Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Влияние хронических рецидивирующих заболеваний кожи и степени ее пигментации на функциональные исходы рефракционных операций

На правах рукописи

КАСЫМОВ Фарход Олимджлнович

ВЛИЯНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ РЕЦИДИВИРУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КОЖИ И СТЕПЕНИ ЕЁ ПИГМЕНТАЦИИ НА ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ РЕФРАКЦИОННЫХ ОПЕРАЦИЙ

14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ушной степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ».

Научный руководитель-.

заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских, наук профессор БАЛАШЕВИЧ Леонид Иосифович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор ДРОНОВ Михаил Михайлович

доктор медицинских наук ГАНУ Андрей Фёдорович

Ведущая организация — ГОУ ДПО «Российская Медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ».

Зашита состоится 14 апреля 2008 года в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.09 при Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова.

Автореферат диссертации разослан « » марта 2008 года.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор ЧЕРНЫШ Александр Владимирович

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Большинство структурных элементов роговицы имеют эктодермальное происхождение, чем объясняется её родство с кожей [Рыкун В С , 1998. Ozamcs V , et al, 1977, Newsome D.A, et al, 1982] и заинтересованность при заболеваниях кожи [Avisar R, Savir Н, 1989, Moadel К, et al, 1995] При кожных заболеваниях идентичные патологические процессы наблюдаются и в роговице. Чаще это отмечается при системных дерматозах (псориаз, аллергодерматозы - атопический дерматит, экзема, крапивница и др), реже при менее частой кожной патологии [Фицпатрик Т и соавт, 1999, Адаскевич В П, 2000, Lambert J R., Wright V, 1976, Paroli M P, et al, 2003] Сходство кожных и корнеальных проявлений объясняется как системным действием на глаз иммунных агентов, медиаторов воспаления, аллергенов, поступающих из очага в коже, так и общей дезорганизацией эпителия и соединительной ткани [Шилов В Н. 2001]

Исследования показывают, что факторы, способствующие гиперплазии и снижению уровня дифференцировки клеток эпидермиса при псориазе и стимулирующие процессы деления клеток эпителия роговицы, а также регулирующие синтез и расположение фибриллярных и нефибриллярных коллагенов, одни и те же — цитокины мигогенного действия (трансформирующий фактор роста, эпидермальный фактор роста), интерлейкин-5 и лейкотриен В4 [Рыкун В.С, 1998, Соколовский Е В, 1999, Куренков В.В, 2002, Massague J, 2000]

По последним данным, 80-90% всех пациентов, страдающих аллергическими заболеваниями, имеют поражения глаз [Майчук Ю Ф, 2002, Abelson М В, 2000] Установлено, что атоническому дерматиту (нейродермиту) в 38,2-42,5% случаев сопутствует глазная патология [Сергеев Ю В., 2002, Gar-nty S А , 1984], а атопический кератоконъюнкшвит, несомненно, одно из основных проявлений этого процесса [Foster CS, Calonge М, 1990, Montan R G, van Hage-Hamstera M, 1996]

\

Сведений о том, как сказывается наличие распространённых системных заболеваний - псориаза и аллергодерматозов (атонический дерматит, экзема и др) - в стадии ремиссии на результатах эксимерлазерных вмешательств, в доступной литературе мы не нашли.

В последние годы всё большее внимание специалистов приобретает вопрос о влиянии факторов, связанных с этническими особенностями населения [Фёдоров С Н и соавт, 1993, 1995, Коростелёва Н.Ф, Турыкина И JI, 1993], интенсивностью пигментации кожных покровов и волос, на результаты хирургического, особенно лазерного, лечения [Bashour М., 2002], для эффективности которого необходимо поглощение тканью его энергии [Балашевич Л И, 2002]. Пигментация имеет важное значение и зависит от количества и функциональной активности меланоцитов — отростчатых клеток, содержащихся в базальном слое эпидермиса и роговичного эпителия и вырабатывающих разные фракции пигмента меланина. От выраженности пигментации зависит склонность кожи к тем или иным новообразованиям, индуцированным УФ-излучением [Hart R W, et al, 1977, Cerutti R A, 1985] В зависимости от степени пигментации предложена шкала типов кожи, по которой выделяют 6 фототилов кожи [Фшщатрик Т и соавт, 1988, 1999] Вредное воздействие УФ-радиации на роговицу изучено многими учёными [Преображенский П В, и соавт 1986, Коронео М, 2006, Sasaki Н, et al, 2003, Every S G, et al, 2005] Функцию защиты от УФ-излучения всех длин волн (А, В, С) выполняют такие элементы эпителиоцитов роговицы, как меланин и фер-ритин, концентрации которых в клетке, как полагают, очень взаимосвязаны [Сах С X, et al, 1997, 1998] На большом клиническом материале обнаружено, что осложнения эпителиального характера (краевые дефекты эпителия, эрозии различных размеров, растяжение эпителиального слоя и т д) после операции LASIK у пациентов с фототипами кожи I и II встречается в десять раз чаще, чем у других [Bashour М, 2002]

Однако мало освещенными остаются вопросы о функциональных, рефракционных результатах после фоторефракционных операций у лиц с различной

пигментацией кожи, волос, не ясна клиническая роль в формировании этих результатов различных фракций меланина

Все вышесказанное предопределило актуальность настоящего исследования и послужило основанием дога его проведения

Целью исследования был«.» изучение влияния хронических рецидивирующих системных заболеваний кожи и степени её пигментации на функциональные результаты зксимер лазер ных операций.

