Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Клинико-эпидемиологическая характеристика рассеянного склероза (проспективное 20-летнее исследование)

На правах рукописи

005052290

ГОНЧАРОВА Зоя Александровна

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА (ПРОСПЕКТИВНОЕ 20-ЛЕТНЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.01.11 - Нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 Я ДПР ¿013

Иваново — 2013

005052290

Работа выполнена на кафедре нервных болезней и нейрохирургии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ Балязин Виктор Александрович

Официальные оппоненты:

Бойко Алексей Николаевич,

доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова» Минздрава России

Белова Анна Наумовна,

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, руководитель отделения функциональной диагностики ФГБУ «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Минздрава России

Спирин Николай Николаевич,

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой нервных болезней с медицинской генетикой и нейрохирургией ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздрава России

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

/Г)СЮ

Защита состоится 20 марта 2013 г. в у (У на заседании диссертационного совета Д 208.027.01 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 153012, г. Иваново, Шереметевский просп. Д. 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Автореферат разослан «' & » 2013 г.

Учёный секретарь диссертационного совета заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Жданова Л. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

Рассеянный склероз (PC) - наиболее часто встречающееся демиелини-зирующее заболевание центральной нервной системы (ЦНС), характеризующееся значительной вариабельностью распространенности и клинической картины в различных регионах. Социальная значимость проблемы определяется в первую очередь неуклонным ростом числа больных, а также поражением лиц молодого трудоспособного возраста (Бойко А. Н. и др., 2011).

Этиология и многие аспекты патогенеза PC остаются неизвестными, что ухудшает результаты лечения, прогноз, делает практически невозможной профилактику. В настоящее время общепринятой считается точка зрения, что PC - это мультифакториальное полигенное заболевание, в инициировании и развитии которого важную роль играют вирусная инфекция, наследственная предрасположенность, факторы внешней среды, в том числе - ухудшение экологической обстановки, экзотоксины, особенности питания (Позер Ч. М., 1993; Гусев Е. И. и др., 1997, 2004; Завалишин И. А., Головкин В. И., 2000; Спирин H. Н. и др., 2003; Ишманова С. А., 2003; Суслина 3. А. и др., 2006; Гусев Е. И., Бойко А. Н., 2007; Завалишин И. А., Захарова M. Н., 2004; Poser С. М„ 1993, 1994; Ebers G. С. et al., 1995; GAMES, 2003; Simon К. С. et al., 2012). Соотношение генетических и внешних факторов риска развития PC не установлено (Андриевский Т. А. и др., 2004; Фаворова О. О. и др., 2009; Barcellos L. F., Thomson G., 2003; Dyment D. A. et al., 2004). В пользу генетической предрасположенности к PC свидетельствуют в первую очередь семейные случаи, которые, по данным разных авторов, составляют 2-20% (Гусев Е. И. и др., 1997; Мупг К. M., Flinstad H. H., 2003).

Представляет интерес анализ клинических проявлений и выявление прогностических маркеров заболевания в конкретном регионе. Данные литературы свидетельствуют о наличии особенностей клиники PC в различных географических регионах и этнических группах (Малкова Н. А., Иерусалимский А. П., 2006; Бахгиярова К. 3., 2007; Сиверцева С. А., 2009; Карна-ух В. Н., 2011). Системный подход к разработке прогностических критериев невозможен без анализа естественного течения заболевания в конкретной популяции, его патоморфоза со временем и под действием препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза (ПИТРС) (Confavreux С., Vukusic S., 2006; Kremenchutzky M. et al., 2006; Tremlett H., Devonshire V., 2006). Кроме того, представляет интерес, отличается ли фенотип семейного PC от спорадического. Данные литературы на этот счет немногочисленны и неоднозначны (Бахтиярова К. 3., Магжанов Р. В., 2007; КарнаухВ. Н., 2011; Koch M.W. et al., 2007).

Большая территория Ростовской области с крайне неравномерной плотностью населения, своеобразный многонациональный состав жителей с

отсутствием обособленных микропопуляций, экологическое неблагополучие региона, обусловленное как природными, так и техногенными факторами, явились предпосылками для выполнения комплексного клинико-эпидемиологического исследования. Актуальность настоящей работы определяется значительным увеличением числа больных PC по сравнению с 80-ми годами XX века (Мартиросян В. В., 1976), необходимостью прогнозирования как динамики эпидемиологических показателей заболевания в регионе, так и клинического течения у каждого конкретного больного для разработки эффективной системы лечебно-профилактических мероприятий.

Выполнение эпидемиологического исследования хронического инва-лидизирующего заболевания (в том числе PC) неразрывно связано с рассмотрением вопросов социально-экономического статуса и качества жизни пациентов. Данные литературы свидетельствуют о значительном снижении качества жизни (КЖ) у больных PC (Шучалин О. Г., 2003; Малкова Н. А., Рябухи-на О. В. и др., 2005; Попова Е. В., 2008; Попова Е. В., Рябухина О. В. и др., 2010; Vernay D. et al., 2000; Pina Latorre M. A. et al„ 2001; Benito-Leon J. et al., 2002, 2003; Goretti B. et al., 2009; Salter A. R. et al., 2010). Социально-экономическое положение пациентов крайне затруднительно (Кондратьева О. С., 2003; Громова Т. Н. и др., 2012).

Цель исследования — выявить клинико-эпидемиологические особенности рассеянного склероза, их динамику в популяции Ростовской области за период 1991-2011 гг., факторы, влияющие на возникновение и течение заболевания, для обоснования организации системы лечебно-профилактической и медико-социальной помощи.

Задачи исследования

1. Установить динамику основных эпидемиологических показателей рассеянного склероза в Ростовской области.

2. Выделить наиболее значимые факторы, влияющие на риск возникновения и распространенность рассеянного склероза.

3. Выявить структуру вариантов течения рассеянного склероза и влияющие на них факторы, оценить патоморфоз заболевания за последние 20 лет.

4. Выделить особенности течения семейных случаев рассеянного склероза.

5. Дать характеристику социально-экономического статуса и качества жизни больных рассеянным склерозом.

6. Обосновать необходимость организации системы лечебно-профилактической и медико-социальной помощи пациентам с рассеянным склерозом.

Научная новизна исследования

На основании результатов клинико-эпидемиологического исследования разработана научная концепция, раскрывающая взаимосвязи эпигенетических

факторов, наследственной предрасположенности, патоморфоза рассеянного склероза, имеющая важное значение для организации системы специализированной медико-социальной помощи и профилактических мероприятий в группах риска.

Показана и объяснена динамика основных эпидемиологических показателей (распространенность, заболеваемость, смертность), характеризующих закономерности распространения рассеянного склероза.

Выявлены доминирующие факторы, влияющие на риск развития рассеянного склероза в регионе с неблагоприятной экологической обстановкой.

Описаны фенотипические особенности больных рассеянным склерозом, коренных жителей региона, не подтверждена в условиях многонациональной популяции Юга России доминанта «скандинавского типа».

Доказана зависимость распространенности и скорости прогрессирова-ния рассеянного склероза от экологической комфортности проживания, объясняющая рост показателя превапентности.

Установлено утяжеление течения рассеянного склероза: увеличение скорости прогрессирования заболевания, числа больных с первично-прогрессирующим течением, дебютом в детском возрасте, уменьшение времени достижения умеренной и тяжелой инвалидизации.

Дополнены имеющиеся данные о семейном рассеянном склерозе, установлено увеличение числа его случаев, клинические особенности. Показано, что наследственная отягощенность по рассеянному склерозу является не только фактором риска развития заболевания, но и маркером его неблагоприятного течения (более раннее начало и агрессивное течение болезни в последующих поколениях - явление антиципации). Доказана частая встречаемость малых аномалий развития гребешкового узора у больных рассеянным склерозом, свидетельствующая о повышенном риске развития заболевания.

Практическая значимость научного исследования

Обоснована система лечебно-профилактической и медико-социальной помощи больным рассеянным склерозом.

Предложены пути реорганизации медицинской службы, предусматривающие создание популяционного регистра, Центра рассеянного склероза. Оценка в динамике эпидемиологических показателей, клинической картины, эффективности диагностики и применения различных методов лечения заболевания использованы для создания на базе МЛУПЗ «Городская больница № 7» (главный врач - канд. мед. наук А. Б. Ширанов) Городского центра рассеянного склероза в г. Ростове-на-Дону.

Разработана модель общественной организации для оказания социальной помощи больным рассеянным склерозом. На ее основе создана и активно функционирует благотворительная общественная организация «Союз РС», обеспечивающая влияние на модифицируемые социальные факторы.

Выявленные особенности и факторы прогноза течения рассеянного склероза, оценка нейропсихологического статуса и качества жизни используются при дифференцированном подходе к лечению.

Предложена программа профилактических мероприятий, направленных на уменьшение вероятности развития рассеянного склероза в группах риска (пациенты с клинически изолированным синдромом, родственники больных) путем воздействия на модифицируемые факторы риска: использование антиоксидантов (в частности, ненасыщенных жирных кислот), профилактика травматизма, коррекция типа питания, своевременное лечение и санация очагов инфекции.

Внедрена методика проведения эколого-эпидемиологического исследования рассеянного склероза с использованием геоинформационной системы, позволяющая в проспективном режиме анализировать закономерности распространения рассеянного склероза. Рекомендовано углубленное изучение факторов риска и антириска развития рассеянного склероза.

Создана программа терапевтического обучения, организована школа для пациентов и членов их семей.

Результаты настоящей работы, позволившие выделить наиболее слож-новыполнимые этапы диагностики и лечения, положены в основу создания методических рекомендаций, пособия для врачей первичного звена здравоохранения.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу муниципальных учреждений здравоохранения г. Ростова-на-Дону, клиники ГБОУ ВПО «РостГМУ» Минздрава России, учебно-педагогический процесс кафедры нервных болезней и нейрохирургии и кафедры неврологии и нейрохирургии с курсами мануальной терапии и рефлексотерапии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «РостГМУ» Минздрава России, явились основой для создания Городского центра РС в г. Ростове-на-Дону.

Апробация работы

Результаты работы доложены на IX конференции «Нейроиммуноло-гия» (Санкт-Петербург, 2000), I съезде анестезиологов и реаниматологов Юга России (Ростов-на-Дону, 2001), 59-й и 61-й Итоговых научных конференциях молодых ученых РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2005, 2007), II, III научно-практических конференциях неврологов и нейрохирургов Юга России «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии» (Ростов-на-Дону, 2005, 2008), IX, X Всероссийских съездах неврологов (Ярославль, 2006; Н. Новгород, 2012), заседаниях Ростовского отделения Всероссийского научного общества неврологов и нейрохирургов (Ростов-на-Дону, 2006, 2007, 2010), I Всероссийской научно-практической конференции «Функциональное состояние и здо-

ровье человека» (Ростов-на-Дону, 2006), 23rd Congress of the European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis and the 12th Annual Conference of Reabilitation in MS (Прага, 2007), VII Межвузовской конференции с международным участием РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2008), IV научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Завадские чтения» (Ростов-на-Дону, 2009), IV, V Сибирских межрегиональных научно-практических конференциях «Рассеянный склероз: трудности диагностики и курации» (Новосибирск, 2009, 2011), I съезде лучевых диагностов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2009), V научной сессии РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2010), XVII Российской научно-практической конференции с международным участием «Болевые синдромы в медицинской практике» (Ростов-на-Дону, 2011), XVIII Всероссийской конференции «Ней-роиммунология. Рассеянный склероз» (Санкт-Петербург, 2011), X юбилейной научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2011).

По теме диссертации опубликовано 68 печатных работ, из них 25 статей в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, 2 главы в коллективной монографии, 2 методических рекомендаций, 1 пособие для врачей, 1 патент на изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 320 страницах машинописного текста, состоит из 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Работа иллюстрирована 53 таблицами и 30 рисунками. Библиография включает 100 отечественных и 190 зарубежных источников.

