Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Сравнительная оценка эффективности каптоприла, празозина и нитросорбида при лечении хронической недостаточности кровообращения

/ 01 Я'{>3

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛ ИКИ УЗБЕКИСТАН НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ

На правах рукописи КУРМАЕВА Наиля Мирхатовна

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КАПТОПРИЛА,ПРАЗОЗИНА И НИТРОСОРБИДА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КРОВООБРАЩЕНИЯ

(14.00.06 — кардиология)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ташкент 1991

Работа выполнена в Ташкентск:м ордена Трудового Красного Знамени институте усовершенствования врачей Минздрава СССР.

Научный руководитель—

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент АМН СССР Заслуженный деятель науки

Республики Узбекистан К. Ю. Юлдашев.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Заслуженный деятель

науки Республики Узбекистан, профессор X. И. Янбаева,

кандидат медицинских наук А. Ш. Касымходжаеп.

Ведущая организация — Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова.

Защита состоится"« » 1992 г. в час.

па заседании специализированного совета К 087.08.01 при НИИ кардиологии Минздрава Республики Узбекистан. 700109, Ташкент, ул. Фаробп, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского института кардиологии Минздрава Республики Узбекистан. ^ /7 .

Автореферат разослан « ^ » 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета Н. Ю. Таканаева

! ОЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

" ; ( ^ i

^ccc ;-,i;i^jyajrbH0CTb проблемы. Сердечная недостаточность является оу-но:1 из главных причин утраты трудоспособность, инвалидности и смерти больных ИБС (М. Packer , 1987; Мухарплмов Н.М. с соавт., 1985). По данным Фрвмгогемского исследования, вероятность гврги в течение 5 лет с момента появления сердечной недостаточности среди больных ИБС составляет 42-62$, причём, в половина случаев наблюдается знозапкая смерть (Мухарлямов Н.М., 1987).

В связи с этим, одной из вазмейших проблем кардиологии является повышение эффективности лзчопея сердечной недостаточности ( Е. Braunwafd , 1981; W. ScWta . 1988; У. Win'«; . 1989). В настоящее время основными препаратами при лечении хронической недостаточности ировообращения (ХНК) остаются сердечные глпкоэиды в диуретики. Однако гликозидная интоксикация, арптыии, индивидуальная непереносимость являются ограничением для их длительного применения (Иухарлядав Н.С. с соавт,, j.985; W. Rutis/iouser, 1986). С начала 70-х годов изучается целесообразность применения различных периферических вазодшягаторов дот лечения ХНК (Е.А.Amsterdam et at, 1978; W. Chatterjee et at , 1977; U.ECkayam et at. ,1982; Y. Seino et at , I9B2). Способность периферических вазодилатато-ров сникать пред- и постнагцгзку сердца обусловливает целэсообраэ-ность их назначения больным о УНК ( R. R. Miffer et at , 198 «2; И,A. Wester etat, Г984; S.Weier , 1994).

При сравнительно широком ^пользовании периферических вазоди-лататоров в кардиологической практике Жо оъх пор остаются недостаточно изученными вопроса их дифференцированного применения у больных с различными стадиями ХНК, сравнительное влияние на клинико--гемодинамическне показатели, рении-ангнотанзия-альдоотероновую систему (РААС), циклические нуклеотиды плазмы крови, вюгочавдуюся

в патологический процесс у (Зольных с 2НК (Бояршова Г.А. о соавт., 1985; Кршсановская И.И. с соавт., 1985; W. Н. Ogawa etal. , 1984). Представляется интересной возможность прогнозирования эффективности курсового лечяния периферическими вазодшштаторами по результатам предварительно проведённых лекарственных тестов.

Цель и задачи исследования. Изучить срашительную эффективность некоторых периферических вазодшататоров, используемых в

клинической практике-каптоприла, празозина, нитросорбида, их влия-v

ния на клинич-ские, гемодинамичоские параметры, показателя РААС, циклические нуклаотидн шизмы крови у больных с недостаточностью кровообращения СНК) Ц А, П Б и 1 стадий.

В соответствии с зтим были поставлены следувдие задачи:

1. Изучить изменения основных клинико-гемодинамических показателей у больных сНКПА.ПБиШ стадий при лечении каптс-!рило1 , празозином и югаросорбидом на фоне общепринятой терапия дигок-сином и фуросемадом.

2. Изучить дищмнку показателей РААС и циклических нукяеотидов плазмы крови у больных сНКПА.ПБиШ стадий три лечении указанными препаратами.

3. Определить тактику дифференцированного использования исследуемых препаратов на основании проведённых лекарственных тесгов и дина' тчаского наблюдаьш за центральной гемодинамикой.

Научная новизна. Впервые изучено влияние периферических вазодшштаторов каптоприла, празозина и нитросорбида на активность РААС и систему циклических нуклеотидов плазмы крови у больных с НК П А, П Б и Ш стадий.

