Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Рассеянный склероз в Пермском крае

На правах рукописи

Желнин Александр Васильевич

РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ В ПЕРМСКОМ КРАЕ: РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ВОЗМОЖНОСТИ ТЕРАПИИ

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Пермь 2009

003467317

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им. академика Е.А. Вагнера» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и Пермской краевой клинической больнице.

Научный руководитель -

доктор медицинских наук Черкасова Вера Георгиевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Бсйн Борис Николаевич доктор медицинских наук, профессор Вельская Галина Николаевна Ведущая организация-

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова Росздрава»

Защита диссертации состоится «14» мая 2009 года в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.01 при ГОУ ВПО «Пермской государственной медицинской академии имени академика Е.А. Вагнера» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 614990, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава» по адресу ул. Коммунистическая, 26, с авторефератом - на сайте академии www.psma.ru

Автореферат разослан «_»___ 2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Мудрова Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Проблема рассеянного склероза (PC) является одной из актуальных в современной неврологии, имеет междисциплинарный и медико-социальный характер, а также демографические и экономические составляющие.

Современное состояние учения о PC позволяет вывести его за рамки нозологической формы и рассматривать как модель взаимодействия иммунной, нервной и эндокринной систем в условиях прогредиентного течения патологического процесса, что придает проблеме фундаментальное значение [Головкин В.И. 2003]. PC относится к числу достаточно распространённых хронических заболеваний центральной нервной системы с дебютом в молодом, иногда детском возрасте [Гусев Е.И. с соавт., 2002; Sadovnick A.D., 1993; Risse Т., Boiko A. et al., 1997].

В настоящее время общепринято мнение, что PC является мультифак-торным заболеванием и его развитие обусловлено взаимодействием факторов внешней среды (вируса и/или другого патогена и географии) и наследственной предрасположенности, реализуемой полигенной системой, включающей особенности иммунного ответа и определенного типа метаболизма [Гусев Е.И. с соавт., 1997; Завалишин И.А. с соавт., 2000; 2003; Алексеева Т.Г. с соавт., 2000; Быченко С.М., 2004; Соколова A.A., 2004; Маркина O.J1., 2005; Малкова H.A., 2005]. В настоящее время в мире насчитывается около 3 млн. больных PC, в том числе в России свыше 200 тысяч, большинство из которых - люди молодого трудоспособного возраста [Иерусалимский А.П. с соавт., 1988; 1995; Гусев Е.И., Бойко А.Н., 2001; Гусев Е.И. с соавт., 2002; Шмидт Т.Е., Яхно H.H., 2003]. Распространенность рассеянного склероза растет во многих странах мира, что связано не только с удлинением жизни больных, улучшением качества диагностики, но и с истинным увеличением заболеваемости. [Иерусалимский А.П., Малкова H.A., 2000; Гусев Е.И., Бойко А.Н., 2001; Sadovnick A.D., Ebers G.C., 1993; Compston D.A.S., 1995]. Медико-социальная значимость рассеянного склероза определяется тем, что это заболевание является одной из главных причин инвалидизации и снижения качества жизни неврологических больных молодого и среднего возраста, а также высоким уровнем связанных с ним медицинских и немедицинских расходов [Шварц Г.Я., 2001]. По мере течения заболевания через 10 лет у 50 % больных ремиттирующее течение переходит во вторично-прогрессирующее, а через 25 лет — у 90 % больных. В настоящее время не вызывает сомнений, что в основе PC лежат иммунные, воспалительные и ней-родегенеративные механизмы, а современная патогенетическая терапия способна по многим параметрам влиять на развитие болезни отдаляя начало прогрессирования и переход больных к более глубокой инвалидизации.

В связи с этим изучение региональных особенностей распространенности, клинического течения рассеянного склероза, анализ факторов риска и возможностей терапии PC является актуальным и необходимым для оптимизации специализированной помощи больным PC.

Цель исследования: установить распространенность, дать клиническую характеристику и оценить эффективность терапии рассеянного склероза в Пермском крае.

Задачи исследования:

1. Определить распространенность рассеянного склероза в различных регионах Пермского края на момент 01.01.2007 г. и изучить заболеваемость рассеянным склерозом в Пермском крае за период с 1997 по 2007 гг.

2. Дать краткую клиническую характеристику рассеянного склероза в Пермском крае

3. Оценить влияние внешних и внутренних факторов риска на развитие и течение заболевания

4. Дать оценку эффективности патогенетической терапии рассеянного склероза

Научная новизна.

Впервые в Пермском крае проведено исследование рассеянного склероза, разработана модель предрасположенности к рассеянному склерозу на основании анализа комплекса внутренних и внешних факторов риска.

Впервые выделены территории с высокими и низкими показателями распространенности рассеянного склероза и проведены корреляции с кли-мато-географическими условиями и развитием промышленных отраслей в соответствующих регионах.

Представлена структура клинического течения рассеянного склероза в Пермском крае, описаны варианты клинического дебюта.

Проведен анализ МРТ головного и спинного мозга с выделением наиболее типичных количественных и качественных показателей демиелиниза-ции при рассеянном склерозе у пациентов, проживающих в Пермском крае. Использованы динамические данные МРТ головного и спинного мозга для оценки эффективности различных вариантов терапии заболевания.

Впервые определена распространенность рассеянного склероза в различных этнических группах, проживающих на территории края. Так же проведено динамическое изучение заболеваемости рассеянным склерозом в Пермском крае.

Впервые дана клиническая характеристика рассеянного склероза в Пермском крае. Проведена сравнительная оценка эффективности патогенетической терапии у больных рассеянным склерозом, проживающих на территории Пермского края.

Практическая значимост ь.

