Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Влияние нарушений микроциркуляции на хирургическую тактику лечения синдрома диабетической стопы

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи ии^4■—

СУПРУН КИРИЛЛ СЕРГЕЕВИЧ

ВЛИЯНИЕ НАРУШЕНИИ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ НА ХИРУРГИЧЕСКУЮ ТАКТИКУ ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

14.00.27 - хирургия

1 5 ОКТ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

2009

003479910

Работа выполнена на кафедре хирургии Медицинского факультета Федерального государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет» Федерального агентства по образованию.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Бубнова Наталья Алексеевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Протасов Андрей Анатольевич доктор медицинских наук, профессор Спесивцев Юрий Александрович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «СПб государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится года в ^ часов на

заседании совета Д 212.232.60 по защите докторских и кандидатских диссертаций при Санкт-Петербургском государственном университете по адресу: 199106, г.Санкт-Петербург, В.О., 21 линия,д.8а, актовый зал.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке им. М.Горького Санкт-Петербургского государственного университета (199034, Санкт-Петербург, Университетская набережная, д.7/9).

Автореферат разослан « ^ » ¿^^¿'/¿f 2009

> года.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

А.Н.Напалков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Под «синдромом диабетической стопы» (СДС) понимают инфекцию, язву и/или деструкцию глубоких тканей, связанную с неврологическими нарушениями и снижением периферического и магистрального кровотока в артериях нижних конечностей, обусловленных сахарным диабетом (Международное соглашение по диабетической стопе. Женева. 1987г.). Этот термин был впервые принят экспертами ВОЗ в Женеве в 1987 году. Изменения тканей стопы носят многофакторный характер и возникают у каждого второго больного, как проявления поздних осложнений сахарного диабета, так и у больных с впервые выявленным заболеванием. В мире наибольшее количество нетравматических ампутаций связано с прогрессированием некробиотических процессов в тканях нижних конечностей при СДС. В настоящее время большое количество ампутаций выполняется на уровне верхней трети голени и бедра (Петрова В.В., Спесивцев Ю.А. 2002) Как правило, это пациенты с преобладанием макроангиопатии (явления облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей) и в возрасте старше 50 лет (Светухин A.M., Прокудина М.В. 1998; Larsson J., Apelqvist J., Aguardh C.D., Stendstrom A. 1995). Показатель послеоперационной летальности в этой группе больных от общих сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения) достаточно высок (Протасов A.A., Старосельский Е.М. 2001). Многофакторный патогенез поражений нижних конечностей при сахарном диабете обусловливает необходимость мультидисциплинарного подхода к диагностике, лечению и профилактике гнойно-некротических осложнений (ГНО) СДС (Бреговский В.Б. 2006, Липин А.Н.2009). В настоящее время принятая тактика лечения пациентов, страдающих СДС, направлена на максимально длительное сохранение опороспособности нижних конечностей путем выполнения «малых» ампутаций на стопе для улучшения качества жизни больных. Необходимым условием для этого является определение уровня достаточности перфузии тканей стоп для возможности осуществления процессов заживления. На процессы перфузии тканей большое влияние оказывает широко изучаемая в последние годы дисфункция эндотелия (ДЭ) и в настоящее время уже предложены доступные методики ее качественной и количественной оценки (Петрищев H.H., Власов Т.Д. 2003; Петухов В.А., Савельев B.C. 2008). До появления аппарата «Minimax Doppler» (Гирина М.Б. 2002) атравматичных, простых и объективных инструментальных методов определения микроциркуляции в России не существовало. При своевременной коррекции явлений микро- и макроангиопатии существует возможность предотвратить явления некробиотических процессов в тканях нижних конечностей. Однако у больных СДС в настоящее время, как тканевая перфузия в дистальных отделах конечностей, так и эндотелиальная дисфункция изучены недостаточно и существуют единичные работы по их исследованию, в том числе и аппаратом «Minimax Doppler» (Петрищев H.H., Васина Е.Ю. 2006). Кроме того, до сих пор

нет объективной оценки влияния проводимо! о консервативного лечения на состояние микроциркуляции в тканях стоп больных СДС.

Цель исследования. Изучить нарушения микроциркуляции у больных с различными формами синдрома «диабетической стопы» и их влияние на тактику хирургического лечения.

Задачи исследования

1. Изучить изменения показателей перфузии тканей (линейную и объемную скорости кровотока) аппаратом Minimax Doppler, а также показателей проб на дисфункцию эндотелия у больных синдромом диабетической стопы.

2. Оценить зависимость возникновения гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы от изменений показателей микроциркуляции.

3. Выявить изменения в микроциркуляторном русле у больных с синдромом диабетической стопы до и после комплексного хирургического и консервативного лечения.

4. Определить влияние показателей микроциркуляции стоп на хирургическую тактику лечения пациентов с СДС и прогноз сохранения конечности.

Научная новизна. Впервые получены расширенные данные по исследованию тканевой перфузии и уровня функциональных проб на дисфункцию эндотелия аппаратом «Minimax Doppler» у больных СДС, также оценено их влияние на тактику хирургического лечения ГНО СДС. В исследовании выявлены различные уровни нарушения микроциркуляции и дисфункции эндотелия у больных с СДС, в зависимости от тяжести поражения, определены показания к различным объемам оперативного лечения (уровням ампутаций). Показана возможность оценки эффективности консервативного лечения, в том числе оптимального соотношения комплекса лечебных мероприятий, нацеленных на улучшение качества жизни пациента.

