Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Влияние иммунных сдвигов на повреждение защитного слизистого барьера гастродуоденальной зоны при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и их коррекция

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ХАРЬКОВСКИЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи

ПАНДЕЙ ДЖАГАН НАХТ ИМАЛИ

ВЛИЯНИЕ ИММУННЫХ СДВИГОВ НА ПОВРЕЖДЕНИЕ ЗАЩИТНОГО СЛИЗИСТОГО БАРЬЕРА ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ И ИХ КОРРЕКЦИЯ

14.00.05 — Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ХАРЬКОВ 1992

Работа выполнена на кафедре терапия № 3 Харьковского института усовершенствования врачей.

Научный руководитель — доктор медицинских наук, профессор А. Г. Опарин

Официальные оппоненты — доктор медицинских наук,

профессор И. П. Бондаренко — доктор медицинских наук, профессор В. М. Маютченко

Ведущее учреждение — Московский медицинский институт.

Защита диссертации состоится « г. в часов

на заседании специализированного совета К 074.25.03. Харьковского

института усовершенствования врачей (310176, г. Харьков, ул. Корча-гинцев, 58).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан « » 5992 г

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук,

профессор Л. К. Пархоменко

; ОЩАЯ ХЛРА1СГЕРЙСТША РАБОТЫ

Актуальность темы. Язвенная болезнь желудка и'двенадцатиперстной кишки до настоящего времени остается актуальной проблемой клинической медицины и требует углубления научных исследований. Об этом говорят многочисленные факты и прежде всего то, что данное заболевание до сих пор относится к числу широко распространенных, и на сегодня имеется тенденция к росту заболеваемости язвенной болезнью (A.C. Логинов, В.ß. IlcianoB; B.C. ь!алов 1990; Ф.И. Комаров, i.i.B. Серебрянская, I9Ü0).

Поражая в основном людей трудоспособного возраста и часто обостряясь, она дает большой процент дней нетрудоспособности , применяемые методы комплексной терапии не всегда бывают эффективными. Одной из причин терапевтических неудач является неполное знание патогенеза,язвенной болезни, а также наличие мно -гих нерешенных аспектов этого сложного заболевания.

Патогенетические аспекты развития поражений желудка и двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни разнообразны. В последние годы большое вниманий уделяется влиянию нарушений за -щитного барьора слизистой оболочки желудка и двенадцагиперст - . ной кишки (D.X. Василенко, А.Л. Гребнев, 1961; E.G. Рысс, 1987; J1.13. Серебрянская, С.И. Раппорт, 1988; И.В. Успенский, I960 ; К.И. Росупов, I9S0).

И.Д. Рабинович (1978), Ь.А. Альтшулер и Ü. Неликова (19Ш), A.A. Шептулин, О.В. Комаров (1989), М.Г. Шевчук (1990) считают, что снижение защитных свойств слизистого барьера обусловлено генетическими нарушениями синтеза нуцинов.

А.Г.'Опарин (Ш32), П.Я. 'Григорьев (1986), Ji.Ü. Валэнкович и Т.П. Владимирова (1969) причину прорыва слизистого барьера объясняют снижением синтеза фукогликопротеидов вследствии гипо-

ксии слизистой оболочки гастродуоденальцой зоны.

lia последние годы большую роль в регуляции репаративно -регенераторных процессов слизистого защитного барьера отводят имунной системе ( A.A. Реут и H.H. Могодаев. 1986; d.M. Успенский и соавт., 1909; Ф.И. Комаров и соавт., 1990; A.A. Иль -ченко, Т.И. Златкина, Т.И. Серова, 1990; Н.З. Зверков, 1990 )..

Учитывая отсутствие"четкого понимания причин прорыва защитных свойств слизистого барьера, неполное раскрытие роли иммунных нарушений в этом процессе, мы решили провести дополните -льно исследования по изучению защитных свойств слизистого барьера гастродуоденальной зоны и определению состояния клеточного и гуморального иммунитета у больных язвенной болезнью, пытаясь раскрыть тем самым механизмы ульцерогенеза и наметить новые пути медикаментозной коррекции.

Цель работы: раскрыть патогенетические механизмы влияния иммунных сдвигов на повреждение защитных свойств слизистого барьера гастродуоденальной зоны при язвенной болезни желудка и • 12-ти перстной кишки и на основании полученного материала разработать методы их медикаментозной коррекции.

Задачи исследования:

I. Изучить при обострении язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки состояние клеточного и гуморального иммунитета:

а) выявить изменения факторов неспецифической защиты (лизоци-мы, В-лизины) у больных язвенной болезнью желудка и 12 -ти перстной киши;

б) исследовать показатели клеточного иммунитета (Т-лимфоциты , основные и регулярные субпопуляции Т-лимфоцитов, B-лимфоциты);

в) исследовать показатели гуморального иммунитета у больных

язвенной болезнью пелудка и 12-ти перстно1 кишки (I ¿А ,.

циркулирующие иммунные комплексы, комплемент ) ; г) исследоаать содержание гетерофильных гемолизинов и цитото-ксичееких аутоантител у больных язвенной болезнью.

2. Изучить содержание гастральных муцинов - нейтральных и кислых мукополисахаридов в слизистой пилороантрального отдела желудка,

3, Выявить наличие корреляционной связи между показателей иммунологической реактивности организма при обострении язвен -ной болезни и уровнем гастральных муцинов слизистого барьера гастродуоденадьног! зоны,

4". Определить роль комплексной терапии с включением иммуно-модулируюцих средств в коррекции показателей иммунной системы , клинического течения болезни и защитних свойств слизистого барьера у больных язвенной болезнью.

Научная новизна результатов:

Доказано, что одной из причин снижения резистентности слизистой оболочки гастродуоденальной зоны при обострении язвенной болезни является уменьшение уровня гастральных муцинов, во многой "обуславливающие влиянием иимукные сдвиги у атих больных.