Проведенные исследования позволили дать оценку распространенности рассеянным склерозом в Пермском крае и выявить как зоны низкого, так н повышенного риска развития заболевания. Проведены корреляции между климато-географическими и промышленными особенностями развития региона и распространенностью рассеянного склероза. Определена заболеваемость рассеянным склерозом и спрогнозированы ее дальнейшие тенденции.

Разработаны практические рекомендации для неврологической службы Пермского края, отражающие специфичность воздействия внешних и внутренних факторов риска рассеянного склероза, указывающие зоны повышенного и пониженного риска развития заболевания в нашей территории. Также даны рекомендации по повышению эффективности терапии рассеянного склероза при различных вариантах течения заболевания.

Органам здравоохранения Пермского края предоставлена персонифицированная база данных больных рассеянным склерозом, с рекомендациями по оптимальному патогенетическому лечению данной группы пациентов, что позволит спланировать качественные и количественные характеристики медико-социальной помощи. Информация по распространенности и заболеваемости рассеянным склерозом в различных территориях края позволит улучшить кадровый неврологический потенциал в соответствующих регионах, спланировать тематические усовершенствования по данной проблеме. В целом, полученные данные закладывают основу для работы специализированных «центров рассеянного склероза» не только в г. Перми, но и в других, «эндемичных» территориях Пермского края, что, безусловно, повысит качество лечебно-профилактической помощи пациентам с рассеянным склерозом в Пермском крае.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Территория Пермского края относится к зоне среднего риска по распространенности рассеянного склероза. Распространенность увеличилась за десятилетие на 17 % и на момент 01.01.2007 г составляет в среднем 33,9 случая на 100 тыс.населения (от 11,4 в районах с наименьшей распространенностью до 58,2 в районах, неблагоприятных по развитию рассеянного склероза. Заболеваемость с 1997 по 2007гг возросла с 3,2 до 3,9 на 100 тыс. населения.

2. У больных рассеянным склерозом в Пермском крае выявлены следующие факторы риска развития заболевания: вирусные инфекции, наличие в анамнезе хронического тонзиллита, перенесенная коревая инфекция, возраст матери от 31 до 40 лет, контакт после достижения 15-легнего возраста с красками, металлами, а также проживание в непосредственной близости от химического производства.

3. Оптимальным средством терапии больных с ремитирующим и вто-рично-прогредиентным типами течения рассеянного склероза при наличии легкой или умеренной степеней инвалидизации является препарат патогенетической терапии - бетаферон.

Личный вклад диссертанта в исследование.

Обследование н лечение больных проводилось лично, а также на основании лнчного анализа эпидемиологических анкет, заполненных неврологами Пермского края, включая их статистическую обработку.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на VII съезде неврологов Пермской области - «Неврология Прикамья на рубеже тысячелетий» (2000 г); на научной сессии Пермской государственной медицинской академии (г. Пермь, 2001 г.); на научно-практической конференции «Вятские встречи по актуальным вопросам невропатологии и нейрохирургии» (г. Киров, 2002 г.); на международных и межрегиональных конференциях и симпозиумах по проблеме рассеянного склероза: III Сибирской межрегиональной научно-практической конференции «Рассеянный склероз - современные тенденции» (г. Новосибирск, 2007 г), IV Сибирской межрегиональной научно-практической конференции «Рассеянный склероз: трудности диагностики и курации» (Новосибирск, 2009 г); на научной конференции молодых ученых ГОУ ВПО «ПГМА имени академика Е.А. Вагнера» Росздрава (г. Пермь, 2008 г.); на заседании научно-координационного совета с участием кафедр неврологии лечебного и педиатрического факультетов, неврологии ФПК и ППС с курсом нейрореабилитологии ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Росздрава (2008 г.).

Внедрение результатов исследования.

Материалы исследования внедрены в работу амбулаторной и стационарной неврологической службы (ПККБ, МУЗ КМСЧ № 1) г. Перми, на кафедре неврологии ФПК и ППС с курсом нейрореабилитологии (зав. кафедрой д.м.н. профессор В.В. Шестаков) ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Росздрава.

Публикации.

По материалам диссертации имеется 10 публикаций, в том числе I в рекомендованном ВАК издании.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста и включает в себя введение, обзор литературы, 4 главы собственных наблюдений, включая главу заключение, а также выводы и практические рекомендации. Иллюстрирована 36 таблицами, 3 рисунками, 2 историями болезни пациентов с рассеянным склерозом.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика собственных наблюдений и методы исследования

Всего проанализированы данные 932 больных рассеянным склерозом -данное количество пациентов было зарегистрировано в Пермском крае на период 01.01.2007 г. Среди больных преобладали женщины - 607 человек (65 %), мужчины - 325 человек, составили 35 % всех обследованных больных. Возраст больных рассеянным склерозом варьировал от 17 до 68 лет. Средний возраст составил 44,5 ± 4,5 года. При этом, средний возраст женщин, страдающих рассеянным склерозом, был значительно больше, чем средний возраст мужчин. Соответственно 41,4 ± 5,1 для женщин и 38,6 ± ± 3,3 для мужчин.

На базе неврологического отделения Пермской краевой больницы лично осмотрено (в том числе повторно) 224 больных (24 % общего количества больных). Из ннх 69 мужчин (31 %) и 155 женщин (69 %). Из общего количества больных жители г. Перми составили 37 % (349 больных рассеянным склерозом), жители других территорий Пермского края составили 63 % (583 пациента с рассеянным склерозом).

