Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Оптимальные программы медикаментозного лечения застойной сердечной недостаточности различной..

На правах рукописи

РГВ од

'- поп шяп

з и ц,

Сергей Владимирович

УДК 616.12-008.46:615.015

ОПТИМАЛЬНЫЕ ПРОГРАММЫ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗАСТОЙНОЙ СЕРД НЕДОСТАТОЧНОСТИ РАЗЛИЧНОЙ с

14.00.06 — кардиология

Автореферат

диссертации на соискаиие ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА — 1995

Работа выполнена в Московском медицинском стоматологическом институте им. Н. А. Семашко.

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ

доктор медицинских наук, профессор Е. И. Жаров

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

Академик РАМН, профессор Член-корр. РАМН, профессор Доктор медицинских наук, профессор

A. И. Мартынов

B. И. Маколкин Г. Г. Арабидзе

Ведущая организация — Московский областной научно-исследовательский институт им. М. Ф. Владимирского.

Защита диссертации состоится 5 декабря 1995 г. в 13 час. на заседании специализированного совета Д. 084.08.01. Московского медицинского стоматологического института (103433, Москва, ул. Долгоруковская, 18, строение 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММСИ (ул. Вучетича, 10а).

1995 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор

Л. Л. Кириченко

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Среди причин смерти населения застойная сердечная недостаточность (ЗСН) занимает одно из ведущих мест. Несмотря на успехи в медикаментозном лечении, прогноз этих больных и до настоящего времени остается неблагоприятным. Уже через год после развития сердечной недостаточности в живых остается 50-70% больных и лишь меньшая их часть переживает 5-летний период [Chatterjee К. et al., 1983; Carlier J., 1988]. Ежегодно количество вновь диагностируемых случаев ЗСН составляет среди лиц в возрасте 35-66 лет 3 на 1000, а в группе 65 лет и старше - 10 на 1000 [Алмазов В.А. и соавт., 1995].

Многие годы традиционно для лечения больных с ЗСН использовались, в основном, сердечные гликозиды и диуретики. В последние десятилетия вследствие интенсивного изучения патогенеза синдрома ЗСН, а также в результате разработок принципиально новых фармакологических средств стали использовать периферические вазодилататоры, p-адреноблокаторы, негликозидные инотропные препараты и др. (Арабидзе Г.Г., Новикова Л.С., 1990; Мареев В.А., 1993; Марцевич С.Ю. и соавт., 1993; Сидоренко Б.А., 1995; Shabetai R., 1990; Scheider W. et al.,1991; Kutz S. et.al., 1992; Santostasi G. et al., 1993; Metra M. et al., 1995) В последние годы широкое признание получило новое направление в лечении ЗСН, базирующееся на длительном применении ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) [Чазов Е.И., 1991; Ольбинская Л.И. и соавт., 1994). Согласно существующим в настоящее время представлениям, для улучшения качества жизни и повышения толерантности к физической нагрузке больного с ЗСН в его терапии должны разумно сочетаться сердечные гликозиды, диуретики и, обязательно, ИАПФ или другие вазодилататоры. Однако, проблема адекватного, патогенетически обоснованного лечения синдрома ЗСН пока еще далека от окончательного разрешения [Беленков Ю.Н., 1993).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - определить оптимальные программы комплексного медикаментозного лечения индивидуально для каждого больного и установить объективные критерии показаний для различных видов медикаментозного лечения ЗСН.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить клиническую эффективность и влияния ИАПФ на центральную гемодинамику и диастолическую функцию миокарда левого желудочка у больных с ЗСН.

2. Дать сравнительную оценку эффективности лечения больных ЗСН различными медикаментозными комплексами:

а. сердечными гликозидами и диуретиками,

б. сердечными гликозидами, диуретиками и ИАПФ,

в. сердечными гликозидами, диуретиками и периферическими вазодилататорами (ПВД),

г. диуретиками и ПВД,

д. ИАПФ (монотерапия),

е. сердечными гликозидами, диуретиками, ПВД и ИАПФ,

ж. диуретиками и ИАПФ.

