Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Лазеры в оптико-реконструктивной микрохирургии глаза

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ п _ МЕЖОТРАСЛЕВОЙ НАУЧНО-ТЕХНИЧЕСКИЙ ' » КОМПЛЕКС "МИКРОХИРУРГИЯ ГЛАЗА"

на правах рукописи

СЕМЕНОВ Александр Дмитриевич

ЛАЗЕРЫ В ОПТИ&О-РЕКОНСТРУКТИВНОЙ

МИКРОХИРУРГИИ ГЛАЗА

14.00.08 - глазные болезни

Диссертация в форме научного доклада на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1994

Работа выполнена в Центре лазерной хирургии Межотраслевого научно-технического комплекса "Микрохирургия глаза" Министерства здравоохранения РФ (Генеральный директор - академик РАЕН, член-корр. РАН и РАМН, профессор С.Н.Федоров)

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор,

Заслуженный деятель науки РФ Е.СЛибман

доктор медицинских наук, профессор Л.К.Мошетова

доктор медицинских паук, профессор ТО.Е.Батмаиов

Ведущее учреждение - Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца

Защита состоится Ь оскоЬ 1994 г. в 14 часов на заседании

специализированного Совета Д.084.42.01 по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук при Межотраслевом научно-техническом комплексе "Микрохирургия глаза" МЗ РФ (127486, Москва, Бескудниковский бульвар, 59А).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Межотраслевого научно-технического комплекса "Микрохирургия глаза" МЗ РСФСР.

Автореферат разослан 4 VI ЯЬ Я_ 1994 г.

Ученый секретарь специализированного Совета, кандидат медицинских наук

Т.Л.Климова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Оптико-реконструктивная офтальмохирур-гия охватывает широкий круг операций, направленных на восстановление естественных анатомических соотношений тканей глаза, прозрачности оптических сред, исправление аномалий рефракции и повышение остроты зрения.

Несмотря на большие успехи, достигнутые в микрохирургии глаза (С.Н.Федоров, 1966-1994; М.М.Краснов, 1966-1994; АИ.Горбань, 19701994; Т.И.Ерошевский, 1971-1982; АП.Нестеров,1971- 1994; Л.Ф.Линник, 1971-1994 и др.), основной проблемой оптико-реконструктивных вмешательств остается снижение травматичности воздействия и выраженности послеоперационного реактивного синдрома (Н.АПучковская с соавг., 1965-1990; Р.АГундорова с соавт., 1973-1994; А.Л.Каспаров, 1973-1S94; З.И.Мороз, 1973-1994). Не случайно, до настоящего времени отечественными и зарубежными офтальмологами интенсивно ведется поиск наименее травматичных способов реконструктивной микрохирургии глаза (Э.В. Егорова, 1974-1994; ВДЗахаров, 1974-1994; В.Г.Копаева, 19741994; Г.Е. Венгер, 1979-1993; В.Г.Шиляев, 1980-1993; J.C.Worst, 19771993; R.M.Sinskey, 1978-1992 и др.).

Возникшая в конце 70-х годов лазерная офтальмохирургия и последующая ее эволюция (Л.А.Линник, 1966-1994; Е.С.Либман, 1970-1989; М.М.Краснов, 1972-1992; С.Н.Федоров, 1976-1994; А.Д.Семенов, 19691994; П.И.Сапрыкин, 1972-1994; В.С.Акошш, 1975-1994; В.В.Волков, 1979-1994; ГО.А.Ивалишко, 1980-1994; L'Esperance, 1971-1993; Little, 1976-1984; Aron-Rosa, 1981-1993; Trokel, 1983-1993 и др.), позволили в ряде случаев заменить "ножевую" инструментальную хирургию не-инвазивным, строго дозированным лазерным вмешательством.

Однако многие аспекты применения лазеров в оптико-реконструктивной микрохирургии глаза остаются нерешенными. Отсутствуют лазерные офтальмологические установки нового поколения, в равной мере, как и новые лазерные технологии с использованием когерентного излучения инфракрасного (ИК) и ультрафиолетового (УФ) диапазонов. Требуют дальнейшего изучения особенности взаимодействия данных видов излучения с тканями глаза.

Совершенно не изучены возможности применения лазеров в рефракционной хирургии роговицы. Социальная и научная значимость разработки лазерных рефракционных технологий приобретает особую актуальность в проблеме коррекции аномалий рефракции, послеоперационного астигматизма, остаточной миопии или гиперметропии при рефракционных и оптико-реконструктивных микрохирургических операциях.

Для диагностики и профилактики осложнений, а также прогнозирования исходов при оптико-реконструктивных микрохирургических и лазерных вмешательствах все чаще возникает необходимость в проведении флюоресцентно-ангиографических исследований и их дальнейшем совершенствовании. Особенно возрастает значение флюоресцентной ангиографии на этапах отработки новых технологий микрохирургических и лазерных операций.

В связи с появлением на зарубежном рынке разнообразных лазерных офтальмологических установок на иттрий-алюминиевом гранате (ИАГ) и разработкой в нашей стране аналогичных систем, назрела необходимость в их сравнительной оценке. Остается актуальным поиск оптимальных энергетических параметров ИАГ-лазерного воздействия и методик лазерной микрохирургии вторичных катаракт.

Недостаточно разработанная технология лазерной микрохирургии зачастую приводит к травматичности лазерного воздействия и связанного с ним реактивного синдрома (В.В.Бакуткин, 1987-1991; В.К.Степанов, 1988-1991; А.В.Болынунов, 1989-1994). В связи с этим необходимы поиск и разработка наименее травматичных методик лазерной микрохирургии, так же как вопросов лазерной коррекции осложнений оптико-реконструктивных вмешательств на структурах переднего и заднего отделов глаза.

Представляет несомненный научный и практический интерес разработка и оценка эффективности лазерной микрохирургии в коррекции осложнений после имплантации интраокулярных линз (ИОЛ).

Важным звеном на этапах оптико-реконструктивной микрохирургии глаза является разработка способов лазерных профилактических и лечебных вмешательств при патологии сетчатки, особенно при макулярных поражениях и диабетической ретинопатии.

Таким образом, на сегодняшний день в проблеме применения лазеров в офтальмологии остается большой комплекс нерешенных вопросов, связанных с необходимостью дальнейшей разработки лазерных офтальмологических установок нового поколения и наименее травматичных технологий лазерной оптико-реконструктивной микрохирургии глаза.

Целью настоящей работы явилось создание медико-технологической, системы лазерной оптико-реконструктивной микрохирургии глаза на основе разработки лазерных офтальмологических установок различного спектрального диапазона и комплекса лазерных рефракционных, оптических, лечебных и профилактических вмешательств на тканевых структурах глаза.

В соответствии с поставленной целью необходимо было последовательное решение следующих основных задач:

1. Разработать лазерные установки для оптико-реконструктивной микрохирургии глаза на основе экспериментально-клинической оценки макетных и опытных образцов различных лазеров.

1.1. Разработать многоцелевой лазерный офтальмологический комплекс, обеспечивающий генерацию излучения ,от видимой (488 нм) до инфракрасной (1,54 мкм) частей спектра.

1.2. Модифицировать общехирургическую углекислотную лазерную установку "Скальпель-1" с длиной волны 10,6 мкм для целенаправленного применения в пластической и рефракционной офтальмохи-рургии.

1.3. Разработать компактную ИК-лазерную установку на иттербий-эрбиевом стекле с длиной волны 1,54 мкм для рефракционной кератопластики.

1.4. Создать офтальмохирургическую лазерную установку на базе

эксимерного ультрафиолетового (193 нм) лазера, специальной оптической формирующей системы и операционного микроскопа. Разработать устройства для профилированного распределения плотности энергии при рефракционных вмешательствах на роговице.

1.5. Разработать портативную офтальмологическую установку на базе гелий-неонового (632 нм) лазера, работающую в непрерывном и импульсном режимах.

2. Разработать технологии лазерной рефракционной микрохирургии роговицы когерентным излучением инфракрасного и ультрафиолетового спектральных диапазонов.

2.1. В эксперименте изучить особенности взаимодействия лазерного излучения с длиной волны 10.6 мкм и 1,54 мкм с роговичной тканью и разработать методики усиления рефракции роговицы.

2.2. В экспериментах in vitro и in vivo изучить абляцию роговичной ткани излучением эксимерного лазера с длиной волны 193 нм и обосновать параметры лазерного воздействия для прецизионной послойной кератэктомии.

2.3. Разработать технологию лазерной рефракционной инфракрасной кератопластики на основе игтербий-эрбиевого лазера с длиной волны 1,54 мкм и оценить ее эффективность в коррекции гипермет-ропии и гиперметропического астигматизма.

2.4. Разработать технологию рефракционной кератэктомии излучением эксимерного лазера с длиной волны 193 нм и дать клиническую оценку ее эффективности в коррекции миопии.

3. Оценить клинические возможности флюоресцентной ангиографии для диагностики, профилактики и прогнозирования осложнений лазерной оптико-реконструктивной микрохирургии глаза.

3.1. Усовершенствовать методики и аппаратуру, включая телевизионный метод регистрации, для флюоресцентной ангиография переднего и заднего отделов глаза.

3.2. Провести сопоставительный анализ ангиографических исследований переднего и заднего отделов глаза и определить критерии, позволяющие по данным флюоресцентной иридографии прогнозировать наличие макулярного отека или диабетической ретинопатии при помутнениях оптических сред глаза.

3.3. Определить значимость флюоресцентной ангиографии на этапах отработки новых технологий лазерной микрохирургии при оценке трав-матичности вмешательств и их эффективности.

4. Разработать комплекс лазерных оптико-реконструктивных вмешательств на переднем отрезке глаза.

4.1. Оценить эффективность новых подходов к лазерной коагуляции новообразованных сосудов в роговице как самостоятельного метода лечения, а также использования его на подготовительном этапе к оптической кератопластике без и с учетом данных флюоресцентной кератографии.

4.2. Определить энергетические параметры гелий-неонового лазерного излучения для стимуляции репаративных процессов в роговице и предложить методику лазерного лечения эндотелиально-эпителиаль-ной дистрофии роговой оболочки.

4.3. Дать сравнительную оценку ИАГ-лазерным офтальмологичес-

ким установкам различных фирм изготовителей, разработать новые методики и определить оптимальные параметры излучения для лазерной дисцизии вторичных катаракт.

4.4. Разработать лазерные методы коррекции осложнений после имплантации интраокулярных линз при их дислокации, инкапсуляции, выраженных пигментных наложениях и преципитатах на поверхности линзы.

5. Разработать методики лазерных профилактических и лечебных вмешательств при патологии сетчатки на этапах оптико-реконструктивной микрохирургии глаза.

5.1. Обосновать новые подходы к профилактической аргоновой лазерной коагуляции сетчатки и показать необходимость их применения для профилактики отслойки сетчатки при различных рефракционных и оптико-реконструктивных операциях на глазном яблоке.

5.2. Разработать новые методики лазеркоагуляции при макулярном отеке различной этиологии.

5.3. Оценить в клинике новые технологические подходы к аргоновой лазеркоагуляции сетчатки при диабетической ретинопатии без и в сочетании с витреоретинальной хирургией.

5.4. Разработать способ периферической лазеркоагуляции сетчатки с одновременной окклюзией периферических отделов ретинальных ар-териол и изучить его эффективность у больных с остаточным зрением при патологии сетчатки.

6. Создать медико-технологическую систему лазерной оптико-реконструктивной микрохирургии глаза и оценить ее эффективность на этапах медицинской реабилитации больных с различной офтальмопато-логией.

Научная новизна и практическая значимость работы

1. В результате расчета сложных оптических систем, математического моделирования, инженерного конструирования и экспериментально-клинической оценки макетных и опытных образцов различных лазеров был разработан ряд новых офтальмологических лазерных установок видимого (488-632 нм), инфракрасного (10,6 мкм и 1,54 мкм) и ультрафиолетового (193 нм) спектральных диапазонов.

Установка "Лиман-2" явилась первым в мире многоцелевым лазерным офтальмологическим комплексом, генерирующим излучение от видимой (488 нм) до инфракрасной (1,54 мкм) частей спектра, что позволило расширить арсенал лазерных вмешательств на тканевых структурах глаза и начать его клиническое применение в рефракционной микрохирургии роговицы.

Разработаны лазерные офтальмологические установки на основе углекислотного (10,6 мкм) лазера "Скальпель-1" и твердотельного лазера на итгербий-эрбиевом стекле (1,54 мкм). Данные установки нашли практическое применение в пластической и рефракционной офталь-мохирургии.

Созданы офтальмологические установки для хирургии роговицы

на базе эксимерного лазера с длиной волны 193 нм и операционного микроскопа. В данных лазерных установках применена принципиально новая, не имеющая аналогов в мире, оптическая формирующая система. Абсорбционная газовая ячейка оптической системы впервые позволила формировать на роговице гладкий абляционный профиль различной конфигурации и соответственно плавное изменение рефракции в каждой точке по всей зоне воздействия. Это позволило менять рефракционный эффект воздействия при одной и той же толщине испаряемой ткани в наиболее тонкой центральной зоне роговицы и предложить новую технологию коррекции миопии.

Совместно с Рязанским НПО "Плазма" создана портативная офтальмологическая лазерная установка на гелий-неоне (0,63 мкм), работающая в непрерывном и частотном режимах для стимуляции репаративных процессов в тканях глаза.

2. Впервые разработаны новые технологии лазерной рефракционной хирургии роговицы, заполнившие недостающее звено в лазерной оптико-реконструктивной микрохирургии глаза.

Доказана целесообразность применения инфракрасного иттербий-эрбиевого лазера с длиной волны 1,54 мкм для рефракционной кератопластики и предложены новые технологии лазерной коррекции при гиперметропии и гиперметропическом астигматизме, в случаях послеоперационного астигматизма, гипо- и гиперкоррекции при различных рефракционных и лечебных оптико-реконструктивных операциях на глазном яблоке.

В результате экспериментальных и теоретических исследований разработана модель фотоабляции роговичной ткани 193 нм излучением эксимерного лазера. На основе данной модели предложены новые технологии прецизионной рефракционной эксимерлазерной кератэктомии для коррекции миопии, что позволило в 89% случаев добиться хороших клинико-функциональных результатов.

Разработанные новые технологии лазерной рефракционной хирургии роговицы позволили выйти на качественно новый уровень коррекции аномалий рефракции, послеоперационного астигматизма, остаточной миопии или гиперметропии при рефракционных и оптико-реконструктивных хирургических операциях.

3. Получены новые данные о преимуществах телевизионного метода регистрации при проведении флюоресиентно-ангиографических исследований.

Усовершенствованы методики и аппаратура для флюоресцентно-ангиографических исследований и на их базе обоснованы способы диагностики, прогнозирования и профилактики осложнений лазерной микрохирургии. Показана значимость данных исследований на этапах разработки новых технологий лазерной оптико-реконструктивной микрохирургии глаза.

Важное самостоятельное значение для практической офтальмологии имеет предложенный комплексный метод флюоресиентно-ангиографических исследований переднего (конъюнктивография, кератогра-фия, иридоангиография, ангуло- и циклография) и заднего (флюрес-центная и инфракрасная ангиография глазного дна) отделов глаза.

4. Разработан комплекс лазерных оптико-реконструктивных операций на структурах переднего отдела глаза. Данный комплекс включает ряд новых лазерных технологий, значительно расширяющих арсенал эффективных методов лечения при различной офтальмопатологии.

Предложены новые способы коагуляции новообразованных сосудов в роговице на подготовительном этапе к оптической кератопластике лазерным излучением видимого (488-514 нм) и инфракрасного (1,54 мкм) диапазонов, показана возможность их применения как самостоятельного метода лечения при васкуляризации роговицы различной этиологии.

При экспериментально-клинических исследованиях получены новые данные о стимулирующем влиянии гелий-неонового лазерного излучения на репаративные процессы в роговице и обоснована целесообразность его применения при эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы и на этапах оптико-реконструктивной микрохирургии глаза.

