Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Влияние характерологических особенностей пациентов на применение зубодесневых капп при восстановлении межальвеолярной высоты

АРИПОВА ОЗОДА САЛОХИДЦИНОВНА

ВЛИЯНИЕ ХАРАКТЕРОЛОГИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ ПАЦИЕНТОВ НА ПРИМЕНЕНИЕ ЗУБОДЕСНЕВЫХ КАПП ПРИ ВОССТАНОВЛЕНИИ МЕЖАЛЬВЕОЛЯРНОЙ ВЫСОТЫ

14.00.21 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003481178

Новосибирск - 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Барнаул)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Туликова Людмила Николаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Ильин Александр Александрович Черненко Сергей Владимирович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития РФ»

Защита состоится ноября 2009 г. в _ часов на заседании

диссертационного совета К 208.062.02 при Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (6300091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52; тел.: (383) 229-10-83)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава

Автореферат разослан «

2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

К. О. Самойлов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Одним из основных факторов, влияющих на функцию жевания, внешний вид лица и состояние височно-нижнечелюстных суставов, является межальвеолярное соотношение челюстей. Преждевременная утрата зубов, некомпенсированная форма повышенной стираемости, деформация зубных рядов при заболеваниях пародонта сопровождаются уменьшением (укорочением) межальвеолярной высоты (Брюс С., 2007; Диденко Н. М., 2007; Ильин А. А., 2008; Лебеденко И. Ю. и соавт., 2008; Carlsson G. Е., 1999). Данная патология, по мнению многих авторов (Онопа Е. Н., Брюханов А. В., 2004; Гуненкова И. В., 2005; Трезубов В. Н. и соавт., 2006; Булычева Е. А., 2006; Железный С. П. и соавт., 2007; BonjardimL. R. etal., 2005; DeLeeuwJ. R. etal., 1994; Miller V. J. et al., 2003) приводит не только к нарушению функции жевания, но и к заболеваниям височно-нижнечелюстного сустава, изменению внешнего вида лица, что, несомненно, отражается на психологическом статусе и качестве жизни пациентов. У взрослых пациентов из-за их низкой мотивации на стоматологическое лечение чаще всего наблюдается сочетанная сложно-челюстная патология, требующая непростого и длительного стоматологического лечения (Гооге Л. А. и соавт., 2002; Тупикова Л. Н., 2002). Результат такого лечения в значительной степени зависит от характерологических особенностей пациента (ГросицкаяИ. К., 2002; Арутюнов С. Д. и соавт., 2008). В последние годы увеличилось количество взрослых пациентов, ведущих активную социальную жизнь, информированных о возможности улучшения внешнего вида лица, зубов и зубных рядов (Вишняков Н. И., 2001; Разаков Д. X. и соавт,, 2002; Kuijpers М, A. et al, 2008). Но, в основном, население не готово к проведению профилактических мероприятий и обращается в стоматологические учреждения только в случае острой необходимости. При ортопедическом лечении и врачи-стоматологи, и пациенты ориентированы на одноэтапное лечение, что не всегда успешно и приводит к осложнениям (Фищев С. Б. и соавт., 2007; Рыжова И. П., Випокур А. В., 2008;

з

СкрынникТ. И., 2008; Ahlberg К. et al , 2005; Carlsson G. E., 1999; Clark G. Т., Adler R. C., 1985). В настоящее время из-за недостаточной осведомленности и профессиональной подготовки врачей-стоматологов, а также из-за нежелания пациентов пользоваться временньми (ортодонтическими) конструкциями для проведения рационального протезирования редко применяется специальная подготовка, что отражается на качестве стоматологической реабилитации.

По данным научных исследований, до 30 % взрослого населения перед протезированием нуждаются в ортодонтической подготовке: перестройке миостатического рефлекса, нормализации положения нижней челюсти. При комплексном лечении (ортодонтическое + ортопедическое) 80 % пациентам для достижения положительного результата необходима психологическая, психотерапевтическая, а иногда и медикаментозная подготовка (Туликова JI. П., 2002; Шлыков М. В. и соавт., 2007; Трезубов В. Н. и соавт., 2008; Черненко С. В., 2009).

Следовательно, изучение характерологических особенностей, мотивации взрослых пациентов на комплексное двухэтапное лечение, отработка методов диагностики и выбор простых и эффективных конструкций при подготовке полости рта к рациональному протезированию является одной из актуальных задач стоматологии.

Цель исследования. Повысить эффективность ортопедического лечения и обосновать применение зубодесневых капи при восстановлении межальвеолярной высоты с учетом характерологических особенностей пациентов.

Задачи исследования:

1. Провести анализ результатов ортопедического лечения пациентов при уменьшении межальвеолярной высоты.

2. Исследовать клинический и психологический статус пациентов при необходимости двухэтапного ортопедического лечения.

3. Определить мотивацию пациентов и врачей-стоматологов на ком-

плексное (ортопедическое и ортодонтическое) лечение съемными зубодесневыми конструкциями (по данным анкетирования).

4. Обосновать необходимость специальной (ортодонтической) подготовки полости рта пациентов при снижении межальвеолярной высоты и установить влияние характерологических особенностей личности пациентов на эффективность двухэтапного лечения.

5. Оптимизировать методику двухэтапного ортопедического лечения пациентов с использованием зубодесневых капп, выполненных методом вакуумного термоформирования.

Научная новизна исследования. Впервые изучено влияние характерологических особенностей пациентов на мотивацию и эффективность комплексного (двухэтапного) ортопедического лечения при снижении межальвеолярной высоты. Усовершенствована методика восстановления межальвеолярной высоты с использованием зубодесневых капп, изготовленных методом вакуумного термоформирования. Установлено, что дополнение зубодесневых капп искусственными зубами и наклонно-накусочными площадками повышает эффективность жевания и нормализует положение нижней челюсти.