Пермский край занимает часть Русской равнины и западных склонов Уральских гор в основном в зоне тайги и избыточного увлажнения в бассейне р. Камы на границе Европы и Азии. Длина территории края составляет 645 км, ширина - 417,5 км.; территория Пермского края богата полезными ископаемыми (железняками, медистыми песчаниками, золотом и карналлитом, известняками). Горючие полезные ископаемые - залежи каменного угля прослеживаются полосой почти по всему востоку Пермского края. Значительные зоны нефтегазонакопления находятся главным образом в южной части региона. Центр нефтедобычи находится в Чернушинском районе. Значительны в крае и запасы торфа; большая часть торфяных болот находится на севере региона. По водным и гидроэнергетическим ресурсам Пермский край занимает первое место на Урале. Его гидрографическую сеть образуют около 30 тыс. рек и других водных объектов. Главные реки -Кама, Чусовая, Косьва, Вишера. В Пермском крае преобладают подзолистые и дерново-подзолистые почвы. Подзолистые почвы распространены на севере региона, которые в южном направлении сменяются дерново-подзолистыми почвами. Климат на всей территории Пермского края умеренно-континентальный. Характерно непостоянство погодных условий: частые возвраты холодов весной, заморозки в первой половине лета и др. Пермский край расположен в лесной зоне. Леса занимают более 70 % территории. В 20 веке в Прикамье формировался индустриальный комплекс с мощной энергетикой, нефтегазоперерабатывающей, электротехнической промышленностью, машиностроением, деревообрабатывающей и целлю-

лозно-бумажной отраслями, производством строительных материалов, развитой легкой и пищевой промышленностью. Совокупность перечисленных факторов предопределяет своеобразие воздействия комплекса природных, социально-экономических, экологических факторов, а также значимость изучения эпидемиологии PC с учетом фактора «градиента широты».

На момент 01.01.2007 численность постоянного населения Пермского края составила 2748,2 тыс. человек, в том числе городского - 2058,6 тыс. человек, сельского - 689,6 тыс. человек. Доля городского населения края продолжает оставаться более высокой (74,9 %), чем в целом по России (72,9 %) и Приволжскому федеральному округу (70,2 %). В соответствии с административно-территориальным устройством в состав края входят Коми - Пермяцкий автономный округ, 33 района, в том числе 19 - только с сельским населением, 25 городов, 38 поселка городского типа и 3713 сельских населенных пунктов. Неоднороден и национальный состав края: 79 % составляют русские, 9 % - коми-пермяки, 4,9 % татары, 1,7 % - башкиры, 1,5 % - украинцы, 1,0 % - удмурты, 0,6 % белорусы, 0,5 % немцы и др. Возрастная структура населения следующая: 0-15 летние составили 17,3 % в общей численности населения, 1629 лет - 23,7 %, 30-44 года - 21,4 % 45-59 - 22,0 %, 60 и старше -15,6 %.

По данным Областного комитета по статистике мужчины составляют 1 265 100 человек, (46 %), женщины - 1 483 100 человек, (54 %). Среди городского населения также доминируют по численности женщины - 1 126404 (55%), мужчины составляют 932179 (45 %). В сельской местности женщин 356 705 человек (52 %). Возрастной состав и социальный статус больных рассеянным склерозом в Пермском крае представлен в таблицах 1,2.

Таблица 1

Возрастной состав больных рассеянным склерозом в Пермском крае.

До 20 лет 21-30 лет 31-40 лет 41-50 лет 51-60 лет 61-70 лет

Абсолютное количество (п = 932) 24 94 289 451 61 13

Относительное Количество 3% 10% 31 % 48% 7% 1 %

Таблица 2

Социальный статус обследованных больных рассеянным склерозом

рабочие служащие безработные пенсионеры Всего

Имеющие группу инвалидности 30 132 411 45 п - 618

Не имеющие

группы инвалид- 134 46 126 8 » = 314

ности

Всего и = 164 л= 178 и = 537 п — 53 а = 932

(18%) (19%) (57 %) (6%) (100%)

В наших наблюдениях преобладали больные с продолжительностью заболевания от I года до 5 лет - 389 человек (42 %), и более 10 лет - 251 пациентов (27 %).

Таблица 3

Распределение больных зависимости от продолжительности заболевания

Продолжительность заболевания Количество больных Соотношение в %

До 1 года 101 11

От 1 года до 5 лет 389 42

От 5 до 10 лет 191 20

Более 10 лет 251 27

Всего 932 100

Диагностика рассеянного склероза проводилась с использованием международных критериев [Poser С.М., 1983; Me Donald, 2001]. Для получения информации о больных использовались:

1 ) истории болезни стационарных больных

2) амбулаторные карты поликлиник

3) данные эпидемиологических анкет «Международной рабочей группы по исследованию генетической эпидемиологии» и приложения к ним

4) данные Пермского краевого комитета государственной статистики.

Обследование больных PC включало оценку неврологического статуса,

данных МРТ головного и спинного мозга, общего и биохимического анализов крови, мочи, коагулограмму, электрокардиографию, исследование глазного дна, электроэнцефалографию по показаниям. Все больные были проконсультированы терапевтом, офтальмологом, по показаниям психиатром. На всех пациентов осмотренных лично заполнялись бумажный и электронный вариант специально разработанной анкеты.

Магнитно-резонансная томография проводилась на низкопольном МР-томографе Magneton-Open (Siemens Medical) с напряженностью магнитного поля 1,5 Т в соответствии с общепринятым протоколом. Проводился подсчет количества очагов на Т1 и Т2- взвешенных изображениях. Исследование «МРТ- срезов» проводилось с учетом наиболее типичной для PC локализации очагов. Тяжесть клинического состояния оценивалась по двойной оценочной системе Kurtzke, включающей оценку по шкале функциональных систем и по расширенной шкале инвалидизации (EDSS). В первую входят восемь функциональных систем: пирамидная, мозжечковая, стволовая, чувствительная, зрительная, расстройство функции тазовых органов, психическая (церебральная) и другие функции. Вторая шкала - шкала интегра-тивной оценки инвалидизации, тесно связанная с оценкой функциональных систем.

