Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Влияние иммуномодулирующей терапии на клинические проявления, течение и качество жизни больных рассеянным склерозом

На правах рукописи

Руденко Ольга Юрьевна

ВЛИЯНИЕ ИММУНОМОДУЛИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ НА КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ, ТЕЧЕНИЕ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ

14.01.11 - нервные болезни

Автореферат на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

13 НОЯ 2014

005554964

Ростов-на-Дону 2014

005554964

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Балязин Виктор Александрович

Официальные оппоненты:

Торчинов Игорь Ахсарбекович, доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии с курсом неврологии ГБОУ ВПО «СевероОсетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Долгова Ирина Николаевна, доктор медицинских наук, доцент кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «¿5» 2014 г. в Ючасов на заседа-

нии диссертационного совета Д 208.015.01 при ФГБУ ПГНИИК ФМБА России по адресу (357501, Россия, Ставропольский край, г. Пятигорск, пр. Кирова, 30). х

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ ПГНИИК ФМБА России (357501, г. Пятигорск, проспект С.М. Кирова, 30) и на сайте http://www.gniik.ru/index.php/dissert-sovet/zashiti-dissert-test/viewcategory/4.

АВТОРЕФЕРАТ РАЗЮПЛАИ

Учёный секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Е.Н. Чалая

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ Актуальность темы

Рассеянный склероз (РС) - это хроническое прогрессирующее аутоиммунное заболевание центральной нервной системы (ЦНС), которое поражает преимущественно лиц молодого возраста и почти с неизбежностью приводит, на определенной стадии своего развития, к инвалидиза-ции (Шмидт Т.Е. с соавт., 2003). Исходя из определения заболевания, становится понятна актуальность изучения данной патологии, попыток к улучшению его диагностики и лечения, тем более, что повсеместно отмечается рост показателей заболеваемости РС. Это связано и с улучшением диагностики болезни, и с абсолютным ростом числа заболевших. Всё чаще РС регистрируется у детей (в среднем в 1-10%) (Бойко А.Н. с соавт., 2008). В большинстве регионов России распространенность РС составляет от 40 до 60 случаев на 100 тысяч населения, а заболеваемость от 0,5 до 2,5 случаев (Шварц Г.Я., 2001, Бойко А.Н. с соавт., 2011). Ростовская область (РО) относится к зоне средней степени риска по заболеваемости этой болезнью. Усредненный показатель заболеваемости РС в РО за последние годы составил 29,8:100 000 населения (Гончарова З.А., 2013). В настоящее время РС стал относительно курабельным заболеванием (Бойко А.Н., 2004), благодаря появлению в последние десятилетия и широкому использованию иммуномодуляторов, которые позволили изменить естественное течение заболевания. Лечение РС подразумевает длительный, в течение многих лет, непрерывный прием лекарственных средств, в связи с чем для пациентов важно поддерживать приверженность лечению, оценивать качество жизни больных и их нейропсихологический статус. В настоящее время в РО нет данных, освещающих изменения в качестве жизни пациентов, динамику определенных неврологических симптомов на фоне терапии ПИТРС, а также оценки степени ее социально-экономической значимости, нет также результатов анализа столь длительного использования ПИТРС. Исходя из вышесказанного, становится понятным актуальность проведенной работы, результаты которой позволяют улучшить качество медицинской помощи пациентам РС в РО.

Цель работы

Цель проведенного исследования - улучшить качество оказания медицинской помощи пациентам с РС путем комплексного обследования больных с учетом их психоэмоционального и социального статуса, оценки КЖ и когнитивных функций, дифференцированного подхода к лечению и реабилитации больных.

Задачи исследования

1. Определить закономерности динамики клинических симптомов и течения заболевания на фоне иммуномодулирующей терапии.

2. Оценить изменения в психоэмоциональном статусе и когнитивной сфере у пациентов, получающих препараты изменяющие течение рассеянного склероза (ПИТРС).

3. Проанализировать качество жизни больных РС и факторы, оказывающие на него влияние.

4. Изучить социально-экономическую значимость применения ПИТРС.

Научная новизна

1) Впервые в РО проведено обследование больных РС с одновременным изучением клинических (включая психоэмоциональные изменения и оценку когнитивных функций) и социально-экономических показателей.

2) Впервые в РО исследовано КЖ больных РС. В том числе, оценены показатели в динамике, проведен детальный анализ всех составляющих КЖ и выделены факторы, влияющие на них наиболее значимо. Впервые выявлена связь КЖ больных РС в РО с уровнем дохода их семей, наличием в ней детей, симптомами дебюта заболевания, показана социально-экономическая обоснованность назначения иммуномодулиру-ющих препаратов.

3) Впервые в РО выделены группы больных РС, подверженных наибольшему риску по развитию депрессии, тревоги, астении, когнитивным нарушениям.

