Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Оценка и прогнозирование результатов фоторефракционной кератэктомии

>г

На правах рукописи

ЭСКИНА РГ5 ОД

ЭРИКА НАУМОВНА д я /Г,/

ОЦЕНКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ФОТОРЕФРАКЦИОННОЙ КЕРАТЭКТОМИИ

14.00.08. - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в Российском Государственном Медицинском Университете (Ректор Академик РАМН, профессор В.Н.Ярыгин)

Научный консультант - Заслуженный врач РФ, Заслуженный деятель науки

РФ, доктор медицинских наук, профессор Е.ИСидоренко.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор, Заслуженный деятель науки РФ, профессор Е.С. Либман,

доктор медицинских наук, доцент Ю.Б. Слонимский

доктор медицинских наук, профессор Е.П. Таругга

Ведущая организация: НИИ глазных болезней РАМН

/У

Защита диссертации состоится «/'» 2002 г. в часов

на заседании диссертационного совета Д 208.042.01 при Московском научно-исследовательском институте глазных болезней им. Гельмгольца по адресу 103064, Москва, ул. Садовая-Черногрязская, дом 14/19.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца.

Авторефрерат разослан «_»_2002 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, Г) /*

; Ч..

профессор !

с и? и О

' М.Б. Кодзов

Актуальность проблемы. История рефракционной хирургии имеет длительный срок существования. Все возрастающая частота аномалий рефракции среди населения - около 70% обращающихся за офтальмологической помощью (Аветисов Э.С., 1999., CurtinB. J., 1970) - делает решение проблем, связанных с рефракционной хирургией, актуальным для большого количества пациентов и врачей.

Наиболее распространенным хирургическим способом коррекции аметропий на сегодняшний день являются эксимерлазерные вмешательства - операции типа фоторефракционной кератэктомии (ФРК) и лазерного in situ кератомилеза (ЛАСИК). Количество подобных операций, выполняемых различными центрами пациентам с близорукостью, колеблется от нескольких сотен до нескольких тысяч в год (Куренков В. В., -1998., ТаруттаЕП. - 2002, NagyZZ, Krueger Щ Suveges I., 2001., Seiler Т. 1993.). Общее количество эксимерлазерных операций, выполненных к 1998 году в мире, превысило 1 миллион (Lasik. // Edited by Ioannis G. Pallikaris, MD, and Dimitrios S. Siganos). Их преимущество заключается в сравнительно высокой эффективности, небольшом количестве осложнений, относительно малой травматичности и коротком восстановительном периоде. За последние 10 лет клинические результаты эксимерлазерных операций значительно улучшились, что дало дополнительный толчок к росту рефракционной хирургии. При этом данные литературы свидетельствуют о том, что частота осложнений после ФРК невелика и колеблется в пределах от 3 до 5 % (Trokel S., 1989., Seiler Т., McDonnell P. J.,1995.). К сожалению, эффективность воздействия и его осложнения довольно часто оценивались исключительно по достигнутому рефракционному эффекту и полученной остроте зрения.

В последнее время внимание врачей стали привлекать характерные жалобы пациентов и осложнения после операции. У многих пациентов имеются в разной степени выраженные жалобы на изменения цветовосприятия, контрастности изображения, повышенное светорассеяние, световые ореолы, астенопические жалобы, нарушения бинокулярного зрения, проявление ранее скрытого или непостоянного косоглазия. Остаются неизученными причины возникновения подобных жалоб, а, следовательно, невозможно прогнозировать вероятность ухудшения качества зрения у больных, перенесших кераторефракционные операции. Кроме того, сроки восстановления зрительных функций пациентов варьируются. Остаются нерешенными вопросы регулирования заживления, дифференцировки и пролиферации эпителия и собственного вещества роговицы после ФРК. Конечный рефракционный эффект операции колеблется, иногда отличается от планируемого, часто бывает дестабильным, особенно при высоких степенях аметропий.

Таким образом, специалистам нередко сложно прогнозировать конечный рефракционный эффект операции, его стабильность, вероятность развития осложнений и сроки восстановления зрительных функций, что, в конечном итоге, негативно сказывается на удовлетворенности пациента результатом вмешательства. Создание системы прогнозирования результатов и осложнений ФРК позволит оценить целесообразность выполнения операции в каждом конкретном случае.

Отдельную проблему представляет недостаточная информированность поликлинических врачей-офтальмологов об особенностях течения послеоперационного периода ФРК, тактике ведения пациентов после выполнения ФРК при различных аметропиях, вероятности развития осложнений и их профилактике.

За модель исследования нами была принята фоторефракционная кератэктомия, как наиболее доступная, распространенная и, как мы считаем, наименее травматичная операция, лежащая в основе других методик, использующих эксимерный лазер.

В связи с изложенным целью данной работы является повышение эффективности коррекции различных нарушений рефракции методом фоторефракционной кератэктомии.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить морфологические, гистохимические и ультраструктурные изменения тканей глаза, происходящие в различные сроки при различных объемах эксимерлазерного вмешательства в эксперименте.

2. Изучить клинические результаты и наиболее часто встречающиеся осложнения при проведении ФРК на полноапертурном эксимерном лазере InPro Gauss при коррекции различных аномалий рефракции.

3. Исследовать биомеханические свойства роговицы и склеры у пациентов с различными аномалиями рефракции и их изменение в результате ФРК.

4. Изучить состояние зрительных функций в группах больных с различными видами аметропий и их изменение в результате ФРК.

5. Оценить роль морфологических, биомеханических, функциональных и клинических факторов в патогенезе формирования результатов ФРК при различных аметропиях.

6. Разработать патогенетически обоснованные критерии отбора пациентов для проведения ФРК.

7. Разработать подходы и способы повышения эффективности ФРК при различных аметропиях путем создания системы прогнозирования результатов ФРК и вероятности развития осложнений в зависимости от вида аномалии рефракции на основе

комплексного анализа изменений биомеханических, функциональных и клинико-физиологических свойств органа зрения.

Научная новизна.

В результате проведенного исследования впервые удалось проследить динамику тканевых процессов после ФРК у экспериментальных животных.

Впервые описана лейкоцитарная, преимущественно псевдоэозинофильная инфильтрация роговицы в зоне абляции в первые сутки после ФРК, степень которой, а следовательно, и повреждение роговицы, обусловлены глубиной производимого воздействия.

Впервые описана преимущественная локализация измененных гликозаминогликанов после ФРК в глубоких слоях роговицы. Выявленные изменения в составе гликозаминогликанов роговицы в результате ФРК у экспериментальных животных наиболее выражены в сроки 10 и 25 суток после операции, но сохраняются и через б месяцев после воздействия.

Применение нового, предложенного нами комплекса исследований позволило впервые оценить функционирование цветового, яркостного и контрастного каналов зрительного анализатора при различных аномалиях рефракции и в условиях изменения параметров оптической системы глаза

Впервые предложен способ оценки суммарного светорассеяния в оптических средах глаза в условиях нормальной освещенности.

Впервые оценена роль светорассеяния в формировании световой и цветовой чувствительности в различных точках поля зрения в условиях изменения параметров оптической системы глаза

Впервые выявлено, что степень сложного миопического астигматизма с прямыми осями коррелирует со степенью акустической анизотропии роговицы.

Впервые предложен способ, позволяющий корректировать смешанный астигматизм величиной до 7,0 дптр методом ФРК.

Впервые, на основании различного изменения преломляющей силы роговицы в ответ на одинаковое по глубине и суммарному объему воздействие, доказано отличие биомеханических свойств тканей глаза при смешанном и сложном миопическом астигматизме.

Впервые выявлены клинические параметры, а именно: толщина роговицы, радиус кривизны роговицы и ригидность тканей глазного яблока, влияющие на рефракционный эффект ФРК при коррекции дальнозоркости, и предложены прогностические критерии

для определения вероятного рефракционного эффекта ФРК, а также для оценки целесообразности операции при коррекции дальнозоркости.

Впервые применен патогенетический подход к оценке результатов ФРК на основе анализа изменения клинических, морфологических, биомеханических и функциональных параметров в результате ФРК, что позволило прогнозировать результаты ФРК у пациентов с аномалиями рефракции и разработать показания к выполнению ФРК при различных аметропиях.

Практическая ценность работы.

Сформулированы показания к проведению фоторефракционной кератэкгомии при различных аномалиях рефракции на основе применения патогенетически обоснованного подхода с учетом анализа морфологических, биомеханических, функциональных и клинических факторов.

Предложены поправочные коэффициенты, позволяющие повысить точность расчета рефракционного эффекта при коррекции близорукости методом ФРК на полноапертурном эксимерном лазере InPro Gauss.

Сформулированы критерии для определения вероятного регресса рефракционного эффекта ФРК при коррекции миопии, факторы риска развития других осложнений ФРК при различных аномалиях рефракции.

Предложен и внедрен в практику новый высокоэффективный способ, позволяющий корректировать до 6-7 дптр астигматизма, сохранить интактной оптическую зону роговицы при смешанном астигматизме, уменьшить кратность и травматичность операции, а также снизить частоту осложнений.

Определены показания к применению различных объемов воздействия при коррекции сложного миолического астигматизма методом ФРК. При коррекции астигматизма величиной до 2,5 дптр на полноапертурном лазере системы InPro Gauss более эффективно и менее травматично воздействие в двух противоположных зонах параоптической части роговицы, а при увеличении степени астигматизма, целесообразно применение сдвоенных абляций.

Разработана и внедрена в практику патогенетически ориентированная схема медикаментозного лечения при ФРК, включающая назначение противоотечной, а также способствующей восстановлению нормального состава экстарцеллюлярного матрикса роговицы терапии, препаратов, способствующих улучшению дифференцировки эпителиального пласта, протекторов эпителия (гаобрикантов).

Разработаны подходы, позволяющие на основании клинических данных повысить эффективность ФРК при коррекции дальнозоркости на 49%, прогнозируемость

результатов на 50%, снизить этапность операций на 10,3%, а также сократить продолжительность лечения пациентов с дальнозоркостью. Выявлены клинические параметры, влияющие на рефракционный эффект при коррекции дальнозоркости методом ФРК, на основании которых рассчитан «коэффициент операбельности», позволяющий прогнозировать (коэффициент корреляции т = 0,67) возможный рефракционный эффект при коррекции дальнозоркости методом ФРК. Предложены наиболее вероятные значения суммарного воздействия на роговицу, необходимые для достижения конкретного рефракционного эффекта.

Разработаны практические рекомендации по ведению пациентов с различными аномалиями рефракции в послеоперационном периоде ФРК.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Морфологическими механизмами, определяющими формирование рефракционного эффекта и зрительных функций после ФРК, являются нарушение регенерации эпителия и дифференцировки эпителиального пласта, эпителиально-стромальных и межэпителиальных связей, отек собственного вещества роговицы, изменение состава экстрацеллюлярного матрикса роговицы, дезориентация коллагеновых волокон, нарушение функции заднего эпителия роговицы. Выраженность тканевого ответа на ФРК обусловлена глубиной и длительностью производимого воздействия. Исходя из этого, патогенетически обоснованное послеоперационное ведение при выполнении ФРК включает: противоотечную, а также способствующую восстановлению нормального состава экстарцеллюлярнош матрикса терапию, препараты способствующие улучшению дифференцировки эпителиального пласта, протекторы эпителия (любриканты).

2. Комплексное исследование изменения клинических, морфологических, биомеханических и функциональных параметров позволило разработать патогенетически обоснованный дифференцированный подход к коррекции различных аномалий рефракции и сформулировать рекомендации по возможной области применения метода ФРК: ФРК является методом выбора при коррекции миопии слабой и средней степени, а также сложного миопического астигматизма. Для коррекции миопии высокой степени, дальнозоркости и смешанного астигматизма методом ФРК необходимо наличие медицинских показаний.

3. Симптомами осложнений ФРК являются: изменение биомеханических свойств тканей глаза, что выявляется при проведении акустических исследований; изменение уровня ВГД и параметров эластотонометрической кривой; ухудшение функциональных показателей, проявляющееся снижением хроматической и

ахроматической пространственной контрастной чувствительности, световой и цветовой чувствительности в центральной части поля зрения, ухудшением стереоскопического зрения; изменение параметров оптической системы глаза - снижение регулярности поверхности роговицы, увеличение степени астигматизма, изменение ориентации осей астигматизма, увеличение доли астигматизма с косыми осями в общей массе астигматизма, снижение максимально возможной остроты зрения, снижение зрительного комфорта.

4. Схема предоперационного обследования пациентов и послеоперационного индивидуального мониторинга, разработанная на основе анализа изменения морфологических, биомеханических, функциональных и клинических параметров с учетом наиболее вероятных сроков и факторов риска, повышает эффективность ФРК и прогнозируемость результатов операции, что снижает риск развития осложнений после ФРК.