Проведена сравнительная оценка дисцизии вторичных катаракт на различных ИАГ-лазерных установках. При этом впервые показано, что техническое совершенствование таких установок и, прежде всего, оптимизация выходных параметров излучения позволяет провести ИАГ-лазерную капсулотомию с наименьшей частотой и степенью выраженности реактивной глазной гипертензии и послеоперационных осложнений воспалительного характера. Установлено, что при разработке ИАГ-лазеров выходные параметры излучения должны иметь плавную регулировку энергии, наименьшую длительность импульса (не более 5 не) и минимальный диаметр пятна в фокусе (не более 15 мкм).

Предложены новые малотравматичные и эффективные способы ИАГ-лазерной дисцизии вторичных и полурассосавшихся катаракт, зрачковых мембран различной этиологии, методики удаления отложений пигмента и преципитатов на поверхности интраокулярных линз. Это позволяет решить ряд практических задач борьбы с осложнениями эк-стракапсулярной экстракции катаракты и имплантации интраокулярных линз.

5. Разработан комплекс новых лазерных технологий профилактических и лечебных вмешательств при патологии сетчатки.

Предложены новые подходы к профилактической аргонлазерко-агуляции на подготовительном этапе к различным рефракционным и оптико-реконструктивным операциям. Это позволило в 6 раз сократить вероятность возникновения отслойки сетчатой оболочки при данных вмешательствах.

Разработаны новые методики лазер коагуляции при макулярном отеке различной этиологии. Показано, что лазеркоагуляция при данной патологии позволяет добиться повышения остроты зрения и, в зависимости от стадии процесса, приводит к устранению отека и нормализации ангиоархитектоники в центральных отделах глазного дна в 78,6-98,9% случаев.

Разработаны новые методики панретинальной коагуляции при про-лиферативной диабетической ретинопатии с неоваскуляризацией диска зрительного нерва и сетчатки. Во всех случаях проведение лазерных вмешательств способствует стабилизации функциональных результатов,

а в 40% случаев позволяет добиться их улучшения. При вовлечении в процесс стекловидного тела и хрусталика разработан комбинированный инструментально-лазерный метод лечения.

Впервые предложено проведение периферической лазеркоагуляции сетчатки с одновременной лазерной окклюзией периферических отделов ретинальных артериол. При такой методике лазеркоагуляции происходит улучшение кровенаполнения зрительного нерва и центральных отделов сетчатки за счет перераспределения кровотока внутри глаза, что приводит к повышению остроты зрения. Данный метод является практически единственно возможным в медицинской реабилитации больных с остаточным зрением при патологии сетчатки.

6. Впервые на основе разработанных лазерных офтальмологических установок различного спектрального диапазона и назначения, а также комплекса новых технологий лазерных рефракционных, оптических, лечебных и профилактических вмешательств на тканевых структурах глаза создана медико-технологическая система лазерной оптико-реконструктивной микрохирургии глаза. Данная система расширяет арсенал лазерных методов лечения и открывает новое самостоятельное направление в микрохирургии глаза. Это направление обеспечивает практическое решение актуальной проблемы наиболее полной медицинской реабилитации больных с различной офтальмо-патологией.

На защиту выносится медико-технологическая система лазерной оптико-реконструктнвиой микрохирургии глаза, включающая в себя:

1. Лазерные офтальмологические установки различного спектрального диапазона и назначения.

2. Лазерные рефракционные операции на роговице с применением разработанных лазерных офтальмологических установок инфракрасного и ультрафиолетового диапазонов:

- технология инфракрасной рефракционной кератопластики при гиперметропии и сложном гиперметропическом астигматизме;

- технология рефракционной эксимерлазерной кератэктомии при миопии.

3. Комплекс флюоресцентно-ангиографических методик диагностики, прогнозирования и профилактики осложнений при микрохирургических и лазерных оптнко-реконструктивных вмешательствах на глазном яблоке.

4. Комплекс лазерных оптико-реконструктивных операций на переднем отрезке глаза.

5. Методики лазерных профилактических и лечебных вмешательств при патологии сетчатки на этапах оптико-реконструктивной микрохирургии глаза.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: 4-ом, 5-ом, 6-ом Всесоюзных съездах офтальмологов (1973, 1979, 1985); 3-ем, 4-ом, 5-ом, 6-ом Всероссийских съездах офтальмологов (1975, 1982, 1987, 1994); 1-ом съезде офтальмологов Средней Азии и Ка-

захстана (Ашхабад,1978); 1-ой Всесоюзной конференции "Офтальмо-эндокринология" (Москва, 1978); 6-ом, 7-ом и 8-ом съездах офтальмологов УССР (1978, 1984, 1990); 2-ой Всесоюзной научно-технической конференции по применению лазеров в приборостроении, машиностроении и медицинской технике (Москва, 1979); 10-ой Всесоюзной конференции по нелинейной и когерентной оптике (Киев, 1980); Всесоюзной конференции "Оптика лазеров" (Москва, 1984); Международных конгрессах, симпозиумах и конференциях: конгрессе офтальмологов Болгарии (София, 1980); конгрессе "Современные тенденции в офтальмологии" (Магдебург, ГДР, 1983); симпозиуме по интраокуляр-ной коррекции и рефракционной микрохирургии (Москва, 1986); ре-тинологическом симпозиуме (Познань, ПНР, 1987); симпозиуме по лазерной хирургии и медицине (Самарканд, 1989); симпозиуме по рефракционной хирургии роговицы, имплантации интраокулярных линз и комплексным методам лечения атрофии зрительного нерва (Москва, 1991); воеводской конференции офтальмологов Силезии (Катовицы, ПНР, 1977); конференции офтальмологического центра имени Рад-жендра Прасада (Дели, Индия, 1979); конференции глазной клиники имени Эллиота (Мадрас,Индия, 1979); конференции глазного госпиталя имени Сароджан Деви (Хайдерабад, Индия, 1980); конференциях городов побратимов Одессы (Одесса, 1981,1984,1985); конференции "Лазеры и медицина" (Ташкент, 1989); конференциях глазной клиники Боннского университета (ФРГ, 1981, 1989); конференции глазной клиники Эссенского университета (ФРГ, 1981); конференции глазной клиники Гарвардского университета (Бостон, США, 1983); конференции глазной клиники Станфордского университета (Пало-Альто, США, 1983); конференции офтальмологов Сирии (Дамаск, 1984); конференции института прикладной физиологии и медицины (Сиэттл, США, 1986); конференции офтальмологов Арабских стран (Дубай, ОАЭ,1989); международных конференциях по эксимерным лазерам фирмы "Саммит" (Швейцария, 1992, 1993); семинарах по рефракционной микрохирургии глаза в Японии (Токио, 1994) и Сан-Марино (1994).

Внедрение в практику

Материалы диссертации включены в тематику лекционных и практических занятий курса обучения отечественных и иностранных офтальмологов на базе Центра лазерной хирургии МНТК "Микрохирургия глаза" и факультета усовершенствования врачей при кафедре глазных болезней Московского медицинского стоматологического института им. Семашко. Разработанные лазерные установки и технологии лазерной оптико-реконструктивной микрохирургии глаза внедрены в практику работы Центра лазерной хирургии МНТК "Микрохирургия глаза", отделений лазерной хирургии филиалов МНТК и ряда центров лазерной хирургии России и СНГ, а также в Японии в клинике доктора Кода Окуямо (Токио) и Сан-Марино. По материалам работы издано 4 методические рекомендации.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 152 научных работы, из них глава "Лазеры и ксеноновьте коагуляторы в офтальмологии" в монографии "Лазеры в клинической медицине"; монография "Флюоресцентная ангиография глаза и ее роль в офтальмохирургии" на английском (США) и русском языках; получено 30 авторских свидетельства на изобретения и 49 удостоверений на рационализаторские предложения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и мстолм исслезрзямя

В основу работы положены результаты экспериментальных исследований на 380 глазах 220 кроликов, 10 глазах 5 мини-свиней, 120 свежеэнуклеированных свиных глазах и 40 донорских глазах человека.

Клинические исследования по разработке технологии лазерных оптико-реконструктивных вмешательств проведены на 5210 глазах 3124 больных с различной офтальмопатологией. Практическая оценка разработанных технологий лазерных опта ко-реконструктивных вмешательств охватывает более 146 тысяч операций, выполненных в Центре лазерной хирургии МНТК "Микрохирургия глаза" в период с 1974 по 1994 гг.

При создании лазерных офтальмологических установок и оптико-элекгронной аппаратуры для изучения параметров кровообращения переднего отрезка глаза и глазного дна применялись специальные методики расчета сложных оптических систем, методы математического моделирования, инженерного конструирования и макетирования.

В ходе экспериментальной работы использовались клинические методы, специальные биохимические и биофизические исследования, световая и электронная микроскопия и морфометрия. Анализ тепловых процессов, протекающих в роговой оболочке при лазерном воздействии, осуществлялся автоматизированной термовизионной системой "Агема-782".

В клинической части работы при менялись, помимо традиционных методик, специальные оптометрические исследования, включая компьютерную кератотопографию, а также комплекс электрофизиологических исследований, реоофтальмография,доплерография и другие методы. Обработка полученных результатов проводилась по общепринятым методам медицинской статистики с использованием персонального компьютера и программы статистической обработки "CSS".

РАЗРАБОТКА ЛАЗЕРНЫХ УСТАНОВОК ДЛЯ ОПТИКО-РЕКОНСТРУКТИВНОЙ МИКРОХИРУРГИИ ГЛАЗА

В нашей стране практическая реализация лазерных методов лечения в оптико-реконструктивной микрохирургии глаза во многом зависит от оснащения лазерных центров отечественными офтальмоло-

гическими лазерными установками. В связи с этим, начиная с 1974 года и по настоящее время, в Центре лазерной хирургии МНТК "Микрохирургия глаза" непрерывно ведутся поиск, разработка и экспериментально-клинические испытания макетных и опытных образцов высоко- и низкознергетических лазерных офтальмологических установок различного спектрального диапазона.

В 1982 году в конструкторском бюро точного машиностроения (Ю.Л.Тверской с соавт.) Министерства оборонной промышленности совместно с Центром лазерной хирургии МНИИ микрохирургии глаза, BMA им. С.М. Кирова, Одесским НИИ глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова, глазной клиникой ЦИЭТИНа была разработана лазерная установка "Лиман-2". Она явилась первым в мире многоцелевым офтальмологическим лазерным комплексом, обеспечивающим генерацию излучения от видимой (488 нм) до инфракрасной (1,54 мкм) частей спектра. Данный лазерный комплекс позволил расширить арсенал лазерных вмешательств на структурах глаза и начать его клиническое применение в рефракционной микрохирургии. Предложенная нами идея создания многоцелевого лазерного комбайна была в дальнейшем использована многими зарубежными фирмами.

Для целенаправленного применения в офтальмологии общехирургического углекислотного лазера "Скальпель-1" с длиной волны 10,6 мкм нами в конструкцию установки были дополнительно введены: гелий-неоновый лазер наводки, узел микронаведения, блок дозировки энергии с электромеханической заслонкой, фокусирующая оптика из фтористого бария, узел сочленения конечной части световода с серийно выпускаемой отечественной щелевой лампой. Экспериментально-клинические исследования, проведенные на данной установке, показали высокое поглощение излучения поверхностными слоями роговицы. При этом коагуляционный эффект ограничивался 1/3 толщины роговой оболочки. Это делало невозможным получение достаточного и стойкого рефракционного эффекта при оптико-рефракционных вмешательствах на роговице. Однако данный лазер оказался высокоэффективным в пластической офтальмохирургии.

Для дальнейшей разработки рефракционных операций нами применялся твердотельный ИК- лазер на иттербий-эрбиевом стекле с длиной волны 1,54 мкм, входящий в состав офтальмологического комплекса "Лиман-2". Последующее совершенствование технологии рефракционной инфратермокератопластики потребовало разработки специальной офтальмологической лазерной установки на иттербий-эрбиевом стекле. Ее основными преимуществами являются: компактность, стабильность выходных энергетических параметров, сокращение интервала между импульсами до 1 Гц и увеличение длительности импульса до 2 мсек. Проведенные экспериментально-клинические испытания опытного образца данной установки выявили ряд ее преимуществ и показали перспективность дальнейших исследований в этом направлении.

Принципиально новый подход к оптико-рефракционным операциям на роговице открывает применение ультрафиолетового иалучения эк-симерных лазеров. В связи с этим, нами на базе эксимерных лазеров

EMG-201 и LPX-300 фирмы "Lambda - Physik" (ФРГ) были созданы оригинальные офтальмологические установки, адаптированные к операционному микроскопу. При этом для данных установок нами совместно с С.Н.Федоровым, В.С.Тюриным, В АСугробовым и др. были разработаны преобразователи энергии, не имеющие аналогов, новизна которых защищена авторскими свидетельствами на изобретения (Авт. свид. N 1608874 и N 1608875 с приор, от 17.02.89). В ходе проведенных экспериментально-клинических испытаний указанных эксимерных лазерных установок была убедительно доказана возможность проведения в широких пределах послойной кератоабляции с рефракционной и оптической целью.

При совместной с НПО "Плазма" разработке офтальмологического гелий-неонового лазера мы исходили из накопленного нами опыта с уже известными источниками низкоэнергетического гелий-неонового излучения. Это позволило создать компактную, удобную в работе, с хорошо выполненным дизайном установку, обеспечивающую как непрерывный, так и импульсный режим воздействия с частотой от 0,5 до 2,5 Гц. Последнее, как показали наши исследования, позволяет расширить диапазон терапевтического воздействия. Кроме того, в установке предусмотрена фокусирующая линза, обеспечивающая облучение сетчатой оболочки.

ЛАЗЕРНАЯ РЕФРАКЦИОННАЯ МИКРОХИРУРГИЯ РОГОВИЦЫ

Несмотря на большие успехи, достигнутые в рефракционной хирургии роговицы (С.Н.Федоров с соает., 1974-1994; В.С.Беляев, 1976-1993; В.К-Зуев, 1975-1994; А.И.Ивашина с соавт., 1981-1994; С.Э. Аветисов с соавг., 1982-1994; В.Р.Мамиконян, 1983-1994; М.Л.Двали, 1984-1992; Barraquer, 1969-1993; Kaufman, 1980-1993 и др.), лазерная хирургия открыла качественно новый подход к коррекции аномалий рефракции, исправлению послеоперационного астигматизма, остаточной миопии или гиперметропии после рефракционных и оптико-реконструктивных операций.

Разработка макетных и опытных образцов офтальмологических лазерных установок инфракрасного и ультрафиолетового диапазонов позволила нам провести экспериментальные и клинические исследования по целенаправленному изучению возможности их применения для оптико-рефракционных операций на роговой оболочке.

Экспериментально-клиническое обоснование

применения ИК-излучения для рефракционных операций на роговице

С целью увеличения преломляющей силы роговицы мы в качестве источника лазерного излучения первоначально (1974-1982) применяли углекислотный лазер "Скальпель-1" (СССР), модифицированный нами для офтальмологических целей. Лазер генерировал инфракрасное излучение с длиной волны 10,6 мкм, длительностью от 0,1 сек. до непрерывной, мощностью от 0,05 до 15 Вт при диаметре пятна на

объекте от 0,2 до 2,0 мм.

Уже первые опыты на кроличьих глазах показали, что по сравнению с обычным контактным термическим воздействием коагуляция роговицы инфракрасным углекислотным лазером имеет целый ряд преимуществ. Прежде всего, это касается более спокойного течения послеоперационного периода и более быстрой (в 2-2,5 раза) эпите-лизации роговицы в месте коагуляции. Не было выявлено неоваску-ляризации роговицы, которая нередко имеет место при контактной термокератокоагуляции. Экспериментальные исследования позволили определить режимы лазерного излучения (плотность мощности 30-40 Вт/кв.см) и форму его аппликации на роговую оболочку, при которых рефракционный эффект был максимальным, и в то же время отсутствовало грубое повреждение стромы.