4) Впервые в РО проведена комплексная оценка эффективности иммуномодулирующей терапии, изучена и освещена динамика неврологических симптомов на фоне лечения, выделена группа пациентов, в которой применение ПИТРС наиболее эффективно, проанализированы побочные эффекты проводимой терапии и способы их коррекции, проведен анализ влияния иммуномодулирующей терапии на КЖ больных на примере различных препаратов.

Практическая значимость

Полученные в результате работы данные помогают врачам прогнозировать течение заболевания и динамику клинических симптомов больных РС, выделять группу пациентов, которой применение ПИТРС будет наиболее эффективно, акцентировать внимание на побочных эффектах терапии и изменении в психоэмоциональном статусе, что позволяет про-

филактировать нежелательные эффекты заранее. Для здравоохранения в целом полезно определение социально-экономической значимости изучаемой проблемы, оценка изменения КЖ пациентов и рациональности финансирования иммуномодулирующей терапии.

Внедрение результатов работы

Полученные в ходе работы результаты внедрены в работу неврологического отделения клиники Ростовского государственного медицинского университета, а также в работу Городского центра РС в г. Ростове-на-Дону и неврологического отделения Городской больницы №4.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста, включает 18 рисунков, 26 таблиц, 1 приложение.

Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов, состоящих из 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Указатель литературы включает в себя 219 работ, из них 122 отечественных и 97 зарубежных авторов.

Апробация работы

Апробация диссертация прошла на совместном заседании кафедр нервных болезней и нейрохирургии, неврологии и нейрохирургии с курсами мануальной терапии и рефлексотерапии и координационного совета ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России и рекомендована для представления к защите на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях "Актуальные вопросы психосоматических расстройств" (20 Юг), "Психоонкология" (2012г), «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии» (2014г), на научно-практических конференциях молодых ученых (2006, 2007, 2009, 2010, 2011, 2012г), на научно-практических конференциях с международным участием «Завадские чтения» (2009г), «Социально-политические аспекты демографических процессов в современной России», на федеральном конгрессе с международном участием «сексуальное здоровье мужчины» (2013г). По теме диссертации опубликованы 23 печатные работы, в том числе 4 статьи в журналах, рецензируемых ВАК.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Больные PC имеют значимые социально-экономические проблемы - материальные и психологические, нуждаются в социальной поддержке государства, семьи и общества, проведении реабилитации, помощи в устройстве на доступную им работу, организацию специализированной медицинской помощи.

2. Психоэмоциональные изменения у больных PC встречаются в 2 раза чаще, чем в контрольной группе (КГ), в связи, с чем пациенты нуждаются в помощи психологов, психотерапевтов, использовании при необходимости в симптоматической терапии (анксиолитиков и антидепрессантов и других препаратов).

3. Когнитивные нарушения выявляются у пациентов с PC в РО в 2 раза чаще, чем в КГ - у 32% пациентов. Их выраженность не изменяется на фоне использования иммуномодулирующей терапии.

4. КЖ больных PC достоверно ниже, чем в КГ практически по всем аспектам.

5. Иммуномодулирующая терапия позитивно сказывается на течении PC (уменьшает скорость прогрессирования болезни, частоту и тяжесть обострений) и выраженности неврологической симптоматики, однако не удалось выявить значимого влияния использования ПИТРС на КЖ пациентов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая характеристика обследованных и методов исследования

Проведенное исследование было сравнительным рандомизированным. Основу работы составили результаты комплексного клинического, инструментально-лабораторного обследования. В исследовании принимали участие 190 человек с достоверным диагнозом PC согласно критериям W. McDonald и соавторами (McDonald W.I. et al., 2ООО). Все больные обследованы лично автором. Пациенты наблюдались в клинике нервных болезней ГБОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета Минздрава России с 2006 по 2012 годы.

На первом этапе проводилось формирование клинической группы (п=190) по методу рандомизации или случайного отбора. Критерии включения пациентов: достоверный диагноз PC согласно критериям Позера и МакДональда (Poser С.М. et al., 1983; McDonald W.I. et al., 2000). Критерии исключения: наличие психических или системных заболеваний, которые могли бы повлиять на результат исследования.

У каждого больного клинической группы были исследованы анамнез, неврологический статус, проведена МРТ головного, а при наличии показаний - и спинного мозга на аппаратах "Tomikon S50 Avance" ("Bruker", Германия), "Signa HDx" ("GE Healthcare", США) и Achieva с индукцией постоянного поля 0,5 Тл, 1,5 Тл и 3,0 Тл соответственно, исследованы иммунологические показатели, социально-экономический и психоэмоциональный статус, а также КЖ.

Затем пациенты клинической группы были разделены на 2 подгруппы в зависимости от получаемой терапии (получающие иммуномодуля-торы и нет). Внутри 1-й группы больные PC были разделены и в зависимости от получаемого препарата. В выделенных подгруппах больных была произведена оценка социально-экономического и психоэмоционального статуса, КЖ, неврологического статуса, проанализирована взаимосвязь с получаемым препаратом.

