Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Влияние характера поражения миокарда на эффективность лечения сердечной недостаточности вазодилататорами каптоприлом и нифедипином

ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ имени ПАТРИСА ЛУМУМБЫ

На правах рукописи

ШАТКОВСКИй Николай Петрович

УДК 616.¡¡¿7:616-08.616-008.64.

ВЛИЯНИЕ ХАРАКТЕРА ПОРАЖЕНИЯ МИОКАРДА НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ВА30ДШ1АТАТ0РАМИ КАПТОПРИЛОМ И НИФВДИПМНОМ

(14.00.06 - кардиология)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 19У2

Работа выполнена в ордена Дружбы народов Университете дружбы народов имени Патриса Лумумбы.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор В.С.Моисеев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Б.А.Сидоренко

доктор медицинских наук, профессор А.А.Горбаченков

Ведущая организация: Московская медицинская академия имени И.М.Сеченова

Защита диссертации состоится г. \

в часов на заседании специализированного совета К 053.22.07 в Университете дружбы народов имени Патриса Лумумб! (Москва, ул. Вавилова, 61, клиническая больница № 64).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Университета дружбы народов имени Патриса Лумумбы <117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6).

Автореферат разослан "¿У"^1992 г.

Ученый секретарь спещализированного совета кандидат медицинских наук, доцент

В.К.Альпидовекий

f

:----ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

.. ..-^Актуальность проблемы. Лечение хронической недостаточности кровообращения, нередко осложняющей течение многих заболеваний, является важнейшей проблемой современной кардиологии. Рефрак-терность к проводимой терапии традиционной комбинацией сердечных гликозидов и диуретических средств у довольно значительной части больных с недостаточностью кровообращения обусловила поиски новых средств ее лечения (Е.И.Чазов, М.Я.Руда, 1979; Н.М.Мухарлямов, 1981; W.M.Smith, 1985). Появление периферических вазодилататоров открыло новые возможности в лечении рефрактерной сердечной недостаточности (Н.М.Мухарлямов, 1980; А.А.Михайлов, 1984; В.Ю.Мареев, 1990; K.Chatterjee, 1977; W.D.Bus-aman et al., 1979). В настоящее время в клинической практике используется большое количество различных по своему механизму действия периферических вазодилататоров, что требует разработки конкретных схем их дифференцированного, патогенетически обоснованного применения. Необходимость этого вытекает из того, что, несмотря на неспецифичность клинических проявлений сердечной недостаточности (СН), патогенез этого осложнения неодинаков не только при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы, но и в пределах одной нозологической формы (В.Г.Попов, А.В.Сумароков, В.С.Моисеев и др., 1982; В.Ю.Беленков, 1983; Б.А.Сидоренко и др., 1985; В.Ю.Стяжкин, 1985; T.Fujiwara et al., 1983; P.Hansen, 1985).

В последние годы интенсивно изучается значение нарушений диастолической функции левого желудочка (Ж) в патогенезе СН, однако большинство работ посвящено изучению диастолического наполнения ЛЖ, и значительно меньше изучены процессы его диастолического расслабления при различных морфофункциональных типах поражения миокарда (И.К.Шхвацабая, 1982; А.В.Сумароков и др., 1987; W.B.Kanuel, 1972; A.J.Linzbach, 1975; W.W.Parmley, 1985).

Из препаратов периферического сосудорасширяющего действия наиболее эффективным и достаточно хорошо изученным является ингибитор ангиотензинпревращающего фермента каптоприл, однако требуют уточнения особенности его действия при различных морфофункциональных типах поражения миокарда, и мало изучено также влияние препарата на диастолическую функцию ЛЖ, что представляется важным в свете значения нарушений диастолы в патогенезе СН

(Л.И.Ольбинская, О.В.Мохова, 1984; В.Д.Вахлязв, Е.В.Померанцев В.И.Маколкин и др., 1986; G.A.Turuni et al., 1978; М.Packer et al., 1984).

Вопрос о применении антагониста кальция нифедипина в лече нии СН до настоящего времени остается спорным, литературные данные по этому поводу зачастую противоположны (Е.И.Жаров и др., 1988; В.Ю.Мареев, 1990; Н.М.Мухарлямов, 1991; J.W.Levis, 1983;. A.M.Katz, 1986), в связи с чем является актуальным изучение влияния нифедипина на течение СН у больных дилатационной кардиомиопатией (ДКМП), ишемической болезнью сердца (ИБС), гипертонической болезнью (ГБ).

Цель исследования. Изучить особенности морфофункционально го состояния миокарда и диастолического расслабления левого же лудочка при сердечной недостаточности, развившейся на фоне ди-латационной кардиомиопатии, ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, и разработать в зависимости от характера поражения миокарда критерии дифференцированного назначения периферических вазодилататоров каптоприла и нифедипина.

Задачи исследования:

1. Изучить морфометрические характеристики состояния миокарда у больных с сердечной недостаточностью, развившейся на фоне дилатационной кардиомиопатии, ишемической болезни сердца гипертонической болезни.

