Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Ортопедическое лечение при дистальном смещении нижней челюсти

п О V"

КЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО «СТОМАТОЛОГИЯ»

На правах рукописи

ЛОСЕВ Федор Федорович

РТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ДИСТАЛЬНОМ СМЕЩЕНИИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Специальность 14.00.21 — стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА Л\ЕДИЦИНСКИХ НАУК

Москва— 1994

Работа выполнена на Факультете усовершенствования врачей стоматологов Министерства здравоохранения Российской Феде рации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор X. А. КАЛАМКАРОВ

доктор медицинских наук профессор А. И- ДОЙНИКОВ кандидат медицинских наук Ю. П. ГУСЕВ

Ведущее учреждение — Тверской государственный медицин ский институт

¡1а заседании Специализированного Совета Д.169.05.01 акционер ного общества «Стоматология» (119840, ГСП-3, г. Москва, Г-21 ул. Тимура Фрунзе, 16, конференц-зал)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального Научно-Исследовательского института стоматологии МЗ РФ

Автореферат разослан « » 1994 года.

Официальные оппоненты:

Защита состоится

1994 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук И. А. БЫЧКОВА

Зак. 765

Подп. к печ. 10.XI 94 г.

Печ. л. 1 Тираж ЮС

Типография ВИА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темь: . Дефекты зубных рядов и патологическая стираемость твердых тканей зубев нередко приводят к укорочению межальвеолярного расстояния (высоты прикуса) и ди стальному смещению нижней челюсти .

Исследования ряда авторов ( А.И.Дойников,!978; Е.И.ГавриловДО.К.Курочкин, 1982; Х.А.Каламкароз , 1984 ; С.Н.Раднаев ,1984 ; В.Н.Копейкин . 1986 ; А.С.Щербаков , 1987 ; В . П . Харакосян , 1989 ; С . I . Griffine et all . , 1975 ; R . Schubert et all 1981 ; А . Weinbirg ,1979, 1982 ; K.A.Turner et all. , 1984 ; E.S.Rosenberg et all . , 1987 ; P . Vago , 1989 ) внесли большой вклад в решение данной проблемы .Однако многие вопросы диагностики и ортопедического лечения при этой патологии изучены недостаточно и остаются спорными . До настоящего времени окончательно не выяснены причины и патогенетические механизмы дисталыюго смещения нижней челюсти , осложненной дисфункцией височно-нил|нечелюстного сустава .В специальной стоматологической литературе по этому вопросу высказанны различные мнения

( В . И . Пьянзии , 1985 ; K.M. Какосян , 1991 ,Х . А . Каламкаров и соав . , 1993 ; В . А . Хватова , i 993 ; ■ О . Э . Шпнберг , 1994 ;А . Д . Шварц , 1994 ; G . Е . Carlsson et all . , 1985 ; 'Г. Kample , 1987 ; Р. Vago . 1989 и другие ). i

Разногласия по этим вопросам обусловленны нсдосгаточностьк> наших знаний о морфологических и функциональных нарушениях в зубочелюстной системе при дистальном смещении нижней челюсти .

Нет единого мнения также и в вопросе о методах ортопедического лечения и последующего зубного протезирования у пациентов с такой патологией. Этим можно объяснить многочисленные осложнения , которые наблюдаются в клинической практике.

Выяснение этих вопросов имеет решающее значение для правильного планирования и проведения ортопедического лечения больных с дистальным смещением нижней челюсти.

Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы явилась разработка методов диагностики и рационального ортопедического лечения больных с дистальным смещением нижней челюсти.

Для выполнения этой цели были поставлены следующие задачи:

1.-Выяснить причины дисгального смещения нижней челюсти.

2.-Изучить морфологические и функциональные нарушения при этой патологии.

3.-Определить состояние краевого пародонта и регионарного кровообращения в его тканях.

4.-Разработать методы диагностики ди стального смещения нижней челюсти.

5.-Разработать рациональные методы сагиттального сдвига нижней челюсти у пациентов с интактным и пораженным пародонтом.

6.-Разработать рациональные методы протезирования. Определить показания к применению и конструктивные особенности металлокерамических протезов при этой патологии.

7.«Выяснить причины осложнений при ортопедической подготовке эубочелюстной системы и зубном протезировании. Разработать меры их профилактики.

Научная новизна.

Впервые с достаточной полнотой изучена функция жевательных мышц при дистальном смещении нижней челюсти. Впервые определено состояние тканей пародонта при этой патологии. Впервые изучено состояние сосудов пародонта до и после ортопедического лечения у пациентов с дистальным смещением нижней челтости. Выяснены причины дистального и бокового смещения нижней челюсти. Разработаны методы ортопедической подготовки •»убочелюстной системы и принципы конструирования кеталлокерамических протезов при этой патологии.

Практическая значимость. Разработан метод Диагностики дистального и бокового смещения нижней Челюсти. Определены конкретные пределы сагиттального и трансверзального сдвига нижней челюсти. Разработаны конструкции аппаратов для ортопедического лечения больных.

Определены оптимальные сроки пользования ортопедическими аппаратами. Разработаны рациональные конструкции металлокерамических протезов, которые можно применять при этой патологии.

Разработаны меры профилактики осложнений при ортопедической подготовке зубочслюстной системы и зубном протезировании у пациентов с дистальным смещением нижней челюсти.

Апробация .работы проведена на совместном заседании кафедр терапевтической и ортопедической стоматологии Факультет^ ^.^.Усовершенствования

стоматологозУх ¿тТсИ^^ Х-УУгг

,, ..Объем и структура диссертации. Работа изложена на страницах машинописного текста и состоит из

введения, четырех глав, заключения, выводов .практических рекомендаций и указателя литературы.

