Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Состояние микроэкологии желудочно-кишечного тракта у детей с хронической гастродуоденальной патологией

На правах рукописи

КАМАЛОВА Аэлита Асхатовна

СОСТОЯНИЕ МИКРОЭКОЛОГИИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКОЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ

ПАТОЛОГИЕЙ

14.01.08 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

2 9 СРН 2011

Казань 2011

4853651

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Булатов Владимир Петрович Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук,

профессор Цветкова Любовь Никифоровна

Доктор медицинских наук,

профессор Шабунина Евгения Ивановна

Доктор медицинских наук,

доцент Файзуллина Резеда Абдулахатовна

Ведущая организация:

ГУ Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится «14» октября 2011 г. в час, на заседании диссертационного совета Д 208.034.03 при ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития» по адресу: Казань, ул. Бутлерова, д. 49.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития» по адресу: Казань, ул. Бутлерова, д. 49 б.

ЗО

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики и терапии, остаются актуальной проблемой современной педиатрии, что обусловлено их широкой распространенностью, которая, по данным Минздрава Российской Федерации, превышает 14 тысяч на сто тысяч детского населения (Щербаков П.Л., 2003). В структуре гастроэнтерологической патологии преобладают заболевания верхних отделов пищеварительного тракта, составляющие 50% от всех болезней органов пищеварения (Баранов А.А., 2002; Римарчук Г.В. и соавт., 2002; Булатов В.П. и соавт., 2005; Щербаков П.Л., 2007; Волков А. И. и соавт., 2007).

Актуальность данной проблемы связана со склонностью гастродуоденальной патологии к хроническому рецидивирующему течению, увеличением частоты деструктивных и атрофических поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, приводящих к формированию осложненных форм заболеваний и способствующих впоследствии инвалидизации как детского, так и взрослого населения (Баранов А.А., Щербаков П.Л., 2008, Цветкова Л.Н. и соавт., 2008, Циммерман Я.С., 2009, Нотй! в. е1 а1., 2006). Представленные факты диктуют необходимость дальнейшего изучения и выявления звеньев патогенеза гастродуоденальных заболеваний, коррекция которых позволит предотвратить их прогрессирование и хронизацию.

В последние годы важная роль в развитии и рецидивировании эрозивных и язвенных поражений слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки отводится изменениям микроэкологии желудочно-кишечного тракта, которые характеризуются избыточным ростом мукозной микрофлоры и повышением ее агрессивных свойств (Чернин В.В. и соавт., 2004, Казимирова А.А., 2009). Патогенетическое значение дисбактериоза объясняется не только снижением количества нормальной микрофлоры, но ти влиянием факторов патогенности кишечной микробиоты на иммунную систему и организм в целом.

В настоящее время идентифицирован ряд факторов, обеспечивающих пер-систенцию и колонизацию симбионтной и условно-патогенной микрофлоры. К ним относятся микробные протеиназы, способные расщеплять секреторные иммуноглобулины (1§) слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта (\listry Б., БШсЫеу Я.А., 2006). Доказано, что рост иммуноглобулин-расщепляющей протеолитической активности копрофильтратов связан с увеличением содержания многих видов условно-патогенных кишечных бактерий и повышением их агрессивности (Горская Е.М. и соавт., 1995; Зинкевич О.Д. и соавт., 2003). Патогенность 1§А-протеиназ обусловлена их деградирующей активностью в отношении антител, способностью непосредственно повреждать эпителиальные клетки и снижать защитный барьер слизистых (Бондаренко В. М. и соавт., 2002, Нийоп Б.А. Й а1., 1990, Аг^аш А.О. е1 а!., 1993).

При снижении барьерной функции слизистых желудочно-кишечного тракта, обусловленного как воспалительными, деструктивными изменениями, так и дис-биотическими сдвигами на фоне проводимой антисекреторной и эрадикационной

терапии, возможна транслокация бактерий и их антигенов в несвойственные им биотопы. Благоприятные условия для реализации патологического действия бактериальных антигенов создаются при срыве защитных механизмов, особенно при снижении гуморального звена иммунитета. Однако данных, касающихся изучения специфического местного и общего иммунитета, на фоне которого проявляется патогенный потенциал кишечной микрофлоры, недостаточно для понимания механизмов развития и течения гастродуоденальных заболеваний у детей.

Известно, что грамотрицательная микрофлора кишечника является источником эндотоксина, массивное образование которого происходит при её избыточном росте и гибели под действием антибиотиков во время эрадикации Я pylori. Эндотоксин обладает чрезвычайно широким спектром биологических свойств, вектор его действия - адаптивный или патогенный - определяется концентрацией эндотоксина в крови и состоянием антиэндотоксинового иммунитета. Несмотря на имеющиеся отдельные публикации, посвящённые проблеме эндотоксиновой агрессии в развитии ряда заболеваний (Яковлев М.Ю., 2003, Созинов A.C., 2004, Мешков М.В. и соавт., 2007, Лиходед В.Г. и соавт., 2007, Зинкевич ОД., 2001-2008), остается неуточненной роль эндотоксина и факторов антиэндотоксиновой защиты в патогенезе заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у детей.

С учетом вышеизложенного, исследования в этой области являются актуальными, могут раскрыть новые стороны патогенеза хронических гастродуоденальных заболеваний и оптимизировать существующие способы и схемы диагностики, профилактики и лечения.

Цель исследования: установить клинико-патогенетическую значимость нарушений микроэкологии желудочно-кишечного тракта на основании комплексного изучения микробиоценоза кишечника и интегральных показателей эндотоксинемии, антиэндотоксинового и антибактериального иммунитета в развитии и течении хронических гастродуоденальных заболеваний у детей для совершенствования схем диагностики, профилактики и терапии. Задачи исследования

1. Оценить состояние микробиоценоза кишечника по данным микробиологического исследования кала и определения ^-расщепляющей активности ко-профильтратов у детей с гастродуоденальными заболеваниями.

2. Изучить выраженность системной эндотоксинемии и состояние антиэндотоксинового и антибактериального иммунитета к кишечной микрофлоре у условно-здоровых и детей с хроническим гастродуоденитом, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

3. Сопоставить выраженность системной эндотоксинемии с состоянием iy-морального звена антиэндотоксинового и антибактериального иммунитета и клинико-лабораторными показателями у детей с гастродуоденальной патологией.

4. Оценить состояние микроэкологической среды желудочно-кишечного тракта у детей с гастродуоденальными заболеваниями в зависимости от характера сопутствующей патологии билиарной системы.

5. Изучить особенности местного антиэндотоксинового и антибактериального иммунитета в дуоденальном секрете детей с хроническими гастродуодени-тами.

6. Оценить показатели системной эндотоксинемии, напряженности антиэндотоксинового и антибактериального иммунитета и активности Ig-расщепляющих ферментов в зависимости от функционального состояния слизистой желудка детей с гастродуоденальной патологией.

7. Научно обосновать схему патогенеза, определить факторы риска развития эрозивных и язвенных поражений слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки и разработать математические модели прогноза гастродуоденальных заболеваний на основании изучения взаимосвязей между показателями функционального состояния слизистой желудка, клинико-анамнестическими данными и маркерами микроэкологических нарушений желудочно-кишечного тракта.

8. Изучить влияние синбиотиков на маркеры микроэкологических нарушений желудочно-кишечного тракта у детей с хронической гастродуоденальной патологией.

Научная новизна

Впервые у детей с хронической гастродуоденальной патологией установлены системные изменения микроэкологии желудочно-кишечного тракта, выражающиеся развитием эндотоксиновой агрессии, высокой напряженностью антибактериального иммунитета к представителям индигенной и условно-патогенной микрофлоры и повышенным уровнем активности иммуноглобулин-расщепляющих ферментов в копрофильтратах, имеющих большое значение в понимании патогенеза, а также прогнозировании характера течения данной патологии.

У детей с хроническими гастродуоденальными заболеваниями показана прямая связь между выраженностью системной эндотоксинемии и характером поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, клини-ко-лабораторными показателями.

Впервые установлено, что уровень сывороточного эндотоксина более 2,1 EU/ml является прогностическим фактором развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей.

Доказана высокая информативность метода определения эндотоксина и антиэндотоксиновых IgA в скрининг-диагностике язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (информативность 84%).

Впервые установлено, что напряженность антиэндотоксинового и антибактериального иммунитета зависит от характера поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, уровня системной эндотоксинемии и наличия эрадикации H.pylori в анамнезе.

Получены новые данные о том, что особенности течения и характер сопутствующей патологии желчевыделительной системы определяют выраженность системной эндотоксинемии и состояние антиэндотоксинового и антибактериального иммунитета к представителям индигенной и условно-патогенной микрофлоры у детей с гастродуоденальными заболеваниями.

Показано, что у детей с хронической гастродуоденальной патологией в копрофильтратах определяется повышенный уровень иммуноглобулин-расщепляющих ферментов, связанный с выраженностью воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и Н.ру1оп-инфекцией.

Впервые у детей с хроническими гастродуоденальными заболеваниями доказана сопряженность изменений показателей местного и системного анти-эндотоксинового и антибактериального иммунитета, повышения расщепляющей активности копрофильтратов с нарушениями кишечного микробиоценоза и снижением коллоидальной стабильности желчи.

Комплексное исследование важнейших показателей функционального состояния слизистой желудка (пепсиноген I и постпрандиальный гастрин-17), Яду/оп-инфекции и маркеров микроэкологических нарушений желудочно-кишечного тракта (активность ^-расщепляющих протеиназ, напряженность ан-тиэндотоксинового и антибактериального иммунитета), впервые проведенное у детей с гастродуоденальной патологией, позволило оценить значение вышеуказанных параметров в развитии и характере ее течения.

На основе разработанных моделей, включающих клинико-анамнестические данные и комплекс показателей, характеризующих функциональное состояние слизистой желудка, напряженность антиэндотоксинового и антибактериального иммунитета, доказана возможность прогнозирования течения гастродуоденальных заболеваний у детей. Теоретическая и практическая значимость

Определены особенности функционального состояния слизистой желудка, микробиоценоза кишечника, системной эндотоксинемии и напряженности антиэндотоксинового и антибактериального иммунитета для ранней диагностики и прогнозирования течения гастродуоденальной патологии у детей.

Показано, что оценка состояния микробиоценоза кишечника и эффективности проведенной пробиотической коррекции должна включать определение ^-расщепляющей активности копрофильтратов.

Установлено, что комплексное определение эндотоксина и антиэндоток-синовых 1§А в сыворотке крови позволяет осуществлять скрининг-диагностику язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Определение уровней пепсиногена I, гастрина-17,к Н.ру1оп в сыворотке крови позволяет предположить атрофические изменения в антральном отделе желудка и прогнозировать течение гастродуоденальных заболеваний у детей с целью отбора пациентов для проведения эзофагогастродуоденоскопии и определения индивидуальной тактики дальнейшего наблюдения.

Показано, что прогноз течения гастродуоденальной патологии должен строиться на комплексной оценке особенностей функционального состояния слизистой желудка, антиэндотоксинового и антибактериального иммунитета и клинико-анамнестических данных.

Наиболее диагностически значимыми факторами риска развития и реци-дивирования эрозивных и язвенных поражений слизистой гастродуоденальной зоны у детей являются пол ребенка, количество проведенных эрадикаций

H.pylori, уровень пепсиногена I в сыворотке крови, груша по результатам комплексной оценки функционального состояния слизистой желудка и H.pylori-инфекции, показатели IgM к гликолипиду, S. aureus и суммарных антител к Candida albicans в сыворотке крови.

Основные положения, выносимые на защиту

I. Хронические гастродуоденальные заболевания у детей характеризуются системными изменениями микроэкологической среды желудочно-кишечного тракта, выраженность которых ассоциирована с характером поражения слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, функциональным состоянием слизистой желудка и Я /ту/оп-инфекцией.

2. Изучение функционального состояния слизистой оболочки желудка у детей с помощью комплексного определения пепсиногена I, гастрина-17 и IgG к Я pylori в сыворотке крови позволяет оценить секреторный потенциал желудка, который может определять характер морфологических изменений слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. Заболевания билиарной системы оказывают значимое влияние на выраженность микроэкологических нарушений желудочно-кишечного тракта у детей с хронической гастродуоденальной патологией, как на системном, так и на местном уровне.

4. Динамика течения гастродуоденальной патологии у детей определяется не только характером поражения слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, сочетанностью с заболеваниями билиарной системы, но и особенностями микроэкологического состояния желудочно-кишечного тракта, которые носят стойкий характер и могут служить прогностическим фактором рецидивирова-ния и прогрессирования патологии.

Внедрение результатов работы

Основные результаты исследования внедрены в практическую работу гастроэнтерологического отделения Детской республиканской клинической больницы МЗ РТ, гастроэнтерологического и соматического отделений Детской городской клинической больницы №2 г. Казани. Основные положения и выводы диссертационной работы используются в учебном процессе кафедры госпитальной педиатрии с курсами неонатологии, поликлинической педиатрии, ФГПС и ППС и кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с циклом детских болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет», при проведении аттестационно-сертификационных циклов для системы последипломного образования в Республике Татарстан. Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместном расширенном заседании кафедры госпитальной педиатрии с курсами неонатологии, поликлинической педиатрии, ФПК и ППС, сотрудников кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ и CP РФ, кафедры педиатрии с курсом поликлинической педиатрии, кафедры педиатрии и

неонатологии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», Всероссийских научно-практических конференциях «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2006-2010 г.г.), Региональных научно-практических конференциях «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» (Казань, 2005-2010 г.г.), конгрессах детских гастроэнтерологов (Москва, 2004-2007, 2009-2011 г.г.), конгрессах педиатров России (Москва, 2008-2011 г.г.), республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы охраны здоровья детей и подростков» (Казань, 2008), республиканской научно-практической конференции «Медицинское обеспечение подготовки юношей допризывного возраста к военной службе» (Казань, 2009), республиканской клинической конференции с международным участием «Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии» (Казань, 2010), медицинском семинаре по детской гастроэнтерологии (Зальцбург, 2010), заседаниях сотрудников кафедры госпитальной педиатрии с курсами неонатологии, поликлинической педиатрии, ФПК и ППС КГМУ (2005-2010 г.г.). Публикации

По теме диссертации опубликовано 64 научные работы, в том числе 15 в центральных рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК. Общий объем публикаций - 7,6 у.п.л., в том числе авторское участие — 5,3 у .пл. Личное участие диссертанта

Личное участие автора выражалось в предложении основной идеи исследования, разработке методологии и методов ее выполнения. Автором непосредственно проводился отбор пациентов для включения в исследование и разработка программы обследования. Автор принимал непосредственное участие в процессе клинических и лабораторных исследований, а также произвел статистическую обработку и анализ всего клинического материала. Структура и объем работы

Диссертация изложена на 298 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 207 отечественных и 201 зарубежный источник и приложения. Работа проиллюстрирована 111 таблицами и 39 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Работа проводилась в период 2002-2010 годов на базе гастроэнтерологического отделения ДРКБ МЗ РТ, гастроэнтерологического и соматического отделений ДГКБ №2 г. Казани.

