Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оптимизация оказания хирургической помощи больным с синдромом диабетической стопы

МЕЛЬСИТОВ Владислав Александрович

ОПТИМИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

14.01.17 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 АПР 2014

Волгоград - 2014

005547546

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Осинцев Евгений Юрьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургии факультета послевузовского профессионального образования врачей Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Цветков Виталий Олегович

доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской хирургии Волгоградского государственного медицинского университета

Мозговой Павел Вячеславович

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева»

Защита состоится « »_2014 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.008.03 при ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России по адресу: 400131 г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России www.volgmed.ru

Автореферат разослан « »_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Вейсгейм Людмила Дмитриевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Сахарный диабет (СД) во всем мире признан одним из наиболее важных неинфекционных заболеваний, распространенность которого приобрела характер пандемии (Сунцов Ю.И. и соавт., 2011; Boyle J.P. et al., 2001; Wild S., 2004; Diabetes Atlas, 2011). По данным Международной диабетической федерации (The International Diabetes Federation, 2011) число больных СД среди взрослого населения в мире к 2030 году составит 552 млн.

В перечне поздних осложнений СД синдром диабетической стопы (СДС) занимает лидирующие позиции, приводя к ранней инвалидизации и летальности. В настоящее время СДС рассматривается как основная причина нетравматических ампутаций нижних конечностей. По данным Государственного регистра больных СД в России частота ампутаций у больных СД составляет от 0,76 до 18,2 на 1000 пациентов (Сунцов Ю.И. и соавт., 2011).

Сегодня становится очевидным, что применение хирургических методов лечения СДС всегда должно сочетаться с комплексной терапией, направленной на компенсацию углеводного обмена, борьбу с инфекцией, коррекцию сосудистых нарушений, профилактику осложнений СД и компенсацию обще-соматической патологии (Митиш В.А. и соавт., 2012; Бреговский В.Б. и соавт., 2013; Boulton A.J.M. et al., 2005).

При решении поставленных задач особое внимание уделяется методам воздействия на течение раневого процесса. Стандартные схемы местной терапии раневой инфекции у больных с нейропатической формой синдрома диабетической стопы (НПФСДС) не обеспечивают удовлетворительных результатов в лечении гнойно-некротических осложнений СД. Медикаментозное воздействие на раневой процесс должно основываться на обеспечении влажной среды в ране (Блатун JI.A. и соавт., 2013; James G.A. et al., 2008; Neut D. et al., 2011). Появление на фармацевтическом рынке новых классов антисептических препаратов и интерактивных перевязочных материалов требует стандартизации подхода к местной терапии хронической раневой инфекции у больных СД.

Приоритетным моментом в лечении нейроишемической формы синдрома диабетической стопы (НИФСДС) является возможность компенсации артериального кровообращения в нижних конечностях. Реваскуляризирующие операции у больных с НИФСДС позволяют добиться отграничения некротических тканей, что в последующем увеличивает пластический резерв стопы и дает возможность использовать сохраненные ткани при выполнении пластических операций (Покровский А.В. и соавт., 2010; Митиш В .А. и соавт., 2012; впшаш Ь., 2007; МоЫ М. е1 а1., 2008, р!укЬе^ Я-в. а1., 2010). Однако, требуется дальнейшее изучение параметров раневого процесса после выполнения отдельных видов артериальных реконструкций у больных с СДС.

Одним из новых направлений лечения больных с СДС является организация комплексного лечения и создание территориальных центров и кабинетов «Диабетическая стопа» (Гурьева И.В. и соавт., 2001; Удовиченко О.В. и соавт., 2010; Бреговский В.Б. и соавт., 2013). Формирование таких структур может существенно повысить качество хирургического лечения пациентов.

Таким образом, при лечении больных с СДС требуется дальнейшее совершенствование методов воздействия на течение раневого процесса с учетом обширности и глубины поражения тканей; уточнение и стандартизация в назначении перевязочных материалов и медикаментозных препаратов для местного лечения ран в зависимости от формы СДС и фазы раневого процесса; подлежат изучению принципы активного наблюдения за больными в специализированных центрах. Изучение этих вопросов имеет важное научное и практическое значение.

Цель исследования — улучшить результаты хирургического лечения больных с синдромом диабетической стопы на основе мультидисциплинарного подхода к лечению в специализированном центре при многопрофильном стационаре.

Задачи исследования:

1. Усовершенствовать схему местной медикаментозной терапии раневой инфекции у больных с СД на основе использования современных интерактивных перевязочных материалов и оценить эффективность её применения в клинической

практике при комплексном лечении больных с НПФСДС в сравнении с НИФСДС;

2. Уточнить влияние окклюзионно-стенотических поражений артерий нижних конечностей на течение раневого процесса у больных с НИФСДС и возможность их хирургической коррекции;

3. Оценить результаты лечения больных с СДС в условиях специализированного центра при многопрофильном стационаре с учетом мультидисциплинарного подхода и сравнить полученные данные с показателями группы пациентов, лечившихся в поликлиниках и общехирургических стационарах.

Научная новизна

1. Уточнены клинические, морфологические, планиметрические показатели раневого процесса при различных схемах местной медикаментозной терапии больных с НПФСДС в сравнении с НИФСДС;

2. Дифференцированный подход к местной медикаментозной терапии раневой инфекции, в комплексном мультидисциплинарном лечении больных с СДС с использованием интерактивных перевязочных материалов, позволил оптимизировать результаты лечения;

3. Доказана эффективность хирургической коррекции артериального кровообращения в нижних конечностях в активизации регенераторно-репаративных процессов в ранах у больных с НИФСДС;

4. Системная оценка ближайших и отдаленных результатов лечения раневой инфекции у больных с СД установила эффективность лечения в специализированном центре «Диабетическая стопа» при многопрофильном стационаре.

Практическая значимость работы

1. Предложена схема местной медикаментозной терапии раневой инфекции при НПФСДС, основанная на применении современных перевязочных материалов в зависимости от фазы раневого процесса, позволяющая активно стимулировать раневой процесс на всех стадиях;

2. Обоснована активизация регенераторно-репаративных процессов в ранах у больных с НИФСДС после проведения

эндоваскулярных и шунтирующих операций на магистральных сосудах нижних конечностей;

3. Установлена эффективность мультидисциплинарного подхода в хирургическом лечении больных с СДС в условиях специализированного центра при многопрофильном стационаре.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение современных перевязочных материалов у больных с НПФСДС для местной терапии во влажной среде приводит к активизации раневого процесса на всех стадиях;

2. В группе больных с НИФСДС эффективность местной терапии раневой инфекции во влажной среде зависит от хирургической компенсации артериального кровообращения в нижних конечностях;

3. Мультидисциплинарный подход в специализированном центре при многопрофильном стационаре обеспечивает пожизненный скрининг и мониторинг хирургических осложнений и улучшает результаты лечения раневой инфекции у больных с СДС.

