Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Комплексное лечение рефракционной амблиопии у больных миопией высокой степени

На правах рукописи

Сорокина Елена Викторовна

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РЕФРАКЦИОННОЙ АМБЛИОПИИ У БОЛЬНЫХ МИОПИЕЙ ВЫСОКОЙ СТЕПЕНИ

14.01.07 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

4 2014

Красноярск - 2014

005556358

Работа выполнена на кафедре глазных болезней государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Амурская государственная медицинская академия» Минздрава России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Красногорская Виктория Николаевна Официальные оппоненты:

Егоров Виктор Васильевич доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный врач России, Хабаровский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, директор

Гусаревич Ольга Геннадьевна доктор медицинских наук, профессор,

ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, заведующая кафедрой офтальмологии ФУВ

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва.

Защита диссертации состоится «23» декабря 2014 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.037.02 ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1), сайт: www.krasgmu.ru

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1).

Автореферат разослан » ноября 2014 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

к.м.н., доцент Кочетова Людмила Викторовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Рефракционные нарушения, и, в частности, близорукость, являются ведущей патологией органа зрения среди населения трудоспособного возраста. При высокой степени аметропии и наличии анизометропии или астигматизма адекватная коррекция с помощью очков и контактных линз не всегда представляется возможной, что, зачастую, приводит к снижению максимально корригируемой остроты зрения и формированию рефракционной амблиопии. При коррекции с помощью очков у взрослых наличие рефракционной амблиопии наблюдается в 51,7% случаев, при коррекции с помощью контактных линз - в 22,03% (Горскова E.H., Севастьянов E.H., 1990). Рефракционная амблиопия, обусловленная миопией высокой степени, существенно ограничивает возможность выбора специальности и выполнения профессиональных обязанностей у населения трудоспособного возраста. В связи с этим не вызывает сомнения медико-социальная значимость этой патологии, требующей проведения активных лечебно-профилактических мероприятий (Аветисов Э.С., 1988; Тарутта Е.П. с соавт., 2009).

На сегодняшний день существует достаточно много методов лечения амблиопии, каждый из которых, по данным исследователей, дает положительные результаты у детей. У взрослых лечение амблиопии традиционно считалось малоперспективным (Аветисов С.Э., Кащенко Т.П., Шамшинова A.M., 2005).

В последние годы некоторые зарубежные и отечественные исследования свидетельствуют о возможности повышения остроты зрения у взрослых пациентов с рефракционной и анизометропической амблиопией в отдаленном периоде после проведения эксимерлазерных рефракционных операций (Barequet I. S, Wygnanski-Jaffe Т., Hirsh А., 2004; Назарова Г.А., Арутюнова О.В., 2007). Это указывает на принципиальную возможность борьбы с данной патологией у взрослых пациентов, однако далеко не во всех случаях эксимерлазерная коррекция приводит к быстрому восстановлению и стабилизации зрительных функций при рефракционной амблиопии у больных миопией высокой степени. Полагаем, что при этом не

У

решаются проблемы улучшения трофики сетчатки и стимуляции процессов передачи нервного импульса в зрительном анализаторе.

Применение физиотерапевтических методов и фармакологических препаратов позволяет частично восполнить этот недостаток. Так, фосфенэлектростимуляция способствует повышению остроты зрения за счет улучшения регионального и местного кровотока и активации всей зрительной системы от сенсорной сетчатки до зрительных центров коры головного мозга (Сафина З.М., 2005; Пономарчук B.C. с соавт., 2011).

В лечении амблиопии активно используются лекарственные препараты из группы ноотропных средств (Небера С.А. с соавт., 2000; Смирнова Ю.В. с соавт., 2008), улучшающие процессы нейротрансмиссии в ганглиозных клетках сетчатки и нейропередачи нервных импульсов по зрительному нерву (Porciatti et al. V., 1998; Fresina M. et al., 2007; Сидоренко Е.И. с соавт., 2001; Петруня A.M. с соавт., 2003; Зубарева JI.H. с соавт., 2006; Азнаурян Н.Э., 2009). Однако положительные результаты физиотерапевтического и медикаментозного лечения при отсутствии адекватной коррекции рефракционных нарушений оказываются временными и недостаточно эффективными.

Таким образом, актуальна разработка комплексного лечения амблиопии у взрослых после рефракционных операций. Теоретические предпосылки о положительном влиянии комплексного использования эксимерлазерной коррекции, ноотропной медикаментозной терапии и электростимуляции сетчатки и зрительного нерва у больных с рефракционной амблиопией на фоне миопии высокой степени обусловили цель и задачи настоящего исследования.

ЦЕЛЬЮ работы является разработка способа комплексного лечения рефракционной амблиопии у больных миопией высокой степени.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Обосновать целесообразность выполнения эксимерлазерной рефракционной операции Эпи-ЛАСИК, применения препарата Цераксон и проведения

электростимуляции сетчатки и зрительного нерва в составе комплексного лечения рефракционной амблиопии у больных миопией высокой степени.

2. Оценить в динамике зрительные функции после проведения комплексного лечения рефракционной амблиопии у больных миопией высокой степени.

3. Изучить влияние комплексного лечения на состояние гемодинамики сосудов глаза и орбиты у больных миопией высокой степени с рефракционной амблиопией.

4. Определить воздействие комплексного лечения на электрофизиологические показатели состояния сетчатки и зрительного нерва у больных миопией высокой степени с рефракционной амблиопией.