Положения, выносимые на защиту

1. Рост показателя распространенности рассеянного склероза и неравномерное его распределение на территории Ростовской области, сопряженное с неблагоприятными экологическими факторами, наличие достоверных внешних предикторов риска развития заболевания подтверждают его мультифакториапьную природу, требуют оптимизации системы оказания лечебно-профилактической и медико-социальной помощи.

2. Имеет место патоморфоз клинической картины рассеянного склероза при начале заболевания в 1990-е и 2000-е годы по сравнению с 1970-1980-ми годами, характеризующийся увеличением скорости прогрессирования, числа больных с первично-прогрессирующим течением, дебютом в детском возрасте, уменьшением времени достижения умеренной и тяжелой инвалидизации.

3. Наследственная отягощенность по рассеянному склерозу является не только фактором риска развития заболевания, но и маркером неблагоприятного его течения. Особенности клинического течения семейного рассеянного склероза определяют тактику ведения данной группы пациентов.

4. Система лечебно-профилактической и медико-социальной помощи пациентам с рассеянным склерозом должна включать наряду с организацией специализированной медицинской помощи (создание центров, кабинетов, регистра больных, улучшение медикаментозного обеспечения), решение социально-экономических проблем (вопросы трудоустройства, реабилитационные программы).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Описательная эпидемиология. Исследования проводились в Ростовской области (РО) с численностью населения 4276,4 тыс. человек (на 01.01.2011 г.). Объект - 1275 пациентов (872 женщины и 403 мужчины) с клинически достоверным диагнозом PC в соответствии с критериями С. Poser и др. (1983), W. I. McDonald (2005), проживающие в г. Ростове-на-Дону и в области на контрольный день (01.07.2011 г). 92% больных были хотя бы однократно осмотрены автором лично.

Методика исследования. Изучение проводилось методом сплошного статистического наблюдения в течение 20 лет: с 1991 г. по 01.07.2011 г. Учетным документом явились разработанная нами на основе анкеты для клинико-эпидемиологического обследования больных PC (Гусев Е. И. и др., 2003) карта больного PC, содержащая 46 позиций и включающая паспортные и социальные данные, данные анамнеза заболевания, оценки неврологического статуса по шкалам EDSS и FS, сроки достижения основных этапов заболевания (3, 4 и 6 баллов EDSS, время достижения (ВД) вторично-прогрессирующей (ВП) стадии), результаты дополнительных методов обследования, семейный анамнез, лечебные мероприятия. В карты вносились сведения из источников медицинской информации, затем информация обрабатывалась и на ее основе была создана компьютерная база данных в системе Excel.

Источники медицинской информации. Основу составила база данных больных, проходивших стационарное обследование и наблюдавшихся амбулаторно в клинике РостГМУ. Кроме того, нами использованы базы данных Министерства здравоохранения РО, общественной организации больных PC.

При выполнении описательного эпидемиологического исследования рассчитывались (на 100 тыс. населения): 1) распространенность - число больных PC, проживающих на данной территории на определенный фиксированный момент; 2) заболеваемость - число новых случаев достоверного PC в календарном году; 3) смертность - число больных PC, умерших в течение года.

Для оценки популяции РО и расчета показателей распространенности РС в различных возрастно-половых группах были использованы ежегодные данные о численности населения отдельных административных единиц (города, сельские районы, микрорайоны г. Ростова-на-Дону) Ростовского областного комитета государственной статистики за изучаемый период (ежегодные статистические сборники Федеральной службы государственной статистики Ростовстат). Для оценки состояния здоровья популяции в регионе были использованы данные Ростовского областного центра Госсанэпиднадзора.

Для нивелирования влияния на частоту РС полового и возрастного состава населения применен метод стандартизации показателей с использованием стандартной международной европейской популяции (\Уа1егЬоизе Д. е1 а1., 1976). За стандарт возрастной структуры населения РФ приняты данные Всероссийской переписи населения 2002 г.

Аналитическая эпидемиология. Исследование выполнено в рамках общероссийского эпидемиологического исследования РС по единой методологии, разработанной международной рабочей группой по изучению эпидемиологии РС при Норвежской академии наук и письменности в Осло и дополненной сотрудниками кафедры неврологии и нейрохирургии Российского государственного медицинского университета (методические рекомендации Министерства здравоохранения «Эпидемиологические исследования рассеянного склероза (№ 2003/82)» (Гусев Е. И. и др., 2003).

Для оценки влияния внешних факторов на риск возникновения РС использован метод «случай - контроль». Эпидемиологические данные получены путем анкетирования 122 пар «больной РС - контроль». Анкета состояла из трех разделов: демографические данные, информация о семейном медицинском анамнезе и вопросы о наличии и времени тех или иных событий, заболеваний, контактов с внешними факторами. Заполнение всех анкет производилось лично автором работы вместе с опрашиваемыми.

Эколого-эпидемиологическое исследование состояло из трех этапов. На первом изучена климатогеографическая и социально-экономическая характеристика РО и г. Ростова-на-Дону. На втором этапе проведен анализ особенностей распространения РС на территории области и г. Ростова-на-Дону в зависимости от районирования, экологической оценки территории (в том числе плотности населения, степени загрязнения атмосферного воздуха) с использованием критериев, рекомендованных Министерством охраны окружающей среды и природных ресурсов РФ для выявления зон чрезвычайной экологической ситуации и зон экологического бедствия (1992), корреляционного анализа взаимосвязи некоторых факторов внешней среды и распространенности РС, метода медико-экологического картографирования. В основу оценки климато-экологического состояния региона положены материалы Государственного комитета по охране окружающей среды РО, кафедр экологии и природопользования, геоэкологии и прикладной геохимии, физической гео-

графии, экологии и охраны природы Ростовского государственного университета, Государственного комитета гидрометеорологии РО. Оценена устойчивость экосистем (показатель, характеризующий природно-экологические особенности местности) в соответствии с методикой Т. А. Акимова и др. (1995) -сопоставлен индекс устойчивости экосистем конкретного района области с соответствующим показателем распространенности с применением корреляционного анализа. Для анализа распространенности PC на территории г. Ростова-на-Дону применен метод сопряженного картографирования с использованием геоинформационной системы ArcView 3.2 GIS (Привален-ко В. В., 2002). Нами использована карта экологической комфортности проживания на территории г. Ростова-на-Дону, созданная по материалам геохимических наблюдений, шумовой и электромагнитной съемки (Приваленко В. В., Безуглова О. С., 2003), с ранжированными условиями проживания («удовлетворительные», «дискомфортные», «опасные для здоровья», «очень опасные для здоровья»). На третьем этапе сделаны выводы о влиянии на распространенность PC некоторых экологических характеристик конкретной местности.

Клинико-статистическая характеристика больных. Для анализа сформирована группа из 568 больных, отобранных методом случайной выборки, из них 71% (402 человека) составили женщины (соотношение мужчин и женщин - 1 : 2,4), наблюдавшихся в клинике РостГМУ в период с 1991 по 2011 гг., с дебютом заболевания с 1965 по 2011 гг. Анализ клинической картины проводился в состоянии ремиссии или прогредиентности. Все пациенты осмотрены лично, а подавляющее большинство - неоднократно (в клинике РостГМУ, городском Центре PC, стационарах г. Ростова-на-Дону и области; пациенты с неврологическим дефицитом по шкале EDSS 7,0-9,0 балла - на дому). Начало заболевания определялось по времени появления первых симптомов, зафиксированному в медицинской документации. Время диагностики PC определено по году установления его неврологом. У всех больных, включенных в настоящее исследование, выявлены характерные клинические проявления PC в виде симптомов многоочагового поражения ЦНС («диссе-минация в пространстве»). Всем больным, включенным в исследование, проведена магнитно-резонансная томография (МРТ) головного, а при наличии показаний - и спинного мозга на аппаратах «Tomikon S50 Avance» («Bruker», Германия), «Signa HDx» («GE Healthcare», США) и «Achieva» с индукцией постоянного поля 0,5, 1,5 и 3,0 Тл соответственно. С целью подтверждения диагноза PC в ряде случаев (п= 17) выполнено изоэлектрическое фокусирование в полиакриламидном геле с целью определения олигоклональных полос иммуноглобулинов класса G в ликворе и сыворотке (НМЦ по молекулярной медицине Минздрава России на базе ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И. П. Павлова» Минздрава России).

Выделяли 3 основных типа течения: ремиттирующий, вторично-прогрессирующий, первично-прогрессирующий. Тяжесть клинического состояния оценивали с помощью шкал Куртцке в модификации Weiner и Elisson (1983): FS, позволяющих оценить в баллах выраженность объективных неврологических симптомов по 7 системам и посчитать сумму баллов неврологического дефицита; EDSS, позволяющей оценить трудоспособность больного, степень его адаптации к патологическим изменениям. Всех больных осматривал в динамике нейроофтальмолог. У 27 пациентов нейроофтальмо-логическое обследование включало наряду с оценкой остроты зрения, состояния глазного дна, компьютерной периметрии выполнение оптической когерентной томографии. Оценка топографии области диска зрительного нерва производилась на томографе «Heidelberg Retina Tomograf II» («Heidelberg Engineering», Германия). Нейропсихологический статус изучен у 180 пациентов и 78 лиц контрольной группы. Наличие и степень выраженности тревоги и депрессии исследованы с помощью госпитальной шкалы оценки тревоги и депрессии HADS (Zigmond A. S., Snaith R. Р., 1983). Для оценки когнитивных функций пациентов использовался тест MMSE - минимальной оценки психического статуса (Folstein M. F. et al., 1975). У лиц с депрессией результаты тестирования когнитивных функций не учитывались. Выраженность астении оценивалась с помощью шкалы астенического состояния (создана на базе опросника MMPI JI. Д. Малковой, адаптирована Т. Г. Чертовой) (Рогов Е. И., 1996). При наличии НТН (17 пациентов) проводилась оценка болевого синдрома в соответствии с общепринятыми критериями диагностики (Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society, 2004), разработанными P. William, Jr. Cheshire (2005), а также использовалась визуально-аналоговая шкала (ВАШ) для характеристики степени ее выраженности.

Оценивалась скорость прогрессирования (СП) заболевания, которая рассчитывалась как отношение показателя EDS S к длительности болезни в годах (Verjans Е. et al., 1983; Малкова H. А., 2006). Были выделены три варианта прогрессирования: медленный - СП < 0,25 балла в год; умеренный -0,25 < СП < 0,75 балла в год; быстрый — СП > 0,75 балла в год.

С целью выявления особенностей течения PC в ростовской популяции были выделены и проанализированы: а) подгруппы в зависимости от особенностей начала PC (первых симптомов и длительности первой ремиссии); б) подгруппы больных с мягким течением заболевания (доброкачественный PC) (при длительности заболевания более 10 лет индекс по шкале EDSS у них был не более 3 баллов) и больных с неблагоприятным течением заболевания (при длительности заболевания не более 3 лет индекс по шкале EDSS вне обострения был 5 и более баллов); в) подгруппы с ранним (до 16 лет) и поздним (старше 45 лет) началом PC; г) подгруппы с семейным и спорадическим PC.

Семейный статус изучен у 710 больных PC. Анамнез был записан и регулярно дополнялся в течение всего времени исследования, при выявлении

семейных случаев составлялось генеалогическое древо. Расчитывался общий риск повторяемости (процент родственников с PC внутри исследуемой группы) и семейный риск повторяемости (процент семей пробандов, в которых имеется второй случай PC). У 75 больных проведен анализ дерматоглифов обеих ладоней. Контрольную группу составили фенотипически здоровые студенты (п = 200). Дерматоглифы получали методом типографской краски, изучено 17 качественных и количественных их характеристик.