<

Последний содерщ!тУЖ/источников, в том числе т русском языке и /i^ иностранных авторов.

Диссертация иллюстрирована 4 таблицами к_

рисунками.

Положения, выносимые на защиту.

{.-Этнология и патогенез дистального смещение нижней челюсти.

2.-Изменеиие функции жевательных мышц и виеочно-нижнечслюсгных суставов при этой патологии.

3.-Состояние тканей пародонта и регионарного кровообращения при дистальном смещении нижней челюсти.

4.-Клинико-лабораторные обоснования выбора метода ортопедического лечения и подготовки зубо-челюстной системы к протезированию , определение конструкции съемных и несъемных протезов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал доследования. Для решения поставленных задач нами было обследовано и принято на ортопедическое лечение 128 пациентов с ди стальным смещением нижней челюсти. Распределение их по полу и возрасту представлено в табл.1.

Из данных, приведенных в табл.! видно, что пациенты, принятые на обследование и лечение . были преимущественно <121 чаи.) в возрасте 40-69 лет.

Таблица I

Распределение больных по аозр&сту и полу

Пол Возраст , лет Всего больных

30-39 40-49 50-59 60-69

Мухечин 8 15 31 12 67

Женщин 9 12 •28 12 81

Всего 17 28 59 .24 . 128

Соотношение зубных рядов было различным. Ортогнатический прикус был у 12, прогнатический - у 66, глубокий - у 50 человек. У всех пациентов имелись дефекты зубных рядов различной величины и топографии. Для характеристики дефектов зубных рядов мы придерживались классификации Кеннеди.

Из 128 пациентов с дистальным смещением нижней челюсти , принятых на ортопедическое лечение , у 22 человек были выражены признаки болевой дисфункции височно-ннжнечегаостных суставов с одной или обеих сторон.

У 49 пациентов имелись кес'емные и съемные протезы различной конструкции неудовлетворяющих эстетическим и функциональным требованиям. У 9 пациентов имелись штампованные металлические коронки из сплава стали или золота. У 8 человек были пластмассовые коронки или коронки с пластмассовой облицовкой, а у остальных 32 пациентов имелись паяные мостовидные протезы и съемные протезы (бюгельные и пластиночные), неудовлетворительного качества. Пластмассовые коронки , пластмассовая облицовка и фасетки были в значительной степени стертые и изменены в цвете. Слизистая оболочка десны вокруг таких протезов была гиперемирована , отечна,воспалена.

Пластмассовые зубы в съемных протезах были в значительной степени стерты. Высота прикуса (межальвеолярное расстояние) снижена. Окклюзионные накладки в бюгельных протезах у большинства пациентов были сломаны.

Штампованные металлические коронки у 8 пациентов истерлись по жевательной поверхности.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При выполнении данной работы были использованы следующие методы исследования:

клинический, рентгенологический, антропометрический, электромиография, реопародонтография, функциональные жевательные пробы по И.С.Рубинову, фотографический.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты наших исследований показали, что при дистальном смещении нижней челюсти у взрослых наблюдается ряд морфологических, эстетических И функциональных нарушений:

1.-патологическая стираемость твердых тканей

зубов;

2.-укорочение межальвеолярного расстояния (высоты прикуса) и нижней трети лица;

3.-увеличение свободного межокклюз ионного пространства;

4. -дефекты и деформации зубных рядов;

5.-блокирование сагиттальных и трансверзальных движений нижней челюсти;

6.-функциональная перегрузка пародонта;

7.-изменение функционального состояния сосудов пародонта;

8.-нарушение функции жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов.

Патологическая стираемость твердых тканей зубов играет большую роль в патогенезе дистального смещения нижней челюсти. Из 128 пациентов с этой патологией у 66 (51,5%) наблюдалась патологическая стираемость твердых ткаией зубов . У преобладающего большинства из них была генерализованная форма стираемое™. У пациентов с глубоким прикусом отмечена вертикальная'форма этой патологии, а у остальных - смешанная.

Укорочение межальвеолярного расстояния и нижней трети лица является одним из наиболее типичных признаков при диспальном смещении нижней челюсти . Это отмечено у 124 пациентов (96,8%) и выражалось в нарушении эстетических норм лица , углублении носогубных и подбородочных складок, западении подбородка , появлении мацерации в углах рта (заезды). Степень укорочения межальвеолярного расстояния (высоты прикуса) и нижней трети лица была различной и зависела от глубины патологической стираемости зубов , дефектов зубов и зуоных рядов и вида прикуса. Наибольшее снижение высоты прикуса (межальЕеолярного расстояния) и нижней трети лица наблюдалось при стираемости эмали и дентина, потери моляров и премоляров с обеих сторон на одной челюсти или перекрестная потеря этих зубов на обеих челюстях.

Наши исследования показали, что укорочение межальвеолярного расстояния (высоты прикуса) и иижней трети лица чаще всего являются результатом взаимодействия нескольких факторов: патологической стираемости твердых тканей зубов, дефектов зубных рядов в боковых отделах, аномалий прихуса (глубокий, прогнатический) снижение толерантности тканей краевого п ародонта ( при пародонтите, пародонтозе, общесоматических заболеваниях), бруксизме.

Дисталькое смещение нижней челюсти и укорочение межальвеолярного расстояния , патологическая етираемость твердых тканей зубов, дефекты и деформации зубных рядов у 82 пациентов (64,06%) с прогнатическим и глубоким прикусом сопровождалось увеличением свободного межокклюзионного пространства.

