Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Эффективность применения металлокерамическихпротезов после ортопедической подготовкизубочелюстной системы

, • • .1 ,. . - Акционерное общество "Стоматология" ■'( тнГ

На правах рукописи.

Куликов Вячеслав Русланович

Эффективность применения металлокерамических протезов после ортопедической подготовки зубочелюстной системы.

14.00.21 Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Москва 1997 г.

Рабата выполнена на кафедре ортопедической стоматологии Факультета усовершенствования врачей - стоматологов МЗМП РФ.

НаучныЛ руководитель: доктор медицинских наук, профессор Х.А. Калам каров.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

А. И. Дойников кандидат медицинских наук Ю.П. Гусев

Ведущее учреждение -Тверская Медицинская Академия. Защита состоите« апреля 1997 года в 10 часов к

заседани): диссертационного совета Д 169. 05. 01 акционернонот общества'Стоматология" по адресу: 119840 .ГСП-З, Москва, Г—21, > Тимура Фрунзе, д-16, конференц. зал.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центральног научо-исследовательского института стоматологии; авторефера разослан марта 1997 года.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицински чау к Т. Б. Кулаженко.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Металлокерамические протезы по своим эстетическим и функциональным качествам превосходят другие конструкции несъемных протезов.

Исследования ряда авторов Х.А. Каламкаров, 1979, 1984, 1995, 1996; Г. В. Большаков, 1983; О.Д. Глазов и соавторы, 1984, В.Н. Копейккн, 1986; СИ. Абакаров, 1993; Probster et all. , 1992;

D.F. Pasco I, 1983; T.S. Hager et all. , 1993; D. Gemalmaz. H.N. Alkumru, 1995 и др. внесли большой вклад в совершенствование несъемного протезирования. Однако, при применении металлокерамических протезов возможны различные осложнения, причины которых изучены недостаточно.

Одной из причин возникновения осложнений является применение металлокерамических протезов без ортопедической подготовки зубочелюстной системы.

При некоторых видах патологии, сопровождающихся

блокированием движений нижней челюсти, снижением высоты прикуса {межальвеолярного расстояния), бруксизмом, вторичными

деформациями зубных рядов, функциональной перегрузкой пародонта, длстальным и боковым смещением нижней челюсти, протезирование без такой подготовки приводит к различным осложнениям (функциональная травматическая перегрузка пародонта, рецидив снижающегося прикуса, болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, поломка, скол керамической облицовки и др.).

Проблеме ортопедической подготовки зубочелюстной системы к протезированию посвящены единичные работы (В.А.. Пономарева, 1978;

E.И. Гаврилов, A.C. Щербаков, 1987; Х.А. Каламкаров, 1996 и др.).

До настоящего времени нет единого мнения о показаниях и методах подготовки зубочелюстной системы при патологической стираемое™ твердых тканей зубов и конструкции зубных протезов при этой патологии (И. И. Абдулов, 1991; В. В. Маргвелашвили, 1995; Х.А. Каламкаров, 1996; J.E. Carlson et all. , 1985; Q.K. Jonson et all. . 1987; l.M. Best, 1987 и др.).

Дискуссионным остается вопрос о целесообразности применения металлокерамических протезов при зубочелюстных аномалиях, деформациях зубных рядов, укорочении межальвеолярного расстояния, смещении нижней челюсти, функциональной перегрузке пародонтоза

(О.Д. Глазов и соавторы, 1984; Ф.Ф. Лосев, 1994; О.Э.Шинбер! 1994; В.Р. Погосов, 1985; СО. Чикунов, 1995).

В связи с изложенным целью настоящего исследования явилас разработка показаний и методов ортопедической подготовк зубочелюстной системы перед применением металлокерамически протезов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить причины осложнений при применени металлокерамнческих протезов у пациентов с деформациями зубнь рядов, аномалиями прикуса и патологической стираемостью тверды тканей зубов.

2. Изучить функцию жевательных мышц при применени металлокерамнческих протезов у пациентов с этими видами патологи и состояние регионарного кровообращения в пародонте перегруженнь зубов до и после ортопедической подготовки зубочелюстной системы.

3. Разработать рациональный метод ортопедической подготовк перед применением металлокерамнческих протезов при различны видах патологии зубочелюстной системы.

4. Разработать меры профилактики осложнений при применени металлокерамнческих протезов.

5. Изучить непосредственные и отдаленные результат ортопедического лечения с применением металлокерамически протезов и дать рекомендации для практики.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые с достаточной полнотой изучены осложнения пр применении металлокерамнческих протезов у пациентов с глубоки прикусом, деформациями зубных рядов, укорочением межальвеолярно! расстояния, смещениями нижней челюсти.

Впервые изучена функция жевательных мышц и кровообращение пародонте при применении металлокерамнческих протезов у пациенте с этими видами патологии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработан рациональный метод ортопедической подготови зубочелюстной системы перед применением металлокерамическс

эотезов. Определены показания к перестройке миотап.ческих гфлексов жевательных мышц и сагиттального смещения нижней угости перед применением таких протезов. Разработаны принципы энструировання металлокерамических протезов после ортопедической здготовки зубочелюстной системы.

