Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Ортопедическое лечение при пародонтите у больных с глубоким прикусом

Од АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО «СТОМАТОЛОГИЯ»

!\ ДПР ¡99ч

На правах рукописи

Ш1ШБЕРГ Олег Эипльевнч

ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ПАРОДОИТПТЕ У БОЛЬНЫХ С ГЛУБОКИМ ПРИКУСОМ

Специальность 14.С0.21.— стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации па соискание ученой стспеип кандидата мсдицннскнх наук

^ Москва 1994

'/ с> 'У ? /Л .

-ч ч / и л,.

Работа выполнена иа Факультете усовершенствования врачей-стоматологов Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор X. А. КАЛАМКАРОВ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, (профессор А. И. ДОЙНИКОВ;

кандидат медицинских: наук Ю. П. ГУСЕВ

Ведущее учреждение — Тверской государственный медицинский институт.

Защита состоится «............»........................1994 г. в ............ часов

на заседании Специализированного Совета Д 169.05.01 акционерного общества «Стоматология» (119840, ГСП-3, г. Москва, Г-21, ул. Тгшура Фрунзе, 16, конференц-зал).

С диссертацией ложно ознакомиться в библиотеке Центрального Научночиоследовательского института стоматологии МЗ РФ.

Автореферат разослан «............».......................Л994 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, доктор медицинских наук И. А. БЫЧКОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность теш. Одной из актуальных проблем стоматологии является лечение заболеваний краевого пародонта..

В настоящее время общепризнанным является комплексное лечение пародонтита с применением терапевтических, хирургических и.ортопедических методов (X.А.Каламкаров, 1981,1989; Е.^В.Боровский с со-авт.,1987; B.C.Иванов,1989; А.И.Грудянов, 1992; С.А.Гаджиев,1993; M.Kleber,1988; М.Е.Ylower,1988; S.Steigman et all,1989 и др.).

Однако многие вопросы'ортопедического лечения больных с аубо-челюстными аномалиями и -пародонтитом до сих пор остаются' недостаточно изученными и спорными.

#

Зубочелюстные аномалии, особенно глубокий прикус играют большую ролЬ. в этиологии и патогенезе заболеваний краевого пародонта. так как при этом виде соотношения зубных рядов возникает функциональная травматическая перегрузка пародонта. Последняя приводит к нарушению трофики и деструктивным изменениям в тканях пародонта (В.Ю.Курляндский, 1976; А.И.Дойников, 1976; X.А.Каламкаров, 1981, 1989? Р.И.Бабаханов,1986; A.M.Polson et all,1983; В.L.Philstrom et all,1986; Y.Embery et all, 1987; S.Steigman,1989 и др.).

При наличии фоновой патологии и понижении толерантности тканей пародонта у пациентов с глубоким прикусом развивается комбинированная травматическая окклюзия. Последняя резко усугубляется после потери части аубов, возникновении дефектов и деформаций зубных рядов, а также парафункции жевательных мышц, бруксизме, ошибках при зубном протезировании.

i Исследования ряда авторов ( X.А.Каламкаров ,1978,1981,1989, 1993; Л.И.Велнч&э, 1985; А.С.Щербаков, 1987; В.М.Бычкова, 1991; Ы.М.Расулов, 1992; H.Y.Schneider.1987; B.Kleber, 1988; L.Mieler et all,1989;- H.M.Abdel-latif,1990 и др.) внесли большой вклад S изучение данной проблемы.

Однако патогенетические механизмы возникновения комбинированной травматической окклюзии при глубоком прикусе до настоящего времени остаются недостаточно выясненными.

До сих пор нет научно обоснованных и четко разработанных рё-комедаций по ортопедической подготовке зубочелюстной системы перед шинированием и протезированием у пациентов с этой сложной патологией пародонта. Не определены показания и противопоказания в выбору съемных и несъемных шинирующих аппаратов и особенностей конструирования шин-протезов. Этим' можно объяснить многочисленные ошибки и, осложнения, которые наблюдаются в клинической практике при комплексном лечении заболеваний краевого пародонта у пациентов с зубочелюстными аномалиями.

Целью настоящего исследования явилась разработка рациональных методик шинирования и протезирования при комплексном лечении паро-донтита у больных с глубоким прикусом.'

Основные задачи исследования:

1. Изучить клинику комбинированной травматической окклюзии при глубоком прикусе у взрослых.

2. Определить функциональное состояние жевательных мышц при комбинированной травматической окклюзии у пациентов с глубоким прикусом.

3. Иэучить состояние сосудов пародонта при этой патологии.

4.' Разработать наиболее рациональные методы ортопедической подготовки зубочелюстной системы к шинированию и протезировании у пациентов с глубоким прикусом и пародонтитом.

5. Определить показания к применении и особенности конструирования съемных и несъемных вин-протезов.

6. Иэучить непосредственные и отдаленные результаты лечения и дать рекомендации для практики.

Научная новизна. Впервые с достаточной полнотой изучена и описана клиника комбинированной .травматической окклюзии при глубоком прикусе на фоне ослабленного пародонга. Определено функциональное состояние жевательных мышц при комбинированной травматической окклюзии у пациентов с глубоким прикусом и пародонтитом.

А

Изучено состояние регионарного кровообращения в пародонте при этой патологии. Разработан наиболее рациональный метод ортопедической подготовки аубочелостной системы у больных с глубоким прикусом и комбинированной травматической окклюзией.

