Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Ортопедическое лечение при травматической окклюзии у больных с деформациями зубных рядов

АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО „СТОМАТОЛОГИЯ'

На правах рукописи

ПОГОСОВ Владимир Рафаилович

ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ ОККЛЮЗИИ У БОЛЬНЫХ С ДЕФОРМАЦИЯМИ ЗУБНЫХ РЯДОВ

14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Москва -1995

Работа выполнена на факультете усовершенствования врачей-стоматологов Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор Х.А.КАЛАМКАРОВ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор А.И.ДОЙНИКОВ кандидат медицинских наук Ю.П.ГУСЕВ

Ведущее учреждение - Тверская медицинская академия.

Защита состоится 1995 г. в часов

на заседании Специализированного Совета Д.169.05.01 акционерного общества „Стоматология" (119840, ГСП-3, г.Москва, Г-21, ул.Тимура Фрунзе, 16, конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института стоматологии МЗ РФ.

Автореферат разослан 1995 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук Т.В.КУЛАЖЕНКО

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Ортопедическое лечение при дефектах и деформациях зубных рядов является одной из актуальных проблем стоматологии.

Как показали исследования многих авторов (В.Ю.Курлян-дский, 1976; X.А.Каламкаров, 1981, 1988; Е.И.Гаврилов, 1984; Л.С.Величко, 1985; А.С.Щербаков, 1987; В.Н.Копей-кин, 1988; Ф.ФЛосев, 1994; С.О.Чикунов, 1995 и др.), дефекты зубных рядов могут привести к деформациям, которые сопровождаются рядом морфологических и функциональных нарушений.

При дефектах и деформациях зубных рядов нарушается функция жевательных мышц и регионарного кровообращения в пародонте (А.С.Щербаков, 1987; Л.И.Сычугова и соавт., 1988; А.А.Матулян, 1992; Ф.ФЛосев, 1994; О.Г.Омаров, Л.С.Персин, И.Г.Ерохина, 1994, 1995 и др.).

Деформации зубных рядов нередко сопровождаются блокированием движений нижней челюсти и дисфункцией ви-сочно-нижнечелюстного сустава (Е.И.Гаврилов, 1984).

Дефекты и деформации зубных рядов при определенных условиях приводят к функциональной перегрузке зубов и травматической окклюзии, которая усугубляет течение пародонтита.

В последние годы достигнуты значительные успехи в комплексном лечении заболеваний краевого пародонта (Х.А.Каламкаров, 1989, 1995; В.С.Иванов, 1989; А.И.Грудя-нов, 1992; О.Э.Шинберг, 1994; Akira Yamaoka, 1991; M.Blok et all, 1992; Jolec T.S. et all, 1992; Olin P.S. et all. 1991 и др.).

Ортопедические вмешательства при комплексном лечении пародонтита направлены на нормализацию функциональной нагрузки зубов и устранение травматической окклюзии на фоне ослабленного пародонта.

Несмотря на повышенный интерес к этой проблеме, до настоящего времени недостаточно выясненными остаются патогенетические механизмы возникновения комбинированной травматической окклюзии при дефектах и деформациях зубных рядов (Х.А.Каламкаров, 1995).

В связи с этим до сих пор не разработаны научно обоснованные методы ортопедического лечения травматической окклюзии при этой патологии и подготовки зубочелюстной системы к рациональному шинированию и протезированию.

Нет четких рекомендаций к выбору шинирующих аппаратов и конструкций съемных и несъемных протезов при этой патологии.

В связи с изложенным, целью настоящего исследования является выяснение патогенеза травматической окклюзии у больных с дефектами и деформациями зубных рядов и разработка рациональных методов лечения при этой патологии.

Задачи исследования. 1. Определить частоту деформации зубных рядов пекле потери части зубов у больных с интакт-ным и пораженным пародонтом.

2. Определить частоту травматической окклюзии при дефектах и деформациях зубных рядов у больных с интахтным и пораженным пародонтом.

3. Изучить патогенетические механизмы развития травматической окклюзии при деформациях зубных рядов.

4. Изумить клинику травматической окклюзии при дефектах зубных рядов различной величины и локализации и деформации у больных с ортогнатическим, прогнатическим, прогеническим и глубоким прикусом.

5. Изучить функциональное состояние жевательных мышц и регионарного кровообращения в пародонте при этой патологии.

6. Разработать методы диагностики и ортопедического лечения травматической окклюзии при дефектах и деформациях зубных рядов у больных с интактным и пораженным пародонтом.

7. Разработать рациональные методы зубного протезирования при этой патологии.

Научная новизна.

Определена частота деформаций зубных рядов после потери части зубов у больных с интактным и пораженным пародонтом. Впервые определена частота функциональной перегрузки пародонта и травматической окклюзии. Выяснены патогенетические механизмы травматической окклюзии при этой патологии. Впервые с достаточной полнотой изучена и описана клиника травматической окклюзии при дефектах и деформациях зубных рядов. Изучено функциональное состояние жевательных мышц и регионарного кровообращения в лародонте при этой патологии.

Практическая значимость полученных результатов состоит в том, что разработаны методы диагностики и ортопедического лечения травматической окклюзии при дефектах и деформациях зубных рядов у больных с интактным и пораженным пародонтом.

Разработаны рациональные методы зубного протезирования при этой патологии. Изучены причины возможных осложнений и определены меры их профилактики.

Апробация работы. Диссертационная работа апробирована 14.06.95 г. на совместном заседании кафедр терапевтической и ортопедичекой стоматологии факультета усовершенствования врачей-стоматологов.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 136 страницах текста и состоит из введения, четырех глав , обсуждения полученных результатов, выводов и практиче-

ских рекомендаций, списка литературы. Указатель литературы содержит 190 источников, в том числе 126 на русском языке и 64 - иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 60 рисунками и 6 таблицами.

Положения, выносимые на защиту

1. Состояние тканей краевого пародонта при дефектах и деформациях зубных рядов.

2. Влияние ортопедического лечения на гемодинамику пародонта у пациентов с дефектами и деформациями зубных рядов.

3. Функциональное состояние жевательных мышц до и после лечения больных с этой патологией.