Исследование функционального состояния слизистой оболочки желудка проводилось на базе иммунологической лаборатории ГУЗ «Республиканский центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями» МЗ РТ, исследования уровня специфических антител, эндотоксина, протеолитических ферментов копрофильтратов - на базе ЦНИЛ ГОУ ДПО «Казанская государственная

медицинская академия», микробиологические исследования фекалий - на базе бактериологической лаборатории Республиканской инфекционной клинической больницы.

Для решения поставленных задач было обследовано 367 детей с хронической гастродуоденальной патологией (ГДП) в возрасте от 7 до 17 лет, среди них у 320 больных был диагностирован хронический гастродуоденит (ХГД): поверхностный ХГД - у 93 (29%), гипертрофический - у 135 (42,2%), эрозивный -у 85 (26,6%), атрофический - у 7 детей (2,2%). Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки была диагностирована у 47 детей: I стадия - у 5 детей (10,6%), П - 10 (21,3%), Ш - у 32 (68,1%). Контрольную группу составили 34 условно-здоровых ребенка, сопоставимых по полу и возрасту.

Установлено преобладание сочетанного характера заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта у наблюдаемых детей. В структуре сочетан-ной патологии доминировали заболевания билиарной системы: хронический холецистит - у 190 больных (52%), дисфункция билиарного тракта - у 125 (34%), желчнокаменная болезнь (ЖКБ)-у 52 детей (14%). Часто регистрировались моторно-эвакуаторные нарушения: дуодено-гастральный рефлюкс - у 119 детей (32,4%), гипотония кардии и гастроэзофагеальный рефлюкс - у 97 больных (26,4%). Патология пищевода была представлена рефлюкс-эзофагитом I степени у 86 детей (23,4%) и рефлюкс-эзофагитом П степени - у 11 больных (3%). Поражение поджелудочной железы констатировано у 106 детей (28,9%) и характеризовалось преимущественно симптомокомплексом «реактивного панкреатита» (28,3%). У 2-х детей, наряду с ЖКБ, был диагностирован хронический панкреатит (0,5%).

Клиническое обследование предусматривало углубленное использование клинических и лабораторно-инструментальных методов исследования в соответствии с алгоритмами диагностики для гастроэнтерологических пациентов. Всем детям проводилось ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и селезёнки на аппарате Toshiba Sonolayer SSH-140A/G. Эзофагогастродуоденоскопия проводилась на аппарате Olympus Cle-10 GIF-03 с последующим морфологическим исследованием биоптатов слизистой оболочки желудка и определением Helicobacter pylori (HP).

Функциональное состояние слизистой оболочки желудка и наличие НР-инфекции исследовали у 96 детей с хроническими гастродуоденальными заболеваниями с помощью одновременного определения в сыворотке крови уровней пепси-ногена I (ПГI), постпрандиального гастрина-17 (Г-17), IgG к H.pylori (aurraHPIgG) методом иммуноферментного анализа (ИФА), с использованием тестовой системы «GastroPanel» (BIOHIT, Финляндия). Для оценки показателей ПГ I и IgG к H.pylori кровь у детей бралась натощак, для определения постпрандиального Г-17 - через 20 минут после приема напитка, содержащего 10 г белка. Алгоритм диагностики, нормы для детей младше и старше 14 лет рекомендованы сотрудниками Факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии (Игуменова E.JL, 2006) и фирмой производителем (Di Mario F. et al., 2004). Были

использованы следующие нормы: ПГI у детей до 14 лет - 55-115 мкг/л, старше 14 лет - 40-130 мкг/л, Г-17 до 14 лет - 2,8-8,4 пмоль/л, старше 14 лет - 6-45 пмоль/л. Уровень IgG к H.pylori >38 ИФЕ был диагностическим, <38 ИФЕ говорил об отсутствии инфекции.

Состояние микробиоценоза кишечника у 86 детей с ГДП оценивали на основании бактериологического исследования фекалий, проведенного в соответствии с Отраслевым Стандартом «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника (ОСТ 91500.11.0004-2003, Приказ Министерства здравоохранения РФ №231 от 9.06.2003).

Исследования Ig-расщепляющей активности копрофильтратов, показателей эндотоксина и антиэндотоксинового, антибактериального иммунитета проводилось в иммунологической лаборатории ЦНИЛ ГОУ ДПО «Казанская ГМА» совместно со с.н.с. Сафиной Н.А при консультативной поддержке в.н.с., к.б.н. Зинкевича О.Д.

Для определения Ig-расщепляющей активности протеолитических ферментов копрофильтратов у 136 детей с ГДП и 14 условно-здоровых детей использовали высокочувствительный, основанный на технологии твердофазного ИФА, способ определения активности сериновых, металлозависимых и тиоло-вых протеиназ (Зинкевич О.Д. и соавт., 2003).

Исследование уровня эндотоксина в крови 163 больных с ГДП и 20 условно-здоровых детей проводилось с помощью «ЛАЛ-теста» («Саре Code», USA) в модификации Зинкевича ОД. и соавт., 2001.

Концентрацию антиэндотоксиновых и антибактериальных антител (IgA, IgM, IgG) в сыворотке крови определяли у 210 детей с ГДП и 20 условно-здоровых детей методом ИФА. Содержание суммарных антиэндотоксиновых и антибактериальных антител в сыворотке крови исследовали у 53 детей с ГДП. В качестве антигена эндотоксина использовали гликолипид S. minnesota RE 595 и липополисахарид Ecoli («Sigma», USA). Гликолипид хемотипа Re (ГЛП) входит в состав липополисаха-ридов большинства патогенных и условно-патогенных бактерий. В связи с этим антитела к Re-гликолипиду могут реагировать с эндотоксинами различных гра-мотрицательных бактерий. Липополисахарид Ecoli содержит общий антиген энтеробактерий, который связан с липополисахаридами большинства штаммов энтеробактерий, поэтому антитела к липополисахариду Ecoli также могут взаимодействовать с эндотоксинами различных видов энтеробактерий. В связи с этим содержание антител к избранным двум антигенам может достаточно полно характеризовать состояние гуморального антиэндотоксинового иммунитета (Лиходед В.Г., Бондаренко В.М., 2007). В качестве аншгенов Pr.mirabilis, Ps.aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, S.aureus, Candida albicans, Streptococcus spp., Bacteroides fragilis, Bifidobacterium spp. использовали ультразвуковые дезингегран-ты этих бактерий, подвергнутые ультрацешрифугированию и гельфильтрации (Зинкевич ОД. и соавт., 1999).

Содержание антиэндотоксиновых и антибактериальных антител (IgA, IgM, IgG классов) в порции «В» и «С» дуоденального содержимого определяли у 51 ребенка с хроническим гастродуоденигом методом ИФА с использованием вышеуказанных реагентов.

Все исследования проводились после получения информированного согласия пациента и его родителей.

Статистическая обработка

Для статистической обработки результатов использованы: программа BIOSTATTSnCA (Glantz S. A., McGraw Hill), табличный редактор Microsoft Excel 2003, программа анализа данных Attestat (И. Гайдьппев).

Нормальность распределения признака в вариационном ряду оценивалась с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Данные, подчиняющиеся закону нормального распределения, представляли в виде среднего значения и стандартного отклонения. Данные, не подчиняющиеся закону нормального распределения, представляли в виде медианы, 25%-ой и 75%-ой перцентилей. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием параметрических (критерий Стьюдента, парный критерий Стьюдента) и непараметрических критериев (критерии Манна-Уитни, Крускала-Уоллиса, Данна, Уилкоксона, хи-квадрат). Для оценки связи между признаками применяли коэффициент ранговой корреляции Спирмена. При сравнении однородных величин различия считались достоверными при р<0,05.

Для оценки диагностической значимости тестов проводился Receiver Operating Characteristic (ROC) - анализ с построением ROC-кривой и расчетом площади под кривой (AUC) ROC, характеризующей информативность метода, чувствительности (Se), специфичности (Sp), прогностической ценности положительного (PPV) и отрицательного результатов (NPV).

Для построения математических моделей использовался метод множественной логистической регрессии.

В диссертации применяли методы математической обработки полученных результатов с использованием компьютерной программы «Расчет Ig-протеолитической активности». Программа написана на языке программирования Visual Basic в среде табличного процессора Microsoft Excel 97.

Результаты исследования и их обсуждение

Комплексный подход к изучению микроэкологического состояния желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у детей с хронической гастродуоденальной патологией с учетом клинико-морфофункциональных особенностей, позволил определить характер и роль микроэкологических нарушений в развитии и течении заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки (ДНК).

В соответствии с поставленными задачами изучен качественный и количественный состав микрофлоры толстой кишки у 86 детей с гастродуоденальной патологией.

Установлено, что состав кишечного микробиоценоза у детей с ГДП редко соответствует общепринятым нормативам (26,7%). Нормальный состав кишечной микрофлоры соответственно критериям Отраслевого Стандарта «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» констатирован у детей с поверхностным ХГД - в 5 (17,2%), гипертрофическим ХГД - 10 (43,5%), эрозивным ХГД - 6 (31,6%) и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) - в 2 (13,3%) случаях. У большинства детей (65,2%) состав кишечной микрофлоры соответствовал критериям нарушений кишечного микробиоценоза I-П степени,

а в некоторых случаях, у 7 больных (8,1%) - Ш степени дисбактериоза кишечника (табл. 1).

Таблица 1

Частота эубиоза и нарушений микробиоценоза толстой кишки

Хронический гастродуоденит

Степень дисбактериоза Поверхностный п=29 Гипертрофический п=23 Эрозивный п=19 ЯБДПК п=15 Все п=86 н

п % п % п % п % п %

0 5 17,2 10 43,5 6 31,6 2 13,3 23 26,7 0,21

1 10 34,5 5 21,7 5 26,3 7 46,7 27 31,5 0,73

2 10 34,5 7 30,4 7 36,8 5 33,3 29 33,7 0,99

3 4 13,8 1 4,3 1 5,3 1 6,7 7 8,1 0,62

Отклонения от общепринятой нормы у детей с ГДП проявлялись в основном изолированным умеренным дефицитом облигатных бактерий (36%), преимущественно бифидобактерий и лактозопозитивных КсоН, а также одновременным дефицитом индигенной микрофлоры и повышенным ростом 1-2 видов условно-патогенной микрофлоры (20,9%).

Условно-патогенные микроорганизмы (УПМ) в диагностически значимых количествах, чаще в монокультуре (22,1%), выделены у детей с хроническими гастродуоденитами в 30,4-36,8% случаев, при ЯБДПК - у 26,7% детей (табл. 2).

Таблица 2

Частота выделения у детей с гастродуоденальной патологией услов-

но-патогенных микроорганизмов в монокультуре и ассоциациях

Микроорганизмы Хронический гастродуоденит ЯБДПК п=15 Все п=86

Поверхностный п=29 Гипертрофический п=23 Эрозивный п=19

п % п % п % п % п %

Ассоциации УПМ 3 10,3 2 8,7 1 5,3 2 13,3 8 9,3

Монокулыура УПМ 6 20,7 5 21,7 6 31,6 2 13,3 19 22,1

Всего 9 31 7 30,4 7 36,8 4 26,7 27 31,4

Обращает на себя внимание видовое разнообразие факультативной микрофлоры у детей с ГДП. Причем для деструктивных форм наиболее характерным было выделение грамотрицательной условно-патогенной микрофлоры (2026,3%), рост которой часто наблюдается при дисбиозах, вызванных применением антибиотиков в составе эрадикационных схем. При поверхностном и гипертрофическом гастродуодените по частоте встречаемости доминировал S. аигеш (13-13,4%), а при эрозивном и язвенном поражении гастродуоденальной зоны -Klebsiella spp. (13,3-15,8%). Грибы рода Candida выделялись только у больных эрозивным гастродуоденитом и ЯБДПК (табл. 3).

Таблица 3

Частота выделения условно-патогенных микроорганизмов у детей _с гастродуоденальной патологией___

Хронический гастродуоденит

Микроорганизмы Поверхностный n=29 Гипертрофический n=23 Эрозивный n=19 ЯБДПК n=15 Все n=86

n % n % n % n % л

Гр + бактерии 5 17,2 4 17,4 3 15,8 1 6,7 13 15,1 0,83

S.aureus 4 13,8 3 13 1 5,3 1 6,7 9 10,5 0,76

S.epidermidis 1 3,4 0 0,0 0 0,0 0 0?0 1 1Д 0,58

Clostridium SPP- 1 3,4 2 8,7 2 10,5 0 0,0 5 5,8 0,53

Гр - бактерии 4 13,7 5 21,7 5 26,3 3 20 17 19,8 0,81

E.coli Hly+ 0 0 1 4,3 0 0,0 1 6,7 2 2,3 0,43

Klebsiella spv. 3 10,3 1 4,3 3 15,8 2 13,3 9 10,5 0,69

Kl.pneumoniae 1 3,4 1 4,3 2 10,5 2 13,3 6 7 0,58

Kl. axytoca 2 6,9 0 0,0 1 5,3 0 0,0 3 3,5 0,48

Citrobacter freundii 0 0 0 o,o 2 10,5 0 0,0 2 2,3 0,07

Ps.aeruginosa 1 3,4 2 8,7 0 0 0 0,0 3 3,5 0,40

M.morganii 0 0 0,0 0 0 0 1 6,7 1 1,2 0,19

Candida spp. 0 0 0,0 0 2 10,5 1 6,7 3 3,5 0,18

Необходимо отметить, что бактериологическое исследование кала отражает микробный состав полостной флоры лишь дистальных отделов кишечника и не оценивает качественные характеристики кишечной микробиоты, которые могут оказать значимое влияние на течение гастроэнтерологических заболеваний. Таким образом, данное исследование не может в полной мере удовлетворить специалистов как метод, позволяющий оценить роль изменений кишечной микрофлоры в формировании и прогрессировании ГДП.

