Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Оценка эффективности использования аутофибробластов при хирургическом устранении костных дефектов у лиц с заболеваниями пародонта

На правах рукописи

ПЕРЕВЕРЗЕВ РОМАН ВАСИЛЬЕВИЧ

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АУТОФИБРОБЛАСТОВ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ УСТРАНЕНИИ КОСТНЫХ ДЕФЕКТОВ У ЛИЦ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПАРОДОНТА

14.01.14 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 О СКТ 2014

Москва-2014 г.

005554091

005554091

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюст-но-лицевой хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Грудянов Александр Иванович Официальные оппоненты:

Дмитриева Лидия Александровна - д.м.н., профессор, профессор кафедры пародонтологии стоматологического факультета ГБОУ ВГТО «МГМСУ им. Евдокимова» Минздрава России,

Модина Тамара Николаевна - д.м.н., профессор, профессор кафедры че-люстно-лицевой хирургии и стоматологии ИУВ ФГБУ «НМХЦ им.Н.И. Пи-рогова» Минздрава России.

Ведущая организация: ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»

Защита состоится« 27 » ноября 2014 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета (Д 208.111.01) при ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России по адресу: 119991, г. Москва, ул. Т.Фрунзе, дом 16 (конференц-зал)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России по адресу: 119991, г. Москва, ул. Т.Фрунзе, дом 16 и на сайте www.cniis.ru.

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Учёный секретарь Диссертационного совета

к.м.н.

Гусева Ирина Евгеньевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Проблемы лечения заболеваний пародонта до настоящего времени остаются предметом научного интереса многих научных коллективов, что связано с широкой распространенностью патологии и высокой встречаемостью тяжелых форм поражений пародонта, а также недостаточной эффективностью предлагаемых средств лечения (Грудянов А.И. с соавт., 2013).

Хирургические методы с использованием остеотропных средств и стимуляторов остеогенеза являются неотъемлемой частью комплексного лечения деструктивных процессов в пародонте. В последнее время для стимулирования регенеративных процессов в тканях пародонта часто используют культуры клеток и тканей - фибробласты, миобласты, эндотелиальные клетки (Богдан В.Г. с соавт., 2012; Inane В. et al., 2007). Основанием для их применения являются теоретические и экспериментальные предпосылки, что продуцируемые клетками биологически активные вещества способствуют успешному восстановлению тканей в зонах повреждения, в том числе и тканей пародонта. Предположительно механизмы такого воздействия могут быть различными: в частности, вводимые клетки могут экспрессировать костный фенотип в несократительных клеточных популяциях (фибробласты и мезенхимальные стволовые клетки), а также секретировать сосудистые факторы роста, улучшающие кровоснабжение и функцию тканей реципиента (Герасимович И.С. с соавт., 2002; Новикова И.А. с соавт., 2003, Yoshida Т. et al., 2012; Zhang W.X. et al., 2013).

В настоящее время возможности клеточной терапии пародонтита с использованием аутологичных фибробластов интенсивно изучаются в основном в экспериментальных работах (Ерохин АИ., 2002; Фионова Э.В., 2008; Макаров М.С. с соавт., 2013; Siman-Sato F. et al., 1999; McGuire M.K. et al., 2007).Что касается клинических исследований, можно говорить только о первых попытках. Подобная осторожность объясняется множеством остающихся нерешенными вопросов. Возможно, одним из сдерживающих фа1-"™-

ров является и то, что имеющиеся на рынке материалы сами по себе, а особенно в сочетании с мембранной техникой позволяют обеспечить восстановление костных структур (при определенных формах костных дефектов) практически до 90%. Тем не менее интерес к новым технологиям велик и вполне обоснован. Поэтому клинические и лабораторные работы безусловно необходимы для того, чтобы обосновать и выбор клеточной культуры, и методов их доставки, и стратегии по обеспечению выживаемости клеток после трансплантации. В этой связи остается актуальной проблема углубленного сравнительного изучения возможности клинического использования остеогенных клеточных культур как самостоятельно, так и в сочетании с остеопластиче-ским материалом.

Цель исследования. Изучение эффективности использования тканеинже-нерной конструкции аутофибробластов на остеопластическом материале-носителе ГАП-99 при проведении лоскутных операций у лиц с пародонтитом тяжелой степени. Задачи исследования:

1. Изучить клиническую эффективность сочетанного использования аутофибробластов с ГАП-99 при проведении лоскутных операций у пациентов с пародонтитом по данным клинико-рентгенологических исследований.

2. Изучить клиническую эффективность использования Вю-Обб в сочетании с плазмой крови, обогащенной тромбоцитами, при проведении лоскутных операций по данным клинико-рентгенологических исследований.

3. Изучить клиническую эффективность использования ГАП-99 в сочетании с плазмой крови, обогащенной тромбоцитами, при проведении лоскутных операций по данным клинико-рентгенологических исследований.

