Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Хирургическая коррекция астигматизма у детей методами передней дозированной кератотомии

* ° ЖЙНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

МЕЖОТРАСЛЕВОЙ НАУЧНО-ТЕХНИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС «МИКРОХИРУРГИЯГЛАЗА»

На правах рукописи

ЕРМИЛОВА ИРИНА АЛЕКСАНДРОВНА

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ АСТИГМАТИЗМА У ДЕТЕЙ МЕТОДАМИ ПЕРЕДНЕЙ ДОЗИРОВАННОЙ КЕРАТОТОМИИ

14.00.08— Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1992 г.

Работа выполнена в МНТК «Микрохирургия глаза» Министерства здравоохранения РСФСР.

Научный руководитель — академик РАЕН, члеп-корр. РАНиРАМН, профессор С. Н. Федоров.

Официальные оппоненты:

1. Доктор медицинских наук, профессор Э. В. Егорова.

2. Доктор медицинских наук Т. П. Кащенко.

Ведущее учреждение — Российский государственный медицинский университет им. Н. И. Пирогова.

Защита диссертации состоится ^^^г 1992 года

У Л/ ^ 7

в 7 7 — часов на заседании Специализированного совета по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора наук Д 084.42.01 при МНТК «Микрохирургия глаза» МЗ РСФСР (127486, Москва, Бескудниковский бульвар, 59а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МНТК «Микрохирургия глаза» МЗ РСФСР.

Автореферат разослан « Д » 1992 г.

Ученый секретарь Специализированного совета, кандидат медицинских наук

Т. Л. КЛИМОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Анализ структуры детской глазной заболеваемости показывает, что аномалии рефракции, амблиопия и косоглазие являются основными причинами понижения зрения у детей (В. И. Григорьева с соавт., 1966; Е. И. Ковалевский с соавт., 1973; Л. И. Медведь, 1976 и др.). На их долю приходится 48,4 — 90% всех случаев ухудшения зрения в детском возрасте (Э. С. Аве-тисов, 1977; Е. И. Анина с соавт., 1984; 3. А. Башляева с соавт., 1984).

Около 15% детского населения нуждается в ношении очков (Н. В. Денисова, 1969; Э. С. Аветисов, 1977; Э. С. Аветисов с соавт., 1984), а у 3—5% из них выявляются различной степени амблиопия (Э. С. Аветисов с соавт., 1984).

Среди слабовидящих детей основной контингент составляют дети с аномалиями рефракции — до 78,8% (А. Н. Медведев с соавт., 1977 и др.).

Понятно, что основные усилия врача-офтальмолога должны быть направлены на выявление аномалий рефракции, их оптическую коррекцию и лечение амблиопии и косоглазия.

Начало школьного обучения с шести лет, модернизация и механизация методов обучения в общеобразовательной и профессиональной школе с широким применением вычислительной техники, современных средств отображения информации (телевизионные экраны, дисплеи, табло, распечатки выходных данных ЭВМ), повышение роли трудового воспитания (Э. С. Аветисов, 1984; Ю. 3. Розенблюм, 1984 и др.) — предъявляет к детскому организму и к зрительному анализатору ребенка, в частности, высокие требования. Все более отчетливо проявляющаяся тенденция к раннему обучению детей грамоте находит поддержку со стороны органов просвещения. Между тем, это не только педагогическая, но и медицинская проблема. В связи с ранним обучением близорукость начала «молодеть». У дошкольников она встречается теперь чаще, чем прежде. Такая,, рано возникающая, близорукость отличается неблагоприятным течением (Е. И. Ковалевский с соавт., 1969; Э. С. Аветисов, 1977, 1984).

Не вызывает сомнения тот факт, что астигматизм высокой степени является выражением дисгармонии рефрактогенеза, в значительной степени обусловленной врожденными причинами. Астигматизм высокой степени способствует нарушению функционального состояния зрительного анализатора, что в свою очередь негативно

влияет на общее состояние детского организма. Частыми функциональными осложнениями астигматизма являются нарушения бинокулярного и стереоскопического зрения, косоглазие, астенопия, хронический блефарит. Однако важнейший признак дезадаптации зрительной системы к астигматизму — это рефракционная амблио-пия, степень которой и резистептность к лечению возрастают со степенью астигматизма и возрастом. У детей с астигматизмом увеличивается риск возникновения и прогрессирования миопии, что еще более усугубляет нарушения функционирования зрительного анализатора и осложняет лечение, а также создает трудности в учебе и в последующем ограничивает профессиональные возможности подрастающего поколения.

Поскольку оптические способы коррекции до настоящего времени далеко несовершенны, понятны поиски возможности исправления астигматизма у детей и подростков хирургическим путем.

Разработанные академиком РАЕН, членом-корр. РАНиРАМН, профессором С. Н. Федоровым и его учениками методы хирургической коррекции астигматизма у взрослых пациентов путем передней дозированной кератотомии позволяют подойти к решению проблемы лечения астигматизма и его осложнений у детей на качественно новом уровне.

Цель и основные задачи исследования. Целью настоящей работы явилось исследование эффективности и безопасности хирургической коррекции миопического и смешанного астигматизма у детей методами передней дозированной кератотомии. При этом решались следующие задачи:

1. Изучение клинико-функциональных результатов передней кератотомии при астигматизме, а также астигматизме, сочетающемся с анизометропией, у детей.

2. Определение показаний и противопоказаний к хирургической коррекции астигматизма в детском возрасте.

3. Исследование состояния зрительного анализатора с помощью электрофизиологических методов для прогнозирования функционального исхода операций.

4. Разработка методики психологической адаптации детей к операции по поводу астигматизма.

5. Разработка программы для ЭВМ расчета параметров операции и прогноза рефракционного эффекта.

6. Разработка технологии и инструментария для кератотомии в раннем возрасте.

7. Изучение особенностей проведения кератотомии, а также течения послеоперационного периода у детей и разработка соответствующих рекомендаций.