4. Принципы ортопедического лечения и протезирования у больных с деформациями зубных рядов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал исследования. Для решения поставленных задач проведено: 1) обследование 1865 пациентов (875 женщин и 990 мужчин) в возрасте от 18 до 62 лет с дефектами зубных рядов;

2) принято на ортопедическое лечение 112 пациентов с дефектами и деформациями зубных рядов. Контрольную группу составили 30 пациентов того же возраста с интактны-ми зубными рядами.

Общая характеристика обследованных больных

Нами обследовано 1865 пациентов, из них 875 женщин и 990 мужчин. Распределение их по возрасту и полу представлено в табл. 1.

На ортопедическое лечение принято 112 пациентов в возрасте от 20 до 59 лет. Распределение их по возрасту и полу представлено в табл. 2.

Таблица 1

Распределение обследованных больных по полу и возрасту

Пол/ Всего

возраст, 18-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-62 боль-

лет ных

Женщин 54 89 212 218 184 118 875

Мужчин 58 118 224 266 262 62 990

Всего 112 207 436 484 446 180 1865

Таблица 2

Распределение лечившихся больных по полу и возрасту

Пол/ Всего

возраст, 20-29 30-39 40-49 50-59 боль-

лет ных

Женщин 4 16 И 18 49

Мужчин 8 19 12 24 63

Всего 12 35 23 42 112

Для характеристики дефектов зубных рядов мы применили классификацию Кеннеди.

На верхней челюсти дефекты I класса (по Кеннеди) имелись у 24 человек, II класса - 22, III класса - 49 и IV класса - 17.

На нижней челюсти дефекты I класса имелись у 22 человек, II класса - 26, III класса - 42 и IV класса - 22.

У 79 пациентов (70,5%) дефекты зубных рядов сопровождались вторичными деформациями их в горизонтальной и вертикальной плоскостях.

У 22 пациентов передние зубы были частично разрушены, запломбированы или изменены в цвете. У б пациентов некоторые передние зубы были почти полностью разрушены.

Патологическая стираемость твердых тканей зубов имелась у 37 пациентов. У б человек была горизонтальная форма сгораемости зубов, у 8 - вертикальная и у остальных 23 пациентов имелась смешанная форма патологической сгораемости твердых тканей зубов. У 8 пациентов имелись клиновидные дефекты передних зубов.

У 42 пациентов ортопедическое лечение проводилось впервые, а у остальных 70 человек такое лечение ранее проводилось в различных стоматологических поликлиниках.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В процессе выполнения данной работы были применены следующие методы исследований: клинический, ренгенологи-ческий, изучение моделей челюстей, электромиографический, реопародонтография, функциональные жевательные пробы по И.С.Рубинову.

Обследование больных проводилось по определенной схеме, которая включала сбор анамнеза, осмотр лица и полости рта.

Ренгенологический метод исследования применялся у всех больных, принятых на лечение. У пациентов с дефектами зубных рядов проводилась ренгенография зубов и челюстей.

С помощью ренгенологического метода изучали состояние тканей пародонта, челюстей, височно-нижнечелюстного сустава. Ренгенологическое обследование больных включало:

- прицельную ренгенографию зубов;

- панорамную ренгенографию челюстей;

- томографию височно-нижнечелюстного сустава.

У всех пациентов, принятых на ортопедическое лечение, проводились исследования на гипсовых моделях челюстей.

Диагностические гипсовые модели отливали по слепкам, снятым с помощью различных оттискных масс: стомальгин, эластик, ксанталгин. Модели отливали из обычного или высокопрочного гипса (супергипс). Мы отдавали предпочтение супергипсу, так как модели из такого гипса не стирались в процессе исследования.

При анализе гипсовых диагностических моделей челюстей определялась форма зубных дуг в переднем и боковых отделах, деформации их в горизонтальной и вертикальной плоскости. Определялось соотношение зубных рядов в передне-заднем, вертикальном и трансверзальном направлении.

У больных с вторичными деформациями зубных рядов изучали степень выдвижения зубов или зубоальвеолярного удлинения, а также внедрения отдельных зубов в альвеолярный отросток или смещения их в какую-либо сторону (мези-альную, дистальную, вестибулярную, оральную).

После осмотра гипсовых моделей челюстей на них проводились различные измерения с помощью штангельциркуля.

Изучение диагностических гипсовых моделей челюстей проводилось для уточнения клинического диагноза и разработки рациональной ортопедической подготовки зубочелюст-ной системы последующего протезирования.

При дефектах и деформациях зубных рядов нередко нарушена функция жевательных мышц. При наличии таких нарушений коренным образом меняется план и тактика ортопедического лечения, а также выбор конструкции протеза. Поэтому у пациентов с этой патологией мы проводили электромиографию жевательных мышц до ортопедического лечения, через 6 и 12 месяцев после него.

Исследования проводились на электромиографе „Меди-кор" (Венгрия). Определялись биопотенциалы собственно жевательных и височных мышц.

При расшифровке электромиограмм учитывали амплитудные и временные показатели. Кроме того, проводили качественный анализ по форме огибающих.

Реопародонтография позволяет определить функциональное состояние сосудов пародонта и нарушение регионарного кровообращения в его тканях. С помощью реопародонтогра-фии мы регистрировали изменения кровотока в тканях пародонта при функциональной перегрузке.

У пациентов с дефектами и деформациями зубных рядов мы проводили реопародонтографию до ортопедического лечения, через 6 и 12 месяцев после завершения ортопедического лечения.

Исследования проводились нами по тетраполярной методике, которая подробно описана Н.КЛогиновой (1984). Для реопародонтографии использовали реоптезмограф РПГ 2-02 с усилителем биопотенциалов УБФ4-03 - 4 электрода, 2 из которых являются токовыми и 2 измерительные (внутренние). Использовали самописец Н-338-4П.

