Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Влияние гравитационного плазмафереза и ретробульбарной трансплантации культуры островковых клеток поджелудочной железы на течение диабетической ретинопатии

РГ6 од

/ 3 МАЯ 1993

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МЕЖОТРАСЛЕВОЙ НАУЧНО-ТЕХНИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС "МИКРОХИРУРГИЯ ГЛАЗА"

На правах рукописи ГАВРИЛОВА НАТАЛЬЯ АЛЕКСАНДРОВНА

ВЛИЯНИЕ ГРАВИТАЦИОННОГО Ш1АЗМАФЕРЕЗА И РЕТРОБУЛЬБАРНОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ КУЛЬТУРЫ ОСТРОВКОВЫХ КЛЕТОК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НА ТЕЧЕНИЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ

14.00.08 - Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

л у / Москва-1992

г/ . » . " . -г- ' --•

Работа выполнена в Московском ордена трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте им. Е А. Семашко, в Межотраслевом научно-техническом комплексе " Микрохирургия глаза" ИЗ РФ и на базах Московских Центров Гравитационной хирургии крови Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор ШИЛКИН Г. А. Научный консультант:

кандидат медицинских наук СКАЛЕЦКИЙ Н. Е

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор КАСПАРОВ А. А. доктор медицинских наук КИШКИНА Е Я.

Ведущая организация: кафедра офтальмологии Центрального института усовершенствования врачей

Защита состоится "_"_1993г. в 14 час.

на заседании специализированного Совета по защите диссертаций на соискание ученной степени доктора медицинских наук Д. 084.42.01 при Межотраслевом научно-техническом комплексе " Микрохирургия глаза" МЗ РСФСР. Адрес института : 127486, Бескудниковский бульвар, 59а

С диссертацией молено ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан "_"_1993 г.

Ученый секретарь специализированного Совета, кандидат медицинских наук

КЛИМОВА Т. Л.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

По данным ВОЗ, в настоящее время в большинстве стран наблюдается отчетливая тенденция к увеличению числа больных сахарным диабетом (СД). Во всем мире их насчитывается около 98 миллионов. По результатам исследований ряда авторов одним из наиболее частых и инвалидизируюдах проявлений СД в большинстве развитых стран является диабетическая ретинопатия (ДР). (Klein R. ; Klein В. Е. К. , 1992; Kohner Е. M. , 1992; Kroll P. , Berg P.,1991). Частота ее распространения среди больных СД 1 и II типа с длительностью заболевания свыше 15 лет составляет соответственно 97. 5% и 77. 8%. В 12 % случаев ДР является причиной неустранимой слепоты и слабовидения.

На сегодняшний день существует большое количество способов лечения ДР. Широко используется и постоянно расширяется арсенал различных терапевтических средств. Лазерные методы лечения позволяют задержать развитие ДР ( Линник Л. Ф. и др. , 1977; Семенов А. Д. и др., 1981; Little H. 1985; Segal А ., 1985) . Важное место среди существующих методов лечения занимают хирургические методы лечения (Федоров С. Re соавт. ,' 1984; Глин-чук Я. И. и др. , 1987; 1989 ; Michels R. et al., 1976; Aaberg, 1979; Riec T. , Michels R , I960).

Однако, существующий на сегодняшний день арсенал современных методов лечения ДР позволяет лишь частично решить проблему лечения этой тяжелой патологии. Эффективность консервативных методов, по мнению ряда авторов, проявляется в основном при непролиферативной ДР (Семенов А. Д. , с соавт. ,1979; Дудникова Л К.,1982; Гольцова С. H ,1983; Sevin 1975; Noweth, Farkas

1975). Полоаштельный эффект лазерных методов лечения составляет лишь 39-50% (Шшхова O.A., 1988). Проблема поиска новых эффективных методов лечения ДР остается актуальной и социально- значимой.

Недостаточная эффективность методов лечения ДР с позиций причино-следственных связей в патологическом механизме объясняется тем, что они являются методами, направленными в основном на следственные звенья патологического процесса (Ефимов A.C. ,1989; Jackson R. et al. ,1982; Lomson L. V., Kilo C. , 1983). В связи с этим перед офтальмологами стоит задача поиска новых патогенетически - ориентированных методов лечения.

В связи с тем, что в основе развития ДР, как известно, лежат метаболические, гемореологические, аутоиммунные нарушения и нарушения гормональной регуляции, наше внимание привлекли экстракорпоральные перфузионные методы лечения -"гравитационная хирургия крови" и методы современной трансплантационной эндокринологии в качестве основы для разработки новых патогенетически-направленных методов лечения ДР.

Термин " Гравитационная хирургия крови " предложен в 1978 году. Основная задача такого оперативного вмешательства -восстановление нормального состава крови посредством афереза-избирательного удаления отдельных компонентов (плазмы или форменных элементов) и инфузии - комбинированного замещения.

Одним из основных экстракорпоральных методов лечения является гравитационный плазмаферез. Метод с успехом применяется в клинике при лечении целого ряда заболеваний, связанных с гемо-реологическими , биохимическими (Соколов С. С., 1986; Кухарчук В. В. , Коновалов Г. А., 1986; Воробьев П. А., 1986) и аутоиммунными нарушениями свойств крови (Митерев Ю. Г. с соавт. ,1981;

Калинин Н.Н. ,1981; Скачилова с соавт. ,1983; Гриншпун с соавт. , 1983; Сазонов А. М. , 1984; Ченцова 0. Б., Гречаный М. Л. , 1989).

