Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Диагностика и лечение рассеянного склероза у детей и подростков в условиях длительного катамнеза

На правах рукописи

БЫКОВА ОЛЬГА ВЛАДИМИРОВНА

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ В УСЛОВИЯХ ДЛИТЕЛЬНОГО КАТАМНЕЗА

14.01.11 - Нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

О з АПР 2014

Москва - 2013

005546752

005546752

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр здоровья детей» Российской академии медицинских наук

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Маслова Ольга Ивановна

доктор медицинских наук, профессор Бойко Алексей Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Малкова Надежда Алексеевна

профессор кафедры

клинической неврологии и алгологии ГБОУ ВПО «НГМУ», г. Новосибирск

доктор медицинских наук, профессор Зыков Валерий Петрович

заведующий кафедрой неврологии детского возраста ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России

доктор медицинских наук Переседова Анастасия Вячеславовна

старший научный сотрудник

6 неврологического отделения ФГБУ «НЦ неврологии» РАМН Ведущая организация:

ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России

Защита состоится «21» апреля 2014 года в .;./...... часов на заседании

диссертационного совета Д 208.072.09 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова д. 1

Автореферат разослан

»

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Л.В. Губский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Рассеянный склероз (PC) - это хроническое демиелннизирующее заболевание центральной системы, поражающее людей молодого возраста и сопровождающееся утратой работоспособности, а на поздних стадиях -способности к передвижению и самообслуживанию, что обусловливает большую социальную значимость этой патологии. Распространенность рассеянного склероза растет во многих странах мира, что связано как с ростом выявляемое™ и удлинением жизни больных, так и с истинным увеличением заболеваемости и омоложением нозологии (Е.И. Гусев с соавт. 1997, А. Boiko et al. 2002, В. Banwell et al., 2007). Принято считать, что у 2 -10% всех больных PC заболевание начинается в детском возрасте (Р. Duquette et al. 1987, G.F. Cole et al. 1995, L.B. Krupp et al. 2007). Причины и механизмы развития аутоиммунной демиелинизации, а также особенности клинической картины PC у детей остаются недостаточно изученными, что, в свою очередь, негативно влияет на формирование диагностических и терапевтических подходов к пациентам педиатрического возраста. В частности, в России к применению до 18 лет официально аннотирован только один иммуномодулирующий препарат первой линии.

Без убедительной доказательной базы данных об эффективности, и, особенно, безопасности использования препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза (ПИТРС) в детском и подростковом возрасте, практическое здравоохранение не может внедрить в повседневную практику препараты, сдерживающие патогенетическую агрессию заболевания и снижающие темпы инвалидизации молодых пациентов.

У взрослых больных эффективность и безопасность терапевтических методик подтверждаются ослепленными плацебо-контролируемыми исследованиями, что, с точки зрения современных этических норм мало приемлемо в когорте педиатрических пациентов. Более того, *"*"

з

формирования минимальных статистически-значимых терапевтических групп педиатрических больных РС, учитывая их орфанную распространенность, обычно приходится прибегать к ретроспективному способу оценки данных, что нивелирует доказательную ценность полученных результатов.

Данное исследование, благодаря своей продолжительности и уникальной клинической базе, позволяет проанализировать статистически значимое количество проспективных данных об особенностях течения рассеянного склероза в детском и подростковом возрасте, как при естественном развитии патологического процесса, так и на фоне применения препаратов, изменяющих его течение и прогноз.

Цель исследования: изучить эпидемиологические, этио-. патогенетические, клинико-томографические и прогностические особенности рассеянного склероза с дебютом в детском и подростковом возрасте, а также обосновать эффективность и безопасность применения препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза у пациентов данной возрастной группы в условиях длительного катамнеза.

Задачи исследования:

1. Исследовать клинические особенности рассеянного склероза с педиатрическим дебютом и своеобразие его манифестации и течения у детей и подростков в процессе длительного динамического наблюдения.

2. Изучить прогностические характеристики рассеянного склероза у детей и подростков без применения иммуномодулирующих препаратов, изменяющих течение заболевания.

3. Проанализировать иммуногенетические и эпидемиологические особенности рассеянного склероза в педиатрической популяции больных.

4. Исследовать нейроэндокринные особенности больных рассеянным склерозом подросткового возраста и взаимосвязь этих особенностей с тендерными и клинические, томограф и прогностичко-томографическими характеристиками заболевания.

5. Оценить динамику клинических и МР-томографических характеристик рассеянного склероза у детей и подростков на фоне терапии иммуномодулирующими препаратами, изменяющими течение заболевания.

6. Исследовать профиль безопасности иммуномодулирующих препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза у пациентов педиатрического возраста.

Научная новизна исследования

Впервые, у статистически значимой группы детей и подростков с рассеянным склерозом, полученными на основании длительного проспективного наблюдения, как на фоне лечения препаратами, изменяющими течение и прогноз заболевания, так и в их отсутствии, были изучены демографические, клинические и -прогностические особенности данного заболевания с педиатрическим дебютом.

Впервые в условиях одного лечебного учреждения были собраны данные об особенностях эпидемиологических, генетических, иммуно-биохимических и клинико-МР-томографических характеристик заболевания: проведено исследование показателей иммуногенетического статуса у 100 полных ядерных семей (подросток с рассеянным склерозом и его родители) русской этнической принадлежности; проведено исследование латентного вирусоносительства у 126 пациентов с педиатрическим дебютом рассеянного склероза; проведено исследование эндокринного статуса у 54 подростков с рассеянным склерозом. Однородные базовые клинические характеристики течения заболевания впервые сделали возможным выявление

ряда значимых закономерностей, характеризующих особенности прогноза рассеянного склероза с дебютом в детском и подростковом возрасте.

Впервые на большом клиническом материале (п = 219) с длительным клиническим мониторированием (14 лет) доказана долговременная эффективность препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза у больных педиатрического возраста: интерферонов бета у 66 больных проспективного наблюдения и 72 ретроспективного наблюдения и внутривенных иммуноглобулинов у 36 педиатрических пациентов проспективного наблюдения. Впервые доказательно определен профиль безопасности препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза в педиатрическом возрасте и обоснован режим их дозирования.

На основании полученных данных обоснованы принципиальные терапевтические и прогностические подходы к педиатрическим случаям заболевания.

Практическая значимость работы

Данное исследование обосновывает и унифицирует диагностические подходы к демиелинизирующим заболеваниям центральной нервной системы, в частности, к рассеянному склерозу, у больных детского и подросткового возраста.

В работе показана и обоснована целесообразность применения иммуномодулирующих препаратов у детей и подростков с рассеянным склерозом на ранних этапах патологического процесса, анализируются прогностические критерии прогрессирования заболевания на начальных его стадиях. Определен профиль безопасности препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза в педиатрической возрастной группе. Разработан режим дозирования иммуномодулирующих препаратов у пациентов детского и подросткового возраста.

Положения, выносимые на защиту:

1. Особенности клинического течения рассеянного склероза у детей и подростков в динамике катамнестического наблюдения оправдывает выделение этой категории пациентов в отдельную группу больных с педиатрической формой заболевания, требующих специфических диагностических и терапевтических подходов.

2. Клинико-прогностические характеристики течения рассеянного склероза с дебютом в детском и подростковом возрасте имеют стойкие ассоциации как с полом пациентов (преобладание оптических невритов у девочек и двигательных нарушений у мальчиков в дебюте рассеянного склероза), так и между собой (связь длительности первой ремиссии и времени формирования стойкой инвалидности).

3. Клинико-прогностические особенности педиатрического рассеянного склероза обусловлены сочетанным влиянием на детский или подростковый организм эндогенных и экзогенных факторов патогенеза заболевания: иммуно-генетическими (ассоциацией с аллелями НЪА ОЯВ1*15 и ГМ^-ЗОЯА) и этио-патогенетическими (ассоциацией с латентным носительством вирусов Эпштейна-Барр, цитомегаловируса и вируса простого герпеса).

4. Тендерные особенности заболеваемости рассеянным склерозом с дебютом во всех возрастных группах могут быть обусловлены спецификой нейро-эндокринного статуса больных, манифестирующей в подростковом возрасте ростом уровня сывороточного пролактина, преимущественно у пациентов женского пола, по сравнению с общепопуляционным.

5. Темпы формирования неврологической инвалидности у пациентов с педиатрическим дебютом рассеянного склероза, которые не получают иммуномодулирующие препараты, изменяющие течение заболевания значительно превышают таковые у пациентов, получающих адекватную терапию.

6. Иммуномодулирующие препараты, изменяющие течение рассеянного склероза, при применении у больных педиатрического возраста, обладают эффективностью, не менее выраженном чем у взрослых пациентов и переносимостью, более выраженной, чем у взрослых пациентов.

7. Динамическая визуализация центральной нервной системы методом магнитно-резонансной томографии с контрастным усилением позволяет дать объективную оценку субклинической активности иммунопатологического процесса и эффективности проводимого лечения у педиатрических пациентов с рассеянным склерозом.

Внедрение результатов работы в практику

Полученные данные легли в основу отечественных стандартов оказания высокотехнологичной медицинской помощи детям и подросткам с рассеянным склерозом, протокола. оказания специализированной медицинской помощи детям и подросткам с рассеянным склерозом.

Результаты диссертационной работы используются в повседневной практике отделения психоневрологии и психосоматической патологии, а также в отделении восстановительного лечения детей с заболеваниями нервной системы ФГБУ «Научный центр здоровья детей» Российской академии медицинских наук.

Принципы терапевтических подходов к педиатрическим больным внедрены в работу Московского Кабинета по лечению детей и подростков с рассеянным склерозом ГКУЗ «Научно-практический центр детской психоневрологии» Департамента здравоохранения города Москвы, Московского городского центра рассеянного склероза Департамента здравоохранения города Москвы и других детских неврологических ЛПУ.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместных научно-практических конференциях кафедры неврологии,

нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России и ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН, на XIX международном Конгрессе ЕСТММБ (Милан, Италия 2003), на XI Всероссийской конференции «Нейроиммунология» (Санкт-Петербург, 2003), на рабочем совещании «Организация специализированной медицинской помощи больным рассеянного склероза» (Томск, 2003), на XIII Всероссийской конференции «Нейроиммунология» (Санкт-Петербург, 2004), на X Ежегодной конференция по реабилитации при рассеянном склерозе (Таллин, Эстония 2005), на XXI конгрессе Европейского комитета по лечению и исследованиям при рассеянном склерозе — ЕСТШМБ (Салоники, Греция 2005), на IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006), на III научно—практической конференции неврологов и нейрохирургов Юга России «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии» (Ростов на Дону, 2008), на Всемирном конгрессе по лечению и исследованиям при рассеянном склерозе (Монреаль, Канада 2008), на научно-практической конференции с международным участием «Современные проблемы рассеянного склероза: теория и практика» (Казань, 2010), на Всероссийской научно-практической конференции неврологов «Рассеянный склероз: диагностика и дифференциальная диагностика. Нейроинфекции» (Ярославль, 2011), на XV Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» с международным участием (Москва, 2011); на X Всероссийском съезде неврологов (Нижний Новгород, 2012), на первом Конгрессе Российского комитета исследователей рассеянного склероза (Казань, 2013).