Теоретическая и практическая значимость работы. Проведение специальной (ортодонтической) подготовки восстанавливает высоту гнатической части лица, повышает эффективность ортопедического лечения, является профилактикой заболеваний височно-нижнечелюстных суставов.

Разработан доступный для практического здравоохранения алгоритм действий врачей-стоматологов при двухэтапном ортопедическом лечении пациентов со снижением межальвеолярной высоты с использованием зубодесневых капп, изготовленных методом вакуумного термоформирования.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Мотивация пациентов на двухэтапное ортопедическое лечение съемными конструкциями при восстановлении межальвеолярной высоты зависит от их личностных характерологических особенностей.

2. Применение зубодесневых капп, выполненных методом вакуумного термоформирования, дополненных искусственными зубами и наклонно-накусочными площадками, восстанавливает функцию жевания, нормализует положение нижней челюсти и позволяет подготовить полость рта пациента к рациональному протезированию.

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийском симпозиуме «Новые технологии в стоматологии» (Новосибирск, 2007), Краевой научно-практической конференции «Современные базисные материалы в ортопедической стоматологии» (Барнаул, 2007), IX и X городских научно-практических конференциях молодых ученых «Молодежь - Барнаулу» (Барнаул, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы профилактики стоматологических заболеваний» (Сибирский стоматологический форум) (Красноярск, 2008). XIV Международном семинаре-выставке «Новые материалы и оборудование, технологии, их применение в стоматологической практике» (Омск, 2008), заседании Клуба ортопедов «Перспективы развития съемного протезирования» (Красноярск, 2008), Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы стоматологической науки и практики», посвященной 50-летию стоматологического факультета Кемеровской государственной медицинской академии (Кемерово, 2009).

Диссертация апробирована на межкафедральном заседании сотрудников кафедр терапевтической стоматологии, хирургической стоматологии, ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста, оториноларингологии с курсом глазных болезней Алтайского государственного медицинского университета (г. Барнаул, 2009), а также на совместном заседании сотрудников кафедр терапевтической стоматологии, хирургической стоматологии, ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста Новосибирского государственного медицинского университета (г. Новосибирск, 2009).

Внедрение результатов исследования. Материалы диссертации внедрены и используются на клиническом приеме в Краевой стоматологической поликлинике (г. Барнаул), Бийской стоматологической поликлинике (г. Бийск), Рубцовской стоматологической поликлинике (г. Рубцовск), Городской стоматологической поликлинике № 1(г. Барнаул).

Результаты научного исследования вошли в лекционный курс, практические занятия и циклы усовершенствования практических врачей на кафедрах ортопедической стоматологии Алтайского государственного медицинского университета (г. Барнаул), Новосибирского государственного медицинского университета (г. Новосибирск) и Омской государственной медицинской академии (г. Омск).

Публикации результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 9 работ, из них 2 - в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Получено удостоверение на рационализаторское предложение № 884 от 10.02.2009 «Способ изготовления зубодесневой каппы с искусственными зубами методом вакуумного штампования».

Структура и объём диссертации. Работа изложена на 139 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав описания собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложений. Иллюстрационный материал состоит из 16 таблиц и 36 рисунков. Список литературы включает 226 источников, из которых 107 отечественных и 119 зарубежных авторов.

Диссертационное исследование выполнено на кафедре ортопедической стоматологии Алтайского государственного медицинского университета (г. Барнаул) в соответствии с планом НИР в рамках научно-исследовательской программы «Стоматологическое здоровье населения Алтайского края» (номер государственной регистрации 01200101661; УДК: 616.314 - 089.23: 616.523: 616.89-008.484)

Личный вклад автора. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован автором лично.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Данная работа проводилась с соблюдением принципов добровольности и конфиденциальности в соответствии с «Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан» (Указ Президента РФ от 24.12.1993 № 2288). Исследование одобрено локальным этическим комитетом Алтайского государственного медицинского университета (г. Барнаул).

Для решения поставленных задач были проведены клинические, рентгенологические, психодиагностические исследования 91 пациента в возрасте 30 лет и старше, обратившихся в клинику ортопедической стоматологии по поводу консультирования и протезирования дефектов, деформаций зубных рядов. Также был проведен социологический опрос 88 врачей-стоматологов.

Все пациенты после проведения исследования психологического статуса по методике ТОБОЛ (Вассерман Л. И., 2005) были распределены на три основные группы:

• контрольная группа состояла из пациентов с неотягощенным стоматологическим и психологическим статусом, которым ранее было проведено ортопедическое лечение и требовалась коррекция изготовленных зубных протезов (п = 29);

• группа А включала пациентов со снижением межальвеолярной высоты и с неотягощенным психологическим статусом - шкалы блока I (п = 40),

• группа В включала пациентов со снижением межальвеолярной высоты и с отягощенным психологическим статусом - шкалы блока II и III (п = 22).

Принято на комплексное (ортодонтическое + ортопедическое) лечение 62 пациента. Уменьшение межальвеолярного расстояния и укорочение нижнего отдела лица имелись у всех пациентов. Степень выраженности уменьшения межальвеолярной высоты была различной.

Рентгенологический метод включал в себя изучение ортопантомограмм челюстей, компьютерной томограммы лицевого скелета с трехмерным моделированием.

Ортопантомографию зубов и челюстей проводили с использованием ортопантомографа «Orthophos plus» (Siemens, Германия) с постоянным увеличением 1,25 (программа Р11) в окклюзии. На панорамных рентгеновских снимках изучали общую обзорную картину состояния тканей пародонта, всего зубного ряда, костной ткани челюстей, но особое внимание уделялось степени перекрытия нижних фронтальных зубов верхними антагонистами и положению головки нижней челюсти относительно суставной ямки до начала ортопедического лечения, в процессе и после завершения лечения.