По применению данного метода при лечении ДР и СД (Little Н. L. et al. , 1983 ; Валаболкин М.И. , Лукьянчиков ЕС. , 1983), имеются лишь единичные исследования. Авторы, основываясь на ограниченном числе наблюдений высказываются о практической ценности плазмафереза.

Однако, достаточно полных и объективных сведений об эффективности плазмафереза при ДР, различных ее формах и стадиях нет. Метод плазмафереза не адаптирован к условиям СД и ДР, не разработаны рациональные режимы и оптимальная схема его проведения в этих условиях. Наличие патогенетических особенностей функционального состояния крови у больных с простой и пролифе-ративяой формами ДР (Кашинцева Л. Т. и др. 1988) требует, с целью эффективного дифференцированного его применения, предварительного уточнения этих особенностей при различных формах ДР.

Развитие трансплантационной эндокринологии в последние годы и положительные результаты ксенотрансплантации (КТ) культуры островковых клеток поджелудочной железы при СД (Комиссаренко В. П. с соавт., 1983; Щд1аков В. И. с соавт., 1985; Блюмкин В. Е с соавт. , 1985; Данилова А. И. с соавт. , 1989) послужили предпосылкой использования этого метода в качестве основы для разработки способа лечения ДР. Поскольку патологические' процессы при ПДР являются в основном компенсаторно-приспособительной реакцией к изменившимся местным метаболическим условиям (Глин-чук Я. И. , 1987), можно думать о целесообразности проведения их коррекции не только через общие процессы, но и непосредственно-путем коррекции внутриглазных метаболических нарушений. В связи с этим возникает необходимость решить проблему оптималь-

ной локализации культуры островковых клеток поджелудочной железы , адекватного объема и количества трансплантируемого материала.

Исходя из вышеизложенного были определены цель и задачи исследования:

Цель исследования: разработать патегенетически - ориентированный подход к лечению диабетической ретинопатии на основе методов гравитационного плазмафереза и трансплантации культуры островковых клеток поджелудочной железы Задачи:

1. Изучить особенности нарушений функционального состояния крови у больных с ДР в зависимости от формы и стадии заболевания .

2. Изучить влияние плазмафереза на гемореологические и биохимические свойства крови при ДР.

3. Провести сравнительную оценку эффективности плазмафереза при различных формах и стадиях ДР и определить его место в комплексном лечении.

4. Разработать методические, основы применения плазмафереза, определить показания и противопоказания к его проведению

5. Разработать способ трансплантации культуры островковых клеток поджелудочной железы при ДР.

6. Изучить непосредственные и отдаленные результаты трансплантации.

Научная новизна и практическая значимость работы: - определены особенности функционального состояния крови больных с простой и пролиферативной формами ДР. При простой форме ДР имеют место более выраженные изменения липидного обмена. При ПДР нарушения функционального состоя-

ния кг^ви связаны в основном с изменениями свертывающей и фибринолитической систем.

- доказана принципиальная возможность использования гравитационного плазмафереза при диабетической ретинопатии с целью коррекции гемореологических нарушений, улучшения гемодинамики глаза и повышения зрительных функций.

- впервые разработаны рациональные реяммы и оптимальная схема проведения плазмафереза при ДР , разработаны показания и противопоказания к его применению.

- впервые обоснован и клинически апробирован метод ретробуль-барной трансплантации культуры островкоЕых клеток поджелудочной железы.

- разработаны адекватный обьем и количество трансплантируемого материала при диабетической ретинопатии, предложено и разработано устройство для введения трансплантата.

- получены положительные общеклинические и офтальмологические результаты ретробульбарной трансплантации культуры остров-ковых клеток поджелудочной железы: снижение потребности в экзогенном инсулине, стабилизация пролиферативного процесса, улучшение состояния глазного дна и повышение остроты зрения.

- изучена возможность повторных трансплантаций культуры ост-ровковых клеток поджелудочной железы у больных с ДР.

Апробация и внедрение работы. Основные положения диссертации доложены и обсуздены на научно-практической конференции Межотраслевого научно-технического комплекса " Микрохирургия глаза" МЗ РС£СР и кафедры глазных болезней Московского медицинского стоматологического института им. Е А. Семашко С Москва, 1991,1992 ); научной конференции молодых ученых ММСИ

им. Н. А. Семашко (Москва,1992 ), на первой Московской конференции гемафереза (Москва, 1993).

Материалы диссертации включены в тематику лекционных и практических занятий факультета усовершенствования врачей кафедры глазных болезней Московского медицинского стоматологического института им. Н. А. Семашко, разработанные методы внедрены в работу МНТК " Микрохирургия глаза ".

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения и указателя литературы. Работа иллюстрирована 22 таблицами, 17 рисунками. Указатель литературы включает 132 отечественных и 174 зарубежных источника СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал работы построен на результатах обследования и лечения 66 больных с ДР. Длительность заболевания СД варьировала от 5 до 30 лет. Все больные имели СД средней (42.8%) и тяжелой степени (57.2%). С инсулинзависимой формой СД было 54 пациента, с инсулиннезавискмой - 37.