Диссертация апробирована на совместной научно-практической конференции сотрудников Научно-исследовательского института педиатрии и Научно-исследовательского института профилактической педиатрии и восстановительного лечения ФГБУ "Научный центр здоровья детей" РАМН, кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, ГКУЗ "Научно-практический центр детской психоневрологии Департамента

здравоохранения города Москвы и Московского городского центра рассеянного склероза на базе ГКБ №11 Департамента здравоохранения города Москвы.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликована 70 печатных работ, в том числе 2 главы в монографии "Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания" (2004 год), 1 глава в монографии "Рассеянный склероз" (2011 год), 2 пособия для врачей (2006 и 2013 годы), 1 методические рекомендации Департамента здравоохранения города Москвы (2003 год), Федеральный Протокол ведения больных "Рассеянный склероз" (2005 год) и Патент на изобретение (2006 год). Из них 9 печатных работ опубликованы в зарубежной литературе и 21 печатная работа опубликована в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит

из введения, обзора литературы, описания объёма и методов исследования, двух глав с описанием собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована таблицами и

рисунками;

библиографический указатель содержит^^^* литературных источников, из них

отечественных и

лг* зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

Обследовано 219 пациентов детского и подросткового возраста с диагнозом "достоверный рассеянный склероз " (согласно критериям Poser et al) и с диагнозом "рассеянный склероз " (согласно критериям McDonald et al).

Проспективно было обследовано 147 пациентов, из них 56 детей в возрасте от 4 до 15 лет с PC без применения препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза (ПИТРС) (группа сравнения), 66 пациентов с PC на фоне лечения низкодозными и высокодозными интерферонами бета (терапевтическая группа ПИТРС I линии): интерфероном бета lb (35 пациентов), интерфероном бета 1а для подкожного введения (20 пациентов) и интерфероном бета 1а для внутримышечного введения (11 пациентов). Помимо ПИТРС I линии (интерфероны бета), в процессе динамического наблюдения 36 детям и подросткам на различных этапах заболевания (25 с PC и 11 с КИС), по мере клинической необходимости применялись ПИТРС II линии выбора (иммуноглобулины G для внутривенного введения). Все пациенты проспективной терапевтической группы ПИТРС I линии (66 детей и подростков), за время проспективного клинического наблюдения получали только один препарат интерферона бета только в одной дозе (не считая периода титрации препарата), и не менее 1 раза в 6 месяцев осматривались для проведения амбулаторного или стационарного обследования.

Помимо проспективной терапевтической группы, в работе приведены результаты обследования ретроспективного обследования терапевтической группы из 72 пациентов, получавших различные дозы интерферона бета 1а для подкожного введения, но наблюдавшихся нерегулярно, или изменявших за период наблюдения режим дозирования препарата в связи с недостаточной эффективностью (на фоне использования низких доз препарата), или в связи с наличием нежелательных явлений (на фоне использования высоких доз препарата). Ретроспективного наблюдения ая терапевтическая группа была

и

выделена с целью оценки переносимости иммуномодулирующей терапии подкожным интерфероном бета 1а.

Все пациенты с педиатрическим PC получали стационарное лечение в отделении психоневрологии и психосоматической патологии (руководитель доктор медицинских наук, профессор Кузенкова JI.M.) или были консультированы на базе консультативно-диагностического центра ФГБУ «Научный центра здоровья детей» РАМН (директор академик РАН и РАМН профессор Баранов A.A.) с 1996 по 2010 гг.

Клиническая оценка неврологического статуса в динамике проводилась всем 147 проспективным пациентам с педиатрическим PC с использованием шкал Куртцке: шкалы неврологического дефицита (FSS) и шкалы инвалидности (EDSS). Инструментальные методы исследования включали в себя динамическую магнитно-резонансную томографию головного, и, по показаниям, спинного мозга, ультразвуковые и электрофизиологические (электроэнцефалография, электронейромиография, регистрация вызванных потенциалов) исследования. Лабораторные методы были представлены иммуногенетическим обследованием, как пациентов, так и их родителей (104 полных ядерных семьи), исследованием показателей эндокринного статуса (58 подростков с PC и 45 здоровых подростков) и динамическими клинико-биохимическими тестами для терапевтической группы (66 детей и подростков с дебютом PC до 18 лет на фоне терапии интерферонами бета) (таблица 1).

Терапия ПИТРСI линии (интерферонами бета) назначалась при наличии информированного согласия родителей или официальных опекунов пациентов и положительного решения Независимого Локального Этического Комитета.

Таблица 1. Дизайн диссертационного исследования - разделение _ пациентов по группам__

Оценка эффективности и безопасности длительной иммуномодулирующей терапии ИНФ бета Терапевтическая группа проспективного наблюдения (Дети и подростки с РС на фоне терапии ИНФ бета) 66 пациентов Группа сравнения 56 пациентов

Интерферон бета 1а в/м Интерферон бета 1а п/к 22 мкг х 3 в неделю Интерферон бета lb п/к Дети и подростки с РСбез терапии

Годы наблюдения 2002 - 2010 1996-2001

число пациентов И 20 35 56

Возраст дебюта РС (годы) 13,3±0,37 11,05+0,69 12.46 ±2.62 11,1610,39

Длительность РС до начала терапии (годы) 2,43+0,5 2,91±0,5 2,56+2,44

Возраст на момент начала лечения (годы) 15,6+0,32 13,9+0,7 14.8611.77

Оценка безопасности длительной иммуномодулирующей терапии интерферонами бета Терапевтическая группа ретроспективного наблюдения (Дети и подростки с РС на фоне терапии ИНФ бета 1а — 72 пациента)

Начальная доза ИНФ бета 1а 22 мкг х 3 раза в неделю - 58 пациентов Начальная доза ИНФ бета 1а 44 мкг х 3 раза в неделю - 14 пациентов

Иммуноглобулин в для внутривенного введения 36 пациентов, из них 19 пациентов с РРС, 6 пациентов с ВПРС, 12 пациентов с КИС

Исследование показателей иммуногенетического статуса 100 полных ядерных семей (подростки с PC в возрасте 18±6 лет и их родители), русской этнической принадлежности

Исследование латентного вирусоносительства 126 пациентов с PC, 77 здоровых контролей, 58 педиатрических больных другими неврологическими заболеваниями

Исследование показателей эндокринного статуса 54 подростка с PC в возрасте 15,9±0,1 лет 45 здоровых донора в возрасте 16,1 ±0,8 лет

Для проведения МРТ использовался томограф «1,5 ТЕ GE SIGNA Twin speed» ("General Electrics, USA) с закрытым контуром и разрешающей способностью 1,5 Тесла в стандартных режимах Tl, Т2, FLAIR, с контрастным усилением препаратами гадолиния в дозе от 0,1 до 0,2 мл/кг массы тела и переносом намагниченности.

Для проведения иммуногенетического исследования использовали образцы периферической крови членов 104 ядерных семей, каждая из которых состояла из педиатрического больного PC и его родителей, не болеющих этим заболеванием, исследование проводилось на базе кафедры молекулярной биологии и биотехнологии МБФ ГОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ (руководитель, доктор биологических наук, профессор Фаворова О.О.). Для анализа связи с PC были выбраны

13

полиморфные участки следующих генов иммунной системы: ULA-DRB1 (ген 1 бета-цепи человеческого лейкоцитарного антигена DR), CTLA4 (ген антигена 4 цитотоксических Т-лимфоцитов), TGFB1 (ген трансформирующего фактора роста ßl), IL4 (ген интерлейкина 4), IL6 (ген интерлейкина 6), TNF (ген фактора некроза опухоли), IFNG (ген интерферона гамма), CCR5 (ген рецептора 5 СС-хемокинов) и RANTES (ген хемокина, регулируемого при активации, экспрессируемого и секретируемого нормальными Т-клетками), а также генов, кодирующих матриксную металлопротеиназу 9 (ММР9) и тканевой ингибитор металлопротеиназ 1 (TIMP1).

Для больных PC и для их здоровых родителей было проведено геномное типирование однонуклеотидных полиморфизмов (SNP) 49A>G гена CTLA4, — 5090Т гена TGFB1, -5900Т гена IL4, -174G>C гена IL6,-308A>G гена TNF, 874А>Т гена IFNG, -403G>А гена RANTES, -1562С>Т гена ММР9, 3720Т гена TIMP1, делеционно-инсерционного полиморфизма CCR5 (w—>d) ("дикий тип" —* делеция 32 п.н.), а также 18 групп аллелей гена HLA-DRB1, соответствующих серологическим специфичностям от DR1 до DR18. Геномное типирование полиморфного участка в гене CCR5 проводили методом анализа полиморфизма длин продуктов полимеразной цепной реакции (ПЦР). Полиморфные участки генов HLA-DRB1, TGFB1, IL4, TNF, IFNG, RANTES и TIMP1 анализировали методом ПЦР с аллелеспецифическими праймерами. Геномное типирование полиморфных участков генов CTLA4, IL6 и ММР9 проводили методом анализа полиморфизма длин рестрикционных фрагментов продукта ПЦР. Во всех случаях ПЦР проводили в амплификаторе MCI6 (АО "ДНК Технология"). Продукты ПЦР и рестрикции анализировали методом электрофореза в агарозном или полиакриламидном геле различной плотности в присутствии бромида этидия.

Сцепление и ассоциацию аллелей указанных генов с рассеянным склерозом анализировали на семейном материале, используя тест

неравновесной передачи аллелей (transmission disequilibrium test, TDT) и метод AFBAC (affected family-based control).

Анализ сцепления и ассоциации аллелей рассматриваемых генов с PC методом TDT с помощью критерия проводили с использованием свободно распространяемой программы Haploview 3.32 для биаллельных полиморфных участков и FBAT для мультиаллельного полиморфизма гена HLA-DRB1 и полиморфизма гена TIMP1, находящегося на Х-хромосоме. Анализировали передачу аллелей гена больным PC детям от родителей в тех семьях, в которых, по крайней мере, один родитель был гетерозиготным по этому гену; значимым считали различие частот перенесенных и неперенесенных аллелей при значении > 3.8 (р < 0.05). Для анализа ассоциации аллелей рассматриваемых генов с PC методом AFBAC составляли контрольную группу из аллелей обоих родителей, не перенесенных больным детям; значение вероятности (р) оценивали с использованием двустороннего точного критерия Фишера с применением программы GraphPAD InStat 1.12а. Отклонение наблюдаемых частот генотипов в группах больных и их здоровых родителей от равновесия Харди-Вайнберга анализировали с помощью алгоритма максимизации математического ожидания (expectation maximization) с использованием программы Haploview 3.32.

В эндокринологическом обследовании приняли участие 58 педиатрических пациентов с ремитгирующим PC в возрасте от 13 до 18 лет, в состоянии клинической ремиссии заболевания (без появления новых неврологических симптомов заболевания и без ухудшения имевшихся в течение, как минимум, одного месяца перед забором крови), не получавшие, как минимум, в течение 1 месяца до забора крови гормональных препаратов (включая кортикостероиды и оральные контрацептивы), с устоявшимся менструальным циклом (для девочек), с физическим развитием в пределах 4 -5 центильного коридора; не имевших сопутствующей эндокринной патологии. Сыворотка крови тестировалась методом хемилюминисцентного анализа с

помощью иммунологического анализатора Vitras Eci (Johnson & Johnson, USA), и диагностических наборов (Vitras Eci immunodiagnostic system).

Оценка степени тяжести клинических и лабораторных побочных эффектов, наиболее характерных для терапии интерферонами бета проводилась на основании Шкалы классификации токсичности (Toxicity Grading Scale for Determining The Severity of Adverse Events).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью программного комплекса SPSS/PASW Statistics (17 и 18 версии), SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA. Для сравнения связанных выборок для интервальных значений был использован парный t-критерий Стьюдента. Для сравнения связанных выборок для порядковых показателей был использован парный критерий Вилкоксона. Во всех случаях различия считались значимыми при р<0,05. Для описательной статистики, ввиду больших различий значений, наряду со средним значением и стандартным отклонением, использовали медиану и межквартильный размах.