Апробация работы:

Основные результаты исследования доложены: на международном конгрессе Video-Refractive Congress, Milan, May 1999; на международном конгрессе ESCRS Congress - First InPro users meeting, September 1999; Vienna, на международном конгрессе V-th Congress Euoropean Society of Out Patient Eye Surgery Tunis Live 2000 - Apri! 2000; на 2-ой международной конференции молодых ученых, апрель 2001 г.; на международном конгрессе 8-th International Congress of the European Médical Laser Association и 1-ом Российском Конгрессе Медицинской Лазерной Ассоциации 24 мая 2001 года; на межотделенческой конференции МНИИ ГБ им. Гельмгольца, июнь 2001 г.; на Юбилейной конференции «ОФТАЛЬМОЛОГИЯ НА РУБЕЖЕ ВЕКОВ», 24-26 июня 2001 года, Санкт -Петербург, Россия; на международном конгрессе XIX Congress of the ESCRS. Amsterdam, Netherlands, September Ist - 5th.— 2001; на совместном заседании кафедры глазных болезней педиатрического факультета РГМУ, проблемной лаборатории Возрастной патологии органа зрения, лаборатории клинической физиологии зрения им. С.В.Кравкова МНИИ ГБ им. Гельмгольца, кафедры гистологии и эмбриологии педиатрического факультета РГМУ, кафедры медицинской и биологической физики РГМУ, 7 и 12 глазных отделений Морозовской детской клинической больницы 04 марта 2002 г.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 38 печатных работ, из них 12 в центральной печати, 3 методических рекомендаций МЗ РФ, глава в 1 монографии, 2 - в иностранных изданиях, 4 статьи приняты в печать в отечественные журналы, 1 статья принята в печать в журнал «Cataract and refractive Surgery». Получено 4 патента на изобретения.

Структура и объем диссертации:

Работа изложена на 321 странице машинописного текста, иллюстрирована 88 таблицами, 106 рисунками, 16 фотографиями. Список использованной литературы включает 198 источников, из них 101 отечественных и 97 зарубежных. Диссертация состоит из введения и 7 глав, содержащих данные обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных экспериментальных, биомеханических, функциональных и клинических исследований, обсуждения, заключения, практических рекомендаций, выводов и списка использованной литературы.

Искренне благодарю за содействие и помощь, оказанные при выполнении работы своего научного консультанта Заслуженного врача РФ, Заслуженного деятеля науки РФ, доктора медицинских наук, профессора Е.И.Сидоренко, за помощь в организации и проведении гистологических исследований - кандидата медицинских наук, доцента Пекарского М.И., кандидата медицинских наук Федорова A.A., заведующего лабораторией электронной микроскопии Института хирургии им. Вишневского профессора Втюрина Б.В., за содействие в организации функциональных исследований -сотрудников лаборатории клинической физиологии зрения им. C.B. Кравкова под руководством доктора медицинских наук Яковлева A.A. и лично профессора, доктора медицинских наук, Шамшинову А.М., за помощь в организации акустических исследований тканей глаза искренне благодарю профессора, доктора медицинских наук Федорову В.Н. и сотрудников кафедры медицинской и биологической физики РГМУ, сотрудников кафедры нормальной физиологии медико-биологического факультета РГМУ под руководством профессора, доктора медицинских наук Камкина А.Г. и лично доцента Киселеву И.С. Искренне благодарю за помощь в организации и проведении работы кандидата медицинских наук, доцента Губермана И.И., кандидата медицинских наук, доцента кафедры глазных болезней лечебного факультета РГМУ Румянцеву O.A., а также сотрудников клиники лазерной хирургии глаза «Сфера».

Материалы и методы исследования:

Морфологические исследования проведены на 80 роговицах 40 линейных кроликов породы шиншилла через 1 сутки, 10 суток, 25 суток 3 месяца и 6 месяцев после фоторефракционной кератэктомии (ФРК). Срезы окрашивали гематоксилин-эозином, по Маллори, по Ван-Гизону и 1% толуидиновым синим с полихромным красителем для выявления метахромазии. Анализ окрашенных препаратов проводили на световом «Фотомикроскопе Ш» фирмы «Opton» (ФРГ). Для оценки скорости эпителизации производились дополнительные морфометрические исследования. Ультраструктурный

анализ тканей проводили на трансмиссионном электронном микроскопе Philips GM10 (Голландия) и Hitachi HU-12A (Япония).

Клинические исследования: обследовано 1453 пациента. Подробная структура клинических групп отражена в таблице Jfel.

Таблица Jfe 1. Клинические группы пациентов

Группы пациентов по видам рефракции Исследование зрительных функций Исследование биомеханических, свойств тканей глаза Развернутое клиническое наблюдение Выполнено ФРКи проанализировано клинических результатов Итого

Миопия слабой степени 10 пациентов (20 глаз) 20 пациентов (40 глаз) 100 пациентов (200 глаз) 151 пациент (300 глаз) 151 пациент

Миопия средней степени 13 пациентов (26 глаз) 20 пациентов (40 глаз) 100 пациентов (195 глаз) 418 пациентов (811 глаз) 418 пациентов

Миопия высокой степени 10 пациентов (20 глаз) 20 пациентов (40 глаз) + 15 гациентов (27 глаз) с регрессом рефракционного эффекта 100 пациентов (198 глаз) 299 пациентов (593 глаза) 299 пациентов

Прогрессиру ющая миопия 10 пациентов (20 глаз) 10 пациентов

Сложный миопкческий астигматизм 5 пациентов (10 глаз) 28 пациентов (50 глаз) 82 пациента (145 глаз) 264 пациента (516 глаз) 264 пациента

Простой астигматизм - - 25 пациентов (43 глаза) 25 пациентов

Сложный гиперметро- пический астигматизм 7 пациентов (12 глаз) 67 пациентов (130 глаз) 67 пациентов

Смешанный астигматизм 5 пациентов (10 глаз) 10 пациентов (18 глаз) 26 пациентов (45 глаз) 90 пациентов (172 глаза) 90 пациентов

Гипсрметро-пия 5 пациентов (10 глаз) 14 пациентов (26 глаз) 100 пациентов (160 глаз) 123 пациента (181 глаз) 123 пациента

Кератоконус - 6 пациентов (12 глаз) 1 i i 6 пациентов

Всего 48 пациентов ¡ 143 пациента (96 глаз) I (273 глаза) 515 пациентов ¡1437 пациентов (955 глаз) | (2746 глаз) 1453 пациента

Проводилось определение остроты зрения без коррекции и с оптимальной очковой

коррекцией, авторефрактометрия на авторефрактометре фирмы «ТОРСОМ» модель ЯМ-А7000В (Япония), лазерная компьютерная топография роговицы проводилась на лазерном компьютерном топографе фирмы ТОМЕУ (Япония) модель ТМБ-2, биомикроскопия на щелевой лампе фирмы «ТОРСОМ» модель БЬ - 2Р, (Япония), тонометрия по Маклакову, эластотонометрия, пахиметрия выполнялась на ультразвуковом пахиметре фирмы «ТОМЕУ» (Япония) модель вР 2000, авторефрактометрия в условиях циклоплегии, ретиноскопия, прямая и обратная офтальмоскопия с помощью ручного электрического

офтальмоскопа «Heine» (Германия). Подсчет клеток эндотелия проводился на эндотелиальном микроскопе фирмы «TOPCON» модель SP-1000 (Япония).

Для оценки биомеханических свойств тканей глаза использовался прибор «Акустический анализатор тканей», созданный в лаборатории биофизической акустики Института биофизики РФ совместно с сотрудниками Института общей и физической химии Белградского Университета.

Пространственная контрастная чувствительность, стереоскопическое зрение исследовались с помощью комплекса компьютерных программ «Окулист» (МЗ РФ № 033 от 08.12.99), топография цветовой и световой чувствительности, а также светорассеяние в различных точках поля зрения исследовалась по изменению времени сенсомоторной реакции с помощью программного комплекса «Оффон» (МБН, Москва).

ФРК выполнена 1437 пациентам с применением полноапертурного эксимерного лазера InPro Gauss (Германия).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

1. Морфологические исследования

Проведены морфологические исследования роговиц лабораторных животных через 1 сутки, 10 суток, 25 суток, 3 месяца и б месяцев после фоторефракционной кератэктомии (ФРК). Сроки наблюдения за морфологическими процессами в роговице кролика, возникающими в ответ на ФРК, были нами выбраны исходя из описанных ранее закономерностей реакции роговицы кролика на травму (Олиневич В. Б., 2000.). Кроме того, для оценки стабильности изучаемых изменений роговицы исследовались через 3 и б месяцев после ФРК.

Все животные были разделены на 4 группы (по 2 животных в каждой группе на каждый срок), в которых исследовалась:

1) реакция роговицы кролика на ФРК глубиной 45 мкм.

2) реакция роговицы кролика на ФРК глубиной 87 мкм.

В группах животных №1 и №2 непосредственно после операции всем животным проводилась инсталляция 0,25% раствора левомицетина, закладывалась 1% тетрациклиновая глазная мазь; в первые трое суток до завершения эпителизации всем животным с целью профилактики инфекционных осложнений производилась инсталляция Sol. Laevomycetini 0,25% 3 раза в день. Дополнительное медикаментозное ведение после операции не осуществлялось.

3) реакция роговицы кролика на ФРК глубиной 45 мкм с применением медикаментозного ведения по следующей схеме:

до операции - трехкратная инсталляция 0,01% раствора сульфатированных гликозаминогликанов (баларпана) с интервалом 5 минут; непосредственно после операции - инсталляция 0,01% раствора сульфатированных гликозаминогликанов (баларпана), 0,25% раствора левомицетина, закладывалась 1% тетраииклиновая глазная мазь; в первые 3-4 суток после операции до полной реэпителизации - инсталляции баларпана - 6 раз в день, левомицетина - 3 раза в день.

После эпителизации назначалась инсталляция 0,1% раствора дексаметазона по схеме: 4 раза в день - 3 недели, 3 раза в день - 3 недели, 2 раза в день - 1 месяц, 1 раз в день - 1 месяц, баларпана - 3 раза в день - 1 месяц. Суммарная длительность стероидной терапии составила 3,5 месяца.

4) реакция роговицы кролика на ФРК глубиной 87 мкм с применением медикаментозного ведения по схеме, аналогичной группе №3.

Проведенное морфологическое исследование позволило проследить динамику тканевых процессов после ФРК у экспериментальных животных. Анализ гистологических препаратов показал, что и через 6 месяцев после ФРК у экспериментальных животных сохраняется тенденция к артифициальному отслоению эпителия, свидетельствующая о не до конца сформированных эпителиально-сгромальных контактах, что подтверждено данными электронной микроскопии. Состояние эпителия после ФРК у лабораторных животных, данные собственных клинических наблюдений свидетельствуют о высоком риске формирования рецидивирующих микроэрозий и в отдаленные сроки после ФРК. В связи с этим патогенетически обоснованным является длительное послеоперационное наблюдение пациентов с назначением препаратов - любрикантов, снижающих риск возникновения эрозии, вплоть до исчезновения клинических признаков нарушения эпителиально-стромальных связей.

В ходе анализа гистологических препаратов нам не удалось выявить признаков формирования фиброцеллюлярной субэпителиальной мембраны в различные сроки после выполнения фоторефракционной кератэктомии на полноапертурном эксимерном лазере InPro Gauss в эксперименте.

В первые сутки после ФРК нами выявлена и описана лейкоцитарная, преимущественно псевдоэозинофильная инфильтрация роговицы в зоне абляции. Сравнительный анализ роговиц из различных экспериментальных групп показал (см. табл. № 2), что лейкоцитарная инфильтрация роговицы может служить индикатором тканевого повреждения. Представленные результаты свидетельствуют, что глубина и длительность воздействия играют ведущую роль в формировании реакции тканей. Кроме того, как

видно из таблицы, глубокие слои роговицы, вплоть до десцеметовой мембраны, участвуют в тканевом ответе на проводимое воздействие.

По нашим данным, применение местной стероидной терапии после завершения эпителизации приводит к замедлению процессов дифференцировки и пролиферации переднего эпителия в ранние сроки после ФРК, тормозит процессы пролиферации и синтеза, текущие в зоне воздействия в собственном веществе роговицы, что иллюстрируется преобладанием зон гипо- и нормоцеллюлярности в поверхностном слое стромы роговицы при применении этих препаратов. Описанные процессы способствуют формированию стабильного рефракционного эффекта и обеспечивают его прогнозируемость.

Таблица № 2. Морфологические изменения роговицы через 1 сутки после ФРК в __различных грушах

Без дополнительного медикаментозного ведения С дополнительным медикаментозным ведением

Группа №1 Глубина абляции 45 мкм. Группа №2 Глубина абляции 87 мкм. Группа №3 Глубина абляции 45 мкм. Группа №4 Глубина абляции 87 мкм.