Давность снижения зрения составляла в 23 - от 1.5 до 3 лет, в 48 - от 3. 5 до 5 лет, в 20 - от 5. 5 до 10 лет.

Средний возраст в группах больных, где проводился гравитационный плазмаферез и КТ культуры островковых клеток составил соответственно 43,2+4,1 и 28,4+5.6 . При этом количество больных трудоспособного возраста составляло 87,2 %. Заболевание практически в одинаковом процентном отношении встречалось как у мужчин (Ь6. Ж), так и у женщин (43.7%).

Анализ общего состояния показал, что артериальной гипертен-

зией страдало 40 (43.9%) человек, проявления атеросклероза выявлены у 35 (38.5%) больных, у 68 (74.8%) пациентов наблюдалась нефропатия, диабетическая ангиопатия нижних конечностей у 52 (58.3%) человек.

В процессе работы было проведено 114 операций гравитационного плазмафереза у 38 больных с ДР и произведено 37 трансплантации культуры островковых клеток поджелудочной железы 28 пациентам с 11ДР , инсулинзависимой формой СД. Больные, каждого из используемых, методов были разделены на группы.

Пациенты, которым проводился гравитационный плазмаферез в соответствии с классификацией Кашинцевой JL Т. (1978) были разделены на две группы. При этом первую группу составили больные с простой формой ДР. В эту группу вошли пациенты (п=17) с васкулярными, экссудативными и геморрагическими изменениями глазного дна. Во вторую группу мы включили пациентов (г>21) с пролиферативной формой ДР. В эту группу вошли пациенты с нео-васкулярными и фиброзными изменениями глазного дна. По степени выраженности патологических изменений первая группа была разделена на подгруппы.

Пациенты, которым производилась КТ, были разделены на три группы по степени выраженности характерных для ПДР патологических изменений . Первую группу составили 8 пациентов (11 глаз) с далеко зашедшей и осложненной стадиями ПДР. Во вторую группу вошли 14 пациентов ( 17 глаз) с выраженной стадией ПДР, характеризующейся наличием неоваскулярных, фиброзных и геморрагических изменений глазного дна. Третью группу сотавили б больных ( 9 глаз) с начальной стадией ПДР. Состояние глазного дна пациентов этой группы характеризовалось наличием единичной сосудистой и бессосудистой пролиферации.

Обследование вольных состояло из офтальмологических и лабораторных методов. Офтальмологическое обследование включало в себя следующие методы исследования: визометрия, периметрия, ультразвуковая доплерография - для изучения состояния регионарного кровообращения, реоофгальмография, флюоресцентная ангиография глазного дна и флюоресцентная иридоангиография - для изучения состояния гемодинамики глаза, центральная электрооку-лография (цЭОГ) - для оценки функционального состояния пигментного эпителия и взаимодействующих с ним структур, хроматическую электроретинографию (ЭРГ) - для оценки функционального состояния наружных слоев сетчатки.

В программу лабораторного обследования больных были включены следующие параметры : уровень сахара в крови, вязкость крови, количества тромбоцитов, белковый состав, липиды, коагулоги-чеекие параметры крови. Белковый состав плазмы, холестерин, триглицериды определялись на биохимическом анализаторе Ко-басбио ( Швейцария). С помощью коагулометра определялись: количество фибриногена по Клаусу, тромбиновое, протромбиновое время, продукты деградации фибриногена и фибрина. Реологические свойства крови оценивали по динамике вязкости крови.

Особенности нарушений функционального состояния крови £ больных с простой и продиферативной формами ДР.

У больных с простой ДР выявлены более выраженные изменения липидного обмена. В 80% случаев отмечено статистически достоверное (Р<0.03) увеличение содержания уровня холестерина, б-липопротеидов и триглицеридов (табл.1). Между степенью нарушения липидного обмена и стадией ДР отмечено наличие прямой зависимости . У больных с лролиферативной ДР изменения липидного обмена были отмечены лишь в 15-20% случаев.

По результатам анализа исходных коагулогических параметров крови у больных с пролиферативной формой ДР, в отличие от больных с простой формой , отмечено повышение концентрации факторов свертывания и одновременно ингибирование фибринолити-ческих компонентов. Это выражалось в достоверном (Р<0. 05) увеличении числа тромбоцитов, повышении уровня содержания фибриногена, продуктов деградации фибрина (ВДФ) и снижении уровеня активности антитромбина III (табл. 2). Полученные данные свидетельствуют о наличии особенностей нарушений функционального состояния крови у больных с простой и пролиферативной формами ДР. При простой форме ДР имеют место более выраженные изменения липидного обмена (повышение уровня содержания в крови холестерина, триглицеридов, В-липопротеидов). При ПДР нарушения функционального состояния крови связаны в основном с изменениями свертывающей и фибринолитической систем. Полученные нами данные о различиях в патофизиологических механизмах развития простой и пролиферативной ДР, во-первых, свидетельствуют в пользу патогенетически-обоснованной классификации Кашинцевой JL Т. С1978), в которой простая и пролиферативная ДР рассматриваются как различные формы заболевания и, во-вторых, о необходимости дифференцированного подхода к лечению ДР.

Характеристика методов лечения.

Плазмаферез проводился с помощью аппарата ПФ-0. 5 в непрерывном режиме. Нами разработаны методические основы применения гравитационного плазмафэреза при ДР.