Работа выполнена на кафедре ортопедической стоматологии акультета усовершенствования врачей-стоматологов Министерства хравоохранення Российской Федерации.

ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Причины осложнений при применении металлокерамических ротезов.

2. Функция жевательных мышц н регионарное кровообращение в ародонте до и после ортопедического лечения у пациентов с арушеннями окклюзии.

3. Принципы ортопедической подготовки зубочелюстной системы еред применением металлокерамических протезов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач было проведено:

1) обследование 168 пациентов, которые лечились у другю специалистов в различных стоматологических учреждениях;

2) принято на ортопедическое лечение 124 пациента < различными видами патологии (дефектами и деформациями зубньп рядов, патологической стираемостыо твердых тканей зубов, глубоким прикусом).

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ

Нами обследовано 168 пациентов, из них 88 женщин и 8С мужчин. Распределение их по возрасту и полу представлено I таблице 1.

Таблица 1

Распределение обследованных больных по полу и возрасту

Пол

Возраст 20-29 30-39 40-49 50-59 Всего больных

Женщин 12 21 33 19 88

Мужчин 10 12 42 16 80

Всего 22 33 78 35 168

На ортопедическое лечение принято 124 пациента в от 20 до 5! лет. Женщин было - 64, мужчин - 60. Распределение их по полу 1 возрасту представлено в таблице 2.

Таблица 2

Пол

Возраст 20-29 30-39 40-49 50-59 Всего болы.ых

Женщин 8 19 26 И 64

Мужчин 9 18 28 5 60

Всего 17 37 54 16 124

У 21 человека пародонт был интактен, а у остальных 103 человек при клиническом и рентгенологическом исследовании были выявлены признаки гингивита и пародонтита.

У 8 пациентов зубные ряды были ннтактивны, а у остальных 116 человек имелись дефекты зубных рядов различной величины и топографии.

Аномалии прикуса и зубов определяли по классификации X А. Каламкарова (1972).

Соотношение зубных рядов было различно. Ортогнатический (нейтральный) прикус был у 56 пациентов, прямой — у 18, прогнатический - у 24, глубокий - у 26.

У 20 пациентов аномалии прикуса сочетались с аномалиями развития и положения передних зубов.

У 18 больных аномалии развития и положения передних зубов сочетались между собой.

У 28 пациентов часть передних зубов была разрушена.

У 42 пациентов наблюдалась патологическая стираемость твердых тканей зубов.

У 33 человек дефекты зубных рядов были осложнены вертикальными и горизонтальными деформациями зубных рядов.

У 18 пациентов имелись признаки дистального смещения нижней челюсти.

78 пациентов обратились к нам за ортопедической помощью впервые, а 46 человех ранее лечились в различных стоматологических поликлиниках г. Москвы. У них имелись различные

конструкции штампованно-паянных протезов: металлические, штампованные коронки, пластмассовые коронки, комбинированные (с пластмассовой облицовкой) коронки, паянные мостовидные протезы. Все эти протезы не удовлетворяли эстетическим, функциональным и профилактическим требованиям.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При выполнении работы были применены следующие методы исследования: клинический, рентгенологический, изучение гипсовых моделей челюстей, электромиография жевательных мышц, реопародонтография, функциональные жевательные пробы по И.С. Рубинову.

Клинический метод.

При обследовании больных проводился сбор анамнеза, осмотр лица и полости рта, определение состояния пародонта.

При внешнем осмотре лица обращали внимание на нарушения эстетических норм в покое и при разговоре, на нарушение речи.

При осмотре полости рта определяли состояние слизистой оболочки десны, преддверия рта, собственность рта, языка, а также зубов (формы, велкчены, положения), зубных рядов и прикуса.

При наличии патологической стираемости твердых тканей зубов определял» ее формы (локализованная, генерализованная), плоскость стирания (горизонтальная, вертикальная, смешанная), глубину поряженмк (1-П-Ш степень съ.рани* укорочение

межальвеолярного расстояния, дистальное смещение нижней челюсти.

Соотношение зубных рядов определяли в сагиттальном, вертикальном и трансверзальном направлении. Наличие функциональных смещений нижней челюсти (дистально или латерально] определялось при помощи клинических проб.

При наличии у пациентов зубных рядов (штампованны; металлических коронок, пластмассовых или комбинированных коронок, паянных, мостовидных протезов и др.) определяли их эстетические I функциональные качества, а также устойчивость опорных зубов \ состояние тканей краевого пародонта.

Рентгенологический метод.

Мы применяли три вида рентгенологического исследования прицельную рентгенографию (у 26 пациентов), панорамнук

рентгенографию (у 65 пациентов) и томографию височно—нижнечелюстных суставов (у 34 пациентов с глубоким и прогнатическим прикусом, осложненными дефектами зубных рядов, патологической стираемостью зубов, дистальным смещением нижней челюсти).

При помсщи прицельных снимков определяли состояние тканей пародонта , а также размеры полости зуба, коронковой части пульпы и толщины твердых тканей зубов, состояние и направление корней и проходимость корневых каналов.