. Практическая ценность полученных результатов состоит в том, что разработаны рациональные методы шинирования и протезирования после терапевтического лечения г.ародонтша и ортопедической подготовки зубочелюстчой системы.

Определены показания и противопоказания к применению шинирующих металлокерамических и других конструкций несъемных и съемных протезов. Изучены причины возможных осложнений и разработаны меры их профилактики.

Апробация работы проведена 23.02.94 г. на совместном заседании кафедр терапевтической и ортопедической стоматологии и курса пародонтологии факультета усовершенствования врачей-стоматологов.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомнда-ций, указателя литературы. Указатель литературы содержит 190 источников, в том числе 141 - на русском языке и 49 - иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 8 таблицами.

Положения, выносимые на защиту.

1. Клиническая оценка комбинированной травматической окклюзии при глубоком прикусе, осложненном дефектами зубных рядов.

2. Изменение функционального состояния жевательных мышц при комбинированной окклюзии у пациентов с глубоким прикусом в процессе ортопедического лечения.

3. Изменение регионарной гемодинамики' у пациентов с данной патологией в процессе ортопедического лечения.

4. Клинико-функциональное обоснование ортопедической подготовки зубочелюсгной системы к шинированию и протезированию; определение конструкции съемных и несъёмных шин-протезов.

СОДЕРЙАНЙЕ РАБОТЫ

Материал исследования.

Для решения поставленных задач нами Оьио проведено:

1) обследование 168 человек в возрасте от 30 до 60 лет о па-радонтитом и глубоким прикусом;

2) принято на ортопедическое лечение 84 пациента с пародонти-том, глубоким прикусом, осложненном дефектами и деформациями зубных рядов.

Общая характеристика обследованных больных.

Нами обследовано 168 пациентов, из них 78 кендин и 00 мужчин.

Распределение по возрасту и полу представлено в табл.1.

Таблица 1

Распределение обследованных больных по полу и возрасту

Пол /возраст, лет 30-40 40-49 50-59 Всего больных

Мужчины 26 32. " 32 90

Женщины 18 26 34 • 78

Всего 44 58 66 168

Горизонтальные деформации зубных рядов выражались в укорочении или удлинении зубных рядов, . а также наклоне зубов в сторону дефекта зубного ряда. Вертикальные деформации зубных рядов выражались в зубоальвеолярном удлинении или выдвижении зубов, лишенных антагонистов, а также во внедрении в альвеолярный отросток зубов, удерживающих высоту прикуса чаще всего премоляров.

На ортопедическое лечение пронято 84 пациента в возрасте от 30 до 60 лет. распределение их по возрасту и полу представлено в табл.2.

Таблица 2

Распределение лечившихся больных по полу и возрасту

Пол / возраст, лет 30-40 40-49 50-59 Всего • больных

Мужчины 11 24 10 45

Женщины 9 18 12 . 39.

■; Всего 20 42 22 84

Из данных, приведенных в таблице 2, видно, что пациенты, принятые на лечение, были преимущественно в возрасте от 40 до 59 лет (64 человека),

У пациентов, принятых на лечение, был пародонтит различной степени тяжести. Из 84 человек, принятых на ортопедическое лечение, у 19 человек был пародонтит легкой степени тяжести, у 38 человек - средней тяжести, а у остальных 27 пациентов был пародонтит тяжелой степени.

У всех пациентов, принятых на ортопедическое лечение, были дефекты зубных рядов различной величины и топографии.

- б -

На верхней челюсти дефекты I класса (по Кеннеди) имелись у 20 человек, II класса -22, III класса - 28 и IV класса - 14.

На нижней челюсти дефекты I класса имелись у 18 человек, II класса - 20, III класса - 32 и IV класса - 14.

У 54 пациентов дефекты зубных рядов сопровождались вторичными деформациями их в горизонтальной и вертикальной плоскостях.

У 55 пациентов ортопедическое лечение проводилось впервые, а у остальных 29 человек такое лечение ранее проводилось в различных лечебных учреждениях г. Москвы.

27 пациентов не были довольны ранее проводившимся лечением и качеством зубных протезов. *

Методы исследования.

В процессе выполнения данной работы были применены следующие методы исследования: клинический, рентгенологический, антропометрический, электромиографический, реопародонтография, фотографический.

Клинический метод включает в себя сбор анамнеза, осмотр лица, полости рта и зубов.

С помощью рентгенологического метода изучали состояние тканей пародонта, челюстей, височно-нижнечелюстного сустава. Рентгенологическое обследование патентов включало в себя:

1) прицельную рентгенографию зубов;

2) панорамную рентгенографию чёлюстей;

3} темографию височно-нижнечелюстных суставов.

Для уточнения клинического диагноза и разработки рациональной ортопедической подготовки зубочелюстной системы, последующего шинирования и протезирования мы изучали диагностические гипсовые модели челюстей. ,, '

4

Функциональное состояние жевательных мышц исследовали с помощью метода электромиографии, позволяющего оценить биозлектричес-

- ? -

кую активность, мышц до, в процессе и после ортопедического лечения. Определялась биоэлектрическая активность собственно жевательных и височных мышц. При расшифровке электромиограмм учитывали амплитудные и временные показатели. Кроме того, проводился качественный анализ по форме огибающих кривых.

