Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Применение экзогенного монооксида азота в комплексном лечении язвенно-некротических поражений у больных с синдромом диабетической стопы

На правах рукописи

ПОЛАПИН ИВАН АНАТОЛЬЕВИЧ

ПРИМЕНЕНИЕ ЭКЗОГЕННОГО МОНООКСИДА АЗОТА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

14.01.17- хирургия

г 1 моя 2013

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005539182

Ставрополь - 2013

005539182

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Суздальцев Игорь Владимирович

Официальные оппоненты:

Лаврешин Петр Михайлович доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой общей хирургии

Чернов Виктор Николаевич доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой общей хирургии

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «17» декабря 2013 г. в 1130 часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан« » 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета л. .

доктор медицинских наук Калмыкова Ангелина Станиславовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Сахарный диабет в последние десятилетия стоит в ряду приоритетов национальных систем здравоохранения всех стран мира. К 2030 году, по данным экспертов ВОЗ, предполагается увеличение числа больных до 380 млн. человек. По прогнозам Всемирной организации здравоохранения, количество больных сахарным диабетом к 2025 г. в развитых странах увеличится на 41 %. (Мануленко В.В. и соавт., 2010).

Главное место среди осложнений сахарного диабета занимает синдром диабетической стопы, встречающийся у 50-80% больных сахарным диабетом.

Около 40-70% всех ампутаций нижних конечностей в мире выполняется у

больных сахарным диабетом (Супрун Е.В. и соавт., 2010).

В сороковых годах XX века в Западной Европе появился термин «диабетическая стопа», который ввели в отечественную литературу Калинин А.П. и Газетов Б.М. в 1986 г. Интерес к этой важнейшей медико - социальной проблеме неуклонно возрастает, что имеет следствием снижение числа ампутаций (Бенсман В.М., 2010).

Использование новейших медицинских технологий в хирургии позволяет добиться улучшения результатов лечения больных. Применение МО-терапии приводит к быстрому уменьшению местных воспалительных явлений, стимулирует развитие грануляционной ткани и ускоряет процесс эпите-лизации. Цитологическое изучение в динамике демонстрирует значительное ускорение очищения гнойных ран от микрофлоры и детрита при использовании N0 - терапии. Отмечено также анальгезирующее действие ИО-со-держащих газовых потоков. Применение ЫО-терапии стимулирует фагоцитоз, способствует уменьшению альтеративно-экссудативных проявлений, активирует макрофагальную реакцию и ускоряет переход от воспалительной к пролиферативной фазе раневого процесса (Полякова В.В., 2004).

Однако применению экзогенного монооксида азота в лечении язвенно-некротических поражений при синдроме диабетической стопы посвящены единичные работы, что и определило цель исследования.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения язвенно-некротических поражений у больных с синдромом диабетической стопы с переконструируемым дистальным артериальным руслом путем использования в комплексной терапии экзогенного монооксида азота.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние экзогенного монооксида азота на показатели иммунного статуса и параметры эндотоксикоза у больных с язвенно-некротическими поражениями при синдроме диабетической стопы.

2. Исследовать динамику клинико-цитологогических, микробиологических изменений в тканях язвенно-некротических дефектов у больных синдромом диабетической стопы.

3. На основании клинического, лабораторного, цитологического контроля раневого процесса обосновать применение экзогенного монооксида

азота в комплексном лечении как патогенетический метод терапии у больных с язвенно-некротическими поражениями при синдроме диабетической стопы.

4. Разработать и провести оценку клинической эффективности комплексного лечения с использованием МО-терапии у больных с синдромом диабетической стопы, осложненных язвенно-некротическими поражениями.

5. Оценить отдаленные результаты и качество жизни больных с язвенно-некротическими поражениями при синдроме диабетической стопы, в комплексном лечении которых применялся экзогенный монооксид азота.