При оценке результатов иммуногенетическго исследования для анализа ассоциации аллелей рассматриваемых генов с PC методом AFBAC составляли контрольную группу из аллелей обоих родителей, не перенесенных больным детям; значение вероятности оценивали с использованием двустороннего точного критерия Фишера с применением программы GraphPAD InStat 1.12а. Отклонение наблюдаемых частот генотипов в группах больных и их здоровых родителей от равновесия Харди-Вайнберга анализировали с помощью алгоритма максимизации математического ожидания с использованием программы Haploview 3.32.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

За период с 1996 по 2001 годы на базе ФГБУ «НЦЗД» РАМН проспективно в динамике были обследованы 56 детей (25 мальчиков и 31 девочка) с достоверным, согласно критериям Ch. Poser et al. диагнозом PC и с дебютом заболевания до 15 лет, согласно концепции о педиатрическом

16

возрасте на территории Российской Федерации до 1999 года (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 5 мая 1999 г. N 154). Данная группа пациентов не получала лечение препаратами, изменяющими течение РС, в связи с их недоступностью на территории Российской Федерации в указанный период времени.

Средний возраст начала РС в этой группе больных составил 11,16±0,39 лет, самый ранний дебют РС наблюдался у мальчика в возрасте 3 лет, все больные (100%) имели ремиттирующее течение на начальных этапах заболевания. Пять больных (8,9%) достигли стадии вторичного прогрессирования, уже через 3,4+1,25 лет от начала РС. Самыми частыми симптомами дебюта заболевания у детей были симптомы поражения ствола головного мозга (28,6% случаев) и оптические невриты (32,1% случаев). Женский пол был связан с более высокой частотой оптических невритов и сенсорных нарушений в дебюте РС, тогда как мужской пол — с более высокой частотой двигательных нарушений.

За время динамического наблюдения этих пациентов оценивали тяжесть и характер течения заболевания, клинические особенности дебюта и обострений, продолжительность ремиссий, скорость инвалидизации и время наступления вторичного прогрессирования. Средний балл по шкале инвалидности при последнем наблюдении составил 2,35±0,18, стойкой инвалидности (3 баллов по шкале ЕОББ) к моменту последнего наблюдения достигли 15 пациентов (26,31%), среднее время достижения Е035=3 от начала заболевания составило 3,06+0,47 года. Среднегодовая частота обострений за время наблюдения составила 1,55+0,19, среднее количество обострений при ремиттирующем течении заболевания составило 2,91±0,17. Средняя продолжительность первой ремиссии составила 0,9+0,15, а второй ремиссии - 0,8±0,14 лет (таблица 2).

Корреляционный анализ ассоциаций между характеристиками течения РС у детей показал, тяжесть необратимой инвалидности (количество баллов по ЕОББ) была прямо связана с длительностью первой ремиссии (КК=0,28,

17

р-0,017). Один из наиболее информативных показателей активности заболевания - индекс прогрессирования, рассчитываемый как отношение показателя ЕОББ к длительности заболевания, был обратно связан с длительностью первой и второй ремиссии, (КК=0,24, /7=0,04 и КК=0,32., р=0,038 соответственно), то есть, чем меньше была продолжительность первых двух ремиссий, тем быстрее прогрессировало заболевание.

Таблица 2. Характеристики проспективного неврологического наблюдения 56 детей и подростков с РС без лечения ПИТРС.

Все дети с РС (п = 56) Мальчики (п = 25) Девочки (п = 31)

Возраст дебюта заболевания (годы) 11,2+0,39 10,74+0,67 11,49+0,46

Общее количество баллов по шкале К8 8,63+0,54 8,56+0,85 8,68+0,71

Общее количество баллов по шкале инвалидизации 2,35+0,18 2,38+0,28 2,32+0,24

число пациентов, достигших ЕОБ8=3 15 (26,8%) 7 (28%) 8 (25,8%)

Характер клинического течения на момент последнего обследования: □ Рем иг тирующее □ Вторично-прогрессирующее 51 (91,1%) 5 (8,9%) 23 (92%) 2 (8%) 28 (90,3%) 3 (9,7%)

Количество обострений за период ремитгирующего течения 2,96+0,15 2,76+0,18 3,13+0,24

Ежегодная частота обострений за период ремитгирующего течения 1,61+0,19 1,53+0,34 1,67+0,21

Индекс прогрессирования заболевания 4,66+0,62 4,93+1,18 4,45+0,66

Длительность первой ремиссии (годы) 0,91+0,15 0,96+0,2 0,88+0,2

Длительность второй ремиссии (годы) 0,81+0,14 0,78+0,2 0,83+0,2

Время до наступления вторичного прогрессирования (годы) (п = 5) 3,4+1,25 (п = 2) 3,0+0,4 (п = 3) 3,6+0,3

Высокодостоверная прямая ассоциация была получена между возрастом начала РС и частотой обострений заболевания (КК=0,46 при р<0,001), то есть, чем моложе был возраст дебюта РС, тем реже была последующая частота обострений. Возраст дебюта заболевания был обратно связан с количеством баллов по шкале ЕОББ на момент последнего наблюдения (КК= -0,256 при р=0,028), т.е. при раннем начале, несмотря на более редкие

обострения, заболевание быстрее прогрессировало с накоплением необратимого неврологического дефицита.

Развитие стойкой инвалидности (достижение 3 баллов по шкале EDSS) было прямо и сильно связано со степенью выраженности двигательных (КК=0,600, /?<0,01) и координаторных (КК=0,473, ¿><0,01) нарушений в неврологическом статусе обследованных детей, то есть инвалидизация пациентов формировалась, в основном, за счет нарушения двигательной и координаторной функции. Также развитие стойкой инвалидности было прямо связано с продолжительностью заболевания (КК=0,406, /?<0,01) и количеством предшествующих обострений (КК=0,493,/?<0,01).

Для проведения иммуногенетического исследования использовали образцы периферической крови членов 104 ядерных семей, каждая из которых состояла из пациента с ранним дебютом достоверного PC (46 мальчиков и 58 девочек) и двух здоровых родителей.

На базе кафедры молекулярной биологии и биотехнологии МБФ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова МЗ России, пациентам и их здоровым родителям (всего 104 семьи) было проведено геномное типирование 18 групп аллелей гена HLA-DRB1, однонуклеотидных полиморфизмов (SNP) 49A>G гена CTLA4, -509С>Т гена TGFB1, -590С>Т гена IL4, -403G>A гена RANTES, -1562С>Т гена ММР9, 372С>Т гена TIMP1, а также делеционно-инсерционного полиморфизма CCR5 (w—>d) ("дикий тип" —> делеция 32 п.н.), с последующим анализом генетической предрасположенности к PC методами TDT и AFBAC. Из дальнейшего анализа были исключены четыре семьи, в которых, по результатам генотипирования, не было подтверждено отцовство. Анализ частот генотипов с помощью программы Haploview 3.32 показал, что распределение частот генотипов для больных PC и их родителей по всем генам соответствует равновесию Харди-Вайнберга.

Методом TDT был рассчитан показатель %, характеризующий отклонение наблюдаемых частот наследования аллелей генов HLA-DRB1, CTLA4, TGFB1, IL4, CCR5, RANTES, ММР9 и TIMP1 больными детьми из 100

19

ядерных семей от величин, ожидаемых при условии отсутствия взаимосвязи между аллелем и заболеванием. По величине у? рассчитано значение р (таблица 3).

Таблица 3. Передача детям, больным РС аллелей полиморфных

участков генов НЬА-ОКВ1, СТЬА4, ТСГВ1,1Ь4, ССН5, ЛАШЕБ, ММР9 и Т1МР1 от гетерозиготных родителей, не болеющих РС, в 100 ядерных семьях (анализ методом ТОТ).*

Число Передается, число Не передается, *

Ген Аллель гетерозиготных родителей случаев число случаев Р

ДАВ/ 01 35 22 13 2.3 >0.05

04 34 16 18 0.2 >0.05

07 36 18 18 0.0 >0.05

08 12 4 8 1.3 >0.05

11 53 24 29 0.5 >0.05

13 37 18 19 0.1 >0.05

15 70 45 25 5.7 0.02

16 11 3 8 2.3 >0.05

17 46 20 26 0.8 >0.05

СТ1Л4 А 104 51 53

в 53 51 0.04 >0.05

ТОРВ1 С 101 48 53

Т 53 48 0.3 >0.05

1Ь4 С 69 32 37

Т 37 32 0.4 >0.05

ССВ.5 V/ 39 20 19

й 19 20 0.03 >0.05

КАЫТЕЗ в 63 31 32

А 32 31 0.1 >0.05

ММР9 С 48 31 17

Т 17 31 4.1 0.04

Т1МР1** С 49 28 21

т 21 28 0.5 >0.05

ШР в А 38 27 27 11 6.7 0.01

тю А т 82 49 33 33 49 3.1 >0.05

Я.6 С С 97 55 42 42 55 1.7 >0.05

Данные для аллелей 1ЖВ1 *09, * 10, *12 и *14, число носителей которых среди здоровых родителей

было менее или равно 5 чел. (2.5%), были незначимыми и не представлены в таблицах 2 и 3.

** Поскольку ген Т1МР1 находится на Х-хромосоме, рассматривалась передача аллелей больным детям только от гетерозиготных матерей.

В результате проведенного анализа обнаружено значимое сцепление/ассоциация с PC аллелей HLA-DRB1* 15 (х2^ 5.7, р = 0.02), TNF*-308А (х2 = 6.7, р = 0.01) и ММР9*-1562С tf = 4.1, р = 0.04) Дня остальных полиморфных участков значимых результатов не получили (х2 < 3.8, р > 0.05).

Сравнение частоты аллелей у больных детей и в контрольной группе, составленной из аллелей матерей и отцов, не переданных детям, методом AFBAC выявило значимую ассоциацию PC с аллелями HLA-DRB1* 15 (р = 0.02) и 77VF*-308A Ос2 = 6.7, р = 0.01), но не с аллелями других генов.

За период с 2003 до 2006 году на базе ФГБУ «НЦЗД» РАМН в рамках крупного мультицентрового международного эпидемиологического исследования, в котором принимало участие 137 пациентов с педиатрическим PC и 187 контролей (как здоровых, так и страдающих другими неврологическими заболеваниями) из 17 клиник Канады, США, Аргентины, России, Италии и Финляндии, был проведен анализ роли латентного вирусоносительства в этио-патогенезе педиатрического PC. Мультицентровой дизайн исследования позволил собрать достаточно однородную, с точки зрения клинической картины заболевания (все пациенты страдали ремитгирующим PC; только 4% больных по степени инвалидизации были равны или превышали 4 балла по шкале EDSS).

Исходя из того, что 80% детей и подростков с PC оказались латентными носителями ЭБВ, а также учитывая полученные ранее данные об ассоциации рассеянного склероза и Эпштейна-Барр вирусной инфекции (ЭБВ), все участники исследования были разделены по принципу наличия/отсутствия ЭБВ носительства (рисунок 1).