Публикации и внедрение

По материалам диссертации опубликовано 48 работ, из них 4 - в журналах, включенных в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендуемых ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Полученные данные используются в процессе преподавания на кафедре хирургии и онкологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России. Результаты исследования внедрены в работу отделения гнойной хирургии ФГБУ «СарНИИТО» Минздрава России, Центра амбулаторной хирургии Кировского района МУЗ «Городская поликлиника №2 г. Саратова»; отделений хирургии ГУЗ СО «Дергачевская ЦРБ» и ГУЗ СО «Озинская ЦРБ», отделений гнойной хирургии и эндокринологии ГУЗ «Областная клиническая больница».

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на региональной научно-практической конференции, посвященной 130-летию со дня рождения В.Ф. Войно-Ясенецкого «Актуальные вопросы диагностики и лечения хирургической инфекции»

(Саратов, 2007); Международном симпозиуме «Диабетическая стопа: хирургия, терапия, реабилитация» (Санкт-Петербург, 2008); XIX Российском симпозиуме с международным участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Челябинск, 2010); I Международном конгрессе «Раны и раневые инфекции», посвященный 90-летию проф. Б.М. Костюченка (Москва, 2012); Международном научно-практическом конгрессе «Сахарный диабет и хирургические инфекции», посвященном 40-летию отдела ран и раневых инфекций Института хирургии им. A.B. Вишневского (Москва, 2013).

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания клинической характеристики и методик исследования больных, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст диссертации иллюстрирован 38 таблицами и 36 рисунками. Обзор литературы содержит 381 источник, из которых 157 отечественных и 224 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Исследование проведено на кафедре хирургии и онкологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет им. В.И.Разумовского Минздрава России на базе центра «Диабетической стопа» и отделений гнойной хирургии, сосудистой хирургии и эндокринологии ГУЗ «Областная клиническая больница» за период с 2002 по 2012 год.

Исследование основано на результатах комплексного обследования и лечения 398 больных с СДС. Наблюдаемые пациенты разделены на 2 группы в зависимости от патогенетического варианта СДС. Первую группу составили 120 (30,2%) больных с НПФСДС. Вторая группа - 278 (69,8%) больных, представлена пациентами с НИФСДС (табл. 1). Основную группу больных составили 261 (65,6%) пациент, лечение и диспансерное наблюдение, которых проводилось под контролем специалистов кабинета «Диабетическая стопа». В группу сравнения вошли 137

(34,4%) пациентов, лечение которых проводилось в амбулаторных условиях и/или в обще-хирургических стационарах.

Таблица 1

Распределение больных по патогенетическому варианту СДС

Изучаемые группы Клинические формы СДС Всего

НПФСДС НИФСДС

основная 83(20,9%) 178(44,7%) 261(65,6%)

сравнения 37(9,3%) 100(25,1%) 137(34,4%)

Итого 120(30,2%) 278(69,8%) 398(100%)

Средний возраст больных, включенных в исследование, составлял 56,94±11,37 года. В исследуемой группе было 208 женщин (52,3%) и 190 мужчин (47,7%). СД I типа страдали 58 больных (14,6%). У 310 пациентов (77,9%) диагностирован II тип СД. Декомпенсация углеводного обмена установлена у 257 пациентов (64,6%). У всех наблюдаемых больных выявлены осложнения СД и сопутствующая обще-соматическая патология.

Средняя длительность инфекционного процесса на стопе до госпитализации больного в специализированный центр составила 83,1±9,6 дней. Распространенность гнойно-некротических изменений на стопе соответствовала I — V степени по классификации Wagner F.M., 1979. Варианты инфекционных поражений стоп у больных с СД представлены в табл. 2.

Таблица 2

Варианты гнойно-некротических поражений стоп у больных с

СДС

Вид Основная группа (п=261) Группа сравнения (п=137)

патологического НПФСДС НИФСДС НПФСДС НИФСДС

процесса (п=83) (п= =178) (п=37) (п =100)

абс. % абс. % абс. % абс. %

гнойно-

некротические раны 71 85,6% 123 69,1% 14 37,8% 26 26,0%

и трофические язвы

флегмона 7 8,4% 11 6,2% 15 40,6% 15 15,0%

сухая гангрена 4 4,8% 39 21,9% 4 10,8% 36 36,0%

влажная гангрена 1 1,2% 5 2,8% 4 10,8% 23 23,0%

При госпитализации в стационар у 177 больных с СДС (56,0%) выделена смешанная микрофлора, представленная бактериальными ассоциациями. Штаммы St. aureus выделены из раневого экссудата у 114 больных (36,1%), доля MRSA составила 19,4%. При тяжелых формах инфекции у больных с СДС определялись неферментирующие грамотрицательные бактерии: Ps. aeruginosa (n=37) - 11,7% и Acinetobacter spp. (n=23) - 7,3%, а так же грибы рода Candida (n=14) - 4,4%.

В группу исследования включены 278 пациентов с НИФСДС (69,8%). Степень выраженности ишемии конечности составляла IIa - IV по классификации A.B. Покровского - Fontaine, 2002 (табл. 3). Асимптомное течение хронической артериальной недостаточности нижних конечностей установлено у 173 больных с НИФСДС (62,2%). Признаки критической ишемии конечности диагностированы у 58 больных (20,9%).

Таблица 3

Тяжесть хронической ишемии конечности у больных с НИФСДС по классификации A.B. Покровского - Fontain, 2002

Стадия хронической ишемии конечности Основная группа (п=178) Группа сравнения (п=100) Итого

абс. % абс. % абс. %

асимптомная 131 73,6% 42 42,0% 173 62,2%

IIa 22 12,4% 9 9,0% 31 11,1%

116 10 5,6% 6 6,0% 16 5,8%

III 3 1,7% 12 12,0% 15 5,4%

IV 12 6,7% 31 31,0% 43 15,5%

Обследование и лечение больных с инфекционными осложнениями СД в специализированном центре проводилось в соответствии со стандартом оказания медицинской помощи больным с СДС, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации №735 от 01.12.2005 г. Алгоритм лабораторного и инструментального обследования больных с синдромом диабетической стопы заключался в проведении:

1. Обще-клинических методов исследования: общий анализ крови изучался методом флуоресцентной проточной цитометрии на автоматических гематологических анализаторах Sysmex KX-21N и Sysmex XT-1800Í (Япония); биохимические тесты выполнялись на анализаторах Hitachi 912 (Франция) и Olympus-AU 400 (Япония); исследование гемостаза осуществлялось на анализаторе свертывания крови АСКа 2-01 (НПЦ «Астра», Россия).