3. Определить показания для дифференцированного индивидуального назначения различных лекарственных комплексов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые дана сравнительная оценка эффективности традиционной терапии ЗСН сердечными гликозидами и диуретиками, а также различных фармакотерапевтических схем с применением нифедипина, каптоприла и новых пролонгированных ИАПФ - рамиприла и беназеприла. Определены показания для использования различных лекарственных схем в зависимости от морфофункционального состояния сердца, центральной гемодинамики,

диастолической функции левого желудочка (ЛЖ), наличия легочной гипертензии. Установлена целесообразность применения монотерапии ИАПФ у больных на ранних стадиях ЗСН. Изучено влияние комплексной терапии, включающей ИАПФ нового поколения, а также монотерапии каптоприлом, рамиприлом и беназеприлом на состояние диастолической функции ЛЖ при ЗСН различной этиологии. Обнаружена зависимость состояния диастолической функции миокарда ЛЖ от давности заболевания артериальной гипертензией (АГ). Уточнены возрастные нормы важнейших характеристик допплеровского трансмитрального кровотока, отражающих состояние диастолической функции ЛЖ. Установлена взаимосвязь частоты суправектрикулярных аритмий с наличием диастолической дисфункции ЛЖ. Впервые изучена возможность и определены показания для купирования гипертонических кризов (ГК) у больных с ЗСН с помощью внутривенной лекарственной формы активного метаболита эналаприла - эналаприлата.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Диастолическая дисфункция ЛЖ - одно из важнейших и ранних проявлений синдрома ЗСН. У больных ИБС диастолическая дисфункция ЛЖ может обусловить появление ЗСН в случаях, когда показатели систолической функции (ударный объем, фракция выброса, скорость циркулярного сокращения волокон миокарда ЛЖ) еще не изменены. Нарушения диастолической функции чаще наблюдаются у больных с гипертрофией миокарда ЛЖ, однако, степень выраженности диастолической дисфункции не зависит от величины массы миокарда ЛЖ. Обнаружена корреляционная зависимость между давностью заболевания АГ и степенью диастолической дисфункции ЛЖ.

2. Медикаментозное лечение больных с ЗСН должно проводиться дифференцированно с обязательным эхокардиографическим (ЭхоКГ) контролем динамики морфометрических показателей сердца, систолической и диастолической функций ЛЖ.

3. Эналаприлат может быть препаратом выбора для купирования гипертонических кризов у больных с синдромом ЗСН в случаях с мягкой и умеренной артериальной гипертонией. При ГК у больных с тяжелой АГ целесообразно совместное последовательное применение эналаприлата и нифедипина.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. Проведенное исследование больных с ЗСН позволяет выделить важнейшие показатели эхокардиограммы и оптимизировать диагностику и оценку тяжести данного синдрома. На основании изучения клинической картины, комплексного ЭхоКГ исследования, суточного мониторирования электрокардиограммы (ЭКГ), толерантности к физической нагрузке, определены подходы к дифференцированной фармакотерапии больных с ЗСН с использованием каптоприла, рамиприла и беназеприла; выработаны критерии рационального применения ИАПФ и нифедипина при различных патогенетических вариантах ЗСН. Установлены показания и выявлены преимущества купирования ГК у больных с ЗСН эналаприлатом по сравнению с нифедипином и показания к комплексному применению этих препаратов.

Результаты исследования позволят повысить эффективность диагностики и лечения больных с синдромом ЗСН, уменьшить сроки их пребывания в стационаре, снизить затраты на проводимую терапию.

РЕАЛИЗАЦИЯ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Полученные результаты внедрены в практическую работу 1-го и 2-го кардиологических

отделений, отделения ультразвуковой диагностики консультативно-диагностического центра городской клинической больницы N 50 г.Москвы. Материалы диссертации доложены на научной сессии, посвященной 50-летию Российской Академии Медицинских Наук (Москва, 1994), на конференции "Современная фармакотерапия внутренних болезней в преклонном возрасте" (Рязань, 1994), на III Республиканском съезде кардиологов Беларуси совместно с ассоциацией кардиологов СНГ (Минск, 1994), на II Российском Национальном Конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 1995), на II Конгрессе кардиологов Центральной Азии (Алма-Ата, 1995).

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Изложена на 182 страницах машинописного текста, иллюстрирована 32 таблицами и 67 рисунками. Библиографический указатель содержит 267 наименований, из которых 120 отечественных и 147 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. Всего обследовано 204 пациента: мужчин - 119, женщин - 85. Среди них было 167 больных с ЗСН, 8 больных стенокардией напряжения 1-Н функциональных классов без признаков сердечной недостаточности и 29 практически здоровых лиц, обследованных с целью получения контрольных величин ряда параметров. Возраст обследованных лиц составлял от 17 до 79 (56,1 ±0,96) лет, причем большинство из них (82 %) было старше 45 лет.

