Автореферат и диссертация по медицине (14.01.02) на тему:Влияние хирургического лечения синдрома диабетической стопы на отдаленные результаты и качество жизни пациентов

Грачева Татьяна Владпмировиа

005019142

ВЛИЯНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ НА ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ

14.01.02— эндокринология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 ДПР 2012

Москва 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский Государственный медико - стоматологический университет».

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор медицинских наук,

профессор Мкртумян Ашот Мусаелович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Гурьева Ирина Владимировна - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ Федеральное бюро медико-социальной экспертизы, заведующая сектором эндокринологии.

Галсгян Гагик Радикович - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздравсоцразвития России, заведующий отделением терапевтических и хирургических методов лечения диабетической стопы.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

ГУ Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского

Защита диссертации состоится «<^У » 2012 года в 10.00 ч.

на заседании диссертационного совета Д.208.071.05 при ГБОУ ДПО «Российской медицинской академии последипломного образования Минсоцздравразвития России» по адресу: 123995, Г. Москва, ул. Баррикадная, Д. 2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ДПО «РМАПО Минсоцздравразвития России» по адресу 125445, Москва, ул. Беломорская, 19.

Автореферат разослан 2С/¿у.

Ученый секретарь

диссертационного совета Низовцева Л.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Согласно определению ВОЗ, синдром диабетической стопы (СДС) - тяжелое осложнение сахарного диабета, представляющий собой деструкцию или инфекцию глубоких тканей стопы на фоне патологии сосудов и/или нервов. СДС диагностируется у 4-10% всех больных сахарным диабетом [Анциферов М.Б., Комелягина Е.Ю., 2005]. От 7 до 20% пациентов с СДС в дальнейшем подвергаются высоким ампутациям нижней конечности [Балаболкин М.И., 2000, Бреговский В. Б., 2006]. Развитие СДС приводит к тяжелым социальным последствиям для пациентов и экономическим последствиям для общества в целом. Трехлетняя выживаемость после ампутации у больных сахарным диабетом составляет 50%, а средняя продолжительность жизни составляет не более 6, 5 лет [Kennedy В.Р. et al, 2003, Kinmond К. Et al., 2003]. Ампутация в пределах стопы, хотя и сопряжена с лучшим прогнозом для больного, все же является калечащим оперативным вмешательством и оказывает влияние на качество жизни пациента [Sumpio В. Е. Et al., 2004]. Консервативное лечение язв часто приводит в отдаленном периоде к разочаровывающим результатам [Vileikyte L. et al., 2004]. При длительном наблюдении, несмотря на хорошие результаты местного лечения ран (первично заживление в 77,5 % случаев), отдаленные последствия оказались плохими — в течение пяти лет около 50% пациентов подверглись ампутациям, 51% пациентов умерли, у 60% пациентов возникли рецидивные язвы на [Ghanassia Е et al., 2008]. Для предотвращения рецидивов язв и послеоперационного наблюдения должна быть развита амбулаторная подиатрическая служба - кабинеты диабетической стопы. Данные экономического анализа показывают, что стоимость стационарного лечения в течение 20-25 дней в 8-10 раз превышает лечение в течение 12 месяцев в кабинетах диабетической стопы [Ribu L. et al. 2007, Robertson D. D., 2002]. Современная ситуация такова, что при развитой технологии оказания помощи и применении новых методов лечения (эндоваскулярная хирургия, современные

перевязочные средства и т.д.) в условиях стационаров, система амбулаторной помощи пациентам с СДС недостаточно эффективна. Все это определило Цель настоящего исследования - изучить влияние хирургического лечения СДС на отдаленные результаты и качество жизни больных. Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения СДС в зависимости от анатомического уровня операции.

2. Оценить качество жизни пациентов после хирургического лечения СДС.

3. Выявить факторы, влияющие на физические возможности пациентов; возможность самообслуживания, психологическое здоровье в отдаленном периоде хирургического лечения СДС.

Положения, выносимые на защиту.

1. Применение органосохраняющей тактики в условиях хирургического стационара требует в последующем наблюдения пациентов в специализированных кабинетах диабетической стопы, применения лечебной обуви, разгрузочных приспособлений, ортопедической коррекции для профилактики рецидивов язв. При отсутствии должного наблюдения такая тактика превращается в тактику «piece-meal surgery», сопряженную с высокой частотой повторных госпитализаций и операций.

2. Пациентам с исходно высоким уровнем физической и социальной активности необходимо применение органосохраняющей тактики оперативного лечения, использования разгрузочных и ортопедических приспособлений и своевременное протезирование конечности.

3. При низком уровне исходной физической активности уровень первичной операции должен быть «разумно-радикальным».

4. На физические и социальные возможности пациентов после оперативного лечения СДС влияют как уровень хирургического вмешательства, так и общее исходное состояние пациентов. К модифицируемым факторам относится контроль массы тела пациента и формирование психологической мотивации пациента на достижение результатов в будущем.

5. Пациенты, как с синдромом диабетической стопы, так и пациенты с длительным стажем СД, имеют низкие показатели психологической составляющей качества жизни, отражающие низкую социальную и жизненную активность. Для эффективной реабилитации после хирургического лечения СДС в ряде случаев необходимо участие психолога или психотерапевта.