Для определения функционального состояния сосудов пародонта и нарушений микроциркуляции в его тканях мы применяли реопародонто-графию, которую проводили тетрополярной методике.

При расшифровке реопародонтограммы проводили визуальный анализ (исследовали амплитуду пульсовых колебаний, крутизну восходящей части реограммы,- выраженность вершины дикротического зубца и его положение) и количественный анализ (использовали индексы:' ПТС; ИПС; ИЗ).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Н ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Как показали наши исследования, при наличии фоновой патологии (пародонтит) у пациентов с глубоким прикусом, осложнеиом дефектами зубных рядов наблюдается тяжелая картина функциональной травматической перегрузки пародонта (комбинированная травматическая окклюзия) с нарушением регионарного кровообращения в его тканях и функции жевательных мышц. В тяжелых случаях присоединяется болевая дисфункция височно-нтснечелюстного сустава.

..■Клиническая картина комбинированной травматической окклюзии у Сольных была многообразной.

Травматическая перегрузка пародонта выражалась в обстрении патологического процесса, появлении выраженных воспалительных и застойных изменений в тканях десны, кровоточивости глубоких зубо-десневых карманов, выделении гноя, патологической подвижности пе-

регруженных зубов, внедрении их в альвеолярный отросток, смещении или наклоне в сторону (в зависимости от направления окклюзионной нагрузки).

Зубодесневые карманы выявлены у 122 человек (72,6Патологическая подвижность зубов отмечена у 148 человек (88,0%). Подвижность 1 степени выявлена у 52 человек, II степени - 76, III степени - 40 человек.

Более тяжелая картина комбинированной травматической окклюзии наблюдалась у пациентов с прогнатическим соотношением зубных рядов, глубоким прикусом и вестибулярным наклоном верхних передних зубов.

Характерной особенностью комбинированной травматической окклюзии в отличие от первичной травматической окклюзии является разлитой характер патологического процесса, который наблюдается на протяжении всего зубного ряда.

Наши исследования показали, что как клинические, так и рентгенологические изменения наиболее резко выражены в области тех зубов, которые перегружаются в различных фазах артикуляции. Поражение тканей пародонта такие резко выражено у пациентов, имеющих неправильно сконструированные и изготовленные протезы.

Характерным является и то, что в области зубор, лишенных антагонистов, патологическая подвижность зубов и другие признаки перегрузки выражены незначительно или отсутствуют.

Клиническая картина травматической перегрузки пародонта наиболее резко выражена при обширных дефектах зубных рядов и пара-функции жевательных мыиц.

При рентгенологическом исследовании установлена резорбция костной ткани альвеолярного отростка на протяжении всего зубного пвтта.

Однако в области перегруженных зубов эти изменения выражены наиболее резке.

У больных с легкой степенью пародонтита отмечалось исчезновение кортикальных пластинок на вершинах межальвеолярных гребней, наличие небольших зон резорбции в краевых отделах, окруженных участками остеопороза.

При средней степени тяжести - межальвеолярные гребни в зоне перегрузки были разрушены на 1/3, отмечалась нечеткость и неравномерность резорбировашшх гребней, остеопороз в краевых отделах межзубных перегородок,

" При тяжелой степени пародонтита - наблюдалась резорбция гребней на 1/2 их высоты и более, образование глубоких костных карманов, чаще наблюдающихся в области наклоненных зубов. Зоны деструкции на стороне, обращенной к дефекту зубного ряда нечеткие, участки остеопороза по перифирии зон разрушения.

Клиническую картину комбинированной травматической окклюзии при глубоком прикусе, значительно усложняют деформации зубных рядов. Мы наблюдали два вида диформаций: вертикальную (зубоальвео-лярное удлинение и выдвижение зубов, -лишенных антагонистов; внедрение зубов, сохранивших окклюзивный^ контакт и удерживающих межальвеолярное расстояние) и.горизонтальную (вестибулярное смещение или наклон резцов и клочков верхней челюсти, поворот этих зубов по оси, смещение- или . наклон зубов в сторону дефекта зубного ряда). Из 168 обследованных с глубоким прикусом деформации зубных рядов мы выявили у 155 человек (91,6%). Снижение высоты прикуса отмечено у 48 пациентов (28,6%). Оно сопровождалось укорочением нижней трети лица, эстетическими нарушениями. У многих из этих пациентов отмечены клинические и рентгенологические признаки дистального смещения' нижней челюсти: 8ападение подбородка, соотношение зубных ря-

дов по типу прогнатического прикуса.

На томограммах височно-нижнечелюстных суставов определяется дистальное расположение головки нижней челюсти в суставной ямке. При этом задняя суставная цель уже передней.

Деформации аубных рядов у многих пациентов сопровождались образованием блока при смыкании вубных рядов, а также затруднением сагиттальных и трансверзальных движений нижней челюсти.

Результаты наших исследований' согласуются с клиническими наблюдениями, рентгенологическими и биохимическими исследованиями других авторов (Г.Ю.Пакалнс,1970; Е.И.Гаврилов,1984; В.И.Пьянзин, 1985; С^Еп^гот еЬ а11,1988; I. (ге1Ьег,1989; В.П.Кирокасян,1989; М.М.Расулов,1992 и др.), которые придают большое значение нарушенной функциональной нагрузке и преждевременным окклюзионным контактам в возникновении биохимических изменений в пародонте и резорбции костной ткани в зонах давления.