4. Провести сравнительный анализ ранних и отдаленных результатов хирургического лечения пациентов с использованием аутофибробластов и ГАП-99 по сравнению с аналогичными хирургическими вмешательствами с применением Вю-С^б либо ГАП-99 в сочетании с плазмой крови, обогащенной тромбоцитами.

5. Изучить методом лазерной допплеровской флоуметрии динамику кровотока в мягких тканях пародонта после хирургического лечения с использованием остеопластического и остеотропного материалов.

6. На основании полученных результатов разработать рекомендации по использованию аутофибробластов с подсадочным остеопластическим материалом при хирургическом лечении пародонтита.

Научная новизна исследования

Впервые изучено влияние аутологичных фибробластов в виде клеточной культуры в сочетании с остеопластическим материалом ГАП-99 на эффективность устранения костных дефектов у пациентов с пародонтитом.

Впервые доказано, что заполнение костных дефектов смесью остеопластического материала с добавлением аутофибробластов не вызывает негативных местных и общих реакций.

Впервые по данным клинических показателей, данным компьютерной томографии и денситометрии проведена комплексная оценка состояния костного субстрата пародонта в послеоперационном периоде при введении аутофибробластов на носителе ГАП-99.

В работе доказано, дополнительное использование культуры не повышает эффективность остеопластических материалов в отношении прироста костного субстрата пародонта, находящегося в состоянии хронического воспаления, и, соответственно, может быть обусловлено как ингибирующим действием медиаторов воспаления, так и повышением активности матричных металлопротеиназ на живые клетки.

Практическая значимость работы

Использование тканеинженерной конструкции в виде кальцийсодержаще-го материала ГАП-99 с аутофибробластами не вызывает ответных негативных реакций местного и общего характера. В этой связи данное сочетание искусственных материалов на основе кальций-фосфатов в сочетании с ауто-материалами может применяться в лечебных целях.

Отсутствие доказанного преимущества использования аутологичных фибробластов в сочетании с остеопластическим материалом при хирургическом лечении пациентов с пародонтитом позволяет предупредить лишние экономические затраты пациентов и нецелесообразное использование лабораторного потенциала, который требуется для выращивания и хранения клеточных культур и обеспечения их биологической безопасности.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Подсадка аутофибробластов на остеопластическом материале ГАП-99 не приводит к дополнительному повышению эффективности лоскутных операций у пациентов с пародонтитом.

2. Проведение лоскутных операций с использованием аутофибробластов и ГАП-99, либо Вю-Овв или ГАП-99 в сочетании с плазмой крови, обогащенной тромбоцитами, обеспечивает в послеоперационный период схожий стойкий и благоприятный эффект.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на утренней конференции ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава РФ.

Предзащитное обсуждение диссертационной работы состоялось 21 июля 2014г ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава РФ.

Личный вклад автора

Автор непосредственно участвовал в проведении всех хирургических операций и клинических исследованиях; сборе, обработке и анализе полученного материала; написании статей, докладов и глав диссертации.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, все в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования используются в практике отделения пародон-тологии и клинической и экспериментальной имплантологии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России. Структура и объем работы

Диссертация изложена на 122 страницах и включает следующие главы: введение, обзор литературы, материалы и методы исследования,; 2 главы результатов исследования; обсуждение полученных результатов; выводы и практические рекомендации. Диссертация содержит 35 таблиц и 25 иллюстраций. Список литературы включает 196 источников (69 - на русском языке, 127 — на иностранном языке).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проведено в отделении пародонтологии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России в период с 2011 по 2013 гг. В работу включены результаты обследования и лечения 23 пациентов с пародонтитом средней и тяжелой степеней (К05.31 согласно МКБ 10-С) (10 мужчин и 13 женщины) в возрасте от 36 до 49 лет.

Критерии включения пациентов в исследование: наличие у пациента пародонтита средней и тяжелой степеней; удовлетворительная гигиена полости рта в пред- и постоперационный периоды: 1, 3,6 и 12 месяцев;

письменное согласие пациента на участие в клиническом исследовании после его информирования о цели и правилах проведения исследования;

отсутствие патологии преддверия полости рта, патологии строения и прикрепления уздечек верхней и нижней губ.

Критериями исключения пациентов из исследования были: отказ пациента от участия в исследовании; индивидуальная непереносимость проводимых процедур;

наличие острых или находящихся в стадии обострения хронических инфекционных заболеваний (включая СПИД, микоплазмоз, гепатит В и С, сифилис, туберкулез); аутоиммунные заболевания; острые аллергические реакции; онкологические заболевания; длительная гормональная терапия кортикостеро-идами; хронические заболевания в стадии обострения либо с проявлениями органной недостаточности; беременность и кормление грудью; психические заболевания, отказ пациента выполнять необходимые клинические и лабораторные исследования.