Установлено, что у больных язвенной болезнью келудка и 1£-ти перстной кишки имеются нарушения как клеточного, так л гуморального иммунитета разной степени внраженности. Глубина зтих изменений зависит от возраста больных, кислотообразующей функции келудка и срока болезни.

Установлено, что включение в базисную противоязвенную терапию экстракта элеутерококка, .аекола и трихопола в отдельности и в комбинации улучшает состояние иммунной системы, увеличивает концентрацию гастральных муцинов в слизистой оболочке, тем

самым повышает защитные свойства слизистого барьера, ускоряет рубцевание язв и купирование болевого синдрома.

Практическая ценность работы:

1. доказана высокая диагностическая информативность изучаемых тестов в оценке состояния слизистого барьера гастродуоде-нальной зоны и иммунобиологической реактивности больного.

2. Установлено, что добавление экстракта элеутерококка , аекола и метронидазола (трихопол) как в отдельности, так и в комбинации в комплексной терапии язвенной болезни ускоряет наступление клинической ремиссии и способствует более быстрой нормализации иммунологических показателей и повышению защитных свойств слизистого барьера.

Особенно целесообразно включение в противоязвенную тера -пию иммунодуляторов при длительном течении язвенной болезни с частыми рецидивами больным с 0(1) и А(П) групповой принадлежностью крови.

Основные положения выносимые на защиту:

1. При язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки имеются нарушения как клеточного, так и гуморального иммунитета, степень выраженности которых зависит от кислотности желудочного сока, групповой принадлежности крови, возраста больных и длительности течения язвенной болезни.

2. У больных язвенной болезнью в фазе обострения наблюдается снижение уровня гастральных муцинов - нейтральных и кислых' мукополисахаридов в слизистой пилороантралыгого отдела желудка.

3. Нарушения в иммунной системе находятся в прямой корреляционной связи с/понижением защитных свойств слизистого барьера гастродуоденальной зоны.

4. Включение в базисную противоязвенную терапию иммуногоду-

лиругацих препаратов ускоряет сроки рубцевания язв, повышает защитные свойства слизистого барьера и одновременно устраняет иммунологические нарушения.

Реализация результатов исследований в клинической практике. Предложенный комплекс обследования и лечения больных язвенной болезнью внедрен в клиьическую практику медико-санитарной части № I производственного объединения "Харьковский турбинный завод" г. Харькова МЗ Украины, используется в учебног процессе на кафедре терапии № 3 Харьковского института усовершенствования врачей МЗ Украины.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 2 работы. Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, клинической характеристики больных, 4-х глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Диссертация иллюстрирована ЬЗ таблицами и 4 рисунками.Библиографический указатель содержит 152 советских и 116 зарубежных источников литературы.

ссдашик РАБОТЫ Методы исследования и клиническая характеристика больных . В диссертации обобщен материал наблюдения и обследования 152 больных язвенной болезнью и 32 клинически здоровых лиц, составивших контрольную группу.

Диагноз язвенная болезнь келудка и 12-ти перстной кишки устанавливался на основании комплексного клинико-анамкестичес-кого, эндоскопического и рентгенологического исследования, которые проводились на базе кафедры терапии № 3 Харьковского института усовершенствования врачей. Все больные были в стадии

обострения заболевания с наличием рентгенологического синдрома "Ьиша", подтвержденного гастрофиброскопически. Язвенная болезнь желудка выявлена у 31 человека, 12-ти перстной кишки -у 121 пациента. При желудочной язве "ниша" чаще всего определялась в области тела желудка по малой кривизне (82+ £р£). У остальных больных язва располагалась в субкардиальном отделе (25 + 11%) и пилорическом канале (б + &/о). При локализации язвенного дефекта в 12-ти перстной кишке язва чаще всего наблюдалась по задней стенке (57 + Ъ%), у 31+ Ъ% - передней стенке луковицы, а у 2 + 2% больных - постбульбарном отделе, у остальных - в луковице. Язвы, обнаруженные в субкардиальном от -деле и теле желудка, были 0,6 - 1,5 см, в 12-ти перстной киш -ке 0,3 - 0,9 см в диаметре.

При эндоскопическом исследовании наряду с деструктивными изменениями слизистой при гастродуоденальной зоне выявлены и воспалительные изменения.

Отек и гиперемия слизистой аморального отдела желудка выявлены у 12 больных желудочной язвой. Бульбигы и дуодениты, вы -ражагациеся также в отеке и гиперемии слизистой, наблюдались у 75. (61 + 3$) больных из 121, страдавших дуоденальной язвой. Слизистая тела желудка у 90 больных была не изменена, у 29 больных отмечались явления поверхностного гастрита.

Среди больных язвенной болезнью наибольший удельный вес занимала группа больных в возрасте от 31 до 40 лет из 58 (39+3$) человек, а наименьший - в возрасте до 20 лет - 3 (2 + 1%) . Группа пациентов от 21 до J0 лет состояла из 21 ( 14+ 2$) че -ловека, 41-50 лет - из 43 (28 + 4%) человек, 51-60 лет - из 19 (12 + 3$) человек, в возрасте более 60 лет и старше - 8 15 + 2$) человек.

Среди наблюдаемых в большинстве иыли пациенты, страдавшие ' язвенной болезнью до года - 64 (42 + 3$) человека. Пеньте било больных с длительностью заболевания более 10 лет - 12 (8 + 3%) человек; 4В (32 + 4%) были с давностью заболевания от 2 до 5 лет; с давностью заболевания от 6 до 10 лет было 28 (17 + З/ь) больных. Сезонное обострение отмечалось у 73 (59 + 4%) больных. У всех больных заболевание сопровождалось наличием болевого синдрома разной степени выраженности. У 73 (59 + 4%) больных болевой синдром усугублялся тошнотой и рвотой, в том числе у 86 + 7% - язвой желудка и у 74 + 4% боль -ных - дуоденальной язвой. Изжога отмечалась у 65 + '}% больных, отрыжка - у 27 + 4% больных. Снижение аппетита наблюдалось у 91 + Ь% больных язвой желудка, у 20 + 4% больных дуоденальной язвой, у 2 (9 + 6%) отмечалось незначительное повышение аппетита, запорами страдали.84 (55 + 3%) больных. Большую часть из них составляли пациенты с дуоденальной и пилоричест й локализацией язвы с выраженной желудочной гиперсекрецией.