5. Провести сравнительный анализ результатов комплексного лечения с результатами эксимерлазерной рефракционной операции Эпи-ЛАСИК.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые предложен и апробирован способ комплексного лечения рефракционной амблиопии у больных миопией высокой степени.

Установлена клинико-функциональная эффективность применения препарата Цераксон с последующей электростимуляцией сетчатки и зрительного нерва после эксимерлазерной рефракционной операции Эпи-ЛАСИК.

Доказано, что применение комплексного лечения рефракционной амблиопии у больных миопией высокой степени способствует улучшению гемодинамики сосудов глаза и орбиты, электрофизиологических показателей сетчатки и зрительного нерва.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Предложен и внедрен «Способ комплексного лечения рефракционной амблиопии больных миопией высокой степени» (Красногорская В.Н., Сорокина Е.В., Замаряхин О.Б.) Патент РФ: 1Ш 2493803 С2 от 07.10.2013, Бюл. №27 от 27.09.2013).

Проведена оценка эффективности предложенного способа комплексного лечения рефракционной амблиопии у больных миопией высокой степени. Доказано, что применение комплексного лечения способствует повышению остроты зрения, стабилизации зрительных функций и снижению степени рефракционной амблиопии.

Разработаны практические рекомендации по внедрению способа комплексного лечения, позволяющего сократить сроки лечения и внести существенный вклад в решение медико-социальной проблемы реабилитации взрослых больных миопией высокой степени с рефракционной амблиопией. Результаты оценки остроты зрения, полученной непосредственно после комплексного лечения рефракционной амблиопии 1 и 2 степеней, позволили «снять» диагноз рефракционной амблиопии в 56% случаев.

Доказана роль нарушений гемодинамики в сосудах глаза и орбиты в развитии рефракционной амблиопии и выявлена необходимость их медикаментозной коррекции. Обосновано применение препарата Цераксон у больных миопией высокой степени с рефракционной амблиопией в составе комплексного лечения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Коррекция выявленных гемодинамических нарушений с помощью комплексной терапии способствует улучшению кровотока в сосудах глаза и орбиты и повышению эффективности лечения больных миопией высокой степени с рефракционной амблиопией.

2. Применение препарата Цераксон и последующей электростимуляции сетчатки и зрительного нерва после эксимерлазерной рефракционной операции Эпи-ЛАСИК в составе комплексного лечения позволяют значительно улучшить электрофизиологические показатели состояния сетчатки и зрительного нерва.

3. Лечебное воздействие комплексного метода позволяет «снять» диагноз рефракционной амблиопии в течение года в 92% случаев у больных миопией высокой степени.

4. Новый способ комплексного лечения, включающий хирургическое, медикаментозное и физиотерапевтическое воздействия позволяет существенно повысить остроту зрения и сократить период зрительной реабилитации у больных миопией высокой степени с рефракционной амблиопией с 6 до 1 месяца.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ:

Работа «Комплексное лечение рефракционной амблиопии у больных миопией высокой степени» является финалистом IV конкурса молодых ученых VIII Дальневосточного конгресса «Человек и лекарство» (Владивосток, 2011).

Способ комплексного лечения рефракционной амблиопии у больных миопией высокой степени внедрен в практическую деятельность центра микрохирургии глаза «Амурлазер» Амурской областной клинической больницы. Избранные разделы диссертационного исследования включены в учебный процесс кафедры глазных болезней ГБОУ ВПО «Амурская ГМА» Минздрава России.

Получен Патент РФ «Способ комплексного лечения рефракционной амблиопии больных миопией высокой степени» (Красногорская В.Н., Сорокина Е.В., Замаряхин О.Б.; RU 2493803 С2 от 07.10.2013, Бюл. №27 от 27.09.2013).

Подготовлено учебное пособие «Комплексное лечение рефракционной амблиопии больных миопией высокой степени» (Сорокина Е.В., Красногорская В.Н., Благовещенск, 2011 г.).

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на следующих научных конференциях и симпозиумах: 12 региональной научно-практической конференции с межрегиональным и международным участием (Благовещенск, 2011); 8 Дальневосточном региональном конгрессе с международным участием «Человек и лекарство» (Владивосток, 2011); VIII Российско-китайском интернациональном фармацевтическом форуме «Современные проблемы

нанофармакологии» (Благовещенск, 2011); VIII международном конгрессе «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения» (Хабаровск,

2011); научно-практической конференции «Изобретатель-2012» (Благовещенск,

2012); 13 региональной научно-практической конференции с межрегиональным и международным участием (Благовещенск, 2012); юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии» (Омск, 2012); областной конференции офтальмологов Амурской области (Благовещенск, 2012).

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

По теме диссертационной работы опубликовано 12 статей, в том числе - 4 в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов научных исследований на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. По заявке № 2011150950 «Способ комплексного лечения рефракционной амблиопии больных миопией высокой степени» получен патент RU 2493803 С2, 07.10.2013. Заявка № 2013125864 на получение патента РФ «Способ лечения прогрессирующей миопии высокой степени» находится в экспертизе по существу. Подготовлено учебное пособие «Комплексное лечение рефракционной амблиопии больных миопией высокой степени» (Сорокина Е.В., Красногорская В.Н., Благовещенск, 2011 г.).

