Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Тревожно-депрессивные расстройства и серотонин периферической крови у больных рассеянным склерозом при лечении интерферонами-бета

На правах рукописи

0034 <

ТРУШНИКОВА ТАТЬЯНА НИКОЛАЕВНА

ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА И СЕРОТОНИН ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ У БОЛЬНЫХ РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ИНТЕРФЕРОНАМИ-БЕТА

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 8 МО.1] ЭД

ПЕРМЬ-2009

003473895

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Байдика Татьяна Витальевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Кравцов Юрий Иванович

кандидат медицинских наук Демакова Екатерина Витальевна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

диссертационного совета Д 208.067.01 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика ЕАВагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 614990, г.Пермь, ул.Куйбышева, 39.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии по адресу: г.Пермь, ул.Коммунистическая, 26; с авторефератом - на сайте www.psma.ru

УУ

Автореферат разослан «<У<7 » мая 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Мудрова Ольга Александровна

Защита состоится

года в

на заседании

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Рассеянный склероз (PC) является наиболее распространенным неврологическим заболеванием лиц молодого возраста в индустриально развитых странах [Noonan C.W., 2002]. Как правило, он характеризуется непредсказуемым течением и в большинстве случаев ведет к утрате трудоспособности. В частности, около

50 % больных нуждаются в поддержке при передвижении в течение 15 лет после установления диагноза [Гусев Е.И., 2004; Boiko А., 1999].

Психоэмоциональные проблемы, ассоциированные с PC, часто недооцениваются врачами, их внимание обычно сконцентрировано на физических аспектах болезни. Однако психологические нарушения при PC часто вызывают более тяжелые страдания, чем очаговые неврологические симптомы [Kesselring J., 2001]. Кроме того, депрессия, являясь следствием заболевания, может встраиваться в его патогенез и влиять на течение, провоцировать обострения и ухудшать прогноз [Алексеева Т.Г., 2000; Заславский Л.Г., 2002,2003; Ackerman K.D., 2003; Buljevac D., 2003; Egner А., 2003; Feinstein А., 2001].

В середине 90-х годов XX века произошел качественный прорыв в лечении PC, связанный с внедрением в медицинскую практику новых лекарственных средств, способных тормозить прогрессирование заболевания и существенно снижать частоту обострений и нарастание инвалидизации [Гусев Е.И., 2003; Столяров И.Д., 2006; Шмидт Т.Е., 2006]. Проблема тревожно-депрессивных расстройств имеет непосредственное отношение к препаратам, изменяющим течение PC (ПИТРС), одним их которых является интерферон-бета. Имеются сведения о «нейропсихиатрической токсичности» интерферонов. Они могут вызывать любые варианты психопатологической симптоматики - тревогу, депрессию, реже -суицидальные идеи, делирий, биполярное расстройство [Tremlett H.L., 2003]. Подобные эффекты присущи всему классу интерферонов [Loftis J.M., 2004], но в большей степени -интерферону-альфа. Сведения об «интерфероновой» депрессии при лечении PC интерферонами-бета в литературе являются единичными. Актуальность проблемы депрессии при лечении PC обусловлена также особенностями иммуномодулирующей терапии (вынужденное изменение образа жизни, ограничение свободы, боль при почти ежедневных инъекциях, местные и системные реакции на введение препарата, возможность расхождения между ожидаемым и реальным эффектом терапии), которые требуют высокой психологической адаптации больных. Аффективные расстройства при использовании интерферонов-бета могут ухудшать качество жизни больных, но особая их значимость обусловлена влиянием на приверженность лечению. Следовательно, эмоциональное состояние больных в процессе лечения ПИТРС во многом определяет прогноз заболевания.

3

Известна роль серотонинергической системы в развитии депрессии, однако, состояние ее у больных РС изучено недостаточно, а сведения о влиянии на нее иммуномодулирующей терапии отсутствуют. Высказывается предположение о серотониновой природе «интерфероновой депрессии», но оно не аргументировано фактическими данными.

В настоящее время динамика аффективных расстройств и гуморального серотонина у больных РС при долгосрочной терапии иммуномодулирующими препаратами, в частности, интерферонами-бета, не изучена.

Цель исследования - изучить динамику клинических симптомов, тревожно-депрессивных расстройств и серотонина периферической крови у больных рассеянным склерозом в процессе терапии интерферонами-бета.

Задачи исследования:

1. Дать количественную оценку тревожно-депрессивных расстройств у больных рассеянным склерозом и провести их сопоставление с индивидуальными характеристиками больных, социальными факторами и особенностями заболевания.

2. Определить количество серотонина в сыворотке крови больных рассеянным склерозом и провести его сопоставление с уровнем тревоги и депрессии, клиническими особенностями рассеянного склероза и выраженностью неврологического дефицита, оцененного по шкале ЕОБЗ.

3. Изучить влияние иммуномодулирующей терапии на течение рассеянного склероза и динамику клинических симптомов заболевания.

4. Оценить динамику эмоциональных расстройств у больных рассеянным склерозом в процессе долгосрочной терапии интерферонами-бета.

5. Определить влияние иммуномодулирующей терапии на количественное содержание серотонина в сыворотке крови больных рассеянным склерозом.

6. Охарактеризовать больных с «интерфероновой депрессией» по их преморбидным особенностям, выраженности аффективных расстройств и количественному содержанию серотонина в периферической крови.

Научная новизна исследования. Впервые установлено, что у больных рассеянным склерозом снижено содержание серотонина в сыворотке крови. Выявлена зависимость его концентрации от длительности и типа течения заболевания, доказано участие серотонинергической системы в механизмах его симптомообразования. В частности, установлена связь концентрации гуморального серотонина с выраженностью аффективных и очаговых неврологических симптомов при рассеянном склерозе.

Впервые по анализу количества обострений и трехлетней динамике неврологического дефицита доказано более благоприятное влияние интерферонов-бета на ремиттирующий РС, чем на вторично-прогрессирующий. Показано, что спастичность является неблагоприятным прогностическим симптомом в отношении эффективности иммуномодулирующей терапии интерферонами-бета.