В связи с представленными фактами, для оценки микробиоценоза кишечника проведено исследование активности Ig-расщепляющих ферментов в ко-профильтратах больных. Способность продуцировать Ig-расщепляющие ферменты считается фактором патогенности и может служить качественной характеристикой кишечной микробиоты. Высокий популяционный уровень бактерий - продуцентов IgA-протеиназ приводит к местному снижению действия защитных факторов иммунного ответа и развитию вторичного иммунодефицитного состояния, что способствует хронизации воспалительного инфекционного процесса (Агапова О.В., Бондаренко В.М., 2002).

У детей с ГДП, независимо от формы поражения, установлены статистически значимо высокие показатели Ig-расщешыющей активности копрофильт-ратов относительно группы контроля.

Следует отметить, что в отличие от активности сериновых и металлозави-симых ферментов у больных, которая не отличалась от показателей условно-здоровых детей, значения тиоловых протеиназ, указывающих на преобладание

грамотрицательной кишечной микрофлоры и простейших, были достоверно выше контрольных значений (р<0,05) (табл. 4).

Таблица 4

Активность ^-расщепляющих ферментов у детей с различными формами _ гастродуоденальной патологии (мг/#/час/г. кала) _

Активность ферментов Хронический гастродуоденит ЯБДПК п=32 Контроль п=14 Р

Поверхностный п=43 Гипертрофический п=32 Эрозивный п=29

1 2 3 4 к

общая Р 9,9 (9,43-12,68) Р. 4=0,СЮ1 9,88 (9,18-13,73) Р2-к=0,001 12,64 (11,24-14,14) Рз-к=0 13,2 (12,25-14,15) Р«*=0 7,3 (5,53-9,43) Рм=0,029 Ры=0,002

металло-зависимых 0,27 (0-1,68) 0 (0-0,5) 0 (0-0,62) 0,39 (0-1,39) 0 (0-1,53) Р,.2-3^=0,13

сериновых 0,2 (0-1.65) 0,07 (0-1,22) 0,25 (0-2,15) 0,24 (0-1,43) 0 (0-3,98) Р1-2-34=0,7

тиоловых Р 9,3 (6,65-11,59) Р|-к=0,001 9,59 (8,26-11,5) Р2-к=0 11,65 (7,06-13,04) Рз-к=0,002 12,09 (9,03-13,62) Р4*=0 5,44 (2,93-7,53) Р1-з=0,035 рм=0,007

Наиболее высокая протеолитаческая активность отмечалась у детей с эрозивным и язвенным поражением гастродуоденальной области (р=0 при сравнении с контролем), что подтверждается обнаружением достоверных различий общей ^-расщепляющей активности (р<0,05 и р<0,005) и активности тиоловых ферментов между указанными группами и детьми с поверхностным гастродуоденитом (р<0,05 и р<0,01).

Доказано наличие взаимосвязи между показателями общей расщепляющей активности, а также активности тиоловых протеиназ и выраженностью воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки по данным эзофагогастродуоденоскопии (г=0,409 и г=0,383, р<0,01), что, возможно, объясняется не только дисбиотическими изменениями в кишечнике, но также отрицательным влиянием 1§-расщепляющих ферментов на резистентность слизистых к повреждающим агентам, в том числе и Н.ру1оп, и их непосредственным разрушающим действием на эпителиальные клетки.

Ведущее место среди этиологических факторов развития гастродуоденальной патологии у детей занимает Н.ру1оп (Баранов А.А., Щербаков П.Л., 2007, Моигаё-Вааге Р.й а1., 2010). С одной стороны, персистенция Н.ру1оп способствует развитию выраженных изменений микробиоценоза желудка и кишечника, а с другой стороны, реализация его патогенного действия на слизистую гастродуоденальной зоны во многом определяется состоянием иммунитета, особенно местного, к снижению которого могут привести микробные 1§-расщепляющие ферменты. Установлено, что у детей с хронической ГДП, ассоциированной с Н.ру1оп- инфекцией, определяются достоверно высокие показатели активности тиоловых ^-расщепляющих ферментов (8,8 (6,79-9,47)

мг/^/час/г кала) в отличие от больных без хеликобактериоза (6,21 (3,07-9,03) Mr/g/час/г кала), р<0,05, что отражает более глубокие изменения микробиоценоза кишечника у этих больных. Полученные данные подтверждаются выявленными корреляционными связями между наличием диагностических титров aHiuHPIgG и уровнем общей Ig-расщепляющей активности (г=0,6; р=0,012) и активности тиоловых ферментов (r=0,42; р=0,001).

При нарушении целостности слизистых ЖКТ, развитии воспалительных и деструктивных процессов, приводящих к снижению их барьерной функции, создаются условия для транслокации бактерий и их антигенов, в том числе эндотоксина грамотрицательной микрофлоры, в несвойственные им биотопы и кровоток. Источниками поступления эндотоксина в общий кровоток у больных с хронической ГДП могут являться как сапрофитная, условно-патогенная микрофлора кишечника, так и микроорганизмы из очага воспаления.

В исследовании впервые представлены результаты изучения роли эндо-токсиновой агрессии - патологического процесса, обусловленного избытком эндотоксина в системном кровотоке и недостаточностью антиэндотоксинового иммунитета (Яковлев М.Ю., 2003) - в патогенезе хронической гастродуоде-нальной патологии у детей.

Установлено, что уровень системной эндотоксинемии у обследованных больных, независимо от формы поражения слизистой гастродуоденальной зоны, превышал показатели условно-здоровых детей (0,7 (0,38-1,69) EU/ml, р<0,05) и составил при поверхностном ХГД 1,5 (0,9-2,29) EU/ml (р=0,026), гипертрофическом - 1,8 (0,98-4,83) EU/ml (р=0,01), эрозивном ХГД - 1,8 (0,9-3,6) EU/ml (р=0,014) и при ЯБДПК - 2,4 (1,32-5,93) EU/ml (р=0,002). Наиболее высокое содержание эндотоксина в сыворотке крови отмечалось у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Кроме того, ЯБДПК характеризовалась достоверно высокими показателями сывороточного эндотоксина по сравнению с таковыми при поверхностной форме ХГД (р=0,034).

Доказано, что метод определения эндотоксина в сыворотке крови обладает наибольшей прогностической способностью в диагностике ЯБДПК (AUC=77%), Sp метода составила- 90%, Se - 54%, PPV - 88%, PNV - 60%. Относительный риск заболевания при наличии уровня эндотоксина в сыворотке крови более 2,1 EU/ml равен 2,19 (95% доверительный интервал 1,36-3,52; р<0,05).

Полученные результаты, вероятнее всего, объясняются более выраженным воспалительным процессом в очаге поражения и глубокими нарушениями микроэкологии гастродуоденальной области, ранее подтвержденными микробиологическими исследованиями биоптатов слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, что позволило ряду исследователей сравнить язвенный дефект с инфицированной раной (Чернин В.В. и соавт., 2004).

Известно, что в норме эндотоксин может обнаруживаться в крови здоровых людей в концентрации до 1,0 EU/ml (Яковлев М.Ю., 2003). При поступлении в общий кровоток физиологических доз эндотоксина имеет место физиологическая системная эндотоксинемия, значение которой заключается в поддержании иммунитета и тонуса других систем организма.

Установлено, что физиологическую эндотоксинемию имели 19,2% детей с ЯБДГПС, 28,6% с поверхностным гастродуоденитом, 23,3% с гипертрофическим и 37% с эрозивным гастродуоденитом. При этом у детей с ЯБДПК достоверно чаще регистрировался уровень эндотоксина выше 6 EU/ml, р=0,04 (табл. 5).

Таблица 5

Распределение детей с гастродуоденальной патологией _в зависимости от уровня эндотоксина_

Уровень Хронический гасгродуодениг РХ2

эндоток- Поверхностный Гипертрофический Эрозивный ЯБДПК

сина, п= 56 п =30 п =51 п= 26

EU/ml п % п % п % п %

ДО 1 16 28,6 7 23,3 19 37,3 5 19,2 0,49

От 1 до 3 29 51,8 12 40,0 18 35,3 9 34,6 0,53

От 3 до 6 10 17,9 9 30,0 8 15,7 6 23,1 0,53

более 6 1 1,8 2 6,7 6 11,8 6 23,1 0,02

H.pylori, как представитель грамотрицательной микрофлоры, также является источником эндотоксина. Имеются данные о том, что эндотоксин HP, являясь фактором вирулентности, обнаруживается у большинства болезнетворных штаммов и, возможно, принимает участие в развитии аутоиммунных реакций (Arabski M. et al., 2008, Skoglund A. et al., 2009, Moran A.P., 2010).

У детей с 3-х-кратным и более повышением уреазной активности (более 6 мм) по результатам дыхательного теста установлены достоверно высокие показатели эндотоксинемии (1,8 (1,05-2,7) EU/ml) относительно контроля (0,7 (0,381,69) EU/ml) и группы с умеренной уреазной активностью (1,2 (0,6-1,8) EU/ml), р<0,05.

Полученные данные могут свидетельствовать о вкладе H.pylori в эндотоксинемию и повышении проницаемости эпителиальных барьеров слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки для эндотоксина, источником которого является грамотрицательная условно-патогенная микрофлора из очага воспаления, отдельные представители которой (Enterobacter aerogenes, Proteus mirabilis, по данным Чернина B.B. и др.(2004)) способны выделять уреазу, идентичную продуцируемой H.pylori.

Реализация биологических эффектов эндотоксина зависит не только от его концентрации, но и от системы антиэндотоксиновой защиты. Установлено, что, несмотря на наличие у детей с хронической гастродуоденальной патологией высокой системной эндотоксинемии, уровни антиэндотоксиновых IgA, IgM и IgG не превышали физиологические показатели (р>0,05). Возможно, при хро-низации заболевания отсутствует адекватная реакция иммунной системы на повышение уровня эндотоксинемии, что свидетельствует об истощении компенсаторных возможностей организма. Эти данные подтверждаются выявлением достоверно низких уровней антиэндотоксиновых Ig А к ГЛП (0,02 (0,01-0,05) мкг/мл) у больных с концентрацией эндотоксина более 1 EU/ml по сравнению с детьми, имеющими физиологическую эндотоксинемию (0,03 (0,01-0,14) мкг/мл), р=0,012.

Установлено, что одновременное определение эндотоксина и IgA к глико-липцду в сыворотке крови может использоваться для скрининг-диагностики язвенной болезни двенадцатиперстной кишки: 1/(1+ехр(-((Эндотоксин)*0,855+(1£ А к ГЛП)*5,577-1,799)). Информативность (AUC) данного метода составила 84%, Se - 73%, Sp - 75% при пороговом значении 0,51.

Таким образом, полученные результаты позволяют говорить о важной роли эндотоксина и гуморального звена антиэндотоксинового иммунитета в развитии и течении гастродуоденальной патологии и возможности их использования в дифференциально-диагностическом алгоритме заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки.

Этиология эндотоксиновой агрессии может быть представлена всем спектром грамотрицательных бактерий желудочно-кишечного тракта. В ходе анализа показателей гуморального звена антибактериального иммунитета (IgA, IgM, IgG) к отдельным представителям индигенной и условно-патогенной микрофлоры (Ecoli, Pr.mirabilis, Ps.aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, S.aureus; Candida albicans, Bacteroides fragilis, Bifidobacterium spp., Streptococcus spp.) обнаружены высокие уровни антител у детей с хроническими гастродуоденальными заболеваниями относительно контроля, особенно IgM, что указывает на повышение проницаемости слизистого барьера на момент обследования.

У детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки выявлены превышение концентрации IgM к максимальному количеству бактериальных антигенов относительно группы условно-здоровых детей (р<0,05) и наиболее высокие уровни антител к условно-патогенным микроорганизмам по сравнению с детьми с хроническими гастродуоденитами, р<0,05 (табл. 6).

При всех формах гастродуоденальной патологии отмечались достоверно высокие уровни IgA к Candida albicans относительно группы контроля, у детей с хроническими гастродуоденитами также определялись высокие показатели IgA к Pr.mirabilis (р<0,05).

Сравнительный анализ содержания IgG к антигенам кишечной микрофлоры выявил при поверхностном гастродуодените высокие концентрации антител к S.aureus, Candida albicans, Bacteroides fragilis, гипертрофическом - Ecoli S. aureus, Candida albicans, Bacteroides fragilis и Bifidobacterium spp., эрозивном гастродуодените - к Ecoli, Candida albicans, S.aureus, Bacteroides fragilis и Bifidobacterium spp. и при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки - к Ecoli, Candida albicans и Bifidobacterium spp. (табл. 7).