2. Исследование распространенности гнойно-некротического процесса заключалось в рентгенографии стопы в 2-х проекциях на аппарате Apelern (Франция). Идентификация возбудителей инфекционного процесса осуществлялась методом посевов на соответствующие питательные среды. Чувствительность микроорганизмов к антибиотикам определялась диско-диффузионным методом. Цитологические исследования выполнялись методом раневых отпечатков по М.П. Покровской и М.С. Макарову (1942), в модификации О.С. Сергель. Подсчет в мазках-отпечатках количества микрофлоры и встречающихся клеточных элементов с составлением цитограмм выполнялся по способу Д.М. Штейнберга (1948). Планиметрическое исследование скорости эпителизации раны проводилось методом JI.H. Поповой (1942). Для оценки степени уменьшения отека конечности рассчитывали интегральную количественную характеристику -динамический показатель отека (ДПО) методом Е.Ф. Ураткова (1983).

3. Оценка степени ишемии конечности проводилась комплексно в процессе ультразвукового исследования магистральных сосудов нижних конечностей на аппарате Acusón CV70 (Siemens, Германия) и ангиографии, выполняемой по методике S.I. Seidinger (1953) на комплексе «ANGIOSIGMA» DAR 2400 (Shimadzu, Япония).

4. Исследование распространенности и степени выраженности неврологических расстройств осуществлялось во время стандартного неврологического осмотра.

Статистический анализ полученных данных производился с использованием программ BioStat (AnalystSoft Inc.) и Statistica 8.0 (StatSoft Inc.). Распределение значений категориальных переменных определяли абсолютными и относительными

частотами объектов исследования. Применяли методы описательной статистики, формат данных представлен М±т, различия считали достоверными при 95%-ном пороге вероятности. Сравнение независимых групп проводили, применяя t-критерий Стьюдента и непараметрический тест Манна-Уитни. Приемлемым признавали уровень статистической значимости р<0,05. Оценка общей выживаемости больных проводилась с использованием метода Каплана-Мейера.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Результаты местной медикаментозной терапии НПФСДС интерактивными повязками

Результаты местной терапии раневой инфекции изучены у 85 больных с НПФСДС (70,8%). По характеру проводимого лечения все пациенты разделены на две группы — табл. 4. Основную группу составили 62 больных (72,9%), при лечении которых применялись перевязочные материалы компании «Paul Hartmann» (Германия), поддерживающие влажную среду на всех стадиях раневого процесса. В группу сравнения вошли 23 пациента (27,1%), которым проводилась традиционная терапия с использованием повязок с мазью левомеколь в фазу воспаления и аппликации 10% метилурациловой мази во вторую и третью стадии раневого процесса.

Таблица 4

Варианты местной медикаментозной терапии раневой инфекции у больных с синдромом диабетической стопы

Стадии раневого процесса Средства местной медикаментозной терапии

основная группа группа сравнения

I стадия фаза воспаления TenderWet 24 Sorbalgon мазь левомеколь

II стадия фаза регенерации Hydrocoll Atrauman Ag PermaFoam 10% метилурациловая мазь

III стадия фаза эпителизации Hydrosorb Hydrotul Branolind N Grassolind neutral. 10% метилурациловая мазь

В основной группе больных с НПФСДС в течение первых четырех дней стационарного лечения отмечался активный темп уменьшения отека мягких тканей пораженной конечности, сопровождавшийся снижением величины ДПО на 10,2±0,9% - рис. 1. В группе сравнения активизация микроциркуляторных процессов происходила на 4 - 5 сутки лечения. Пик снижения ДПО до величины 5,2±0,5% (р<0,05) приходился на 5-й день.

о -2

О -6

-10 -12

—♦—Основная группа НПФСДС ■ Группа сравнения НПФСДС

Рис. 1. ДПО конечности в группах больных с НПФСДС

Положительная динамика регенераторно-репаративных процессов отмечена у всех пациентов обеих групп наблюдения. Очищение раневых дефектов от гноя и некротических масс у больных с НПФСДС основной группы наступало быстрее - на 5,7±0,6 сутки. У пациентов группы сравнения некролитические процессы протекали медленнее, воспалительный тип цитограммы регистрировался на 7,2±0,8 сутки (р<0,05).

Во вторую фазу раневого процесса современные повязки обеспечивали появление грануляционной ткани в раневых дефектах у больных основной группы на 9,8±0,8 сутки лечения. Применение традиционной схемы лечения у пациентов группы сравнения приводило к задержке сроков формирования грануляций до 13,2± 1,2 суток (р<0,001).

Показатель суточного уменьшения площади раны у пациентов основной группы составил 2,87±0,82%. Скорость эпителизации ран у больных основной группы имела тенденцию к ускорению, однако статистически достоверного уменьшения площади ран, в сравнении

12

—■— —■—

—«— —•— —♦

1 2 3 4 5 6 7

Дни лечения

с показателями группы сравнения не достигнуто 1,72±0,51% (р>0,05).

Таким образом, у больных с НПФСДС современные интерактивные перевязочные материалы активизируют течение раневого процесса на всех стадиях.

Результаты хирургического лечения больных с НПФСДС

Хирургические обработки раны и этапные некрэктомии позволяли стимулировать течение раневого процесса у больных с НПФСДС. Эти методы использовалась у 49 больных (59,0%) с гнойно-некротическими ранами основной группы и у 17 пациентов группы сравнения (45,9%). При выполнении дренирующих операций и экономных ампутаций стопы у 28 больных основной группы (33,7%) и 3 пациентов группы сравнения (8,1%) прибегали к наложению первичного шва в условиях проточно-промывного дренирования раны. При распространенном инфекционном процессе, вызванном резистентными штаммами микроорганизмов, у 15 больных основной группы (18,1%>) и 17 пациентов группы сравнения (50%), прибегали к вторичному заживлению раны. К реконструктивно-пластическому этапу лечения больных с НПФСДС переходили при купировании инфекционного процесса и цитологическом подтверждении репаративных механизмов в ранах. Пластика перемещенным или дерматомным кожным лоскутом произведена 6 больным основной группы (7,2%) и 2 пациентам (5,4%) группы сравнения.

Ампутационные методы лечения использованы у 49 больных с НПФСДС (40,8%) - рис. 2. Преимущественно этот вариант хирургического лечения применялся в группе сравнения (п=22) -59,5%). Усечение конечности выполнено 27 больным основной группы (32,5%>).

В основной группе доля «больших» ампутаций на уровне бедра среди всех вариантов усечения конечности составила 3,7%> (п=1). Ограниченный инфекционный процесс у 26 пациентов этой группы (96,3%>) позволил произвести экономное вмешательство на уровне стопы. Частота реампутации конечности составила 7,4% (п=2). Длительность стационарного этапа лечения в основной группе -13,4±2,6 дней. Летальных исходов не было.

. 40,8% 59.2% к

■ Ампутации сегмента конечное™ (п=4Э}

■ Местная медикаментозная терапия (п=71)

Ампутации в Ампутации на Ампутации н; предела» уробне уровне

стопы голени бедоа

■ Больные с НПФСДС основной группы |п=2?)