С целью сравнения была обследована группа здоровых добровольцев сопоставимая по возрасту, полу, социальному статусу с больными PC. В КГ вошли 93 человека в возрасте от 19 до 70 лет. Средний возраст 35,7 ± 2,2. Женщины составили 68,8% (64 человека), мужчины 31,2% (29 человека) (см. табл.1).

Таблица 1

Сравнение группы больных рассеянным склерозом и контрольной группы

Признак Больные рассеянным склерозом (п=190) Контрольная группа (п=93)

Количество женщин 70,5% 68,8%

Средний возраст 37±1,4 35,7±2,2

Инвалиды 63% 0%*

Состоят в браке 51,4% 53,8%

Имеют детей 52,6% 55,7%

Когнитивные нарушения 32% 0%*

Примечание. *Значимость различий (р<0,05).

Среди больных РС с РР типом течения наблюдалось 165 человек (86,8%), с прогрессирующими - 25 больных (13,2%) (в том числе с ПП заболеванием - 7 человек (3,7%) и ВП заболеванием - 18 человек (9,5%)). Средний балл по шкале ЕОББ составил 3±0,1 баллов (от 0 до 8,5 баллов), количество пораженных систем ЦНС по шкале Куртцке - 2,7±0,2 (от 0 до 6 систем) (Кийэке 1983). Длительность заболевания в среднем составляла 9,1±0,5лет (от 3 месяцев до 31 года). Скорость прогрессирования заболевания (соотношения степени инвалидизации в баллах по шкале

EDSS к длительности заболевания в годах) составила в среднем -0,43±0,06 в год. Пациенты были обследованы в период ремиссии (при РР типе течения). В ходе проведения работы неврологический статус пациентов и динамика степени инвалидизации оценивались по шкале тяжести состояния больных Expanded Disability Status Scale (EDSS) (Kurtske J.F., 1983). В процессе исследования также анализировались итоги лечения ПИТРС (101 пациент - 53,2% больных): копаксоном (57 пациентов), бе-тафероном (28 больных) и ребифом - 22 мкг (13 человек), авонексом (3 человека).

Пациенты, получающие иммуномодулирующую терапию, курировались по стандартной схеме их применения. Производился анализ причин отказа от продолжения лечения и отмены препаратов, учет побочных эффектов.

Все пациенты с PC и лица контрольной группы были протестированы по приведенным ниже опросникам. Для исследования КЖ использовался специализированный опросник КЖ при PC - MS Quality of Life-54 (Vickrey B.G. et al., 1995; Janssens A.C. et al., 2003). В этом тесте по любой из шкал, чем выше балл, тем лучше показатель КЖ. Для оценки социально - экономических показателей разработана и внедрена специальная анкета, включающая 27 вопросов о течении заболевания и социально-экономическом положении пациентов, позволяющая учитывать в ходе работы образование, профессию, достаток и семейный статус пациентов, особенности течения заболевания, доступность медицинской помощи, проблемы в семье и на работе, связанные с заболеванием. Наличие и степень выраженности тревоги и депрессии исследованы с помощью госпитальной шкалы оценки тревоги и депрессии HADS (Zigmond A.S. et al., 1983). Для оценки когнитивных функций пациентов использовался тест MMSE - минимальной оценки психического статуса (Folstein M.F., Folstein S.E., Hugh P.R., 1975). Выраженность астении оценивался с помощью шкалы астенического состояния (создана Л.Д.Малковой, адаптирована Т.Г. Чертовой) (Рогов Е.И., 1996).

Статистический анализ данных проводился с помощью пакета программ Microsoft Excel, Statistica 6.0 (Халафян A.A., 2008). Проверка данных на нормальность распределения проводилась с помощью критерия Колмагорова - Смирнова. Сравнение средних величин и достоверность различий в группах оценена с использованием t - критерия Стьюдента. Сравнение долей проводилось с помощью критерия Пирсона X2. Дисперсионный анализ ANOVA проводился с помощью F критерия Фишера и использовался для оценки связей количественных и качественных показа-

телей, корреляционно-регрессионный анализ использовался для оценки связей количественных показателей. Для всех видов статистического анализа различия считались статистически достоверным при достигнутом уровне значимости р < 0,05.

СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Среди всех больных РС скорость прогрессирования заболевания составила - 0,43±0,06 в год, средний балл по шкале ЕОББ - 3±0,1 баллов, количество пораженных систем ЦНС - 2,7±0,2, количество обострений в год - 1,2±0,2.

У половины больных с РС встречается повышенная тревожность (49,9%), причем субклинически выраженная - у 23,1%, а у 24,8% - имеет яркие клинические проявления. От депрессии страдает 30,4% пациентов с РС (у 16,3% - депрессия клинически выраженная, у 14,1% - субклиническая). Более половины обследуемых пациентов (57,1%) подвержены астении. Выраженная усталость встречается у 2,1% больных, умеренная - у 14,2%, легкая - у 40,8% больных. Когнитивные нарушения обнаружены у 32% пациентов (см. табл. 2).