Для осуществления намеченном дели были ноет акяевн следующие зада-чги:

1 Изучить оптико-анатомические штрамстры глаз у больных псориазом и аллсргодерматозамя (атошгасский дерматит, экзема, почесуха) в стадии ремиссии дерматозов

2 Изучить оптике- анатомические параметры глав у лиц с различными фототипами кожи.

3 Определить влияние системных заболеваний кожи 8 период ремиссии на послеоперационное течение и футттнши,пью результаты операции ЬА81К

4 Оценить влияние степени пигментации кожи на послеоперационное течение и функциональные результаты операции 1А81К

Научная новизна. Впервые проведенными комплексными исследованиями у пациентов с миопией и миопическим астигматизмом установлено, что

- среди миопов у больных псориазом по сравнению с больными атоническими заболеваниями кожи и с больными, не имеющими сопутствующих заболеваний кожи, наблюдается более низкая острота зрения,

- среди миопов у больных хроническими рецидивирующими дерматозами (атопичеекими заболеваниями и псориазом) в срабнении с пациентами, не имеющими сопутствующих заболеваний кожи, наблюдаете» меньший радиус кривизны и большая оптичес кая сила роговицы.

- псориаз даже в стадии ремиссии снижает функциональные результаты операции ЬАБПС, а атонические заболевания кожи снижают темпы их восстановления после операции,

- у больных атоническими заболеваниями кожи и псориазом количество послеоперационных осложнений после операции ЬА81К наблюдаются соответственно в 7,7 и 2,5 раза чаще, чем у больных, не имеющих сопутствующих патологий кожи,

- среди лиц с различными фототипами кожи при миопии и миопическом астигматизме острота зрения и величина рефракционной ошибки не различаются,

- среди всех пигментных типов кожи при оперативном лечении миопии и миопического астигматизма наихудшие результаты получаются у лиц со светлым типом кожи П

Практическая значимость. Проведенными исследованиями показано, каким образом на оптико-анатомических параметрах глаз при миопии и миопическом астигматизме отражаются имеющиеся хронические рецидивирующие дерматозы

Установлены различия функциональных результатов операции ЬА81К по поводу миопии и миопического астигматизма у пациентов с системными хроническими рецидивирующими заболеваниями кожи и у пациентов со здоровой кожей Также показано, насколько эти характеристики различаются у лиц с разными типами пигментации кожных покровов

Выявлена зависимость меэвду наличием системных дерматозов и количеством послеоперационных осложнений после ЬАБПС

Результаты исследования дают необходимые сведения практическим врачам - рефракционным хирургам для выработки правильной тактики ведения пациентов с системными заболеваниями кожи, в определении прогноза экси-мерлазерных вмешательств при разных типах её пигментации

Основные положения, выносимые на защиту.

1 У пациентов с миопией и миопическим астигматизмом при наличии сопутствующих атопических заболеваний кожи или псориаза наблюдается меньший радиус кривизны и большая преломляющая сила роговицы

2 При миопии и миопическом астигматизме у пациентов с псориазом наблюдается более низкая острота зрения без коррекции, чем у пациентов со здоровой кожей

3 Наличие сопутствующих атопических заболеваний кожи или псориаза у больных с миопией и миопическим астигматизмом увеличивает количество послеоперационных осложнений LAS ПС.

4 У лиц со светлым типом кожи II после операции LASIK наблюдаются самые низкие функциональные результаты.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследований внедрены в практику работы врачей Санкт-петербургского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» им акад С Н. Федорова, IV офтальмологического отделения ГМПБ №2 г Санкт-Петербурга, в учебный процесс на кафедре офтальмологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования

Апробация работы. Основные результаты исследований доложены и обсуждены на VIII Съезде офтальмологов России (г Москва, 2005 г) и на IV Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (г Екатеринбург, 2006

г)

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 5 работ, из них 3 журнальные статьи, в том числе одна - в журнале, реферируемом ВАК РФ

Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследований, главы с результатами собственных исследований, заключения, выводов, практический рекомендаций и указателя литературы Работа иллюстрирована 27 таблицами, 29 рисунками Слисок литературы включает 166 источников (37 на русском, 129 на иностранных языках).

Содержание работы

В исследование были включены пациенты с миопией и миопическим астигматизмом, которым была проведена операция ЬАБЖ в период с 2002 но 2005 гг Рефракцией цели у всех пациентов была эшяетропия

Материал и методы исследовавши Комплексное обследование до и после операции ЬА81К проведено у 327 пациентов (636 глаз), страдавших' миопией и миопическим дстигмагшмом Больные были разделены на 3 группы Первую группу составили 184 пациеша (358 глаз), не имевших сопутствующих заболеваний кожи. Во вторую группу были включены 110 пациентов (216 глаз), которые страдали атоническими (аллергическими) заболеваниями кожи 63 пациента (124 глаза) болели нейродермитом (атонический дерматит), 24 (47 глаз) - экземой, 23 (45 глаз) - почесухой В третью группу вошли 33 пациента (62 глаза), страдавшие псориазом Возраст больных колебался от 17 до 51 года. Средний возраст больных во всех трех группах был примерно одинаковым и составил 27,4 ± 0,4 года. Основную часть пациентов (196 — 59,9%) во всех трех группах составили лица в возрасте от 21 до 30 лет, 89 (27,3%) пациентов грех групп были старше 30 лет, 42 (12,8%) — от 17 до 20 лет Мужчин было 97 (29,7%) человек, женщин -- 230 (70,3%) Женщины преобладали во всех возрастных группах У всех больных сопутствующие заболевания кожи были в стадии длительной ремиссии (от 5-6 до 10-12 месяцев и более) Все больные с атоническим дерматитом страдали дерматозом с первых лет жизни, больные экземой, почесухой и псориазом от 2-3 до 20 и более лет У подавляющего большинства больных дерматозы носили хроническое рецидивирующее течение с частыми обострениями (почти ежегодно, а у некоторых больных по 2-3 раза в год)