Теоретическая и практическая значимость работы. Достоверно показаны нарушения микроциркуляции и показателей дисфункции эндотелия в завасимости от клинической картины и тяжести поражения. В исследовании выявлены показатели перфузии тканей, позволяющие оптимизировать подход к лечению пациентов с СДС с точки зрения:

• минимизации объема хирургических вмешательств и снижения операционной травмы для пациента, а, следовательно, появление возможности

сократить вероятность тяжелых осложнений лечения со стороны сердечнососудистой системы и продления жизни пациента,

• более быстрого выявления достаточного уровня кровоснабжения тканей пациента с учетом степени нарушения перфузии стоп у больных для четкого определения уровня «малой» ампутации, а следовательно количества повторных хирургических вмешательств и сокращения количества койко-дней, что ведет к снижению затрат на лечение пациента,

• определения изменений фактического состояния тканевой перфузии до и после лечения пациента, что имеет решающее значение в оценке эффективности лечения ГНО СДС.

В исследовании объективно подтвержден положительный эффект комплексного лечения в соответствии с Международным соглашением по диабетической стопе (Москва, 2006) и приказом №767 Миздравсоцразвития России «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с синдромом диабетической стопы (при оказании специализированной помощи)» от 20 ноября 2006г.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных, страдающих сахарным диабетом, выявляется снижение перфузии тканей стоп. Имеется зависимость степени поражения стопы (по Wagner) и выраженностью нарушения микроциркуляции.

2. У пациентов, страдающих сахарным диабетом, выражена дисфункция эндотелия, проявляющаяся даже при отсутствии клинических проявлений синдрома диабетической стопы.

3. Показатели тканевой перфузии улучшаются после комплексного хирургического и консервативного лечения осложнений синдрома диабетической стопы. Существует возможность предотвратить их развитие, путем комплексной коррекции изменений микроциркуляции.

4. Определение показателей перфузии тканей в процессе лечения СДС позволит оптимизировать подходы к комплексному лечению, в том числе и ГНО, требующих экстренного хирургического лечения, а также адекватно оценить ближайший и отдаленный прогноз сохранения конечности пациента и эффективность проводимого хирургического и консервативного лечения.

Личный вклад автора. На основании данных анализа отечественной и зарубежной литературы нами определено направление данного исследования, сформулированы его цель и задачи, намечены пути их решения. Разработана методика оценки перфузии непосредственно тканей стоп с помощью аппарата «Minimax Doppler» датчиком 20 МГц, также разработаны методы оценки дисфункции эндотелия (ДЭ) у больных с СДС. Произведена оценка влияния нарушений микроциркуляции и ДЭ на тактику хирургического лечения и

прогноз сохранения конечности. Участие автора выразилось в определении и реализации основной идеи работы, личном проведении оперативных вмешательств и консервативного лечения, осуществлении диагностических мероприятий, выполнении статистической обработки и анализе полученных данных. Доля участия автора в сборе информации - 100%, в математико-статистической обработке данных - 100%, в обобщении и анализе материала -100%.

Апробация работы. Материалы выполненного исследования представлены в виде доклада на 20-й Международной конференции ангиологов и сосудистых хирургов (Саратов, октябрь 2008), тезисы доклада опубликованы в журнале «Ангиология и сосудистая хирургия» том 14 3'2008. Основные положения диссертации обсуждены на заседаниях кафедры хирургии Медицинского факультета СПбГУ (май 2007, апрель 2008, март 2009 гг.), предзащита состоялась на кафедральном заседании в апреле 2009г. Результаты исследования опубликованы в журналах «Региональное кровообращение и микроциркуляция» (май 2009), и «Вестник СПбГУ» (серия 11, выпуск 4, 2008)

Публикации. По теме исследования опубликовано 12 печатных работ, в том числе 3 в изданиях, рекомендованных ВАК, которые отражают актуальность проблемы, сравнительную характеристику методов хирургического и медикаментозного лечения, особенности нарушений тканевой перфузии у больных с различными вариантами СДС и методы их коррекции, а также возможность их практического применения в условиях многопрофильного стационара.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в диагностический и лечебный процесс 2-го хирургического отделения СПб ГУЗ Городской больницы Св.Великомученика Георгия, Санкт-Петербург и клиник СПбГМУ им.акад. И.П.Павлова.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Текст диссертации изложен на 141' машинописных страницах. Указатель литературы содержит 196 источников: 135 отечественных и 61 иностранных. Работа содержит 11 диаграмм, 18 рисунков, 17 таблиц.

Материалы и методы исследования. Данное исследование основано на изучении тканевой перфузии стоп у 160 человек (см. табл.1): из них 20 здоровых людей (контрольная группа) и 140 пациентов гнойно-септического отделения больницы Св.Георгия (основная группа), получивших комплексное лечение по поводу СДС. Все больные имели СД 2 типа, из них 30% - инсулинозависимый.

В исследовании использована классификация по Wagner F.W. (Wagner F.W. The American Academy of Orthopaedic Surgeons instructional course lectures. St. Louis, 1979)

Таблица 1. Распределение пациентов по степени поражения стоп.