На панорамных рентгенограммах определяли состояние опорных тканей всего зубного ряда. У многих больных мы дополняли эти исследования прицельными внутриротовыми рентгеновскими снимками для уточнения тонких изменений в тканях пародонта отдельных зубов.

На томограммах височно-нижнечелюстных суставов или ортопантомограммах определяли форму и строение элементов этого сочленения, а также топографическое состояние их до ортопедического лечения, в процессе и после него. Особое значение придавалось положению головки нижней челюсти в суставной впадине у пациентов с глубоким и прогнатическим прикусом, осложненными дефектами губных рядов, патологической стираемостью твердых тканей зубов, дистальным смещением нижней челюсти и болевой дисфункцией височно-нижнечелюстных суставов.

Рентгенологические исследования проводились до

ортопедического лечения, через 6 и 12 месяцев после укрепления металлокерамических коронок и мостовидных протезов. У пациентов с дистальным смещением нижней челюсти томографию височно-нижнечелюстных суставов проводили также в процессе ортопедического лечения.

Изучение гипсовых моделей челюстей.

У всех пацне] тов изучали гипсовые модели челюстей, на которых производились различные измерения. Всего изготовлено 228 моделей верхней и нижней челюстей. Изучение гипсовых диагностических моделей начинали с их осмотра. При этом обращали внимание на форму зубных дуг, наличие первичных к вторичных деформаций.

При наличии дефектов и деформаций зубных рч.-кв нз^м.-и

степень выдвижения отдельных зубов или зубоальвеолярного удлинения. У пациентов с патологической стираемостью твердых тканей зубов определяли ее форму и глубину поражения, наличие дистального или бокового смещения нижней челюсти.

При изучении соотношения зубных рядов особое внимание обращали на характер смыкания передних зубов верхней н нижней челюстей, глубину резцового перекрытия, совпадение средней линии между резцами обеих челюстей, боковое смещение нижней челюсти.

После осмотра гипсовых моделей производились измерения при помощи штангенциркуля.

Электромиография.

Для изучения функции жевательных мышц мы применяли метол электромиографии, который позволяет определить биоэлектрическую активность мышц.

Электромиографию собственно жевательных мышц и височных мыши изучались на четырехканальном электромнографе "Медикор* (Венгрия). Исследования проводились до ортопедического лечения, через 6 месяцев и 1 год после укрепления металлокерамическш коронок и мостовндных протезов.

Электромиографические исследования проводились пр> относительном покое нижней челюсти и максимальном волевом сжатш зубных рядов.

Анализ электромиограмм проводили по амплитудным показателям.

Реопародонтография.

Состояние регионального кровообращения в пародонте м* узучали до ортопедического лечения и через 6 месяцев н 12 месяце) после укрепления металлокерамическях коронок и мостовидны: протезов.

Для оценки состояния сосудов пародонта мы применял: тетраполярную реографню (Н.К. Логинова, 1984). При это) использовали реоплетизмограф РПГ-202, усилитель биопотенциале УБФ-403 и самописец Н-338-4П из 4 электродов, 2 из которы являются токовыми (наружные) и 2 измерительные (внутренние) Запись реопародоктограмм (РПГ) проводили с помощью электродов которые фиксировали адгезивной пленкой на вестнбулярно поверхности десны в области передних зубов верхней и ннжне

-------------------------------------------------и

челюстей. Одновременно с этим проводили синхронную регистратуру ео 2-м стандартной отведении.

Оценку реопародонтограмм проводили визуально по ее конфигурации. Кроме того, о характере регионального кровообращения в пародонте до ортопедического лечения и после такового лечения и протезирования мы судили по реографическим индексам.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты наших клинических, рентгенологических и лабораторных исследований показали, что одной из наиболее частых и . серьезных причин осложнений является применение металлокерамических протезов без соответствующей подготовки зубочелюстной системы у пациентов с деформациями зубных рядов, патологической стираемостью твердых тканей зубов, осложненной дефектами зубных рядов и укорочением межальвеолярного расстояния (высоты прикуса), дистальным смещением нижней челюсти.

Мы обследовали 168 пациентов в возрасте от 20 до 59 лет, у которых металлокерамнческие протезы были изготовлены у других специалистов в различных стоматологических учреждениях. Срок пользования протезами от 2 до 8 лет. Было установлено, что у 31 человека (18,4%) имелись различные осложнения: скол керамической облицовки, воспалительные изменение десны, внедрение и расшатывание опорных зубов металлокерамических протезов, снижение высоты прикуса, днетальное смещение нижней челюсти, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава. Из 840 обследованных металлокерамических коронок осложнения выявлены в области 142 (17.2%).

При анализе причин этих осложнений установлено, что одной из них является протезирование металлокерамическнми конструкциями без соответствующей ортопедической (ортодонтической) подготовки зубочелюстной системы.