Таблица 6

Показатели антибактериальных М к кишечной микрофлоре в сыворотке крови детей ____с гастродуоденальной патологией (мкг/мл)_

Диагноз № IgMxni редставителям кишечной микрофлоры

E.coli Ps.aeruginosa Pr.mirabilis Bifidobacteri um spp. Bacteroides fragilis Klebsiella pneumoniae Candida albicans S. aureus

Поверхностный гастро дуоденит п=76 1 10,2 (3,39-28,88) 16,0 (7,48-51,43) 12,0 (7,04-30,93) 5,8 (2,28-9,84) 4,9 (2,32-11,17) 14,5 (5,94-43,69) 6,8 (3-22,67) 11,9 (3,87-28,64)

Гипертрофический гастро дуоденит п=48 2 10,4 (2,41-27,69) 16,1 (6,32-37,58) 10,5 (5,33-40,1) 4,2 (1,96-7,83) 6,6 (2,5-11,58) 13,4 (6-40,83) 8,1 (3,19-20,51) 6,3 (3,25-30,46)

Эрозивный гастро дуоденит п=55 3 12,9 (6,21-34,21) 21,5 (9,29-47,8) 17,2 (7,18-35,37) 4,6 (2,37-11) 5,5 (2,93-14,5) 22,4 (7,01-70,38) 14,5 (4,96-35,44) 15,8 (4,28-28,85)

ЯБДПК п=31 4 23,1 (11,6-88,14) 41,8 (18,98-85,56) 38,9 (15,2-75,95) 5,3 (2,61-17,19) 7,2 (3,57-26,08) 26,8 (6,87-62,8) 20,6 (13,37-37,42) 24,9 (10,89-57,32)

Контроль п=20 К 7,8 (5,68-18,98) 12,1 (9,13-26,08) 7,2 (3,44-19,66) 3,5 (1,94-4,92) 3,6 (2,48-5,63) 10,6 (5,48-21,73) 4,1 (1,7-6,2) 5,4 (2,45-11,78)

Риг 0,899 0,552 0,093 0,045 0,122 0,237 0,009 0,022

Р2-1 0,701 0,711 0,177 0,219 0,024 0,344 0,021 0,244

РЗ-к 0,155 0,131 0,034 0,054 0,069 0,063 0 0,004

Р4-к 0,009 0,005 0,002 0,031 0,005 0,088 0 0

Рм 0,001 0,004 0,008 0,341 0,06 0,287 0,001 0,012

Р2-4 0,001 0,002 0,01 0,237 0,227 0,178 0,001 0,003

РЗ-4 0,407 0,056 0,041 0,026 0,389 0,138 0,838 0,25

Таблица 7

Показатели антибактериальных ^ в к кишечной микрофлоре в сыворотке крови детей ___с гастродуоденальной патологией (мкг/мл)_

IgG к представителям кишечной микрофлоры

Bifidobacteri Bacteroides Klebsiella Candida

Диагноз № E.coli Ps.aeruginosa Pr.mirabilis um spp. fragilis pneumoniae albicans S.aureus

Поверхностный 22,57 12,21 23,84 5,82 2,91 37,97 80,79 29,05

гастро дуоденит

п=76 1 (10,63-38,43) (4,32-31,1) (7,89-66,21) (2,91-9,8) (0,58-5,82) (17,25-79,72) (11,62-209,8) (11,6-78,31)

Гипертрофиче- 29,66 15,00 26,29 8,62 2,91 62,21 123,94 37,09

ский гасгродуо-

денит п=48 2 (9,38-62,39) (5,98-33,74) (10,17-67,64) (5,52-19,17) (0,58-9,01) (28,14-21,61) (49,21-14,16) (15,75-23,82)

Эрозивный 33,80 16,31 16,25 5,82 2,18 42,69 57,78 34,45

гастро дуоденит

п=55 3 (12,96-65,24) (7,78-39,45) (6,12-32,82) (2,91-13,69) (0,58-5,82) (15,95-72,42) (16,97-257,6) (10,72-14,27)

ЯБДПК 26,00 19,51 27,22 11,42 1,54 44,43 78,16 68,12

п=31 4 (11,04-88,02) (9,05-35,53) (5,82-54,29) (7,18-31,87) (0,29-6,03) (13,8-295,06) (26,49-18,67) (7,03-179,02)

Контроль 12,87 12,37 19,30 3,57 0,00 37,47 22,41 18,75

л=20 К (8,1-21,39) (5,03-38,61) (9,23-28,16) (1,81-7,95) (0-2,99) (18,98-84,11) (8,4-34,72) (9,93-32,58)

Р1-к 0,08 0,708 0,325 0,187 0,007 0,819 0,007 0,049

Р2-к 0,018 0,624 0,104 0,016 0,004 0,159 0 0,027

РЗ-к 0,001 0,191 0,715 0,04 0,039 0,161 0,007 0,042

Р4-к 0,02 0,307 0,418 0,002 0,138 0,817 0,001 0,086

Р1-3 0,052 0,08 0,379 0,446 0,291 0,352 0,745 0,787

Р1-4 0,22 0,034 0,997 0,005 0,306 0,7 0,188 0,53

Р2-3 0,534 0,618 0,096 0,286 0,145 0,997 0,074 0,614

Р2-4 0,778 0,252 0,459 0,121 0,186 0,756 0,7 0,941

Р1-2 0,231 0,219 0,344 0,116 0,6 0,128 0,039 0,404

Рз^ 0,621 0,899 0,851 0,035 0,834 0,513 0,501 0,97

Следует отметить, что у детей с хронической гастродуоденальной патологией, независимо от глубины поражения слизистой, было обнаружено статистически значимое повышение титра антител всех трех классов к Candida albicans относительно группы контроля. Обращает на себя внимание наиболее высокие показатели IgM у больных с эрозивным и язвенным поражением слизистой желудка и ДГЖ по сравнению с неэрозивными формами гастродуоденита. Полученные результаты свидетельствуют о важной роли дрожжеподобных грибов рода Candida в развитии деструктивных форм ГДП, что может быть связано с высокой агрессивностью, обусловленной наличием ферментов патогенности (уреаза, каталаза, гемолизин и др.) и цитотоксичностью грибов рода Candida.

Важным представляется факт обнаружения достоверно высоких показателей IgM и IgG к антигенам индигенной микрофлоры - Bifidobacterium spp. и Bacteroides fragilis, причем ЯБДПК характеризовалась наибольшей концентрацией IgG к бифидобактериям. Высокие титры антител к облигатной микрофлоре у больных с ГДП, особенно при ЯБДПК, рассматриваются как неблагоприятный фактор, поскольку в условиях дисбактериоза, индигенные микроорганизмы могут проявлять патогенные свойства. Повышенные татры антител к бифидобактериям расцениваются некоторыми исследователями как маркер дисбактериоза кишечника (Аниховская И.А. и соавт., 2005),

При исследовании напряженности антибактериального иммунитета в зависимости от уровня эндотоксина, у детей с концентрацией эндотоксина более 1 EU/ml отмечались достоверно высокие показатели Ig М ко всем изучаемым микроорганизмам относительно контрольной группы в отличие от детей с физиологической эндотоксинемией (рис. 1).

S. aureus

Candida albicans

Klebsiella pneumoniae Bacteroides fragilis Bifidobacterium spp P. mirabilis

Ps. aeruginosa E. coli

0 5 10 15 20 25 30 35

мкг/мл

П Контроль п=20 □ Эндотоксин<1 EU/ml п=46 И Эндотоксин>1 EU/ml п=112

*- р<0,05 при сравнении с контрольной группой Рисунок 1. Показатели сывороточных ^М к кишечной микрофлоре у детей с гастродуоденальной патологией в зависимости от уровня эндотоксина в сыворотке крови

■■■■Р 5,42 1 Ътл 17,39 |-1 15,69 * 14,98 ♦ * * 24,77 * 1,12 *

'//////////////////¿/////¿/. 1 1 -1-

и////////////////. //SS//7// WJJJJJ* '///////Л -122,53

У////Щ1,4.78 * ■ИШзГ4> ШШШШШШШ 7.25 /77////// SSSSS/S/J -116,82 ///ШЛ 2

'/S////////S//SSSS//SSSSSS/S//SSS/S/j 16.57 * 1 1-г'15,68 YSSi 32,05 *

Увеличение продукции антител при повышении уровня системной эндо-токсинемии может являться как отражением снижения барьерных функций слизистых ЖКТ и транслокации антигенов соответствующих микроорганизмов в системный кровоток, так и следствием поликлональной активации под действием эндотоксина, что подтверждается результатами корреляционного анализа, показавшего параллельное изменение содержания антиэндотоксиновых и антибактериальных антител в сыворотке крови.

Высокие показатели антител к кишечной микрофлоре, обнаруженные у детей с хронической гастродуоденальной патологией могут быть обусловлены проведенной эрадикационной терапией и применением антимикробных препаратов. По данным анамнеза 90% обследованных больных неоднократно принимали антимикробные препараты, из них 22% детей проводилась эрадикацион-ная терапия. Впервые установлено статистически значимое повьппение титра IgM к большинству УПМ кишечника (E.coli, Ps.aeruginosa, Proteus mirabilis, Candida albicans, S.aureus, Streptococcus spp.), IgG к E.coli и Klebsiella pneumoniae у детей с эрадикацией HP в анамнезе по сравнению с детьми без таковой (рис. 2).

S.aureus Candida albicans Klebsiella pneumoniae Bacteroides jragilis Bifidobacterium spp.

Pr.mirabilis Pseudomonas aeruginosae E.coli

Ш Нет эрадикации п=148

□ Есть эрадикация п=43

*- р<0,05

Рисунок 2. Показатели сывороточных антибактериальных ^ М у детей с гастродуоденальной патологией в зависимости от наличия эрадикации

Н.ру1оп в анамнезе

Полученные результаты, скорее всего, связаны с ростом УПМ на фоне угнетения индигенной микрофлоры при применении антибиотиков и антисекреторных препаратов. Вызванная ими дестабилизация микробиоценозов часто характеризуется сдвигом в сторону грамнегативных бактерий, являющихся устойчивыми ко многим антибиотикам широкого спектра действия. Высокие показатели преимущественно 1§М характеризуют стойкие изменения микробиоценоза ЖКТ.

Микрофлора кишечника и гепатобилиарная система являются основными системами, во взаимодействии которых осуществляются процессы детоксикации организма. Нарушение взаимодействия этих систем инициирует функциональные и структурные изменения в них. Дисмоторика желчного пузыря и протоков, развитие на этом фоне воспалительного процесса способствуют застою, сгущению и изменениям физико-коллоидных свойств желчи, снижающих ее бактерицидностъ. Снижение желчеотгока приводит к нарушению процессов пищеварения и диски-незии толстой кишки, которые обусловливают формирование дисбактериоза. В связи с этим, представляло интерес изучение маркеров микроэкологических нарушений у детей с ГДП в зависимости от формы билиарной патологии.

Следует отметать, что у 90% детей, имеющих ЖКБ, наряду с поверхностным гастродуоденитом, регистрировались выраженные изменения состава микрофлоры толстой кишки, соответствующие П-Ш степени дисбактериоза. Установлено, что у данных больных общая ^-расщепляющая активность - 12,48 (9,9812,73) мг1§/час/г кала была достоверно выше показателей детей с дисфункцией билиарного тракта - 9,63 (9-10,33) мг1о/час/г кала (р<0,05). Выявлена взаимосвязь между уровнями общей ^-расщепляющей активности, активности тиоловых про-теиназ и характером содержимого желчного пузыря, что указывает на повышение активности расщепляющих ферментов по мере усугубления коллоидальной нестабильности желчи (г=0,476, р<0,01; 1=0,415, р<0,05). При ЖКБ установлены сильные корреляционные связи между уровнем общей ^-расщепляющей активности копрофильтратов и содержанием лактобактерий (т=-0,739, р=0,023) и атипичных штаммов Е.соИ\ лакгозонегативных (г=0,733, р=0,025) и гемолизирующих (г=0,711, р=0,032) в кишечном содержимом.

Показано, что у детей, имеющих воспалительные заболевания желчного пузыря - хронический холецистит и ЖКБ - выявлялись достоверно высокие уровни эндотоксина в сыворотке крови относительно контрольной группы (р<0,05). У детей с дисфункцией билиарного тракта показатели эндотоксина не превышали физиологических значений (р>0,05) (рис. 3).

ЕШп] Неэрозивный Эрозивный ЯБДПК Контроль

гастродуоденит гастродуоденит

11 Дисфункция билиарного травм □ Холецистит В ЖКБ *- р<0,05 при сравнении с контрольной группой

Рисунок 3. Содержание эндотоксина в сыворотке крови детей с гастродуо-денальными заболеваниями в зависимости от формы билиарной

патологии

Высокие уровни эндотоксина в сыворотке крови детей с билиарным «сладжем»- негомогенным содержимым (1,8 (1,2-2,93) EU/ml, р=0,01) и осадком (1,5 (0,9-3) EU/ml, р=0,009), конкрементами (1,8 (1,18-2,24) EU/ml, р=0,01) по сравнению с контролем, а также обнаруженная корреляционная связь между концентрацией эндотоксина и содержимым желчного пузыря (г=0,3, р=0,01) свидетельствуют о важной роли желчеобразования и желчевыделения в механизмах элиминации эндотоксина из кровотока.

Важным представляется факт, что уровень эндотоксина у больных ЖКБ коррелировал со степенью дисбактериоза кишечника (г=0,748, р=0,013) и содержанием бифидобактерий (г=-0,69, р=0,027).

Нарушение симбиоза, изменение микрофлоры и повреждение слизистой оболочки желчного пузыря обусловливает появление антибактериальных антител, способных перекрестно реагировать с антигенами тканей желчного пузыря. При изучении показателей местного антиэндотоксинового и антибактериального иммунитета в дуоденальном секрете (порции В и С) детей с неэрозивными формами хронического гастродуоденита выявлены достоверно высокие уровни IgA к эндотоксину и некоторым УПМ (E.coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Candida albicans, Staphylococcus aureus) у детей с осадком в желчном пузыре относительно детей с анэхогенным содержимым и эхогенной взвесью (рис. 4).