Всем пациентам проводили лоскутные операции по методике Цешин-ского (1914 г.), Видмана (1918 г.) - Неймана (1920 гг.). При достаточной толщине лоскута и возможности его легкой мобилизации вертикальные разрезы не проводили. В зависимости от используемого остеопластического материала при заполнении костных дефектов были сформированы 3 группы:

1 группа (п3убов=62): использовали сочетание остеопластического материала «ГАП-99» (Полистом, Россия) и аутогенных фибробластов человека;

2 группа (пзубов=65): в качестве подсадки применяли остеопластиче-ский материал Bio-Oss в сочетании с плазмой, обогащенной тромбоцитами (PlateletRichPlasma (PRP));

3 группа (п3убов=67): для заполнения костных дефектов использовали ГАП-99, который смешивали с плазмой крови, обогащенной тромбоцитами. Всего в 3 группах лечение было проведено в области 194 зубов. При этом у каждого пациента на разных сегментах челюстей проводили лоскутные операции с использованием всех вышеперечисленных тканеинженерных композиций.

Инструментальные методы обследования включали: ортопантомогра-фию, компьютерное томографическое исследование челюстей; ЛДФ.

Клиническую оценку проводили на основании измерения глубины па-родонтальных карманов с помощью градуированных пародонтальных зондов ВОЗ. Подвижность зубов измеряли с помощью стоматологического пинцета и классифицировали по шкале Миллера (Miller) в модификации Fleszar T.J.

(1980). В качестве клинических индексов использовали: индекс кровоточивости H.R. Muhlemann в модификации I. Cowell, (1975); индекс гигиены J. Silness- Н. Loe (1967); пародонтальный индекс А. Rüssel (1956).

Для количественной оценки степени убыли альвеолярной кости использовали индекс деструкции альвеолярной кости Фукса (Fuchs М., 1946).

Степень поражения фуркаций в горизонтальном направлении определяли по Нашр (1975), в вертикальном - по Tarnow, Fletcher (1984).

Хирургическое лечение выполняли после предоперационной подготовки, которая включала в себя: снятие над- и поддесневых зубных отложений; местную противовоспалительную терапию, устранение супраконтактов и функциональное избирательное пришлифовывание по В.А. Jankelson (1979); устранение дефектов твердых тканей зубов и налетретенционных факторов.

Все пациенты были обучены правилам гигиены рта; операции проводили только после достижения пациентами устойчивого высокого уровня гигиены рта.

Обследования пациентов проводили: до операции; через 1, 3, 6 и 12 месяцев после ее проведения; рентгенологические исследования - до лечения, а также через 6 и 12 месяцев после операции.

Исследование проводили в соответствии с Хельсинской декларацией Всемирной медицинской ассоциации по этическим принципам проведения медицинских исследований с участием человека в качестве субъекта (2000 г.).

Забор биоптата у пациентов проводили в одном из трех участков: в области ретромолярного пространства, твердого неба или преддверья полости рта. При этом иссекали участок слизистой оболочки размером 2x2 мм. Заготовленный биоптат помещали в герметично упакованную стерильную пробирку с питательной средой ДМЕМ и антибиотиком гентамицином (50 мкг/мл). Пробирку хранили в холодильнике и доставляли в лабораторию в транспортном контейнере не позднее 3-х дней с момента забора биоптата в лабораторию Института стволовых клеток человека.

Выделение фибробластов, их культивирование, подготовку клеток для

процедуры введения осуществляли по стандартному протоколу. Полученную суспензию фибробластов третьего, четвертого пассажей иммобилизировали на гранулах ГАП-99 размером 250 мкм из расчета 2x107 клеток на 1 г носителя. Остеопластический материал, пропитанный клеточной суспензией, транспортировали в криопробирках («Nunc») при температуре +4-8°С в термоизолирующем контейнере. Данные условия гарантировали обеспечение 80-85% жизнеспособности клеток в образце. Персонализированные тканеин-женерные материалы использовали не позднее 24 часов от момента приготовления, преимущественно в течение 1—2 часа после изготовления.

Для получения аутогенной, активированной, обогащенной тромбоцитами плазмы у пациентов осуществляли забор крови из локтевой вены (9-18 мл) шприцем-пробиркой объемом 9 мл, в котором содержался антикоагулянт. Кровь центрифугировали в два этапа. Первый этап - в течение 12 мин. со скоростью 4000 об/мин. Затем образовавшуюся плазму - надосадочный слой -из первого шприца-пробирки набирали в другой шприц-пробирку без цитрата и обрабатывали в центрифуге в течение 15 мин. при скорости 3600 об/мин. После отделения бедной тромбоцитами плазмы получали конечный продукт -обогащенную тромбоцитами плазму в количестве 0,3 мл. Активировали обогащенную тромбоцитами плазму препаратом Bio-Oss- минерал естественной кости (2-я группа), ГАП-99 - искусственно синтезированным бета-трикальций фосфатом (3-я группа). Для этого остеопластический материал предварительно смешивали с кровью, взятой из раны, а затем к смеси добавляли обогащенную тромбоцитами плазму.