При расшифровке реопародонтограмм проводили визуальный анализ (исследовали амплитуду пульсовых колебаний, крутизну восходящей части реограммы, выраженность вершины дикротического зубца и его положение) и количественный анализ (использовали индексы РИ, ПТС, ИПС, ИЭ).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты наших клинических, ренгенологических исследований, электромиографии жевательных мышц, реопародонтографии и функциональных жевательных проб свидетельствуют о том, что дефекты зубных рядов могут привести к ряду морфологических и функциональных нарушений в зубочелюстной системе: деформации зубных рядов, функциональной перегрузке пародонта, блокированию сагиттальных и трансверзальных движений нижней челюсти, нарушению функции жевательных мышц, дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, нарушению регионарного кровообращения в пародонте и функции жевания.

Деформации зубных рядов отмечены у 1296 человек из 1865 (69,4%) обследованных пациентов с дефектами зубных рядов.

Установлено, что клиническая картина деформаций весьма многообразна и зависит от ряда факторов: возраста пациента, величины и топографии дефектов зубных рядов, вида прикуса, состояния тканей пародонта, функции жевательных мышц.

Наши исследования подтвердили наблюдения некоторых авторов (Е.И.Гаврилов, 1984; Х.А.Каламкаров и соавторы, 1994; Ф.ФЛосев и соавторы, 1993 и др.) о том, что чем моложе возраст пациентов, потерявших зубы, тем сильнее выражена деформация зубных рядов.

Наиболее часто и наиболее резко деформации зубных рядов выражены при глубоком прикусе, что согласуется с данными А.С.Щербакова (1987).

Функциональная травматическая перегрузка пародонта выявлена у 1466 пациентов (78,6%). Результаты наших исследований подтвердили точку зрения Х.А.Каламкарова (1995) о том, что функциональная перегрузка пародонта при дефектах и деформациях зубных рядов обусловлена двумя факторами: ненормальной (необычной) по направлению ок-клюзионной нагрузкой и понижением сопротивляемости (толерантности) тканей пародонта.

Картина функциональной травматической перегрузки пародонта усугубляется при сочетании дефектов и деформаций зубных рядов с бруксизмом и другими парафункциями жевательных мышц.

При этих условиях функциональная травматическая перегрузка пародонта обусловлена как необычной по направлению, так и чрезмерной по величине и продолжительности действия окклюзионной нагрузки.

На фоне ослабленного пародонта при сочетанном действии этих факторов развивается типичная картина комбинированной травматической окклюзии.

Наиболее тяжелая картина комбинированной травматической окклюзии наблюдается при дефектах и деформациях зубных рядов у пациентов с глубоким прикусом, прогнатическим соотношением зубных рядов с глубоким резцовым перекрытием, бруксизмом и пародонтитом.

У пациентов с исходным интактным лародонтом, дефектами и деформациями зубных рядов развивается так называемая первичная травматическая окклюзия со строгой локализацией патологического процесса в пародонте в зоне давления. При наклоне зуба в сторону дефекта зубного ряда такая зона возникает в пришеечной трети пародонта на стороне наклона зуба. В этом участке наблюдается треугольной формы резорбция костной ткани в виде костного кармана, который четко выявляется на ренгенограмме. При этом зуб длительное время сохраняет устойчивость, а патологические изменения в пародонте не вызывают болей или других неприятных ощущений.

Бессимптомность течения функциональной травматической перегрузки пародонта при первичной травматической окклюзии обусловлена поражением рецепторов периодонта и пульпы в их претерминальных отделах (Х.А.Каламкаров, 1981, 1995).

При ослабленном пародонте и развитии комбинированной травматической окклюзии патологические изменения наблюдаются и выявляются не только клинически, но и ренгеноло-гнчески на протяжении всего зубного ряда. Однако в области перегруженных зубов эти изменения больше выражены и протекают наиболее тяжело.

Из 1466 пациентов с функциональной перегрузкой пародонта этот вид комбинированной травматической окклюзии выявлен у 1198 человек (81,7%).

Клиническая картина комбинированной травматической окклюзии весьма многообразна. Однако при всем многообразии клинической картины можно выделить наиболее типичные симптомы функциональной травматической перегрузки пародонта. 1С ним относятся: воспалительные изменения де-

сны, зубодесневые к костные карманы, патологическая подвижность зубов, наклон или смещение их в какую-либо сторону (вестибулярную, оральную, дпстальную, медиальную), поворот зубоп по осп в соответствии с направлением скклгазионной нагрузки.

В результате функциональной травматической перегрузки ппродонта обостряется патологический процесс п пародонте (пародонтит). Появляются выраженные воспалительные и застойные изменения з тканях краевого пародонта, кровоточивость десен, глубокие зубодесневпе карманы. Последние были выявлены у 268 из 369 пацнентоз с глубоким прикусом, что составляет 72,6%.

В тяжелых случаях наблюдается пыделение пшя и патологическая подвижность перегруженных зубов. Последняя выявлена нами у 312 пациентов (84,5%).

В особо тяжелом положении при глубоком прикусе находится пародонт передних зубоз.

При прогнатическом прпкусе, осложненном дефекта' гл п деформациями зубных рядов, функциональная травматическая перегрузка пародонта была выязлена у 484 пациептоп из 536 человек с таким соотношением зубных рядоз, чго составляет 32,4%.

Наши исследования показали, что клиническая картина функциональной перегрузки пародонта при этом виде прикуса зависит от ряда факторов: возраста пациента, общего состояния организма, глубины резцового перекрытия, величины и топографии дефектов зубных рядов, выраженности деформаций зубных рядов, состояния тканей пародонта, функции жевательных мышц.

Наиболее тяжелая картина функциональной травматической перегрузки пародонта отмечена у 88 пациентов с паро-донтитом, прогнатическим прикусом, глубохим резцовым перекрытием, осложненным обширными дефектами (I, II и III класса Кеннеди) и деформациями зубных рядов и пара-функцией жевательных мышц (бруксизм).

При клиническом и ренгенологическом исследовании патологические изменения были выявлены у всех этих пациентов на протяжении всего зубного ряда верхней и нижней челюстей. Они выражались в воспалительных изменениях, в тканях краевого пародонта, кровоточивости десны, появлении зубодесневых карманов с гнойными выделениями из них, а также резорбции костной ткани альвеолярных отростков челюстей. Однако, в области перегруженных зубов патологические изменения были выражены в значительно большей степени.