Варианты поражений стоп Количество человек

Интактная СДС -Wagner-0 20

СДС Wagner 1-2 40

СДС Wagner 3-5 80

Здоровые люди 20

Итого 160

Средний возраст пациентов составил - 58 ± 14лет. Соотношение мужчины / женщины составило 1:1 (в контрольной и опытных группах). Больные преимущественно имели нейро-ишемическую форму СДС (97 чел.) с окклюзией на уровне дистальных отделов артерий голени и артерий стопы. Из всех пациентов с нейроишемическим вариантом СДС, 90 человек имели ограниченные ГНО на стопах. Они получали комплексное лечение по принципу сохранения опороспособной стопы. Семи пациентам с окклюзией бедренно-подколенного сегмента и наличием влажного некроза стопы выполнена высокая ампутация на уровне бедра. Окклюзия артерий нижних конечностей была подтверждена данными ультразвуковой допплерографии (УЗДГ). Пациентов с нейрооетеоартропатией было 3 человека, которые также получали комплексное лечение по упомянутым принципам сохранения опороспособной стопы. Из исследования исключены пациенты с неизвестной давностью заболевания, в том числе с впервые выявленным СД в стационаре. Все пациенты до начала лечения (в интервале до 1 года) не получали нейропротекторов, вазоактивных препаратов и средств, улучшающих реологию крови.

Контрольную группу из 20 человек составили здоровые люди среднего возраста 55 + 5 лет не страдающие сахарным диабетом, у которых отсутствовали клинические и УЗДГ-признаки поражения магистральных артерий.

По полу и возрасту пациенты контрольной и опытной групп достоверно не различались (р<0,05).

Все пациенты получали хирургическое лечение согласно общепринятой методике сохранения опороспособной стопы с регулярными перевязками, а также комплексное консервативное лечение в виде рациональной антибактериальной терапии, вазоактивных препаратов, средств, улучшающих реологию крови и нейропротекторое.

Ультразвуковое исследование магистрального артериального кровотока нижних конечностей проводилось аппаратом Siemens Sonoline G60 S, производитель - корпорация Siemens Medical Solutions USA, Lnc.

Для оценки изменений микроциркуляции использован метод высокочастотной ультразвуковой флоуметрии. Инструментальная оценка тканевой перфузии проводилась с помощью аппарата Minimax Doppler, разработанного и выпускаемого ООО «Минимакс» (Санкт-Петербург), с частотой двухэлементного ультразвукового датчика 20 МГц. Зарегистрированные показатели линейной (Vas) и объемной (Oas) скорости кровотока обрабатывались программой «Minimax 1.8» и рассматривались как интегральные гемодинамические характеристики.

Измерение проводилось на стопах пациентов датчиком 20 МГц в 3-х точках (рис.1): 1- дистальная фаланга 1-го пальца;

2 - область 1-го плюснефалангового сустава (тыльная поверхность);

3 - область art.tarsotransversa (поперечный сустав предплюсны = пяточио-кубовидный + таранно-ладьевидный)

ш

Яр

Рис.1 Места измерения тканевой перфузии на стопах.

Уровни измерения предложены нами, исходя из наиболее частых уровней поражения при ГНО СДС. При наличии очага воспаления (некроза) датчик размещался на 1 см проксимально от визуально определенной границы измененных тканей, а также на 1 сантиметр выше послеоперационного рубца.

У всех групп пациентов исследовалось состояние кожного кровотока с использованием функциональных проб для оценки системного нарушения функции эндотелия (Петрищев H.H. 2008). Измерения показателей тканевой перфузии производили на тыльной поверхности стопы в одной и той же точке до, и после проведения пробы с интервалом в 1 мин. Для исследования эндотелий-независимой вазодилатации применялся ионофорез раствора нитроглицерина в область тыла стопы в течение 1 минуты. Для изучения эндотелий-зависимой вазодилятации применялась проба на

постокклюзионную гиперемию (модифицированная нами с учетом особенностей кровотока больных СДС проба Целермаера). После проведения данных проб оценивались вышеописанные показатели тканевой перфузии.

Также произведена оценка иммунного статуса пациентов 60 пациентам, получавшим дополнительно к базисному лечению системную энзимотерапию (СЭТ).

Результаты исследования. При исследовании контрольной группы аппаратом Minimax Doppler получены нормальные показатели линейной (Vas) и объемной (Qas) скорости кровотока: Vas = 1,80+0,10 мм/сек Qas = 0,0140±0,0005 мл/мин. Эти показатели зафиксированы во всех описанных выше точках (рис.1). Показатели в предложенных точках стоп, в том числе на обеих нижних конечностях статистически достоверно не отличались (р<0,05).

Здоровые пациенты «Иктасгная» СДС Начальные Сухой некроз тканей флегмона стопы Влажная гангрена (контрольная труппа) трофические стопы

расстройства

Пициенты с СДС

У пациентов с СДС вследствие развития микроангиопатии выявлены изменения показателей гемомикроциркуляторного русла. При определении показателей тканевой перфузии у больных СД с различными степенями поражения стоп, было выявлено их снижение. ГНО СДС 3-5 степени поражения по Wagner проявляются при уменьшении показателей линейной скорости кровотока ниже 1,594±0,044мм/сек и объемной скорости кровотока ниже 0,0128±0,0005мл/мин, что подтверждено при сравнении показателей гемомикроциркуляции в опытных и контрольной группах (диаграмма 1).