Научная новизна. Впервые были изучены клинические и лабораторные показатели воспаления при воздействии экзогенного монооксида азота на язвенно-некротические поражения у больных с синдромом диабетической стопы. Было впервые доказано стимулирующее действие экзогенного монооксида азота на процесс заживления раны, которое приводит к уменьшению количества раневого отделяемого, ускоряет появление первых грануляций и вызывает более быстрое уменьшение площади язвенно-некротического поражения у больных с синдромом диабетической стопы. Впервые было изучено действие экзогенного монооксида азота на иммунный статус при комплексном лечении язвенно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы. Впервые исследовано действие экзогенного монооксида азота на раневую микрофлору при язвенно-некротических осложнениях синдрома диабетической стопы. Впервые выполнено сравнение непосредственных, отдаленных результатов лечения и качества жизни у больных с язвенно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы на фоне применения экзогенного монооксида азота. Проведенные исследования позволили разработать алгоритм комплексного лечения язвенно-некротических осложнений при синдроме диабетической стопы с применением экзогенного монооксида азота.

Практическая значимость. Разработанный метод лечения язвенно-некротических осложнений при синдроме диабетической стопы позволяет за более короткие сроки добиться нормализации температуры тела, купировать отек, болевой синдром, снизить показатели лейкоцитарного индекса интоксикации, уровень лейкоцитоза, количество раневого отделяемого, ускорить появление первых грануляций, сократить площадь раны. При сочетании антибактериальной терапии с применением экзогенного монооксида азота значительно ускоряется очищение язвенно-некротических поражений у больных с синдромом диабетической стопы.

Применение экзогенного монооксида азота при лечении язвенно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы позволяет быстрее нормализовать показатели иммунитета.

Разработанный вариант комплексного лечения приводит к снижению количества повторных оперативных вмешательств, позволяет добиться улучшения отдаленных результатов и качества жизни пациентов.

Основные положения выносимые на защиту

Особенностями клинико-лабораторного течения язвенно-некротических поражений у больных с синдромом диабетической стопы при применении в комплексном лечении экзогенного монооксида азота являются выраженный антибактериальный, противовоспалительный, иммуномодули-руюший и стимулирующий репаративные процессы эффекты.

Применение экзогенного монооксида азота по предложенной методике в комплексном лечении язвенно-некротических поражений у больных с синдромом диабетической стопы является патогенетически обоснованным методом и позволяет достигнуть лучших ближайших клинических результатов.

Изучение отдаленных результатов и качества жизни пациентов с язвенно-некротическими дефектами при синдроме диабетической стопы позволяет провести комплексную оценку результатов лечения с использованием экзогенного монооксида азота.

Личный вклад автора в исследование. Лично автором проведен подробный анализ современной литературы и архивного материала клиники. Автор курировал больных основной группы (104 человека) в течение всего времени наблюдения, участвовал в проведении лабораторных и инструментальных исследований, хирургическом лечении. Результаты наблюдений зафиксированы в индивидуальных тематических картах больных. В последующем автором лично был проведен тщательный анализ и статистическая обработка данных, полученных в ходе исследования, сделаны обоснованные выводы и практические рекомендации.

Внедрение в практику. Результаты исследований и вытекающие из них рекомендации внедрены в учебный процесс и практическую работу кафедр факультетской хирургии с курсом урологии и общей хирургии Ставропольского государственного медицинского университета, в лечебную практику хирургических отделений городской клинической больницы №3 города Ставрополя, городской клинической больницы скорой медицинской помощи города Ставрополя.

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 11 работ, из них 3 в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ. Получен грант на конкурсе научно-исследовательских проектов молодых учёных СтГМА на соискание финансовой поддержки (внутривузовские гранты) в 2012 году.

Полученные за время работы над диссертацией результаты были доложены на конференции хирургов Юга России, посвященной 95-летию кафедры общей хирургии и 70-летию заслуженного деятеля науки РФ профессора В.Н. Чернова (Ростов-на-Дону, 2011); Всероссийском съезде хирургов (Волгоград, 2011); 15-й ежегодной Неделе медицины Ставрополья (Ставрополь, 2011); 6 - ой научно-практической конференции хирургов Республики Карелия и Северо-Западного федерального округа России (Петрозаводск, 2011); второй конференции гериатров Северо-Кавказского федерального

округа (Пятигорск, 20] 1); Всероссийском пленуме проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» межведомственного научного совета по хирургии МЗ и СР и РАМН совместно с 7 Всероссийской конференцией общих хирургов с международным участием (Красноярск,

2012); IV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 75-летию городской клинической больницы № 5 г. Казань (Казань, 2012); межкафедральной конференции кафедр факультетской хирургии с курсом урологии, обшей хирургии, поликлинической хирургии, госпитальной хирургии, онкологии и лучевой терапии с курсом ПДО Ставропольского государственного медицинского университета (Ставрополь,

2013).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 129 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 20 рисунками, 29 таблицами и состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 160 источников, из которых 110 - отечественных и 50 - иностранных. Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии с курсом урологии Ставропольского государственного медицинского университета в соответствии с планом НИР. Номер государственной регистрации 01201250746.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В основе работы лежит анализ результатов комплексного лечения 224 больных с язвенно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы, которые находились на лечении в хирургическом отделении городской клинической больницы №3 г. Ставрополя в период с 2010 по 2013 гг. Все пациенты были разбиты на две группы.