Изучение качества жизни, оценка некоторых социально-экономических показателей. Для исследования КЖ использовался специализированный опросник качества жизни при PC MS Quality of Life-54 (Vickrey B. G et al., 1995), включающий 16 специализированных пунктов: общие вопросы и вопросы, ориентированные на больных PC. Для оценки социально-экономических показателей разработана и внедрена специальная анкета, состоящая из 27 вопросов о течении заболевания и социально-экономическом положении пациентов.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета программ «Statistica 6.0 for Windows ХР» (StatSoft), «Epilnfo 5», «SPSS for Windows». Статистически значимыми различия считали при р < 0,05.

В работе были использованы методы описательной и аналитической статистики. При нормальном распределении признака данные приводились в виде среднего значения и ошибки среднего (М ± т). При распределении признака, отличном от нормального, данные представлены в виде значений медианы (Me) и квартилей (25%; 75%). Сравнение средних значений в группах проводилось с использованием методов параметрической статистики при нормальности распределения и равенстве сравниваемых дисперсий; при несоблюдении этих условий применялись методы непараметрической статистики. Для парных сравнений при выборе параметрических методов использовался критерий Стьюдента, при выборе непараметрических — двухвыбороч-ные ранговые критерии для сравнения независимых выборок (U-тест Манна -Уитни, тест х2 и точный тест Фишера). Для описания относительной частоты признаков применялся 95%-ный доверительный интервал. Сравнение относительных частот проводилось с помощью с поправкой Йетса. Для изучения взаимосвязи между двумя признаками использован корреляционный анализ Спирмена. Во всех необходимых случаях рассчитывали показатель соотношения, его достоверность оценивали по уровню ~¿ с коррекцией по Yates или в двустороннем варианте точного критерия Фишера. Разность считалась статистически значимой при р<0,05. Для анализа ассоциаций и возможного влияния конфаундеров применяли стратификационный анализ, метод логической регрессии, дискриминационный, факторный и мультивариантный анализ, позволяющий оценить взаимное влияние факторов и вклад каждого из них. В работе использован регрессионный анализ данных полиномами

4-го порядка, статистический анализ выживаемости (survival analysis). Для оценки функции выживаемости применили множительные оценки Каплана -Майера. Сравнение функций выживания в двух и более группах проводилось с использованием критерия Кокса - Мантела и обобщенного критерия Вил-коксона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Эпидемиологические показатели рассеянного склероза в Ростовской области. Распространенность PC в популяции жителей РО на 01.07.2011 г. составила 29,8 случая на 100 тыс. населения (стандартизованный показатель распространенности - 26,8 на 100 тыс.). Таким образом, РО, как и большинство других регионов России, относится к зоне среднего риска заболевания по К. Lauer (1994) (от 10 до 50 случаев на 100 тыс. населения).

Распространенность заболевания значительно различается в зависимости от пола и возраста больных (табл. 1). Популяцией наибольшего риска PC в РО является возрастная группа 40-49 лет - 55 случаев на 100 тыс. населения (в 1,5 раза больше общего показателя). 91% больных PC составляют лица трудоспособного возраста (20-60 лет). Низкий показатель частоты в группе 10-19 лет (2,7 на 100 тыс.), по-нашему мнению, не отражает истинной картины превалентности в детской популяции и связан с тем, что у детей заболевание в дебюте имеет ремиттирующее течение с длительной первой ремиссией, и диагноз PC устанавливается в большинстве случаев ретроспективно. В то же время при анализе особенностей дебюта заболевания в общей группе установлено, что у 9,5% первые симптомы PC отмечались в возрасте до 19 лет. Исходя из этого, распространенность заболевания в детской популяции должна быть значительно больше, ориентировочно 12 случаев на 100 тыс. Женщины заболевают в 2 раза чаще мужчин, соотношение мужчин и женщин в ростовской популяции - 1 : 2,1, что согласуется с данными по другим регионам России (Малкова Н. А., Иерусалимский А. П., 2006; Бахтияро-ва К. 3., 2007; Сиверцева С. А., 2009). Во всех возрастных группах прева-лентность у женщин значительно превышает таковую у мужчин (максимальная - у женщин в возрасте 40—49 лет (71,58 на 100 тыс.); минимальная - у мальчиков в возрастной группе 10-19 лет (1,5 на 100 тыс.).

Заболеваемость PC в Ростовской области в 2011 г. составила 1,2 на 100 тыс., причем, как и распространенность, у женщин была значительно больше (1,6 на 100 тыс.), чем у мужчин - (0,4 на 100 тыс.). Показатель смертности в 2011 г. равнялся 0,09 случая на 100 тыс. Средняя продолжительности жизни у лиц с PC составила 13,3 ± 1,6 года (от 10 месяцев до 41 года), средний возраст умерших - 45,2 ± 2,4 года.

Таблица 1

Распространенность рассеянного склероза в зависимости от пола и возраста

Возрастной интервал Число больных Численность популяции Распространенность, случаев на 100 тыс. населения КС* Стандартизованная распростра ценность, случаев на 100 тыс. населения

М Ж М Ж М Ж М Ж

0-9 лет 0 0 191726 181911 0 0 0,49 0 0

10-19 лет 4 10 266348 258345 1,5 3,87 1,13 1,7 4,4

20-29 лет 51 107 368830 361191 13,83 29,62 1,25 17,3 37

30-39 лет 73 202 281569 292663 25,93 69,02 0,97 25,2 66,9

40-49 лет 113 250 310774 349280 36,36 71,58 1,17 45,5 83,7

50-59 лет 86 169 264501 327384 32,51 51,62 0,87 28,3 44,9

60 лет и старше 33 57 291130 530326 11,34 10,75 - 0,0 0,0

Примечание. * - коэффициент стандартизации.

При сравнении основных эпидемиологических показателей с результатами предыдущих исследований (Мартиросян В. В. и др., 1976; Тринитат-ский Ю. В., Гончарова 3. А. и др., 2002) выявлено увеличение общего числа больных РС в популяции РО (с 464 человек в 1974 г. до 1275 - в 2011 г.), рост распространенности более чем в 2 раза (с 11,8 на 100 тыс. в 1974 г. до 16,8 на 100 тыс. в 2002 г. и 29,8 на 100 тыс. в 2011 г. (р < 0,05)), существенное увеличение процента женщин в общей группе больных РС в 2011 г. по сравнению с исследованием 1974 г. (с 48,6 до 68,4%). По-нашему мнению, данная динамика связана не только с истинным увеличением распространенности (за счет роста заболеваемости и увеличения продолжительности жизни пациентов), но и с изменением методологии исследования (проведением анализа как госпитальных, так и амбулаторных случаев, созданием регистра больных РС, областного и городского центров РС) и с улучшением диагностики, широким внедрением МРТ, большей доступностью квалифицированной медицинской помощи за последние годы.

Заболеваемость PC в течение последних 10 лет (ранее данный показатель в популяции РО не изучался) имеет волнообразный характер с тенденцией к росту, колеблется от 0,2 на 100 тыс. в 2009 г. до 1,2 на 100 тыс. в 2011 г. Усредненный показатель за 5 лет (01.01.2007 г. -31.12.2011 г.) составил 0,7 на 100 тыс. Важным с точки зрения методологии эпидемиологического исследования является то, что показатель информативен только при ретроспективном анализе. Для получения полной информации о заболеваемости необходимо регистрировать все случаи не только PC, но и клинически изолированного синдрома (КИС), что позволит своевременно диагностировать PC в соответствии с критериями McDonald (2005, 2011).

При анализе смертности от PC за 15 лет нами выявлены значительные колебания данного показателя в короткие промежутки времени (от 0,05 на 100 тыс. в 2007 г. до 0,7 на 100 тыс. в 2006 г.), усредненный показатель за 2007-2011 гг. составил 0,23 на 100 тыс. Имеющаяся тенденция к уменьшению данного показателя (по данным Ростовстата, в 1996 г. смертность составляла 0,45 на 100 тыс. (отношение рисков ОР = 0,78, доверительный интервал ДИ -0,08-7,61, р < 0,05); в 2000 г. - 0,5 на 100 тыс. (ОР = 0,85, ДИ - 0,11-6,7, р < 0,05)), вероятно, связана с увеличением продолжительности жизни данной категории больных вследствие улучшения оказания медицинской помощи, широкого использования средств патогенетической и симптоматической терапии. Распространенность PC на территории РО характеризуется значительной вариабельностью: от 5,9 на 100 тыс. в Целинском районе до 57,8 на 100 тыс. в г. Азове. Причем географическая широта, несмотря на большую площадь региона (100,8 тыс. км2), не влияет, в соответствии с полученными данными, на этот показатель. Выявлено увеличение процента городского населения в общей группе больных PC с 63,4% (1974 г.) до 70,3% (2011 г.). Превалентность PC среди жителей городов также значительно больше, чем среди сельского населения (30 и 21,8 на 100 тыс. соответственно), что связано, по-нашему мнению, как с худшей экологической ситуацией в промышленных центрах, так и с миграцией трудоспособного населения из сельской местности.

Распространенность заболевания в г. Ростове-на-Дону статистически значимо (р < 0,001) больше, чем в целом в области, и на 01.07.2011 г. составила 42,6 на 100 тыс. Выявлена высокая вариабельность данного показателя в районах города (от 12,9 на 100 тыс. в Железнодорожном до 48,9 на 100 тыс. в Кировском).

Факторы риска развития рассеянного склероза в Ростовской области. Изучение вероятных факторов риска развития PC (табл. 2) выявило, что большинство пациентов - это коренные жители РО и лица, рожденные в регионах с большей распространенностью заболевания.

Таблица 2

Факторы, влияющие на риск развития рассеянного склероза в популяции Ростовской области

Фактор Число больных КГ* ОР (ДИ) Р

Место рождения (регионы низкого риска) 18 34 0,45 (0,24-0,85) 0,02

Место рождения (регионы высокого и среднего риска) 25 13 2,2 (1,05-4,46) 0,05

Контакт с химическими реагентами (в возрасте старше 15 лет) 6 0 12,6 (12,49-2,64) <0,00001

Контакт с металлами (в возрасте старше 15 лет) 6 0 12,6 (12,49-2,64) <0,00001

Проживание вблизи крупных промышленных предприятий (в возрасте старше 15 лет) 23 10 2,6 (1,18-5,70) 0,02

Наличие в семейном анамнезе РС (по линии матери) 6 0 12,6 (12,49-2,64) <0,00001

Пневмония (в возрасте до 7 лет) 12 2- 6,55 (1,43-29,90) 0,01

Хронический тонзиллит, перенесенный до начала РС 104 81 1,47 (1,08-2,00) 0,019

Травма головы и позвоночника (в возрасте старше 15 лет) 36 20 2,13 (1,15-3,96) 0,02

Пищевая аллергия (в возрасте от 7 до 15 лет) 14 4 3,82 (1,22-11,97) 0,03

Преобладание в диете растительного масла (в возрасте до 15 лет) 71 91 0,47 (0,28-0,82) 0,01

Преобладание в диете растительного масла (в возрасте старше 15 лет до начала РС) 90 117 0,12 (0,05-0,32) <0,00001

Преобладание в диете животного масла (в возрасте до 15 лет) 65 31 3,35 (1,95-5,75) <0,00001

Преобладание в диете животного масла (в возрасте старше 15 лет до начала РС) 45 16 3,87 (2,04-7,35) <0,00001

Примечание. * - контрольная группа.

Также у лиц, матери которых родились в данных зонах, вероятность заболеть достоверно выше, чем у эмигрантов из зон с низким риском развития РС и у пациентов, рожденных от матерей - коренных жительниц зон низкого риска развития заболевания. Полученные данные согласуются с результатами исследования Е. Е. Молчановой (2002 г.) и, по-нашему мнению, подтверждают роль генетических факторов в этнологии РС. В пользу наследственной предрасположенности к заболеванию свидетельствует также анализ семейного анамнеза (РС у матери является достоверным фактором риска развития заболевания в популяции РО (ОР = 12,6, ДИ - 12,49-2,64, р = 0,019)).