Компьютерная томография (КТ) выполнялась на аппарате «Ultra Z CTDI» фирмы «Marconi» (США) в аксиальной, сагиттальной, коронарной, а также 3D проекциях. Проводилась высокоразрешающая мультиспиральная компьютерная томография лицевого скелета, толщина среза 0,625 мм, шаг реконструкции 0,5 мм, с последующим построением MPR и VRT реконструкцией и их анализом. При исследовании выявляли изменение топографических соотношений элементов височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) при восстановлении межальвеолярного расстояния и после сагиттального сдвига нижней челюсти.

Биометрическое изучение диагностических моделей челюстей включало проведение анализа гипсовых моделей пациента, полученных до лечения, в процессе изготовления зубодесневых капп и ортодонтической подготовки, по окончании лечения (3 - б месяцев, перед ортопедическим лечением). После завершения предварительной (ортодонтической) подготовки зубочелюстной системы на моделях уточнялась конструкция будущего протеза.

Для оценки эстетического эффекта комплексного (ортодонтического и ортопедического) лечения, изучения лица и окклюзии до, во время, и после лечения мы применяли фотографический метод.

Исследование по методике ТОБОЛ. С помощью методики психологического исследования личности ТОБОЛ (Вассерман Л. И., 1991) было исследовано отношение пациентов к болезни и лечению. В основу диагностики положена классификация типов отношения к болезни и лечению.

Торонтская Ачексипшмическая Шкала (TAS). Под алекситимией понимают сниженную способность или затрудненность в вербализации эмоциональных состояний. Указанные особенности вызывают трудности в осознании эмоций, что ведет к усилению физиологических реакций на стресс. Уровень алекситимии измеряется при помощи специального опросника -Торонтской Алекситимической Шкалы, адаптированной в Институте им. В. М. Бехтерева.

Оценка состояния ситуативной и личностной тревожности по методике Спилбергера-Ханина тесно связана с клинической оценкой тяжести эмоционального состояния больного. Применение методики позволяет оценить общую качественную оценку выраженности аффективного расстройства (ситуативной и личностной тревожности) и оценить динамику под действием терапии. Для исследования тревожности как состояния (ситуативной тревожности) и тревожности как свойства (личностной тревожности) используется опросник Спилбергера, адаптированный Ханиным. Для выявления тревожности нами были использованы обе шкалы методики Спилбергера-Ханина.

Метод анкетирования был использован для исследования мотивации врачей-стоматологов ортопедов на проведение комплексного (ортодон-тического + ортопедического) лечения при восстановлении межальвеолярной высоты. Анкета для врачей-стоматологов состояла из шестнадцати вопросов, позволяющих определить причины нежелания проводить двухэгапное лечение, а также выяснить мнение врачей о мотивации пациентов на проведение специальной (ортодонтической) подготовки и обозначить возможные пути ее внедрения в практику. Вопросы анкеты составлены при консультации психолога и социолога в простой для понимания респондентов форме,

11 вопросов содержат по нескольку вариантов предполагаемых ответов, 5 - подразумевают свободный ответ. Контролем служил вопрос № 9: «Занимаетесь ли Вы ортодонтической подготовкой взрослых при ортопедическом лечении?».

Статистическую обработку результатов проводили на прикладной статистической программе MS Excel (Microsoft, США), определяли среднее арифметическое и ошибку среднего арифметического (стандартное отклонение). Различия между средними считали достоверными при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты клинических исследований показали, что одной из наиболее частых причин функциональной травматической перегрузки пародонта, скола облицовок комбинированных протезов является применение комбинированных несъемных и съемных протезов без ортодонтической подготовки зубочелюстной системы у пациентов с деформациями зубных рядов, аномалиями прикуса и повышенной стираемостью твердых тканей зубов. Анализ клинических примеров показывает, что одномоментное восстановление межальвеолярной высоты более 4 мм приводит к деформации зубных рядов, преждевременной изношенности ортопедических конструкций, осложнениям со стороны пародонта и височно-нижнечелюстного сустава. Ортопедическое лечение без восстановления межокклюзионной высоты не улучшает внешний вид лица, не восстанавливает анатомическую форму и окклюзионную поверхность зубов, зубных рядов, что также вызывает осложнения со стороны височно-нижнечелюстного сустава.

Из 91 человека обратившегося за консультацией на кафедру ортопедической стоматологии, 62 (68,1 %) имели дефекты и деформации зубных рядов различной степени выраженности. Из них 40 пациентов (64,5 %) имели высокий уровень нуждаемости в ортодонтической подготовке, 17 (27,4 %) человек - средний уровень нуждаемости и 5 (8,1 %) - низкий уровень нуждаемости. Все 62 пациента во время обращения в клинику кафедры

ортопедической стоматологии имели в полости рта различные конструкции зубных протезов, которые не отвечали клинико-технологическим требованиям (требовалась их коррекция или переделка), хотя срок их эксплуатации у 27 (43,5 %) пациентов из 62 обратившихся на консультацию, был менее двух лет.

Технология изготовления зубодесневых капп методом термоформирования. Специальная (ортодонтическая) подготовка перед протезированием при снижении межальвеолярной высоты - это отдельный этап лечения перед началом протезирования, который проводится с помощью специального ортодонтического аппарата. В ходе ортодонтической подготовки создаются оптимальные условия для последующего ортопедического лечения, что в конечном итоге приводит к получению максимального эстетического и функционального результата. Длительность данного этапа, в среднем, не превышает 10 месяцев.