Таблица 2

Результаты исследования психоэмоциональных и когнитивных функций

у больных рассеянным склерозом и контрольной группы

Показатель Больные рассеянным склерозом (п =190) Контрольная группа (п=93)

Средний возраст, лет 37± 1,4 35,7±2,2

Половой состав, % Женщин - 70,5% Женщин - 68,8%

Тревожность, % 49,9% (24,08% выраженная) 43,6% (11,5% выраженная*)

Депрессия,% 30,4% (16,3% выраженная) 19,2% (7,7% выраженная)*

Астения,% 57,1% (у 2,1% выраженная) 26,9% (у 1,3% выраженная)*

Когнитивные расстройства, % 32% (деменция у 2%) 0% (деменция 0%)*

Примечание. *Значимость различий (р<0,05).

У больных РС достоверно ниже КЖ, чем у здоровых обследуемых по компонентам: восприятие здоровья, истощение состоянием своего здоровья, социального, физического и сексуального функционирования, удовлетворения сексуальной функцией, ФЗ и ограничениями, связанными

с ним, ОКЖ, эмоционального благополучия, активности, ПЗ. Отмечаются более низкие показатели и по шкалам боли, динамики самочувствия, ограничений, связанных с эмоциональными изменениями, однако они не являются достоверными. Не выявлено отличий в показателях когнитивной функции пациентов с РС и КГ (см. табл.3).

Таблица 3

Показатели качества жизни у больных рассеянным склерозом и в _ контрольной группе__

Показатель Контрольная группа(п=93) Больные рассеянным склерозом (п=190)

Восприятие здоровья 63,4±2,5 47,3±1,4*

Социальное функционирование 79,9±2,3 67,9±2,0*

Когнитивные функции 74,6±2,7 75,9±5,8

Истощение состоянием здоровья 72,8±3,0 49,2±2,0*

Сексуальная функция 89,3±3,0 71,3±3,0*

Динамика самочувствия 45,1 ±2,2 40,4±2,4

Удовлетворение сексуальной функцией 83,0±4,0 59,4±3,0*

Общее качество жизни 70,6±2,4 57,6±1,7*

Физическое функционирование 88,8±2,3 58,9±2,7*

Ограничения, связанные с физическим состоянием 70,5±4,9 40,4±3,4*

Ограничения, связанные с эмоциональным состоянием 63,7±5,3 54,5±3,3

Боль 79,5±2,6 72,7±2,2

Эмоциональное благополучие 62,6±2,4 52,1±1,7*

Активность 56,7±2,б 47,9±1,8*

Физическое здоровье 74,6±2,2 55,9±1,6*

Психическое здоровье 66,8±4,9 53,3±3,1*

Примечание. *Значимостьразличий(р<0,05).

-контрольная группа

-больные PC

Boen р. Здоровья

100 Соц. Ф.

Активность

Секс. Ф.

Динамика самочув.

О Гранин., связ. с эмоц. сост.

Ограним., связ. с физ. сост.

Удов. Секс. Ф.

Общее качество жизни

Физическое функциомирова

Когн. Ф.

Истощ. Coci. Здор.

Эмоц. благополучие

Рис. 1. Сравнение качества жизни больных рассеянным склерозом и лиц контрольной группы:

1) воспр. здоровья - восприятие здоровья; 2) соц. ф. - социальное функционирование; 3) когн. ф. - когнитивные функции; 4) истощ. сост. здор. - истощение состоянием своего здоровья; 5) секс. ф. - сексуальное функционирование; 6) динамика самочув. - динамика самочувствия; 7) удов. секс. ф. - удовлетворение сексуальной функцией; 8) огранич., связ. с физ. сост. - ограничения, связанные с физическим состоянием; 9) огранич., связ. с эмоц. сост. - ограничения, связанные с эмоциональным состоянием; 10) эмоц. благополучие - эмоциональное благополучие; 11) ФЗ- физическое здоровье; 12) ПЗ - психическое здоровье

При сравнительном анализе показателей 1-й и 2-й групп установлено, что при использованиии ПИТРС у больных РС отмечается снижение скорости прогрессирования с 0,52±0,1 балла в год до - 0,37±0,09 балла в год (см. табл. 4), снижение частоты обострения заболевания с 1,32±0,07 до 0,17±0,3 (см. табл. 5), сохраняется примерно прежний уровень тревоги - 47,9%, (у 22,9% клинически выраженная), депрессии - 31,3% (у 16,7% клинически выраженная) и астении - 59,8% (1% - тяжелая, 16,5% - умеренная, 42,3% - легкая). Сохраняется прежней и частота когнитивных нарушений - у 31,6% больных (см. табл. 6).