Личный вклад автора заключается в патентно-информационном поиске и анализе литературы по теме исследования, проведении клинических и электрофизиологических обследований больных миопией высокой степени с рефракционной амблиопией, статистической обработке полученных данных, анализе и интерпретации результатов исследований.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа содержит 29 таблиц и иллюстрирована 29

рисунками. Библиографический указатель включает 180 источников: 125 отечественных и 55 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинические исследования проведены в центре «Микрохирургия глаза» Амурской областной клинической больницы с 2009 по 2013 гг. Учитывая предполагаемую роль ухудшения гемодинамики сосудов глаза и орбиты в развитии амблиопии у детей, была проведена оценка состояния гемодинамических показателей у взрослых больных миопией высокой степени с рефракционной амблиопией (РА) в сравнении с результатами больных миопией высокой степени без РА и здоровыми лицами без офтальмопатологии. Клиническую эффективность разработанного способа комплексного лечения больных миопией высокой степени с РА исследовали в сравнении с результатами больных миопией высокой степени с РА, получавших только стандартную противовоспалительную терапию после проведения эксимерлазерной рефракционной операции (ЭРО) Эпи-ЛАСИК.

Исследование гемодинамических показателей в глазничной артерии (ГА), центральной артерии сетчатки (ЦАС) и задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА) проведено с помощью ультразвукового дуплексного сканирования и цветового допплеровского картирования на добровольной основе у 15 больных (28 глаз) миопией высокой степени с РА (сферический эквивалент рефракции -8,27±1,31 дптр; максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) 0,48±0,09) составивших 1 группу; у 15 больных (27 глаз) миопией высокой степени без РА (сферический эквивалент рефракции -8,17±1,31 дптр; МКОЗ 0,92±0,05), составивших 2 группу; и у 15 здоровых лиц (30 глаз) без офтальмопатологии (сферический эквивалент рефракции -0,18±0,38 дптр; острота зрения (ОЗ) 1,0), составивших 3 группу. Количество женщин и мужчин распределилось равномерно в 1 и 3 группах; во 2 группе наибольшее количество составили женщины - 80%.

Средний возраст больных составил 24,5±4,5 (в 1 группе), 25,4±4,1 (во 2 группе) и 25,7±3,0 (в 3 группе) лет.

Клиническую эффективность разработанного способа комплексного лечения исследовали на добровольной основе у 70 человек (125 глаз) с миопией высокой степени, осложненной РА 1 (110 глаз) или 2 (15 глаз) степени с центральной зрительной фиксацией одного или двух глаз (сферический эквивалент рефракции -8,42±2,24 дптр; МКОЗ на амблиопичных глазах от 0,20 до 0,75, в среднем 0,53±0,14). Пациенты были разделены на основную группу, получавшую комплексное лечение, и контрольную группу, в которой была проведена только ЭРО Эпи-ЛАСИК. Возраст пациентов составил в среднем 25,0±4,0 лет в основной группе и 26,9±4,6 лет в контрольной группе. Из анамнеза было выявлено отсутствие полноценной и регулярной оптической коррекции с детского возраста.

Офтальмологическое обследование пациентов включало определение МКОЗ, автокераторефрактометрию в естественных условиях и в условиях циклоплегии, кератопахиметрию, кератотопографию, пневмотонометрию, биомикроскопию, обратную и прямую офтальмоскопию, компьютерную периметрию, определение электрофизиологических показателей (ПЭЧ сетчатки и ЭЛ зрительного нерва), ультразвуковое допплерографическое исследование показателей гемодинамики ГА, ЦАС и ЗКЦА.

Эксимерлазерную рефракционную операцию Эпи-ЛАСИК выполняли на эксимерлазерной установке Микроскан 2000 PIC (Институт общей физики РАН, Россия) с формирующей системой типа «летающего пятна», по персонифицированному алгоритму абляции. Для формирования эпителиального лоскута в ходе операции использовали эпикератом Centurion (Norwood LTD, Australia-USA). В послеоперационном периоде всем пациентам проводили стандартный курс противовоспалительной терапии.

В основной группе больных комплексное лечение проводилось согласно следующей схеме:

На 1-м этапе больным выполняли ЭРО Эпи-ЛАСИК. В послеоперационном периоде проводили стандартный курс противовоспалительной терапии.

Чрез 14 дней на 2-м этапе, после ЭРО Эпи-ЛАСИК ежедневно в течение 10 дней пациентам вводили раствор препарата Цераксон в дозе 500 мг в 5 мл физиологического раствора внутривенно медленно. Для использования в комплексном лечении РА у больных миопией высокой степени лекарственного препарата Цераксон, было получено заключение этического комитета ГБОУ ВПО «Амурская ГМА» Минздрава России № 5 от «21» января 2010 года.

На 3-м этапе проводили электростимуляцию сетчатки и зрительного нерва с помощью аппарата ЭСОМ МНПП «Нейрон», непосредственно после введения препарата Цераксон в течение 10 дней. Полученные при диагностике показатели состояния сетчатки (порог электрочувствительности, ПЭЧ) и зрительного нерва (электролабильность, ЭЛ) использовали для построения программы индивидуальной лечебной стимуляции пациенту.

После проведения комплексного лечения рекомендовали проводить окклюзию в домашних условиях ежедневно в течение 2-3 часов.

Регистрацию данных наблюдения в динамике проводили перед операцией и после операции через 14 дней, 1 месяц (что соответствовало окончанию курса консервативного стимулирующего лечения в основной группе больных), 3 месяца, 6 месяцев и 1 год.

