Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-эпидемиологические аспекты рассеянного склероза в Московской области

ииа47 1 "7"7Э На правах рукописи

СЕРГЕЕВ Станислав Александрович

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

14.00.13. - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о

Москва -2009 / и 1

003471779

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте имени М.Ф. Владимирского

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Котов Сергей Викторович

Бойко Алексей Николаевич

Федорова Наталия Владимировна

Ведущая организация: Научный центр неврологии РАМН

Защита состоится 25 июня_2009 г в 10 часов на заседании Диссертационного совета Д.208.071.02 при ГОУ ДНО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздра-ва (123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российской академии последипломного образования (125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19)

Автореферат разослан « ^ » _2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

Доктор медицинских наук Кицак

профессор Василий Яковлевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Рассеянный склероз (PC) - прогрессирующее хроническое заболевание центральной нервной системы, поражающее преимущественно лиц молодого, трудоспособного возраста и приводящее к быстрому развитию стойкой нетрудоспособности (Бойко А.Н., 2005).

Отсутствие полного представления об этиологии и патогенезе заболевания (Henriksson F., 2005), трудности лечения, а также большие экономические затраты в оказании помощи таким больным делают проблему терапии PC актуальной во всех странах мира. Для назначения адекватного лечения необходима правильная диагностика различных типов течения этого заболевания (Одинак М.М. и соавт., 2007)

Применение компьютерной томографии (KT), неирофунк-цио-нальных исследований (Демина T.JI., 2007) оказывает существенную помощь в диагностике PC. Внедрение в клинико-диагностическую практику магнитно-резонансной томографии (МРТ) изменило представление о PC как об эпизодической болезни, регистрируя новые патологические очаги значительно чаще, чем возникают обострения (Hein J., 2006). Однако, по мнению С. Poser (1997), ни один из существующих лабораторных и инструментальных методов не позволяет с абсолютной достоверностью подтвердить диагноз PC. Поэтому представляется актуальным определение сочетаний наиболее значимых клинических симптомов и результатов инструментальных исследований в разные периоды течения заболевания.

Использование в последние годы для лечения PC рекомбп-нантных интерферонов (Завалишин И.А., 2004), копаксона (Gran В., 2000), высокодозной химиотерапии с последующей аутологичной трансплантацией стволовых клеток периферической крови (Одинак М.М. и соавт., 2001) показывает возможные перспективы положительного влияния на течение болезни. Однако нет четко определенных показаний и нет достаточного опыта продолжительного применения каждого из этих методов лечения. Ожидаемый эффект от применяемой терапии напрямую зависит от характера течения заболевания (Rudick R., Goodkin D.E., 2000).

При использовании в лечении РС дорогостоящих иммуномо-дуляторов необходимо представлять, насколько обосновано их назначение при разных типах течения заболевания. Социально-экономическое значение рассеянного склероза определяет необходимость клинико-эпидемиологических исследований, которые являются основой для оказания лечебной и социальной помощи больным этим заболеванием.

Однако в научных публикациях последних лет уделяется недостаточно внимания клинико-эпидемиологическим факторам РС. Необходимость создания единого регистра больных РС в Московской области для обеспечения адекватной медицинской и социальной помощи, потребовало проведения настоящего исследования.

Цель работы

Совершенствование качества оказания помощи больным рассеянным склерозом в Московской области на основании создания регистра и анализа клинико-эпидемиологических показателей.

Задачи исследования

1. Создать регистр больных РС Московской области.

2. Оценить показатели заболеваемости, распространенности, клиническую структуру и демографические характеристики РС в Московской области. Изучить особенности течения заболевания в зависимости от пола и возраста.

3. Изучить особенности клинических проявлений дебюта РС у больных, проживающих в Московской области.

4. Оценить влияние уровня загрязнения атмосферного воздуха на эпидемиологические и клинические параметры РС в МО.

5. Дать сравнительную характеристику эффективности и переносимости различных видов терапии РС и их влияние на показатели качества жизни.

Научная новизна

Впервые изучены клинико-эпидемиологические показатели: заболеваемость, распространенность и структура рассеянного склероза среди взрослого населения в Московской Области. Выявлена прямая зависимость между заболеваемостью рассеянным склерозом и загрязнением атмосферы. Не выявлено влияния половой принадлежности на показатели заболеваемости, формы течения и тяжести прогрессирования РС. Дана сравнительная оценка качества жизни 4

у пациентов с ремнттирующим типом течения заболевания, принимающих ПИТРС (бета- интерферон lb, бета-интерферон 1а, глатира-мера ацетат) и симптоматическую терапию, а так же выявлено преобладание положительного влияние ПИТРС на параметры качества жизни.

Личный вклад автора Автором диссертации лично создан регистр больных PC Московской области в формате базы данных Microsoft excel; проанализированы материалы медицинской документации клинико-диагностического и неврологического отделения МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, анкетные данные 2504 больных PC; проведён отбор, обследование и лечение 269 больных PC включенных в исследование. Лично оценены показатели клинико-неврологических, лабораторных, инструментальных методов обследования и данные заполненных 269 пациентами опросников исходно и на фоне проводимого лечения; проведён анализ влияния загрязнения атмосферного воздуха на эпидемиологические показатели PC в МО; выполнена статистическая обработка и анализ полученных в ходе исследования материалов.

Практическая значимость работы

В результате проведенных исследований создан регистр больных PC МО, изучена заболеваемость и распространенность PC, что позволяет оценить потребность лечебных учреждений Московской области в кадровом и материально-техническом обеспечении, необходимом для оказания помощи больным PC. Данные об увеличении распространенности PC в Подмосковье диктуют необходимость разработки мер по профилактике развития заболевания на основе учета экзогенных факторов риска, адекватно планировать медико-социальную помощь больным и потребность в современных дорогостоящих методах диагностики и лечения. Данные, полученные в работе, говорят о необходимости проводить циклы усовершенствования врачей ЛПУ Московской области, посвященные диагностике и лечению PC.

Реализация результатов исследования

Результаты проведенных исследований используются в работе неврологического и клинико-диагностического отделения Москов-

ского Областного Научно-Исследовательского Клинического Института имени М.Ф.Владимирского, включены в научно-педагогическую программу циклов тематического усовершенствования кафедры неврологии ФУВ МОНИКИ.

Апробация результатов исследования

Состоялась на совместной научной конференции отделений неврологии, детской неврологии; кафедры неврологии ФУВ МОНИКИ 18 декабря 2008 года. Результаты доложены на медико-фармацевтическом конгрессе «Аптека 2007» (г. Москва 2007 г.), XVI Всероссийской конференции «Нейроиммунология», «Нейроимидж» и научно-практической конференции неврологов (г. Москва, 2007 г.), XII Международно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (г. Москва, 2007 г.).