Основную группу составили 104 больных, которые лечились с применением традиционной комплексной терапии в сочетании с местной обработкой язвенно-некротического дефекта экзогенным монооксидом азота. Обработка экзогенным монооксидом азота проводилась ежедневно.

В контрольную группу были включены 120 больных, сопоставимых с основной группой по характеру заболевания, объему выполненных операций, полу, возрасту и другим показателям и получавших в послеоперационном периоде традиционное лечение без применения NO-терапии.

Критерии включения в исследуемые группы — больные с синдромом диабетической стопы, имеющие язвенно-некротические поражения 1-4 степени по классификации Wagner F.W. и давшие согласие на исследования.

Распределение больных основной и контрольной групп по возрасту представлено в таблице 1. Как видно из представленных данных большинство больных было в наиболее работоспособном возрасте - от 30 до 60 лет.

Таблица 1

Возраст больных контрольной и основной групп

Возраст (в годах)

30-39

40-49

50-59

60-69

70-79

80 и старше

Итого

Основная группа (п=104)

абс.

17

28

22

17

104

%

8,7

16,3

26,9

21,2

16,3

10,6

100

Контрольная группа (п=120)

абс.

11

23

29

26

16

15

120

%

9,2

19,2

24,2

21,6

13,3

12,5

100

р*

1,000

Примечание:* - здесь и далее с использованием критерия % Значительный удельный вес составляют больные пожилого и старческого возраста (в основной группе - 50 (48,1%), в контрольной группе - 57 (47,4%)), что характерно для больных с язвенно-некротическими поражениями при синдроме диабетической стопы. Женщин было 116 (51,8%), мужчин - 108 (48,2%).

Таблица 2

Степень выраженности поражения тканей стопы по классификации WagnerF.W.

Степень выраженности поражения тканей

1

Основная группа (п-104)

абс.

21

41

27

15

%

20,2

39,4

26

14,4

Контрольная группа (п=120)

абс.

24

44

35

17

%

20

36,6

29,2

14,2

Р*

1,000

У большинства больных (58,1%) была 1-2 степень выраженности поражения тканей стопы.

Анализ анамнестических данных показал, что у 29 больных (12,8%) продолжительность заболевания была до 5 лет, у 78 больных (34,9%) - до 10 лет, у 117 больных (52,3%) - свыше 10 лет. Из данных, приведенных в таблице 3, видно, что большинство больных основной и контрольной групп

(52,3%) болели более 10 лет.

Таблица 3

тпоЛнческих иарушенийу больных контрольной и основной грч г'ПП

Длительность заболевания Основная группа (п=104) Контрольная группа (п=120) р*

абс. % абс. % 0,842

До 5 лет 12 11,5 17 14,2

До 10 лет 37 35,6 41 34,2

Свыше 10 лет 55 52,9 62 51,6

Как в основной (40,4%) так и в контрольной группе (43,3%) большинство больных имели нейроостеоартропатическую форму синдрома диабетической стопы, нейропатическая и нейроишемическая совместно составили 59,6% в основной и 56,7% в контрольной группах.