Наши исследования показали, что конструирование металлокерамических протезов без соответствующей ортопедической подготовки зубочелюстной системы может привести либо к сколу керамической облицовки, либо к функциональной травматической перегрузке пародонта. Оба эти осложнения обусловлены тем, что при

вторичных деформациях зубных рядов (зубоальвеолярное удлинение, выдвижение зубов, накпон их в сторону дефекта зубного ряда и др.), нарушается нормальная окклюзиснная нагрузка на зубы, которые вступают в окклюзконный контакт с антагонистами I центральной. передней или трансверзальной (правой или левой) окклюзиях. При высокой сопротивляемости (толерантности] тканей пародонта повышенная боковая окклюзионная нагрузкг приводит к сколу керамики. При пониженной сопротивляемости пародонта ненормальная, по направлению, окклюзионная нагрузкг приводит к нарушению кровообращения (трофики) в пародонте л патологическом изменении в его тканях. Возникает так называемая траиматическая окклюзия, которая характеризуется воспалительным« изменениями десны, патологической подвижностью перегруженны> зубов, расширением периодонтальной щели и резорбцией костн01 ткани альвеолярного отростха. Подобное осложнение мы наблюдали ) 7 пациентов. Из 36 пациентов с функциональной перегрузив} пародонта у 8 человек она была обусловлена аномалиями прикуса » положения зубов.

При глубоком прикусе, осложненном дефектами зубных рядов ! боковых отделах (в области премоляров и моляров), пародон! передних зубов испытывает повышенную окклюзионную нагрузку которая и приводит к функциональной травматической перегрузке I патологическим изменениям в его тканях. Функциональная перегрузи пародонта возрастает при передней и трансверзальной окклюзиях когда возникает блокирование сагиттальных или трансверзальныз движений нижней челюсти. Последнее особенно резко выражено пр1 моделировании слишком рельефных, высоких бугров, н< соответствующих индивидуальным особенностям движений нижне) челюсти у даьного пациента.

При аномалиях положения передних зубов пародонт испытывав-необы'-ную (ненормальную) но направлению окклюзионную нагрузку Функциональна! перегрузка пародонта при этих условия:

усугубляется в связи с особыми свойствами фарфора, которы! практически не стирается и обладает большой твердостью.

Как показали результаты наших исследований в патогенез! ¡национальной травмапнческой перегрузки пародонта большую рол: «•грает нарушение регионарного кровообращения в тканях пародонт:

(гаОлица 3).

Таблица 3

Реэграфическке показатели (М-м) у пациентов с травматической перегрузкой пародонта

Реографические Верхняя Нижняя

показатели челюсть челюсть

РИ Ом 0,07- 0,001 0,08± 0,002

Г.ТС % 26,2 ± 0,5 25,3 ± 0,08

ипс % 135,9 ± 12,6 • 146,8 ± 14,2

ИЭ % 50,2 ± 7,2 56,4 ± 5,2

Наши функциональные исследования подтвердили точку зрения ряда авторов (Н.К. Логинова, 1984, 1986; А П. Безрукова, 198й; Е. К. Кречнна, 1988; Г. С. Тимасян, 1988; Х.А. Каламкаров и соавторы, 1983; О.Э. Шинберг, 1994; С.О. Чикунов, 1995 и др.) о значительных изменениях в гемодинамике пародскта при пародонтите и функциональной травматической перегрузке пародонта.

Наши исследования показали, что у пациентов с дефектами и деформациями зубных рядов, аномалиями прикуса, укорочением межальвеолярного расстояния (снижением высоты прикуса) и дисталыгым смещением нижней челюсти, применение

металлокерамнческих протезов без предварительной ортопедической подготовки зубочелюстной системы приводит ' к возникновению травматической окклюзии функциональной перегрузки пародонта и патологическим изменениям в его тканях. При этих условиях максимальная амплитуда электромиограмм собственно жевательной и височной мышц значительно ниже, чем в норме. Результаты наших электромиографических исследований представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Амплитуда электромиограмм (в мкВ) собственно жевательных и височных мышц у пациентов с травматичесхой окклюзией

Мышцы Собственно Височные

жевательные

Возраст Правая Левая Правая Левая

01 20 до 29 300±16 290-14 296—12 280±14

от 30 до 39 280-20 275±18 260—19 260-18

(I группа) от 40 до 49 270-16 270-18 265±14 250±12

(И группа) от 50 до 59 250±20 260-20 250±12 240—14

(III группа)

Результаты наших исследований согласуются данными некоторых авторов (О.Э. Шинберг, 1994; В.Р. Погосов, 1995 и др.) о том, что функция жевательных мышц в значительной мере зависит от состояния тканей краевого пародонта, дефектов и деформаций зубных рядов, осложняющих аномалии прикуса (глубокий, прогнатический).

Из данных таблицы 4 видно, что наибольшая амплитуда электромиограмм собственно жевательных мышц справа зарегистрирована у пациентов от 20 до 29 лет, наименьшая - 240^14 мкВ височных мышц слева у пациентов от 50 до 59 лет.

Выявляется также закономерность уменьшения амплитуды электромиограмм во всех четырех возрастных группах от 20 до 59 лет как у собственно жевательных, так и височных мышц с правой и левой сторон.