Питание было снижено у 12 -155 + 11,'а) больных яззой желудка и у 34 ( 94 + Ь%) больных язвой 12-ти перстной киши. У остальных больных питание оставалось в норме.

Кислотообразующая функция желудка у 60 (40 + 4%) больных была повышена, у 10 (32 + 8$) язвенной болезнью желудка и 50 (41 + 4%) язвенной болезнью 12-ти перстной кишки, у 50 (33+4$) больных снижена у 14 (45 + больных язвой яелудка и у 36 (29 + 4%) больных язвой 12-ти перстной кишки, а у 41 (27^3$) больных, 27 (22 + 7%) больных язвой желудка и у 35 (28 + 4%) больных язвой 12-ти перстной кишки показатели кислотности соответствовали норне.

Содержание пепсина в желудочном соке было повышено у 34

(32 + 3%) патентов, снижено - у 28 (19 + З/о) и сохранялось в пределах.нормы у 70 (57 + 4%) больных.

Наши данные совпадают с результатами исследований Василенко В.Х. (1959), Рабиновича И.О. (1962), Успенского В.И.,(1982, 1987,. 1990), Опарина А.Г. (1986) и Макова Ю.С. (1982, 1990 ).

Но группам крови обследования 152 больных распределялось следующим образом: 0(1)- была обнаружена у 6 (19 + Ь%) бо -льных, А (II) - у 18 (56 + tyo) больных, В (Ш) - у 4 (12 + 6%) больных, АВ (1У) - у 3 (10 + Ь%) больных язвенной болезньв желудка и 0(1) - у 41 (34 + 4%) больных, АШ) - у 39 (32 + 3%) больных,ВШ) - у 31 (25 + 4%) больных, АВ (1У) - у 10 (8 + 3%) больных язвенной болезнью 12-ти перстной кишки.

Язвенной болезнью желудка больше всего страдали больные , имеющие П группу крови - 18 (56 + 10%) человек, тогда как среди больных язвенной болезнью 12-ти перстной кишки преобладали люди с 0(1) группой крови - 41 (34 + 4%) человек. Меньше страдали люди, имеющие АВ (ТУ) группу'крови - 3 (10 + Ь%) и 10 (8 + 3$) больных язвенной болезнью желудка и 12-ти перстной кишки соответственно.

Контрольная группа здоровых людей состояла из 32 человек , из них 21 мужчины и II женщин в возрасте от 10 до 66 лет. Все лица, вошедшие в группу контроля, были практически здоровые люди. Общие клинико-лабораторные исследования крови, мочи, кала у них были без отклонений от нормы. При ренгенологическом и гастрофиброскопическом исследовании в контрольной группе со стороны желудка и 12-ти перстной кишки изменений не выявлено.

Биопсия слизистой оболочки для гистохимического исследования проводилась непосредственно за углом желудка по малой кривизне. Ьто место забора биопсийного материала было нзбрано в

связи с тем, что при язвенной болезкл независимо от локализа- ' ции язвы, в антральном отделе, особенно по малой кривизне , чаще чем в других зонах желудка наблюдаются атрофические изменения слизистой оболочки, а также и потому, что легко ориентироваться при повторном исследовании слизистой в процессе лечения. Учитывался И тот ваиный факт, что выработка мукополи -сахаридов происходит преимущественно в пилороантральной зоне желудка.

Больным с локализацией язвы в желудке проводилась допол -нительная биопсия из края язвы,для исключения малигнизации.

Биопсийный материал, сразу после его забора, фиксировался в 10% - ном растворе формалина, затем заливался в целлоидин-парафин.

0 состоянии защитного слизистого барьера мы судили по уровню основных компонентов желудочной.слизи, нейтральных и кислых мукополисахаридов, определяемых гистохомичеоки >'■ биоптатах слизистой и иилорического отдела желудка с помощью ЫИК-реакции по Мак-Ыанусу и реакции с алышоновым синим по Стидме'ну (X. Луппа, 1990).

Результаты гистохимической реакции оценивались визуально по интенсивности окраски субстратов и обозначались плюсами: (+) - слабовыраженная реакция, (++) - умеренно выраженная реакция, (+++) - выраженная, (++++) - резко выраженная.

Оценка иммунологической реактивности осуществлялась с помощью количественного определения Т- и В-лимфоцитов методом спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана - Е-РОК и эритроцитами быка, обработанными антисывороткой и комплементом ЕАС-РОК ( ¿оа<1а1 М. е-Ь а1 I 1972) в модификации И.Д, Ноня-киной с соавг, (1903), Определялось число активных Т-лимфоци-

тов (Т-активные - РОК) по методу Л.Н. Бинковской ( 1577 ) , тео^иллинрезкстентных лимфоцитов ( Субпопуляция, обогащенная Т-клетками, обладающими хелперной активностью! и количество теофиллинчувствительных клеток ( субпопуляция, обогащенная Т-клетками, обладающими'супрессорной активностью) ( Коге^а 1># . 1977 ), определялись уровни сывороточных иммукноглобулинов А, М, С по методу МапсЫп! й,, (1965), уровни циркулирующих иммунных комплексов (Щ1К) - методом преципитации с 3,5 % рзетво -ром полиэтиленгликоля (ПЭГ тест ОП-2ВО), титры комплемента - -по-методу Г.а. Вагнера. Изучались Факторы неспецифической резистентности.

Цитотоксические аутоантитела и гетерофильные гемолизины определялись по методической рекомендации Л.В. Антипенской (1983), активность ливоцима и В - лизина определяли фотометрическим методом. .