Таблица4

Частота различных форм синдрома диабетической стопы

Форма Основная группа(п=104) Контрольная группа (п=120) р*

абс. % абс. % 0,864

нейропатическая 23 22,1 27 22,5

нейроишемическая 39 37,5 41 34,2

нейроостеоартропатическая 42 40,4 52 43,3

Для работы использовался Скальпель — Коагулятор - Стимулятор воздушно-плазменный СКСВП/ЬЮ - 01 «ПЛАЗОН», являющийся новой полифункциональной лечебной технологией на основе использования воздушной плазмы и экзогенного монооксида азота (хирургия + >Ю-терапия). Аппарат использовался для коагуляции и стерилизации раневых поверхностей, деструкции и испарения нежизнеспособных тканей плазменным потоком с температурой до 4000 °С. Для получения терапевтического эффекта использовалось воздействие на биологические ткани потока газа, образованного путем охлаждения воздушной плазмы и содержащего молекулы монооксида азота. Местно на раневую поверхность проводилась терапия воздушно-плазменным потоком монооксида азота в терапевтическом режиме с применением манипулятора с диаметром выходного канала 2 мм, позволяющим получить низкотемпературные (25 - 40 °С) газовые потоки с высоким содержанием молекул N0 (до 2000 - 3000 ррт), с экспозицией 30 секунд на 1см2 с расстояния 5 см. ежедневно до 15 сеансов. При наличии некротически измененных тканей выполнялось их удаление в режиме коагуляции.

При обследовании больных были использованы анамнестические, клинические, рентгенологические, цитологические, лабораторные (в том числе иммунологические) методы и анкетирование.

Клинический контроль осуществлялся путем опроса больных и ежедневного локального осмотра ран. Производилась регистрация общего состояния больных, температуры тела, а также местных признаков воспаления: болевой синдром (определялся по шкале ВАШ), наличие локального отека, наличие гнойного отделяемого, сроков появления грануляционной ткани.

Определение площади раневого дефекта осуществлялось путем планиметрии в первые сутки заболевания, на 5-е, 10-е, 15-е сутки раневого процесса. Ввиду большой дисперсии площадей изучаемых ран для регистрации скорости уменьшения их площадей применялись относительные показатели -тест Л.Н. Поповой (1942) и индекс В.С. Песчанского (1942).

Цитологический контроль осуществлялся по методике мазков-

отпечатков по М.П. Покровской и М.С. Макарову в модификации Д.М. Штейнберга (1948).

Лабораторные исследования проводились по общепринятым методикам. Их можно разделить на несколько групп. Рутинные методы включали общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови с определением общего белка и его фракций, сахара, остаточного азота, показателей водно-электролитного обмена, гликемического профиля. Иммунологический контроль осуществлялся с помощью специальных наборов реагентов для им-муноферментного определения концентрации интерлейкина-10, интер-лейкина-6 и общих IgG, IgM, IgA в сыворотке крови человека, выпущенных закрытым акционерным обществом «ВЕКТОР-БЕСТ». Данные исследования, а также определение содержания CD - 16, HLA - DR, циркулирующих иммунных комплексов, молекул средней массы выполнено у 50 больных основной и 50 больных контрольной групп в «Центре клинической фармакологии и фармакотерапии» г. Ставрополя.

Определение лейкоцитарного индекса интоксикации проводилось по формуле Кальф-Калифа (1972).

Эффективность бактериостатического действия плазменного потока оценивалась путем проведения качественных бактериологических посевов раневого отделяемого на 2-е и 7-е сутки после госпитализации. Определение чувствительности бактерий к антибиотикам проводилось методом диффузии в агаре с помощью стандартных дисков.

Изучение отдаленных результатов лечения осуществлялось с помощью разработанной нами анкеты в сроки от 6 месяцев до 1 года с момента выписки больного из стационара.

Изучение качества жизни (контрольная точка - 12 месяцев) проведено у 50 больных основной и у 50 больных контрольной группы. Для оценки качества жизни использовалась русская версия опросника SF-36.

Статистический анализ осуществлялся с использованием пакета статистических компьютерных программ STATISTICA 6 RU, «Biostat» и Microsoft Office Excel 2007. В исследовании использовались: анализ таблиц сопряженности, где оценивались значения Хи-квадрат с поправкой Иетса С/2), точного критерия Фишера, достигнутый уровень значимости (р). Во всех процедурах

статистического анализа критический уровень значимости «р» принимался равным 0,05. Средние выборочные значения количественных признаков приведены в тексте в виде М±т, где М-среднее выборочное, т -ошибка среднего.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Применяемые методы клинического контроля позволяют говорить о нормализации температуры тела в основной группе к 5,16±1,2 суткам, а в контрольной - к 6,72±1,54 суткам (р=0,646), противоотечном действии экзогенного монооксида азота (отек купировался в основной группе к 4,25±0,54

суткам, а в контрольной — к 6,79±0,97 суткам (р<0,001)), выраженном противоболевом действии в следствии купирования болевого синдрома в основной группе на 2,88±0,53 сутки, а в контрольной - на 4,39±0,6 сутки (р=0,002). Статистически достоверно отмечено снижение количества раневого отделяемого в основной группе к 1,77±0,41 суткам, а в контрольной - к 4,86±1,4суткам (р<0,001) и ускорение появления первых грануляций (в основной группе к 4,79±0,41 суткам, а в контрольной - к 7,65±1,25 суткам (р<0,001)).