■ Больные с НПФСДС труппыеравненин (4=22)

Рис. 2. Варианты хирургического лечения больных с НПФСДС

а — способы лечения раневой инфекции при НПФСДС; б - структура ампутаций конечности у больных с НПФСДС

У больных группы сравнения в структуре выполненных ампутаций преобладали операции на уровне стопы (п=14) - 63,6%. Доля ампутаций на уровне бедра составила 18,2% (п=4). Реампутации конечности произведены у 7 больных (31,8%). Толерантность инфекционного процесса к проводимой местной медикаментозной терапии и целесообразность проведения этапных некрсеквестрэктомий и реампутаций конечности у больных группы сравнения, способствовали пролонгированию стационарного этапа лечения до 15,1±3,5 дней. Послеоперационная летальность (п=2) -9,1%.

Полученные данные свидетельствуют, что своевременная госпитализация больных с НПФСДС основной группы позволила использовать консервативные методы лечения раневой инфекции и выполнить дренирующие операции и экономные ампутации стопы у 98,8% пациентов. В группе сравнения у 59,5% больных прибегали к ампутации сегмента конечности, в том числе у 18,2% пациентов -на уровне бедра.

Результаты местного медикаментозного лечения НИФСДС

Раневой процесс у больных с НИФСДС имел торпидный характер течения. Показатели скорости уменьшения отека конечности значительно отставали от значений, полученных нами при лечении пациентов с НПФСДС (рис. 3). В основной группе

больных с НИФСДС только к 6 суткам стационарного лечения ДПО достигал значения 5,5±0,6% (р<0,05) от первоначальной величины.

о -2 ^ -4 О -6 « -8 -10 -12

—♦—Основная группа НИФСДС Группа сравнения НИФСДС Основная группа НПФСДС Группа сравнения НПФСДС

Рис. 3. ДПО в группах больных с НИФСДС и НПФСДС

Купирование микроциркуляторных расстройств за время наблюдения отмечено у 71 пациента (60,2%) основной группы: у 15 больных (21,1%) зарегистрирован средний темп, а у 56 пациентов (78,9%) медленный темп уменьшения отека конечности. В группе сравнения восстановление микроциркуляторных нарушений в мягких тканях нижних конечностей отмечено только у 5 пациентов (23,8%) с медленным темпом уменьшения отека конечности.

Появление признаков воспалительного типа цитограммы у основной группы больных с НИФСДС наступило на 12,6±0,6 сутки. В группе сравнения за время исследования некролитические процессы зарегистрированы у 17 пациентов (80,9%) на 13,4±1,2 сутки (р<0,05) нахождения в стационаре (табл. 5).

Появление грануляционной ткани во вторую фазу раневого процесса при использовании современных перевязочных материалов отмечено на 16,2±1,1 сутки. В группе сравнения, репаративные процессы активизировались на 17,3±1,9 сутки (р<0,001) от начала лечения. Процессы эпителизации раневых дефектов наблюдались только у 47 больных основной группы (39,8%). Показатель суточного уменьшения площади раны составил 1,09±0,18%.

Дни лечения

Таблица 5

Результаты местной медикаментозной терапии раневой инфекции у больных с СДС

НПФСДС НИФСДС

Параметры основная группа основная группа Р

группа сравнения группа сравнения

длительность I 5,7±0,6 7,2±0,8 12,6±0,6 13,4±1,2 р<0,05

фазы раневого сутки сутки сутки сутки

процесса

время появления 9,8±0,8 13,2±1,2 16,2±1,1 17,3±1,9 р<0,001

грануляционной сутки сутки сутки сутки

ткани

показатель 2,87±0,82% 2,51±0,6% 1,09±0,18% - р>0,05

суточного

уменьшения

площади раны

Таким образом, в обеих группах больных с НИФСДС отмечалась медленная смена фаз раневого процесса. Использование современных перевязочных материалов не давала преимущества в активизации темпов репарации, но позволяла уменьшить число выполняемых хирургических обработок ран и сокращала длительность стационарного этапа лечения.

Реваскуляризирующие операции у больных с НИФСДС

Хирургическая коррекция артериального кровообращения в нижних конечностях предпринята у 72 больных с НИФСДС (25,9%). В зависимости от метода реваскуляризации конечности все пациенты разделены на 3 группы: I группе больных с НИФСДС произведены операции направленные на улучшение коллатерального кровотока, во II группе пациентам выполнены открытые шунтирующие операции, в III группу объединены больные, которым коррекция артериального кровообращения осуществлялась с помощью малоинвазивных эндоваскулярных технологий (табл. 6). Результаты реваскуляризирующих операций у больных с НИФСДС оценивались нами комплексно.

Таблица 6

Варианты хирургической коррекции артериального кровообращения в нижних конечностях у больных с НИФСДС

Методы реваскуляризации нижней конечности Варианты хирургической коррекции артериального кровообращения в нижних конечностях Основная группа (п=56) Группа сравнения (п=16)

абс. % абс. %

операции, направленные на улучшение коллатерального кровотока (п=17) внебрюшинные поясничные симпатэктомии на уровне и-и 6 10,7% 2 12,5%

реваскуляризирующие остеотрепанации 2 3,6% 2 12,5%

артериализация венозной системы 3 5,3% 2 12,5%

открытые шунтирующие операции (п=35) аорто-бифеморальное шунтирование 7 12,5% 1 6,25%

подвздошно-бедренное шунтирование 1 1,8% 0 0%

бедренно-подколенное шунтирование 17 30,4% 4 25,0%

эндартерэктомия с профундопластикой по \Veibel 5 8,9% 0 0%

эндоваскулярные вмешательства (п=20) ангиопластика 15 26,8% 5 31,25 %

стентирование 12 4

Оптимальные результаты лечения получены нами у пациентов III группы, которым проведены эндоваскулярные рентгенохирургические вмешательства. Динамика регенераторно-репаративных процессов опережала темпы раневого процесса у больных I и II группы. Некролиз раневых дефектов наступал на 8,2±0,6 сутки с момента хирургического лечения. Начало появления зрелой грануляционной ткани отмечено на 17,9±0,8 сутки. Осложненное течение послеоперационного периода наблюдалось у 20,0% больных (п=4) включенных в III группу.

У больных II группы динамика параметров раневого процесса практически не отличались от аналогичных показателей,

17

зарегистрированных у пациентов III группы (р<0,05) - табл. 7. Пролонгация стационарного этапа лечения связана с высокой частотой осложнений послеоперационного периода (34,3%) и неблагоприятных исходов заболевания (14,3%).