Таблица 4 Скорость прогрессирования болезни у пациентов с рассеянным склепозом

Группы больных Скорость прогрессирования болезни

Больные, не получающие ПИТРС (п=101) 0,52 ± 0,1 балла в год

Пациенты, получающие ПИТРС (п=89) 0,37±0,09 баллов в год

Таблица 5 Частота обострений у пациентов с рассеянным склерозом

Группы больных Скорость прогрессирования болезни

Больные, не получающие ПИТРС (п=101) 1,32±0,07 обострения в год

Пациенты, получающие ПИТРС (п=89) 0,17±0,3 обострений в год

Таблица 6

Показатели психоэмоциональных и когнитивных изменений у больных, получающих ПИТРС и не получающих иммуномодулирующей терапии

Показатель

Астения, баллы

Больные, получающие ПИТРС (п=101)

59,26±3,3

Больные, не получающие ПИТРС (п=89)

56,16*3,7

Достоверность различий (р)

0,22

Тревожность, баллы

8±0,8

Депрессия, баллы

7,54±0,9

6,05±0,8

0,48

Когнитивные расстройства, баллы

5,75±0,9

0,62

28,25±0,5

28,13±0,5

0,68

При сравнении групп также выявлено, что у пациентов, получавших ПИТРС, достоверно лучше (р<0,05) показатели динамики самочувствия (то есть заболевание у них стабилизировано или прогрессирует медленнее, чем в группе без ПИТРС) и ниже показатели восприятия здоровья (то есть пациенты относятся к своему здоровью более настороженно, внимательно и серьезно, чем больные, не получающие иммуномодуляторы). Влияния проводимой патогенетической терапии на выраженность когнитивных расстройств выявить не удалось, в связи с чем возникает необходимость использовать для сдерживания прогрессирования этих нарушений одновременно ноотропные препараты (см. табл. 7, рис. 2).

Таблица 7

Качество жизни больных рассеянным склерозом, получающих препараты,

изменяющие течение рассеянного склероза и не получающих _ иммуномодуляторы_

Показатель Пациенты с рассеянным склерозом, получающие иммуномодуляторы (п=101) Пациенты с рассеянным склерозом, не получающие иммуномодуляторы (п=89)

Восприятие здоровья 44,52±2,0 50,66±2,0*

Социальное функционирование 66,16±2,7 69,98±3,03

Когнитивные функции 74,45±10,4 77,76±2,07

Истощение состоянием своего здоровья 50,18±2,6 48,09±3,2

Сексуальная функция 73±3,7 69,25±4,8

Динамика самочувствия 46,13±3,2 33,33±3,3*

Удовлетворение сексуальной функцией 58,92±3,9 59,93±4,7

Общее качество жизни 57±2,3 58,34±2,6

Физическое функционирование 59,59±3,3 58,16±4,3

Ограничения, связанные с физическим состоянием 35,42±4,5 46,3 8±5

Ограничения, связанные с эмоциональным состоянием 50±4,5 59,9±4,9

Боль 70,7±2,8 75,20±3,4

Эмоциональное благополу-4ие 52±2,39 52,11±2,6

\ктивность 45,3±2,4 51,06±2,77

Физическое здоровье 54,56±2,1 57,53±2,5

Психическое здоровье 52,5±2,1 54,36±2,4

Примечание. *Значимость различий (р<0,05).

получающих препараты, изменяющие течение рассеянного склероза и не поучающих иммуномодуляторы:

1)воспр. здоровья - восприятие здоровья; 2) соц. ф. — социальное функционирование; 3) когн. ф. - когнитивные функции; 4) истощ. сост. здор. -истощение состоянием своего здоровья; 5) секс. ф. - сексуальное функционирование; 6) динамика самочув. - динамика самочувствия; 7) удов, секс. ф. - удовлетворение сексуальной функцией; 8) огранич., связ. с физ. сост. - ограничения, связанные с физическим состоянием; 9) огранич., связ. с эмоц. сост. - ограничения, связанные с эмоциональным состоянием; 10) эмоц. благополучие - эмоциональное благополучие; 11) ФЗ- физическое здоровье; 12) ПЗ - психическое здоровье

Проведен анализ показателей по различным иммуномодулирующим препаратам.

1. Пациенты, получавшие копаксон

В этой группе больных отмечался более низкий процент депрессий (22%), чем у больных, не получавших ПИТРС (30,2%), но более высокий процент астении (64,4% по сравнению с 52,9%), однако за счет легких форм. Особенности КЖ пациентов, получающих копаксон в том, что у них лучше динамика самочувствия, чем у больных, не получающих ПИТРС (р<0,05), что подтверждает доброкачественность течения заболе-

вания на фоне патогенетической терапии. Отмечается взаимосвязь между приемом копаксона и лучшим ФФ пациентов.