S.aureus

I 0,003

С.albicans цТоо/

I 0.00 '

Pr. mirabilis II 0.001

10,002

К pneumoniae 110,003

0,1

'/S///////////////////////'

0,08

m

E.coli

0,006

10,004 * 11 0.003 „

Ш 11 0,003 ■ 0,005

i

10,003 *

0,02 0,04 0,06 0,08

0,1

0,12 0,14 0,16 0,18 мк0,2л

II Анэхогенное содержимое n=14 □ Негомогенное содержимое n-IS ВОсадокп-19

*- р<0,05 по отношению к группе с осадком в желчном пузыре Рисунок 4. Содержание антиэндотоксиновых и антибактериальных ^А в порции В дуоденального секрета у детей с гасгродуоденальной патологией в зависимости от содержимого желчного пузыря

Установленные сильные корреляционные взаимосвязи между содержанием IgA к ГЛП (r=0,78, р<0,05), Pr. mirabilis (r=0,732, р<0,05), S. aureus (i=0,72, р<0,05) в порции В дуоденального секрета и степенью дисбактериоза кишечника, а также между концентрацией IgA к S.aureus и его ростом в толстой кишке (г=0,714, р<0,05) указывают на непосредственное отношение кишечной микрофлоры к формированию и поддержанию активности местного иммунитета. Высокий уровень специфических IgA на фоне дисбактериоза кишечника объясняется компенсаторным увеличением дифференцировки плазматических клеток -продуцентов Ig А в ответ на избыточный рост УПМ в толстой кишке.

В ходе проведения корреляционного анализа установлены прямые связи между концентрацией эндотоксина в сыворотке крови и уровнем сериновых протеиназ (г=0,383; р=0,006), а также содержанием антител к отдельным представителям кишечной микрофлоры в сыворотке крови и уровнем Ig-расщепляющих протеиназ копрофильтратов, а именно: активностью сериновых протеиназ и Ig А к ГЛП (г=0,32, р=0,008), Candida albicans(r=0,3, р=0,014) и Streptococcus spp. (r=0,47, p=0,027); Ig G к Bifidobacterium spp. (r=0,37, p=0,006) и Bacteroides fragilis (r=0,27, p=0,042), а также общей Ig - расщепляющей активностью и Ig А к Ecoli (r=0,27, p=0,028); активностью тиоловых протеиназ и Ig M к Streptococcus spp. (r=0,56, p=0,007), что свидетельствует о снижении барьерной функции слизистых пищеварительного тракта под влиянием Ig-расщепляющих ферментов, которое приводит к транслокации индигенных и условно-патогенных микроорганизмов и/или их антигенов в системный кровоток. Необходимо подчеркнуть, что с экспрессией сериновых протеаз связывают патогенность грамотрицательных бактерий.

Одним из важных антимикробных механизмов защиты желудочно-кишечного тракта является кислотно-пептический фактор, снижение которого способствует активации мукозной микрофлоры. Снижение кислотопродукции в желудке и, как следствие, уменьшение или исчезновение бактерицидных свойств желудочного сока приводит к массивному поступлению микрофлоры в нижележащие отделы пищеварительного тракта.

С целью оценки функциональной активности слизистой желудка у детей с хронической ГДП проведено комплексное определение показателей ПГ I, постпрандиального Г-17, а также IgG к H.pylori в сыворотке крови.

Исследование уровня пепсиногена I дает информацию о состоянии желез тела и фундального отдела желудка. Установлено, что уровень пепсиногена I соответствовал норме у 13 детей с поверхностным ХГД (59,1%), 26 больных с гипертрофическим ХГД (70,3%), 18 детей с эрозивным ХГД (72%) и 7 больных ЯБДПК (58,3%), Рх2=0,98. Следует отметить, что при деструктивных формах ГДП наблюдалась тенденция к росту числа детей с гиперпепсиногенемией (поверхностный ХГД 14%, гипертрофический ХГД 16%, эрозивный ХГД 27%, ЯБДПК 42%), что подтверждалось выявленной прямой корреляционной связью между уровнем пепсиногена I в сыворотке крови и глубиной поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (г=0,284, р=0,005).

Средние показатели ПГ I у больных с гипертрофическим, эрозивным ХГД и ЯБДПК были достоверно выше, чем у пациентов с поверхностной формой га-

стродуоденита (р<0,05) (табл. 8). Поскольку концентрация ПГ I в сыворотке крови отражает уровень ферментообразования в теле и фундальном отделе желудка, следовательно, состояние главных клеток желез слизистой желудка в целом, на основании полученных данных можно сделать заключение о наиболее высокой их активности у больных с выраженными воспалительными изменениями.

Низкий уровень ПГ I (<40 мкг/мл) рассматривается как косвенный признак атрофии слизистой тела желудка фрропеп Р. & а!., 2002). Концентрации ПГ I ниже нормы в сыворотке крови встречались только у детей с поверхностным (п=6,27,3%) и гипертрофическим ХГД (п=3, 8,1%), рзрЮ.ОЗ.

При оценке распределения детей в зависимости от уровня постпранди-ального гастрина-17, нормальные показатели определялись у 12 детей с поверхностным гастродуоденитом (54,5%), 21 больного с гипертрофическим ХГД (56,8%), 18 - с эрозивным ХГД (72%) и 6 детей с ЯБДПК (50%), рГ=0,98. Ги-пергасгринемия была выявлена у 7 детей с поверхностным ХГД (32%), 10 с гипертрофическим ХГД (37%), 4 больных с эрозивным ХГД (16%) и 2 детей с ЯБДПК (17%).

У 12 (15,4%) детей с ХГД (3 - поверхностный, 6 - гипертрофический, 3-эрозивный ХГД) и 4 (33%) больных ЯБДПК наблюдался низкий уровень пост-прандиального гастрина-17, ру?=0,65. При анализе показателей гастрина-17 в зависимости от формы ГДП статистически значимые различия не были обнаружены (р>0,05) (табл. 8). Поскольку постпрандиальный гастрин-17 косвенно свидетельствует о функциональном и морфологическом состоянии антрального отдела желудка, его снижение, при условии инфицирования Н.р., который, как известно, поражает преимущественно этот отдел, может расцениваться как признак атрофии антрального отдела.

Таблица 8

Показатели пепсиногена I и посгправдиального гастрина-17 у детей с раз-

личными формами гастродуоденальной патологии

Показатели Хронический гастро дуоденит ЯБДПК

Поверхностный Гипертрофический Эрозивный

п=22 п=37 п=25 п=12

ПГ I, мкг/л 73,93* (59,71-87,22) 88,6 (74,85-103,1) 92,49 (78-116,1) 113 (75,48-133,79)

Г-17, пмоль/л 4,11 (2,52-21,63) 6 (3,55-18) 5,2 (2,8-11,2) 2 (1,23-7,75)

*р<0,05 при сравнении со всеми грушами

Согласно рекомендованному алгоритму диагностики (Di Mario et al., 2004), на основании одновременного определения в сыворотке крови показателей ПГ I, постпрандиального Г-17 и антител к H.pylori были выделены 4 следующие группы.

1 группу составили 42 ребенка (43,7%), которые имели нормальные показатели ПГ I и постпрандиального Г-17, из них у 34 детей определялись диагностические титры aHraHPIgG.

Во 2 группу - группу риска по развитию язвенной болезни - вошло 29 больных (27,1%) с высокими показателями ПГ I и постпрандиального Г-17, так как избыточное высвобождение гастрина в ответ на стимуляцию, наряду с повышенным содержанием пепсиногена I в сыворотке крови, также является генетическим фактором, обусловливающим наследственное предрасположение к язвенной болезни.

16 детей (16,6%) с низким уровнем постпрандиального Г-17 в сочетании с диагностическими титрами IgG к H.pylori составили 3 группу с предполагаемой атрофией слизистой антрального отдела желудка.

В 4 группу с предполагаемой атрофией слизистой тела желудка вошли 9 больных (9,4%) со сниженным уровнем ПГ I.

При сопоставлении результатов комплексного определения пепсиногена I, постпрандиального гастрина-17 и титров aurraHPIgG с данными морфологического исследования атрофия антрального отдела желудка была подтверждена гистологически у 7 детей из 11 обследованных (63,6%). Предполагаемая атрофия тела желудка не подтвердилась при гистологическом исследовании ни у одного ребенка, в связи с чем, сниженный уровень пепсиногена I у данных детей расценивался как показатель снижения функциональной активности главных клеток, а не как маркер атрофических изменений в слизистой тела желудка.

Установлено, что дети с высоким уровнем постпрандиального гастрина* 17 имели более низкую активность Ig-расщепляющих тиоловых ферментов в копрофильтратах (5,39 (2,95-7,63) мг/^/час/г кала) по сравнению с больными с нормальным или сниженным уровнем гастрина-17 (8,31 (5,039,36) Mr/g/час/г кала), р=0,02, что подтверждалось выявленной обратной корреляционной связью между данными показателями (г=-0,53, р<0,001). Полученные результаты позволяют предположить микроэкологические нарушения у детей с низкими значениями постпрандиального гастрина-17. Высокая активность тиоловых ферментов, в свою очередь, может свидетельствовать о сниженном кислотном потенциале желудка, что должно учитываться в диагностике и тактике лечения больных с гастродуоденальной патологией.

Впервые у детей с хроническими гастродуоденальными заболеваниями получены данные, касающиеся комплексного исследования важнейших характеристик функционального состояния слизистой желудка и напряженности антиэндотоксинового и антибактериального иммунитета.

Установлено, что при снижении уровня постпрандиального Г-17 в сыворотке крови, свидетельствующего об атрофии слизистой антрального отдела желудка, наблюдается рост титра суммарных антиэндотоксиновых (г=0,38, р=0,006) и антибактериальных антител к отдельным условно-патогенным микроорганизмам (Proteus mirabilis, S. aureus), что связано с уменьшением количества выделяемой соляной кислоты, которая препятствует размножению патогенной и условно-патогенной микрофлоры в желудке (табл. 9).

Таблица 9

Показатели суммарных антител к кишечной микрофлоре у детей с

гастродуоденальной патологией в зависимости от уровня постправдиаль-_ного гастрина-17 (мкг/мл)___

Суммарные антитела Уровень постпрашшального гастрина-17 Р

Гастрин-171 n=7 Гастрин-17 N n=31 Гасгрин-Щ n=15

1 2 3

ГЛП 5,15 (4,13-5,99) 6,56 (4,71-8,76) 6,76 (4,94-8,81) Р1.м=0,38

E-coli 3,5 (3,11-7,86) 4,45 (3,42-7,19) 4,93 (3,69-6,75) pi-2-3=0,87

Ps. aeruginosa 6,09 (4,64-7) 5,2 (4,2-7,26) 7,48 (5,68-9,01) Pi-2-3-0,4

Pr.mirabilts 6,26 (3,38-7,16) 2,23 (1,67-3,5) 3,03 (2,66-3,8) p 1-2.3=0,01 Pb2=0,01

S. aureus 9,79 (8,92-10,93) 7 (5,84-8,8) 7,98 (6,19-10,61) pi-2-3=0,08 Pl.2=0,03

Streptococcus spp. 5,15 (4,15-5,44) 5,74 (4,76-7,73) 5,61 (4,45-6,74) pi.2.3=0,22

Klebsiella pneumoniae 27,69 (21,41-38,58) 23,7 (18,77-41,47) 24,59 (21,45-30,53) Pi.2.3=0,98

Candida albicans 7,68 (6,27-12,15) 8,38 (5,25-12,02) 7,89 (5,13-9,72) pi.2-3=0,63

Bacteroides Jragilis 1,95 (1,67-2,19) 2,25 -(1,89-2,75) 2,25 (1,93-2,93) pi.2.3=0,24

Bifidobacterium spp. 2,09 (1,17-2,3) 2,45 (1,82-3,35) 2,27 (1,78-2,68) pi-2-3=0,23

В зависимости от уровня пепсиногенемии, достоверно различались показатели суммарных антител к Proteus mirabilis, E.coli и Bifidobacterium spp.. Установлены достоверно высокие уровни антибактериальных антител как при сниженной концентрации пепсиногена I (E.coli, Bifidobacterium spp.), так и при гиперпепсиногенемии (Proteus mirabilis) по сравнению с детьми с нормальным содержанием пепсиногена I в сыворотке крови (табл. 10). Кроме того, обнаружена прямая корреляционная связь между показателями пепсиногена I и содержанием антител к Proteus mirabilis: (r=0,31, р=0,023).

Сравнительный анализ содержания суммарных антибактериальных антител в зависимости от функционального состояния слизистой желудка по результатам GastroPanel показал, что у детей с хронической ГДП на фоне изменений секреторного потенциала, косвенно свидетельствующих об атрофии или риске развития деструктивных поражений слизистой гастродуоденальной зоны, наблюдается высокая напряженность антибактериального иммунитета к представителям кишечной микрофлоры по сравнению с детьми с нормальным функциональным состоянием слизистой желудка (табл. 11).