МЕТОДЫ СТАТИСТИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ

Статистическую обработку клинического материала проводили с использованием программы Microsoft Excel 2007. Вычисляли следующие величины: среднее арифметическое, стандартное отклонение среднего арифметического, критерий различия Стьюдента, на основании которого определяли показатель достоверности различия - р. Для сравнения показателей внутри группы в динамике использовался двухвыборочный t-критерий для зависимых выборок, для сравнения показателей между основной и контрольной группами использовался

двухвыборочный ^критерий для независимых выборок. Прирост 03 рассчитывался по формуле: А ОЗ = ОЗ (после операции) - ОЗ (исходная). Относительный прирост 03 рассчитывался по формуле: Д 03 (отн.) = [03 (после операции) - ОЗ (исходная)] / [1,00 - ОЗ (исходная)]. Также рассчитывали линейный коэффициент корреляции между относительным приростом ОЗ и возрастом пациента и линейную аппроксимацию. Все данные приведены в формате среднее арифметическое ± стандартное отклонение.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СОСУДОВ ГЛАЗА И ОРБИТЫ У БОЛЬНЫХ МИОПИЕЙ ВЫСОКОЙ СТЕПЕНИ

Проведено ультразвуковое исследование показателей гемодинамики ГА, ЦАС и ЗКЦА в 1 группе больных миопией высокой степени с РА в сравнении со 2 группой больных миопией высокой степени и 3 группой здоровых лиц (таблица 1). Выявлено статистически достоверное (р < 0,05) повышение индексов периферического сопротивления (Ш, Р1) и снижение скоростных показателей кровотока у всех больных миопией высокой степени (1 и 2 группа) по сравнению с группой здоровых лиц (3 группа). При этом у больных миопией высокой степени с наличием РА (1 группа) зарегистрированы более низкие скоростные показатели кровотока и более высокие индексы периферического сопротивления по сравнению с данными больных миопией высокой степени без РА (2 группа). Так, максимальная систолическая скорость кровотока (Ушах) в ГА в 1 группе была в среднем на 16% ниже, чем во 2 группе и на 31% ниже, чем в 3 группе. Индексы периферического сопротивления Ш и Р1 в ГА в 1 группе были на 5% и 8% выше, чем во 2 группе, а также на 14% и 30% выше по сравнению с 3 группой, соответственно. Скоростные показатели кровотока в ЦАС в 1 группе были в среднем на 10% ниже, чем во 2 группе, и на 23% ниже, чем в 3 группе. Индексы периферического сопротивления Ш и Р1 в ЦАС в 1 группе были на 14% и 31% выше, чем во 2 группе, а также на 21% и 47% выше по сравнению с 3 группой, соответственно. Скоростные показатели кровотока в ЗКЦА в 1 группе были

на 18% ниже, чем во 2 группе, и на 31% ниже, чем в 3 группе. Индексы периферического сопротивления Ш и Р1 в ЗКЦА в 1 группе были на 9% и 21% выше, чем во 2 группе, а также на 17% и 39% выше по сравнению с 3 группой, соответственно.

Таблица 1.

Гемодинамические показатели сосудов глаза и орбиты у больных миопией высокой степени с РА и без РА по сравнению с нормой.

Группа Показатель ГА ЦАС ЗКЦА

1 Ушах 23,23±3,41 см/с 12,41±2,37 см/с 9,08± 1,58 см/с

Р1 1,48±0,32 1,64±0,46 1,66±0,40

Ш 0,74±0,08 0,77±0,11 0,78±0,10

2 Ушах 27,56±2,19 см/с 13,83±2,40 см/с 11,09± 1,70 см/с

Р1 1,38±0,37 1,26±0,28 1,37±0,29

Ш 0,70±0,12 0,68±0,08 0,71±0,07

3 Утах 33,43±2,79 см/с 16,14±3,02 см/с 13,20±2,16 см/с

К 1,14±0,14 1,11±0,15 1,19±0,17

Ш 0,65±0,04 0,64±0,05 0,66±0,05

Таким образом, результаты, полученные в ходе исследований, позволили определить роль нарушений кровообращения в сосудах, питающих сетчатку, в развитии РА. Применение медикаментозного лечения, направленного на улучшение гемодинамики сосудов глаза и орбиты, является патогенетически обоснованным для достижения положительных функциональных результатов лечения.

ДИНАМИКА ИЗМЕНЕНИЯ РЕФРАКЦИОННЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ

ЭРО ЭПИ-ЛАСИК

Выполнение ЭРО Эпи-ЛАСИК привело к статистически достоверному изменению рефракционных показателей по сравнению с предоперационным их

уровнем у всех больных. Средние показатели остаточной аметропии в послеоперационном периоде ни в одной из групп не превышали ±0,75 дптр и свидетельствовали об успешной реализации запланированного выхода в эмметропию (средний показатель сферы составил 0,06±0,57 дптр; средний показатель цилиндра -0,42±1,04 дптр; сферический эквивалент рефракции -0,15±0,89 дптр). Динамическое наблюдение показало отсутствие регресса рефракционного эффекта и его стабильность на протяжении 12 месяцев. Стабильность рефракционных показателей исключает их влияние на уровень послеоперационной ОЗ.