2. Пациенты, получавшие бетаферон

Эта выборка имеет следующие достоверные отличия от общей группы больных с РС (р<0,05): они старше по возрасту, имеют большую длительность заболевания, более выраженный неврологический дефицит, большее количество пораженных неврологических систем, около половины - имеют прогрессирующий тип заболевания, почти все больные являются инвалидами. В обследуемой группе отмечается достоверно более высокий процент депрессий (48%) и астении (70%), чем в общей популяции больных (30,5% и 57% соответственно) (р<0,05). В исследуемой выборке отмечаются более низкие показатели социального, физического функционирования, ПЗ, истощения состоянием своего здоровья, чем у больных РС, не получающих ПИТРС (р<0,05). Однако в проведенном в динамике обследовании на фоне лечения разница в показателях не была столь значима, ни по одному из показателей она не достигала уровня достоверности.

3. Пациенты, получавшие Ребиф

В анализируемой группе отмечался более высокий процент тревожности (61,5%), чем в общей популяции больных (48%) и меньший процент выраженной депрессии - 7,7% (по сравнению со средними показате-1ями всех больных - 16,3%). Достоверность различий р<0,05. В данной руппе отмечались более низкие показатели когнитивных функций, од-тако в динамике на фоне лечения достоверного снижения их не выявлено.

4. Пациенты, получавшие Авонекс

Учитывая малое количество наблюдений (всего 3 больных), выяв-1енные показатели нельзя считать закономерными.

При анализе переносимости препаратов выявлено, что побочные »ффекты отмечались почти у половины пациентов (41,6%). Меньше все-ч) их встречалось у больных, принимавших копаксон - в 29,8%. Чаще юего в этой группе пациентов проявлялись местные реакции - в 21,1% :лучаев, то есть у каждого пятого пациента. Интерфероны 1Ь (бетаферон) 1ереносились пациентами несколько хуже. В 42,9% были зарегистриро-аны побочные эффекты. Примерно у каждого третьего пациента (35,7%) стречались общие реакции. Местные изменения выявлялись реже - в 0,7% случаев. Хуже всего пациентами переносились интерфероны 1а ребиф, авонекс). У 81,2% отмечались побочные эффекты. У 68,8% выяв-ены общие реакции. Местные изменения отмечались в 31,3% случаев.

Перерывы в приеме препарата отмечали 26,7% пациентов в среднем на 2,5 месяца.

Проанализированы причины перерывов: 1) в 70,6% - несвоевременные поставки препарата, 2) в 15% - пребывание пациента в стационаре, 3) в 7,6% - из-за возникших побочных эффектов, 4) в 3,9% - из-за беременности или длительной поездки.

4% из обследуемых больных перестали получать иммуномодулиру-ющие препараты из-за возникновения побочных эффектов, отсутствия эффекта или по инициативе больного. У 9,9% больных назначенный им-муномодулирующий препарат был заменен на другой. После смены препарата пациенты успешно продолжали получать иммуномодулирующую терапию.

Проанализирован социальный статус больных РС и составлен «социальный портрет больного». Это женщина (70,5%) 37±1,4 лет с РР типом течения заболевания (86,8%) и продолжительностью болезни 9,1±0,5 лет, с умеренной степенью инвалидизации (3±0,1 балла по шкале ЕБЗЗ), с высшим образованием (61,1%), не работающая (65%) - была уволена из-за болезни (63,3%), находящаяся на группе инвалидности (63%), имеющая низкий семейный доход (58,9%), состоящая в браке (51,4%), но отказавшаяся от возможности иметь детей из-за РС (48,4%), имеющая проблемы в семейной жизни из-за болезни (45,2%).

Проанализированы психоэмоциональные изменения пациентов с РС, что позволило выделить факторы риска по их развитию. Выявленные факторы риска приведены ниже: 1) отсутствие профессиональной занятости; 2) наличие группы инвалидности; 3) наличие зрительных или тазовых симптомов в клинической картине заболевания; 4) женский пол; 5) прогрессирующий тип течения заболевания; 6) низкий уровень доходов семьи.

Выявлена корреляция между возрастом больных и наличием у них депрессии. К возникновению депрессии предрасполагает поздний возраст дебюта заболевания и более старший возраст пациента на момент исследования (р<0,05).

Проанализированы когнитивные нарушения у пациентов, выделены факторы риска по их развитию среди больных РС:

1) наличие зрительных, пирамидных и мозжечковых симптомов в клинической картине заболевания; 2) прогрессирующий тип течения заболевания.

Результаты проведенного исследования позволили выделить группу пациентов с худшим КЖ. Это больные: 1) с прогрессирующим типом те-

чения заболевания; 2) с дебютом болезни со зрительных расстройств; 3) с психоэмоциональными и когнитивными нарушениями; 4) с тазовыми, зрительными и мозжечковыми симптомами; 5) с низким доходом семьи; 6) не работающие; 7) имеющие детей.

ВЫВОДЫ

1) Иммуномодулирующая терапия способствует уменьшению скорости прогрессирования заболевания, снижению частоты обострений и выраженности неврологического дефицита.

2) Тревожность встречается у больных РС в 49,9 % случаев, депрессия в - 30,4%, астения в - 57,1%, когнитивные нарушения - в 32%. На фоне иммуномодулирующей терапии в динамике снижается частота встречаемости депрессии, тревожности, астении. Применявшаяся иммуномодулирующая терапия не оказывает существенного влияния на выраженность когнитивных расстройств и их прогрессирование.