2. Изучить особенности систолической и диастолической, функции левого желудочка при различных морфофункциональных типах поражения миокарда. '

3. Оценить клиническую эффективность каптоприла и нифедипина при сердечной недостаточности и их влияние на диастоличес кую функцию левого желудочка.'

4. Оценить клиническую эффективность каптоприла и нифедипина у больных с различными морфофункциональными типами пораже ния миокарда левого желудочка. • . .

Научная новизна. Впервые показана возможность развития различных морфофункциональных типов поражения миокарда у боль' ных с сердечной Недостаточностью,' возникшей на фоне ДКМП, ИБС ГБ. Проведено сравнительное изучение эффективности каптоприла нифедипина в комплексной терапии сердечной недостаточности при указанных заболеваниях и впервые выявлена зависимость результг тов лечения от морфофункционального типа поражения миокарда:

при дилатационном типе эффективно применение каптоприла, при гипертрофическом - нифедипина, при смешанном - возможно использование обоих препаратов. Установлено благоприятное влияние нифедипина на диастолическое расслабление левого желудочка при СН. Определены показания к применению каптоприла и нифедипина для лечения СН и впервые установлена возможность прогнозирования эффективности лечения в зависимости от характера поражения миокарда.

Практическая значимость. Определены особенности нарушения кардиогемодинамики при различных морфофункциональных типах поражения миокарда у больных с недостаточностью кровообращения. Показана клиническая ценность определения морфофункционального типа поражения миокарда и нарушений диастолического расслабления левого желудочка. Обоснованы критерии дифференцированного назначения периферических вазодилататоров каптоприла и нифедипина при лечении сердечной недостаточности у больных ДКМП, ИБС и ГБ.

Внедрение. Результаты работы внедрены в лечебную практику кардиологического и терапевтических отделений городской клинической больницы № 64 г. Москвы.

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 3 научные работы.

Апробащя работы. Результаты работы доложены на X Всемирном кардиологическом конгрессе (Вашингтон, США, 1986), XI Всемирном кардиологическом конгрессе (Манила, Филиппины, 1990), пленарном заседании МГНОТ (апрель 1991).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста, иллюстрирована таблицами и

рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Библиография включает источников, из них работ отечественных авторов и работ зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В связи с поставленными задачами исследования отобрано 85 больных с хронической недостаточностью кровообращения ПА -ПБ стадии по классификации Г.Ф.Ланга - В.Х.Василенко -Н.Д.Стражеско, получавших стабильные дозы сердечных гликозйдов и диуретиков, и состояние которых не менялось в течение 2 недель . Среди -них было 60 мужчин и 25 женщин в возрасте от 24 до 70 лет (средний возраст составил 54,2^7,7 года). В зависимости от причины возникновения СН больные были разделены на 3 группы. В первую группу вошло 36 больных ДКМП, во вторую - 30 больных ИБС (с постинфарктным кардиосклерозом), в третью - 19 больных ГБ. Контрольную группу составили 20 практически здоровых лиц. Характеристике больных по полу, возрасту и стадиям недостаточности кровообращения представлена в табл. I.

Таблица I

Характеристика больных

Группы больных Пол ' Возраст Стадии НК

муж жен. до 40 ¡41-50 51-60 61-70 ПА ПБ

ДКМП 28 8 5 12 13 6 5 31

ГБ 10 - ' 6 9 ■ 4 13 6

ИБС 22 8 I 6 8 15 13 17

Всего: 60 25 6 24 30 25 31 54 '

Всем больным было проведено комплексное клинико-лаборатор-ное и инструментальное обследование.

Исследование кардиогемодинамики, морфометрических показателей левых отделов сердца проводили с помощью эхокардиографии на аппарате SSH-40A фирмы "Toshiba" (Япония) по общепринятой методике, описанной ранее H.Peigenbaum (1972), Н.М.Мухарлямо-вым и Ю.Н.Беленковым (1974). По М-эхокардиограммам определяли толщину миокарда задней стенки левого желудочка (Тзс) и межжелудочковой перегородки (Тмжп), суммарную толщину миокарда ЛЖ (Тм = Тмжп н- Тзс), максимальный размер левого предсердия (ЛИ), конечный диастолический (КДО) и конечный систолический (КСО)

объемы левого желудочка, ударный объем (УО), фракцию выброса. ЛЖ (ФВ), степень укорочения переднезаднего размера ЛЖ (4 5Й).

По методу в.Troy (1972) определяли массу миокарда ЛЖ (МММ), а затем индекс объем/масса (ИОМ) левого желудочка как отношение КДО к MMJDK. Исследование отношения объем/масса ЛЖ позволяет выявить преобладание процессов гипертрофии миокарда или дилатеции полости желудочка и указывает на "адекватность" гипертрофии миокарда. В зависимости от значения ИОМ 'были выделены следующие морфофункциональные типы поражения миокарда (по критериям, предложенным В.Ю.Стяжкиным, 1985): I - гипертрофический (ИОМ менее 0,7 мл/г), 2 - дилатащонный (ИОМ более, 1,0 мл/г), 3 - смешанный (ИОМ от 0,7 до 1,0 мл/г). Для выявления рестриктивного компонента в качестве причины нарушения внутри сердечной гемодинамики использовали показатель предсердно-желудочкового отношения (ПЖО), определяемый как отношение максимального размера левого предсердия к конечному диастолическо-му размеру ЛЖ. Диастолическое расслабление ЛК оценивалось путем определения времени изоволюмического расслабления (ВИР). Этот показатель измерялся на эхокардиограммах как интервал между закрытием аортального клапана и открытием митрального при одновременной эхолокации обоих клапанов.