Проведенные в последующем клинические исследования на глазах пациентов с гиперметропией и гаперметропическим астигматизмом выявили следующие особенности динамики рефракционных изменений в роговице: так, увеличение преломляющей силы роговой оболочки, достигнутое в момент операции, оказывалось нестабильным. В первые 3-5 дней после операции она резко уменьшалась, приблизительна на 1/2 произведенного эффекта, затем снижение оптической силы шло медленнее, и через 2,5-3 месяца имеющийся результат можно было считать стойким. При контроле, спустя б месяцев и позже, дальнейшего изменения рефракции не обнаружено. Коагуляты в этот период были с трудом заметны невооруженным глазом. Биомикроскопически они выглядели легкими облачковмдными помутнениями во внешних слоях стромы роговицы. Во всех случаях степень увеличения рефракции находилась в прямой зависимости от количества нанесенных коагулятов и общей энергетической дозы в выбранном меридиане воздействия.

Проведенные исследования показали принципиальную возможность усиления преломляющей силы роговицы гиперметропического глаза с помощью дозированного излучения углекислотного лазера. Новизна такого подхода к лазерной коррекции гипсрметропии была защищена авторским свидетельством на изобретение N 822407 с приор, от 17.09.79.

С целью оптимизации параметров рефракционной ИК-керато-пластики, нами в эксперименте на 15 глазах кроликов были проведены бесконтактные измерения температурных полей в зоне облучения на поверхности роговицы. Для этого была использована автоматизированная термовизионная система "Агема-782" (Швеция). При этом для анализа тепловых процессов, протекающих в роговице, была реализована оптическая схема, позволяющая регистрирорвать поле температур при лазерной коагуляции роговицы в реальном времени. Было установлено, что для стойкого усиления рефракции роговицы целесообразно использовать лазерное излучение с длиной волны 1,54 мкм в импульсно - периодическом режиме (длительность импульса от 10/1000 до 10/10 сек., плотность энергии в импульсе от 0,1 Дж/смг до 10 Дж/смг при средней плотности мощности 1000 Вт/смг). Эти параметры обеспечивали чисто стромальный коагуляционный эффект. Данный эффект сопровождался уменьшением объема роговичной ткани

и образованием линий натяжения без парообразования и механического компонента повреждения. Специфической особенностью указанного вида излучения (1,54 мкм) являлось объемное поглощение его роговицей, что давало возможность при аппликации получать равномерный коагуляционный эффект по всей толщине роговой оболочки. Лазерная коагуляция периферии роговой оболочки сопровождалась увеличением радиуса кривизны ее центральной части и соответственно усилением преломляющей силы роговицы.

Базируясь на полученных данных, мы перешли к использованию импульсного ИК-излучателя (1,54 мкм) универсального лазерного офтальмологического комплекса "Лиман-2" и специально разработанной для рефракционной кератопластики компактной лазерной установки на итгербий-эрбиевом стекле с длиной волны 1,54 мкм.

Нами совместно с А.С.Сорокиным и А.Н.Канодой (1980-1994) было применено ИК-излучение с длиной волны 1,54 мкм для усиления рефракции у пациентов с высокой степенью гиперметропии и гиперметро-пического астигматизма, у которых очковая и контактная коррекция была малоэффективной или непереносимой.

Все лазерные рефракционные операции проводились амбулаторно под местной эпибульбарной анестезией 1% раствором дикаина. Воздействие лазерным излучением осуществлялось по определенной схеме, учитывающей степень аметропии и направления главных осей при астигматизме. При этом использовались следующие режимы воздействия: энергия в импульсе 100-400 мДж; длительность импульса 1,5 мсек.; диаметр пятна на уровне роговицы 100-750 мкм; количество одномоментно наносимых аппликаций от 2 до 48.

В послеоперационном периоде в течение 3-8 дней у больных наблюдались светобоязнь, слезотечение, умеренная смешанная инъекция глазного яблока. Так как коагуляция происходила по всей толщине роговицы без испарения или обугливания ткани, коагуляты имели умеренно матовый цвет и своеобразный вид усеченного конуса. Между коагулятами в средних и глубоких слоях стромы роговицы выявлялись перетяжки, белесоватая опалесценция волокон, деформации, изменяющие форму роговицы. Поверхность роговицы по меридиану воздействия на периферии уплощалась, а в центре становилась более выпуклой.

Регенерация эпителия наступала в сроки от 3 до 5 дней после рефракционной инфратермокератопластики. Через неделю после операции глаза были клинически спокойны. Биомикроскопически в эпителии над коагулятами иногда можно было заметить беловатые включения, которые через 2-3 месяца исчезали. Матовый оттенок коагулятов со временем уменьшался и они становились почта прозрачными. Повреждений или функциональных нарушений со стороны глубжележащих структур глаза под влиянием лазерных вмешательств отмечено не было.

Рефракционные изменения контролировались непосредственно во время операции с помощью офтальмометрии и рефрактометрии, что позволяло при необходимости внести коррективы в первоначальную схему воздействия. Увеличение преломляющей силы роговицы в центре при коррекции гиперметропии в момент операции достигало 10,0-15,0 Б

по сферическому эквиваленту, а в случаях коррекции гиперметро-пического астигматизма рефракционные изменения доходили до 15,018,0 О. Необходимо отметить, что эффект операции резко уменьшался в течение первых двух недель после вмешательства. Затем, в срок до 2 месяцев, происходило гораздо более плавное ослабление рефракционного эффекта. После 6 месяцев стабильный рефракционный эффект составлял в среднем около 40% от первоначального усиления преломляющей силы роговицы. Положительный эффект ИК-лазерной рефракционной кератопластики оказался стойким, как при коррекции гиперметропического астигматизма (таб.1), так и гиперметропии высокой степени (таб.2).

Таблица 1.

Изменение степени гиперметропического астигматизма после ИК-лазерной (1,54 мкм) рефракционной кератопластики

Методика исследования До операции После операции (6 месяцев и более) Эффект

Офтальмометрия (степень А^:.) 3.67+0.58 1.31±0.78 2.2810.43

Р < 0.05

Рефрактометрия (степень А«.) 4.42+0.78 1.9010.92 2.51+0.53

Р < 0.05

Таблица 2. Изменение рефракции после ИК-лазерной (1,54 мкм) рефракционной кератопластики при гиперметропии высокой степени

Методика исследования До операция После операции (б месяцев и более) Эффект

Офтальмометрия 43.30±0.62 46.2510.65 2.95+0.24

Р < 0.05

Рефрактометрия +9.4910.93 +6.6210.73 2.8710.43

Р < 0.05

По вышеописанной технологии рефракционной инфратермокера-топластики с применением лазерного излучения с длиной волны 1,54 мкм в Центре лазерной хирургии МНТК "Микрохирургия глаза" с 1980 по 1994 гг. проведено более 1600 операций у пациентов с

гиперметропией и гиперметропическим астигматизмом. У 92% пациентов достигнуто стабильное усиление рефракции роговицы на 1,05,0 Д, при этом у 44% с гиперметропией и гиперметропическим астигматизмом средней степени получена рефракция, близкая к эм-метропии. Полученные результаты свидетельствуют о возможности дозированной лазерной коррекции гиперметропии и гиперметропичес-кого астигматизма и перспективности дальнейшего применения ИК-лазерного излучения для рефракционной кератопластики.

Экспериментальное и клиническое обоснование прецизионной кератотомия излучением эксимерного лазера

Новые возможности в лазерной коррекции аномалий рефракции открывает применение УФ - излучения эксимерных лазеров.

В последние годы офтальмологи всего мира проявляют повышенный интерес к рефракционным вмешательствам на роговице путем послойного испарения ее ткани излучением эксимерного лазера на аргон-фторе с длиной волны 193 им. Именно излучение данной длины волны является оптимальным для воздействия на роговичную ткань и ее послойного испарения с точностью до десятых долей микрона. Такой способ удаления роговичной ткани получил название фотоабляции.

Экспериментальные исследования были проведены нами с целью выбора параметров лазерного излучения для осуществления прецизионной послойной кератэктомии и разработки теоретической модели лазерной абляции роговицы, учитывающей фотохимические, термические и механические процессы. В качестве источника излучения использовали эксимерный лазер EMG-201 фирмы"Lambda-Physik" (ФРГ).

В ходе экспериментальных исследований была установлена зависимость толщины испаряемого слоя роговичной стромы от плотности энергии в импульсе. Полученная зависимость носила пороговый характер. Для 193 нм излучения порог абляции роговичной ткани составил 80 мДж/см2. При плотности энергии больше 600 мДж/см2 не отмечено заметного увеличения слоя роговичной ткани, испаряемого за импульс. Экспериментально были зарегистрированы ударные волны, возникающие в атмосфере при разлете продуктов абляции роговицы. По измерениям скорости движения ударных волн были определены пиковые начальные температуры и давление при УФ-лазерной абляции роговицы. Накапливающиеся тепловые эффекты наблюдались нами in vivo только при частотах более 20 Гц.

В ходе световой и электронной микроскопии удалось проанализировать действие 193 нм излучения на роговичную ткань при разных плотностях энергии и частотах повторения импульсов. Было установлено, что основное значение в нарушении структуры слоев роговицы, пограничных с зоной воздействия, имеет частота повторения импульсов. Было также отмечено, что при плотностях энергии, превышающих 550 мДж/см2, возможна фрагментация коллагеновых фибрилл, при-

летающих к зоне абляции. Оптимальными для послойной дозированной кератэкгомии явились плотности энергии, при которых нижний предел составляет 175 мДж/см2, верхний - 270 мДж/см2.

Данные эксперименты послужили основой для проведения в клинике оптико-рефракционных операций 193 нм излучением экси-мерного лазера. Для этого в Центре лазерной хирургии МНТК "Микрохирургия глаза" были разработаны офтальмологические лазерные установки, в которых в качестве источника 193 нм излучения использовали эксимерные лазеры фирмы Lambda-Physik (модели "EMG-201" и "LPX-300") и принципиально новую по техническому решению формирующую оптическую систему. Последняя была соединена с операционным микроскопом "OPMI 6-CFR" фирмы "Carl Zeiss". Главным элементом в формирующей системе являлась абсорбционная газовая ячейка. Она обеспечивала профилированное распределение плотности энергии на роговице пациента. Это позволяло достичь гладкого абляционного профиля на роговице и плавного изменения ее рефракции в каждой точке по всей зоне воздействия. Такая методика профилирования 193 нм излучения принципиально отличалась от всех известных в мире, что позволило разработать новую технологию рефракционной эксимерлазерной микрохирургии роговицы. Именно профилирование 193 нм излучения посредством абсорбционной газовой ячейки стало тем "золотым ключиком", который открыл возможность менять рефракционный эффект воздействия при одной и той же толщине испаряемой ткани в наиболее тонкой центральной зоне роговицы.

Первые операции рефракционной эксимерлазерной кератэкгомии при близорукости начали выполняться в Центре лазерной хирургии МНТК "Микрохирургия глаза" в мае 1988 года. Среди них основную группу составили больные с миопией от 10 до 25Д, не переносящие полной очковой или контактной коррекции. Хирургические способы устранения такой близорукости посредством кератомилеза. имплантации отрицательных ИОЛ, интрастромальной рефракционной кератопластики, экстракции прозрачного хрусталика сложны и не всегда эффективны.

Технология эксимерной рефракционной кератоабляции предусматривала проведение вмешательства в положении пациента лежа. Цен-трация излучения на роговице относительно зрительной оси осуществлялась после фиксации самим пациентом красной световой точки диодной лампочки, введенной в оптическую систему операционного микроскопа. При неустойчивой установке глаза применяли специально разработанные нами механические кольцевые фиксаторы.

Для рефракционной эксимерлазерной кератэкгомии были использованы плотности энергии в импульсе от 175 до 250 мДж/см2, с частотой 10 Гц. Диаметр абляционной зоны варьировал от 5,5 до 6,7 мм. Продолжительность всей операции по исправлению близорукости от 10 до 15 диоптрий составила 1-1,5 минуты. Испарение роговичной ткани осуществлялось с субмикронной точностью (0,1-0,5 мкм) за каждый импульс. Это позволяло целенаправленно уменьшить радиус кривизны передней поверхности роговицы и таким образом коррегироватъ близорукость. Мы отказались от механического удаления эпителия, по-

скольку испаряемый за каждый импульс слой роговичной стромы составляет десятые доли микрона, а возможные повреждения на поверхности роговицы при механическом соскабливании эпителия могут оставлять следы на глубину до нескольких десятков микрон. Последнее могло нарушить исходную ровность роговичной поверхности и имело бы зеркальное отражение в месте абляции после ее завершения.

В раннем послеоперационном периоде роговичный синдром наблюдался уже через 1-1,5 часа после операции. При этом пациенты отмечали слезотечение, светобоязнь, ощущение инородного тела за верхним веком и боли в глазу. Данные симптомы имели различную степень выраженности в зависимости от объема удаляемой ткани и индивидуальной реакции на лазерное воздействие. При этом была выявлена достоверная (Р<0.001) положительная корреляционная связь между количеством импульсов и степенью выраженности роговичного синдрома (г = +0.51).

Сразу же после эксимерлазерной кератэктомии в центральной оптической зоне роговицы определялся четко контурированный округлой формы участок. В последующем начиналась его краевая эпителизация, по мере которой уменьшалась эрозивная поверхность и соответственно степень выраженности роговичного синдрома. Полная эпителизация в зоне вмешательства наступала на 2-3 день, а спустя еще сутки, глаз выглядел практически спокойным.

Все пациенты в раннем послеоперационном периоде получали местную антибактериальную терапию (левомицетин, гентамицин), и сразу же после наступления эпителизации им по убывающей схеме назначали инсталляции стероидных (декеаметазон, флюорометанол и др.) или нестероидных (индокалир, оку фен и др.) препаратов. При назначении кортикостероидных препаратов рекомендовали проведение динамического контроля за внутриглазным давлением и назначение с профилактической целью местных инсталляций бета-блокаторов (окупресс, тимолол и др).

Из осложнений позднего послеоперационного периода следует отметить помутнения роговицы, непрогнозированную степень миопиза-ции и послеоперационный астигматизм. Однако, при используемой нами технологии данные осложнения не превысили 3%.

Помутнения в роговице были обусловлены явлениями субэпителиальной фиброплазии, которая имела полиморфную биомикроскопическую картину от мелкоточечных субэпителиальных включений до грубых волокнистых фиброзных помутнений в слоях роговичной стромы. Как показали углубленные исследования, проведенные совместно с И.М.Корниловским (1993), в большинстве случаев субэпителиальная фкброплазия имела обратимый персисткрующий характер (74,4%), частично обратимая форма отмечалась в 23,2% случаев и необратимая - только в 2,4%.

Степень риска осложнений при фоторефрактивной кератэктомии не превышала, а в ряде случаев даже была значительно меньше, чем при любой рефракционной микрохирургической операции на роговице. Как правило, в отдаленном периоде (6-12 и более месяцев ) отмечалась легкая миопизация (в пределах 1,5-2,0 Д) за счет процессов регене-

рации в роговичной строме. Данные величины вводили в расчет при прогнозировании отдаленного результата.

Динамика основных клинико-функциональных показателей после одноэталной рефракционной эксимерлазерной кератэктомии при высокой миопии от -6,5 Д до -15,0 Д в возрастной группе от 18 до 48 лет (средний возраст 28,7 + 0,7) представлена в таблице 3.

Таблица 3.

Динамика основных клшшко-функциональных показателей в различные сроки после рефракционной эксимерлазерной кератэктомии при высокой миопии (п = 106)

Показатели До операции После операции

5-7 дней 1-3 месяца 6 месяцев и более

Острота зрения б/к 0.03±0.002 0.3310.02 0.3310.02 0.4310.07

Р < 0.001

Сфера -9.8+0.2 -0.210.1 -0.510.1 -0.4+0.1

Р < 0.001

Цилиндр -1.0+0.1 -0.4+0.1 -0.7+0.1 -0.610.1

Острота зрения с/к 0.6210.02 0.41+0.02 0.44+0.02 0.55+0.02

Рефракция -10.1+0.3 -1.6+0.1 -1.3+0.2 -1.1+0.2

Р < 0.001

Офтальмомет. 43.5+0.2 36.3+0.2 36.5+0.3 36.8+0.3

Р < 0.001

После проведения рефракционной эксимерлазерной кератэктомии у больных с высокой миопией (12098 операций) эметропия была достигнута в 48% случаев, остаточная миопия от 0,5 Д до 3,0 Д имела место в 41%, слабая гиперметропия от 0,5 до 1,5 Д составила 6%. Пациенты с остаточной миопией более 3,0 Д составили 5%. Таким образом, в 89% получены хорошие клинико-функциональные результаты и достигнута высокая эффективность медико-социальной реабилитации (87% прооперированных перестали пользоваться очками).