Таблица 7

Результаты лечения больных с НИФСДС, перенесших реваскуляризирующие операции

Клинические показатели I группа (п=17) II группа (п=35) III группа (п=20) Р

продолжительность I фазы раневого процесса 13,2±0,8 9,5±0,6 8,2±0,6 р<0,05

появление грануляционной ткани 27,6±1,3 17,8±0,7 17,9±0,8 р<0,05

процессы эпителизации - 25,3±1,1 25,4±1,2 р>0,05

гнойно-септические осложнения 1 (5,9%) 4(11,4%) 1 (5,0%)

общесоматические осложнения 4 (23,5%) 3 (8,6%) 0 (0%)

специфические осложнения (артериальный тромбоз, рестеноз) 2(11,8%) 13 (37,1%)** 3 (15,0%)

частота «больших» ампутаций конечности 9 (52,9%) 5 (14,3%) 1(5,0%)

сохранение опорной функции конечности после артериальной реконструкции 8(47,1%) 30 (85,7%) 19 (95,0%)

длительность стационарного этапа лечения 25,1±6,5 25,1±4,9 18,9±1,9 р<0,05

Примечание: * - специфические осложнения зарегистрированы в течение первого года с момента проведения реконструктивной операции;

** - сроки развития артериального тромбоза у больных II группы: до 1 месяца - 5 больных (38,5%); 1 - 3 месяца - 1 больной (7,7%); 4-6 месяцев - 2 больных (15,4%); 7 -12 месяцев - 5 пациентов (38,5%)

Лечение пациентов I группы, после выполнения операций направленных на улучшение коллатерального кровотока, сопровождалось торпидным течением раневого процесса.

Осложнения послеоперационного периода наблюдались у 7 больных (41,2%). «Большие» ампутации конечности на уровне бедра выполнены 9 больным (52,9%) I группы.

Полученные нами результаты свидетельствуют, что хирургическая коррекция артериального кровообращения в нижних конечностях возможна только у 25,9% больных с НИФСДС, в остальных случаях, за счет дистального типа поражения артерий и протяженности окклюзионно-стенотических изменений, реваскуляризирующие операции технически не выполнимы. Активизировать темпы раневого процесса позволяют открытые шунтирующие операции и эндоваскулярные вмешательства. Эндоваскулярные операции предпочтительны, так как сопровождаются низкой частотой послеоперационных осложнений - 15,0% и позволяют сохранить опорную функцию конечности у 95,0% пациентов с НИФСДС.

Результаты лечения

Ближайшие результаты хирургического лечения больных с НИФСДС определяли три основных фактора: распространенность гнойно-некротического процесса, возможность компенсации артериального кровообращения в пораженной конечности, тяжесть состояния больного с учетом обще-соматической патологии. В условиях локализованного инфекционного процесса хирургическое лечение больных с НИФСДС носило этапный характер: в первую очередь проводились мероприятия, направленные на компенсацию нарушенного артериального кровообращения, а затем выполнялись этапные некрсеквестрэктомии, экономные ампутации и в последнюю очередь прибегали к реконструктивно-пластическим операциям.

Ампутации сегмента конечности выполнены нами у 85 больных основной группы (47,8%) и 57 пациентов группы сравнения (57,0%) — рис. 4. Хорошие результаты лечения получены у 67 больных с НИФСДС основной группы (78,8%) при выполнении ампутаций на уровне стопы. Миопластические ампутации верхней трети голени проведены 6 пациентам (7,1%). Неудовлетворительные результаты лечения у 12 больных этой группы (14,1%) получены при ампутации на уровне бедра. Прогрессирование инфекционного процесса на фоне ишемии

конечности потребовало реампутации конечности у 11 больных (18,8%). Средняя длительность стационарного этапа лечения больных с НИФСДС основной группы составила - 14,3±3,9 дней. Послеоперационная летальность (п=7) - 8,2%.

% 78.8%

1 ШЛ

70 - В

54,4%

I ■

Г ■ 1 щ

Ампутации Ампутации на Ампутации на

в пределах уровне уровне

стопы голени бедра

Рис. 4. Структура ампутаций конечности у больных с НИФСДС

В структуре хирургических вмешательств у пациентов группы сравнения преобладали «большие» ампутации на уровне бедра (п=31) - 54,4%. Хорошие результаты получены нами у 20 пациентов (35,1%) при выполнении ампутаций конечности на уровне стопы. Прогрессирование инфекционного процесса и сохраняющаяся ишемия конечности у 11 больных группы сравнения (19,3%) потребовали реампутации конечности. Толерантность инфекционного процесса к проводимой местной и медикаментозной терапии, целесообразность проведения этапных некрсеквестрэктомий и реампутации конечности у больных группы сравнения, способствовали удлинению стационарного этапа лечения до 16,04±4,8 дней. Послеоперационная летальность в группе сравнения составила 15,8% (п=9).

Таким образом, при отсутствии возможностей коррекции артериального кровообращения у 54,4% больных с НИФСДС выполнены «большие» ампутации на уровне бедра.

■ Больные с НИФСДС основной группы (п=85}

■ Больные с НИФСДС группы сравнения (п=57)

Комплексное лечение больных с СДС в условиях централизации пациентов в кабинете «Диабетическая стопа» при многопрофильном стационаре

Оценка отдаленных результатов лечения гнойно-некротических осложнений СД производилась в группах больных с НПФСДС и НИФСДС в момент плановых госпитализаций в стационар. Полученные данные сопоставлялись с результатами лечения больных группы сравнения, в которую включены пациенты с НИФСДС, выбывшие из-под наблюдения специалистов кабинета «Диабетическая стопа» и получавшие стандартную помощь в общехирургических стационарах. Сроки наблюдения за больными составили от 1 года до 5 лет.

Оптимальные показатели хирургического лечения в специализированном центре достигнуты нами у больных с НПФСДС. Частота рецидивов гнойно-некротических процессов в течение первого года наблюдения составила 25,3%. Использование принципов мультидисциплинарного подхода к лечению, позволило сохранить опорную функцию пораженной конечности всем больным с НПФСДС в течение первого года наблюдения. Летальность в этой группе пациентов составила 2,4%.

В группе больных с НИФСДС рецидивы инфекционного процесса в первый год наблюдения произошли у 26,9% пациентов. С клинической картиной критической ишемии конечности госпитализировано 12 больных (41,4%) в течение первого года наблюдения. «Большие» ампутации выполнены 5 пациентам (41,7%) с критической ишемией конечности. Артериальные реконструкции проведены 9 больным (31,0%) с НИФСДС в течение первого года наблюдения. Общая летальность составила 5,6%.

Неблагоприятные отдаленные результаты лечения отмечены у больных группы сравнения. Рецидивы инфекционного процесса в течение первого года наблюдались у 45,7% больных. В структуре осложнений преобладали распространенные формы гнойно-некротических процессов в виде флегмоны и влажной гангрены стопы (п=11) - 68,8%. Частота выполнения ампутаций конечности на уровне бедра составила 50,0%. Лечение больных группы сравнения сопровождалось высокой летальностью - 14,3%.

Пик развития инфекционных осложнений СД приходился на 3 - 4 год с момента появления признаков СДС. В основной группе у 48,5% пациентов с НИФСДС появлялись признаки раневой инфекции в течение первых 3 лет. Присутствие ишемического компонента в характере поражения нижних конечностей увеличивало риск рецидива гнойно-некротического процесса в 1,4 раза в основной группе и в 1,8 раза в группе сравнения.