Тактика применения периферических вазодилататоров включала острый фармакологический тест и курс длительного лечения. При остром фармакологическом тесте исследования динамики клинических проявлений заболевания и кардиогемодинемики проводились исходно и через 45-60 мин после приема 20 мг нифедипина или через 60-90 мин после приема 25 мг каптоприла. После выполнения острой пробы препараты назначались на длительный срок. Эхокардио-графический контроль гемодинамических показателей осуществлялся в конце курса лечения. Суточная доза каптоприла составляла 37,5-75 мг/сутки в 3 приема, нифедипина - 40-80 мг/с.утки в 4 приема.. Средняя продолжительность лечения каптоприлом составила 29,4^2,1 дня, нифедипином - 23,5±4,7 ддя. Все полученные результаты статистически обработаны с использованием критерия достоверности Стьюдента, а тэкже проведен корреляционный анализ. Достоверными считали различия показателей при р< 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Характеристика кардиогемодинамических и морфофункциональ-ных показателей обследованных больных представлена в табл. 2, из которой следует, что у больных ДКМП отмечалась резкая дила-тация полости ЛЖ (КДО составил 264,5-10,3 мл), выраженное снижение его сократительной функции ($В составила 24,8^2,3&). Масса миокарда ЛЖ (216,0-8,2 г) превышала таковую в контрольной группе на 44,9% (р < 0,001). Однако имеющая место гипертрофия являлась неадекватной степени дилатации полости ЛЖ, о чем свидетельствует увеличение показателя И0М до 1,22^0,05 мл/г. Таким образом, дилатация ЛЖ не сопровождается достаточным компенсаторным приростом мышечной массы, что считается в настоящее время одним из основных патогенетических механизмов прогрессирова-ния сердечной недостаточности при ДКМП (А.Оауагг! et а1., 1984; ¥.Н1го!а et а1.., 1984, 1986). Процессы диастолического расслабления ЛЖ у этой группы больных были не нарушены (ПЖ0 составило 0,65-0,04; ВИР - 55^4 мс) и практически не отличались от таковых в контрольной группе. Таким образом, у всех больных ДКМП изменения миокарда, носят однонаправленный характер. Выявлен дилатационный тип поражения миокарда, характеризующийся значительным увеличением полостей сердца, резким снижением сократительной способности Ж, преобладанием дилатации левого желудочка над его гипертрофией. Изменения диастолы носят вторичный характер, и при этом страдает фаза наполнения ЛЖ, а фаза изоволюмического расслабления практически не нарушена.

При эхокардиографическом обследовании больных с сердечной недостаточностью, развившейся на фоне ГБ, в целом выявлены изменения, характерные для гипертрофического типа поражения дао-карда: при МММ 235,2-6,7 г и КДО 130,8-6,2 мл отмечалось снижение И0М до 0,56±0,03 мл/г. Выявлено утолщение межжелудочково{ перегородки и задней стенки ЛЖ: Тм составила 29,2^0,3 мм. В 3 случаях наблюдалась асимметрическая гипертрофия межжелудочковой перегородки (Тмжп/Тзс > 1,3) без обструкции выносящего тракта ЛЖ. В этой группе больных, несмотря на наличие выраженных клинических проявлений СН, отмечалось лишь умеренное снижение сократительной функции Ж ($В составила 47,6^2,2%), однако были выявлены значительные нарушения диастолического расслабления ЛЖ (ВИР составило 94-Ь мс, ПЖ0 - 0,86-0,05). Очевидно, что в этой группе больных ведущим в патогенезе СН является наруше-6

Морфофункциональные и гемодинамические показатели обследованных больных Ш - ш)

Показатели

Группы больных

АДго, мм

тэт .ст

ЧСС,

уд/

мин

вдо,

мл

ксо,

мл

УО,

мл

ДБ,

гм,

мм

г

ио:л,

мл/г

ЛИ,

мм

ВИР,

мс

ПЖО

I. КГ (п = =20) 94,2* 2,8 76,5* 3,1 113,4* 3,7 44,2* 2,1 69,2* 61,0* 32,7* 20,9* 2,4 1,8 1,2 0,3 149,1* 4,1 0,76* 0,03 29,2* 1,2 56*3 0,62* 0,03

2. ] ^36) 94,9* 4,9 91,2* 4,6 264,5* 10,3 198,9* 7,1 65,7* 24,8* 11,8* 21,1* ■ 3,5 2,3 1,2 0,4 216,0* 8,2 1,22* 0,05 45,8* 1,9 55*4 0,65* 0,04