При начальные трофических изменениях стоп (Wagner 1-2) имело место статистически значимое снижение показателей тканевой перфузии: линейной скорости до 1,682±0,047мм/сек и объемной скорости до 0,0132±0,0003мл/мин.

У всех пациентов с СДС, даже со степенью поражения Wagner-О (при нормальных показателях перфузии тканей стоп), имеются признаки дисфункции эндотелия, которая прогрессивно нарастает соответственно усугублению признаков воспаления. При оценке проб на дисфункцию эндотелия (постокклюзионную и пробу с электрофорезом нитроглицерина) у пациентов с Wagner 1-2ст. поражения кинетика процесса значительно замедлена во времени, имеется достаточно длительный «латентный» период ответа на пробу (диаграммы 2 и 3).

При поражении стоп Wagner-3-5cT. - реакция сосудов на эндотелий-зависимую и эндотелий-независимую пробы отсутствует, что свидетельствует о тяжелых расстройствах в гемомикроциркуляторном русле.

Нарушения эндотелий-зависимой и эндотелий-независимой вазодилятации свидетельствуют о нарушениях как выработки N0 (оксид азота) эндотелием гемомикроциркуляторного русла, так и о нарушениях чувствительности рецепторов сосудов к N0.

Проведенные пробы (на постокклюзионную гиперемию и нитроглицериновая) отражают наличие, а также выраженность эндотелиальной дисфункции у пациентов с различными вариантами СДС.

По результатам исследования отмечается прямая связь между степенью поражения стоп (по F.Wagner) и нарушением функциональной активности эндотелия.

Диаграмма 2. Результат оценки пробы на эндотелий-независимую вазодилятацию.

ЕЮав, мл/мин. контроль' ■ Оаэ, мл/мин, УУ-О □Оаэ, мл/мин, W1-2

мин 2 мин

3 мин

4 мин

Время, мин

Диаграмма 3. Результат оценки пробы на эндотелий-зависимую вазодилятацию.

О мин

1 мин

2 мин

3 мин

4 мин

5 мин

6 мин

_ 7 мин

Время, мин 8 мин

9 мин

10 мин

0 Оаэ, мл/мин, контроль Я Оаэ, мл/мин,\Л/-0 □ Оаз, мл/мин ДЛМ-2

На основании проведенного исследования и современных представлений о ГНО СДС необходимо учитывать то, что хирургическое лечение должно быть в виде органосохраняющих «малых» операций, в виде вскрытия флегмон, некрэктомий и ампутаций на уровне стоп с последующими реконструктивными вмешательствами, при медикаментозной компенсации кровотока конечности (как в магистральных сосудах, так и в микроциркуляторном русле). Оперативное лечение также должно происходить по принципам максимального сохранения опороспособности стопы, с учетом индивидуальных анатомических особенностей пациента и распространенности гнойно-некротического процесса. После адекватного хирургического лечения на фоне курса комплексной консервативной терапии, с учетом применения средств, улучшающих микроциркуляцию (препаратов простагландина Е1-вазапростан, атикоагулянтов-гепариноидов типа сулодексид, селективных прямых антикоагулянтов - фраксипарин, клексан), а также препаратов альфа-липоевой (тиоктовой) кислоты (тиоктацид, тиогамма, берлитион), отмечается статистически достоверное увеличение показателей тканевой перфузии на 10,7% (см. диаграмму 4 и 5) от исходных значений (по объемной скорости кровотока). Также необходимо учитывать в лечении антибактериальную терапию по деэскалационному принципу, с учетом результатов посевов раневого отделяемого и спектра чувствительности полученной микрофлоры к антибиотикам.

При тяжелых нарушениях тканевой перфузии (Qas < 0,0128+0,0005 мл/мин и Vas < 1,594±0,044 мм/сек), даже с учетом компенсированного либо неизмененного магистрального кровотока, существует риск повторного оперативного вмешательства: как «малого», что наблюдалось у 29 чел.(24,2%), так и ампутации конечности - у 3 чел.(2,5%), вследствие распространения неконтролируемого гнойно-некротического процесса проксимально на голень с развитием тяжелой интоксикации в условиях вторичного иммунодефицита. При более легких степенях нарушения микроциркуляции случаев реампутации не наблюдалось.

У больных СДС в исследовании отмечался дефект Т-хэлперного звена, снижение показателя фагоцитарной активности лейкоцитов, негативные изменения показателей гуморального звена иммунитета. По результатам исследования сложилось впечатление о зависимости нарушений иммунитета от степени поражения стоп по Wagner и соответственно от нарушений перфузии тканей.

Применение СЭТ (системной энзимотерапии) при СДС позволяет улучшить и облегчить течение раневого процесса, нормализуя показатели метаболизма в целом. Применение СЭТ в комплексном печении СДС позволяет корректировать вышеуказанные нарушения иммунного статуса.

Следует отметить, необходимость тщательного соблюдения рекомендаций врача об охранительном режиме конечности во время

лечения, в том числе применения нммобилизирующих повязок гипз То»у! Contact Cast, ортопедической разгрузочной обуви и стелек.

До сих пор открыт вопрос о комплаентности отношений «врач-пациент». На амбулаторном этапе необходима регулярная явка в подиатрический кабинет, регулярные перевязки и 100% соблюдение всех врачебных рекомендаций с приемом необходимых на усмотрение врача лекарственных препаратов. По нашим данным выявлен значимый р т количества осложнений со стороны раневого процесса при низкой комплаентности.