Диаметр эрозии 5 мм 6 мм 3 мм Змм

Лейкоцитарная инфильтрация в зоне абляции В поверхностных и средних слоях Тотальная, вплоть до заднего эпителия В поверхностных и средних слоях В поверхностных, средних и глубоких слоях

Отек собственного вещества, фиброцитов, дезориентация волокон Слабо выражены + Выражены значительно +++ Слабо выражены + Выражены ++

Состояние заднего эпителия Плотность клеток снижена Плотность клеток снижена, имеются зоны клеточного разрежения Плотность клеток снижена Плотность клеток снижена, имеются зоны клеточного разрежения

В дальнейшем, на фоне применения стероидной терапии стабилизируются

процессы формирования переднего эпителия, исключается его неконтролируемый рост. Кроме того, стероидная терапия ускоряет процессы восстановления нормальной структуры собственного вещества роговицы, уменьшает явления отека, дезориентации коллагеновых волокон, что способствует ускорению восстановления зрительных функций после ФРК. Следовательно, применение стероидной терапии в послеоперационном периоде при выполнении ФРК безусловно целесообразно, однако требует динамического контроля во избежание вторичных осложнений. Интенсивность стероидной терапии необходимо рассчитывать с учетом степени повреждения роговичной ткани.

Проведенные гистохимические исследования доказали изменение состава гликозаминогликанов, преимущественно в глубоких слоях роговицы," которое

обусловлено нарушением функции задних эпителиоцитов, происходящим в результате ФРК. Локализация измененных гликозаминогликанов после ФРК в глубоких слоях роговицы свидетельствует о нарушении функции заднего эпителия роговицы. Изменения в составе гликозаминогликанов у экспериментальных животных наиболее выражены в сроки 10 и 25 суток после операции, но сохраняются и через 6 месяцев после воздействия, что свидетельствуют об их значительной роли в формировании тканевого ответа роговицы на эксимерлазерное воздействие.

Морфологические исследования показали положительное влияние применения раствора сульфатированных гликозаминогликанов на сроки эшгтелизации у экспериментальных животных. В группах животных, получавших дополнительное медикаментозное ведение, процесс эпителизации протекает активнее, чем таковой в группах без дополнительного медикаментозного ведения (см. табл. №2). Прямая взаимосвязь длительности нахождения зоны абляции без эпителия и выделения факторов роста, активирующих процессы синтеза и пролиферации в фиброцитах, а также результаты собственных экспериментальных наблюдений, делают очевидной патогенетическую обоснованность применения раствора сульфатированных гликозаминогликанов в раннем послеоперационном периоде при ФРК. Это позволяет снизить активность синтетических процессов и пролиферации в фиброцитах за счет ускорения процесса эпителизации, доказанного нами в эксперименте. Применение раствора сульфатированных гликозаминогликанов в предоперационной подготовке и в раннем послеоперационном периоде уменьшает степень отека и инфильтрации в зоне воздействия. Необходимо учесть, что одним из ведущих факторов обеспечения прозрачности роговицы является четко сбалансированный состав гликозаминогликанов. Следовательно, применение в практике растворов сульфатированных гликозаминогликанов в течение периода восстановления собственных гликозаминогликанов роговицы позволит ускорить восстановление зрительных функций у пациентов, перенесших ФРК, что явилось основанием для применения в качестве предоперационной подготовки и послеоперационной терапии 0,01% раствора сульфатированых гликозаминогликанов (кератансульфата и хондроитинсульфата).

Проведенные экспериментальные исследования позволили сформулировать патогенетически ориентированные подходы к послеоперационному ведению при ФРК, а именно, необходимость применения противоотечной терапии, терапии, способствующей восстановлению нормального состава экстарцеллюлярного матрикса роговицы, препаратов, способствующие улучшению дифференцировки эпителиального пласта, протекторы эпителия (любриканты). Ослабление повреждения заднего эпителия

роговицы, структуры коллагеновых волокон может быть достигнуто за счет ограничения максимального объема проводимого вмешательства.

2. Исследование биомеханических свойств тканей при различных аномалиях рефракции и их изменения после проведения ФРК.

В результате проведенного нами исследования выявлены характерные особенности биомеханических свойств тканей глаза у пациентов с различными аномалиями рефракции и их изменение в ответ на проведение фотоабляции с целью коррекции аметропии.

Биомеханические свойства роговицы и склеры при миопии слабой и средней степени близки к норме, а именно: отмечается незначительная акустическая анизотропия роговицы и склеры, коэффициент ригидности тканей глаза 0,012±0,002 и 0,011±0,003, соответственно.

Для миопии высокой степени характерна практически полная изотропия роговицы и выраженная отрицательная акустическая анизотропия склеры, коэффициент ригидности тканей глаза 0,010 ±0,003.

Нами проведена оценка влияния глубины абляции на изменение биомеханических свойств роговицы и склеры при близорукости различных степеней.

ФРК с целью коррекции миопии слабой степени и последующее длительное применение стероидов в послеоперационном периоде по нашим данным не вызвало стойких изменений биомеханических свойств роговицы и склеры. Достоверных изменений ВГД и эластоподъема через б месяцев после ФРК в этой группе больных не происходит.

ФРК с целью коррекции миопии средней степени привело к стойкому, сохраняющемуся и через 6 месяцев после ФРК изменению направления доминирующего натяжения роговицы: натяжение, действующее вдоль вертикальной оси изменилось на действующее вдоль горизонтальной оси роговицы. В результате этого сформировалась положительная анизотропия роговицы. ВГД и эластоподъем после операции у этих пациентов достоверно не изменились.

ФРК с целью коррекции миопии высокой степени и последующее медикаментозное ведение привело к стойкому изменению формы эластотонометрической кривой (рис.1). Средние значения ВГД достигают максимального уровня через 1 месяц после операции и остаются достоверно выше исходного через 6 месяцев после ФРК. В дополнение к этому транзиторный подъем ВГД на фоне длительной стероидной терапии в этой группе больных приводит к увеличению натяжения тканей глаза вдоль продольной оси глазного яблока. Изменения свойств тканей после ФРК при коррекции близорукости высокой степени происходят как в роговице, так и в склере, с изменением суммарной

анизотропии (табл. №2), которое происходит за счет увеличения натяжения, действующего вдоль поперечной оси глазного яблока. Описанные процессы проявляются формированием положительной акустической анизотропии роговицы и уменьшением степени отрицательной анизотропии склеры. Выявленные изменения свидетельствуют, что проведение абляции на глубину более 60 мкм приводит к необратимым изменениям биомеханических свойств тканей глаза. Следовательно, выполнение такого рода операций нужно существенно ограничить и проводить их только при наличии медицинских показаний. Кроме того, необходим контроль уровня ВГД в послеоперационном периоде.

Рис. 1. Эластотонометрические кривые при Рис.2. Величина эластоподъема в различных

миопии высокой степени

группах больных с миопией

♦—до ФРК ■ 1 мес после ФРК • "б мес после ФРК

11

ю

8,0

8,8

7,7

8,5

10,6

9,5

1 Слабая степень 3 высокая степень 5 Регресс эффекта

2 средняя степень 4 Прогрессир. миопия 6 Кератоконус

Б

Нами выделены два основных механизма нестабильности рефракционного эффекта после ФРК:

1) регресс эффекта, обусловленный чрезмерным синтезом коллагена и пролиферацией недифференцированного эпителия, что является следствием синтеза факторов роста, вырабатывающихся в ответ на повреждение эпителия - так называемый «эпителиальный регресс». При биомикроскопическом исследовании роговицы у пациентов с этим типом регресса выявлялся мутный зернистый, утолщенный эпителий, при выполнении ультразвуковой пахиметрии определялось увеличение толщины роговицы относительно ожидаемых значений. Частота «эпителиального» регресса у пациентов с миопией слабой степени составила 2%, у пациентов с миопией средней

степени 4,5%, и 14,5% у пациентов с миопией высокой степени. Таким образом, частота «эпителиального» регресса рефракционного эффекта ФРК возрастает с увеличением степени близорукости. Средние сроки «эпителиального» регресса в названных группах больных составили 2,8 мес., 3,7 мес. и 4,4 мес., соответственно, а величина 1,23 дптр., 1,29 дпгр. и 1,57 дптр. Величина описываемого типа регресса практически не зависит от степени близорукости и в среднем не превышает 1,5-1,6 дптр. Этот факт можно объяснить строением переднего эпителия роговицы, которое ограничивает максимальную величину регресса. Однако сроки развития изменений со стороны эпителия, по нашим данным, отличаются друг от друга. Раньше всех жалобы на снижение зрения возникают у пациентов с миопией слабой степени, а позднее всего - у пациентов с миопией высокой степени. Подобное отличие в сроках можно объяснить большей чувствительностью пациентов с близорукостью слабой степени к формированию у них миопии, поскольку средняя величина регресса сопоставима со средним значением близорукости, 'подвергавшейся коррекции.

2) регресс эффекта, обусловленный нарушением биомеханических свойств тканей глаза, возникающим при выполнении глубоких ФРК, в том числе в результате повреждения передней пластинки стромы (100-120 мкм), которая играет большую роль в формировании кривизны и прочностных свойств роговицы (Вгоп А..1., 2001), или нестабильностью состояния рефракции на момент выполнения операции. При этом происходит формирование остаточной близорукости без видимых при биомикроскопии изменений поверхности роговицы и ее прозрачности. Этот тип регресса был назван нами «неэпителиальный регресс». Частота «неэпителиального» регресса у пациентов с миопией слабой степени составила 0,5% (1 глаз из 200, находившихся под наблюдением), у пациентов с миопией средней степени 14,5% и 29% у пациентов с миопией высокой степени. Таким образом, вероятность развития регресса рефракционного эффекта ФРК, не сопровождающегося изменениями со стороны эпителия, при миопии слабой степени практически отсутствует и в дальнейшем вырастает с ростом степени близорукости. Средние сроки «неэпителиального» регресса в названных группах больных составили 6 мес., 7,5 мес. и б мес. соответственно, а величина 0,5 дптр, 1,03 дптр. и 1,95 дптр. Наибольшая вероятность этого вида регресса имеется у пациентов с миопией высокой степени в сроки 6-9 месяцев после операции. Следовательно, целесообразна соответствующая адаптация графика послеоперационного динамического наблюдения за пациентами из группы риска для выявления и коррекции факторов, способствующих развитию этого осложнения.

Группа пациентов с «неэпителиальным» регрессом рефракционного эффекта ФРК достоверно отличается от пациентов со стабильным эффектом более высоким значением эластоподьема. Значительно отличается в этих группах и коэффициент ригидности. Средние значения этих показателей, как видно из таблицы № 3, составили соответственно 10,64 мм рт. ст. и 0,018 в группе с регрессом рефракционного эффекта и 7,7 мм рт. ст. и 0,011 в группе со стабильным рефракционным эффектом. Кроме того, в группе пациентов со стабильным рефракционным эффектом не происходит достоверного изменения значения эласгоподъема после ФРК по сравнению с предоперационным уровнем, тогда как в группе пациентов с регрессом эластоподъем увеличился на 42% (рис.2). Проведенные расчеты выявили, что в сроки 4-9 месяцев после операции, среди пациентов со значением эласгоподъема более 10 мм рт. ст. регресс эффекта был выявлен в 83% случаев, тогда как у пациентов со значением эласгоподъема менее 10 мм рт. ст. регресс эффекта выявлен в 34% случаев. Следовательно, высокое значение эласгоподъема (более 10 мм рт. ст.) в указанные сроки повышает вероятность регресса рефракционного эффекта на 46%. В этой группе пациентов выявлена, в противоположность группам со стабильным рефракционным эффектом после ФРК, высокая отрицательная анизотропия склеры. Таким образом, описываемый вид регресса рефракционного эффекта ФРК, сопровождается нарушением гидродинамики глаза, которое приводит к перерасгяжению соединительной ткани глаза. По данным ультразвуковой биометрии форма глаз у пациентов этой группы близка к вытянутому эллипсоиду - у 70,3% пациентов длина переднезадней оси была больше, чем поперечный диаметр глазного яблока и лишь у 29,7% длина переднезадней оси меньше поперечной. Среднее значение переднезаднего размера глазного яблока после ФРК в момент предъявления жалоб на снижение эффекта ФРК (через 6-8 месяцев после операции) в среднем составило 25,4 + 0,4 мм, а максимальное значение - 27 мм, что является фактором риска прогрессирования близорукости (Свирин A.B., 1991). Диагностическими критериями «неэпителиального» регресса могут служить величина эластоподьема в послеоперационном периоде и высокая отрицательная анизотропия склеры.

Сравнительный анализ свойств тканей глаза у пациентов с прогрессирующей близорукостью, кератоконусом и неэпителиальным регрессом рефракционного эффекта (см. табл. № 3) дает основание предполагать, что причиной регресса рефракционного эффекта ФРК может служить относительная несостоятельность соединительно-тканного каркаса глазного яблока.

Выполненные исследования позволили доказать, что для сложного миопического астигматизма с прямыми осями до ФРК типична отрицательная анизотропия роговицы,

характеризующая величину астигматизма, и значительная отрицательная анизотропия склеры, вследствие чего при миопическом астигматизме формируется наибольшая среди анализировавшихся групп суммарная анизотропия глазного яблока (табл. № 4). При этом степень сложного миопического астигматизма с прямыми осями находится в прямой корреляционной взаимосвязи со степенью анизотропии роговицы (коэффициент корреляции т = 0,64). Вследствие коррекции сложного миопического астигматизма с помощью ФРК степень анизотропии роговицы и глазного яблока уменьшается, в результате чего ткани глаза приобретают свойства, близкие к норме.