Понижение максимальний амплитуды электромиограмм собственно жевательных и височных мышц при этом осложнении (функциональной перегрузке пародонта) у пациентов, которые длительное время пользовались металлокерамическими протезами, примененными без ортопедической (ортодонтической) подготовки зубочелюстной системы

объясняется тем, что в тканях пародонта возникают патологические процессы, которые несомненно влияют на функциональное состояние жевательных мышц.

Патологические изменения в тканях протезного ложа под телом мостовидного протеза у 8 пациентов были обусловлены рецидивом снижающегося прикуса после повышения межальвеолярного расстояния (высоты прикуса) на металлохерамичсских протезах без предварительной ортопедической перестройки зубочелюстной системы миотатического рефлекса жевательных мышц. Это осложнение имело место у пациентов с патологической стираемостью твердых тканей зубов и глубоким прикусом, осложненным дефектами зубных рядов.

Характер и степень выраженных воспалительных и

воспалительно-дистрофических изменений в тканях протезного ложа завиенла от степени компрессии их телом мостовидного протеза. У 3 пациентов опорные зубы мостовидных протезов значительно внедрились в альвеолярный отросток челюсти. После снятия мостовидных протезов под их телом обнаружены пролежни, а у одного пациента - гипертрофия слизистой оболочки, покрывающей альвеолярный отросток.

Причиной укорочения межальвеолярного расстояния (высоты прикуса) у 3 пациентов был брукензм.

Наиболее тяжелая клиническая картина наблюдалась у пациентов с патологической стираемостью твердых тканей зубов, глубоким прикусом, бруксизмом и понижением сопротивляемости (толерантности) тканей пародонта. У этих пациентов применение мсталлокерамических протезов с повышением высоты прикуса без предварительной ортопедической (ортодонтической) подготовки зубочелюстной системы приводит к внедрению опорных зубов в альвеолярный отросток и снижению высоты прикуса до исходной велнчены. При пониженной сопротивляемости тканей пародонта опорные зубы мостовидных протезов расшатываются в результате функциональной травматической перегрузке пародонта.

В патогенезе дистального смещения нижней челюсти укорочение межальвеолярного расстояния (высоты прикуса) играет ведущую роль.

Укорочение межальвеолярного расстоянья (высоты прикуса) и дистальное смещение нижней челюсти после применения металлокерамнческнх протезов чаще всего наблюдается у пациентов с

патологической стираемостью твердых тканей зубов, дефектами зубных рядов в боковых отделах, аномалиями прикуса (глубокий, прогнатический), снижением толерантности тканей краевого пародонта (при пародонтитг, пародонтозе, общесоматичегхих заболеваниях), бруксизмом и другими нарушениями функции жевательных мышц.

Ортопедическая подготовка зубочелюстной системы перед применением металлокерамических протезов нами была проведена у 98 пациентов.

На основании результатов проведенных исследований мы пришли к заключению, что ортопедическая подготовка перед применением металлокерамических протезов показана у пациентов с деформациями зубных рядов, аномалиями прикуса и положения зубов, патологической стираемостью твердых тканей зубов, сопровождающейся укорочением межальвеолярного расстояния (высоты прикуса) и дистальным смещением нижней челюсти, а также при значительном разрушении коронок естественных зубов, когда такие (ослабленные) зубы срезаются и изготавливаются литые культевые штифтовые вкладки с покрывной конструкцией в виде металлокерамических коронок или мостовидных протезов (по показанию).

Мы считаем, что ортопедическая подготовка зубочелюстной системы при деформациях зубных рядов должна быть направлена на выравнивание окклюзионной поверхности зубных рядов для исключения блокирования сагиттальных и трансверзальных • движений нижней челюсти после протезирования с применением металлокерамических конструкций.

При этом создаются условия для плавного скольжения нижнего зубного ряда при жевании. Это, в свою очередь, предупреждает скол керамической облицовки, функциональную перегрузку пародонта парафункцию жевательных мышц и дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава.

Наша точка зрения согласуется с мнением других авторов (Х.А. Каламкаров, 1984, 1986; О.Э. Шинберг, 1994; Ф.Ф. Лосев, 1984; В.Р.Погосов, 1995 и др.).

При вертикальных деформациях зубных рядов (зубоальвеолярное удлинение) у пациентов старше 35 лет, а также при наличии

пародонтнта мы рекомендуем депульпировять выдвинувшиеся зубы и укоротить их до нужной величины. Г1ри резко выраженном зубоальвеолпрном удлинении показано удаление зубов с альвеолотомней или без нее (по показанию).

Применение лечебно-накусочной пластинки (В. А. Пономарева, 1979) у пациентов старше 35 лет сопряжено с дискомфортом при жеваннн и не всегда дает положительные результаты, а при наличии ослабленного пародоита нередко приводит к обострению патологического процесса. Подобное осложнение мы наблюдали у 3 пациентов.

При аномалиях положения передних зубов у взрослых, необходимо проводить ортодонтическое лечение с последующим зубным протезированием.