Полученные данные были проанализированы вкупе с аналогичными результатами серологического исследования других вирусов-кандидатов на триггерную роль в патогенезе PC: цитомегаловирус (CMV), вирус простого герпеса (HSV), парвовирус в19 (parvo В19), варицелла зостер вирус (VZV) (рисунок 2).

m PC-126

I—| Здоровые контроли - 77 И Контроли неврологические - 58 Контроли соматические - 42

IgM IgG negative

Рисунок 1. Ассоциация ЭБВ инфекции с педиатрическим РС у 126 пациентов с РС, 77 здоровых контролей, 58 педиатрических больных другими неврологическими заболеваниями

J5* РС - 126

I— Здоровые контроли - 77

Контроли неврологические - 58 Контроли соматические - 42

CMV

HSV

ParvoB19

VZV

Рисунок 2. Ассоциация CMV, HSV, parvoB19, VZV инфекции с педиатрическим PC у 126 пациентов с РС, 77 здоровых контролей, 58 педиатрических больных другими неврологическими заболеваниями.

Достоверная сильная связь в данном исследовании была получена между РС и латентным носительством ЭБВ (р<0,0001), цитомегаловирусом (р<0,02) и вирусом простого герпеса (р<0,02).

В исследовании нейро-эндокринного статуса приняли участие 58 подростков с ремитгирующим РС, в возрасте от 13 до 18 лет, в состоянии клинической ремиссии заболевания, без терапии гормональными препаратами, с устоявшимся менструальным циклом (для девочек), и средним возрастным физическим развитием (в пределах 4-5 центильного коридора). В рамках предварительного обследования у четырех девочек была выявлена сопутствующая эндокринная патология, в связи с чем они были исключены из исследования. Таким образом, в анализе учитывали пробы сыворотки 54 подростков с ремитгирующим РС (39 девочек и 15 мальчиков), получавших стационарное лечение на базе ФГБУ «НЦЗД» РАМН с 2002 по 2010 гг.

Средний возраст пациентов в обследованной группе составил 15.9±0.1 лет, при дебюте РС в возрастном диапазоне от 7.4 до 17.0 лет (13.4±2.2 в среднем) со стажем болезни от 6 месяцев до 7,7 лет. В качестве контрольной группы анализировали результаты обследования 45 здоровых подростков (30 девочек и 15 мальчиков) в возрастном диапазоне от 13 до 18 лет, со средним физическим развитием (в пределах 4-5 центильного коридора), с отсутствием неврологической, гинекологической и эндокринной патологии.

При анализе полученных результатов-, в группе подростков с ремитгирующим рассеянным склерозом было выявлено статистически значимое среднее повышение уровня сывороточного пролактина (441.3 ± 23.7) по сравнению с контрольной группой здоровых подростков (311.0 ± 21.1). Если у здоровых подростков наблюдалась тенденция к повышению среднего уровня пролактина сыворотки у девочек по сравнению с мальчиками (349.2 ± 21.5 по сравнению с 273.2 ± 26.1), то в группе подростков с РС тендерные различия достигли высокодостоверных значений (486.5 ± 26.0 по сравнению с 333.6 ± 9.7) (таблица 4).

Учитывая то, что на момент обследования все пациенты с ремитгирующим рассеянным склерозом находились в стадии клинической ремиссии как минимум, в течение месяца до забора крови, активность патологического процесса в группе оценивалась по наличию или отсутствию

на MPT головного мозга очагов на Т1 взвешенных изображениях, активно накапливающих гадолиниевый контраст. В соответствии с вышеуказанным MP критерием «субклинической» активности заболевания, все подростки с рассеянным склерозом были разделены на подгруппу с наличием активных «Gd+» очагов (30 пациентов) и подгруппу с отсутствием активных «Gd-» очагов (24 пациента).

Таблица 4. Уровень пролактина сыворотки в группе подростков с ремиттирующим РС и в контрольной группе здоровых подростков

Пролактин mIU/L

Все пациенты с РС (п=54) 441.3 ± 23.7*

Девочки с РС (п=39) 486.5 ± 26.0» **

Мальчики с РС (п=15) 333.6 ± 9.7»

Все здоровые подростки - контрольная группа (п=45) 311.0± 21.1

Девочки (п=30) 349.2 ±21.5

Мальчики (п=15) 273.2 ± 26.1

* -р<0.05 по сравнению с контрольной группой (того же пола)

** -/><0.05 по сравнению с мальчиками контрольной группы

Подгруппа подростков с ремиттирующим РС и наличием активных активных Gd+ очагов на МРТ была представлена максимально девочками (25 девочек и 5 мальчиков) со средним возрастом 16.1±1.1 лет, средней продолжительностью РС 1.93±0.60 лет, среднегодовой частотой обострений 1.42±0.43 в год и средним показателем инвалидизации по шкале ЕБЗБ 1.5±0.5 баллов. Все основные характеристики Gd+ подгруппы соответствовали таковым в Gd- подгруппе, за исключением более значительного преобладания женского пола.

Дополнительный анализ уровня сывороточного пролактина в зависимости от наличия или отсутствия активных Gd+ очагов на Т1 взвешенных МР изображениях головного мозга показал, что в подгруппе подростков с наличием активных Gd+ очагов уровень пролактина сыворотки был достоверно выше, чем в подгруппе с их отсутствием (рисунок 3).

600 550 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0

Пролактип сыворотки, mlU/L

536.90±2 7.0* Gd+

321.73±1 0.1 Gd-

Рисунок 3. Уровень сывороточного пролактина в зависимости от

наличия/отсутствия на МРТ головного мозга Т1 очагов, активно накапливающий Gd контраст.

Корреляционный анализ по Спирману показал статистически 'значимую корреляционную зависимость уровня пролактина сыворотки от женского пола (КК 311, р=0,022) и наличия активных Gd+ очагов на МРТ головного мозга (КК=455, £>=0,01). Других достоверных корреляционных ассоциаций с уровнем сывороточного пролактина в данном исследовании выявлено не было.

У 27% (п=15) обследованных подростков с ремиттирующим PC была выявлена абсолютная гиперпролактинемия (уровень пролактина выше 500 шШ), причем у двух подростков - выше 1000 mIU/L. Все подростки с гиперпролактинемией были женского пола, причем у 80% из них определялись активные Gd+ очаги на МРТ головного мозга.

Относительная гиперпролактинемия сыворотки у подростков с рассеянным склерозом преимущественно женского пола с активными Gd+ очагами на МРТ головного мозга может объяснять стремительный рост

заболеваемости рассеянным склерозом после пубертата, а также значительное преобладание женского пола в общей популяции больных.

7Проспективная терапевтическая группа была представлена 66 педиатрическими пациентами с РС, получавшими длительное иммуномодулирующее лечение ПИТРС I линии, а именно - низкодозными и высокодозными интерферонами бета: высокодозным ИФНбета 1Ь (35 пациентов) и низкодозными ИФНбета 1а для подкожного введения (20 пациентов) и ИФНбета 1а для внутримышечного введения (11 пациентов), получавших стационарное лечение на базе ФГБУ «НЦЗД» РАМН с 2002 по 2010 годы.

Анализ эффективности применения ИФНбета 1Ь проводился только у пациентов, удовлетворявших следующим критериям: отсутствие значимых нарушений режима дозирования и порядка назначения препарата и продолжительностью лечения ИФНбета 1Ь не менее 6 месяцев. В результате, в подгруппу оценки эффективности интерферона бета 1Ь вошли 25 педиатрических больных. На фоне лечения в целом по подгруппе, средний балл по шкале ЕБЗБ достоверно снизился с 2,7±1,26 до 2,1±1,21 (р<0,05). Более наглядным регресс неврологического дефицита становился при дифференцированном анализе пациентов в зависимости от исходного уровня ЕББЗ. В результате такого подхода, более достоверным регресс неврологического дефицита на фоне лечения оказался у пациентов с более выраженным исходным уровнем ЕОБЗ (р<0,01) (рисунок 4).

777 прощеВ тоже время, динамика частоты обострений оказалась одинаково достоверно негативной, как для пациентов с высоким исходным баллом по шкале ЕОББ (более 3,5 баллов - /з<0,001), так и для пациентов с низким исходным уровнем неврологического дефицита (менее 3,5 баллов -р< 0,05) (рисунок 5).

ЯШ

ЕОББ не более 3.5

II

1

ЕОЭЭ 3.5 и более

Шдо начала применения БФ ■ после начала применения БФ{

Рисунок 4. Динамика ЕБ88 в рамках исследования с учетом исходного уровня ЕБ88 перед началом применения ИФНбета 1Ь

4

3,5 •г 3

не более 3.0 3.5 и более

ЕОЭЭ на момент начала применения БФ

В До начала применения бетаферона »После начала применения бетаферона

Рисунок 5. Динамика частоты обострений в рамках исследования с учетом исходного уровня ЕБББ перед началом применения ИНФ бета 1Ь

В рамках проспективного динамического наблюдения терапевтической группы, 20 пациентов с педиатрическим РС (13,9+0,7 лет) и длительностью заболевания 2,91+0,5 лет, получали лечение низкодозным ИФНбета 1а для подкожного введения в дозе 22 мкг х 3 раза в неделю от 21 до 28 месяцев. В данной терапевтической подгруппе были представлены пациенты как с ремитгирующим (15 детей), так и со вторично прогрессирующим течением заболевания (5 детей).

27

По степени инвалидизации группа больных была неоднородна, количество баллов по шкале ЕОББ на момент начала терапии колебалось от 1,0 до 4,0 (2,65+0,19). 9 пациентов до начала терапии достигли 3 баллов, и 5 пациентов - 4 баллов по шкале ЕОББ, причем у всех пациентов с Е088=4 наблюдался прогрессирующий тип течения заболевания. Среднее время формирования стойкой инвалидизации с Е088=3 составило 2,7+0,7 года, а с ЕС88=4 составило 4,12+1,1 года.

Общая динамика значений ЕОББ до лечения и на момент последнего осмотра показала некоторое снижение среднего балла с 2,65+0,19 до 2,4+0,41. Средняя частота обострений у всех пациентов до терапии и на фоне лечения в динамике значительно уменьшилась с 3,77±0,52 до 1,55±0,33.

Принимая во внимание неоднородность терапевтической группы по исходной и конечной степени инвалидизации, для исследования причин негативного эффекта терапии у ряда больных, вся терапевтическая группа была разделена на две подгруппы: I подгруппу составили больные, эффективно продолжающие терапию на момент последнего обследования, а в подгруппу II было выделено 5 пациентов, прекративших лечение препаратом в связи с достижением инвалидизации 5 и более баллов по шкале ЕОЗБ (таблица 5).

Несмотря на относительную идентичность длительности заболевания и продолжительности лечения в выделенных подгруппах, клинические показатели динамики инвалидизации в двух категориях больных достоверно различались, а именно в подгруппе I отмечался регресс, а в подгруппе II -прирост показателя ЕББЗ, что указывало на прогностически эффективное применение низкодозного препарата в категории больных с исходно невысокими баллами ЕОББ (< 3) (рисунок 6).