Научная новизна. Исследованы физические возможности и самообслуживание пациентов в зависимости от уровня выполненного хирургического вмешательства и возможность опоры на оперированную конечность в отдаленном периоде хирургического лечения СДС. Выявлено отсутствие значимой корреляции показателей самообслуживания с уровнем хирургической операции. Впервые исследован уровень смысложизненных ориентации у пациентов после хирургического лечения СДС. Произведены адаптация рекомендуемых схем сахароснижающей терапии к реальным условиям хирургического стационара и анализ влияния уровня гликемии на исход хирургического лечения СДС. Внедрение результатов исследования

Результаты исследований внедрены в практику работы хирургической клиники Государственного учреждения здравоохранения «Свердловская областная клиническая больница» (ОГУЗ «СОКБ №1», главный врач - Ф.И. Бадаев) и в учебный процесс кафедры хирургии факультета повышения квалификации Уральской государственной медицинской академии. Изданы методические рекомендации для амбулаторно-поликлинических хирургов «Хронические облитерирующие заболевания артерий конечностей», в которых отражены результаты научного исследования.

Апробация работы. Апробация диссертации проходила на совместном заседании кафедры эндокринологии и диабетологии МГМСУ, отделения эндокринологии ГКБ №63 города Москвы (13 мая 2011 г.). Материалы диссертации доложены на Международной конференции по

проблемам лечения больных с синдромом диабетической стопы (г. Санкт-Петербург, 2007 год), Международных конференциях группы DFSG (Diabetic Foot Study Group of the EASD) в г. Блед, Словения (2009) и г. Уппсала, Швеция, (2010 г), научном обществе хирургов Свердловской области (2005 г.) и областной конференции хирургов по проблемам лечения больных с синдромом диабетической стопы (2009 г.), на Свердловском областном обществе терапевтов (2008г.), конкурсе молодых ученых Свердловской областной клинической больницы №1 (2008 г.), 1-ой Научно-практической конференции Уральского регионального отделения Российской ассоциации специалистов функциональной диагностики, Всероссийской научно-практической конференции Кузбасского кардиологического центра, сентябрь 2010, г. Кемерово, конференции по применению методов функциональной диагностики, Екатеринбург, ноябрь 2010. Публикации

По теме диссертации опубликовано 23 печатных работы, из них 3 — в журналах, рекомендуемых ВАК.

Объем и CTpyicrypa диссертации. Работа изложена на 131 страницах, состоит из введения, обзора литературы, трех глав, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, содержит 27 таблиц, 7 диаграмм и 7 фотографий. Указатель литературы включает 38 отечественных и 150 иностранных источников.

Личный вклад автора. Автором проводился первичный осмотр, коррекция метаболических и гемодинамических нарушений, давались рекомендации при выписке во время пребывания в хирургическом стационаре всем пациентам, включенным в исследование. Тактика обследования и лечения пациентов определялась совместно с хирургами. Проба с реактивной гиперемией проводилась автором совместно с сотрудниками отделения функциональной диагностики. Микробиологические исследования проводились сотрудниками бактериологической лаборатории ГУЗ «СОКБ №1». Анализ микрофлоры ран и чувствительности к антибиотикам проводились автором лично на основании

архивных историй болезни. Автором проведено анкетирование и анализ ответов на вопросы анкет пациентов в отдаленном периоде хирургического лечения СДС. Анализ теста жизненных ориентации проведен совместно с сотрудниками кафедры психологии Уральского государственного педагогического университета. Весь использованный материал обработан и проанализирован лично автором.

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ, ДИЗАЙН И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование были включены 123 пациента с синдромом диабетической стопы (195 случаев госпитализации), находившихся на хирургическом лечении в отделениях хирургических инфекций ГУЗ СОКБ №1 с 01.01.2005 по 31.12.2008 года. За вышеуказанный период во время нахождения в стационаре умерло 6 пациентов. Причинами смерти явились в 2 случаях развитие острого коронарного синдрома, в 2 случаях - тяжелого сепсиса с полиорганной недостаточностью, в 1 случае - геморрагический инсульт, в 1 случае - развитие тяжелой нозокомиальной пневмонии. Впоследствии 117 пациентов были включены в исследование качества жизни и отдаленных результатов лечения. Критериями включения были больные с подтвержденным диагнозом сахарного диабета 1 и 2 типов с наличием инфекции, язвенного дефекта и/или деструкции глубоких тканей стопы, доступность наблюдению в течение 1-4 лет. Критериями исключения - смерть пациентов в период стационарного лечения, пациенты с гнойно-некротическими поражениями других локализаций. Средний возраст включенных в исследование пациентов составил 61,0 ± 9,7, стаж СД - 14,9±8,9 лет, мужчин было 57, женщин - 60, пациентов с сахарным диабетом 1 типа - 27(23,3%). Социальный состав пациентов был представлен в основном пенсионерами и неработающими инвалидами 1 и 2 группы в обеих группах пациентов. По общему количеству работающих и неработающих пациенты обеих групп были сравнимы (р>0,1).