3. ГБ (п = ,19) 137,5* 4,5 89,9* 3,9 130,8* 6,2 68,5* 4,4 62,4* 47,6* 24,1- ¿9,2* 3,1 2,2 1,4 0,3 235,2* 6,7 0,56* 0,03 45,0* 1,7 94*5 0,86* 0,05

4. ШС (п = =30) 101,1* 4,4 81,3* 5,1 183,5* 7,5 119,2* 6,1 64,3* 35,0* 16,9* 20,1* 3,2 2,1 1,3 0,4 174,3* 6,1 1,05* 0,04 43,1* 1,8 78*4 0,71* 0,04

тз 2- -I >0,05 <0,05 <0,001 <0,001 >0,05 <0,00 КО, 001 >0,05 <0,001 <0,001 <0,001>0,05 >0,05

Р з- -1 <0,001 <0,01 <0,05 < 0,ОС I >0,05<0,001<0,001<0,001 <0,001 <0,001 <0,001<0,001 <0,001

п 4- -I >0,05 >0,05 <0,001 <0,001 >0,05<0,001<0,001>0,05 <0,01 <0,001 <0,001<0,С01 >0,05

п 3- -2 <0,001 >0,05 <0,001 < 0, ОС11 >С,05<0,001<0,001<0,001 >0,05 <0,001 >0,05 <0,001 <0,01

Р 4- -2 >0,05 >0,05 <0,00х <0,001 >0,05<0,01 <0,01 >0,05 <0,001 <0,01 >0,05 <0,001 >0,05

Р -3 <0,001 >0,05 <0,001 <0,001 >0,05<0,001<0,001<0,001 <0,001 <0,001 >0,05 <0,01 <0,05

ние диастолической функции ЛЖ с развитием синдрома рестрикции. Данный тип поражения миокарда наблюдался у 15 (78,9%) из 19 больных ГБ. У 4 больных этой группы (21,1%) выявлен дилатацион-ный тип поражения миокарда, то есть отмечалась преобладающая дилатация полости Ж (КДО составил 209,6-6,3 мл), резкое снижение его сократительной функции (ФВ составила 27,8-2,1%), повышение ИОМ до 1,09±0,03 мл/г. Следует отметить, что эти больные были сопоставимы по длительности и тяжести течения ГБ, но у 2 из них в анамнезе отмечено злоупотребление алкоголем. Следовательно, при сердечной недостаточности, развившейся на фоне гипертонической болезни, чаще встречается гипертрофический тип поражения миокарда, однако возможно развитие и дилатационного типа.

При эхокардиографическом обследовании 30 больных с ИБС, постинфарктным кардиосклерозом выявлена дилатация полости ЛЖ (КДО составил 183,5-7,5 мл), левого предсердия (43,1±1,8 мм). ММЛЖ (174,3^6,1 г) превышала таковую в контрольной группе на 16,9^ (р <: 0,01), но была достоверно меньше, чем у больных ДКМП и ГБ. В то же время дилатация ЛЖ несколько преобладала над его гипертрофией: ИОМ составил 1,05-0,04 мл/г. Сократительная функция Ж была снижена (ФВ составила 35,0-2,1%, дБ - 16,9-1,2%). В этой группе больных отмечалось также и нарушение диастоличес-кого расслабления левого желудочка: ВИР было увеличено до 78-4 мс, ГЖО - до 0,71-0,04. Следует отметить, что по морфофун-кциональным показателям состояния миокарда данная группа больных была неоднородной. У 10 больных (33,3%) отмечался дилатаци-онный тип поражения миокарда. Интактные отделы ЛЖ (вне р.убцовых зон) были не утолщены, умеренно гипокинетичны. Клинически эта группа больных характеризовалась более пожилым возрастом (средний возраст составил 65,8-4,1 года) и более выраженными признаками СН (у всех 10 больных имела место НК - ПБ ст.). У 3 больных выявлен гипертрофический тип поражения миокарда: практически отсутствовала дилатация полости ЛЖ и снижение его сократительной функции; наблюдалась выраженная гипертрофия интактных отделов миокарда со значительными нарушениями его диастоличес-кого расслабления. У 17 больных этой группы выявлен смешанный морфофунк1рональный тип поражения миокарда, который характеризовался умеренной дилатацией и адекватной ей степенью гипертрофии миокарда, так что ИОМ достоверно не отличался от такового в контрольной группе и составил 0,81+0,04 мл/г. У больных с этим 8

типом поражения миокарда отмечено как снижение сократительной функции Ж, так и нарушение его диастолического расслабления. Таким образом, у больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом возможно развитие трех морфофункциональных типов поражения миокарда: наиболее часто - смешанного, реже - дилатационного и гипертрофического.