Впервые установлено, что тревожно-депрессивные расстройства у больных рассеянным склерозом сохраняются при долгосрочной терапии интерферонами-бета. Отмечено снижение уровня тревоги и депрессии к концу первого года терапии, которое прямо зависит от ее эффективности, с последующим повышением уровня тревоги к концу второго и третьего года.

Показано, что концентрация гуморального серотонина у больных рассеянным склерозом под воздействием интерферонов-бета не меняется, сохраняется его связь с выраженностью тревожных расстройств.

Впервые показано, что «интерфероновая» депрессия не связана с изменением содержания серотонина в сыворотке крови больных. Установлено, что больные с развившейся «интерфероновой» депрессией старше, имеют исходно более высокий уровень тревоги и депрессии, более выраженную инвалидизацию и большее количество обострений в первый год терапии.

Практическая значимость работы.

Исследование показало, что у больных рассеянным склерозом имеются ассоциированные с дефицитом серотонина тревожно-депрессивные расстройства, которые часто носят маскированный характер.

Установлено, что наиболее перспективными больньми в отношении эффективности интерферонов-бета являются больные с ремиттирующим рассеянным склерозом и минимальным неврологическим дефицитом без признаков спастичности.

Показано, что эмоциональные нарушения при длительном лечении интерферонами-бета сохраняются, в их структуре начинают преобладать тревожные расстройства.

У 14% больных тревожно-депрессивные симптомы могут усугубиться при лечении интерферонами-бета. Доказано, что наибольшего внимания в отношении возможности развития «интерфероновой депрессии» при проведении иммуномодулирующей терапии требуют больные старших возрастных групп с выраженным неврологическим дефицитом и с обострениями в первый год терапии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных рассеянным склерозом присутствуют тревожно-депрессивные расстройства, часто имеющие субклинический маскированный характер, сопряженные с особенностями личности, социальными факторами и течением заболевания.

2. У больных рассеянным склерозом снижена концентрация серотонина в сыворотке крови, которая коррелирует с длительностью и типом течения заболевания, с выраженностью аффективных и очаговых неврологических симптомов.

3. Несмотря на положительный клинический эффект интерферонов-бета, тревожно-депрессивные расстройства после периода улучшения к концу первого года терапии в дальнейшем возобновляются и сохраняются, приобретая тревожную направленность. Концентрация сывороточного серотонина в первый год лечения не меняется. «Интерфероновая депрессия» не имеет прямой связи с серотонином периферической крови, но зависит от успешности терапии, фонового уровня неврологического дефицита и аффективных расстройств.

Личный вклад диссертанта в исследование. Обследование и лечение больных проводилось лично в условиях специализированного по РС центра при кафедре неврологии лечебного факультета имени профессора В.П.Первушина (заведующий - Заслуженный деятель науки России, доктор медицинских наук профессор А.А.Шутов) ГОУ ВПО "Пермская государственная медицинская академия им. академика Е.А.Вагнера" (ректор -Заслуженный деятель науки России, доктор медицинских наук профессор И.П.Корюкина) на базе клиники неврологии Краевой клинической ордена "Знак Почета" больницы (главный врач - В.А.Блинов). Иммуноферментный анализ концентрации серотонина в сыворотке крови проведен в иммунологической лаборатории Пермского Государственного Центра по борьбе со СПИДом и в центре Государственного Санитарно-эпидемиологического надзора по Пермскому краю (заведующий лабораторией В.Г.Рыжаенков).

Внедрение результатов работы в практику. Основные положения работы внедрены в практику работы клиники неврологии ГОУ ВПО "ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" на базе Пермской Ордена "Знак Почета" краевой клинической больницы и неврологического отделения МУЗ «ГКБ № 2 имени доктора Ф.Х.Граля» г.Перми. Теоретические положения используются в лекционных курсах и на практических занятиях, проводимых на кафедрах неврологии лечебного и педиатрического факультетов ГОУ ВПО «ПГМА им.ак.Е.А.Вагнера» со студентами, врачами интернами и клиническими ординаторами; в 2009 году изданы и используются методические рекомендации «Рассеянный склероз», предназначенные для студентов медицинских вузов, врачей-интернов и ординаторов, куда включены основные положения работы.

6

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на региональной конференции неврологов «Шеферовские чтения 2005» «Рассеянный склероз» (Екатеринбург, 2005), в докладе на IX съезде неврологов Пермского края (Пермь, 2006), на научной сессии академии ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Росздрава» (2007), на научной сессии молодых ученых ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Росздрава» (2008), на научной сессии ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Росздрава» (2009); на научно-практической конференции, посвященной 175-летию Пермской краевой клинической больницы (Пермь, 2008), на IV Сибирской межрегиональной научно-практической конференции (Новосибирск, 2009), на заседании научно-координационного совета по неврологии и психиатрии (председатель - Ю.И. Кравцов) с участием кафедр неврологии лечебного факультета, неврологии педиатрического факультета и неврологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «ПГМА имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 20 научных работ, в том числе 2 - в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы описания материалов и методов исследования, 3 глав результатов исследования, раздела обсуждения полученных данных, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы. Список литературы включает 141 отечественных и 149 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 47 таблицами, 18 рисунками и 4 клиническими примерами.

Содержание работы

В работе представлены результаты обследования 287 больных (основная группа) с

достоверным диагнозом РС, 20 больных с клинически изолированным синдромом, 46

человек с заболеваниями, имитирующими РС (группа сравнения), 36 здоровых лиц.

Основную группу составили 197 женщин и 90 мужчин (средний возраст 35,2±9,9 лет).

Начало заболевания пришлось на возраст 28,07±8,52 лет. Длительность болезни колебалась

от 0,1 года до 30 лет, в среднем 7,33±6,37 лет. Суммарный балл инвалидизации по шкале

ЕББв больных основной группы составил 4,00±1,33. Заболевание расценено как легкое у

47% больных, средней тяжести - у 51,5%, тяжелое - у 1,4%. Продолжительность перехода

ремиттирующего типа РС во вторично-прогрессирующий колебалась от 0,6 до 27 лет (в

среднем - 8,54±6,57 лет). Среднее значение индекса прогрессирования составило 2,00±4,41

балла. Прогрессирование было медленным у 35 больных, умеренным - у 111, быстрым - у

125. У 89 (30,9%) человек был ремиттирующий тип течения РС, у 195 (67,9%) - вторично-

прогрессирующий, у 3 (1,1%) - первично-прогрессирующий, В группе больных с

7

ремиттирующим PC у 59 (66,3%) наблюдалась ремиссия заболевания, у 30 (33,7%) -обострение.