Структура и объем и диссертации

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из списка сокращений, введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения с обсуждением полученных результатов, приложения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 160 работ, из них 89 отечественных и 71 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 24 рисунками.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 2 - в центральных рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК, 1 - в зарубежном журнале.

Положения, выносимые иа защиту

1. Эпидемиологические показатели РС за период 20012006 гг. в популяции Московской области соответствуют зоне среднего риска по РС; распространенность РС составила - 28,7, заболеваемость - 2,6 на 100 000 населения. Женщины страдают этим заболеванием чаще (соотношение мужчины/женщины - 1:1,99). Наибольшая заболеваемость РС отмечена в возрастной группе 20-39 лет, независимо от пола. Разницы в выраженности неврологического дефицита в зависимости от половой принадлежности не отмечено. Наибо-6

лее часто в Подмосковье рассеянный склероз дебютирует ретро-бульбарным невритом, двигательными нарушениями или различными сочетаниями нескольких неврологических проявлений.

2. Изучение влияния внешних факторов на риск возникновения РС в Московской области выявило прямую зависимость между уровнем загрязнения атмосферного воздуха и заболеваемостью.

3. Сравнительный анализ результатов двухлетнего применения бета-интерферона 1Ь, бета-интерферона 1а, глатирамера ацетата при ремиттнрующим РС, показал эффективность всех препаратов с умеренным преобладанием при применении бета- интерферона 1Ь, в плане снижения частоты обострений, уменьшения количества пациентов с подтвержденным прогрессированием выраженности неврологического дефицита по ЕОББ, увеличения числа пациентов без обострений.

4. Прием ПИТРС оказывает положительное влияние на параметры качества жизни, наиболее выраженные в сфере повседневной активности и подвижности. В период терапии ПИТРС возникают побочные эффекты в виде гриппоподобного синдрома (бета-интерферон 1а и бета-интерферон 1Ь), болевых и атрофическпх постинъекционных реакции (глатирамера ацетат) и повышении плазменных концентраций ферментов печени (бета-интерферон 1а). Не выявлено достоверной связи между терапией ПИТРС и развитием депрессии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Климато-демографическая характеристика Московской области и методы клинического исследования

Московская область — самая густонаселённая область России: на площади 46 ООО км 2 проживает 6618,538 тыс. человек (2005 г.), без учёта населения Москвы. Экологическая ситуация в Московской области - одна из наиболее неблагоприятных в стране, обусловлена высоким уровнем промышленного загрязнения атмосферы.

Эпидемиологическое исследование

В 2004, 2005, 2006 году было проведено эпидемиологическое исследование рассеянного склероза в Московской области. Сбор информации проводился путём ежеквартального анкетирования

главных неврологов городов и районов Московской области, опроса неврологов областных лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) в периоде с 2004 - 2006 г. о наличии больных с достоверным диагнозом РС.

Регулярно проводился анализ отчётов главных специалистов лечебно-профилактических учреждений МО, медицинской документации неврологического отделения и клинико-диагностического отделения (КДО) МОНИКИ. В центр рассеянного склероза КДО МОНИКИ в периоде за период 2004-2006г. областными неврологами было направлено 1365 пациентов с недостоверным диагнозом рассеянного склероза, у 835 диагноз подтвержден.

Рассчитывались усредненные эпидемиологические показатели за период 2000-2006г., в популяции жителей Подмосковья с использованием источников информации о количестве и составе больных, с 2000 по 2003г. сбор данных шёл ретроспективно на основе медицинской документации.

В исследование включались все взрослые и подростки старше 14 лет с достоверным диагнозом РС, проживающие в Московской области.

Критериями исключения являлись:

- возраст младше 14 лет.

- недостоверный диагноз РС.

Для исследования были изучены следующие медицинские документы:

- амбулаторные карты всех пациентов, обслуживающихся в поликлиническом отделении МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского;

- анкетирование, заполненные медицинскими работниками ЛПУ МО на предмет выявления известных им больных с подтверждённым диагнозом РС.

Учетными признаками являлись: пол, возраст, район проживания, клиника дебюта, год установления диагноза, тип течения, количество обострений, выраженность инвалидизации (по ЕОЗБ), лечение за последний год изучаемого контингента.

В результате сбора информации были получены данные о 2504 больных с достоверным диагнозом РС. Из них 837 мужчины и 1667 женщин. Возраст больных мужского пола от 15 до 60 лет, возраст женщин от 15 до 65 лет, средний возраст больных 38,7+1,2 го-

да.

Полученные данные легли в основу создания регистра больных PC Московской области в формате базы данных Microsoft Excel.

Исследование эффективности и переносимости различных видов терапии PC

Из общего количества пациентов PC (п=2504) Московской области методом сплошной выборки выделена группа из 269 больных с ремиттирующим типом течения рассеянного склероза - 126 мужчин (46,8%) и 143 женщины (53,2%), которые находились под наблюдением в МОНИКИ им. Владимирского от 3 до 5 лет. Исследовались эффективность применения и переносимость препаратов ребиф 44 мкг, копаксон, бетаферон и симптоматической терапии.

Пациенты разделены на группы в зависимости от проводимой терапии.

Первую группу составляли пациенты (п=65), получавшие бета- интерферон 1а - ребиф (Rebif) в дозе 44 мкг, подкожно 3 раза в неделю сроком от 6 месяцев до 4-х лет.

Во второй группе больных (п=68) пациенты получали препарат бета-интерферон 16 - бетаферон (Betaferon) подкожно по 1 мл раствора (8 млн. ЕД) через день, сроком от 2 до 4-х лет.

Третью группу (п=65), составили пациенты, принимающие глатирамера ацетат - копаксон (Copaxone, Glatiramer acetate) подкожно ежедневно по 20 мг в течение 2 лет.

Четвертую группу составили пациенты (п=74), принимающие симптоматическую терапию (сосудистые, ноотропные препараты, витаминотерапию, антиоксиданты).

Один раз в три месяца проводился контроль динамики лечения и определения неврологического статуса по шкале EDSS, нейропсихо-логическое обследование.

Методы обследования больных

Единицей наблюдения являлся случай заболеваемости PC с достоверным подтвержденным диагнозом. Диагноз «рассеянный склероз» ставился на основании критериев С. Poser и соавт. (1983) и W.I. McDonald и соавт. (2001).