Таким образом, полученные данные позволяют сделать заключение о том, что при СДС у всех пациентов имеют место нарушения перфузии тканей стоп и дисфункция эндотелия различной выраженности в зависимости от степени поражения тканей гнойно-некротическим процессом. После хирургического и медикаментозного лечения отмечается улучшение, как показателей тканевой перфузии, так и клинической картины раневого процесса (диаграммы 4 и 5).

Сравнительная характеристика показателя объемной скорости квовотохэ до и после лечеккя

С помощью комплексного изучения СДС с различной степенью поражения тканей, динамического наблюдения за состоянием микроциркуляцин к показателями дисфункции эндотелия, в работе была обоснована

0.013

0.0125

0,012

Начальные трофические расстройства

Сухой некроз

0.0135

0,0115

Здоровые

После лечения Ло лечение

Диаграмма 4

необходимость дифференциального подхода при планировании лечебных мероприятий.

Уровень «малых» ампутаций на уровне стопы должен определяться удовлетворительными показателями тканевой перфузии, с учетом выраженности дисфункции эндотелия ((^ав > 0,0128+0,0005 мл/мин и \,ав> 1,594±0,044 мм/сек), даже при визуально неизмененных тканях в области гнойно-некротического очага.

Сравнительная характеристика показателя линейной скорости кровотока до и после лечения

Диаграмма 5

Интересно отметить тот факт, что указанные выше критические значения линейной и объемной скорости кровотока соответствуют тем же показателям, полученным на 1 см выше сухого некроза тканей стопы в группе больных с реампутациями. Можно предположить, что эти показатели тканевой перфузии свидетельствуют о зафиксированной аппаратом фазы «альтерация-некробиоз», перед началом необратимых некротических изменений визуальио «здоровых» тканей стоп.

Показанием к «высокой» ампутации должна служить выраженная декомпенсация гемомикроциркуляции и магистрального кровотока с развитием прогрессирующего некроза/воспалительного процесса, при неэффективности комплексного хирургического и медикаментозного лечения.

Регулярный контроль и коррекция ранних нарушений перфузии тканей стоп и явлений дисфункции эндотелия у больных с СДС, четкое соблюдение врачебных рекомендаций, как в стационаре, так и в амбулаторном периоде, позволяет избегать развития тяжелых ГНО СДС,

следовательно, снизить частоту повторного оперативного лечения и риск ампутаций в отдаленном послеоперационном периоде. Это позволит снизить затраты на стационарное лечение пациента с СДС и обеспечить значительное повышение качества жизни этих больных. Сохранение

функционально-активной конечности является одной из основных задач в лечении ГНО СДС. Реабилитация подобных пациентов должна быть ранней и основываться на междисциплинарном подходе. Предотвращение развития ГНО СДС, путем раннего выявления и медикаментозной коррекции нарушений перфузии тканей стоп на уровне гемомикроциркуляторного русла, дает возможность сохранить опороспособную стопу, что позволяет иметь больному, страдающему сахарным диабетом, более высокий уровень качества жизни по сравнению с методом высоких ампутаций.

ВЫВОДЫ.

1. У больных с СДС изменены показатели тканевой перфузии (объемная и линейная скорости кровотока). Даже при показателях тканевой перфузии соответствующих значениям в контрольной группе, у больных с СДС выражена дисфункция эндотелия.

2. Гнойно-некротические осложнения у больных с СДС возникают при значительном снижении показателей тканевой перфузии (линейной скорости кровотока ниже 1,594±0,044 мм/сек и объемной скорости кровотока ниже 0,0128±0,0005 мл/мин).

3. При использовании оптимального сочетания хирургического лечения и медикаментозной терапии, средств, улучшающих микроциркуляцию (препараты простагландина El, сулодексид, прямых селективных антикоагулянтов), а также препаратов альфа-липоевой кислоты, показатели тканевой перфузии повышаются до 10,7% от исходных (по показателю объемной скорости кровотока).

4. Уровень «малых» ампутаций на уровне стопы должен определяться удовлетворительными показателями тканевой перфузии, с учетом выраженности дисфункции эндотелия (Qas > 0,0128+0,0005 мл/мин и Vas> 1,594±0,044 мм/сек ), даже при визуально неизмененных тканях выше гнойно-некротического очага.

5. Показанием к «высокой» ампутации должна служить выраженная декомпенсация гемомикроциркуляции (Qas < 0,00915±0,0004 мл/мин и Vas < 1,260+0,044 мм/сек )и магистрального кровотока с развитием прогрессирующего некроза/воспалительного процесса, при неэффективности комплексного (хирургического и медикаментозного) лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Исследование перфузии тканей аппаратом «Minimax Doppler» позволяет дать более точное представление об истинном уровне кровоснабжения тканей и дисфункции эндотелия, которое обусловлено не только уровнем окклюзии магистральных артерий, но и уровнем коллатерального кровотока через артерии малого диаметра, а также микроциркуляцией, которые нельзя оценить по УЗДГ и ангиографии нижних конечностей.