Данные, полученные во время проведения лабораторных исследований, указывают на статистически достоверное снижение уровня ЛИИ в основной группе к 15 — м суткам с момента госпитализации.

Таблица 5

Количество больных с повышенным показателем ЛИИ

Группы Сроки

1-е сутки 5 — е сутки 10-е сутки 15 -е сутки

п % п % п % п %

Контрольная 75 62,5 63 52,5 57 47,5 42 35,0

Основная 63 60,6 47 45,2 32 30,8 0 0

р* 0,875 0,339 0,016 <0,001

На 15-е сутки отмечено снижение лейкоцитоза в основной группе (число больных, имевших лейкоцитоз более 11х109/л, в контрольной группе составило 11 (9,17%), а в основной группе - 2 (1,92%) (р=0,043)).

Статистически достоверной можно считать разницу показателей только ^А в основной и контрольной группах (на 7 — е сутки в основной группе данный показатель был выше нормы у 32 больных (64%), а в контрольной - у 42 (84%) (р=0,04)). Таким образом, снижение уровня ^А к 7 — м суткам отмечено лишь в основной группе, в то время как у больных контрольной группы наблюдалась тенденция к повышению его уровня.

Статистически достоверной разницы показателей 1§М и в группах нами не отмечено. Показатели 1§М снижались к 7 - м суткам как в основной так и в контрольной группах, в основной группе данный показатель был выше нормы у 45 человек (90%), в контрольной - у 43 человек (86%) (р=0,758). Показатели были выше нормы практически у всех больных как основной так и контрольной группы и не имели тенденции к снижению - на 2 — е сутки в основной группе этот показатель был выше нормы у 49 человек (98%), в контрольной - у 48 пациентов (96%) (р= 1,000), на 7 - е сутки был выше нормы в основной группе у 49 человек (98%), в контрольной - у 48 больных (96%) (р= 1,000).

«в

Таблица 6

Средние показатели концентрации ^А, 1ё1М[, ^С в сыворотке крови основной и контрольной групп

1ёА

]ЕМ

Показатели

Основная

Контрольная

Основная

Контрольная

Основная

Контрольная

2-е сутки

4,31 ¿0,277

3,46±0,359

3,66±0,178

2,99±0,416

30,88*1,446

24,24*1,364

р*

0,486

0,812

0,429

7-е сутки

3,64*0,297

3,35*0,193

3,24*0,198

3,017*0,209

29,12±1,4

24,8б±1,106

р*

0,898

0,840

0,098

Статистически достоверно отмечено снижение количества больных в основной группе, у которых концентрация ИЛ - 6 была выше нормы по сравнению с контрольной группой (рис.1). 100

50

62 72

л

42 !

■ ■

£3 основная группа

□ контрольная группа__

2-е сутки 7-е сутки

Рис. ¡.Динамика количества больных, имеющих показатели ИЛ-6 выше нормы в сыворотке крови (%)

Результаты определения концентрации ИЛ - 10 в сыворотке крови в основной и контрольной группах не превысили нормальных показателей.

Среднее содержание СО - 16 в основной группе на 7 - е сутки составило 23,27*0,570 г/л, а в контрольной 26±0,377г/л (р=0,009). Количество больных, имеющих повышенные показатели СО - 16, в основной группе было статистически достоверно на 2 - е и 7 - е сутки.

Таблица 7

Количество больных, имеющих показатели СЭ - 16выше нормы в

Группы 2-е сутки р* 7 — е сутки р*

0сновная(п=50) 32(64%) 0,045 5(10%) 0,041

Контрольная(п=50) 21(42%) 14(28%)

Статистически достоверных изменений показателей НЬА - ГЗЯ, ЦИК и МСМ в основной и контрольной группах не отмечено.