При этих условиях наиболее перегруженным оказывается пародонт передних зубов, особенно верхней челюсти, а также боковые зубы (премоляры и моляры), удерживающие высоту прикуса (межальвеолярного расстояния).

Клиническая картина комбинированной травматической окклюзии у пациентов с дефектами м деформациями зубных рядов значительно усложняется функциональными нарушениями. При вертикальных деформациях зубных рядов нередко блокируются сагиттальные и трансверзальные движения нижней челюсти, а также нарушается функция жевательных мышц (табл. 3).

Кроме того, при дефектах зубных рядов в боковых отделах зубных дуг в области премоляров и моляров и внедрении отдельных пар антагонистов, удерживающих высоту прикуса (межальвеолярное расстояние), в альвеолярный отросток и сочетании этой патологии с патологической стираемостью твердых тканей зубов, нередко наблюдается снижение высоты прикуса (межальвеолярной высоты).

Из общего числа обследованных пациентов (1865) снижение высоты прикуса отмечено у 362 человек (19,4%).

• Наши исследования показали, что дефекты и деформации зубных рядов, осложненные патологической стираемостью твердых тканей зубов и внедрением перегруженных зубов в альвеолярный отросток и сопровождающиеся укорочением межальвеолярного расстояния (снижением высоты прикуса) и нижней трети лица, нередко приводят к дистальному

смещению нижней челюсти. Подобное явление отмечено у 394 пациентов (18,4%). Чаще всего подобное осложнение наблюдается у пациентов с глубоким и прогнатическим прикусом, осложненными дефектами и деформациями зубных радов и патологической стираемостыо твердых тханей зубов.

Дефекты и деформации зубных рядов, сопровождающиеся снижением высоты прикуса (межальвеолярного расстояния), дистальным смещением нижней челюсти, блокированием сагиттальных и трансверзальных движений нижней челюсти, нарушением функции жевательных мышц и парафункцией жевательных мышц, нередко приводят к болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Это грозное осложнение отмечено у 118 пациентов (9,1 %) с дефектами и деформациями зубных рядов.

Наши исследования показали, что болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава бывает обусловлена не одной какой-либо причиной, а взаимодействием нескольких этиологических факторов: дефектами и деформациями зубных рядов, патологической стираемостыо твердых тканей зубов, сопровождающихся блокированием сагиттальных и трансверзальных движений нижней челюсти, снижением высоты прикуса (межальвеолярного расстояния), а также нарушением функции жевательных мышц, смещением нижней челюсти дистально, в правую или левую сторону.

Клиническая картина дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с дефектами и деформациями зубных рядов весьма многообразна. Однако при всем многообразии клинической картины можно выделить несколько типичных симптомов. Наиболее характерным из них является боль как в самом височно-нижнечелюстном суставе, так и в жевательных мышцах и различных отделах лица (лицевые боли), шеи и головы. Кроме болей у многих больных отмечены щелканье в суставе и хруст при открывании или закрывании рта.

Из 118 пациентов с дефектами и деформациями зубных рядов, осложненных дисфункцией височно-нижнечелюстных

суставов, у 23 человек наблюдались боли в языке (глосалгия). Степень выраженности и сама характеристика болей в языке была различной. Кроме того, у 18 пациентов отмечена сухость во рту. Понижение слуха наблюдалось у 8 больных старше 50 лет.

Электромиографические исследования собственно жевательных и височных мышц мы проводили до ортопедического лечения через 6 и 12 месяцев после протезирования.

Амплитуду электромиограмм при максимальном сжатии зубных рядов у пациентов с комбинированной травматической окклюзией, дефектами и деформациями зубных рядов сравнивали с результатами электромиографических исследований взрослых пациентов с ортогнатическим прикусом (Ж.Б.Уразалин, 1986). Амплитуда электромиограмм этих мышц в норме равна в среднем 600 ± 50 мкВ.

Наши исследования показали, что у пациентов с комбинированной травматической окклюзией, дефектами и деформациями зубных рядов максимальная амплитуда собственно жевательной и височной мышц значительно ниже, чем в норме. Результаты наших электромиографических исследований представлены в табл. 3.

Таблица 3

Амплитуда электромиограмм собственно жевательных

и височных мышц у пациентов с комбинированной травматической окклюзией, дефектами и деформациями зубных рядов (до лечения), (мкВ)

Возраст, лет Собственно жевательные мышцы Височные мышцы

правая левая правая левая

от 20 до 29 от 30 до 39 от 40 до 49 от 50 до 59 300±15 290±20 255+15 2б0±16 290± 18 280±15 260±20 260±15 292±14 285±15 270±20 255+15 270±16 260±15 255*16 245± 14

Из данных табл. 3 видно, что с возрастом амплитуда электромкограмм меняется в сторону уменьшения. Наибольшие показатели амплитуды электромиограмм зарегистрированы в возрастной группе 20-29 лег, наименьшие у пациентов 50-59 лет.

Результаты реопародонтографии показали, что у пациентов с комбинированной травматической окклюзией, дефектами и деформациями зубных рядов в боковых отделах, т.е. в области премоляров и моляров, регионарное кровообращение пародонта передних зубов нарушено. По сравнению с тонусом периферических сосудов отмечается резко выраженная констрикция сосудов пародонта.

При визуальной оценке реопародонтограмм определяется куполообразная форма и небольшая амплитуда, пологая восходящая и нисходящая части, сглаженность вершины и дик-ротическсго зубца. Последний во многих случаях отсутствовал.

При количественном анализе цифровых значений реогра-фических индексов установлено, что реографические показатели РИ, ПТС, ИПС, ИЭ значительно отличаются от показателей нормы (табл. 4).

Таблица 4

Реографические показатели у пациентов с комбинированной травматической окклюзией: дефектами и деформациями зубных рядов (до лечения), (М±)

Реографические показатели Верхняя челюсть Нижняя челюсть

РИ, Ом 0,09± 0,001 0,08 ±0,001

ПТС % 29,4±0,5 28,6±0,5

ИПС, % 141,9± 11,4 144,2± 12,2

ИЭ, % 58,3±6,7 56,8±5,2

Из данных табл. 4 видно, что реографический индекс(РИ) повышен по сравнению с нормой (0,05 - 0,07 Ом). Показатель тонуса сосудов (ПТС) также повышен по сравнению с нормой (13-15%). Повышен также ИПС, который в норме равен 70-80%. В то же время понижен индекс эластичности (ИЭ), который в норме равен 80-90%.