Причиной развития ЗСН у 140 больных был постинфарктный кардиосклероз, у 18 - ревматические пороки сердца и у 9 -

дилатационная кардиомиопатия. 110 (63,(5%) больных наблюдались также по поводу артериальной гипертонии: у 87 была гипертоническая болезнь П-Ш стадий, а у 23 - симптоматическая гипертензия, развившаяся на фоне распространенного атеросклероза, хронического пиелонефрита, злоупотребления алкоголем. 20 человек страдали сахарным диабетом легкой и средней степеней тяжести, который в период наблюдения был компенсирован.

В диагностике ЗСН использовали деление больных с сердечной недостаточностью по функциональным классам, принятое Нью-Йоркской ассоциацией кардиологов (NYHA, 1956). У 62 (37,1%) больных была недостаточность 1-го, у 51 (30,5 %) - П-го, у 38 (22,8%) - 111-го и у 16 (9,6%) больных - IV функционального классов (ФК). Средний ФК составил 2,05±0,08.

Наряду с общеклиническим обследованием больным проводилось тестирование на толерантность к физической нагрузкас помощью 6-минутного нагрузочного теста-ходьбы (Lipkin D.P. et al., 1985), суточное мониторирование ЭКГ и комплексное ЭхоКГ исследование. В соответствии с рекомендациями Комитета экспертов ВОЗ (1990), тестирование на переносимость физической нагрузки при тяжелой ЗСН не проводили. Исследования проводились в динамике в период пребывания больных в стационаре: до начала лечения, через одну и две недели.

ЭхоКГ исследование включало: морфометрию сердца по стандартной методике (Зарецкий В.В. и соавт., 1979; Feigenbaum Н., 198С), исследование локальной сократимости ЛЖ, определение параметров допплеровских потоков (в постоянно-волновом допплеровском режиме измерялись интегралы, максимальные и средние значения скоростей и градиентов потоков крови, продолжительность периодов изгнания крови из левого и правого желудочков сердца), изучение диастолической функции ЛЖ,

исследование характеристик клапанной регургитации. Помимо ЭхоКГ для оценки систолического давления в правом предсердии и степени застоя по большому кругу проводили ультразвуковое исследование нижней полой вены - определение ее диаметра и реакции на фазы дыхания (Шиллер Н.Б. и соавт., 1993). Осуществлялись расчеты важнейших показателей центральной гемодинамики (ударного объема, фракции выброса, ударного и сердечного индексов, скорости циркулярного сокращения волокон миокарда), а также общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС). Для расчетов объемных показателей наряду с методом Teichholz L. el al. (1976), широко применялась оценка ударного объема ЛЖ с помощью импульсной допплер-эхокардиографии (Д-ЭхоКГ) путем исследования кровотока в выходном тракте ЛЖ [Шиллер Н.Б. и соавт., 1993; Weyman. А., 1994]. Определяли величину индекса объем/масса ЛЖ, и, соответственно, выделяли гипертрофический, дилатационный и смешанный морфофункциснальные типы поражения миокарда (Сумароков A.B. и соавт., 1987). Для количественного выражения степени контрактильных нарушений миокарда ЛЖ рассчитывали индекс локальной сократимости (Wilson D.B. et al., 1990). С помощью импульсной Д-ЭхоКГ по временным показателям систолического потока в выходном тракте правого желудочка определяли систолическое и среднее давление в легочной артерии (Kitabatake А. et al., 1983; Chan K.L. et al., 1987). При помощи импульсной, а также постоянно-волновой Д-ЭхоКГ изучали состояние диастолической функции ЛЖ (Анохин В.Н. и соавт., 1990; Appleton С.Р et al., 1988). Для этого исследовали динамику наполнения и измеряли время изоволюмической релаксации ЛЖ. Определяли максимальные скорости кровотока раннего диастолического наполнения ЛЖ (М|) и кровотока в систолу предсердия (Мг), а также интегралы кровотока раннего диастолического наполнения (Е) и предсердной систолы (А);

рассчитывали индексы М[/М2, E/A. У больных с мерцательной аритмией, выраженной митральной регургитацией (более II степени), тахикардией с частотой сердечных сокращений свыше 100 уд./мин диастолическую функцию ЛЖ не оценивали.

Ультразвуковые исследования проводили на диагностическом сканере "Sonos-100" фирмы "Hewlett-Packard", США. Для суточного мониторирования ЭКГ использовали комплекс "Икар-Н" (завод-изготовитель - ЦНИИ "Комета", г. Москва, 1992).