Непосредственные результаты оценивались по уровню ампутации, где благоприятным исходом считалось отсутствие ампутации, либо выполнение

малой ампутации (дистальнее мидтарзального уровня) — 23 пациента, а неблагоприятным — выполнение большой ампутации (проксимальнее мидтарзального уровня) - 94 пациента. Критерий оценки уровня ампутации рекомендован международной рабочей группой по изучению синдрома диабетической стопы (2000 г.). Всем больным проводилась оценка биохимических параметров, диагностика осложнений сахарного диабета -ретинопатии, нефропатии, полинейропатии. Наличие облитерирующего поражения артерий нижних конечностей подтверждали при помощи ультразвукового дуплексного сканирования артерий нижних конечностей на ультразвуковом аппарате фирмы «Philips» HD11XE с использованием линейного датчика 7,5 Мгц в отделении функциональной диагностики ГУЗ СОКБ №1 (зав. Отделением, к.м.н. В.В. Кочмашева). При планировании эндоваскулярного вмешательства на артериях нижних конечностей количество пораженных артерий, протяженность и степень стеноза или наличие окклюзии уточняли при помощи компьютерной ангиографии (отделение лучевой диагностики ГУЗ СОКБ№ 1, зав. отделением Т.Ю. Башкирцева) и субтракционной ангиографии нижних конечностей (отделение рентгенохирургических методов лечения ГУЗ СОКБ №1, зав. отделением, к.м.н. С.Д. Чернышев). Проводилась рентгенография обеих стоп в прямой проекции, исследована микрофлора ран или язв.

Изучение отдаленных результатов хирургического лечения СДС проводилось через 12-24 месяцев после выписки из хирургического стационара при помощи анкет-опросников SF-36 (SF-36 Health Status Survey) [Ware J. E. et al., 1998], анкет-опросников "Функциональной шкалы нижних конечностей" (ФШНК) [Binkley J. М., et al., 1999], анкет теста смысложизненных ориентаций (СЖО) [Леонтьев Д.А., 1992]. Возможность опоры на нижнюю конечность, использование ортопедических изделий, средств разгрузки, проведение и результаты самоконтроля изучены при помощи разработанной нами анкеты. Контрольную группу при изучении качества жизни составили 82 пациента с сахарным диабетом без поражения

нижних конечностей, выбранные случайным образом из пациентов отделений эндокринологии ГКБ № 40 и ГУЗ СОКБ № 1, получавших лечение в 2007-2008 годах, среди которых пациентов с сахарным диабетом 1 типа было 14 (17,1%). Пациенты были сопоставимы с пациентами с СДС по демографическим показателям. Статистический анализ полученных результатов проведен методами вариационной статистики. Для межгрупповых сравнений использовали параметрические - t-критерий Стьюдента для средних (при нормальном распределении) и (х2) кси-квадрат для сравнения долей, непараметрический критерий (U) Манна-Уитни для независимых выборок (при распределении, отличающемся от нормального). Уровень значимости статистических различий принимался при р<0,05; при множественных сравнениях применяли поправку Бонферрони. Корреляция между различными признаками определялась коэффициентом линейной регрессии и корреляции Пирсона (г). Статистически значимые различия определялись при р<0,05 [Гланц С., 1998, Флетчер Р. с соавт. 1998]. Вычисления выполнены при помощи программ "Биостат" (Издательский дом "Практика", 2006), "Microsoft Excel" (Microsoft Corporation, 1985-2001), Statistica 6.0 (StatSoft Inc. 1984-2001).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Непосредственные результаты лечения СДС в хирургическом стационаре. Цели сахароснижающей терапии в условиях хирургического стационара определяются отрицательным влиянием гипергликемии на течение раневого процесса [Рерра М. et al., 2009], необходимостью проведения оперативного вмешательства с применением различных методов анестезии, вызывающим нейроэндокринный стресс и усугубляющим гипергликемию [Дедов И.И. с соавт., 2005, Paniagua Р., 2009]. В то же время терапевтические цели, согласно современным рекомендациям должны быть индивидуализированы и учитывать отрицательное влияние гипогликемии, как фактора риска сердечно-сосудистых осложнений (Аметов A.C., 2011). При поступлении в клинику, пациенты имели широкий разброс значений гликемии (от 3,3 до 21,9 ммоль/л). Для периоперационного периода нами использована упрощенная схема

сахароснижающей терапии на основании рекомендаций Балаболкина М.И., 2000 и Дедова И.И. с соавт., 2002, адаптированная к реальным условиям с учетом возможности планового контроля гликемии 4 раза в сутки (рис. 1,2).

Сахар крови в первые часы ]

Ниже 12 ммоль/л

Выше 12 ммоль/л

юректнруюшдя оспа иКД-

Гликемия на 2-е сутки

Плохой контроль

гг

Прежняя сахароенижающая терапия

ТССП - перевод на инсулин**

Инсулин- коррекция домашней схемы *

Рис. 1. Коррекция сахароснижающей терапии в дооперационном периоде *- Корректирующая доза ИКД - 1 Ед инсулина на каждые 2 ммоль/л глюкозы крови выше 10 ммоль/л

** - Доза инсулина рассчитывалась по схеме - доза ИПД= 0,2-0,3 Ед/кг веса в сутки в 2 инъекциях, доза прандиального инсулина = 0,05-0,1 Ед/кг веса на прием пищи. В случае невозможности энтерального питания или отказа от приема пищи прандиальный инсулин не вводился.