Таблица № 3. Данные эластотонометрии и акустометрии в группах пациентов с миопией высокой степени и стабильным рефракционным эффектом, прогрессирующей миопией, с неэпителиальным регрессом рефракционного эффекта ФРК в послеоперационном периоде и

Миопия высокой степени -6 мес. п\о Прогрессирующая миопия Регресс рефракционного эффекта ФРК, 7,8 мес. п\о Кератоконус

5 гр 19,0611,42 16,5011,53 15,7610,82 14,7111,31

А § 7,5 гр 21,06±1,09 18,711,31 18,5611,15 17,7812,9

1 § 10 гр 23,4411,98 21,8+1.54 21,60+1,12 20,1411,71

15 гр 26,75±0,93 25,0011,17 25,5211,32 24,2812,40

Д § Э, мм рт.ст. 7,69+1,12 8,5+1,5 10,64+0,93 9,512,9

Ериг. 0,011±0,004 0,015+0,006 0,01810,006 0,01910,01

Ух рог, м/с 29,19±0,7 27,7011,73 28,8010,83 31,3312,76

Уу рог, м/с 26,4410,58 27,3012,21 26,04Ю,74 27,6612,51

К рог 0,091Ю,03 0,00510,104 0,09210,030 0,11710,024

Ух скл, м/с 26,6310,57 26,6010,88 25,4010,54 26,50+0,67

§ а Уу скл, м/с 27,3810,78 30,1010,94 28,28+0,88 31,3314,31

Э к К скл -0,03610,026 -0,133Ю,041 -0,115+0,037 -0,19010,170

в 8 € ° К сумм -0,01110,028 -0,12910,116 -0,08710,051 -0,06610,161

В т ь и 11 Толщина роговицы, мкм 520114 523116 539114 472140

Таблица № 4. Значения К суммарной анизотропии в различных группах больных. ___(М±т при а=0,05)

Группы больных До ФРК 1 мес. после ФРК 6 мес. после ФРК

Миопия сл.ст. 0,01410,040 0,027+0,036 0,074Ю,032

Миопия ср. ст. -0,07710,020 -0,011Ю,030 0,06210,031

Миопия выс. ст. -0,14610,020 0,054Ю,031 0,05410,042

Сложи, миоп. асг. -0,20910,030 -0,11910,059 0,00810,050

Смет. аст. -0,03510,046 -0,10210,050 -0,06410,049

Гипермегропия -0,13610,052 0,09710,030 0,055Ю,052

Для смешанного астигматизма с прямыми осями в среднем, по нашим данным, характерны отсутствие анизотропии роговицы и незначительная отрицательная анизотропия склеры, то есть свойства тканей до ФРК при смешанном астигматизме отличаются от таковых при сложном миопическом астигматизме. Результаты

корреляционного анализа свидетельствуют, что величина смешанного астигматизма с прямыми осями в значительной мере связана с толщиной роговицы (коэффициент корреляции т = 0,80). В результате ФРК с целью коррекции смешанного астигматизма в анализируемой группе происходит уменьшение натяжения в тканях роговицы на 5,6% для горизонтального меридиана и 5,8% для вертикального меридиана. Натяжение склеры в поперечном направлении ослабляется на 7,4% в результате чего увеличивается анизотропия склеры за счет преобладающего уменьшения ее натяжения в поперечном направлении. У пациентов с высокой степенью астигматизма отмечается уменьшение толщины роговицы в ее оптическом центре в среднем на 3% ± 1,4%, однако абляция центральной зоны роговицы в этой группе больных не проводится. Таким образом, коррекция смешанного астигматизма путем нанесения парацентральных абляций приводит к иной реакции тканей, чем при сложном миопическом астигматизме.

Сравнительный анализ .биомеханических свойств тканей глаза при различных типах астигматизма позволил доказать, что свойства тканей глаза при смешанном и сложном миопическом астигматизме, а также их изменение в результате ФРК отличаются, что подтверждает обоснованность различных методических подходов к коррекции этих типов астигматизма, предложенных нами.

У пациентов с пшерметропиен выявлена максимальная среди анализируемых групп больных ригидность тканей глаза (табл. № 5) и незначительная отрицательная анизотропия роговицы и склеры. Как видно из таблиц, в результате ФРК при гипермегтропии уменьшается ригидность тканей глаза и формируется положительная суммарная анизотропия глаза (табл. № 4) за счет значительного ослабления натяжения роговицы вдоль вертикальной оси глаза. Выявлено, что рефракционный эффект ФРК при коррекции дальнозоркости находится в обратной корреляционной зависимости от ригидности тканей глаза (коэффициент корреляции х = -0,73), что необходимо учитывать при оценке возможного рефракционного эффекта у пациентов с дальнозоркостью.

Таблица № 5. Изменение Е коэффициента ригидности в различных группах больных. ___*__(М±ш при а=0,05)

До ФРК 1 мес. после ФРК 6 мес. после ФРК

Группы больных М±т М±т М±т

миопия сл.ст. 0,012±0,002 0,035±0,003 0,013±0,003

миопия ср. ст. 0,011*0,005 0,022±0,005 0,016±0,005

миопия выс. ст. 0,010*0,003 0,016±0,004 0,011*0,003

сложн. миоп. аст. 0,013*0,003 0,015±0,002 0,019±0,003

смеш. аст. 0,015±0,002 0,014±0,002 0,015±0,002

гиперметропия 0,017±0,005 0,019±0,005 0,014*0,005

Таким образом:

- Биомеханические свойства роговицы и склеры при миопии слабой степени близки к норме, роговица и склера обладают незначительной акустической анизотропией. Проведение ФРК глубиной до 30 мкм и длительное применение стероидов в послеоперационном периоде не вызывает стойких изменений биомеханических свойств тканей глаза у пациентов с близорукостью слабой степени.

- Биомеханические свойства тканей глаза при миопии средней степени близки к норме и характеризуются незначительной акустической анизотропией роговицы и склеры. Проведение ФРК глубиной 30-60 мкм и последующее медикаментозное ведение приводят к стойкому изменению направления доминирующего натяжения роговицы с действующего вдоль вертикальной оси на действующее вдоль горизонтальной оси роговицы с формированием положительной анизотропии роговицы.

- Биомеханические свойства тканей при миопии высокой степени отличаются от нормы и характеризуются практически полной изотропией роговицы и выраженной отрицательной акустической анизотропией склеры. ФРК глубиной более 60 мкм при миопии высокой степени приводит к стойкому изменению формы эластотонометрической кривой, формированию значительной положительной акустической анизотропии роговицы и уменьшению степени отрицательной анизотропии склеры в 4,3 раза.

- Для тканей глаза при сложном миопическом астигматизме с прямыми осями характерна значительная отрицательная суммарная анизотропия глазного яблока, при этом отрицательная анизотропия роговицы характеризует величину астигматизма. В результате ФРК при сложном миопическом астигматизме степень анизотропии роговицы и глазного яблока уменьшается.

- Для смешанного астигматизма с прямыми осями характерно отсутствие анизотропии роговицы и незначительная отрицательная анизотропия склеры. В результате ФРК с целью' коррекции смешанного астигматизма происходит уменьшение натяжения в тканях роговицы и склеры, уменьшение толщины роговицы в ее оптическом центре и увеличение анизотропии склеры за счет преобладающего уменьшения ее натяжения в поперечном направлении.

- Для гииерметропии характерна высокая ригидность тканей глаза, коррелирующая со степенью дальнозоркости, и незначительная отрицательная анизотропия роговицы и склеры. В результате ФРК при гиперметропии уменьшается

ригидность тканей глаза и формируется положительная суммарная анизотропия за

счет значительного ослабления натяжения роговицы вдоль вертикальной оси глаза.

3. Исследование зрительных функций при различных аномалиях рефракции и их изменения после проведения ФРК.

Для оценки зрительных функций применялись:

♦ исследование пространственной контрастной чувствительности (ПКЧ) к ахроматическим и хроматическим синусоидальным решеткам (красным и синим), последнее - впервые при данной патологии,

♦ оценка суммарного светорассеяния в оптической системе глаза в условиях нормальной освещенности (Заявка J6 20001122067/14 от 22.08.2000 г.),

♦ исследование световой и цветовой чувствительности (Заявка № 2000126135/14 от 18.10.2000 г) и светорассеяния (Заявка № 2129399/14 от 27.11.2000 г.) в различных точках центрального поля зрения по времени сенсомоторной реакции (СМР) на предъявление ахроматических и цветных стимулов на сером фоне,

♦ исследование бинокулярного и стереоскопического зрения с последующим совокупным анализом полученных результатов.

В результате применения комплекса исследований проводилась оценка функционирования цветового, яркостного и контрастного каналов зрительного анализатора при различных аметропиях и в условиях изменения параметров оптической системы глаза после ФРК.

Зрительные функции при миопии слабой и средней степени в условиях очковой коррекции, а именно ахроматическая и цветовая пространственная контрастная чувствительность, световая и цветовая чувствительность в различных точках поля зрения, стереоскопическое зрение, близки к норме.

После ФРК у пациентов с миопией слабой степени отмечается незначительное, на 2-4 дБ для ахроматических стимулов и на 2-8 дБ для синих решеток, повышение пространственной контрастной чувствительности в зоне средних и высоких пространственных частот. Улучшение стереочувствительности проявляется снижением порога чувствительности на 30-50% в диапазоне средних и высоких пространственных частот. После коррекции миопии слабой степени цветовая и световая чувствительность близки к норме. У пациентов с миопией средней степени выявляется незначительное замедление времени реакции (до 150 мс и только для пороговых стимулов) при предъявлении серых стимулов в зоне 10 градусов поля зрения. Эти факты объясняют

меньшее количество субъективных жалоб у пациентов с близорукостью слабой и средней степени после ФРК.

Пациенты с миопией высокой степени до ФРК имеют наихудшее качество зрения в условиях очковой коррекции среди пациентов с близорукостью. Для этих пациентов характерно снижение по сравнению с нормой ахроматической пространственной контрастной чувствительности в среднем на 6-8 дБ в диапазоне низких пространственных частот и на 10-15 дБ в диапазоне средних и высоких пространственных частот. Снижение цветовой пространственной контрастной чувствительности в большей степени выражено при предъявлении синих синусоидальных решеток в диапазоне средних на 14-18 дБ и высоких пространственных частот на 9-17 дБ.(рис.З.)

Рис. 3. Изменение пространственной контрастной чувствительности у пациентов с миопией высокой степени при предъявлении синих синусоидальных решеток

О -I------

0,5 1 2 4 8 16 Пространственная частота, цикл/град

[ до ФРК - - - после ФРК А норма |

В результате проведения ФРК у пациентов с миопией высокой степени происходит значительное ухудшение пространственной контрастной чувствительности по сравнению с предоперационным уровнем. В большей степени снижение ПКЧ происходит для ахроматических, на 5-9 дБ, и красных стимулов, причем для последних - в диапазоне низких пространственных частот на 6 -7 дБ и средних пространственных частот на 5-6 дБ. Кроме того, у этих пациентов после ФРК выявлено замедление сенсомоторной реакции при предъявлении серых стимулов в 10 градусах поля зрения (на 150-200 мс для пороговых и надпороговых стимулов) и цветных стимулов различной яркости (рис. 4, 5). Снижение цветовой чувствительности больше выражено при предъявлении розовых стимулов (на 500-600 мс), чем голубых (на 150-200 мс), что можно объяснить значительным изменением оптических параметров системы и возникновением хроматических аберраций после коррекции миопии высокой степени методом ФРК. Кроме того, у пациентов с миопией высокой степени после ФРК отмечается частичное

ухудшение стереоскопического зрения, проявляющееся повышением порога чувствительности на 30-80% от исходного без изменения стереодиапазона.

Для пациентов со сложным миопическим астигматизмом до ФРК характерно снижение по сравнению с нормой цветовой пространственной контрастной чувствительности. ПКЧ в большей степени снижается при предъявлении синих синусоидальных решеток в диапазоне высоких пространственных частот (на 12-28 дБ). В результате ФРК у пациентов этой группы контрастная чувствительность возрастает - при предъявлении синих решеток в диапазоне средних пространственных частот на 3-12 дБ и высоких пространственных частот на 6-12 дБ. Это объясняется улучшением оптических свойств роговицы после коррекции астигматизма, по сравнению с предоперационными.