Распространенность заболевания оценивалась на контрольный момент времени - 01.01.2007 г. Показатель заболеваемости определялся на контрольный момент времени - I января каждого года с 1997 до 2007 г. Расчет показателей распространенности и заболеваемости проводился на 100 тысяч населения.

Для оценки влияния внешних факторов на риск развития PC использовался метод аналитической эпидемиологии «случай-контроль». Проводилось сравнение группы больных PC (224 человека) и группы контроля (224 человека -больных с вертеброгенными заболеваниями, сосудистыми заболеваниями нервной системы, заболеваниями вегетативной нервной системы и добровольцев из числа сотрудников и студентов кафедры неврологии. Подбирались пары больной-контроль, сопоставимые по полу, возрасту (±5 лет), месту рождения и, по возможности, месту жительства в возрасте до 15 лет (критический возраст при смене зоны риска PC). Анализ места рождения обследованных нами больных и лиц контрольной группы не выявил достоверных различий по данному признаку (р > 0,05). Анализ места жительства больных PC и лиц группы контроля также не выявил достоверных различий в более частом развитии PC у обследованных лиц в зависимости от места проживания как в возрасте до 15 лет, так и в возрасте после 15 лет (р > 0,05). Математическая обработка статистических параметров осуществлялась на персональном компьютере ASUS(2r6) с использованием программы Microsoft Exeel и пакета прикладных программ Statistica 6,0 (Statsoft, США).

Результаты исследования и их обсуждение

Распространенность рассеянного склероза в Пермском крае составила на 01.01.2007 г. 33,9 случая на 100 тыс. населения, что позволяет отнести наш регион к зоне среднего риска развития PC. Самые высокие показатели распространенности заболевания (43,7) зарегистрированы среди немногочисленной этнической группы немцев, а также в группе украинцев (38,8) и русского населения (38,7), самая низкая распространенность - в этнических группах удмуртов (18,2) и коми-пермяков (6,1) (р < 0,05). Распространенность PC среди женщин - 40,9 случаев, среди мужчин - 25,7 случаев на ЮО.тыс населения.

Таблица 4

Распространенность рассеянного склероза в зависимости от пола

Пол Кол-во больных PC (и) Распространенность на ! 00 000 населения Численность населения

Мужчины 325 25,7 1 265 100 46%

Женщины 607 40,9 1 483 100 54%

Всего 932 33,9 2 748 200 100%

Распространенность рассеянного склероза в г. Перми составила 35,1 случаев на 100 тыс населения. Распространенность заболевания у городских жителей Пермского края составляет в среднем 35,9, в то время как на селе -- 27,9. Характерным является своеобразное «стирание границ» между распространенностью рассеянного склероза у жителей городских и сельских территорий.

Распространенность рассеянного склероза в пределах края неравномерна за весь период наблюдения и имеет тенденцию к росту: показатели в промышленных районах, богатых вредными факторами выше - от 42,8 в (на 01.01. 1997 г.) до 58,2 (на 01.01.2007 г.) на 100 тыс, в сельских от 19,4 (на 01.01. 1997 г. до 27,9 (на 01.01.2007 г.) в на 100 тыс. Это дает основание для утверждения о том, что в распространенности PC большую роль играет загрязнение среды обитания, прежде всего продуктами химической промышленности.

Таблица 5

Распространенность рассеянного склероза в этнических группах

Этнический состав Кол-во больных PC (и) Распространенность на 100 000 населения Численность на (человек :слсння

Русские 841 38,7 2 171 078 79%

Коми-пермяки 15 6,1 247 338 9%

Татары 32 23,3 137410 5%

Башкиры II 23,6 46 719 1,7%

Украинцы 16 38,8 41 223 1,5%

Удмурты 5 18,2 27482 1,0%

Белорусы 6 36,4 16 489 0,6 %

Немцы 6 43,7 13 741 0,5 %

Всего 932 33,9 2 748 200 человек 100%

Так называемые «кластеры» или «микроэпидемии», т.е. высокие зоны риска РС в Пермском крае локализовались в районах богатых вредными внешними факторами в сочетании с особыми клнтамо-географическими особенностями (Краснокамск (45,8), Чусовой (44,6), Лысьва (47,3), Горноза-водск (46,1), Березники (58,2).

Заболеваемость РС в Пермском крае имеет неуклонную тенденцию к росту (см. рис. 1). Так в 1997 году заболеваемость РС составила 3,2, в 1998 г. также -3,2 в 1999 г. - 3,4, в 2000-2001 гг - 3,5, в 2002-2004 - 3,7, в 2005-2006 г. - 3,8, на контрольную дату 01.01.2007 г. - 3,9 на 100 000 населения.

4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0

"......W

К]"™

1997 1998 1999 20002001 20022004 20052006 2007

«"С> Заболеваемость РС на 100 000 населения 3,2 3,2 3,4 3,5 3,7 3,8 3,9

Рис. 1. Динамика заболеваемости рассеянным склерозом в Пермском крае с 1997 по 2007 гг.