Среди пациентов, не имевших сопутствующих дерматозов, у 168 человек (326 глаз) определялся пигментный ч ип кожи. Мужчин среди них было 53 человека, женщин - 115. В соответствии с классификацией типов кожи Т Фицпатрика обследованные больные были разделены на 5 групп Больные с типом кожи VI (самая высокая степень пигментации кожных покровов, во-

лос) ввиду их малочисленности (4 человека) были объединены в одну группу с пациентами с V типом кожи Большинство (89 — 53%) обследованных больных относились к 3 группе (ПГ фототип кожи), 31 (18,5%) - ко 2 (1Г фототип), 29 (17,3%) - к 4 (IV фототип), 14 (8,3%) - к 5 (V,VI фототип), 5 (3%) - к 1 (I фототип) Средний возраст пациентов был 27,9 ± 0,5 лет (18-51 год) Большинство больных (57,1%) было в возрасте от 21 до 30 лет

Для обследования больных нами применялись следующие методы исследования рефрактометрия, визометрия, керахометрия, биометрия, пахимет-рия, пневмотонометрия, кератотопография, биомикроскопия, офтальмоскопия

Визометрия проводилась с использованием проектора знаков фирмы «Slun-Nippon» (модель СР-30) и фороптера фирмы «Topcon» (VT-SE), кера-торефрактометрия на автокераторефрактометре Zeiss Humphrey, ультразвуковая эхобиометрия и кератопахиметрия на А-скаяе/УЗ-кератопахиметре модели DGH 5100, пневмотонометрия на бесконтактном пневмотонометре Topcon СТ-60, кератотопографическое исследование на отражающем керато-топографе Torney TMS 1П, бивмикроскояия производилась на щелевой лампе фирмы «Takagi» (ST-25), офт альмоскопия выполнялась с помощью офтальмоскопа фирмы «Herne» (EN-90) с применением асферических линз По необходимости стандартный план обследования дополнялся другими диагностическими процедурами.

Все исследования повторялись через 1 день, 1 неделю, 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции Максимальный срок наблюдений составил 22 мес

У пациентов, имевших хронические рецидивирующие кожные заболевания, были запрошены заключения врачей-дерматовенерологов об отсутствии противопоказаний к офтальмологическому оперативному лечению Все эти пациенты были прооперированы в стадии стойкой ремиссии (не менее 5-6 месяцев) дерматозов

Все пациенты перед операцией проходили клинико-лабораторное обследование, включавшее общие анализы крови и мочи, анализ крови на реакцию

Вассермана, форму 50 При необходимости проводились консультации терапевта, оториноларинголога, стоматолога и других специалистов

Оперативное лечение миопии и миопического астигматизма наблюдаемых пациентов проводилось с использованием эксимерных лазеров немецкой фирмы «Carl Zeiss Méditée» (линия MEL-60, MEL-70, MEL-80) и микрокера-томов фирмы Moria (модель LSK-1) Применялась стандартная методика лазерного m situ кератомилеза (LASIK), разработанная I.G Pallikans Операция проводилась под местной анестезией Для этого за полчаса до операции, а затем каждые 5 минут, закапывался 1% раствор дикаина Для формировании поверхностного лоскута роговицы использовался ручной механический мик-рокератом ME-LSK Evolution (LSK-1) французской фирмы Mona fric Нужный диаметр вакуумного кольца определялся по специальной номограмме При этом учитывались преломляющая сила и диаметр роговицы Сформированный лоскут отворачивался к носу и с ложа роговицы с помощью лазера испарялся оптический диск заданной толщины по специальной программе В дальнейшем строма очищалась от продуктов испарения, промывалась, лоскут укладывался на место и разглаживался При наличии дистрофических изменений яа периферии сетчатки производилась ограничительная световая коагуляция этих участков для профилактики разрывов и отслоения сетчатки во время операции После операции для инсталляций в конъюнктив альную полость назначались тобрекс, дексаметазон (либо комбинированный тобрадекс) и диклофенак

Результаты исследования статистически обрабатывались с использованием пакета анализа данных приложения Excel, Microsoft Corporation

Результаты исследований Изучение рефракционных показателей у 327 больных выявило, что из 636 обследованных глаз трёх групп пациентов 88 (13,8%) имели миопию слабой степени - от -0,25 до -2,75 дпгр, 286 (45%) -среднюю (от -3,0 до -6,0 дптр), 262 (41,2%) — высокую (-6,25 и выше) Удельный вес глаз с разной степенью миопии во всех трёх группах больных был примерно одинаковым Высокая степень миопии выявлена у 41% больных,

не имевших сопутствующих заболеваний кожи, у 43% — с атоническими заболеваниями кожи и у 39% — с псориазом, средняя - соответственно у 44%, 45% и 48%, низкая - у 15%, 12% и 13%.