ДИНАМИКА ИЗМЕНЕНИЯ ОСТРОТЫ ЗРЕНИЯ В РЕЗУЛЬТАТЕ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ

03 в сроки через 14 дней после ЭРО Эпи-ЛАСИК в большинстве случаев достигла уровня МКОЗ, определяемой перед операцией. Статистически достоверной разницы между средними показателями основной (ОЗ 0,51±0,17) и контрольной (ОЗ 0,51±0,16) групп отмечено не было. Дальнейшее проведение комплексного лечения в основной группе, однако, привело к более значительному повышению средней 03 (р<0,01) и более активной положительной динамике прироста ОЗ в течение года по сравнению с результатами контрольной группы (рис. 1). Так, в основной группе больных непосредственно после проведенного комплексного лечения (1 месяц) средний прирост 03 составил +0,28±0,12, в то время как в контрольной группе отмечен средний прирост ОЗ +0,04±0,13. Динамическое наблюдение показало более быстрое и значительное увеличение остроты зрения у пациентов основной группы, где средний прирост ОЗ оставался в 2,4 раза выше через 3 месяца, 1,9 раз выше через 6 месяцев, и 1,6 раз выше через 1 год, чем в контрольной группе.

Положительные результаты комплексного лечения были получены у всех пациентов основной группы независимо от степени амблиопии. Однако, проведенные исследования показали, что степень выраженности повышения 03 на различных этапах проведения комплексного лечения зависела от степени РА.

0.70 0.00 0.50 0.40 0.30 0.20 0.111 о.оо -0.10 -0.20

Р Контрольная группа и Основная группа

шв

3 мес. 6 мес.

Рисунок 1. Средний прирост 03 и средняя 03 в динамике после ЭРО

Непосредственно после лечения средняя 03 составила 0,82±0,15 у пациентов с РА 1 степени и 0,56±0,14 у пациентов с РА 2 степени, что позволило «снять» диагноз РА в 56% случаев, а в остальных случаях снизить степень РА, уже через 1 месяц после ЭРО. Кроме того, в процессе динамического наблюдения отмечали стойкую положительную динамику дальнейшего повышения ОЗ в основной группе и через 1 год удалось «снять» диагноз РА в 92% случаев. Через 1 год динамического наблюдения полученные результаты высокой ОЗ при РА 1 степени (в среднем 0,99±0,06) позволили «снять» диагноз РА в 96% случаев, при РА 2 степени (в среднем 0,84±0,12) - в 57% случаев, а в остальных случаях снизить степень амблиопии. В контрольной группе отмечена слабая тенденция к постепенному повышению ОЗ в течение года, где средняя ОЗ достигла уровня основной группы, полученного через 1 месяц после ЭРО, лишь через 6 месяцев, составив 0,81 ±0,11 у пациентов с РА 1 степени и 0,58±0,17 у пациентов с РА 2 степени.

При анализе данных относительного прироста ОЗ у всех пациентов основной и контрольной группы в зависимости от возраста на протяжении всего периода наблюдения не было выявлено никакой взаимосвязи между этими показателями. Об этом свидетельствует отсутствие наклона линейной аппроксимации (рис. 2). Полученные результаты показывают, что предложенный способ комплексного лечения способствует более значительному повышению ОЗ и более активной положительной тенденции прироста ОЗ в процессе динамического наблюдения в течение года в сравнении с проведением ЭРО Эпи-ЛАСИК.

14 дней

1 месяц

3 месяца

6 месяцев

1 год

-100% -50% 0% 50% 100% Изменение ОЗ

С

1-25

"Л

щ

-100% -50% 0% 50% 100% Изменение 03

♦ Контрольная группа ■ Основная группа

-Линейная аппроксимация

{Контрольная группа)

-Линейная аппроксимация

(Основная группа)

Рисунок 2. Зависимость между относительным приростом ОЗ и возрастом пациентов.

ОЦЕНКА ВОЗДЕЙСТВИЯ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ НА ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ СОСУДОВ ГЛАЗА И ОРБИТЫ

Исследование кровотока позволило определить умеренное снижение скорости кровотока и увеличение вазорезистентности в сосудах глаза и орбиты у всех больных миопией высокой степени с РА, что свидетельствует об ухудшении кровообращения глаза при развитии заболевания.

Проведение комплексного лечения привело к статистически достоверному улучшению гемодинамических показателей, выражающемуся в значительном увеличении скоростных характеристик кровотока практически до нормы непосредственно после лечения (рис. 3): отмечено увеличение Ушах на 36% (в среднем до 32,01±3,43 см/с) в ГА, на 46% (до 18,35±3,24 см/с) в ЦАС, на 49% (до

13,96±1,77 см/с) в ЗКЦА. В процессе дальнейшего динамического наблюдения в основной группе отмечали некоторое снижение скоростных показателей кровотока, которые, однако, оставались достоверно выше исходного уровня (р<0,01). Даже через 1 год после ЭРО Ушах составила 27,80±3,98 см/с в ГА, 15,82±2,70 см/с в ЦАС, и 11,59±1,74 см/с в ЗКЦА, что выше исходного на 18%, 26%, и 23% соответственно.

I-1-1-1

...».....¿•••••1.....1

14дней 1 мес. Змее. бмес. 1год

J—I

х- I I

14.шеи I мес. Змее. бмес. I год

-Упих. контро.тьная группа

Ушах, основная групп:!

• \'тт.

X. контрольная .....1.....X.....Т группа

.....^.....^.....* • У МП».