В настоящее время в Центре лазерной хирургии МНТК "Микрохирургия глаза" накоплен уникальный, единственный в мировой практике клинический материал по рефракционной кератоабляции при

миопии (более 17000 операций), который позволяет говорить о целом направлении в рефракционной хирургии роговицы. Данное направление продолжает интенсивно разрабатываться и изучаться сотрудниками Центра.

ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ЛАЗЕРНОЙ ОПТИКО-РЕКОНСТРУКТИВНОЙ МИКРОХИРУРГИИ ГЛАЗА НА ОСНОВЕ ФЛЮОРЕСЦЕНТНО-АНГИОГРАФИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Диагностическая ценность флюоресцентно - ангиографических методов исследования в офтальмологической практике не вызывает сомнений, и они все шире применяются в микрохирургии (Л.А. Кац-нельсон, 1973-1989; А.П. Нестеров с соавт.,1974; Н.П.Пурескин,1974-1977; Т.И.Форофонова, 1974-1990; С.Н.Федоров с соавт., 1980-1993; В.Я.Кишкина с соавт.,1979-1994; А.М.Водовозов, 1978- 1992; Д.С.Кроль, В.М.Шелудченко, 1985; О.П.Панкова, 1980-1992; Novotny, Alvis, 1961; Amaine, 1967-1974 и др.).

В Центре лазерной хирургии МНТК "Микрохирургия глаза" в течение последних 10 лет разработан и широко используется комплексный метод флюоресцеитно-ангиографических исследований переднего и заднего отделов глаза на этапах выполнения различных оптико-реконструктивных микрохирургических и лазерных вмешательств. При исследовании переднего отрезка глаза он предусматривает проведение конъюнктивографии, кератографии, иридоангиографии, ангуло- и циклографии, а исследование заднего отрезка глаза включает проведение флюоресцентной ангиографии глазного дна и инфракрасной абсорбционной ангиографии собственно сосудистой оболочки глаза.

Диагностические возможности комплексных флюоресцентно-анги-ографических исследований были расширены нами за счет телевизионного метода регистрации. Важным преимуществом телевизионной ангиографии является высокая скорость регистрации отдельных фаз исследования (25 кадров в секунду), в то время как обычная ангиография ведется со скоростью 1-2 кадра в секунду. Кроме того, телевизионная регистрация позволяет непрерывно наблюдать картину заполнения сосудов глазного дна и ее временные параметры. Это дает более полное представление о кровообращении сетчатки, хориоидеи и зрительного нерва. Данные телевизионной ангиографии легко подвергаются компьютерной обработке, чем достигается получение более полной количественной информации.

По нашему мнению, флюоресцентная ангиография обеспечивает своевременность и полный объем вмешательств, профилактику и диагностику осложнений, объективную оценку травматичности воздействия при лазерной оптико-реконструктивной микрохирургии.

Подтверждением вышеизложенного является профилактика осложнений реактивного синдрома после ИАГ-лазерной дисцизии вторичных катаракт на основе флюоресцентно-ангиографических исследований. Если по данным флюоресцентной иридоангиографии определяются микро-

циркуляторные нарушения в виде расширения сосудов радужной оболочки, нарушения их ангиоархитектоники и проницаемости, целесообразно воздержаться ог лазерного рассечения. Именно на основании флюоресцентно-ангиографических исследований нами были установлены наиболее благоприятные сроки для проведения ИАГ-лазер-ной дисцизии вторичных катаракт. При неосложненном послеоперационном периоде ИАГ-лазерную дисцизию на афакичном глазу целесообразно проводить через 3 месяца, а при артифакии - не раньше 6 месяцев после операции. По данным флюоресцентной ангиографии к указанным срокам полностью наступает нормализация микроциркуляции. Если у больных во время операции или в послеоперационном периоде имелись осложнения (выпадение стекловидного тела, ирит, иридоциклит, увеит, синдром Ирвин-Гасса), то перед ИАГ-лазерной дисцизией необходимо предварительное проведение флюоресцентной ангиографии переднего отрезка глаза.

Флюоресцентно-ангиографические исследования целесообразно проводить на этапах отработки новых технологий ИАГ-лазерных вмешательств, так как они являются хорошим объективным индикатором их травматичности. Подтверждением этому являются представленные в таблице 4 временные параметры микроциркуляции радужки у больных с пленчатой катарактой до и после ИАГ-лазерной дисцизии.

Таблица 4.

Показатели микроциркуляции радужной оболочки при афакии и вторичной катаракте до и после ИАГ-лазерной дисцизии

(п = 10)

Временные параметры Контроль сек.(М±м) Сроки флюоресцентной ангиографии после ИАГ-лазерной дисцизии

6 часов 24 часа

"Рука-радужка" 12.1+1.0 12.9±1.2 12.010.5

Р < 0.001 Р < 0.003

Полное контрастирован. зрачкового края 15.5+0.9 1б.9±0.8 15.211.0

Р < 0.05 Р < 0.05

Циркуляторное гремя радужки 11.910.8 13.8±1.9 13.511.5

Р < 0.001 Р < 0.001

Как видно из таблицы, ИАГ-лазерная дисцизия лишь незначительно изменяет временные параметры микроциркуляции радужки в первые часы после операции, а через сутки наступает их полное восстановление.

Комплексный подход к проведению флюоресцентно-ангиографических исследований позволяет не только своевременно и в полном объеме провести лазерные вмешательства, но и в целом ряде случаев прогнози-

ровать возможность развития осложнений или неудовлетворительный исход после оптико-реконструктивных лазерных или микрохирургических операций.

На основании сравнительного анализа ангиограмм переднего и заднего отделов глаза нами совместно с В.Я.Кишкиной и О.П.Панковой (1976-1988) были определены критерии, которые позволяют по данным флюоресцентной иридографии прогнозировать наличие кистозной ма-кулодистрофии или диабетической ретинопатии при помутнениях оптических сред глаза. Так, при очаговой и диффузной формах маку-лярного отека на флюоресцентных иридоангиограммах выявляется секторальная иридопатия, которая характеризуется ранним (в артериальную фазу исследования) заполнением сосудов одного из секторов радужной оболочки, создающим картину неравномерного и неодновременного контрастирования радужной оболочки. При кистозной маку-лодистрофии на флюоресцентных иридограммах определяется тотальная иридопатия, для которой характерно интенсивное и равномерное заполнение сосудов всех зон радужной оболочки в артериальную фазу исследования.

Ангиографическая картина кистозной макулодистрофии с фиброп-лазией характеризуется появлением на флюоресцентных иридограммах в ранней артериальной фазе исследования мелкоточечной флюоресценции (микроаневризмы, новообразованные сосуды) у корня радужной оболочки и по зрачковому краю. В поздней фазе исследования определяется повышенная проницаемость микроаневризм с избыточной гиперфлюоресценцией.

Сопоставительный анализ флюоресцентной ангиографии глазного дна и иридоангиографии позволил нам выделить нарушения в радужной оболочке, соответствующие определенным стадиям и формам диабетической ретинопатии. Так, выявление на иридограммах признаков иридоангиопатии характерно для I стадии диабетической ангиопатии. Иридоангиосклероз соответствует II склеротической стадии диабетической ретинопатии. Стромальная иридопатия, когда на первый план выступает стромальный выход флюоресцеина, характерна для III транссудативно-геморрагической стадии непролиферирующей диабетической ретинопатии. Наконец, неоваскулярная иридопатия (рубеоз радужки) указывает на 1У пролиферативную стадию диабетической ретинопатии. Таким образом, при нарушении прозрачности оптических сред глаза данные флюоресцентной иридоангиографии позволяют с большой достоверностью предполагать наличие макулярного отека, макулодистрофии и диабетической ретинопатии . Это дает возможность прогнозировать осложнения и исход лазерного или микрохирургического оптико-реконструктивного вмешательства.

На основе многолетних исследований (более 15000 больных с разнообразной офтальмопатологией) мы пришли к заключению о большой практической важности диагностики, профилактики и прогнозирования осложнений и исходов лазерных вмешательств на основе флю-оресцентно-ангиографических исследований. Особенно велика значимость данных исследований на этапах разработки наименее травматичной технологии лазерной огггико-реконструктивной микрохирургии глаза.

КОМПЛЕКС ЛАЗЕРНЫХ ОПТИКО-РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ПЕРЕДНЕМ ОТРЕЗКЕ ГЛАЗА

Оптико-реконструктивные и лечебные вмешательства на роговице с применением высоко- н низкоэнергетического лазерного излучения

С каждым годом расширяется арсенал оптико-реконструктивных вмешательств на роговице с применением лазерного излучения различного спектрального диапазона.

Как подготовительный этап к оптической кератопластике можно рассматривать проведение лазеркоагуляции новообразованных сосудов роговицы, поскольку существующие медикаментозные методы профилактики и борьбы с врастанием сосудов в роговичный трансплантат малоэффективны.

Для борьбы с васкуляризацией трансплантата роговой оболочки были использованы ксеноновые коагуляторы фирмы "Carl Zeiss" (ГДР) и "Opton" (ФРГ), а также аргоновые лазерные коагуляторы МФ-2000 фирмы "MIRA" (США), модели 900, 920, 930, Novus-2000 компании "Coherent" (США) и отечественные инфракрасные лазерные офтальмологические установки на итгербий-эрбиевом стекле. Как правило, применению источников полихроматического и когерентного излучения предшествовали инсталляции и субконъюнктивальные инъекции стероидных препаратов и Тио-ТЭФ, термокоагуляция, бетга-облучение, общий курс стероидной терапии внутрь.

В работе с аргоновым лазером первоначально использовалось излучение сравнительно высокой интенсивности: мощность 700-1000 мВт, диаметр светового пятна 50-100 микрон, экспозиция 0,02-0,05 сек. В ряде случаев это вызывало перфорацию стенки сосуда с последующим кровотечением. После уменьшения мощности излучения до 400700 мВт, увеличения светового пятна до 200-300 микрон и экспозиции до 0,3-0,4 сек. перфорации сосудов не отмечалось, наступала их надежная обтурация.

В последующем нами совместно с В.Я.Кишкиной (1986-1988) был разработан способ коагуляции сосудов роговой оболочки с учетом данных флюоресцентной кератографии. Суть метода состоит в том, что с помощью излучения аргонового лазера мощностью 350-450 мВт, диаметром пятна 50-100 мкм и экспозицией 0,1 сек., проводят коагуляцию, начиная с центра, закрывая сначала эндотелиальные каналы, затем капилляры (артериальные и венозные) и в 3-4 этапа доходят до перилимбальной области. Указанный способ предполагает как самостоятельное лечение больных с неоваскуляризацией роговицы, так и использование его в качестве подготовительного этапа перед пересадкой роговицы.

Важным преимуществом коагуляции сосудов роговицы излучением итгербий-эрбиевого лазера с длиной волны 1,54 мкм явился тот факт, что даже при незначительном превышении диаметра светового пятна над диаметром сосуда происходит круговая коагуляция роговичной ткани, которая сокращается и вызывает надежную облитерацию новообразованного сосуда в роговице. При этом параметры воздействия не превышают таковые при рефракционной инфратермокератопластике.

Изучая лазерные вмешательства в оптико-реконструктивной микрохирургии роговицы, необходимо рассмотреть патогенетическую направленность применения низкоинтенсивного излучения гелий-неонового лазера при эцдотелиально-эпителиальных дистрофиях (ЭЭД) роговой оболочки. Именно неудовлетворенность офтальмологов существующими методами хирургического лечения ЭЭД роговицы привела к разработке гелий-неоновой лазерной терапии, которая в настоящее время прочно вошла в практическую офтальмологию.

В ходе проведенных нами экспериментальных исследований было установлено, что гелий-неоновое лазерное излучение плотностью мощности 100 мкВт/см2 способствует активизации пролиферативных и регенеративных процессов в роговой оболочке. Это сопровождается увеличением количества активных кератоцитов, фибробластов и повышением содержания органелл в цитоплазме эндотелиальных клеток. Необходимо отметить, что гелий-неоновое лазерное излучение усиливает внутриклеточную регенерацию. Даже при малом количестве клеток эндотелия, как это имеет место при вторичной ЭЭД , после облучения значительно улучшается состояние самой роговицы. Стимуляция репаративных процессов начинается уже через 24 часа после однократного облучения.

Клинические наблюдения показали достаточно высокую эффективность применения гелий-неонового лазерного ихтучения в комплексном лечении больных с вторичными эндотелиально-эпителиальными дистрофиями роговой оболочки (табл.5). Это проявлялось купированием роговичного синдрома, уменьшением отека, восстановлением прозрачности и чувствительности роговицы, повышением остроты зрения, увеличением сроков ремиссии. Наилучшие результаты были достигнуты при плотности мощности излучения 100 мкВт/см2, экспозиции 5 минут, 6-10 сеансах, проводимых через день. Особенно эффективна такая терапия в начальных стадиях ЭЭД роговицы. В поздних стадиях лечебное действие ограничивается купированием роговичного синдрома.

Таблица 5.

Эффективность гелий-неонового лазерного облучения в комплексном лечении вторичной зндотслиально-эпигелиалыюй дистрофии роговой оболочки (98 глаз)

Изучаемые показатели До лечения После лечения

Площадь поражения эпителия (%) 64.9±8.6 2.5±1.4

Р < 0.001

Чувствительность роговицы (%) 36.1±3.1 88.8±21.1

Р < 0.05

Толщина роговицы (мкм) 727±31 628±28

Р < 0.05

Плотность эндотелиальных клеток (кл/кв.мм) 968±31 1252±26

Р < 0.05

Необходимо отметить, что излучение гелий-неонового лазера приводит к уменьшению воспалительной реакции в раннем послеоперационном периоде и может быть рекомендовано на этапах оптико-реконструктивных вмешательств для профилактики вторичной ЭЭД роговицы.

С целью активации биологических свойств трансплантата роговой оболочки донорского глаза перед кератопластикой, нами совместно с В.Г.Копаевой предложен способ, суть которого сводится к воздействию на роговицу расфокусированным излучением гелий-неонового лазера мощностью 50-100 мкВт/см2 в течение 10-15 минут (Авт.свид., N 1152110 с приор, от 23.09.81). Способ может быть использован при сквозных и послойных пересадках роговицы, что улучшает исходы кератоплас-тик.

Таким образом, арсенал лазерных вмешательств в оптико-реконструктивной микрохирургии роговицы должен предусматривать применение как высоко-, так и низкоэнергегического лазерного излучения различного спектрального диапазона.

Сравнительная оценка ИАГ-лазерных установок и методик лазерной микрохирургии вторичных катаракт

Задняя капсулотомия с использованием лазера на иттрий-алюминиевом гранате признана методом выбора в хирургии вторичной катаракты (А.Д.Семенов с соавт., 1984-1993; А.В.Степанов,1986-1991; Л.А.Кроль,1988; В.В.Бакугкин,1989-1992; Агоп-11оза, 1980-1989; РапкЬаш-ег, 1981-1993; Тгоке!, 1983 и др.). Внедрение этого вида лечения позволило снизить количество операционных и послеоперационных осложнений, а некоторые из них - исключить полностью. Тем не менее, в небольшом проценте случаев наблюдаются такие тяжелые осложнения, как отслойка сетчатки, макулярный отек, увеит. Менее тяжелое, но наиболее частое (в 30-80% случаев) осложнение - глазная гипертензия, которая является ведущим симптомом реактивного синдрома после ИАГ-лазерной хирургии.