До операции у больных всех трех групп не отличался также и средний сферический эквивалент, как и средняя оптическая сила необходимого для коррекции цилиндра.

Среди больных всех групп в возрасте 17-20 лет с высокой степенью миопии за рефракционной операцией обратились 49% больных, в возрасте от 21 до 30 лет — 38%, старше 30 лет — 44%, со средней - соответственно 39%, 49% и 38%, с низкой — 12%, 13% и 18%.

На рисунке 1 представлена осгрота зрения без коррекции до операции среди пациентов с сопутствующими кожными заболеваниями и без них.

без патологии

VISUS

<0,1 <0,05 >/1,5

без патологии 92,2% 66,8% 2,2% атонии 95,4% 63,9% 0,01% псориаз_96,8% 72,6% -

0,051 j

62 глаза

псориаз

Рисунок 1. Острота зрения без коррекции до операции среди пациентов с сопутствующими кожными заболеваниями и без них.'

Исследованиями выявлено, что у больных псориазом в среднем острота зрения без коррекции (0,051 ± 0,004) была ниже, чем у больных с атопиче-

** р-'О —достоверность различия с данными группы III

скими заболеваниями кожи (0,066 ± 0,005, р<0,05) и больных, не имевших сопутствующей кожной патологии (0,075 ± 0,005, р<0,01) Очень низкую остроту зрения (<0,05) имели 72,6% глаз больных псориазом, 63,9% — больных с атоническими заболеваниями кожи и 66,8% — больных, не имевших сопутствующих заболеваний кожи Среди больных с псориазом острота зрения без коррекции колебалась от 0,01 до 0,2, среди больных с атоническими дерматозами - от 0,02 до 0,5, у больных без пшологии кожи - от 0,01 до 0,6 Острота зрения ниже 0,1 наблюдалась у 92,6% глаз больных псориазом в возрасте старше 20 лет я только у 75% глаз больных в возрасте до 20 лет Очень низкая острота зрения (<0,05) среди боль ных псориазом старше 30 лет выявлена у 59,1% глаз пациентов, у 56,3% — в возрасте от 21-30 лет и намного меньше (37,5%) - в возрасте 17-20 лет

Острота зрения у больных дерматозами не зависела от пола, частоты рецидивов и длительности заболеваний кожи

При сравнении остроты зрения и рефракционных показателей между больными с различными аллергическими заболеваниями кожи (атопический дерматит, экзема, почесуха) разницы не выявлено (различия статистически не достоверны)

Изучением показателей биометрических данных роговицы установлено, что у больных псориазом и атоническим дерматитом роговицы более крутые и их оптическая сила выше, чем у больных, не имевших сопутствующих заболеваний кожи У больных с псориазом и атоническим дерматитом выявлены более высокие данные кератометрии (соответственно 43,77 ± 0,12 дпзр, р<0,01 и 43,60 ±0,11 дптр, р<0,05), чем у больных без сопутствующих дерматозов (43,31 ± 0,09 дптр), более низкие данные радиуса кривизны роговицы (соответственно 7,71 ± 0,02 мм, р<0,01 и 7,75 ± 0,01 мм, р<0,05, чем у больных без патологии кожи - 7,79 ± 0,01 мм) У больных с другими дерматозами (экзема, почесуха) в сравнении с больными без сопутствующих дерматозов разницы в данных кератоммрии и радиуса кривизны роговицы не наблюдалось

Следует отметить, что при сравнении оптико-анатомических показателей органа зрения мужчин и женщин, а также разных возрастных групп статистически достоверной разницы между этими категориями пациентов нами не выявлено

После операции всем 327 больным с сопутствующими заболеваниями кожи и без них назначено было наблюдение в течение одного года.

Среди 184 (358 глаз) больных, не имевших патологии кожи (I группа), 59,2% пациентов находились под наблюдением 3 месяца и больше, 49,5% — 6 и более месяцев Средний срок наблюдения за больными первой группы составил 4,9 ± 0,3 мес

Из 110 (216 глаз) больных с атоническими заболеваниями кожи (II группа) 60,9% пациентов наблюдались 3 и более месяцев, 46,4% — 6 месяцев и больше В среднем пациенты второй группы находились под наблюдением 5,5 ± 0,5 мес

Среди 33 (62 глаза) больных с псориазом (III группа) 63,6% находились под наблюдением 3 и более месяцев, 45,5% — 6 месяцев и более Средний срок наблюдения за больными Ш группы составил 4,8 ± 0,8 мес

На рисунке 2 показана острота зрения в разные сроки после операции В 1-ый день после операции острота зрения без коррекции в I группе больных увеличилась в среднем до 0,92 ± 0,01, во П-до 0,87 ± 0,01, в П1- 0,87 ± 0,03 Максимальной величины некорригированная острота зрения во всех трех группах достигла через 1 месяц после операции, составив в первой группе в среднем 0,95 ± 0,01, во П - 0,92 ± 0,02, в Ш - 0,89 ± 0,04 Высокие цифры не-корригированной остроты зрения в I и II группе больных сохранялись в течение всего периода наблюдения. К концу года острота зрения среди больных, не имевших патологии кожи, и у больных с атоническими заболеваниями кожи одинаково составила в среднем 0,91 ± 0,04 Несколько худшие результаты отмечены у больных с псориазом Через год после операции некорригированная острота зрения у них была в среднем 0,71 ±0,10 Эта разница статистически достоверна (р<0,05)

1 день

1 нед.