Различий в фенотипе больных и лиц контрольной группы не выявлено. Преобладание темного цвета волос и карего цвета глаз в обеих анализируемых группах отражает, вероятно, генетические особенности жителей Северного Кавказа. Общепринятая портретная характеристика - «скандинавский тип лица» — является типичной для регионов с высокой распространенностью заболевания и не характерна для жителей РО.

В ростовской популяции больные РС в возрасте от 15 лет до развития болезни достоверно чаще контактировали с вредными веществами (преимущественно с органическими растворителями, красками и металлами). Имеющиеся в доступной нам литературе данные по ассоциации токсических веществ с риском развития РС крайне противоречивы: ряд авторов (СаэеНа I. е1 а1., 1994; ЬапсЬЫот А. М. е! а1., 1993) указывают на более высокий уровень заболеваемости среди лиц, работающих с органическими растворителями и красками, в то время другие (Огашеп Е. й а1., 1993; №Ьоп N. А. е1 а1., 1994; 8оиЬегЫе11е В. Е. е1 а1., 1990) такой связи не выявили. При сравнительной характеристике зон проживания имеется статистически достоверное преобладание среди больных РС тех, кто в возрасте старше 15 лет (до заболевания) проживал в непосредственной близости (5 км) от крупных промышленных предприятий, расположенных в центральных районах г. Ростова-на-Дону и г. Новочеркасска («Ростсельмаш», «Роствертол», «Горизонт», завод постоянных магнитов), что позволяет считать данный фактор значимым для риска развития РС. Ассоциация проживания рядом с промышленными предприятиями с риском развития и неблагоприятным течением РС была установлена рядом авторов (Докучаева Н. Н., Бойко А. Н., 2006; Ишманова С. А., 2003; Хорошилова Н. Л. и др., 2003; Сиверцева С. А., 2009). Достоверных различий в частоте перенесенных детских вирусных инфекций больными и лицами контрольной группы не выявлено, что коррелирует с результатами других исследователей (Гусев Е. И., Демина Т. Л., Бойко А. Н., 1997; Молчанова Е. Е., 2002; Сиверцева С. А., 2009; Bager Р. ее а!., 2004). Выявлено, что больные РС достоверно чаще, чем лица контрольной группы, перенесли пневмонию в возрасте до 7 лет.

Фактором риска развития РС в ростовской популяции является также хронический тонзиллит, перенесенный до начала заболевания, что соответ-

ствует данным литературы (Бойко А. Н., 1997; Минурова А. Р., 2008; Сивер-цева С. А., 2009). Выявлена связь риска развития PC с пищевой аллергией в детском возрасте (7-15 лет). Аллергические реакции приводят к срыву иммунологического гомеостаза организма, нарушению функций гипофизарно-адреналовой системы и играют значительную роль в патогенезе демиелини-зирующих заболеваний (Черниговская Н. В., 1975).

Преимущественное употребление животного жира больными PC можно считать фактором, повышающим риск развития PC, что объясняется хронической антигенной стимуляцией иммунной системы у генетически предрасположенных лиц (Hotnsy J. et al., 1986; Lauer К., 1993), а также с усилением синтеза провоспалительных цитокинов (Remier G et al., 1994). Подобная зависимость установлена в ряде исследований (Смирнова Н. Ф., 1998; Ишма-нова С. А., 2003; Минурова А. Р., 2008; Сиверцева С. А., 2009). Преобладание в диете растительного масла, напротив, является фактором, снижающим риск развития PC (р < 0,00001).

Таким образом, выявленные в настоящем исследовании ассоциации подтверждают роль внешних факторов в развитии PC у генетически предрасположенных лиц, то есть мультифакториальную природу заболевания; свидетельствуют о значимости как внешних, так и генетических факторов в реализации предрасположенности к PC; предполагают проведение профилактических мероприятий, направленных на уменьшение заболеваемости PC в регионе и вероятности его развития в группах риска. В соответствии с полученными нами результатами к таким профилактическим мероприятиям можно отнести улучшение экологической среды проживания, своевременное лечение и санацию различных очагов инфекции, коррекцию типа питания у лиц, угрожаемых в плане PC. Так, использование антиоксидантов (в частности, ненасыщенных жирных кислот), обладающих протективными свойствами в отношении PC, позволит уменьшить вероятность развития заболевания в группах риска (пациенты с КИС, особенно при наличии наследственной отя-гощенности).

Эколого-эпидемиологическое исследование рассеянного склероза в Ростовской области и г. Ростове-на-Дону. РО является вторым по численности населения субъектом Юга России (на 01.01.2011 г. - 4276,4 тыс. человек), характеризуется умеренно-континентальным климатом с недостаточным увлажнением, достаточно высоким уровнем урбанизации (доля городского населения составляет около 68%) и антропогенной нагрузкой. Учитывая отсутствие интегрального показателя экологической оценки для РО, мы использовали основные критерии, характеризующие природно-экологические особенности района (анализ территориальных особенностей, устойчивость экосистем); антропогенную нагрузку (промышленная, транспортная, сельскохозяйственная, плотность населения) и деградацию окружающей среды (загрязнение атмосферного воздуха).

Закономерностей распространения РС на территории РО в зависимости от природно-экологических характеристик района (градиента «Север-Юг») и устойчивости экосистем (коэффициент корреляции между индексом устойчивости экосистем и показателем превалентности составил 0,019) нами не выявлено. Наиболее высокая частота отмечается в крупных промышленных городах Западной и Северо-Восточной экономических зон (Ростовская и Волгодонская промышленная агломерация). Средний показатель превалентности в этой группе городов составил 38,3 на 100 тыс. и статистически значимо (р < 0,05) отличался от одноименного показателя в крупных шахтерских городах (24,1 на 100 тыс.) и группе городов, расположенных вдали от транспортных магистралей и не имеющих крупных промышленных предприятий (20,2 на 100 тыс.). Наименьший среди сельских районов средний показатель (12,7 на 100 тыс.) отмечается в восточной группе, характеризующейся наименьшим промышленным потенциалом, неинтенсивным сельским хозяйством (овцеводческо-зерновые районы), рыбоводством, удаленностью от промышленных центров, низкой плотностью населения. Максимальная среди сельских районов распространенность заболевания выявлена в северной группе (27,5 на 100 тыс.), характеризующейся низкой промышленной, но высокой сельскохозяйственной нагрузкой. Выявлена прямая зависимость частоты РС от плотности населения в городах области (г = 0,38) (рис. 1). Установлено, что в городах области с распространенностью РС меньше средней (менее 31,2 на 100 тыс.) средняя плотность населения на 1 км2 составила 944,4, что достоверно меньше городов с распространенностью более 31,2 на 100 тыс. (2183 чел. на 1 км2) км2 (р < 0,05).

В качестве основного критерия деградации окружающей среды нами принято состояние атмосферного воздуха по комплексному индексу загрязнения. Выявлена прямая корреляция показателя с распространенностью РС в городах области (г = 0,48) (рис. 2).

Анализ с использованием геоинформационной системы подтвердил зависимость распространенности РС от экологической комфортности проживания в г. Ростове-на-Дону: на территориях, ранжированных как «очень опасные» и «опасные для здоровья», распространенность РС значительно выше, чем на территориях с «удовлетворительными» и «дискомфортными» условиями проживания. Видно, что максимальное число пациентов проживает в непосредственной близости от транспортных магистралей, промышленных предприятий.

Таким образом, существует сопряженность между распространенностью РС и экологической ситуацией, что подтверждает мультифакториапьную природу заболевания и позволяет считать его «маркерным». Неблагоприятные экологические условия отдельных населенных пунктов РО могут считаться потенциально опасными по риску развития РС; экологические факто-

ры оказывают комплексное влияние на риск развития РС, причем в большей степени это относится к антропогенной нагрузке и деградации окружающей среды, нежели к природно-экологическим особенностям.

3500

о

X 3000

0

| 2500

то X

^ 2000

1 1500

X

«а х га

| 1000 а

с

га 500

О

о 10 20 30 40 50 60_70 80

Средняя плотность населения (чел. на кв. км) | 95% достоверность -

Рис. 1. Распространенность рассеянного склероза в городах области в зависимости от средней плотности населения

-1 0 1 2 3 4 5_6_

Суммарный показатель загрязнения атм. воздуха (Ксум.) | 95% Достоверность

Рис 2. Распространенность рассеянного склероза в городах области в зависимости от сверхнормативного загрязнения атмосферного воздуха

Сравнительная характеристика клинической картины, вариантов течения и прогноза рассеянного склероза в популяции Ростовской области. У подавляющего большинства пациентов (91,5%) первые симптомы PC появились в возрасте до 40 лет (в среднем в 27,4 ± 0,4 года (от 4 до 58 лет)). На момент исследования средний возраст больных составил 43,2 ± 3,6 года, средняя продолжительность заболевания - 11,7 ± 0,4 года (от 5 месяцев до 43 лет). Рецидивирующе-ремитгирующее (РР) течение заболевания отмечено у 50% больных, ВП как исход ремитгирующей фазы - у 42% и первично-прогрессирующее (ПП) - у 8% пациентов. Средний интервал «дебют- диагноз» оказался достаточно продолжительным (4,6 ± 0,3 года).

В литературе (Бахтиярова К. 3., 2007; Wilier С. J. et al., 2005; Salzer J. etal., 2010) имеются данные о связи PC с месяцем рождения больного, что подтверждается результатами нашего исследования (большинство пациентов родились в период с апреля по июнь (42%), с декабря по февраль - всего 18,5% общей группы) и объясняется вероятным влиянием факторов внешней среды (в частности, количества солнечных дней в периоде внутриутробного развития).

Анализ клинико-демографических характеристик больных PC в зависимости от клинической картины дебюта выявил, что наличие стволовых, зрительных, чувствительных расстройств в начале заболевания ассоциируется с наименьшей выраженностью неврологической симптоматики, скорости прогрессирования и наибольшим временем достижения необратимой инва-лидизации, то есть является прогностически благоприятным фактором. Наименее благоприятными, с точки зрения прогноза, являются пирамидные и координаторные расстройства в дебюте заболевания.

Известно, что долговременный прогноз течения PC ассоциирован с длительностью первой ремиссии (Малкова Н. А., Иерусалимский А. П., 2006; Бахтиярова К. 3., 2009), частотой обострений в первые 2 года заболевания (Weinshenker В. G et al., 1989). Средняя продожителыюсть первой ремиссии в общей группе больных составила 3,3 ± 0,2 года (от 4 мес. до 24 лет). Риск развития клинически достоверного PC после первого эпизода - в среднем 1,8 г. При проведении регрессионного анализа данных полиномами 4-го порядка выявлено, что длительность первой ремиссии коррелирует (р < 0,05) со сроками начала прогрессирующей фазы PC и нарастания необратимой инва-лидизации: чем больше ее продолжительность, тем медленнее скорость прогрессирования заболевания.

Анализ достижения событий показал также, что длительность первой ремиссии влияет на сроки достижения EDSS 3,0 и EDSS 6,0. В группе пациентов с продолжительной (свыше 5 лет) первой ремиссией время до достижения EDSS 3,0 балла намного больше, чем у пациентов с короткой (менее 1 года) первой ремиссией (р < 0,05) (рис. 3).

а

Рис. 3. Время достижения ЕОББ 3,0 (а) и 6,0 (б) у пациентов с рассеянным склерозом в зависимости от длительности первой ремиссии (кривая Каплана - Майера).

По данным литературы (Гусев Е. И. и др., 2004; Завалишин И. А. и др., 2004; Хондкариан О. А. и др., 1987), у 10-15% пациентов заболевание характеризуется ПП течением. Данная форма выявлена нами в популяции РО только в 7,5% случаев, она характеризуется началом в более старшем возрасте, чем типичный РС (р < 0,01), высокой скоростью прогрессирования (0,7 ± 0,07 балла в год), преобладанием мужчин (1,2 ; 1).