Клинико-неврологическое обследование: Все больные осмотрены для выявления очаговой симптоматики. Данные неврологического статуса оценивались в динамике по шкале EDSS и заносились в индивидуальные карты пациентов. Туда же вносилось описание клинических проявлений дебюта, анамнеза настоящего заболевания, соматического обследования с результатами обшеклинических (общий анализ крови, мочи) и биохимических (биохимический анализ крови, мочи) исследований, результаты обследования офтальмолога (глазное дно).

Лабораторные исследования: Для выявления сочетанной патологии и оценки побочных эффектов от проводимой терапии всем пациентам выполнялся биохимический анализ крови. Пациентам, находящимся в стационарных условиях, это исследование проводилось при поступлении, через неделю после поступления и при выписке. Пациентам, которые лечились в амбулаторных условиях, принимая ПИТРС, биохимический анализ крови проводился 1 раз в 3 месяца. В настоящем исследовании оценивались плазменные концентрации ACT и АЛТ, билирубина, щелочной фосфатазы.

Инструментальные методы исследования: магнитно-резонансная томография головного мозга проводилось с диагностической целью на аппаратах с магнитным полем в 0,5 и 3,0 Тл.

Нейропсихологическое исследование: нейропсихологическое обследование проводилось 269 больным, включенным в исследование. Проводилось оценка депрессивных расстройств больных, страдающих PC. Наличие этого аффективного расстройства является относительным противопоказанием к назначению иммуномодуляторов. Степень депрессии оценивали с помощью шкалы депрессии Бека. С помощью опросника EQ-5D изучались критерии качества жизни пациентов.

Анализ загрязнения атмосферного воздуха в Московской области: оценка состояния атмосферного воздуха в городах Московской области осуществлялась по данным Московского центра по Гидрометеорологии и Мониторингу Окружающей среды с Региональными функциями (МЦГМ) на основании данных 16 стационарных постов в городах Московской области: Воскресенск, Клин, Коломна, Мытищи, Подольск, Серпухов, Щелково и Электросталь. Анализировались среднегодовые концентрации веществ в период 2000-2006г.: бензапи-

реи, оксид азота, формальдегид, взвешенные вещества, оксид углерода; рассчитывался средний индекс загрязнения атмосферы.

Методы статистического анализа

Методы анализа включали: анализ таблиц сопряженности с оценкой значений статистики точного двустороннего коэффициента корреляции Пирсона (г), корреляционный анализ (использовался ранговый коэффициент корреляции Спнрмэна-R), достигнутый уровень значимости (р). Выборочные параметры, приводимые далее в таблицах, имеют следующие обозначения: г - показатель силы связи, р - достигнутый уровень значимости. Статистически достоверными являлись результаты только при р меньше 0,01, значения р больше 0,01, но меньше 0,05 считались пограничными.

Анализ данных производили с помощью пакетов программы Statistica 6.0. (Боровиков В.П., 2001). Проверка на значимость коэффициента корреляции Пирсона осуществлялась подпрограммой PearsonCorrelationSignifïcance.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Эпидемиологические показатели рассеянного склероза в Московской области

В Московской области выявлено 2504 больных с достоверным диагнозом PC, из них 837 (33,5%) - мужчины и 1667 (66,5%)- женщины (соотношение 1:1,99).

Распространенность PC в Московской области в 1997г. составляла 18,9 на 100 тыс. населения (Котов C.B., 1997г.). В дальнейшем отмечена выраженная тенденция к росту распространенности этого заболевания среди населения Подмосковья (рис. I); в 2004г. - 28,7 на 100 тыс. человек, а в 2005г. 33 из 100 тыс. населения страдали этим заболеванием. В 2006г. распространенность PC в Московской области пациентов составила 37,8 на 100 тыс. населения. Наибольший рост распространенности отмечался в Подольском (с 41,3 до 60,7 на 100 тыс. чел.), Раменском (с 12,1 до 70,7 на 100 тыс. чел.), Люберецком (с 22,2 до 53,5 на 100 тыс. чел.) районах. Снижение зарегистрировано

г

преимущественно на западе области: в Лотошинском (с 54,1 до 42,8 на 100 тыс. чел.), Шаховском (с 33,3 до 32.3 на 100 тыс. чел.), Серпуховском (с 41,5 до 37,2 на 100 тыс. чел.), Наро-Фоминском (с 25,3 до 23,4 на 100 тыс.чел.), Реутовском (26,9 до 20,2 на 100 тыс. чел.) районах. Рассчитан средний показатель распространенности PC во всех районах популяции жителей Московской области за период с 2001 по 2006 годы включительно. Он оказался равным 28,7 на 100 000. Полученные данные позволяют отнести Подмосковье к зоне среднего риска по PC (от 10 до 50 случаев на 100 000 населения по Lauer К., 1994).

1997 2004 2005 2006

Рис.1. Динамика распространенности РС в Московской области

У женщин показатель распространенности заболевания был достоверно выше - 46,6 на 100 000, чем у мужчин 25,5 на 100 000 человек (р<0,01).

Рис. 2. Динамика заболеваемости РС в Московской области с 2001-2006г.г.

Средний показатель заболеваемости РС в популяции жителей Подмосковья за период 2001-2006 гг. составляет 2,6 на 100 000. (рис.2). Наименьший уровень заболеваемости установлен в 2002г.-1,3 на 100 тыс. человек, наибольший зарегистрирован в 2005г. - 3,1 на 100 тыс. человек, что связано как с улучшением качества диагностики, так и, вероятно, с ухудшением экологической ситуации в регионе.

Все случаи заносились в регистр больных PC-, который был создан на базе Клиники неврологии МОНИКИ в 2006г. Пациенты с началом заболевания до 2001г. были включены в исследование ретроспективно. Максимальная заболеваемость у жителей Подмосковья регистрируется в возрастном интервале 20-29 лет (табл.1).

Таблица I

Заболеваемость РС в Подмосковье в разных возрастных группах

Возраст Заболеваемость

2001 2002 2003 2004 2005 2006

0-19 0 5,7 0 2,8 2,7 0

20-29 14,6 0 9,4 4,2 14,6 10,4

30-39 0 6,5 6,4 L 0 6,3 11,6

40-49 0 0 4,9 9,7 0 0

50-59 0 0 0 0 1,0 0

13

Средний показатель заболеваемости, за 2001- 2006г.г. в этой возрастной группе составил около 8,7. Несколько меньшая заболе- ' ваемость регистрируется в возрасте 30-39 лет средний показатель -5,1. В 2004г. отмечен рост заболеваемости в возрасте 40-49 лет до 9,7, когда было выявлено несколько новых случаев РС. В возрасте до 19 лет заболеваемость у мужчин и женщин Подмосковья примерно одинакова (1,7 и 1,8 соответственно). Наибольший ее рост отмечается в возрастном диапазоне 20-39 лет, с преобладанием в 20-29 лег как у мужчин (8,3), так и у женщин (10,4). Наименьшая заболеваемость у [ пациентов старше 50 лет.