В группе пациентов со смешанным астигматизмом до операции ПКЧ снижена: к ахроматическим решеткам в диапазоне средних (на 10-12 дБ) и высоких (на 10-14 дБ) пространственных частот, во всех диапазонах частот понижена чувствительность к красным (на 5-23 дБ) и синим стимулам (на 3-19 дБ). Это свидетельствует о наличии функциональных нарушений, присущих пациентам со смешанным астигматизмом, которые можно объяснить неблагоприятными оптическими условиями для формирования и функционирования зрительного анализатора. В результате ФРК у этих пациентов происходит значительное снижение ахроматической (на 14-17 дБ) и цветовой контрастной чувствительности (на 6-12 дБ) во всех диапазонах пространственных частот. Происходит снижение световой чувствительности в зоне 10 градусов поля зрения с замедлением времени СМР на 300 - 700 мс. Кроме того, имеется смещение максимума времени реакции в сторону стимула более яркого, чем фон. Также снижается чувствительность к розовым и голубым стимулам в зоне 1 градуса (на 40-130 мс) и 10 градусов поля зрения (на 100-200 мс). Однако сгереочувствительность у этих пациентов после ФРК повышается на 50-150% с расширением диапазона чувствительности в сторону высоких пространственных частот.

У пациентов с дальнозоркостью в условиях оптимальной очковой коррекции нами впервые выявлено снижение цветовой пространственной контрастной чувствительности, в большей степени к красному цвету - на 3-19 дБ, что можно объяснить имеющейся у этих пациентов частичной цветовой рефракционной амблиопией. Чувствительность к ахроматическим решеткам была близка к норме в диапазоне низких и средних пространственных частот и снижалась на 8-13 дБ в диапазоне высоких пространственных частот. После ФРК у пациентов с гиперметропией происходит значительное снижение ахроматической ПКЧ (на 2-10 дБ) и цветовой, в большей степени для красных стимулов (на 8-11 дБ) ПКЧ. Увеличение времени СМР происходит как для хроматических (на 60-

170 мс), так и для ахроматических (на 100-400 мс) стимулов. При этом у некоторых пациентов происходит повышение сгереочувствительности с расширением стереодиапазона.

Рис. 4. Сенсомоторная реакция на серые стимулы в 10 градусах от центра поля зрения. Фон серый. Яркость фона 107 Кд/кв.м., стимулы 1-165 Кд/кв.м., 2 - 145 Кд/кв.м., 3 - 125 Кд/кв.м., 4 - 107 Кд/кв.м.(равнояркий фону), 5 - 85,4 Кд/кв.м., 6 - 65,5 Кд/кв.м., 7-46 Кд/кв.м.

Рис. 5. Сенсомоторная реакция на цветные стимулы в 10 градусах от центра поля зрения. Фон серый. Яркость фона 222 Кд/кв.м., стимулы розовые: 1 - 182 Кд/кв.м., 2 - 199 Кд/кв.м., 3-216 Кд/кв.м. (равнояркий фону); голубые: 4 -224 Кд/кв.м. (равнояркий фону), 5 - 202 Кд/кв .м., 6 -185 Кд/кв.м.

2 3 4 5 стимулы

р—до ФРК

►—миопия выс. степ, после ФРК

смеш. аст. после ФРК - миопия ср. степ, после ФРК

1600

1

2

3 4 5 6 стимулы

-до ФРК I

-миопия выс. степ, после ФРК' -смеш. аст. после ФРК

Применение нового, предложенного нами способа оценки светорассеяния (Заявка № 20001122067/14 от 22.08.2000) и способа оценки помутнения оптических сред глаза (Заявка № 2129399/14 от 27.11.2000 г) выявило, что сохранность контрастной чувствительности и времени СМР к синим стимулам после ФРК, снижается меньше, чем к красным. Следовательно, светорассеяние не является ведущим фактором, определяющим качество зрения после ФРК. Таким образом, субъективные жалобы, предъявляемые пациентами после ФРК, обусловлены функциональными нарушениями и изменением геометрических параметров роговицы, приводящими к изменению свойств оптической системы глаза, в том числе радиуса кривизны изображения, а не формированием помутнений в зоне воздействия лазерного луча. Это явление может служить основополагающей причиной ухудшения качества зрения у пациентов с высокой степенью близорукости после ФРК в условиях дневного освещения. Как видно из представленных на рисунках 4 и 5 данных, степень выявленных нарушений растет с увеличением глубины абляции при коррекции близорукости, а также при выполнении изолированных воздействий в параоптической зоне роговицы.

Таким образом, нами получены данные, свидетельствующие, что для пациентов с различными аномалиями рефракции характерны типичные нарушения функционирования цветового, яркостного и контрастного каналов зрительного анализатора, а также высшей функции бинокулярного восприятия - стереоскопического зрения:

- зрительные функции при миопии слабой и средней степени в условиях очковой коррекции, а именно ахроматическая и цветовая пространственная контрастная чувствительность, световая и цветовая чувствительность в различных точках поля зрения, стереоскопическое зрение, близки к норме. ФРК не оказывает отрицательного влияния на исследуемые зрительные функции пациентов с миопией слабой и средней степени, в том числе со сложным миопическим астигматизмом. После операции происходит повышение пространственной контрастной чувствительности в зоне высоких пространственных частот, а при миопии слабой степени - улучшение стереоскопического зрения с повышением чувствительности в диапазоне средних и высоких пространственных частот;

- для миопии высокой степени до ФРК характерно снижение пространственной

V

контрастной чувствительности к ахроматическим и цветным синусоидальным решеткам в диапазоне высоких пространственных частот по сравнению с нормой, незначительное сужение диапазона стереочувствительности в зоне высоких пространственных частот. В результате проведения ФРК у пациентов с миопией высокой степени происходит значительное ухудшение пространственной контрастной чувствительности к ахроматическим и красным синусоидальным решеткам относительно исходного уровня, снижение световой и цветовой чувствительности в зоне 10 градусов поля зрения, а также частичное ухудшение стереоскопического зрения в диапазоне низких пространственных частот;

- для пациентов со смешанным астигматизмом до ФРК характерно снижение пространственной контрастной чувствительности к ахроматическим, а также красным синусоидальным решеткам в диапазоне средних и высоких пространственных частот и значительное ослабление стереочувствительности в диапазоне высоких и средних пространственных частот. В результате проведения ФРК в группе пациентов со смешанным астигматизмом происходит дальнейшее снижение пространственной контрастной чувствительности к ахроматическим и красным синусоидальным решеткам, снижение цветовой чувствительности в центральной части поля зрения, а также световой и цветовой чувствительности в зоне 10 градусов поля зрения. Однако значительно повышается стереочувствительносгь без существенного изменения ее диапазона;

- для пациентов с дальнозоркостью характерно снижение ахроматической и цветовой пространственной контрастной чувствительности, в большей степени к красному цвету, нарушение, а иногда и отсутствие стереоскопического зрения. В результате проведения ФРК в группе пациентов с гиперметропией происходит ухудшение контрастной чувствительности к ахроматическим и красным синусоидальным решеткам, снижение световой и цветовой чувствительности в зоне 10 градусов поля зрения, улучшение стереочувствительности в диапазоне низких и частично средиих пространственных частот, иногда с расширением диапазона стереочувствительности;

Таким образом, проведение ФРК не оказывает отрицательного влияния на исследуемые зрительные функции пациентов с миопией слабой и средней степени, а также со сложным миопическим астигматизмом. При коррекции миопии высокой степени, гиперметропии и смешанного астигматизма происходит усугубление имеющихся у этих пациентов в условиях очковой коррекции нарушений. Особое место занимают изменения стереоскопического зрения, которое улучшается у пациентов с дальнозоркостью и астигматизмом после ФРК, что можно объяснить вероятным влиянием состояния оптики глаза на формирование высшей функции бинокулярного восприятия - стереоскопического зрения.

4. Клинические исследования. Миопия. Средний возраст пациентов в группе с миопией слабой степени составил 26,9 ± 1,19 года, средней степени 25,8 ± 1,4 года, высокой степени 28,71 ± 1,45 года. Средняя величина миопии в этих группах больных составила -2,11 ± 0,13 дптр, -4,5 ±0,18 дптр, -7,9 ± 0,4 дптр соответственно. Пациенты получали лечение, разработанное нами на основании результатов морфологического исследования:

непосредственно перед операцией - трехкратная инсталляция 0,01% раствора сульфатированных гликозаминогликанов (баларпана) с интервалом 5 минут; операция проводится под местной анестезией 0,5% раствором дикаина; непосредственно после операции производятся инстилляции 0,01% раствора сульфатированных гликозаминогликанов (баларпана), 1% раствора эмоксипина, 0,25% раствора левомицетина, закладывается 1% тетрациклиновая глазная мазь;

в первые 3-4 суток после операции до полной реэпителизации - инстилляции баларпана - 6 раз в день, левомицетина - 3 раза в день, на ночь закладывалась 1% тетрациклиновая глазная мазь;

после эпигелизации назначаются:

1) инсталляции 0,1% раствора дексаметазона по схеме: 4 раза в день - 3 " недели, 3 раза в день - 3 недели, 2 раза в день - 1 месяц, 1 раз в день - 1

месяц, через день - 2 недели, баларпана - 3 раза в день - 1 месяц;

2) с интервалом не менее одного часа - инсталляции раствора «Tears Naturale» или аналога 3-4 раза в день до полного исчезновения клинических признаков нарушения взаимодействия эпителия роговицы со слезной пленкой (до 6-8 месяцев после операции).

Суммарная длительность стероидной терапии при отсутствии побочных эффектов составляет 4 месяца

У пациентов с различной степенью близорукости, перенесших ФРК в ходе проведенного исследования, выявлены следующие наиболее распространенные осложнения: недо- и перекоррекция с формированием незапланированной рефракции 22,5%; регресс (нестабильность) рефракционного эффекта в 12,2% случаев; ухудшение качества зрения в 9,7% случаев.

Частота и степень отклонений достигнутого рефракционного эффекта от планируемого эффекта, как видно из таблицы №6, увеличивалась с ростом степени близорукости, при этом преобладала недостаточность рефракционного эффекта, по сравнению с планировавшимся эффектом.

Таблица J6 6. Частота отклонений рефракционного результата

Перекоррекция Недокоррекция

Частота Величина, дптр Частота Величина, дптр

Миопия слабой степени 5% 0,44+0,20 10% 0,47±0,11

Миопия средней степени 8% 0,50+0,08 13% 0,64±0,15

Миопия высокой степени 2,5% 0,25+0,11 29% 0,82±0,24

С учетом полученных данных нами разработаны и введены поправочные коэффициенты, представленные в таблице № 7, для перерасчета глубины абляции для достижения планируемого рефракционного эффекта при коррекции близорукости, повышающие эффективность операции.

Таблица № 7. Поправочные коэффициенты для достижения полного рефракционного

Поправочный коэффициент (к планируемой глубине абляции)

Миопия слабой степени +5,5%

Миопия средней степени +9,3%

Миопия высокой степени ■ +10,3%

Суммарная вероятность регресса рефракционного эффекта ФРК при миопии высокой степени составляет около 34%, при миопии средней степени около 19%, при миопии слабой степени около 2,5%.

При коррекции астигматизма методом ФРК чаще всего имелись затруднения в расчете возможного рефракционного эффекта, что обуславливало необходимость проведения повторных этапов коррекции астигматизма.

Средний возраст пациентов со сложным миопическим астигматизмом составил 28,7 ± 1,2 года, а величина астигматизма 2,21 ± 0,43 дптр. при колебаниях от 0,75 до 6,3 дптр. Возраст пациентов со смешанным астигматизмом составил 33 + 3,2 года, а величина астигматизма 4,36 ± 0,37 дптр. при колебаниях от 2 до 7,5 дптр.

В этой группе больных выявлены следующие наиболее распространенные осложнения: недо- и перекоррекции астигматизма в 24,6% случаев; инверсия или изменение оси астигматизма была отмечена в 24% случаев; жалобы на ухудшение качества зрения в 13,5% случаев; регресс рефракционного эффекта в 7% случаев.

Нами разработан и запатентован новый способ коррекции астигматизма (Заявка № 2000107186/14 от 24.03.2000 г.), который позволяет корректировать астигматизм высокой степени - миопический астигматизм до 6-7 дптр, а смешанный астигматизм до 8-9 дптр. Реализация способа осуществляется путем нанесения сдвоенных абляций в проекции слабого меридиана роговицы, с последующей одномоментной коррекцией результирующей миопии при необходимости. Проведение коррекции астигматизма путем нанесения воздействия в проекции слабого меридиана по предложенному нами методу в среднем, как видно из данных, представленных в таблице № 8, повышает максимальную остроту зрения с очковой коррекцией вне зависимости от вида и степени астигматизма. При этом по нашим данным, воздействие на роговицу в 4 точках при коррекции астигматизма не оказывает существенного влияния на ощущение зрительного комфорта у пациентов, перенесших ФРК.

Таблица №8. Изменение остроты зрения с оптимальной очковой коррекцией в группах ___пациентов с астигматизмом

Сл. миоп. аст.4 точки Смешанный аст.