Выявленные нами терьезные нарушения регионарного кровообращения в пародонте передних зубов верхней и нижней челюстей обусловлены в основном тремя факторами:

1) увеличением функциональной окклюзионной нагрузки передних зубов (травматическая окклюзия) при дефектах и деформациях в области премоляров и моляров;

2) понижением высоты прикуса (межальвеолярной высоты) и тесно связанным с ним нарушением функции жевательных мышц;

3) понижением сопротивляемости (толерантности) тканей пародонта в связи с пародонтитом.

Об этом свидетельствует тот факт, что после ортопедического лечения, восстановления целости зубных рядов и равномерного распределения жевательной нагрузки на передние и боковые зубы (премоляры и моляры), нормализации высоты прикуса (межальвеолярной высоты) и функции жевательных мышц изменяются показатели электромиографии и реопаро-донтографии в сторону их нормализации.

Перед ортопедическим лечением у всех пациентов с признаками функциональной травматической перегрузки зубов и заболеваниями краевого пародонта (гингивит, пародонтит) проводилось соответствующее противовоспалительное лечение. При необходимости проводилось лечение зубов.

Кроме терапевтической подготовки проводилась также ортопедическая подготовка зубочелюстной системы. Последняя включала избирательное пришлифовывание зубов, выравнивание окклюзионной поверхности зубных рядов, сагиттальный сдвиг нижней челюсти (по показанию), перестройку

миотатических рефлексов жевательных мышц (у пациентов со снижением высоты прикуса).

Избирательное пришлифовывание зубов проведено у 16 пациентов. Для выявления преждевременных контактов зубов мы пользовались двумя способами: с помощью окклюдограммы и двусторонней копировальной бумага. После устранения преждевременных контактов с помощью алмазных абразивов различной величины и формы эти участки полировались с помощью полиров и покрывались фтор-лаком.

При вертикальных деформациях зубных рядов, зубоаль-веолярном удлинении или выдвижении зубов мы применяли два метода лечения: с помощью лечебно-накусочной пластинки (протеза) по В.А.Покомаревой (1979) или путем депуль-пирования и укорочения выдвинувшихся зубов после их депульпирования.

На основании полученных данных мы пришли к заключению, что первый метод эффективен лишь у лиц молодого возраста (до 40 лег) с интактным пародонтом. При наличии пародонтита даже легкой степени тяжести применение лечеб-но-накусочных пластинок противопоказано.

Во всех остальных случаях зубоальвеолярного удлинения или вертикального (с наклоном или без наклона) выдвижения зубов мы прибегали к сошлифовыванию бугров, незначительно выдвинувшихся зубов, депульпированию и укорочению их при более значительном выдвижении зубов.

При резко выраженном зубоальвеолярном удлинении, выдвинувшиеся зубы удаляли с альвеотомией или без нее (по показанию). При наклонах зубов более 15° они также депуль-пировались, а на передние зубы изготавливались литые куль-тевые штифтовые вкладки с изменением оси наклона зубов. Литые культевые штифтовые вкладки были изготовлены у 38 пациентов с частично или полностью разрушенными передними зубами.

Перестройку миотатических рефлексов жевательных мышц мы проводили по методике И.С.Рубинова (1970)

у 24 пациентов с укорочением межальвеолярного расстояния (высоты прикуса). С этой целью у 22 человек были использованы пластмассовые каппы на зубной ряд нижней челюсти, а у 2 пациентов были использованы старые съемные протезы, которыми пользовались пациенты.

На этих каппах или протезах высота прикуса поднималась до 4 мм (по показанию). При необходимости большего поднятия прикуса проводилось поэтапное повышение прикуса. Вначале повышали прикус на 3-4 мм, а через 1 месяц на жевательную поверхность каппы или съемного протеза наслаивалась быстротвердеющая пластмасса и высота прикуса доводилась до нужной величины (на 2-4 мм ниже высоты физиологического покоя).

Наши наблюдения показали, что при одномоментном повышении высоты прикуса более чем на 4 мм может возникнуть боль и другие признаки дисфункции жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов.

Подобное осложнение мы наблюдали у 2 пациентов. Поэтому в дальнейшем применяли только поэтапное повышение высоты прикуса (межальвеолярного расстояния).

Наши клинические наблюдения и электромиографические исследования показали, что оптимальным является срок пользования каппой 3 месяца. К этому времени пациенты привыкают к данной высоте и завершается перестройка ми-отатических рефлексов жевательных мышц, о чем свидетельствуют результаты электромиографии собственно жевательных и височных мышц.

При дистальном смещении нижней челюсти мы у 17 пациентов осуществляли сагиттальный сдвиг нижней челюсти. Для достижения этой цели были использованы два вида аппаратов: пластинку на верхнюю челюсть с вестибулярной проволочной дугой (диаметр 0,8 мм) кламмерами Адамса на моляры с обеих сторон и наклонной плоскостью и пластмассовую каппу на зубной ряд нижней челюсти. Кроме того, у 4 пациентов сагиттальный сдвиг нижней челю-

сти был осуществлен на съемных протезах, которыми пользовались больные.

Наши наблюдения показали, что все 6 пациентов, у которых применялась пластинка с наклонной плоскостью, ощущали дискомфорт во время приема пищи и жевании. Кроме того, у 2 пациентов при пользовании этим аппаратом наблюдалось обострение патологического прикуса (пародон-тита) и расшатывание перегруженных передних зубов нижней челюсти. Поэтому в дальнейшем мы полностью отказались от пользования этим аппаратом, а применяли пласт-массопую каппу на зубной рад нижней челюсти. Для сагиттального сдвига нижней челюсти на жевательную поверхность каппы наслаивали быстротвердеющую пластмассу и смещали нижнюю челюсть до 2 мм под контролем томограммы височно-нижнечелюстного сустава. При большем смещении челюсти вперед у 3 пациентов наблюдалось осложнение в виде дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

Основным критерием при определении величины сагиттального сдвига нижней челюсти является положение головки нижней челюсти в суставной ямке.