Впервые предложена тактика дифференцированного применения каптоприла, празозина и нитросорбида у больных о ХНК в зависимости от исходного состояния гешдинамики. Выявлено, что при НК П А ст.

эффективны каптоприл, празозин и нитросорбпд, а для лечения больных с НК П Б и, особенно, Ш ст. предпочтительнее назначенпо капто-прила.

Показано, что клшико-гемодинаьшческие показатели у больных с различными стадиям ХНК соответствуют степени изменений уровня циклических нуклеогидов плазш крови. Выявлено, что каптоприл, празозш и нитросорбид оказывают различное влияние на систему циклических нуюгаотидов плазш крови у больных с 5НК.

Проведено сопоставление изменений центральной гемодинамики в остром лекарственном таете (ОЛТ) с "маренно высокшл: дозами капто-пршга, првэозина и нт^'росорбдда у большее с НК П А, П Б иШ ст.; установлено, что однонаправленные изменения гешдшзмшш в лекарственном тесте и при длительной терапии позволяют прогнозироь-ть эффект лечения данники периферическими вазодилатагорзми.

Практическая значимое.ь. Определена роль основных периферических вазодилататоров {каптоприла, празозина и ' итросорбидэ) в лечении различных стадий ХНК. Разработана тактика дп?фе ре нитрованного применения указанных препаратов в зависимости от исходного состояния гемодинамики, доказано, что каптоприл эффективен как у больных с повышенной активностью ренина плазш (АРП), тьк и у пациентов с низкой и нормальной активностью РААС.

Для "олучения положительного клинико-геюдинамического эффекта у больных с ХЕК рекомендовано использование каптоприла в дозе 75-200 мг/сут., празозина - 5-15 мг/сут., нитросорбида - 100-160 мг/сут.

Показано, что по достижении определённого "критического" КТО (260-300 мл и более) у больных с НКШ ст. необходимо применение сочетания резлпчннх периферических вазодилататоров (каптоприл + ни™росорбия, или каптоприл + празозив) но фонг проводимой терапии

дигоксином г диуретиками.

Основные положения, выносимте на зациту:

1. Существует связь шжду клин ико-гешдина ми ческами показателями у больных с различными стадиями ХНК и степенью изменений уровня циклических нуклеотидов шизш крови,

2. Терапевтическая эффективность каптоприла не зависит от исходного уровня АРП при лечении больных с ХНК.

3. Празозш и ш-.'росорбвд более аффектлвп! ври лечении больных с НК П Л и П Б ст., чем при НК Ш стадии.

4. Каптоприл вызывает более внрвяеншй терапевтический эффект у больных с НК П Б и Ш ст., чем при НК П А сг.

5. Каптоприл, празозш и шггросорбвд оказывают различное влияние на показатели РААС, циклические нуклеотвды плазмы крови у больных о ХНК.

Реализация результатов исследования. Результаты исследования используются в лекционном курсе и на практических занятиях на кафедре кардиологии и функциональной два гностики ТОГКЗИУВ МЗ СССР. внедрены в практическую работу кардиологического отделения ГКБ № 15 г.Ташквнта.

По теме диссертационной работы опубликовано 2 статьи.

Апробация работы. Материалы и основные положения диссертации были пред ставлены на з седании объединённой научной конференции кафедр кардиологии и функциональной диагностики, II терапии, ВТЭ

ФЛФУЭТЛГ.! эта ЛЛ/ТО —____________________________и________— тттгтг

¿чдымхыи ина Ъиш и игдашпш иаудичпи—ииСудяихии ицхидигш! шш

МР и ФГ им.Семашко от 15.05,91, а также на совместном заседании лаборатории патофизиологии и экспериментальной фармакотерапии и лаборатории функциональных методов исследования НИИ кардиологии МЗ Республихи 7збекистан от 18.12.91.

Структура и объём ддсиеоташш. Диссертация состоит из введе-

ния, обзора литературы, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа изложена на 156 страницах машинописного текста, включая 36 таблиц и 28 рисунков. Указатель литература содержит 244 источника (в2 отечественных и 182 ьностранных).

СОДЗРШИЗ FAEOTH

Материал и .'.тотодн исследования. Проведено клиническое обследование и лечение 137 большие (муячин) в возрасте от 41 до 70 лет (средний возраст 57,4+3,4 года) с верифицированным диагнозом ига-мической болезни сердца, осложнённой НК ДА, ПБ и Ш стадий. Степкь выраженности ХНК оценивали по классифккащс: Н.Д.Страяеско и Б.X.Василенко (1935).