Результаты лечения каптоприлом и нифедипином больных ДКМП представлены в табл. 3. У 19 больных ДКМП после однократного приема 25 мг каптоприла отмечалось снижение среднего артериального давления (АДср) на 13,6$ (р < 0,05), замедление частоты сердечных сокращений (ЧСС) на 6,7%, уменьшение КДО на 5,5$ и КСО на 11,3%. Улучшение сократительной функции миокарда проявилось в увеличении ФВ на 18,£$, л 8 - на 18,5%, УО - на 12,2%.. Отмеченные изменения гемодинамики сохранялись и при курсовом лечении. При этом, по сравнению с острой пробой, в процессе длительного лечения влияние каптоприла на показатели кардиоге-модинамики усиливалось. Так, ФВ возросла на 27,7% (р < 0,05) по сравнению с исходной, УО - на 18,7% (р < 0,05); КДО уменьшился на 7,4%, КСО - на 15,7% (р < 0,05). Клинико-гемодинамическое улучшение на фоне лечения каптоприлом наблюдалось у 13 (68,4%) из 19 больных. У остальных 6 пациентов с отрицательным результатом лечения отмечалось более выраженное преобладание дилата-ции ЛЖ (ИОМ составил 1,42-0,05 мл/г) по сравнению с больными ;с положительным терапевтическим эффектом (ИОМ у которых составил 1,17±0,04 мл/г, р< 0,05), что соответствует наблюдениям В Ю.Мареева (1990).

У 17 больных ДКМП после однократного приема 20 мг нифеди-пина отмечалось снижение АДср на 14,2% (р < 0,05). Влияние препарата на пред-, постнагрузку и сократительную функцию ЛЖ было менее выражено по сравнению с каптоприлом. Так, КДО уменьшился лишь на 0,5%, КСО - на 3,5%, прирост ФВ составил 8,7%, УО -8,2%. В конце курса лечения нифедипином выявлено уменьшение КДО на 1,7%, КСО - на 4,1%; ФВ возросла на 6,7% по сравнению с исходной, УО - на 5,5%. АДср снизилось на 9,6% по сравнению с исходным, ЧСС возросла на 1,6%. Клиническое улучшение состояния отмечено лишь у 3 (17,6%) больных. У 8 (47,1%) больных состояние существенно не изменилось, а у 6 (35,3%) - даже ухудшилось.

Влияние каптоприла и нифедипина на гемодинамические и мор-фофункциональные показатели у больных ГБ представлено в табл.4. При лечении каптоприлом 9 больных ГБ после приема 25 мг капто-

о

Таблица 3

Влияние каптошила и нифедипина на гемодинамические и монофункциональные показатели у больных ДКМП (М - т)

Показатели Каптоприл (а = 19) Нифедипин (п =17)

исходно однократный прием после лечения á % исходно однократный прием л % после лечения & %

АДст>, мм рт.ст. 95,45,1 *82,2± 4,1 -13,8 84,2± 3,7 -11,7 94,6± 5,2 К81,2- 4,2 -14,2 85,54,3 -9,6

ЧСС, уд/мин 92,9± 4,8 86,74,6 -6,7 *80,4± 4,1 -13,5 89,4± 5,3 92,24,9 +3,1 90,8± 4,7 +1,6 .

КДО, мл 267,3± 11,5 252,5- II,I . -5,5 247,610,4 -7,4 261,710,8 260,310,5 -0,5 257,210,6 -1,7

КСО, мл 201,87,6 179,07,2 -11,3 *170,2± 6,9 . -15,7 195,87,3 189,07,1 -3,5 187,77,4 -4,1

У0, мл 65,5Í 3,8 73,5± 3,2 +12,2 х77 4+ 3,3 +18,7 65,93,6 71,33,5 +8,2 69,53,6 +5,5

ФВ, % . 24,52,4- 29,1-2!l- +18,8 *31,3± .2,3- +27,8 25,22,5 27,4-2|4 +8,7 26,92,3 +6,7

AS, % 11,91,2 14,11,1 " +18,5 х15,2-1,1 +27,7 12,11,3 13,1± 1,2' +8,3 12,91,2 +6,6

ЛП, мм 45,81,9- 43,2± I.,7- -5,7 42,81,7- -6,6 46,0± 1,8 44,5± 1,6- -з,з 44,81,8 -2,6

ВИР, мс 56-4 58±5 +3,6 57±5 +1,8 53±5 54-4 +1,9 55±5 +3,8

ГЖО 0,640,06- 0,620,04- -3,1 0,620,05- -3,1 0,65± 0,05 0,63± 0,04- -3,1 0,640,04 -1,5

к - р < 0,05 по сравнению с исходными показателями.