Наши наблюдения показали, что ортодонтическое исправление неправильно расположенных зубов у взрослых сопряжено с большими трудностями. Это связано с возрастными изменениями в костной ткани челюстей, поэтому оно более продолжительно, чем у детей, и чаще приводит к рецидивам аномалии, особенно при поворотах зубов по оси. Такое лечение нецелесообразно при частичном разрушении коронок и аномалиях структуры неправильно расположенные зубов.

В связи с длительностью лечения и сложностью его проведения при некоторых профессиях у взрослых (педагоги, артисты, певцы и др.) многие пациенты отказываются от ортодонтического лечения. Поэтому на практике аномалинно-расположенные зубы либо удаляют, либо применяют нерациональные конструкции протезов.

Поэтому мы также как и другие авторы (С.О. Чикунов, 1995) рекомендуем при наклонах передних зубов в какую-либо сторону более 15°депульпировать их и изготовить литые культевые штифтовые вкладки с изменением оси наклона культи с последующим покрытием их металлокерамическими коронками или мостовкдными протезами (по показанию).

При аномалиях прикуса (глубокий, " прогнатический), осложненных дефектами зубных рядов, ортодонтическое лечение должно быть направлено на нормализацию высоты прикуса, миотатического рефлекса жевательных мышц и положения нижней челюсти при ее дистальном или боковом смещении, а также созданию благоприятных условий для последующего протезирования.

При значительном снижении высоты прикуса (межальвеолярного расстояния) в результате потери многих зубов (моляров и премоляров), а также патологической стираемости твердых тканей зубов необходимо восстановить ее на пластмассовой каппе или имеющихся у пациентов старых протезах. При 'этом одновременно перестраивается миотатнческий рефлекс жевательных мышц по методу И.С. Рубинова. Протезирование дефектов зубных рядов металлокерамической конструкцией без такой подготовки может привести к осложнениям: усугублению функциональной перегрузки пародокта, расшатыванию и потери опорных зубов, рецидиву снижающегося прикуса.

Для восстановления высоты прикуса и перестройки функции жевательных мышц мы рекомендуем применять пластмассовую каппу на весь зубной ряд, а не только на передние зубы, как это делают некоторые другие авторы (И.С Рубинов, 1966; Е.Д. Волова, 1966 Э.И. Слободник, 1967 и др.). Мы убедились в том, что при изготовлении каппы только на передние зубы пародонт их еще больше перегружается, что приводит к обострению патологического процесса. Подобное осложнение мы наблюдали у 3 пациентов.

На пластмассовой каппе или старых протезах высоту прикуса мы восстанавливали исходя из высоты физиологического покоя (на 2-3 мм ниже этой величины).

Рекомендации некоторых авторов (A.M. Ермашкевич, 1967; Э.А. Слободник, 1967; М.В. Сакира, 1970; Н.В. Калинина, 1973; А. Г. Зелинский, 1973 и др.) проводить перестройку миотатических рефлексов мышц путем, так называемого запредельного повышения прикуса на 2-4 мм больше физиологического покоя, мы считаем научно необоснованным.

Мы согласны с мнением Х.А. Каламкарова (1984, 1996) в том, что перестройку функции жевательных мышц следует проводить путем постепенного восстановления высоты прикуса. Последняя должна быть на 2 мы меньше высоты физиологического покоя. Одномоментно можно поднять прикус не более 3-4 мм. Через 1 месяц можно наслоить на каппу быстро твердеющую пластмассу и довести высоту прикуса до нужного предела.

Как показали наши электромиографические исследования, перестройка миотаткческого рефлекса жевательных мышц наступает

через-2-3 месяца. Именно этот срок пользования каппой является оптимальным. Если у пациента функция жевательных мышц (по дачным электормиографии) резко нарушена, то каппой следует пол«.. гься не менее 3 месяцев. При отсутствии существенной разницы максимальной амплитуды электромиограмм от нормы достаточно 2-х месячного срока пользования каппой.

Рекомендации некоторых авторов (Э.А. Слободник, 1967; М.Г. Бушан, 1979 и др.) о пользовании такой каппой в течение 2-3 недель илн еще меньше мы считаем научно-необоснованными.

Мы согласны с мнением ряда авторов (Э.Г. Баграмов, 1987; Т. А. Варданян, 1987; В.Г.Лопатников, 1988; Х.А. Каламкаров и соавторы, 1988 и др.) о целесообразности пользования каппой в течение 2-3 месяцев.

Результаты наших клинических, рентгенологических исследований и электромиографий жевательных мышц показали, что при прогнатическом соотношении зубных рядов и глубоком прикусе, при наличии клинических и рентгенологических признаков дис.тального смещения нижней челюсти целесообразно осуществлять сагиттальный сдвиг ее в пределах до 2 мм. Это согласуется с мнением других авторов (Х.А. Каламкаров, 1984, 1991, 1996; A.C. Щербаков, 1987; Э.Г. Баграмов, 1987 и др.) об ограниченных возможностях сагиттального сдвига нижней челюсти у взрослых.