3 мес.

6 мес.

1 год

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ:

с максимальной коррекцией без коррекции

I

Без сопутствующих Атонические Псориаз заболеваний кожи дерматозы Рисунок 2. Средняя острота зрения у пациентов с кожными заболеваниями и без них до операции

и в разные сроки после неё.

Осложнения после операции ЬА8ПС у больных разных групп развивались в первые 3 месяца Всего в трех группах больных было зарегистрировано 13 случаев осложнений Осложнения были отмечены на 12 глазах, что составляет 2% от общего количества оперированных глаз, у 8 пациентов, 6 (75%) из которых были в возрасте 30 и старте лет Среди женщин послеоперационные осложнения наблюдались в 3 раза чаще, чем среди мужчин (соответственно у 6 и 2 больных)

Осложнения, связанные с эпителием роговицы — деэпителизация и врастание эпителия - составили 46% всех случаев, осложнения; воспалительного характера - диффузный ламеллярный к ерагит и инфекционный конъюнктивит - в 39%, нарушение офтальмотонуеа — повышение внутриглазного давления-в 15%

В группе больных без сопутствующей патологии кожи (358 глаз) наблюдалось осложнение на 2 глазах у одного пациента, что составило 0,6% от общего количества глаз У этого больного на обоих глазах развился диффузный ламеллярный кератит

В группе больных с атоническими заболеваниями кожи (216 глаз) осложнения отмечены на 10 глазах (4,6% от общего количества глаз — в 7,7 раза чаще, чем у больных без сопутствующих дерматозов) Это указывает на выраженную статистическую (корреляционную) связь между возникновением осложнений у пациентов с б хизорухостью после операции ЬА51К и наличием сопутствующих атопичесжих (аллергических) заболеваний (коэффициент ассоциации Юла равен 0.8) В 3 случаях наблюдалась деэпителизация покровного эпителия роговицы, в одном из которых в дальнейшем развилось еще одно осложнение — врастание под лоскут эпителия Еще в одном случае наблюдалось врастание под лоскут эпителия На двух глазах одного пациента отмечен диффузный ламеллярный кератит У одной пациентки на обоих глазах было обнаружено повышение внутриглазного давления В одном случае (один глаз) наблюдался инфекционный конъюнктивит Всего осложнения

были выявлены у 6 больных (4 — с нейродермитом, 1-е экземой, 1-е почесухой)

В группе больных с псориазом (62 глаза) наблюдалось одно осложнение, составившее 1,6% от общего числа оперированных глаз — в 2,5 раза больше, чем среди больных без сопутствующей патологии кожи Здесь также выявлена корреляционная связь между возникновением осложнений после операции ЬА81К и наличием псориаза (коэффициент ассоциации Юла равен 0,5) С эрозией роговицы одного глаза через 3 месяца после операции обратился пациент, которому были прооперированны оба глаза.

Таким образом, наши исследования доказали, что при псориазе и, особенно, атонических заболеваниях кожи, даже в период длительной ремиссии достоверно увеличивается количество осложнений в послеоперационном периоде у пациентов с близорукостью после операции ЬАЙХК

Все осложнения были своевременно диагностированы и после проведенного соответствующего лечения полностью прошли

Повторная операция в связи с высокой близорукостью была проведена 15 пациентам на 28 глазах (4,4% от общего числа глаз) Среда больных без сопутствующей патологии кожи докоррекция произведена на 11 глазах (3,1% от общего количества глаз в этой группе), среди больных с атоническими заболеваниями - на 15 глазах (6,9% от всех глаз в этой группе), среди больных псориазом - на 2 глазах (3,2%) - разница статистически недостоверна.

Острота зрения без коррекции среди больных с разными фототипами кожи без коррекции до рефракционной операции колебалась от 0,01 до 0,5, составив в среднем 0,073 ± 0,004 Средняя острота зрения без коррекции в группах колебалась от 0,07 до 0,1, не обнаружив достоверных отличий между группами Средний сферический эквивалент для всех обследованных больных составил -5,77 ± 0,15 дптр (от -0,75 до -16,0) Наименее заметные нарушения зрительных функций были выявлены среда больных четвертой (IV фототип кожи) и пятой (У,У1 фототип кожи) групп. У пациентов пятой группы глаз с остротой зрения выше ОД отмечено в 34,6% случаев, в четвертой - в 27,6%, в

третьей - только в 10,1%, во второй - в 25,4%, в первой — в 20,0%. В то же время глаз с очень низкой остротой зрения (<0,05) в пятой группе больных было меньше (53,8%), чем во второй (64,4%), третьей (71,5%) и четвертой (69%). Высокая степень миопии наблюдалась у 26% глаз пациентов с V и VI фототипами кожи, в то время как с IV фототипом кожи - у 42%, с П1 - у 47%, с II - у 58%.

На рисунке 3 представлена острота зрения без коррекции среди пациентов с разными фототипами кожи до операции и на разных сроках после неё.

До 1 мес I год

Рисунок 3. Острота зрение среди пациентов с разными пигментными типами кожи.