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В процессе исследования нами установлено^ что среди больных с локализацией язвенного дефекта в желудке, содержание ШК - положительных веществ слабовыраяенное до I + ) наблюдалось у 50 + 1.17$ больных,-уровень кислых мукополисахаридов - у 9 + 6 % больных, ( Р ¿_ 0,001), умеренно выраженное до ( ++ ) соответственно у 40 + II % и 45 + II % больных ( Р £ 0,001 ). Выраженная реакция ШИН - положительных веществ и кислых мукопо -лисахаридов наблюдалась у 5 + Щ и у 45 + 11% больных соответ -ственно. У 5 + Ъ% больных содержание ШИК - положительных веществ и кислых мукополисахаридов находилось в пределах нормальной величины до (+++•+).

У больных дуоденальной язвой содержание ШИК - положительных веществ и кислых лукополисахаоидов до ( +) было у 52 + 5% и у

II + больных, до <++) - у 32 + Ь% и 52 + 3% больных, до (+++) - у II + '6% и у 22 + 4%, до (++++) - у 5 + г% и у 15 -Л% рольных соответственно.

Среди больных с длительностью заболевания до I года содер -жание 1чИК- положительных веществ и кислых мукополисахаридов определялось до (+) - у 20 + 2% больных, до (++) - у 50 + 3 % больних, до (+++) - ¿5 + А% больных и до (++++) - 4 + I % больных.

У больных молодого возраста с длительностью заболевания до 5 лет преобладала выраженная и умеренно выраженная реакция на кислые и нейтральные мунополисахариды, особенно у лиц с повышенной и сохраненной кислотообразующей функцией желудка.

У лиц старшего возраста с длительностью заболевания более 10 лет и с низкими показателям! кислотности желудочного сока преобладала слабо выраженная реакция на кислые и нейтральные мукополисахаридн ( + ). Среди лиц контрольной групп!.; сояержание кислых и нейтральных мукополисахаридов в биоптатах слизистой у ¿В (51 + 5%) человек составило (++++), а у 4 (9 + 5 %) было в пределах (+++).

В период обострения заболевания у больных язвенной болезнью параллельно со снижением концентрации ШИК - положительных веше-ств и кислых мукополисахаридов в слизистой оболочке гастро -дуоденальной зоны происходило статистически достоверное снижение показателей иммунитета разной степени выраженности (Р / 0,С01). В частности, у 2/3 больньк язвенной болезнью желудка и 12 - ти перстной кишки выявлено достоверное снижение (Р/ 0,С5) клеточных элементов периферической крови - лейкоцитов до 7,4а+0,23х10/й (при норме 8,3+р,13хЮ^/л), лимфоцитов до 28,73 + 0,63^(при норме 31,02 + 0,С1$; уменьшение происходило за счет абсолютного сни -

яения числа сегментоядерных лейкоцитов. Одновременно происхо -дило значительное увеличение содержания глобулиновых фракций (Р 0,001). £<то увеличение связано с повшением ^ 2 и У -глобулинов. Высокий уровень ^ 2 - глобулинов отмечен у 62 % больных, У - глобулинов - у 38,5 % больных язвенной болезнью.

Констат"ровано снижение показателей гуморального иммуни -тета. В частности, снижение уровня комплемента при язвенной болезни желудка происходило до 23 + 0,3 ед, при язвенной бо -лезни двенадцати перстной кишки - до 68 + 0,2 ед. при норме 95+ , +0,6 ед.(Р/0,05); уровня лизоцима при язвенной'болезни желудка-до 32,3 + 2 ед.,при язвенной болезни. 12-ти перстной кишки -до 36,4 +.1,2 ед. при норме 53,7 + 0,91 ед. (Р / 0,05); уров -ня БАС при язвенной болезни желудка - до 61,5 + 3,1 ед., при язвенной болезни 12-ти перстной кишки - до 72 + 1,5 ед. при норме 92,6 + 1,7 ед. (Р / 0,01).

Следует сказать, что количество Т-лимфоцитов в крови у больных язвенной болезнью равнялось 4Ь,2 + 0,11% ( Р ¿_ 0,01) , II,35 + 0,6$ клеток относилось к. В - лимфоцитам. У больных язвенной болезнью имело.место уменьшение общего количества лимфоцитов, относительного и абсолютного уменьшения Т-клеток и увеличение В-клеток в крови. У больных язвенной болезнью желудка и 12-ти перстной кишки наблюдалось снижение количественных по -каэателей Т-лимфоцитов и увеличение В-лим*оцитов. В среднем уровень Тл - при язвенной болезни желудка снизился до 47,65 + + 0,07$, при язвенной болезни 12-ти перстной кишки - до 48,84 + 0,51$ при норме 56,6 + 1,2Ь$ (Р I 0,001); .уровень ВЛ повысился при язвенной болезни желудка - до 10,21 + 0,25$, при язвенной болезни 12-ти перстной кишки - до 13,68 + 0,7% при норме 9,5 + 0,6$ (Р_\, ОД., и Р / 0,С01 соответственно). Оцновре-

менно отмечено снижение количественных показателей Т-актив-ных клеток (язвенная болезнь желудка до ¡¿0,7 + 0,2% , язвенная болезнь 12-тк перстной кишки до 24,7 + 0,4% при норме 30,8 + 0,1%) (Р [_ 0,05). Также наблюдалось увеличение содержания - нулевых Т-лимфоцитов: при язвенной болезни желудка - до 29,8 + 0,1%, при язвенной болезни 12-ти перстной кишки - до 40,0 + 0,2$, при норме 20,6 + 0,60 (Р I 0,001). Снижение количественных показателей Т-лимфоцитов происходило на фоне увеличения Т'-хелперов (язвенная болезнь желудка до 30,35 + О,49%, язвенная болезнь 12-ти перстной кишки до 35,85+ + 0,63% при норме 29,88 ¿.0,425? (Р 0,05). Сулрессорная Функция Т-лимфоцитов была снижена при язвенной болезни желуд..а до 21,61 ¿ 0,59%, при дуоденальной язве - до 19,26 + 0,74% при норме 24,2 ¿ 0,61% (Р ¡_ 0,05 иР / 0,001 соответственно). Количество эффекторных клеток было незначительно снижено только 'у больных язвенной болезнью 12-ти перстной кишки - до 12,5 + + 0,3$ при норме 13,5 + 0,4% (Р \ 0,05).