Влияние каптошила и нифедипина на гемодинамические и морфофункциональные показатели у больных ГБ

Показатели Каптоприл (и - 9) Нифедипин (п = 10)

исходно однократный прием после лечения 4 % исходно однократный прием л % после лечения д 1о

АДср, мм рт.ст. 136,6± 4,9 ХП8,5-4,6 -13,1 4,4" -15,0 138,44,7 ХКХП0,5± 4,5 -20,2 **Н5,7± 4,8 -16,4

ЧСС, уд/мин 88,34,5 85,2± 4,4 -3,5 83,14,3 -5,2 91,44,1 88,73,9 -3,0 81,9± 4,0 -10,4

КД0, мл 129,66,4 123,56,3 -4,7 122,66,1 -5,4 132,1± 6,6 124,86,3 -5,5 126,56,4 -4,2

КС0, мл 68,6± 4,7 56,74,6 -17,3 56,24,4 -18,1 68,44,5 Х51,7-4,3 -24,4 к54,3-4|5 -20,6

У0, мл 61,03,3 66, &-3,1 +9,5 66,43,1 +8,9 63,7. 3,2 *73,1± 3,1 +14,8 72,23,0 +13,3

ФВ, % 47,12,4 2,2 +14,9 *54,2± 2,1 +15,1 48,2± 2,3 **58,6± 2,4 +21,6 *57,1-2,3 +18,5

лЗ, % 23,91,4 *28,1± 1,2 +17,6 Х28Д-1,1 +17,6 24,6± 1,6 1,5 +26,8 к30,1-1,4 +22,4

лП, мм 44, 1,9 42,61,6 -5,1 42,1± 1,5 • -6,2 45,1± 1,8 40,51,6 -11,2 *39,1± 1,4 -13,3

ВИР, мс 93^6 ь9-6 -4,3 87 ±5 -6,5 94-6 80±5 -14,9 *77±5 -18,1

ЦаО 0,860,05 0,840,05 -2,3 0,830,04 -3,5 0,860,04 0,790,05 -8,9 0,760,04 -11,6

х - р < 0,05, хх - п < 0,01, ххх - о < 0,001 по сравнению с исходными показателями.

. о

прила отмечалось снижение АДср на 13,1% (р 0,05), урежение ЧСС на 3,5%; КДО уменьшился на 4,7%, КСО - на 17,3%, ФВ возросла на 14,9% (р 0,05), УО - на 9,5%. Изменение показателей ди-астолической функции ЛЖ было менее выраженным: ВИР уменьшилось на 4,3%, ПЖО - на 2,3%. При исследовании гемодинамических и морфофункциональньк показателей в конце курса лечения каптопри-лом полученные результаты не имели значительного отличия от таковых в острой пробе: имелась дальнейшая тенденция к снижению АДср (на 15,0%, р с 0,01), урежению ЧСС (на 5,2%); сохранялось выраженное влияние препарата на постнагрузку (КСО уменьшился на 18,1%) и сократительную функцию ЛЖ (ФВ возросла на 15,1% по сравнению с исходной, р < 0,05; ¿Б - на 17,6%, р < 0,05). Влияние на диастолическое расслабление Ж бьшо незначительным (ВИР уменьшилось на 6,5%, ПЖО - на 3,5%). Положительный клинический эффект наблюдался у 7 (77,8%) из 9 больных. У 2 больных, несмотря на снижение АДср, признаки СН не уменьшились.

У 10 больных ГБ посыле однократного приема 20 мг нифедипина отмечались значительные изменения показателей центральной гемодинамики. Так, АДср снизилось на 20,(р <0,001), уменьшилась постнагрузка, что выразилось уменьшением КСО на 24,4% (р <0,05). Улучшились показатели диастолического расслабления ЛЖ (ВИР уменьшилось на 14,9%, Г1Ж0 - на 8,9%). Параллельно с улучшением диастолической функции ЛЖ отмечалось улучшение его сократимости: ФВ увеличилась на 21,6% (р < 0,05), дБ - на 26,8% (р < 0,01), УО - на 14,8% (р «с 0,05). При курсовом лечении нифедипином сохранялись отмеченные гемодинамические и мор-фофункциональные изменения. Следует отметить, что влияние препарата на показатели сократительной функции Ж несколько ослабевало по сравнению с острой пробой; в то же время благоприятное влияние нифедипина на диастолу усиливалось (ВИР уменьшилось на 18,1%, р < 0,05; ПЖО - на 11,6%). Клинико-гемодинамическое улучшение отмечено у 9 из 10 больных этой группы. Нифедипин оказался неэффективным лишь у I больного, у которого имел место дилатэционный тип поражения миокарда.

Результаты лечения каптоприлом и нифедипином больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом представлены в табл. 5. Основные гемодинамические изменения после однократного приема 25 мг кап-топрила заключались в снижении АДср на 14,2% (р < 0,05), уменьшении ВДО на 5,3%, КСО - на 11,6%, увеличении УО на 6,3%, ФВ -

Влияние каптопоила и нифедипина на гемодинамические и морфофункциональные показатели у больных ИБС (М - т)

Калтопоил (п = 15) Нифедипин (п = 15)

Показатели исходно однократный прием л % после лечения а % исходно однократный прием д % после лечения д %

/Дел, ММ -ст. ст. 99,8* 4,9 *85,7* 4,7 -14,2 87,9* ■ 4,8 -11,9 102,2* 5,1 «88,3* 4,7 -13,6 92,54,9 -9,5

ЧСС, уд/мин 82,8* 5,6 79,4* 5,3 -4,1 76,7* 5,2 -7,4 80,9* 5,4 84,4* 5,5 +4,3 81,7* 5,3 +1,0