Острога зрения с оптимальной очковой коррекцией До ФРК После ФРК До ФРК После ФРК

0,67±0,06 0,77+0,05 0,62±0,04 0,73+0,05

Доля пациентов с остротой зрения в условиях оптимальной очковой коррекции ^ 0,8 25% 45% 22% 46,6%

Клинических факторов, оказывающих значительное влияние на рефракционный эффект при коррекции астигматизма, выявить не удалось. Однако определено, что достоверное влияние на рефракционный эффект при коррекции астигматизма оказывают глубина воздействия в одной точке (т = 0,73) и величина суммарного воздействия на

роговицу (т = 0,78), что позволило впервые для установки InPro Gauss рассчитать соответствующий глубине и суммарному воздействию на роговицу вероятный рефракционный эффект.

По методу наименьших квадратов вычислены наиболее вероятные значения рефракционного эффекта в зависимости от суммарного воздействия на роговицу, которые представлены в таблице № 9 и могут бьггь использованы при расчете объема операции. Для этого необходимо по таблице определить соответствующее необходимой величине рефракционного эффекта значение суммарного воздействия на роговицу. Применение предлагаемых нами расчетов позволяет повысить эффективность коррекции астигматизма с применением эксимерного лазера InPro Gauss и снизить количество реопераций, а, следовательно, уменьшить сроки наблюдения за пациентами и степень травматизации роговицы в результате ФРК.

Данные, представленные в таблице Ms 9, иллюстрируют, что для достижения одинакового рефракционного эффекта при различных типах астигматизма требуется различный объем воздействия. Это еще раз подтверждает отличие механизмов формирования и достижения рефракционного эффекта при различных типах астигматизма.

Таблица Л» 9. Вероятные значения рефракционного эффекта, соответствующие суммарному объему воздействия на роговицу при коррекции астигматизма

Вероятные значения рефр. эффекта, дптр. Суммарный объем воздействия, усл.ед.

Сл. миоп. аст. 2 т. Сл. миоп. аст. 4 т. Смет. аст.

0,5 106 130 397

1 117 167 420

1,5 128 205 444

2 138 243 467

2,5 149 281 490

3 160 319 513

3,5 165 357 537

4 395 560

4,5 433 583

5 471 606

5,5 509 630

6 546 653

6,5 584 676

7 622 699

7,5 660 723

8 746

9 792

10 839

Корреляционный анализ выявил, что вероятность изменения или инверсии оси астигматизма при коррекции сложного миопического астигматизма увеличивается при увеличении глубины центральной абляции, проводящейся с целью коррекции сферического компонента рефракции (т = 0,42).- Так, при коррекции астигматизма,

сопровождающегося миопией более 4,7 дптр, вероятность изменения оси астигматизма составляет 33%, тогда как частота изменения оси астигматизма в неотобранной группе составляет 24%. Таким образом, при расчете объема воздействия при коррекции сложного миопического астигматизма необходимо учитывать степень сопутствующей ему близорукости, уменьшая суммарное воздействие на парацентральную часть роговицы при коррекции сложного миопического астигматизма со сферическим компонентом более 4,7 дптр. Следовательно, можно предположить, что одной из ведущих причин изменения оси астигматизма в результате ФРК при сложном миопическом астигматизме является значительное изменение биомеханических свойств роговицы в результате изменения ее толщины в оптической зоне.

Нами проанализированы результаты фоторефракционной кератэктомии при коррекции гиперметропии на полноапертурном лазере InPro Gauss. Средний возраст пациентов с дальнозоркостью составил 39 ± 4 года. Средняя величина дальнозоркости по данным циклоплегии составила 5,82 ± 0,97 дптр. В этой группе пациентов были выявлены следующие сложности, побочные эффекты и осложнения:

недокоррекция с формированием незапланированной рефракции - в 62,5% случаев, т.е. практически у всех пациентов с дальнозоркостью средней и высокой степени; ухудшение качества зрения - в 41% случаев; изменение или инверсия оси астигматизма -около 30% случаев; снижение максимальной остроты зрения с оптимальной очковой коррекцией - в 31% случаев. Таким образом, при коррекции дальнозоркости методом ФРК частота развития осложнений выше, чем в других анализировавшихся группах, что ставит под сомнение целесообразность операции в этой группе больных.

На рефракционный эффект ФРК при коррекции дальнозоркости влияют преломляющая сила роговицы и ее толщина. Проведенный статистический анализ впервые позволил рассчитать 9: «коэффициент операбельности»

8 = дальнозоркость (дптр) / MinK (преломляющая сила роговицы в слабом меридиане, дптр),

позволяющий прогнозировать (коэффициент корреляции т = 0,67) возможный рефракционный эффект при коррекции дальнозоркости методом ФРК в соответствии с предложенными таблицами (табл. Jfs 10). На основании регрессионного анализа были вычислены наиболее вероятные значения суммарного воздействия на роговицу, необходимые для достижения конкретного рефракционного эффекта. Кроме того, «коэффициент операбельности» позволяет вычислить по предложенным таблицам возможный рефракционный эффект и, таким образом, оценивать целесообразность проведения ФРК. Использование коэффициента операбельности позволило разработать

подходы, повышающие эффективность ФРК при коррекции дальнозоркости на 38%, снизить этапность операций (с 1,75 ± 0,27 до 1,57+0,27), а также сократить продолжительность лечения - средний рефракционный эффект увеличился с 2±0,4б дптр до 3,96±0,59 дптр, а отношение достигнутого эффекта к планируемому эффекту увеличилось от 0,61 ± 0,12 до 0,92±0,15.

Таблица № 10. Вероятные значения рефракционного эффекта, соответствующие

Вероятный рефракционный эффект, дптр. Коэффициент операбельности

2,0 0,07

2,2 0,08

2,4 0,09

2,6 0,1

2,8 0,11

3,0 0,12

3,1 0,13

3,3 0,14

3,5 0,15

3,7 0,16

3,9 0,17

4,1 0,18

4,3 0,19

4,5 0,20

4,7 0,21

4,9 0,22

5.1 0,23

5,1 0,24

5,3 0,25

Полученные результаты свидетельствуют, что коррекция дальнозоркости методом ФРК эффективна при небольших степенях дальнозоркости, а учет коэффициента «операбельности» позволяет более точно дозировать воздействие и повысить точность рефракционного результата операции. При повышении степени дальнозоркости точность и эффективность метода снижается, повышается вероятность ухудшения регулярности роговицы, увеличения степени астигматизма и изменения его оси, кроме того, увеличивается дискомфорт пациентов и частота предъявляемых ими жалоб. Помимо этого, увеличение объема воздействия приведет не только к увеличению рефракционного эффекта, но и к ухудшению оптических свойств роговицы, снижению регулярности ее поверхности, уменьшению максимально возможной рстроты зрения, снижению зрительного комфорта. Подобные явления расценены нами как негативные последствия операции, что требует выработки дополнительных показаний для коррекции дальнозоркости средней и высокой степени методом ФРК. Необходимо учитывать профессиональные потребности пациентов и возможность их социальной адаптации в

связи с неизбежным снижением качества зрения в результате выполнения ФРК с целью коррекции дальнозоркости.

Таблица №11. Структура жалоб, предъявляемых пациентами с близорукостью, ___ перенесшими ФРК

Миопия слабой степени Миопия средней степени Миопия высокой степени Итого

Светорассеяние 1% 2% 2,5% 5,5%

Двоение 2% 5% 11% 18%

Ореол - 2% 2,5% 4,5%

Ощущение тумана - 5% 2,5% 7,5%

Ощущение сухости, - 5% 8,5% 13,5%

Болевые ощущения при резком открывании глаз 2% 2% 1% 5%

Ощущение тяжести в глазах 1% 1% 2%

Дискомфорт вблизи - 1% 1% 2%

Итого (коэффициент «дискомфорта») 5 23 30

Проведенный анализ позволил выявить наиболее распространенные жалобы среди

пациентов, перенесших ФРК с целью коррекции близорукости. Это - жалобы на светорассеяние, двоение, ореол от источников света, ощущение тумана, ощущение сухости, болевые ощущения при резком открывании глаз по утрам и в течение дня, ощущение тяжести в глазах, дискомфорт вблизи. Как видно из представленных данных, чаще всего подобные жалобы встречались у пациентов с миопией высокой степени (табл. № 11).

Нами был предложен и введен условный коэффициент «дискомфорта», представляющий собой математическую сумму частоты предъявления жалоб в анализируемых группах. При миопии слабой степени коэффициент «дискомфорта» составил 5, миопии средней степени - 23, а при миопии высокой степени - 30.

Из представленных результатов следует, что увеличение объема вмешательства с целью коррекции миопии методом ФРК повышает вероятность появления жалоб среди пациентов с близорукостью. Наибольшие неудобства, дискомфорт, снижение качества зрения выявлены в группе пациентов с близорукостью высокой степени. Перечисленные в таблице № 10 жалобы, можно разделить на обусловленные нарушением секреции слезной жидкости и структуры эпителия роговицы и на жалобы, вероятно обусловленные снижением в результате ФРК качества изображения, формирующегося на сетчатке. Кроме

того, имеются жалобы, которые нельзя отнести ни к одной из вышеназванных групп. Если предъявляемые жалобы подразделить подобным образом, то можно получить следующую картину (табл. № 12).

Таблица № 12. Объединенная структура жалоб в группах пациентов с близорукостью через

6-12 месяцев после ФРК

Миопия слабой степени Миопия средней степени Миопия высокой степени Итого

Нарушения взаимодействи я эпителия и слезной пленки 2% 7% 9,5% 18,5%

Снижение качества зрения 3% 14% 18,5% 35,5%

Прочие - 2% 2% 4%

Представленные результаты свидетельствуют о том, что увеличение степени близорукости, а, следовательно, и глубины абляции, приводит к повышению риска как ухудшения качества зрения, так и нарушения взаимодействия эпителия со слезной пленкой. Как видно из таблицы, чаще всего у пациентов, перенесших ФРК, даже после стабилизации рефракции встречаются жалобы, связанные с изменением качества зрения, что обусловлено функциональными нарушениями, выявленными нами при исследовании зрительных функций. Жалобы, сопровождающие нарушение секреции слезы, подтверждают правильность выбранной нами тактики медикаментозного ведения с обязательным применением любрикантов в послеоперационном периоде, что подтверждено результатами морфологических исследований роговицы, выполненных на структурном и ультраструктурном уровне.

Анализ наиболее часто встречающихся жалоб при коррекции миопнческого астигматизма методом ФРК позволил выявить сходство по частоте жалоб между пациентами, перенесшими ФРК по поводу близорукости и пациентами со сложным миопическим астигматизмом (табл. № 13). Это свидетельствует об отсутствии значительного влияния дополнительного воздействия в параоптической зоне роговицы на структуру и частоту жалоб при миопическом астигматизме по сравнению с близорукостью. В то же время в структуре жалоб при коррекции миопического астигматизма увеличилась доля двоения и светорассеяния и сохранились типичные жалобы, присущие пациентам с близорукостью.

Структура жалоб у пациентов со смешанным астигматизмом значительно отличается от таковой при миопическом астигматизме. У этих пациентов не встречаются жалобы, связанные с нарушением продукции слезной жидкости и эпителиально-стромальных отношений, однако увеличивается доля жалоб, обусловленных снижением

«качества» зрения. Появление такого рода жалоб часто сочеталось с изменением или инверсией оси астигматизма. Следовательно, повышение точности расчета рефракционного эффекта позволит снизить зрительный «дискомфорт» у пациентов со смешанным астигматизмом, перенесших ФРК.

Таблица № 13. Сравнительная таблица структуры жалоб у пациентов с астигматизмом

Миопия средней степени Смешанный астигматизм Сложный миоп. астигматизм, 2 гоны абляции Сложный миоп. астигматизм, 4 юны абляции

Светорассеяние 2% 4,4% 4% 5%

Двоение 5% 11,1% 8% 10%

Ореол 2% 6,7% 4% 2,5%

Ощущение тумана 5% - - 2,5%

Ощущение сухости 5% - 5% 5%

. Болевые ощущения при резком открывании глаз 2% 3% 2,5%

Ощущение тяжести в глазах 1% - 2% -

Неполное или низкое зрение 1% (дискомфорт вблизи) 4,4%

Итого (коэффициент «дискомфорта») 23 26,6 26 27

Сравнительный анализ жалоб в различных группах больных свидетельствует, что

возникновение жалоб, обусловленных изменением продукции слезы и нарушением эпителиально-стромальных отношений, чаще всего связано с выполнением абляции в центральной зоне роговицы и частично может быть обусловлено нарушением иннервации роговицы.

Среди пациентов с дальнозоркостью, перенесших ФРК, выявлено большое количество жалоб на ухудшение качества зрения и ощущения дискомфорта. Основное количество этих жалоб (94%) связано со снижением качества зрения и лишь небольшая их часть (6%) с изменением эпителия и нарушением секреции слезы, тогда как при близорукости подобное соотношение иное: 61,2% и 31,9%, соответственно. При этом, необходимо отметить, что частота жалоб, связанных с нарушением эпителиально-стромальных взаимосвязей, возрастает с увеличением количества зон воздействия лазера на роговицу, то есть при приближении их общей формы к кольцевидной. Коэффициент «дискомфорта» при коррекции дальнозоркости методом ФРК самый высокий среди анализируемых нами групп аномалий рефракции, и его значение составило 82.