Таблица 10

Показатели суммарных антител к кишечной микрофлоре у детей с гастродуоденальной патологией в зависимости от уровня пепсиногена I

(мкг/мл)

Суммарные антитела Уровень пепсиногена I p

Пепсиноген IJ n=7 Пепсиноген IN n=35 Пепсиноген If n=ll

1 2 3

ГЛП 7,13 (3,43-7,97) 6,12 (4,44-8,05) 7,63 (5,23-9,62) p 1-2-3=0,43

E.coli 7 (5,43-11,21) 3,78 (3,41-6,52) 5,79 (3,43-7,15) PI-2-3=O,05 PI.2=0,02

Ps. aeruginosa 4,07 (4,03-4,42) 6,24 (4,53-9,92) 6,09 (4,31-7,58) p [-2.3=0,21

Pr.mirabilis 2,37 (1,76441) 2,48 (1,89-3,46) 3,88 (3,23-6,87) pw.3=0,0l p2-3=0,002

S.aureus 7,41 (6,15-10,24) 7,16 (5,8-9,23) 9,79 (6,76-10,88) PI.2-J=0,27

Streptococcus spp. 5,87 (5,09-8,31) 5,46 (4,45-6,82) 5,61 (4,58-6,61) PI-2-3=0,8

Klebsiella pneumoniae 37,71 (21,53-46,93) 25,44 (18,3-33,16) 24,59 (21,45-43,29) p,.2.3=0,48

Candida albicans 8,38 (5,57-9,31) 8,84 (5,23-12,02) 5,92 (5,12-9,78) Pi.j.3=0,82

Bacteroides jragilis 2,83 (2,82-3,19) 2,15 (1,86-2,58) 2,25 (1,9-2,47) PI-2-3=0,14

Bifidobacterium spp. 2,48 (2,33-6,8) 2,36 (1,68-3,35) 2,1 (1.89-2,56) PI-2-3=0,03 PI-2=0,04

Таблица И

Показатели суммарных антител к кишечной микрофлоре у детей с гастродуоденальной патологией в зависимости от функционального состояния

слизистой оболочки желудка (мкг/мл)*

Суммарные антитела Группа по результатам GastroPanel p

Группа 1 n=23 Группа 2 n=16 Группа 3 n=7 Группа 4 n=7

1 2 3 4

E.coli 3,69 (3,14-6,42) 5,28 (3,72-6,27) 3,5 (3,11-7,86) 7 (5,43-11,21) рм=0,023

S.aureus 6,49 (5,8-7,96) 8,64 (6,3-10,78) 9,79 (8,92-10,93) 7,41 (6,15-10,24) pi-2=0,04 pi-3=0,007

Bacteroides fragilis 2,1 (1,58-2,51) 2,34 (2,23-2,7) 1,95 (1,67-2,19) 2,83 (2,82-3,19) Рз-4=0,029 Р2.З=0,025

Proteus mirabilis 2,21 (1,67-3,03) 3,17 (2,74-3,76) 6,26 (3,38-7,16) 2,37 (1,76-4,41) PI-3=0,003 PI_2=0,012

* в таблице представлены только данные с достоверными различиями Примечание: группа 1 - ПГI и Г-17 N. ДО к НР группа 2-ПГ1|, Г-17|, ДО группа 3 - Г-17|, ДО к НР Т; группа 4 -ПГ Ц, ДО к НР Щ.

Полученные результаты свидетельствуют о развитии микроэкологических нарушений в пищеварительном тракте, которые, в свою очередь, оказывают неблагоприятное влияние на функции желудка, тем самым отягощая течение и способствуя хронизации гастродуоденальной патологии, что подтверждает теоретические данные Уголева A.M. (1991) о возможной активации ацидопептической агрессин и усиления интрагастрального протеолиза вследствие избытка экзогенного гистамина, возникающего при развитии дисбактериоза кишечника.

Особую актуальность в детской гастроэнтерологии имеет решение задач прогнозирования течения и исхода гастродуоденальных заболеваний у детей и подростков. Результаты исследований показали, что неоднократные госпитализации в рамках диспансерного наблюдения и применение инва-зивных методов диагностики, таких как эзофагогастродуоденоскопия, а также использование современных схем лечения не позволяют предотвратить развитие и рецидивирование деструктивных поражений слизистой эзо-фагогастродуоденальной зоны.

В результате динамического наблюдения за 112 детьми с различными формами гастродуоденальной патологии сроком от 1 до 5 лет были получены следующие данные. У детей с неэрозивными гастродуоденитами (п=58) в 78% случаев (п=45) отмечена положительная динамика, характеризующаяся отсутствием клинической симптоматики и минимальными эндоскопическими изменениями слизистой гастродуоденальной зоны. У 13 больных (22%) динамика была отрицательной - в 3-х случаях был диагностирован рефлюкс-эзофагит II степени, наряду с выраженным распространенным га-стродуоденитом, у 7 детей - эрозивный гастродуоденит и у 3-х больных впервые была диагностирована язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. У детей с эрозивным гастродуоденитом (п=33) в 60% случаев (п=20) наблюдалась положительная динамика - у этих детей при повторном эндоскопическом исследовании в рамках диспансерного наблюдения выявлялись признаки поверхностного гастродуоденита. Отрицательная динамика отмечалась у 13 детей (40%) и выражалась в форме рецидива эрозивного гастродуоденита или возникновения эрозий в желудке/двенадцатиперстной кишке в 9 случаях и формированием язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у 4 больных с эрозиями в ДПК.

В отличие от детей с хроническими гастродуоденитами, только у трети детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (6 из 21) наблюдалась положительная клиническая и эндоскопическая динамика. У большинства больных (п=15, 71%) заболевание приобрело рецидивирующее течение, с ежегодными обострениями, сопровождающимися развитием эрозий в желудке/двенадцатиперстной кишке, а в одном случае - язвы желудка.

С помощью метода пошаговой логистической регрессии разработаны математические модели, в которые вошли наиболее значимые показатели, по которым можно судить о риске развития эрозивных и язвенных поражений слизистой гастродуоденальной зоны (табл. 12,).

Таблица 12

Показатели математической модели прогноза гастродуоденальной __патологии (1) ___

Показатели Коэффициенты регрессии ст. ошибхи Р

Пепсиноген 1, мкг/л 0,05 0,00 0,03

Группа по GastroPanel* -2,24 1,20 0,02

Количество проведенных эрадикаций Н.р. 1,96 0,63 0,01

Уровень суммарных антител к Candida albicans в сыворотке крови, мкг/мл 0,22 0,01 0,02

Константа -4,78 4,77 0,01

♦Примечание: группа 1 - ПГI и Г-17 N, IgG к H.p.N/f; группа 2 - ПГ11, Г-17 t, IgG к H.p.N/t группа З-Г-Щ, IgG к Н.р f; группа4 -ПГ I ,IgG к H.p.N/t.

Формула для подсчета математической модели (1) имеет следующий вид: 1/(1+ехр(-((Пепсиноген 1)*0,05-(Группа по GastroPanel)*2,24+(KonH4ecTBo проведенных эрадикаций)* 1,96+(Суммарные антитела к Candida albicans в сыворотке крови)*0,22-4,78)).

Математическая модель (1) обладает прогностической способностью 93%, Sp модели составила - 83%, Se - 82%, PPV - 64%, PNV - 92% при пороговом значении 0,25.

Таблица 13

Показатели математической модели прогноза гастродуоденальной

патологии (2)

Показатели Коэффициент регрессии ст. ошибки р

Ig М к ГЛП, мкг/мл -0,08 0,001 0,01

Ig М к S. aureus, мкг/мл 0,05 0,0004 0,015

Пол (ж=0, м=1) 2,31 0,765 0,004

Количество проведенных эрадикаций Н.р. 1,06 0,125 0,001

Константа -2,99 0,781 0,0004

Формула для подсчета математической модели (2) имеет следующий вид:

1/(1 +ехр(-(№ М к Я аигеш)*0,05- ^Мк ГЛП) *0,08 +(Пол) »2,31 + (Количество

проведенных эр1адикаций) * 1,06-2,99)).

Математическая модель (2) обладает предсказательной способностью 89%, Sp модели составила - 79%, Se - 84%, PPV - 69%, PNV - 90% при пороговом значении 0,36.

Дифференцированный подход к назначению препаратов с пробиотической функцией для коррекции дисбактериоза у детей с гастродуоденальной патологией является перспективным направлением, так как позволяет не только восстанавливать микробиоценоз слизистых желудочно-кишечного тракта, но и воздействовать на этиологический фактор заболевания, как непосредственно, так и опосредованно через стимуляцию факторов местной иммунной защиты.

Для профилактики и коррекции микроэкологических нарушений у детей с хронической гастродуоденальной патологией применялись синбиотики («Ферро-сан А/С», Дания) - биологически активный комплекс «Бифиформ® Малыш» представляющий комбинацию Lactobacillus GG, Bifidobacterium lactis, витаминов В) и В6 и «Бифиформ Комплекс», содержащий Lactobacillus rhctmnosus GG,

Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium lactis и инулин. «Бифиформ Комплекс» применялся у детей старше 12 лет. В зависимости от проводимого лечения дети с ГДП были разделены на две клинические группы - основную, в комплекс лечения которой был включен синбиотик («Бифиформ® Малыш» - 29 детей, из них 20 - с ХГД, 9 - с ЯБДПК; «Бифиформ Комплекс» - 34 ребенка с ХГД) и группу сравнения (п=60, среди них 53 ребенка с ХГД, 7 - с ЯБДПК). Все дети получали терапию, согласно общепринятым стандартам лечения гастродуоденальной и билиар-ной патологии. В основной группе на 2 день пребывания в стационаре в комплекс традиционной терапии назначался синбиотик в возрастной дозировке курсом 10 дней. Оценка эффективности синбиотаков проводилась на основании изучения динамики клинической симптоматики, исследования кала на дисбактериоз, определения активности Ig-расщепляющих ферментов в копрофильтратах и показателей эндотоксина, антиэндотоксиновых и антибактериальных антител в сыворотке крови.

Установлено, что у детей с неэрозивными гастродуоденитами на фоне приема синбиотаков, наряду с положительной клинической и лабораторной динамикой по данным микробиологического анализа кала (рост бифидобакгерий и типичных эшерихий), статистически значимо снизилась общая Ig-расщепляющая активность с 9,56 Mrlg/час/г кала до 8,45 Mrfg/час/г кала и активность тиоловых ферментов с 7,41 Mrig/час/г кала до 5 Mrlg/час/г кала (р<0,05). Полученные результаты позволяют использовать метод определения Ig-расщешнющей активности копрофильтратов не только в качестве диагностики дисбиоза кишечника, но и для мониторинга его состояния после проведенной терапии.

Отмечено отчетливое положительное влияние синбиотических комплексов на напряженность антиэндотоксинового иммунитета у детей с ХГД, выражающееся достоверным увеличением уровня антиэндотоксиновых IgA с 0,019 мкг/мл до 0,022 мкг/мл и IgM с 7,37 мкг/мл до 10,55 мкг/мл (р<0,05). Данные изменения носят адаптивный характер, препятствуя избыточному поступлению эндотоксина в системный кровоток. В группе сравнения статистически значимых различий изучаемых показателей не наблюдалось.

Таким образом, применение синбиотаков в комплексной терапии детей с хроническими гастродуоденитами существенно повышает эффективность лечения, что подтверждено как клиническими результатами, так и выявленными положительными сдвигами со стороны маркеров микроэкологического состояния желудочно-кишечного тракта.

Совокупность полученных данных позволила разработать теоретические положения и выдвинуть концепцию о роли системных изменений микроэкологии желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся эндотоксиновой агрессией и высокой напряжённостью антибактериального иммунитета, в патогенетической цепи развития хронической гастродуоденальной патологии у детей и определить нарушения, на коррекцию которых должны быть направлены дополнения в стандартную схему терапии, и в первую очередь на восстановление защитного барьера слизистой пищеварительного тракта и предупреждение поступления избыточных количеств бактериальных антигенов, в том числе эндотоксина в системный кровоток (схема 1).

Гастрит Дуоденит

Атрофичес-кий гастрит

Язва желудка

Язвенная болезнь ДПК

•

Дисбактериоз

Дисфункция били-арного тракта

Хронический холецистит

Желчнокаменная болезнь

Эндотоксин

Антиэидотоксииовая защита

Активность ^-расщепляющих протеиназ

Поликлояальная активация В-клеток

Антибактериальный иммунитет к кишечной микрофлоре

Схема 1. Этиопатогенетические факторы развития и прогрессирования гастродуоденальной патологии у детей

Выводы

1. У детей с хронической гастродуоденальной патологией установлены системные изменения микроэкологии желудочно-кишечного тракта, выражающиеся развитием эндотоксиновой агрессии, высокой напряженностью антибактериального иммунитета к представителям индигенной и условно-патогенной микрофлоры и повышенным уровнем активное™ иммуноглобу-лин-расщепляющих ферментов в копрофильтратах.

2. Хронические гастродуоденальные заболевания сопрововдаются дисбак-териозом кишечника I степени в 31,5%, II степени - 33,7% и Ш степени - 8,1% случаев и повышением общей Ig-расщепляющей активности ферментов и активности тиоловых протеиназ копрофильтратов, отражающих качественные характеристики кишечной микробиоты. Общая Ig-расщепляющая активность и активность тиоловых протеиназ сопряжена с выраженностью воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, Н.ру1оп-инфекцией и нарушениями микрофлоры толстой кишки. Наиболее высокая Ig-расщепляющая активность выявлена у детей с эрозивным гастро-дуоденитом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, превышающая показатели детей с поверхностным гастродуоденитом.

3. В формировании хронических воспалительных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки принимают участие нарушения в системе «эндо-токсин-антиэндотоксиновая защита», которые характеризуются повышенным уровнем сывороточного эндотоксина и сниженными показателями антиэндо-токсиновых IgA при концентрации эндотоксина более 1 EU/ml.

Наиболее выраженная системная эндотоксинемия выявлена при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и у больных с высокой уреазной активностью по результатам дыхательного теста. Концентрация эндотоксина более 2,1 EU/ml ассоциирована с обострением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (RR=2,2, р=0,008). Разработанная модель, включающая показатели эндотоксина и IgA к гликолипиду, обладает высокой прогностической способностью в диагностике язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (AUC=84%).

4. Хроническая гастродуоденальная патология характеризуется высокой напряженностью антибактериального иммунитета (IgA, IgM и IgG) к отдельным антигенам кишечной микрофлоры, выраженность которой зависит от характера поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, уровня системной эндотоксинемии и наличия эрадикации H.pylori в анамнезе.

Наиболее высокая напряженность антибактериального иммунитета, которая характеризовалась увеличением продукции IgM к большинству изучаемых антигенов кишечной микрофлоры (Ecoli, Ps.aeruginosa, Pr.mirabilis, Bacteroides Jragilis, Bifidobacterium spp., Candida albicans, S.aureus), выявлена при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

У детей с эрадикацией H.pylori в анамнезе установлены повышенные уровни сывороточных антител к условно-патогенным микроорганизмам: IgM к К coli, Pr. mirabilis, Ps. aeruginosa, S. aureus, Candida albicans и IgG к E coli, Klebsiella pneumoniae по сравнению с больными без таковой.

При повышении уровня системной эндотоксинемии более 1 EU/ml выявлено увеличение продукции IgM ко всем изучаемым микроорганизмам.