Таблица I

Распределение больных по стадии ХНК

стадия ¡количество Гбольных, (й) :стеяокард. ¡напряжения .•наличие ! Я»- ;артериаль-:ная гппео-;тензия,(/3) :деталь- 'ГШ'

ПА 47 (34.3%) 27 (26,0Í) 10 (12,3£) 16 (32,755) -

ПБ 46 (33,62) 36 (34,65?) 34 (42,0?) 20 (40,6%) -

¡2 44 (32,1%) 41 (39,4%) 37 (45,7?) 13 (25,5?; 3 (10021

Всего 13-/ (10055) 104 (ДХ$) 81 (ПВД 49 (Ю055) з croojg>

Были составлены 3 груши большое о НК ПА, ПБ л Ш стадий, получавших лечение одним из исследуемы периферических вазодилататоров.

Методом случайной выборки назначался один из препаратов: кап-топрил, празозин, шгтросорбид. Средние суточные дозы каптоприла, празозина и нетросорбвда составили 136,5+12,8 мг/сут., 7,6+2,8 мх/сут., 116,4+12,5 мг/оут., соответствев-о, а при ОЛТ - 50 мг,

б

2,5 up, 30 мг, соответственно.

Следует отметить, что нитросорбид использовался в дозах, существенно превышающих общепринятые.

Для контроля исследования проводилось обследование и лечите 32 больных с недостаточностью кровообращения ПА, П Б и Ш стадий, получавших терапий дигоксином и фуросемидом без добавления периферических вазодилататоров ("базисная терапия").

Наряду с общапринятыма методами клинического ооследования больных, измерением артериального давления (АД), размеров печени, массы тела и величины суточного диуреза, динамическим наблюдением за ЭКГ, для уточнения влияния периферических вазодилататоров на гемодинамику, измврения параметров насосной и сократительной функции мио;;арда нами использовался метод тетраполярной грудной рео-графил (ТПГР) по Кубичеку в модификацииЮ.Т.Пушкаря и эхокапцио-графия в М-рениш. Определялись следуюцпа показатели: УИ (ударный индекс), СИ (сердечннй индекс), ЧСС (частота сердечных сокращений) , СДД (среднее динамическое давление), ОПС (общее периферическое сопротивление), КСО (конечный систолический объём), Щ) (конечный диастолический объём), SB (фракция выброса), Vcf (скорость циркулярного укорочения волокон миокарда), % aS (степень систолического укорочения передне-заднего размера левого нслудоч-ка). Р"диоиадунными методами определялись показатели РАЛ С - АРП и концентрация альдоотерона (НАС), циклические нуклаотшш плазмы крови - циклический аденозинмгтгофосфат (ц-АМФ) и циклический гуа-нозинмонофосфат (ц-1Ш).

Первым этапом исследования являлось проведение лекарственного теста с одачм из иоследуемых периферических вазодилататоров. Накануне и в день проведения ОЛТ все другие фармакологические прс параты отменялись. Независь..» от результатов ОЛТ, в дальнейшем

проводилось лечение этим же препаратом, в сродном 20-22 дня.

Повторное обследование больных проводилось после окончания курсового лечения. Критерием клинического улучшения ярлялея переход больных из более тяжёлой стадии ХНК в менее тядёлую.

Статистическую обработку проводили с вычислением средней арифметической (М), среднего квадратичного отклонения ), ошибки егчдней арифметической (m ), коэффициентов ранговой корреляции, достоверности результатов по критериям Стьвдента па ЭВМ ЕС-Ш-ЭЗ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ 0БСУ2Д2ШЕ

Оценка сравнительной эффективности к-чтопркла, празозшш а нитросорбада у больных с 2НК показала, что при лечении большее с НК П А стадией все три исследуемых периферических тазодалататора оказывали приблизительно одинаковый клшико-гемодвнамический эффект. Так, лечение каптоприлом, наг<ЗДУ с умшьшонием цианоза, одшки, сердцебиения, приводило к сокращению) размеров печени, периферических отёков, положительной динамики ЭКГ. Отмечалось возрастание УИ на 20,42 (р <0,05), СИ - на Г7,5$ (р < 0,05), ФВ -па К),5% (р< 0,05). Улучшение насосной функции сердца было связано со снижением пост- и продаагрузки: откачено достоверное . уменьшение ОПС на 23,0% при снижении СДЦ на 0,4% (р < 0,05); т-явлено умиша-яие Щ) на 10,&% (р< 0,05). Наблюдалось улучшение сократительной функции миокарда: Vcf возросла на 15,5$ (р<0,05), % д S - на 12,б£ (р < 0,05). Нолу гендае дгнныв согласуются с шепнем И. gheorghiade et ai, (1989), P. Çreminger et aî. (1987), P.ПJust (1989).