Сахар крови 6.00

Инсулин не вводили

Более 8,0

......... 1 .........

Вводили 14 утренней дозы ИПД

Более 11,1 моль/л

........................I........................

Вводили корректирующую дозу ИКД I

Рис. 2. Алгоритм сахароснижающей терапии в день оперативного вмешательства.

Применение данной схемы позволило добиться безопасного уровня гликемии 3,9-11,1 ммоль/л ко дню операции у большинства пациентов обеих групп и избежать как гипогликемических, так и кетоацидотических состояний в день операции. Количество пациентов с гликемией менее 3,9 ммоль/л составило в 1-ой группе 3 (13%)), во 2-ой (17 (11,2%)), а более 11,1 ммоль/л 7 (30,4%) и 50 (32,9%) соответственно (р>0,1). В послеоперационном периоде пациентам проводилась сахароснижающая терапия в режиме базис-болюс с коррекцией гликемии по общепринятым рекомендациям [Балаболкин М.И., 2000, Дедов И.И. с соавт., 2002, Аметов А .С., 2011]. К моменту выписки произошло значимое снижение числа пациентов с гипергликемией натощак, особенно заметное в группе пациентов с органосохраняющими операциями (12 (7,0%) vs 48 (27,9)). В то же время низкий уровень гликемии натощак зафиксирован только у 1 пациента I группы и у 2-х из II. В обеих группах не было зафиксировано случаев тяжелой гипогликемии и кетоацидотических, либо гиперосмолярных состояний.

Оценка эффективности эмпирической антибактериальной терапии

представляет трудности, так как на заживление раны оказывает влияние множество факторов - адекватность хирургической тактики, успех коррекции ишемии, эффективность разгрузки и т.д. Эмпирический режим антибактериальной терапии основывается на стандартных схемах, с использованием доступных препаратов широкого спектра антимикробного действия [Дедов И.И. с соавт., 2005, Boulton A. J., 2000, Caballero Е., 1998, Frykberg Robert G., et al, 2006, Jeffcoate W. J. et al., 2008]. При изучении результатов посева раневого отделяемого в обеих группах, в 120 отчетах о микрофлоре ран, чувствительная к цефтираксону флора содержалась лишь в 40% случаев (п=48). В то же время, этот препарат был самым часто назначаемым препаратом - 128 (79%) случаев из 162 протоколов эмпирической антибактериальной терапии содержал цефтриаксон. С другой стороны, стоимость антибиотика была сравнима с фторхинолоном 2 поколения,

превосходящим цефтриаксон по чувствительности к нему микрофлоры (таблица 1).

Кроме того, фторхинолоны лучше проникают в костную ткань, которая при гнойно-некротических поражениях часто вовлекается в воспалительный процесс. Анализ микрофлоры позволил нам изменить схему эмпирической терапии в сторону частого назначения «защищенных» цефалоспоринов и фторхинолонов.

Таблица 1

Чувствительность к антибактериальным препаратам, частота назначения антибиотиков и стоимость лечения (сутки)

Препарат Чувствительность микрофлоры раны, п=120 Назначен антибиотик, п=162 Суточная стоимость дня лечения (руб.)

Цефтриаксон 40%, п=48 79%, п=128 40-200

Ципрофлоксацин 53%, п=64 16%, п=26 100-150

Применение высоких ампутаций стало необходимостью у пациентов с тяжелой ишемией, глубокой инфекцией, симптомами общей интоксикации. По данным отечественных исследователей количество высоких ампутаций составляет 12 -30% [Ворохобина Н.В. с соавт., 2008, Павлов Ю.И. 2007]. Основное количество оперативных вмешательств представляли собой некрэктомии, некрсеквестрэктомии, дренирование ран. В нашем исследовании выполнено всего 23 ампутации выше уровня середины стопы то есть у 19,8% пациентов. Из них - 5 пациентов перенесли ампутации на уровне костей предплюсны и голеностопного сустава, четверо - на уровне ниже коленного сустава, но выше ГСС, и 14 пациентам выполнена ампутация выше уровня коленного сустава. Относительно высокая частота высоких ампутаций объясняется кумуляцией в нашей клинике наиболее сложных случаев СДС, а также включением в статистику больших ампутаций отсечение конечности проксимальнее середины стопы. Пациенты находились в хирургическом стационаре до очищения раны, начала эпителизации, снятия первичных или вторичных швов. Средний койко-