Нами установлено, что для коррекции биохимических и коагуля-ционных параметров крови , достижения наибольшего клини-ко-функционального результата при диабетической ретинопатии необходимо проведение 2-3 сеансов плазмафереза с удалением

достаточно больших обьемов плазмы от 1000 до 1200 мл за один сеанс и проведение ее замены на одно- или полуторократный объем заметающих жидкостей.

Оптимальные объемы удаляемой плазмы и замещающих жидкостей мы определяли дифференцированно с учетом комплекса следующих исходных данных: степень тяжести основного заболевания, форма и стадия ДР, выраженность гемореологических и гемодинашческих нарушений. При ЩР в связи с наличием более грубых гемореологических нарушений объемы удаляемой плазмы и замещающих жидкостей увеличиваются по сравнению с таковыми при простой форме заболевания. Оптимальный интервал между отдельными процедурами составляет 2 дня. Основные плазмазамещающие препараты, которые были использованы нами при проведении плазмафереза : физиологический раствор, реололиглюкин, альбумин. Выбор плазмазамеща-ющих препаратов проводился с учетом функциональных характеристик состава крови, коллоидно-осмотических свойств раствора, длительности его циркуляции, переносимости и кроме того выбор препарата согласовывался с этапом плазмафереза. Начальные порции удаляемой плазмы (300-400 мл) замешались физиологическим раствором, затем реологически активными препаратами ( реопо-лиглюкином). В дальнейшем для возмещения потери белка использовался 5-10% раствор альбумина, протеина.

В процессе проведения плазмафереза постоянно подлежали контролю гемодиламические показатели, уровень сахара в крови, активное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) через час после начала внутривенной инфузии гепарина. Гепарин расчи-тывлся в соответствии со временем свертывания кроЕИ .

С целью компенсации местных и обших метаболических нарушений нами на основе метода трансплантации культуры островковых

клеток поджелудочной железы был разработан и клинически апробирован способ лечения диабетической ретиопатии (Заявка на выдачу патента N 5015688 от 03.12.92 ).

Основные условия, которые было необходимо учесть при решении вопроса об оптимальной локализации трансплантируемого материала : достаточное его трофическое обеспечение; наличие определенной способности к адаптации структуры, в которой он должен размешаться, возможность введения достаточно больших объемов культуральной суспензии, возможность получения не только местного, но и общего эффекта трансплантаций.

Вариант КТ островковых клеток в область ретробульбарной клетчатки (РБК) с нашей точки зрения был наиболее оптимальным из всех теоретически предполагаемых в связи с тем, что условия в этой области соответствуют основным требованиям жизнедеятельности островковых клеток. Во-первых, ретробульбарная сосудистая сеть, являясь основной частью сосудистого глазничного региона (орбиты), может выполнить необходимое трофическое обеспечение имплантируемого материала, что является особенно гажным в условиях недостаточности системы микроциркуляции и, во-вторых, может обеспечить поступление инсулина, вырабатываемого клетками и в общий кровоток. Патологические процессы при ВДР являются компенсаторно-приспособительной реакцией к изменившимся метаболическим условиям. Коррекция местных метаболических нарушений при трансплантации с нашей точки зрения может проходить сразу по двум направлениям - непосредственно и через корррекцию общих метаболических нарушений. Кроме того, соединительно-тканная, ячеистая структура РБК является адекватным ложем для в-клеток, предоставляет возможность введения достаточно больших обьемов суспензии и обладает достаточно высокой

м to

ПРЕИМУЩЕСТВА ТРАНСПЛАНТАЦИИ В РБК С ГИПОФИЗ ГИПОТАЛМУС )

/// / / у /

_ СОСУДИСТАЯ СЕТЬ Г '' /.ТРУ1СГУРЛ

грофическое | инсулин 1 адекватное "ложе"

обеспечение V общийУкропоток

^.местные метаболические объем введения

нарушения

7 способность

общие метаболические к адоптации нарушения

Рлсгуиок I. Преимущества трансплантации культуры островковых клеток поджелудочной железы в ретробульбарную клетчатку

способностью к адаптации . Еще одно важное преимущество- возможность воздействия на центральные механизмы патологического процесса (рис.1).

Культура клеток для трансплантации изготовлялась из поджелудочной железы новорожденных кроликов по оригинальной методике, разработанной в НШТиИО. КТ при данном способе осуществляется ретробульбарно инъекционным путем. Наш были разработаны адекватные для ДР объем и количество трансплантируемого материала. При этом культура островковых клеток должна изготавляться из 20-40 поджелудочных желез новорожденных кроликов . Вес остров-ковой ткани должен составлять соответственно 200-400 мг, а ее объем Еместе с культуральной суспензией 2-4 мл.

В процессе работы над способом трансплантации нами прорабатывались варианты введения культуры инъекционным путем с помощью обычного шприца или интраоперационно по типу радиальной склеропластики, однако эти способы оказались не пригодными по целому ряду причин. Основными недостатками перечисленных способов являлись-значительное механическое повреждение клеток культуры, неполная трансплантация и отсутствие фиксации клеток.

В связи с этим, для КТ нами была предложена и клинически апробирована оригинальная модель устройства, обеспечивающего возможность трансплантации всего объема культуры за счет уменьшения выраженности адгезивных свойств культуры клеток и исключения возможности их механического повреждения (Заявка на выдачу патента N 5033908 от 24.03.92).