Анализ клинической картины

У наибольшего количества пациентов - 1027 (41%), рассеян- | ный склероз протекает в периоде от 5 до 10 лет, у 45 (1,8%) - менее 1 года (рис.3). 513 (20,5%) пациентов находились под наблюдением невролога по поводу этого заболевания более 10 лет. Группу пациентов с длительностью заболевания от 3 до 5 лет составили 626 (25%) пациентов. У 168 (6,7%) пациентов рассеянный склероз протекает от 2 до 3 лет.

Рис.3. Длительность заболевания РС у больных Московской области

У наибольшего количества пациентов отмечается ремитти-рующий - 1798 (71,8%) и вторично-прогредиентный - 516 (20,6%) типы течения заболевания (табл. 2).

В исследуемой группе у 190 (7,6%) пациентов наблюдалось первично-прогредиентное течение, при котором на фоне прогресси-рования заболевания отмечалась временная стабилизация состояния. Процентное соотношение мужчин и женщин в различных группах, распределенных по типу течения заболевания, практически одинаковое. У 600 (71,7%) пациентов мужчин определялось ремитирующее течение заболевания, у 68 (8,1%) первично-прогредиентное, у 169 (20,2%) вторично-прогредиентное. Вторично-прогредиеитное течение наблюдается у 347 (20,8%) женщин, страдающих этим заболеванием, ремитирующее у 1198 (71,9%), первично-прогредиентное у 122 (7,3%).

Таблица 2

Распределение пациентов по типу течения PC

Пол/тип течения ремитирующее Первично-прогредиентное Вторично-прогредиентное Всего

Мужчины 600 68 169 837

Женщины 1198 122 347 1667

Всего 1798 190 516 2504

При сборе анамнеза и изучении медицинской документации у пациентов уточнялись первые симптомы, расцениваемые в дальней-

шем как дебют заболевания (табл. 3).

Таблица 3

Особенности клинических проявлений дебюта рассеянного склероза

Клинические проявления дебюта Мужчины Женщины Всего

Двигательные нарушения 181 (7,3%) 425 (16,9%) 606 (24,2%)

Нарушения координации 67 (2,7%) 58 (2,3%) 125 (5%)

Ретробульбарный неврит 283 (11,3%) 618 (24,7%) 901 (36 %)

Нарушение чувствительности 39 (1,6%) 361 (14,4%) 400 (16%)

Нарушение функции ЧМН 93 (3,7%) 75 (3%) 168 (6,7 %)

Нарушение функции тазовых органов 35 (1,4%) 5 (0,2%) 40 (1,6%)

Сочетание нескольких нарушений 139 (5,5%) 125 (5%) 264 (10,5%)

Всего 837 (33,5%) 1667 (66,5%) 2504 (100%)

Наиболее многочисленную группу - 901 (36%) человек составили пациенты, у которых заболевание дебютировало ретробульбар-ным невритом. Среди них было 618 (24,7%) женщин и 283 (11,3%) мужчины. Наименьшее количество пациентов отмечалось с дебютом рассеянного склероза в виде нарушения функции тазовых органов; оно наблюдалось у 40 пациентов и проявлялось в виде эпизода императивных позывов на мочеиспускания, недержания мочи и кала. У 606 (24,2%) пациентов заболевание дебютировало двигательными нарушениями. Нарушение чувствительности, как первый симптом заболевания, наблюдалось у 400 (16%) пациентов.

У 264 (10,5%) первые клинические симптомы заболевания проявились комбинацией расстройств в нескольких системах: чувствительной, двигательной, координаторной. Рассеянный склероз дебютировал координаторными нарушениями у 125 (5%) пациентов

Влияние экологии на эпидемиологические показатели РС в Московской области

За период с 2001 по 2005 год в городах Московской области, в процессе мониторинга определялся средний комплексный индекс загрязнения атмосферы (ИЗА). Он составил 9,1 и является высоким (в соответствии с существующими методами оценки по данным Росгидромета уровень загрязнения является высоким при ИЗА от 7 до 13).

В городах Московской области за период с 2000-2006 гг. сохраняется тенденция роста содержания в атмосферном воздухе загрязняющих веществ. С учетом данных о заболеваемости рассеянным склерозом за 5 лет (2001-2005 гг.) и информации о загрязнении атмосферного воздуха был проведен корреляционный анализ этих показа-

телей (табл. 4). Выявлена умеренно выраженная связь (г=0,52; р<0,01) между показателями заболеваемости РС и ИЗА.

Взаимосвязи между распространенностью заболевания, типами течения и экологическими показателями не выявлено.

Таблица 4

Связь заболеваемости РС и экологического показателя загрязнения атмосферного воздуха в Московской области

Город Заболеваемость На 100 ООО человек Индекс загрязнения атмосферы (2000г.-2006г.)

Воскресенск 5 7,2

Клин 11 12

Коломна 12 8,8

Мытищи 8 10,3

Подольск 7 7,3

Серпухов 9 8,9

Щелково 10 11,9

Электросталь 7 7

коэффициент корреляции (г) 0,52 -

Р <0,01 -

Показатели эффективности и переносимости ПИТРС у пациентов Подмосковья

В выделенной группе из 269 больных с ремитирующим типом течения рассеянного склероза, которые находились под наблюдением в МОНИКИ им. Владимирского от 2 до 5 лет, исследовалось эффективность и переносимость применения препаратов ребиф 44 мкг, копаксон, бетаферон и симптоматической терапии.

В отличие от пациентов, которые получали симптоматическую терапию, частота обострений была ниже у больных принимающих ПИТРС (рис. 4). По данным 2-х летнего наблюдения в группе пациентов, получающих бета-интерферон 1а, обострений наблюдалось на 28% меньше, чем у пациентов, принимающих симптоматическую терапию (р<0,01). На 26% меньше зарегистрировано

обострений у больных принимающих глатирамера ацетат (р<0,01). Наиболее эффективным в настоящем исследовании оказался прием бета- интерферон 1Ь, по сравнению с симптоматической терапией обострений было меньше на 34% (р< 0,01 ).

1,27

ребиф копаксон бетаферон симптоматическая

терапия

Рис. 4. Частота обострений РС в год (двух летнее наблюдение) в группах пациентов с разными методами терапии

Другой важный критерий эффективности терапии - количество пациентов без обострений (рис. 5).