Количество Г- и В -лимфоцитов в крош! у мужчин и женщин было почти одинаковым. У больных а возрасте до 20 лет отмечено самое низкое содержание Т-лимфоцитов 43,0 + 0,31%, (Р/0,001), с возрастом содержание числа Т- и В-лимфоцитов увеличивалось. Максимальное количество Т-клеток отмечено в возрасте от 31-40 лет 56,75+ 0,56%, (Р / 0,001), В-лимфоцитов в возрасте 41-50 лет 11,87 + 0,13%, (Р / 0,001). После 50 лет количество Т-и В-лимфоцитов в крови умеренно снижалось.

Но мере продолжительности срока болезни увеличивалось содержание В-лимфоцитов. Достоверное повышение его наступало у больных при длительности болезни более 5 лет. У больных со сроком болезни свыше 10 лет число Лимфоцитов достигло до 41 + 0,74% .

(P ¿ 0,01) при наименьшем снижении уровня Т-лимфоцитов. Самый низкий уровень снижения концентрации циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови - до 78,04 +0,1 од. (Р ¿ 0,001) наблюдался также у больных среднего и пожилого возраста с длительностью болезни более 10 лет.

У больных язЕеиной болезнью с редким обострением количество Т - и Б-лимфоцитов в крови было умеренно снижено (Р_\ 0,05).

Одновременно отмечалось выраженное повышение концентрации гетерофильных гемолизинов при язвенной болезни желудка - до 0,55 + 0,16 ед., при язвенной болезни 12-ти перстной кишки -'до 0,54 + 0,06 ед. при норме 0,38 + 0,07 (Pj_2 ¿ 0,001) и цитотоксических аутоантител при язвенной болезни желудка - до 19,93 + 0,37%, при язвенной болезни 12-ти перстной кишки - до 10,91 + 0,56% при норме 4,23 + 0,27$, (Р:_2 / 0,001). Причем, чем ниже определялся уровень гастральных муцинов, тем выше было содержание гетерофильных гемолизинов и цитотоксических аутоантител ('И, = 0,89).

Нарушение клеточного иммунитета сочеталось со сдвигами в гуморальном звене. В частности, колебание уровней иммуноглобулинов класса А, М, G в сыворотке крови у больных язвенной болезнью желудка происходило более в широких пределах, чем у здоровых лиц.- Так, для больных язвенной болезнью желудка характерно было уменьшение (Р / 0,001) уровня Ig G. до Ю,09 + 0,8г/л при норме 11,07 + 0,6 г/л, повышение Ig А до 3,17 + 0,6 г/л при норме-1,79 +0,16 г/л (Р ¿ 0,05). Изменился уровень Ig М --3,14 + 0,18 г/л при норме 1,22 ± 0,08 г/л в сторону увеличения (Р /0,001). У больных язвенной болезнью 12-ти перстной кишки уровень Ig А повысился до 10,6 + 0,4 г/л (Р ¿ 0,05), уровень Ig М - до 1,97 + 0,08 г/л (Р / 0,05), уровень 1Б G по"н-

сился до!Ь,21 + 0,04 г/л (Р / 0,001).

Отмеченные изменения иммуннологического статуса в опреде-■ ленной степени зависели от уровня пепсина и кислотности желудочного сока. В частности, у больных с повышенной кислотообразующей функцией желудка изменения иммуннологических показателей составляли: уровень гетерофильных гемолиинов (Г) -0,48 + 0,11 ед. (Р / 0,01), цитотоксические аутоантитела (А) - 10,11 + 0,9® (Р / 0,05), комплемент (С) - 74 +0,10 ед. (Р I 0,001), ЦИ(5 - 87,56 + 0,4 ед. (Р 0,1), Т-лимфоциты -51,29 + 0,Щ5 (Р 0,1), В-лимфоциты - 11,60 + 0,73$ (Р/0,1), Т-хелперы - 35,80 + 0,915$ (Р [_ 0,05), Т-супреесоры -21,72 + 0,55?о (Р ^0,1) % А - 1,78 + 0,14 г/л (Р ^ 0,1), 1е М - 1,78 + 0,14 г/л (Р А 0,1), 18 5 - 13,00 + 0,55 г/л (Р ^ 0,1); у больных с нормальной кислотообразующей функцией желудка: уровень Г - 0,44 + 0,10 (Р / 0,001),А - 14,70 +0,51 (Р i 0,001), С' - 96 + 0,14 ед. (Р _ 0,1) ЦИК - 79,2 + 0,12ед (Р I 0,001), Тл - 45,52 + 0,56% (Р / 0,05). Вл- 13,27+ 0,017% (Р / 0,1), Тх - 31,64 + 0,74% (Р ^ 0,1), Тс - 17,26 + 0,65$ (Р / 0,001), 15 А - 2,07 + 0,19 г/л (Р/0,01), 1е М -2,75 + 0,11 г/л (Р Л 0.1). - 13,ОС + 0,55 г/л (Р 0,1); у больных пониженной кислотообразующей функцией желудка раз -ница в иммуннологическом спектре была более выраженной, уро -вень Г. - 0,23 + 0,04 ед. (Р £ 0,001), А-37,84 + 0,00 ед. (Р / 0,001), С' - 86 + 0,18 ед (Р £ 0,05). 4К - 42,27 + 0,9ед (Р / 0,001), Тл - 33,85 + 0,73$, Вл - 17,23 + 0,6% (Р/ 0,1), Тх - 38,65 + 0,73% (Р £ 0,001), Тс - 24,61 + 0,72*5 <Р/ 0,001), I в А - 2,69 + 0,35 г/л <Р ¿ 0,05), 1В М - 3,10 + 0,45 г/л (Р / 0,05), I 5 - 15,77 + 0,32 г/л (Р= 0,05).