Статистическая обработка проводилась с помощью стандартных методов вариационного и корреляционного анализа. Межгрупповые различия оценивались по доверительному критерию t Стьюдента. Для измерения тесноты связи между признаками рассчитывались коэффициенты корреляции (г). В ряде случаев, оценку достоверности различий между выборочными совокупностями проводили по критерию соответствия (^2), определяя соответствие эмпирического распределения теоретическому. Расчеты проводили на персональном компьютере РС/АТ-486, а также на отечественом программируемом микрокалькуляторе "Электроника МК-52".

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

У обследованных больных наблюдалась корреляционная зависимость ряда исследованных параметров от тяжести ЗСН. Размеры камер сердца, индекс локальной сократимости ЛЖ, величины систолического и среднего давления в легочной артерии увеличивались, а показатели центральной гемодинамики и толерантность к физической нагрузке ухудшались при нарастании клинической тяжести ЗСН. Изменения перечисленных показателей в зависимости от тяжести ЗСН носили линейный характер.

Уже при ЗСН I-II ФК у трети больных наблюдалось снижение максимальной скорости раннего диастолического наполнения ЛЖ (М[), коэффициентов М|/М2 и E/A, а также увеличение времени изоволюмической релаксации левого желудочка, причем у 1/3 из них показатели систолической функции были не изменены.

У больных с диастолической дисфункцией ЛЖ достоверно чаще наблюдались суправентрикулярные нарушения ритма: пароксизмальная мерцательная аритмия (ЭКГ), наджелудочковые экстрасистолы (суточное мониторирование).

При сравнении величины индекса E/A в зависимости от наличия либо отсутствия гипертрофии миокарда ЛЖ у больных с ЗСН I-1I ФК по критерию соответствия, получены достоверные различия: £2=3,97 (pi=5%). Однако, коэффициенты корреляции между величиной массы миокарда ЛЖ и значениями индексов E/A и М(/М2, отражающих состояние диастолической функции ЛЖ, были статистически недостоверны и составили, соответственно, г=-0,11 и -0,10, (р>0,05). В то же время, у больных АГ нами была выявлена обратная корреляционная зависимость между давностью заболевания АГ и величиной допплеровского индекса E/A: г=-0,32 (р<0,05).

ИЗМЕНЕНИЕ КЛИНИКО-ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПОД ВЛИЯНИЕМ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ

У большинства больных с ЗСН лечение различными лекарственными комплексами с индивидуальным подбором препаратов и их дозировок по общепринятой методике привело к положительной клинической динамике. Неудовлетворительные результаты наблюдались лишь в нескольких случаях, в основном, у очень тяжелых больных, страдающих кроме того хроническим алкоголизмом или хронической постинфарктной аневризмой ЛЖ. Однако, несмотря

на то, что практически все использовавшиеся нами схемы лечения улучшали морфофункциональное состояние сердца и клиническое состояние больных, наиболее быстрая регрессия клинических симптомов ЗСН наблюдалась в случаях, когда наряду с усилением инотропной функции ЛЖ, осуществлялась коррекция других показателей гемодинамики, а также улучшалась диастолическая функция ЛЖ.

Объем медикаментозной терапии определялся тяжестью ЗСН. Суточные дозы препаратов составляли: беназеприла ("Ciba-Geigy", Швейцария) от 5 до 20 мг, рамиприла ("Hoechst", ФРГ) от 5 до 10 мг, каптоприла ("Акрихин", Россия) от 25 до 50 мг, нифедипина ("KRKA", Словения) от 40 до 80 мг, дигоксина (Эстония) 0,25 мг и фуросемида ("Акрихин") от 40 до 120 мг. Для купирования гипертонических кризов больным с ЗСН назначались эналаприлат ("KRKA") - 2,5 мг, внутривенно, либо нифедипин - 20 мг, сублингвально.

Лекарственный комплекс, состоящий из дигоксина и фуросемида получали 15 больных с ЗСН И-Ш функциональных классов. На фоне лечения постепенно уменьшились размеры желудочков сердца, увеличились скорость циркулярного сокращения волокон миокарда, ударный объем, фракция выброса ЛЖ, исчезла тахикардия. Положительный иногропный и отрицательный хронотропный эффекты были заметны уже через неделю, и становились более отчетливы после 2-х недель лечения. Также наблюдалась положительная клиническая динамика. Через 2 недели средний ФК по NYHA снизился до с 2,7±0,15 до 1,9±0,13 (р< 0,01). Однако, при лечении больных дигоксином и фуросемидом не наблюдалось изменений состояния диастолической функции ЛЖ, уровня систолического и среднего давления в легочной артерии (СДЛА и СрДЛА), достоверного снижения ОПСС.