Дефекты зубных рядов локализовались преимущественно в области моляров и премоляров с обеих сторон на одной из челюстей или наблюдалась перекрестная потеря этих зубов на обеих челюсгях. Эта дефекты были преимущественно концевыми ( 1 и 2 класс по Кеннеди) значительно реже наблюдались дефекты включенные в

области боковых зубов (Ш класс по Кеннеди) и в области резцов и клыков.

Деформации зубных радов отмечены у 89 больных (69,68%). Они выражались в выдвижении зубов , зубоальвеолярном выдвижении или внедрении зубов (преимущественно премоляров/ в альвеолярный отросток.

Кроме вертикальных деформаций зубных рядов набгаодались также и горизонтальные деформации. Последние выражались в смещении или наклоне зубов в какую-либо сторону (вестибулярную, оральную, медиальную или ди стальную).

Деформации зубных рядов у 64 пациентов сопровождались блокированием сагиттальных и трансверзальных движений нижней челюсти. Это, в свою очередь, приводит к нарушению функций жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов. Кроме того, блокирование движений нижней челюсти , особенно при вертикальных деформациях зубных рядов, сопровождается нарушением вертикальной, сагиттальной и трансверзальной нагрузки на зубы и их пародонт.

Функциональная травматическая перегрузка пародонта отмечена у 102 пациентов (79,6%). Она выражалась в воспалительных изменениях тканей краевого пародонта , появлении гипермии, синюшности, отечности, кровоточивости десен, зубодесневых карманов, патологической подвижности перегруженных зубов. Кроме того , при функциональной травматической перегрузке пародонта отмечены наклон и смещение перегруженных зубов в сторону действия окклюзионной нагрузки. Передние зубы верхней челюсти у 8 пациентов были отклонены в Сторону губы.

У 12 пациентов функциональная травматическая перегрузка зубов не сопровождалась их подвижностью, а выражалась в патологической стираемости твердых тканей или внедрении зубов (премоляров) в альвеолярный отросток.

При рентгенологическом исследовании установлено резорбция (атрофия) костной ткг>нп альвеолярного отростка в области зубов , которые перегружаются в Центральные, передней ига) трансверзальнон оюспозиях, а также артикуляционных движениях нижней челюсти.

У пациентов с прогнатическим и глубоким прикусом эти изменения чаще всего возникают в области передних зубов нижней и верхней чешостей, а также в области боковых зубов, удерживающих высоту прикуса, т.е. находящихся в окклюзивном контакте. В области наклоненных зубов, на стороне, обращенной к наклону, образуется костный карман. В тяжелые случаях { у 2 пациентов) наблюдалось рассасывание верхушки корня и верхушечные гранулемы. Эти изменения наблюдались только в области перегруженных зубов.

При изучении кровообращения в пародонте перегруженных зубов у пациентов с дистальным смещением нижней челюсти выявлены значительные нарушения :

При визуальном анализе респародонтограмм установлена пологая восходящая часть, утолщенная вершина, сглаженная и высоко расположенная дикротическая волна. На респародонтограммах функциональное состояние сосудов пародонта отражало значительно выраженную конструкцию по сравнению с тонусом периферических сосудов.

При анализе цифровых показателей реопародонтограмм у пациентов с дистальным смещением нижней челюсти в области перегруженных зубов установлено:

реографический индехс РИ (Ом) равен 0,028_+0,02 ; показатель тонуса сосудов ГТТС (%) составил 22,7_+0,4 ; индекс периферического сопротивления ИПС (%) составил 125,1_+4,9;

индекс эластичности ИЭ (%) составил 62,1 _+1,7 ( таблица 3).

Полученные нами данные реографических исследований характерны дня изменений, которые наблюдаются при травматической окклюзии и заболеваниях пародонта (Н.К.Логинова, 1984;Л.И.Сычугова, 1985; Р.И.Бабаханов, 1987; К.М.Какосян,1991 идр.).

При ди стальном смещении нижней челюсти отмечены также нарушения функций жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов.

На электромиограммах, полученных при волевом сжатии зубов, у больных с дистальным смещением нижней челюсти амплитуда колебаний широко варьирует. Амплитуда колебаний биопотенциалов собственно жевательной мышцы составляет от 320 до 860 мкВ, височной мышцы от 330 до 820 мкВ (таблица 4.).

При электромиографических исследованиях собственно жевательных и височных мышц у пациентов с дистальным смещением нижней челюсти, осложненным болевой дисфункцией височно-нижнечелюстных суставов установлено, что у 18 больных имелось спонтанная активность височных мышц в состоянии покоя нижней челюсти. В тоже время такой биоэлектрической активности в фазе физиологического покоя нижней челюсти собственно жевательной мышцы не выявлено. При клиническом обследовании этих пациентов отмечены признаки бруксизма и других парафункций жевательных мышц , выраженные в различной степени.

Дисфункция височно-нижкечепюстных суставов отмечена у 22 пациентов (17,1%). Она была обусловлена укорочением межалъвеолярного расстояния, дистальным смещением нижней челюсти, нарушением нормальных топографических соотношений элементов этого сочленения, изменением функции жевательных мышц, блокированием сагиттальных и трансверзальных движений нижней челюсти.

Наиболее типичными признаками дисфункции височно-ни>ннечелюстных суставов являются: боль в суставе, жевательных мьпицах и различных отделах лица и головы, шеи. Характерным является отсутствие выраженности клинических и параклинических признаков воспаления (артрит) и высокой температуры у пациента.

Кроме болей при дисфункции височно-нижнечешостных сустазов отмечается хруст и щелканье в суставе, глоссалгия, парестезии, секреторные расстройства (сухость во рту), понижение слуха, заложенность в ушах, У многих пациентон с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстных суставов нередко бывают выражены признаки парафункции жевательных мышц (гиперкинез, беспищевое жевание), брухсизма.