КДО, мл 185,6* 7,8 175,7* 7,3 -5,3 170,9* 7,1 -7,9 181,4* 7,7 175,3* 7,6 -3,4 177,9* 7,4 -1,9

КСО, мл 120,9* 6,3 106,9* 6,1 -11,6 *99,5* 5,9 -17,7 117,7* 6,1 108,2* 5,9 -8,1 107,1* 5,7 -9,0

У0, мл 64,7* 3,3 68,8* 3,2 +6,3 71,43,2 +10,4 63,9* з;2 67,1* з;2 +5,0 70,8* 3,0 +10,8

ЗВ, % 34,9* 2,2 39,2* 2,1 +12,3 *41,8* 2,1. +19,8 35,2* 2,3 38,3* .2,2 +8,8 39,82,1 +13,1

йЭ, % 16,9* 1,2 19,5* 1,2 +15,4 *20,5* 1Д +21,3 16,9* 1,2 19,1* 1,2. +13,0 20,0* 1,1 +18,3

Шх, мм 43,2± 2Д 41,0* 1,9 -5,1 40,9* 1,8- -5,3 43,0* 1,8 40,2* 1,7 -6,5 38,7* 1,7 -10,0

ПЧЭ и. ** , ..ю 78*5 76*4 -2,6 74*5 -5,1 79*5 68*5 -13,9 *66±4 -16,5

ГЖ) 0,71* 0,04 0,69* 0,04 -2,8 0,70* 0,05 -1,4 0,72* 0,04 0,67* 0,03 -6,9 0,64* 0,03 -П,1

л - п < 0,05 по сравнению с исходным: показателями.

на 12,3% и д Б - на 15,4%. При курсовом лечении отмечались более выраженные изменения гемодинамических показателей по сравнению с исходными. Так, КДО уменьшился на 7,9%, КСО - на 17,7% (р < 0,05); У0 увеличился на 10,4%, ФВ - на 19,8% (р < 0,05), дБ - на 21,3% (р < 0,05).. Влияние каптогоиле на показатели ди-астолической функций ЛЖ как приоднократном приеме, так и пои курсовом лечении 'было незначительным:-ВИР уменьшилось на 2,6% и 5,1% соответственно, ПЖО - на 2,8% и 1,4%. Клинико-гемодинами-ческое улучшение отмечалось у 12 (80%) больных этой группы. У 3 больных добавление калтоприла в комплексную терапию СН;не привело к улучшению их состояния, причем у 2 из них был дилатаци-онный тип поражения миокарда и у I - гипертрофический. При лечении нифедипином.15 больных ИБС, постинфарктным кардиосклерозом после однократного приема 20 мг препарата АДср снизилось на 13,6% (р <0,05), ЧСС возросла на 4,3%. Влияние, нифедипина,на гемодинамические показатели было менее выраженным по сравнению с каптоприлом: КДО уменьшился на 3,4%, КСО - на 8,1%, ФВ возросла на 8,8%, л Б - на 13,0%. На фоне курсового лечения нифе-дипином АДср снизилось на 9,5% по сравнению с исходным, КДО уменьшился на 1,9%, КСО - на 9,С%, отмечено дальнейшее улучшение сократительной функции Ж (У0 увеличился на.'11,1%, ФВ - на 13,1%, дБ - на 18,3%). Кроме того, в отличие от калтоприла ни-федипин оказывал значительное влияние на диастолическую функцию Ж: при острой пробе ВИР уменьшилось на 13,9%, ПЖО - на 6,9%, при курсовом лечении - на 16,5% (р < 0,05) и 11,1% соответственно. Лечение с положительным эффектом наблюдалось у 9 (60%) из 15 больных. Из 6 больных с отсутствием эффекта от лечения нифедипином у 5 был дилатационный тип поражения миокарда, у I -смешанный.

Результаты, обобщающие влияние калтоприла и нифедипина на СН при различных морфофункциональных типах поражения миокарда, представлены в табл. 6. При лечении каптоприлом 26 больных с дилатационным типом поражения миокарда клинико-гемодинамическое улучшение наблюдалось, у 18 из них (69,2%), тогда как нифедипин оказался эффективным лишь у 4 из 24 больных (16,7%). При гипертрофическом типе поражения миокарда улучшение состояния на фоне лечения нифедипином наступило у всех 10 больных, а при лечении каптоприлом - у 5 из 8 больных (62,5%). При смешанном типе поражения миокарда клинико-гемодинамическое улучшение отмечено у всех 9 больных, получавших каптоприл, и у 7 из 8 больных 14

(87,5%), получавших нифедипин.

Таблица б

Эффективность калтопшла и нифедипина при различных морфофункциональных типах поражения миокарда

Препарат Тип поражения миокарда

дилатанионный гипертрофический (а = 18) смешанный ' (п = 17)

(+) | (-) (+) (-) (+) (-)

Каптоприл Нифедипин 18 8 .4 20 . 5 3 10 9 7 I

Обозначения: (+) - улучшение в течении болезни;

(-) - отсутствие эффекта или ухудшение.