8. Исследование функционального состояния роговой оболочки после передней кератотомии в детском возрасте.

9. Оценка стабильности полученного рефракционного эффекта и функциональных результатов кератотомии при астигматизме, а также при сочетании астигматизма с анизометропией, у. детей.

10. Изучение влияния корригирующих операций на психоэмоциональное состояние детей и подростков.

Научная новизна и практическая значимость работы. Впервые применена передняя дозированная кератотомия как способ хирургической коррекции миопического и смешанного астигматизма, а также астигматизма, сочетающегося с анизометропией, у детей.

Впервые на достаточно большом клиническом материале проведен статистический анализ и оценка функциональных результатов методов передней дозированной кератотомии при данной патологии рефракции в детском возрасте. Операции позволили значительно уменьшить степень астигматизма и анизометропии и улучшить условия остаточной коррекции, что способствовало повышению монокулярной остроты зрения и восстановлению бинокулярных функций с высоким стереовосприятием у 95,51% пациентов.

Определены показания и противопоказания к хирургическому лечению астигматизма в раннем возрасте, рекомендации по выполнению операций и ведению пациентов в послеоперационном периоде.

Впервые разработаны критерии оценки зрительных вызванных потенциалов для прогнозирования функционального исхода хирургического лечения аномалий рефракции у детей.

Создана программа для ЭВМ расчета параметров операции с точностью индивидуального прогноза рефракционного эффекта 97%.

Разработана специальная методика психологической адаптации детей к кератотомии, а также технология и специальный инструментарий для рекомендуемых методов коррекции, что в комплексе позволяет проводить операции пациентам в возрасте 6—14 лет в амбулаторных условиях с применением в большинстве случаев лишь местной эпибульбарной анестезии без ущерба для их психического здоровья.

На основании результатов исследования эндотелиального слоя, чувствительности и толщины роговицы доказана полная безопасность «Т» и «РС» — методов передней дозированной кератотомии для детской роговицы.

Динамическое наблюдение в течение 3—5 лет показало стабильность рефракционного эффекта проведенных операций и зрительных функций.

С помощью катамнестического исследования выявлено положительное влияние корригирующих операций на нормальное формирование психики детей и подростков. Благодаря проведенному лечению произошло расширение жизненных интересов пациентов, улучшение их успеваемости в школе, появление возможности продолжить образование в ВУЗах.

Положения, выносимые на защиту:

1. Методы передней дозированной кератотомии (тангенциальный и радиально-секториальный) являются эффективными и безо-

2 5061

3

пасными способами коррекции миопического и смешанного астигматизма, а также астигматизма сочетающегося с анизометропией, у детей, а полученные рефракционные результаты стабильными.

2. В результате ранней хирургической коррекции астигматизма и анизометропии существенно повышается острота зрения, нормализуются бинокулярные функции.

3. Своевременная хирургическая коррекция зрения при аномалиях рефракции способствует нормальному формированию психики детей и подростков.

4. Определение формы зрительного вызванного потенциала является достоверным диагностическим тестом функционального исхода корригирующей хирургии в раннем возрасте.

Работа выполнена в Межотраслевом научно-техническом комплексе «Микрохирургия глаза» Минздрава РСФСР под руководством академика РАЕН, член-корр. РАНиРАМН, профессора С. Н. Федорова, в Центре перспективного развития технологии офтальмохирургии (директор — доктор мед. наук А. И. Ивашина).

Автором выполнено 147 (100%) операций.

Электрофизиологические исследования осуществлялись совместно с кандидатом биологических наук И. Г. Куман.

Разработка методики психологической адаптации детей к рефракционным операциям проведена совместно со старшим лаборантом кафедры усовершенствования врачей Московского медицинского института им. Н. А. Семашко В. И. Тимошковым.

Исследования, связанные с составлением программы для ЭВМ расчета параметров и индивидуального прогноза рефракционного эффекта проводились совместно со старшим научным сотрудником отделения автоматизации научных исследований, кандидатом технических наук А. Н. Бессарабовым.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции МНТК «Микрохирургия глаза» МЗ РСФСР и кафедры глазных болезней Московского медицинского стоматологического института им. Н. А. Семашко (1987 г.); на 1-м Московском Международном симпозиуме по имплантации интраокулярных линз и рефракционной хирургии (Москва, 1986 г.); на III Всесоюзной конференции по актуальным вопросам детской офтальмохирургии (Суздаль, 1989); на 2-м Международном симпозиуме по рефракционной хирургии, имплантации ИОЛ и комплексному лечению атрофии зрительного нерва (Москва, 1991 г.); на Международной конференции по актуальным вопросам детской офтальмохирургии (Берлин, 1987).

Материалы диссертации включены в тематику лекционных и практических занятий курса обучения отечественных и иностранных офтальмологов хирургии астигматизма методами передней дозированной кератотомии. По работе опубликованы методические рекомендации (1988 г.). Разработанные методы внедрены в детском отделении МНТК «Микрохирургия глаза» и в 3 филиалах МНТК «МГ».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 8 — в центральной печати, по результатам проведенной работы получено авторское свидетельство.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, содержит 54 рисунка и фотографий, 14 таблиц. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, выводов и библиографии, включающей 201 отечественную и 133 зарубежных публикаций.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика материала и методов исследования