Послеоперационные наблюдения за пациентами с разными пигментными типами кожи, которые проводились в течение 1 года, показали, что самая низкая средняя остро га зрения на всех сроках после операции была зафиксирована у пациентов с П фототипом кожи, которая к концу наблюдений составила 0,75 ± 0,07. Самые высокие показатели (хотя статистически недостоверны) средней остроты зрения были отмечены среди пациентов с IV и I фототипами кожи. К концу наблюдений средняя острота зрения без коррекции у пациентов этих групп была соответственно 1,06 ± 0,08 и 1,03 ± 0,10. Пациенты IV группы закончили наблюдения с самым высоким среди всех групп

приростом средней максимальной остроты зрения — на 20% по сравнению с дооперационным уровнем

У пациентов с IV и I фототипами через 1 год после операции средняя острота зрения без коррекции была выше, чем дооперационная максимальная острота зрения с коррекцией В других группах такого результата не было

На всех сроках после операции, начиная с 1-го месяца, средняя острота зрения без коррекции в первой группе не снижалась ниже 1,0

Самые лучшие рефракционные результаты после операции ЬАЭПС были зафиксированы среди пациентов с I фототипом кожи В конце первого года после операции все глаза этой группы были с эмметропической рефракцией Хорошие рефракционные результаты наблюдались также у пациентов с V и VI фототипами кожи

Наихудшие результаты через год после операции имели пациенты с П фототипом кожи У больных этой группы наблюдалась самая низкая средняя острота зрения и только 53% глаз с эмметропической рефракцией

С точки зрения безопасности операции ЬАБЖ для пациентов разных типов кожи самые успешные результаты были достигнуты у пациентов с I типом через год наблюдений после операции половина глаз прибавила в максимальной остроте зрения

Таким образом, острота зрения, рефракционные показатели после операции ЬА81К имеют отличительные черты у пациентов с разными фототипами кожи Но в отличие от количества послеоперационных осложнений, которое, как показано более ранними исследованиями [ВавЬоиг М, 2002], имеет четкую корреляционную связь со степенью пигментации кожи, функциональные результаты ЬА81К имеют несколько иную зависимость от этого признака Острота зрения, стабильность рефракционных результатов возрастала у наших пациентов со степенью пигментации от П до VI фототипов кожи Но при этом у пациентов, фототип которых характеризовался рыже-красными волосами и бледно-синеватой кожей (I фототип), острота зрения была выше, чем у остальных В этом наши результаты похожи на результаты исследования по

плотности невусов [Pfahlberg А, et all, 2004], когда у пациентов со Ц типом она была самой высокой, снижалась от типа к типу с уменьшением интенсивности кожных покровов и волос, и при этом самой низкой была у пациентов с I фототипом

Выводы

1 Наличие системных хронических рецидивирующих заболеваний кожи у пациентов с миопией и миопическим астигматизмом сказывается на оптико-анатомических показателях глаза роговицы таких пациентов имеют меньший радиус кривизны и большую преломляющую сипу по сравнению с пациентами, не имеющими кожных заболеваний в анамнезе

2 У пациентов с псориазом некорригированная острота зрения ниже, чем у пациентов с атоническими дерматозами (р<0,05) и пациентов, не имеющих сопутствующих системных заболеваний кожи (р<0,01)

3 У людей с различными видами и степенями пигментации кожи и волос при миопии и миопическом астигматизме до операции нет различий в остроте зрения и величине рефракционной ошибки.

4 Функциональные результаты LASIK у больных с миопией и миопическим астигматизмом, страдающих псориазом, ниже, чем у больных с атопически-ми заболеваниями кожи и без сопутствующей патологии кожи (р<0,05)

5 При сопутствующих атонических заболеваниях кожи и псориазе у больных с миопией и миопическим астигматизмом послеоперационные осложнения после LASIK встречаются соответственно в 7,7 и 2,5 раза чаще, чем у больных без сопутствующих дерматозов

6 Наилучшие функциональные результаты операции LASIK достигнуты у пациентов с рыжими волосами и бледно-красноватой кожей -1 тип по Фиц-патрику по нашим наблюдениям, у этих пациентов средняя некорригированная острота зрения была выше, чем в других группах, и за всё время не опускалась ниже 1,0, а 100% глаз имели эмметропическую рефракцию.

7 Наихудшие результаты были достигнуты у пациентов со светлыми волосами и кожей - П тип по Фицпатрику средняя некоррелированная острота зрения от начала до конца наблюдений была ниже, чем во всех остальных группах (р<0,001), и только 53% глаз этой группы имели эмметропическую рефракцию

Практические рекомендации

1 При планировании оперативного лечения миопии и миопического астигматизма по методике лазерного кератомилйза in situ рекомендуется выявлять наличие сопутствующих атонических заболеваний кожи и псориаза и определять тип светочувствительности кожи

2 Пациентов с указанными заболеваниями кожи необходимо консультировать у врачей-дерматологов для точного установления стадии дерматоза. Таких больных можно оперировать при длительности ремиссии по дерматозу не менее полугода

3 Учитывая, что при наличии сопутствующих хронических рецидивирующих дерматозов имеется повышенный риск возникновения осложнений после операции LASJK, пациентов с этими заболеваниями и сопровождающих их лиц необходимо подробно информировать об этом перед операцией, производить щадящие манипуляции во время операции и обеспечивать внимательный уход после операции Подобной же тактики лечения требуют лица со II типом светочувствительности кожи

4 Результаты исследования могут использоваться как учебно-методический материал при подготовке рефракционных хирургов и в последипломном образовании врачей-офтальмологов

Список опубликованных работ по теме диссертации

1 Влияние хронических рецидивирующих дерматозов на исходы лазерного кератомилёза m situ (LASIK) / Балашевич JIИ , Касымов Ф О // Офтальмо-хирургия -2006 ~№4 -С 27-31