Изучение патогенеза реактивного синдрома в эксперименте показало, что ИАГ-лазерная капсулотомия хрусталика оказывает влияние на кислотно-щелочное состояние камерной влаги и интенсивность свободно-радикальных реакций в тканях глаза. Достаточно отметить, что уже через 20 минут после ИАГ-лазерной задней капсулотомии в период максимального реактивного подъема офтальмотонуса происходит сдвиг рН внутриглазной жидкости в кислую сторону и увеличение парциального давления кислорода в камерной влаге, в среднем, с 48,9±3,4 до 59,3±2,2 мм рт.ст. (Р<0,05). Передняя ИАГ-лазерная капсулотомия приводит к прогрессивному возрастанию интенсивности свободно-радикального окисления липцдов в ткани радужной оболочки, цилиар-ного тела и в стекловидном теле спустя 30 минут (ранний реактивный синдром) и 1 час 15 минут (поздний реактивный синдром). Следовательно, в ответ на воздействие ИАГ-лазерного излучения, в тканях глаза наблюдается разрушение липопротеиновых комплексов клеточных мембран, накопление токсических продуктов липидного и белкового

обмена, повышающих сосудистую проницаемость и ультрафильтрацию внутриглазной жидкости. Данные патогенетические механизмы являются пусковыми, способствующими выбросу простагландинов и развитию после ИАГ-лазерного воздействия реактивного синдрома с ги-пертензией.

Методология современных подходов к профилактике осложнений лазерной хирургии предусматривает два основных направления. Первое - связано с техническим совершенствованием лазерных офтальмологических установок и, прежде всего, улучшением характеристик выходных параметров излучения. Второе направление касается совершенствования технологии лазерных вмешательств и разработки различных методов профилактики и лечения осложнений. Мы полагаем, что именно техническое совершенствование лазерной установки и выходных параметров излучения во многом предопределяет и разработку соответствующей методики лазерного вмешательства.

С целью оценки зависимости реактивной глазной гипертензии после ИАГ-лазерной задней капсулотомии от параметров излучения, нами совместно с Л.А,Крылем (1992) проведен сравнительный анализ лазерных офтальмологических установок "Coherent-9900", "Visulas-YAG" (Opton), "Thor" (Iskra Electrooptica). Указанные установки отличались друг от друга различными выходными характеристиками излучения (таб.6).

Т а б л и ц а 6.

Основные характеристики излучения ИАГ - лазерных установок

Технические характеристики излучения Установка

"Coherent-9900" "Visulas-YAG" "Thor"

Энергия в имп., мДж 0 - 15 0.4 - 10 0 - 10

Длительность импульса, не 15 7 5

Диаметр пятна в фокусе, мкм 25 30 15

Проведенные исследования показали, что выраженность побочных эффектов при ИАГ-лазерной задней капсулотомии, а следовательно, частота и выраженность реактивной глазной гипертензии и послеоперационных осложнений воспалительного характера, полностью зависят от величины энергии излучения в импульсе. Количество же затраченных на операцию импульсов, равно как и величина тотальной энергии, не имеют столь существенного значения. Это подтвердили проведенные нами экспериментально-клинические исследования. В них было показано, что реактивный синдром после ИАГ-лазерной капсулотомии зависит от силы ударной волны в области воздействия, явля-

ющейся производной от величины энергии в импульсе. Именно ударная волна приводит к тракционным механическим воздействиям на ци-лиарное тело в ходе капсулотомии. Следовательно, ИАГ-лазерное рассечение задней капсулы хрусталика необходимо проводить, применяя минимальную эффективную энергию в импульсе.

Как показали проведенные нами сравнительные исследования ИАГ-лазерных установок, наилучшей по параметрам излучения является установка "Thor" фирмы '"ElectTooptica". В данной установке наиболее короткая длительность импульса (5 не), наименьший диаметр фокального пятна (15 мкм), плавная регулировка энергии. Это обеспечивает минимальную эффективную энергию в импульсе от 0,2 до 0,7 мДж. Благодаря этому, повреждения оптической части инграокулярной линзы (ИОЛ) и реактивный синдром с гипертензией в ходе ИАГ-лазерной капсулотомии менее выражены и отмечаются гораздо реже, чем при проведении аналогичных вмешательств на других ИАГ-лазерах.

Таким образом, при разработке отечественных ИАГ-лазерных офтальмологических установок необходимо стремиться к тому, чтобы выходные параметры излучения имели плавную регулировку энергии, наименьшую длительность импульса (не более 5 не) и минимальный диаметр пятна в фокусе (не более 15 мкм).

Сравнительная оценка различных методик ИАГ-лазерной капсулотомии в Центре лазерной хирургии МНТК "Микрохирургия глаза" (свыше 11 тысяч операций) позволила определить оптимальные методики проведения данной операции в зависимости от типа помутнений в задней капсуле хрусталика, наличия полурассосавшейся катаракты и зрачковой мембраны.

Так, при уплотнении задней капсулы мы рекомендуем первоначальное ее вскрытие в центре оптической зоны. Далее проводится последовательное воздействие на края образованного отверстия, в результате чего происходит его расширение.

При диффузном фиброзе задней капсулы или при ее уплотнении с наличием вакуолей и шаров Адамнжа-Элыпнига на ее передней поверхности производится крестообразное вскрытие измененной капсулы с последующим отсечением от основания четырех образованных лоскутов.

При наличии фиброзных изменений задней капсулы, расположенных в оптической зоне, в первую очередь производится фрагментация фиброзных участков. Затем формируется округлое отверстие путем воздействия на остальные участки задней капсулы в области зрачка.

При полурассосавшейся катаракте и зрачковой мембране в первую очередь воздействие осуществляют в центре оптической зоны. Затем производится расширение отверстия путем формирования небольших лоскутов (размером около 0,5 мм) с их отсечением.

Во всех случаях целесообразно выбирать минимально эффективную энергию в импульсе при наименьшем диаметре пятна и наиболее короткой длительности импульса. В первых трех случаях мы не рекомендуем для усиления эффекта увеличивать энергию в импульсе более 2,0 мДж. В последнем случае возможно увеличение до 3,0 мДж. Более целесообразным является воздействие серией импульсов (2-3 импульса с интервалом 20 мс).

При отложении пигмента на зрачковой мембране нами был предложен способ ее дисцизии, предусматривающий проведение за несколько дней до рассечения коагуляцию пигмента излучением аргонового лазера под острым углом к оптической оси глаза с диаметром пятна 100-200 мкм, мощностью излучения 0,2-0,4 Вт с экспозицией 0,1-0,2 сек. (Авт.свид. N 1481946 с приор, от 29.10.86).

Влияние многих неблагоприятных факторов можно уменьшить путем адекватной для каждого случая методики лазерного воздействия и правильного выбора мер профилактики осложнений при ИАГ-лазерной капсулотомии. Так, при наличии признаков нарушения гидродинамики в глазу необходима стабилизация офтальмотонуса медикаментозными средствами до лазерного вмешательства. В случае остаточных воспалительных явлений после экстракции катаракты целесообразна отсрочка лазерного вмешательства (не ранее, чем через 3 месяца после экстракции катаракты). Выполнение данного условия служит и мерой профилактики кистозного макулярного отека. Кроме того, для профилактики последнего необходимо формирование отверстия в центре задней капсулы диаметром не более 3 мм. Во всех случаях целесообразно использовать минимальную эффективную энергию в импульсе, а при грубом фиброзе капсулы - вмешательство в 2-3 этапа.

Изложенные технические условия и методики проведения ИАГ-лазерной задней капсулотомии позволяют сформировать отверстие в зрачковой мембране с помощью наименьшего количества импульсов с минимальной эффективной энергией в них.

Визуальные результаты, операционные и послеоперационные осложнения 2000 операций рассечения вторичной катаракты ИАГ-лазе-ром представлены в таблицах 7, 8.

Таблица 7.

Острота зрения до и после рассечения задней капсулы ИАГ-лазером (2000 глаз)

Острота зрения До операции После операции

Через 2 часа Через 6 месяцев

0.01 - 0.1 654 76 76

0.2 - 0.4 928 216 224

0.5 - 0.7 332 478 474

0.8 -0.9 86 1230 1226

Таблица 8.

Операционные и послеоперационные осложнения при ИАГ-лазерной дисцизии вторичных катаракт (2000 операций)

Осложнения Число глаз Процент осложнений

Кровотечение из сосудов радужной оболочки и новообразованных сосудов 28 1.4

Повреждение ИОЛ 18 0.9

Макулярный отек 8 0.4

Грыжа стекловидного тела, контактирующая с задним эпителием роговицы 4 0.2

Отек роговицы 4 0.2

Реактивная гипертензия 1358 68.0

Данные методы могут быть легко освоены хирургами, имеющими опыт работы с лазерными офтальмологическими установками. При их правильном применении эффективность вмешательства обеспечивается в 99% случаев, и количество операционных и послеоперационных осложнений сводится к минимуму.

Все вышеизложенное позволяет рекомендовать представленные методики ИАГ-лазерной дисцизии вторичных и полурассосавшихся катаракт, а также зрачковых мембран к широкому применению в клинической практике.

Лазерные методы коррекции осложнений после имплантации интраокулярных линз

В последние годы, в связи с разработкой новых методик лазерной офтальмохирургии, значительно расширился арсенал лазерных вмешательств при осложнениях интраокулярной коррекции.

Довольно частым осложнением раннего послеоперационного периода является отложение пигмента и фибрина на оптической части ИОЛ, которые, несмотря на активную медикаментозную терапию, сохраняются у некоторых больных, даже спустя полгода после имплантации. Это сопровождается снижением остроты зрения на 0,1-0,2% и более, что неизбежно ухудшает функциональные результаты оптико-реконструктивного вмешательства.

Нами совместно с Д.А.Магарамовым (1986-1988) для устранения преципитатов и пигментных наложений с оптической поверхности ИОЛ разработана технология их удаления с помощью расфокусированного излучения короткоимпульсного ИАГ-лазера. Для этого луч лазера фокусируют в точку, лежащую на расстоянии 0,5-0,8 мм впереди от поверхности линзы под углом конвергенции рабочего излучения не менее 12 градусов, при плотности мощности не более 4,5 Вт/см2 (Авт. свид. N 1403404 с приоритетом от 17.02.86). Благодаря действию ударной волны, возникающей при лазерном микровзрыве, преципитаты и пигментные наложения "сдуваются" с поверхности линзы. При диаметре пятна в точке фокусировки перед поверхностью ИОЛ, равном 50 мкм, энергия в импульсе может меняться от 0,6 до 1,2 мДж. Количество импульсов зависит от интенсивности преципитатов и пигментных наложений на поверхности ИОЛ.

В ряде случаев после тяжелого послеоперационного иридоциклита ИОЛ может оказаться замурованной в экссудативную капсулу. При таком осложнении нами применялась методика поэтапной передней и задней ИАГ-лазерной капсулотомии. Сначала проводили переднюю капсулотомию по окружности зрачка и обнажали оптическую часть линзы, затем, спустя 7-14 дней, на фоне продолжающегося курса противовоспалительной терапии проводили заднюю капсулотомию.

Принципиально новые подходы к задней капсулотомии следует применять при наличии ИОЛ в глазу. При возникновении в послеоперационном периоде помутнения задней капсулы возникает необходимость в ее рассечении. В подобной ситуации ИАГ-лазерная капсулотомия позволяет в большинстве случаев заменить "ножевую" микрохирургию на менее травматичное лазерное вмешательство. Расположение ИОЛ в задней камере или интракапсулярно, в связи с уменьшением расстояния между капсулой и линзой, создает вероятность повреждения последней.

Технология задней капсулотомии при наличии ИОЛ должна обязательно учитывать факторы риска ее повреждения. Так, при контакте задней капсулы с оптической частью ИОЛ, ее вскрытие должно проводиться через линзу Абрахама силой 66 Б в области периферии оптической зоны. В дальнейшем - этапное отсечение зрачковой пленки по мере ее отслоения. При заднекамерной артифакии, особенно в тех случаях, когда ИОЛ плотно прилегает к задней капсуле, для снижения риска повреждения оптики ИОЛ фокусировку производят не на заднюю капсулу, а на передние слои стекловидного тела.

При отложении преципитатов и пигмента на оптической поверхности ИОЛ перед капсулотомией обязательно их удаление расфокусированным излучением короткоимпульсного ИАГ-лазера. В случаях значительного отложения пигмента на задней капсуле перед ее вскрытием необходимо провести коагуляцию пигментных отложений излучением аргонового лазера.

В систематизированном виде разработанные нами методики ИАГ-лазерной хирургии вторичных катаракт на артифакичном глазу представлены в таблице 9.

Таблица 9.

Методики ИАГ-лазерных мешательств с учетом различных факторов риска повреждения ИОЛ

Факторы риска Тактика лазерного вмешательства

Контакт задней капсулы с оптической частью ИОЛ Через контактную линзу силой 66 Д осуществляется перфорация задней капсулы по периферии оптической зоны. В дальнейшем -поэтапное отсечение участков зрачковой пленки по мере ее отслоения.

Отложение преципитатов на оптической поверхности ИОЛ Перед капсулотомией проводится "удаление" преципитатов путем воздействия ИАГ-лазеряым излучением с фокусировкой в 0.5-0.8 мм от передней, затем -задней поврхности ИОЛ с энергией в импульсе 0.6-1.2 Мдж.

Пигментные отложения на задней капсуле ИОЛ Перед капсулотомией проводится коагуляция пигментных отложений излучением аргонового лазера мощностью 0.2-0.4 Вт, экспозицией 0.1-0.2 сек, диаметром пятна 100-200 мкм.

Серьезным осложнением интраокулярной коррекции является эн-дотелиально-эпителиальная дистрофия роговой оболочки. Облучение роговицы излучением гелий-неонового лазера, по предложенной и изложенной нами ранее методике, может явиться эффективным методом лечения данного осложнения.

Лазерные оптико-рефракционные операции на роговице позволяют с новых позиций подойти к коррекции послеоперационного астигматизма, связанного с изменениями в структуре роговичной ткани в области формирующегося рубца. Наш опыт лазерной рефракционной инфратермокератопластики на глазах с послеоперационным простым и сложным гипермегропическим астигматизмом, а также в случаях смешанного астигматизма, показал эффективность и целесообразность таких вмешательств для устранения рефракционных причин низкого зрения артифакичного глаза.

К специфическим осложнениям, обусловленным наличием в глазу интраокулярной линзы, относят дислокацию линзы или ее опорных элементов. Лазерная микрохирургия позволяет расширить неинвазив-ные методы коррекции положения ИОЛ в глазу. К таким неинва-зивным методам может быть отнесена лазерная фиксация ирис-клипс-линзы Федорова-Захарова и лазерный синехиолизис при дислокации

опорных элементов ИОЛ. Методика фиксации зрачковой ИОЛ предусматривает воздействие излучением аргонового лазера на поверхность радужки в проекции прикрепления задних петель линзы к ее гап-тической части. При этом 3-6 коагулятов наносят перпендикулярно поверхности радужки на расстоянии 0,5-1,0 мм от зрачкового края после сужения зрачка пилокарпином. Наши наблюдения подтвердили исследования В.В.Бакуткина (1991) показавшего, что в случае применения линзы Абрахама удается достичь желаемого эффекта с меньшими энергетическими параметрами при мощности 0,3-0,35 Вт, экспозиции 0,2-0,3 с, диаметре луча 100-200 мкм. Данные энергетические параметры вполне достаточны для развития локальной воспалительной реакции в ткани радужки и формирования синехий, фиксирующих линзу.

При инкапсуляции оптической части ИОЛ в результате тяжелого послеоперационного фиброзно-пластического иридоциклита возможно проведение поэтапной капсулотомии ИАГ-лазером в режиме меняющейся фокусировки и энергетических параметров излучения. Однако, при этом имеется большой риск повреждения оптики ИОЛ. В данном случае мы рекомендуем использование минимально эффективной энергии в импульсе при наименьшем диаметре фокального пятна и наиболее короткой длительности импульса (0,2-0,7 мДж, 15 мкм, 5 не).