Во всех исследуемых группах летальность больных росла прямо пропорционально увеличению длительности периода наблюдения за пациентами (рис. 5).

О 500 1000 1500 2000 2500 3000 Время наблюдения, дни

---НПФСДС ---НИФСДС ---Группа сравнения

Рис. 5. Кривые Каплана-Мейера кумулятивной вероятности отсутствия летального исхода (общей выживаемости) в течение пяти лет в зависимости от патогенетического варианта СДС

0с2=12,1; р=0,002)

В течение первого года показатели общей выживаемости не имели достоверных различий (р<0,05) в группах активного ведения пациентов (НПФСДС и НИФСДС) и группе сравнения. Этот факт объясняется наличием тяжелой сопутствующей патологии у пациентов с осложненным течением СД. Компенсация выявленных нарушений у больных, находящихся под наблюдением специалистов центра «Диабетическая стопа», приводит к расхождению кривых общей выживаемости со второго года.

Оптимальные показатели общей выживаемости отмечены среди больных с НПФСДС. К третьему году наблюдения показатель летальности достиг 11,5%. У пациентов основной группы с НИФСДС высокая летальность связана с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы. Активное ведение больных этой группы специалистами центра «Диабетическая стопа» сопровождалось ранней диагностикой заболеваний и своевременным оказанием помощи. Несмотря на возможности специализированного центра, показатель летальности в группе с НИФСДС к третьему году наблюдения достигал 23,2%. В группе сравнения показатели общей выживаемости больных определялись темпами прогрессирования атеросклеротического процесса, характером поражения сосудов нижних конечностей и внутренних органов. Летальность больных при трехлетнем периоде наблюдения составила 57,1%.

ВЫВОДЫ

1. В лечении хирургической инфекции у больных с НПФСДС, в отличие от НИФСДС, основной акцент должен быть сделан на местную медикаментозную терапию раневого процесса с использованием современных перевязочных материалов, поддерживающих влажную среду, которые активизируют некролитические механизмы на 5,7±0,6 сутки (р<0,05); способствуют началу формирования грануляционной ткани на 9,8±0,8 сутки (р<0,001) и определяют быстрый темп уменьшения отека конечности;

2. У больных с НИФСДС активизировать течение раневого процесса позволяют реваскуляризирующие операции. Приоритетным вариантом хирургического лечения является выполнение ЧТБА, поскольку данный метод артериальной реконструкции сопровождается низкой частотой послеоперационных осложнений - 15% и позволяет сохранить опорную функцию конечности у 95% пациентов, в отличие от больных, перенесших шунтирующие операции, у которых частота тромботических осложнений составляет 31,7%, сохранение опорной функции конечности - 85,7%;

3. Концентрация больных с СДС в условиях специализированного центра при многопрофильном стационаре позволяет мониторировать осложнения сахарного диабета, осуществлять мультидисциплинарный подход в хирургическом лечении гнойно-некротических поражений стоп и обеспечивает улучшение выживаемости пациентов (%2=12,1; р=0,002).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Территориально специализированные центры «Диабетическая стопа» должны локализоваться при многопрофильных стационарах, поскольку больные с СДС требуют не только хирургического лечения, но и комплексной диагностики и коррекции системных осложнений СД и обще-соматической патологии.

2. Перед планированием варианта местной медикаментозной терапии раневой инфекции при СДС целесообразно провести комплексную клинико-рентгенологическую оценку местной распространенности инфекционного процесса с использованием морфологических, цитологических и планиметрических показателей. В I фазу раневого процесса при наличии обширных зон сухих некрозов предпочтение следует отдавать повязкам TenderWet 24. Использовать повязки Sorbalgon целесообразно после проведения хирургической обработки раны, а также у больных с послеоперационными гнойно-некротическими ранами и трофические язвами с высоким уровнем бактериальной обсемененности, наличием зон вторичных некрозов и умеренно выраженных процессов экссудации. С целью активизации процессов формирования грануляционной ткани рекомендовано использовать повязки Hydrocoll, Atrauman Ag и PermaFoam. В III стадию раневого процесса целесообразно на раневую поверхность проводить аппликацию атравматических материалов Hydrosorb, Hydrotul, Branolind N, Grassolind neutral.

3. В группе больных с НИФСДС приоритетным является оценка характера нарушений артериального кровообращения в нижних конечностях с анализом путей притока и оттока, коллатерального кровообращения в процессе дуплексного

сканирования, рентгеноконтрастной ангиографии и ультразвуковой допплерометрии с определением ЛПИ. Следует стремиться к хирургической коррекции артериальной недостаточности с применением эндоваскулярных рентгенохирургических

вмешательств и открытых шунтирующих операций.

4. С целью обеспечения пожизненного мониторирования осложнений СД необходимо ранжировать больных с СДС по группам с низкой, высокой и очень высокой степенью риска рецидива язвенных дефектов стоп, что позволяет добиться сохранения опороспособности конечности у 84,8% больных с НПФСДС и 56,2% пациентов с НИФСДС.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Результаты применения Мексидола в комплексной терапии синдрома диабетической стопы / М.А. Куницына, Н.В. Булатова, В.А. Мельситов // III Всероссийский диабетологический конгресс: Тезисы докладов. - Москва, 2004. - С. 390-391.

2. Исследование эффективности применения Галидора у больных сахарным диабетом в кабинете «Диабетическая стопа» / Е.Ю. Осинцев, В.А. Мельситов // Поволжская межобластная конференция хирургов «Стационарзамещающие технологии в хирургии»: Материалы конференции. - Саратов, 2005. - С. 24.

3. Результаты применения препарата Галидор в комплексной терапии больных с синдромом «Диабетическая стопа» / Е.Ю. Осинцев, В.А. Мельситов // Морфологические ведомости. -2005, №1-2.-С. 222.

4. Синдром диабетической стопы: состояние проблемы по данным работы Саратовской областной клинической больницы за 2002 - 2004 гг. / М.А. Куницына, Н.В. Булатова, В.А. Мельситов // Современные проблемы организации и оказания специализированной медицинской помощи: Сборник научных трудов, посвященный 10-летию Саратовской областной клинической больницы. Выпуск 2. - Саратов, 2005. - С. 103-104.

5. Роль эндоваскулярных вмешательств в комплексном лечении больных с нейроишемической формой синдрома диабетической стопы / Е.Ю. Осинцев, O.A. Балацкий, В.А.

Мельситов // II Поволжская межобластная конференция хирургов «Минимальноинвазивная хирургия на современном этапе»: Материалы конференции. - Саратов, 2006. - С. 24.

6. Антибиотикопрофилактика гнойно-воспалительных осложнений в хирургической клинике / Е.Ю. Осинцев, А.Н. Кулинский, В.А. Мельситов // Учебно-методические рекомендации. - Саратов: Издательство ПФ «Печатный мир», 2007. - 20 с.