Вышеназванные факторы у многих пациентов приводили к нарушению функции жевательных мышц и дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

Синдром болевой дисфункции сустава наблюдался в различной . степени у 19 человек (11,3%). У трех пациентов отмечались глос-салгия и др. парастезии, сухость во рту, понижение слуха. Однако наиболее частым симптомом дисфункции сустава была боль в суставе.

В патогенезе дисфункции височно-нижнечелюстного сустава большую роль помимо снижения высоты прикуса и дисгального смещения нижней челюсти играет нарушение функции жевательных мышц.

Ортопедическое лечение при пародонтите у пациентов с глубоким прикусом, дефектами и деформациями зубных рядов включает: выравнивание окклюзионной поверхности зубных рядов, исправление их формы, восстановление высоты прикуса, нормализацию положения нижней че-

- и -

люсти, временное и постоянное шинирование и протезирование.

Выравнивание окклюзионной поверхности зубных рядов перед шинированием и протезированием проводилось у 26 пациентов в вертикальной формой деформации зубных рядов, которая' выражалась либо в выдвижении зубов, лишенных антагонистов, либо в зубоальвеолярном удлинений.

У шести 'пациентов в возрасте от 30 до 39/лет с легкой формой .. пародонтита мы применили съемные лечебно- накусочные пластинки (В.А.Пономарева,1979) и у одного пациента мостовидный протез с - пластмассовой жевательной поверхностью (Е.И.Гаврилов и Н.И.Карпенко) , на которых повышался прикус в области выдвинувшихся зубов, или зубоальвеолярного удлинения. Остальные зубы были разобщены. 'Зтот метод расчитан на внедрение зубов или эубоальвеолярное укорочение в области вертикальной деформации зубных рядов и перестройку альвеолярного отростка (построение костной ткани) в области разобщенных из окклюзии зубов.

У трех из этих пациентов мы получили лишь частичный эффект внедрения зубов и морфологической перестройки альвеолярного отростка челюстей через Д год от начала-лечения. А у остальных трех больных мы наблюдали осложнение в виде обострения патологического процесса (пародонтита) и расшатывание эубов, на которых повышался прикус для их внедрения. В связи с таким осложнением аппаратурное лечение вертикальной деформации зубных рядов (феномен Попова-Годона) было прекращено. В дальнейшем мы полностью отказались от этого метода у пациентов с пародонтитом и комбинированной окклюзией.

Для выравнивания окклюзионной поверхности зубных рядов при наличии зубоальвеолярного удленения или выдвижения зубов у 22 пациентов с пародонтитом, комбинированной травматической окклюзией

мы депульпировали выдвинувшиеся зубы и укорачивали их до нужного предела. У шести пациентов с резко выраженной формой подобной деформации и патологической подвижности выдвинувшихся зубов последние были удалены. У двух пациентов, при этом, была проведена аль-веолотомия.

Ортопедическое лечение включало также восстановление сниженной высоты прикуса (межальвеолярное расстояние), а также сагиттальный сдвиг кихней челюсти при её дистальном перемещении.

У пациентов со значительным вторичным снижением высоты прикуса в результате потери шогга зубов, особенно премоляров и моляров, а также патологической стираемости твердых тканей зубов восстанавливали межальвеолярное расстояние при ' помощи пластмассовой каппы или имеющихся у пациента старых протезов. При этом одновременно перестраивали миотатический рефлекс жевательных мышц по И.С.Рубинову.

Что касается срока пользования каппой, то.оптимальным является срок в 3 месяца. К этому времени завершается перестройка миота-■ тических рефлексов жевательных мышц, что подтверждается результатами наших электромиографических исследований. При сокращении срока пользования каппой может наступить рецидив снижения высоты прикуса (межальвеолярного расстояния) и внедрение, опорных зубов мостовидных протезов после шинирования при помощи таких протезов. Если яё применяли бюгельные протезы, то наблюдались поломки окклю-эионных насладок. Подобные осложнения наблюдались у двух пациентов,.

Наши клинические наблюдения показали, что пациенты лучше адаптируются к каппе при постепенном (поэтапном) восстановлении высоты прикуса на калпе. Поэтому мы в начале..поднимали .высоту прикуса на 2-3 мм, а через месяц дополнительно наслаивали на каппу быстротвердеющу» массу и доводили ее высоту до 4-5 мм. А при необ-

ходимости еще большего поднятая (восстановления) высоты прикуса это мы делали•еще через месяц. .

При одномоментном повышении высоты прикуса более 4-5 мм мы наблюдали у 2 пациентов дискомфорт при жевании, боли в жевательных мышцах и височно-нижнечелюстном суставе. В обоих случаях пластмасса была сошлифована по жевательной поверхности каппы.

Мы считаем научно не обоснованными рекомендации некоторых авторов (Р.Х.Рафиков,1967; А.Г.Зелинский,1973; Я.И.Изабакаров и др.), которые считают возможным одномоментно поднять прикус от 7 до 16 мм. '

' У пациентов с пародонтитом, прогнатическим соотношением .зубных рядов и глубоким прикусом при наличии признаков дистаяьного смещения нижней челюсти мы осуществляли сагиттальный сдвиг ее в ограниченных пределах (до 2 мм). Для этого использовали пластмассовую каппу на весь зубной ряд нижней челюсти.