Лечение взрослых пациентов, имеющих аномалии окклюзии и дефекты зубных рядов, уменьшение межокклюзионной высоты сводилось к устранению приобретенных деформаций зубных рядов и подготовке к рациональному протезированию. Для коррекции деформаций окклюзии, перестройки миостатического рефлекса нами были использованы съемные зубодесневые каппы, изготовленные из термопластин полипропилена толщиной 1,5 и 2 мм. Зубодесневые каппы изготавливались методом вакуумного термоформирования на аппарате Pro - form. Данные каппы прозрачны, эластичны, толщина их после термоформирования составляет не более 0,5 мм. В боковых отделах каппы покрывают зубы и альвеолярный отросток, в переднем отделе с вестибулярной стороны перекрывается режущая поверхность на 1/3 коронки. При дисфункции височно-нижнечелюсгного сустава в зависимости от клинической картины мы использовали каппы из мягкого эластичного материала Soft Eva или из двойного ламината Dual. Способ изготовления зубодесневых капп по методике вакуумного термоформирования из термопластин прост в исполнении. Существенное преимущество данных конструкций - применение в качестве

базисных материалов безмономерных термопластин, что показано для пациентов с отягощенным аллергологическим анамнезом. При необходимости калпы дополняются искусственными зубами по разработанной нами технологии (рацпредложение № 884 от 10.02.09).

По первой методике на рабочую гипсовую модель с соблюдением окклюзионных взаимоотношений с помощью фосфат-цемента в области дефекта зубного ряда прикрепляются искусственные пластмассовые зубы, домоделируется альвеолярный отросток. После термоформирования искусственные зубы дополнительно фиксируются самотвердеющей пластмассой «Карбодент», при необходимости проводится перебазировка в области дефекта зубного ряда самотвердеющей пластмассой Pro - flex.

По второй методике зубодесневые каппы с искусственными зубами изготавливаются при концевых дефектах зубного ряда и атрофии альвеолярного отростка, а также когда необходимо восстановить анатомическую форму и окклюзионную поверхность зубов. На гипсовой модели моделировочным воском восстанавливается анатомическая форма и окклюзионная поверхность имеющихся зубов; под контролем зубов-антагонистов искусственные пластмассовые зубы устанавливаются на восковой базис, проводится окончательная моделировка воском зубов и базиса. Затем повторно снимается оттиск с гипсовой модели с реконструированным зубным рядом, отливается рабочая модель и формируется зубодесневая каппа. Проводится перебазировка базиса каппы самотвердеющей эластичной пластмассой под искусственными зубами и самотвердеющей пластмассой (подобранной по цвету) «Карбодент» или «Акродент».

После привыкания пациента к зубодесневой каппе проводилось фиксирование или увеличение межальвеолярного расстояния на 1 - 2 мм путем наслоения пластмассы «Карбодент» на жевательную поверхность каппы. Под контролем окклюдограммы тщательно выверялись межокклюзионные контакты в новом реконструктивном прикусе. При необходимости перебазировка проводилась несколько раз до восстановления межальвеолярной высоты.

При смещении эстетического центра и необходимости нормализации положения нижней челюсти в сагиттальном или трансверзальном направлениях проводились неоднократные перебазировки (реставрации) для формирования наклонных плоскостей на окклюзионной поверхности самотвердеющей пластмассой «Карбодент» под контролем окклюдограмм и компьютерной томографии лицевого скелета. Изготовление зубодесневых капп по модифицированной нами методике вакуумного термоформирования в аппарате Pro - form — простой и доступный для практического здравоохранения метод. Методика изготовления зубодесневых капп осваивалась курсантами факультета усовершенствования врачей в течение одной лекции и практического занятия. Тематическое усовершенствование позволяло обучить курсантов лечению сложно-челюстной патологии, вызванной уменьшением межальвеолярной высоты (декомпенсированная форма повышенной стираемости, заболевания височно-нижнечелюстного сустава, посттравматическая окклюзия и т. д.).

Данные анкетирования, проведенного среди врачей-стоматологов, показали, что больше половины врачей-стоматологов (63,7 %) знают о необходимости предварительной подготовки пациентов к рациональному протезированию. Несмотря на это, всего 24 (27,2 %) из 88 врачей-стоматологов проводят ортодонтическую подготовку в единичных случаях. Большая часть -64 врача (72,8 %) проводит лечение снижающегося прикуса одномоментно с завышением или без завышения межальвеолярной высоты. Практические врачи-стоматологи объясняют это тем, что пациенты не соглашаются на двухэтапное лечение. Отсутствие профессиональных знаний и умений, нежелание работать в области сложно-челюстного протезирования, характерологические особенности личности врачей-стоматологов и обусловливают одномоментный метод лечения вторичного глубокого прикуса.

Проведенное нами исследование по Торонтской алекситимической шкале показало, что из 88 врачей-стоматологов, работающих на ортопедическом приеме, 36 (40,9 %) оказались алекситимиками; 30 (34,1 %) врачей-стоматологов из 88 обследованных находится по средним показателям TAS в

переходной зоне: их балл составляет - 65,7 ± 0,62 и вероятна возможность их перехода в группу алекситимиков. Неспособность алекситимика к сопереживанию, неспособность к соучастию может быть расценена пациентом как грубость или недостаточное внимание, что помешает установлению партнерских отношений в системе врач - болезнь - больной. Можно предположить, что нежелание врачей-стоматологов проводить двухэтапное лечение объясняется в определенной степени их алекситимической чертой характера.

В своей практике врач встречается с различными формами реагирования своих пациентов на болезнь. Для решения этой проблемы важной являлась правильная оценка данных психологического состояния личности.

В группе А у пациентов до лечения выявлен (исследование по методике ТОБОЛ) эргопатический тип личности (рис. 1). Наиболее выражена шкала Р (24,4 ± 2,3 баллов). Выражена также и шкала С (17,3 ±1,2 баллов) -сенситивный тип, но она не попадает в диагностическую зону. Сочетание данных шкал позволяет сделать вывод об озабоченности состоянием своего здоровья, но выраженность эргопатической шкалы ограничивает их желание своевременного обращения к врачу-стоматологу. Достаточно информативные данные получены в группе В. У пациентов данной группы определяется диффузный тип личности, в диагностической зоне находятся 3 шкалы: С (19,9 ± 1,9 баллов) - сенситивный, Н (16,4 ± 1,7 баллов) - неврастенический, Э(13,4±1,2 баллов) - эгоцентрический. Выраженность данных шкал обусловливает сверхвысокую озабоченность пациентов состоянием своего здоровья, неуравновешенность характера (шкала Н) и эгоистический подход к собственной личности.