О

Нами также установлено, что в фазе обострения болезни с

большей степенью достоверности снизились показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных с А Ш) и О (I) груп -повой принадлежностью, число Т-хелперов имело тенденцию к увеличению (Р / 0,и1). У болы-.:д В (Ш) и АВ (1У) групповой принадлежности : рови изменения иммуннологических показателей бьш. менее выраженными (Р 0,05).

По мере изменения клеточного и гуморального иммунитета уменьшилось количество ШИК - положительных веществ до ( + ) -у 50 + II/o больных, уровень кислых мукополисахаридов у 9+6/i больных, снижение уровня до (++) соответственно у 40 + 11% и 45 + 11% больных. Выраженная реакция UlK-положительных веществ И кислых мукополисахаридов наблюдалась у 5+ Ь% и у 45 + 11% больных соответственно. У 6 + 5$ больных содержание по -ложит^льных веществ наблюдалось в пределах нормальной величины (++++).

В то же время нами установлено, что у больных молодого возраста и давностью болезни до 5 лет, несмотря на низкий уровень гастралышх муцинов, иммуннодогические показатели почти не изменились. Следовательно, повреждение защитного слизистого барьера гастродуоденальной зоны при язвенной болезни в начале заболевания может возникнуть без наличия нарушений иммунной системы, а затем по мере возникновения и повреждения защитного слизистого барьера усугубляются нарушения в иммунной системе, что способствует возникновению рецидивов и хрониза-ции язвенного процесса.

Учитывая это обстоятельство и тот факт, что язвенная болезнь сопровождается нарушением клеточного и гуморального звена иммунитета и снижением устойчивости слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, мы в комплексную противоязвенную терапию

решили включить иммунномодулятори и одновременно изучить 1 влияние отдельных комплексов терапии на ликвидации клинических проявлений язвенной болезни, заживление язвенного дефекта, а также на состояние слизеобразования и устранение нарушения иммуннологическои реактивности.

'Для оценки эффективности отдельных комплексов терапии , всех больных язвенной болезнью мы разделили на четыре группы.

В первую группу включили 70 больных, получавших базисную терапию. Во время пребывания в стационаре первые 7 дней они принимали диету № I-a, затем I-б и через две недели диету №1. Из медикоментозных средств бгии назначены антациды, холиноли-тики и физиопроцедуры (диатермии, электрофорез с раствором новокаина на эпигастральную область). Эта базисная терапия была общей для всех лечебных групп.

Во вторую группу включены 20 больных. На фоне базисной терапии они дополнительно получали перорально экстракт элеу -терококка, 30 капель 3 раза в день в течение 20 дней.

В третью группу вотли 27 больных, которые на фоне базисной терапии получали дополнительно внутрь по г в сутки ме~ тронидазола в течение 20 дней.

В четвертую группу вошло 35 больных, которым в течение 20 дней дополнительно к базис-терапии добавляли метронидазол по 150£мг в день, элеутеракокк и аэкол по 30 капель 3 раза в день в течение 20 дней.

В результате лечения нам удалось у всех больных, за иск -лючением 5 человек добиться наступления клинической ремиссии, купирования болевого синдрома, устранения диспептических раст-ройств, улучшения общего состояния, рубцевания "ниши", вое -становления трудоспособности. Необходимо подчеркнуть, что у

пациентов первой лечебной группы исчезновение болей проис -ходило в среднем через 7 + С,53 дня, в то время, как среди больных, дополнительно получавших иммунномодулирующие препараты, во 2-й, 3-й и 4-й группах болевой синдром исчезал раньше и был купирован ^ереэ 5,2 + 0,29; 4,48 + 0,64 и 3,65+ 0,64 дня соответственно (0 / 0,001).

Креме того, у больных 2-й, 3-й и 4-й групп более чем на 4,3 + 0,73; 5,75 + 0,93 и 3,75 + 0,<й дня раньше исчезали тошнота, рвота, изжога и отрыжка ( Р / 0,001), Нами отмечено, что у больных на фоне дополнительного.приема элеутерококка , аэкола и трихолола, согласно данным рентгенологического и эндоскопического исследования, чаще наблюдалась полная эпители-зация язвенного дефекта слизистой оболочки.

Если в 1-й группе она к концу лечения была констатирована у 62 + больных язвенной болезнью желудка и у 65 + 7% бо -льных язвенной болезнью 1^-ти перстной кишки, то эти показа'-тели во 2-й, 3-й^и 4-й группах составили 75 + 16% и 86 + 12$; 70 + 13% и 60 + 15% и 95 + соответственно. Следовательно , при дуоденальной локализации язвы в 3-х группах отмечалось статистически достоверное увеличение количества больных, у кото -рых произошло полное заживление дефекта (Р £ 0,01). При желу -дочной локализации язвы зта закономерность была менее выраженной ( Р 1 0,05).

1) Нами установлено, что в процессе комплексной терапии динамика кислотообразующей функции желудка била более выражена. Статистически достоверно снизилась в обоих фазах секторной функции желудка и переваривающая функция желудочного сока (Р/0,01).

2) При гиперациодном состоянии кислотности статистически

достоверно (Р / 0,05) снизилась, а при гипоацидном состоянии отмечено некоторое ее повышение ( Р 0,05). , Нами также проанализирована длительность пребывания боль -ных в стационаре. В среднем койко-день у больных 1-й лечеб -ной группы составил 26 + С,27 дня, у больных 2-й группы 22 + + 0,86 дня, у больных 3-й группы 24 + 0,60 рня, у больных 1У-Й группы 21,1 + 0,73 дня. Следовательно, больные 2-й, 3-й и 4-й лечебных групп находились на стационарном лечении в среднем на 4 дня меньше, чем больные 1-й лечебной группы (Р/С,05).

Наряду с наступлением клинической ремиссии и рубцеванием язвы у больных отмечено существенное увеличение количества 1Щ1К - положительных веществ после проведения лечения. Однако, при анализе динамики концентрации нейтральных и - кислых муко -полисахаридов выявлено достоверно большее увеличение числа больных с выраженной реакцией (+++) во 2-й , 3-й и 4-й группам после проведенного лечения.