В работе исследованные величины были представлены в виде выборочного среднего значения и стандартной ошибки средней величины. Достоверность различий средних величин независимых выборок оценивали с помощью параметрического критерия Стьюдента при нормальном законе распределения и непараметрического критерия Манна-Уитни при отличии распределения показателей от нормального. Статистическое сравнение долей с оценкой достоверности различий выполняли с использованием критерия

Пирсона х2-Статистический анализ результатов исследования проводили с помощью программы БТАШТЮА 7.0 (81а18оШпс., США).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Подготовка к оперативному вмешательству у пациентов клинических групп по протоколу ведения пародонтологических больных, разработанному в отделении пародонтологии ЦНИИС (Грудянов А.И., 1998), обусловила исходно низкие значения индексов гигиены и кровоточивости до операции, 0,42±0,09 и 0,41±0,07, соответственно. Через 1 месяц после операции индексы гигиены и кровоточивости незначительно возросли из-за недостаточной гигиены рта (0,47±0,2 и 0,46±0,2, соответственно), связанной как с болезненностью оперированного участка, так и обычной боязнью пациентов повредить ткани. Далее в течение первого года после операции значения индексов продолжали расти, что можно объяснить снижением качества ухода за полостью рта.

Дифференцированно по группам изучали динамику глубины пародон-тальных карманов, подвижности зубов, уровень рецессии десны и величину потери зубодесневого прикрепления.

Динамика глубины пародонтальных карманов в клинических группах после оперативного лечения представлена в таблице 1.

Таблица 1. Глубина пародонтальных карманов у пациентов разных групп до и в различные сроки после операции

Группа Исходные значения Сроки наблюдения, мес.

3 6 12

1 группа: ГАП-99+ аутофибробласты(п=62) 6,9±0,5 3,6±0,21* 3,5±0,29* 3,3±0,18*

2 группа: Вю-Обб + РЯР (п=65) 7,0±0,4 3,4±0,10* 3,2±0,31* 3,1±0,11*°

3 группа: ГАП 99 +РЯР (п=67) 6,9±0,5 3,6±0,22* 3,5±0,32* 3,5±0,19*

Примечание: * - достоверные отличия показателей по сравнению с исходной величиной при р<0,05; ° - достоверные отличия показателей по сравнению с 1и 3 группой при р<0,05.

В 1-й группе (ГАП-99 с аутофибробластами)исходная глубина паро-донтальных карманов составляла 6,7±0,2 мм. После операции глубина паро-донтальных карманов постепенно снижалась до среднего значения к 6 месяцу 3,5±0,29мм - и к 12 месяцу наблюдения - 3,3±0,18мм (уменьшилась вдвое) с достоверным отличием при сравнении с исходным значением. Во 2-й группе пациентов (Вю-Озэ + РЛР) среднее значение глубины пародонтальных карманов составило 7,0±0,4 мм. К 3 месяцу показатель снизился вдвое и далее уменьшился до 3,1±0,11 мм к 12 месяцу. В 3-й группе пациентов (ГАП-99 с РКР) к 3 месяцу после операции наблюдали практически идентичную картину двум предыдущим группам. Далее к 6 и 12 месяцам глубина пародонтальных карманов не изменялась. Таким образом, в первые 12 месяцев после проведения лоскутных операций во всех группах исследования отмечали достоверное уменьшение глубины пародонтальных карманов при сравнении с исходным значением с несколько более выраженным снижением показателя в группе Вю-Ояя + РЯР. Существенной же разницы в изменении глубины пародонтальных карманов между группами в разные сроки исследования не выявлено.

Подвижность зубов в 1-й группе ГАП-99 с аутофибробластами исходно встречалась в области всех зубов, из них 1-й степени — 59,7%, П-й степени -40,3%. Начиная с 3 месяца после операции подвижность зубов П-й степени не обнаружили, а в 33,9% случаев к 6 месяцу наблюдения отмечали подвижность 1-й степени по Миллеру, которая снижалась к 12-му месяцу до 24,2% (Таблица 2).

В группе пациентов Вю-Обз + РЯР и ГАП-99 + РЯР подвижность зубов прогрессивно снижалась вплоть до клинической стабильности. Статистическое различие при сравнении с исходными данными сформировалось уже через 1 мес. после операции с дальнейшим снижением показателя. Подвижность зубов II степени с 3 месяца отсутствовала во всех группах наблюдения (Таблица 2).Межгрупповых различий в подвижности зубов практически не наблюдалось.

Таблица 2. Степень подвижности зубов у пациентов разных групп до и

в различные сроки после операции

Группы Уровень подвижности зубов Исходно Сроки наблюдения (мес.)