При рентгенологическом исследовании

(томографии) височно-нижнечелюстного сустава определяется нарушение нормальных топографических соотношений элементов этого сочленения . Суставная головка нижней челюсти смещена дистально кверху.

Результаты . наших клинических ,

рентгенологических и функциональных исследований согласуются с наблюдениями других авторов (А.С.Щербаков В.Н.Копейкин, 1936,; Х.А.Каламкароп и соавт., 1993 ;W.Sperr, 1977;S.Schubert et all, 1981; A.Weinberg, 1982; G.E.Carlsson, 1985; T.Kample, 1987; P.Vago,1989 и др.) о возможности дистального смещения нижней челюсти и дисфункции височно-нижнечелюстных суставов после потери многих боковых зубов, патологической стираемое™ зубоп.

вторичном глубоком прикусе, чрезмерном сошлифовывании зубов при протезировании. Однако каждый из этих факторов в отдельности не всегда приводит к такой патологии. Укорочение межальвеолярного расстояния (высоты прикуса) и дистальное смещение нижней челюсти чаще всего является результатом взаимодействия и взаимовлияния нескольких факторов ¡патологической стираемости твердых тканей зубов, дефектов зубных рядов в боковых отделах, аномалий прикуса (глубокий, прогнатический), ошибок при зубном протезировании, снижения толерантности тканей краевого пародонта (при пародонтите, пародонтозе,

общесоматических заболеваниях), брукензма и других нарушений функций жевательных мышц.

Е патогенезе дк стального смещения нижней челюсти укорочение, межальвеоляриого расстояния (высоты прикуса) играет ведущую роль.

Однако при наличии преждевременных контактов (супрзконтактов) нижняя челюсть может смещаться назад а дистальную позицию и при нормальной высоте прикуса. Укорочение мех<алъвеоллрного расстояния , в этом случае, возникает в результате дистального смещения нижней челюсти. Подобная же картина может возникнуть и после потери моляров и премоляров у пациентов с прогнатическим и глубоким прикусом, когда снижение высоты прикуса происходит вторично.

В тяжелых случаях установить причинно,-следственные взаимоотношения между снижением высоты прикуса (межальвеолярного расстояния ) и дистальным смещением нижней челюсти не всегда удается.

Диагностика дистального смещения нижней челюсти основывается на данных анамнеза , результатах изучения окклюзиенных взаимоотношений зубных рядов и рентгенологических исследований (А.С.Щербаков, 1987; Х.А.Каламкаров с соавт., 1993 и др.)-

Больные с дисталъньш смещением нижней челюсти обычно жалуются на чувство необычного положения челюсти, затрудненное и длительное пережевывание пищи, быструю утомляемость жевательных мышц, боли з еисочно-иижнечелюстном суставе (Е.К.Гаврилов, Ю.К.Курочкин, 1982; С.Н.Раднаев, 1984 и др.).

По нашим наблюдениям у многих пациентов был дискомфорт при жевании. Преобладающее большинство из них ощущали потребность выдвинуть нижнюю челюсть вперед. У многих пациентов были также выражены симптомы болевой дисфункции височно-нижнечелюстных суставов.

Утомляемость жевательных мышц, боль в височно-нижкечелюстнсм суставе нередко сочетаются с парестезиямн слизистой оболочки полости рта и глоссалгией , на что указывает также А.С.Щербаков (1987).

Что касается объективных признаков дистального смещения нижней челюсти , то наряду со снижением нижней трети лица, западением подбородка и укорочением межальвеолярного расстояния наблюдается прогнатическое соотношение зубных рядов.. В то время, как в состоянии покоя нижней челюсти соотношение зубных рядов выравнивается.

Однако наиболее ценные данные по диагностике дистального смещения нижней челюсти можно получить при рентгенологическом исследовании. Мы считаем, что . томография височно-нижнечелюстных суставов позволяет точно днагносцирозать дистальное смещение нижней челюсти.

На томограмме при дистальном смещении нижней челюсти определяется сужение задней суставной щели и расширение ее в переднем отделе. Ортопедическое лечение при дистальном смешении нижней челюсти следует планировать с учетом морфологичеких и функциональных нарушений в зубочегаостной системе.

Не вызывает сомнений необходимость согитгального сдвига нижней челюсти перед протезированием при ее дистальном смещении.

Для сагиттального сдвига нижней челюсти применяли два вида аппаратов .-пластинку на верхнюю челюсть с вестибулярной проволочной дугой (диаметр 0,8 мм) и наклонной плоскостью и пластмассовую каппу на зубной ряд нижней челюсти. Кроме того, у 9 пациентов саггитальный сдвиг нижней челюсти был осуществлен на съемных протезах, которыми больные пользовались до сих пор.

При применении пластинки на верхнюю челюсть кроме сагиттального сдвига проводилось также исправление положения передних зубов (резцов и клыков) верхней челюсти при их наклоне в сторону губы. Этот аппарат был успешно применен у 8 пациентов с интактным пародонтом.

Медиальное перемещение нижней челюсти мы осуществляли под контролем, томограммы височно-нижнечелюстного сустава в тех случаях, когда было установлено заднее положение головок нижней челюсти в суставных впадинах. При этом задняя суставная щель была значитез&но уже передней.

У Пациентов с пародонтитом проводилось противовоспалительное лечение в пародонтологическом отделений ЦНИИС. При наличии преждевременных контактов проводилось избирательное пришлифовывание зубов. Лишь После этого приступали к сагиттальному сдвигу нижней челюсШ с помощью пластмассовой каппы, которая накладывалась на нижний ряд зубов.