Таблица 6

Распространенность рассеянного склероза в регионах Пермского края

Город, Район Кол-во больных РС (и) Распространенность на 100 000 населения Численность населения

Гайны 3 11,9 25 110

Чердынь 5 13,8 36 200

Усолье 8 42,1 19 000

Березникн 105 58,2 180 440

Пермь 349 35,1 995 482

Орда 3 41.1 7 300

Чусовой 25 44,6 56 033

Соликамск 52 49,1 106 000

Лысьва 37 47,3 78 200

Кунгур 32 42,7 74 920

Оса 10 37,9 26 350

Суксун 4 40,5 9 880

Октябрьский 3 31,6 9 500

Карагай 7 31,7 22 460

Сива 3 22,4 13 400

Нытва 8 33,9 23 610

Очер 14 36,9 37 890

Чайковский 23 29,1 79 200

Чернушка 8 22,6 35 450

Кишерть 3 24,6 12 200

Горнозаводск 16 46,1 34 730

Наше исследование было посвящено также выявлению факторов, способствующих развитию рассеянного склероза и краткой клинической характеристике заболевания. Нами были выявлены следующие факторы риска развития заболевания: вирусные инфекции (р < 0,005), как факторы «запускающие» начало и обострение PC, наличие в анамнезе хронического тонзиллита (р < 0,008), перенесенная коревая инфекция, возраст матери от 31 до 40 лет (р < 0,04), контакт после достижения 15-летнего возраста с красками (р < 0,002), металлами (р < 0,001), а также проживание в непосредственной близости от химического производства (р < 0,01).

Таблица 7

Действие «запускающих факторов» на начало и обострение рассеянного склероза

№ «запускающий фактор» Группа наблюдения (п = 224) Группа контроля (» = 224)

Начало Обострение Начало Обострен

1 Вирусные инфекции N = 83 (37 %)* N = 65 (29 %)* 15(7%)* 12(5%)*

2 Бактериальные инфекции N = 26(12%) N = 7(3 %) 12(5%) 15(7%)

3 Переохлаждение N = 49 (22 %) N = 40(18%) 30(13%) 33(14%)

4 Перегревание N = 42(19%) N=13(6%) 18 (8 %) 13(5%)

5 ** Беременность N-23(15%) N = 15(10%) 15(7%) 11 (4 %)

6 ** Роды N = 17(11 %) N = 9 (6 %) 16(7%) 16(7%)

7 ** Аборты N=12(8%) N = 4(3 %) 10 (4 %) 8 (3 %)

8 Операции N = 5(2%) N = 6 (3 %) 10(4%) 14(5%)

9 Весенне/осснннй период N = 100 (45 %) N = 27(12%)* 88 (39 %) 92(41 %)*

10 Другие (психоэмоциональный стресс) N=141 (63%)* N = 74 (33 %)* 180 (80%)* 171 (76%)*

* р <0,05

** показатели рассчитываются на количество обследованных женщин ( 155 больных PC).

Полное клиническое обследование проведено 224 больным PC. Из них 155 женщин (69 %) и 69 мужчин (31 %). Больных с ремитирующим течением PC было 73 (33 %) человека, с вторично-прогредиентным типом течения 119 человек (53 %), а с первично-прогредиентным течением 32 пациента (14%). Существенные различия установлены в половом составе анализируемых клинических групп. Так, среди больных ремитшрующим рассеянным склерозом и вторично-прогредиентным рассеянным склерозом преобладают женщины (66 % н 59 % соответственно), в то время как в группу больных первично-прогредиентным рассеянным склерозом распределение по иолу равномерное. Выявленные клинические особенности свидетельствуют о более доброкачественном течении рассеянного склероза у женщин по сравнению с мужчинами.

Несмотря на абсолютное и относительное преобладание больных с вто-рично-прогредиснтным типом течения рассеянного склероза 119 из 224 обследованных больных (53 %), обращает внимание большой удельный вес больных с ремитирующим (33 %), а также первично-прогредпентным типом течения (14 %).

Характерным является наличие пирамидных нарушений (от пирамидной недостаточности в 24 % наблюдений до выраженного пареза или паралича в 9 % наблюдений, с наибольшей распространенностью умеренного пареза в 41 % наблюдений) в 97 % наблюдений. С такой же частотой зарегистрированы проявления мозжечковой атаксии (97 %), от легкой атаксии (30% наблюдений), умеренной (49 %), до выраженной атаксии (18 %). Тазовые нарушения отмечались реже (65 % наблюдений) и состояли из легких (34 %), умеренных (25 %) и выраженных (6 %) (таблица 8). Высокая распространенность и значительная выраженность как пирамидных, так мозжечковых и тазовых нарушений связана, очевидно, с особенностями группы наблюдения - все больные находились на стационарном лечении в неврологическом отделении областной (краевой) больницы.

Таблица 8

Распределение больных РС в зависимости от выраженности неврологической симптоматики при различных вариантах течения заболевания

Неврологические нарушения РРС « = 73 и (%) ВПРС /1= 119 "(%) ППРС и = 32 "(%) Итого и = 224 и <%)

Пирамидная недостаточность 31(42%) 19(16%) 4(13%) 54(24 %)

Легкий парез 12(16%) 35(29 %) 4(13%) 51 (23 %)

Умеренный парез 25(34 %) 52(44 %) 14(44 %) 91(41 %)

Выраженный парез, паралич 2(3 %) 10(8%) 8(25 %) 20(9 %)

Мозжечковая атаксия: - легкая - умеренная - выраженная 40(55 %) 20(27 %) 8(11 %) 22(18%) 77(65 %) 19(16%) 6(19%) 12(38 %) 14(44%) 68(30 %) 109(49%) 41(18%)

Нарушения функций тазовых органов: - легкие - умеренные - выраженные 19(26%) 9(12%) 2(3 %) 55(46 %) 32(27%) 8(7 %) 3(9 %) 14(44 %) 4(13%) 77(34 %) 55(25 %) 14(6%)

Проводя анализ распределения больных РС в зависимости от выраженности неврологической симптоматики при различных вариантах течения заболевания, следует отметить наибольшую выраженность как пирамидных, так и координаторных, так и тазовых нарушений при первично-прогрессирующем типе течения РС.