Таблица 5. Сравнение основных клинических характеристик РС у детей и подростков в подгруппах с «эффективной» и «не эффективной» терапией препаратом подкожного ИФНбета 1а (22 мкг х 3 раза в неделю)

Характеристики Терапевтическая группа (п=20)

Подгруппа 1 (эффективная терапия) Подгруппа II (не эффективная терапия)

Число пациентов 15 5

Возраст дебюта РС 10,93+0,9 11,4±0.72

Возраст начала терапии 13,82+0,95 14,3±0,65

Общая длительность РС (годы) 5,36+0,79 4,46+0,45

Длительность РС до начала терапии 2,95+0,62 2,89+0,67

Продолжительность терапии (месяцы) 25,4+2,4 23,75±1,9

Ремитгирующий РС на момент последнего наблюдения 15 (100%) 15 (97.4%)

Количество пациентов, достигших вторичного прогрессирования до начала терапии на фоне терапии 0 5(100%)

0 0

Среднее количество обострений за весь период РС 5,0+0,57 6,0±1,6

Среднее количество обострений до начала терапии 3,33± 0,39 5,0± 1,4

Количество пациентов без обострений на фоне терапии 4 (26,6%) 1 (20%)

Средний показатель ВОЯ Я перед началом терапии 2,26+0,59 3,8+0,20

Средний показатель ЕПБЙ на момент последнего наблюдения 1,4+0,14 5,40±0,42

Изменение показателя ЕОЗБ за время терапии -0,86±0,12* +1,6± 0,24

Количество пациентов без прироста показателя Е088 за время лечения 15 (100%) 0

Количество пациентов, достигших Е088=3 4 (26,6%) 5 (100%)

Количество пациентов, достигших Е088=3 за время терапии 0 0

Среднее время достижения Е088=3 (годы) 6,58+0,31 2,16±0.62

Коэффициент прогрессирования РС 0,075+0,17* 0,18+0,03

6 5 34

I3

ся ,

ю

о

Ш1

о

~57Г

2,26

1,4

□ ЕОЗБ исходный

подгруппы

Рисунок 6. Динамика баллов по шкале ЕБ88 на фоне терапии подкожным ИФНбета 1а в дозе 22 мкг х 3 раза в неделю, у детей с РС в зависимости от уровня инвалидизации в начале лечения (I подгруппа -

пациенты, продолжающие лечение, II подгруппа - пациенты, прекратившие лечение препаратом Ребиф 22 в связи с достижением 5 и выше баллов по шкале ЕБ88)

29

При анализе средних величин исходного и конечного показателя ЕОББ в подгруппах оказалось, что средний исходный уровень инвалидизации у 15 больных с позитивным терапевтическим эффектом 2,26+0,15 был достоверно ниже, чем средний исходный уровень инвалидизации у 5 пациентов с негативным терапевтическим эффектом 3,8+0,2 (р<0,05), отличаясь значительным приростом за время наблюдения.

В рамках проспективного динамического наблюдения терапевтической группы, 11 пациентов (7 девочек и 4 мальчика) с педиатрическим РС (13,3+0,37 лет), ремитгирующим течением заболевания, длительностью РС 2,43+0,5 лет и продолжительностью лечения ИФНбета 1а для внутримышечного введения от 3 до 15 месяцев.

До начала терапии и через 6 месяцев после старта лечения больным проводилось МР-исследование головного мозга с контрастным усилением, с детальной оценкой количества и локализации патологических изменений, и тщательным анализом полученных данных.

Динамическая оценка клинических данных, проведенная через 7,72 месяца (от 3 до 15) после начала курса внутримышечного ИФНбета 1а, показала снижение среднего показателя ЕОЗБ на 39,35% (с 2,77+0,21 до 1,68+0,15) и редукцию частоты обострений на 25,79% (с 2,21+0,61 до 1,64+0,36). За время наблюдения на фоне терапии у 7 пациентов (63,6%) не было ни одного обострения, а у 4-х детей было зарегистрировано по одному обострению, только 2 из которых потребовали назначения пульс-доз кортикостероидов (рисунок 7).

Общий спектр распространенных побочных эффектов или нежелательных явлений (НЯ) препаратов ИФНбета складывается из совокупности системных, местных и лабораторных реакций на терапию. Как системные, так и местные побочные эффекты ИФНбета ассоциированы с инъекциями, то есть развиваются непосредственно после укола в виде местных реакций - инфильтративных или атрофических изменений

подкожной клетчатки. Именно поэтому, профиль безопасности и

30

переносимости ПИТРС, обусловливается не только спектром и выраженностью их побочных реакций, но и способом и кратностью введения.

шшЛш^т

ШДШ&^ш -1768— —3-54— ■ ЕОББ

р!111111 ЙШЁ?

< * частота обострений

шЯШЛИщ

до терапии_на фоне бета-ИНФ-1а

Рисунок 7. Динамика показателей неврологического статуса (шкала ЕБ88) и клинических характеристик течения (частота обострений) РС на фоне терапии внутримышечным ИФНбета 1а

Среди 35 педиатрических пациентов с РС, получавших лечение ИФНбета 1Ь досрочно прекратили прием препарата четверо, причем у троих больных причина прекращения терапии была административная (отсутствие препарата в аптечной сети по месту жительства) и только у одного препарат был отменен по причине возникновения тяжелого нежелательного явления (депрессия).

В целом в проспективной группе пациентов на фоне лечения ИФНбета 1Ь было описано 26 НЯ у 20 пациентов (57.14% от общего числа пациентов): гриппоподобный синдром у 17 пациентов (65,39% от всех НЯ) и местные постинъекционные реакции у 7 пациентов (26,92% от всех НЯ), только 3 из них были классифицированы как серьезные (7.33%). Все 3 серьезных НЯ были классифицированы как бесспорно связанные с исследуемым препаратом. В целом по интенсивности 88,46% побочных эффектов были расценены как средние, 7,69% - как легкие и только 3,85% (1 случай) — как выраженные. По периодичности возникновения, большинство побочных реакций возникали после каждого введения препарата, то есть, через день (65,39%), 30,82% регистрировались периодически, и только 3,85% (1 пациент

с депрессией) наблюдались постоянно, что и привело к последующей отмене препарата. Ни у кого из оставшихся под наблюдением 34 пациентов, НЯ не привели ни к отмене, ни к снижению дозы ИФНбета 1Ь, хотя 73,08% всех побочных реакций потребовали хотя бы разового применения симптоматической терапии (НПВП при гриппоподобном синдроме и местная терапия при постинъекционных инфильтратах).

Спектр побочных реакций в проспективной группе детей и подростков, получавших подкожные инъекции подкожного ИФНбета 1а в дозе 22 мкг х 3 раза в неделю (20 пациентов), включал гриппоподобный синдром у 8 пациентов (40%), местные постинъекционные изменения у 5 пациентов (25%) и повторные эпилептические реакции у одного пациента (5%), потребовавшие назначения противоэпилептических препаратов без отмены подкожного ИФНбета (таблица 6).

Ни в одном случае на фоне лечения не было зарегистрировано значимых изменений лабораторных показателей крови. Ни один пациент не прервал терапию из-за побочных реакций. Все случаи отмены препарата были связаны с высокими темпами прогрессирования инвалидизации у пациентов и повлекли за собой увеличение дозы ИФНбета или смену ПИТРС.

Таблица 6. Спектр побочных реакций у число детей и подростков с РС на фоне терапии подкожным ИФНбета 1а (22 мкг х 3 раза в неделю).

Побочные реакции Количество пациентов (процент)

Общие реакции Гриппоподобный синдром 8 пациентов(40%)

Повторные эпилептические реакции 1 пациент (5%)

Местные реакции Постинъекционные инфильтраты 5 пациентов (25%)

Терапию препаратом прекратили 5 пациентов (25%) в связи с неуклонным ростом неврологического дефицита (более чем по шкале ЕОББ на 1 балл за 6 месяцев), что послужило основанием для перевода этих пациентов на высокодозную терапию

Нежелательные явления на фоне терапии внутримышечным ИФНбета 1а у 11 педиатрических пациентов с РС были представлены только гриппоподобным синдромом (повышение температуры до фебрильных цифр, миалгия, головная боль) в течение 24 часов после инъекции, который

32

купировался приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП): парацетамола и ибупрофена. Частота и выраженность гриппоподобного синдрома имели тенденцию к редукции во времени. Таким образом, если на первом месяце лечения температурная реакция на внутримышечное введение ИФНбета 1а отмечалась у всех 11 пациентов (100%), то на третьем месяце терапии количество пациентов с этим побочным явлением уменьшилось до 2-х (18%), ни один больной не прекратил терапию в связи с нежелательными явлениями (рисунок 8).

8

Ш количество пациентов с гриппоподобным синдромом

1 инъекций 1 месяц терапии 3 месяца терапии

Рисунок 8. Динамика частоты НЯ (гриппоподобного синдрома) у детей с РС на фоне терапии внутримышечным ИФНбета 1а.

В рамках исследования безопасности применения ПИТРС I линии у педиатрических пациентов с РС, ретроспективно были проанализированы результаты применения подкожного ИФНбета 1а в дозах 22 мкг и 44 мкг х 3 раза в неделю у 72 больных РС педиатрического возраста, которые наблюдались с 2002 по 2010 год на базе ФГБУ «НЦЗД» РАМН, и получали на момент сбора ретроспективной информации ИФНбета 1а не менее 6-ти месяцев, но не вошли в группу проспективного наблюдения либо по причине нерегулярных визитов пациентов из отдаленных регионов (60 пациентов), либо по причине изменения дозы исследуемого препарата в сторону увеличения в связи с агрессивностью патологического процесса (10 пациентов) или снижения, в связи с выраженностью побочных эффектов (2 пациента).

Нежелательные явления и исходы терапии анализировали, подразделив ретроспективных пациентов на две подгруппы, исходя из их возраста на момент начала лечения. Из 72 обследованных больных к моменту назначения препарата 30 уже достигли 16-ти летнего возраста, а у 42 возраст к началу терапии варьировал от 6 до 15 лет (таблица 7).

Таблица 7. Спектр побочных реакций у 72 детей и подростков с РС на фоне терапии подкожным ИФНбета 1а в зависимости от возраста

начала терапии

Побочные реакции Количество пациентов (процент)

Начало терапии до 16 лет (42 пациента) Начало терапии после 16 лет (30 пациентов)

Общие реакции Гриппоподобный синдром 18 пациентов (42%) 15 пациентов (50%)

Повторные эпилептические реакции 3 пациента (7%) 4 пациента (13%)

Местные реакции Постинъекционные инфильтраты 5 пациентов (12%) 8 пациентов (26%)

Терапию подкожным ИФНбета прекратили 15 пациентов (21%). Из них - 5 в связи неуклонным ростом неврологического дефицита (более чем на 1 балл по шкале ЕОББ за 6 месяцев) 10 пациентов, в связи с административными проблемами (отсутствие препарата в регионе), перешли на другие ПИТРС: интерферон бета 1Ь (6 пациентов) и глатирамер ацетат (4 пациента)

Полученные результаты продемонстрировали различия по частоте возникновения местных реакций, которые в старшей возрастной подгруппе встречались в 2 раза чаще, чем у больных с началом терапии до 16 лет, что могло быть связано с тем, что в старшей возрастной подгруппе инъекции выполняли сами пациенты, не всегда точно соблюдая инструкции, тогда как в младшей возрастной подгруппе, контроль за введением препарата полностью осуществляли родители пациентов.

Помимо основной терапевтической группы, получавшей ПИТРСI линии выбора (ИНФбета) в исследование включен анализ опыта применения ПИТРС II линии выбора (внутривенных иммуноглобулинов С) у 36 педиатрических пациентов, получавших стационарное лечение на базе ФГБУ «НЦЗД» РАМН с 1996 по 2010 годы. Каждый пациент рассматривался как один клинический случай, вне зависимости от того, какое количество терапевтических курсов он получил.

Всего были проанализированы 36 клинических случаев: с ремиттирующим РС у 19 пациентов, вторично-прогрессирующим РС у 6 пациентов, клинически-изолированным синдромом (КИС) у 11 пациентов.

Цели, преследуемые при назначении внутривенных иммуноглобулинов G (ВВИГ) были также неоднородны: с целью длительного иммуномодулирующего воздействия на иммунопатогенез заболевания (как правило, в качестве альтернативы ПИТРС I линии) больным с ремитирующим РС или КИС с высоким риском прогрессирования, повторными курсами каждые 2 месяца в дозе 200 мг/кг веса на курс, либо в составе поликомпонентной терапии тяжелых или затяжных обострений пациентам как с ремитирующим, так и с вторично-прогрессирующим РС разовым курсом в дозе 200 - 400 мг/кг массы тела на курс (таблица 8).