У 4 пациентов с пародонтитом легкой тяжести для сагиттального сдвига нижней челюсти была применена пластинка на верхнюю челюсть с наклонной плоскостью. Через 2 недели от начала лечения у 2 из этих'пациентов появились признаки функциональной травматической перегрузки и обострения патологичекого процесса (пародонтита), которые выражались в появлении боли и■патологичекой подвижности нижних резцов, усилении воспалительных изменений десны. После снятия аппарата и проведения курса противовоспалительной терапии эти явления исчезли. Для сагиттального сдвига нижней челюсти на нижний зубной рлд была наложена зубодесневая каппа. Волей и признаков травматической перегрузки 8убов или обострения пародонтита не наблюдалось .

Поэтому в дальнейшем мы полностью отказались от применения пластинки с наклонной плоскостью для сагиттального сдвига нижней

челюсти у пациентов с пародоктитом, прогнатическим соотношением зубных рядов и глубоким прикусом.

Что касается срока пользования аппаратом, то наши клинические и электромиографические исследования показали, что адаптация зубо-челюстной системы и перестройка миотаткческих рефлексов жевательных мышц наступает через 3 месяца. А при сочетании дистального смещения с боковым сдвигом нижней челюсти - на б месяцев.

При ортопедическом лечении Комбинированной травматической окклюзии у пациентов с глубоким прикусом , осложненном дефектами и деформациями зубных рядов, большое значение придавалось нами временному шинированию. • Непосредственные результаты временного шинирования и ортодонтшеской подготовки были положительными у большинства пациентов, которым оно проводилось.

При объетивном исследовании установлено улучшение состояния тканей краевого пародонта после устранения острых воспалительных явлений и временного шинирования и протезирования.

У-12 человек отмечены различные осложнения - обострение паро-донтита (10 человек), дисфункция виссчно-нижнечелюстного сустава (2), - которые были обусловлены применением накусочной пластины для устранения зубоальвеолярного удлинения , аппарата Энгля, перемещения передних зубов. • одномоментным повышением высоты прикуса более 5 мм, сагиттальным сдвигом нижней челюсти более 4-5 мм, при-менениём пластинки с наклонной плоскостью для сагиттального сдвига нижней челюсти, сокращением соока пользования аппаратом.

Эти осложнения были устранены в процессе ортодонтической под-. готовки путем замены аппаратов и применения щадящих методов подготовки.

Непосредственные результаты ортопедического лечения й протезирования Сыпи хоровими у 82 больных (98,08Т.).

Лишь у 2 пациентов (1.91Х) наблюдались осложнения». У 1 отмечено обострение пародонтита>в результате функциональной травматической перегрузки пародонта металлокерамическим протезом. После курса противовоспалительной терапии и коррекции окклюзии обострений патологического процесса не наблюдалось.

У второго пациента была нарушена речь и затруднена .'адаптация к сложному шинирующему протезу с множеством окклюаиончых накладок, многозвеньевым кламмером, амбразурными и когтевидными фиксирующими элементами. ...

После изготовления бюгельного протеза в области боковых вубов'. и металлокерамического протеза в области передних зубов пациент сравнительно быстро адаптировался, функции речи и жевания были. восстановлены.

Отдаленные результаты лечения прослежены у 72 больных в сроки от 1 до 2,5 лет. 68 человек довольны результатами комплексного ле-' • чения. ' ' • . '

При контрольных осмотрах через 1 и '2,5 года после-завершения ортопедического лечения установлено, что у 68 пациентов (04,4%) . состояние тканей 1фаевого пародонта значительно улучшилось, о чем свидетельствуют показатели клинических индексов. Подвижные' зубы укреплялись, а 8убодесневые карманы улучшались. Снижение высоты прикуса не,произошло. Дистального сведения нижней челюсти у паци- . ентов с прогнатическим соотношением зубных рядов и глубоким прику,-сом не наблюдалось. ' ' ■■■.' -<.

При рентгенологическом исследовании установлено, что патологический- процесс стабилизировался. Резорбция костной ткани альвеолярного отростка замедлилась, а у некоторых пациентов прекратилась. "Произошло уплотнение структуры костной ткани. Ширина лерио-донталъной щели нормализовалась.

Лишь у. 4 пациентов (5,6%) наблюдались осложнения. У двух отмечено снижение высоты прикуса, усиление функциональной перегрузки - передних зубов верхней и нижней челюсти, на которых укреплялись металлокерамические протезы.

На рентгенограмме - рассасывание костной ткани альвеолярного отростка в зоне перегрузки.

Причиной этих осложнений послужило внедрение опорных зубов -мостовидных протезов в области премоляров и моляров, на которых была поднята высота прикуса. У этих пациентов была проведена противовоспалительная терапия, мостовидные протезы заменены на бю-1 гельные с окклюзионными накладками и шинирующими элементами, восстановлена высота прикуса, произведена коррекция окклюзии в области- передних зубов. В-дальнейшем (в течение 1 года) рецидива снижа-' ющегося прикуса не наблюдалось. У одного пациента наблюдался частичный скол фарфоровой облицовки. Протез был снят и переделан, с соблюдением технологии е'го изготовления. '

• Для оценки функционального состояния собственно жевательных и височных мышц мы провели электромиографические исследования до ортопедического лечения и через 6 месяцев после шинирования и протезирования .