2 Значение состояния кожи для результатов эксимерлазерных вмешательств / Балашевич JIИ, Касымов ФОН Рефракционная хирургия и офтальмология - 2006 - Том 6, № 1 -С 22-25

3 Оценка функциональных результатов лазерного кератомилеза иг situ методом пространственной контрастной чувствительности у пациентов с разными фототипами кожи / Касымов Ф О // Рефракционная хирургия и офтальмология -2006 -Том6,№2 - С 15-19

4 Влияние типов кожи и сопутствующей кожной патологии на исходы эксимерлазерных операций / Касымов ФОН Тезисы докл VIII Съезда офтальмологов России -М, 1-4июня2005 -С 250-251

5 Осложнения после LASIK у пациентов с кожными заболеваниями / Касымов Ф О, Никулин С А, Титов А В // Материалы IV Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии - Екатеринбург, 2006 -С 39-40

Формат 60x84 '/|6 Заказ №201

Подписано в печать 5,03 08

Объем 1 пл_Тираж 100 экз

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, 6

Актуальность исследования. Большинство структурных элементов ^роговицы имеют эктодермальное происхождение, чем объясняется её родство с кожей [Рыкун B.C., 1998; Ozanics V., et al., 1977; Newsome D.A., et al., 1982] и t i i заинтересованность при заболеваниях кожи [Avisar R., Savir Н., 1989; Moadel К., et al., 1995]. При кожных заболеваниях идентичные патологические процессы наблюдаются и в роговице. Чаще это отмечается при системных дерматозах (псориаз, аллергодерматозы - атопический дерматит, экзема, крапивница и др.), реже при менее частой кожной патологии, [Фицпатрик Т. и соавт., 1999; Адаскевич В:П., 2000; Lambert J.R., Wright V., 1976; ParolbM.P. et al., 2003]. Сходство кожных и корнеальных проявлений объясняется как системным действием^ на глаз иммунных агентов, медиаторов воспаления, аллергенов, поступающих из очага в коже, так и общей дезорганизацией эпителия и соединительной ткани.[Шилов В.Н., 2001].

Исследования показывают, что факторы, способствующие гиперплазии и снижению уровня дифференцировки клеток эпидермиса при псориазе и-стимулирующие процессы деления клеток эпителия роговицы, а также регулирующие синтез и расположение фибриллярных и нефибриллярных коллагенов, одни и те же - цитокины митогенного действия (трансформирующий фактор роста, эпидермальный фактор роста), интерлейкин-5 и лейкотриен В4 [Рыкун B.C., 1998; Соколовский Е.В., 1999; Куренков В.В., 2002; Massague J., 2000].

По последним данным, 80-90% всех пациентов,, страдающих аллергическими^ заболеваниями, имеют поражения глаз [Майчук Ю.Ф:, 2002; Abelson М.В., 2000]. Установлено, что атопическому дерматиту (нейродермиту)1 в 38,2-42,5% случаев сопутствует глазная патология, [Сергеев Ю.В., 2002; Gar-rity S.A., 1984], а атопический кератоконъюнктивит, несомненно, одно из основных проявлений этого процесса [Foster G.S., Calonge М., 1990; Montan« R.G., van Hage-Hamstern M.} 1996].

Сведений о том, как сказывается наличие распространённых системных заболеваний псориаза и аллергодерматозов (атопический дерматит,, экзема и др.) в стадии ремиссии на результатах эксимерлазерных вмешательств, в доступной литературе мы не нашли.

В последние годы всё большее внимание специалистов приобретает вопрос о влиянии факторов; связанных^ с этническими особенностями населения' [Фёдоров С.Н. и соавт., 1993, 1995; Коростелёва Н;Ф., Турыкина И.Л., 1993]; интенсивностью пигментации кожных покровов и волос, на результаты, хирургического; особенно лазерного, лечения [Bashour М., 2002], для1 эффективности которого необходимо поглощение тканью его энергии [Балашевич Л.И., 2002]. Пигментация имеет важное значение и зависит от количества,и функциональной- активности меланоцитов — отростчатых клеток, содержа) щихся в базальном слое эпидермиса и роговичного эпителия и вырабатывающих разные фракции пигмента меланина. От выраженности пигментации, зависит склонность, кожи к тем или иным новообразованиям, индуцированным УФ-излучением [Hart R.W., et al., 1977; Cerutti R.A., 1985]. В зависимости от степени пигментации предложена шкала типов кожи, по которой, выделяют 6 фототипов кожи [Фицпатрик Т. и соавт., 1988, 1999]. Вредное воздействие УФ-радиации на роговицу изучено- многими учёными. [Преображенский П.В., и соавт. 1986; Коронео М.,,2006; Sasaki Н., et al., 2003; Every S.G., et al.,.2005]. Функцию защиты от УФ-излучения всех длин вол» (А, В, С) выполняют такие элементы эпителиоцитов роговицы, как меланин и фер-ритин, концентрации; которых в клетке, как полагают, очень взаимосвязаны [Cai С.Х., et al., 1997, 1998]. На большом клиническом материале обнаружено, что осложнения эпителиального характера (краевые дефекты^ эпителия, эрозии различных размеров, растяжение эпителиального слоя, и т. д.) после операции LASIK у пациентов с фототипами кожи I и II встречаются в. десять раз чаще, чем у других [Bashour М., 2002].