12

день составил 22,3±7,1 дней. Пациенты с высоким уровнем ампутации в среднем провели в стационаре 27,2±7,1 койко-дней, а пациенты с сохраненной конечностью провели в стационар в среднем 22,2±6,9 койко-дней (р=0,003). В ходе стационарного лечения умерли 6 пациентов. Рекомендации при выписке учитывали необходимость контроля гликемии, наличие незажившей раны, необходимость ортопедической коррекции оперированной конечности. Через 1 месяц после эпителизации ран и восстановления нагрузки на нижние конечности пациентам рекомендовалась консультация ортопеда на протезно-ортопедическом предприятии для изготовления разгрузочных стелек, а впоследствии - ортопедической обуви. Через 6 месяцев после выполнения "высокой" ампутации пациентам рекомендовали протезирование конечности, при возможности расширение режима физических нагрузок. Качество жизни как критерий эффективности лечения в отдаленном периоде. Одним из важнейших последствий лечения СДС является высокий риск повторного развития язвы нижней конечности [Armstrong D.G. et al, 2006, Bevilacqua N. J. et al., 2008]. Именно поэтому Fitzgerald с соавторами (2009 г.) считают послеоперационное наблюдение за пациентами с СДС одним из семи важнейших инструментов для спасения конечности. Так как СДС имеет огромный негативный физиологический и социальный эффект, включая снижение социальной активности, увеличение напряженности в семейных отношениях, ограничение занятости, увеличение финансовых проблем [Evans A. R. et al, 2005, Goodridge D. et al, 2005, Spanjer J. et al., 2009], качество жизни пациентов является самостоятельным критерием оценки эффективности лечения [Аболмасов К.Г с соавт., 2004]. В течение периода наблюдения были получены данные о смерти 20 пациентов, из них 8 (34,8%) умерли после первично выполненных высоких ампутаций, а 12 (12,9%) после первично выполненных малых оперативных вмешательств (р<0,05). В течение трех лет наблюдения повторные госпитализации потребовались 42 из 99 пациентов после первичных госпитализаций, закончившихся органосохраняющими операциями (42,2%) и 7 из 15 пациентов после высоких ампутаций (46,7% ),

р>0,1. Причинами повторных госпитализаций у 25 пациентов стало наличие ишемии нижних конечностей (20,0%), а у 24 - вовлечение кости в инфекционный процесс (19,5%). В группе пациентов после органосохраняющих вмешательств 9 (9,1%) пациентам впоследствии выполнены ампутации выше мидтарзального уровня, 29 (29,3%) пациентам выполнялись некрэктомии или ампутации в пределах дистального отдела стопы.

Выполнение рекомендаций, режим разгрузки и отдаленные результаты хирургического лечения СДС. Ответы на вопросы составленной нами анкеты позволили оценить частоту выполнения пациентами рекомендаций врача и отдаленные результаты лечения (табл. 2)

Таблица 2

Результаты анкетирования в группах пациентов после хирургического лечения СДС (абс, %).

Показатель/ /Группа больных После больших ампутаций, П!=12 После органосохраняющих операций, п2=49

Не опираются на оперированную ногу 10 (83,3%)* 26 (53,0%)*

Есть трещины или язвы 2 (16,7%)* 27 (55,1%)*

Передвижение на костылях, кресле-каталке и т.д. 11 (91,7%)* 15 (30,6%)*

Использование ортопедических стелек, обуви 0 (0,0%)* 9 (18,4%)*

Повторные госпитализации 5 (41,6%) 24 (49,0%)

Выход на пенсию, инвалидность или смена работы 3 (100,0%)* 6(46,1%)*

* - р<0,05 при сравнении между группами

Примерно 90% пациентов обеих групп имели гликемию выше 9 ммоль/л натощак, что является критерием некомпенсированного сахарного диабета. Пациенты 1 и 2 групп значимо различались в невозможности использования

при опоре оперированной конечности (83,3% уэ 53,0%, р<0,05). В первой группе это обусловлено объемом операции и отсутствием протезирования, во второй группе пациенты сознательно старались не наступать на оперированную конечность в связи с наличием незажившей раны. В таблице 2 наглядно показано, что протезами пользуются только 2 (16,7%) пациента из числа перенесших высокие ампутации. Пациенты после органосохраняющих операций имели в три раза больше рецидивных и незаживших язвенных дефектов (27(55,1%) уб 2(16,7%) р<0,05). Это подтверждает факт, что первично выполненная радикальная операция сокращает время заживления раны и снижает риск рецидива раны. Так как пациенты после органосохраняющих операций имеют сохраненную конечность, сохранившую опороспособность, им реже, примерно в три раза, приходилось пользоваться вспомогательными средствами при передвижении (15(30,6%) уб 11(91,7%), р<0,05). Из таблицы видно, что социальный статус пациентов после высоких ампутаций изменился кардинально — все работавшие ранее пациенты перестали работать после ампутации, тогда как половина пациентов после органосохраняющих операций работоспособность сохранили (р<0,05). Показатели суммарных баллов физического и душевного благополучия (ФБ, ДБ) по данным анкет ЭР-Зб представлены в таблице 3.

Таблица 3

Качество жизни пациентов после хирургического лечения СДС

Показатель/ /Группы Пациенты после больших ампутаций, П]=12 Пациенты после органосохраняющих операций, п2=49 Контрольная группа, п3=62

ДБ, М±а 31,5±7,7 37,2±9,0 36,4±12,6

ФБ, М±а 35,9±3,9*,** 42,4± 6,5* 40,5± 10,1**

* - р<0,025 между группами 1 и 2.

** - р<0,025 между группами 1 и 3.

Как интегральные показатели душевного благополучия (ДБ), так и показатели субшкал существенно не различались между группами сравнения и колебались в интервале 31-37 баллов из 100 максимальных. Эти данные отражают преобладание социально малоактивных пациентов - пенсионеров и инвалидов с

15

пессимистической оценкой состояния своего здоровья в настоящий момент и перспектив дальнейшего лечения и снижения жизненной активности у всех обследованных пациентов с длительным (10-20 лет) стажем СД.