1 3 6 12

1 группа: ГАП-99 + аутофиб-робласты (п=62) II степень 25 (40,3%) 1 (1,6%) ~ ~ *

I степень 37 (59,7%) 52 (83,9% 24 (38,7%) 21 (33,9%) 15 (24,2%)

Отсутствие подвижности 9 (14,5%) 38 (61,3%) 41 (66,1%) 47 (75,8%)

2 группа: Вю-Овв + РЯР (п=65) II степень 27 (41,5%) 2(3,1%)

I степень 38 (58,5%) 54 (83,1%) 33 (50,8%) 25 (38,5%) 22 (33,8%)

Отсутствие подвижности - 9 (13,8%) 32 (49,2%) 40 (61,5%) 43 (66,2%)

3 группа: ГАП 99 +РИР (п-67) II степень 27 (40,3%) 3 (4,5%)

I степень 40 (59,7%) 57 (85,1%) 31 (46,3%) 28 (41,8%) 26 (38,8%)

Отсутствие подвижности - 7 (10,4%) 36 (53,7%) 39 (58,2%) 41 (61,2%)

Уровень зубодесневого прикрепления является основным показателем эффективности проводимого лечебного вмешательства. Уменьшение уровня потери прикрепления в послеоперационный период у пациентов всех групп отражало благоприятную динамику лечения в течение всего периода наблюдения. В 1-й группе пациентов ГАП-99 с аутофибробластами уровень потери зубодесневого прикрепления через 3 мес. после операции сократился в среднем на 1/3 и составил 5,4±0,4 мм и далее снизился до 5,1 ±0,3 мм к 12 месяцу (Таблица 3).

Во 2-й группе пациентов Вю-Овв + РЯР величина потери зубодесневого прикрепления достоверно снизилась с исходного значения 8,3±0,7 мм до 5,5±0,3 к 3 месяцу и далее оставалась без изменений на уровне 5,1±0,4 мм (Таблица 3). В 3-йгруппе пациентов ГАП-99 + РЯР к 3 месяцу наблюдений

отмечали достоверное снижение потери зубодесневого прикрепления на 1/3 с незначительным уменьшением показателя к 6 и 12 месяцу наблюдения (Таблица 3).

Таблица 3. Уровень потери зубодесневого прикрепления у пациентов

клинических групп до и в различные сроки после операции (п=62)

Группа Исходные значения Сроки наблюдения, мес.

3 6 12

1 группа: ГАП-99 + ауто- фибробласты (п=62) 7,7±0,5 5,4±0,4* 5,2±0,2* 5,1±0,3*

2 группа: Вю-ОБв + РЯР (п=65) 8,3±0,7 5,5±0,3* 5,1±0,4* 5,1±0,4*

3 группа: ГАП-99 +РЫР (п=67) 8,2±0,5 5,9±0,2* 5,5±0,4* 5,5±0,2*

Примечание: * - достоверное отличие по сравнению с исходными данными при р<0,05.

Таблица 4.Динамика рецессии десны у пациентов всех групп до и в раз-

личные сроки после операции (п=62)

Группы Исходные Сроки наблюдения, мес.

значения 1 3 6 12

1 группа: ГАП 99 + ауто- фибробласты (п=62) 1,0±0,04 1,0±0,07 1,9±0,2*- 1,7±0,1*' 1,8±0,3*-

2 группа: Вю-С^ + РЯР (п=65) 1,2±0,06 1,0±0,09 2,1±0,3*' 1,9±0,2*' 2,0±0,4*'

3 группа: ГАП 99 +РЯР (п=67) 1,3±0,08 1Д±0,1 2,3±0,2*' 2,0±0,3*' 2,0±0,2*-

Примечание: * - достоверное отличие по сравнению с исходными данными при р<0,05; по сравнению с данными , полученными через 1 мес. после операции.

В то же время рецессия десны изменялась незначительно: постепенно увеличиваясь к 3 месяцу, она оставалась практически на том же уровне к 12-му и соответствовала общеизвестному показателю постоперационной рецессии десны 1-2 мм (Таблица 4). Статистический анализ полученных данных не выявил достоверных различий в уровне рецессии десны между группами.

У пациентов 1-йгруппы ГАП-99 с аутофибробластами прирост зубо-десневого прикрепления через 3 месяца после операции составил в среднем 2,3±0,1 мм с незначительным увеличением к 12-му месяцу, что отражало положительную динамику хирургического лечения пародонтита (Таблица 5). Во 2-йгруппе пациентов прирост зубодесневого прикрепления оказался несколько большим: 2,8±0,2 мм к 3 месяцу и 3,2±0,3 мм через полгода после операции.

Таблица 5. Прирост зубодесневого прикрепления у пациентов всех групп в различные сроки после операции (п=62)

Группа Сроки наблюдения, мес.