Учитывая большую распространенность РС и данные литературы о наличии особенностей его течения у женщин, проведен анализ тендерных характеристик клинической картины заболевания. Установлено, что у мужчин имеется тенденция к более тяжелому течению РС: достоверно чаще (в 13% случаев, р = 0,02) встречалось ПП течение (у женщин - в 6%); выше средний балл по шкале ЕОББ (4,1 ± 0,1, в группе женщин - 3,7 ±0,1, р<0,05) при практически одинаковой средней продолжительности заболевания (11,4 ± 0,7 и 11,9 ± 0,5 года соответственно), быстрее наступала инвалидизация (ВД Е088 3,0 балла у мужчин составило 5,3 ± 0,2 года, у женщин - 6,6 ± 0,4 года, р < 0,01). В то же время средняя СП в дальнейшем, после достижения ЕОББ 3,0 балла, не зависела от пола.

Нами выявлено 56 семейных случаев в 25 семьях (2 и более больных РС в семье). Отмечается их увеличение в популяции РО по сравнению с результатами наших предыдущих исследований (Фомина-Чертоусова Н. А., Гончарова 3. А., 2006). Общий риск повторяемости составил 7,6%, семейный риск повторяемости - 7,1%. В семейных случаях РС, как и в спорадических, чаще болеют женщины (2,9 : 1). Родство I степени зарегистрировано в 20 семьях, II - в 5. В одной семье РС наблюдался в 3 поколениях, в 16 - в 2, в 8 -в одном. В большинстве анализируемых семейных случаев РС (64,7%) «ро-

доначальником» болезни была женщина (бабушка, мать, тетка), что, вероятно, связано с митохондриальной природой страдания. Несмотря на типичное РР течение (не выявлено ни одного случая ПП PC), фенотип семейного PC отличается от спорадического, в последующих поколениях заболевание протекает тяжелее (явление антиципации): дебют заболевания сдвигается на более ранний возрастной период (в среднем на 13,3 ± 2,6 года), увеличивается средняя СП (0,7 ± 0,2 года по сравнению с 0,5 ±0,1 года в группе спорадического PC, р < 0,05), меньше процент больных с медленным течением заболевания (у 29,6% пациентов отмечена СП менее 0,25 балла в год, в группе спорадического PC - у 36,1%), быстрее наступает инвалидизация (ВД EDSS 3,0 и EDSS 6,0 составило 4,4 ± 0,9 и 4,9 ±1,1 года соответственно, а в группе спорадического PC - 6,2 ± 0,3 и 8,8 ± 0,5 года). Внутрисемейный клинический полиморфизм выявлен в 15 семьях (60%), что еще раз доказывает мультифакторную природу PC (влияние внешних факторов). В то же время в 11 семьях (44 %) заболевание зарегистрировано у представителей одного поколения, что указывает на значительную роль наследственных факторов в развитии PC. Нами наблюдаются 4 пары близнецов (все женщины). В 3 из них у каждой сестры верифицирован PC, в 4-й - у одной сестры - клиника PC, у второй — радиологически изолированный синдром. В двух парах родоначальником заболевания являлась женщина (мать близнецов страдала PC). У всех сестер отмечена значительная разница в возрасте дебюта (интервал составил от 7 до 15 лет).

При обследовании пациентов с PC, наряду с составлением генеалогического дерева, мы использовали метод дерматоглифики. Выявлено, что уровень стигматизации превышает популяционно-статистический как в группе семейного (п = 23), так и спорадического PC (п = 54). Однако в группе семейного PC достоверно чаще встречалось сочетание 3 и более аномалий развития (в 95,6% случаев, по сравнению с 82% в группе спорадического PC, р < 0,01), что подтверждает мультифакториальную природу PC, свидетельствует об обязательном наличии пренатальных факторов, а также явлении антиципации. По-нашему мнению, метод дерматоглифики может использоваться в качестве скринингового в случаях затруднений дифференциальной диагностики демиелинизирующих заболеваний, а также для выявления генетического маркера PC у больных с КИС и в группах риска.

Длительный проспективный характер исследования позволил оценить естественное течение PC (развитие заболевания вне воздействия ПИТРС). Анализируемая группа пациентов на протяжении всего периода наблюдения в качестве патогенетической терапии получала кортикостероиды (в период обострения), что, как известно, не оказывает влияния на течение PC (Run-marker В., Andersen О., 1993), а также симптоматическую терапию. Клиническая картина заболевания у пациентов, проживающих на территории РО, в целом не отличалась от описанной в научной литературе, за исключением меньшего ВД инвалидизации EDSS 3,0, 4,0, 6,0 (соответственно 5,8 ± 0,4,

7,6 ± 0,65 и 9,6 ± 0,7 года). По данным популяционных исследований (\Veins-Ьепкег В. й е! а!., 1989), сроки достижения ЕОББ 3,0, 6,0 и 8,0 балла значительно больше и составляют в среднем 8-10, 15-20 и 30-40 лет. Однако, по-нашему мнению, на основании полученных данных нельзя сделать заключение о более тяжелом течении РС в популяции РО, так как определенный процент больных с минимально выраженной неврологической симптоматикой не состоит на учете, а процент больных с ВП РС и ПП РС в исследуемой группе достаточно велик.

В целом прогноз для общей группы больных ростовской популяции (достижение основных событий - ЕОББ 3,0, 4,0 и 6,0 балла) представлен на рис. 4.

Вероятность----

Годы

Рис. 4. Прогноз для общей группы больных ростовской популяции (достижение основных событий - ЕЭЗБ 3,0, 4,0, 6,0 балла) (кривая Каплана -Майера).

Обращает внимание маленький временной интервал между достижением ЕОББ 4,0 и 6,0 (в среднем 2-4 года). Этот показатель указывает на то, что при изменении стадии течения с ремиттирующей на прогрессирующую инвалидизация нарастает неуклонно и независимо от СП в предшествующие годы, что коррелирует с данными литературы (Гусев Е. И. и др., 2004; Рк-Ь)ск 8. Л. а а1., 2004).

Атипичные варианты РС отмечались в 31% наблюдений: детский РС-7%, РС с поздним дебютом - у 3%, «мягкий РС» - у 17%, злокачественный -в 4% случаев. Мы сравнили каждую из этих форм с типичным течением РС.

Детский РС в популяции Ростовской области характеризуется преобладанием девочек (1 : 2); частым началом с симптомов поражения ствола головного мозга или оптического неврита (р < 0,05); ремиттирующим течением в дебюте у всех пациентов; более продолжительной первой ремиссией (р<0,05) и меньшей средней скоростью прогрессирования (р < 0,001), чем при типичном дебюте заболевания; большим процентом семейных случаев (11%).

недостижения события

•5

Анализ Каплана - Майера выявил (рис. 5), что 50%-ный риск развития вторичного про1рессирования при начале РС в возрасте до 16 лет наступает через 15 лет, а при типичном начале - через б лет от начала заболевания. Однако, с учетом наступления стойкой инвалидизации в возрасте 21,1 ± 1,8 года, детский РС нельзя считать благоприятной формой заболевания.

1 с.а

I о.т

I «

I 0,5 §

I С.Э 5 0.2

I

I"

-0,1

А—

25

35

Мл«ш« 16 ге* Старил 18 г*т

0 5 <0 15 20 Гады

Рис. 5. Кривая Каплана- Майера: вероятность недостижения вторично-прогрессирующего течения у больных с детским и типичным началом рассеянного склероза

Длительность интервала «дебют болезни - диагноз» в группе с детским РС была значительно больше (7,8 ± 1,6 года), чем при типичном течении (3,7 ± 0,3 года), что, вероятно, связано как с объективными (полная длительная первая ремиссия, доброкачественное течение в дебюте заболевания), так и с субъективными причинами (отсутствие у детских неврологов настороженности в плане детского РС, редкое использование МРТ для обследования детей). Так, МРТ головного мозга в анализируемой нами группе пациентов с дебютом РС в детском возрасте впервые была выполнена в среднем через 8,5 ± 1,9 года после начала заболевания.

Особенностями РС с поздним дебютом в популяции Ростовской области являются значительное преобладание женщин (17 : 1); быстрое прогрессировать (средняя СП составила 0,9 ± 0,2 года); отсутствие семейных случаев. У 33% пациентов с самого начала заболевания отмечалось прогредиентое течение. Особенностью данного варианта РС является наличие клинически значимой сопутствующей патологии (злокачественные новообразования, распространенный остеохондроз и др.), что значительно затрудняет диагностику.

В плане злокачественного течения РС должны насторожить дебют заболевания с развитием выраженного мозжечково-пирамидного синдрома или симптомов поражения пирамидной системы, что согласуется с данными Т. Е. Шмидт, Н. Н. Яхно (2003), Е. И. Гусева и др. (2004), Н. А. Малковой, А. П. Иерусалимского (2006); К. 3. Бахтияровой (2007). У 23% больных данной группы отмечено начало РС с клиники оптического неврита (чаще двустороннего) с последующим быстро прогрессирующим течением по типу опти-коспинальной формы.

Для «мягкого РС» в популяции РО характерно более раннее, чем при типичном течении, начало (средний возраст дебюта - 23,7 ± 0,8 года, р < 0,01) с чувствительных нарушений (р < 0,01) либо симптомов поражения черепно-мозговых нервов, с минимальной скоростью прогрессирования (0,1 ±0,01 балла в год, р<0,01), редкими обострениями и полной ремиссией. Анализ Каплана- Майера показал (рис. 6), что на момент исследования ЕОББ 3,0 достигли только 26 пациентов (в среднем через 13,1 года), а ЕОвЭ 6,0 не достиг никто (при продолжительности РС от 11 до 36 лет), что доказывает доброкачественность данной формы.

С 5 10 15 20 25-мягкий

— т/личный

Годы

Рис. 6 Кривая Каплана- Майера: вероятность недостижения Е058 3,0 балла у больных с типичным и мягким течением РС

С целью выявления возможного патоморфоза клинической картины РС в РО мы проанализировали (табл. 3) особенности его течения: а) у заболевших с 1965 по 1990 гг. (I группа, п= 103), б) у заболевших в 1991-2010 гг., среди которых выделена группа пациентов с естественным течением заболевания (не получавших когда-либо ПИТРС) (II группа, п = 291) и больных, получавших терапию копаксоном (III группа, п = 110).

Таблица 3

Сравнительный анализ особенностей рассеянного склероза в группах с дебютом в 1965-1990 и 1991-2010 гг.

Характеристики Больные РС

I группа II группа III группа

Соотношение М: Ж 1 : 2,3 1 :2,6 1 :2,4

Средний возраст дебюта РС, лет 25 ± 0,7 28,5 ± 0,6* 28 ± 2,2

Длительность болезни, лет 27,5 ± 0,6 8,3 ±0,3 11,3 ±0,3

Интервал «дебют —диагноз», лет 12,1 ± 1 2,7 ±0,2 3,5 ± 0,6

Симптомы дебюта: оптический неврит стволовые чувствительные пирамидные мозжечковые тазовые полисимптомный дебют другие 36 (26%) 11 (8%) 11 (8%) 26 (19%) 9 (7%) 3 (2%) 38 (28%) 3 (2%) 101 (23%) 52 (12%) 49(11,5%) 56 (13%) 31 (7%) 12 (3%) 119(28%) И (2,5%) 22 (20%) 13 (12%) 17(15,5%) 9 (8%) 6 (5,5%) 4 (3,5%) 30 (27,3%) 9 (8,2%)

Течение РС: РР ВП ПП 33 (32%) 66 (64%) 4 (4%) 186 (64%) 79 (27%) 27 (9%)* 89 (81%) 20(18%) 1 (1%)

EDSS, баллы 5,7 ± 0,2 3,4 ±0,1 3,8 ±0,2

ВД EDSS 3,0, годы 11,3 ±0,8 3,8 ±0,3 8 ±0,8**

ВД EDSS 4,0, годы 12,9 ±0,8 4,6 ± 0,3 9,8 ± 1,02

ВД EDSS 6,0, годы 14,6 ±0,9 4,4 ± 0,3 11,7± 1,3**

Среднее время до ВП 12,2 ±0,9 4,6 ± 0,2 9,6 ± 1,2

Средний балл FS 17,6 ±0,9 11,2 ±0,6 14,3 ±0,5

СП, баллы в год 0,2 ±0,01 0,6 ±0,05* 0,35 ± 0,03**

СП: < 0,25 балла в год < 0,25 < 0,75 балла в год > 0,75 балла в год 74 (72%) 29 (28%) 0 81(29%) 149 (52%) 52(19%) 39 (35,5%) 46 (42%) 6 (5,5%)

Примечание: * - р,.2< 0,05, ** - р2-з < 0,05.