Таким образом, проведенное исследование позволило выявить характерные особенности органа зрения при различных аномалиях рефракции, а также роль изменений

клинических, биомеханических, гидродинамических и функциональных параметров в

формировании результатов фоторефракционной кератэктомии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. ФРК может быть рекомендована пациентам с миопией слабой степени, как один из способов коррекции аномалии рефракции, при отсутствии противопоказаний к операции, так как проведение ФРК при близорукости слабой степени вызывает минимальный тканевой ответ, не приводит к изменению биомеханических свойств тканей глаза, не приводит к ухудшению исследуемых зрительных функций, по сравнению с таковыми в условиях очковой коррекции. Риск развития осложнений после ФРК в этой группе больных минимальный.

2. ФРК может быть рекомендована пациентам с миопией средней степени, как один из способов коррекции аномалии рефракции, при отсутствии противопоказаний к операции, поскольку не вызывает значительных изменений анализируемых зрительных функций, а также стойких изменений ВГД и эластотономегрической кривой. Лечащему врачу необходимо учитывать, что проведение ФРК с целью коррекции миопии средней степени приводит к стойкому изменению биомеханических свойств роговицы. В сроки 1-4 месяца после операции происходят транзиторные нарушения гидродинамических параметров глаза. При проведении разъяснительной беседы с пациентом необходимо учитывать, что суммарная вероятность регресса рефракционного эффекта при коррекции миопии средней степени около 19%. Для уменьшения вероятности развития осложнений в послеоперационном периоде ФРК необходим контроль ВГД проведение эластотонометрии. При увеличении коэффициента ригидности более 0,016 необходима медикаментозная коррекция уровня ВГД.

3. Для проведения ФРК при миопии высокой степени необходимо наличие медицинских показаний, а именно: анизометропия, сопровождающаяся явлениями астенопии, непереносимость других средств коррекции. Ограничение применения ФРК при миопии высокой степени обусловлено выраженной тканевой реакцией на ФРК, стойким изменением биомеханических свойств тканей и гидродинамических параметров глаза, значительным ухудшением пространственной контрастной чувствительности, световой и цветовой чувствительности, частичным ухудшением стереоскопического зрения. Это обуславливает большую частоту послеоперационных осложнений ФРК у пациентов с миопией высокой степени.

4. При наличии медицинских показаний к коррекции миопии методом ФРК в обязательное предоперационной обследование должны быть включены: пахимегрия,

кератотопография, элаетотонометрия, с расчетом коэффициента ригидности для оценю! риска прогрессирования близорукости (при коэффициенте ригидности более 0,016 риск регресса рефракционного эффекта повышается), ультразвуковая биометрия, осмотр глазного дна.

5. При проведении разъяснительной беседы с пациентом перед коррекцией миопии высокой степени необходимо учитывать, что суммарная вероятность регресса рефракционного эффекта ФРК при миопии высокой степени составляет около 34%. Пусковым механизмом в развитии «неэпителиального» регресса ФРК является увеличение натяжения тканей глаза, вследствие чего происходит увеличение эластоподъема и коэффициента ригидности.

6. Через 1 месяц после ФРК при миопии высокой степени необходим контроль уровня ВГД, проведение эластотонометрия. Допустимые изменения эластоподъема - не более чем 20% от исходного уровня. В сроки 6-9 мес. после операции необходимо динамическое наблюдение за пациентами с миопией высокой степени с повторением первичного объема исследований. При сохранении значения коэффициента ригидности более 0,016 и коэффициента анизотропии склеры менее -0,11 риск развития «неэпителиального» регресса эффекта ФРК значительно возрастает.

7. Рекомендуется следующая схема медикаментозного ведения при ФРК: непосредственно перед операцией - трехкратная инстилляция 0,01% раствора сульфатированных гликозаминогликанов (баларпана) с интервалом 5 минут; непосредственно после операции производятся инсталляции 0,01% раствора сульфатированных гликозаминогликанов (баларпана), 1% раствора эмоксипина, 0,25% раствора левомицетина, закладывается 1% тетрациоиновая глазная мазь; в первые 3-4 суток после операции до полной реэпителизации - инсталляции баларпана - 6 раз в день, левомицетина - 3 раза в день, на ночь закладывалась 1% тетрациклиновая глазная мазь; после эпителизации назначаются: инсталляции 0,1% раствора дексаметазона по схеме: 4 раза в день - 3 недели, 3 раза в день - 3 недели, 2 раза в день - 1 месяц, 1 раз в день - 1 месяц, через день - 2 недели; баларпана - 3 раза в день - 1 месяц; инсталляции раствора «Tears Naturale» или аналога 3-4 раза в день до полного исчезновения клинических признаков нарушения взаимодействия эпителия роговицы со слезной пленкой (до 6-8 месяцев после операции).

8. При коррекции сложного миопического астигматизма расчет объема операции необходимо проводить с учетом предложенных нами таблиц расчета рефракционного эффекта.

9. Коррекцию смешанного астигматизма методом ФРК целесообразно проводить по методике, разработанной нами для установки InPro Gauss с или аналогов. Учитывая возможность сохранения интактной оптической зоны роговицы при коррекции и высокий (до 7 Дгпр), стабильный рефракционный эффект, а также незначительный риск снижения максимальной остроты зрения, клинические результаты коррекции смешанного астигматизма можно считать удовлетворительными, по сравнению с другими известными нам методами. Расчет объема воздействия необходимо проводить с учетом предложенных нами таблиц.

10. Для коррекции дальнозоркости методом ФРК необходимо наличие медицинских показаний, а именно: значительное (более 0,2) снижение максимальной корригированной остроты зрения вдаль, анизометропия, сопровождающаяся явлениями астенопии, непереносимость других средств коррекции. Для решения вопроса о целесообразности применения ФРК при гиперметропии необходимо: провести расчет возможного рефракционного эффекта по предложенным нами таблицам с учетом индивидуальных клинических и биомеханических особенностей глаза пациента, оценить возможные изменения остроты зрения в результате достижения расчетного рефракционного эффекта с учетом вероятности снижения максимальной корригированной остроты зрения, а также провести тщательный анализ индивидуальных функциональных особенностей зрения и профессиональных зрительных потребностей пациента. Коррекция дальнозоркости методом ФРК

, эффективна при небольших степенях дальнозоркости. Увеличение объема воздействия с целью коррекции дальнозоркости методом ФРК приводит не только к увеличению рефракционного эффекта, но и ухудшению качества зрения, сопровождающемуся появлением соответствующих жалоб, обусловленных ухудшением оптических свойств роговицы, снижением регулярности ее поверхности, снижением максимальной корригированной остроты зрения, снижением зрительного комфорта. Кроме того, происходит увеличение степени астигматизма, повышается вероятность изменения ориентации осей астигматизма, увеличивается доля астигматизма с косыми осями в общей массе астигматизма, сопутствующего дальнозоркости. ВЫВОДЫ

1. Впервые исследована динамика тканевых процессов после ФРК в эксперименте, что позволило определить основные морфологические механизмы, влияющие на формирование рефракционного эффекта и зрительных функций после ФРК:

- лейкоцитарная инфильтрация собственного вещества роговицы в 1-е сутки после ФРК, характеризующая выраженность тканевого ответа в зависимости от глубины и длительности лазерного воздействия;

- изменение состава экстрацеллюлярного матрикса роговицы, нарушение функции заднего эпителия роговицы, наиболее выраженные в сроки 10 и 25 суток после ФРК;

- отек собственного вещества роговицы, дезориентация коллагеновых волокон развивающиеся в первые сутки после ФРК и сохраняющиеся до 3-х месяцев после операции в эксперименте;

нарушение регенерации эпителия, дифференцировки эпителиального пласта и эпителиально-стромальных и межэпителиальных связей, сохраняющиеся в сроки до 6 месяцев после ФРК;

и разработать патогенетически обоснованную схему медикаментозного ведения пациентов при ФРК, включающую противоотечную, способствующую восстановлению нормального состава экстрацеллюлярного матрикса, улучшению дифференцировки эпителиального пласта терапию.

2. Клиническое наблюдение за 1453 пациентами показало, что минимальный тканевой ответ на ФРК наблюдается при близорукости слабой степени. Риск регресса рефракционного эффекта ФРК в этой группе больных 2,5%. При миопии средней степени ФРК приводит к более выраженному тканевому ответу, стойкому изменению биомеханических свойств роговицы, транзигорному нарушению гидродинамических параметров глаза. Суммарная вероятность регресса рефракционного эффекта ФРК при миопии средней степени около 19%. При коррекции миопии высокой степени определяется выраженный тканевой ответ на ФРК, стойкое изменение биомеханических свойств роговицы и склеры, и гидродинамических параметров глаза. Суммарная вероятность регресса рефракционного эффекта ФРК при миопии высокой степени составляет 34%. Для определения вероятности развития регресса рефракционного эффекта ФРК при коррекции близорукости в послеоперационном периоде необходимо проведение эластотонометрии. При сохранении значения коэффициента ригидности более 0,016, значения эластоподъема более 10 мм рт. ст и коэффициента анизотропии склеры менее -0,11 риск регресса рефракционного эффекта ФРК повышается на 46%.

3. Выделены два основных механизма нестабильности рефракционного эффекта для повышения эффективности ФРК:

а. неэпителиальный регресс - обусловлен нарушением биомеханических свойств тканей глаза, возникающим при выполнении ФРК, вероятность развития этого типа регресса при коррекции близорукости от 0,5 до 29%;

Ь. эпителиальный регресс - обусловленный чрезмерным синтезом коллагена и пролиферацией недифференцированного эпителия, вероятность развития этого типа регресса при коррекции близорукости от 2 до 14,5%.

4. Установлено, что биомеханические свойства тканей глаза имеют характерные особенности для каждого вида аномалии рефракции. Под влиянием ФРК происходят изменения биомеханических свойств тканей в зависимости от глубины и вида воздействия, которые являются механизмами, определяющими рефракционный эффект операции и участвующими в формировании осложнений. Коррекция сложного миопического астигматизма приводит к уменьшению степени анизотропии роговицы и глазного яблока. Коррекция близорукости приводит к формированию стойкой положительной анизотропии роговицы, а при увеличении глубины воздействия к уменьшению отрицательной анизотропии склеры. Коррекция смешанного астигматизма приводит к уменьшению натяжения в тканях роговицы и склеры, уменьшению толщины роговицы в оптическом центре и увеличению анизотропии склеры. Коррекция дальнозоркости методом ФРК приводит к уменьшению ригидности тканей глаза и формированию положительной суммарной анизотропии.

5. На основании клинических наблюдений установлено, что наиболее распространенными осложнениями ФРК при коррекции различных аномалий рефракции являются:

- при коррекции близорукости: формирование незапланированной рефракции от 15 до 31,5% случаев, нестабильность рефракционного эффекта от 2,5 до 34% случаев; ухудшение качества зрения от 3 до 18,5% случаев. Вероятность развития осложнений увеличивается с ростом степени близорукости и глубины абляции;

- при коррекции астигматизма: формирование незапланированной рефракции в 24,6% случаев, изменение оси астигматизма в 24% случаев, ухудшение качества зрения в 13,5% случаев, нестабильность рефракционного эффекта в 7% случаев;

- при коррекции дальнозоркости: недокоррекция с формированием незапланированной рефракции в 62,5%, ухудшение качества зрения в 41% случаев, изменение оси астигматизма в 30% случаев, снижение максимальной остроты зрения с оптимальной очковой коррекцией в 31% случаев.

Разработана и рекомендована к практическому применению система прогнозирования и патогенетически обоснованной профилактики осложнений ФРК.

6. Разработаны поправочные коэффициенты для достижения планируемого рефракционного эффекта при коррекции близорукости: при коррекции миопии слабой

степени методом ФРК необходимо увеличение глубины абляции на 5,5%, при миопии средней степени - на 9,3%, при миопии высокой степени - на 10,3%.

7. Разработан новый способ коррекции астигматизма, позволяющий корректировать астигматизм до 7-8 дптр, повысивший эффективность операции на 39%.

8. Разработан новый подход к коррекции дальнозоркости, введен в - коэффициент «операбельности» (6=дальнозоркость(дптр)/МтК(преломляющая сила роговицы в слабом меридиане), что повысило эффективность коррекции дальнозоркости с применением установки InPro Gauss на 49%, прогнозируемость результата операции на 50% и снизило этапносгь операции на 10,3% от исходного уровня.

9. Выявлено, что для различных аномалий рефракции характерны типичные функциональные особенности, которые изменяются в результате ФРК в зависимости от вида аметропии и типа воздействия: ФРК при миопии слабой и средней степени, в том числе со сложным миопическим астигматизмом не вызывает значительных изменений анализируемых зрительных функций, при миопии высокой степени, смешанном астигматизме и гиперметропии зрительные функции после ФРК ухудшаются. Изменения зрительных функций в результате ФРК, а именно пространственной контрастной чувствительности, световой и цветовой чувствительности в различных точках поля зрения и стереоскопического зрения, являются патогенетическими механизмами, формирующими качество зрения пациентов после операции, и могут быть обусловлены серьезными изменениями параметров оптической системы глаза, а также функциональными нарушениями.