Изучение возможности хирургической коррекции роговичного, а следовательно, и общего астигматизма, в ряде случаев сочетающегося с анизометропией, проведено на 147 глазах 89 детей в возрасте от 6 до 14 лет (М = 9,5±0,4), среди которых было 42 мальчика и 47 девочек. Наибольшее число оперированных детей приходилось на возраст от 6 до 7 лет (31,46%). Это объясняется тем, что в этом возрасте детей готовят к школе, проводят массовые профилактические медицинские осмотры, в ходе которых выявляются аномалии рефракции и снижение остроты зрения, что, в свою очередь, активизирует родителей исправить их зрение. В группе подростков наибольшее число пациентов прооперировано в возрасте 14 лет (15,73%), что было вызвано необходимостью профессиональной ориентации подростков и их стремлением к исправлению собственного зрения. Переносимой очковой коррекцией пользовались 66 (74,16%) детей. Однако у 55 (83,33%) корригированная острота зрения не превышала 0,4, у 6 (9,09%) была 0,5 и лишь у 4 (7,58%) достигала 0,6. Пользоваться очками из-за выраженных астенопиче-ских явлений не могли 18 (20,22%) детей. 16 (17,98%) пациентов пробовали ранее применить для коррекции контактные линзы, но вынуждены были отказаться от них в связи с плохой переносимостью или возникшими осложнениями. Все пациенты предъявили астенопические жалобы. 14 (15,73%) человек оставили занятия спортом и музыкой из-за недостаточной остроты зрения и высокой зрительной утомляемости. 21 (23,6%) ребенок испытывал трудности в усвоении школьной программы, причем 4 (4,5%) 6 лет были вынуждены прервать обучение в школе, 2 (2,25%) 8—9 лет было рекомендовано повторить курс годовой школьной программы.

Все оперированные глаза были с астигматизмом высокой степени—от 2,5 до 6,5 дптр. (М = 3,91 ±0,11),

У 43 (48,31 %) пациентов со сложным миопическим астигматизмом отмечено постепенное увеличение сферического компонента рефракции, в среднем на 0,63±0,22 дптр. в год. При сочетании мио-

2

5

пического астигматизма с прогрессирующей близорукостью более чем на 0,5 дптр. в год коррекция астигматизма производилась одновременно со склеропластикой по Пивоварову.

Двум (2,72%) детям с периферической дистрофией сетчатки предварительно была проведена профилактическая лазерная коагуляция сетчатки.

Пациентам проводилось общесоматическое и комплексное офтальмологическое обследование.

Общесоматическое обследование позволяло сделать выводы об общем состоянии ребенка и давало возможность провести необходимые лечебные мероприятия до офтальмологической операции.

При проведении комплексного офтальмологического обследования уточнялся офтальмологический диагноз, определялись особенности функционального состояния зрительного анализатора, измерялись оптометрические параметры глаза, необходимые для составления математической программы предстоящей операции.

Офтальмологические исследования проводились по схеме: сбор офтальмологического анамнеза, биомикроскопическое исследование переднего отрезка и глубоких оптических сред глаза, офтальмоскопия, объективная рефрактометрия без и с циклоплегией, субъективная рефрактометрия, визометрия, исследование рефракции роговицы, ультразвуковая биометрия, корнеометрия, кератометрия, эластотонометрия, определение чувствительности роговицы, эндо-телиальная микроскопия, определение ретинальной остроты зрения, исследование бинокулярных зрительных функций (характера зрения и стереоскопического зрения), исследование оптической топографии роговицы.

Для оценки состояния зрительного анализатора проводили комплекс электрофизиологических исследований: определение порогов электрической чувствительности и лабильности сетчатки и зрительного нерва, электроретинографию и исследование зрительных вызванных потенциалов (ЗВП).

Полученные результаты обрабатывались методом многомерной статистики (корреляционный и регрессионный анализы и др.), все вычисления и графические построения проводились на ЭВМ «СМ-1» и «Hewlett Packard 9845».

Выбор метода коррекции. Тангенциальный («Т»-метод») — заключается в нанесении двух надрезов, по одному на равном расстоянии от центральной оптической зоны, перпендикулярно оптически сильному меридиану роговицы. «Т»-надрезы вызывают уменьшение рефракции в меридиане, перпендикулярном надрезам, и увеличение ее в меридиане, параллельном надрезам, (В. Б. Гудеч-ков, 1983).

Радиально-секторальный («РС»-метод) — заключается в нанесении 6—10 надрезов, по 3—5 в двух секторах с каждой стороны от центральной оптической зоны в оптически сильном меридиане. «РС»-надрезы вызывают неодинаковое уменьшение рефракции в обоих меридианах роговицы, больше в сильном.

«Т»-метод использовали для коррекции простого и сложного миопического, а также смешанного астигматизма.

«РС»-метод применили в случаях сочетания сложного миопического астигматизма с анизометропией в качестве метода коррекции на глазу с большим сфирическим компонентом рефракции.

Выбрать метод коррекции позволяет математическая программа для ЭВМ, которая предназначена для дооперационного индивидуального прогнозирования сферического и цилиндрического компонента клинической рефракции глаза при «РС» и «Т» кератотомии у детей в зависимости от диаметра оптической зоны, количества надрезов и глубины просечения. Она дает возможность рассчитать оптимальный план расположения надрезов для данного пациента, то есть рекомендовать тангенциальную или радиально-сектораль-ную кератотомию в зависимости от исходной степени сферического и астигматического компонентов рефракции оперируемого глаза, а также рефракции парного глаза. Расчет параметров операции с использованием данной программы проведен у 52 пациентов (на 79 глазах). Коэффициент корреляции между расчетной клинической рефракцией и полученной после операции равен 0,95, что свидетельствует о высокой точности расчета. В 97% случаев диапазон отклонения клинической рефракции от прогнозируемого значения не превышает ±0,5 дптр.

Показания и противопоказания к операции определяли индивидуально на основе суммарной оценки данных обследования с учетом возраста, общего состояния здоровья, переносимости коррекции и пр.

Хирургическую коррекцию можно проводить пациентам в возрасте 6—14 лет с правильным астигматизмом.

Основные показания к операции: простой, сложный миопиче-ский и смешанный астигматизм высокой степени, осложненный рефракционной амблиопией средней или высокой степени; сочетание миопического или смешанного астигматизма высокой степени с анизометропией.

Противопоказания к операции подразделяли на абсолютные и относительные.

Абсолютные противопоказания: неправильный роговичный астигматизм любой этиологии; монофтальм; заболевания или патологические изменения глазного яблока (кератоконус, катаракта, глаукома, рецидивирующие кератиты, иридоциклиты, увеиты, синдром Фукса, заболевания сетчатки и зрительного нерва и др.); тяжелые соматические заболевания (сахарный диабет, туберкулез, коллагенозы, а также нефриты, гастриты, дерматиты и прочие хронические заболевания в стадии обострения); слабоумие, психопатии.