3 6 12

1 группа: ГАП 99 + аутофиб-робласты(п=62) 2,3±0,1 2,5±0,2 2,6±0,1

2 группа: Вю-Овв + РШ>(п=65) 2,8±0,2 3,2±0,3 3,2±0,3

3 группа: ГАП 99 +Р11Р (п=67) 2,3±0,2 2,7±0,1 2,7±0,2

В 3-йгруппе пациентов также отмечали прирост зубодесневого прикрепления к 3 месяцу наблюдения с незначительным увеличением к 12месяцу (Таблица 5).

В целом прирост зубодесневого прикрепления отражает регенераторный потенциал тканей пародонта и в нашем исследовании он коррелировал с уменьшением глубины пародонтальных карманов и уровнем рецессии десны. Положительную динамику прироста зубодесневого прикрепления отмечали на всех сроках исследования без значимой разницы между группами.

Известно, что функциональное состояние сосудов пародонта и состояние гемомикроциркуляции в тканях десны при заболеваниях пародонта изменяется в зависимости от степени тяжести заболевания [Кречина Е.К., 2008]. Исходно повышенные показатели капиллярного кровотока во всех исследуемых группах отражали типичную для воспаления картину. Достоверное снижение десневого кровотока с нормализацией уровня микроциркуляции у пациентов всех групп наблюдалось через 3 мес. после операции и сохранялось к 12 месяцу. Вазомоторная активность микрососудов снижалась через 1 мес. после операции и нормализовалась к 3-му месяцу и далее сохранялась на этом уровне вплоть до 12 месяцев. Межгрупповые различия показателей ЛДФ во все сроки исследования были несущественными.

Таким образом, применение при хирургическом лечении пародонтита в качестве остеопластического материала ГАП-99 и аутофибробластов не выявило значимых отличий в клинической эффективности при сравнении с группами, где были использованы Вю-ОБв и ГАП-99 в комбинации с ауто-плазмой, обогащенной тромбоцитами. В связи с этим дальнейшее изучение результатов лечения было направлено на анализ рентгенологического контроля восстановления костной ткани при восполнении костных дефектов.

В таблице 6 представлена динамика рентгенологических индексов после хирургического лечения пациентов трех групп.

У всех пациентов в первые 12 мес. после операции наблюдали положительную динамику рентгенологических индексов - повышался индекс Фукса, снижались горизонтальный и вертикальный фуркационные дефекты. Данное обстоятельство свидетельствовало о заполнении исходных костных дефектов регенерирующей костной тканью. Во 2-й группе через 6 и 12 мес. после операции индекс Фукса был достоверно выше по сравнению с 1-й и 3-й группой, а горизонтальный и вертикальный фуркционные дефекты - ниже. Данное обстоятельство можно объяснить тем, что во 2-й группе благоприятный тренд изменения показателей сохранялся весь период наблюдения. Кроме того, че-

рез 12 мес. горизонтальный и вертикальный фуркационные дефекты имели меньшую величину в 3-й группе по сравнению с 1-й группой.

Таблица 6. Динамика рентгенологических индексов у пациентов клинических групп после операции (п1=62, п2=65, пЗ=67)

Показатели индексов Группы Сроки наблюдения

Исходно 6 мес. 12 мес.

Индекс Фукса 1-я 0,47±0,03 0,76±0,03*" 0,72±0,04**

2-я 0,45±0,04 0,84±0,01* 0,89±0,03*

3-я 0,49±0,07 0,73±0,05*' 0,77±0,05*"

Горизонтальные фуркационные дефекты, мм 1-я 3,9±0,1 2,3±0,06** 2,5±о,15*'°

2-я 3,9±0,3 1,9±0,2* 1,2±0,1*

3-я 3,7±0,1 2,3±0,04** 1,9±0,2**

Вертикальные фуркационные дефекты, мм 1-я 6,1±0,1 2,4±0,05*" 2,3±0,13**°

2-я 6,3±0,2 1,8±0,02* 1,5±0,16*

3-я 6,3±0,1 2,6±0,07*' 1,9±0,19**

Примечание: * - достоверные отличия по сравнению с исходными величинами при р<0,05; * - достоверные отличия по сравнению со 2 группой при р<0,05; ° - достоверные отличия по сравнению с 3 группой при р<0,05.

Таким образом, в отдаленный период остеогенез был выраженным во 2-й группе, где в качестве остеопластического материала применяли Вю-Обя и плазму, обогащенную тромбоцитами.

Для контроля восстановления костной ткани при заболеваниях паро-донта на этапах динамического наблюдения и лечения можно использовать томографическую денситометрию, которая позволяет объективно определить уровень изменения костной плотности в единицах Хаунсфилда (Таблица 7). У всех пациентов в отдаленный период после операции плотность костной ткани возрастала: через 6 мес. в 1-й группе в 2,2 раза, во 2-й и 3-й группах - в 2,6 раза. Через 12 мес. по сравнению с исходными значениями плотность костной ткани возросла в 1-й, 2-й и 3-й группах, соответственно, в 3,4 раза, 3,1 и 4,7 раза. Абсолютное значение градиента повышения КТ-плотности бы-

ло достоверно выше во 2-й группе по сравнению с пациентами 1-й и 3-й групп как через 6 мес., так и через 12 мес. после операции. То есть, во 2-й группе остеоиндукторные свойства Вю-Озэ были выше, формирование костной ткани в области дефектов происходило качественнее.