При лечении больных о НК H А стадии празозином и нитросорби-жьа также отмечалось улучшение клинического состояния: уменыпа-

лшсь признаки ХЕК, отмечалась положительная динамика ЭКГ. Празо-зин у этой группы больных вызывал увеличение УИ на 17,4? (р<0,05) СИ - на 25,4$ (р<0,05), ФВ - на Ю.7? (р < 0,05). Улучшение перечисленных показателей сопровождалось снижением постнагрузкп: ОПС уменьшалось на 25,0^ (р < 0,05), СДД - на 8,155 (р < - ,05). Благодаря наличию у празозина не только артериолодилатнрувдэго, но и Бвнулодилап'р/щего эффекта, наблюдалось уменьшение предваг-рузки: КДР снижайся на 8,0% (р < 0,05). Параллельно с улучшением состояния грчодшщмшш происходило увеличение контракт ильной способности миокарда: возросла на 14,1$ (р < 0,05), % д Б -на 12,6?, Данные проведённого исследования согласуются с мнением В.А.Люсова с соавт. (1986), Ф.У.Бурдуди с соавт. (1989) Спг^'ег (Ь88).

Ннтросорбвд тоже оказывал выраженное влияние на состояние ге модинамики у больных с НК П А стадии. Так, отмечалось увеличение УИ на 19,5/2 (р < 0,05), СИ - на 18,4$ (р <0,05), возрастание ФВ на 13,1% (р < 0,05), при снижении ОПС на 24,152 (р <0,05), уменьшении КДЭ на 8,4? (р< 0,05). Благодаря снижению пред- и постнагрузки ннтросорбад вызывал улучшение сократимости миокарда: увс личеяие Ус!" на 15,4? (р < 0,05), % д Б - на 16,2? (р<О,СЕ О положительном влиянии нитросорбида на контрактильную способность чйокарда сообщали УУ^зэеп&е^ег е1 а£. (1984), Е. Н. Эоппеп&вск (1984),

Результаты настоящего исследования свидетельствуют о приблизительно одинаковой юшнико-гемоданамической эффективности капто-прила, празозина и нитросорбида у больных с НК П А стадии (рис.1

При лечении больных с НК П Б стадии исследуемыми периферическими вазодилататорами было обнаружено, что наиболее внраженно клиническое и гемодинамическое воздействие оказывал каптоприл.

Больные отмечали уменьшение одышки, сердцебиения, общей слабости, у них наблюдалось уменьшение периферических отёков, сокрещение размеров печени, улучшение ЭКГ.

Клиническое улучшение сопровождалось увеличением УИ на 30 (р< 0,05), СК - на 24,4£ (р<0,05), ФВ - на 21,45? (р<0,05). .Указанные изменения были связаны с существенным снижением пред- и постнагрузки под влиянием каптоприла.

Так, КД) уменьшался на 14,55? (р< 0,05), ОПС - па 28,4% <[р< 0,05), одновременно улучшалась сократимость миокарда: возрастала на 24,# (р< 0,05), Я л й - на 24,4? (р< 0,05).

Положительный кллнико-гемодинамический эффект празоз-та и нитросорбида у больных с НК П Б стадии был несколько менее выражен, чем у каптоприла. Так, прирост УИ у этой группы больных .оставлял, соответственно, 21,Е? (р< 0,05) и 24,135 (р<0,С5), ФВ -И,4% (р < 0,05) и 17,45? < 0,05), при улучшении сократительной функции миокарда: празозин вызывал увеличена на 18,4?

(р< 0,05), % д Э - на 14,45? (р < 0,05), лечение нитросорбидом приводило к возрастанию ^'сГ на 21,6% (р<0,05), 5? л Б на 19,75? (р < 0,05).

По результатам лечения больных с НК П Б стадии исследуемыми периферическими вазодилататорами видно, что хотят каптоприт, празозин и нитросорбид у этой группы больных вызывали положительные клташко-гемодг'амичвскиэ сдвиги, наиболее эффективным из них являлся каптопрнл.

При исследовании сравнительной эффективности периферических вазодилататоров у больных с НК Ш стадии Сило выявлено, что выраженное улучшение клинического состояния пациентов вызывал капто-прил, в то время как празозин в нитросорбид были малоэффективны. Вл-'яние лечения каптопрадоы на гемодинамику бо.-ышх выражалось в

достоверном увеличении УИ на 25,155, СИ - на 21,955 (р< 0,05) при возрастании ФВ на 23,155 (р< 0,05). Столь значительное улучшение насосной функции сердца у больных с НК Ш стадии было связано со снижением пред- и постнагцузки сердца: ОТ уменьшался на 9,7$ (р < 0,05), ОПС - на 27,9? (р< 0,05). Отмечено существенное улучшение сократимости миокарда: прирост составил 27,0$ (р < 0,05), - 22,5?5 (р < 0,05).

Лечение празозином и нитросорбидом оказывало существенно меньшее влияны на гемодинамику у больных с НК Ш стадии, почти идентичное результатам терапии у больных контрольной группы. Изменения основных гемодинамических показателей при лечении больных с ШК'пер-ферическиш вазодалататорами представлены на рис.1.

Проведённый корреляционный анализ показал наличие достоверных прямых связей между из капанием УИ с исходным ОПС прл лечгши каптоприлом (р=0,638, р<0,05) и нитросорбидом (гь=0,452, р<0,05). У больных с ХНК, получавших лечение празозином, эта связь била недостоверной (£=0,305, р>^0,05). Изменение соотношения циклических нуклеотидов ц-АШ/ц-ГМф имело умеренную достоверную взаимосвязь с исходным ОПС у больных, получавших лечение каптоприлом (Р=-0,569, р< 0,05) и празозином (г = 0,478, р<0,05), при лечении нитро-сорбвдом эта связь была недостоверной. Не отмечено достоверной связи и^ленения УИ с показателями РААС - АРП и КАС - у больных с ХНК при лечении каптоприлом, празозином в нитросорбидом.

В контрольной группе выявлено наличие отрицательной умеренной свяли изменений АРП с исходным уровнем ОПС (£=-0,451, р<0,05), взаимосвязь изменений УИ и показателя -'-АШ/ц-ГМФ с исходным уровнем ОПС была недостоверной (Г = 0,235, р = 0,308, соответственно). Была обнаружена тесная отрицательная связь изменений УИ о исходным АРП (£=-0,726, р< 0,05).

&ГЛ

НК - ПА ст.

УИ СИ

£§ - .ПЕЧЕНИЕ КЛШОПРИЖМ □ г- ШШШЕ ПРАЗОЗШСИ (3} - ШШИЗ ' КИТРОСОРБВДОМ й - КОНТРОЛЬНАЯ ГРУША

-лИ

Рис.1. Изменение основных гемо динамических показателей у больных сНК П А, П Б и И ст. прь лечении каптоприлом, празоздюм и нитросорбидом.

Следует отметить, что больным с НК Д стадии всех групп, кур- < совое лечение которых было неэффективным, назначалось дополнительное лечение сочетанием двух периферических вазодилататоров (капто-прил + нетросорбид, либо каптоприл + празозкн) в течение Ю дней. Результаты дополнительного лечения показали, что использование подобного сочетания оказывало хороший клинический и гемодинамичес-кий эффект.

На рис.2 показаны изменения основных гемо динамических показателей, выявленные при лечении двумя периферическими вазодилатато-рами 14 больных с НК Ш стадии.

■Ш ■

д% ОПС

I I — вольные с НИ Й1 ст.. и которых лечение 5ыло неэср<рекги&ным.

Ц - сочетанная терапия ¡¡¿умя периферическими Ьауодилататорагш.

Рис.2. Изменения основншс гемодинамических показателей у бальи, х о НК Ш стадии под в;шянием сочетанного применения двух периферических вазодилататоров.

Следует отменить, что у больных, получавших лечение сочетанием двух периферических вазодпдататЬров, исходный КДО составлял 300 мл и более.

Таким образом, проведённое исследование показало, что при лечении больных с НК П А стадии каждый из исследуемых периферических вазодилататоров оказывал вырежешный терапевтический эффект; у больных с НК П Б стадии празозин и нитросорбид, оказывая положительное клшико-гемодпнамичес1:ое влияние, всё же уступали в эффективности каптоприлу. В группе больных с НК Ш стадии только кяито-прил лозволшх улучшить клиническое и гемодинамнческое состояние пациентов, презозин и нитросорбид у этой группы больных были малоэффективны. У больных с НК О стадии, КД) которых превышал 300 мл, хороший эффект терапии достигался пра использовании сочетания двух периферических вазодилататоров (капгопршг с нитросорбидом либо с празозином).

Определённый интерес представляет изучение влияния исходного уровня АРН на терапевтическую эффективность яаптоприла у больных ХНК. Но ловоду этого вопроса существуют различные точки зрения ( С. 1?. Ауегэ г\а1. , 1985; Т. В. £еЛпг е\ а1. , 1986; И. Й. Вгиппег е! а1., 1987).

В настоящем исследовании исходный уровень АРП не оказывал существенного влияния на терапевтическую эффективность каптоприяа у больных сНКПА, ПБ иШ стадий. Хотя следует отметить, что имелись достоверные различия между изменением СДЦ и ОПС у больных с повышенной и пониженной АРП.

При исходно высокой активности РААС снижение СДД под влиянием чаптоприла составило 13,1$? (р < 0 ,05), ОПС - 34,9$ (р < 0,05), а у больных с АРП4 2,8 нг/ш/ч ОПС уменьшалось на 24,0^ (р<0,05) при недостоверном уменьшении СДЦ. Вероятно, в гипотензивном эффек-

«

те каптоприла определяющим фактором является угнетение РААС ( Г. Fyhr^uist , 1986), хотя немаловажной представляется и стимуляция секреции брадикинина ч простагландкна в крови (L. Lie'oan, 1982). Проведённый корреляционный анализ показал наличг умеренной положительной достоверной связи изменения ОПС с исходной АРП (г = 0,435, р<0,05) и отсутствие таковой между исходной АРП и изменениями УИ и КДР (г= -0,293, р>0,05) и (г = 0,306, р>0,05), соответственно. Отмечалась тесная положительная связь между изменениями УИ и исходным уровней ОПС (г = 0,782, р<0,05) в процессе лечения каптоприлом больных с ХНК

В проведённом исследовании отмечались однонаправленные изменения основных темодинампческих показателей при однократном приёме и курсовом лечении каптоприлом, празозином и нитросорбидом. Так, если улучшение насосной функции сердца у больных с ХНК в ОЛТ с каптоприлом выражалось в увеличении УИ в среднем на 15,6? (р^О ,05), СИ - на 15,3$ (р<0,05), то при курсовом лечении прирост этих по-' казателвй составлял соответственно 25,3? (р<0,05) и 21,2? (р<0,05). Показатель сократимости миокарда Vcf в ОЛТ возрастал в среднем на 17,3? (р<0,05), а при курсовом лечении - на 22,3? (р<0,05).

Прирост основных гемоданамических показателей у больных с ХНК в ОЛТ и при лечении празозином составлял у СИ - в среднем 17,9? (р<0,05) и 25,9? (р<0,05), соответственно; УИ в ОЛТ с празозином у больных с ХНК возрастал недостоверно, а при курсовом лечении -на 17,3? (р<0,05).

При исследовании эффективности нитросорбдда у больных с ХНК

были выявлены однгчапра пленные изменения гемодинамических показа-

<

теле£ в ОЛТ и пуи курсовом .точении.

Возрастание УИ при однократном приёме 30 мг нитррсорбида у больных ХНК составляло 12,45? (р<0,05), при курсовом приёме - в

среднем 19,75? (р<0,05), КД) в ОЛТ уменьшался в среднем на 8,1$ (недостоверно), при курсовом лечении - на 9,055 (р<0,05).

При лечении большое с ХНК каптоприлом, празозином и нитро-сорбидом отмечены изменения показателе? РААС. Каптоприл вызывал снижение гктивности РААС, выражавшееся в достоверном снижении КАС на 25,6$. Повышение АРП при этом на 61,1$ объясняется наличием отрицательной обратной связи между апгиотензином П и ренином плазмы.

Празозин у больных с ХНК .вызывал недостоверное увеличение активности РААС, а нитросорбид - её недостоверное уменьшение. Не отмечено статистически значимых изменений активности РААС у больных контрольной группы.

Было проведено исследование уровня циклических нуклеотидов плазмы крови у больных сНКПА.ПБиШ стадий. Играя ванную роль в опосредовании горюкзлыгого эффекта через клеточную мембрану, в осуществлении процесса сокращения и расслабления мгокар-диальных клеток (Т.В.Терехова с соавт., 1985), циклические нуклео-тиды уже на ранних стадиях ХНК вовлекаются в патологический процесс ( L. Stopsteln , 1988). В настоящем исследовании исходный уровень циклических.нуклеотидов плазмы крови у больных с ХНК отличался от таковых у здоровых лиц (табл.2). Так, у больных с ХНК с НК П А стадии отмечался повышенный уровень ц-АМФ, который по маре прогрессирован"я ХНК уменьшался ниже нормальных величин. Уровень ц-ГМФ плазмы крови у больных с ХНК возрастал по мера прогрее-сирования заболеванга. Выявленные изменения согласуются с мнением других авторов (Г.А.Боярино?а с соавт., 1985; И.И.Крыкановская с соавт., 1985).

Известно,, что ц-АЩ обладает плейотропным действием, мобилизует энергетические и функциональные возможности всех тканей и ор-

« Таблица 2

Изменения уровня циклических нуклеотидов плазмы кровк у больных с ХНК в зависимости от стадии заболевания (M + ff )

показатели контрольная : группа !нк П А ст. НК.П Б ст. !нк ш ст.

ц-АЫФ, нмоль/л 22,84 + 1,97 ~ 27,02 + 2,94 ~ 23,94 + 2,80 ~ 19,87 + 2,58

ц-ГЫФ, НМОЛЬ/'Л 5,36 + 0,72 ~ ' 6,73 + 1,58 ~ 7,12 + 1,И~ 8,39 + 1,42

ц-Ш / ц-ГМФ 4,35 + 0,61 ~ 4,03 + 0,61 ~ 3.38 + 0,47 ~ 2,36 + 0,35

ганов, в том числе, улучшение кислородтранспортной функции эритроцитов, усиление гемодинамики, повышение выживаемости животных в экспериментальных стрессовых условиях и т.д. (Н.Федоров, I98C). У больных атеросклерозом, при недостаточности кровообращения, при острых гилоксическиг состояниях отмечается снижение уровня ц-AMS шезмы крови (В.В.Тертов с соавт., 1989; Л.Б.Буравкова с соавт., 1983). О доказанном в эксперименте выраженном кардиотоническом действии гуаниновых нуклеотидов сообщает Б.В.Елисеев (1987). Высказывалось предположение о способности гуаниновых нуклеотидов ограничивать отрицательное действие катехоламинов на рецепторы (И.Ю.Лукьянов, 1987). Ц-ГДО несколько уменьшает сократктельнув способность гаокарда, при этоы он. опосредуя действие агентов, расширящих сосуды сердца, сказывает защитное действие на миокард при больших перегигаках, которое проявляется в уменьшении частоты

сердечных сокращений, ¿нерготрат и усилении кровотока в сердечной

<

мышце (Н.А.ФедоДО с соавт., 1990).

Снижение уровня ц-Ш в клетке можно трактовать ¡как щ-icnoco-

бительный механизм клетки в условиях ухудшенного метаболизма с целью уменьшения потребности в кислороде (М.Д.Курский, 1985). Следовательно, выявленные изменения уровня циклических нуклеоти-дов плазмы крови можно расценивать как приспособительную реакцию организш на развитие недостаточности кровообращения (табл.2).

При исследовании влияния некоторых периферических вазодила-таторов на.уровень циклических нуклеотидов плазмы крови (табл.3) било обнаружено что лечение каптоприлом больных с ХНК вызывало достоверное снижение ц-АМФ плазмы крови на 12,3%, при этом содержание ц-Г!.й имело тенденцию к возрастанию. В результате, показатель соотношения циклических нуклеотидов ц-АМФ/ц-ГМФ достоверно снижался на 14,5/5.

Указанные изменения можно объяснить как результат угнетения каптоприлом симпатико-адреналовой системы, так как известно наличие положительной взаимосвязи между содержанием катехолашшоа и уровнем ц-АМФ пчазми крови (И.С.Ламбич с соавт., 1990). Кроме того, по мнению Л.Б.Буравковой с соавт., 1983, нельзя говорить о снижении содержания ц-АМФ ниже нормы при гипоксии, как о неблагоприятном явлении, так как длительное проведение адренергической стимуляции до уровня клеточного метаболизма привело бы к увеличению потребности в кислороде, что осложнило бы ситуацию в тот момент, когда возможности систем доставки кислорода к ткрням и систем синтеза манроэргов истощены.

Проведённый корреляционный ашлнз показал, что изменение соотношения циклических нуклеотидов ц-АМФ/ц-ГМЭ и КАО в процессе лечения больных с ХНК каптоприлом носили однонаправленный характер и были между собой тесно связаны (г = 0,903, р<0,05).

При лечении больных с ХНК празозином был обнаружен достоверный подъём уровня ц-АМФ на 12,7?? при отсутствие статистически.зна-

Таблица 3

Изменения показателей РААС и пиклических куклео-твдов у больных с НК П А, И Б и Ш стадий при лечении каптоприлом, празозином и нитросорбидом ( м + ег )

тшараты показан

:каптопргл :празозин :до лечения :до лечения

после лечен. :после лечен.

нитросорбид ."контрольная

; группа до лечения :до лечения

после лечен.:после лечен.

АРП.

4,40+1,36 4,25+1,82 4,20+1,64 4,47+1,51

нгДи/чао 7,09+1,87 * 5,231+1.95 3,39+1,27 3,63+1,20

КАС, пг/мл

259,7+28,6 233,1+39,4 246,5+30,9 241,8+26,6 198,3+22,9 * 276,2+42,8 223,3+27,3 224,7+28,1

ц-АМ», 23,30+2,48 23,29+2,31 24,15+2,46 24,11+2,53

нмоль/л 2Э,46+2^гГ* 2^5+2^58 "22.47^2,33 25,28+2772

ц-ГМ5, 7,29+0 ,87 7,36+0,82 7,4840,83 7,5340,81

нмоль/л 7.37+0,79 775^3^6 8,3540,90 * 7Д^^74

ц-АШ, ц-ГМФ

3,24+0,35 3,18+0,34 3,42+0,37 3,15+0,32

2,77+0,29 3,46+0,40 2,83*0,31 * 3,59+0,38

Примечание: 5 - обозначены достоверные различия (р < 0,05).

чимшс изменений ц-ГМФ, а также тенденция к возрастанию исходно сниженного показателя ц-АМ5/ц-ГМ8. Указанные изменения можно объяснить таким побочным эффектом празозшю, как активация сытатико--адреналовой системы ( F. Ogosawora et af. , 1981). Выявлена тесная прямая корреляционная зависимость между изменением уровня ц-АМФ/ц-ГМФ и АРП у больных с ХНК при лечении празозином (г =0,825, р < 0,05). ■