Таблица 8

Средние показатели концентрации НЬА - 011, ЦИК и МСМ в сыворотке __крови основной и контрольной групп__

Показатели Группы Сроки

2-е сутки р* 7-е сутки р*

НЬА — Основная 24,11±0,77 0,965 22,6±0,543 0,201

Контрольная 23,12±1,09 21 ±0,786

ЦИК (УЕ) Основная 283,84±10,368 0,134 248,266±11,433 0,183

Контрольная 304,79±18,989 265,571± 12,571

МСМ (г/л) Основная 4,55±0,57 0,804 2,80^0,29 0,900

Контрольная 3,01 ±0,67 2,5±0,34

Цитологические данные статистически достоверно отражают снижение абсолютной микробной обсемененности ран у больных основной группы

к 7-м суткам.

Таблица 9

__Степень микробной обсемененности ран___

Степень Сроки

2-е сутки 7-е сутки

Контрольная Основная Контрольная Основная

(п=120) (п=104) (п=120) (п=104)

0 -степень 4 (3,33%) 13 (12,50%) 46 (38,33%) 54 (51,92%)

1- степень 42 (35%) 33 (31,73%) 48 (40%) 39 (37,50%)

2-степень 74 (61,67%) 59 (56,73%) 26 (21,67%) 11 (10,58%)

р* 0,038 0,038

На 7-е сутки отмечено достоверное увеличение завершенного и незавершенного фагоцитоза в основной группе. Извращенный фагоцитоз наблюдался в основной группе только в 19,23% случаев, тогда как в контрольной -в 34,17%, т.е. имеет место смещение цитологической картины в сторону регенераторных форм.

Таблица 10 Типы фагоцитоза _

фаго- Завершенный Незавершен ный Извращенный Р*

цитоз

Сутки Конт. Осн. Контр. Осн. Контр. Осн.

2-е 2 0 10 2 108 100

(1,67%) (0%) (8,33%) (1,92%) (90%) 96,15%) о

7-е 25 31 54 53 41 20

(20,83%) (29,81%) (45%) [50,96%) (34,17%) (19,23%) о о

Уменьшение площади ран статистически достоверно отмечено в основной группе к 10 - м суткам только по показателю индекса B.C. Песчан-ского.

Таблица 11

Показатели индекса B.C. Песчанского

Группы Сроки

5-е сутки 10-е сутки 15-е сутки

Ко нтрольная( п= 120) 0.12±0,069 мм" 0,194±0,056 мм" 0,311 ±0,071мм"

Основная(п=Ю4) 0,159±0,044мм1 0,289±0,039 MMJ 0,423±0,099 мм"

р* 0,091 0,04 0,183

В основной группе оперативное вмешательство понадобилось 59 (56,73%) больным, а в контрольной - 85 (70,83%) больным (р=0,040).

Таблица 12

Объем оперативного вмешательства у больных с язвенно-некротическими поражениями при синдроме диабетической стопы

Объем операции

некрэктомия

экзартикуляция пальца (ев)_

резекция пальца

резекция стопы

вскрытие флегмон

Основная группа(п=59)

21 (35.59%)

5 (8,47%)

7(11.86%)

11(18,64%)

15 (25,42%)

Контрольная группа(п=85)

46 (54,12%)

; (3,53%)

9(10,59%)

5 (5,88%)

22 (25,88%)

р*

0,043

0,366

0,976

0,033

0,695

В контрольной группе 19 (22,35%) пациентам потребовалось повторное оперативное вмешательство. В основной группе повторное оперативное вмешательство выполнено только 5 (8,47%) больным (р=0,049).Полученные данные статистически достоверно указывают на снижение количества повторных операций в основной группе в 3,8 раза.

80 60 40 20 о

70,83

56,73

3,47

□ первичные

□ повторные

основная группа контрольная группа

Рис. 2. Процентное соотношение первичных и повторных оперативных вмешательств

Нами были проанализированы отдаленные результаты у 96 (92,31%) больных основной группы и у 87 (72,5%) контрольной. В основной группе статистически достоверно прослеживается преобладание хороших результатов. Удовлетворительные результаты в большей степени наблюдались в контрольной группе. Статистически достоверных различий в плохих результатах не было получено.

Таблица 13

Результат Основная группа(п=96) Контрольная группа(п=87) р*

п % п %

Хороший 118 70 72,9% 48 55,2% 0,019

Удовлетворительный 57 23 24% 34 39,1% 0,041

Плохой 8 3 3,1% 5 5,7% 0,614

Всего 183 96 100% 87 100%

Уровень качества жизни пациентов основной группы статистически достоверно выше по всем шкалам «психического компонента» и двум шкалам «физического компонента» здоровья - ЯР (ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием) и ВР (интенсивность боли).