, -МшТ

Душевное благополучие, р>0,11/2, 1/3, 2/3

□ Пациенты после больших ампутаций, п1=12

□ Пациенты после органосохраняющих операций, п2=49

□ Контрольная группа

Рисунок 3. Интегральный показатель душевного благополучия в группах

Физические ограничения, связанные с утратой нижней конечности, и их социальные и иные последствия, сохранение интенсивного болевого синдрома в отдаленном послеоперационном периоде у больных после высоких ампутаций, обусловили самый низкий средний балл физического благополучия (ФБ), при попарном сравнении с аналогичными показателями двух других групп (р<0,025).

¿щг ✓

1 |

у

/ в 1 1 ¡5

У л

1

-/

Физическое благополучие, р<0,06 межгруп. группа 1/2, 1/3,

□ Пациенты после больших ампутаций, п1=12

С} Пациенты после органосохраняющих операций, п2=49

□ Контрольная группа

Рисунок 4. Интегральный показатель физического благополучия в группах.

Объем оперативного вмешательства не повлиял на интегральные показатели физического и душевного благополучия (р=0,87 и р=0,86 соответственно) при сравнении пациентов после ампутации пальцев и после резекций в пределах

плюсны. Анкеты-опросники функциональной шкалы нижней конечности ФШНК позволили оценить ограничения в повседневной физической активности, связанные непосредственно с состоянием нижних конечностей, рис 5.

□ Контроль, без СДС

□ Операции в пределах плюсны

□ Операции проксимальнее плюсны

□ Операции проксимальнее середины стопы

Рисунок 5. Показатели ограничения в общей физической активности в зависимости от уровня оперативного вмешательства, Р<0,05.

Самый низкий средний (М±о) балл (20,45±11,53) по ФШНК, выявили в группе больных после больших ампутаций, что значимо ниже, чем у пациентов после операций в пределах плюсневых костей (32,17±17,88(р<0,05)) и контрольной группы 34,71±16,13 (р=0,007)). Все пациенты с сохраненными конечностями ниже уровня середины стопы имеют показатель ФШНК сравнимый с пациентами контрольной группы (32,17±17,88 (р=0,45), 27,83±14,06 (р=0,32) соответственно vs. 34,71±16,13).

При анализе способности пациентов к самообслуживанию в пределах дома

мы выявили, значительное снижение или невозможность самообслуживания у 6 (50,0%) пациентов в группе больших ампутаций. Во 2-й группе 16 (32%) пациентов выявили низкую возможность или невозможность самообслуживания в пределах дома. Расчетный балл самообслуживания в группах был сопоставимым, в том числе и с контрольной группой (р>0,1). Имея ограничения в общей физической активности, в пределах дома пациенты удовлетворительно приспосабливаются к простой домашней активности.

□ Контроль, без СДС

ЙНк- —

/1 у

□ Операции в пределах плюсны

15

10-

Е Операции

5

проксимальнее плюсны

0-

□ Операции

Балл самообслуживания, р межгруп->0,1

проксимальнее середины стопы

Рисунок 6. Показатели возможности самообслуживания в зависимости от уровня оперативного вмешательства.

Мы выявили сильную отрицательную корреляционную связь показателя возможности самообслуживания с длительностью сахарного диабета, (г= -0,78, р<0,05) и умеренную отрицательную корреляционную связь с продолжительностью синдрома диабетической стопы (г= - 0,39, р<0,05). Балл самообслуживания в пределах дома был значимо ниже у пациентов с сердечной недостаточностью (12,4±5,7 уэ. 16, 6±5,5, р=0,009), у пациентов, перенесших ОНМК (6,5±2,1 уб 14,9±5,2 р=0,03) и у пациентов со значительным снижением зрения, либо слепотой (14,2±5,7 уэ. 18,5±5,4 р=0,01). Выявлена сильная отрицательная корреляционная связь между активностью в пределах дома и индексом массы тела (ИМТ) (г= - 0,78, р<0,05) и умеренная отрицательная корреляционная связь с возрастом пациентов (г= - 0,45, р<0,05). Пациенты с ожирением (ИМТ>30кг/м2) имели значимо более низкий уровень физических возможностей самообслуживания, чем те, ИМТ которых был ниже 30 кг/м2 (13,0±4,1 17,6±5,6 р=0,003). Масса тела является модифицируемым фактором и этот факт отрицательного влияния массы тела на простую физическую активность мы должны учитывать, давая рекомендации при выписке. Психологический портрет пациентов после хирургического лечения СДС изучался с помощью теста смысложизненных ориентаций (СЖО). Смысл жизни, согласно современным представлениям, может быть найден любым человеком независимо от пола, возраста, уровня доходов, К^. Утрата его является причиной развития неврозов и психических расстройств. При

сравнении пациентов основной группы (пациенты после лечения СДС) с контрольной группой (пациенты СД без СДС) мы не нашли значимых различий как в субшкалах, так и в оценке общего балла, р>0,1. Наличие в литературе показателей СЖО, изученных в популяции здоровых людей [Леонтьев Д.А., 1992], позволило нам провести условное сравнение этих данных с пациентами после хирургического лечения СДС. Мы ожидали достоверного снижения всех показателей.

Таблица 4.