Относительными противопоказаниями считали: быстро прогрессирующую близорукость (в этом случае предварительно целесообразно выполнить склеропластику); у 5 пациентов с прогрессирующей близорукостью более 0,5 дптр. в год мы выполнили

одновременно склеропластику по Пивоварову и переднюю дозированную кератотомию по поводу сложного миопического астигматизма; низкий интеллект (в этом случае особенно необходима тщательная психологическая подготовка ребенка и его родителей к операции).

Психологическая адаптация детей к операции по поводу астигматизма. Необходимо оградить психический мир ребенка от стресса, к которому может привести не только сама операция, но и сложности предоперационного и раннего послеоперационного периода, свойственные кератотомии и заключающиеся в возникновении болей в области оперированного глаза, светобоязни и слезотечении, в изменениях зрительного восприятия окружающего мира. Известно, что во взрослой практике имели место случаи, когда кератотомия стала причиной изменений психической сферы пациентов. Подготовка к передней дозированной кератотомии у детей особенно важна, так как операция проводится на клинически здоровых глазах и должен быть полностью исключен риск возникновения каких-либо осложнений. Схема психотерапевтической подготовки состоит из трех периодов: 1. Установление психологического контакта с ребенком и его родителями (рациональная психотерапия). Основная задача — снятие первичного напряжения и коррекция страховых реакций больного и его близких перед предстоящим оперативным вмешательством. 2. Создание условий привыкания к новой для ребенка больничной обстановке (объяснительная психотерапия). Достигнутый контакт углубляли беседами об интересах, привязанностях ребенка, постепенно переходили к более сложным офтальмологическим обследованиям. 3. Собственно подготовка к оперативному вмешательству без нарушения прямого контакта с пациентом (рациональная успокаивающая психотерапия). Цель — смягчить синдром ожидания. Срок вмешательства назначался таким образом, чтобы избежать внезапности и дать время ребенку привыкнуть к мысли о предстоящей операции, обесценив ее экстраординарность в его сознании. Кроме того, важно учесть соматическое здоровье пациента, период наименьшей школьной загруженности и т. п.

В общении с подростками необходимо подчеркивать, что успех лечения во многом зависит от их поведения во время операции, а также от соблюдения режима в послеоперационном периоде.

Применение психотерапии по разработанной схеме позволило все 147 операций у 89 детей провести амбулаторно.

Обезболивание. Благодаря предоперационной подготовке 119 операций (80,95%) у детей 7—14 лет выполнены с применением лишь местной эпибульбарной анестезии (1% р-ром дикаина), что исключало возможность побочного действия наркоза. У детей отсутствовали явления госпитализма. Ни в одном случае операция не была отменена, время операции не превышало 12 минут.

У детей младшего возраста ,(6—8 лет) и у более старших с

лабильной психикой операции проводили с применением местной эпибульбарной анестезии в сочетании с кетаминовым наркозом. Внутримышечная или внутривенная инъекция (кетамин — 6 мг/кг массы при в/м введении, или 1 мг/кг массы при в/в введении, с добавлением седуксена, супрастина и атропина в возрастной дозировке) производилась непосредственно перед операцией, так как фаза глубокого сна при кетаминовом наркозе кратковременна и длится 5—10 минут. Важно, чтобы спокойное состояние ребенка сохранялось до того, как он уснет. Во время операции необходимо присутствие анестезиолога. С применением кетаминового наркоза выполнено 28 операций (19,05%).

Аппаратура и хирургический инструментарий. Были использованы те же аппаратура и инструментарий, которые применяются у взрослых пациентов во время аналогичных операций (С. Н. Федоров с соавт., 1986)—операционный микроскоп с 10—16-кратным увеличением и специальный набор микрохирургического инструментария. Для создания условий максимальной безопасности при одновременном уменьшении времени операции нами был разработан специальный микрохирургический инструментарий:

1. Фиксационный пинцет, состоящий из двух бранш и двух узлов фиксации, удаленных друг от друга на 11,6—12,5 мм, то есть чуть больше диаметра роговицы оперируемого глаза. Использование пинцета позволило полностью исключить во время операции ротацию глазного яблока вокруг саггитальной оси и смещение его вдоль фронтальной оси.

2. Разметчик для операций по поводу сложного миопического астигматизма, состоящий из пластмассового корпуса и двух групп радиальных лучей, расположенных в виде 2-х диаметрально противоположных секторов (по 3—4—5 лучей в секторе). Прозрачный корпус способствовал большему обзору роговицы при нанесении разметки. Секторальное расположение радиальных лучей позволяло получать запланированное неравномерное усплощение роговицы.

3. Разметчик для операций по поводу миопического и смешанного астигматизма. Прозрачный пластмассовый корпус расширяет обзор роговицы во время разметки. Соединение в один узел отметчика центральной оптической зоны, отметчика оптически сильного меридиана роговицы и разметчика направления тангенциальных надрезов позволило значительно сократить время операции, так как вся разметка предстоящей операции происходила одномоментно.

Все операции выполнены микрометрическим ножом с алмазным лезвием.

Техника операции в основном не отличалась от таковой у взрослых (С. Н. Федоров с соавт., 1986), но имела ряд особенностей:

1. Правильное расположение ребенка на операционном столе должно не затруднить его дыхание и обеспечить фокусировку микроскопа на роговице оперируемого глаза.

2. Необходим контакт хирурга с пациентом во время операции, если она проводится под местной анестезией.

Обстановка в операционной должна быть спокойной и доброжелательной.

3. При проведении операции с применением общего обезболивания разметку роговицы, как правило, производили до наступления сна, пока ребенок мог самостоятельно фиксировать взгляд; если же разметка производилась в фазе сна, то в этот момент световой сигнал от микроскопа должен был быть в центре зрачка.