Лечение лекарственным комплексом из дигоксина, фуросемида и беназеприла было проведено 5 тяжелым больным с ЗСН у которых длительная, в течение многих месяцев, терапия сердечными гликозидами и диуретиками была безуспешной. При последней госпитализации у этих больных наблюдалась развернутая клиника ЗСН. И только после дополнительного назначения им беназеприла (510 мг/сут), появилась положительная клиническая динамика. Через несколько дней больные стали отмечать уменьшение одышки, увеличение диуреза, исчезновение явлений сердечной астмы. К концу 2-й недели уменьшились отеки, размеры печени. Комплексная терапия в этой группе больных не привела к существенным положительным изменениям кардио- и гемодинамики, а стабилизация клинического состояния наступала на фоне существенного снижения ОПСС и системного артериального давления (АД). В процессе лечения, также, отмечалась тенденция к снижению давления в легочной артерии, однако, эти изменения были статистически недостоверны. Таким образом, дополнительное включение в лекарственный комплекс беназеприла позволило улучшить состояние больных, у которых длительная предшествующая терапия сердечными гликозидами и диуретиками была малоэффективной.

Лекарственный комплекс, состоящий из дигоксина, фуросемида и нифедипина получали 22 больных с ЗСН П-1У ФК с гипертрофическим или смешанным морфофункциональными типами поражения миокарда (средний ФК составил 2,8±0,17). Большинство морфометрических показателей ЭхоКГ существенно не изменилось. Камеры сердца, оставались прежних размеров, показатели кардио- и гемодинамики улучшились незначительно. Частота сердечных сокращений (ЧСС) не уменьшилась, несмотря на включение в схему дигоксина. Наблюдалось снижение ОПСС, СДЛА и СрДЛА. В процессе лечения дигоксином, фуросемидом и нифедипином наблюдалось увеличение

скорости раннего диастолического наполнения ЛЖ, коэффициентов М1/М2 и Е/А. На фоне лечения у больных наблюдалась положительная клиническая динамика и к концу 2-й недели средний функциональный класс ЗСН достоверно снизился с 2,8±0,17 до 1,9±0,17 (р<0,01). Таким образом, лечение больных с ЗСН 11-1У ФК с гипертрофическим или смешанным морфофункциональными типами поражения миокарда дигоксином, фуросемидом и нифедипином сопровождалось снижением ОПСС, СДЛА и СрДЛА, улучшением показателей диастолической функции ЛЖ и положительной клинической динамикой. Однако, существенных изменений размеров камер сердца и ЧСС не наблюдалось.

Лекарственный комплекс из фуросемида и нифедипина, получали 44 больных с ЗСН начальных стадий. Более, чем у половины из них наблюдалась АГ, а также стенокардия напряжения 1-Ш функциональных классов. Больных с дилатационным морфофункциональным типом поражения миокарда в данную группу не включали. В процессе лечения отмечена тенденция к увеличению фракции выброса ЛЖ (р<0,1). Размеры камер сердца и ЧСС существенно не изменились. Исходные величины, отражающие состояние диастолической функции ЛЖ, значения систолического и среднего давления в легочной артерии, лишь незначительно отличались от таковых в соответствующей группе сравнения. Тем не менее, в процессе лечения нифедипином и фуросемидом отмечена тенденция к улучшению диастолической функции ЛЖ, и снижению СДЛА и СрДЛА (р<0,1). На фоне проводимой терапии у больных достоверно увеличилась толерантность к физической нагрузке: расстояние пройденное больными до лечения при нагрузочном тесте в среднем составляло - 554±29 м, после лечения 648±26 м (р<0,05, п=16). Таким образом, лечение больных с ЗСН начальных стадий фуросемидом и нифедипином сопровождалось снижением ОПСС и

системного АД, тенденциями к снижению СДЛА и СрДЛА, улучшению диастолической функции и увеличению фракции выброса ЛЖ. Наблюдалась регрессия симптомов ЗСН. Увеличилась толерантность к физической нагрузке. Однако, существенных изменений размеров камер сердца и ЧСС не отмечалось.

Лекарственный комплекс, из дигоксина, фуросемида, нифедипина и ИАПФ был назначен нами 13 тяжелым больным с ЗСН НМУ функциональных классов. Наряду с дигоксином, фуросемидом и нифедипином 4 больных получали каптоприл, 5 - рамиприл и 4 -беназеприл. В процессе лечения уменьшились размеры и увеличилась фракция выброса ЛЖ, значительно снизилось ОПСС. Улучшилась реакция нижней полой вены на фазы дыхания. В процессе комплексной терапии, также наблюдалось снижение СДЛА и СрДЛА. ЧСС существенно не изменилась. Таким образом, лечение больных с ЗСН ПМУ функциональных классов лекарственным комплексом, включающим ИАПФ, дигоксин, фуросемид и нифедипин приводило к уменьшению конечного диастолического размера ЛЖ, увеличению фракции выброса, снижению ОПСС, СДЛА и СрДЛА. Перечисленные изменения сопровождались значительным улучшением клинического состояния больных. Через 2 недели средний ФК ЗСН достоверно снизился с 3,6±0,15 до 2,6±0,32 (р<0.02).

Монотерапия ИАПФ применялась у 24 больных с ЗСН 1-П функциональных классов. Восемь больных получали каптоприл, семеро - рамиприл и девять - беназеприл. В процессе лечения постепенно уменьшились размеры ЛЖ, улучшились показатели центральной гемодинамики, снизились ОПСС и системное АД. Кроме того, наблюдалось улучшение характеристик трансмитрального кровотока, снижение СДЛА и СрДЛА. Изменения эхокардиографических показателей, сопровождались положительной клинической динамикой. Достоверно увеличилась толерантность к

физической нагрузке: во время нагрузочного теста до лечения больные проходили в среднем расстояние 574±26 м, а через 2 недели - 649±19 м (р<0,05). Таким образом, лечение больных с ЗСН Ы1 функциональных классов с помощью монотерапии ИАПФ, сопровождалось постепенным уменьшением конечного диастолического размера ЛЖ, улучшением состояния центральной гемодинамики и диастолической функции, снижением ОПСС, системного АД, СДЛА и СрДЛА, увеличением толерантности к физической нагрузке.

Лекарственный комплекс, состоящий из фуросемида и ИАПФ получали 18 больных с ЗСН. Наряду с фуросемидом 7 больных получали каптоприл, 5 - рамиприл, 6 - беназеприл. У 13 из этих больных была ЗСН начальных стадий. В процессе лечения у них уменьшились размеры ЛЖ, улучшились показатели центральной гемодинамики, снизились ОПСС, и давление в легочной артерии, улучшились характеристики трансмитрального кровотока. К концу 2-й недели средний ФК снизился с 1,7±0,12 до 1,3±0,12 (р<0,05). Наблюдалась тенденция к увеличению толерантности к физической нагрузке: расстояние, пройденное больными с ЗСН 1-11 функциональных классов при нагрузочном тесте, до лечения составляло 576±31 м, после лечения увеличилось до 660±23 м (р<0,1, п=9). Под влиянием этого же лечения у 5 тяжелых больных с ЗСН Ш-1У функциональных классов (средний ФК 3,2 ±0,18) наблюдалась аналогичная по направленности динамика исследуемых параметров (состояние диастолической функции у больных НМУ ФК не оценивали). Кроме того, в процессе лечения фуросемидом и ИАПФ у больных 1П-1У ФК улучшилась реакция нижней полой вены на фазы дыхания. Однако, клиническая эффективность в этой группе больных была значительно менее выражена. Таким образом, лечение больных фуросемидом с ИАПФ сопровождалось ремоделированием ЛЖ,

некоторым улучшением его диастолической функции, показателей центральной гемодинамики, снижением систолического и среднего давления в легочной артерии, ОПСС и системного АД. Наблюдалась положительная клиническая динамика, характеризующаяся регрессией симптомов ЗСН и тенденцией к увеличению толерантности к физической нагрузке.

Улучшение диастолической функции ЛЖ под влиянием лечения лекарственными комплексами, содержащими различные ИАПФ или нифедипин, сопровождалось уменьшением числа наджелудочковых экстрасистол, обнаруживаемых при суточном мониторировании ЭКГ.

ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ

Купирование гипертонических кризов (ГК) провели у 26 больных с ЗСН 1-Ш функциональных классов (средний ФК составил 1,62±0,14). Среди них было 10 мужчин и 16 женщин в возрасте от 34 до 79 (58,0±2,38) лет, двое из которых страдали алкогольной кардиомиопагией и 24 постинфарктным кардиосклерозом. У всех больных наблюдалась АГ: у 21 мягкая и умеренная, а в 5 случаях тяжелая.

Обследованные больные были распределены нами на 2 группы. 1-ю (основную) составили 17 человек, у которых ГК купировали активным метаболитом эналаприла - эналаприлатом (Епар ¡V, фирмы "КИКА", Словения: ампулы по 1,0 мл, содержащие 1,25 мг препарата). Епар ¡V в дозе 2,5 мг разводили в 10,0 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводили внутривенно струйно. Во 2-ю группу (контрольную) включили 9 больных, у которых применяли нифедипин сублингвально в дозе 20 мг. На протяжении 12 часов после назначения соответствующего препарата наблюдали динамику клинической картины, АД и ЧСС.

Согласно полученным данным, оба препарата оказывали умеренное гипотензивное действие. Применение нифедипина приводило к более быстрому, в сравнении с эналаприлатом, купированию криза. Снижение АД в обеих группах больных сопровождалось регрессией симптомов ГК. Ортостатических реакций не наблюдалось.

У всех больных мягкой и умеренной АГ, как в основной, так и в контрольной группах ГК был купирован. У 5 больных с тяжелой АГ (3 человека из основной и 2 из контрольной группы) достаточного гипотензивного эффекта получено не было. В этих случаях дополнительно назначали 20 мг нифедипина сублингвально, если предварительно вводился эналаприлат или, соответственно, 2,5 мг эналаприлата внутривенно, в случае, когда ранее назначался пифедипин. В результате, у всех больных было достигнуто снижение как систолического, так и диастолического АД. После эффективного лечения ГК эналаприлатом на протяжении ближайших 12 часов ни у одного из больных не наблюдалось повторного существенного повышения АД. В то же время, у 2 больных из контрольной группы в течение ближайших 5 часов потребовалось дополнительное назначение нифедипина. В отличие от эналаприлата нифедипин приводил к заметному увеличению ЧСС.

Таким образом, эналаприлат и нифедипин являются эффективными препаратами выбора при лечении ГК у больных с ЗСН.

ВЫВОДЫ

1. Дилатация камер сердца, нарушения локальной и общей сократимости миокарда ЛЖ являются объективными критериями для назначения препаратов, ремоделирующих ЛЖ и улучшающих его сократительную функцию.

2. У трети больных с ЗСН 1-11 функциональных классов имеет место диастолическая дисфункция ЛЖ, что служит основанием для назначения препаратов, улучшающих диастолическую функцию ЛЖ (ИАПФ, блокаторов кальциевых каналов).

3. Лечение больных с ЗСН дигоксином и фуросемидом сопровождается уменьшением конечного диастолического размера ЛЖ, положительным инотропным и отрицательным хронотропным эффектами. Назначение дигоксина с фуросемидом показано больным с тахикардией или мерцательной тахиаритмией со сниженной фракцией выброса и дилатацией ЛЖ. Нецелесообразно использование данного лекарственного комплекса для коррекции диастолической дисфункции ЛЖ.

4. Комплексную терапию дигоксином, фуросемидом и ИАПФ (каптоприлом, рамиприлом или беназеприлом), либо фуросемидом и ИАПФ целесообразно применять при ЗСН, сопровождающейся систолической и диастолической дисфункцией ЛЖ, повышением ОПСС, СДЛА, СрДЛА и дилатацией ЛЖ. Нет существенных различий в клинических и гемодинамических эффектах при использовании перечисленных ИАПФ.

5. Монотерапия ИАПФ (каптоприлом, рамиприлом или беназеприлом) у больных с начальными стадиями ЗСН сопровождается уменьшением конечного диастолического размера ЛЖ, улучшением показателей центральной гемодинамики и диастолической функции ЛЖ. Наряду с этим снижается ОПСС, системное АД, СДЛА и СрДЛА, уменьшается число суправентрикулярных экстрасистол, увеличивается толерантность к физической нагрузке. Таким образом, ИАПФ при ЗСН М1 функциональных классов могут рассматриваться в качестве универсальных по своему воздействию на сердечно-сосудистую систему лекарственных средств.

6. Нифедипин целесообразно* дополнительного включать в лекарственные комплексы больным с ЗСН при наличии диастолической дисфункции ЛЖ, высоких значений ОПСС, СДЛА, СрДЛА и при одновременном отсутствии выраженной дилатации ЛЖ.

7. Эналаприлат и нифедипин являются эффективными препаратами выбора при купировании гипертонических кризов у больных с синдромом ЗСН. В отличие от эналаприлата, нифедипин приводит к заметному увеличению частоты сердечных сокращений, что делает назначение эналаприлата для купирования ГК у больных с ЗСН более предпочтительным. Сочетанное последовательное использование нифедипина и эналаприлата при ГК у больных с ЗСН сопровождается синергичным гипотензивным действием.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с длительным анамнезом АГ целесообразно проводить допплер-эхокардиографическое иследование для выявления начальных стадий ЗСН, часто характеризующихся диастолической дисфункцией ЛЖ.