Диагноз PC считался достоверным при соответствии его международным критериям McDonald [McDonald W.I. et al., 2001]; индекс прогрессирования заболевания рассчитывался по формуле Малковой H.A. (1988), фазу обострения и ремиссии определяли по критериям, предложенным Гусевым Е.И. и соавт. (1997), степень тяжести оценивалась согласно рекомендациям Е.И.Гусева и соавт. (2004).

У всех больных диагноз PC подтвержден магнитно-резонансной томографией головного и спинного мозга. Обследование больных включало анализ анамнестических данных, объективных соматических и неврологических симптомов заболевания, степень инвалидизации оценивалась по шкале EDSS (Расширенная шкала инвалидизации Куртцке).

Эмоциональные нарушения выявлялись при помощи Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS) [A.Zigmond, 1983] и шкалы самооценки и оценки тревоги Ч.Спилбергера [C.Spilberger 1970].

Количественное определение серотонина в сыворотке венозной крови (нг/мл) проводилось иммуноферментным анализом с применением стандартного набора реактивов Serotonin ELISA. Содержание серотонина в сыворотке крови определено у 71 больного PC, 30 лиц контрольной группы, 11 больных с заболеваниями, имитирующими PC, у 18 - с КИС и у 64-х больных PC в процессе лечения интерферонами-бета.

Прослежена динамика заболевания, аффективных расстройств и концентрации серотонина в сыворотке крови 230 больных PC в процессе терапии интерферонами-бета (ИФН-бета): 223 больных получали ИФН-бета-lb - Бетаферон в дозе 8 млн. международных единиц (MME) подкожно через день, 7 больных получали ИФН-бета-Id - Ребиф в дозе 44 мкг три раза в неделю подкожно. Сравнение результатов терапии проводилось с естественным течением заболевания и развитием эмоциональных нарушений у больных PC без влияния иммуномодулирующей терапии. Такие сведения получены в результате анализа динамики изучаемых параметров у 18 пациентов, обследованных за три года до назначения иммуномодулирующей терапии. Оценка течения заболевания и неврологического статуса произведена в течение и в конце первого года терапии у 191 больного, после двух лет терапии - у 121, после 3-х лет - у 63-х из них. Уменьшение количества пациентов с нарастанием длительности терапии связано с продолжительностью наблюдения. Помимо этого, из исследования выбыло 27 больных.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью статистического пакета

Statistica 6.0 [Боровиков В.А, 2001; Реброва О.Ю., 2003]. Анализ нормальности

распределения признака проводили с помощью W-теста Шалиро-Вилкоксона. Сравнение

8

групп по качественным бинарным признакам проводили с помощью критерия х2. по количественным - в случае нормального распределения - с использованием параметрического критерия Стьюдента (() для зависимых и независимых выборок, в случае распределения, отличного от нормального - с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни (М-АУ) и Вилкоксона (XV). Различия показателей считались достоверными при уровне значимости р<0,05. Корреляционный анализ проводился с помощью непараметрического критерия Спирмена (Я).

Результаты исследования и их обсуждение У ряда больных РС были видимые проявления депрессии и тревоги. У большинства больных собственно депрессивные жалобы отсутствовали и выявлялись лишь при тестировании. Исследование эмоционального статуса у данных больных выявило наличие у них тревожно-депрессивных расстройств (табл.1).

Таблица 1

Уровень тревоги и депрессии у больных рассеянным склерозом

Показатели (баллы) Больные РС (п=227) Здоровые (п=36) рм-«

НАОБ, депрессия 6,16±3,74 3,02±1,71 0,000

НАОЗ, тревога 7,78±3,68 4,86±2,48 0,000

Спилбергер, личностная тревога 47,83±10,13 41,30±6,74 0,000

Спилбергер, реактивная тревога 44,45±10,89 37,22±8,33 0,000

Из таблицы следует, что у больных рассеянным склерозом был достоверно повышен уровень депрессии в сравнении с лицами контрольной группы. Индивидуальные значения показателя колебались от 0 до 20 баллов. Депрессивные расстройства были зафиксированы у 165 больных РС, отсутствовали - у 62. Уровень тревоги (госпитальная шкала) больных РС был также выше соответствующего значения контрольной группы. Тревожные расстройства зафиксированы у 179 больных РС (показатель госпитальной шкалы был выше среднего значения группы контроля), а выраженная тревога - у 110. Тестирование больных РС по шкале Спилбергера установило, что тревожные расстройства были обусловлены как личностной, так и реактивной тревожностью.

По уровню депрессии мужчины и женщины не различались, тревожные расстройства были больше выражены у женщин, чем у мужчин. Причем, эти различия были обусловлены более высокой личностной тревогой у женщин (табл.2).

Таблица 2.

Тендерные различия аффективных расстройств у больных рассеянным склерозом

Показатели (баллы) Женщины Мужчины pM-W

HADS, депрессия 8,24±3,77 6,72±3,24 0,54

HADS, тревога 6,33±4,00 5,81+3,08 0,004

Спилбергер, личностная тревога 49,44±9,92 44,37±11,43 0,005

Спилбергер, реактивная тревога 45,29±10,56 42.68±8,33 0,15

Проанализировано влияние ряда социальных факторов (социальной занятости, уровня образования, семейного положения) на эмоциональный статус больных рассеянным склерозом. Установлено, что у неработающих больных существенно выше уровень депрессии и реактивной тревожности (рис.1). Такая зависимость может быть связана не только с очевидными социальными последствиями отсутствия работы, но и с более тяжелыми проявлениями заболевания у неработающих (уровень инвализизации по ЕБЗЗ у них составил 4,98±1,10 баллов при 3,53±1,11 баллов у работающих, р=0,000).