В настоящее время в МНТК "Микрохирургия глаза" накоплен большой клинический материал (свыше 12 тысяч операций) по лазерным методам коррекции осложнений после имплантации ИОЛ, что позволяет говорить о высокой эффективности данного вида неинвазивных вмешательств и перспективности дальнейших научных разработок в этом направлении.

ЛАЗЕРНЫЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ И ЛЕЧЕБНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ПАТОЛОГИИ СЕТЧАТКИ НА ЭТАПАХ ОПТИКО-РЕКОНСТРУКТИВНОЙ МИКРОХИРУРГИИ ГЛАЗА

Арсенал лазерных профилактических и лечебных вмешательств при патологии сетчатой оболочки расширяется с каждым годом (ЛАЛинник, 1967-1993; Г.Г.Зиангирова, 1970-1986; Н.В.Макарская,1973-1991; ЛАКацнельсон, 1979-1989; Т.И.Форофонова,1977-1988; ФАРомашенков, 1978-1994; Д.А.Магарамов, 1979-1994; ААХаризов, 1979-1986; Л.И.Ба-лашевич, 1980-1994; ЮАИванишко, 1980-1994; О.Б.Ченцова, 1987-1993; 2угеп&1967-1974; Ь'Б>регапсе, 1971-1992).

Особую значимость приобретают данные вмешательства на этапах оптико-реконструктивной микрохирургии глаза. Проведение таких рефракционных операций, как удаление прозрачного хрусталика, керато-милез, радиальная кератотомия, эксимерлазерная кератэктомия невозможно без предварительного укрепления сетчатой оболочки при наличии на ее периферии дистрофических изменений. С целью отграничения обширных патологических зон, локализованных на средней и крайней периферии, производится профилактическая периферическая лазерная коагуляция (ППЛК) сетчатки. При этом коагуляты наносятся прокси-мальнее пораженных участков сетчатой оболочки в виде концентричес-

кой окружности в 2-4 рада. Показаниями к циркулярной коагуляции являются мелкокистозная, "инеевидная", "решетчатая" и другие виды дистрофий при их распространении более чем на 2/3 окружности глазного дна. Создаваемая таким образом искусственная "зубчатая линия" обеспечивает дополнительную фиксацию сетчатки и препятствует возникновению отслойки.

Лазерная демаркация используется в тех случаях, когда имеют место отдельные участки "инеевидной" или "решетчатой" дистрофии, ре-тиношизис, ограниченные зоны хориоретинальной атрофии, разрывы сетчатки и ее плоская отслойка. Коагуляты наносят в 2-3 ряда вокруг' патологической зоны. При наличии нескольких аналогичных зон производится их последовательное блокирование в дополнение к ППЛК сетчатки.

Учитывая, что при проведении ППЛК сетчатки за один сеанс наносится до 400 лазерных аппликаций, большое значение имеют энергетические режимы воздействия. Оптимальной плотностью лазерной энергии для центральных отделов глазного дна является 0,5 Дж/мм2, а для периферии - 1,4 Дж/мм2.

Плотность энергии рассчитывается по формуле:

х I

Л = ----------

5

где V/ - мощность излучения аргонового лазера, I - время воздействия светового потока, 8 - площадь зоны коагуляции.

Рассчитанные в соответствии с данной формулой энергетические режимы воздействия предусматривают применение мощности излучения аргонового лазера 150-300 мВт, экспозиции 0,05-0,2 сек, диаметра светового пятна 100-500 мк. При выборе энергетических параметров воздействия необходимо также учитывать характер пигментации, наличие или отсутствие отека сетчатки.

Под нашим наблюдением в течение 7 лет находилось 175 больных (330 глаз) с высокой миопией и различными видами периферических хориоретинальных дистрофий, у которых не проводилась ППЛК. В данной группе отслойка сетчатки развилась на 22 глазах (6,6%). В то же время, после проведения профилактической лазерной коагуляции сетчатки на 727 глазах 385 больных с высокой миопией, отслойка сетчатки в эти же сроки наблюдения отмечена лишь на 8 глазах (1,1%).

Важное значение в оптико-реконструктивной микрохирургии глаза имеют профилактические и лечебные лазерные вмешательства при патологии макулярной области сетчатки.

Одним из наиболее распространенных осложнений при полостных операциях на глазном яблоке (экстракция катаракты, отслойка сетчатки, витрэктомия, сквозная кератопластика) является отек макулярной области. Как показали наши исследования , проведенные совместно с О.П.Панковой (1979-1988), параметры аргонлазерной коагуляции сетчатки при данной патологии зависят от степени отека сетчатки и характера пигментации глазного дна. Лазерные аппликации на всех стадиях (1,11, III) заболевания наносятся в пристеночной зоне парамакулярных сосудов на расстоянии 300-500 мкм от центра при

мощности 150-300 мВт, экспозиции 0,05-0,1 сек., диаметре светового пятна 50-100 мк). Расстояние между коагулятами должно составлять не менее 150 мкм. Общее количество лазерных аппликаций определяется индивидуально и колеблется от 10 до 30.

В результате проведенного лазерного лечения 156 больных (156 глаз) с постэкстракционным макулярным отеком на 123 глазах (79%) удалось добиться повышения остроты зрения на 0,32+0,06. При I стадии заболевания исчезновение отека и нормализация ангиоархитектоники в центральном отделе глазного дна достигнута в 98,9%, при II - в 93,9%, при III - в 78,6%.

При синдроме Ирвин-Гасса с наличием тракции или помутнениями в стекловидном теле нами совместно с Я.И.Глинчуком (19791985) разработан комбинированный лазерно-инструментальный способ лечения. Суть метода сводится к предварительному проведению закрытой витрэктомии и удалению по ходу введения витреотома передних, средних и задних слоев стекловидного тела с последующим проведением лазерной коагуляции сетчатки (Авт. свид. N 1264415 с приор, от 30.07.79). Таким методом прооперировано 145 больных (145 глаз). Стабильный визуальный эффект с остротой зрения 0,5 и выше получен на 128 глазах (88,4%).

Для более точной диагностики синдрома Ирвин-Гасса нами совместно с Ф.А.Ромашеьковым, А.А.Терентьевым и др. было предложено определение специфического колбочкового антигена сетчатки в крови. Выявление антигена в определенной концентрации (200-1800 мг/мл) указывает на наличие и тяжесть данного синдрома (Авт. свид. N 1179999 с приор, от 10.10.82).

В ряде случаев у больных с остаточным зрением хорошо зарекомендовал себя предложенный нами совместно с С.Н.Федоровым, ГА.Шилкиным и др. способ периферической лазеркоагуляции сетчатки с одновременной лазерной окклюзией периферических отделов рети-нальных артериол (Авт. свид. N 1372669 с приор, от 28.12.79). При такой методике лазеркоагуляции происходит улучшение кровенаполнения зрительного нерва и центральных отделов сетчатки за счет перераспределения кровотока внутри глаза, что приводит к повышению остроты зрения.

На сегодняшний день лазеркоагуляция сетчатки стала целенаправленным и патогенетически обоснованным методом борьбы за сохранение функций глаза при диабетическом поражении его заднего отрезка. Технология аргонлазеркоагуляции при непролиферативной диабетической ретинопатии, осложненной диабетической макулопатней, предусматривает лазерное воздействие на сосуды и микроаневризмы, из которых при флюоресцентной ангиографии наблюдался выход флюоресцеина. Далее коагулируют ишемические зоны и обрабатывают крупные венозные ветви, идущие от макулярной области (паравазаль-ная локальная коагуляция). При этом используют мощность излучения 150-300 мВт, экспозицию 0,1-0,2 сек., диаметр пятна 100-200 мкм.

При значительной экстравазальной флюоресценции в парамаку-лярной зоне, угрожающей макуле, а также при макулярном отеке проводится барраж макулярной области в виде подковы. Коагуляцию

проводят при мощности излучения 100-200 мВт, экспозиции 0,05-0,1 сек., диаметре пятна 50-100 мкм.

В случаях кистозной макулодистрофии с распространенным центральным отеком сетчатки показано проведение двухэтапной коагуляции. На первом этапе коагуляты наносят по границе отечной сетчатки. В дальнейшем, по мере уменьшения отека, через 7-10 дней проводят барраж макулы (Авт. свид. N 1454454 с приор, от 01.09.86).

При пролиферативной диабетической ретинопатии, осложненной неоваскуляризацией диска зрительного нерва и сетчатки, нами предлагается модифицированная методика панретинальной коагуляции. Перед ее началом, независимо от наличия или отсутствия диабетического поражения макулы, проводится ее барраж. Далее коагуляты наносят спиралеобразно, начиная с крайней периферии, и за 4-5 сеансов доходят до центрального отдела (Авт. свид. N 1500288 с приор, от 24.01.86). За один сеанс мы рекомендуем наносить 400-500 коагулятов в 4-5 рядов. Интервал между сеансами 4-7 дней вполне достаточный для появления начальной пигментации, свидетельствующей о возникновении хориореггинальной спайки. При ретинальной и перипапиллярной неоваскуляризации показано прямое выжигание новообразованных сосудов. При коагуляции на крайней и средней периферии целесообразно использовать мощность излучения 400-700 мВт, экспозицию 0,1-0,2 сек., диаметр пятна 500 мкм. Коагуляция в заднем полюсе проводится при мощности 100-400 мВт, экспозиции 0,05-0,1 сек., диаметре пятна 200 мкм.

Нередко осложненная форма диабетической ретинопатии сопровождается выраженными изменениями стекловидного тела из-за перенесенных единичных или рецидивирующих гемофтальмов. В подобных ситуациях нами совместно с Я.И.Глинчуком (1980-1988) разработан комбинированный подход. На первом этапе проводится витрэк-томия с целью удаления патологических включений из стекловидного тела, а после восстановления его прозрачности вторым этапом осуществляется лазеркоагуляция. Такой интрументально-лазерный подход особенно показан при пролиферирующей ретинопатии, сопровождающейся помутнением хрусталика, выраженной патологией стекловидного тела и локальной тракционной отслойкой сетчатки. В исследованиях на 420 глазах 214 больных было установлено, что при пролиферативной диабетической ретинопатии удаление стекловидного тела и пролиферативной ткани в сочетании с лазерной коагуляцией приводит к улучшению зрения и является мерой профилактики дальнейшего роста пролифератов. В ранней пролиферативной стадии именно данный подход позволил получить высокий и стабильный функциональный результат. Проведение лазерных вмешательств не только закрепляет результат витрэктомии, но и в 40,3% случаев приводит к повышению зрительных функций.

Технологии лазерных вмешательств при заболеваниях сетчатой оболочки разработаны на 2660 глазах 1840 больных. Практическая апробация разработанных технологий в Центре лазерной хирургии МНТК "Микрохирургия глаза" (более 88000 тысяч пациентов с различной офталь-мопатологией) показала бесспорную эффективность лазерной микрохирургии при поражениях сетчатки, а при выраженных стадиях макулярного отека она является фактически единственным методом лечения.

Таким образом, разработанные лазерные офтальмологические установки видимого, инфракрасного и ультрафиолетового диапазонов позволяют расширить арсенал лазерной оптико-реконструктивной микрохирургии на переднем и заднем отрезках глаза.

Предложенный комплекс новых технологий лазерных рефракционных, оптических, лечебных и профилактических операций на тканевых структурах глаза предусматривает безопасность и минимальную травматичность, высокую эффективность вмешательств и проведение их в амбулаторных условиях. Данные технологии могут быть применены как самостоятельный метод лечения, так и в комбинации с инструментальной микрохирургией.

На основе разработанных лазерных офтальмологических установок и новых лазерных операций создана медико-технологическая система лазерной оптико-реконструктивной микрохирургии глаза. Данную систему можно рассматривать как самостоятельное направление в микрохирургии глаза, обеспечивающее реальную медицинскую и профессиональную реабилитацию пациентов с различной офталъмопатологией.

ВЫВОДЫ

1. Экспериментально-клиническая оценка разработанных нами лазерных офтальмологических установок видимого (488-632 нм), инфракрасного (10,6 мкм и 1,54 мкм) и ультрафиолетового (193 нм) спектральных диапазонов позволяет рекомендовать их для применения в клинической практике. Данные установки обеспечивают развитие новых перспективных технологий лазерной микрохирургии и позволяют расширить арсенал лазерных оптико-реконструктивных вмешательств на тканевых структурах глаза.

2. Совокупность разработанных нами технических средств и лазерных способов коррекции аномалий рефракции представляет новое направление в офтальмологии - лазерную рефракционную микрохирургию.

2.1. Рефракционная инфратермокератопластика, осуществляемая излучением итгербий-эрбиевого лазера с длиной волны 1,54 мкм, является достаточно эффективным методом коррекции гиперметропии и гиперметропического астигматизма. Ее применение позволяет у 92% пациентов достигнуть стабильного усиления рефракции роговицы и в 44% случаев при гиперметропии и гиперметропическом астигматизме средней степени получить рефракцию, близкую к змметропической.

2.2. Разработанная модель абляции роговичной ткани иатучснием эксимерного лазера с длиной волны 193 нм может служить основой новой технологии рефракционных и оптико-реконструктивных операций на роговице. Согласно данной модели, нижний порог абляции для роговичной ткани составляет 80 мДж/см2. Плотности энергии, превышающие 550 мДж/см2, применять нецелесообразно в виду опасности фрагментации коллагеновых фибрилл, прилежащих к зоне абляции.

2.3. В клинике рефракционную эксимерлазерную кератэктомию необходимо проводить, применяя плотности энергии в импульсе

175-250 мДж/см2 и частоту их следования, не превышающую 10 Гц. При этом разработанная нами оптическая формирующая система дает уникальную возможность достижения различного рефракционного эффекта при одной и той же толщине испаряемой ткани в центральной зоне роговицы. Эта технология коррекции миопии высокой степени (8-15 Д) позволила в 48% случаев достичь эмметропической рефракции и в 41% - иметь запланированную остаточную миопию от 0,5 Д до 3,0 Д .

3. Диагностические возможности флюоресцешно-ангиографичес-ких исследований значительно расширяются при применении телевизионного метода регистрации. Усовершенствованная нами аппаратура и комплекс методик флюоресцентной ангиографии переднего и заднего отделов глаза определяют травматичность и оптимальные сроки проведения лазерных вмешательств, характер осложнений лазерной хирургии, их диагностику и прогнозирование.

4. Разработанный комплекс новых лазерных операций на структурах переднего отрезка глаза является эффективным способом устранения осложнений оптико-реконструктивных операций и позволяет в целом ряде случаев заменить инструментальную хирургию на менее травматичные лазерные вмешательства.

4.1. Предложенная технология лазерной окклюзии новообразованных сосудов в роговице, особенно с учетом данных флюоресцентной кератографии, может быть использована на подготовительном этапе к оптической кератопластике и как самостоятельный метод лечения при васкуляризации роговицы различной этиологии.

4.2. Облучение роговой оболочки гелий-неоновым лазером с длиной волны 0,63 мкм при плотности мощности потока 100 мкВт/см2 стимулирует репаративные процессы в ней и приводит к купированию роговичного синдрома, уменьшению отека, восстановлению прозрачности и чувствительности роговицы при эндотелиально-эпителиальной дистрофии. Это позволяет рекомендовать данную плотность мощности гелий-неонового излучения для профилактики и лечения эндоташально-эпите-лиальных дистрофий роговицы различной этиологии.

4.3. ИАГ-лазерные установки с длительностью импульса 5 не, диаметром фокального пятна до 15 мкм и плавной регулировкой энергии являются наиболее перспективными для оптико-реконструктивных вмешательств на тканевых структурах глаза. Предложенные нами методики ИАГ-лазерной дисцизии вторичных и полурассосавшихся катаракт, а также зрачковых мембран различной этиологии позволяют в 99% случаев достичь высокой эффективности вмешательств и сводят' к минимуму количество операционных и послеоперационных осложнений.

4.4. Разработанные технологии лазерных методов коррекции осложнений после имплантации интраокулярных линз обеспечивают малую травматичность воздействия, хорошие функциональные результаты и позволяют в целом ряде случаев отказаться от хирургических вмешательств при дислокации ИОЛ и ее экссуцативной инкапсуляции, выраженных пигментных наложениях и преципитатах на поверхности ИОЛ.