3) КЖ больных РС достоверно ниже, чем в контрольной группе (р<0,05). На фоне лечения ПИТРС отмечается тенденция к улучшению этого показателя за счет стабилизации общего состояния, однако это относится не ко всем показателям КЖ (не повышаются баллы по шкалам восприятия своего здоровья, социального функционирования, когнитивных функций, боли, удовлетворения сексуальной функцией, ОКЖ, ограничений, связанных со здоровьем, активности, психического и физиче-жого здоровья).

4) Основные факторы, влияющие на КЖ у больных РС: тип тече-тя заболевания, клинические проявления болезни, симптомы дебюта, тсихоэмоцональное состояние пациента, его профессиональная занятость, юход семьи, наличии детей в семье, получаемая терапия.

5) Пациенты с РС находятся в сложном социально-экономическом толожении и нуждаются в помощи государства и общества. Наиболее ¡начимые социальные проблемы для них — это отсутствие доступной )аботы, материальные трудности, неэффективность существующей амбу-тторной медицинской и реабилитационной помощи, психологические 1роблемы в отношениях с коллегами, друзьями и членами семьи, отказ >т возможности иметь детей и семью.

6) Прогрессирование заболевания ведет к дальнейшему снижению СЖ и ухудшению социально-экономического положения пациентов, что вляется не только медицинской, но и социальной проблемой, в связи, с ем применение ПИТРС у больных РС является обоснованным и значи-1ым в рамках государства.

Практические рекомендации

Для достижения наилучших результатов лечения ПИТРС и замедления прогрессирования заболевания, пациентам с PC необходимо как можно раньше начинать иммуномодулирующую терапию.

В процессе лечения выделять группу риска по прекращению терапии (нежелательные явления, отсутствие эффекта, депрессия и т.д.) и своевременно проводить коррекцию назначений или замену получаемого препарата.

На фоне проводимой иммуномодулирующей терапии, использовать ноотропные препараты для замедления прогрессирования когнитивных функций.

Для улучшения КЖ больных PC максимально использовать все методы реабилитации: медикаментозные, психологические, социально-экономические, оказывать содействие в устройстве на доступную им работу, организовать эффективную систему оказания амбулаторной помощи.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кондрашова, Е.А. Прогностические признаки и особенности клинического течения рассеянного склероза у жителей Ростовской области /Е.А. Кондрашева, О.Ю. Титова// 60-я итоговая научная конференция молодых ученых. - Ростов-н/Д, 2006. - С.81.

2. Титова, О.Ю. Психоэмоциональные и когнитивные нарушения у больных рассеянным склерозом /О.Ю. Титова, Е.А. Кондрашева, Н.В. Заика// 61-я итоговая научная конференция молодых ученых. - Ростов-н/Д, 2007. - С.95.

3. Гончарова, З.А. Особенности психоэмоциональных и когнитивных расстройств у больных рассеянным склерозом /З.А. Гончарова, О.Ю. Титова, Е.А. Маркова, О.В. Рой// Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии. - Ростов-н/Д, 2008. -С.158-159.

4. Титова, О.Ю. К вопросу о дифференциальной диагностике ан-тифосфолипидного синдрома и рассеянного склероза /О.Ю.Титова, О.В. Коршунов, З.А. Гончарова// Завадские чтения. - Ростов-н/Д, 2009. -С.137-140.

5. Титова, О.Ю. Трудности дифференциальной диагностики рассеянного склероза /О.Ю.Титова, О.В. Коршунов// 63-я итоговая научная конференция молодых ученых. - Ростов-н/Д, 2009. - С.97.

6. Гончарова, З.А. Трудности дифференциальной диагностики рассеянного склероза и системных васкулитов /З.А. Гончарова, О.Ю. Титова, О.В.Коршунов // Завадские чтения. - Ростов-н/Д, 2009. - С.21-23.

7. Руденко, О.Ю. Депрессия у больных рассеянным склерозом /О.Ю. Руденко, О.С. Сердюкова// Актуальные вопросы психосоматических расстройств. - Материалы научно-практической конференции молодых ученых ЮФО 19 ноября 2010 г. - Ростов-н/Д, 2010. - С.83-85.

8. Балязин, В.А. Системные васкулиты в неврологической практике (дифференциальная диагностика с рассеянным склерозом) /В.А. Балязин, З.А. Гончарова, H.A. Фомина-Чертоусова, О.Ю. Титова, A.B. Шепелева// Y научная сессия Ростовского государственного медицинского университета, посвященная 95-летию высшего медицинского образования на Дону и 80-летию РостГМУ. - Ростов-н/Д, 2010. - С.491-492.

9. Гончарова, З.А. Социально-экономические аспекты, качество жизни и нейропсихологические особенности больных рассеянным склерозом в Ростовской области /З.А. Гончарова, В.А.Балязин,, О.Ю. Руденко// Кубанский научный медицинский вестник. - 2010. - №7. - С.50-54.