Таким образом, эффективность лечения сердечной недостаточности каптоприлом и нифедипином определяется в значительной степени не характером заболевания, а морфофункциональным типом поражения миокарда. При дилатационном типе показано применение каптоприла, который через блокаду ангиотензинппевращающего фермента, снижение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (M.A.Cгeager et а1., 1985; .1.В.С1е1апй et а1., 1986) оказывает сбалансированное влияние на оба колена сосудистого :■ русла, снижает пред- и постнагрузку, улучшает сократительную функцию ЛЖ. КаптопЬил сохраняет свою эффективность при длительном применении и оказывает минимальное количество побочных эффектов'. Низкая эффективность нифедипина при дилатацйонном типе поражения миокарда обусловлена, вероятно, тем, что присущее ему отрицательное инотропное действие (на фоне исходного значительного снижения сократительной способности ЛЖ), активация симпато-адреналовой системы (и.Е1кауаш et а1., 1986) превалируют над артериолодилатацией, снижением постнагрузки. При гипертрофическом типе поражения миокарда ведущим звеном в патогенезе СН является диастолическая дисфункция. Высокая эффективность нифедипина при этом типе поражения миокарда объясняется его благогти-ятным влиянием на диастолическое расслабление Ж. Полученные результаты показывают, что каптоприл не оказывает значительного влияния на диастолу. Этим, вероятно, и объясняется его меньшая эффективность.при гипертрофическом типе поражения миокарда. При смешанном морфофункциональном типе имеют место нарушения и сие-

толической, и диастолической функции ЛЖ, но они носят менее выраженный характер, что, по-видимому, и обусловливает высокую эффективность обоих препаратов.

ВЫВОДЫ

1. При сердечной недостаточности у больных дилатационной к ао ди оми о пати е й, ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью выделены различные морфофункциональные типы порежения миокарда: гипертрофический (характеризующийся выраженным нарушением диастолического расслабления левого желудочка, наличием ресттэиктивного компонента и незначительным снижением сократительной функции миокарда), дилатаи^онный (характеризующийся преобладанием дилатации левого желудочка над его гипертрофией, значительным снижением сократительной способности миокарда и практически не нарушенным диастолическим расслаблением), смешанный (характеризующийся умеренной дилатацией левого желудочка и адекватной ей гипертрофией миокарда).

2. Эффективность использования нифедипина и каптоприла в комплексной терапии сердечной недостаточности определяется в большей степени не характером заболевания, а морфофункицональ-ным типом поражения миокарда.

3. При дилатационном типе поражения миокарда у больных с сердечной недостаточностью эффективным является применение каптоприла. Использование нифедипина у этих больных не приводит к существенному улучшению клинико-гемодинамических показателей.

4. При сердечной недостаточности у больных с гипертрофическим типом поражения миокарда целесообразно использование нифедипина, высокая эффективность которого связана в значительной мере с благоприятным влиянием на диастолическую функцию левого желудочка.

5. При смешанном морфофункциональном типе поражения миокарда, который наблюдается у больных ишемической болезнью сердца, одинаково высокоэффективными являются и калтоприл, и нифе-дипин.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЁКОМЕНДАЩИ

I. Для оптимизации лечения больных с сердечной недостаточностью, развившейся на фоне дилатационной кардиомиопатии, ишемической болезни сердца и гипертонической болезни, рекомендуется определение морфофункционального типа поражения миокарда 16

(дилатационного, гипертрофического, смешанного) с оценкой рест-риктивного компонента и диастолического расслабления левого желудочка.

2. Выбор периферического вазодилататора в комплексной терапии больных с сердечной недостаточностью определяется морфо-функциональным типом поражения миокарда: при дилатационном типе эффективно назначение каптоприла в суточной дозе 37,5-75 мг, при гипертрофическом - нифедипина в суточной дозе 40-60 мг. При смешанном морфофункциональном типе возможно применение обоих препаратов; выбор определяется преобладанием нарушений систолической или диастолической функции левого желудочка.

3. Острая фармакологическая проба имеет ограниченное значение при использовании в качестве прогностического теста эффективности калтоприла и нифедипина в лечении сердечной недостаточности .

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЬРТА^И

1. Фармакодинамика антагонистов кальция при артериальной гипертонии // Достижения клинической фармакологии: Сборник научных трудов. - М., 1988. - С. 48-52 (соавт. Моисеев B.C., Ив-лева А.Я., Акопян Л.М., Деыиденко И.В.).

2. Myocardial hypertrophy of different^origin // X World congr. of cardiology, Washington, 1986. - Abat. 1348 (V.S.Moi-seyev, E.A.Korovina, I.V.Demidenko, L.G.Ezhova, M.Afzal).

3. The use niiedipine and captopril in heart failure depending on pattern of myocardial disease // Philippine journal of cardiology. - 1990. - Vol. XXX, N 1. - Abst. C1659 (Moiseyev V.S., Cheltsov V.V.).