Установлено, что в последние годы увеличился средний возраст дебюта РС (р]_2 < 0,05), значительно уменьшился интервал «дебют - диагноз» (за счет улучшения диагностики). Отмечается достоверное увеличение числа больных с ПП РС (9% по сравнению с 4% в I группе). Однако в целом следует

отметить, что данная прогностически неблагоприятная форма РС в РО встречается намного реже, чем в некоторых других регионах, в частности, в Амурской области (21,8%) (Карнаух В. Н., 2011).

В последние годы значительно увеличилась СП (с 0,2 ± 0,01 балла в год в I группе до 0,6 ± 0,05 балла в год во II), уменьшилось ВД умеренной и тяжелой инвалидизации (ЕББЗ 3,0, 4,0 и 6,0 балла, ВД ВП стадии). Таким образом, анализ патоморфоза естественного течения РС выявляет более злокачественный его характер в последние годы.

У пациентов, получавших ПИТРС, выявлено изменение естественного течения РС: на фоне приема копаксона отмечается уменьшение СП (с 0,6 ± 0,05 до 0,35 ± 0,03 балла в год, р < 0,05), среднего количества обострений в год (с 1,7 ± 0,3 до 0,9 ± 0,3), уменьшение выраженности неврологической симптоматики по шкале ЕВДЭ с 4,3 ± 0,5 до 3,8 ± 0,2 балла, значительное увеличение ВД умеренной и тяжелой инвалидизации (ЕБ88 3,0, 4,0 и 6,0 балла), ВП стадии заболевания.

Таким образом, в РО в последние 20 лет, по сравнению с предыдущими 70-90-ми годами XX века, наблюдается тенденция к более быстрому про-грессированию заболевания. Как указывалось выше, в эти же годы отмечается увеличение числа случаев и распространенности РС в популяции области. Утяжеление течения заболевания наряду с отрицательной динамикой эпидемиологических показателей с учетом мультифакториальной природы РС дают основание предположить наличие факторов внешней среды, повлиявших на выявленные особенности. Учитывая данные литературы, а также выявленные нами связи между РС и экологической обстановкой, к таким факторам можно отнести неблагоприятную экологическую ситуацию в области.

Проанализировано социально-экономическое положение и КЖ больных РС. Подавляющее большинство пациентов (95%) имеют высшее (в том числе незаконченное) и среднее специальное образование. 62,5% больных имеют группу инвалидности (25% - третью, 27,5% - вторую, 10% - первую (время от начала заболевания до установления инвалидности составило в среднем 4 года)). Всего 45% опрошенных работают, что указывает, с учетом их работоспособного возраста, на значительный экономический ущерб. 30% интервьюированных столкнулись с проблемами на работе из-за состояния своего здоровья и диагноза. Из них большая часть (75%) были уволены или сокращены, 16,7% не могли устроиться на работу (в том числе после окончания учебного заведения), 16,7% не имели возможности карьерного роста. 40% пациентов не состоят в браке (25% - никогда не состояли, 15% -разведены или вдовцы). 42,5% не имеют детей, причем 87% из них осознанно приняли решение не иметь детей из-за РС. Позитивной тенденцией, на наш взгляд, являются участившиеся в последние 3-5 лет браки между пациентами с РС. Активная работа общественной организации, проведение школ пациентов способствуют формированию позитивной жизненной позиции, в том числе в вопросах межличностных отношений.

Таким образом, мы получили следующий социальный «портрет» пациента с РС, проживающего на территории РО: женщина (70%) в возрасте от 30 до 50 лет (65%), состоящая в браке (60%), не имеющая детей (42,5%), с высшим или средним специальным образованием (95%), не работающая (65%) из-за увольнения или сокращения на работе, находящаяся на инвалидности (62,5%), с проблемами в личной жизни (затруднения в выполнении домашних обязанностей, охлаждение в отношении с супругом и ухудшение отношений с друзьями, трудности в воспитании детей и уходе за ними) из-за болезни (50%), считающая существующую систему оказания амбулаторной медицинской помощи малоэффективной и формальной.

Исходя из вышесказанного, наше исследование позволило выделить определенную социальную группу населения, которой необходимо уделять наибольшее внимание при проведении мероприятий, направленных на оптимизацию медико-социальной помощи.

Анализ КЖ выявил следующие закономерности: у больных РС все показатели достоверно ниже (р < 0,01), чем в контрольной группе (кроме когнитивных функций, однако отмечается тенденция и к их снижению) (рис. 7). Выявлена обратная зависимость между выраженностью неврологической симптоматики и уровнем КЖ. Однако даже у пациентов с незначительным неврологическим дефицитом КЖ снижено по сравнению с лицами контрольной группы, что соответствует данным литературы (Малкова Н. А., Рябухина О. В. и др., 2005; Попова Е. В., 2008; Попова Е. В., Рябухина О.В. и др., 2010).

С* «- «УгНЗ Ъ

а б

Рис. 7. Шкала качества жизни больных рассеянным склерозом: а - в сравнении с контрольной группой (КГ); б - в зависимости от выраженности неврологического дефицита. ВЖ - восприятие своей жизни, СоцФ - социальное функционирование, КФ - когнитивные функции, ИЗ -истощение состоянием своего здоровья, СФ - сексуальная функция, ДС -динамика самочувствия, УСФ - удовлетворение сексуальной функцией, ОКЖ- общее КЖ, ФФ - физическое функционирование, ОФИ -ограничения, связанные с физическими изменениями, ОЭИ - ограничения, связанные с эмоциональными изменениями, ЭБ - эмоциональное благополучие, ФЗ - физическое здоровье, ПЗ - психическое здоровье

Итак, социально-экономическое положение пациентов с РС чрезвычайно трудно, КЖ низкое, неотвратимо снижается с течением времени и нарастанием неврологического дефицита. Данная категория больных нуждается не только в медицинской, но и в психологической, материальной, социальной помощи, в том числе при устройстве на работу, обеспечении ортопедическими и реабилитационными приспособлениями для улучшения двигательных функций, создании специализированных центров амбулаторной помощи, привлечения психиатров и медицинских психологов к курации пациентов. Улучшение социально-экономического положения, увеличение процента работающих пациентов и больных, имеющих семью, обуславливает экономическую обоснованность принятых мер для государства.

Можно заключить, что комплексное изучение эпидемиологических, клинических, медико-социальных и организационных аспектов РС в РО наряду с решением поставленных научных задач дало возможность обосновать и частично осуществить мероприятия по совершенствованию медицинской помощи больным с данной патологией в условиях модернизации здравоохранения.

ВЫВОДЫ

1. Ростовская область относится к зоне среднего риска по рассеянному склерозу с распространенностью заболевания 29,8 на 100 тыс. населения, со значительным ростом показателя за последние 10 лет (с 16,8 на 100 тыс. в 2002 г.), отличающегося неравномерностью, преобладанием среди городского населения (30 на 100 тыс.) по сравнению с сельским (21,8 на 100 тыс.), с максимумом в экологически неблагоприятных районах.

2. Выявлен значительный рост распространенности рассеянного склероза за счет увеличения заболеваемости за период 2002-2011 гг., продолжительности жизни пациентов, что сопровождается уменьшением смертности за 15 лет в 2 раза, а также создания популяционного регистра, улучшения диагностики.

3. Более высокий риск развития рассеянного склероза ассоциируется со следующими факторами: пневмония, перенесенная в возрасте до 7 лет, хронический тонзиллит, перенесенный до начала заболевания РС, аллергические реакции в возрасте от 7 до 15 лет, проживание в возрасте старше 15 лет (до заболевания) в районе (5 км) с промышленными предприятиями, контакт с химическими реагентами и металлами в возрасте старше 15 лет (до заболевания), рассеянный склероз у матери, травма головы и позвоночника в возрасте старше 15 лет, преобладание в диете животного жира. Рождение в зоне низкого риска развития заболевания, преобла-

дание в диете растительного масла снижает риск развития рассеянного склероза.

4. Распространенность рассеянного склероза зависит от влияния неблагоприятных экологических факторов: антропогенной нагрузки, деградации окружающей среды (в большей степени загрязнения атмосферного воздуха) и не зависит от природно-географических характеристик (градиента «Север - Юг» и устойчивости экосистем).

5. У больных рассеянным склерозом преобладает типичное течение заболевания (69%), доброкачественный рассеянный склероз зарегистрирован у 17% больных, злокачественный - у 4%, детский - у 7%, поздний дебют заболевания - у 3%. На течение заболевания оказывают влияние клинико-демографические характеристики: пол, возраст и симптомы начала, длительность первой ремиссии.

6. Патоморфоз клинической картины рассеянного склероза характеризуется более злокачественным течением при начале заболевания в 1990-е и 2000-е гг. по сравнению с 1970—1980-ми гг. в связи с увеличением скорости прогрессирования, числа больных с первично-прогрессирующим течением, дебютом в детском возрасте; уменьшением времени достижения умеренной и тяжелой инвалидизации (ЕЭББ 3,0, 4,0 и 6,0 балла), вторично-прогрессирующей стадии.

7. Отмечается увеличение числа семейных случаев рассеянного склероза, общий риск повторяемости составил 7,6%, семейный риск повторяемости — 7,1%. Клиническая картина данной формы заболевания отличается от спорадической утяжелением течения в последующих поколениях (явление антиципации), более частой встречаемостью малых аномалий развития гребешкового узора, свидетельствующей о повышенном уровне стигматизации.

8. Качество жизни больных рассеянным склерозом значительно снижено по всем шкалам по сравнению со здоровыми, не имеет тендерных отличий, характеризуется сопряженностью не только с тяжестью заболевания (степень инвалидизации по ЕОББ, тип течения, длительность процесса), но и с нейропсихологическим статусом (уровень тревожности, депрессии, астении), социально-экономическим положением (проблемы с трудоустройством, уровень доходов, семейное положение).

9. Система мероприятий, направленных на улучшение качества жизни больных рассеянным склерозом, должна включать наряду с организацией специализированной медицинской помощи (создание центров, кабинетов, регистра больных, улучшение медикаментозного обеспечения) решение социально-экономических проблем (вопросы трудоустройства, реабилитационные программы).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Региональным органам здравоохранения для оптимизации оказания специализированной медико-социальной помощи больным рассеянным склерозом рекомендовано обеспечить ее реорганизацию на нескольких взаимосвязанных уровнях: общая неврологическая сеть (врачи-неврологи поликлиник) - специализированный городской кабинет рассеянного склероза - специализированный стационар - служба реабилитации пациентов - социальная адаптация пациентов и членов их семей. При изучении медико-частотных характеристик и проведении медико-экономического планирования необходимо использовать данные, получаемые в проспективном режиме.