Сравнение показателей СЖО с популяцией здоровых лиц

Группа

Контроль, п=200 Группа с СДС,п=61 Р

Показатель"""-^

Общий балл 103,10±15,03* 93,74±22,63* 0,001

Цель 32,90±5,92 32,08±8,13 0,280

Процесс 31,09±4,44* 25,16±8,74* 0,000

Результат 25,46±4,30* 23,26±5,85* 0,007

Я 21,13±3,85* 18,92±5,53* 0,003

Жизнь 30,14±5,80 28,08±8,08 0,061

Действительно, при сравнении результатов с выборкой из 200 здоровых человек (группа контроль) выявлено достоверное снижение большинства показателей СЖО, что свидетельствует о неудовлетворенности пациентов своей жизнью, неудовлетворенности пройденным отрезком жизни, неверии в свои силы контролировать свою жизнь, фатализме. В условном балле оценки перспективы жизни (субшкала Цель) пациенты после лечения СДС не имеют значимых различий с выборкой здоровых молодых людей (таблица 4). Факт сохранения настроенности на будущее у пациентов после лечения СДС позволяет рассчитывать на выполнение рекомендаций врача. При контакте с пациентом врачу необходимо акцентировать внимание на постановке реальных задач и мотивировать больного на их решение. Можно предполагать, что врач имеет возможность формировать правильную мотивацию у больного на

продолжение контроля состояния, выполнение режима разгрузки, своевременного обращения к врачу и скорейшей физиологической и социальной реабилитации. Сведения, полученные нами, позволяют сделать следующие выводы: ВЫВОДЫ

1. После хирургического вмешательства в пределах стопы восстановление опороспособности нижней конечности в отдаленном периоде происходит не более чем у половины пациентов, что обусловлено высокой частотой рецидивов, низким качеством разгрузки и длительным персистированием незаживающего язвенного дефекта в сочетании с хронической декомпенсацией сахарного диабета.

2. Показатели физических возможностей пациентов после оперативного лечения СДС обратно пропорциональны уровню хирургического вмешательства. Самые низкие показатели выявлены у пациентов, которым выполнены операции проксимальнее плюсневых костей и ампутации выше голеностопного сустава.

3. Более 50% пациентов после высоких ампутаций и 68% после операций в пределах стопы сохраняют возможность самообслуживания, то есть выполнения простых действий в пределах дома.

4. На возможность выполнения физических действий в пределах дома влияет длительность СД, возраст пациентов, последствия перенесенных ОНМК, наличие недостаточности кровообращения, сниженное зрение, а также масса тела пациентов.

5. Как пациенты с синдромом диабетической стопы, так и в целом пациенты с длительным стажем СД, имеют низкие показатели психологической составляющей качества жизни, отражающие низкую социальную и жизненную активность. В то же время, у пациентов с СДС сохранен оптимизм в оценке жизненных перспектив, что позволяет рассчитывать на эффективное сотрудничество с медицинскими работниками в процессе лечения и реабилитации.

Практические рекомендации

1. После выписки из хирургического стационара пациентам с СДС необходимо наблюдение специалистов по месту жительства, владеющими знаниями по контролю гликемии, режиму разгрузки, контролю состояния раны и применению ортопедических изделий. В ряде случаев пациентам необходима помощь психолога или психотерапевта.

2. Объем хирургического лечения и программы реабилитации должны учитывать исходный возраст, наличие сопутствующей патологии и исходную физическую и социальную активность пациентов.

3. В рекомендации при выписке из стационара нужно включать рассчитанную на низкую физическую активность диету и рекомендации по контролю и снижению массы тела.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Т.В. Грачева, Е. Ю. Левчик. Влияние предоперационной гликемии на исходы лечения больных с осложненными формами синдрома диабетической стопы // Диабетическая стопа: тез. докл. междунар. симп. -М„ 2005.-С.113.

2. Т.В. Грачева, Е.Ю. Левчик. Изучение отдаленных результатов хирургического лечения осложненных форм синдрома диабетической стопы при помощи письменного анкетирования // Диабетическая стопа: тез. докл. междунар. симп. - М., 2008. - С.75.

3. Т.В. Грачева, Е.Ю. Левчик. Анализ лабораторных данных у пациентов с осложненными формами синдрома диабетической стопы // Диабетическая стопа: тез. докл. междунар. симп. - М., 2008. - С. 104.

4. Т.В. Грачева, Е.Ю. Левчик. Качество жизни больных с осложненными формами синдрома диабетической стопы в отдаленном периоде по опроснику БР-Зб и функциональной шкале нижних конечностей (ФШНК). // Инфекции в хирургии: тез. докл. Материалы 7 Всероссийской научно-практической конференции РАСХИ. - М., 2008. — стр. 21-22.

5. T.B. Грачева, О.П. Шаповалова. Комплексное лечение гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы. // РАСХИ, - М., 2007.

6. Т.В. Грачева, О.П. Шаповалова. Спектр возбудителей при различных формах гнойных осложнений синдрома диабетической стопы. // Вестник первой областной клинической больницы. №3,2006, стр. 27-29.

7. Т.В. Грачева. Некоторые вопросы лечения осложненных форм синдрома диабетической стопы// Вестник первой областной клинической больницы. №4, 2007, стр. 10-13.