4. В случае появления возбуждения у детей, оперируемых под местной эпибульбарной анестезией, необходимо применить кетами-новый наркоз, дождаться наступления сна, затем продолжить операцию.

Операционные осложнения и их устранение. Во время операций в 5 (3,40%) случаях имели место микроперфорации роговой оболочки глаза, не повлекшие за собой опорожнения передней камеры и не повлиявшие на ход и результаты операций. Все микроперфорации произошли при выполнении тангенциальных операций, в момент углубления надрезов до десцеметовой оболочки. При выполнении кератотомии у детей особенно важно выбрать оптимальную глубину просечения, чтобы реже прибегать к углублению надрезов. Макроперфораций не наблюдалось.

Течение послеоперационного периода и ведение пациентов. Послеоперационный период у детей после кератотомии мы разделили, в некоторой степени условно, на три периода:

I — ранний послеоперационный период (клинического выздоровления) — до 1-го месяца;

II — поздний послеоперационный период (стабилизации рефракции роговицы) —до 4 месяцев;

III — период завершения стабилизации зрительных функций — до 1,0—3,0 лет после операции.

Психологическая подготовка исключила синдром ожидания и появления стресса на собственное состояние. Отсутствовала ипохондрическая настроенность детей. Необходимости в госпитализации в послеоперационном периоде не возникло. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Стихание симптомов раздражения оперированного глаза происходило, в среднем, через 7—10 дней, то есть в два раза быстрее, чем у взрослых после аналогичных операций. Освобождение от занятий в школе и посещения дошкольных учреждений целесообразно до клинического успокоения глаза. При выраженной светобоязни пациенты пользовались солнцезащитными очками.

Медикаментозное лечение заключалось в назначении инсталляций антибиотика (0,25% раствора левомицетина) и витаминных капель (0,01% раствора цитраля) в первый день — каждые два часа, в дальнейшем — 4 раза в день. Инстилляции антибиотика применяли в течение 7 дней, витаминных капель — до одного месяца.

В позднем послеоперационном периоде, в основном, завершало

лось формирование послеоперационных рубчиков. При щелевом освещении они выглядели нежными, полупрозрачными, более плотными в глубоких слоях стромы роговицы. Ни в одном случае мы не наблюдали грубого рубцевания, довольно часто встречающегося у взрослых.

Рефракция роговицы стабилизировалась через 3—4 месяца. В течение этого времени пациентов рекомендуется освободить от занятий физической культурой и ограничить им зрительные нагрузки.

Сферическую очковую коррекцию, если в ней была необходимость, назначали через 1—1,5 месяца, сферо-цидиндрическук^— через 4 месяца после операции.

Повышение остроты зрения отмечалось уже через неделю после операции.

Наиболее значительное улучшение зрительных функций происходило в первые 3—4 месяца. Однако, и в дальнейшем этот процесс продолжался. В основном через 1 —1,5 года у детей отмечалась стабилизация остроты зрения и бинокулярных функций. По-видимому, это связано с активизацией работы зрительного анализатора в послеоперационном периоде. Поэтому своевременное назначение необходимой коррекции, а также проведение мероприятий, способствующих лечению амблиопии высокой степени (лазерстимуляция макулярной области и пр.) наиболее целесообразно в этом периоде.

Результаты операций. Непосредственные результаты определяли через неделю после операции. Отдаленные — в сроки 4 месяца, 1 и 2 года после хирургического лечения.

Стабилизация рефракции по данным офтальмометрии и рефрактометрии наступала, как правило, через 4 месяца. Наблюдения показали, что в течение 3—5 лет после операции достигнутый эффект по рефракции роговицы практически не меняется.

Результаты операций, выполненных тангенциальным методом («Т»-методом): рефракция роговицы по данным офтальмометрии уменьшилась в сильном меридиане от 0,35 до 5,25 дптр., в среднем на 1,8±0,07 дптр., а в слабом меридиане увеличилась от 0,25 до 3,2 дптр., в среднем на 1,49±0,05 дптр. Астигматический эффект метода составил 3,32±0,096 дптр. Данные по динамике роговично-го астигматизма в этой группе представлены в таблице 1.

Результаты операций, выполненных радиально-секторальным методом («РС»-методом): рефракция роговицы уменьшилась в сильном меридиане от 3,00 до 8,75 дптр., в среднем на 5,88 ± ±0,24 дптр., а в слабом — от 0,75 до 8,5 дптр., в среднем на 3,28±0,32 дптр. Средний астигматический эффект метода составил 2,68±0,12 дптр., а сферический компонент рефракции уменьшился на 4,62±0,11 дптр. Параллельно с уменьшением миопического компонента рефракции глаз, прооперированных «РС»-методом, уменьшилась и степень анизометропии. Если до операции у этих больных она составляла в среднем 4,86±0,36 дптр., то после коррекции — в среднем 0,59±0,12 дптр. Данные по динамике роговичного астигматизма в этой группе представлено в таблице 2.

И .

Таблица 1

Роговичный астигматизм в группе прооперированных «Т»-методом (118 глаз)

Степень астигматизма (дптр.) До операции После операции (2 года)

количество глаз

абс. % абс. %

0,00-0,75 — 92 77,97

1,00—1,50 — — 24 20,34

1,75—2,25 — — 2 1,69

2,50—3,00 19 16,10 — —

3,25—4,00 52 44,07 - —

4,25—5,00 36 30,51 — —

5,25—6,00 9 7,63 — —

6,25—6,50 2 1,69 — —

Всего: 118 100,0 148 100,0

Таблица 2

Роговичный астигматизм в группе прооперированных «РС»-методом (29 глаз)

Степень астигматизма (дптр.) До операции После операции (2 года)

количество глаз

абс. % абс. %

0,00—1,00 _ _ 21 72,41

1,25—1,50 — — 8 27,59

1,75—2,25 — — — —

2,50—3,00 5 17,24 — —

3,25—4,00 9 31,04 — —

4,25—5,00 15 51,72 — —

Всего: 29 100,0 29 100,0

Исследование функционального состояния роговой оболочки.