35%

ребиф копаксон бетаферон симптоматическая

терапия

Рис. 5. Число пациентов без обострений (%) в группах пациентов с

разными методами лечения 18

В группе пациентов, получающих симптоматическую терапию, обострений не наблюдалось у 12 пациентов. Прием бета-интерферона 1а позволил предотвратить обострение у 20 (31%) больных. В группе, получавшей глатирамера ацетат, зарегистрировано 20 (32%) пациента без обострений. У 24 (35%) пациентов, принимающих бета- интерферон 1Ь, обострений не наблюдалось.

Таким образом, использование ПИТРС в терапии РС позволило снизить частоту обострений и в 2 раза увеличить число пациентов без обострений по сравнению с группой получавшей симптоматическую терапию.

У большого количества больных РС встречаются признаки депрессии (Шмидт Т.Е., 2004). Наличие этого аффективного расстройства является относительным противопоказанием к назначению ин-терферонов. В группе пациентов, получавших симптоматическую терапию, депрессия наблюдалась у 70% (52 пацнента). Средний балл по шкале Бека составил 17,6. Легкая степень депрессии отмечалась у 65% пациентов, средняя у 30%, тяжелая депрессия наблюдалась у 5% (табл. 5).

Таблица 5

Выраженность депрессивных расстройств у пациентов РС в различных группах проводимой терапии_

Вид терапии Шкала депрессии Бека Всего (100%)

средний бал степень депрессии количество пациентов

легкая средняя тяжёлая

Симптоматическая терапия 17,6+1,4 33 15 4 52 (г=0,1)

Бета-интерферон 1а 16,9+1,6 27 13 1 41 (г=0,2)

Глатирамера ацетат 17,6+ 1,3 23 12 4 39 (г=0,15)

Бета- интерферон 1Ь 16,8+1,2 26 15 1 42 (г=0,2)

В группе пациентов, принимающих бета-интерферон 1а, таких больных было 63% (41 пациент). Средний балл по шкале Бека составил 16,9. Легкая степень депрессии отмечалась у 67% пациентов, средняя - у 32%, тяжелая депрессия наблюдалась у 6%.

60% (39 больных) больных РС, получавших глатирамера ацетат,были подвержены депрессии. Средний балл по шкале Бека составил 17, 6. Легкая степень депрессии отмечалась у 59% пациентов, средняя - у 30%, тяжелая депрессия наблюдалась у 11%.

У 63% (42 пациентов), получавших бета- интерферон 1Ь, наблюдались симптомы депрессии. Средний балл по шкале Бека составил 16,8. Легкая степень депрессии отмечалась у 62% пациентов, средняя - у 36%, тяжелая депрессия наблюдалась у 2%.

Таким образом, в исследуемых группах не выявлено статистически значимого показателя зависимости выраженности и распространенности депрессивных расстройств от проводимого лечения (коэффициент корреляции г<0,2).

Таблица 6

Зависимость показателей балла здоровья (по данным опросника Е0-5Э) от проводимого лечения у больных РС

Части теста Тип лечения До лечения После лечения Р

Балл здоровья Симптоматическое лечение 0,41 ±0,068 0,73+0,032 <0,01

Бета- интерферон 1а 0,43+0,061 0,78+0,022 <0,01

Глатирамера ацетат 0,45+0,063 0,79+0,021 <0,01

Бета- интерферон 1Ь 0,45+0,063 0,79+0,022 <0,01

Большинство обследованных больных имели наиболее выраженные проблемы в следующих сферах здоровья: бытовая активность, боль/дискомфорт, самообслуживание и тревога/депрессия. В целом назначенное лечение, независимо от препаратов, приводит к улучшению всех параметров здоровья. Однако прием ПИТРС приводил к более существенным положительным изменениям параметров 20

качества жизни (табл.6). Наиболее значимые различия в группах принимающих бета-интерферон 1а, глатирамера ацетат, бета- интерферон 1Ь и симптоматической терапии наблюдались в сфере повседневной активности и подвижности, где улучшение состояния у пациентов, принимающих ПИТРС, более выражено.

При приеме глатирамера ацетата отмечались следующие побочные реакции: местные кожные реакции (боль, гиперемия отек, атрофия кожи в месте инъекции); системные постинъекционные реакции (гиперемия, чувство стягивания в грудной клетке, одышка, сердцебиение, потливость, тревога); лимфаденопатия (табл. 7).

Таблица 7

Частота побочных эффектов ПИТРС_

Побочные эффекты Глатирамера ацетат Бета- интерферон 1Ь Бета- интерферон 1а

«интерфероновый грипп» - 58 (85%) 55 (84%)

Местные кожные реакции 51 (78%) 39 (57%) 51 (79%)

Системные но- стинъекционные реакции 13 (20%) - -

Повышение печеночных ферментов 44 (68%) 48 (70%) 57 (87%)

Местные кожные реакции возникали через 6-12 часов после введение препаратов, достигали пика через I- 2 недели и обычно самостоятельно разрешались через 3-4 недели. Они отмечались у 78% пациентов ,получавших глатирамера ацетат, и у 79% принимавших бета-интерферон 1а.

В меньшей мере выраженность кожных реакций наблюдалось при введении бета - интерферона 1Ь (57%); так как предотвратить местные воспалительные осложнения удавалось, используя специальные инжекторы, поставляемые фирмой производителем.

Гриппоподобные симптомы - недомогание, повышение температуры, миалгии, озноб - наблюдались у 58 (85%) пациентов, принимающих бета- интерферон 1Ь, и у 55 (84%), получающих бета-интерферон 1а, и легко устранялись приемом парацетамола за час до

21

инъекции, а через 3 -4 недели терапии отмечался их полных регресс.

Высокие показатели тревожности в группе, принимающей гла-тирамера ацетат были обусловлены системными постинъекционными реакциями, наблюдающимися у 13 пациентов. Они продолжались от 5 до 30 мин и проходили самостоятельно, либо после приема седа-тивных препаратов. У 7 пациентов, при лечении глатирамера ацетатом через 12-14 мес. отмечалось увеличение региональных лимфатических узлов, т.е. глатирамера ацетат вызывал клинические проявления иммунной активации, сходные с таковыми при инфекционных заболеваниях.

У 87% пациентов, принимающих бета-интерферон 1а выявлялись повышения АЛТ и АСТ ( р< 0,001). У пациентов принимающих глатирамера ацетат повышение АЛТ и АСТ наблюдалось у 47% (р< 0,01). У 48% пациентов, получающих бета-интерферон 1Ь, наблюдалось повышение АЛТ и АСТ (р< 0,01). У больных, принимающих симптоматическую терапию, повышение этих ферментов наблюдалось у 49% (р< 0,01).