Регистрацию электромиограмм проводили при относительном физиологическом покое нижней челюсти и максимальном волевом сжатии челюстей и смыкании зубных рядов в центральной окклюзии.

Результаты наиих электромиографических исследований показали, что у пациентов с глубоким прикусом и комбинированной травматической окклюзией, дефектами и деформациями зубных рядов максимальная амплитуда электромиограмм собственно жевательных и височных шшц значительно ниже, чем в норме. Мы объясняем это как нарушением Соотношения вубныч рядов (глубокий прикус), так и поражением тканей

пародонта (пародонтит, травматическая окклюзия).

Результаты наших электромиографнческих исследований яе подтвердили данные некоторых авторов (В.П.Окушко, 1965, 1975; М.А.Соловьева, 1966; J.Н.Muller, 1966; V.Sasonl.1969 и др.) об усилении" активности жевательных мышц при глубоком прикусе.

Мы согласны с мнением А.С.Щербакова (1987) о том,- что'функциональные изменения жевательных мышц у .взрослых определяются нарушениями окклюзии, дефектами зубных рядов, состоянием пародонтита, . положением нижней челюсти и наличием боли в зубочелюсгной 'системе!.

Наши электромиографические исследования показали, что амал'и-". - туда, электромиограмм изменяется в зависимости ог тяжести пародонтита, величины и топографии, дефектов зубных рядов. Закономерное' уменьшение амплитуды электромиограмм зарегистрировало у пациентов с тяжелой формой пародонтита, глубоким прикусом и обширными дефектами зубных рядов I и III классов. При дефектах- II класса и одно-, сторонних дефектах III класса (по Кеннеди) отмечена .амплитудная-, аесиметрия жевательных мьшц. ' '.*._.

Активность в состоянии физиологического покоя мы наблюдали лишь у 11 из 168 обследованных больных с комбинированной травматической окклюзией, дефектами и деформациями зубных рядов с дисталь-ным и литеральным смещением нижней челюсти, бруксизмом и дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.

Анализ результатов исследования показал, что амплитуда электромиограмм на правой стороне несколько выпе, чем на дебой , что объясняется функциональной ассиметрией жевательного аппарата.

Биоэлектрическая активность, мышц при тяжелой форме пародонтита значительно ниже, чем при пародонтите легкой и средней тяжести.

Амплитуда электромиограмм изменяете*} такие в зависимости от величины и топографии дефектов зубных рядов. Значительное' умёиьше-

ние амплитуды электромограмм отмечена' у лациентов с обширными (3 зубов) дефектами зубных рядов I и III класса (по Кеннеди).

Наименьшие изменения амплитуды зарегистрированы у пациентов с данной патологией и небольшими дефектами (до 2 зубов) зубных рядов без их деформаций. При дефектах IV класса -уменьшение амплитуды менее выражено, чем при дефектах I, II, III класса.

У пациентов с нейтральным соотношением зубных рядов (1кл. ангела) , глубоким прикусом и комбинированной травматической окклюзией амплитуда электромиограмм выше, ■ чем у пациентов с той же патологией, но прогнатическим соотношением зубных рядов (II кл. Энге-' ля) (табл.3,4). •

У 8 пациентов с комбинированной травматической окклюзией, глубоким прикусом, дефектами и деформацией зубных рядов и латеральным смещением нижней челюсти отмечена спонтанная активность височных мышц в состоянии физиологического покоя, А у пациентов с данной патологией и прогнатическим соотношением зубных рядов такая активность выявлена нами в 11 случаях, у пациентов с признаками бруксиэма и болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. > Наши исследования показали, что глубокий прикус, осложненный дефектами и деформациями зубных рядов, травматической окклюзией и дистамьным смещением нижней челюсти способствует возникновению дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Это согласуется с мнением других авторов (А.И.Дойников,1978; Х.А.Каяамкаров,1984,1991; В.А.Хватова,1987; А.С.Щербаков,1987; А.П.Эалигян,1987; В.П.Кирако-сян,1989, С.J.Yriffln,1975, A.Selnoctall,1987 и. др.). которые установили связь дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с аномалиями-прикуса.

Анализ временных показателей электромиограмм пациентов с 'комбинированной . травматической окклюзией , глубоким прикусом ,

осложнений!* дефектами и деформациями зубных рядов, показал увеличение продолжительности жевательного периода, количества жевательных движений, времени одного жевательного движения. Отмечается также увеличение времени относительного физиологического покоя собственно жейательнйх и височных .мыпц за жевательный период; за исключением пациентов с этой патологией, осложненной бруксидмом й болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава. В этом случае данное время не увеличено, а сокращено. . . •

После комплексного лечения, шинирования подвижных зубов и-протезирования наблюдается изменение функционального состояния жевательных мышц . ' При сравнении результатов электромиографических исследований -мышц до и после комплексного лечения комбинированной травматической окклюзии выявляется увеличение амплитуды собственно жевательных и височных мышц во всех трех возрастных группах как при нейтральном. гак и при лрогнатическом соотношении зубных рядов. Однако, и в первом, и во втором случае эти показатели не достигают"нормы, хотя в первом случае амплитуда выше, чем при прогнатическом соот-. ношении зубных рядов.