Таким образом, можно отметить, что проведение лоскутных операций с использованием остеопластического материала ГАП-99, Вю-С^б, средств направленной тканевой регенерации - плазмы, обогащенной тромбоцитами, культуры аутофибробластов,- обеспечивает в отдаленные сроки благоприятный эффект в отношении регенерации костной ткани в области дефектов.

Таблица 7. Динамика денситометрических показателей у пациентов клинических групп через 6 и 12 мес. после операции (п1=62, п2=65, пз=67)

Плотность костной ткани Группы До операции Сроки наблюдения

Через 6 мес. Через 12 мес.

Минимум, HU 1-я 34 157 478

2-я 59 714 845

3-я 22 132 431

Максимум, ни 1-я 523 823 967

2-я 1147 1339 1563

3-я 289 714 902

M±m, HU 1-я 213,2±46,2 478,3±45,6**° 734,5±50,1**

2-я 398,3±78,4 1018,7±98,7* 1239,6±68,2*

3-я 143,4±34,2 367,7±40,1** 675,8±55,2**

Градиент возрастания, ни 1-я - 265,3±47,1" 521,4±44,7"°

2-я - 620,1±80,4 842,3±74,5

3-я - 223,1±42,3" 308,1±32,9"

Примечание: * - достоверные отличия по сравнению с исходными величинами при р<0,05; ' - достоверные отличия по сравнению со 2 группой при р<0,05; ° - достоверные отличия по сравнению с 3 группой при р<0,05.

Проведение томографического исследования с денситометрией в области зубов с пародонтальными карманами позволяет с большей объективностью следить за остеогенезом и эффективностью использованных остеопла-

стических материалов. В исследовании в результате оценки рентгенологических индексов Фукса, изменения фуркационных дефектов в горизонтальном и вертикальном направлениях установлен более выраженный остеоиндук-тивный эффект Bio-Oss в сочетании с плазмой, обогащенной тромбоцитами, по сравнению с использованием сочетания ГАП-99 с PRP или с культурой аутофибробластов.

Таким образом, проведение лоскутных операций с использованием остеопластического материала - как с культурой аутофибробластов, так и без них - обеспечивает в послеоперационный период стойкий благоприятный эффект. Наше исследование позволило заключить, что применение аутофибробластов в дополнение к остеопластическому материалу достоверно не влияет на клинические и рентгенологические показатели эффективности хирургического лечения пародонтита. Наши результаты являются альтернативными некоторым клиническим исследованиям о благоприятном эффекте использования аутофибробластов при лечении заболеваний пародонта (Барма-шева A.A. с соавт., 2013; Hou L. etal., 2003; McGuire M.K. etal., 2005; Kitamura M. etal., 2010; Yanagita M. etal., 2014). Возможно, отсутствие демонстративного эффекта использования аутофибробластов в нашем исследовании по сравнению с группами сравнения обусловлено, во-первых, недостаточно отработанной методикой выбора как концентрации аутоклеток, так и материала-носителя, а во-вторых, особенностями тканевого субстрата. В частности, тем, что введение живой культуры аутофибробластов проводится в ткани, находящиеся в состоянии хронического микробного воспаления. Соответственно, в таких условиях нельзя не учитывать ингибирующего действия медиаторов воспаления, повышения активности матриксных металло-протеиназ, влияния низких значений pH среды на функциональное состояние аутофибробластов. Так, доказано, что наличие болезнетворных бактерий, высокий уровень провоспалительных цитокинов и простагландинов, активация матриксных металлопротеиназ, относительно низкий уровень интерлей-кина-10, трансформирующего фактора роста-ß, тканевых ингибиторов ме-

таллопротеиназ в тканях пародонта способствуют деградации почти всех компонентов внеклеточного матрикса, (коллагена, фибронектина, ламинина, протеогликанов) и угнетают пролиферативный потенциал клеток (Соловых Е.А. с соавт., 2013; ОгауевОТ. еЫ1, 2011).

Таким образом, результаты данного исследования не позволяют на сегодняшний день рекомендовать использование аутофибробластов для широкого применения в практике. Вышеприведенные факты, на наш взгляд, обосновывают необходимость дальнейшего изучения данного вопроса как в экспериментальных, так и в различных клинических условиях в целях отработки более обоснованных показаний к дифференцированному использованию аутофибробластов.