Лечение нитросорбидом больных с ХНК вызывало достоворноо увеличение ц-ГМФ на II ,6/5 при тенденции к снижению уровня ц-АМЗ. В результате показатель ц-АШ/ц-ГМФ уменьшался на 17,2$ (р<0,05). Выраяенный прирост уровня ц-П.№ плазш крови объясняется механизмом действия нитратов, которые в виде S-нитрозотиолов стимулируют образованна ц-ГМ5 (WAR. Wukowetz et at. , 1986). По последним данным некоторых исследований. ц-ГМФ является посредником в процессах вазодилатациз, поэтов использование ряда вазодилатато-ров (нитратов, :аптоприла, нифедшина) вызывают увеличение уровня ц-ГМФ (Н.А.Федоров, 1990). Корреляционный анализ показал, что изменения соотношения ц-АМФ/ц-ГМФ и АРП в процессе лечения нитросорбидом у больных с ХНК носили однонаправленный характер и были тесно связаны (г = 0,763, р<0,05). ;

На основании проведённого анализа влияния исследуемых периферических вазодилагаторов на уровень циклических нуклеотвдов плазмы крови у больных с ХНК, можно говорить, что периферические вазо-дилататоры, оказыващие похожее воздействие ва клинико-гешдинамг-ческий статус больных, но различающиеся по механизму действия, разными путями осуществляют.своё влияние на биохимические процессы "леточного мэтаболшщ.

Расценивая изменения уровня циклических нуклеотвдов у больных , с ХНК, как приспособите.тьный механизм оргашига к существовании в

условиях ухудшенного метаболизла о целью уменьшения потребности в кислороде, благоприятное влияние :ia соде ржание циклических нуклеотидов плазмы крови оказывал!' каптоприл и нитросорбид.

Таким образом, применение при лечении больных с ХНК периферического вазодилататора (а у больных с К® 280-300 мл и более - сочетания двух периферических вазодилататоров) приводило к улучшению клинического состояния больных, гемодинамических и хуморальных показателей, а также позволяло снизить дозы сердечных гликозидов и диуретгаов. Причём,у больных с НК Н Б и Ш стадий более предпочтительным было назначение капгоприлд.

ВЫВОДЫ

1. Клияико-гемодшамические показатели у больных с различными стадиями ХНК соответствовали степени изменений уровня циклических нуклеотидов плазмы крови.

2. Каптоприл, презозин и нитросорбид оказывали сходный'поло- • жительный клинико-гемодинамический эффект у больных с НК П А стадии. Бри НК П Б и Ш стадий влияние каптоприла было более выраженным.

3. Эффективность каптоприла не зависела от исходного уровня АРП; посредством снижения пред- и постнагдозки сердца, препарат вызывал достоверное увеличение УИ, ФВ и Vc f , независимо от стадии ХНК.

4. Нитросорбид и празозин оказывали идентичное и несколько менее выраженное, чем каптоприл, положительное влеякез кг кликкко--гемодинамичвекие показатели у больных с НК П А и П Б стадий путём снижения пред- и посткаодгзки сердца; их эффективность у больных

с НК Ш стадии была значительно ниже.

5. Установлено, что при НК Ш стадии Максимальный клинико-ге-модинамический эффект достигался путём сочетанного примннения кап.

топрила с нитросорбидом либо с празозином.

6. Каптоприл, снижая уровень ц-АЬЙ, повшая содержание ц-ГМф в плазме крови, потенцирует их «ардиопротекторннй аффект, а также уменьшает активность РААС. Результат действия нитросорбида аналогичен, но выражен в меньшей степени. Празозин, вызывая противоположные изменения указанных показателей, в то же время оказывает определённый положительный клинический и гемздикамачаский эффект.

7. Однонаправленные изменения в ОЛТ и при курсовой применении периферических вазодилататоров позволяет прогнозировать эффект терапии у больных с ХНЕ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности лечения больных о IHK рекомендуется дифференцированное назначение периферических вазодалата-торов: каптопршг, нитросорбвд, празозш - больным с НК П А стадии, каптоприл - при НК IIБ и Ш стадий.

2. Дли дифференцированного назначения периферических вазодидататоров больным с НК И А стадии рекомендуется проводит ОЛТ о каптоприлом, нитросорбидом и правовик», при НК П Б и Ш стадий -с каптоприлом и нитросорбидом; на основании результатов ОЛТ выбрать наиболее эффективный препарат.

3. Сочетанное применение двух периферических вазодидататоров (каптоприл + нвтросорбид или каптоприл + празозин) рекомендуется по достижении определённого "критического" КДР (280-3D0 иг и бо^ее).

4. При возникновении эффекта "ускользания" празозина рекомендовано назначение диуретиков.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Г. Сравнительная 8ф®евтивул,оть нитросорбида и кентоприла в лечении больных о хронической сердечной недостаточностью // Тезисы докладов на конференции ТОТКЗИУВ "Молодые учёные - практическому здравоохранении". - Ташкент, 1990. - С.73-75 (соавг.: Ахунова Г.Т., Туляганова Д.К.).

2, Презозин л каптоприл в латании хронической сердечной недостаточности // Мед.курная >8бекистана. - 1991. - № 6. - С.56-59 (соаэт.: Юлдвпгев КД).)