Повышение щелочной фосфатазы отмечалось у 60% (р<0,01) пациентов принимавших бета-интерферон 1а , у 28% пациентов, принимавших глатирамера ацетат ( р< 0,01), у 29%, лечившихся бета-интерфероном 1Ь ( р<0,001) и 27% получавших симптоматическое лечение (р< 0,01).

Примерно одинаковое количество пациентов с повышением билирубина во всех исследуемых группах: 10% пациентов в группе принимающих бета-интерферон 1а, 12% - проводимых лечение глатирамера ацетатом, 10% - лечившихся бета - интерфероном 1Ь и 8%-получающих симптоматическое лечение.

Следует отметить, что повышение плазменных концентраций печеночных ферментов и билирубина во всех случаях носило преходящий характер, обусловленное приемом лекарственных препаратов.

ВЫВОДЫ

1. В Московской области на 1.12.2007 было выявлено 2504 больных с достоверным диагнозом рассеянный склероз. Средний показатель распространенности РС за период наблюдения 2001-2006 гг. составил 28,7, заболеваемости - 2,6 на 100 000 населения, что позволяет отнести Подмосковье к зоне среднего риска по РС. Женщины 22

страдают этим заболеванием чаще (соотношение мужчины/женщины - 1:1,99). Наибольшая заболеваемость в возрастной группе 20-39 лет, как у мужчин, так и у женщин.

2. Наиболее часто в Московской области рассеянный склероз дебютирует ретробульбарным невритом, двигательными нарушениями или сочетаниями нескольких неврологических проявлений. Большинство (71,8 %) - пациентов с ремитирующим типом течения заболевания. Не выявлена взаимосвязь между полом и типом течения заболевания, а также разница в выраженности неврологического дефицита среди мужчин и женщин.

3. Московская область относится к регионам с высокой загрязненностью атмосферного воздуха (ИЗА от 7 до 13, среднее значение ИЗА -9,1); выявлена умеренно выраженная прямая связь между показателями заболеваемости РС в Московской области и значением индекса загрязнения атмосферы (г=0,52; р<0,01). Взаимосвязи между распространенностью, типом течения заболевания и уровнем загрязнения атмосферы не определено.

4. При сравнительном анализе результатов двух летнего применения копаксона (глатирамера ацетата), бетаферона (бета-интерферона Ib) и ребифа 44 мкг (бета- интерферона 1а) у больных с ремитирующим течением РС установлена их примерно одинаковая эффективность с умеренным преобладанием для бетаферона в плане снижения частоты обострений, уменьшения количества пациентов с подтвержденной прогрессией EDSS, увеличения числа пациентов без обострений.

5. Прием ПИТРС оказывает положительные изменения на параметры качества жизни (особенно в сфере повседневной активности и подвижности) по данным опросника EQ-5D. При применении ПИТРС возникают побочные эффекты в форме гриппоподобного синдрома (бета-интерферон 1а и бета- интерферон Ib), болевых и ат-рофических постъекционных реакций (глатирамера ацетат) и повышения в плазме уровней ферментов печени (бета-интерферон 1а -87%, глатирамера ацетат 47%, бета- интерферон ] b 48%). Не выявлена связь между терапией ПИТРС и депрессией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Эпидемиологические данные, полученные в результате формирования регистра, могут быть использованы для адекватного планирования лечебных, диагностических и реабилитационных мероприятий этой категории больных в Московской области. Составление регистра больных PC Московской области позволяет определить необходимое количество врачей, методов исследования, препаратов для лечения этого заболевания; а также осуществлять динамический контроль течения заболевания и эффективности проводимой терапии.

2. Врачам следует учитывать экологическую обстановку в регионе. В районах с повышенным уровнем загрязнения атмосферы рекомендуется уделять внимание неспецифическим неврологическим симптомам у лиц молодого и среднего возраста, входящих в группу риска развития PC, рекомендуется более раннее проведение им ней-ровизуализации (МРТ).

3. С целью своевременной оценки результатов лечения и побочных эффектов для больных PC, получающих иммуномодулирую-щую терапию, обоснованы регулярные (1 раз в 3 мес.) динамические осмотры пациентов с исследованием ферментов печени плазы крови.

4. Для сохранения высокого уровня комплаентности пациентов, получающих ПИТРС, необходимы постоянный контакт врача, пациента и его родственников, проведение мероприятий для снижения побочных действий ПИТРС и бесед с пациентами, их родственниками об ожидаемых эффектах терапии, до её начала и в процессе.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Котов C.B., Лиждвой В.Ю., Сергеев С.А. Регистр рассеянного склероза в Московской области (предварительные данные)

// Альманах клинической медицины, T. XII, М., 2005.- С.82-85.

2. Котов C.B., Лиждвой В.Ю., Сергеев С.А., Оспельникова Т.П. Влияние иммуномодуляторов на течение рассеянного склероза // «Эффективная фармакология в неврологии», 2006.-,№ 1,- С.31-33.

3. Котов C.B., Лиждвой В.Ю., Астахов П.В., Сергеев С.А., Оспельникова Т.П. Влияние иммуномодулирующей терапии на продукцию ци-токинов при рассеянном склерозе // Альманах клинической медицины, T. XIII, «Современные технологии диагностики и лечения невро-

24

логических заболеваний», M., 2006.- С.55-56.

4. Лиждвой В.Ю., Сергеев С.А., Гуров А.Н., Туровский Б.М. Эпидемиология рассеянного склероза в Московской области // Альманах клинической медицины, T. XIII, «Современные технологии диагностики и лечения неврологических заболеваний», М., 2006.- С.68-69.

5. Котов C.B., Неретин В.Я., Сидорова О.П., Лиждвой В.Ю., Сергеев С.А., Туровский Б.М. Лечение рассеянного склероза в Московской области // Материалы докладов XIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство».- Москва, 2006.-С.708.

6. Котов C.B., Лиждвой В.Ю., Сергеев С.А., Оспельникова Т.П. Иммунотерапия рассеянного склероза // Материалы седьмой научно-практической конференции «Медицинская реабилитация пациентов с патологией опорно-двигательной и нервной систем», посвященной 40-летию ГКБ № 10,- Москва, 2006 г.- С. 264-265.

7. Сергеев С.А., Котов C.B., Лиждвой В.Ю. Качество жизни у больных рассеянным склерозом на фоне фармакотерапии // Медико-фармацевтический конгресс «Аптека 2007»: Материалы научной программы 23-26 октября 2007г.- Москва, 2007.- С.111-112.