При патологической стираемости твердых тканей зубов ортопедическая подготовка должна проводится .при значительном снижении высоты прикуса (межальвеолярного расстояния), а также дистальном смещении нижней челюсти н нарушении функции жевательных мышц.

Ортопедическая подготовка зубочелюстной системы перед применением металлокерамических протезов была направлена на перестройку миотатических рефлексов жевательных мышц и положение нижней челюсти при ее дистальном смещении.

Наши исследования показали, что перестройка функции жевательных мышц наилучшим образом достигается при помощи пластмассовой каппы, на которой восстанавливается высота прикуса (межальвеолярное расстояние). Установлено, что устойчивые положительные результаты такой перестройки достигаются при постепенной (поэтапном восстановлении высоты прикуса).

Одномоментно можно поднять прикус не более, чем на 4 мм. При необходимости большего повышения высоты прикуса через 1 месяц на жевательную поверхность каппы наслаивали быстротвердеющую пластмассу.

Что же касается ортопедической подготовки перед применением металлокерамических протезов у пациентов с дистальным смещением нижней челюсти, то оно было направлено на сагиттальный сдвиг челюсти.

Результаты наших исследований показали, что у взрослых пациен ов с этой патологией можно сместить нижнюю челюсть вперед от 1 до 2 мм. При большем смещении возникают боли в височно-кижнечелюстном суставе и жевательных мышцах. Для сагиттального сдвига нижней челюсти у взрослых лучше всего применить пластмассовую каппу. При применении пластинки с наклонной плоскость».» возникает дискомфорт при жевании и функциональной перегрузке пародонта передних зубов нижней челюсти.

Функционально-адаптационная перестройка зубочелюстной системы при ортопедической подготовки перед применением металлокерамических протезов наступает через 3 месяца. При сокращении срока пользования пластмассовой каппой может наступить рецидив снижающегося прикуса. Это, в свою очередь, может привести к функциональной травматической перегрузке пародонта опорных зубов металлокерамических протезов, травме тканей протезного ложа или сколу керамической облицовки коронок или фасеток.

После завершения ортодонтической (ортопедической) подготовки зубочелюстной системы и адаптационной функциональной пересторойки жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов, после сагиттального сдвига нижней челюсти результаты ортопедического лечения должны быть закреплены рациональным зубным протезированием. При этом необходимо восстановить высоту прикуса (аежальвеолярного расстояния) и сохранить выдвинутое положение нижней челюсти.

Что касается конструкции протезов, то могут быть применены съемные (бюгельные), так и несъемные протезы различной конструкции (по показанию).

Мы не можем согласиться с мнением многих авторов (М.Г.

Бушан, 1979; Л.М. Демнер и соавторы, 1980; В. Г.Лопатников, 1988 и др. \ которые рекомендуют применять несъемные протезы, облицованные пластмассой. Пластмассовая облицовка жевател- • 1 поверхности коронок и мостовидных протезов со временем стираю^,., что приводит к рецидиву снижающегося прикуса (укорочение межальвеолярного расстояния) и дистального положения нижней челюсти. Подобное осложнение мы наблюдали у 2 пациентов.

При изучении регионарного кровообращения в пародонте до и после ортопедического лечения и укрепления металлокерамических протезов отмечается изменение основных реографических показателей в сторону нормализации (таблица 5).

При изучении функции жевательных мышц до ортопедического лечения и через 6-12 месяцев после него и укрепления металлокерамических протезов установлено, что до ортопедического лечения амплитуда собственно жевательных и височных мышц у пациентов с функциональной травматической перегрузкой пародонта (травматической окклюзией) была значительно ниже, чем в норь.е.

Таблица 5

Реографические показатели (М^м) у пациентов с травматической окклюзией до и после ортопедического лечения

Реографические показатели До ортопедического лечения Через 6 месяцев после укрепления металлокерамичес ких протезов Через 1 год после укрепления металлокерамичес ких протезов

РИ Ом ПТС % И ПС % иэ % 0,08 ±0,001 28,2 ± 0,5 125,9 ± 12,4 58,2 ± 6,4 0,07 ± 0,002 22,3 ± 0,6 110,2 ± 12,2 69,3 ± 5,2 0,05 - 0,001 18,2 ± 0,5 •92,2 ± 10,2 72,4 ± 5,4

После ортопедического лечения и укрепления металлокерамических протезов амплитуда электромиограмм собственно жевательных и височных мышц увеличивается (таблица 6).

Таблица 6

Амплитуда элсктромиограмм (в мкВ) собственно жевательных н височных мышц до ортопедического лечения и после него.

Срокк Собственно жева Височных

исследования тельных мышц мышц

Правой Левой Правой Левой

До лечения 270±16 200±14 260±18 250-15

Через 6 месяцев после 290-12 290-16 280-12 270-12

лечения и укрепления металлокерамических протезов Через 12 месяцев после 320-15 310±14 315-14 310±16

лечения и укрепления металлокерамических протезов

Результаты наших лабораторных исследований показали, что после завершения комплексного лечения функциональной травматической перегрузки пародонта и укрепления металлокерамических протезов регионарное кровообращение в пародонте и функция собственно-жевательных мышц изменяются в сторону нормализации. Однако основные реографические показатели и амплитуда электромиограмм собственно-жевательных, и височных мышц не достигают показателей нормы.