Таблица 8. Применение ВВИГ у детей и подростков (п=36) на различных этапах РС

РРС ВПРС КИС

Цель назначения ВВИГ Длительное иммуномодулиру ющее действие Терапия обострения (острого состояния) Терапия обострения (острого состояния) Длительное иммуномодули рующее действие Терапия острого состояния

Кол-во пациентов 7 12 6 5 6

Кол-во пациентов с позитивным эффектом * 4 12 2 5 6

Кол-во пациентов с побочными эффектами 2 0 1 - 0

Количество терапевтических курсов От 5 до 15 1 1 ОтЗ до 10 1

Возраст пациентов От 11 до 17 лет От 13 до 17 лет От 4 до 17 лет От 9 до 17 лет От 4 до 15 лет

* - терапевтический эффект считался позитивным у больных с острыми состояниями при редукции отрицательной неврологической симптоматики на 70% и более, у больных, получавших ВВИГ с целью длительного иммуномодулирующего действия при продолжительности ремиссии 6 месяцев и более.

При проведении отсроченного ретроспективного анализа полученных результатов наиболее успешным применение ВВИГ оказалось в составе поликомпонентной терапии острых состояний при КИС (6 из 6 случаев) и

при обострениях реммитирующего РС (12 из 12 случаев), но не при вторично-прогрессирующем РС (2 из 6 случаев). В качестве длительной иммуномодулирующей терапии, как альтернатива ИФНбета, препараты ВВИГ в количестве от 3 до 5 курсов отсрочили наступление второго обострения на 1 — 3 года после КИС (5 случаев из 5) и в количестве от 5 до 15 курсов продлили ремиссию более чем на 6 месяцев (от 2 до 4 лет) у пациентов с ремиттирующим течением РС (4 из 7 случаев).

Магнитно-резонансное исследование головного и, по показаниям, спинного мозга было проведено у всех 219 детей с РС, наблюдавшихся на базе ФГБУ «НЦЗД» РАМН с 1996 по 2010 годы. Во всех случаях диагноз был подтвержден обнаружением Т2-гиперинтенсивных очагов в белом веществе головного мозга.

В группе педиатрических пациентов с РС без применения ПИТРС (56 больных) среднее количество Т2—гиперинтенсивных очагов в белом веществе головного мозга варьировало от 3 до 30 (в среднем 10,82±0,88). Количество активных 06+ очагов, колебалось от 0 до 5 (в среднем 1,02±0,16). У 30 больных (53,6% от всех исследований) были выявлены очаги в стволе головного мозга, в 16 случаях (28,6% от всех исследований) — в" белом веществе мозжечка. В 8 случаях (14,3%) были отмечены большие «опухолеподобные» очаги, которые, как показали результаты динамического наблюдения, за 1-2 года преобразовывались в несколько мелких очагов, характерных для РС.

Под динамическим проспективным наблюдением, на протяжении от

двух до пяти лет, находилась группа из 25 детей без лечения ПИТРС, в

возрасте от 5 до 15 лет, с регулярным (каждые 6 месяцев) контролем МРТ на

одном и том же диагностическом оборудовании. Для исследования клинико—

томографических ассоциаций группа обследованных детей была условно

подразделена на две подгруппы: I (10 пациентов) - с малым (меньше или

равно 5) и II (15 пациентов) - с большим (больше 5) количеством

выявленных очагов демиелинизации. При сравнении клинических

36

характеристик по группам было отмечено достоверное отличие в возрасте дебюта РС (9,26+1,2 в первой группе и 11,42+0,61 во второй), в длительности заболевания (2,00+0,53 года в первой и 3,16+0,53 года во второй) и в количестве предшествующих обострений (2,4+0,34 в первой и 3,8+0,4 во второй группе), тогда как количество баллов по шкале Е088, достоверно не отличались, хотя была отмечена тенденция к большей степени инвалидизации в группе с большим количеством очагов на МРТ, что, можно считать связанным с большей длительностью заболевания. Таким образом, степень очагового поражения головного мозга у детей с РС, в первую очередь была связана с возрастом дебюта, с длительностью и с количеством предшествующих обострений заболевания. В группах детей с различной степенью очагового поражения головного мозга, степень инвалидизации практически не отличалась, таким образом мы подтверждаем литературные данные об отсутствии прямой связи между суммированными (количественными и качественными) характеристиками очагов и тяжестью состояния больных РС. Напротив, следует отметить отдельные клинические случаи, когда у детей с большой степенью очагового поражения головного мозга РС протекает «мягко», с редкими обострениями и хорошей компенсацией остаточного неврологического дефицита. Такое явление несоответствия картины МРТ головного мозга характеру клинического течения заболевания было названо клинико-томографической диссоциацией (А.Н. Бойко с соавт. 2001) (рисунок 9). \

Для подтверждения уникальности феномена клинико-томографической диссоциации для педиатрических пациентов, в рамках мультицентрового проспективного открытого исследования эффективности и безопасности применения внутримышечного ИФНбета 1 а в различных возрастных группах (данные обследования взрослых пациентов были собраны на базе шести отечественных неврологических клиник Москвы и Ярославля), был проведен сравнительный анализ результатов клинико-томографического наблюдения 11 подростков и 35 взрослых со сходными клиническими характеристиками

37

заболевания, одновременно начавших лечение внутримышечным ИФНбета 1а (таблица 9).

Рисунок 9. Несоответствие клинической и МР-томографической картины у 16—летней больной PC с инвалидизацией 2 балла по шкале EDSS - феномен «клинико-томографической диссоциации»

Таблица 9. Базовые характеристики МРТ головного мозга и средних показателей EDSS у пациентов различных возрастных групп Российского мультицентрового проспективного открытого исследования эффективности и безопасности применения внутримышечного ИФНбета 1а

Все пациенты (п=35) Дети (п=7) Взрослые (п=28)

Объем мозга 1284 ±20 1307±73 1265±19

Объем желудочков 38,7 ± 2,7 32,77±0,5* 40,4 ±3,0*

Объем очагов на Т2 39,1 ±3,8 54,07±1,2 36,7 ± 3,4

Среднее количество очагов на Т2 57,7 ± 4,9 65,00±1,7 57,9 ± 4,3

Среднее количество очагов с контрастным усилением на Т1 3,62 ±0,64 5,87±0,18 3,22 ± 0,63

БЭЗЭ 2,76±0,13 2,77+0,21 2,76±0,15

Согласно исходным результатам сравнительного анализа данных МРТ во взрослой и педиатрической терапевтических группах, при относительно равном исходном уровне ннвалидизации во взрослой и педиатрической подгруппах, все показатели активности и объема очагового поражения на МРТ головного мозга, у детей и подростков с PC были достоверно выше, чем у взрослых больных, что, вероятно, связано с более высокой нейрональной

38

пластичностью, характерной для раннего возраста и с преобладанием на ранних этапах РС процессов иммунного воспаления над процессами дегенерации, на что указывает средний показатель объема желудочков (маркер диффузной атрофии), достоверно больший во взрослой когорте пациентов.

Таким образом, на основании длительного (14 лет) катамнестического наблюдения 219 пациентов с педиатрическим дебютом рассеянного склероза собраны и проанализированы данные об особенностях эпидемиологических, генетических, иммуно—биохимических и клинико-МР-томографических характеристик заболевания у детей и подростков.

На основе динамических клинических характеристик заболевания выявлен ряд значимых закономерностей, характеризующих особенности прогноза рассеянного склероза с дебютом в детском и подростковом возрасте.

Подтверждена долговременная эффективность и определен профиль безопасности препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза у больных педиатрического возраста: интерферонов бета и внутривенных иммуноглобулинов.

Полученные данные вошли в основу клинико-диагностических рекомендаций по оказанию специализированной помощи педиатрическим пациентам с рассеянным склерозом, утвержденных Министерством здравоохранения РФ (З.А. Суслина с соавт. 2005).

ВЫВОДЫ

1. У детей и подростков с рассеянным склерозом средний возраст начала

заболевания составляет 11,16- лет (самый ранний зарегистрированный

нами возраст дебюта рассеянного склероза - 3 года). Подавляющее

большинство педиатрических больных рассеянным склерозом (в

данном исследовании 100%) имеют ремиттирующий тип течения на

39

начальных этапах заболевания; при этом без лечения препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза, среднее время достижения стойкой инвалидности (ЕБЗБ^З балла) от начала заболевания составляет 3,06 года. Среди клинических проявлений дебюта педиатрического рассеянного склероза преобладают симптомы поражения ствола головного мозга (28,6%) и оптические невриты (32,1%), причем женский пол связан с более высокой частотой оптический невритов, тогда как мужской пол - с более высокой частотой двигательных нарушений.

2. У больных педиатрическим рассеянным склерозом тяжесть необратимой инвалидности (количество баллов по шкале ЕОББ на момент последнего наблюдения) прямо связана с длительностью первой ремиссии (р=0,017). Формирование стойкой инвалидности (Е088=3 балла) в данной категории пациентов прямо и сильно связано со степенью выраженности двигательных (/?<0,01) и координаторных (р <0,01) нарушений, а также с продолжительностью заболевания (р <0,01) и количеством предшествующих обострений (р <0,01).

3. Иммуногенетический анализ, проведенный методом ТБТ, выявил значимые сцепление/ассоциацию аллелей Н1Л-ОКВ1* 15 (р=0,02), ), 7М^*-308А (р = 0.01) и ММР9*(-1562)С (р=0,04) рассеянного склероза с педиатрическим дебютом обнаружил значимое сцепление/ассоциацию с заболеванием аллелей НЬА-БКВ1*\5 (р=0,02) и ММР9*-1562С (р=0,04). Семейный анализ, проведенный методом АБВАС подтвердил ассоциацию рассеянного склероза с аллелями НЬА-ВЯВ1*\Ъ (р=0.02) и тГ*-308А (р = 0,003).

4. Анализ эпидемиологических факторов педиатрического рассеянного склероза выявил ассоциацию между заболеванием и латентным носительством вирусов Эпштейна-Барр (/»<0,0001), цитомегаловируса (р<0,02) и вируса простого герпеса (р<0,02).

5. В группе подростков с ремиттирующим типом течения рассеянного склероза по сравнению с контрольной группой здоровых подростков, статистически значимо повышен средний уровень сывороточного пролактина. Уровень пролактина сыворотки подростков с рассеянным склерозом прямо связан с женским полом пациентов (р=0,022) и наличием на МРТ головного мозга активных Gd+Tl-очагов (р=0,01), возможно, обуславливая высокую представленность женского пола в постпубертатном возрасте среди больных рассеянным склерозом, упростить

6. Применение иммуномодулирующих препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза первой линии (интерферонов бета) у больных рассеянным склерозом педиатрического возраста приводило к достоверному снижению их инвалидизации (количество баллов по шкале EDSS. на момент последнего наблюдения). Более значима терапевтическая эффективность отмечена у пациентов с более выраженным исходным уровнем EDSS (р<0,0\), но не выше 3 баллов для низкодозных интерферонов бета.