8. Котов C.B., Лиждвой В.Ю., Сергеев С.А., Оспельникова Т.П. Динамика цитокинов у больных рассеянным склерозом при лечении препаратом «Ребиф» // XVI Всероссийская конференция «Нейроим-мунология», «Нейроимидж» и научно-практическая конференция неврологов, Ж. «Нейроиммунология», том V, № 2, 2007,- С.66

9. Сергеев С.А., Лиждвой В.Ю. Геронтологические и эпидемиологические аспекты рассеянного склероза в Московской области // XII Международно-практическая конференция «Пожилой больной. Качество жизни», М., 1-3 октября 2007 г., Ж. «Клиническая геронтология», Т. 13, №9, 2007.-С.36.

10. Сергеев С.А., Котов C.B., Лиждвой В.Ю. Влияние экологических факторов на развитие рассеянного склероза в Московской области // «Рассеянный склероз - современные тенденции»,- Новосибирск, 2007.-С. 35-38.

11. Котов C.B., Сергеев С.А., Лиждвой В.Ю. Рассеянный склероз в Московской области // Материалы XX Межрегиональной научно-практической конференции «Состояние здоровья населения центрального федерального округа. Актуальные вопросы неврологии»,-Липецк, 2007,- С. 52-55.

12. Сергеев С. А., Котов С.В., Лиждвой В.Ю. Клинико-эпидемиологичеекие аспекты рассеянного склероза в Московской области // «Практическая неврология и нейрореабилитация», 2009.-№1.- С.15-19.

13. Lizhdvoy V., Sergeev S. REBIF, 44 meg medication influence on depression rate in multiple sclerosis patients // 39th international Danube Symposium for Neurological Sciences and Education, 2007, Final program, p.31.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИЗА - индекс загрязнения атмосферы

МО - Московская область

МОНИКИ - Московский Областной Научно-Исследовательский

Клинический Институт МРТ - магнитно-резонансная томография

МЦГМ - Московский центр по гидрометеорологии и мониторингу

окружающей среды ПИТРС - препараты, изменяющие течение рассеянного склероза PC - рассеянный склероз

ЦНС - центральная нервная система

EDSS- расширенная шкала оценки тяжести состояния

г - коэффициент корреляции Пирсона

р - достигнутый уровень значимости

СЕРГЕЕВ Станислав Александрович

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 12.04.2009. Бумага «SvetoCopy». Ризография. Тираж 100 экз. Зак. 110.

Издано научно-методическим центром Главного военного клинического госпиталя имени академика H.H. Бурденко 105229, Москва, Госпитальная пл., 3

Отпечатано в типографии ГВКГ им. H.H. Бурденко 105229, г.Москва, Госпитальная пл., д. 3

Рассеянный склероз - прогрессирующее хроническое заболевание центральной нервной системы, поражающее преимущественно лиц молодого, трудоспособного возраста и приводящее к быстрому развитию стойкой нетрудоспособности [19].

Отсутствие полного представления об этиологии и патогенезе заболевания [8, 112] трудности лечения, а также большие экономические затраты в оказании помощи таким больным [5] делают проблему терапии рассеянного склероза актуальной во всех странах мира.

Применение компьютерной томографии, нейрофункциональных исследований [14,15,16,40,41] оказывает существенную помощь в диагностике рассеянного склероза. Внедрение в клинико-диагностическую практику магнитно-резонансной томографии (МРТ) изменило представление о рассеянном склерозе как об эпизодической болезни, регистрируя новые патологические очаги значительно чаще, чем возникают обострения [113]. Однако, по мнению С. Poser (1997), ни один из существующих лабораторных и инструментальных методов не позволяет с абсолютной достоверностью подтвердить диагноз рассеянного склероза. Поэтому представляется актуальным определение сочетаний наиболее значимых клинических симптомов и результатов инструментальных исследований в разные периоды течения заболевания.

Применение в последние годы для лечения рассеянного склероза рекомбинантных бета - и альфа-интерферонов [36, 134], копаксона [32, 33], высокодозной химиотерапии с последующей трансплантацией периферических гемопоэтических клеток [57] показывает возможные перспективы положительного влияния на течение болезни. Однако нет четко определенных показаний и нет достаточного опыта продолжительного применения каждого из этих методов лечения. Ожидаемый эффект от применяемой терапии напрямую зависит от характера течения заболевания

5].

Вопрос этиологии заболевания остается до сих пор открытым, наибольшее распространение получила мультифакториальная теория возникновения болезни, это означает, что для ее начала должна быть генетическая предрасположенность индивида и наличие внешних факторов, в качестве которых рассматриваются инфекционные возбудители, особенности питания, воздействие экзотоксинов, травмы, стрессовые ситуации, ухудшение экологической обстановки [19, 20, 21, 22, 28, 49, 50, 151]. Сочетание внешних и генетических факторов может приводить к развитию воспалительных и иммунологических реакций, как в ЦНС, так и в организме в целом.

Социально-экономическое значение рассеянного склероза определяет необходимость клинико-эпидемиологических исследований, которые являются основой для оказания лечебной и социальной помощи больным PC. Этим проблемам будет посвящена настоящая работа.

Цель исследования

Совершенствование . качества оказания помощи больным рассеянным склерозом в Московской области на основании создания регистра и анализа клинико-эпидемиологических показателей.

Задачи исследования

1. Создать регистр больных рассеянным склерозом Московской области.

2. Оценить показатели заболеваемости, распространенности, клиническую структуру и демографические характеристики рассеянного склероза в Московской области. Изучить особенности течения заболевания в зависимости от пола и возраста.

3. Изучить особенности клинических проявлений дебюта рассеянного склероза у больных, проживающих в Московской области.

4. Оценить влияние уровня загрязнения атмосферного воздуха на эпидемиологические и клинические параметры PC в МО.

5. Дать сравнительную характеристику эффективности и переносимости различных видов терапии рассеянного склероза и их влияние на показатели качества жизни.

Научная новизна работы

Впервые изучены клинико-эпидемиологические показатели: заболеваемость, распространенность и структура PC среди взрослого населения в Московской Области. Выявлена прямая зависимость между заболеваемостью PC и загрязнением атмосферы. Не выявлено влияния половой принадлежности на показатели заболеваемости, формы течения и тяжести прогрессирования PC.

Дана сравнительная оценка качества жизни у пациентов с ремиттирующим типом течения заболевания, принимающих ПИТРС (бета-интерферон lb, бета-интерферон 1а, глатирамера ацетат) и симптоматическую терапию, а так же выявлено преобладание положительного влияние ПИТРС на параметры качества жизни.

Практическая значимость

В результате проведенных исследований создан регистр больных PC МО, изучена заболеваемость и распространенность PC, что позволяет оценить потребность лечебных учреждений Московской области в кадровом и материально-техническом обеспечении, необходимом для оказания помощи больным PC. Данные об увеличении распространенности PC в Подмосковье диктуют необходимость разработки мер по профилактике развития заболевания на основе учета экзогенных факторов риска, адекватно планировать медико-социальную помощь больным и потребность в современных дорогостоящих методах диагностики и лечения. Данные, полученные в работе, говорят о необходимости проводить циклы усовершенствования врачей ЛПУ Московской области, посвященные диагностике и лечению PC.