2. Исследование перфузии тканей аппаратом «Minimax Doppler» в процессе лечения пациента позволяет более объективно определить уровень ампутации на уровне стопы и в случае необходимости - высокой ампутации нижней конечности.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Супрун К.С. Сравнительная оценка методов хирургического лечения гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы / Фрумкин Б.Б., Лаврешин A.B., Супрун К.С. // Сборник тезисов конференции молодых ученых СПбГМУ. - Санкт-Петербург. - 2005.-С.125

2. Супрун К.С. Методы хирургического лечения синдрома диабетической стопы: преимущества и недостатки / Лаврешин A.B., Фрумкин Б.Б., Супрун К.С. // Сборник тезисов юбилейной конференции к 10-летию мед.факультета СПбГУ. - Санкт-Петербург,- 2005.- С. 56

3. Супрун К.С. Актуальные вопросы хирургической инфекции в современных условиях / Бубнова H.A., Шатиль М.А., Акинчиц Л.Г., Супрун К.С., Дегтярева М.В., Чепцов P.O., Семак М.В. // Материалы Всероссийской научно-практической конференций «Проблемы хирургии в современной России». - Санкт-Петербург, 31октября- 01ноября 2007. -С. 25-26

4. Супрун К.С. Комплексное лечение гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы с применением системной энзимотерапии / Супрун К.С., Бубнова H.A., Шатиль М.А., Кнорринг Г.Ю. // Материалы VII Всеармейской Международной конференции «Актуальные вопросы профилактики, диагностики и терапии хирургической инфекции». -Москва, 01-02 ноября 2007. - С. 57-58

5. Супрун К.С. Вопросы комплексного лечения гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы с применением системной энзимотерапии / Супрун К.С., Бубнова H.A., Шатиль М.А., Кнорринг

Г.Ю. // Труды Второй Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения». - Санкт-Петербург, 2-4 октября 2007. - С.205-208

6. Супрун К.С. Особенности лечения синдрома диабетической стопы в условиях многопрофильного стационара / Супрун К.С., Волкивски А.Б., Будылев A.C. // Материалы 11 Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье». -Санкт-Петербург, 19 апреля 2008. - С.353-354

7. Супрун К.С. Лечение синдрома диабетической стопы в условиях многопрофильного стационара / Бубнова H.A., Супрун К.С., Шатиль М.А., Будылев A.C. // Вестник СПБГУ. Медицина.- № 4 - 2008. - С. 119125

8. Супрун К.С. Некоторые аспекты инструментальной оценки эндотелиальной дисфункции у больных с синдромом диабетической стопы / Супрун К.С., Бубнова H.A., Шатиль М.А., Чепцов P.O. // 20-я Международная конференция Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. - Саратов, октябрь 2008. - С. 151

9. Супрун К.С. Некоторые аспекты инструментальной оценки микроциркуляции у больных с синдромом диабетической стопы / Супрун К.С., Бубнова H.A., Шатиль М.А., Чепцов P.O. // Третья всероссийская научно-практическая конференция "Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения». - Санкт-Петербург, 25-27 ноября 2008. - С. 280-282

Ю.Супрун К.С. Оценка показателей тканевой перфузии и дисфункции эндотелия у пациентов с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы / Материалы 12 Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Фундаментальная наука и клиническая медицина». - Санкт-Петербург, 18 апреля 2009. -С.351-352

П.Супрун К.С. Оценка эндотелиальной дисфункции у пациентов с синдромом диабетической стопы с Wagner 0 -2 степенью поражения до и после комплексного лечения / Бубнова H.A., Супрун К.С., Васина ЕЮЛ Региональное кровообращение и микроциркуляция. - 2009. - № 2 (30) -С.42-47

12.Супрун К.С. Оценка эндотелиальной дисфункции у пациентов с синдромом диабетической стопы с Wagner 3-5 степенью поражения до и после комплексного лечения / Бубнова Н.А., Супрун К.С., Васина Е.Ю. // Вестник СПБГУ. Медицина. - 2009. - принято к печати.

Подписано в печать «25» сентября 2009 г. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,3. Тираж 100 экз. Типография «Восстания -1» 191036, Санкт-Петербург, Восстания, 1.

Под «синдромом диабетической стопы» (СДС) понимают инфекцию, язву и/или деструкцию глубоких тканей, связанную с неврологическими нарушениями и снижением периферического и магистрального кровотока в артериях нижних конечностей, обусловленных сахарным диабетом (Международное соглашение по диабетической стопе. Женева. 1987г.). Этот термин был впервые принят экспертами ВОЗ в Женеве в 1987 году. Изменения тканей стопы у больного сахарным диабетом носят многофакторный характер и возникают у каждого второго пациента, как проявления поздних осложнений сахарного диабета.

В мире наибольшее количество нетравматических ампутаций связано с прогрессированием некробиотических процессов в тканях нижних конечностей при СДС. Высокое количество ампутаций выполняется на уровне верхней трети голени и бедра (Петрова В.В., Спесивцев Ю.А., Бубнов А.Н., Егоренков М.В. 2002). Как правило, это пациенты с преобладанием макроангиопатии (явления облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей) и в возрасте старше 50 лет (Светухин A.M., Прокудина М.В. 1998; Larsson J., Apelqvist J., Aguardh C.D., Stendstrom A. 1995). Показатель послеоперационной летальности от общих сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения) в этой группе больных достаточно высок (Протасов А.А., Старосельский Е.М. 2001).