100

1"» контрольная - основная

Рис.3. Средние показатели качества жизни пациентов основной и контрольной групп по шкалам опросника БР-Зб

Таким образом, на основании полученных результатов исследований можно говорить о том, что применение 1чЮ-терапии способствует снижению лейкоцитоза, более быстрой нормализации ЛИИ и снижению показателей абсолютной микробной обсемененности язвенно-некротических поражений у больных с С.ДС. Смешение цитологической картины в сторону регенеративных типов у больных основной группы происходит раньше на трое суток.

Быстрее купируется отек, болевой синдром, уменьшается количество раневого отделяемого, быстрее начинают появляться грануляционные ткани, что ведет к уменьшению площади язвенно-некротического дефекта. Отмечен выраженный антибактериальный, противовоспалительный, иммуномодулиру-ющий и стимулирующий репаративные процессы эффекты применения экзогенного монооксида азота, что также подтверждается сокращением количества повторных операций в 3,8 раза у больных основной группы. К преимуществам применения экзогенного монооксида азота в комплексном лечении язвенно-некротических поражений при СДС можно отнести улучшение отдаленных результатов - увеличение числа хороших результатов с 55,2% до 72,9% и снижение количества удовлетворительных в 1,6 раза. Доказано, что применение N0 - терапии приводит к улучшению качества жизни данной категории больных - уровень качества жизни пациентов основной группы статистически достоверно выше по всем шкалам «психического компонента» и двум шкалам «физического компонента» (ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием и интенсивность боли).

ВЫВОДЫ

1 .Метод МО-терапии способствует быстрому восстановлению показателей неспецифической резистентности, цитокининового звена иммунной системы, а также снижению показателей эндотоксикоза, проявляющихся ранней нормализацией уровня лейкоцитарного индекса интоксикации, уменьшением лейкоцитоза и абсолютной микробной обсемененности язвенно-некротических поражений у больных с синдромом диабетической стопы.

2. На фоне применения МО-терапии происходит более ранее (на 3 суток) смещение цитологической картины в язвенно-некротических дефектах при синдроме диабетической стопы в сторону регенеративных типов, клинически проявляющееся статистически достоверным более быстрым уменьшением отека, болевого синдрома, количества раневого отделяемого, появлением грануляционной ткани, уменьшением площади ран.

3. На основании комплексного контроля раневого процесса, включающего клинические, лабораторные (в том числе иммунологические), цитологические, бактериологические методы доказаны антибактериальные, противовоспалительные, иммуномодулирующие и стимулирующие репаративные процессы свойства экзогенного монооксида азота при комплексном лечении язвенно-некротических поражений у больных с синдромом диабетической стопы, то есть применение >Ю-терапии по предлагаемой методике является патогенетически обоснованным методом.

4. Применение экзогенного монооксида азота в комплексной терапии оказывает выраженный лечебный эффект и способствует уменьшению количества повторных операций в 3,8 раза по сравнению с традиционными методами у больных с язвенно-некротическими поражениями при синдроме диабетической стопы.

5. Разработанный комплекс лечебных мероприятий с использованием монооксид азота содержащего газового потока позволил улучшить отдаленные результаты лечения язвенно-некротических поражений у больных с синдромом диабетической стопы, увеличить число хороших результатов с 55,2% до 72,9% и снизить количество удовлетворительных результатов в 1,6 раза.

6. Введение экзогенного монооксида азота в комплекс лечения язвенно-некротических поражений у больных с синдромом диабетической стопы позволяет улучшить качество их жизни: уровень качества жизни пациентов основной группы статистически достоверно выше по всем шкалам «психического компонента» и двум шкалам «физического компонента» (ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием и интенсивность боли).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется в комплексной терапии язвенно-некротических поражений при синдроме диабетической стопы использовать моноксид азота содержащий газовый поток как наиболее патогенетически обоснованный метод лечения.

2. С целью уменьшения продолжительности фазы острого воспаления и ускорения сроков перехода в регенераторную фазу необходимо использовать газовый поток, содержащий монооксид азота, генерируемый аппаратом «ПЛАЗОН» с диаметром выходного канала манипулятора 2 мм, экспозицией 30 секунд на 1 см2с расстояния 5 см ежедневно в течение 15 дней. Некротически измененные ткани удаляются при помощи плазменного потока монооксида азота в режиме «коагуляция».