Наши наблюдения показали, что оптимальным является срок пользования каппой от 3 до б месяцев. При сокращении этого срока у 2 пациентов мы наблюдали рецидив дистального смещения нижней челюсти. Поэтому в дальнейшем мы строго придерживались этого срока (3—6 месяцев). Если через 3 месяца для пациента выдвинутое положение нижней челюсти было удобным и по данным электромиографии произошла адаптационная перестройка функции жевательных мышц, то ограничивались этим сроком пользования аппаратом. В тех же случаях, когда через 3 месяца такая функционально-адаптационная перестройка зубочелюстной системы еще не завершилась, срок пользования каппой удлиняли до б месяцев.

У 11 пациентов с дефехтами и деформациями зубных радов, осложненных дисфункцией височно-нижнечелюстного

сустава, лечение проводилось комплексно общими и специальными ортопедическими, медикаментозными и физиотерапевтическими методами.

Ортопедическое лечение было направлено на:

- устранение причины, т.е. блокирование сагиттальных и трансверзальных движений нижней челюсти;

- нормализацию межальвеолярного расстояния;

- сагиттальный сдвиг нижней челюсти при ее смещении дистально;

- боковой сдвиг нижней челюсти (по показанию);

- нормализацию функции жевательных мышц (миогимна-стика).

Устранение блокады движений нижней челюсти достигалось путем депульпирования и укорочения выдвинувшихся зубов, а также снятия мостовидных протезов с невыровненной окклюзионной поверхностью. При наличии преждевременных контактов (супраконтактов) проводилось избирательное пришлифовывание зубов.

После завершения терапевтической, хирургической и ортопедической подготовки зубочелюстной системы и лечения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава мы приступали к протезированию.

У 9 пациентов с пародонтом тяжелой формы, когда необходимо было удаление сразу нескольких зубов, мы применили временное шинирование сохранившихся зубов иммедиат протезами. В конструкцию иммедиат протезов при необходимости вводили шинирующие элементы и окклюзионные накладки.

Постоянное протезирование планировалось нами с учетом морфологических и функциональных нарушений в зубочелюстной системе, величины и топографии дефектных зубных рядов, исходного состояния тканей краевого пародонта.

При функциональной перегрузке передних зубов у пациентов с дефектами и деформациями зубных рядов в области премоляров и моляров вначале протезировали дефекты зуб-

ных радов в боковых отделах зубных дуг, а затем в области передних зубов. В зависимости от величины и топографии дефектов зубных рядов применялись съемные или несъемные конструкции протезов. При концевых дефектах зубных рядов I и II класса по Кеннеди мы применяли бюгельные протезы. При включенных дефектах зубных рядов (III класс по Кеннеди) выбор конструкции протеза зависел от величины дефекта. Небольшие дефекты (1-3 зуба) возмещались мостовидными протезами. При больших включенных дефектах зубных рядов применялись бюгельные протезы.

У 22 пациентов с разрушенными коронками передних зубов были изготовлены литые культевые штифтовые вкладки с покрывной конструкцией в виде металлокера-мических коронок или мостовидных протезов (по показанию) .

У пациентов с пародонтитом легкой и средней тяжести, отсутствии резко выраженных нарушений регионарного кровообращения в пародонте после соответствующей функционально-адаптационной подготовки (по показанию) применялись мостовидные или бюгельные протезы в зависимости от величины и топографии дефектов зубных рядов. Применялись как цельнолитые конструкции несъемных протезов, так и штампованные. Предпочтение отдавалось цельнолитым протезам.

В области передних зубов мы применяли металлокерами-ческие коронки или мостовидные протезы (по показанию). У 6 пациентов несъемные протезы в области передних зубов были облицованы высокопрочной пластмассой изозит. Применение обычных пластмассовых коронок и коронок с пластмассовой облицовкой было ограничено, так как обычная акриловая пластмасса у пациентов с пародонтитом вызывает раздражение слизистой оболочки десны в местах соприкосновения с ней. В области передних зубов мы не применяли штампованные металлические коронки и паянные мостовид-

2.sä

ные протезы, так как эти конструкции не отвечают современным требованиям. '

У пациентов с пародонтитом предпочтение отдавалось металлокерамическим коронкам и мостовидным протезам, которые в большей мере отвечают эстетическим требованиям. На глазурованной поверхности фарфора не образуется зубной бляшки (Т.А.Варданян, О.Э.Шинберг, 1994; Seide М., 19S0 и др.), в то время как на пластмассовой поверхности образуется зубная бляшка н налет, которые поддерживают воспаление тканей краевого пародонта.

При применении металлокерамических нротеззз у пациентов с пародонтитом легкой и средней тяхсестн препарирование опорных зубов проводилось с уступом в 135°, который располагался ка уровне десны. При получении двухслойных оттисков мы не проводили ретракции десны по избежание обострения патологического процесса (пародол-тита).

При тяжелой форме пародоитита у пациентов с дефектами и деформациями зубных рядоз после соответствующей подготовки зубочелюстной системы мы применяли шинирующие бгагельные протезы. Применение металлокерамических и других конструкций несъемных протезов при такой патологии противопоказано.

Непосредственные результаты подготовки зубочелюстной системы к протезированию были положительными у преобладающего большинства пациентов с этой патологией. В процессе подготовки зубочелюстной системы у 100 пациентов мы не наблюдали каких-либо осложнений. Лишь у 12 человек (10,7%) отмечены различные осложнения: у 3 пациентов наблюдалось обострение пародоитита прн применении лечебно-накусочных пластинок для лечения зу-боальвеолярного удлинения, у 2 больных наблюдались признаки дисфункции жевательных мышц и височно-нижнече-люстного сустава прн одномоментном повышении высоты прикуса более 4 мм на пластмассовой каппе для перестройки миотатическнх рефлексов жевательных мышц. У 2 пациентов

наблюдалось обострение патологического процесса (пародон-тпта) при применении пластинки с наклонной плоскостью для сагиттального сдвига нижней челюсти. У 3 пациентов наблюдалась дисфункция височко-пижнсчелюстного сустава при сагиттальном смещении нижней челюсти более 2 мм. При сокращении срока пользования аппаратом менее 3 месяцев у 2 пациентов наблюдался рецидив дисталытого смещения нижней челюсти.