ВЫВОДЫ

1. Наши исследования показали, что одной из наиболее частых причин функциональной травматической перегрузки пародонта и скола фарфоровой облицовки является применение металлокерамических протезов без ортодснтической подготовки зубочелюстной системы у пациентов с деформациями зубных рядов, аномалиями прикуса и патологической сгораемостью твердых тканей зубов.

2. При применении металлокерамических протезов у пациентов с этими видами патологии и функциональной перегрузкой пародонта определяется нарушение функции жевательных мышц регионарного кровообращения в пародонте.

Максимальная амплитуда мектромиограмм

собственно-жевательных и височных мышц понижена во сравнению с нормой и составляют у пациентов с 40-49 лет соответственно 270+16 и 265±14.

3. В патогенезе трав»атической окклюзии большую роль играют нарушения трофики парод опта. В области перегруженных зубов реографический индекс (РИ) составил 0,08^0,002 Ом, показатель тонуса сосудов (ПТС) — 25,3-0,08%, индекс периферического сопротивления (ИПС) - 146,8-14,2%, индекс эластичности (ИЭ) -56,4-5,2%.

Состояние гемодинамики пародонта характеризуется выраженьой кострукцией сосудов.

4. Ортопедическая подготовка зубочелюстной системы перед применением металлокерамических протезов показана у пациентов с деформациями зубных рядов, аномалиями зубов, осложненными дефектами зубных рядов, патологической стираемостыо тканей зубов, сопровождающейся укорочением межальвеолярного расстояния (высоты прикуса) и дистальным смещением нижней челюсти, а также при значительном разрушении коронок естественных зубов. Она включает, выравнивание окклюзионной поверхности зубных рядов, восстановление высоты прикуса, нормализацию положения нижней челюсти, изготовление литых культевых, штифтовых вкладок.

5. При зубоальвеолярном удлинении у пациентов с ослабленный пародонтом применение лечебно-накусочных пластинок противопоказано, так как они могут вызвать обострение

патологического процесса

Для выравнивания жевательной поверхности зубных рядов, выдвинувшиеся зубы необходимо депульпировать и укоротить.

6. Продолжительность функционально-адаптационной перестройки зубочелюстной системы при снижении высоты прикуса {межальвеолярного расстояния) составляет 3 месяца, а при дистальном смещении нижней челюсти от 3 до 6 месяцев. При определении этого срока необходимо учитывать как субъективные ощущения пациента, так и результаты электромиографнческих исследований жевательных мышц.

7. Непосредственные результаты применения металлокерамических протезов после ортопедической подготовки зубочелюстной системы были хорошими у 122 больных (98,3%).

Отдаленные результаты лечения в сроки от 2 до 3 лет были хорошими у 118 пациентов (96,8%).

Положительный эффект ортопедического лечения и протезирования на кровообращение в пародонте и функцию жевательных мышц выражается в изменении реографнческих показателей н данных электромиографии в сторону их нормализации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для восстановления высоты прикуса, перестройки миотатических рефлекса жевательных мышц, сагиттального сдвига нижней челюсти целесообразно применение пластмассовой каппы на весь зубной ряд или временных съемных протезов.

2. Одномоментно можно поднять прикус на 3-4 мм. При необходимости большего поднятия прикуса через 1 месяц от начала лечения на жевательную поверхность каппы . следует г тть быстротвердеющую пластмассу и довести межальвеолярное расстояние до нужной величины.

3 Смещение нижней челюсти вперед . при ее дистальном положении следует производить под контролем прикуса и томограммы височно-нижнечелюстного сустава. При этом суставная головка должна располагаться на заднем скате суставного бугорка.

4. При наклонах зубов более 15° в сторону дефекта зубного ряда или в какую-либо сторону (вестибулярную, оральную, мезиальную, дистальную) показано их депульпирование и исправление положения путем соответствующего препарирования зубов.

5. У взрослых пациентов с аномалиями положения передних зубов, отказавшихся от ортодонтнческого лечения, целесообразно эти зубы депульпировать и изготовить литые штифтовые вкладки с изменением оси наклона культевой части.

6. Для улучшения условий фиксации и повышения прочности металлокерамических протезов при патологической стираемостк зубов 2 степени, а также значительном разрушении коронок естественных зубов показано их депульпирование и изготовление литых культевых штифтовых вкладок.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Отдаленные результаты применения металлокерамических протезов (М., Стоматология, 1995. - № 5. - С55-58. в соавторстве с М.Б. Князевой и др.).

2. Особенности конструирования и применения металлокерамических протезов при патологической стираемостк твердых тканей зубов {М., Стоматология, 1996. - JA 4. - С.43-38, в соавторстве с Х.А. Каламкаровым и др.).

3. Состояние тканей пародонта при укорочении межальвеолярного расстояния (М., Стоматология, 1997. - № 2).

И П М. Заказ № 2.0. Тираж 100 экз.