3. Обработка язвенно-некротических дефектов в терапевтическом режиме можно проводить без дополнительного обезболивания, во избежание осложнений необходимо соблюдать разработанный метод воздействия на ткани.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Суздальцев И.В., Полапин И.А. Применение экзогенного монооксида азота в комплексном лечении язвенно-некротических поражений у больных с синдромом диабетической стопы (обзор литературы) // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2013. - № 1. —Том. 8.-С. 111-116.

2. Суздальцев И.В., Полапин И.А. Влияние экзогенного монооксида азота на концентрацию интерлейкинов - 6 и 10 в сыворотке крови при комплексном лечении язвенно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2013. - №3. - С. 85 -86.

3. Суздальцев И.В., Полапин И.А. Клинико-лабораторная оценка применения воздушно-плазменного потока монооксида азота в лечении язвенно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы // Фундаментальные исследования. - 2013. - № 5 (2).-С. 409-413.

4. Суздальцев И.В., Печенкин Е.В., Полапин И.А.Применение экзогенного монооксида азота в комплексном лечении язвенно-некротических поражений у больных с синдромом диабетической стопы // Сборник статей конференции хирургов Юга России, посвященный 95-летию кафедры общей хирургии и 70-летию заслуженного деятеля науки РФ профессора В.Н.Чернова. - Ростов-на-Дону, 2011. - С. 229 - 230.

5. Суздальцев И.В., Печенкин Е.В., Полапин И.А. Использование экзогенного монооксида азота в комплексном лечении инфицированных форм синдрома диабетической стопы // Материалы 11 Всероссийского съезда хирургов. - Волгоград, 2011. - С. 326 - 327.

6. Суздальцев И.В., Полапин И.А. Микробный пейзаж язвенно-некротических дефектов у больных с синдромом диабетической стопы // Сборник научных статей 15-я ежегодная Неделя медицины Ставрополья. -Ставрополь, 2011. - С. 74 - 76.

7. Суздальцев И.В., Печенкин Е.В., Полапин И.А. Экзогенный монооксид азота в комплексном лечении инфицированных форм синдрома диабетической стопы // Материалы 6 научно-практической конференции хирургов Республики Карелия и Северо-Западного федерального округа России. -Петрозаводск, 2011. - С. 116—119.

8. Суздальцев И.В., Печенкин Е.В., Полапин И.А. Плазменно-хирургические технологии в лечении синдрома диабетической стопы у ге-ронтологических больных// Материалы 2-й конференции гериатров СевероКавказского федерального округа. - Пятигорск, 2011. - С. 151-153.

9. Суздальцев И.В., Печенкин Е.В., Полапин И.А. Подбор адекватной стартовой антибактериальной терапии у больных с синдромом диабетической стопы// Материалы Всероссийского пленума проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» Межведомственного научного совета по хирургии МЗ и CP и РАМН совместно с VII Всероссийской конференцией общих хирургов с международным участием. - Красноярск, 2012. - С. 526-529.

10. Полапин И.А. Применение плазменно-хирургических технологий в лечении язвенно-некротических поражений синдрома диабетической стопы // Научно-практический журнал «Вестник молодого ученого». - 2012. - № 2. -С. 17-29.

11. Суздальцев И.В., Полапин И.А. Стартовая антибактериальная терапия у больных с язвенно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы // Материалы IV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 75-летию ГКБ № 5 г. Казани. - Казань, 2012. - С. 22 - 25.

Список сокращений:

ВАШ — визуальная аналоговая шкала

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ИЛ - интерлейкин

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

МСМ — молекулы средней массь!

СД - сахарный диабет

СДС — синдром диабетической стопы

— иммуноглобулин

N0 - терапия — монооксид азота содержащая терапия

ПОЛАПИН ИВАН АНАТОЛЬЕВИЧ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Сдано в набор 14.11.13. Подписано в печать 14.11.13. Формат 60х 84 '/, 6 Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,0. Уч.-изд. л. 1,2. Заказ 2050. Тираж 100 экз. ГБУЗ СКСКЦЛФКиСМ

«Ставропольский краевой центр лечебной и спортивной медицины» г. Ставрополь, ул. Комсомольская, 89.