Г |Г 3 Т И И М А С 3 П Д

«грА @гр Б

Рис. 1. Графическое изображение профилей по методике ТОБОЛ в группах А и В до лечения

После специальной (ортодонтической) подготовки показатели шкал в группе А (рис. 2) остались прежними: диагностируется эргопатический тип личности (Р-24,3 ±3,2 баллов). Увеличение шкалы Г с 16,5 ± 2,92 до 22,5 ± 3,6 баллов указывает на улучшение характерологических особенностей личности в результате психологической подготовки во время лечения. В группе В наблюдается также диффузный тип личности — сенситивно-эргопатическо-эгоцентрический тип. Для таких пациентов специфичны опасения, что из-за болезни окружающие станут относиться к ним пренебрежительно или с опаской, распускать неблагоприятные слухи о причинах болезни.

Г ? 3 Т И Н М А С 3 П Д

МгрЛ ШгрВ

Рис. 2. Графическое изображение профилей по методике ТОБОЛ в группах А и В после лечения

Анализ методик психологического диагностирования показал, что пациенты группы А характеризовались стремлением к преодолению заболевания, ответственным отношением к обязанностям, выполняли все рекомендации врача, что обусловливало получение положительного результата лечения, В группе В наблюдалась более сложная ситуация и наличие у пациентов психической дезадаптации. С данной группой пациентов приходилось проводить длительные беседы о необходимости медицинского вмешательства, демонстрировать им результаты лечения других пациентов с | аналогичной патологией, предупреждать о возможных осложнениях и т. д. В результате лечение проводилось в более длительные сроки и не всегда с благоприятным исходом.

Для выявления тревожности были использованы обе шкалы (ситуативной и личностной тревожности) методики Спилбергера-Ханина. До лечения высокий уровень личностной тревожности наблюдался у 45 из 62 обследованных (72,5 %), средний - у 16 (25,8 %), и лишь у 1 (1,7 %) пациента он был низкий (табл. 1). После лечения высокий уровень личностной тревожности сохранился

у 13 из 26 (50,0 %) человек, средний - у 13 (50,0%) и низкий уровень личностной тревожности не определен.

Показатели шкалы ситуативной тревожности до лечения были следующими: высокий уровень ситуативной тревожности наблюдался у 23 из 62 (37,1 %) обследованных данной группы, средний - у 34 (54,8%) и низкий -у 5 (8,1 %) пациентов. После лечения высокий уровень ситуативной тревожности сохранился только у 7 из 26 человек (27,0 %), средний -у 18 (69,2 %) пациентов и низкий - у 1 (3,8 %) человека.

Таблица 1

Средние показатели реактивной и личностной тревожности по методике Спилбергера-Ханина в группах А и В до лечения

Гру ппы Возрастные показатели, лет Ситуативная тревожность Личностная тревожность

низкая средняя высокая низкая средняя высокая

А 31-50 0 39,1 ±0,9 55,5 ±2,9 0 38,1 ± 1,3 52,4 ± 1,

51 и старше 23,7 ±2,1 37,7 ± 1,4 57,1 ±3,9 27,8 ±0,5 39,7 ± 1,6 56,7 ±3,

31 и старше 23,7 ±2,1 38,6 ±0,7 57,8 ±2,2 27,8 ±0,5 39,3 ± 1,4 54,1 ±1,

В 31-50 0 37,1 ± 1,6 51,3 ± 1,1 0 40,1 ±2,1 52,1 ±1,

51 и старше 0 40,1 ±0,5 51,3 ±1,1 0 42,2 ± 1,5 63,1 ±3,

31 и старше 0 37,7 ± 1,2 51,3 ±0,7 0 41,1 ± 1,1 56,8 ±2,

1 0 0,6 2,8 0 1 1

Р >0,05 <0,01 >0,05 >0,05

До лечения алекситимия встречалась у 15 (24,2%) из 62 пациентов с дефектами и деформациями зубочелюстной системы (табл. 2).

Алекситимические черты до лечения отсутствовали только у 23 пациентов из 62 человек (37,1%). После лечения число их возросло до 12 из 26 исследуемых (46,2 %); наличие алекситимии определилось только у 3 (4,8 %) больных.

Таблица 2

Результаты исследования пациентов в группах А и В по шкале TAS до ортодонтической подготовки (средние показатели)

Группы Возрастные показатели Отсутствие алекситимии Переходная зона Наличие алекситимии

А 31-50 55,2 ± 1,4 67,1 ±3,0 79,3 ± 2,0

51 и старше 52,6 ± 1,9 70,1 ±1,3 81,7 ± 3,6

31 и старше 54,4 ± 1,2 69,3 ± 1,2 80,7 ±2,1

В 31-50 0 ± 0 67,3 ±0,5 77,1 ±2,2

51 и старше 54,1 ±0,5 64,1 ±0,9 91,1 ±0,9

31 и старше 54,1 ±0,5 65,6 ±0,7 80,5 ±2,8

Изучение роли личности больного, его позиции по отношению к своему заболеванию, лечению и нарушенным системам социальных связей при заболевании позволили нам выявить основные причины нежелания пациентов и врачей-стоматологов проводить двухэталное лечение, а также установить факторы преждевременного прекращения ортодонтической подготовки. Наименее мотивированы на стоматологическое здоровье молодые пациенты. Пациенты старших возрастных групп более ответственно относятся к своему здоровью, но для успешного стоматологического лечения у них часто требуется предварительная психологическая подготовка и консультации врачей-психотерапевтов, а в ряде случаев и психиатров. Проводя индивидуальную диагностику отношения к болезни и лечению, врач-стоматолог может своевременно выявить сложных в психологическом плане пациентов и провести необходимую подготовку своими средствами или с привлечением специалистов, а также получить важные сведения о мотивации пациентов на стоматологическое здоровье.