7. Спектр нежелательных явлений на фоне курса иммуномодулирующих препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза (как интерферонов бета так и внутривенных иммуноглобулинов G) при назначении педиатрическим пациентам с рассеянным склерозом не отличается от такового у взрослых пациентов. Имеются различия по частоте возникновения местных реакций, которые в старшей возрастной подгруппе встречались в 2 раза чаще, чем у больных с началом терапии до 16 лет, что может быть связано с родительским контролем за введением препарата в младшей группе. Системные нежелательные явления препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза при динамическом наблюдении педиатрических пациентов значительно регрессируют во времени (для внутримышечного интерферона бета 1а на 70% за 3 месяца).

41

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Педиатрические пациенты с рассеянным склерозом нуждаются в специализированном подходе к диагностике и курации, что связано с особенностями патогенеза и клиники данного заболевания в детском и подростковом возрасте.

2. С целью оптимизации медицинской помощи детям и подросткам с рассеянным склерозом рекомендуется создание профильных территориальных центров по диагностике, дифференциальной и лечению рассеянного склероза у детей и подростков.

3. Рекомендуется начинать длительное иммуномодулирующее лечение препаратами изменяющими течение рассеянного склероза педиатрическим больным с момента постановки диагноза и продолжать его вплоть до передачи во взрослую неврологическую сеть, под обязательным динамическим контролем эффективности и переносимости препаратов.

4. Внедрение новых методов диагностики и лечения рассеянного склероза у детей и подростков рекомендуется проводить с учетом доказательных клинических исследований эффективности и безопасности, проведенных в педиатрической группе пациентов.

5. Рекомендуется обновлять отечественные стандарты и протоколы по диагностике и курации детей и подростков с рассеянным склерозом на основании доказательных клинических исследований и в соответствии с международными консенсусами не реже, чем каждые пять лет.

Список сокращений

MPT - Магнитно-резонансная томография

PC - рассеянный склероз

КИС - клинически-изолированный синдром

ПИТРС - препараты, изменяющие течение рассеянного склероза

ЭБВ - Эпштейн-Барр вирус

ИФНбета - интерферон бета

НЯ - нежелательные явления

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты ВВИГ - внутривенные иммуноглобулины G

FSS - Functional Systems Scores - шкала неврологического дефицита

EDSS - Expanded Disability Status Scale - шкала инвалидности

HLA - Human leukocyte antigen - главный комплекс гистосовместимости

TDT - Transmission disequilibrium test - метод неравновесной передачи

аллелей

AFBAC - Affected Family-Based Controls - метод семейного анализа, при котором контрольная группа составлена из аллелей, не перенесенных от родителей больным детям Gd - gadolinium - гадолиний

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Быкова О.В. Внутривенное применение иммуноглобулинов класса G в неврологии (обзор литературы и собственные наблюдения) / Быкова О.В., Бойко А.Н., Маслова О.И. // Неврологический журнал - 2000. -№5-С. 32-39.

2. Быкова О.В. Рассеянный склероз у детей (данные литературы и результаты собственных клинико-томографических и иммуногенетических исследований) / Бойко А.Н., Быкова О.В.,

43

Маслова О.И., и др. // Российский педиатрический журнал. - 2001. -№1 - С. 26-30.

3. Bykova О. Association and linkage of juvenile MS with HLA-DR2(15) in Russians / Boiko AN, Gusev EI, Bykova OV et al.// Neurology.- 2002-vol.58.-P. 658-660.

4. Bykova O.V. Multiple sclerosis in children: the data of a prospective study in Russia / Bykova O.V., Boiko A,N., Studenikin V.M. et al. // BrainDevelopment - 2002. - vol. 24 - №6 - Sp.

5. Bykova O. The natural history of early onset multiple sclerosis: comparison of data from Moscow and Vancouver / Gusev E, Boiko A, Bykova O, et al. // Clinical Neurology & Neurosurgery.- 2002. - vol.104. P. 203-207.

6. Быкова O.B. Раннее начало рассеянного склероза - особенности патогенеза, клиники и возможность патогенетической терапии. / Маслова О.И., Быкова О.В., Гусева М.Р. и др. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Рассеянный склероз — 2002. — №1— С. 46-51.

7. Быкова О.В. Три случая недифференцированной лейкодистрофии с поражением глубинного белого вещества больших полушарий, мозжечка и специфичным поражением проводящих путей. Нейрорентгенологические и клинико-биохимические характеристики. / Корниенко В.Н., Маслова О.И., Быкова О.В., и др. // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. Рассеянный склероз. -2003,-№2.-С. 61-67.

8. Быкова О.В. Рассеянный склероз у детей и подростков / Быкова О.В., Андреенко Н.В., Кузенкова JI.M., и др. // Методические рекомендации (№40) Департамента здравоохранения Правительства Москвы. Москва. -2003.-С. 22.

9. Быкова О.В. Динамический анализ клинических и МР-томографических характеристик рассеянного склероза у детей и подростков / Быкова О.В., Маслова О.И., Студеникин В.М., и др. // Нейроиммунология. - 2003. - том 1. - №3. - С. 20-24.

Ю.Быкова О.В. Современный опыт применения препаратов иммуномодулирующего лечения рассеянного склероза в детском и подростковом возрасте. / Быкова О.В., Маслова О.И., Бойко А.Н. и др. // Нейроиммунология - 2003. - том 2. С. 30-31.

11.Маслова О.И., Бойко А.Н., Быкова О.В. Сравнительный анализ клинико-демографических параметров PC с ранним дебютом в двух популяциях (Москва, Россия и Ванкувер, Канада). / Бойко А.Н., Быкова О.В., Федосова С.Н. и др. // Нейроиммунология. — 2003. - №1- С. 3844

12.Быкова O.B. Лечение обострений рассеянного склероза у детей / Быкова О.В., Маслова О.И., Студеникин В.М, и др. // Вопросы современной педиатрии.- 2003. - Том 2. - №6. — С 33-34.

13.Bykova О. Five patients with a recently described novel leukoencephalopathy with brainstem and spinal cord involvement and elevated lactate / Serkov SV, Pronin IN, Bykova OV, et al. // Neuropediatrics.2004. - vol. 35. - P. 1-5.

14.Быкова O.B. Рассеянный склероз у детей и подростков: история изучения проблемы и современный опыт иммуномодулирующего лечения / Быкова О. В., Маслова О. И.,. Гусева М. Р., и др. II Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Рассеянный склероз. -2004,-№4.-С. 4-10.

15.Быкова О.В. Современная эпидемиология рассеянного склероза в монографии "Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания" / Гусев Е.И., Бойко А.Н., Завалишин И.А, Быкова О.В. // Миклош. - 2004. - С. 8-25.

16.Быкова О.В. Дифференциальная диагностика демиелинизирующих заболеваний в детском и подростковом возрасте в монографии "Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания" / Гусев Е.И., Бойко А.Н., Завалишин И.А, Быкова О.В. // Миклош, 2004. -С. 199-217.

17.Быкова О.В. Рассеянный склероз у детей / Высоцкая Л.М., Студеникин B.M., Быкова О.В., и др. // Вопросы современной педиатрии. - 2004.

- том 3. - №6 - С. 50-54.

18.Быкова О.В. Метод компьютеризированной проточной иммунофлоуметрии в детской неврологии. / Звонкова Н.Г., Высоцкая Л.М., Быкова О.В., и др. // Вопросы современной педиатрии. -2005. -том 4. - Приложение 1. - С. 186.

19.Быкова О.В. Основные маркеры, используемые при исследовании показателей клеточного иммунитета в нейропедиатрии / Звонкова Н.Г., Высоцкая Л.М., Быкова О. В., и др. // Вопросы современной педиатрии.

- 2005- том 4. - Приложение 1. - С. 187.

20.Быкова О.В. Подходы к оценке состояния клеточного иммунитета у детей с патологией центральной нервной системы. / Звонкова Н.Г., Высоцкая Л.М., Быкова О. В., и др. // Вопросы современной педиатрии. 2005 - том 4. - Приложение 1. - С. 186.

21.Быкова О.В. Препараты для иммуномодулирующей терапии рассеянного склероза у детей. / Высоцкая Л.М., Быкова О.В.,

Студеникин В.М., и др. // Мат. XII Всероссийского национального конгресса «Человек и лекарство». - 18-22 апреля 2005 г. - С. 84.

22.Быкова О.В. Предварительные данные об опыте применения иммуномодулирующей терапии в Федеральном центре по изучению рассеянного склероза у детей. / Высоцкая Л.М., Быкова О.В., Бурсагова Б.И., и др. // Материалы ХП Всероссийского национального конгресса «Человек и лекарство». - 2005. - С. 83-84.

23.Быкова О.В. Эволюция панели маркеров иммунокомпетентных клеток при исследовании при исследовании показателей клеточного иммунитета у детей с различными видами патологии ЦНС. / Студеникин В.М., Высоцкая Л.М., Быкова О. В., и др. // Нейроиммунология. - 2005. - том 3. - №2. - С. 153-154.

24.Быкова О.В. Показатели клеточного иммунитета в крови у детей с рассеянным склерозом / Высоцкая Л.М., Студеникин В.М., Быкова О.

B. и др.// Нейроиммунология. - 2005. - том 3. -№2. - С. 113.

25.Быкова О.В. Роль нейрофизиологического исследования в верификации диагноза рассеянного склероза у детей и подростков / Студеникин В.М., Высоцкая Л.М., Быкова О.В. и др. // Научные труды 1-го Съезда физиологов СНГ. Под редакцией Сепиашвилли Р.И. - том 2. - Москва. - Медицина. - Здоровье- 2005. - ISBN 5-94255-017-6. -

C. 6 (№11).

26.Быкова О.В. Методологические особенности исследования зрительных вызванных потенциалов у детей с достоверным и вероятным рассеянным склерозом / Студеникин В.М., Высоцкая Л.М., Быкова О.В. и др. // Научные труды 1-го Съезда физиологов СНГ. Под редакцией Сепиашвилли Р.И. - том 2. - Москва. — Медицина. - Здоровье - 2005. -ISBN 5-94255-017-6. - С. 166 (№471).

27.Bykova О. Interferon beta — la treatment in multiple sclerosis - affected children and prognostic criteria of its proposed efficacy. / |Bykova O., Studenikin V., Maslova O., et al. // Multiple sclerosis. - 2005. - vol 11. -Supplement 1. - S. 78 (P. 307)

28.Быкова О.В. Современные направления нейропротекции: анализ опыта использования холина альфосцерата в комплексной терапии острых цереброваскулярных заболеваний / Быкова О.В., Бойко А.Н. //Фарматека. - 2005. - №9 (104). - С. 55-60.

29.Быкова О.В. Основные препараты, применяемые в иммуномодулирующей терапии рассеянного склероза у детей / Высоцкая Л.М., Студеникин В.М, Быкова О.В., и др.// Педиатрическая фармакология. - 2005. - Приложение - С. 59.

30.Быкова O.B. Методы электронной инфракрасной аурикулярной термометрии при термофизиологических исследованиях у детей с гриппоподобным синдромом вследствие введения препататов интерферона - бета при рассеянном склерозе / Высоцкая Л.М., Студеникин В.М, Быкова О.В., и др.// Педиатрическая фармакология. -2005. -Приложение - С. 59-60.

31.Быкова О.В. Наиболее частые побочные эффекты при парентеральном введении препаратов интерферона - бета 1а и интерферона бета 1 b детям с рассеянным склерозом и способы их коррекции / Высоцкая JI.M., Студеникин В.М, Быкова О.В., и др.// Педиатрическая фармакология. - 2005. -Приложение. - С. 60.

32.Быкова О.В. Опыт и перспективы нейромодулирующего лечения рассеянного склероза у детей. / Студеникин В.М, Маслова О.И., Быкова О.В., и др. // Альманах клинической медицины. - том VIII -часть 3 — Тематический выпуск «Современные технологии диагностики и лечения неврологических заболеваний». Под общей редакцией Шуйского В.И. - МОНИКИ. - 2005. - С. 90-97.