10. Титова, О.Ю. Социально-экономический статус и качество кизни больных рассеянным склерозом в Ростовской области /О.Ю. Тито-¡а// 63-я итоговая научная конференция молодых ученых. - Ростов-н/Д, Ю10. - С.219-220.

11. Гончарова, З.А. Анализ качества жизни и социально-кономических проблем больных рассеянным склерозом в Ростовской власти /З.А. Гончарова, В.А. Балязин, О.Ю. Руденко// Рассеянный скле-юз: 30 лет спустя. - Материалы Y научно-практической конференции 4-6 зевраля 2011 года. - Новосибирск, 2011. - С.122-125.

12. Руденко, О.Ю. Боль как проявление рассеянного склероза / ).Ю. Руденко, В.А. Мегерян, З.А. Гончарова, С.И. Ставцев// Российский журнал боли. - Материалы XYII Российской научно-практической кон-зеренции с международным участием Болевые синдромы в медицинской [рактике. 2-4 июня 2011 - Ростов-н/Д, 2011. - С.53-54.

13. Мегерян, В.А. Влияние боли на качество жизни больных рассе-нным склерозом /В.А. Мегерян, О.Ю. Руденко// 65-я итоговая научная онференция молодых ученых. - Ростов-н/Д, 2011. - С.214-216.

14. Гончарова, З.А. Влияние иммуномодулирующей терапии на ачество жизни больных рассеянным склерозом /З.А.Гончарова, В.А. Ба-язин, О.Ю. Руденко// Владикавказский медико-биологический вестник. -011. - Т. XIII. - Вып. 20-21. - С.121-125.

15. Руденко, О.Ю. Влияние степени инвалидизации больных рассеянным склерозом на качество жизни /О.Ю. Руденко// 66-я итоговая научная конференция молодых ученых,- Ростов-н/Д, 2012. - С.212.

16. Руденко, О.Ю. Качество жизни больных рассеянным склерозом /О.Ю. Руденко// Психоонкология и другие вопросы психосоматической медицины. Региональная научно-практическая конференция молодых ученых. 30 марта 2012 года.- Ростов-н/Д, 2012,- С.72-73.

17. Балязин, В.А. Качество жизни больных рассеянным склерозом в Ростовской области /В.А. Балязин, З.А.Гончарова, О.Ю. Руденко// X Всероссийский съезд неврологов с международным участием. Материалы съезда. — Н. Новгород, 2012. - С.201.

18. Балязин, В.А. Факторы, влияющие на качество жизни больных рассеянным склерозом /В.А. Балязин, З.А.Гончарова, О.Ю. Руденко// Современные проблемы науки и образования. - 2012. - №5; режим доступа: \vww.sceience-education. ги/ 105-7160/

19. Гончарова, З.А. Влияние иммуномодулирующей терапии на течение рассеянного склероза (на примере глатирамера ацетат) /З.А. Гончарова, О.Ю. Руденко// Современные проблемы науки и образования. -2013. - №4; режим доступа: \vw\v/ зсе1епсе-ес1иса1юп. ги/ 110-9851.

20. Гончарова, З.А. Социальный портрет больного рассеянным склерозом /З.А.Гончарова, О.Ю. Руденко// Рассеянный склероз и другие аутоиммунные заболевания нервной системы. Материалы У1 Сибирской межрегиональной научно-практической конференции. Новосибирск, 8-10 февраля 2013 года. - Новосибирск, 2013. - С47-51.

21. Гончарова, З.А. Влияние нарушения функции тазовых органов на качество жизни больных рассеянным склерозом /З.А. Гончарова, О.Ю. Руденко// Федеральный конгресс с международным участием «сексуальное здоровье мужчины. Текущие интересы науки и здравоохранения». -Ростов-н/Д, 2013. - С.30-31.

22. Гончарова, З.А. Социально-демографические проблемы пациентов, страдающих рассеянным склерозом, и пути их решения /З.А. Гончарова, О.Ю. Руденко// Социально-политические аспекты демографических процессов в современной России. - Ростов-н/Д, 2014. - С.395-399.

23. Гончарова, З.А. Качество жизни больных рассеянным склерозом на фоне терапии изменяющей течение заболевания /З.А. Гончарова, В.А. Балязин, О.Ю. Руденко// Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии. Сборник научных трудов, посвященный 90-летию кафедры нервных болезней и нейрохирургии. - Ростов-н/Д, 2014. - С.59-65.

Перечень принятых сокращений

РО - Ростовская область РС - рассеянный склероз РФ - Российская Федерация КГ - контрольная группа

ПИТРС - препараты, изменяющие течение рассеянного склероза ОКЖ- общее качество жизни ВНД- высшая нервная деятельность

Подписано в печать 14.10.2014г. Печать офсетная. Тираж 100 экз. Заказ №1410 Усл.печ. л. 1.5.