5. Заболевания билиарной системы влияют на выраженность микроэкологических нарушений желудочно-кишечного тракта у детей с хронической га-стродуоденальной патологией. Существенный вклад в повышение уровня эндотоксина, антибактериальных антител в сыворотке крови и Ig-расщепляющей активности копрофильтратов вносят хронический холецистит и желчнокаменная болезнь, а также моторно-эвакуаторные нарушения желчевыделительной системы, сопровождающиеся снижением коллоидальной стабильности желчи.

6. Высокая напряженность местного антиэндотоксинового и антибактериального иммунитета к кишечной микрофлоре в дуоденальном секрете детей с хроническими гастродуоденитами может свидетельствовать о снижении коллоидальной стабильности желчи и развитии микроэкологических нарушений в толстой кишке.

7. Гиперпепсиногенемия является фактором, способствующим формированию и рецидивированию эрозивных и язвенных поражений гастродуоденаль-ной зоны (RR=2,4, PPV=53%, NPV=78%). Высокие уровни пепсиногена I в сыворотке крови выявлены у детей с гипертрофическими, эрозивными гастродуоденитами, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и пациентов с диагностическими титрами антител к Helicobacter pylori. Сниженный уровень гастрита-17 в сочетании с диагностическими титрами IgG к Н. pylori является косвенным признаком атрофии антрального отдела желудка, что в 63,3% случаев подтверждается морфологическим исследованием биоптатов слизистой оболочки желудка (Se 100%, Sp 71,4%, PPV 64%, NPV 100%).

8. Показатели активности тиоловых Ig-расщепляющих протеин аз и напряженности антибактериального иммунитета к представителям кишечной микрофлоры находятся в зависимости от функционального состояния слизистой желудка, при этом высокие уровни суммарных антибактериальных антител выявлены при разнонаправленных изменениях секреторного потенциала слизистой желудка, косвенно свидетельствующих об ее атрофии или риске развития деструктивных поражений слизистой гастродуоденальной зоны.

9. Наиболее значимыми факторами, влияющими на прогноз гастродуоде-нальных заболеваний у детей, являются уровень пепсиногена I, группа по результатам комплексной оценки функционального состояния слизистой желудка и Н.pylori - инфекции, показатели антиэндотоксиновых и антибактериальных антител в сыворотке крови (IgM и суммарные) и количество проведенных эрадикаций H.pylori.

10. Включение синбиотиков, содержащих Lactobacillus GG, Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium lactis, инулин и Lactobacillus GG, Bifidobacterium lactis и витамины В1, B6 в состав традиционной терапии детей с хроническими гастродуоденитами приводит к более раннему купированию клинической симптоматики и сопровождается нормализацией уровня сывороточных антиэндотоксиновых IgM и IgA, а также снижением общей Ig-расщешшощей активности и активности тиоловых протеиназ копрофильтратов.

Практические рекомендации

1. Для оценки характера патологического процесса у детей с гастродуоде-нальной патологией и прогнозирования ее течения показано исследование функционального состояния слизистой желудка с помощью определения в крови уровней пепсиногена I, постпрандиального гастрина-17, IgG к Н. pylori и маркеров микроэкологических нарушений желудочно-кишечного тракта - Ig-расщепляющей активности копрофильтратов, эндотоксина, напряженности ан-тиэнДотоксинового и антибактериального иммунитета к кишечной микрофлоре в сыворотке крови, которые необходимо учитывать в тактике лечения и диспансерного наблюдения.

2. Определение в крови уровней гастрина-17, IgG к Я pylori рекомендуется использовать для скрининг - диагностики атрофического ангрального гастрита у детей.

3. С целью своевременного выявления детей и подростков с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и проведения эндоскопического исследования, рекомендуется определение уровня эндотоксина и IgA к гликолипиду в сыворотке крови.

4. Высокая Ig-расщепляющая активность и активность тиоловых ферментов в копрофильтратах детей в периоде обострения гастродуоденальных заболеваний и ее нормализация после проведенного лечения может быть использована для определения выраженности воспалительного процесса в слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, своевременной диагностики дисбиоза кишечника, а также для оценки эффективности проведенной пробиотической терапии.

5. Рецидивирующее и осложненное течение гастродуоденальной патологии у детей требует более глубокого исследования микроэкологической среды желудочно-кишечного тракта, что позволит определиться в индивидуальных особенностях тактики лечебных мероприятий.

6. Для прогнозирования течения гастродуоденальной патологии у детей предлагается использовать разработанные математические модели. 1/(1+ехр(-((Пепсиноген 1, мкг/л)*0,05-(Группа по GastroPanel) *2,24 + (Количество проведенных эрадикаций)* 1,96+(Суммарные антитела к Candida albicans в сыворотке крови, мкг/мл)*0,22-4,78)).

l/(l+exp(-((Ig М к S. aureus, мкг/мл)*0,05- (Ig М к ГЛП, мкг/мл) *0,08 +(Пол) ♦2,31 + (Количество проведенных эрадикаций) * 1,06-2,99)).

7. Гастродуоденальные заболевания, ассоциированные с H.pylori, а также с другими инфекциями, помимо этиопатогенетической терапии, требуют назначения препаратов, способствующих восстановлению защитного барьера слизистой желудочно-кишечного тракта и предупреждению поступления избыточных количеств эндотоксина и других бактериальных антигенов в системный кровоток. Предлагается использовать следующие синбиотики: «Бифиформ Малыш», в дозе 2 таблетки 2 раза в день, курсом не менее 14 дней; у детей старше 12 лет - «Бифиформ Комплекс» в дозе 2 таблетки в день, курсом не менее 10 дней.

Список публикаций по теме диссертации

1. Камалова А.А. Содержание витаминов А и Е в сыворотке крови детей с желчнокаменной болезнью / А.А. Камалова // Материалы VII Всероссийской науч.-практ. конф. «Молодые ученые в медицине».- Казань, 2002. - С.67.

2. Булатов В.П. Клиническое значение изменения ретинола и а-токоферола в сыворотке крови детей с бюшарной патологией и методы коррекции / В.П. Булатов, А.А. Камалова // Российский педиатрический журнал. - 2003. - №5. - С. 18-20.

3. Булатов В.П. Биохимические констелляции при билиарной патологии / В.П. Булатов, Н.В. Осипова, JI.B. Шпренгер, А.А. Камалова, Р.Н. Мамлеев // Сборник лекций участников научно-практической конференции по детской гастроэнтерологии, посвященной 190-летию КГМУ. - Казань. - 2004. - C.151-I61.

4. Булатов В.П. Обеспеченность ретинолом и а-токоферолом детей с билиарной патологией / В.П. Булатов, А.А. Камалова, М.Ш. Зайнетдинова, Г.В. Цуцол, С.Г. Сабитова, Н.Г. Гайбарян // Вопросы детской диетологии. - 2004. - Т.2, №4. - С.69-70.

5. Камалова А.А. Особенности течения и лечения язвенной болезни у детей (анализ 150 случаев заболевания в 1998, 2002 гг.) / А.А. Камалова, Г.А. Хуснуллина // Материалы IX Всероссийской науч.-практ. конф. «Молодые ученые в медицине».- Казань, 2004. - С.65.

6. Булатов В.П. Современное течение язвенной болезни в детском возрасте / В.П. Булатов, М.Ш. Зайнетдинова, А.А. Камалова, Г.А. Хуснуллина, Г.В. Цуцол, С.Г. Сабитова, Н.Г. Гай-барян // Материалы науч.-практ. конф. «Здравоохранение Приволжского Федерального округа». - Нижегородский медицинский журнал (приложение). - 2004. - С.94.

7. Булатов В.П. Кллнико-эндоскопичсские особенности язвенной болезни у детей / В.П. Булатов, А.А. Камалова, Г.А. Хуснуллина // Материалы XII конгресса детских гастроэнтерологов России. - М., 2005. - С.215-216.

8. Камалова А.А. Современное течение желчнокаменной болезни у детей / А.А. Камалова, Г.А. Хуснуллина // Материалы X Всероссийской науч.-практ. конф. «Молодые ученые в медицине». - Казань, 2005. - С. 138.

9. Булатов В.П. Содержание специфических антител класса slgA к антигенам условно-патогенной флоры и эндотоксину у детей с сочетанной гастродуоденальной и билиарной патологией / В.П. Булатов, А.А. Камалова, Н.А. Сафина, Г.А. Хуснуллина // Материалы II Региональной науч.-практ. конф. «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе». - Казанский медицинский журнал,—2005.—Т. LXXXVT, прил,—С.ЗЗ—34.

10. Булатов В.П. Использование тестовой системы «GastroPanel» для оценки функционального состояния слизистой оболочки желудка у детей с гастродуоденальной патологией / В.П. Булатов, А.А. Камалова, Э.И. Гайнуллина, Р.Х Нарыков, Г.И. Хабибуллияа // Материалы II Региональной науч.-практ. конф. «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе». - Казанский медицинский журнал,—2005.—'Г. LXXXVI, прил.—С.32—33.

11. Камалова А.А. Изменение показателей пепсиногена-1, гастрина-17, уровня антител к Helicobacter pylori у детей с хроническими гаиродуоденигами / А.А. Камалова, В.П. Булатов, Э.И. Гайнуллина, Д.Л. Шафихова, Е.Н. Гатауллина, Э.И. Номина, Н.А. Гиниятова // Материалы II Региональной науч.-практ. конф. «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе». - Казанский медицинский журнал—2005.—Т. LXXXVI, прил.—С.37—38.

12. Булатов В.П. Использование тестовой системы «GastroPanel» для диагностики атрофическо-го гастрита у детей / В.П. Булатов, А.А. Камалова, Э.И. Удачина, Р.Х. Нарыков, Г.А. Колосова // Материалы XIII конгресса детских гастроэнтерологов России. — М., 2006.—С. 159— 160.

13. Булатов В.П. Прогнозирование риска развития заболеваний, связанных с Helicobacter pylori-ассоциированном гастритом / В.П. Булатов, А.А. Камалова, Э.И. Удачина, А.С. Хомяков, Н.Н. Гайнуллина И Материалы III Региональной науч.-практ. конф. «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе». - Казанский медицинский журнал.— 2006.—Т. LXXXVII, прил.—С. 102.

. Булатов В.П. Диагностика состояния слизистой оболочки желудка у детей при Helicobacter pyiori-ассоциированном гастрите / В.П. Булатов, А.А. Камалова, Э.И. Удачина, С.Г. Анохина, Н.С. Поляков, Н.Н. Гайнуллина // Материалы Ш Региональной науч.-практ. конф. «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе». - Казанский медицинский журнал—2006,—Т. LXXXVII, прил,—С. 103.

. Булатов В.П. Специфические антитела класса slgA к антигенам условно-патогенной флоры и эндотоксину в желчи детей с гастродуоденальной и бшшарной патологией / В.П. Булатов, А.А. Камалова, Г.А. Хуснуллина // Материалы XIII конгресса детских гастроэнтерологов России. — М., 2006.—С.386—388.

. Камалова А.А. Особенности местного специфического иммунитета у детей с сочетанной гаслродуоденальпой и билиарной патологией / А.А. Камалова, Г.А. Хуснуллина // Материалы XI Всероссийской науч.-практ. конф. «Молодые ученые в медицине» - Казань, 2006. -С.137.

. Булатов В.П. Содержание специфических антител к антигенам условно-патогенной флоры и эндотоксину в сыворотке крови детей с сочетанной гастродуоденальной и бшшарной патологией I В.П. Булатов, А.А. Камалова, Г.А. Хуснуллина, Н.А. Сафина // Материалы III Региональной науч.-практ. конф. «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе». - Казанский медицинский журнал.—2006.—Т. LXXXVII, прил.—С. 101.

. Булатов В.П. Состояние местного специфического иммунитета у детей с сочетанной гастродуоденальной и билиарной патологией / В.П. Булатов, А.А. Камалова, Г.А. Хуснуллина // Материалы Всероссийской науч.-практ. конф. «Особенности гастроэнтерологических заболеваний у детей и взрослых». - Гастроэнтерология. - 2006, апрель. - С.197-198.

. Булатов В.П. Клинические, анамнестические и ультрасонографические особенности желчнокаменной болезни у детей / В.П. Булатов, А.А. Камалова, Г.А. Хуснуллина, М.Ш. Зайнет-динова, Г.В. Цуцол, Н.Г. Гайбарян II Материалы Всероссийской науч.-практ. копф. «Особенности гастроэнтерологических заболеваний у детей и взрослых». - Гастроэнтерология. -2006, апрель. - С.98-99.

. Булатов В.П. Прогеолитическая активность копрофильтрата при патологии верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у детей / В.П. Булатов, А.А. Камалова, Э.И. Удачина // Материалы XIV конгресса детских гастроэнтерологов России. — М., 2007.—С. 171—172.

. Удачина Э.И. Определение протенназной активности копрофильтратов у детей с сочетанной патологией верхнего отдела желудочно-кишечного тракта / Э.И, Удачина, А.А Камалова. // Материалы XII Всероссийской науч.-пракг. конф. «Молодые ученые в медицине». — Казань: Отечество, 2007.—С. 164.

. Булатов В.П. Диагностика и коррекция нарушений микробиоценоза кишечника у детей с гастроэнтерологической патологией / В.П. Булатов, А.А. Камалова, Н.А. Сафина, Э.И. Удачина, Н.А. Гиниятова, Ф.Г. Камалова // Материалы IV Региональной науч.-пракг. конф. «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе». - Неврологический вестник,—2007,—Т. XXXIX, № 3.—С.62—63.

. Булатов В.П. Морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка у детей с серологически диагностированной атрофией методом «GastroPanel / В.П. Булатов, А.А. Камалова, Э.И. Удачина, Р.Х. Нарыков, А.Е. Хомяков, С.Г. Анохина, Н.С. Поляков // Материалы IV Региональной науч.-практ. конф. «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе». - Неврологический вестник.—2007.—Т. XXXIX, № 3.—С.64.