Наряду с анализом клинических проявлений рассеянного склероза тяжесть клинических проявлений у каждого больного оценивалась по двойной оценочной системе Куртцке (1983), включающей оценку по шкале функциональных систем (FS) и по расширенной шкале ннвалидизацми (EDSS), позволяющих провести оценку тяжести неврологического дефицита в баллах в зависимости от варианта течения рассеянного склероза.

При РРС более чем у половины больных - 56 % степень инвалидизацип не превышает 3 баллов, у 37 %больных степень ннвалндизации составляет 3,5 балла, и только у 7 % пациентов степень инвалидизацип достигает 5,5 баллов. В группе больных с вторично-прогредиентной формой степень ннвалидизации по шкале Куртцке от 1 до 3 баллов установлена лишь в 29 % наблюдений, 3,5 балла - у 38 % больных, в то же время достаточно многочисленной (14 %) является группа больных со степенью инвалидизации 7 и более баллов (таблица 9).

Таблица 9

Распределение больных рассеянным склерозом по шкале инвалидизации Куртцке в зависимости от варианта течения рассеянного склероза

Баллы по шкале Куртцке РРС N-73 ВПРС и= 119 ППРС N = 32 Итого N = 224

N % п % N % N %

1 3 4% 1 1 % - - 4 2%

1,5 3 4% - - - - 3 1 %

2 3 4% 2 2% 2 6% 7 3%

2,5 12 16% 15 13% 1 3 % 28 13%

3 18 24% 16 13% 1 3 % 35 16%

3,5 28 37% 45 38% 4 13% 77 34%

4 4 5% 9 8% 5 16% 18 8%

4,5 - - 10 8% 4 13% 14 6%

5 1 1 % 2 2% 1 3 % 4 2%

5,5 1 1 % - - - - 1 < 1 %

6 - - 2 2% 1 3 % 3 1 %

7 и более - - 17 14% 13 41 % 30 13%

Оценка неврологического статуса проводилась по расширенной шкале инвалидизации (EDSS) с использованием шкал функциональных систем, предложенных Куртцке (1983). Больший процент имели пациенты со степенью инвалидизации 3,5 балла (56 %). Характерной особенностью группы больных с первично-прогредиентной формой заболевания было значительное число пациентов со степенью инвалидизации по шкале Куртцке 7 баллов.

Для объективизации и подтверждения клинического диагноза, а также для оценки эффективности проводимой терапии использовалась магнитно-резонансная томография (МРТ) головного и/или спинного мозга. При про-

ведении MPT у большинства пациентов выявлялись перивентрикулярные очаги. Сливные очаги чаще наблюдались при вторично-прогрессирующей и первично-прогрессирующей формах рассеянного склероза.

Т а б л и ц а 1 О Локализация очагов демиелинизации у больных с PC

Локализация Количество больных

Очагов N = 224 (%)

Перивентрикулярно 69(31 %)

Белое вещество 61(27%)

Сливные 17(8%)

Ствол мозга 16(7%)

Ножкн мозга, мозжечок 36(16 %)

Зрительные нервы 12(5%)

Спинной мозг 13(6%)

Фундаментальные исследования в области молекулярной биологии, иммунологии, генетики в последние годы позволили достигнуть значительного прогресса в понимании механизмов развития демиелинизирующего процесса при рассеянном склерозе и разработать терапевтические подходы, способные влиять на развитие заболевания [59,104]. Появилась возможность реально повысить качество жизни пациентов, длительно сохранять их трудоспособность.

Иммуномодулирующая терапия на момент 01.01.2007 проводилась 188 больным рассеянным склерозом. № них 160 больных (85 %) получали терапию бетафероном, 20 больных копаксоном (11 %) и 8(4 %) больных ребифом. Оценка эффективности проводимой терапии осуществлялась у 172 больных (77% обследованных нами больных), больные с ремитирующим течением -69 человек, составили 40 %, с вторично-прогредиентньгм - 103 пациента (60 %).

1 группа (30 человек) - больные с ремиттирующим течением, принимавшие бетаферон

2 группа (50 человек) - больные с вторично-прогредиентным течением, принимавшие бетаферон

3 группа (18 человек) - больные с ремитирующим рассеянным склерозом, принимавшие копаксон

4 группа (21 человек) с ремиттирующим течением PC, не принимавшие иммуномодулирующей терапии

5 группа (53 человек) с вторично-прогрессирующим течением, не принимавшие иммуномодулирующей терапии

Больные с первично-прогредиентным течением (32 человека, 14 %) не включались в группы для оценки проводимой терапии, по причине более тяжелого течения, выраженности неврологических симптомов заболевания и иных подходов к терапии.

Максимальная эффективность лечения рассеянного склероза по клиническим и пепровизуалшацпонным характеристикам достигнута у больных, получавших в течение 1 года патогенетическую терапию препаратом «бета-ферон». Причем уменьшение степени пнвалидизации имело место как при легкой сё степ ели, так и при умеренной: 2,38± 0,67 до лечения и 2,08 ± ± 0,81(р < 0,04) после лечения у больных с легкой степенью инвалпдизацип, 4,04 ± 1,39 до лечения и 3,90 ± 1,67 балла(р < 0,05) после при умеренной степени пнвалидизации и 4,73 ± 1,03 до лечения и 4,59 ± 1,17 баллов (р < 0,03) после лечения балла при максимально выраженной пнвалидизации. Кроме того, положительная динамика и клинических (достоверное уменьшение степени пнвалидизации по шкале ЕЭБЗ) и нейровизуализаци-онных (достоверное уменьшение количества и размеров очагов демиелини-зацни у 24 больных 1 группы (80 %) и 31 больного 2 группы (62 %) параметров зарегистрирована как у больных с ремитирующим рассеянным склерозом, так и с вторично-прогредиентным течением заболевания.