Многофакторный патогенез поражений нижних конечностей при сахарном диабете обусловливает необходимость мультидисциплинарного подхода к диагностике, лечению и профилактике ГНО (гнойно-некротических осложнений) СДС (Бреговский В.Б. 2006, Липин А.Н.2009). В настоящее время повсеместно принятая тактика лечения пациентов, страдающих СДС, направлена на максимально длительное сохранение нижних конечностей путем выполнения «малых» ампутаций на стопе с целью сохранения ее опороспособности для улучшения качества жизни больных.

Необходимым условием для этого является определение уровня достаточности перфузии тканей стоп, для возможности осуществления процессов заживления. На процессы перфузии тканей большое влияние оказывает широко изучаемая в последние годы дисфункция эндотелия (ДЭ) и в настоящее время уже предложены доступные методики ее качественной и количественной оценки (Петрищев Н.Н., Власов Т.Д. 2003; Петухов В.А., Савельев B.C. 2008). До появления аппарата «Minimax Doppler» (Гирина М.Б. 2002) атравматичных, простых и объективных клинических методов определения микроциркуляции в России не существовало. При своевременной коррекции явлений микро и макроангиопатии существует возможность предотвратить явления некробиотических процессов в тканях нижних конечностей. Однако у больных СДС в настоящее время, как тканевая перфузия в дистальных отделах конечностей, так и методики определения эндотелиальной дисфункции изучены недостаточно и существуют единичные работы по их исследованию, в том числе и аппаратом «Minimax Doppler». Кроме того, до сих пор нет объективной оценки влияния проводимого консервативного лечения на состояние микроциркуляции в тканях стоп больных СДС. Отсутствие четких объективных данных в вышеуказанных направлениях изучения перфузии тканей стоп у лиц, страдающих сахарным диабетом, послужили актуальностью данного исследования.

Цель. Изучить нарушения микроциркуляции у больных с различными формами синдрома диабетической стопы и их влияние на тактику хирургического лечения.

Задачи.

1. Изучить изменения показателей перфузии тканей (линейную и объемную скорости кровотока) аппаратом Minimax Doppler, а также показателей проб на дисфункцию эндотелия у больных синдромом диабетической стопы.

2. Оценить зависимость возникновения гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы от изменений показателей микроциркуляции.

3. Выявить изменения в микроциркуляторном русле у больных с синдромом диабетической стопы до и после комплексного хирургического и консервативного лечения.

4. Определить влияние показателей микроциркуляции стоп на хирургическую тактику лечения пациентов с СДС и прогноз сохранения конечности.

Научная новизна.

Впервые получены расширенные данные по исследованию тканевой перфузии и уровня функциональных проб на дисфункцию эндотелия аппаратом «Minimax Doppler» у больных СДС, также оценено их влияние на тактику хирургического лечения ГНО СДС. В исследовании выявлены различные уровни нарушения микроциркуляции и дисфункции эндотелия у больных с СДС, в зависимости от тяжести поражения, определены показания к различным объемам оперативного лечения (уровням ампутаций). Показана возможность оценки эффективности консервативного лечения, в том числе оптимального соотношения комплекса лечебных мероприятий, нацеленных на улучшение качества жизни пациента.

Теоретическая и практическая значимость работы. Достоверно показаны нарушения микроциркуляции и показателей дисфункции эндотелия в завасимости от клинической картины и тяжести поражения. В исследовании выявлены показатели перфузии тканей, позволяющие оптимизировать подход к лечению пациентов с СДС с точки зрения:

• минимизации объема хирургических вмешательств и снижения операционной травмы для пациента, а, следовательно, появление возможности сократить вероятность тяжелых осложнений лечения со стороны сердечно-сосудистой системы и продления жизни пациента,

• более быстрого выявления достаточного уровня кровоснабжения тканей пациента с учетом степени нарушения перфузии стоп у больных для четкого определения уровня «малой» ампутации, а следовательно количества повторных хирургических вмешательств и сокращения количества койко-дней, что ведет к снижению затрат на лечение пациента,

• определения изменений фактического состояния тканевой перфузии до и после лечения пациента, что имеет решающее значение в оценке эффективности лечения ГНО СДС.

В исследовании объективно подтвержден положительный эффект комплексного лечения в соответствии с Международным соглашением по диабетической стопе (Москва, 2006) и приказом №767

Миздравсоцразвития России «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с синдромом диабетической стопы (при оказании специализированной помощи)» от 20 ноября 2006г.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных, страдающих сахарным диабетом, выявляется снижение перфузии тканей стоп. Имеется зависимость степени поражения стопы (по Wagner) и выраженностью нарушения микроциркуляции.

2. У пациентов, страдающих сахарным диабетом, выражена дисфункция эндотелия, проявляющаяся даже при отсутствии клинических проявлений синдрома диабетической стопы.

3. Показатели тканевой перфузии улучшаются после комплексного хирургического и консервативного лечения осложнений синдрома диабетической стопы. Существует возможность предотвратить их развитие, путем комплексной коррекции изменений микроциркуляции.

4. Определение показателей перфузии тканей позволит оптимизировать подходы к комплексному лечению, в том числе и ГНО, требующих экстренного хирургического вмешательства, а также адекватно оценить ближайший и отдаленный прогноз сохранения конечности пациента и эффективность проводимого хирургического и консервативного лечения.