7. Возможности эндоваскулярных вмешательств в лечении критической ишемии нижних конечностей у больных с синдромом диабетической стопы / Е.Ю. Осинцев, O.A. Балацкий, В.В. Красовский, Г.В. Павлиашвили, В.А. Мельситов // III Поволжская межобластная конференция хирургов «Актуальные проблемы клинической хирургии»: Материалы конференции. - Саратов, 2007. -С. 25.

8. Опыт работы центра «Диабетическая стопа» при многопрофильном стационаре / Е.Ю. Осинцев, В.А. Мельситов // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы XVI Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. -Саранск, 2007. - С. 166-167.

9. Проблемы мультидисциплинарной помощи в лечении больных с синдромом диабетической стопы / Е.Ю. Осинцев, A.C. Толстокоров, В.А. Мельситов // Актуальные вопросы диагностики и лечения хирургической инфекции: Материалы региональной научно-практической конференции, посвященной 130-летию со дня рождения В.Ф. Войно-Ясенецкого. - Саратов, 2007. - С. 44-48.

10. Результаты лечения гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы в условиях многопрофильного стационара / В.А. Мельситов // Аспирантские чтения: Материалы межрегиональной конференции посвященной 150 летию первого ректора Императорского Саратовского университета В.И. Разумовского. - Саратов, 2007. - С. 113-115.

11. Комплексная терапия раневой инфекции при нейропатической форме синдрома диабетической стопы с использованием современных перевязочных материалов / Е.Ю. Осинцев, М.А. Куницына, В.А. Мельситов, А.Н. Кулинский // Международный симпозиум «Диабетическая стопа: хирургия,

терапия, реабилитация»: Сборник материалов - Санкт-Петербург, 2008.-С. 42.

12. Перспективы использования современных перевязочных средств в комплексной терапии раневой инфекции при синдроме диабетической стопы / Е.Ю. Осинцев, В.А. Мельситов, А.Н. Кулинский // Альманах Института хирургии им. A.B. Вишневского. -2008, Т. 3.-№2(1).-С. 15.

13. Риск развития нефропатии у больных сахарным диабетом с трофическими язвами стоп / М.А. Куницына, Е.В. Волошинова, В.А. Мельситов, В.Н. Винокурова // IV Всероссийский диабетологический конгресс: Тезисы докладов. - Москва, 2008. - С. 221.

14. Течение раневого процесса после артериальных реконструкций у больных с синдромом диабетической стопы / В.А. Мельситов, Е.Ю. Осинцев // Международный симпозиум «Диабетическая стопа: хирургия, терапия, реабилитация»: Сборник материалов - Санкт-Петербург, 2008. - С. 56.

15. Выбор метода хирургической коррекции артериального кровообращения нижних конечностей при гнойно-некротических осложнениях синдрома диабетической стопы / Е.Ю. Осинцев, В.А. Мельситов // XVIII Российский симпозиум с международным участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии»: Материалы симпозиума. - Ижевск, 2009. - С. 162-165.

16. Перспективы совершенствования оказания помощи больным с синдромом диабетической стопы / Е.Ю. Осинцев, М.А. Куницына, В.А. Мельситов // II Межрегиональная научная конференция «Актуальные проблемы медицинской науки и образования»: Сборник трудов - Пенза, 2009. - С. 191-192.

17. Показатели раневого процесса у больных сахарным диабетом / Е.Ю. Осинцев, В.А. Мельситов // II Межрегиональная научная конференция «Актуальные проблемы медицинской науки и образования»: Сборник трудов - Пенза, 2009. - С. 192-193.

18. Применение интерактивных перевязочных средств у больных с синдромом диабетической стопы / Е.Ю. Осинцев, В.А. Мельситов, А.Н. Кулинский // Альманах Института хирургии им. A.B. Вишневского. - 2009, Т. 4. - №2. - С. 163-164.

19. Результаты применения малоинвазивных эндоваскулярных инновационных технологий в комплексной терапии синдрома диабетической стопы / Е.Ю. Осинцев, В.А. Мельситов, Г.В. Павлиашвили // Альманах Института хирургии им.

A.B. Вишневского. - 2009, Т. 4. - №2. - С. 164-165.

20. Результаты хирургических коррекций артериального кровообращения у больных с синдромом диабетической стопы /

B.А. Мельситов // Аспирантские чтения. Выпуск III. — Саратов, 2009.-С. 157-162.

21. Ближайшие и отдаленные результаты артериальных реконструкций у больных с синдромом диабетической стопы / Е.Ю. Осинцев, В.А. Мельситов // Всероссийская конференция хирургов и XVII съезд хирургов Дагестана: Сборник научных трудов. -Махачкала, 2010. - С. 56.

22. Местная терапия раневой инфекции у больных сахарным диабетом с использованием современных перевязочных материалов / Е.Ю. Осинцев, В.А. Мельситов // II Международная конференция «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии»: Материалы конференции. - Москва, 2010. - С. 269-270.

23. Результаты лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями сахарного диабета в условиях многопрофильного стационара / Е.Ю. Осинцев, М.А. Куницына, В.А. Мельситов // V Всероссийский диабетологический конгресс: Сборник тезисов. -Москва, 2010.-С. 415.

24. Результаты лечения гнойно-некротических осложнений у больных с впервые выявленным сахарным диабетом / Е.Ю. Осинцев, В.А. Мельситов // Научно-практическая конференция с международным участием «Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии»: Материалы конференции. - Саранск, 2010. -С. 178-181.

25. Результаты хирургической коррекции артериального кровообращения в нижних конечностях у больных с синдромом диабетической стопы / Е.Ю. Осинцев, В.А. Мельситов // V Всероссийский диабетологический конгресс: Сборник тезисов. -Москва, 2010.-С. 412.

26. Течение раневого процесса у больных с впервые выявленным сахарным диабетом / Е.Ю. Осинцев, В.А. Мельситов // XIX Российский симпозиум с международным участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии»: Материалы симпозиума. - Челябинск, 2010. - С. 234-238.

27. Амбулаторная хирургия - вчера, сегодня, завтра / А.Н. Кулинский, Е.Ю. Осинцев, Е.А. Андриянова, В.А. Мельситов // Бюллетень медицинских Интернет-конференций. - 2011, Том 1, выпуск 5, ГО: 2011-03-24-11-1271. - С. 24-28.

28. Диагностика и результаты лечения сепсиса у больных с синдромом диабетической стопы / Е.Ю. Осинцев, В.А. Мельситов, И.В. Черкасов, М.С. Мишутин // XI съезд хирургов Российской Федерации: Материалы съезда. - Волгоград, 2011 - С. 539-540.

29. Мультидисциплинарный подход в лечении раневой инфекции у больных с гнойно-некротическими осложнениями сахарного диабета / В.А. Мельситов // 72-ая межрегиональная научно-практическая конференция студентов и молодых ученых с международным участием «Молодые ученые - здравоохранению»: Материалы конференции. - Саратов, 2011. - С. 14-15.