_____основная

| |мсс. 3 мег. №. || »;, ' ГС™

Рисунок 3. Скоростные показатели (Ушах и Упнп) кровотока в ГА, ЦАС и ЗКЦА.

При этом стоит отметить стабильное уменьшение вазорезистентности сосудов глаза и орбиты как непосредственно после проведения комплексного лечения (снижение Р1 на 17% до 1,34±0,24 в ГА, на 13% до 1,50±0,25 в ЦАС, на 21% до 1,49±0,31 в ЗКЦА), так и в течение года динамического наблюдения (Р1 1,35±0,25 в ГА, 1,48±0,23 в ЦАС, 1,51 ±0,30 в ЗКЦА). В контрольной группе в течение 1 года динамического наблюдения отмечали незначительное изменение скоростных гемодинамических показателей (Ушах, Утт, Утес!), разница индексов периферического сопротивления (Рк КГ) была статистически не достоверна в ГА, ЦАС и ЗКЦА.

Повышение скоростных параметров кровотока в сочетании со снижением вазорезистентности в сосудах, кровоснабжающих сетчатку, после комплексного лечения свидетельствует об улучшении кровообращения глаза у больных миопией высокой степени с РА и способствует улучшению и стабилизации зрительных функций.

ДИНАМИКА ИЗМЕНЕНИЯ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СОСТЯНИЯ СЕТЧАТКИ И ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА В РЕЗУЛЬТАТЕ КОМПЛЕКСНОГО

ЛЕЧЕНИЯ

Определение порога электрочувствительности (ПЭЧ) сетчатки и электролабильности (ЭЛ) зрительного нерва у больных миопией высокой степени с РА выявило значительные отклонения их значений от нормы. Зарегистрированы сопоставимые значительно повышенные показатели ПЭЧ сетчатки у пациентов основной (в среднем до 201,1*41,0 мкА) и контрольной (в среднем до 204,7±24,7 мкА) групп по сравнению с нормой (35-80 мкА). Наряду с этим, выявлена статистически достоверная разница (р<0,01) между исходными показателями ПЭЧ при РА 1 степени (в среднем 196,8±41,1 мкА в основной и 197,4±18,7 мкА в контрольной группах) и РА 2 степени (в среднем 235,7±19,0 мкА в основной и 228,8±21,7 мкА в контрольной группах), что свидетельствует о более выраженных нарушениях процессов нейротрансмиссии в ганглиозных клетках сетчатки при РА 2 степени. Также зарегистрированы сопоставимые умеренно сниженные показатели ЭЛ зрительного нерва у пациентов основной (в среднем до 30,2±2,1 Гц) и контрольной (в среднем до 30,8±2,1 Гц) групп по сравнению с нормой (40-55 Гц). Выявлена статистически достоверная разница (р<0,01) между исходными показателями ЭЛ при РА 1 степени (в среднем 30,5±2,0 Гц в основной и 31,2±1,8 Гц в контрольной группах) и РА 2 степени (в среднем 27,7±1,4 Гц в основной и 28,4±2,1 Гц в контрольной группах), что свидетельствует о более выраженных нарушениях процессов нейропередачи в аксиальном пучке зрительного нерва при РА 2 степени.

После проведения комплексного лечения в основной группе больных отмечали значительный положительный эффект улучшения электрофизиологических показателей, выражающийся в снижении ПЭЧ в 2,5 раза (в среднем до 85,3±28,3 мкА) и повышении ЭЛ в 1,5 раза (в среднем до 39,5±2,5 Гц) (рис. 4).

В процессе динамического наблюдения в основной группе отмечали стабильную тенденцию к дальнейшему снижению ПЭЧ сетчатки и повышению ЭЛ зрительного

нерва. Через 3 месяца средний ПЭЧ достиг пределов нормы, составив 76,8±24,2 мкА, и оказался на 10% ниже, чем непосредственно после комплексного лечения.

250 ---

21111

-Нт

£

11111

Млнсы 1м«. Зяк-

и Контрольная группа

■ Основная I руина

14 :ЧИ-(! 1ЖС. Змее.

О Контрильная группа 1

б)1К. 1 геи

Основная группа

Рисунок 4. Изменение среднего ПЭЧ и средней ЭЛ основной и контрольной групп.

В последующем через 6 месяцев проследили стабилизацию ПЭЧ в пределах нормы. К 1 году динамического наблюдения в основной группе средний ПЭЧ оставался в пределах нормы, составив в среднем 62,7±18,1 мкА и был на 69% ниже по сравнению с исходным. При этом, ЭЛ также в среднем достигла пределов нормы через 3 месяца, составив 40,6±2,5 Гц, и оказалась на 3% выше, чем непосредственно после комплексного лечения. К 1 году динамического наблюдения в основной группе средняя ЭЛ оставалась в пределах нормы, составив в среднем 43,2±2,4 Гц и была на 43% выше по сравнению с исходной.

В контрольной группе значительного изменения ПЭЧ и ЭЛ после ЭРО отмечено не было, однако прослеживалась тенденция к постепенному снижению среднего ПЭЧ и повышению средней ЭЛ на протяжении года динамического наблюдения по сравнению с исходным. ПЭЧ сетчатки составил в среднем 192,4±25,7 мкА через 1 месяц, 172,3±26,7 мкА через 3 месяца, 148,2±27,1 мкА через 6 месяцев, и 127,6±28,4 мкА через 1 год, что на 38% ниже по сравнению с исходным. При этом ЭЛ зрительного нерва составила в среднем 31,6±2,2 Гц через 1 месяц, 32,3±2,1 Гц через 3 месяца, 33,1±2,1 Гц через 6 месяцев, и 33,7±2,1 Гц через 1 год динамического наблюдения, что на 9% выше по сравнению с исходной.