После ортопедического лечения, нормализации положения нижней челюсти, шинирования подвижных зубов и протезирования мы не наблюдали спонтанной биоэлектрической активности височных мышц. Такая активность височных мышц сохранилась лишь у 3 пациентов с признаг-ками бруксизма. '•'

Состояние регионарного кровообращения в . пародонте изучалось нами при помощи реопародонтографии. Анализ результатов реопародон- . тографии у больных с комбинированной ' травматической окклюзией и

-

глубоким прикусом до комплексного лечения показал, что регионарное кровообращение в пародонте при этой патологии резко нарушено. От- мечается выраженная ковстрмкция сосудов пародонта. Реограммы имели куполообразную форму и небольшую амплитуду, пологую восходящую и нисходящую части, сглаженность вершины и дикротического зубца. В некоторых случаях отмечался излом кривой.

При анализе значений реографических индексов установлено, что ПТС и ЮС были повышены, чем в норме, и ИЗ был снижен. Результаты исследований функционального состояния сосудов пародонта представлены в таблице 3.

. Таблица 3

Реографические показатели у пациентов с комбинированной травматической окклюзией и глубоким прикусом ( до лечения )

Реографические показатели Верхняя челюсть Нижняя челюсть

РИ ом 0,08 ± 0,001 0,09 ± 0,002

- ПТС % " 28,2 ± 0,05 27,3 ± 0;09

ипс % 138,9 ± 12,5 141,8 ± 14,1

ИЭ-Х 56.2 ± 7.4 58,4 ±6,3

, Результаты реопародонтографии подтверждают точку зрения некоторых авторов (Н.К. Логинова, 197?,1979,1984; Л.И. Сычугова, 1035; Р.И.Бабаханов, <1987; С.Х.Каламкарова, 1988-, В.М.Бычкова, 1991; М.М,. Расулов, 1992 и др.) о том, что нарушения регионарного крово-

обращения в пародонге обусловлены в основном нарушенной функциональной нагрузкой пародонга и воспалительными изменениями, в его тканях.

Наши исследования показали, что после ортопедического лечения' все основные- показатели реопародонтограмм меняются в сторону нормализации: установлено снижение сосудистого тонуса, что ¡выражается в четком обозначении , дикротической -волны, увеличении крутизны подъема и нормализации контуров реографических кривых. Отмечается

также усиление кровотока в тканях пародонта (табл.$). ' "

■ -и

Таблица ^ •

Географические показатели у пациентов с комбинированной' травматической окклюзией и глубоким прикусом (после лечения)

Географические показатели Верхняя челюсть Нижняя челюсть

РИ ОМ 0,06 ± 0.001 0,05 ± 0,002

ПТС % 23,2 ± 0,09 24,3 * 0,08

тс х 116,9 ± 5,5 118.8 ± 12,3

из % 70,4 ± 7,4 68.9 ± 5,3 '

Улучшение реографических показателей мы объясняем уменьшением .функциональной травматической нагрузки на пародонт и более равномерным распределением ошигагивкой нагрузки на сохранившиеся зубы, нормализацией высоты прикуса и функции жевательных мышц.

- 2Я-

Ь Ы В О 8 и

1. При наличии пародонтита и понижении толерантности тканей . пародонта, обусловленного общими причинами у больных с глубоким прикусом, осложненным дефектами и деформациями зубных рядов, функциональная перегрузка пародонта резко усугубляется. Возникает комбинированная травматическая окклюзия, которая в дальнейшем течении патологического процесса играет ведущую роль. 1

2. Комбинированная травматическая окклюзия при глубоком прикусе характеризуется: функциональной перегрузкой пародонта с воспалительными изменениями десны, патологической подвижностью зубов и образованием вубо-деснеьнх и костных карманов, резорбцией костной ткани альвеолярного отростка, деформациями зубных рядов, дис-гальным, боковым смещением нижней челюсти и снижением высоты прикуса, дисфункцией височно нижнечелюстного сустаза.

3. Проведенные исследования показали, что при глубоком прикусе у пациентов с пародонтитоы.нарушены функция жевательных мышц и регионарное кровобращение в пародонге.

4. Ортопедическое лечение при пародонтите у пациентов с глубоким прикусом, Дефектами и деформациями зубных рядов включает: выравнивание окклюзионной поверхности зубных рядов, исправление их формы, восстановление высоты прикуса, нормализацию положения нижней, челюсти, временное и постоянное шинирование и протезирование.

При вертикальных деформациях зубных рядов показано депульпи-рование выдвинувшихся вубов и укорочение их до нужного предела. У пациентов с резко выраженным зубоапьвеолярным удлинением (более уем на длину коронки зуба) целесообразно удаление зуба с альвеоло-томией или без нее. .. ;

б. Применение лечебно-накусочных пластинок при вубоальвеоляр-

ном удлинении и ортодонтических аппаратов с наклонней плоскостью или накусочной площадкой при комбинированной травматической окклюзии у пациентов с глубоким прикусом, дисгальным смещением нижней челюсти и укорочением межальвеолярного расстояния противопоказано, так как эти аппараты усугубляют функциональную травматическую не-, регрузку тканей пародонта и могут вызвать обострение патологического процесса. .

•6. У взрослых пациентов с пародонтитом, глубоким прикусом и . комбинированной травматической окклюзией исправление положения отдельных зубов ортодонтическими методами следует ограничить.' Приме-' -нение аппарата Знгля для этой цели противопоказано, так как прй . этом возможно обострение пародонтига.