Наши наблюдения также показали, что у 5 пациентов с пародонтитом на 15-20 день при применении пластинки с наклонной плоскосгыо произошло обострение пагологичйскаго процесса и расшатывание нижних передних

зубов. В связи с опасностью такого рода осложнений мы считаем применение этого вида аппарата противопоказанным у пациентов с пародонтитом даже легкой степени тяжести. При применении пластмассовой каппы подобных осложнений не наблюдается.

В тех случаях, когда дистальное смещение нижней челюсти осложнялось болевой дисфункцией височно-нижнечелюстных суставов лечение проводилось комплексно общими ' и специальными ортопедическими, медикаментозными и физиотерапевтическими методами.

Ортопедическое лечение было направлено на нормализацию положения нижней челюсти, высоты прикуса (межальвеолярного расстояния), окклюзионно артикулярных взаимоотношений зубных рядов, функции жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов.

Придавая особое значение п патогенезе дисфункции височно-нижнечелгосгного сустава дистальному положению нижней челюсти и снижению высоты прикуса (межальвеолярного расстояния), мы рекомендуем в первую очередь, нормализовать высоту прикуса и положение нижней челюсти.

Однако , у взрослых пациентов с такой патологией и восстановление высоты ' прикуса (межальвеолярного расстояния) и сагиттальный сдвиг нижней челюсти должны осуществляться с большой осторожностью.

Рекомендации некоторых авторов

(В.Ф.Назарова, 1976;и др.) осуществлять медиальное перемещение нижней челюсти до достижения режуще-бугоркового контакта передних зубов верхней и нижней челюстей, мы считаем научно не обоснованными. У пациентов с тяжелыми формами прогнатического прикуса , осложненного дистальным смещением нижней челюсти, потребовалось бы значительное перемещение челюсти

вперед, что может вызвать обострение болей в височно-нижнечелюстном суставе.

Подобное осложнение мы наблюдали у 4 пациентов при сагиттальном сдвиге нижней челюсти более 2 мм.

Поэтому мы придерживаемся точки зрения другой группы авторов (И.И.Ужумецкене, 1965; А.С.Щербаков, 1987; Х.А.Каламкаров и соавторы, 1993 и др.), которые рекомендуют с большой осторожностью, и при строгих показаниях пользоваться сагиттальным сдвигом нижней челюсти и только в ограниченных пределах.

На основании анализа результатов наших клинических и рентгенологических (томографии височно-нижнечелюстных суставов) мы определит! такой предел сагиттального сдвига нижней челюсти от 1 до 2 мм.

А.С.Ц^баков (1987) считает возможным перемещение нижней челюсти медиально б пределах от 1 до 3 мм.

По нашему мнению, основным критерием прй определении величины сагиттального сдвига нижней челюсти в каждом конкретном случае является положение головки нижней челюсти в суставной впадине. Она должна располагаться у основания суставного бугорка и занимать центральное положение в суставной впадине. Не допустимо выхождение головки нижней челюсти на вершину или нижнюю половину заднего ската суставного бугорка, так как такое положение головки в суставной впадине нестабильно н может привести к указанным выше осложнениям. Поэтому сагиттальный сдвиг нижней челюсти следует осуществлять под контролем томограммы височно-нижнечелюстных суставов.

Что касается срока пользования аппаратом для сагиттального сдвига нижней челюсти, то мы пришли к заключению, что оптимальным является срок 3-6 месяцев.

Как показали результаты наших клинических и электромиографических исследований в течение этого времени , в основном, завершается функциональная, адаптационная перестройка зубочелюстной системы. По истечении этого срока, пациенты не могут сместить нижнюю челюсть в исходное дистальное положение.

У 4 пациентов при сокращении срока пользования каппой до 2 месяцев наступил рецидив дисталького положения нижней челюсти и снижающегося прикуса после завершения ортопедического лечения. Поэтому в дальнейшем все пациенты пользовались аппаратом или съемным приспособленным протезом не менее 3 месяцев.

Рекомендации Э.А.Киликяна (1965) о пользовании аппаратом для перестройки жевательных мышц в течении 57 дней , по нашему мнению научно не обосновано.

Недостаточным является срок пользования аппаратом 2-3 недели, который рекомендует М.Г.Бушан (1979).

Удлинение срока перестройки функций жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов , при сагиттальном сдвиге нижней челюсти, до 6-12 месяцев.(А.С.Щербаков, 1987) по-видимому, обусловлено применением пластики с наклонной плоскостью на верхнюю челюсть. Адаптация и пользование этим аппаратом у многих пациентов сопряжено с неудобствами.

Кроме сагиттального сдвига нижней челюсти п восстановления высоты прикуса, мы у 22 пациентов проводили массаж околоушно-жевательной области и упражнения жевательных мышц.

Одновременно с ортопедическими мероприятиями проводилось физиотерапевтическое лечение (по показанию).

Наши наблюдения показали, что нормализация положения нижней челюсти и восстановление высоты прикуса (межальвеолярного расстояния) является одной из наиболее эффективных мер лечения и профилактики болевой дисфункции височно-нижнечелюстных . суставов. У большинства пациентов с дистальным смещением нижней челюсти, осложненным болевой дисфункцией височно-нижнечелюстных суставов уже через 3-7 дней после сагиттального сдвига нижней челюсти и нормализации высоты прикуса отмечалось уменьшение боли, а затем постепенное полное исчезновение всех признаков болевой дисфункции височно-нижнечелюстных суставов.

Лишь у 2 пациентов ортопедическое лЬчение не дало желаемых результатов. Нам не удалось добиться полного исчезновения болей и других проявлений дисфункций височно-нижнечелюстных суставов , хотя и у этих больных боль в суставах уменьшилась. При клиническом и электромиографическом исследовании у этих пациентов выявлены признаки брукензма.