Таким образом, в результате проведенного комплексного лечения произошло достоверное улучшение электрофизиологических показателей состояния сетчатки и зрительного нерва, что выражается в значительном снижении ПЭЧ сетчатки и повышении ЭЛ зрительного нерва по сравнению с исходным уровнем, а также с результатами контрольной группы при рефракционной амблиопии у больных миопией высокой степени. По нашему мнению, это связано с комплексным воздействием ряда факторов. Во-первых, восстановление соразмерности глаза и проецирование на сетчатку четкого изображения предметов внешнего мира в результате проведения ЭРО способствует адекватному раздражению фоторецепторов центральной зоны. Во-вторых, сочетанное воздействие препарата Цераксон и электростимуляции сетчатки и зрительного нерва способствует улучшению трофики сетчатки и стимулирует процессы передачи нервного импульса по зрительному пути, что приводит к сокращению сроков нормализации электрофизиологических показателей и сохранению устойчивости полученных результатов. В контрольной группе отмечали менее выраженную, но стабильную тенденцию к улучшению электрофизиологических показателей состояния сетчатки и зрительного нерва на протяжении года. По всей видимости, это связано с восстановлением соразмерности глаза и проецированием на сетчатку четкого изображения предметов внешнего мира в результате проведения ЭРО.

ВЫВОДЫ:

1. Разработан способ комплексного лечения рефракционной амблиопии у больных миопией высокой степени, включающий выполнение эксимерлазерной рефракционной операции Эпи-ЛАСИК, применение препарата Цераксон с последующей электростимуляцией сетчатки и зрительного нерва, позволяющий провести полноценную оптическую коррекцию миопической рефракции, улучшить трофику сетчатки и зрительного нерва, стимулировать процессы передачи нервного импульса по зрительному пути и направленный на повышение остроты зрения и сокращение сроков зрительной реабилитации.

2. Установлено достоверное улучшение гемодинамических показателей сосудов глаза и орбиты в результате комплексного лечения. Непосредственно после комплексного лечения зарегистрировано увеличение скорости кровотока в ГА на 36%, в ЦАС на 46%, в ЗКЦА - на 49%. На фоне повышения скоростных показателей кровотока отмечено снижение индексов периферического сопротивления Р1 в ГА на 17%, в ЦАС на 13%, в ЗКЦА на 21%.

3. Выявлено достоверное улучшение электрофизиологических показателей состояния сетчатки и зрительного нерва в результате комплексного лечения, выражающееся в снижении ПЭЧ сетчатки в среднем в 2,5 раза и повышении ЭЛ зрительного нерва в среднем в 1,5 раза.

4. Сравнительный анализ результатов комплексного лечения с результатами контрольной группы показал, что уровень остроты зрения, позволивший «снять» диагноз рефракционной амблиопии 1 степени, был достигнут в основной группе в 59% случаев через 1 месяц, а в контрольной группе в 61% случаев через 1 год.

5. Доказана клиническая эффективность способа комплексного лечения рефракционной амблиопии у больных миопией высокой степени в виде увеличения остроты зрения в среднем на 0,28±0,12 непосредственно после лечения, что позволило «снять» диагноз рефракционной амблиопии в 59% случаев при 1 степени и снизить степень рефракционной амблиопии во всех случаях при 2 степени. Через 1 год динамического наблюдения полученные результаты высокой остроты зрения позволили «снять» диагноз рефракционной амблиопии при 1 степени в 96% случаев, при 2 степени - в 57% случаев, в остальных случаях снизить степень рефракционной амблиопии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

Рекомендуем способ комплексного лечения рефракционной амблиопии у больных миопией высокой степени, способствующий полноценной оптической коррекции миопии, достоверно повышающий остроту зрения, улучшающий гемодинамические и электрофизиологические показатели глаза. Через 1 год

21

динамического наблюдения полученные результаты высокой остроты зрения позволили «снять» диагноз рефракционной амблиопии при 1 степени в 96% случаев, при 2 степени - в 57% случаев, а в остальных случаях снизить степень рефракционной амблиопии.

Реализация способа комплексного лечения осуществляется по следующей схеме: 1 этап - выполнение оптической коррекции миопии высокой степени путем эксимерлазерной рефракционной операции Эпи-ЛАСИК; 2 этап — при наличии полной эпителизации - через 14 дней после эксимерлазерной рефракционной операции Эпи-ЛАСИК осуществляется введение р-ра Цераксон в дозе 500 мг в 5 мл физиологического раствора внутривенно медленно, ежедневно в течение 10 дней; 3 этап — непосредственно после введения препарата Цераксон осуществляется проведение чрескожной электростимуляции сетчатки и зрительного нерва с применением аппарата ЭСОМ при фиксации активного электрода на коже верхнего века, индифферентного электрода на коже левой руки ежедневно в течение 10 дней; 4 этап - проведение повторного 10-дневного курса внутривенного введения препарата Цераксон и чрескожной электростимуляции сетчатки и зрительного нерва через 1 год в случаях неполного восстановления остроты зрения.