5. Разработанный комплекс лазерных профилактических и лечебных вмешательств на тканевых структурах заднего отдела глаза позволяет

повысить эффективность оптико-реконструктивной микрохирургии и зачастую является единственно возможным методом лечения при патологии сетчатки.

5.1. Предложенные новые подходы к профилактической аргон-лазерной коагуляции сетчатки позволяют в 6 раз снизить вероятность возникновения отслойки сетчатой оболочки при различных формах хориоретинальных дистрофий и их целесообразно применять на подготовительном этапе при рефракционных и оптико-реконструктивных операциях.

5.2. Разработанные методики лазеркоагуляции при макулярных отеках различной этиологии приводят к повышению остроты зрения и в зависимости от стадии процесса позволяют добиться устранения отека и нормализации ангиоархитектоники в центральных отделах глазного дна в 78,6-98,9% случаев.

5.3. Разработанная методика панретинальной коагуляции при диабетической ретинопатии, осложненной неоваскуляризацией диска зрительного нерва и сетчатки, способствует стабилизации функциональных результатов, а в 40% случаев сопровождается их улучшением. В случаях вовлечения в процесс стекловидного тела и хрусталика показан комбинированный инструментально-лазерный метод лечения.

5.4. Проведение периферической лазеркоагуляции сетчатки с одновременной окклюзией периферических отделов ретинальных арте-риол является практически единственно возможным методом лечения больных с остаточным зрением при патологии сетчатки.

6. Созданная медико-технологическая система лазерной оптико-реконструктивной микрохирургии глаза может быть применена как самостоятельный метод лечения, так и в различных комбинациях с инструментальной микрохирургией. Данная система обеспечивает наиболее полную медицинскую реабилитацию больных с различной офталь-мопатологией.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Федоров С.Н., Семенов А.Д., Ромашенков Ф.А. Лазеры и ксе-ноновые коагуляторы в офтальмологии //Лазеры в клинической медицине. - М.: Медицина, 1981. - С. 86-144.

2. Федоров С.Н., Кишкина В .Я., Семенов А.Д. Флюоресцентная ангиография глаза и ее роль в офтальмохирургии //Монография. -М„ 1993. - 303 с.

3. Fyodorov S.N., Kishkina V.Ya., Semenov A.D. Fluorescein Angiography of the Eye: Applications in Ophthalmosurgery //Monography: CRC. Press. - USA, 1992. - 294 P.

4. Семенов А.Д. Фотокоагуляция при сосудистых поражениях глаз у детей //Возрастные особенности органа зрения в норме и при патологии. - М., 1973. - Вып. 5. - С. 109-111.

5. Семенов А.Д. Фотокоагуляция в лечении пигментной дегенерации сетчатки //Тез. докл. 3-го Всерос. съезда офтальмологов. М., 1975.-Т. 1. - С. 368-369.

6. Семенов А.Д., Копаева В.Г., Харизов А.А. Борьба с васкуля-ризацией трансплантата роговой оболочки методом фотокоагуляции //Актуальные вопросы современной офтальмохирургии. - М., 1977. -С. 52-54.

7. Семенов А.Д., Климова Т.Д., Харизов А.А., Яговкина О.М. Лазерные вмешательства при тромбозах вен сетчатой оболочки // Актуальные вопросы современной офтальмохирургии. - М., 1977. - С. 132-135.

8. Федоров С.Н., Глинчук Я.И., Семенов А.Д. Витрэктомия и аргоновый лазер в лечении тяжелых форм диабетической ретинопатии //Офтальмоэндокринология: Тез. докл. 1-й Всесоюзн. конф. - М., 1978.

- С. 165-167.

9. Федоров С.Н., Семенов А.Д., Перетрухин А.В. Лазеры в лечении вторичной увеальной глаукомы /Дез. докл. 6-го съезда офтальмологов УССР. - Одесса, 1978. - С. 101.

10. Ромашенков Ф.А., Семенов А.Д., Терентьев А.А. Некоторые вопросы патогенеза серозных хориореггинитов и их лечение аргоновым лазером //Офтальмол. журн. - 1978. - N 5. - С. 333-336.

11. Семенов А.Д., Кишкина В.Я., Ромашенков Ф.А., Копаева В.Г. Лечение дистрофий роговицы излучением гелий-неонового лазера //Экспериментальная и клиническая офтальмохирургия. Интраокуляр-ная коррекция афакии. - М., 1979. - С. 169-174.

12. Федоров С.Н., Семенов А.Д., Ромашенков Ф.А., Куман И.Г., Харизов А.А., Перетрухин А.В. Новый способ лечения дисбинокуляр-ной амблиопии аргоновым лазером //Экспериментальная и клиническая офтальмохирургия. Интраокулярная коррекция афакии. - М., 1979.

- С. 175-178.

13. Семенов АД. Эффективность лазерных вмешательств при старых тромбозах вен сетчатой оболочки //Применение лазеров в приборостроении, машиностроении и медицинской технике: Материалы 2-й Всесоюзн. научно-практ. конф. - М., 1979. - С. 404-405.

14. Семенов А.Д., Ермошин А.С., Харизов А.А., Перетрухин А.В., Ромашенков Ф.А. Лазерная профилактика отслойки сетчатки при афакии и артяфакии //Материалы 3-го нац. конгресса офтальмологов. - София, 1980. - С. 204-205.

15. Семенов А.Д., Перетрухин А.В. Лазерная корепраксия - первый этап комплексного хирургического лечения глаз //Материалы 3-го нац. конгресса офтальмологов. - София, 1980. - С. 295-296.

16. Федоров С.Н., Глинчук Я.И., Захаров В.Д., Семенов А.Д. Витрэктомия в лечении тяжелых форм диабетической ретинопатии //Офтальмол. журн. - 1980. - N 8. - С. 464-467.

17. Семенов А.Д., Ромашенков Ф.А., Терентьев А.А., Панкова О.П., Харизов А.А., Беликова Т.В. Применение аргоновой лазеркоагуляции в комплексном лечении серозных хориоретинитов //Веста, офтальмологии. -1981. - N 6. - С. 47-49.

18. Семенов АД, Ромашенков ФА, Панкова О.П., Кишкина В.Я. Сравнительная оценка консервативной терапии и аргонлазерной коагуляции постэкстракционной макулодистрофии //Офтальмол. журн. -1981. - N 4. - С. 211-213.

19. Федоров С.Н., Харизов A.A., Семенов АД. Методы лазерной профилактики отслойки сетчатой оболочки у больных с осложненной миопией //Хирургия аномалий рефракции глаза. - М., 1981. - С. 130 -133.

20. Федоров С.Н., Кишкина В.Я., Семенов А.Д. Флюоресцентная ангиография лимба и перилимбальной зоны у больных глаукомой //Вопросы патогенеза и лечения глаукомы. - М., 1981. - С. 26-32.

21. Семенов А.Д., Кишкина В.Я., Бейлин E.H., Ромашенков ФА Инфракрасная ангиография глазного дна //Вопросы патогенеза и лечения глаукомы. - М„ 1981. - С. 119-124.

22. Семенов АД., Плюхова ОА, Ромашенков ФА Лазерная терапия при начальных формах диабетической ретинопатии //Вопросы патогенеза и лечения глаукомы. - М., 1981. - С. 125-129.

23. Федоров С.Н., Глинчук Я.И., Семенов А.Д., Захаров В.Д. Удаление стекловидного тела и лазерные вмешательства при осложненных формах диабетической ретинопатии //Офтальмол. журн. - 1982.

- N 1. - С. 44-47.

24. Семенов А.Д., Панкова О.П., Ромашенков ФА, Кишкина В.Я. Синдром Ирвии-Гасса: клинико-ангиографическая характеристика и лечение аргоновым лазером //Трансцилиарная хирургия хрусталика и стекловидного тела. - М„ 1982. - С. 221-227.

25. Семенов А.Д. Фотокоагуляционная терапия рубеоза радужной оболочки /Дез. докл. 4-го Всерос. съезда офтальмологов. - М., 1982.

- С. 441-442.

26. Федоров С.Н., Семенов АД., Сорокин АС., Канода А.Н., Евсеева Н.Е., Малышев Б.Н., Салюк В.А. Лазерная коррекция пшерметрошш и гиперметропического астигматизма //Лазерные методы лечения и ан-гиографические исследования в офтальмологии. - М., 1983. - С. 3-14.

27. Семенов А.Д., Герасимов О.В., Ромашенков Ф.А. Лазерная терапия патологического спазма аккомодации //Лазерные методы лечения и ангиографические исследования в офтальмологии. - М., 1983. -С. 55-59.

28. Семенов А.Д., Ермошин АС., Крыль Л.А. Лазерная профилактика отслойки сетчатки при афакии //Лазерные методы лечения и ангиографические исследования в офтальмологии. - М., 1983. -С. 160-166.

29. Федоров С.Н., Романенко В.В., Бейлин E.H., Семенов А.Д. Применение телевизионной ангиографии в офтальмологической практике //Лазерные методы лечения и ангиографические исследования в офтальмологии,- - М., 1983. - С. 187-191.

30. Семенов А.Д., Магарамов ДА, Крыль Л.А. ИАГ-лазерная дисцизия вторичной пленчатой катаракты /Дез. докл. 7-го съезда офтальмологов УССР. - Одесса, 1984. - С. 377-378.

31. Семенов А.Д., Сорокин A.C., Магарамов Д.А, Канода АН. Применение итгербий-эрбиевого лазера для хирургической коррекции гиперметропии и гаперметропического астигматизма //Хирургические методы лечения близорукости. - М., 1984. - С. 72-78.

32. Семенов А.Д., Магарамов ДА., Крыль Л.А. Рассечение вторичных катаракт ИАГ-лазером у слепых и слабовидящих //Актуальные вопросы социальной офтальмологии. - М., 1985. - С. 79-82.

33. Семенов АД., Сумская Л.В., Ронкина Т.Н., Магарамов Д.А., Кишкина В.Я. Клинико-морфологаческие аспекты применения гелий-неонового лазерного излучения в лечении вторичной эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговой оболочки //Офтальмол. журн. - 1985.

- N 8. - С. 463-467.

34. Кишкина В.Я., Семенов А.Д., Крыль Л.А., Магарамов Д.А Микроциркуляция радужки при ИАГ-лазерном рассечении задней капсулы хрусталика у больных с артифакией с помощью неодимового лазера на алюмо-иттриевом гранате //Вестн. офтальмологии. - 1986.

- N 6. - С. 34-36.

35. Семенов А.Д., Сорокин A.C., Магарамов ДА, Канода АН. Отдаленные результаты лазерной коррекции гиперметропии и гаперметропического астигматизма //Тез. докл. 1-го Моск. междунар. симпозиума по имплантации интраокулярных линз и рефракционной хирургии. - М„ 1986. - С. 87.

36. Кишкина В.Я., Семенов А.Д., Копаева В.Г. Флюоресцентная кератография при субтотальной сквозной кератопластике //Хирургия роговой оболочки. - М., 1986. - С. 21-23.

37. Магарамов Д.А., Крыль Л.А., Пирятинский Б.Л., Семенов А.Д. Влияние ИАГ-лазерной капсулотомии хрусталика на кислотно-щелочное состояние камерной влаги //Экспериментальные исследования в офтальмологии. - М., 1986. - С. 83-85.

38. Кишкина В.Я., Семенов АД., Бейлин E.H., Романенко В.В., Яговкина О.М. Инфракрасная абсорбционная телевизионная ангиография хориоидеи в эксперименте //Экспериментальные исследования в офтальмологии. - М., 1986. - С. 117-119.

39. Семенов АД., Захаров В.Д., Лазаренко Л.Ф., Магарамов Д.А, Бурдина Г.В., Петрова О.А Интенсивность свободнорадикальных реакций в тканях глаза в период реактивного синдрома после воздействия ИАГ-лазера //Экспериментальные исследования в офтальмологии. - М., 1986.

- С. 135-139.

40. Федоров С.Н., Панкова О.П., Семенов АД., Ромашенков Ф.А. Постэкстракционная кистозная макулодистрофия - синдром Ирвин-Гасса (клинико-ангиографическая диагностика и лечение аргоновым лазером //Методические рекомендации. - М., 1986. - 18 с.

41. Ронкина Т.И., Васин В.И., Багров С.Н., Семенов АД., Сумская Л.В. Регенерация стромы и заднего эпителия роговицы после травмы под влиянием гелий-неонового лазера //Офтальмол. журн. - 1987. - N 7. -С. 430-432.

42. Семенов А.Д., Магарамов ДА., Крыль Л.А, Футорян Л.М. Результаты 2000 операций рассечения вторичной катаракты ИАГ-лазером //Вестн. офтальмологии. - 1987. - N 1. - С. 18-21.

43. Федоров С.Н., Егорова Э.В., Кишкина В.Я., Семенов А.Д., Бененсон И.Л. Флюоресцентная иридоангиография в оценке микроциркуляции радужной оболочки при имплантации интраокулярных линз из силикона и полиметилметакрилата //Вестн. офтальмологии. - 1987.

- N 3. - С. 18-21.

44. Semenov A.D., Magaramov DA. Laser Microsurgery of Secondary Cataracts //Microsurgery of the eye: Main aspects/ed. by S.N. Fyodorov.

- Moscow: Mir Publishers, 1987. - P. 140-142.

45. Semenov AD., Sumskaya L.V., Magaramov DA Use of Heliumneon Laser in Treating Secondary Endotheliai-erithelial Dystrophy of the Cornea //Microsurgery of the eye: Main aspects / ed. by S.N. Fyodorov.

- Moscow: Mir Publishers, 1987. - P. 143-147.

46. Семенов АД., Харизов AA Секторальная профилактическая лазерная коагуляция сетчатой оболочки в целях предупреждения ее отслойки //Методические рекомендации. - М., 1987. - 10 с.

47. Семенов АД., Магарамов Д.А., Сумская Л.В., Ченцова О.Б., Прокофьева Г.Л., Можеренков В.П., Макеева Н.С. Использование низкоинтенсивного гелий-неонового лазерного излучения при лечении вторичной эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы //Методические рекомендации. - М., 1987. - 7 с.

48. Бутягин С.В., Петрова О.А., Семенов А.Д., Магарамов Д.А., Крыль Л А Гемо- и гидродинамика глаза в период реактивного синдрома после воздействия лазера на алюмо-иггриевом гранате //Вестн. офтальмологии. - 1988. - N 1. - С. 32-34.

49. Семенов АД., Ромашенков Ф.А, Плюхова OA, Панкова О.П. Аргонлазеркоагуляция при диабетических макулярных изменениях // Офтальмол. жури. - 1988. - N 4. - С. 207-209.

50. Федоров С.Н., Кишкина В.Я., Семенов А.Д., Магарамов ДА Флюоресцентная ангиография переднего сегмента глаза в офтальмо-хирургии //Методические рекомендации. - М., 1988. - 16 с.

51. Семенов А.Д., Плюхова О.А., Магарамов Д.А. Микроциркуляция радужки после аргонлазерной коагуляции сетчатки у больных сахарным диабетом //Диабет и Око: Болгаро-Советская конф. - Албена, 1988. - С. 55-57.

52. Fyodorov S.N., Mihkaylova G.D., Ioffe D.I., Nikitin Yu.M„ Semenov A.D. A New method of investigation of blood supply to the eye with doppler ultrasound dopplerography //Transcranial doppler and cerebral blood flom: 2-nd. international symposium and tuto-rial on: intracranial hemodynamics.

- San Diego, 1988. - P. 240-241.

53. Кишкина В.Я., Семенов АД., Магарамов Д.А. Способ лазерной коагуляции сосудов роговой оболочки //Применение лазеров в хирургии и медицине: Тез. междунар. симпозиума по лазерной хирургии и медицине. - М„ 1989. - Ч. 2. - С. 362-364.