Безопасность применяемых методов оценивали в зависимости от изменений толщины и чувствительности роговицы, а также плотности эндотелия (таблицы 3 и 4).

По данным корнеометрии не произошло изменений толщины роговицы.

Таблица 3

Изменение морфологических параметров роговицы у детей после хирургической коррекции астигматизма, выполненной

«Т»-методом (п=118)

Параметры, М±м До операции После операции, год

0,1 0,5 1,0 2,0

Плотность эндотелиальных клеток, кл/мм2 3.055+62 2.983±71 3.042+65 3.061±70 3.080±58

Толщина роговицы *, мм ■ в центре в точке 3 в 11 точке 526,74+3,83 576,53+4,24 579,94+4,51 533,17±3,38 581,19±4,70 588,71+4,41 529,31+4,99 585,42+5,36 587,44±5,72 537,24±4,37 579,39±5,39 577,31 ±5,54 529,31 ±3,72 581,49±4,81 585,62±5,11

Чувствительность роговицы, % 100 81,4 100 100 100

Примечания. * 3 и 11 точки — зона операции.

Таблица 4

Изменение морфологических параметров роговицы у детей после хирургической коррекции астигматизма, выполненной

«РС»-методом (п = 29)

Параметры, М+м До операции После операции, год ' . - ■

0,. 0,5 1,0 2,0 -

Плотность эндотелиальных клеток, кл/мм2 , 2.981'±26 2.983+19 3.022+25 2.979±29 ; 2.971+48 -

Толхщина роговицы *, мм в центре в 3 точке в 11 точке 536,04±4,62 577,17±5,24 579,544=5,41 532,69+4,18 576,17+5,11 574,56±5,37 536,33±3,84 583,85±5,32 581,08±6,03 531,52+4,37 580,01 ±4,21 583,02±4,91 539,12±3,55 581,10±4,14 584,21 ±4,71

Чувствительность роговицы, %. 100 72,5 100 ЮО 100

Примечания. * 3 и 11 точки — зона операции.

Исследования показали, что чувствительность роговицы восстанавливалась после операций полностью и быстрее, чем у взрослых пациентов с аналогичными вмешательствами — к 4 месяцам.

Не отмечено достоверных изменений в состоянии эндотелиаль-ного слоя роговицы.

Функциональные результаты. В результате хирургического лечения достигнуто значительное повышение остроты зрения. Так, до операции без коррекции она была в среднем равной 0,1± 0,02, а с переносимой сферо-цилиндрической коррекцией 0,3±0,03. Через год некорригированная острота зрения составила в среднем 0,35± ±0,03, а со сферической коррекцией 0,85±0,03 (таблица 5).

Таблица 5

Изменение корригированной остроты зрения после хирургической коррекции астигматизма у детей (147 глаз)

Острота зрения

Количество глаз (п)

До операции

после операции

1 год

2 года

3 года

До 0,1 0,2—0,3 0,4-0,5 0,6—0,7 0,8—1,0

32 82 25 8

13 23 33 78

9 20 30

17 25 97

Всего:

147

147

147

147

До операции устойчивое бинокулярное зрение в условиях очковой коррекции было у 37 (41,57%) человек, а стереовосприятие — лишь у 35 (39,33%) со средним уровнем 256,59±29,15 с. Через 2 года устойчивое бинокулярное зрение определялось у 85 (95,51%) детей. Стереоскопическое зрение к этому времени стало равным у них в среднем 89,18±21,54 е.; через 3 года — 81,41 ±24,67 с. Причем у 71 (79,78%) пациента стереовосприятие составило 60—40 с. (таблица 6).

Таким образом, в результате хирургической коррекции астигматизма и астигматизма с анизометропией, получено не только значительное повышение монокулярной остроты зрения, но и восстановление бинокулярных функций с высоким стереовосприятием у 95,51% пациентов.

Психоэмоциональные результаты. Проведенное анкетирование родителей оперированных детей через 1,5—2,5 года после операции выявило появление компенсаторных изменений в поведении боль-

ных. Так, только 2 (2,72%) детей занимались спортом до операции, а через 1,5 года после лечения число активно занимающихся спортом возросло до 29 (32,58%) человек, то есть в 12 раз.

Улучшение зрительных функций сказалось на успеваемости в школе.

Таблица 6

Изменение бинокулярных зрительных функций после хирургической коррекции астигматизма у детей (к общему количеству пациентов, %)

Характер зрения Стереозрение, с

Срок наблюдения а. г— а 2 о о я я = о я О- Л к 'Я 4 £ ^ и о Л о я а га н о н >. н о о> о о

о* а ю Я рг о ш — <а ■Ч"

До операции 58,43 41,57 60,67 10,11 29,21

После опе-

рации

1 год 13,48 86,52 4,49 8,99 38,21 25,84 22,47

2 года 4,49 95,51 4,49 6,74 17,99 41,57 29,21

3 года 4,49 95,51 4,49 6,74 8,99 40,45 39,33

Более яркое и многогранное восприятие окружающего мира, по субъективным отчетам детей, проявилось в пересмотре ими своих возможностей и планов на будущее.

Заторможенные и необщительные дети — 27 (31,46%) ответов, стали демонстрировать облегчение межличностных контактов, любознательность.

Необходимо отметить появление изменений не только в моти-вационной сфере, но и во всей психической жизни пациентов, а именно: улучшение памяти — 38 (42,70%) ответов, активизация внимания — 35 (39,33%), выравнивание эмоциональных контактов— 29 (32,59%), улучшение целенаправленной деятельности (учебы) —28 (31,46%). Родители 34 (38,20%) детей отметили проявления их скрытых возможностей. Это позволило развить новые грани собственной личности: занятия живописью, музыкой, спортом, литературой, и сняло те реакции психологической защиты (уход в себя, негативные суждения о жизни, реакции протеста), которые отмечались близкими до лечения.