У пациентов с ремитирующим течением, принимавших в течение 1 года препарат «копаксон» также зарегистрировано уменьшение степени пнвалидизации. Исходно, при легкой степени показатели, составили 2,86 ± ±1,12 баллов, при умеренной степени -4,18 ± 4,02 при максимально выраженной - 5,16 ± 1,07 баллов. Через 1 год лечения соответствующие показатели в подгруппах были равны 2,58 ± 1,01 (р < 0,05), 4,02 ± 1,07 и 4,77 ± ± 1,19(р < 0,05). Однако, у пациентов, принимавших копаксон, положительной динамики МРТ-картины зарегистрировано не было.

Таблица I 1

Динамика МРТ-картины у больных РС в зависимости от проводимой терапии

Динамика* 1 группа и = 30 Згруппа N=18 4группа н = 21 2группа « = 50 5группа N = 53 Итого н = 172

отрицательная 1 (3 %) 7(40 %) 7 (33 %) 7(13 %) 24(45 %) 46(27 %)

отсутствует 5(17%) 11(60%) 13(63%) 12(25%) 28(53 %) 69(40 %)

положительная 24 (80 %) - 1(4%) 31 (62%) 1 (2 %) 57(33 %)

У больных, не принимавших иммуномодулирующей терапии, при всех степенях пнвалидизации имеется отрицательная динамика. При этом МРТ-динамика отсутствует в 45 % наблюдений ремитирующего рассеянного склероза и в 53 % наблюдений вторично-прогредиентного рассеянного склероза, а отрицательной является у 33 % и 45 % больных соответственно.

Иными словами, наиболее эффективным оказалось лечение бетаферо-ном, которое уменьшает накопление неврологического дефицита, способствует восстановлению аксонов и отодвигает наступление инвалидизации больных. Бетаферон воздействует на процессы, лежащие в основе вторичного прогрессирования и отдаляет начало прогрессирования рассеянного склероза и переход больных к более глубокой инвалидизации.

Таблица 12

Степени инвалидизашш у больных в зависимости от варианта течения и проводимой терапии

Степень инвалндизацни по шкале Куртцке РРС ВПРС

I группа 11 = 30 3 группа н= 18 4 группа я = 21 2 группа я = 50 5 группа » = 53

1-3 балла До лечения 2,38 ± 0,67 2,35 ±0,74 2,44 ± 1,04 2,86 ± 1,12 2,72 ±0,81

После лечения 2,08 ±0,81 Р < 0,04 2,28 ± 0,93 Р < 0,06 2,48 ± 1,13 Р < 0,06 2,58 ± 1,01 Р < 0,05 3,08 ± 1,03 Р < 0,07

3,5-5,5 балла До лечения 4,04 ± 1,39 4,15 ± 1,34 4,01 ± 1,08 4,18 ± 1,22 4,04 ± 1,05

После лечения 3,90 ± 1,67 Р < 0,05 4,09 ± 1,55 Р < 0,06 4,12 ± 1,31 Р < 0,06 4,02 ±1,07 Р < 0,08 4,90 ± 1,61 Р < 0,05

Более 5,5 баллов До лечения 4,73 ± 1,03* 4,68 ± 1,05* 4,70 ±0,86* 5,16± 1,07* 4,73 ±1,03*

После лечения 4,59 ± 1,17 Р<0,03 4,64 ± 1,10 Р < 0,07 4,82 ± 1,04 Р < 0,05 4,77 ± 1,19 Р < 0,05 5,12 ± 1,15 Р < 0,05

* В данной группе отсутствовали больные со степенью инвалидизашш 5,5 и более баллов.

В настоящее время специализированная помощь больным рассеянным склерозом перешла на качественно иной уровень, в связи с чем возникла необходимость в получении достоверных сведений о распространенности заболевания, структуре контингента болеющих, эффективности различных терапевтических подходов. Эти данные необходимы для оптимального планирования специализированной помощи больным рассеянным склерозом, в том числе медикаментозного обеспечения данной категории больных.

В настоящей работе собраны и проанализированы по стандартизированным методикам данные о распространенности рассеянного склероза в Пермском крае - регионе с особыми климато-географическими условиями и развитой химической, энергетической, нефтеперерабатывающей отраслями промышленности. Нами изучены региональные особенности клинического течения рассеянного склероза, частота и значимость факторов риска с применением методов аналитической эпидемиологии «случай-контроль». А также проведен анализ эффективности различных вариантов терапии заболевания в условиях нашего региона.

Планируется продолжение исследований в данной области, направленное на оптимизацию медико-социальной помощи больным рассеянным склерозом, а также их семьям, проживающим на территории Пермского края.

выводы

1. Пермский край относится к зоне среднего риска развития рассеянного склероза. Распространенность заболевания на 01.01.2007. составляет в среднем 33,9 случаев на 100 тыс. населения. Отмечается увеличение распространенности с 01.01.1997 г. В Пермском крае существуют как территории с более низким риском развития заболевания (11,4 случаев на 100 тыс. населения), так и регионы, относящиеся к зоне повышенного риска (58,2 случая на 100 тыс. населения). Заболеваемость за период с 1997 по 2007 гг. возросла с 3,2 до 3,9 на 100 тыс. населения.

2. Структура вариантов клинического течения рассеянного склероза представлена преобладанием вторично- прогредиентного типа, более редкой встречаемостью ремитирующего типа течения и меньшей распространенностью первично-прогредиентного типа течения. При этом среди больных ремиттирующим рассеянным склерозом и вторично-прогрессирующим рассеянным склерозом преобладают женщины, в то время как в группе с первично-прогредиентным течением заболевания распределение по полу равномерное, что свидетельствует о более доброкачественном течении рассеянного склероза у женщин по сравнению с мужчинами.