10/1

депрессия

8,21 *

¡5* 6,89*

щаж *

„

тревога

депрессия

□ не работающие Ш работающие

□ среднее

Ш высшее

а)

BJ

Рис 1. Зависимость аффективных расстройств у больных РС от социальной занятости (а), и уровня образования (в).

Установлено, что у больных, имеющих высшее образование, выраженность аффективных расстройств меньше. Такая закономерность, возможно, обусловлена большей адаптивностью личности с более высоким образовательным уровнем, однако, на нее может влиять установленная для нашей выборки менее выраженная инвалидизация больных с высшим образованием (балл ЕОвЭ 3,63±1,27, при аналогичном показателе у больных со средним образованием 4,28+1,30 баллов, р=0,000).

У больных с КИС депрессии практически не было, по выраженности тревожных

расстройств они не отличались от больных РС. Больные с заболеваниями, имитирующими

10

РС (группа сравнения), имели такие же выраженные эмоциональные нарушения, в том числе депрессию, как и больные с РС (табл.3).

Таблица 3.

Уровень тревоги и депрессии у больных с рассеянным склерозом, с клинически изолированным синдромом и группы сравнения

Показатели (баллы) Больные РС (п=227) КИС (п=20) рМЛУ Группа сравнения (п=45)

НАОБ, депрессия 6,16±3,74 4,05±2,63 0,012 б,26±4,14 0,857

НАББ, тревога 7,78±3,68 7,00±4,24 0,358 8,75±3,87 0,153

Спилбергер, личностная тревога 47,83*10,13 4б,80±8,31 0,506 47,80±8,76 0,882

Спилбергер, реактивная тревога 44,45+10,89 41,70±10,42 0,229 46,75±10,51 0,223

Установлена прямая корреляционная зависимость эмоциональных нарушений от возраста больных (табл.4). Помимо естественного возрастания тревожно-депрессивных расстройств с возрастом, на данную закономерность может влиять длительность заболевания, увеличивающаяся с возрастом (Я=0,48, р=0,000) и, соответственно, утяжеление заболевания (связь возраста с ЕВББ достоверна: 11=0,37, р=0,000).

Таблица 4.

Зависимость аффективных расстройств у больных рассеянным склерозом от возраста

Показатели Я рЯ

НАОБ, депрессия & возраст 0,29 0,000

НАВБ, тревога & возраст 0,13 0,05

Спилбергер, личностная тревога & возраст 0,20 0,002

Спилбергер, реактивная тревога & возраст 0,15 0,02

Выявлено, что с нарастанием длительности заболевания увеличивается выраженность депрессии и личностной тревоги (табл.5). Эта закономерность прослеживается уже на самых ранних стадиях заболевания при сравнении пациентов с длительностью заболевания год и менее с пациентами, имеющими стаж заболевания больше года (р=0,002). Реактивная тревожность на ранних сроках болезни также выше контрольных значений (р=0,003), в последующем она теряет связь с длительностью заболевания.

Таблица 5.

Зависимость аффективных расстройств у больных рассеянным склерозом от длительности заболевания

Показатели К рЯ

НАЭБ, депрессия & длительность РС 0,26 0,00

НАОЗ, тревога & длительность РС 0,13 0,04

Спилбергер, личностная тревога & длительность РС 0,14 0,03

Спилбергер, реактивная тревога & длительность РС 0,02 0,73

Нарастание неврологического дефицита с оценкой его по шкале ЕОБ5 также сопровождается увеличением выраженности тревожно-депрессивных расстройств (табл.6).

Таблица 6.

Связь аффективных расстройств у больных рассеянным склерозом с общим баллом ЕРЗБ

Показатели Л ря

НАОЗ, депрессия & ЕОБЭ 0,36 0,000

НАОБ, тревога & ЕОЭБ 0,12 0,047

Спилбергер, личностная тревога & ЕОЭБ 0,13 0,025

Спилбергер, реактивная тревога & ЕОББ 0,14 0,019

Эмоциональные нарушения больных РС зависели от типа течения заболевания. В частности, депрессия была более выражена при вторично-прогрессирующем РС, чем при ремитирующем (8,09±3,63, р=0,000). Фаза заболевания не влияла на выраженность аффективных нарушений, за исключением отчетливой тенденции, не достигшей статистической достоверности, к повышению реактивной тревожности в фазу обострения (реактивная тревожность при обострении - 47,13±8,63 баллов, в ремиссию - 44,54±11,39; р=0,07).

Анализ связи психометрических параметров с выраженностью нарушений различных функций нервной системы, оцененных по ЕОББ, показал, что тревожно-депрессивные расстройства ассоциируются с пирамидными, координаторными, тазовыми симптомами (табл.7). Такая связь кажется закономерной, так как именно эти симптомы максимально влияют на качество жизни больных, ограничивая их функциональные возможности.

Таблица 7.

Зависимость аффективных расстройств у больных рассеянным склерозом от выраженности нарушения различных функций по ЕБЗБ