Для части пациентов, 8 (8,99%) человек результатом оперативной коррекции зрения стала возможность продолжить учебу в ВУЗах, а 5 (5,62%) мальчиков в настоящее время уже заканчивают Высшие военные училища.

Исследование состояния зрительного анализатора с помощью электрофизиологических методов для прогнозирования функционального исхода операций.

Дифференциальная диагностика органических нарушений зрительного нервного аппарата и функциональных изменений, которые привели к снижению зрения вследствие несовершенства корригирующей системы является одной из основных задач в предоперационной подготовке больных. Разработаны критерии оценки зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) для определения показаний и противопоказаний к операции — хирургической коррекции аномалий рефракции у детей.

В графическом изображении ЗВП выделяли 4 основных пика потенциала, которые идентифицировались по полярности, латент-ности и амплитуде. Статистическая обработка полученных показателей ЭРГ и ЗВП проводилась с помощью параметрического t-критерия Стьюдента.

Электрофизиологические исследования были проведены у 60 детей (104 глаза) со сниженной корригированной остротой зрения, расцененной как рефракционная амблиопия вследствие мио-пического или смешанного астигматизма, а также при их сочетании с анизометропией, поскольку патологических изменений при офтальмоскопии глазного дна не было выявлено.

По результатам ЭФИ было .выделено 3 группы больных.

1-ую группу составили 15 человек в возрасте от 9 до 14 лет, в среднем 12,5±0,8 лет — всего 27 глаз. ЗВП в этой группе классифицировался как потенциал взрослого типа, в комплексе которого выделяли первый пик (1)—негативный с латентностью (ti) 56—70 мсек и амплитудой, в среднем, 2—7 мкв; второй пик (2) — позитивный, с латентностью (U) 90—110 мсек и амплитудой 7— 19 мкв; третий пик (3) — негативный с латентностью (t3) 140—150 мсек и амплитудой 6—18 мкв и четвертый пик (4) —позитивный, с латентностью (t*) 180—200 мсек и амплитудой 5—15 мкв.

Во второй группе было 24 ребенка в возрасте от 6 до 10 лет, в среднем 8,1 ±0,4 лет-—45 глаз. ЗВП у этих пациентов соответствовал по форме «детскому типу». Потенциал характеризовался наличием 3-х пиков: первый пик (1) —негативный, с латентностью (ti) 56—70 мсек и амплитудой 0,5—5 мкв, второй пик (2) — позитивный с латентностью (t2) 110—150 мсек, превалирующий по амплитуде, величина которой колебалась в пределах от 15 до 30 мкв, и третий негативный пик (3) с латентностью (1з) 170—180 мсек и амплитудой 15—25 мкв.

В 1-ой и 2-ой группах параметры ЭРГ, а также порог электрической чувствительности и лабильность сетчатки и зрительного нерва соответствовали возрастной норме.

В 3-ю группу был выделен 21' Пациент в возрасте 6—13 лет, в среднем 9,8±0,6 лет —32 глаза. Полученные ЗВП в этой группе резко отличались по конфигурации от взрослого и детского ЗВП. Атипичность выражалась в изменении количества пиков комплекса,

как правило, в сторону их уменьшения, а также в увеличении латентности более чем на 30 мсек одного или нескольких пиков и снижении амплитуды, как правило, основного позитивного компонента. Поскольку классификация полученных атипичных потенциалов была более чем затруднена, они были определены как «патологические».

У этих же детей были отмечены изменения ЭРГ, а также порогов электрической чувствительности и лабильности, которые можно было расценить, как доказательство наличия патологических изменений в наружных слоях сетчатки. Однако при дополнительном углубленном обследовании (компьютерная периметрия, компьютерная томография и др.) у них выявлены нарушения в центральных отделах зрительного анализатора (последствия воспалительных заболеваний оболочек мозга и нервов, остаточные явления родовой травмы и пр.).

Наблюдения показали, что существует тесная взаимосвяь между типом ЗВП и динамикой зрительных функций после хирургической коррекции аномалий рефракции в детском возрасте.

В 1-ой группе, у пациентов которой выявлялся взрслый тип ЗВП, корригированная острота зрения улучшилась, в среднем, на 0,37±0,06, а стереовосприятие в 4,7 раза.

Во 2-ой группе с детским типом ЗВП корригированная острота зрения возросла, в среднем, на 0,44±0,04, а стереовосприятие — в 5,2 раза.

У детей 3-ей группы с «патологическим» типом ЗВП острота зрения с коррекцией увеличилась в среднем всего на 0,16±0,06. Достоверного улучшения бинокулярных функций нами не выявлено.

Анализ полученных электрофизиологических и функциональных результатов позволяет сделать следующие выводы:

1. Функциональные результаты хирургической коррекции аномалий рефракции у детей возможно прогнозировать с помощью исследования ЗВП.

Наиболее благоприятным для получения высоких зрительных функций является наличие у ребенка ЗВП детского типа.

При регистрации взрослого типа ЗВП также можно ожидать благоприятного исхода хирургического лечения.

2. При изменении латентности одного или нескольких пиков комплекса ЗВП детского или взрослого типа более чем на 25 мсек; при уменьшении количества пиков менее 3 в комплексе ЗВП детского типа и менее 4 — взрослого типа; при изменении полярности одного или нескольких пиков, а также при сочетании перечисленных вариантов, функциональный результат операций значительно снижен.

3. Полученные результаты подтверждают диагностическую значимость зрительных вызванных потенциалов, а также показывают информативность таких характеристик как латентность, количество и полярность составляющих комплекс ЗВП пиков для диагностики рефракционной амблиопии и органических изменений зрительных

проводящих путей у детей с аномалиями рефракции и прогноза у них функционального исхода рефракционных операций.

4. Так как закономерные изменения комплекса ЗВП выявляются при использовании шахматных стимулов с различными размерами квадратов для диагностических целей достаточно применения лишь шахватного стимула с размерами квадратов в. 36 угловых минут, что значительно сокращает время исследования.