Эти осложнения были устранены в процессе ортопедической подготовки зубочелюстной системы.

При временном шинировании и протезировании нммедиат протезами осложнений не наблюдалось.

Непосредственные результаты протезирования были хорошими у 109 пациентов (97,3%).

Отдаленные результаты лечения (в сроки от 1 до 2 лет) прослежены у 98 пациентов. Большинство из них были довольны результатами лечения и никаких жалоб не предъявляли. Лишь у 5 пациентов (5,1 %) наблюдались осложнения. У 1 пациента отмечено обострение пародонтита. При ренгенологическом исследовании установлено, что паталогн-ческий процесс не стабилизировался. Резорбция костной ткани альвеолярного отростка на всем протяжении зубных рядов прогрессирует. Это осложнение связапо с ухудшением общего состояния организма пациента, у которого был диабет. В связи с увеличением подвижности (II и III степени по Энтину) пришлось удалить 2 зуба на нижней челюсти 541 и приварить к бюгелыюму протезу 2 искусственных пластмассовых зуба. Пациент был направлен к специалисту для лечения диабета.

У 2 пациентов отмечен скол керамики в металлохерами-ческих протезах. Причиной этого положения было нарушение технологии изготовления протезов. Протезы были переделаны с соблюдением технологии их изготовления, в последующие 2 года после укрепления новых протезов подобных осложнений не наблюдалось.

О

У 2 пациентов наблюдалось частичное снижение высоты прикуса (межальвеолярного расстояния) через 1 и 1,5 года после укрепления мостовидных протезов в области боковых зубов, на которых высота прикуса была восстановлена. Опорные зубы мостовидных протезов расшатывались.

При ренгенологическом исследовании в области опорных зубов мостовидных протезов отмечена резорбция костной ткани лунок на 1/2-3/4 длины корня, образование глубоких костных карманов.

У этих пациентов подвижные зубы были удалены и изготовлены бюгельные протезы.

У остальных 93 пациентов (94,9%) при контрольных осмотрах через 6 и 12 месяцев после завершения ортопедического лечения и протезирования установлено, что признаков функцианальной травматической перегрузки паро-донта у пациентов с первичной травматической окклюзией не выявлено.

У пациентов с лародонтитом и комбинированной травматической окклюзией отмечена стабилизация патологического процесса. Подвижные зубы укрепились, состояние тканей краевого пародонта значительно улучшилось, а зубодесневые карманы уменьшились.

При ренгенологическом исследовании установлено, что резорбция костной ткани альвеолярного отростка значительно замедлилась и у большинства больных прекратилась. Костные карманы не увеличились, а в ряде случаев уменьшились.

Результаты наших лабораторных исследований показали, что после завершения ортопедического лечения и протезирования функция жевательных мышц и регионарное кровообращение в пародонте изменились в сторону нормализации.

Наши электромиографические исследования показали, что у лиц от 20 до 39 лет амплитуда электромиограмм собственно жевательных и височных мышц увеличивается (табл. 5).

Таблица 5

Амплитуда электромиограмм собственно жевательных

и височных мышц у пациентов с комбинированной травматической окклюзией, дефектами и деформациями зубных рядов, через 1 год после лечения, мкВ

Возраст, Собственно жевательные мышцы Височные мышцы

лет правая левая правая левая

от 20 до 29 от 30 до 39 от 40 до 49 от 50 до 59 340±12 320±15 270* 20 2б0±15 330± 16 300± 15 270± 15 260± 14 320±15 310±13 280±12 260±15 310±15 320± 12 280± 15 260±12

Из данных табл. 5 видно, что через год после лечения и протезирования у пациентов первых двух возрастных групп (от 20 до 39 лег) амплитуда электромиограмм увеличилась, а в 3 и 4 возрастной группах она изменилась незначительно в сторону увеличения, т.е. нормализации. Однако, масималь-ная амплитуда собственно жевательных и височных мышц не достигает показателей нормы.

При изучении регионарного кровообращения в пародонте после ортопедического лечения и протезирования отмечается изменение основных реографических показателей в сторону нормализации (табл. б).

При изучении результатов функциональных жевательных проб по И.С.Рубинову установлено, что до ортопедического лечения жевательная эффективность была в среднем 54,2±1,2%, время жевания - 36,1+1,2 сек. Через 1 месяц

Таблица 6

Географические показатели у пациентов с комбинированной травматической окклюзией, дефектами и деформациями зубных рядов после лечения, (М± м)

Географические показатели Верхняя челюсть Нижняя челюсть

РИ, Ом 0,06 ±0,001 0,05+ 0,002

ПТС % 22,3±0,09 23,1+0,5

ИПС, % 116,2+5,4 118,2± 12,4

иэ, % 70,8+6,3 69,9±5,3

жевательная эффективность увеличилась до 84,2 ±1,2%, а время жевания сократилось до 22,2±1,2 сек. Через 6 месяцев после завершения лечения жевательная эффективность возросла до 92,4± 1,2%, а время жевания сократилось до 19,1 ±0,4 сек.

ВЫВОДЫ

1. Дефекты и деформации зубных рядов могут привести к ряду морфологических и функциональных нарушений в зубочелюстной системе: травматической перегрузке паро-донта, блокированию сагиттальных и трансверзальных движений нижней челюсти, нарушению функции жевательных мышц, дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, нарушению регионарного кровообращения в пародонте и функции жевания.

2. Деформация зубных рядов установлена (69,4%) у пациентов с дефектами зубных рядов. Клиническая картина при деформациях зубных рядов многообразна и зависит от многих факторов: возраста пациента, величины и топографии дефектов зубных рядов, вида прикуса, функции жевательных мышц.

3. Функциональная травматическая перегрузка пародонта выявлена у 78,6% пациентов с дефектами и деформациями зубных рядов.

В патогенезе функциональной травматической перегрузки пародонта большую роль играют два фактора: окклюзионные нарушения и понижение сопротивляемости (толерантности) его тканей.