Показатели И рЯ

НАОБ, депрессия & пирамидная функция 0,37 0,000

НАОв, тревога & пирамидная функция 0,15 0,034

Спилбергер, личностная тревога & пирамидная функция 0,16 0,029

Спилбергер, реактивная тревога & пирамидная функция 0,21 0,004

НАОв, депрессия & мозжечковая функция 0,35 0,000

НАБЭ, тревога & мозжечковая функция 0.16 0,004

Спилбергер, личностная тревога & мозжечковая функция 0,17 0,017

Спилбергер, реактивная тревога & мозжечковая функция 0,18 0,011

НАБЗ, депрессия & стволовые функции 0,12 0,07

НАОЗ, тревога & стволовые функции 0,01 0,89

Спилбергер, личностная тревога & стволовые функции 0,01 0,89

Спилбергер, реактивная тревога & стволовые функции 0,01 0,84

НАОЭ, депрессия & сенсорные функции 0,08 0,228

НАББ, тревога & сенсорные функции 0,17 0,015

Спилбергер, личностная тревога & сенсорные функции 0,21 0,000

Спилбергер, реактивная тревога & сенсорные функции 0,24 0,000

НАОЭ, депрессия & тазовые функции 0,35 0,000

НАОБ, тревога & тазовые функции 0,22 0,002

Спилбергер, личностная тревога & тазовые функции 0,20 0,005

Спилбергер, реактивная тревога & тазовые функции 0,15 0,037

НАРЗ, депрессия & зрительная функция 0,11 0,106

НАББ, тревога & зрительная функция 0,04 0,550

Спилбергер, личностная тревога & зрительная функция 0,07 0,299

Спилбергер, реактивная тревога & зрительная функция 0,03 0,650

НАББ, депрессия & функция мышления 0,29 0,000

НАОБ, тревога & функция мышления 0,19 0,006

Спилбергер, личностная тревога & функция мышления 0,14 0,051

Спилбергер, реактивная тревога & функция мышления 0,16 0,025

Средняя концентрация сывороточного серотонина у больных РС (210,11±134,19нг/мл) была достоверно (р=0,014) ниже, чем в группе контроля и не отличалась от уровня серотонина в крови больных с КИС и с заболеваниями, имитирующими РС (рис 2). Это может свидетельствовать о том, что дефицит серотонина у больных РС не является специфическим явлением, свойственным только РС. У 75% больных уровень серотонина бьш

ниже среднего значения контрольной группы, а у 16 % из них - ниже 50 нг/мл. Такого низкого содержания серотонина в группах сравнения не было.

□ группа контроля и больные РС О группа сравнения ■ группа с КИС

Рис. 2. Количественное содержание серотонина в сыворотке крови больных РС групп сравнения.

Дефицит гуморального серотонина свойственен для обоих полов и для всех возрастных групп, но более отчетливым было снижение его содержания в возрастной группе старше 50 лет (56,1 ±47,0 нг/мл). Это может свидетельствовать как о нарастающих изменениях в веществе головного мозга (увеличение количества и размеров очагов и общей площади атрофии в процессе заболевания), так и об истощении физиологической активности серотонинергической системы с возрастом.

Свидетельством продолжающихся и нарастающих изменений в серотонинергической системе, выраженных уже при легкой степени тяжести заболевания (содержание серотонина в сыворотке крови 209,3±132,6; р=0,044), является то, что серотонин особенно низкий при тяжелом течении заболевания (57,51±40,7 нг/мл; р=0,001; р=0,033 и р=0,023) при сравнении с контролем и разными степенями тяжести соответственно. При анализе влияния продолжительности заболевания на концентрацию сывороточного серотонина получена отрицательная корреляционная зависимость (К=-0,24; р=0,040).

Содержание серотонина в периферической крови был существенно ниже при первично-прогрессирующем типе заболевания (41,9±28,5 нг/мл), чем при ремитирующем (р=0,046) и при вторично-прогрессирующем (р=0,046).

При корреляционном анализе выявлена обратная связь сывороточного серотонина с балльной оценкой зрительных расстройств по ЕОЗв №=-0,25; р=0,037) и менее надежная - с балльной оценкой тазовых нарушений (¡<=-0,20; р=0,08). Результаты корреляционного анализа соответствовали сопоставлению концентрации серотонина у больных с наличием и отсутствием признаков поражения различных функциональных систем: у пациентов со

14

зрительными, тазовыми расстройствами и спастичностью гуморальный серотонин был ниже, чем у больных без патологии этих систем (рис.3).

аесть □ нет

Рис.3. Концентрация серотонина сыворотки крови у больных РС в зависимости от наличия симптомов поражения различных функциональных систем.

Проведено сопоставление серотонина и выраженности эмоциональных нарушений у больных РС. Установлено, что у пациентов с низким его содержанием в крови (<50 нг/мл) тревожные расстройства выражены сильнее. Уровень депрессии по шкале НАОБ был также выше, но различия между группами по этому показателю не достигли статистической значимости (табл.8).

Таблица 8.

Уровень тревоги и депрессии у больных рассеянным склерозом с различной концентрацией серотонина в сыворотке крови

Шкалы Концентрация серотонина

<50 нг/мл (п=10) >50 нг/мл (п=61)

НАОЗ, депрессия 7,87+3,52 5,60±3,42 0,086

НАОБ, тревога 11,75+4,62 7,44±3,33 0,003

Спилбергер, личностная тревога 57,12+9,07 48,91±8,27 0,007

Спилбергер, реактивная тревога 55,75±10,47 44,95+8,41 0,014

Произведена оценка течения РС при лечении ИФН-бета по динамике общего балла ЕОЗБ. Общий балл ЕИвЗ за три года терапии не повысился, что, безусловно, является благоприятным результатом для РС, более того, при оценке методом парных сравнений получено его достоверное снижение, зафиксированное уже через три месяца терапии и

сохранившееся в течение 3-х лет наблюдения. У 18 пациентов, наблюдавшихся в течение трех лет до начала иммуномодулирующей терапии, напротив, отмечено увеличение неврологического дефицита с 3,19±1,00 до 4,08±1,38 баллов по шкале ЕОББ (р=0,03) (рис.4).

-»—ИНФ-бвта -а-без ИФН-

фон

12 15 18 месяцы

24 38

Рис.4. Динамика общего балла Е055 за три года у больных РС с иммуномодулирующей терапией и без нее.

В целом положительный эффект ИНФ-бета в виде отсутствия прогрессирования заболевания (уменьшение или стабильный балл ЕОвв) отмечены у 173 пациентов из 190 (91,0%) после первого года лечения, 102-х из 121 (84,3%) - после второго и 52-х из 63 (82,5%) - после третьего. Для сравнения - в группе больных без ПИТРС за три года естественного течения заболевания не было нарастания тяжести симптомов только у 2-х больных из 18, то есть существенно реже (^2=28,94, р=0,000).

Таблица 9.