54. Магарамов Д.А., Семенов А.Д., Крыль Л.А. Некоторые аспекты профилактики осложнений при ИАГ-лазерной капсулотомии //Офталь-мохирургия. - 1989. - N 1=2. - С. 18-23.

55. Семенов АД., Сорокин АС., Лехциер Е.Н., Канода А.Н., Крыль Л.А. Оптимизация хирургической коррекции гиперметропической рефракции глаза излучением иггербий-эрбиевого лазера //Лазеры и медицина: Тез. докл. междунар. конф. - М., 1989. - Ч. 1. - С. 40.

56. Федоров С.Н., Семенов А.Д., Харизов АА., Бейлин E.H., Евсгоков А.Г., Егоров Б.П., Лехциер E.H., Орлов М.Ю., Плюхова O.A., Тюрин B.C. Эксимерная офтальмохирургическая установка на длине волны 193 нм и первые клинические результаты ее применения в рефракционной хирургии //Лазеры и медицина: Тез. докл. междунар. конф. - М., 1989. - Ч. 2. - С. 104-105.

57. Семенов А. Д., Магарамов Д. А., Крыль Л А. ИАГ-лазерная хирургия вторичной катаракты, полурассосавшейся катаракты и зрачковой мембраны //Методические рекомендации. - М., 1989. - 7 с.

58. Кишкина В.Я., Семенов АД., Туманян Э.Р., Магарамов Д.А, Малышев В.Б. Ангиографическая и морфометрическая оценка микроциркуляции радужной оболочки при интраокулярной коррекции миопии высокой степени //Офтальмохирургия. - 1990. - N 1. - С. 15-17.

59. Семенов А.Д., Харизов АА., Бейлин E.H., Плюхова O.A., Орлов М.Ю., Тюрин B.C., Китай М.С., Попков В.Л., Семчишин В.А Действие излучения эксимерного лазера на роговицу глаза //Офтальмохирургия.

- 1990. - N 1. - С. 18-23.

60. Бейлин E.H., Дмитриев А.К., Лехциер E.H., Орлов М.Ю., Семенов А.Д., Тюрин B.C., Фурзинов Н.П. Пиковые давления и температуры при УФ-лазерной абляции роговицы //Серия физическая: Известия АН СССР. -1990. - Т. 54. - С. 1581-1585.

61. Семенов А.Д., Магарамов ДА. Применение лазеров в рефракционной хирургии роговой оболочки //Лазерные методы лечения заболевания глаз. - М., 1990. - С. 6-12.

62. Кишкина В.Я., Семенов АД., Косгочкина М.В. Результаты флюоресцентной иридоангиографии при хирургическом лечении передних рецидивирующих увеитов //Вест, офтальмологии. - 1990. -N 4. - С. 33-35.

63. Федоров С.Н., Семенов А.Д., Харизов А.А, Качалина Г.Ф., Магарамов Д.А., Орлов М.Ю., Тюрин B.C. Опыт использования эксимерного лазера в рефракционной хирургии близорукости //Тез. докл. 2-го междунар. симпозиума по рефракционной хирургии, имплантации ИОЛ и комплексному лечению атрофии зрительного нерва. -М., 1991. - С. 12.

64. Семенов А.Д., Плюхова О.А, Сорокин АС., Харизов A.A., Орлов М.Ю., Тюрин B.C., Сугробов В.А Первые результаты экспериментальной коррекции гиперметропии эксимерным лазером //Тез. докл. 2-го междунар. симпозиума по рефракционной хирургии, имплантации ИОЛ и комплексному лечению атрофии зрительного нерва.

- М., 1991. - С. 39-40.

65. Семенов АД., Сорокин АС., Крыль Л А, Лехциер EH., Егоров В.П. Эффективность лазерной рефракционной кератокоагуляции //Тез. докл. 2-го междунар. симпозиума по рефракционной хирургии, имплантации ИОЛ и комплексному лечению атрофии зрительного нерва. -М., 1991.

- С. 59.

66. Семенов А.Д., Крыль Л.А. Анализ применения установок фирм "Coherent", "Opton", "Iskra electrooptica" при ИАГ-лазерной задней капсулотомия //Офтальмохирургия. - 1991. - N 4. - С. 60-63.

67. Семенов А.Д., Крыль Л.А., Плюхова О.А. Тактика лазерных вмешательств при травматических поражениях переднего сегмента глаза //Офтальмохирургия. - 1992. - N 2. - С. 43-48.

68. Семенов А.Д., Корниловский И.М. Лазерная микрохирургия при патологии роговицы //Избранные вопросы офтальмологии: Тез. Поволжской конф. офтальмологов, посвящен. 90-летию со дня рожд. проф. Т.И.Брошевского. - Самара, 1992. - С. 79-81.

69. Fyodorov S.N., Semenov A.D., Magaramov DA, Kharizov A.A., Kachalina G.F., Orlov M.Yu., Tyurin V.S., Sugrobov V.A. PRK Using an Absorbing Cell Delivery System for Correction of Myopia From 4 to 26 D in 3251 Eyes //Refractive Corneal Surgery (Suppl). - 1993. - Vol. 9. -P. 123-124.

70. Федоров C.H., Семенов А.Д., Зуев В.К., Медведев И.Б., Магарамов Д.А., Савинков О.И. Кератомплез с зксимерной кератак-томией в хирургической коррекции миопии высокой степени (клинический случай) //Офтальмохирургия. - 1993. - N 1. - С. 44-46.

71. Семенов А.Д., Кишкин Ю.И., Магарамов ДА, Кишкина В.Я., Сугробов ВА Эксимерная кератэктомия - способ докоррекции рефракционных операций при близорукости //Новые достижения лазерной медицины: Материалы междунар. конф. - М.:С.-Пб., 1993.

- С. 343-344.

72. Харизов А.А., Семенов А.Д., Кишкина В.Я., Магарамов ДА, Кишкин Ю.И., Орлов М.Ю., Тюрин B.C. Эксимерный лазер в коррекции близорукости: клинические наблюдения //Новые достижения лазерной медицины: Материалы междунар. конф. - М.:С.-Пб., 1993.

- С. 351-353.

73. Федоров С.Н., Семенов А.Д., Корниловский И.М. Регенераторные аспекты эксимерлазерной оптико-реконструктивной кератэкто-мии //Новые достижения лазерной медицины: Материалы междунар. конф. - М.:С.-Пб„ 1993. - С. 354-355.

74. Fyodorov S.N., Semenov A.D., Magaramov DA, Kornilovsky l.M. et al. Klinikal Forms of Corneal Syndrom and Suberithelial Fibroplasia After Eximer Laser Photorefractive Keratectomy //Third Annual Congress of Summit International Laser Group. - Montreux, 1993. - Switzerland.

75. Семенов А.Д., Корниловский И.М. Клиника и патогенетические звенья субэпителиальной фиброплазии после эксимерлазерной кератэктомии //Прикладные проблемы лазерной медицины: Тез. докл. научно-техн. конф. - М., 1993. - С. 150-152.

76. Семенов А.Д., Харизов АА, Кишкина В.Я., Магарамов ДА, Качалина Г.Ф., Кишкин Ю.И., Орлов М.Ю., Тюрин B.C., Сугробов ВА Двухэтапная эксимерная кератэктомия - новый способ коррекции высокой миопии //Прикладные проблемы лазерной медицины: Тез. докл. научно-лракт. конф. - М., 1993. - С. 158-159.

77. Семенов А.Д., Кишкин Ю.И., Качалина Г.Ф., Саркизова М.Б. Опыт применения эксимерной кератэктомии после радиальной кератотомии //Тез. докл. 6-го съезда офтальмологов России. - М., 1994.

- С. 277.

78. Семенов АД., Корниловский И.М., Семенова H.A., Киш-кин Ю.И., Дога AB. Особенности клиники роговичного синдрома после эксимерлазерной кератэкгомии /Дез. докл. 6-го съезда офтальмологов России. - М., 1994. - С. 278.

79. Семенов А.Д., Магарамов Д.А, Корниловский И.М., Кишки-на В.Я., Харизов A.A. и др. Клинические формы роговичного синдрома и субэпителиальной фиброплазии после рефракционной эксимерлазер-

ной кератэкгомии //Офтальмохирургия. - 1994. - N 4. - С. 31-34.

* * *

Остальные 73 работы представлены в материалах конференций и научных сборниках.

СПИСОК ИЗОБРЕТЕНИЙ

1. Способ формирования отверстия во внутренних тканях глаза и устройство для его осуществления //Авт.свид. N 711717, приоритет от 20.12.1977. Федоров С.Н., Семенов АД., Сапрыкин П.И., Малышев Б.Н., Салюк В.В., Кочетков М.М., Шубочкин Л.П., Бейлин E.H.

2. Способ хирургической коррекции астигматизма и устройство для его осуществления //Авт.свид. N 822407, приоритет от 17.09.1979. Федоров С.Н., Семенов А.Д., Малышев Б.Н., Салюк В.А., Бейлин E.H., Маштаков Д.М., Гудечков В.Б., Дурнев В.В.

3. Способ лечения дисбинокулярной амблиопии //Авт.свид. N 843982, приоритет от 10.03.1978. Федоров С.Н., Семенов АД., Ро-машенков Ф.А, Харизов АА, Перетрухин A.B., Куман И.Г.

4. Устройство для исследования кровообращения глазного дна //Авт.свид. N 1009417, приоритет от 09.04.1981. Бейлин E.H., Ионов Н.П., Казаков Б.В., Лехциер E.H., Семенов АД., Степанов Б.М., Федоров С.Н., Юрков АА.

5. Способ регистрации объемного изображения глазного дна // Авт. свад. N 1066593, приоритет от 09.04.1981. Бейлин E.H., Лехциер E.H., Семенов А.Д., Степанов Б.М., Федоров С.Н.

6. Модель глаза //Авт.свид. N 1134194, приоритет от 29.03.1982. Федоров С.Н., Бейлин E.H., Деггев Е.И., Лехциер E.H., Семенов А.Д., Степанов Б.М.

7. Способ подготовки имплантата для кератошгастики //Авт.свид. N 1152110, приоритет от 23.09.1981. Федоров С.Н., Копаева В.Г., Семенов АД., Кишкина В.Я., Ромашенков Ф.А

8. Способ диагностики синдрома Ирвин-Гасса //Авт.свид. N 1179999, приоритет от 10.10.1982. Ромашенков Ф.А., Терентьев A.A., Семенов АД., Беликова Т.В., Панкова О.П., Плюхова O.A.

9. Способ лечения синдрома Ирвин-Гасса //Авт.свид. N 1264415, приоритет от 30.07.1979. Федоров С.Н., Семенов А.Д., Ромашенков Ф.А, Глинчук Я.И., Панкова О.П.

10. Способ лечения абсолютной болящей глаукомы //Авт.свид. N 1335280, приоритет от 12.07.1985. Шубочкин Л.П., Сапрыкин П.И., Александрова H.H., Семенов АД., Бейлин E.H.

11. Способ лечения сосудисто-нервных поражений глаза с остаточным зрением //Авт.свид. N 1372669, приоритет от 28.12.1979. Федоров С.Н., Шилкин Г.А, Семенов АД., Ромашенков ФА, Андрейцев АН., Корчагин В.В., Харизов A.A.

12. Способ устранения преципитатов с оптической поверхности искусственного хрусталика //Авт.свид. N 1403404, приоритет от 17.02. 1986. Магарамов ДА, Семенов АД., Крыль Л.А.

13. Способ лечения макулярного отека при пролиферативной диабетической ретинопатии//Авт.свид. N 1454454, приоритет от 01.09.1986. Федоров С.Н., Семенов АД, Глинчук Я. И., Ромашенков ФА, Деев Л А, Панкова О.П., Плюхова OA

14. Способ моделирования травматической катаракты //Авт.свид. N 1455411, приоритет от 24.04.1987. Магарамов ДА, Канода А.Н., Семенов А.Д., Маклакова И.А.

15. Способ лечения вторичной катаракты //Авт.свид. N 1481946, приоритет от 29.10.1986. Семенов А.Д., Магарамов ДА, Крыль Л.А, Футорян Л.М.

16. Способ лечения пролиферативной диабетической ретинопатии //Авт.свид. N 1500288, приоритет от 24.01.1986. Федоров С.Н., Семенов АД., Ромашенков ФА, Плюхова O.A., Панкова О.П.

17. Способ лечения субатрофии глаза //Авт.свид. N 1621219, приоритет от 29.01.1988. Семенов АД., Ромашенков ФА, Герасимов О.В., Коллегов А.П.

18. Способ профилактики неоваскулярной глаукомы //Авт.свид. N 1621922, приоритет от 31.05.1988. Семенов А.Д., Кишкина В.Я., Магарамов ДА

19. Преобразователь распределения энергии для лазерной офтальмологической установки //Авт.свид. N 1608874, приоритет от 17.02.1989. Федоров С.Н., Ивашина А.И., Линник Л.Ф., Семенов АД., Тюрин B.C., Орлов М.Ю., Бейлин E.H., Лехциер E.H., Скворцов И.А.

20. Преобразователь распределения энергии для лазерной офталь-мохирургической установки //Авт.свид. N 1608875, приоритет от 17.02. 1989. Федоров С.Н., Ивашина А.И., Линник Л.Ф., Семенов АД., Тюрин B.C., Орлов М.Ю., Бейлин E.H., Лехциер E.H., Скворцов ИА

21. Лазерное устройство для хирургического лечения аметропии //Авт.свид. N 1768162, приоритет от 20.01.1989. Федоров С.Н., Ивашина А.И., Линник Л.Ф., Семенов АД., Бейлин E.H., Егоров В.П., Лехциер E.H., Орлов М.Ю., Скворцов И.А, Тюрин B.C., Харизов A.A.

22. Способ удаления роговичной ткани // Решение о выдаче авт. свид. по заявке N 4719670, приоритет от 26.07.1989. Федоров С.Н., Семенов АД., Бейлин E.H., Лехциер E.H., Орлов М.Ю., Скворцов А.И., Харизов A.A., Тюрин B.C.

23. Устройство для хирургической коррекции гиперметропии и ги-перметропического астигматизма //Авт.свид. N 1797190, приоритет от 06.06.1990. Федоров С.Н., Семенов АД., Линник Л.Ф., Орлов М.Ю., Сугробов ВА, Тюрин B.C., Харизов АА, Скворцов И.А.

24. Способ лечения тромбоза ретинальных вен //Авт.свид. N 1817317, приоритет от 14.02.1991. Семенов АД., Крыль Л.А.

25. Устройство для лазерного хирургического лечения аметропии //Авт.свид. N 1768161, приоритет от 20.01.1989. Федоров С.Н., Ивашина А.И., Линник Л.Ф., Семенов А.Д., Бейлин E.H., Егоров В.П., Лехциер E.H., Орлов М.Ю., Скворцов И.А., Тюрин B.C., Харизов A.A.

26. Способ лечения дисбинокулярной амблиопии //Авт.свид. N 1769879, приоритет от 26.07.1989. Семенов АД., Ермошин A.C.

27. Лазерная офтальмологическая установка //Авт.свид. N 1693747, приоритет от 06.07.1989. Балашевич Л.И., Шиляев В.Г., Семенов А.Д., Гарбузов Д.З., Гончаров С.Г., Иванов А.И., Стругов Н.Л.

28. Способ коррекции близорукости //Решение о выдаче авт.свид. по заявке N 5049633, приоритет от 23.06.1993. Зуев В.К., Козлова Т.В., Магарамов Д.А., Семенов АД., Тюрин B.C., Сугробов ВА.

29. Способ хирургического лечения миопии средней и высокой степени //Решение о выдаче авт.свид. по заявке N 92-012205, приоритет от 15.12.1992. Федоров С.Н., Семенов А.Д., Харизов A.A., Орлов М.Ю., Тюрин B.C., Сугробов В.А.

30. Устройство для формирования распределения энергии пучка лазерного излучения для хирургического лечения патологии рефракции глаза //Решение о выдаче авт.свид. по заявке N 4804609, приоритет от 20.12.1991. Семенов А.Д., Золкин А.И., Орлов М.Ю., Скворцов И.А, Сугробов В.А., Тюрин B.C., Харизов АА