2. Для оптимизации контроля рассеянного склероза на уровне министерства здравоохранения субъекта РФ рекомендована разработка и внедрение в практику популяционного электронного регистра, построенного по территориальному принципу, и системы амбулаторного мониторинга больных. Преимущественным способом сбора информации о больном является распределенный (децентрализованный), что позволяет увеличить охват населения региона.

3. Врачам-неврологам первичной поликлинической сети рекомендовано использование стандартизованной анкеты больного с рассеянным склерозом (регистрационной формы) с регулярной (1 раз в 3 месяца) подачей сведений о новых пациентах в Центр рассеянного склероза.

4. Тактика ведения пациента врачом-неврологом Центра рассеянного склероза должна определяться индивидуально с учетом типа течения, прогностических критериев, эффективности проводимой терапии, особенностей нейропсихологического статуса.

5. С учетом анализа эпидемиологических показателей в различных группах необходимо выделять категории пациентов, в отношении которых необходимо усовершенствование методов диагностики и лечения. В первую очередь это относится к пациентам с ранним и поздним дебютом заболевания, злокачественным течением и семейным рассеянным склерозом. Расчет эффективности лечения должен проводиться в рамках отдельных клинических подгрупп, что позволяет выделять пациентов с наименее качественными результатами лечения. Лица, у которых рассеянный склероз возник в детском возрасте, нуждаются в более активной лечебной тактике (своевременное назначение препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза), поскольку инвалидизация в этой возрастной группе наступает в молодом возрасте.

6. При лечении пациентов с клинически изолированным синдромом врачам-неврологам первичной поликлинической сети, особенно при наличии наследственной отягощенности по рассеянному склерозу, следует ис-

пользовать антиоксиданты (в частности, ненасыщенные жирные кислоты), проводить профилактику травматизма, обеспечивать своевременное лечение и санацию очагов инфекции, что позволит улучшить общую резистентность организма и тем самым уменьшить вероятность развития заболевания.

7. Диагностический комплекс у лиц молодого возраста, страдающих триге-минальной невралгией, должен включать магнитно-резонансную томографию головного мозга для подтверждения рассеянного склероза, что позволяет своевременно определить лечебную тактику. При отсутствии эффекта от консервативной терапии у пациентов с рассеянным склерозом, страдающих невралгией тройничного нерва, необходимо выполнение спиральной компьютерной томографии головного мозга для выявления нейроваскулярного конфликта и определения показаний для хирургического лечения.

8. Врачам-неврологам Центров рекомендовано у всех пациентов с рассеянным склерозом выяснять наследственный анамнез, при выявлении семейной формы заболевания определение индивидуальной тактики лечения проводить с учетом ее более агрессивного, чем спорадический рассеянный склероз, течения. Целесообразно использовать дерматоглифику в качестве скринингового метода генетической диагностики в группах риска для выявления наследственной предрасположенности к рассеянному склерозу.

9. Рекомендовано в реабилитацию больных рассеянным склерозом включить регулярное посещение школ для пациентов и членов их семей, активное участие в работе общественной организации больных, что позволит улучшить результаты лечения не только за счет использования современных средств патогенетической и симптоматической терапии, но и за счет повышения комплаентности и приверженности лечению.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

В журналах, рекомендованных ВАК Мннобрнауки РФ

1. Способ лечения эндогенных заболеваний мозга : пат. 2173552 Российская Федерация, МПК7 А61 К 31/00; заявитель и патентообладатель Г. А. Вилков, Н. Н. Каркищенко, А. О. Бухановский, В. Г. Заика, И. В. Дубатова, 3. А. Вербняк; № 99115898; заявл. 23.07.1999; опубл. 20.09.01. - Бюл. № 26. - 1 с.

2. Использование метода многомерного шкалирования для анализа электроэнцефалографических данных / В. П. Омельченко, Н. Г. Короткиева, К. А. Мороз, 3. А. Гончарова // Фундаментальные исследования. - 2007. -№ 12.-С. 117-118.

3. Эффективность применения электрофизиологических методов ЭЭГ и ВП у больных рассеянным склерозом при диагностике / Н. Г. Короткиева, В. П. Омельченко, 3. А. Гончарова // Известия ЮФУ. Технические науки. Медицинские информационные системы : темат. вып. - Таганрог, 2008. -№ 5 (82). - С. 37-39.

4. Особенности течения РС на Юге России (на примере Ростовской области) / 3. А. Гончарова // Бюл. сибирской медицины. - 2009. — Т. 8, № 3 (2).-С. 19-21.

5. Факторы риска развития рассеянного склероза в популяции Ростовской области / 3. А. Гончарова, В. А. Балязин // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2009. - Т. 109, № 7. - С. 10-15.

6. Социально-экономические аспекты и качество жизни больных рассеянным склерозом на примере Ростовской области / 3. А. Гончарова, В. А. Балязин, О. Ю. Титова // Кубанский научный медицинский вестн. — 2010. -№7(121).-С. 50-54.

7. Влияние иммунотропной терапии на течение вторично-прогрессирующего рассеянного склероза / 3. А. Гончарова, Л. П. Сизякина // Рос. аллергологический журн. - 2010. -№ 1,вып. 1. —С. 49-50.

8. Результаты двухлетнего клинико-иммунологического наблюдения за больными рассеянным склерозом, получавшими лечение флогэнзимом / В. В. Ефремов, Л. П. Сизякина, В. В. Хоронько, 3. А. Гончарова, Ф. Я. Сабирова // Цитокины и воспаление. — 2010. - Т. 9, № 4. - С. 83-84.

9. Дебют рассеянного склероза с изолированных клинических симптомов поражения спинного мозга (клинико-МРТ сопоставление) / 3. А. Гончарова, В. А. Балязин, Н. А. Фомина-Чертоусбва, Е. Н. Масленникова // Неврологический вестн. - 2011. - Т. ХЫП, вып.-1. — С. 54—57.

10. Изучение показателей клеточного звена иммунитета у больных рассеянным склерозом при лечении флогэнзимом / В. В. Ефремов, 3. А. Гончарова, Ф. Я. Сабирова // Рос. аллергологический журн. - 2010. - № 5, вып. 1.-С. 113-114.

11. Клинико-эпидемиологические характеристики «семейного» рассеянного склероза в Ростовской области / 3. А. Гончарова, Н. А. Фомина-Чертоусова// Неврологический журн. -2011. -Т. 16, №5.-С. 10-13.

12. Клинико-эпидемиологические особенности рассеянного склероза у детей Ростовской области / 3. А. Гончарова, В. А. Балязин, С. М. Сехвейл, Д. И. Созаева // Вопр. практ. педиатрии. - 2011. - Т. 8, № 6. - С. 47-50.

13. Влияние иммуномодулирующей терапии на качество жизни больных рассеянным склерозом / 3. А. Гончарова, В. А. Балязин, О. Ю. Руденко П Владикавказский медико-биологический вестн. - 2011. — Т. XIII, вып. 21.-С. 121-125.

14. Роль процессов демиелинизации в формировании двигательных нарушений у детей раннего возраста, рожденных от матерей с

осложненным течением беременности и родов / Д. И. Созаева, С. Б. Бережанская, 3. А. Гончарова // Кубанский научный медицинский веста.-2012.-№2(131).-С. 163-168.

15. Невралгия тройничного нерва у больных рассеянным склерозом / Е. В. Балязина, 3. А. Гончарова, С. Сехвейл // Неврологический жури. - 2012. - № 2. — С. 22-26.

16. Патоморфоз рассеянного склероза в популяции Ростовской области / 3. А. Гончарова // Саратовский научно-медицинский журн. - 2012. - Т. 8, № 2, прил.-С. 416-419.

17. Факторы, влияющие на качество жизни больных рассеянным склерозом / В. А. Балязин, 3. А. Гончарова, О. Ю Руденко. // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - № 5 [Электронный ресурс]. - Режим доступа : www.science-education.ru/95-4569.

18. Эффективность эфферентных методов лечения рецидивирующего рассеянного склероза / 3. А. Гончарова, И. В. Дударев, Е. А. Маркова, Е. А. Ильина// Цитокины и воспаление. - 2012. - Т. 11, № 3. - С. 65-67.

19. Влияние внешних факторов на развитие рассеяного склероза в Ростовской области / 3. А. Гончарова // Неврологический вестн. Журн. им. В. М. Бехтерева. - 2007. - Т. XXXIX, вып. 1. - С. 92.

20. Проспективное эпидемиологическое исследование рассеянного склероза в Ростовской области / 3. А. Гончарова, В. А. Балязин // Неврологический вестн. Журн. им. В.М. Бехтерева. - 2007. - Т. XXXIX, вып. 1. - С. 92.

21. Клинический полиморфизм и особенности течения рассеянного склероза в Ростовской области / 3. А. Гончарова, Н. А. Фомина-Чертоусова // Современные проблемы рассеянного склероза: теория и практика // Неврологический вестн. Журн. им. В.М. Бехтерева. - 2010. - Т. XLII, вып. 1,-С. 139-140.

22. Совершенствование неврологической помощи больным рассеянным склерозом на региональном уровне / 3. А. Гончарова, В. А. Балязин, Ю. В. Тринитатский // Современные проблемы рассеянного склероза: теория и практика // Неврологический вестн. Журн. им. В.М. Бехтерева. -

2010.-Т. XLII, вып. 1.-С. 160-161.

23. Трудности диагностики опухолей и псевдоопухолей головного мозга / 3. А. Гончарова, Н. А. Фомина-Чертоусова, В. А. Балязин, С. М. Сехвейл// Рос. нейрохирургический журн. им. проф. A.JI. Поленова. -

2011.-Т. III, спец. вып.-С. 306.

24. Невралгия тройничного нерва у больных рассеянным склерозом / Е. В. Балязина, 3. А. Гончарова, А. А. Тушев И Материалы XVII Российской научно-практической конференции с международным участием «Болевые синдромы в медицинской практике» // Рос. журн. боли. - 2011. - № 2 (31).-С. 84-85.

25. Боль как проявление рассеянного склероза / О. Ю. Руденко, В. А. Меге-рян, 3. А. Гончарова, С. И. Ставцев // Материалы XVII Российской науч-

но-практической конференции с международным участием «Болевые синдромы в медицинской практике» // Рос. журн. боли. - 2011. - № 2 (31).-С. 53-54.

Прочие публикации

26. Информативность лабораторных показателей при рассеянном склерозе / 3. А. Гончарова, Г. А. Вилков // Сборник IX конференции «Нейроимму-нология». - СПб., 2000. - С. 57.

27. Наследственный фактор в этиологии рассеянного склероза / 3. А. Гончарова, Н. А. Чертоусова // Труды III научной сессии Ростовского государственного медицинского университета. - Ростов н/Д, 2000. - С. 322-333.

28. Распространенность рассеянного склероза в Ростовской области / Ю. В. Тринитатский, 3. А. Гончарова, А. А. Лемешевская, В. А. Анашкин, В. В. Ящук, О. В. Буева, Т. А. Пешкова // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии : сб. науч. тр. - Ростов н/Д, 2002. - С. 96-97.

29. Эффективность препарата Копаксон при лечении больных рассеянным склерозом (по результатам клиники нейрохирургии Ростовского государственного медицинского университета) / В. А. Балязин, 3. А. Гончарова, Л. П. Сизякина, Т. Н. Кузина, Е. А. Алексеева, А. В. Шепелева, Е. А. Ше-стель, Н. В. Сосенкова // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии : сб. науч. тр. - Ростов н/Д, 2002. - С. 98-99.

30. Основные принципы диагностики и лечения рассеянного склероза : метод. рекомендации / В. А. Балязин, 3. А. Гончарова, И. В. Черникова. -Ростов н/Д, 2002. - 36 с.

31. Современные принципы лечения рассеянного склероза : пособие для врачей / В. В. Ефремов, В. А. Балязин, 3. А. Гончарова. - Ростов н/Д, 2004.- 16 с.