Результаты корреляционного анализа связи динамики общего балла ЕБвБ с клиническими характеристиками заболевания

Корреляционные пары Д ЕОББ 1 Год А ЕВЗБ 2 года Л ЕОЭЗ з года

возраст Я=-0,03; р=0,699 Я=-0,074; р=0,420 11=-0,13; р=0,291

возраст в дебюте РС 1^=0,02; р=0,769 Я=-0,03; р=0,754 К=-0,07; р=0,551

длительность РС Я=-0,08; р=0,268 Я=-0,08; р=0,351 И=-0,11; р=0,373

количество обострений за 1-й год Я=-0,13; р=0,167 Я=-0,17; р=0,243 Я=-0,31; р=0,163

количество обострений за 2-й год Я=-0,11; р=0,295 К=-0,09; р=0,558 К=-0,13; р=0,589

длительность первой ремиссии И=0,06; р=0,513 И=-0,06 р=0,683 Я=-0,02; р=0,946

Е088 до лечения Я=-0,16; р=0,021 »=-0,29; р=0,001 К=-0,38; р=0,001

Проведен корреляционный анализ влияния ряда факторов, оцениваемых количественными признаками (возраста больных, их возраста в дебюте РС, длительности заболевания, количества обострений за первый и второй год РС, длительности первой ремиссии и неврологического дефицита к моменту начала терапии), на эффективность лечения по динамике общего балла ЕЭвБ (Д Е088=Е088 до лечения - Е088 к концу

16

первого, второго и третьего года терапии) (табл.9). Из всех анализируемых признаков только исходный неврологический дефицит влиял на результаты лечения: чем меньше был исходный балл ЕВвв, тем более выраженным было его снижение в течение года, двух и трех лет. Таким образом, наиболее благоприятный результат получен у больных с исходно меньшим неврологическим дефицитом.

Эффект иммуномодулируюшей терапии не зависел от пола больных. Отмечена устойчивая закономерность более благоприятного влияния ИФН-бета на течение ремиттирующего РС. При вторично-прогрессирующем РС положительное влияние терапии на неврологический статус в конце первого года терапии было минимальным, в конце второго - отсутствовало (что, тем не менее, безусловно, расценивается как хороший клинический эффект), в конце третьего года отмечена отрицательная динамика инвалидизации. При ремиттирующем РС неврологический статус продолжал улучшаться и к концу третьего года терапии (рис. 5).

Рис.5. Динамика Л ЕОвв при разных типах течения РС в процессе иммуномодулирующей терапии.

В процессе терапии достоверно уменьшилось количество обострений. В частности, за год, предшествующий терапии, среднее количество обострений составило 1,46±0,86, за первый год лечения интерферонами-бета - 0,42±0,67 (р=0,000).

Таблица 10.

Динамика общего балла Е088 у больных рассеянным склерозом в процессе лечения интерферонами-бета в зависимости от наличия спастичности

Признак Д ЕИББ 1 Год (баллы) А ЕОЭЗ 2 года (баллы) ДЕОвБ з года (баллы)

спастичность:

- есть 0,17±0,46 -0,02±0,57 -0,17+0,78

0,31 ±0,66 0,35±0,71 0,30±0,60

- нет

р=0,О8О р=0,011 р=0,044

Изменение общего балла ЕЕ>58 не зависело от первых симптомов заболевания и от наличия симптомов поражения различных функциональных систем непосредственно перед

17

началом терапии. Но отмечен устойчивый неблагоприятный эффект спастичности на результаты терапии (таблЛО.).

В процессе иммуномодулирующей терапии клинические проявления тревоги и депрессии по-прежнему присутствовали. У ряда больных отмечалось некоторое смягчение аффективных расстройств к году терапии. Выраженность депрессии в процессе иммуномодулирующей терапии достоверно снижалась, однако, показатель не достиг контрольных значений. Высокий уровень тревоги при лечении ИНФ-бета не снизился и к концу третьего года лечения по-прежнему был выше контрольных значений, но после года терапии было зафиксировано временное снижение показателя (рис.6).

9 в 7 в 5

1 О

фон в иве 12 им 24 нас Зв мае

• группа контроля, депрессия РС, депрессия

—♦— группа контроля тревога "»»^♦"«вольные РС, тревога

Рис.6. Динамика депрессии и тревоги по госпитальной шкале НАЛБ в процессе иммуномодулирующей терапии.

Анализ динамики аффективных расстройств у больных РС за три года без лечения иммуномодулирующими препаратами показал, что снижения тревоги и депрессии при естественном течении заболевания не происходит.

При корреляционном анализе наиболее выраженное снижение тревоги и депрессии в процессе терапии прямо коррелировало с более высокими их исходными значениями (с тревогой до лечения: 11=0,76, р=0,000; с депрессией до лечения 11=0,53, р=0,000) и с благоприятной клинической динамикой по ЕОЭЗ (11=0,26, р=0,044).

Несмотря на выявленную положительную динамику средних значений показателей тревоги и депрессии через год лечения ИНФ-бета в группе в целом, динамика индивидуальных значений была разнонаправленной: уменьшение уровня депрессии произошло у 40,7% больных, тревоги - у 58,6%.

Концентрация сывороточного серотонина в процессе иммуномодулирующей терапии представлена в таблице 11: кратковременное повышение показателя сменилось его

снижением до исходно низких значений. После года терапии интерферонами-бета уровень

сывороточного серотонина оставался низким.

Таблица 11.

Концентрация серотонина в сыворотке крови у больных рассеянным склерозом в процессе иммуномодулирующей терапии.

Сроки наблюдения п (чел.) Серотонин (нг/мл) р с исход. Ркошр.

Контрольное значение 28 269,48±98,8

Фоновое состояние 71 210,11 ± 134,2 0,014

3 месяца 22 264,16±149,1 0,111 0,880

6 месяцев 16 221,93+154,2 0,757 0,218

9 месяцев 12 182,24+132,8 0,506 0,026

Год 14 170,36+116.3 0,304; р3-12Мес=0,050 0,001

Не изменилось и количество больных с очень низким <50 нг/мл уровнем гуморального серотонина (рис.7).

до лечения

14%

'86%'

□ сер. <50 нг/мл

■ сер.>50 нг/мл

Рис.7. Количество больных с низким (менее 50 нг/мл) содержанием серотонина до применения интерферонов-бета и через год терапии.