33.Быкова О.В. Рассеянный склероз в детском возрасте / Студеникин

B.М, Высоцкая JI.M., Быкова О.В., и др. // Медицинская газета. - №87 (6617) - 21.10.2005. - «Конспект врача». - выпуск № 72 (1163).- С. 1011.

34.Быкова О.В. Иммунокомпетентные клетки крови у детей с ремиттирующим течением рассеянного склероза (вне обострения). / Высоцкая JI.M., Студеникин В.М, Быкова О.В. и др.// Мат. 5-го Международного Симпозиума «Актуальные вопросы черепно-челюстно-лицевой хирургии и нейропатологии».- Москва. — 19-21 октября 2005. - С. 175.

35.Быкова О.В. Варианты нейроиммуномодулирующей терапии рассеянного склероза у детей, доступные в России / Высоцкая Л.М., Студеникин В.М., Быкова О.В., и др. // Вопросы современной педиатрии. - 2005. - том 5. - №1. - С. 120 -121.

36.Быкова О.В. Протокол ведения больных "Рассеянный склероз" / Суслина З.А., Захарова М.Н., Быкова О.В., и др. // Утвержден Министерством здравоохранения и социального развития 18.04.2005.

37.Быкова О.В. Современные методы изучения психофизиологических функций (пособие для врачей). / Маслова О.И., Горюнова A.B., Быкова О.В. и др. // М.: МЗ и CP РФ/ФАЗ и CP /ГУ НЦЗД РАМН. -2006,-

C. 44.

38.Быкова О.В. Анализ эффективности иммуномодулирующего лечения рассеянного склероза у детей / Быкова О.В., Студеникин В.М., Кузнецова JI.M. и др. // Труды IX Всероссийского съезда неврологов. -2006.-С. 309-310.

39. Bykova О. Immunocompetent cells in blood of non-exacerbated paediatric patients with remmiting-relapsing multiple sclerosis / Vysotskaya L.M., Studenikin V.M., Bykova O.V. et al. // Multiple sclerosis. - 2006. - vol.12. -Suppl. l.-S. 584-P.163- 164.

40.Быкова O.B. Опыт длительного эффективного лечения препаратом ребиф 22 мкг рассеянного склероза у детей и подростков / Быкова О.В., Студеникин В.М, Кузенкова JI.M., и др. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Рассеянный склероз. - 2006. - №3 - С. 116-121.

41.Быкова О.В. Применение интерферона бета-lb у детей и подростков с рассеянным склерозом / Быкова О.В., Кузенкова JI.M., Маслова О.И. // Журнал неврологии и психиатрии им С.С. Корсакова. — 2006. -№9. -С. 29-33.

42.Быкова О.В. Способ реабилитации детей с ремиттирующим рассеянным склерозом. / Намазова—Баранова JI.C., Быкова О.В., Кузенкова JI.M., Конова О.М., Кущ Е.М. // Патент на изобретение №2468834 (19) RU (11) 2468834 (13) С1 (51) МПК A61N1/10 (2006.01).

43.Быкова О.В. Интерферон бета lb для иммуномодулирующего лечения рассеянного склероза в педиатрической неврологической практике / Быкова О.В., Кузенкова JI.M., Высоцкая Л.М., и др.// Педиатрическая фармакология. -2006. -Том 3. - N 6. -С. 35-38.

44.Быкова О.В. Гриппопоподобный синдром у детей с рассеянным склерозом, получающих препараты интерферона-бета: термофизиологическая характеристика и коррекция / Высоцкая Л. М., Студеникин В. М., Быкова О. В. и др. // Вопросы современной педиатрии. - 2006. - том 5. - № 1. - С. 122.

45.Быкова О.В. Рассеянный склероз у детей и подростков - отечественный опыт применения препарата интерферона бета-1а для внутримышечного введения (авонекс) для длительного иммуномодулирующего лечения / Быкова О. В., Высоцкая Л. М., Кузенкова Л. М., и др.// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Рассеянный склероз. - 2007. - N 4. - С. 95-98.

46.Bykova О. Clinical features and viral serologies in children with multiple sclerosis: a multinational observational study. / Banwell B, Krupp L, et al.// Lancet Neurol. - Sep 2007. - №6(9) - P. 73-81.

48

47.Быкова O.B. Безопасность применения интерферона бета-1А для подкожного введения у детей и подростков с рассеянным склерозом / Быкова O.B., Платонова А.Н., Гольцова Н.В., и др. // Вопросы современной педиатрии. -2008. - том 7. - N 3. - С. 108-112.

48.Быкова O.B. Фармакоэкономическая целесообразность ранней иммуномодулирующей терапии детей и подростков с рассеянным склерозом. / Быкова О. В., Платонова А. Н., Гольцова Н. В., и др.// Качество жизни. Медицина. - 2008. -N 1. —С. 43^48.

49.Быкова O.B. Иммуномодулирующее лечение рассеянного склероза в педиатрической неврологической практике интерфероном бета lb (Бетаферон). / Кузенкова JI.M., Быкова O.B. // Трудный пациент. -2009. - №8(9) - С. 42-47.

50.Быкова O.B. Качество жизни подростков с рассеянным склерозом в условиях терапии интерфероном бета-1а для подкожного введения. / Платонова А. Н., Быкова О. В., Винярская И. В., и др. // Вопросы современной педиатрии. - 2009. -Том 8. - №2. -С. 99-103.

51.Быкова О.В. Ранняя дифференциальная диагностика и длительная иммуномодулирующая терапия хронических воспалительных демиелинизирующих заболеваний центральной нервной системы у детей и подростков / Быкова O.B., Платонова А.Н., Гольцова Н.В., и др. // Вопросы современной педиатрии. -2009. - Том 8. - N 6. -С. 139145.

52.Быкова О.В. Качество жизни подростков с рассеянным склерозом / Платонова А.Н. Быкова О.В., Винярская И.В. и др. // Материалы 4 Сибирской межрегиональной научно-практической конференции. Новосибирск. - 23-25 января 2009.

53.Быкова О.В. Качество жизни подростков больных рассеянным склерозом / Платонова А.Н., Быкова O.B., Винярская И.В. // Сборник материалов 16 Съезда педиатров России "Актуальные проблемы педиатрии". - Москва. - 16-19 февраля 2009.

54.Быкова О.В. Платонова А.Н. Нейропсихологические особенности детей, больных рассеянным склерозом / Платонова А.Н., Винярская И.В., Быкова О.В. и др. // Сборник материалов конгресса "Человек и лекарство".- Москва. - 6-10 апреля 2009.

55.Bykova O.V. Quality of life in adolescents with multiple sclerosis 1 Platonova A.N., Vinyarskaya I.V., Kuzenkova L.M. // Proceedings of the Congress "4 th Europaediatrics 2009".

56.Быкова O.B. Применение интерферона бета la для внутримышечного введения у детей и подростков с рассеянным склерозом -

эффективность, безопасность и приверженность терапии / Бойко А.Н., Быкова О.В., Сидоренко Т.В., и др.// Педиатрическая фармакология. - 2009. - N 5.- С.14-19.

57.Быкова О.В. Клинически изолированный синдром у детей и подростков - факторы риска рассеянного склероза и перспективы применения внутримышечного интерферона бета 1а. / Быкова О.В., Платонова А.Н., Шатилова H.H., и др. // Педиатрическая фармакология. - 2010. - №7(3) - С. 91-94.

58.Быкова О.В. Интерфероны бета в лечении рассеянного склероза у подростков —влияние на нейропсихологический статуС. и пароксизмальные состояния / Быкова О.В., Кузенкова JI.M., Платонова А.Н. // Вопросы современной педиатрии. - 2010.- №4. -С. 34-39.

59.Быкова О.В. Рассеянный склероз у детей и подростков: история исследований и опыт раннего применения интерферона бета / Быкова О.В., Сидоренко Т.В., Кузенкова JI.M. и др.// Российский педиатрический журнал. - 2010. -№1 - С. 61-64.

60.Быкова О.В. Анализ сцепления и ассоциации аллелей генов провоспалительных цитокинов IL-6, IFNG и TNF с рассеянным склерозом с помощью теста неравновесной передачи аллелей (TDT) / Макарычева О.Ю., Царева Е.Ю., Быкова О.В. и др. // Молекулярная биология. - 2010. - Том 44. - №5 - С. 1 - 7.

61.Быкова О.В. Ультразвуковая диагностика поражений внутренних органов при рассеянном склерозе у детей / Дворяковская Г.М., Дворяковский И.В., Быкова О.В. и др. // Российский педиатрический журнал. - 2011. —№5. - С. 28-32.

62.Быкова О.В. Рассеянный склероз в детском возрасте, особенности клиники, диагностики и лечения. Под ред. Гусева Е.И., Завалишина И.А., Бойко А.Н. / Быкова О.В., Нанкина И.А., Кузенкова JI.M., и др. // Рассеянный склероз. - Москва. - Реал Тайм. - 2011. — С. 528.

63.Быкова О.В. Семейный анализ сцепления и ассоциации полиморфизма генов DRB1, CTLA4, TGFB1, IL4, CCR5, RANTES, ММР9 и TIMP1 с рассеянным склерозом / Макарычева О.Ю., Царева Е.Ю., Быкова О.В. и др. // Acta Naturae. - 2011. - Том 3 № 1 (8) - С. 91-98.

64.Быкова О.В. Приверженность семьи к лечению ребенка с неврологической патологией. / Батышева Т.Т., Быкова О.В., Виноградов A.B. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2012. - Том 7. - С. 56-63.

65.Быкова О.В. Сравнение эффективности и переносимости бета-интерферона—1а для внутримышечного использования у взрослых и

подростков с ремиттирующим рассеянным склерозом / Бойко А. Н., Батышева Т. Т., Быкова О. В., и др. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2012. - №2 - С. 98-103.

66.Быкова О.В. Аналитический обзор состояния и совершенствования реабилитации детей с психоневрологической патологией / Батышева Т.Т., Быкова О.В., Зайцев К.А., и др. // Детская и подростковая реабилитация. - 2012. - № 2 - С. 4-15.

67.Bykova О. International Pediatric Multiple Sclerosis Study Group. Consensus statement: evaluation of new and existing therapeutics for pediatric multiple sclerosis. / Chitnis T, Tenembaum S, Bykova O, et al.// Mult Scier. - Jan 2012. - №18(1) - P. 116-27.

68.Изучение размеров таламуса как метод оценки активности нейродегенеративного процесса у молодых пациентов с рассеянным склерозом после курса церебролизина / Бойко А.Н., Батышева Т.Т., Быкова О.В. и др. // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. - 2013.-№2 - С. 104-110.

69. Быкова О.В. Ноотропы в когнитивной неврологии детского возраста. Методическое пособие для врачей / Маслова О.И., Намазова-Баранова JI.C., Быкова О.В. и др. // Москва. - 2013. - С. 64.

70.Быкова О.В. Дифференциальная диагностика рассеянного склероза с дебютом в детском и подростковом возрасте (опыт работы кабинета по лечению детей и подростков с рассеянным склерозом) / Быкова О.В., Нанкина И.А., Платонова А.Н. и др. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2013. - №10 - С. 61-68.

Формат 60x90/16. Заказ 1754. Тираж 100 экз. Печать офсетная. Бумага для множительных аппаратов. Отпечатано в ООО "ФЭД+", Москва, Ленинский пр. 42, тел. (495)774-26-96