32. Российский опыт применения Ребифа-22 мкг / И. А. Завалишин, Е. И. Гусев, Н. Н. Яхно, 3. А. Гончарова [и др.] // Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания. - М.: Миклош, 2004. - С. 385-394.

33. Российский опыт применения Копаксона / И. А. Завалишин, Н. Н. Яхно, А. А. Скоромец, 3. А. Гончарова [и др.] // Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания. - М.: Миклош, 2004. - С. 409-416.

34. Компьютерный анализ биоэлектрических характеристик головного мозга больных рассеянным склерозом / В. П. Омельченко, Н. Г. Короткиева, 3. А. Гончарова // II Евразийский конгресс по медицинской физике и инженерии «Медицинская физика - 2005»: сб. матер. - М., 2005. — С. 316.

35. Демиелинизирующие заболевания центральной нервной системы : метод, рекомендации / 3. А. Гончарова, В. А. Балязин, Н. А. Фомина-Чертоусова. - Ростов н/Д, 2005. — 56 с.

36. К вопросу об эпидемиологии рассеянного склероза в Ростове-на-Дону / 3. А. Гончарова // Сборник материалов IX Всероссийского съезда неврологов. - Ярославль, 2006. - С. 314.

37. Анализ семейных случаев рассеянного склероза в популяции Ростовской области / Н. А. Фомина-Чертоусова, 3. А. Гончарова // Сборник материалов IX Всероссийского съезда неврологов. - Ярославль, 2006. - С. 349.

38. Влияние препарата копаксон на течение рассеянного склероза (по результатам кафедры нервных болезней и нейрохирургии № 1 РостГМУ) / 3. А. Гончарова, В. А. Бапязин, М. В. Василенко, Д. Р. Саруханян // II научно-практическая конференция неврологов и нейрохирургов Юга России «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии». - Ростов н/Д, 2005.-С. 169-171.

39. К дифференциальной диагностике геморрагического энцефалита / 3. А. Гончарова, И. Н. Корганова, А. С. Долгий, Н. А. Фомина-Чертоусова, О. Н. Московкин, А. Ф. Меренкова, Е. В. Крамаренко // II научно-практическая конференция неврологов и нейрохирургов Юга России «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии». — Ростов н/Д, 2005.-С. 131-132.

40. Роль магнитно-резонансной томографии в диагностике энцефалита / А. В. Шепелева, Н. И. Минеев, 3. А. Гончарова, И. В. Черникова, В. И. Домбровский // VIII Международный семинар по магнитному резонансу (спектроскопия, томография и экология). - Ростов н/Д, 2006. - С. 52.

41. Clinical and epidemiological peculiarrities of multiple sclerosis in the south of Russia (Rostov region) / Z. A. Goncharova, V. A. Baliazin // Multiple sclerosis, Clinical and Laboratory research ECTRIMS. - 2007. - Vol. 13, Suppl. 2, Oct. - P. 99, 335.

42. Спектральный и когерентный анализ в комплексной оценке функционального состояния больных PC / В. П. Омельченко, Н. Г. Короткиева, 3. А. Гончарова // Информационные и управленческие технологии в медицине : сб. статей Всерос. науч.-техн. конф. - Пенза, 2007. - С. 42-43.

43. Атипичные варианты дебюта рассеянного склероза в популяции Ростовской области / 3. А. Гончарова, В. В. Мартиросян, А. В. Мартиросян // XVI Всероссийская конференция «Нейроиммунология. Нейроимидж» и научно-практическая конференция неврологов. - СПб., 2007 - С. 25-26.

44. Семейные случаи рассеянного склероза в популяции больных Ростовской области / 3. А. Гончарова, Н. А. Фомина-Чертоусова // XVI Всероссийская конференция «Нейроиммунология. Нейроимидж» и научно-практическая конференция неврологов. - СПб., 2007. - С. 26.

45. Детский рассеянный склероз в популяции Ростовской области / 3. А. Гончарова, В. А. Балязин // Первый Балтийский конгресс по детской неврологии : матер. - СПб., 2007. - С. 29.

46. Condition and correction of the homeostatic system of MS patients / Z. A. Goncharova // International J. of Psychophysiology : Abstracts of the 14th World Congress of Psychophysiology The Olympics of the Brain of the International Organization of Psychophysiology (I.O.P.). - StPb, 2008. - P. 257.

47. Анализ распространенности рассеянного склероза в популяции Ростовской области / 3. А. Гончарова, В. В. Мартиросян // Актуальные вопросы неврологии. 5-я межрегиональная научно-практическая конференция, посвященная смежным вопросам неврологии и нейрохирургии. - Новосибирск, 2008. - С. 21.

48. Состояние и коррекция адаптивных систем гомеостаза при различных иммунопатологиях (на примере рассеянного склероза) / Г. А. Вилков, 3. А. Гончарова // Нейроиммунопатология : матер. Пятой Рос. конф. // Патогенез. - 2008. - Т. 6, № 2. - С. 39-^10.

49. Информативность лабораторных показателей при рассеянном склерозе / 3. А. Гончарова, Г. А. Вилков // Нейроиммунопатология : матер. Пятой Рос. конф. // Патогенез. - 2008. - Т. 6, № 2. - С. 41-42.

50. Факторы риска рассеянного склероза в популяции Ростовской области / 3. А. Гончарова // Обмен веществ при адаптации и повреждении : матер. VII межвуз. конф. с междунар. участием. - Ростов н/Д, 2008. - С. 39-42.

51. Клинико-эпидемиологические особенности рассеянного склероза в Ростовской области / 3. А. Гончарова, В. А. Балязин // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии : сб. мед. науч. тр., посвящ. 80-летнему юбилею Э.С. Темирова. - Ростов н/Д, 2008. - С. 149-152.

52. Анализ факторов риска рассеянного склероза в популяции Ростовской области / 3. А. Гончарова // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии : сб. мед. науч. тр., посвящ. 80-летнему юбилею Э.С. Темирова. -Ростов н/Д, 2008. - С. 155-157.

53. Анализ дерматоглифических показателей у больных рассеянным склерозом / 3. А. Гончарова, Н. А. Фомина-Чертоусова, Н. В. Масленникова, О. В. Коршунов // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии : сб. мед. науч. тр., посвящ. 80-летнему юбилею Э.С. Темирова. - Ростов н/Д, 2008.-С. 157-158.

54. Особенности психоэмоциональных и когнитивных расстройств у больных рассеянным склерозом / 3. А. Гончарова, О. Ю. Титова, Е. А. Маркова, О. В. Рой // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии : сб. мед. науч. тр., посвящ. 80-летнему юбилею Э.С. Темирова. - Ростов н/Д, 2008.-С. 158-159.

55. Клинические особенности рассеянного склероза у детей / 3. А. Гончарова, Н. Ф. Кондрашова // Сборник материалов XVI съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - М., 2009. - С. 93-94.

56. Трудности дифференциальной диагностики рассеянного склероза и системных васкулитов / О. Ю. Титова, О. В. Коршунов, 3. А. Гончарова // Материалы IV научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Завадские чтения». - Ростов нД, 2009. - С. 21-23.

57. К вопросу дифференциальной диагностики антифосфолипиднош синдрома и рассеянного склероза / О. Ю. Титова, 3. А. Гончарова // Материалы

IV научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Завадские чтения». - Ростов н/Д, 2009. - С. 137-140.

58. Системные васкулиты в неврологической практике (дифференциальная диагностика с рассеянным склерозом) / 3. А. Гончарова, В. А. Балязин, Н. А. Фомина-Чертоусова, О. Ю. Титова, А. В. Шепелева // V научная сессия РостГМУ, посвященная 95-летию высшего медицинского образования на Дону и 80-летию РостГМУ. - Ростов н/Д, 2010. - Т. 1. - С. 491-492.

59. Влияние иммунотропной терапии на течение рассеянного склероза / 3. А. Гончарова, В. А. Балязин, А. В. Шепелева, О. С. Сердюкова // V научная сессия РостГМУ, посвященная 95 летию высшего медицинского образования на Дону и 80-летию РостГМУ. - Ростов н/Д, 2010. - Т. 1. - С. 281-282.

60. Влияние внешних факторов на распространенность рассеянного склероза / 3. А. Гончарова // V научная сессия РостГМУ, посвященная 95-летию высшего медицинского образования на Дону и 80-летию РостГМУ. - Ростов н/Д, 2010.-Т. 1.-С. 63-65.

61. Клинико-эпидемиологические особенности рассеянного склероза в Ростовской области / 3. А. Гончарова // Медицинский вестн. Юга России. — 2010.-№ 1.-С. 62-66.

62. Дебют рассеянного склероза с изолированных клинических симптомов поражения спинного мозга (клинико-МРТ сопоставление) / 3. А. Гончарова, В. А. Балязин, Н. А. Фомина-Чертоусова, Е. Н. Масленникова // Рассеянный склероз: 30 лет спустя : матер. V Сибирской межрегион, конф. - Новосибирск, 2011. - С. 71-75.

63. Анализ качества жизни и социально-экономических проблем больных рассеянным склерозом в Ростовской области / 3. А. Гончарова, В. А. Балязин, О. Ю. Руденко // Рассеянный .склероз: 30 лет спустя : матер. V Сибирской межрегион, конф. - Новосибирск, 2011. - С. 122-125.

64. Клинико-лабораторная характеристика фуникулярного миелоза / Ю. В. Шатохин, И. В. Снежко, 3. А. Гончарова, С. Е. Докучаева, Н. А. Фомина-Чертоусова // Материалы I конференции детских онкологов/гематологов Юга России «Актуальные проблемы детской онкологии/гематологии»// Медицинский вестн. Юга России. - 2010. - № 2. - С. 87-89.

65. Тактика ведения больных рассеянным склерозом с тригеминальной невралгией / Е. В. Балязина, 3. А. Гончарова, С. Сехвейл // Нейроимму-нология. - 2011. - Т. IX, № 3-4. - С. 28-29.

66. Острый геморрагический лейкоэнцефалит (случай из практики) / 3. А. Гончарова, В. А. Балязин, С. Сехвейл, Е. Г. Кузнецова, И. Н. Дзыза, М. Г. Варткинаян // Избранные проблемы клинической неврологии : сб. науч. тр. республ. науч.-практ. конф., посвящ. 90-летию кафедры неврологии им. проф. В.П. Первушина. - Пермь, 2011. - С. 63-64.

67. Качество жизни больных рассеянным склерозом в Ростовской области / В. А. Балязин, 3. А. Гончарова, О. Ю. Руденко // X Всероссийский съезд

неврологов с международным участием : матер, съезда. - Н. Новгород, 2012.-С. 201.

68. Рассеянный склероз в Ростовской области (динамика основных эпидемиологических показателей) / 3. А. Гончарова // X Всероссийский съезд неврологов с международным участием : матер, съезда. - Н. Новгород, 2012.-С. 210-211.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВД время достижения

ВП вторично-прогрессирующий

ДИ доверительный интервал

КИС клинически изолированный синдром

КЖ качество жизни

МРТ магнитно-резонансная томография

НТН невралгия тройничного нерва

ОР отношение рисков

ПИТРС препараты, изменяющие течение рассеянного склероза

ПП первично-прогрессирующий

РО Ростовская область

РР рецидивирующе-ремитгирующий

PC рассеянный склероз

СП скорость прогрессирования

ЦНС центральная нервная система

EDSS Expanded Disability Status Scale (шкала инвалидизации Куртцке)

FS Functional System Scale (шкала функциональных систем Куртцке)

ГОНЧАРОВА Зоя Александровна

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА (ПРОСПЕКТИВНОЕ 20-ЛЕТНЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 22.11.2012. Формат 60x84 1/16. Печ. л. 2,75. Тираж 100 экз.

ГБОУ ВПО ИвГМА Минздрава России 153012, г. Иваново, Шереметевский просп., д. 8