Данные о концентрации ШИК- положительных веществ и кислых мукополисахаридов представлены в таблице I.

Одновременно во 2-й, 3-й и 4-й группах отмечена более полная нормализация иммунологических показателей, (таблица "2). Так, во 2-й группе произошло уменьшение уровня гетерофильных гемолизинов, цитотоксических аутоантител, увеличился уровень комплемента и циркулирующих инмуннологичсских комплексов (Р /0,001), увеличилось количество Т-лимфоцитов и Т - супрессоров (Р/0,С01), уменьшилось количество Т-хелперов, уменьшился % В'-лимфоцитов (Р/ 0,001 иР / 0,001), также уменьшился уровень Ig A, IgM и Jg G (Р / 0,005; Р / 0,001 и Р / 0,001) соответственно.

и третьей группе также снизился уровень гетерофильных гемо-

Таблица I

Динамика показателей концентрации кислых и нейтральных мукополисахаридов у больных язвенной болезнью после комплексной терапии У

Гастральные Концентр. в динамике Лечебная группа

мукополисаха— РИДЫ первая р ' вторая Р третья Р четвертая Р

+ 76+7 5475" /0,05 45+7 18+5 /0,01 66+9 17+8 /0,-001 67+9 12+7 /0,001

+-+ 22+7 ^0,05 32+6 . • N0,05 31+9 \0,05 23+9 АО,05

® 42+8. 34+6 34+9 31+8

а ч о +++ 2+2 - 20+5 \0,С5 3+3 АО,05 5+3 АО ,05

£ 2+2 27+6 21+8 25+8

++++ • 0 \,0,05 ' 2+2 20+5 /0,01 0 26+8 /0,001 0 /0,001

+ 20+6 , ггг /0,01 22+6 4+3 /0,05 Ю+6 б АО,05 21+6 АО ,05

а X ++ 42+8 /0,01 62+7 /0,05 69+9 /0,001 70+9 /0,001

5" о. Е* в 0> X +++ 13*5 38+8 ЗЬ+8 ^0,05 15*5 13+5 24+6' /0,05 10+6 21+8 ЙЙ+У \0,05 10+6 9+8 ЭДчЗ АО,05 "

+++-+ 0 50+8 /0,001 0 57+7 /0,001 0 52+9 /0,001 _ 0 ' 70+9 /0,001

Таблица » 2

Динамика показателей иммунной системы у .больных язвенной болезнью до и после комплексной терапии

(М + м)

Л: 1—1

I

Показатели иммунитета Лечебная группа

пев вал Р вторая Р третья Р четвертая Р контрольная группа

I 2 3 4 о 6 7 8 9 10

Дитотоксические аутоан-титела (в %) 13,83+2,04 4,0,1 19,36+0,35 /0,001 14,4+0,35 /0,001 8,75+0,09 /0,001 4,23+0,27

5,41+ 1,2 5,83+0,03 4,50+0,35 4,04+0,05

Т-лим^-оииты (в %) 48,56+1,25 42,85+0,77 /0,001 34,5+0,76 /0,001 32,62+0,26 /0,001 56,4+0,38

49,01+0,11 52,36+0,48 52,02+0,95 ■ 49,03+0,56

В-лимгоциты (в %) 15,46+1,23 ^0,1 15,18+0,91 /0,001 15,01+0,12 /0,001 16,25+0,02 /0,С01 9,8^,11

14,15+0,63 10,85+0,91 9,02+0,21 10,66+0,42

Т-хелпеш (в %У 50,42+1,49 ^0,05 52,25+0,22 /0,001 39,03+0,72 /0,001 38,01+0,06 /0,001 28,88+0,92

46,о8+1,35 34,85+0,77 30,65+0,21 30,78+0,05

Т-суппессоры (в 56) 22,54+1,24 10,1 14,67+0,5 /0,001 14,09+0,12 /0,001 27,48+0,02 /0,001 24,2+0,60'

21,2+1,72 20,14+0,68 21,20+0,97 21,99+0,9

Продолжение таблицы $2 Ш + м)

Показатели иммунитета Лечебная группа

первая Р |зторая Р | третья 5 | 6 Р четвертая Р контрольная группа

I 2 3 1 4 7 ' 8 9 10

Гететэофильные гемолизины (в ед.) 0,46+0,09 0,40+0,5 \о,1 0,46+0,1 0,39+0,05 /0,001 0,50+0,02 0,35+0,02 /0,001 0,51+0,03 0,38+0,02 /0,001 0,38+0,07

Комплемент 83,01+0,13 /ДО0'} 68 +0,12 /0,001 55 + 0,05 /0,001 52 + 0,11 /0,001 9.5+0,91

88,0 +0,4 90 +0,31 & ± 0,5 90 ± 0,29

Ципкулирующие иммунн- комплексы 1ЦИК) Св ед.) .Иммуноглобу -лин А (в г/л) 90 + 0,8 /0,001 36,08+0,05 /0,00135,04+0,4 /0,001 36,08+0,05 /0,001-92+0,32

Ьо ±0,7к; 1,91+0,04 /0,01 УО, 22+0,04. 06+0,41 .2,08+0,06 /0,05 2,07+0,05 /0,01 90,^2±0,04 1,70+0,05 /0,001 1,79+0,01

1,75+0,03 1,89+0,06 1,75+0,08 1,08+0,06

Иммуноглобу -лин М (в г/л) 1,79*0,07 10,1 2,51±С,07 /0,001^71+0,03 /0,05 4,01+0,05 . /0,001 1,22+0,08

1,79+0,06 1,62+0,06 I, ¡¿4+0,08 1,78+0,07

Иммуноглобу - 14,45+0,06 \0,1 14,08+0,06 /0,001 13,01+0,04 /0,00115,75+0,08 /0,001 11,07+0,Б лин С^ (в г/л/ . ~ ~ __~

14,71+0,26 12,17+0,04 11,81+0,07 11,52+0,03

лизинов, цитотоксических аутоантител ( Р / 0,001), .увеличил -ся комплемент, циркулирующих иммунных комплексов, и Т-лимфо -цитов (Р / 0,001), уменьшилось от исходного уровня количест -во В - лимфоцитов, Т - хелперов, а также т.мунноглобулинов класса А, М и G (Р L 0,001).