Изготовление зубодесневых капп методом термоформирования способствовало быстрой адаптации пациентов к шинам, использованию их в качестве как ортодонтических, так и ортопедических конструкций. Введение в зубодесневые каппы искусственных зубов (рацпредложение № 884 от 10.02.2009) восполняло дефекты зубных рядов, улучшало функцию жевания. Конструирование окклюзионной поверхности в новом реконструктивном прикусе под контролем окклюдограмм определяло формирование протетической плоскости будущих зубных протезов. Восстановление межальвеолярной высоты способствовало уменьшению или прекращению болей в области ВНЧС, улучшало внешний вид лица и положительно отражалось на психологическом статусе пациентов.

Таким образом, данные клинических и параклинических исследований убедительно доказывают, что предварительная (ортодонтическая) подготовка зубочелюстной системы перед рациональным протезированием показана у пациентов с деформациями и дефектами зубных рядов, повышенной стираемостью тканей зубов, сопровождающейся укорочением межальвеолярного расстояния (высоты прикуса) и дистальным смещением нижней челюсти, а также при значительном разрушении коронок естественных зубов. Она включает: выравнивание окклюзионной поверхности зубных рядов, восстановление высоты прикуса, нормализацию положения нижней челюсти. Продолжительность функционально-адаптационной перестройки

зубочелюстной системы при восстановлении межальвеолярного расстояния составляет 3-6 месяцев, а при дистальном смещении нижней челюсти -от б до 10 месяцев. При определении этого срока необходимо учитывать как субъективные ощущения пациента, так и данные лабораторных исследований.

ВЫВОДЫ

1. Анализ результатов ортопедического лечения при снижении межальвеолярной высоты показывает, что врачи-стоматологи (73,7 %) на клиническом приеме используют или одномоментную методику

восстановления межальвеолярной высоты, или изготавливают протезы без перестройки миотатического рефлекса, что отражается на качестве ортопедического лечения.

2. Исследования клинического статуса 62 пациентов с уменьшением межальвеолярной высоты показали, что у 40 (64,5 %) пациентов был высокий уровень нуждаемости в ортодонтической подготовке, у 17 (27,4%) человек -средний и у 5 (8,1 %) - низкий. По данным методики ТОБОЛ, 22 (24,2 %) пациента имели диффузный тип личности, 14 (63,6 %)-высокий и 8 (36,4 %)-средний уровень тревожности, а также у 8 человек (36,3%) выявлена алекситимия, что предполагает необходимость предварительной психотерапевтической подготовки перед ортопедическим лечением.

3. Прогнозирование положительного результата (мотивации) у 40 (65,0 %) пациентов по методике ТОБОЛ на комплексное лечение определяется выраженностью шкал Г (16,5 ±2,9 баллов), Р (24,4 ± 2,3 баллов), 3(12,1 ±2,2 баллов), С (17,3 ±1,2 баллов). По данным анкетирования, менее 1/3 (27,3 %) врачей стоматологов-ортопедов готовы проводить двухэтапное лечение после соответствующей профессиональной подготовки.

4. Для профилактики деформаций зубов и зубных рядов, дискоординации движений нижней челюсти, дисфункции височно-нижнечелюстных суставов и укорочения срока эксплуатации зубных протезов при уменьшении межальвеолярной высоты необходима предварительная (ортодонтическая) подготовка полости рта, с учетом психологических особенностей личности пациента.

5. Применение зубодесневых капп, изготовленных методом вакуумного термоформирования, при двухэтапном ортопедическом восстановлении межальвеолярной высоты обусловливает быструю адаптацию к съемным конструкциям, профилактику осложнений со стороны ВНЧС и способствует рациональному зубному протезированию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе оптимального плана ортопедического лечения (с ортодон-тической подготовкой) деформаций зубочелюстной системы следует учитывать не только тяжесть заболевания, но и индивидуальные особенности личности пациента, влияющие на степень его адаптации к съёмной и несъёмной конструкции. Наличие психологического сопровождения позволяет оптимизировать процесс и длительность ортодонтического лечения и сокращает его сроки в среднем до 3 - 6 месяцев.

2. Для восстановления высоты прикуса, перестройки миотатического рефлекса жевательных мышц, сагиттального сдвига нижней челюсти целесообразно применение зубодесневой каппы на весь зубной ряд, выполненной методом вакуумного термоформирования (при необходимости дополненной искусственными зубами), с реконструкцией зубных рядов для нормализации положения нижней челюсти и профилактики заболеваний височно-нижнечелюстных суставов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАНПЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Арипова О. С. Ортодонтическая подготовка к ортопедическому лече нию с использованием зубодесневых капп / О. С. Арипова // Cathedra. - 2009. -Т. 8. 1. -С. 40-41.

2. Арипова О. С. Влияние характерологических особенностей личности пациентов па результат лечения / О. С. Арипова // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2009. - № 1 (25). - С. 280.

3. Арипова О. С. Способ применения вакуумного термоформирования в клинике ортопедической стоматологии / О. С. Арипова, Л. Н. Туликова // Материалы VI Всерос. конф. «Стоматология детского возраста», II Сибирского конгр. «Челюстно-лицевая хирургия и стоматология», Всерос. симп. «Новые технологии в стоматологии». - Новосибирск. - 2007. - С. 20-22.

4. Арипова О. С. Влияние характерологических особенностей личности на

адаптацию к съемным конструкциям во время специальной (ортодонтической) подготовки при ортопедическом лечении пациентов / О. С. Арипова, А. С. Баландина, Л. Н. Туликова // Материалы XIX и XX Всерос. науч.-практ. конф.-М., -2008. -С. 177-179.

5. Арипова О. С. Применение вакуумного термоформирования в клинике ортопедической стоматологии / О. С. Арипова, Л. Н. Туликова // Сибирский стоматологический форум: тр. Всерос. науч.-практ. конф. - Красноярск, - 2008.