Показанием к проведению комплексного лечения является рефракционная амблиопия, обусловленная миопией высокой степени. Абсолютными противопоказаниями являются: кератоконус, клиническая отслойка сетчатки, глаукома, приобретенная катаракта, атрофия зрительного нерва, единственный видящий глаз, прогрессирующая близорукость, соматические заболевания в стадии декомпенсации.

Метод малотравматичен, легко переносится больными, не вызывает осложнений, прост в использовании и может быть рекомендован для внедрения в широкую клиническую практику.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Сорокина, Е.В. Допплерографическое исследование гемодинамики глаза у больных миопией высокой степени с рефракционной амблиопией / Сорокина Е.В., Красногорская В.Н., Замаряхина Е.П. // Актуальные вопросы оториноларингологии: Матер. Межрег. Научно-практ. конф. Сибири и Дальнего востока. - Благовещенск, 2011. - С.168-170.

2. Сорокина, Е.В. Влияние препарата Цераксон на состояние гемодинамики и зрительных функций у больных миопией высокой степени с рефракционной амблиопией после эксимерлазерной коррекции / Сорокина Е.В., Красногорская В.Н. // Молодежь 21 века: Шаг в будущее: Матер. 12 региональной научно-практ. конф., посвященной 50-летию полета в космос Ю.А. Гагарина. - Благовещенск, 2011. - Т. 6. -С. 143-144.

3. Сорокина, Е.В. Применение препарата Цераксон в комплексном лечении рефракционной амблиопии больных миопией высокой степени / Сорокина Е.В., Красногорская В.Н., Шмыгленко Т.А. // Тихоокеанский мед. журнал. -Владивосток, 2011. - №3. - С. 94-95.

4. Sorokina, E.V. Complex surgical treatment of refractive amblyopia in patients with high myopia / Sorokina E.V., Krasnogorskaya V.N., Shmiglenko T.A. // The 8 Russia-China pharmaceutical forum. - Blagoveshchensk, 2011. - P. 111-112.

5. Сорокина, Е.В. Эффективность метода комплексного лечения рефракционной амблиопии больных миопией высокой степени / Сорокина Е.В., Красногорская В.Н. // Молодежь 21 века: шаг в будущее: Матер. 13 региональная научно-практ. конф. с межрегиональным и международным участием, посвященной Году истории в Российской федерации. - Благовещенск, 2012. - Т. 4. - С. 125.

6. Сорокина, Е.В. Результаты комплексного лечения рефракционной амблиопии взрослых с применением ноотропной терапии, электростимуляции и эксимерлазерной рефракционной операции / Красногорская В.Н., Сорокина Е.В. // Восток-Запад: Научно-практ. конф. по офтальмол. с междун. участ. - Уфа, 2012. - С. 105-107.

7. Сорокина, Е.В. Использование препарата Цераксон в комплексном лечении рефракционной амблиопии / Сорокина Е.В., Красногорская В.Н // Актуальные проблемы офтальмологии: Мат. Юбилейной научно-практ. конф. - Омск, 2012. -Выпуск шестой. - С. 267-269.

8. Sorokina, E.V. Research results of hemodynamics in ophthalmic artery system in patients with high myopia / Sorokina E.V., Krasnogorskaya V.N., Klimenko E.V. // The 9 Sino-Russia biomedical forum. - Harbin, 2012. - P. 423-424.

9. Сорокина, Е.В. Результаты исследования показателей гемодинамики сосудов глаза и орбиты у больных миопией высокой степени с рефракционной амблиопией / Сорокина Е.В., Красногорская В.Н. // Дальневост. Мед. журнал. — Хабаровск, 2012. - №4. - С. 79-81.

10. Сорокина, Е.В. Медикаментозное лечение амблиопии / Сорокина Е.В., Красногорская В.Н., Гусев А.Н. // Тихоокеанский мед. журнал. - Владивосток, 2012. - С.90-91.

11. Сорокина, Е.В. Современные методы лечения амблиопии / Сорокина Е.В., Красногорская В.Н. //Бюллетень физиологии и патологии дыхания: Периодическое научно-практ. издание. - Благовещенск, 2013. - Выпуск 48. - С. 105-112.

12. Sorokina E.V. About efficiency of complex therapy of refractive amblyopia / Sorokina E.V. // The 10 Russia-China biomedical forum. - Blagoveshchensk, 2013. - №3 (03). - P. 116-118.

Патент

1 .Красногорская B.H., Сорокина E.B., Замаряхин О.Б. Способ комплексного лечения рефракционной амблиопии больных миопией высокой степени. Патент РФ: RU 2493803 С2 от 07.10.2013

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГА - глазничная артерия ДПТР - диоптрия

ЗКЦА - задние короткие цилиарные артерии

МКОЗ - максимальная корригированная острота зрения

ОЗ- острота зрения

ПЭЧ - порог электрочувствительности

РА - рефракционная амблиопия

ЦАС - центральная артерия сетчатки

ЭРО - эксимерлазерная рефракционная операция

ЭЛ- электролабильность

Предоставлено в печать 07.11.2014. Формат А-5. Бумага оф. Гарнитура Times. Тираж 100 экз. Заказ №14326, печать цифровая. Отпечатано: ИП Серый С.Б. г. Благовещенск, ул. Текстильная, 48 Т.: (4162) 42-40-24,42-41-42