Для восстановления высоты прикуса (мехальвеолярного расстояния), перестройки миотатических рефлексов жевательных мышц,, сагиттального или бокового смещения нижней челюсти, временного шиниро- -вания и протезирования целесообразно применение пластмассовой кап-'. пы на весь зубной ряд или временных съемных протезов с шйнирущими элементами. .

7. Электромиографические исследования показали, что перестройка функции жевательных мышц наступает через три месяца после восстановления высоты прикуса и через шесть месяцев после сагиттального или латерального смещения нижней челюсти при помощи , пластмассовой каппы. Эти сроки пользования аппаратом следует стро,-го выдерживать во избежание рецидива" снижающегося прикуса дисталь-кого или бокового сдвига нижней челюсти.

8. Временное шинирование и протезирование должно производиться после лечения острых воспалительных изменений десны и удаления зубов,-ямещих подвижность III степени'при рааорбции костной ткани альвеолярного отростка более 2/3 длины межальвеолярных перегородок... ■ . • •

При выборе метода постоянного шинирования подвижных зубов, протезирования дефектов зубных рядов и конструкции шин протезов - необходимо учитывать не только результаты клинических и рентгенологических исследований, но данные электромиографии жевательных мышц и реографии сосудов пародонта.

9. При пародонтите легкой и средней тяжести и глубоком прикусе можно применять съемные и несъемные шинирующие протезы или их сочетание в зависимости от топографии и величины дефектов зубных рядов. В области передних зубов целесообразно применение цельнолитых несъемных протезов, облицованных фарфором (металлокерамика) или изозитом. При концевых или обширных (3 и более зубов) включенных дефектах в области боковых зубов показаны цельнолитые, шинирующие бюгельные протезы. . " '

10. У пациентов с тяжелой формой пародонтита и глубоким прикусом показано применение цельнолитых шинирующих бюгельных протезов. Они обеспечивают 'надежную иммобилизацию подвижных зубов, восстанавливают функцию жевания и предупреждают внедрение сохранившихся зубов .и снижение высоты прикуса.

11. Непосредственные результаты комплексного лечения пародонтита у пациентов с'глубоким прикусом и. комбинированной травматической окклюзией были хорошими у 82 Сольных (98,09%). Отдаленные результаты лечения в сроки от 1 до 2,6 лет были хорошими у 68 пациентов (94,4Х). Положительный эффект ортопедического лечения, шинирования и протезирования на кровообращение в пародонте и функцию жевательных мышц выражается в изменении реографических показателей и данных электромиографии в сторону их нормализации.

- -

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты наших исследований могут быть рекомендованы для .внедрения'в практику стоматологических учреждений, а также_у'чебный процесс медицинских институтов .и факультетов усовершенствования, врачей-стоматологов. ' .

2. При комбинированной■травматической окклюзии у пациентов с глубоким прикусом, -дефектами и деформациями зубных рядов ■ лечение должно проводиться комплексно терапевтическими, ор'тодонтическими и-Ортопедическими методами. '

.3. Перед шинированием и протезированием необходима подготовка зубочелюстной системы, направленная на нормализацию межальвеолярного расстояния, функции жевательных мышц, височно-нижнечелюстных суставов и положения нижней челости.

4. Для временного шинирования могут быть использованы пласт-' массовые каппы и съемные протезы, которые применяются для .функциональной адаптационной перестройки зубочелюстной системы.' Пластмассовые каппы не должны доходить до десны на 0,5 мм, чтобы не травмировать ткани краевого пародонта.

5. Постоянное шинирование подвижных зубов и протезирование дефектов зубных рядов у пациентов с комбинированной травматической окклюзией, глубоким прикусом й дефекта),га зубных рядов, может быть проведено как при помощи шинирующих бюгельных протезов, так л цельнолитых несъемных протезов, Облицованных фарфором-(металлокерамика) или изозитом ( по показанию) в- зависимости от тяжести патологического процесса,' величины и топографии дефектов зубных ря- . дов. , ' • .

б Г"При применении несъемных шинирующих протезов опорные зубы следует препарировать с уступом на уровне десны. Край коронки должен располагаться на уступе и не подходить под десну.

-

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО TELE ДИССЕРТАЦШ

1. Шинберг О.Э., Саакян Ш.К., Запашник Е.К. функциональная , .перегрузка пародонта -при аномалии прикуса у взрослых. Стоматология. - 1991. - N 6. - С. 42-45.

2. Шинберг О.Э. Непосредственные и отдаленные результаты ортопедического лечения функциональной перегрузки пародонта при глубоком прикусе. - U.: ГЦМБ, 1994.

3. Шинберг О.Э. Функциональное состояние жевательных мьшц'при комбинированной травматической окклюзии. - М.: ГЦМБ, 1994.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Шинберг О.Э. Способ препарирования зуба с уступом под штампованную коронку. НПУО "Стоматология", удостоверение на рац. предложение M 462, 1992.

2. Шинберг О.Э. Каппа для перестройки функций жевательных мышц у пациентов с глубоким прикусом и заболеваниями пародонта. НПУО "Стоматология", удостоверение на рац. предложение N 463, 1992.

.3. Шинберг O.S. йммедиат-протез с шинирующими элементами. НПУО "Стоматология", удостоверение на рац. предложение N 464, 1092.