8. Т.В. Грачева. Влияние коррекции углеводного обмена и выбора эмпирической антибактериальной терапии на исходы лечения осложненных форм синдрома диабетической стопы.// Совершенствование высокотехнологичной медицинской помощи населению Свердловской области: Сборник научных трудов. - Екатеринбург: Издательство «Чароид», 2006,- с.156-158.

9. Т.В. Грачева, В.О. Копытова, В.В. Кочмашева, А.М. Мкртумян. Изучение сосудодвигательной функции эндотелия при помощи ультразвукового метода у пациентов с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы (СДС). Научно-практическая конференция. -Екатеринбург, 2009.- стр. 59-61.

10. Grachova Tatiana, Fluoroquinolone vs Cephalosporine. From what to begin? VIII Meeting of DFSG of EASD, Bled, Slovenia, 2009, p.l 16.

11. Галимзянов Ф.В., Богомягкова T.M., Грачева T.B., Хронические облитерирующие заболевания артерий конечностей. Учебное пособие для амбулаторно-поликлинических хирургов - Екатеринбург: УГМА, 2009. -107 стр.

12. Грачева Т.В., Левчик Е.Ю. Качество жизни пациентов в отдаленные сроки после хирургического лечения осложненных форм синдрома диабетической стопы. // Вестник хирургии им. Грекова - 2010 — том 169, №3, стр. 29-33.

13. Shapovalova О., Gracheva T., Ability to Self-Service after Diabetic Foot Surgical Treatment.// IX Meeting ofDFSG of EASD, Uppsala, Sweden, 2010, p. 113.

14. Грачева T.B., Левчик Е.Ю. Отдаленные результаты хирургического лечения осложненных форм синдрома диабетической стопы. Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. -2010. - № 2 (14). - С. 54-62.

15. Н.С. Киселев, С.Д. Чернышев, Т.В. Грачева. Опыт применения эндоваскулярного лечения в коррекции критической ишемии у пациентов с осложненными формами синдрома диабетической стопы. Тезисы ежегодной научно-практической конференции Российского Научного Общества Интервенционных Кардиоангиологов, Москва, ноябрь 2009 г. с. 35-36

16. А.Н. Фоминых, Н.С. Киселев, Т.В. Грачева, С.Д. Чернышев, Е.Ю. Левчик, Э.М. Левчик. Применение баллонной ангиопластики и стентирования при поражении нижних конечностей у больных с синдромом диабетической стопы, осложненной инфекцией. Материалы Всероссийской научно-практической конференции. Кемерово, 2010., с 296-297.

17. Грачева Т.В., Климушев В.Н., Галимзянов Ф.В., Левчик Е.Ю. Эмпирическая антибактериальная терапия у пациентов с гнойными осложнениями синдрома диабетической стопы. Тезисы 4-й Всеармейской международной конференции, Москва, 2004, с. 127.

18. Грачева Т. В., Левчик Е. Ю., Мкртумян А. М. Качество жизни и отдаленные результаты хирургического лечения больных с осложненными формами синдрома диабетической стопы. Эффективная фармакотерапия в эндокринологии, 2011, №1 стр. 66-67.

19. Грачева Т.В., Богомягкова Т.М., Городецкий Е.Б., Галимзянов Ф.В., Левчик Е.Ю. Физические возможности пациентов в отдаленном периоде хирургического лечения СДС. Материалы 1-й научно-практической конференции эндокринологов Уральского федерального округа. Екатеринбург, 2011, с. 22-23.

20. Грачева Т.В., Галимзянов Ф.В., Мкртумян A.M. Оптимизация гликемического контроля в условиях хирургической инфекции у пациентов с СДС. Материалы 1-й научно-практической конференции эндокринологов Уральского федерального округа. Екатеринбург, 2011, с. 20-22.

21. Грачева Т.В., Галимзянов Ф.В., Шаповалова О.П. Случай развития остеомиелита костей, составляющих голеностопный сустав, на фоне лечения острой фазы стопы Шарко. Материалы 1-й научно-практической конференции эндокринологов Уральского федерального округа. Екатеринбург, 2011, с. 19-20.

22. Gracheva T.V., Shapovalova О.Р. The benefit of simple warning about local microbe's situation. 6th international Symposium on the Diabetic Foot, Netherlands, 2011, p. 159-160

23. Gracheva T.V. Right choice of start ABT really leads to decrease of surgical activity and better wound healing. 6th international Symposium on the Diabetic Foot, Netherlands, 2011, p. 160-161.

24. Грачева T.B., Мкртумян A.M. Физические возможности пациентов в отдаленном периоде хирургического лечения осложненных форм синдрома диабетической стопы. Сахарный диабет, 2011, №3, стр. 44-48.

Список сокращений

СД - Сахарный диабет;

СДС - Синдром диабетической стопы;

ИБС - Ишемическая болезнь сердца;

ИМТ Индекс массы тела

АД - Артериальное давление;

СЖО - Смысложизненные ориентации;

КЖ - Качество жизни;

ФШНК - Функциональная шкала нижней конечности;

ОНМК - Острое нарушение мозгового кровообращения;

ОИМ — Острый инфаркт миокарда;

АБТ - Антибактериальная терапия

Подписано в печать:

16.04.2012

Заказ № 7195 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru