Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клинико-гемодинамические и гуморальные эффекты различных периферических вазодилататоров у больных с ревматическими пороками сердца

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ КИЕВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ имени акад. И. Д. СТРАЖЕСКО

На правах рукописи

КОПЫЛОВА Наталия Васильевна

КЛИНИКО-ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ И ГУМОРАЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ ЗЛИЧНЫХ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ВА30ДИЛАТАТ0Р0В У БОЛЬНЫХ С РЕВМАТИЧЕСКИМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА

14.00.06 — Кардиология

АВТОР ЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Киев —1992

Работа выполнена в Запорожском институте усовершенствования врачей.

Научный руководитель — доктор медицинских наук, профессор

В. Г. ШЕРШНЕВ.

Научный консультант — член-коррсспондент АН Украины, профессор

В. А. БОБРОВ.

Официальные оппоненты — доктор медицинских наук, профессор

Г. В. ДЗЯК.

доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник Ж. М. ВЫСОЦКАЯ.

Ведущая организация — Медицинский центр при Правительстве Российской Федерации.

Защита состоится «. / 1992 года в часов

на заседании специализированна» совет/ Д.088.03.01 по кардиологии при Киевском НИИ кардиологии имени акад. Н. Д. Стражеско (252151, г. Киев, ул. Народного Ополчения, 5).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Киевского НИИ кардиологии имени акад. Н. Д. СТРАЖЕСКО.

Автореферат разослан ч'/^ » О&ИсС^Ь-сС' 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук

Л. Г. ВОРОНКОВ.

Акпа2ьн251ь__П2о5леми. Сердечная недостаточность (СН) является наиболее частым и тяжелым осложнением ревматических пороков сердца, во ¡¿ногам определявшая тяжесть течения заболевания и прогноз. Поэтому разработка новых эффзктивннх методов лечения, направленных на улучшение центральной и периферической гемодинамики, является актуальной проблемой.

Возможности борьбы с Ш значительно возросли в связи с развитием нового направления, основанного на использовании периферических вазодилататоров, которые, не оказывая прямого воздействия на миокард, приводят к опосредованной систолической и диасто-лической разгрузке сердца путем снижения системной вазоконстрик-ции - одного из важнейших патологических факторов, поддерживающих упорное течение декомпенсации и рефрактерность к традиционной терапии гликозидами и мочегонными (Н.М.Ыухарлямов, В.Ю.Ыареев, Л.Т.Малая, И.И.Сивков, (¿.А.Ь'гзйсЗ.оза, в.СатгЬеШ, »У.КаолгаЫ., г.ВигаагЪ ).

Однако, углубленные исследования терапевтической эффективности нитратов, молсидомина и нифедипина при сердечной недостаточности проводились, в основном, у больных с ИБС. Влияние те периферических вазодилататоров с различным механизмом действия на гемодинамику у больных с Ш ревматической этиологии изучено недостаточно. В частности многие вопросы, связанные с.их применением, еще далеки от окончательного решения, недостаточно изучены гемодинамические эффекты у больных в зависимости от характера клапанного поражения и выраженности СН, неоднозначно репает-ся вопрос о сравнительной эффективности этих препаратов, не разработаны критерии их дифференцированного применения, больше разногласия имеются по поводу использования нифедипина, нет чет-

кого представления о месте периферических вазодилататоров в комплексной терапии сердечной недостаточности.

Сведения о содержании гуморальных факторов: ренина, аяьдо-стерона, предсердного натрийуретического пептида (ШУШ у больных с декомпенсированными ревматическими пороками сердца также малочисленной противоречивы.

ШЗЬ_исследования. Целью исследования явилась разработка дифференцированных показаний к применению различных периферических вазодилататоров у больных с ревматическими порока;® сердца.

I. Исследовать влияние периферических вазодилататоров: нитратов, молсидомина и нифедипина на центральную, внутрисердечцую и периферическую гемодинамику, сократительную функцию миокарда левого желудочка у больных с ревматическими пороками сердца е' условиях острой фармакодвнамической пробы и курсовом применении.

Z. Оценить гемодинамическую и клиническую эффективность нитратов, молсидомина и нифедипина в зависимости от гемодинами-ческой особенности порока и стадии сердечной недостаточности.

3. Сравнить гемодинамическую эффективность нитратов, молсидомина и нифедипина у больных с ревматическими пороками сердца.

4. Определить влияние периферических вазодилататоров: нитратов, молсидомина, нифедипина на уровень содержания ренина, альдостерона, Ш£УП в крови у больных с ревматическими порока'.« сердца в процессе динамического лечения.

Нащная_ноБиэна. Впервые в сравнительном аспекте изучены особенности гемодинамического действия периферических вазодилататоров: нитратов, молсидомина и нифедипина у больных с ревматическими пороками сердца в зависимости от характера нарушения гемодинамики и стадии сердечной недостаточности. Исследовано содер-

жанке ПНУП в крови больных ревматическими пороками сердца с различной стадией сердечной недостаточности и его динамика под влиянием лечения различными периферическими вазодилататорами.

Псактическая_значимость работы_и_ев_ЕН§52енив. Результаты исследования позволили предложить научно-обоснованные рекомендации по рациональной дифференцированной терапии сердечной недостаточности в зависимости от характера клапанного поражения и стадии декомпенсации.

Отмечено, что применение нифедипина ограничено у больных ревматическими пороками сердца с препятствием оттоку. Разработан рациональный подход к выбору периферических вазодилататоров.

В ходе работы найдены параметры, которые позволяют прогнозировать терапевтическую эффективность курсового лечения.

Цредложенные рекомендации по дифференцированной терапии сердечной недостаточности у данной категории больных внедрены и используются с положительным эффектом в практике работы терапевтических, кардиологических, ревматологических стационаров г.Запорожья.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах терапии-1, терапии-2, кардиологии Запорожского института усовершенствования врачей.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научных конференциях кафедры терапии-2 Запорожского института усовершенствования врачей, на Ш Меямнститутс-кой областной конференции молодых ученых и специалистов-медиков по актуальным вопросам теоретической л практической медицины (г.Запорожье, 1988 г.), на 1У Межинститутской областной конференции молодых ученых и специалистов-медиков по актуальным вопросам теоретической и практической медицины (г.Запорожье, 1990г.),

на 52-й Итогоеой научной конференции Запорожского института усовершенствования врачей (1991 г.).

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедр терапии-1, терапии-2, кардиологии Запорокского института усовершенствования врачей и кафедры терапии Запорокского медицинского института (август, 1992 г.).

Публикации. Результаты работы отражены в рационализаторском предложении. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

1. Различный характер гемодинямических эффектов периферических вазодияататоров преимущественно венулярного действия (нитраты, молсидошн) у больных с ревматическим! пороками сердца в зависимости от выраженности исходных гемодинамических нарушений (СН 1-ЛА, ПБ стадии).

2. Зависимость терапевтического действия артериолярных ва-зодилататоров (нифедипин) от гекодинамаческого типа ревматического порока сердца (регургитация, стеноз).

3. Гуморальные эффекты различных периферических вазодилата-торов (нитраты, молсидомин, нифедипин) у больных ревматическими , пороками сердца с сердечной недостаточностью.

Сто^ктща_и_обьем. Диссертация представлена в одном томе, изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы (I глава), собственных исследований (И-Ш главы), заключения, выводов, библиографического указателя и приложения. Текст диссертации иллюстрирован £<? таблицами и 3 рисунками.

Клиническая_характеристика_больн|гх_и_№ результаты работы основаны на обследовании 165 больных с ревма-

тичесяими пороками сердца, осложненными сердечной недостаточностью (67 мужчин, 98 жензрш) в возрасте от 18 до 58 лет. Активность ревматического процесса у всех больных не превышала I степень. Преобладающее больиинство больных имело патологии митрального клапана {недостаточность или стеноз).

В качестве группы контроля было обследовано 30 практически здоровых лиц в возрасте от 18 до 58 лет, котором определялись основные показатели центральной, внутрисердечной и периферической г емодинамики.

Для выполнения поставленных в работе целей и задач все больные разделены в зависимости от гемодкнамической особенности порока и стадии сердечной недостаточности (по классификации й.М.Лухарлямова, 1978г.) на 4 подгруппы:

1 подгруппа - больные пороками с клапанной регургитацией, СН 1-ПАст;

И подгруппа - больные с пороками с препятствием оттоку, СН 1-ПАст;

2 подгруппа - больные пороками с клапанной регургитацией, СН 115 ст;

1Уподгруппз - больные пороками с препятствием оттоку, Сн Пь ст.

При необходимости вышеуказанные подгруппы объединялись в группы с учетом гемодкнамической особенности порока (без учета стал1.™ СН):

I группа - больные пороками с клапанной регургитацией, СН 1-ПА-ПЬ ст (1 и Ш подгруппы);

II группа - больные пороками с препятствием оттоку, СН 1-ПА-ПБ ст (Л и 1У подгруппы);

а также в зависимости от стадии СН (без учета гемодинамической

особенности порока):

1 группа - больные СН I—ПА ст (I и П подгруппыЧ ту группа - больные СН По ст (Ш и 1У подгруппы). Эффективность воздействия нитратов изучалась у 53 больных С группа Нитраты), ыолсидомина - у 64 больных (группа Молсидомин), нифедипина - у 48 больных (группа Нифедипин).

Группы были сопоставимы по возрастному составу, соотношению 1-ПА и ПБ стадии СН, характеру патологии клапанного аппарата (недостаточность, стеноз).

¿■армирование вышеуказанных групп: нитраты, молсидомин, нифедипин проводились таким образом, чтобы исходные показатели гемодинамики в подгруппах 1,П,Ш,1У и, соответственно, в группах 1,П,и1,1У существенно не различались.

Таким образом групгш:нитраты, молсидомин, нифедипин были сопоставимы по основным гемодинамическим параметра;,! во всех подгруппах (1,П,Ш,1У) и группах (1,П,Ш,1У). Используемые в работе гемодинамические показатели - ударный объем (УО), минутный обьем-(ЫО), сердечный ивдекс (Си), фракция выброса (8В),степень сокращения передне-заднего размера левого желудочка (дЭ ), системное периферическое сопротивление (СПС), конечный диастолический обьеы (ВДО), максимальное внутримиокардиальное напряжение ),

скорость укорочения циркулярных волокон миокарда ), двой-

ное произведение (ДО), пульсовой кровоток (ПК) и минутный обьем (НО) голени и пальца - исходно достоверных различий не имели.

Так, УО у больных I подгруппы, применявших в лечении нитраты, молсидомин и нифедипин соответственно равнялся 56,0±5,5 мл; 53,3*4,6 мл; 57,9*5,51 мл; ФВ - 30,1-1,12; 33,1±3,8&; 33,7±1,«6; СПС - 2076,8±198,8 дин.с.см"5; 2069,18±140,8 дин.с.см"5;

2351,2^188,3 дин.с.см"5; КДО - 184,4*13,9 мя; 183,5±13,5 мл, 180,2-17,2 мл.

Среди больных П подгруппы УО соответственно бил равен 47,5-4,0 мл; 5Ь,1±6,5 мл; 53,0±3,5 мл; ® - 42,6±7,9%; 46,7±3,У£; 45,6±э,43; СПС - 2417,1*280,2 дин.с.см"5; 2141,3 ± 243,4 дин.с.см-0; 24э0,8 - 122,7 дин.с.см-5; КДО - 114,0 ¿12,6 мл; П7,У±о,У мл; 117,3-16,9 мл.

Больные Ш подгруппы, применявшие в лечении нитраты, имели У О 36,9±6,8 мл; молсидомин - 39,о±5,4 мл; кифедилин - 35,3±5,ймл.

соответственно равнялась 22,3±2,Й; 24,0±1,э£; 23,6±0,ЭД; СПС - 3163,0±о2г,4 дин.с.см-5; 3024,4±405,2 дин.с.см-5; 3025,6 ± 321,1 дин.с.см-5; дДО - 243,5*16,5 мл; 229,о±21,5 мл; 232,6 -6,6 мл.

У больных 1У подгруппы УО в группах, применявших в лечении нитратц, молсидомин, ннфеднпин, соответственно разнялся 33,7 -3,8 мл; 36,4±3,2 мл; Зо,6±1,2 мл; 53 - з0,3±5,5;з; 32,4-6,У*; 32,4-10,«,?; ШО - 330б,У±321,8 дин.с.см-3; 3002,6*247,7 дин.с.см-0; 3503,7±36У,Й дин.с.см-5; КДО - 120,8*16,6 мл; 123,9*14,7 мл; 122,7*6,2 мл.

Предварительно больным проводилась острая фармакодинамичес-кая проба (05П) с соответствующим препаратом, на условном максицу-ме их фармакодинамического действия, в соответствии с общепринятой методикой, описанной В.Ю.Мареевым (1981г.) путем сравнения исходных параметров и их изменения после приема препарата в следующих дозах: нитросорбид - 20 мг, нитронг - 5,2 мг, молсидомин -4 мг, нифедипин - 20 мг.

Курсовое лечение проводилось соответствую^« препаратом с использованием среднетерапевтических доз в течение 20-22 дней, с кратностью приема: нитросорбид 20 мг 4 раза в сутки; нитронг 5,2 кг 4 раза в сутки; молсидомин 4 мг 3 раза в сутки; кифедкпин 20 мг 3 раза в сутки.

Лечение больных с 044 ПБ стадии периферическими вазодилата-гораул проводилось в сочетании с диуретиками (фуросемид ВО иг 2 раза в неделю). Гликозиды применялись у незначительной части больных с СН ПБ стадии в единичных случаях, требуацих быстрой, дополнительной коррекции (строфантин).

Поставленные в работе задачи решались на основании ряда инструментальных и биохимических исследований.

Для изучения центральной гемодинамики использовался метод тетраполярной грудной реографии по ЕиЫсек: в модификации ЗУ.Т.Пуакаря и соавт. (1977).

Периферическое пульсовое кровенаполнение голени и пальца изучалось методом тетраполярной реографии по 2иь±се£ в модификации Н.А.Елизаровой и соавт. (1981).

Б работе использовался двухканальный реоплетизмограф РПГ 2-02, в качестве регистрирующего устройства - 6-Н2К-4 (ГДР). Запись реограш выполнялась синхронно с регистрацией электро- и фонокардиограмм.

Эхокарднография выполнялась на аппарате "Узкар-З" в реккке ¡¿-сканирования по методике Н.Ы.Мухарлкмова и Ю.Н.оеленкова (1У81).

Кроме того проводилось радиоиымунологическое исследование содержания в венозной крови ренина и альдостерона с использованием наборов фирмы в КагЗл-Ед-оаесИса " (Италия), а такие концентрации предсердного натрийуретического пептида (ШУИ) в плазме с применением кроличьей антисыворотки к человеческому еС -¡ШУИ и меченного радиоактивны;.! иодом человеческого -ШУП фирмы " АшогвИат " (США).

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью комплекса программ многофакторного анализа для ЭВМ ЕС-1045. . .

Резу л ьтаты ji сс ледования^! _их_о б c^i^erae. Анализ исходных показателей функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных с декомпенсированными ревматические пороками сердца выявил существенное снижение параметров центральной и периферической гемодинамики в сравнении с группой здоровых и подтвердил, что степень и характер изменений определяется тяжестью сердечной недостаточности.

Клиническая и газодинамическая эффективность нитратов у больных ревматическими пороками сердца с явлениям сердечной недостаточности.

Результаты О'ЗД свидетельствовали о том, что характер изменения гемодинамических параметров зависел от исходного состояния кровообращения: у больных с Cti 113 стадии УО достоверно возрастал на МО - на 43,Зй, СИ - на 40,7%, в то время, как у боль-

ных с СН 1-ПА стадии прослеживалась тенденция к снижению аналогичных показателей.

Такой же разнонаправленной была динамика ОСЕ, <з , РЗ. СИС в первом случае снижалось незначительно, во втором - в большей степени.

Таким образом, в условиях 05П, применение нитратов у больных с более низким исходным уровнем основных гемодинамических параметров дает положительный эффект: удучзает насосную и сократительную функции миокарда, что связано о еенодилатирущкм эффектом нитратов, снижением повышенного венозного возврата крови к сердцу (преднагруэки),

У больных с Ш 1-ПА стадии, то есть с мало измененным исходно УО, редукция венозного возврата крови к сердцу не улучпа-ет насоснув функцип. Периферический кровоток в голени и пальце возрастал в обеих группах.

Снижение преднагруэки, уменьшение КДО,С, привело к увеличению показателей насосной: УЗ, Ю, Cil, JB,ß.S и сократительной: Vcf , ОСЭ, s -функций миокарда, что сопровождалось тенденцией к снижении РЭ и ДД. Периферический кровоток голени (ПК, МО) и пальца (ПК, N0) также возрастал в обеих группах. Эти изменения были достоверно более выражены в группе больных с СН 1Ь стадии, что, как обьяснялось выше, связано с исходными нарушениями гемодинамики (таблица I).

При анализе результатов лечения нитратами,в зависимости от вида порока,принципиальных различий обнаружено не было.

Таким образом, эффект курсового применения нитратов, как и 8 ОФП, тем значительнее, чем ниже исходный уровень гемодинами-ческих параметров,и, соответственно, чем более выражены прояв-язкия сердечной недостаточности.

Терапевтическая эффективность молсидомина у больных с

декомпенсированными ревматическими пороками сердца.

Анализ результатов однократного приема молсидомина выявил аналогичную направленность изменения показателей гемодинамики, в сравнении с нитратами: тенденцию к снижению У0, МО, СИ в группе больных с СН 1-ПА стадии и достоверное увеличение в группе больных с СН ПБ стадии: У0 - 25,ES, МО - на 22,1%, СИ - на 22%.

Аналогичная разнонаправленная динамика проявилась и среди показателей сократимости миокарда, левого желудочка.

Периферический кровоток голени и пальца усиливался в обеих группах.

В целом направленность изменений показателей центральной и периферической гемодинамики при однократном приеме молсидомина свидетельствовала о перераспределении крови в пользу периферии, что у больных с СН I-ПА стадии приводит к ухудшению показателей

Фармакодинамические эффекты у больных ревматическими пороками сердца, СИ 1-ПА и ПВ ст при лечении нитратами

Таблица I

Показатели 1 СН I-1 Исходные ¡данные !М * m ■ПА 1И_группа)_ "Шослё лечения 1 ! Ы * и '!---- 1 Р 1 ! СН ПЬ »Исходные (данные !:,1 * и гоугша)_ "Шосло лечения .! _ _ - - _ 1 M * и ! т---1 1 F ! 1 ! р-

УО 51,7*3,4 63,3*4,2 ¿0,005 35,6*3,4 4У,7*3,8 /0,02 /0,001

МО 3,5*0,2 4,3*0,3 /0,01 2,5*0,2 3,7*0,2 /0,001 /0,001

CW ' 2,1*0,1 2,5*0,2 ¿0,05 1,4*0,1 2,1*0,1 /0,01 ¿0,001

5В 35,1*3,4 48,7*5,3 /0,01 27,0*3,4 36,8*3,4 /0,01 70,1

iS 26,8*2,1 31,7*2,5 /0,05 21,3*2,0 26,8*1,9 /0,01 /0,001

eue 2246,9*171,6 1824,0*175,5 /0,02 3261,1*271,1 2203,8*182.4 /0,01 /0,001

кдо 156,2*13,2 12У,4*10,2 /0,01 18У,7*20,2 166,8*16,1 /0,01 /0,02

(X шах 245,3*15,3 211,5*У,8 /0,01 276,5*12,7 236,3*11,7 /0,01 .>0,05

ода 164,7*9,7 210,1*15,6 /0,02 123,5*12,5 170,5*14,4 =0,02 ¿0,02

ÏÎ 2,0*0,1 2,5*U,2 20,01 I,ь±0,2 2,1*0,2 /0,001 /0,001

vcr 0,8*0,1 0,9*0,08 iO.I 0,6*0,09 0,8*0,08 /0,02 /0,001

ИЗ 12,3*0,4 11,9*0,3 jO.l 12,5*0,6 12,4*0,4 Л0,1 >0,1

да »0,8*3,0 47,4*2,2 ?0,0t> 60,6*5,8 50,6*3,У /0,и05 /0,01

голень U0 207,4*11,6 220,5*16,4 ¿0,01 162,0*24,7 210,7*28,0 /0,01 ¿0,001

папец Ш 0,6*0,1 0,8*0,1 /0,001 0,5*0,1 0,7*0,09 /0,01 /0,001

Примечание: Р Р- • - достоверность изменения - достоверность различий показателей под вчи.чнием препарата

насосной функции сердца, а у больных с СИ ПБ стадии - к улучшении насосной и сократительной способности миокарда, сопровождающемуся снижением ЕЭ, то есть находится в обратной зависимости от исходных гемодинамических нарушений.

Выявленные гемодинамические эффекты молсидомина сходны с таковыми у нитратов и имеют аналогичное теоретическое обоснование.

Курсовое лечение иолсидомином имело положительные результаты в обеих группах, преимущественно при СН ДБ стадии, что также связано с более низким УО.

Гемодинамическая разгрузка сердца привела к снижению ВДО, IХи» улучшению сократимости волокон миокарда, что нашло свое отражение в увеличении ^ , ОСВ, 7Т . а в группе больных с СН ПБ стадии при атом достоверно снижался РЗ и ,Щ1, то есть осуществлялся переход ра более экономичный режим работы. Имело место таггое снижение СПС. Следствием этого явилось улучшение процуль-сивной способности левого желудочка, увеличение УО, МО, СИ, ®В, в большей степени в группе больных с СН ПБ стадии. То есть степень увеличения находится в обратной зависимости от исходной величины УО.

В голени каблодаяась выраженное увеличение Ш к МО, особенно в группе больных с СН ДБ стадии.(таблица 2).

Анализ изменения основных параметров гемодинамики при курсовом лечении молсидомнноы,в зависимости от вида порока,определенной закономерности не выявил.

Изучение влияния нифедипина на показатели центральной и периферической гемодинамики у больных с ревматическими пороками сердца, осложненными хронической недостаточностью кровообращения.

ОШ с нифедипином, в отличие от нитратов и молсидомина, не

Фармакодинамические эффекты у больных ревматическими пороками сердца с С11 1-ПА и ПБ ст при лечении молсидомином

Таблица 2

Пока-! СН 1-ПА (Ш группа) 1 СН ПБ W группа) 1 Р»

зате-1йсходнйэ (После лечения " т--- (Исходные ТПосле лечения" т---1

ли 1ранние_____ 1 Р 1данныа_____ ]_______ I Р 1

Ш * в I О " 1 1 " Ы 5 ш ' Т " " М * m ! 1

УО 54,0*3,7 63,4*5,3 /0,01 37,9*2,У 56,0*5,3 /0,001 /0,001

НО 3,7*0,2 4,4-0,3 /0,02 2,6*0,1 3,У±0,3 /0,001 /0,001

U1 2,1-0,1 2,5*0,2 /0,02 1,5-0,1 2,3*0,2 /0,001 /0,001

63 38,3-3,1 4й,7*4,9 /0,01 2У,0*4,2 39,6-4,7 /0,01 /0,02

aS 27,3-1,3 29,5-1,7 >0,1 22,6*2,5 27,2*2,7 /0,05 -¿0,001

СПО 2100,0^120,2 1647,1^-194,0 >0,1 3012,3*219,2 2144,9*279,6 -0,02 /0,001

ИДО I56,0±I2,b 127,3*7,9 /0,001 1В4,2*1У,7 166,2*18,1 /0,02 /0,05

(Г max 258,0*16,У 227,1*15,I Ю.1 260,0*17,7 24b ,6*16,8 >0,1 /0,001

QCB 162,0^12,5 201,9*16,13 /0,05 127,3-7,4 18й,5*15,В /0,01 /0,001

« 1,У*0,1 2,3*0,2 /0,05 1,5*0,1 2,1*0,1 ' /0,02 ¿0,01

vcr o,s*o,Q9 0,6*0,07 /0,02 0,6*0,1 0,7*0,1 /0,01 ¿0,001

га 12,о-о,з 11,6*0,2 >0,1 12,5*0,3 11,2*0,3 /0,02 ¿0,001

да 52,0*4,0 50,8*3,1 >0,1 58,6*5,1 52,4*3,9 /0,01 /0,01

голень

U0 193,6*21,7 256,1*24,0 /0,01 150,9*16,7 219,8*32,3 /0,01 >0,1

палец U0 0,6*0,09 0,6*0,09 >0,05 0,4*0,1 0,5*0,1 /0,001 ¿0,001

Примечание: Р - достоверность ! изменения показателей под влиянием препарата

V* - достоверность различий

выявила зависимость изменения параметров гемодинамики от стадии сердечной недостаточности, как в группе больных с клапанной регургитацией, так и в группе больных с препятствием оттоку.

Характер гемодинамического ответа зависел от особенности клапанного поранения.

Однократный прием нифедипина в группе больных с клапанной регургитацией привел к снижении постнагрузки вследствие арте-риолодплатации, что ЕЫражалось в достоверном снижении СПО на 37,6% и сопровождалось улучшением показателей насосной функции сердца: УО - на 30,1, МО - на 372, СИ - на ЗУ.Й. Облегчение выброса крови из левого желудочка сопровождалось оптимизацией условий его функционирования: усилением сократимости - ОСВ, УУ, уменьшением КЗ.

Напротив, в группе больных с препятствием оттоку, полученные данные указывают на тенденции к ухудшению насосной и сократительной функции сердца с учащением сердечного ритма и увеличением .К). Имело место достоверное уменьшение СИ на 15;ь.

Применение нифедипина у данной группы больных также привело к артериолодилатации, так как к 30 мин. снижалось АД и СПС. Но при этом рефлекторная симпагоадреналовая активация не могла улучшить насосную и сократительную функции миокарда в связи с механическим препятствием оттоку крови.

Показатели периферической гемодинамики голени и пальца значительно возрастали в обеих группах, независимо от гемодина-мической особенности порока, что находит свое объяснение в ар-териолодилатирующек эффекте нифедипина.

Курсовое лечение нифедипином в группе больных с клапанной регургитацией привело к положительным результатам, что совпало с предварительными данными 0511. Подтверждением этому явилось

значительное увеличение показателей насосной функции сердца -УО, МО, СИ, 53, i»S , при снижении QIC, а также улучшение сократимости миокарда - ОСБ, УУ, с одновременным снижением РЭ и потребления миокардом 02, судя по динамике ДО.

В условиях курсового лечения назначение нифедипина оказалось наиболее результативным в группе больных с регургитацией, с СН По стадии, где снижение посленагрузки патогенетически наиболее обосновано (таблица 3).

Выявлена положительная корреляционная зависимость между исходной величиной СПС и приростом УО, СИ. под влиянием нифедипина у больных пороками с клапанной регургитацией. Коэффициент корреляции соответственно составил: К = + 0,51, Р<0,05 и R = 0,59, Р <0,01. Следовательно, влияние нифедипина зависит от исходного состояния СПС.

В данной группе больных прослеживалась обратная корреляционная зависимость между приростом показателей насосной функции: УО, СИ и их исходным уровнем: R =» - 0,54, Р<0,05; £ = -0,51, Р< 0,05.

Наиболее существенным увеличение ПК, Ш голени и пальца оказалось при СН I-11A стадии. Меньшая результативность у больных с СН ПБ стадии по-видимому обусловлена более выраженным повышением тонуса периферических артериол и, так называемой, "сосудистой жесткостью", ограничивающей способность артериол к дилатация.

Сравнительная характеристика эффективности нитратов,

молсидомина, нифедипина.

Сравнительная эффективность нитратов, молсидомина, нифедипина проводилась по основным параметрам гемодинамики.

Под влиянием нифедипина показатели насосной функции - УО,

йармакодинамические эффекты у о'олышх ревматическими пороками сердца с клапанной регургитацией, Cil I-iïA и ПВ стадии при лечении нифедипином

Таблица 3

Показатели ■1 СН Í-ПА •1 Исходные 1 1данные 1 t M ± m 1 (I подгруппа) Посл5 лечения M * а 1 1---- 1 Р 1 [ СН П6 (Исходные [данные 1 V*" 5 " " (П подгруппа) "Шосле лечения _!________ ! M * m т---- 1 Р 1 Í Р-t 1 1

¡10 57,9*5,5 81,1*8,0 ¿0,05 38,2*5,7 61,4*8,3 ¿0,05 ¿0, 02

МО 3,8*0,3 5,6*0,5 ¿0,01 2,5*0,3 4,0*0,4 ¿0,02 ¿0,05

СИ 2,1*0,1 3,2*0,3 ¿0,01 1,3*0,1 2,1*0,2 ¿0,02 ¿0,05

ФВ 33,6*1,8 46,6*4,2 ¿0,01 23,5*0,9 33,3*2,3 ¿0,01 >0,05

¿3 28,1-2,2 30,3*3,4 >•0,05 17,9*0,6 25,5*2,9 ¿0,05 ¿0,01

СПС 2351,2^188,3 1457,4*146,8 ¿0,001 3025,5*321,0 1903,5*300,8 ¿0,05 >0,05

кдо 163,5*13,4 176,2*7,2 >0,05 232,7*6,5 228,7*17,0 >0,05 ?0,05

269,7*15,9 250,4*15,5 >0,1 312,6*14,9 283,4*16,3 Я),05 ¿0,05

осв 174,5*13,2 243,9*21,8 /0,02 142,6*11,1 204,9*14,0 ¿0,01 >0,05

W 2,2*0,1 2,8*0,2 /0,05 1,6*0,1 2,3*0,1 =0,01 ¿0,05

vcf 0,7*0,07 0,8*0,1 >0,1 0,5*0,02 0,6*0,08 >0,05 70,05

РЭ 12,5*0,2 11,5*0,2 ¿0,02 11,6*0,3 11,5*0,2 >0,U5 /0,05

да 51,2*4,4 47,9*3,6 ¿0,02 56,2*7,5 51,7*8,3 ¿0,05 ¿0,02

голень МО 218,0*3,7 314,8*10,2 ¿0,02 170,9*10,3 226,0*14,2 ¿0,05 >0,05

палец МО 0,6*0,03 1,2*0,06 ¿0,02 0,5*0,1 0,8*0,09 ¿0,05 ¿0,05

Примечание: Р - достоверность изменения показателей до и после лечения Р* - достоверность различий

MO, SB у больных с клапанной регургитацией имели наиболее существенное увеличение,особенно при СН ¡Б стадии, э сравнении с остальными группами, применявшим;; в лечении нитраты, молсидо-мин.

Различия степени прироста показателей насосной функции при курсовом применении нитратов и мэлсидомина, как в группе больнь-х порсками с клапанной регургитацией, так и препятствием оттоку, с различней выраженностью гемодинамических нарушений, оказались недостоверными.

Характерным явилось снижение К£0 в равной степени под влиянием нитратов и молсидсмина и отсутствие его изменений под влиянием нифедипина. СПС снижалось под воздействием всех препаратов, преимущественно под влиянием последнего. Полученные результаты подтверждают теоретические представления о преимущественном влиянии нитратов и мэлсидомина на преднагрузку, а нифедипина -на постнагрузку.

Сократительная функция сердца, представленная Vcr н л.5 возрастали равноценно.

Обращает на себя внимание наиболее значительное усиление периферического кровотока ка фоне лечения кифедипином, особенно вцракенное в пальце. В голени к нецу приближается эффект молси-домина.

Содержание гуморальных факторов: ренина, альдостерона, предсердного нагрийурегического пептида в крови у больных с ревматическими пороками сердца, осложненными сердечной недостаточностью. Их динамика в процессе лечения.

Полученные дачные свидетельствуют о значительном поркгении содержания ренина и альдостерона в крови у больных с пыра^еннюда гемодинамическими нарушениями, что вероятнее всего страдает параллельную активацию обоих звеньев системы нейрогуморалькой ре-

гуяяцкк, принимающих участие в становлении Сн, ухудшение почечной гемодинамики.

Имеющиеся в литературе сведения о содержании предсердного натрийуретического пептида (ГШШ б крови у больных с гемоди-намическими расстройствами достаточно фрагментарны и противоречивы (А.Ю.Достнов и соавт., Г987; Л.И.Гапон и соавг., 1988; Л.Т.Малая и соавт., 1590; Е./иБагурова, 15У1; д:.Сав+;1п, 1968! К.ЦагзиЪага, 19893;

Но нашим данным уровень ШШ1 у больных с СН 1-ПА. стадии колебался в вироких пределах, но в итоге превысил контрольные значения на 36,22 Ср<0,01). В группе больных с СН ДБ стадии результаты были более однородными, а превышение нормы - более значительным - на 59,6% (р<0,05).

выявленное увеличение ПНУЛ возможно связано с повышением давления в предсердиях и кедудочках, растяжением кардиомиоци-тов, при условии их функциональной полноценности и сохранности депо градул. ( ¿Г.ЦадаеИа , IV37; Хае-Иге, 1983). Поскольку СИ отражаят степень гемодинамических расстройств у больных с ревматическими порокам сердца, была исследована взаимосвязь между СИ и уровнем ШШ1 в плазме крови и при этом выявлена отрицательная корреляционная зависимость: К = - 0,48, Р <0,05.

В процессе лечения СН выявлено снижение ПНУИ, наиболее значимое у больных с СН ДБ стадия .на 46,9% (р<0,01), что по-видимому, связано с уменьшением гемодинамических нарушений, приводящих к снижению давления в сердечных полостях, улучшении функциональной способности органов-мишеней и повышении активности специфических рецепторов.

Динамика активности ренина и концентрации альдостерона в

процессе лечения различными периферическими вззодилататораки на имела однозначной характеристики, что свидетельствует о более сложном механизме гуморальной регуляции при СН.

ПНЛ1 имел тенденцию к снижению во всех лечебных группах, с наибольшей степенью достоверности в группе больных, применявших нифедипин: при См 1-ПА стадии - на 52,5'% (р <0,05); при СН ПЗ стадии - на 43,2* (р<0,05), что, помимо уменьшения гемо-дин&мичесхих расстройств, по-видимому, связано с идентичностью некоторых моментов в механизме действия нифедипина и ШУИ: улучшение почечной гемодинамики, усиление диуреза и натрийуреза.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что у больных с ревматическими пороками сердца, СН ЛБ стадии нитраты и молсидомин, как при однократном, так и курсовом применении достоверно улучшают показатели насосной функции сердца и сократимости миокарда.

2. Определено, что у больных с нерезко выраженными гемоди-начическими нарупениями (СН 1-ПА стадии) нитраты и молсидомин при однократном использовании не оказывают достоверного влияния на гемодинамику. При курсовом применении наблюдался малозначимый рост показателей насосной функции левого желудочка и сократимости миокарда.

3. Не обнаружено зависимости изменений показателей центральной гемодинамики от вида порока (преобладания регургитации или препятствия оттоку) под влиянием нитратов и молсидомина, как у больных с резко, так и нерезко выраженной сердечной недостаточностью.

4. У больных пороками сердца с клапанной регургитацией,

СН 1-ПА и ПБ стадии нифедипин, как при однократном, так и курсовом применении достоверно увеличивал ударный и минутный объемы

левого желудочка, снижая системное периферическое сопротивление.

5. У больных пороками сердца с препятствием оттоку, СН 1-Ш. и 05 стадии нифедипин в острой фармакодинамкческой пробе достоверно снижал сердечный индекс.

6. Выявлено, что периферические вазодилататоры, как преи-кущзственно венулярного (нитраты, колсидомин), так и артерио-лярного (нифедипин) действия вызываат достоверное увеличение пульсового кровотока и минутного объема голени и пальца, независимо от гемодинакического типа порока (регургигация, стеноз), наиболее существенное увеличение данных параметров отмечалось под влиянием артериолярнэго вазодияататора н/.федипина.

7. Состояние гумарально-регуляторных факторов (ренина, альдостерона, предсердного натрийуретического пептида)в крови у Зольных ревматическими пороками сердца с различными стадиями гемодинамических нарушений характеризовалось достоверны;»! их увеличением, по мере ликвидации расстройств гемодинамики установлено снижение концентрации предсердного натрийуретического пептида, наиболее отчетливо выраженное при лечении нифедипином.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЩАЦИИ

1. Применение нитратов и молсидо.мина наиболее целесообразно у больных с СН П5 стадии, независимо от вида порока. Использование их в качестве монотерапии у больных с СН 1-ПА стадии требует гемодиназ-ического контроля.

2. Применение нифедипина показано больным пороками сердца с клапанной регургитапией (клапанная недостаточность), как при СН 1-ПА стадии, так и при ДБ стадии. Его применение не следует рекомендовать больным пороками сердца с препятствием оттоку (стенозы).

3. В качестве метода экспресс-оценки гемодинамических эффектов периферических вазодилататоров, прогнозирования клинической эффективности курсового лечения следует рекомендовать проведение острой фармакодинамической пробы с препаратами.

СПИСОК РАБОТ, ОДУаЧЙКОВАНШХ ПО ТЕ.Щ ДИССЕРТАЦИИ

1. Активность моноаминоксидазы у больных ревматически!« пороками сердца с артериальной гипертензией //Тез.докл. научн. -практич.конф. рационализаторов и изобретателей мед.учреждений г.Запорожья (29-30 октября 1985 г.) - Запорожье, 1985. -С.102

в соавторстве.

2. Влияние нитронга на показатели гемодинамики у больных ревматическими пороками сердца, осложненных сердечной недостаточностью //Актуальные вопросы кардиологии: Сборник научн.трудов. - М., 1987. - С.22-23.

3. Влияние молсидомина на показатели гемодинамики у больных ревматическими порока;.«! сердца с сердечной недостаточность:) /Д1 Ыекинститутская областная конференция молодых ученых и специалистов-медиков по актуальным вопросам теоретической и практической медицины: Тез.докл. - Запорожье, 1988. - С.59.

4. Состояние регионарного кровообращения у больных с митральными пороками сердца, ослояснэнннми сердечной недостаточностью //1У Межинститутская областная конференция молодых ученых и специалистов-медиков по актуальны;.! вопросам теоретической и практической медицины: Тез.докл. - Запорожье, 19л). - С.31.

5. Динамика показателей кровообращения у больных ревматическими пороками сердца, осложненными сердечной недостаточностьв, на фоне лечения нифедипином //Актуальные вопросы сердечно-сосудистой патологии: Сборник научн,трудов. - Запорожье, 1991.-

С. 23-25 в соавторстве.

6. Динамика некоторых гуморальных факторов: ренина, аль-достерона, предсердного натрийуретического фактора (ПнУЗ) в процессе лечения сердечной недостаточности // Тез. 52-й итоговой научной конференции Запорожского института усовершенствования врачей (20-22 ноября 1991 г.). - Запорожье, 1992. - С.6.

7. Показатели структурно-функционального состояния миокарда и предсердный натрийуретический пептид при мерцательной аритмии //Кардиология. - 1992. - № 5. - С. 70-72 в соавторстве.