Результаты ортопедического лечения закрепляли зубным протезированием. У пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстных суставов оно проводилось после полного исчезновения болей и других симптомов дисфункции, адаптации жевательных мышц и элементов сустава к новому положению нижней челюсти и высоте прикуса. Основными принципами протезирования являлись удержание нижней челюсги в выдвинутом (после сагиттального сдвига) положение нижней челюсти и сохранение нормальной высоты прикуса (межальвеолярного расстояния). Это достигалось путем восстановления высоты прикуса на протезах, соответствующего моделирования бугров на коронках и фасетках премоляров и моляров, множественного равномерного окклюзионного контакта на всем протяжении зубных рядов, выбора рациональной конструкции протезов и материалов для их изготовления. Применяли как съемные (бюгельные) , так и не съемные протезы различной конструкции. При патологической

сгораемости твердых тканей зубов применяли металлические вкладки, литые культевые штифтовые вкладки с покрывной конструкцией. В качестве последних использовали цельнолитые коронки и мостовидные протезы, облицованные фарфором (металлокерамика) или высокопрочной пластмассой (металло-пластмассовые конструкции). У больных без патологической сгораемости твердых тканей зубов мы также отдавали предпочтение цельнолитым конструкциям. Лишь у 8 пациентов мы применили штампованные коронки и паяные мостовидные протезы.

Мы не можем согласиться с мнением многих авторов (В.А.Алексеев,А.М.Брозголь,1970; И.И.Змиев,1972; М.Г.Бушан, 1979; Л.М.Демнер и соавторы, 1980; А.П.Залигян,1987; В.Г.Лопатников,1988; Macherzynska -Kukula 1979; W.Husgen et all., 1980' и др.), которые рекомендуют применять несъемные протезы, облицованш е пластмассой.

Наши наблюдения показали , что после сагиттального сдвига нижней челюсти следует отдавать предпочтение цельнолитым протезам , изготовленным из материалов, не подверженных повышенному стиранию, в первую очередь - металлу и фарфору. Пластмассовые зубы в съемных протезах и пластмассовая облицовка жевательной поверхности коронок и мостовидных протезов со временем стираются, что приводит в рецидиву снижения высоты прикуса (межальвеолярного расстояния) и дистального смещения нижней челюсти. Подобные осложнения мы наблюдали у 3 пациентов . Поэтому в дальнейшем при конструировании несъемных протезов жевательные поверхности смыкания коронок и фасеток в области моляров обеих челюстей и вторых премоляров верхней челюсти чаще оставляли металлическими, реже облицованными керамикой или высокопрочной пластмассой. Вестибулярные и жевательные поверхности протезов первых, а иногда и вторых премоляров и первых моляров (если они видны при разговоре и улыбке) и всех передних зубов облицовывали

керамикой или высокопрочной пластмассой. В съемных протезах предпочтение отдавали фарфоровым зубам.

Что касается фарфоровых коронок на передние зубы, которые рекомендует применять С.Б.Садыков (1984,1986) при патологической стираемое™ твердых тканей зубов, то применение их при дистальном смещении нижней челюсти следует ограничить из-за опасности их поломок.

При небольших (1-2 зуба) включенных дефектах зубных рядов, интакгном пэродонте или. пародонтите средней и легкой степени тяжести, мы применяли мостовидные протезы, преимущественно цельнолитые, облицованные фарфором ( металлокерамика^ или высокопрочной пластмассой.

У пациентов с большими (3 и более зубов), включенными дефектами и концевыми дефектами зубных рядов мы примегшли бюгеяъные протезы с окклюзионными накладками. У пациентов с пародонтитом в конструкцию бюгеяьных протезов включали шинирующие элементы.

У пациентов с глубоким прикусом или прогнатическим соотношением зубных рядов с глубоким резцовым перекрытием применяли съемные протезы с литым базисом на верхнюю челюсть. При наличии пародонтита в конструкцию вводили шинирующие элементы.. В переднем отделе в литом базисе создавали опору для нижних передних зубов. У 2 больных с вертикальной формой патологической стираемости твердых тканей зубов базис протезов в переднем отделе, прилегающем к переднем зубам -верхней челюсти, моделировали таким образом, чтобы восстановить небные бугорки и обеспечить контакт с нижними резцами и клыками.

У 18 пациентов для достижения множественного равномерного контакта зубных рядов и восстановления высоты прикуса (межальвеолкрно: о расстояния) применяли сочетание съемных (бюгельных) протезов с коронками и мсстовидными протезами. Металлические коронки

применяли также в тех случаях, когда естественные зубы имели неправильную форму или недостаточную величину .для фиксации кламмеров бгогельиого протеза.

У 28 пациентов высокий функциональный и эстетический эффект был достигнут при комбинации съемных (бюгельных) протезов в области премоляров и моляров с цельнолитыми коронками и мостовидными протезами, облицованными фарфором (металлокерамика) или высокопрочной пластмассой (металлопластмассовые конструкции) в области передних зубов.

Непосредственные результаты протезирования оказались хорошими у 125 (97,6%) пациентов.

Отдаленные результаты лечения в сроке от одного до трех лет проанализированы у 114 человек, у 109 (9546%) из них осложнений не возникло. Эти пациенты были удовлетворены результатами ортопедического лечения, функциональными и эстетическими качествами протезов. Лишь у 5 пациентов наблюдались осложнения.