Результаты применения гравитационного плазмафереза у больных

с

В результате проведения плазмафереза у 65% больных с инсу-

линзависимой формой СД после третьего сеанса отмечалось снижение потребности в экзогенном инсулине на 12-15 ЕД.

Детальный анализ параметров крови показал, что после проведения курса плазмафереза, отмечалось снижение уровня холестерина, триглицеридов, и в-липопротеидов в среднем на 41 X (табл.1). Б результате анализа коагулогических параметров крови после плазмафереза отмечено снижение уровня содержания фибриногена на 40% и на 30 % тромбоцитов, снизилась концентрация ПДФ и повысилась активность антитромбина III (табл.2). Во всех случаях было достигнуто удлинение тромбинового, протромбиново-го, активного частичного тромбопластинового времени, что свидетельствовало об усилении фибринолитической активности плазмы, замедлении процессов коагуляции и нормализации реологических свойств крови. Полученные данные свидетельствуют о нормализации процессов липидного обмена, об усилении фибринолитической активности плазмы, замедлении процессов коагуляции и соответственно нормализации реологических свойств крови.

Улучшение реологических свойств крови сопровождалось усилением гемодинамики в бассейне глазничной артерии. Увеличение линейной скорости кровотока наблюдалось в 84.2% у больных как с простой так и с пролиферативной формой ДР (рис 2).

В 71.51 непосредственно после плазмафереза у больных с начальной и выраженной стадиями простой ДР было зарегистрировано достоверное (Р<0. 05) увеличение реографического коэффициента. Через 3 мес. после лечения в этих группах больных реографи-ческий коэффициент продолжал увеличиваться, и сохранялся на высоком уровне в отдаленном периоде наблюдения (рис. 3).

Офтальмоскопически результаты проведения плазмафереза выражались в 60£ случаев в уменьшении экссудативных отложений у

Таблица 1

Содержание основных липидов в плазме крови у больных с диабетической ретинопатией при лечении ллазмаферезом

Параметры ХО плазмы I ТГ плазмы I В-липопротеиды кровиС ммоль/л) I крови (ммоль/л)1 ( г/л ) Группа Условия N=3.06-6.29 I N=0.45-1.86 I N=3.50-6.0

_М+ш _М+т_М+т_

ПРОСТАЯ

до ПФ начальная после ПФ ч/з 3 мес. 7. 22+0.16 4. 17+0.11 5. 21+0.18 2. 51+0. 10 2. 68+0. 16 1. 25+0. И 7. 21+0. 46 3. 98+0. 51 3. 60+0. 42

до ПФ выраженная после ПФ ч/з 3 мес. 8. 01+0.17 4. 28+0. 04 5. 32+0. 14 2. 89+0.18 2. 85+0.17 1.63+1.14 8. 21+0. 61 4. 76+0. 43 4.12+0. 54

далеко до ПФ зашедшая после ПФ через 3 мес. 8.29+0.14 6.12+0.35 5. 28+0. 21 2. 95+0. 21 2. 28+0. 48 1. 54+0. 8 7. 91+0.35 4.11+0. 63 5. 21+0. 41

ПРОЛИФЕРАТИВНАЯ до ПФ после ПФ ч/з 3 мес. 6.12+0.16 4.19+0. 09 4 73+0.17 2. 03+0.10 1.91+0.18 1.43+0. 21 5. 18+0. 35 4. 04+0. 41 4.18+0. 46

Таблица 2

Коагулогические параметры крови больных с пролиферативной диабетической ретинопатиеи при лечении плазмаферезом

Условия После лечения

Норма До лечения

Параметры Сразу ч/з 3 нед.

М+т М+ш М+т М+т

Фибриноген

( г/л) 2-4 6.68+0.1 3.96+0.1 4. 47+0.1

Тромбиновое !—

время (сек.) 18. 5+2. 5 23. 9+0. 7 46.1+3. 7 27.1+1.3

Протромбяновое

время (сек.) 16. 0+0. 7 14.2+0.6 68. 0+12 15. 8+0. 4

АЧТВ (сек.) 26. 7+2. 5 28.0+2.5 42. 4+4. 5 37. 5+3. 2

11ДФ (мкг/мл) 0Г10 23.1+3. 4 48. 3+4. 8 5. 6+2. 3

Количество

тромбоцитов

(тыс. на мкл) 210+30 275+18 192+24 212+15

Антитромбин Ш

(активн. в %) 100+20 28. 6+3. 2 74. 3+2. 3 65.3+1.8

Кол-во б-х 21 21 21

Линейная скорость кроботока

б глазничное/ артерии

Сроки обследо&анио

До лечения

.3 мес«ио после

1 год после

0 2 4 6 8 10 \2 и Скорость (см/с)

( .1 П^чзсгпо« начальной ЙЙ) Просто« Ьыро*е>«<ия {_ Простоя 6о*екоэаш. Про'.ифгрот. ратвр

Рисунок 2. Линейная скорость кровотока в глазничной артерии до и после алазмафереза

Динамика реографического коэффициента

м

ПРОСТАЯ • 1 . | Начальная сто&ив ЁКЭ Выраже^я сто&ия Г ] Далеко эош«&иая

ПРОЛИФЕ-РАТИВНЖЯ Ром «я { ) Выраженная стойия

Рисунок 3. Динамика реографического коэффициента до я после ллазмафереза

больных с простой формой ДР и в 40% случаев в их полной резорбции. В 58% случаев отмечалось уменьшение рецедивов кровоизлияний . Резорбция петехиальных , мелко и крупнопятнистых кровоизлияний наблюдалась соответственно в 64%, 57% и 38% случаев. В 35% была отмечена тенденция к регрессу новообразованных сосудов.

Анализ основных электрофизиологических параметров, полученных у больных после плазмафереза показал, что улучшение регионарной гемодинамики и хориоидального кровообращения сопровождается повышением биоэлектрической активности процессов в пигментном эпителии и наружных слоях сетчатки.

По данным цЭОГ после плазмафереза происходит однонаправленное достоверное увеличение КА и базового уровня ПП в группах больных как с простой гак и с пролиферативной формой ДР. У больных с начальной и выраженной стадиями простой ДР уже через 3 мес. после ПФ был получен высокий функциональный результат. В подгруппе больных с начальной стадией простой ДР КА повысился с 147+5.2 до 163+4.2, базовый уровень ПП с 13.3+1.3 до 17.43+1.4. В подгруппе больных с выраженной стадией ДР КА увеличился с 132+4.6 до 143+3. 4. У больных с ПЦР увеличение функциональной активности пигментного эпителия отмечалось в более отдаленные сроки наблюдения. При этом КА увеличился с 98+3.29 до 111+4.7 , а уровень ПП с 6.8+1.1 до 9.5+0.8 .

Сравнительный анализ амплитудных характеристик хроматической ЭРГ показал, что в результате проведения плазмафереза у больных с ДР улучшается и стабилизируется функциональное состояние наружных слоев сетчатки. Это выражалось в достоверном увеличении у больных с простой формой ДР через 3-4 месяца после плазмафереза амплитуды а- и в-волн при стимуляции белым

светом и волны в при стимуляции красным светом. В подгруппе больных с начальной стадией простой ДР при стимуляции белым светом амплитуда а-волны увеличилась с 24.0-+1.5 до 33.6+1.5, волны в с 69.0+2.3 до 78. 3+1.7; при стимуляции красным светом амплитуда в-еолны увеличилась с 31.4+1.4 до 38.3+2.1. В подгруппе больных с выраженной стадией ДР амплитуда а-и в-волн при стимуляции белым светом увеличилась соотоветственно с 16.8+2.7 до 24.1+1.8 и с 55.0+3.2 до 67.3+2.4; амплитуда в-волны при стимуляции красным светом увеличилась с 18,5+1.3 до 24.7+2.2. Полученные результаты сохранялись и в отдаленном периоде.

Анализ данных визометрии показал, что в 61 % случаев в группе больных с простой ДР через 2-3 мес. после лечения острота зрения повысилась по сравнению с исходной и сохранялась на достигнутом уровне в отдаленном периоде. При этом в погруппе больных с начальной стадией ДР острота повысилась с 0. 42+0. 04 до 0.73+0.03 , в подгруппе с выраженной стадией с 0.11+0.02 до 0.41+0.01 , с далеко зашедшей с 0.08+0.01 до 0.21+0.02. В 28 % случаев была достигнута стабилизация зрительных функций. Снижение остроты арения в И % в этой группе больных в отдаленном периоде было связано с прогрессированием имевшей место катаракты. В группе больных с пролиферативной ДР в отдаленные сроки наблюдения острота зрения по сравнению с исходной увеличилась в 50 X случаев с 0.02+0.011 до 0.08+0.016 . Ни в одном случае мы не наблюдали снижения остроты зрения ниже исходных значений.

С целью определения эффективности плазмафереза как метода стабилизации и компенсации СД и подготовительного этапа в комплексном лечении, мы провели анализ результатов лазерной коагуляции на фоне плазмафереза. В результате проведения комп-

лексного лечения отмечалось увеличение .юказателей регионарной гемодинамики и хориоидального кровообращения. В группе больных с простой формой ДР отмечалось увеличение ЛСК в глазничной артерии с 6.3+0.58 до 10.1+0.61 к Ш с 2.03+0.15 до 2.60+0.14. В группе больных с пролиферативной ДР ЛСК увеличилась с 4. 8+0. 49 до 9. 4+0. 81, не изменился.

В результате проводимого комплексного лечения в основной группе наблюдалось достоверное увеличение основных показателей ц ЭОГ и ЭРГ. В группе больных с простой формой ДР повысились КА с 130+3.09 до 148+4.1 и уровень ПП с 11.21+0.8 до 15.1+0.5, в группе больных с ПДР КА и ПП увеличились соответственно с 96+2.18 ДО 112+3.38 И 6.6+1.6 до 9.7+0.6.

Сравнительный анализ данных Еизометрии , полученных в основной и контрольной группах в отдаленном периоде показал, что у больных которым проводился ПФ результат был статистически значимо выше по сравнению с контрольной группой. Острота зрения в группе больных с простой формой ДР увеличилась с 0.14+0. 05 до 0. 35+0. 04, в группе больных с ВДР с 0. 03+0. 01 до 0.15+0.03. Анализ функциональных данных полученных в отдаленном периоде показал, что в группе больных, которым проводилось комплексное лечение были получены более высокие и стабильные результаты.

Таким образом, гравитационный плазмаферез является патогенетически-ориентированным методом лечения ДР. Коррекция в результате его проведения гемореологических и биохимических изменений сопровождается улучшением регионарной гемодинамики и хориоидального кровообращения, повыиением биоэлектрической активности процессов в пигментном эпителии и наружных слоях сетчатки, улучшением состояния глазного дна и повышением остроты

зрения. Проведение плазмафереза в комплексе лечебных мероприятий позволяет повысить эффективность лазерной коагуляции.

Результаты К? культуры островковых клеток поджелудочной железы £ больных С ДР.

Анализ непосредственных и отдаленных результатов (до 3 лет) трансплантации показал, что как во время проведения трансплантации, так и в отдаленном периоде наблюдений не было никаких осложнений . Реакция глаза на трансплантат была кратковременна (3-5 дней) и проявлялась лишь в виде легкого экзофтальма, хе-моза и незначительной болезненности.

В результате КТ у 85% больных отмечалось снижение потребности в экзогенном инсулине на 15-30 ЕД, СД приобретал стабильное течение.

На первых этапах работы КТ проводились больным с далекоза-шедшей стадией ПДР, у которых было выявлено грубое снижение функциональной активности наружных слоев сетчатки: ЭРГ отсутствовала. В 45,4% случаев (6 глаз) в этой группе по данным ЭРГ через 2-3 месяцев после КГ были зарегистрированы низкие (5.6+1.3 мкВ) амплитуды в-волны при стимуляции белым светом , которые сохранялись в течение года, что очевидно объясняется уменьшением распространенности отслойки сетчатки в этой группе больных, установленной по результатам ультазвуко-вого сканирования и частичным восстановлением функций сетчатки. Зрительные функции в этой группе больных восстановить не удалось. Наличие положительного эффекта у тяжелого контингента больных с ПДР позволило нам в дальнейшем использовать этот метод у больных с Еыраженной и начальной стадиями ПДР.

Анализ основных злектрофизиологических параметров в группе больных с выраженной стадией ПДР показал, что в результате

Таблица 3

Динамика электрофизиологических показателей у больных с-выраженной стадией ПДР до и после ксенотрансплантации культуры островковых клеток поджелудочной железы

Условия

Параметры

Норма М+т

До лечения М+т

После лечения

через 5мес. М+т

через год М+т

Э Исх. уровень О ПП( мкВ/град.) Г КА(%)

16.1+1. 9 18574. О

5.64-1.4 92+3. 4

8. 0+1. 1* 123+3. 6 *

Кол-во глаз

8. 5+0. 9* 130+3. 8*

10

12

12

12

а-волна( мкВ)

Э белый свет 33+3.2 10.4+2.1 12.0+1.5 12.6+2.1 в-волна(мкВ)

белый свет 83+3.7 23.3+1.9 26.4+2.5 25.6+1.8 Р а-волна(мкВ)

красный свет 10.5+2.1 5.6+2.0 5.3+1.7 5.1+3.4 в-волна(мкВ)

Г красный свет 39+2.8 11.2+2.6 12.4+2.2 11.3+1.5

Кол-во глаз

15

17

17

17

л - достоверность различий с исходными значениями на уровне Р<0.05

Таблица 4

Динамика электрофизиологических показателей у больных с начальной стадией ПДР до и после ксенотрансплантации культуры островковых клеток поджелудочной железы

Условия После лечения

Норма До лечения через 5мее.

через год

Параметры М+т М+т М+т М+т

Э Исх. уровень

0 ПП( мкВ/град.) 16.1+1.9 7. 8+1. 4 9. 3+0. 8* 9.5+1.3*

Г КА( %) 185+4.0 104+4.1 129+3. 2* 128+3. 8*

а- волна( мкВ)

Э белый свет 33+3.2 в-волна(мкВ)

белый свет 83+3. 7 Р а-волна(мкВ)

красный свет 10. 5+2.1 в-волна(мкВ)

Г красный свет 39+2.8

11.4+1.6 13.0+1.5

26. 4+2. 3 29. 4+2. 1

6.1+1.7 6.1+2.4

13.4+2.7 12.4+3.2

12. 6+2.3 30.3+1.7 5. 5+2. 8 11.3+2.5

Кол-во глаз

10

9

* - достоверность различий с исходными значениями на уровне Р<0.05

проведения КТ культуры островковых клеток поджелудочной железы в этой группе больных улучшается и стабилизируется функциональное состояние пигментного эпителия: по данным цЭОГ после КТ происходит достоверное (Р<0.05) увеличение КА и базового уровня ПП (табл. 3); по данным хроматической ЭРГ отмечалась тенденция к увеличению амплитудных характеристик а-и в-волн при стимуляции белым светом.

Острота зрения у 35% больных этой группы увеличилась с 0.01+0.015 до 0.08+0.06. У 41 % больных была достигнута стабилизация зрительных функций. Снижение остроты зрения отмечалось в 23 % случаев и было связано с рецидивами кровоизлияний.

В группе больных с начальной стадией ПДР через 3 месяца после трансплантации наблюдалась тенденция к увеличению амплитуды волн ЭРГ при стимуляции белым светом, а по данным цЭОГ было зарегистрировано достоверное (Р<0. 05) увеличение КА и базового уровня ПП, что свидетельствовало о тенденции к нормализации метаболической активности в пигментном эпителии и наружных слоях сетчатки (табл. 4).