-С. 19-22.

6. Реабилитация пациентов, пользующихся съемными конструкциями

/Е. А. Языкова, О. С. Арипова, А. С. Баландина, М. В. Швец, Л. Н. Туликова // Сибирский стоматологический форум: тр. Всерос. науч.-практ. конф. -Красноярск. - 2008. - С. 348 - 351.

7. Арипова О. С. Комплексная реабилитация пациентов при уменьшении межальвеолярной высоты / О. С. Арипова // Медицина в Кузбассе. - 2009. - № 2 (Спецвып.). - С. 11 -12.

8. Арипова О. С. Эффективность распознавания характерологических особенностей личности взрослых пациентов на ортодонтическом лечении / О. С. Арипова //Медицина в Кузбассе. -2009. - № 2 (Спецвып.). - С. 12 - 13.

9. Арипова О. С. Способ одномоментного изготовления зубодесневых капп из термопластин / О. С. Арипова//Молодежь - Барнаулу : материалы IX городской науч.-практ. конф. молодых ученых. — Барнаул. - 2008. - Т. 2. -С. 160-161.

Рационализаторское предложение

«Способ изготовления зубодесневой каппы с искусственными зубами методом вакуумного штампования». Удостоверение на рационализаторское предложение № 884 от 10 февраля 2009 года, выдано Алтайским государственным медицинским университетом (соавт. А. С. Баландина, Л. Н. Тупикова).

Подписано в печать 16.10.2009г. Печать ризография. Усл. Печ. Л. 1,0; Тираж 100 экз. Заказ № 185 Отпечатано в типографии: ООО «Акимирка». г. Барнаул, ул. Папанинцев, 96

Актуальность исследования. Одним из основных факторов, влияющих на функцию жевания, внешний вид лица и состояние височно-нижнечелюстных суставов, является межальвеолярное соотношение челюстей. Преждевременная утрата зубов, некомпенсированная форма повышенной стираемости, деформация зубных рядов при заболеваниях пародонта сопровождаются уменьшением (укорочением) межальвеолярной высоты [10, 31, 52, 121]. Данная патология, по мнению многих авторов [11, 29, 38, 43, 44, 64, 90, 120, 128, 190], приводит не только к нарушению функции жевания, но и к заболеваниям височно-нижнечелюстного сустава, изменению внешнего вида лица, что, несомненно, отражается на психологическом статусе и качестве жизни пациентов. У взрослых пациентов из-за низкой мотивации их на стоматологическое лечение [26, 91 ] чаще всего наблюдается сочетанная сложно-челюстная патология, требующая непростого и длительного стоматологического лечения. Результат такого лечения в значительной степени зависит от характерологических особенностей пациента [5, 28]. В последние годы увеличилось количество взрослых пациентов, ведущих активную социальную жизнь, информированных о возможности улучшения внешнего вида лица, зубов и зубных рядов [17, 74, 172]. Но, в основном, население не готово к проведению профилактических мероприятий и обращается в стоматологические учреждения только в случае острой необходимости. При ортопедическом лечении и врачи-стоматологи, и пациенты ориентированы на одноэтапное лечение, что не всегда проходит успешно и приводит к осложнениям [69, 78, 82, 83, 109, 121, 124]. В настоящее время из-за недостаточной осведомленности и профессиональной подготовки врачей-стоматологов, а также из-за нежелания пациентов пользоваться временными (ортодонтическими) конструкциями для проведения рационального протезирования редко применяется специальная подготовка, что отражается на качестве стоматологической реабилитации.

По данным научных исследований [16, 91, 105], до 30% взрослого населения перед рациональным протезированием нуждаются в ортодонтической подготовке: перестройке миостатического рефлекса, нормализации положения нижней челюсти. При комплексном лечении (ортодонтическое + ортопедическое) 80 % пациентам для достижения положительного результата необходима психологическая, психотерапевтическая, а иногда и медикаментозная подготовка.

Следовательно, изучение характерологических особенностей, мотивации взрослых пациентов на комплексное двухэтапное лечение, отработка методов диагностики и выбор простых и эффективных конструкций при подготовке полости рта к рациональному протезированию являются одними из актуальных задач стоматологии.

Цель исследования. Повысить эффективность ортопедического лечения и обосновать применение зубодесневых капп при восстановлении межальвеолярной высоты с учетом характерологических особенностей пациентов.

Задачи исследования:

1. Провести анализ результатов ортопедического лечения пациентов при уменьшении межальвеолярной высоты.

2. Исследовать клинический и психологический статус пациентов при необходимости двухэтапного ортопедического лечения.

3. Определить мотивацию пациентов и врачей - стоматологов на комплексное (ортопедическое и ортодонтическое) лечение съемными зубодесневыми конструкциями (по данным анкетирования).

4. Обосновать необходимость специальной (ортодонтической) подготовки полости рта пациентов при снижении межальвеолярной высоты и установить влияние характерологических особенностей личности пациентов на эффективность двухэтапного лечения.

5. Оптимизировать методику двухэтапного ортопедического лечения пациентов с использованием зубодесневых капп, выполненных методом вакуумного термоформирования.

Научная новизна исследования. Впервые изучено влияние характерологических особенностей пациентов на мотивацию и эффективность комплексного (двухэтапного) ортопедического лечения при снижении межальвеолярной высоты. Усовершенствована методика восстановления межальвеолярной высоты с использованием зубодесневых капп, изготовленных методом вакуумного термоформирования. Установлено, что дополнение зубодесневых капп искусственными зубами и наклонно-накусочными площадками, повышает эффективность жевания и нормализует положение нижней челюсти.

Теоретическая и практическая значимость работы. Проведение специальной (ортодонтической) подготовки восстанавливает высоту гнатической части лица, повышает эффективность ортопедического лечения, является профилактикой заболеваний височно-нижнечелюстных суставов.