У 3 пациентов, у которых после сагиттального сдвига нижней челюсти были применены штампованно-паяные нес'емные протезы, через 1-1,5 года наблюдались воспалительные изменения десны, протертость штампованных коронок, повышенная стираемость пластмассовых коронок и пластмассовой облицовки мостовидных протезов, откол пластмассовой облицовки, поломки паяных мостовидных протезов. У этих больных наблюдался рецидив снижения высоты прикуса (межальвеолярного расстояния) и дистального смещения нижней челюсти. Опорные зубы мостовндных протезов расшатались и внедрились в альвеолярный отросток, слизистая оболочка десны воспалилась, появились • зубодесневые карманы. Причиной осложнений у этих пациентов были укороченный срок пользования пластмассовой каппой (менее 3 месяцев) и нерациональное протезирование.

У этих Пациентов штампованно-паяные мостовидные протезы и коронки были сняты, проведено терапевтическое противовоспалительное лечение. Поете этого были изготовлены одиночные коронки и шинирующие бюгельные протезы. Соотношение зубных рядов в течение последующих 2 лет не изменилось. Снижения высоты прикуса и дистального смещения нижней челюсти не наблюдалось. Признаков функциональной травматической перегрузки пародонта также не отмечено.

У 2 пациентов через 9 месяцев и один год произошел откол фарфора металлокерамических протезов в области передних зубов. Это осложнение было обусловлено нарушением технологии изготовления металлокерамических протезов и недостаточно четко выверенной окклюзией зубных рядов перед глазурованием протезов.

После переделки протезов с соблюдением всех правил их изготовления осложнений в течение 2 лет не наблюдалось.

У остальных пациентов (109 человек) при контрольных осмотрах через 1 и 2 года было установлено, что патологический процесс стабилизировался.

При рентгенологическом исследовании установлено,. что патологический процесс у пациентов с пародонгнтом стабилизировался. Резорбция костной ткани альвеолярного отростка прекратилась или значительно замедлилась. На томограммах височно-ннжиечелюстных суставов определяется центральное стабильное положение головки нижней челюсти в суставной впадине. Сужения задней суставной щели, свидетельствующей о диетальном смещении нижней челюсти ни у одного больного не отмечено.

При изучении результатов функциональных жевательных проб по И.С.Рубинову через I год после протезирования установлено, что функция жевания значительно улучшилась(табл. 2).

Таблица 2.

Средние цифровые значения показателей функциональных жевательных проб по И.С.Рубинову у пациентов с дистальным смещением нижней челюсти до лечения и в различные сроки после него.

Показатели функциональных проб До лечения Через 2 месяца Череч 6 месяцев Через 1 год

Жевательная эффективность (%) 32,2 +-0,7' 82,9 +-1,7 92,3 +-1,6 92,2 +-1,2

Время жевания (сек) 49,4 +-1,2 25,3 +-0,8 20,3 +-0,6 18.2 +-0,8

При изучении кровообращения в пародонте перегруженных зубов через б месяцев и через 1 год после ортопедического лечения и протезирования установлено увеличение интенсивности кровотока, снижение напряженности тонуса регионарных сосудов, улучшение эластичности сосудистых стенок о чем свидетельствуют средние цифровые значения реопародонтограмм (табл. 3).

При изучения функции собственно жевательных и височных мышц через б месяцев и через 1 год после завершения ортопедического лечения и протезирования установлено изменение функционального, состояния этих мышц в сторону нормализации функции (табл. 4).

Что касается спонтанной биоэлектрической активности этих мышц в состоянии физиологического покоя нижней челюсти после завершения ортопедического лечения и протезирования, то она не наблюдалась. Лишь у 8 пациентов с да стальным смещением нижней челюсти и признаками бруксизма тикая активность сохранилась.

Таблица 3.

Средние цифровые значения (М+-м) реопаронтодографии перегруженных зубоз у пациентов с дистальным смещением нижней челюсти до лечения и в различные сроки после лечения.

Индексы Сроки наблюдения

До лечения Через 6 месяцев Через 1 год

РИ (Ом) 0,028+-0,02 0,042+-0,02 0,052+-0,03

ПТС (%) , 22,7+-0,'4 20.2+-13 18,4+-1,4

ИПС Г/о) 125,1+49 118,6+-3,6 П6+-3.4

ИЭ (%) 62,1+-1,7 68,2+-2,й 68,8+-2,6

Таблица 4.

Амплитуда электромиограмм (в мкВ) собственно жевательных и височных мышц у пациентов с дистальным смещением нидекей челюсти до лечения и в различные сроки после него.

Мышцы Сраки наблюдения

До лечения Через б месяцев Через 1 год

Собственно жевательные:

правая 408+-18 408+-36 406+-38

левая 402+-22 404+-21 402+-21

Височные:

правая 382+-24 374+-21 367+-21

левая 394+-18 382+-21 374+-18

выводы

1.-В патогенезе дистального смещения нижней челюсти большую роль играют причины, которые приводят к укорочению межальвеолярного расстояния (высоты прикуса) и нижней трети лица.

Дистальное смещение нижней челюсти чаще всего является результатом взаимодействия нескольких факторов: патологической стираемости твердых - тканей зубов, преждевременных контактов, дефектов зубных рядов в боковых отделах, аномалий прикуса (прогнатический, глубокий,), снижений толерантности тканей краевого иародонта, бруксизма и других парафунхцкй жевательных мышц.

2.-Прн дистальном смещении нижней челюсти наблюдается ряд морфологических, эстетических и функциональных нарушений : укорочение межальвеолярного расстояния и нижней трети лица, увеличение свободною межокклюзионного пространства, патологическая сгираемость зубов, дефекты и деформации зубных рядов, блокирование сагиттальных и трансверзальных движений нижней челюсти, функциональная травматическая перегрузка пародонта, нарушение функции жевания, регионарного кровообращения в народонте, функции жевательных мышц н височио-нижнечснхнпных суставов.