Реализация результатов работы

Результаты проведенных исследований используются в работе неврологического и клинико-диагностического отделения Московского Областного Научно-Исследовательского Клинического Института имени М.Ф.Владимирского, включены в научно-педагогическую программу циклов тематического усовершенствования кафедры неврологии ФУВ МОНИКИ.

Апробация результатов исследования

Состоялась на совместной научной конференции отделений неврологии, детской неврологии; кафедры неврологии ФУВ МОНИКИ 18 декабря 2008 года. Результаты доложены на медико-фармацевтическом конгрессе «Аптека 2007» (г. Москва 2007 г.), XVI Всероссийской конференции «Нейроиммунология», «Нейроимидж» и научно-практической конференции неврологов (г. Москва, 2007 г.), XII Международно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (г. Москва, 2007 г.).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Эпидемиологические показатели PC за период 2001-2006 гг. в популяции Московской области соответствуют зоне среднего риска по PC; распространенность PC составила — 28,7, заболеваемость - 2,6 на 100 000 населения. Женщины страдают этим заболеванием чаще (соотношение мужчины/женщины - 1:1,99). Наибольшая заболеваемость PC отмечена в возрастной группе 20-39 лет, независимо от пола. Разницы в выраженности неврологического дефицита в зависимости от половой принадлежности не отмечено. Наиболее часто в Подмосковье рассеянный склероз дебютирует ретробульбарным невритом, двигательными нарушениями или различными сочетаниями нескольких неврологических проявлений.

2. Изучение влияния внешних факторов на риск возникновения PC в Московской области выявило прямую зависимость между уровнем загрязнения атмосферного воздуха и заболеваемостью.

3. Сравнительный анализ результатов двухлетнего применения бета-интерферона lb, бета-интерферона 1а, глатирамера ацетата при ремиттирующим PC, показал эффективность всех препаратов с умеренным преобладанием при применении бета- интерферона lb, в плане снижения частоты обострений, уменьшения количества пациентов с подтвержденным прогрессированием выраженности неврологического дефицита по EDSS, увеличения числа пациентов без обострений.

4. Прием ПИТРС оказывает положительное влияние на параметры качества жизни, наиболее выраженные в сфере повседневной активности и подвижности. В период терапии ПИТРС возникают побочные эффекты в виде гриппоподобного синдрома (бета-интерферон 1а и бета-интерферон lb), болевых и атрофических постинъекционных реакций (глатирамера ацетат) и повышении плазменных концентраций ферментов печени (бета-интерферон 1а). Не выявлено достоверной связи между терапией ПИТРС и развитием депрессии.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из списка сокращений, введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения с обсуждением полученных результатов, приложения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 160 работ, из них 89 отечественных и 71 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 24 рисунками.

10

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них центральных рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК, 1 зарубежном журнале.

выводы

1. В Московской области на 1.12.2007 было выявлено 2504 больных с достоверным диагнозом рассеянный склероз. По данным 2006 г средний показатель распространенности PC составил 37,8, заболеваемости - 2,7 на 100 000 населения, что позволяет отнести Подмосковье к зоне среднего риска по PC. Женщины страдают этим заболеванием чаще (соотношение мужчины/женщины - 1:1,99). Наибольшая заболеваемость в возрастной группе 20-39 лет, как у мужчин, так и у женщин.

2. Наиболее часто в Московской области рассеянный склероз дебютирует ретробульбарным невритом, двигательными нарушениями или сочетаниями нескольких неврологических проявлений. Большинство (71,8 %) — пациентов с ремитирующим типом течения заболевания. Не выявлена взаимосвязь между полом и типом течения заболевания, а также разница в выраженности неврологического дефицита среди мужчин и женщин.

3. Московская область относится к регионам с высокой загрязненностью атмосферного воздуха (ИЗА от 7 до 13, среднее значение ИЗ А -9,1); выявлена умеренно выраженная прямая связь между показателями заболеваемости PC в Московской области и значением индекса загрязнения атмосферы (г=0,52; р<0,01). Взаимосвязи между распространенностью, типом течения заболевания и уровнем загрязнения атмосферы не определено.

4. При сравнительном анализе результатов двух летнего применения копаксона (глатирамера ацетата), бетаферона (бета-интерферона lb) и ребифа 44 мкг (бета-интерферона 1а) у больных с ремитирующим течением PC установлена их примерно одинаковая эффективность с умеренным преобладанием бетаферона. Его прием более эффективно снижает частоту обострений, уменьшает количество пациентов с подтвержденной прогрессией EDSS, увеличивает число пациентов без обострений.

5. Прием ПИТРС оказывает положительные изменения на параметры качества жизни (особенно в сфере повседневной активности и подвижности) по данным опросника EQ-5D. При применении ПИТРС возникают побочные эффекты в форме гриппоподобного синдрома (бета-интерферон 1а и бета-интерферон lb), болевых и атрофических постъинъекционных реакций (глатирамера ацетат) и повышения в плазме уровней ферментов печени, носившее преходящий характер и не снижавшее уровень качества жизни. Не выявлена связь между терапией ПИТРС и депрессией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Эпидемиологические данные, полученные в результате формирования регистра, могут быть использованы для адекватного планирования лечебных, диагностических и реабилитационных мероприятий этой категории больных в Московской области. Составление регистра больных PC Московской области позволяет определить необходимое количество врачей, методоы исследования, препараты для лечения этого заболевания; а также осуществлять динамический контроль течения заболевания и эффективности проводимой терапии.

2. Врачам следует учитывать экологическую обстановку в регионе. В районах с повышенным уровнем загрязнения атмосферы рекомендуется уделять внимание неспецифическим неврологическим симптомам у лиц молодого и среднего возраста, входящих в группу риска развития PC, рекомендуется более раннее проведение им нейровизуализации (МРТ).

3. С целью своевременной оценки результатов лечения и побочных эффектов для больных PC, получающих иммуномодулирующую терапию, обоснованы регулярные (1 раз в 3 мес.) динамические осмотры пациентов с исследованием ферментов печени плазы крови.

4. Для сохранения высокого уровня комплаентности пациентов, получающих ПИТРС, необходимы постоянный контакт врача, пациента и его родственников, проведение мероприятий для снижения побочных действий ПИТРС и бесед с пациентами, их родственниками об ожидаемых эффектах терапии, до её начала и в процессе.