Разработан доступный для практического здравоохранения алгоритм действий врачей-стоматологов при двухэтапном ортопедическом лечении пациентов со снижением межальвеолярной высоты с использованием зубодесневых капп, изготовленных методом вакуумного термоформирования.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Мотивация пациентов на двухэтапное ортопедическое лечение съемными конструкциями при восстановлении межальвеолярной высоты зависит от их личностных характерологических особенностей.

2. Применение зубодесневых капп, выполненных методом вакуумного термоформирования, дополненных искусственными зубами и наклонно-накусочными площадками, восстанавливает функцию жевания, нормализует положение нижней челюсти и позволяет подготовить полость рта пациента к рациональному протезированию.

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийском симпозиуме «Новые технологии в стоматологии» (Новосибирск, 2007), Краевой научно-практической конференции «Современные базисные материалы в ортопедической стоматологии» (Барнаул, 2007), IX и X городских научно-практических конференциях молодых ученых «Молодежь - Барнаулу» (Барнаул, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы профилактики стоматологических заболеваний» (Сибирский стоматологический форум) (Красноярск, 2008), XIV Международном семинаре-выставке «Новые материалы и оборудование, технологии, их применение в стоматологической практике» (Омск, 2008), заседании Клуба ортопедов «Перспективы развития съемного протезирования» (Красноярск, 2008), Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы стоматологической науки и практики», посвященной 50-летию стоматологического факультета Кемеровской государственной медицинской академии (Кемерово, 2009).

Диссертация апробирована на межкафедральном заседании сотрудников кафедр терапевтической стоматологии, хирургической стоматологии, ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста, оториноларингологии с курсом глазных болезней Алтайского государственного медицинского университета (г. Барнаул, 2009), а также на совместном заседании сотрудников кафедр терапевтической стоматологии, хирургической стоматологии, ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста Новосибирского государственного медицинского университета (г. Новосибирск, 2009).

Внедрение результатов исследования. Материалы диссертации внедрены и используются на клиническом приеме ' в Краевой стоматологической поликлинике (г. Барнаул), Бийской стоматологической поликлинике (г. Бийск), Рубцовской стоматологической поликлинике (г. Рубцовск), Городской стоматологической поликлинике № 1(г. Барнаул).

Результаты научного исследования вошли в лекционный курс, курс практических занятий и циклов усовершенствования практических врачей на кафедрах ортопедической стоматологии Алтайского государственного медицинского университета (г. Барнаул), Новосибирского государственного медицинского университета (г. Новосибирск) и Омской государственной медицинской академии (г. Омск).

Публикации результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 9 работ, из них 2 - в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Получено удостоверение на рационализаторское предложение № 884 от 10.02.2009 «Способ изготовления зубодесневой каппы с искусственными зубами методом вакуумного штампования».

Структура и объём диссертации. Работа изложена на 142 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав описания собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложений. Иллюстрационный материал состоит из 16 таблиц и 36 рисунков. Список литературы включает 226 источников, из которых 107 отечественных и 119 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. Анализ результатов ортопедического лечения при снижении межальвеолярной высоты показывает, что врачи-стоматологи (73,7 %) на клиническом приеме используют или одномоментную методику восстановления межальвеолярной высоты, или изготавливают протезы без перестройки миотатического рефлекса, что отражается на качестве ортопедического лечения.

2. Исследования клинического статуса 62 пациентов с уменьшением межальвеолярной высоты показали, что у 40 (64,5 %) пациентов был высокий уровень нуждаемости в ортодонтической подготовке, у 17 (27,4 %) человек -средний и у 5 (8,1 %) - низкий. По данным методики ТОБОЛ, 22 (24,2 %) пациента имели диффузный тип личности, 14 (63,6 %)-высокий и 8 (36,4 %) - средний уровень тревожности, а также у 8 человек (36,3 %) выявлена алекситимия, что предполагает необходимость предварительной психотерапевтической подготовки перед ортопедическим лечением.

3. Прогнозирование положительного результата (мотивации) у 40 (65,0 %) пациентов по методике ТОБОЛ на комплексное лечение определяется выраженностью шкал Г (16,5 ±2,9 баллов), Р (24,4 ± 2,3 баллов), 3 (12,1 ± 2,2 баллов), С (17,3 ± 1,2 баллов). По данным анкетирования, менее 1/3 (27,3 %) врачей стоматологов-ортопедов готовы проводить двухэтапное лечение после соответствующей профессиональной подготовки.

4. Для профилактики деформаций зубов и зубных рядов, дискоординации движений нижней челюсти, дисфункции височно-нижнечелюстных суставов и укорочения срока эксплуатации зубных протезов при уменьшении межальвеолярной высоты необходима предварительная (ортодонтическая) подготовка полости рта, с учетом психологических особенностей личности пациента.

5. Применение зубодесневых капп, изготовленных методом вакуумного термоформирования, при двухэтапном ортопедическом восстановлении межальвеолярной высоты обусловливает быструю адаптацию к съемным конструкциям, профилактику осложнений со стороны ВНЧС и способствует рациональному зубному протезированию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе оптимального плана ортопедического лечения (с ортодонтической подготовкой) деформаций зубочелюстной системы следует учитывать не только тяжесть заболевания, но и индивидуальные особенности личности пациента, влияющие на степень его адаптации к съёмной и несъёмной конструкции. Наличие психологического сопровождения позволяет оптимизировать процесс и длительность ортодонтического лечения и сокращает его сроки в среднем на 3 - 6 месяцев.

2. Для восстановления высоты прикуса, перестройки миотатического рефлекса жевательных мышц, сагиттального сдвига нижней челюсти целесообразно применение зубодесневой каппы на весь зубной ряд, выполненной методом вакуумного термоформирования (при необходимости дополненной искусственными зубами), с реконструкцией зубных рядов для нормализации положения нижней челюсти и профилактики заболеваний височно-нижнечелюстных суставов.