Среди больных основной группы было выделено 32 пациента (13,9%), у которых при лечении ИНФ-бета явно появлялись или нарастали тревожно-депрессивные расстройства, то есть, по-видимому, развилась «интерфероновая депрессия». Эти явления были зафиксированы через полгода от начала терапии. У двух больных развившаяся депрессия явилась причиной отмены бетаферона. Результаты нейропсихологического тестирования подтвердили наличие более выраженных тревожно-депрессивных расстройств в этой группе больных, так, показатели депрессии и тревоги, тестируемые по шкале НАЭБ равнялись 9,20±3,41 (р=0,000) и 9,75±3,32 баллов (р=0,002) соответственно; показатели личностной и реактивной тревожности - 50,91±9,06 (р=0,009) и 49,16±9,47 баллов (р=0,003).

Обращает на себя внимание, что до начала терапии у больных с «интерфероновой депрессией» был выше, чем у остальных пациентов, уровень депрессии и личностной

19

тревожности, которая обусловливала активное реагирование на неблагоприятные события. Они были старше, у них был исходно более высокий показатель инвалидизации по шкале ЕОЗЗ, что, по-видимому, влияло на формирование фонового уровня депрессии; количество обострений за первый год терапии у них было достоверно выше, что также могло оказывать отрицательное воздействие на эмоциональный статус.

Таблица 12.

Особенности группы больных с «интерфероновой депрессией»

Показатели «Интерфероновая» депрессия рм-*

нет (п=198) есть (п=32)

НАИв, депрессия фо„ (б&члы) 6,15+3,71 8,22±3,37 0,008

Спилбергер, личностная тревогафОН (баллы) 46,93±10,72 53,00+9,36 0,021

возраст (годы) 34,46+9,26 38,46+7,02 0,010

ЕОБв до лечения (баллы) 4,03±1,29 4,46±1,07 0,058

количество обострений за первый год терапии 0,36±0,63 0,72+0,81 0,023

Проведено сравнение серотонина сыворотки крови у больных с «интерфероновой депрессией» и пациентов без выраженного усугубления тревожно-депрессивных расстройств в процессе терапии. Больные с усугублением тревожно-депрессивных расстройств в процессе терапии ни до, ни во время лечения не отличались низким содержанием серотонина в сыворотке крови (рис.8). Этот факт противоречит серотониновой природе депрессии, усиливающейся или возникающей при применении интерферонов-бета.

в процессе лечения

□ больные без ИД Е! больные с ИД

Рис. 8. Концентрация гуморального серотонина у больных с «интерфероновой депрессией» и без нее.

Выводы

1. У больных рассеянным склерозом имеются аффективные нарушения в виде депрессии и тревоги, развивающиеся на фоне особенностей личностного реагирования и часто имеющие субклинический, маскированный характер. Выраженность их зависит от пола,

20

возраста, образования, социальной занятости больных, а также от особенностей заболевания - длительности, тяжести, типа течения, наличия и выраженности основных неврологических синдромов.

2. У больных рассеянным склерозом снижена концентрация серотонина в сыворотке крови, особенно при первично-прогрессирующем типе, при тяжелом течении и при длительности заболевания 10 лет и более. Она обратно коррелирует с уровнем тревоги и с выраженностью очаговых неврологических симптомов (зрительными, тазовыми симптомами и спастичностью), что доказывает участие серотинергической системы в механизмах симптомообразования рассеянного склероза.

3. Долгосрочная терапия интерферонами-бета оказывает благоприятное влияние на течение рассеянного склероза у 80-90% пациентов, уменьшая количество обострений, стабилизируя, и даже уменьшая неврологический дефицит. Интерфероны-бета наиболее эффективны у больных с ремиггирующим типом течения РС и при невысокой степени инвалидизации. Наличие спастичности прогностически неблагоприятно в отношении эффективности иммуномодулирующей терапии.

4. При длительном лечении интерферонами-бета депрессивные расстройства смягчаются, но полностью не регрессируют. Тревожные расстройства уменьшаются к концу первого года терапии. Наибольшая динамика аффективных расстройств регистрируется у больных с исходно более высокими показателями тревоги и депрессии и с благоприятным клиническим эффектом ПИТРС. В последующем (через 2 и 3 года терапии) тревога вновь возрастает до исходного уровня и начинает преобладать в структуре эмоциональных нарушений.

5. К концу первого года терапии интерферонами-бета концентрация серотонина в сыворотке крови существенно не меняется.

6. У 14% больных рассеянным склерозом при лечении интерферонами-бета тревожно-депрессивные расстройства усугубляются. «Интерфероновая» депрессия не имеет прямой связи с изменением содержания серотонина в сыворотке крови. Риск ее развития выше у больных старших возрастных групп с исходно более высокими уровнями тревоги, депрессии и степенью инвалидизации и с большим числом обострений на первом году терапии.

Практические рекомендации

1. Для выявления аффективных расстройств, которые у часто носят маскированный характер, рекомендуется проводить нейропсихологическое тестирование и при наличии таковых проводить их медикаментозную коррекцию до начала терапии интерферонами-бета.

2. Во время иммуномодулирующей терапии больных рассеянным склерозом необходимо контролировать уровень тревоги и депрессии. Особого внимания требуют больные старших возрастных групп с исходно более высокими значениями этих показателей, с выраженным неврологическим дефицитом и с обострениями на первом году терапии.

3. Лабораторным методом регистрации выраженности тревожно-депрессивных расстройств у больных рассеянным склерозом может выступать исследование концентрации сывороточного серотонина.

4. Оптимально назначать интерфероны-бета больным с ремиттирующим типом течения рассеянного склероза и минимальным неврологическим дефицитом без признаков спастичности.

5. Коррекция аффективных расстройств у больных рассеянным склерозом может осуществляться антидепрессантами из группы СИОЗС. В процессе иммуномодулирующей терапии оптимальным является применение антидепрессантов с выраженным противотревожным эффектом.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Желнин A.B. Сравнительная характеристика и анализ распространенности рассеянного склероза в Пермском крае. Свердловской, Тюменской, Нижегородской областях, Чувашской республике и республике Башкортостан /А.В.Желнин, Т.Н.Трушникова // Пермский медицинский журнал. - 2008. - № 5 (25). - С. 103-107.