При исходном интактном пародонте деформации зубных рядов вызывают функциональную перегрузку отдельных зубов, воспринимающих необычную по направлению окклюзи-онную нагрузку. Патологические изменения возникают в строго ограниченном участке зоны давления.

4. При ослабленном пародонте у пациентов с дефектами и деформациями зубных радов развивается комбинированная, травматическая окклюзия, которая усугубляется аномалиями прикуса и парафункцией (бруксизм) жевательных мышц.

Патологические изменения в пародонте выявляются на протяжении всего зубного ряда, но наиболее резко выражены в области перегруженных зубов.

5. У больных с комбинированной травматической окклюзией, дефектами и деформациями зубных рядов нарушена функция жевательных мышц и регионарного кровообращения в пародонте.

Амплитуда электромиограмм собственно жевательных и височных мышц понижена по сравнению с нормой.

На реопародонтограмме определяется значительное снижение дикротической волны, значений показателя тонуса сосудов (ИТС) и индекса периферического сопротивления (ИПС).

6. Лечение функциональной перегрузки пародонта и комбинированной травматической окклюзии у пациентов с дефектами и деформациями зубных рядов должно проводиться комплексно терапевтическими, хирургическими и ортопедическими методами.

Перед шинированием и протезированием показано терапевтическое противовоспалительное лечение пародонта и де-пульпирование выдвинувшихся зубов. При резко выраженном зубоальвеолярном удлинении показано удаление зубов и альвеолотомия.

7. Ортопедическое лечение включает: избирательное при-шлифовывание зубов, выравнивание окклюзионной поверхности зубных рядов путем укорочения зубов, нарушающих окклюзию, восстановление межальвеолярной высоты (высоты прикуса) и перестройку миотатических рефлексов жевательных мышц, сагиттальный сдвиг нижней челюсти (по показанию) , рациональное протезирование.

8. При выборе конструкции протезов следует учитывать степень тяжести пародонтита, результаты клинических, ре-нгенологических и функциональных методов исследований.

При функциональной перегрузке зубов у пациентов с пародонтитом легкой и средней тяжести в области резцов и клыков показаны металлокерамические или цельнолитые несъемные протезы, облицованные изозитом. При концевых или обширных включенных дефектах зубных рядов в боковых отделах, а также пародонтите тяжелой формы показаны бюгельные протезы.

9. Непосредственные результаты ортопедического лечения функциональной перегрузки пародонта при дефектах и деформациях зубных рядов были хорошими у 109 пациентов (97,3%).

Отдаленные результаты лечения в сроки от 1 до 2 лет были хорошими у 93 пациентов из 98 (94,9%).

В результате ортопедического лечения и протезирования у пациентов с дефектами и деформациями зубных рядов и функциональной перегрузки пародонта улучшается функция собственно жевательных и височных мышц, а также регионарного кровообращения в тканях пародонта, о чем свидетельствуют изменения реографических показателей и данных электромиографии в сторону их нормализации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты наших исследований могут быть рекомендованы для внедрения в практику стоматологических учреждений и в учебный процесс стоматологических институтов, стоматологических факультетов медицинских институтов и факультетов усовершенствования врачей-стоматологов.

2. Избирательное пришлифовывание зубов и укорочение бугров выдвинувшихся зубов следует проводить после устранения острых воспалительных изменений в тканях краевого пародонта.

3. При вертикальных деформациях зубных рядов, выдвижение зубов и зубоальвеолярном удлинении у пациентов с пародонтитом применение лечебно-накусочных протезов противопоказано из-за опасности обострения патологического процесса.

4. При выдвижении зубов до половины длины коронки целесообразно их укорочение после депульпирования. Если зуб (зубы) выдвинулся на величину коронки, его следует удалить.

При резко выраженном зубоальвеолярном удлинении показано удаление зуба и альвеолотомия.

5. Перестройку миотатических рефлексов жевательных мышц и восстановление межальвеолярной высоты перед протезированием у пациентов с дефектами и деформациями зубных рядов целесообразно проводить с помощью пластмассовой каппы на зубной ряд нижней челюсти.

Оптимальный срок пользования этим аппаратом 3 месяца.

6. Сагиттальный сдвиг нижней челюсти при ее дистальном смещении можно осуществить в ограниченных пределах (до 2 мм) под контролем прикуса и топограммы височно-нижне-челюстного сустава.

7. Повышение высоты прикуса (межальвеолярной высоты) на мостовидных протезах без предварительной перестройки мистатических рефлексов противопоказано, так как это может привести к функциональной перегрузке пародонта опор-

ных зубов, их расшатыванию или внедрению в альвеолярный отросток.

8. При применении металлокерамических протезов у пациентов с комбинированной травматической окклюзией целесообразно препарирование опорных зубов с циркулярным уступом 135°, расположенном на уровне десны. Ретракция десны при получении двуслойных оттисков противопоказана.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение металлокерамических протезов при деформациях зубных рядов. М., Стоматология, 1993, № 4, с.53-56. (В соавторстве с Лосевым Ф.Ф. и др.).

2. Подготовка зубочелюстной системы перед применением металлокерамических протезов. М., Стоматология, 1994, № 1, с.34-39. (В соавторстве с Х.А.Каламкаровым и др.).

3. Нарушение функций жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава при патологической стираемости зубов. М., Стоматология, 1994, № 3, с.49-53. (В соавторстве с Х.А.Каламкаровым и др.).

4. Ортопедическое лечение травматической окклюзии при сагитальных аномалиях прикуса. М., Стоматология, 1994, № 4, с.45-50. (В соавторстве с Х.А.Каламкаровым и др.).

5. Эффективность применения металлокерамических протезов, укрепленных на депульпированных зубах. Стоматология. -1995, -№ 2, с.58-60. (В соавторстве с Ф.Ф.Лосевым и др.).

В. Р. Логосов

Ортопедическое лечение при травматической окклюзии у больных с деформациями зубных рядов

Сдано в набор 26.06.95 Подписано к печати 29.06.95. Формат 84x108 1/32. Печать офсетная. Усл.печ.л. 1,0. Усл.кр.-отт. 1,12. Уч.-изд.л. 1,36.