10. ФРК с использованием эксимерной лазерной установки InPro Gauss является методом выбора при коррекции смешанного астигматизма, а также миопии слабой и средней степени, в том числе со сложным миопическим астигматизмом. Для решения вопроса о возможности применения ФРК при миопии высокой степени и гиперметропии необходимы медицинские показания, расчет возможного рефракционного эффекта с учетом индивидуальных клинических и биомеханических особенностей глаза пациента, а также тщательный анализ индивидуальных функциональных особенностей зрения и профессиональных зрительных потребностей пациента.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Цветовая кампиметрия в диагностике заболеваний сетчатки и зрительного нерва // Вестн. Офтальмол. - 1995. - Т. 111, №2. - С.24-28. (соавт. С Шамшиновой A.M., Нестерюком Л.И., Ендриховским С.Н. и др.)

2. Новый метод оценки контрастной чувствительности у пациентов с глазными заболеваниями // Вестн. Офтальмол. - 1997. - Т. 113, №1. - С.22-25. (соавт. Шамшинова A.M., Белозеров А.Е., Шапиро В.М. и др.)

3. Цветовая кампиметрия в диагностике заболеваний сетчатки и зрительного нерва. Методические рекомендации МЗ РФ. - М., 1994. - 10 С. (соавт с Шамшиновой A.M., Л.И.Нестсрюком, С.Н. Евдриховским.)

4. Контрастная чувствительность в диагностике заболеваний зрительного анализатора. Методические пособие для врачей МЗ РФ. - М., 1996. - 18 С. (соавт. с А.М. Шамшиновой, В.М. Шапиро, А.Е. Белозеровым и др.)

5. Элекгрофизиологические и психофизические методы исследования зрительных функций при альбинизме. Методические рекомендации МЗ РФ. - М., 1997. - 15 С. (соавт. Шамшинова А.М., Яковлев A.A. и др.)

6. С открытыми глазами к новому зрению//Бизнес медицина+.-май 1998.-С.8.

7. Эксимерный лазер в коррекции аметропий: послеоперационное течение, осложнения, преимущества и недостатки // Глаз. - № 2. -1999. - С.32 - 36.

8. Excimer laser correction of high degree hyperopia and astigmatism. In: XII Congress European Society of Ophthalmology. Abstract Book. Stockholm, Sweden, June 27 - July 1,- 1999 - P. 187. ( соавт. O.Rumiantzeva, O.Lozinskaya, J.Arefieva, V.Semchishen)

9. Проблемы регенерации роговицы при фоторефракционной хирургии на эксимерном лазере InProGauss // Материалы Международного Конгресса «Лазер и здоровье». - М., 1999. - С.228-229. (соавт. О.А.Румянцева Ю.А.Арефьева и др.)

10. Фоторефрахционная кератэктомия при аномалиях рефракции у молодых пациентов на эксимерном лазере системы InProGauss // Материалы Международного Конгресса «Лазер и здоровье». - М., 1999. - С. 235. (соавт. Е.И.Сидоренко, О.А.Румянцева, О.Л.Лозинская и др.)

11. Результаты коррекции астигматизма высокой степени методом фоторефракционной кератэктомии // Материалы Международного Конгресса «Лазер и здоровье». - М., 1999. - С.241. (О.А.Румянцева, Е.И.Сидоренко и др.)

12. Оценка влияния утомляемости и зрительной информации на удержание вертикальной позы // Русский журнал биомеханики. - 2000. - Том 4, № 2. - С. 62-67.(соавт. В.Н Федорова, Н.С. Снегирева, В.И. Доценко, И.В. Рогожина, С. А. Обрубов)

13. Моделирование механических свойств склеры.// В сб. Математическое моделирование в естественных науках. Тезисы докладов Всероссийской конференции молодых ученых. - Пермь,

* 2000. - С. 56-57. (соавт. Рогожина И.В., Носова О.О.)

14. Изменение биомеханических свойств роговицы и склеры в результате проведения фоторефракционной кератэктомии. в сб. «Вопросы офтальмологии». - Красноярск 2001. - С.170-171. (соавт. Сидоренко Е.И., Федорова В.Н)

15. Результаты применения полноапертурного эксимерного лазера в коррекции гаг.ермгтропни высокой степени // Тезисы Второго Российского симпозиума по рефракционной хирургии 10-11 ноября 2000. Часть 2. - С. 51. (соавт. Румянцева О.А.)

16. Пренацид в практике фоторефракционной кератэктомии пациентов с врожденной катарактой. //Тезисы Второго Российского симпозиума по рефракционной хирургии 10-11 ноября 2000. Часть 2. - С.52. (соавт. Румянцева О.А.)

17. «Новый метод оценки светорассеяния» // Тезисы 8-th International Congress of the European Médical Laser Association и 1-ом ( соавт Шамшинова А.М., Белозеров А.Е.) Российском Конгрессе Медицинской Лазерной Ассоциации, 23-26 мая 2001 года. - С.26.

18. Компьютерный метод исследования нарушений цветоощущения // Вестник Офтальмол. -

2000. - Том 116. - №5. - С. 49-51. (соавт. Шамшинова А.М., Петров А.С., Дворянчнкова А.П., Арефьева Ю.А.)

19. Взаимосвязь механического напряжения от функциональных показателей кожи верхнего века: влажность, жирность, рН кожи // Материалы II Российской конференции молодых ученых с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины». - М.,

2001. - Том II. - С.43. (соавт. Рогожнна И.В., Обрубов С.А., Соседова О.Б., Бурылина О.М.)

20. Влияние фоторефракциснной кератэктомии на биомеханические свойства роговицы и склеры // Материалы О Российской конференции молодых ученых с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины». - М., 2001. - Том П. - С.44. (соавт Рогожина И.В.).

21. Новые методические подходы к оценке изменений зрительных функций после кератрефракционных операций // Тезисы 8-th International Congress of the European Médical Laser Association и 1-ом Российском Когрессе Медицинской Лазерной Ассоциации, 23-26 мая 2001 года.

- С.26.

22. Оценка изменений зрительных функций после кераторефракционных операций. Новые методические подходы // «Глаз» - №2 (18). - 2001 - С.30-34.

23. Использование искусственной слезы в практике фоторефракционной хирургии //Сборник научных статей Юбилейной конференции «ОФТАЛЬМОЛОГИЯ НА РУБЕЖЕ ВЕКОВ», 25-26 июня 2001 года Россия, Санкт-Петербург. - С.80-82. (соавт. Румянцева О.А.)

24. Лечение гиперметропии с помощью эксимерного лазера In Рго Gauss // Военно-медицинский журнал. - 2001. - № 9, сентябрь,- С.21. (соавт. Румянцева О.А., Арефьева Ю.А.)

25. Лечение близорукости с помощью эксимерного лазера In Рго Gauss // Военно-медицинский журнал. - 2001. - № 8, август,- С.77-78. (соавт. Румянцева О.А., Арефьева Ю.А. и др.)

26. Лечение астигматизма с помощью эксимерного лазера In Рго Gauss // Военно-медицинский журнал, - 2002. - Jfe I, январь - С.47. (соавт. Румянцева О.А.)

27. Изменение биомеханических свойств роговицы и склеры при коррекции астигматизма методом фоторефракционной кератэктомии // Актуальные вопросы патологии роговой оболочки.

- Краснодар 2001.-С.22. (соавт. Сидоренко Е.И., Федорова В Н.)

28. Способ коррекции смешанного астигматизма методом фоторефракционной кератзктомии // Сборник научных статей Юбилейной конференции «ОФТАЛЬМОЛОГИЯ НА РУБЕЖЕ ВЕКОВ», 25-26 июня 2001 года Россия, Санкт-Петербург. - С. 121-122. (соавт. Румянцева О.А, Сидоренко Е.И., Лозинская О.Л., Корогкова H.A.)

29. Изменение стереоскопического зрения после ФРК при различных аномалиях рефракции // Сборник научных статей Юбилейной конференции «ОФТАЛЬМОЛОГИЯ НА РУБЕЖЕ ВЕКОВ», 25-26 июня 2001 года Россия, Санкт-Петербург. - С. 111-112. (соавт. А.М Шамшинова).

30. Система оценки зрительных функций при аномалиях рефракции и в результате фоторефракционной кератэктомии. // Сборник научных статей Юбилейной конференции «ОФТАЛЬМОЛОГИЯ НА РУБЕЖЕ ВЕКОВ», 25-26 июня 2001 года. Россия, Санкт-Петербург. -С.120-121.

31. Изменение сенсомоторной реакции при различных аномалиях рефракции в результате фоторефракционной кератэктомии. - Труды международного симпозиума «Близорукость, нарушения рефракции, аккомодации и глазодвигательного аппарата.», 18-20 декабря 2001 г., Москва. - С. 150-152. (соавт. А.М Шамшинова)

32. Патоморфологические аспекты влияния эксимерного лазера на роговицу // «Рефракционная хирургия и офтальмология.».-Т. I, № 2.-2001 г., сентябрь. - С.42-48. (соавт. Пекарский М.И.)

33. Наследственные и врожденные заболевания сетчатки и зрительного нерва И Под.ред. A.M. Шамшиновой, М.:Медицина., 2001 - 528 е.: ил.. - С.419-440.

34. New methodical approach to estimation of visual functions change after keratorefractive surgery. In: XIX Congress of the ESCRS. Abstract Book. Amsterdam, Netherlands, September 1st - 5th - 2001 -P.237. (соавт. Лозинская О.Л.)

35. Кошрастная чувствительность при различных аномалиях рефракции: до и после фоторефракционной кератэктомии // РМЖ. Клиническая офтальмология. - 2001. - Том.2, №2. - С. 75-79. (соавт. Шамшинова A.M., Белозеров А.Е.)

36. Способ коррекции смешанного астигматизма методом фоторефракционной кератэктомии //Окулист. - №12 (28). - 2001. - С.20. (соавт. Румянцева О.А, Сидоренко ЕЛ, Лозинская О.Л., Короткова H.A.)

37. Особенности изменения некоторых функций центрального зрения после лазерных рефракционных операций // Сб. материалов Российской научно-практической конференции «Новые лазерные технологии в офтальмологии». - Калуга, 21-22.02.2002. - С.40-41 (соавт. Шамшинова А.М., Белозеров А.Е.).

38. К вопросу о изменении механических свойств тканей глаза в результате проведения эксимерлазерной фотоабляции с целью коррекции близорукости И «Глаз». - Л»1 (23). -2002. -С.28-35.

39. Изменения морфологии роговицы в результате ФРК. Принята в печать в журнал «Морфология», (соавт. Пекарский М.И.)

40. Results of myopia correction using full aperture laser. Clinical study. Принята в печать в журнал «Refractive and cataract surgery.» (соавт. R.Trau).

41. Клинический опыт использования эксимерного лазера In Pro Gauss в лечении близорукости. Принята в печать в журнал «Офтальмохирургия». (соавт. Румянцева O.A., Арефьева Ю.А., Румянцева Н.Д.)

42. Клинический опыт использования эксимерного лазера In Pro Gauss в лечении гиперметропии. Принята в печать в журнал «Офтальмохирургия». (соавт. Румянцева O.A., Арефьева Ю.А)

43. Ктинический опыт использования эксимерного лазера In Pro Gauss в лечении астигматизма. Принята в печать в журнал «Офтальмохир)ргия». (соавт. Румянцева O.A.)

Изобретения:

1. Патент ка изобретение: «Способ лечения смешаного астигматизма.» Заявка № 2000107186/14 от 24.03.2000 г. опубликован 27.04.2001 Бюл №12. RU 2165750 С1 // (соавт. Румянцева O.A., Арефьева Ю.А., Сидоренко Е.И., Лозинская О.Л.)

2. Патент на изобретение: «Способ оценки светорассеяния в оптических средах глаза.» Заявка № 20001122067/14 от 22.08.2000 г. опубликован 22.08.2001 Бюл. № 23. RU 2172134 С1 // (соавт. Белозеров А.Е., Шамшинова A.M.)

3. Патент на изобретение: «Способ диагностики приобретенных нарушений цветоощущения.» Заявка № 2000126135/14 от 18.10.2000 г. (соавт. Шамшинова A.M., Петров A.C. и др.). Положительное решение о выдаче патента от 06.02.2002.

4. Патент на изобретение: «Способ топической диагностики патологии внутренних сред глаза путем колориметрической денситометрии.» Заявка № 2129399/14 от 27.11.2000 г. (соавт. Шамшинова A.M., Петров A.C. и др.). Положительное решение о выдаче патента от 11.02.2002.

Заказ № 10 Объем 1,7 п.л. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Петроруш». Москва, ул. Палиха, 2а, тел.: 250-92-06.