ВЫВОДЫ

1. Использование тканеинженерной конструкции в виде культуры аутофибробластов на носителе ГАП-99 в концентрации 2x107 клеток/г материала при хирургическом лечении пародонтита сопровождается в течение 12 мес. после операции прогрессирующим улучшением клинического состояния пародонта. Глубина пародонтальных карманов уменьшалась с 6,7±0,3 мм до 3,3±0,2 мм (р<0001); прирост зубодесневого прикрепления увеличивался на 2,6±0,1 мм, величина вертикальных фуркационных дефектов уменьшалась втрое по отношению к исходным величинам до операции. Высота межальвеолярной кости увеличивалась. Плотность новообразованной костной ткани в области предшествующих костных дефектов пародонта нарастала от 6 к 12 месяцу. Устойчивость ранее подвижных зубов повышалась вплоть до клинической стабильности.

2. Использование остеопластического материала Вю-Оээ в сочетании с плазмой крови, обогащенной тромбоцитарной массой, при хирургическом лечении пародонтита сопровождается в первые 12 мес. после операции уменьшением глубины пародонтальных карманов с 7,0±0,4 мм до 3,1±0,1 мм (р<0001), приростом зубодесневого прикрепления на 3,1 ±0,1 мм, восстанов-

лением межальвеолярных перегородок; снижением подвижности зубов вплоть до их клинической стабильности, выраженным уплотнением костной структуры в области костных дефектов пародонта по сравнению с другими клиническими группами.

3. Эффективность использования ГАП-99 в сочетании с плазмой крови, обогащенной тромбоцитами, при хирургическом лечении пародонтита характеризуется в первые 12 мес. после операции уменьшением глубины па-родонтальных карманов с 7,0±0,4 мм до 3,1±0,1 мм (р<0001), приростом зу-бодесневого прикрепления на 2,7±0,2 мм, уменьшением фуркационных поражений в горизонтальном и вертикальном направлениях, снижением подвижности зубов и устранением костных дефектов.

4. Проведение лоскутных операций с использованием остеопласти-ческого материала - как с культурой аутофибробластов, так и без них - обеспечивает в послеоперационный период стойкий благоприятный эффект.

5. Динамика кровотока в мягких тканях пародонта после хирургического лечения пародонтита с использованием аутофибробластов или плазмы, обогащенной тромбоцитами, на остеопластических носителях не зависит от вида остеотропного материала и характеризуется достоверным снижением показателя микроциркуляции с нормализацией его уровня через 6 мес. после операции, снижением вазомоторной активности микрососудов вплоть до достижения нормального уровня через 3 мес. после хирургического вмешательства.

6. Применение тканеинженерной конструкции в виде композиции аутофибробластов на носителе ГАП-99 при проведении лоскутных операций на пародонте, по данным клинических и рентгенологических результатов, не имеет преимуществ в сравнении с результатами использования материалаВю - Oss и сочетанного применения Bio — Oss и обогащенной тромбоцитами плазмы крови.

Полученные результаты не позволяют рекомендовать применение культуры аутофибробластов в широкой практике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование тканеинженерной конструкции аутофибробластов на носителе ГАП-99 в концентрации 2x107 клеток/г материала обеспечивает прирост зубодесневого прикрепления с 7,7±0,5мм до 5,1±0,3мм, а кости - с 6,1 ±0,1 мм до 2,3±0,13мм. В связи с отсутствием различий в показателях эффекта применения сочетания ГАП-99 с аутофибробластами в сравнении с применением остеопластического материала без аутофибробластов и в силу высокой стоимости полученной культуры аутофибробластов мы не находим основания для того, чтобы рекомендовать данную методику для практического применения.

2. В целях объективизации эффективности лечебных вмешательств на пародонте целесообразно изучение плотности костных структур по таким критериям как общее увеличение костного субстрата в зоне подсадки, его интеграции с окружающими тканями в сроки 6-12 месяцев с помощью динамического проведения денситометрии методом спиральной компьютерной томографии на томографе №луТот ЗС (№т8.г.1., Италия)

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Грудянов А.И., Зорина А.И., Зорин В.Л., Переверзев Р.В. Использование аутофибробластов при хирургическом лечении пародонтита. // Стоматология. -2013. -№5. -С.19-21.

2. Грудянов А.И., Зорин В.Л., Переверзев Р.В., Зорина А.И., Бозо И.Я. Эффективность использования аутофибробластов при хирургическом лечении пародонтита // Клеточная трансплантология и тканевая инженерия. -2013 - №3. -С.72-77.

3. Грудянов А.И., Перфильев С.А., Переверзев Р.В. Томографический мониторинг эффективности хирургического лечения пародонтита. // Пароднто-логия. -2013 -№4 -С.37-40.

4. Переверзев Р.В. Применение аутофибробластов при хирургическом лечении пародонтита. // Стоматология. -2013. -№5. -С.72-73.

Заказ № 52-Р/10/2014 Подписано в печать 14.10.14 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,2

ООО "Цифровичок", г. Москва, Большой Чудов пер., д.5

тел. (495)649-83-30

i1 Л-' у www.cfr.ru ; e-mail: zakpark@cfr.ru