30. Оптимизация оказания помощи больным с синдромом диабетической стопы / Е.Ю. Осинцев, В.А. Мельситов // Межрегиональная научная конференция с международным участием «Новые технологии в экспериментальной и клинической хирургии»: Материалы конференции. - Саратов, 2011. - С. 101.

31. Отдаленные результаты лечения гнойно-некротических осложнений сахарного диабета в специализированном центре / Е.Ю. Осинцев, В.А. Мельситов // Межрегиональная научно-практическая конференция хирургов и онкологов, посвященная памяти проф. К.И. Мышкина «Актуальные вопросы хирургии и онкологии»: Материалы конференции. — Саратов, 2011. - С. 128130.

32. Результаты применения чрескожного лазерного облучения крови у больных с гнойно-некротическими заболеваниями мягких тканей и длительно не заживающими ранами и язвами / Е.Ю. Осинцев, В.А. Мельситов, А.Н. Кулинский // Межрегиональная научно-практическая конференция «Реабилитационные технологии XXI века. Современные

технологии XXI века»: Материалы конференции. - Саратов, 2011. — С. 168-173.

33. Сепсис у больных с синдромом диабетической стопы / Е.Ю. Осинцев, В.А. Мельситов, М.С. Мишутин, И.В. Черкасов // Межрегиональная научно-практическая конференция, посвященная 85-летию со дня рождения проф. Н.И. Атясова «Актуальные вопросы хирургии, травматологии и интенсивной терапии»: Материалы конференции. - Саранск, 2011. - С. 110-112.

34. Results of the treatment patients with diabetic foot in specialized center / V.A. Melsitov // 6th International Symposium on The Diabetic Foot: Abstract. - Noordwijkerhout (The Netherlands), 2011. — P. 118-119.

35. Интервенционная хирургия в диагностике и лечении синдрома диабетической стопы / Е.Ю. Осинцев, В.А. Мельситов // Межрегиональная научно-практическая конференция «Реабилитационные технологии XXI века. Современные вопросы диагностики и лечения заболеваний позвоночника и спинного мозга»: Материалы конференции. Выпуск 7. - Саратов, 2012. - С. 156-163.

36. Местная медикаментозная терапия раневой инфекции у больных с синдромом диабетической стопы / Е.Ю. Осинцев, В.А. Мельситов, И.О. Бугаева, // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2012, Том 8, №2. - С. 325-329.

37. Местная терапия раневой инфекции у больных с нейропатической формой синдрома диабетической стопы / В.А. Мельситов, Е.Ю. Осинцев II Бюллетень ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова. Приложение 1: Тезисы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Инновационные технологии в диабетологии и гематологии». - Санкт-Петербург, 2012.-С. 42.

38. Оптимизация аспирационно-промывного дренирования гнойных ран / Е.Ю. Осинцев, А.Б. Слободской, В.А. Мельситов, А.Н. Кулинский, Б.Е. Осинцев // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2012, Том. 171, №5. - С. 61-64.

39. Оптимизация оказания хирургической помощи больным с синдромом диабетической стопы в Саратовской области / Е.Ю.

Осинцев, В.А. Мельситов // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2012, №1.-С. 145-149.

40. Отдаленные результаты лечения больных в специализированном кабинете «Диабетическая стопа» при многопрофильном стационаре / Е.Ю. Осинцев, М.А. Куницына, В.А. Мельситов // VI Всероссийский конгресс эндокринологов: Сборник тезисов. - Москва, 2012. - С. 175.

41. Параметры раневого процесса у больных сахарным диабетом при различных режимах местной медикаментозной терапии / В.А. Мельситов, Е.Ю. Осинцев // Вопросы травматологии и ортопедии: Тезисы Межрегиональной научно-практической конференции «Рана: современный взгляд на патогенез и лечение» -2012, №3(4). -С. 69.

42. Прогнозирование течения раневой инфекции у больных с синдромом диабетической стопы после выполнения артериальных реконструкций / В.А. Мельситов, Е.Ю. Осинцев, А.Н. Кулинский // I Международный конгресс «Раны и раневые инфекции», посвященный 90-летию проф. Б.М. Костюченка: Материалы конгресса - Москва, 2012. - С. 224-225.

43. Пятилетний опыт работы Саратовского специализированного центра «Диабетическая стопа» / В.А. Мельситов, Е.Ю. Осинцев, М.А. Куницына // XX Российский симпозиум с международным участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии»: Материалы симпозиума. -Казань, 2012.-С. 176-181.

44. Стандартизация местной медикаментозной терапии раневой инфекции у больных сахарным диабетом / Е.Ю. Осинцев, В.А. Мельситов // III Международная конференция «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии»: Материалы конференции. - Москва, 2012. -С. 195-196.

45. Чрезкожное лазерное облучение крови в комплексном лечении больных с гнойно-некротическими ранами и длительно не заживающими трофическими язвами / Е.Ю. Осинцев, А.Б. Слободской, В.А. Мельситов, А.Н. Кулинский // Анналы хирургии. - 2013, №1. - С. 45-48.

46. Эндоваскулярная коррекция поражений магистральных артерий у больных сахарным диабетом и её роль в комплексном лечении синдрома диабетической стопы / В.А. Мельситов, Е.Ю. Осинцев, М.М. Бочков // Межрегиональная научно-практическая конференция к 100-летию кафедры факультетской хирургии и онкологии им. С.Р. Миротворцева «Хирургия и онкология: итоги и перспективы»: Материалы конференции. Саратов, 2013. - С. 63-70.

47. Эпидемиология инфекционных осложнений сахарного диабета в Саратовской области: механизмы воздействия на сложившуюся ситуацию / В.А. Мельситов, Е.Ю. Осинцев // IV Межрегиональная научная конференция «Актуальные проблемы медицинской науки и образования»: Материалы конференции. -Пенза, 2013.-С. 272-279.

48. Результаты лечения хирургической инфекции в Саратовском центре «Диабетическая стопа» при многопрофильном стационаре / Е.Ю. Осинцев, М.А. Куницына, В.А. Мельситов, А.Н. Кулинский // Международный научно-практический конгресс «Сахарный диабет и хирургические инфекции», посвященный 40-летию отдела ран и раневых инфекций Института хирургии им. A.B. Вишневского: Материалы конгресса. - Москва, 2013. - С. 118119.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДПО динамический показатель отека

НИФСДС нейроишемическая форма синдрома диабетической стопы

НПФСДС нейропатическая форма синдрома диабетической стопы

СД сахарный диабет

СДС синдром диабетической стопы

ЧТБА чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика

MRSA Methicillin-resistant Staphylococcus aureus

МЕЛЬСИТОВ ВЛАДИСЛАВ АЛЕКСАНДРОВИЧ

Оптимизация оказания хирургической помощи больным с синдромом диабетической стопы

14.01.17-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 27.03.2013. Формат 60x84/16 Усл.печл. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 7

Отпечатано в типографии «Print House» по адресу: 410008, г. Саратов, ул. Беговая, д. 19.