. Булатов В.П. Антиэндотоксиновый иммунитет у детей с сочетанной гастродуоденальной и билиарной патологией / В.П. Булатов, А.А. Камалова, Г.А. Хуснуллина, Ф.Г. Камалова // Материалы XIV конгресса детских гастроэнтерологов России. — М., 2007.— С. 169—171.

.Камалова А.А. Аншэндотоксиновые антитела в сыворотке крови детей с сочетанной гастродуоденальной и билиарной патологией / А.А. Камалова, Г.А. Хуснуллина. // Материалы XII Всероссийской науч.-практ. конф. «Молодые ученые в медицине». - Казань: Отечество, 2007,—С.152-153.

26. Булатов В.П. Антяэндотоксиновый иммунитет у детей с хронической гасгродуоденальной патологией / В.П. Булатов, A.A. Камалова, H.A. Сафина, Г.А. Хуснуллина, Ф.Г. Кама-лова, Н.Г. Гайбарян // Материалы IV Региональной науч.-практ. конф. «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе». - Неврологический вестник.—

2007.—'Г. XXXIX, № 3.—С.62.

27. Булатов В.П. Применение препарата «Бифиформ Малыш» в детской гастроэнтерологической практике / В.П. Булатов, A.A. Камалова, ГЛ. Хуснуллина, Н.Г. Гайбарян, E.H. Гата-уллина, Э.И. Номина, Д.Л. Шафикова // Материалы IV Региональной науч.-практ. конф. «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе». - Неврологический вестник,—2007—Т. XXXIX, № 3,—С.63-64.

28. Булатов В.П. Использование «GastroPanel» для скршшнговой оценки состояния слизистой оболочки желудка у детей / В.П. Булатов, A.A. Камалова, Э.И. Удачина.// Материалы XII конгресса педиатров России «Актуальные вопросы педиатрии». —М., 2008.—С.59.

29. Удачина Э.И. Функциональное и морфологическое исследование слизистой оболочки желудка у детей / Э.И. Удачина, A.A. Камалова.// Материалы XIII Всероссийской науч.-практ. конф. «Молодые ученые в медицине»— Казань, 2008.—С.130.

30. Булатов В.П. Диагностическое значение тестовой системы «GaslroPanel» у детей с гасгродуоденальной патологией / В.П. Булэтов, A.A. Камалова, Э.И. Удачина, А.Е Хомяков, С.Г. Анохина, Н.С. Поляков // Российский вестник перипятологни и педиатрии^—2008.—Т. 53, № 4 — С.48—51.

31. Булатов В.П. Нарушения микробиоценоза кишечника у детей с сочетанной гасгродуоденальной и билиарной патологией / В.П. Булатов, A.A. Камалова, Г.А. Хуснуллина, А.Р. Шакирова, М.Ш. Зайнетдинова, Г.В. Цуцол // Материалы XII конгресса педиатров России «Актуальные вопросы педиатрии» — М., 2008.—С.59.

32. Камалова A.A. Изучение антиэндотоксиновых антител в сыворотке крови и дуоденальном содержимом детей с патологией органов пищеварения / A.A. Камалова, Г.А. Хуснуллина. // Материалы XIII Всероссийской науч.-практ. конф. «Молодые ученые в медицине». — Казань: Меддок, 2008,—С. 121-122.

33. Булатов В.П. Определение уровня эндотоксина у детей с сочетанной гастродуодекальной и билиарной патологией / В.П. Булатов, A.A. Камалова, О.Д. Зинкевич, H.A. Сафина, Г.А. Хуснуллина // Материалы V Региональной науч.-практ. конф. «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе». - Практическая медицина.—2008.—№ 6,—С.23.

34. Камалова A.A. Применение БАД «Бифиформ Малыш» в комплексной терапии детей с сочетанной гасгродуоденальной и билиарной патологией / А.А Камалова, Г.А. Хуснуллина // Материалы I Российской науч.-практ. конф. «Здоровье человека в XXI веке». - Казань,

2008.—С.58-60.

35. Булатов В.П. Язвенная болезнь на современном этапе / В.П. Булатов, A.A. Камалова, Н.Г. Гайбарян // Материалы республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы охраны здоровья подростков». - Казань, 2008. - С.35-36.

36. Булатов В.П. Состояние микробиоценоза кишечника детей, страдающих желчнокаменной болезнью / В.П. Булатов, А.А Камалова, Г.А. Хуснуллина, А.Р. Шакирова // Материалы Международного конгресса по реабилитации в медицине и иммунореабилитации. - Аллергология и иммунология,- 2009. - Т.10, №1.-С.59.

37. Булатов В.П. Системная эндотоксинемия у детей с сочетанной патологией гасгродуоденальной и билиарной систем / В.П. Булатов, A.A. Камалова, Г.А. Хуснуллина. —// Материалы XIII конгресса педиатров России «Актуальные вопросы педиатрии». - М.,

2009.—С.56.

38. Булатов В.П. Эндотоксинемия и состояние микробиоценоза кишечника детей с желчнокаменной болезнью / В.П. Булатов, A.A. Камалова, Г.А. Хуснуллина, О.Д. Зинкевич, H.A. Сафина, Е.С. Герасимова // Материалы XVI конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». — М., 2009.— С.344-345.

Хуснуллина Г.А. Микроэкологические нарушения кишечника детей с хронической патологией пищеварительного тракта / Г.А. Хуснуллина, А.А. Камалова, Е.Н. Гатауллина, Э.И. Номина П Материалы XIV Всероссийской науч.-практ. конф. с международным участием «Молодые ученые в медицине». - Городское здравоохранение.—2009, спец. вып.—С.101-102.

Булатов В.П. Клинические, анамнестические, улырасонографические, микроэкологические особенности желчнокаменной болезни в детском возрасте / В.П. Булатов, А.А. Камалова, ГА Хуснуллина, О.Д. Зинкевич, Н.А. Сафина, А.Р. Шакирова // Российский вестник псринатоло-гии и педиатрии.—2009.—Т. 54, № 5,—С.40-^3.

Булатов В.П. Определение уровня эндотоксина в сыворотке крови детей с хроническими гастродуоденитами и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / В.П. Булатов, А.А. Камалова, ГЛ. Хуснуллина, О.Д. Зинкевич, Н.А. Сафина, Р.Х Нарыков, А.Р. Шакирова, Е.Н. Гатауллина, Э.И. Номина // Материалы VI Региональной науч.-практ. конф. «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе». - Практическая медицина.— 2009.—№ 8.—С.20-21.

Булатов В.П. Морфологическая и функциональная оценка состояния слизистой оболочки желудка у детей с гастродуоденальной патологией / В.П. Булатов, А.А. Камалова, Э.И. Уда-чина // Материалы XIII конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». — М.,2009,—С.57.

Удачина Э.И. Возможности использования тестовой системы «GastroPanel» для диагностики атрофических гастритов у детей / Э.И. Удачина, А.А. Камалова // Материалы XIV Всероссийской науч.-практ. конф. с международным участием «Молодые ученые в медицине». - Городское здравоохранение.—2009, спец. вып.—С. 101.

Булатов В.П. Ig-протеолитическая активность супернатантов фекалий у детей с хронической гастродуоденальной патологией / В.П. Булатов, А.А. Камалова, Э.И. Удачина, Н.А. Сафина, О.Д. Зинкевич, Р.Х. Нарыков // Материалы VI Региональной науч.-практ. конф. «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе». - Практическая медицина—2009,—№ 8.—С.19.

Булатов В.П. Атрофические гастриты у детей / В.П. Булатов, А.А. Камалова, Э.И. Удачина //Российский педиатрический журнал.—2009.—№6.—С.32—34.

Булатов В.П. Системная эндотоксинемия у детей с хроническими гастродуоденитами и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / В.П. Булатов, А.А. Камалова, Г.А. Хуснуллина // Материалы XIV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». — М., 2010.—С.126.

Хуснуллина Г.А. Системная эндотоксинемия у детей с хронической гастродуоденальной патологией / Г.А. Хуснуллина, А.А. Камалова // Материалы XV Всероссийской науч.-практ. конф. с международным участием «Молодые ученые в медицине». — Казань, 2010. — С.172-173.

Камалова А А. Оценка функционального состояния желудка и протеолигаческой активности фекалий детей с гастродуоденальной патотогией / А.А Камалова, Э.И. Удачина // Материалы XIV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». — М, 2010.—С.340.

Камалова А.А. Иммуиоглобулин-расщешшощая активность копрофильтратов у детей с гастродуоденальной патологией / А.А. Камалова, Э.И. Удачина // Российский педиатрический журнал. - 2010. - №4. - С.60-64.

Булатов В.П. Возможности использования серологических маркеров пепенногена I, гастри-на-17, антител к Helicobacter pylori для оценки функционального состояния слизистой оболочки желудка детей с гастродуоденальной патологией / В.П. Булатов, А.А. Камалова, Э.И. Удачина // Вопросы детской диетологии. -2010. - Т.8, №5. - С. 15-19. Камалова А.А. Эндотоксемия и дисбактериоз кишечника у детей с желчнокаменной болезнью / А.А. Камалова, Г.А. Хуснуллина, О.Д. Зинкевич, Н.А. Сафина // Российский педиатрический журнал - 2010. - №5. - С.26-29.

:С. Булатов В.П. Современные методы диагностики дисбактериоза кишечника / В.П. Булатов, A.A. Камалова, Э.И. Удачина, О.Д. Зинкевич, H.A. Сафина, А.Р. Шакирова // Практическая медицин».-2010. - Т.45, №6. - С.50-55.

53. Камалова A.A. Сравнительная характеристика клинической картины и результатов лечения язвенной болезни и острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки / A.A. Камалова, А.Р. Шакирова, Э.М. Узбаева, М.Ш. Зайнетдинова // Материалы VII Региональной науч.-практ. конф. «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе». - Практическая медицина.—2010.—Т.45,№7.—С.67.

54. Булатов В.П. Влияние ранее проведенной эрадикационной терапии на показатели антибактериального иммунитета детей с хронической гастродуоденальной патологией / В.П. Булатов, A.A. Камалова, Г.А. Хуснуллина, О.Д. Зинкевич, H.A. Сафина, А.Р. Шакирова // Материалы VII Региональной науч.-практ. конф. «Педиатрия и детская хирургия; в Приволжском Федеральном округе». - Практическая медицина.—2010.—Т.46, Х»7.—С.31.

55. Хуснуллина Г.А. Системная эндотоксинемия, ангиэндотоксиновый иммунитет у детей с хронической гастродуоденальной патологией / Г.А. Хуснуллина, В.П. Булатов, A.A. Камалова, Г.М. БикмуллинаУ/ Материалы XV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии».—М., 2011.—С.927.

56. Камалова A.A. Обоснование и результаты применения пробиотиков при хронической гастродуоденальной патологии// Практическая медицина. - 2011. -№1. - С.86-88.

57. Камалова А. А Опыт применения синбиотического комплекса при хронической гастродуоденальной патологии у детей / Камалова A.A., Хуснуллина Г.А. // Педиатрическая фармакология-2011.-Т.8,№1.-C.U2-115.

58. Булатов В.П. Показатели гуморального звена анпондотоксиновой защиты у детей с хронической патологией желудочно-кишечного тракта / Камалова A.A., Хуснуллина Г.А II Вопросы детской диетологии. - Т.9, №2. - С.32.

59. Камалова АЛ. Показатели системной эндотоксинемии и ангаэндотоксинового иммунитета у детей с гастродуоденальной и бияиарной патологией / Камалова АА., Хуснуллина Г.А., Зинкевич О .Д., Сафина H.A. // Российский педиатрический журнал -2011. - №3. - С.19-24.

60. Камалова A.A. Функциональное состояние желудка и протеолитическая активность копро-филыратов у детей с хронической гастродуоденальной патологией / A.A. Камалова, Э.И. Уда-чина, О.Д. Зинкевич,Н.А.Сафина//Педиатрия-2011.-Т.90,№2.-С.14-18.

61. Булатов В.П. Роль системной эндотоксинемии, антиэндотоксинового и антибактериального иммунитета в развитии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей/ В.П. Булатов, A.A. Камалова, О.Д. Зинкевич, H.A. Сафина//Педиатрия-2011.-Т.90, №2. -С.19-23.

62. Камалова A.A. Влияние функционального состояния желудка на показатели напряженности аягиэндотоксинового и антибактериального иммунитета к представителям кишечной микрофлоры у детей с гастродуоденальной патологией / A.A. Камалова // Практическая медицина -2011. -№3.-С.176-180.

63. Камалова A.A. Современные возможности профилактики и коррекции нарушений микробиоценоза кишечника у детей с хронической гастродуоденальной патологией / A.A. Камалова, Э.И. Удачина, О.Д. Зинкевич, НА. Сафина // Вопросы детской диетологии. - 2011. - Т.9, №3. -С.11-14.

64. Камалова A.A. Клинико-прогностаческое значение серологических маркеров функционального состояния слизистой желудка у детей с хронической гастродуоденальной патологией / A.A. Камалова // Материалы III Российской научно-практической конференции «Здоровье человека» в XXI веке. - Казань, 2011. - С.63-67.

Список сокращений

Г-17 гастрин-17

гдп гастродуоденальная патология

глп гликолипид

дпк двенадцатиперстная кишка

ЖКБ желчнокаменная болезнь

жкт желудочно-кишечный тракт

ПГ1 пепсиноген I

УПМ условно-патогенные микроорганизмы

хгд хронический гастродуоденит

ЯБДПК язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

HP Helicobacter pylori

Ig иммуноглобулин

amuHPIgG IgGKH.pylori

NPV прогностическая ценность отрицательного результата

PPV прогностическая ценность положительного результата

RR относительный риск

Se чувствительность

Sp специфичность

AUC площадь под ROC-кривой

Формат 60x841/16. Печ.л. 2,4 Тираж 100 экз. Заказ № 18

Отпечатано в авторской редакции с оригинал-макета заказчика Типография "Си1аРппГ 420073, г. Казань, ул. А. Кутуя, д. 88 (843) 295-14-48