ВЫВОДЫ

1. Клиническое изучение тангенциального и радиально-секто-рального метода показало их достаточную эффективность. Средний астигматический эффект «Т»-метода составил 3,32±0,096 дптр. Средний астигматический эффект «РС»-метода — 2,68±0,12 дптр. Сферический компонент рефракции глаз, прооперированных «РС»-методом, уменьшился в среднем на 4,62±0,11 дптр., что позволило коррегировать миопическую анизометропию в среднем на эту величину.

2. Хирургическую коррекцию можно проводить пациентам в возрасте 6—14 лет с правильным астигматизмом.

Показаниями к операции были:

— простой, сложный миопический и смешанный астигматизм высокой степени, осложненный рефракционной амблиопией средней или высокой степени;

— сочетание миопического или смешанного астигматизма высокой степени с анизометропией.

Основными противопоказаниями явились тяжелые соматические и офтальмологические заболевания.

3. Разработаны критерии оценки зрительных вызванных потенциалов, позволяющие прогнозировать функциональный исход хирургического лечения аномалий рефракции у детей. Наиболее благоприятным для получения высоких зрительных функций является наличие у ребенка ЗВП детского типа.

4. Разработана методика психологической адаптации детей к кератотомии, которая позволяет проводить операции в амбулаторных условиях с применением лишь местной эпибульбарной анестезии без ущерба для психического здоровья пациентов. Ее можно рекомендовать для подготовки пациентов раннего возраста к другим видам офтальмологических операций. У детей раннего возраста (6—7 лет) и с лабильной психикой возможно применение внутривенного кетаминового наркоза в'возрастных дозировках.

5. Разработана программа для ЭВМ, которая дает возможность рассчитывать параметры операции и прогнозировать рефракционный эффект с высокой степенью точности — отклонение клинических результатов от расчетных данных в пределах ±0,5 дптр. составило 97%.

6. Разработаны технология и инструментарий для рекомендуемых методов, обеспечивающие, максимальную безопасность операций.

7. Выработаны рекомендации по ведению пациентов в послеоперационном периоде, позволяющие, избежать осложнений и достигнуть желаемого рефракционного результата.

8. Исследование функционального состояния роговой оболочки (ее толщины и чувствительности, а также плотности эндотелиаль-ных клеток) доказало полную безопасность предложенных методов на протяжении 3—5 лет послеоперационного наблюдения.

9. В результате ранней хирургической коррекции миопического и смешанного астигматизма, а также астигматизма, сочетающегося с анизометропией, существенно повышается острота зрения, нормализуются бинокулярные функции. Полученные функциональные результаты стабильны в течение 3—5 лет наблюдения.

10. Своевременная хирургическая коррекция зрения при астигматизме и анизометропии имеет большое значение для нормального формирования психики детей и подростков, способствует улучшению успеваемости в школе, расширению их жизненных интересов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Федоров С. Н., Ивашина А. И., Гудечков В. Б., Ермилова И. А. Первый опыт хирургической коррекции астигматизма у детей//Хирургические методы лечения близорукости. — М., 1984. — С. 26—28.

2. Ивашина А. И., Гудечков В. Б., Ермилова И. А. Хирургическая коррекция астигматизма у детей//'6-й Всесоюзный съезд офтальмологов. — М., 1985.— Т. 1. —С. 113—115.

3. Ивашина А. И., Антонова Е. Г., Ермилова И. А., Гудечков В. Б. Функциональные результаты хирургической коррекции астигматизма у детей//П республиканская конференция по охране зрения детей и подростков. — Алма-Ата, 1986. —С. Мб—118.

4. Гудечков В. Б., Ермилова И. А. Хирургическая коррекция астигматизма у детей// 1-й Московский международный симпозиум по имплантации интраоку-лярных линз и рефракционной хирургии. — М., 1986. — С. 89.

5. Балашова Н. X., Ермилова И. А., Гудечков В. Б. Влияние астигматизма на прогрессирование близорукости у детей//5-й Всероссийский съезд офтальмологов. — М„ 1987. — С. 208—210.

6. Федоров С. Н., Ивашина А. И., Гудечков В. Б., Ермилова И. А., Бессара-бов А. Н. Хирургическая коррекция сложного миопического и смешанного астигматизма у детей методом передней дозированной кератотомии. Методические рекомендации. — М., 1988. — 12 с.

7. Федоров С. Н., Ивашина А. И., Гудечков В. Б., Ермилова И. А. Кератотомия у детей с астигматизмом//'П1 Всесоюзная конференция по актуальным вопросам детской офтальмологии. — М., 1989. — С. 262—264.

8. Федоров С. Н., Ивашина А. И., Ермилова И. А., Гудечков В. Б. Отдаленные результаты хирургической коррекции астигматизма у детей//Офтальмохирур-гия. — 1989. — № 3—4. — С. 28—33.

9. Ермилова И. А. Отдаленные результаты хирургической коррекции астигматизма у детей//2-й Международный симпозиум по рефракционной хирургии, имплантации ИОЛ и комплексному лечению атрофии зрительного нерва. — М., 1991.--С. 25.

10. Ивашина А. И.,. Федченко. О. Т., Ермилова. И. А., Халаф X. X. Предварительные результаты хирургического лечения миопической анизомегропни у де-тей//Актуалъные вопросы детской офтальмохирургии: сб. науч. тр. — М., 1991.— С. 45—51.

11. Способ определения протиповопоказаний к проведению операции по поводу аномалий рефракции у детей. А. С. 1664278 Ивашина А. И., Ермилова И. А., Кума» И. Г. МН-ТК «Микрохирургия глаза» (СССР). Заявлено 4.04.88 г.

12. Gudetschkow- W. В., Ermilova l. A.t Antonowa Е. G. Chirurgische Korrektur des Astigmatismus bei kinder//Augenoptik. — Berlin, 1987. — № 5, — S. 144.

Подп. в печать 21.02.92 г. Тираж 175 экз. Заказ 5061

Типография имени Воровского