Однако мало освещёнными остаются вопросы о функциональных, рефракционных результатах, после фоторефракционных операций у лиц с различной пигментацией кожи, волос, не ясна клиническая роль в формировании этих результатов различных фракций меланина.

Всё вышесказанное предопределило, актуальность настоящего исследования и послужило основанием для его;проведения.

ЦЕЛЬЮ исследований было изучение влияния хронических рецидивирующих системных заболеваний кожи и степени? её пигментации на функциональные результаты эксимерлазерных операций;.

Для осуществления; намеченной цели■ были; поставлены, следующие; ЗАДАЧИ:

1. Изучить оптико-анатомические параметры глаз у больных псориазом и аллергодерматозами (атопический дерматит, экзема; почесуха) в стадии ремиссии.

2. Изучить оптико-анатомические параметры, глаз у лиц; с различными фототипами кожи.

3; Определить влияние; системных заболеваний кожи в период ремиссии; на послеоперационное течение и функциональные результаты операции БА81К.

4. Оценить влияние степени» пигментации? кожи на послеоперационное течение и функциональные результаты операции ЬА81К., науч11ая новизна. Впервые проведенными комплексными исследованиями у пациентов с миопией и миопическим астигматизмом установлено; что:

- среди миопов у больных псориазом по сравнению с больными атопиче-скими. заболеваниями кожи и с больными, не имеющими сопутствующих заболеваний кожи, наблюдается более низкая острота зрения; среди миопов у больных хроническими рецидивирующими дерматозами (атопическими* заболеваниями и псориазом) в сравнении с пациентами; не имеющими сопутствующих заболеваний кожи, наблюдается меньший радиус кривизны и большая оптическая сила роговицы;

-7— псориаз даже в стадии ремиссии снижает функциональные результаты операции ЬАЗПС, а атопические заболевания кожи снижают темпы их восстановления после операции;

- у больных атопическими заболеваниями кожи и псориазом количество послеоперационных осложнений после операции» ЬА81К наблюдаются соответственно в 7,7 и 2,5 раза чаще, чем у больных, не имеющих сопутствующих патологий кожи;

- среди лиц с различными фототипами кожи при миопии и миопическом астигматизме1 острота зрения и величина рефракционной ошибки'не-различаются;

- среди всех пигментных типов кожи при оперативном лечении миопии и< миопического астигматизма наихудшие результаты получаются у лиц- со-светлым типом кожи II.

Практическая значимость. Проведенными исследованиями показано, каким образом на оптико-анатомических параметрах глаз при миопии и миопическом астигматизме отражаются имеющиеся хронические рецидивирующие дерматозы.

Установлены различия функциональных результатов операции ЬА81К по поводу миопии и миопического астигматизма у пациентов с системными хроническими рецидивирующими заболеваниями кожи и у пациентов со здоровой, кожей. Также показано, насколько эти характеристики различаются у лиц с разными типами пигментации кожных покровов.

Выявлена зависимость между наличием системных дерматозов-и количеством послеоперационных осложнений после ЬА81К.

Результаты исследования дают необходимые сведения практическим врачам - ре фракционным^ хирургам для выработки правильной тактики ведения пациентов с системными заболеваниями кожи, в определении прогноза экси-мерлазерных вмешательств при разных типах её пигментации.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У пациентов с миопией и миопическим астигматизмом при наличии-сопутствующих атопических заболеваний кожи или псориаза наблюдается меньший радиус кривизны и большая преломляющая сила роговицы.

2. При миопии и миопическом* астигматизме у пациентов с псориазом; наблюдается более низкая острота зрения без коррекции, чем у пациентов со здоровой кожей.

3. Наличие сопутствующих атопических заболеваний кожи или псориаза у больных с миопией и миопическимс астигматизмом увеличивает количество послеоперационных осложнений LASIK.

4. У лиц со светлым типом кожи IL после операции LASIK наблюдаются самые низкие функциональные результаты.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследований внедрены в практику работы врачей Санкт-Петербургского филиала1; МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова, IV офтальмологического отделения ГМПБ №2 г. Санкт-Петербурга, в учебный процесс на кафедре офтальмологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Апробация работы. Основные результаты исследований доложены и обсуждены на VIII Съезде офтальмологов России (г. Москва, 2005 г.) и на'IV Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (г. Екатеринбург, 2006 г.).

Публикации; По материалам диссертации опубликованы 5 работ, из'них 3 журнальные статьи.

Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, с изложением материалов и методов исследований, главы с результатами собственных исследований, заключения, выводов,

4. Результаты исследования могут использоваться как учебно-методический материал при подготовке рефракционных хирургов и в последипломном образовании врачей-офтальмологов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании оперативного лечения, миопии и миопического астигматизма по методике лазерного кератомилёза in situ рекомендуется выявлять наличие сопутствующих атопических заболеваний кожи и псориаза и определять тип светочувствительности кожи.

2. Пациентов с указанными заболеваниями кожи необходимо консультировать у врачей-дерматологов для точного установления стадии дерматоза. Таких больных можно оперировать при длительности ремиссии по дерматозу не менее полугода.

3. Учитывая, что при наличии сопутствующих хронических рецидивирующих дерматозов имеется повышенный риск возникновения осложнений после операции LASIK, пациентов с этими заболеваниями и сопровождающих их лиц необходимо подробно информировать об этом перед операцией, производить щадящие манипуляции во время операции и обеспечивать внимательный уход после операции. Подобной же тактики лечения требуют лица со II типом светочувствительности кожи.