3.-Укороченне межаиьвеолярного расстояния и нижней трети лица .является одним из наиболее типичных признаков при дистальном смещении нижней челюсти и наблюдалось наиболее часто, у 124 пациентов (96,8%).Оно сопровождалось нарушением эстетических норм лица.

4.-Из 128 пациентов с дистальным смещением нижней челюсти у 102 человек (79,6%) имело место функциональная травматическая перегрузка пародонта, которая сопровождалась патологической подвижностью зубов, внедрением в альвеолярный отросток , наклоном или смещением их в какую-либо сторону, воспалительными изменениями десны, резорбцией костной ткани альвеолярного отростка, расширением периодонтальной щели, нарушением регионарного обращения в пародонте.

5.-При дистальном смещении нижней челюсти нарушается функция жевательных мышц и внеочно-нижнечелюстных суставов. Биоэлектрическая активность собственно жевательных мышц и височных мышц повышена.

Дисфункция височно-нижнечелюстных суставов имела место у 22 пациентов (17,1%) с дистальным смещением нижней челюсти.

У 18 больных с этой патологией и бруксизмом отмечена спонтанная активность височных мышц в фазе физиологического покоя нижней челюсти.

6.-Основой диагностики дистального смещения нижней челюсти является анализ результатов изучения соотношения зубных рядов и томографии височно-нижнечелюстных суставов.

При дисталъном смещении нижней челюсти на томограммах определяется расширение суставной щели в переднем отделе и смещение ее в заднем отделе.

7.-Ортопедическое лечение при дисталъном смещении нижней челюсти должно планироваться с учетом морфологических и функциональных нарушений зубочелюстной системы. Перед зубным протезированием у всех пациентов с этой патологией необходимо осуществить

сагиттальный сдвиг нижней челюсти под контролем томограммы височно-нижнечелюстного сустава.

8.-Сагитгальный сдвиг нижней челюсти у взрослых можно осуществить ' с большой осторожностью и в ограниченных пределах (от 1 до 2 мм).. Критерием при определении величины сагиттального сдвига нижней челюсти в каждом конкретном случае является положение головки нижней челюсти в суставной впадине. Она должна располагаться у основания суставного бугорка.

9.-Оснсвнымн принципами протезирования у пациентов с этой патологией являются, удержание нижней челюсти в выдвинутом положении и сохранение нормальной высоты прикуса (межальвеолярного расстояния), при множественном равномерном контакте на всем протяжении зубных рядов.

При выборе конструкции протезов необходимо учитывать величину и топографию дефектов зубных рядов и состояние тканей пародснта. Следует отдавать предпочтение протезам из материалов, не подверженных повышенному стиранию - в первую очередь металлу и фарфору.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.-У пациентов с дистальным смещением нижней челюсти и пародонтитом применение пластинки с наклонной плоскостью противопоказанно, так как это может вызвать обострение патологического процесса и расшатывание нижних передних зубов.

2.-Дпя сагиттального сдвига нижней челюсти и восстановления высоты прикуса у взрослых, целесообразно применение пластмассовой каппы на весь зубной ряд или съемных протезов, которыми больные пользовались до сих пор.

3.-Как показали наши исследования, оптимальным является срок пользования каппой в течении 3-6 месяцев. Основными критериями определения этого срока в каждом конкретном случае ясляются субъективные ощущения пациента и результаты .электромиографических исследований.

4.-Если через 3 месяца больной отмечает, что выдвинутое положение дач него удобнее, чем прежнее дистальное и испытывает затруднения при попытке сместить челюсть в исходное положение, то этого срока достаточно. Если же функциональная адаптационная перестройка зубочелюстной системы еще не наступила, срок пользования аппаратом следует продлить до 6 месяцев.

5.-При наличии вертикальной деформации зубных рядов (зубоальвеолярное удлинение), перед сагиттальным сдвигом нижней челюсти, выдвинувшиеся зубы следует депульпировать и укоротить до нужного предела.

6.-Действеннрй мерой профилактики рецидива дистального смещения нижней челюсти и уменьшения межальвеолярного расстояния (высоты прикуса) является правильный выбор высоты протезов.

При небольших (1-2 зуба) включенных дефектах зубных рядов и ингактном иародокте шш пародонтите легкой и средней тяжести, показаны мостовидные протезы, преимущественно цельнолитые. У пациентов с болышши включенными дефектами . или концевыми дефектами целесообразно применение бюгельного протеза с окклюзионными накладками.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I .-Ортопедическое печение при дисгалыюм смещении нижней челюсти. Стоматология ,-1993. - №3 - с. 49-53

2,-Применение мет&ллокерамических протезов при деформациях зубных рядов Стоматология, 1993. - >&4 - с. 5356 (в соавторстве с С О. Чикуновым и др.)

3,-Подготовка зубочелюстной системы перед применением мепалдокерамических протезов С томатология. -1994. - №1 - с. 34-39 (В соавторстве с Х.А. Каламкаровым и ДР-)

4,-Причины осложнений при применении метЕллокерамических протезов. Стоматология. - 1994. - Кз2 -с. 54-56 ( В соавторстве с Саакян Ш.М. и др.)

5,-Нарушение функций жевательных мышц и внеочно-челюстного сустава при патологической сгтираемости зубов. Стоматология - 1994. №3 - с. 49-53 ( в соавторстве с Х.А. Каламкаровым и др.)

6,-Ортопедическое деченис травматической окклюзии при сагиттальных аномалиях прикуса.

Стоматология. - 1994. - №4 - с. (В соавторстве с Х.А, Каламкаровым и др.)