Личный вклад автора в проведенное исследование.

На основании данных анализа отечественной и зарубежной литературы нами определено направление данного исследования, сформулированы его цель и задачи, намечены пути их решения. Разработана методика оценки перфузии непосредственно тканей стоп с помощью аппарата «Minimax Doppler» датчиком 20 МГц, также разработаны методы оценки дисфункции эндотелия (ДЭ) у больных с СДС. Произведена оценка влияния нарушений микроциркуляции и ДЭ на тактику хирургического лечения и прогноз сохранения конечности. Участие автора выразилось в определении и реализации основной идеи работы, личном проведении оперативных вмешательств и консервативного лечения, осуществлении диагностических мероприятий, выполнении статистической обработки и анализе полученных данных. Доля участия автора в сборе информации — 100%, в математико-статистической обработке данных - 100%, в обобщении и анализе материала - 100%.

Апробация работы.

Материалы выполненного исследования представлены в виде доклада на 20-й Международной конференции ангиологов и сосудистых хирургов (Саратов, октябрь 2008), тезисы доклада опубликованы в журнале «Ангиология и сосудистая хирургия» том 14 3'2008. Основные положения диссертации обсуждены на заседаниях кафедры хирургии Медицинского факультета СПбГУ (май 2007, апрель 2008, март 2009 гг.), предзащита состоялась на кафедральном заседании в апреле 2009г. Результаты исследования опубликованы в журналах «Региональное кровообращение и микроциркуляция» (май 2009), и «Вестник СПбГУ» (серия 11, выпуск 4, 2008)

Публикации.

По теме исследования опубликовано 12 печатных работ, в том числе 3 в изданиях, рекомендованных ВАК, которые отражают актуальность проблемы, сравнительную характеристику методов хирургического и медикаментозного лечения, особенности нарушений тканевой перфузии у больных с различными вариантами СДС и методы их коррекции, а также возможность их практического применения в условиях многопрофильного стационара.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в диагностический и лечебный процесс 2-го хирургического отделения СПб ГУЗ Городской больницы Св.Великомученика Георгия, Санкт-Петербург и клиник СПбГМУ им.акад. И.П.Павлова.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Текст диссертации изложен на 142 машинописных страницах. Указатель литературы содержит 196 источников: 135 отечественных и 61 иностранных. Работа содержит 29 рисунков, 18 таблиц.

выводы.

1. У больных СДС изменены показатели тканевой перфузии (объемная и линейная скорости кровотока). Даже при показателях тканевой перфузии соответствующих значениям в контрольной группе, у больных СДС выражена дисфункция эндотелия.

2. Гнойно-некротические осложнения у больных СДС возникают при значительном снижении показателей тканевой перфузии (линейной скорости кровотока ниже 1,594±0,044 мм/сек и объемной скорости кровотока ниже 0,0128±0,0005 мл/мин).

3. При использовании оптимального сочетания хирургического лечения и медикаментозной терапии, средств, улучшающих микроциркуляцию (препараты простагландина Е1, сулодексид, прямых селективных антикоагулянтов), а также препаратов альфа-липоевой кислоты, показатели тканевой перфузии повышаются до 10,7% от исходных по объемной скорости и на 16% по линейной скорости кровотока.

4. Уровень «малой» ампутации стопы должен определяться удовлетворительными показателями тканевой перфузии, с учетом выраженности дисфункции эндотелия (Qas > 0,0128±0,0005 мл/мин и Vas> 1,594±0,044 мм/сек), даже при визуально неизмененных тканях выше гнойно-некротического очага.

5. Показанием к «высокой» ампутации должна служить выраженная декомпенсация гемомикроциркуляции (Qas < 0,00915±0,0004 мл/мин и Vas < 1,260±0,044 мм/сек) и магистрального кровотока с развитием прогрессирующего гнойно-деструктивного процесса, при неэффективности комплексного (хирургического и медикаментозного) лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Исследование перфузии тканей стоп у пациентов, страдающих сахарным диабетом, следует проводить аппаратом «Minimax Doppler» с датчиком 20 МГц в трех предложенных точках (дистальная фаланга 1-го пальца, тыльная поверхность в проекции 1-го плюснефалангового сустава и поперечного сустава предплюсны), исходя из наиболее частых уровней поражения при ГНО СДС. При измерении показателей линейной и объемной скоростей кровотока необходимо выполнять пробу на постокклюзионную гиперемию, а также пробу с электрофорезом нитроглицерина в ткани тыла стопы. Это позволит дать более точное представление об истинном состоянии кровоснабжения тканей и нарушениях функциональной активности эндотелия, которые обусловлены не только окклюзией магистральных артерий, но и уровнем коллатерального кровотока через артерии малого диаметра, а также микроциркуляцией, что технически нельзя оценить по УЗДГ и ангиографии нижних конечностей.

2. Выполняя исследование микроциркуляции аппаратом «Minimax Doppler» в процессе комплексного лечения больного СДС, необходимо оценивать изменение показателей перфузии тканей стоп, что непосредственно влияет на определение уровня ампутации стопы (при Qas > 0,0128±0,0005 мл/мин и Vas> 1,594±0,044 мм/сек) и в случае необходимости - ампутации нижней конечности (при Qas < 0,00915±0,0004 мл/мин и Vas < 1,260±0,044 мм/сек).