2. ИАПФ - универсальные средства для терапии синдрома ЗСН. Они могут назначаться в виде монотерапии (при начальных - 1-П стадиях ЗСН), а также в комплексе с дигоксином, фуросемидом (при умеренной и тяжелой ЗСН) с целью уменьшения размеров камер сердца, улучшения систолической и диастолической функций ЛЖ, снижения ОПСС, системного АД, давления в легочной артерии.

3. Нифедипин, при наличии показаний (артериальная гипертония, стенокардия), целесообразно включать в комплексное лечение больного с ЗСН в случаях с диастолической дисфункцией ЛЖ и легочной гипертензией. Нежелательно включение нифедипина в

лекарственный комплекс больным с выраженной дилатацией ЛЖ и тахикардией.

4. Эналаприлат обладает определенными преимуществами перед нифедипином при купировании ГК у больных с ЗСН. Его гипотензивное действие более продолжительно, отрицательных влияний препарата на ритм сердца и частоту сердечных сокращений не обнаружено. При ГК у больных с тяжелой АГ целесообразно совместное последовательное применение нифедипина и эналаприлата.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Хроническая сердечная недостаточность / / Сборник методических разработок проведения практических занятий по курсу факультетской терапии (болезни органов дыхания и сердечно-сосудистой системы). -Владикавказ. - 1993. - С.71-75 (соавт. Дзобелов В.Х., Беликова И.М., Зангиева О.Д., Сабанова З.В., Абрамянц З.А.).

2. Программы для научных статистических расчетов на микрокалькуляторах "Электроника МК-61" и "Электроника МК-52" (Методические рекомендации). - Владикавказ. - 1993. - 14 с.

3. Значение эналаприлата в терапии гипертонических кризов у больных с застойной сердечной недостаточностью / / Актуальные вопросы кардиологии. Часть 1 (тезисы докладов Третьего республиканского съезда кардиологов Беларуси совместно с ассоциацией кардиологов СНГ). - Минск, 1994. - С. 45.

4. Применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в качестве монотерапии стенокардии у больных пожилого возраста / / Современная фармакотерапия внутренних болезней в преклонном возрасте. - Тезисы конференции. - М.: Тетрафарм. - 1994. - С. 32-33 (соавт. Дроздова С.А., Полянский A.B., Голяс Н.Г., Гогуа О.Э., Николаева Н.В., Петрова Ж.А., Конев Ю.В.).

5. Диагностическая информативность допплер-эхокардиографии при синдроме застойной сердечной недостаточности / / Тезисы докладов научной сессии, посвященной 50-летию Российской Академии Медицинских Наук. - М., 1994. - С. 58-59.

6. Эффективность эналаприлага в терапии гипертонических кризов у больных с застойной сердечной недостаточностью //II Российский национальный конгресс "Человек и лекарство" (тезисы докладов 10-15 апреля 1995 г.). - С. 87. (соавт. Жаров Е.И.).

7. Программы для расчетов эхокардиографических показателей на микрокалькуляторах "Электроника МК-61" и "Электроника МК-52" (Методические рекомендации). - Владикавказ. - 1995. - 14 с.

8. Эхокардиография в диагностике и оценке тяжести синдрома застойной сердечной недостаточности (Методические рекомендации). -Владикавказ. - 1995. - 36 с.

9. Влияние медикаментозной терапии на состояние диастолической функции левого желудочка у больных с застойной сердечной недостаточностью // Клин, фармакология и терапия. - 1995. - N 4. -С. 40-42 (соавт. Жаров Е.И.).

10.Роль скрининговых исследований допплеровского трансмитрального кровотока в диагностике начальных стадий недостаточности кровообращения // Кардиология. - 1996. - N 1. - Принята к печати (соавт. Жаров Е.И.).

11.Значение спектральной допплер-эхокардиографии в диагностике и оценке тяжести синдрома застойной сердечной недостаточности // Кардиология. - 1996. - N 3. - Принята к печати (соавт. Жаров Е.И.). 12.Влияние беназеприла, рамиприла и каптоприла на диастолическую функцию левого желудочка у больных артериальной гипертензией / / Всероссийская научная конференция "Современные аспекты артериальных гипертензий": Тез. докл. - М., 1995. - Принята к печати, (соавт. Жаров Е.И.).

и..., . »r .з».,Я7 • т»р. it) 0

Тчлего]фяа при УСи.ХО Мнщдравммприма РФ