В четвертой группе произошло снижение гетерофильных гемолизинов, цитотоксических аутоантител (Р ¿0,001), увеличилось содержание комплемента, циркулирующих иммунных комплексов и Т-лимфоцитов (Р/0,001). Уменьшилось содержание В-лимфоцитов, Т -г хелперов (Р [_ 0,001). Т-хелперный и Т-супрессорный коэффициент наблюдался достоверным снижением. Иммунноглобулины А, М, G также достоверно снижены.(Р / 0,001).

В токе время в 1-й лечебной группе после проведенного лечения изменения показателей клеточного и гуморального иммуни -тета в большинстве случаев не были статистически достоверными. Одновременно динамика повышения уровня 1ШК - положительных ве -щеетв и кислых мукополисахаридов у этих больных была менее выраженной, чем у больных других лечебных групп.

Итак, нами установлено, что в процессе лечения во всех лечебных группах наступила клиническая ремиссия, произошло пол -ное рубцевание язвы или значительное уменьшение ее размеров , исчез дуоденостральный рефлекс, увеличилась концентрация ЩИК -положительных веществ и кислых мукополисахаридов, одновременно нормализовался уровень клеточного и гуморального иммунитета , повысилась резистентность слизистой оболочки гастродуоденаль -ной зоны. Следует подчеркнуть , что в 2 - й, 3- й и 4-й группе быстрее купировался болевой синдром, быстрее исче- • зали диспептические явления, более быстро происходил процесс

рубцевания язвы, статистически более достоверной была положительная динамика показателей иммунной системы, со значительным увеличением гастральных муцинов.

Поэтому мы считаем, что дополнительное включение экстракта элеутерококка, аэкола и трихопола в комплекс противоязвенной терапии оказывает благоприятное корригирующее воздействие ка состояние иммунной системы, способствует повышению секреции га-стральны;: муцинов и одновременно способствует более быстрому наступлению клинической ремиссии заболевания.

выводи

1. В период обострения язвенной болезни происходит снижение защитных свойств слизистого барьера, о чем свидетельствует статистически достоверное уменьшение уровня ИШ-положительных веществ и кислых мукополисахаридов в слизистой оболочке пилороан-трального отдела желудка.

2. При обострении язвенной болезни наблюдаются нарушения как клеточного, так и гуморального иммунитета, о чем свидетельствует снижение уровня лимфоцитов, относительное снижение содержания Т-лимфоцитов, повышение количества В-лимфоцитов, а также нарушение содержания А, Т^ М, ^ Ц. Для язвенной бо -лезни желудка характерно увеличение уровня иммуноглобулинов А

и М и снижение уровня иммуноглобулина (? > а при язвенной боле -зни 12-ти перстной кишки характерно увеличение уровня А и

Ц при достоверном снижении 16М. Эти изменения при язвенной болезни желудка были более выраженными чем при язвенной болезни 12-ти перстной кишки.

3. При язвенной болезни выявлены изменения в субпопуляци -онном составе Т-лимфоцитов в сторону увеличения числа нулевых и Т-хеллерныэс' лимфоцитов и снижения числа Т-супрессоров.

4. В период обострения болезни, чем больше снижалась концентрация гастральных муцинов, тем больше изменялись коли-

• чественные показатели иммунной системы. Эти изменения в большей степени проявлялись по мере снижения кислотности желудочного сока, увеличения продолжительности болезни и возраста больных.

5. Отсутствие достоверной связи медцу снижением уровня гастральных муцинов и изменением иммунных тестов у лиц с впервые выявленной язвой и появление этой взаимосвязи при длительном течении болезни свидетельствует о том, что изменения в иммунной системе, в свою очередь, усугубляют повреждения защитного слизистого барьера гастродуоденальной зоны, и способствуют хронизации язвенного процесса.

6. Дополнительное включение в базисную противоязвенную терапию иммуномодулирующих средств (экстракта элеутерококка, аекола, и метронидазола) способствует статистически достоверной нормализации показателей как клеточного, так и гуморального иммунитета, повышению концентрации гастральных муцинов в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны, ускорению заживления язвенного дефекта, что является патогенетическим обоснованием применения их при лечении язвенной болезни.

ПРАКТИЧЕСКИ РЕШЙЩАЦШ

I. С целью прогнозирования исходов заболевания и составления плана лечебно-оздоровительных мероприятий рекомендуется у больных язвенной болезнью проводить исследование иммунной сис-•темы и, прежде всего, определение Т-, В- лимфоцитов, Т-хелперов, Т-супрессороп, включая определение гетерофильных гемолизинов и цитотоксических ауто - антител.

2. Определение уровня гастральных муцинов и параллельное исследование состояния иммунной системы при язвенной болезни

в динамике позволят объективно оценить эффективность проведенного лечения.

3, При лечении больных язвенной болезнью, особенно в случаях длительных и частых обострениях заболевания, сопровождав -щихся угнетением кислотообразующей функции желудка у больных

в возрасте старше 50 лет, а также у больных с 1-й и 2-й групповой принадлежностью крови необходимо включить в противоязвенную терапию иммунокорректоры, такие, как экстракт элеутерококка, аекол, метронидазол.

список научных работ,опуьликовашшх

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Биохимический состав желчи и состояние защитного слизистого барьера у больных язвенной болезнью /Врачебное дело.,, Киев: Здоровье, 1991. - № 5 - С. 57-59 (В соавт. с А.Г.Опари -ныы).

2. Влияние аекола на течение язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки // Сборник научных трудов УПУВа, 1991, Харьков,( В соавт. с А.Г.Опариным).