Следует отметить, что достоверно значимые изменения параметров цЭОГ свидетельствуют о том, что пигментный эпителий и взаимодействующие с ним структуры наиболее чувствительны к КТ.

Острота зрения в группе больных с начальной стадией ПДР через 4-5 месяцев после КТ повысилась с 0. 04+0. 01 до 0. 2+0. 06 и сохранялась на достигнутом уровне в отдаленном периоде наблюдений.

Офтальмоскопическое исследование глазного дна было возможно провести у 15 пациентов с выраженной и начальной стадиями ПДР. В результате КТ офтальмоскопически в 75,5% случаев отмечались резорбция и уменьшение рецидивов кровоизлияний, в 46,6% случа-

ев уменьшение выраженности пролиферативного процесса и распространенности неоваску ляризации.

По результатам флюоресцентной иридоангиографии в среднем через 6 месяцев после трансплантации (на основании компьютерной обработки ангиограмм) у всех больных наблюдалось уменьшение общего количества флюоресцеина Ене сосудов, уменьшалась его средняя концентрация, характер его распределения по площади радужки становился более локальным, наблюдалось уменьшение количества новообразованных сосудов.

Таким образом, КТ культуры островковых клеток поджелудочной железы является эффективным и безопастным методом лечения ДР. Положительный эффект КТ проявляется как в отношении ДР. так и в отношении общего заболевания СД. Использование данного метода у больных с ДДР приводит к стабилизации пролиферативного процесса, нормализации патологического процесса в наружных слоях сетчатки , повышению биоэлектрической активности процессов в пигментном эпителии, улучшению состояния глазного дна и повышению остроты зрения. Наиболее эффективно применение трансплантации в ранних стадиях ПДР. Противопоказаний для ксе-нотрансплантации культуры островковых клеток поджелудочной железы при ДР не выявлено. ВЫВОДЫ:

1, Выявлены особенности нарушений функционального состояния крови у больных с простой и пролиферативной формами диабетической ретинопатии. При простой форме ДР имеют место более выраженные изменения липидного обмена. При ПДР нарушения функционального состояния'крови связаны в основном с изменениями свертывающей и фибринолитической систем.

2. Плазмаферез позволяет целенаправленно улучшать гемореологи-

ческие и биохимические свойства крови.

3. Коррекция гемореологических нарушений в результате проведения плазмафереза позволяет добиться улучшения регионарной гемодинамики и хориоидального кровообращения , повышения функциональной активности обменных и биоэлектрических процессов в пигментном эпителии и наружных слоях сетчатки, улучшения состояния глазного дна и повышения остроты зрения у больных как с простой, так и пролиферативной диабетической ретинопатией. Проведение плазмафереза в комплексе лечебных мероприятий позволяет повысить эффективность лазерной коагуляции и избежать возможных осложнений .

4. Разработаны методические основы применения плазмафереза при диабетической ретинопатии, определены показания и противопоказания к его проведению.

5. Разработан и клиничечски апробирован способ ретробульбарной ксенотрансплантации культуры островковых клеток поджелудочной железы. Разработаны адекватный обьем и количество трансплантируемого материала при диабетической ретинопатии, предложено и разработано техническое устройство для введения трансплантата.

6. Анализ непосредственных и отдаленных результатов показал, что трансплантация островковых клеток поджелудочной железы приводит к стабилизации пролиферативного процесса, нормализации патологического процесса в наружных слоях сетчатки , повышению биоэлектрической активности процессов в пигментном эпителии, улучшению состояния глазного дна и повышению остроты зрения.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Изучение возможности трансплантации ткани поджелудочной железы в ретробульбарную клетчатку //" Депонированные научные работы " , 1990, N 10, О/о 798 (соавт. Шилкин Г. А. , Скалец-кий ЕЕ).

2. Плазмаферез в лечений диабетической ретинопатии // Офталь-мохирургия. Подписано к печати 15.01.93. (соавт. Г. А. Шилкин, ЕС. Ярцева, Э. М. Миронова, ЕБ. Доктор)

3. Опыт ксенотрансплантации культуры островковых клеток поджелудочной железы при диабетической ретинопатии // Офтальмо-хирургия. Подписано к печати 25. 01.93. (соавт. Шилкин Г. А., Скалецкий Е Н. , Игнатенко С. Е , Ярцева Е С., Гаврилова Е А, Андрейцев А. Н, Агафонов В. А.

4. Ксенотрансплантация культуры островковых клеток поджелудочной железы при пролиферативной диабетической ретинопатии// Офтальмохирургия . Подписано к печати 20.02.93. (соавт. Г. А. Шилкин, Е Е Скалецкий, Э. М. Миронова, Г. Ф. Качалина, Е В. Доктор).

5. Способ лечения диабетической ретинопатии (Заявка на выдачу патента N 5015688 от 03.12.91. (соавт. Г. А. Шилкин, ЕС. Ярцева, С.Е Игнатенко, ЕЕ Скалецкий )

6. Устройство для введения препаратов (Заявка на выдачу патента N 5033908 от 24.03.92. (соавт. Г. А. Шилкин, ЕС. Ярцева, ЕЕ Скалецкий, Текари Мехди Бен Салем )

7. Способ лечения диабетической ретинопатии (Заявка на выдачу патента N 3011688 от 26. 03.93. (соавт. Г. А. Шилкин, ЕС. Ярцева, Е Е Скалецкий, Игнатенко С. Е )