3. У больных рассеянным склерозом в Пермском крае выявлены следующие факторы риска развития заболевания: вирусные инфекции, наличие в анамнезе хронического тонзиллита, перенесенная коревая инфекция, возраст матери от 31 до 40 лет, контакт после достижения 15-летнего возраста с красками, металлами, а также проживание в непосредственной близости от химического производства.

4. Оптимальным средством терапии больных с ремитирующим и вто-рично-прогредиентным типами течения рассеянного склероза при наличии легкой или умеренной степенен инвалидизации является препарат патогенетической терапии - бетаферон.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании медико-социальной помощи больным рассеянным склерозом органам здравоохранения Пермского края необходимо учитывать распространенность заболевания, как в целом, так и в различных территориях края и различных этнических группах. Использование данных о распространенности и заболеваемости рассеянным склерозом в различных территориях края позволит улучшить кадровый неврологический потенциал в соответствующих регионах, спланировать тематические усовершенствования по данной проблеме, включая выездные циклы обучения врачей -неврологов.

2. Врачам-неврологам, занимающимся лечением больных рассеянным склерозом, рекомендуется учитывать клинический вариант течения заболевания и степень инвалидизации пациента для выбора адекватной патогенетической терапии. Эффективность проводимой терапии целесообразно оценивать как клинически, так и при анализе данных МРТ.

3. Внедрение системы профилактических мер развития PC с учетом экзогенных факторов риска позволит проводить мероприятия по уменьшению их хронического воздействия, а также профилактике обострений заболевания на самых ранних этапах его развития.

4. На основании полученных данных необходимо создание регистра больных рассеянным склерозом и организация работы специализированных «центров рассеянного склероза» не только в г. Перми, но и в других, «эндемичных» территориях Пермского края, что, безусловно, повысит качество лечебно-профилактической помощи пациентам с рассеянным склерозом и создаст предпосылки для дальнейшего его изучения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Желнин A.B. Сравнительная характеристика и анализ распространенности рассеянного склероза в Пермском крае, Свердловской, Тюменской, Нижегородской областях, Чувашской республике и республике Башкортостан/ А.В Желнин, Т.Н. Трушникова И Пермский медицинский журнал, 2008.-№ 5.-С. 51-55.

2. Желнин A.B. Клиническая эпидемиология рассеянного склероза в Пермской области/ А.В.Желнин // Тезисы докладов 7 съезда неврологов Пермской области. - 2000. - С. 46^17.

3. Желнин A.B. Эпидемиология и клиническая характеристика рассеянного склероза в Пермской области / A.B. Желнин // Здравоохранения Башкортостана. - 2000. - № 2. - С. 74

4. Желнин A.B. К вопросу эпидемиологии рассеянного склероза в Пермской области / A.B. Желнин // Труды межобластной научно-практической конференции невропатологов, нейрохирургов, детских неврологов и психиатров «Вятские встречи по актуальным проблемам невропатологии и нейрохирургии». - Киров. - 2001. - С. 43-^15.

5. Желнин A.B. Оценка эффективности лечения бетафероном больных рассеянным склерозом в Пермском крае / A.B. Желнин, Т.Н. Трушникова. Т.В. Байдина // Материалы XI Международной научной конференции и II Международной научной онкологической конференции «Здоровье семьи - XXI век», «Онкология - XXI век»/ Нидерланды -Германия-Франция.-26 апреля - 2 мая 2007 г. Изд-во ПОНИЦАА, Пермь 2007. - С. 302-304

6. Желнин A.B..Клиническая характеристика рассеянного склероза в Пермском крае // А.В Желнин, Т.Н. Трушникова, В.Г. Черкасова / Материалы Интернет - конференции ПГМА 2007.

7. Желнин A.B. Распространенность и краткая клиническая характеристика рассеянного склероза в Пермском крае / A.B. Желнин, В.Г. Черкасова // Фундаментальные исследования № 12,2007 г, часть 3. - С. 498-499.

8. Желнин A.B. Лечение больных рассеянным склерозом в Пермском крае иммуномодулирующими препаратами / A.B. Желнин, Т.Н. Трушникова, Т.В. Байдина, В.Г. Черкасова // «Медицина и качество жизни». - 2008. - №4. - С. 19.

9. Желнин A.B. Психоэмоциональные нарушения и серотонин периферической крови у больных рассеянным склерозом при лечении интерферо-нами-бета // Т.Н. Трушникова, Т.В. Байдина, A.B. Желнин, В.Г. Черкасова /

Материалы IV Сибирской межрегиональной научно-практической конференции «Рассеянный склероз: трудности диагностики и курации». - Новосибирск, 23-25 января 2009. - С. 69-72.

10. Желнин A.B. Распространенность рассеянного склероза в Пермском крас, Свердловской, Тюменской, Нижегородской об.ластях, Чувашской республике и республике Башкортостан // А.В Желнин, В.Г. Черкасова, Т.Н. Трушникова, Т.В.Байдина / Материалы IV Сибирской межрегиональной научно-практической конференции «Рассеянный склероз: трудности диагностики и курации». - Новосибирск,23-25 января 2009г. - С. 197 -205.

Желнин Александр Васильевич

РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ В ПЕРМСКОМ КРАЕ: РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ВОЗМОЖНОСТИ ТЕРАПИИ

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 26.03.2009. Тираж 100 экз. Усл. печ. л. 1,0. Формат 60x90/16. Набор компьютерный. Заказ № 689/2009.

Отпечатано в типографии Центра «Издательство ПГТУ» Адрес: 614990, г. Пермь, Комсомольский пр., 29, к. 113. Тел. (342) 219-80-33.