2. Трушникова Т.Н. Тревожно-депрессивные расстройства и серотонин периферической крови у больных рассеянным склерозом при лечении бетафероном / Т.Н.Трушникова, Т.В.Байдина // Бюллетень Сибирской медицины,- 2008.- № 5 (7). - С.424-427.

3. Трушникова Т.Н. Первые результаты эффективности бетаферона у больных рассеянным склерозом в популяции Пермского края / Т.Н.Трушникова // Сборник научных трудов Кировской межрегиональной научно-практической конференции неврологов, детских неврологов и нейрохирургов. «Новые технологии лечения неврологических больных. Киров - 2006» - Киров, 2006. С. 65-66.

4. Трушникова Т.Н. Патогенетическая терапия рассеянного склероза I Т.Н.Трушникова, А.В.Желнин // Материалы IX съезда неврологов Пермского края. - Пермь, 2006. - С. 134141.

5. Трушникова Т.Н. Первые результаты эффективности иммуномодулирующей терапии у больных рассеянным склерозом в популяции Пермского края / Т.Н.Трушникова, А.В.Желнин // Материалы IX съезда неврологов Пермского края. - Пермь, 2006. - С. 142143

6. Трушникова Т.Н. Результаты лечения бетафероном больных рассеянным склерозом / Т.Н. Трушникова, Т.В.Байдина // Актуальные проблемы психиатрии и неврологии. Материалы Всероссийской Юбилейной научно-практической конференции с международным участием. - СПб., 2007. - С.175-176.

7. Трушникова Т.Н. Оценка эффективности лечения бетафероном больных рассеянным склерозом/ Т.Н. Трушникова, Т.В.Байдина II Материалы научной сессии 2007 года.-Пермь, 2007. - С. 101-102.

8. Желнин A.B. Оценка эффективности лечения бетафероном больных рассеянным склерозом в Пермском крае./ А.В.Желнин, Т.Н.Трушникова., Т.В.Байдина // Здоровье

семьи - XXI век: Материалы XI Международной научной конференции, Нидерланды, Германия, Франция,- Пермь: Изд-во ПОНИЦАА, 2007. - С. 302-304.

9. Трушникова Т.Н.Клиническая эффективность иммуномодулирующей терапии у больных рассеянным склерозом /Трушникова Т.Н., Байдина Т.В.// Иммунология Урала.-2007.-№1(6). Материалы YI конференции иммунологов Урала. - С. 137-139.

10. Трушникова Т.Н.Тревожно-депрессивыные расстройства и количественное содержание серотонина сыворотки крови у больных рассеянным склерозом / Т.Н.Трушникова, Т.В.Байдина // Актуальные вопросы клинической медицины. Материалы научной сессии молодых ученых. - Пермь, 2008. - С. 174-176.

11. Байдина Т.В .Динамика клинических симптомов и цитокинов сыворотки крови у больных рассеянным склерозом при лечении бетафероном/ Т.В.Байдина, В.Ю.Мшнланов, Т.Н.Трушникова, A.B. Фотеева // Актуальные вопросы неврологии и нейрореабилитации. Материалы Ш межрегиональной конференции. Красноярск, 28-29 апреля 2008 г. Сборник научных трудов.- Красноярск, 2008. - С.146-152.

12. Трушникова Т.Н. Терапия препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза /Т.Н.Трушникова, Т.В.Байдина /Материалы научн.-пракг. конф., посвящ. 175-летию Пермской краевой клинической больницы. Пермь, 2008. - С.153-155.

13. Желнин A.B. Лечение больных рассеянным склерозом в Пермском крае иммуномодулирующими препаратами/ А.В.Желнин, В.Г.Черкасова, Т.Н.Трушникова, Т.В. Байдина //Медицина и качество жизни. - 2008. - №4. - С.18.

14. Трушникова Т.Н. Психоэмоциональные нарушения и серотонин периферической крови у больных рассеянным склерозом при лечении интерферонами-бета /Т.Н.Трушникова, Т.В.Байдина Т.В., А.В.Желнин, В.Г.Черкасова// Рассеянный склероз: трудности диагностики и курации. Материалы IV Сибирской межрегиональной научно-практической конференции. - Новосибирск, 2009. - С.114-123.

15. Желнин А.В.Распространенность рассеянного склероза в Пермском крае, Свердловской, Тюменской, Нижегородской областях, Чувашской республике и республике Башкоркостан / А.В.Желнин, В.Г.Черкасова, Т.В.Байдина, Т.Н.Трушникова// Рассеянный склероз: трудности диагностики и курации. Материалы IV Сибирской межрегиональной научно-практической конференции. - Новосибирск, 2009. - С.199-205.

16. Желнин A.B. Опыт использования Копаксона в лечении рассеянного склероза в Пермском крае / А.В.Желнин, Т.Н.Трушникова // Атмосфера. Нервные болезни. - 2009. -J61.-C. 17-19.

17. Трушникова Т.Н. Аффективные расстройства и серотонин периферической крови у больных рассеянным склерозом при лечении бетафероном /Т.Н.Трушникова, Т.В.Байдина // Материалы научной сессии 2009 года.- Пермь, 2009. - С. 161-163.

18. Трушникова Т.Н. Эффективность глатирамера ацетата в лечении рассеянного склероза / Т.Н.Трушникова // Нейроиммунология. - 2009. - № 1 (VII). - С. 99.

19. Желнин A.B. Рассеянный склероз в Пермском крае / А.В.Желнин, В.Г.Черкасова, Т.Н.Трушникова // Нейроиммунология. - 2009. - № 1 (VII). - С. 37.

20. Завалина Т.В. Аффективные расстройства при различных типах течения рассеянного склероза / Т.В.Завалина, А.А.Шутов, Т.В.Байдина, Т.Н.Трушникова // Нейроиммунология. - 2009. - № 1 (VII). - С. 39-40.

Отпечатано: ООО «Печатный салон «Гармония», 614000, г. Пермь, ул. Кирова, 34, тел.: (342) 212-82-09 Тираж: 100 экземпляров. Заказ № 540.