Комплексное лечение непролиферативной диабетической ретинопатии

Исакова, Залина Жамботовна

Диссертации по медицине → Глазные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Комплексное лечение непролиферативной диабетической ретинопатии

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Исакова, Залина Жамботовна Москва 2002 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.08

Автореферат диссертации по медицине на тему Комплексное лечение непролиферативной диабетической ретинопатии

У!

На правах рукописи

Исакова Залина Жамботовна

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕПРОЛИФЕРАТИВНОЙ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ

14.00.08. - Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в Московском областном научно - исследовательском клиническом институте им М.Ф. Владимирского

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Рябцева A.A.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Корецкая Ю.М. Доктор медицинских наук, профессор Свирин A.B.

Ведущее учреждение:

Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца.

¿ши.1 2002 г. в

Защита состоится «7 » 2002 г. в г(/У часов на заседании

диссертационного Совета Д.208.071.03 в Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ (адрес: 123995, г. Москва, ул.Баррикадная, Д.2/1).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Российской Медицинской Академии последипломного образования (125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19).

Автореферат разослан « 3 г.

Ученый секретарь

диссертационного Совета Карпова Е.П.

pk^b- 9V3 - S- о

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Сахарный диабет (СД) является наиболее распространенным заболеванием, часто приводящим к ограничению трудоспособности больных, а также к летальному исходу. Распространенность сахарного диабета среди населения экономически развитых стран составляет около 6%, в возрастной группе старше 60 лет - до 10%, а старше 65 лет - до 16% (Балаболкин, 1994; Экгардт В.Ф., 1997; Дедов И.И. и др., 1998; Никитин Ю.П. и др., 1998; Сунцов и др., 1998; Klein R. et al., 1984; Kohner E.M. et al., 1993; Stratton I.M. et al., 1995).

Среди наиболее частых осложнений сахарного диабета известны диабетические офтальмопатии (ВОЗ, 1987г.; Балаболкин М.И., 1994г). Из них наиболее опасным является диабетическая ретинопатия (ДР), как одна из основных причин слепоты и слабовидения не только при инсулинозависимом сахарном диабете, но также и при инсулинонезависимом сахарном диабете (Davis M.D. et al., 1991; L'Esperanse F.A. etal., 1993).

В настоящее время проблемы разработки эффективных способов предупреждения развития и замедления темпов прогрессирования диабетической ретинопатии остаются нерешенными, особенно на ранних стадиях ДР.

Известно, что большинство патологических процессов сопровождается гипоксией. Основным и обязательным принципом современных методов лечения осложнений сахарного диабета является максимальная компенсация нарушенных обменных процессов. Однако применяемые в настоящее время методы лекарственной терапии не всегда могут обеспечить компенсацию нарушенного метаболизма (Дедов И.И. и др., 1994). Поэтому особую актуальность приобретают вспомогательные методы коррекции обмена веществ, основанные на действии физических лечебных факторов, в частности, гипербарическая оксигенация (ГБО), обеспечивающая лечение гипоксических состояний целых органов или отдельных тканей (Леонов А.Н., 1993, 1996; Мальцева Л.Д., 1996; Киселев С.О., 1998).

В связи с этим, изучение эффективности применения ГБО для улучшения оксигенации тканей, как важнейшего патогенетически направленного мероприятия,

является актуальным для оптимизации методов лечения. До настоящего времени нет обобщающих данных, основанных на убедительном клиническом материале по применению ГБО при такой патологии, как непролиферативная диабетическая ретинопатия.

Поэтому, поиск новых возможностей, предупреждающих развитие и препятствующих прогрессированию ДР, по-прежнему является актуальной проблемой и обосновывает необходимость проведения данного исследования, особенно на ранних стадиях заболевания.

Цель работы

Разработка рациональных методов лечения непролиферативной диабетической ретинопатии с использованием медикаментозных средств и баротерапии.

Задачи работы

1. Разработать комплекс методов обследования для выявления клинико-функциональных особенностей органа зрения при непролиферативной диабетической ретинопатии.

2. Изучить влияние медикаментозной терапии с использованием инстенона на зрительные функции, регионарную офтальмогемодинамику, компенсацию углеводного обмена у больных с непролиферативной диабетической ретинопатией.

3. Определить эффективность применения ГБО при непролиферативной диабетической ретинопатии.

4. Изучить результаты эффективности комплексного лечения, включающего ГБО, инстенон, сахаропонижающие препараты, при непролиферативной диабетической ретинопатии.

5. Оценить стойкость лечебного эффекта и определить оптимальные сроки проведения поддерживающих курсов комплексной терапии.

Научная новизна работы

диагностики функциональных нарушений макулярной зоны сетчатки при отсутствии видимых офтальмоскопических изменений и объективного контроля эффективности лечения.

Впервые у больных с непролиферативной диабетической ретинопатией проведена сравнительная оценка эффективности методов немедикаментозной коррекции гипоксии сетчатки (ГБО), применения лекарственного препарата инстенон с противоишемическим и антигипоксическим действием в сочетании с сахаропонижающими препаратами.

В результате значительного числа наблюдений в динамике научно обоснована и подтверждена эффективность комплексной терапии непролиферативной диабетической ретинопатии. Подбор компонентов проведен исходя из опыта применения каждого отдельно взятого средства с учетом особенностей его влияния на организм, динамики состояния зрительных функций, офтальмоскопических проявлений, регионарной микроциркуляции, компенсации углеводного обмена.

Практическая значимость работы

Применение в клинической практике предложенного комплексного метода терапии непролиферативной диабетической ретинопатии будет способствовать дифференцированному подходу к выбору оптимальной схемы лечения и предупреждения прогрессирования ранних поражений сетчатки диабетического генеза.

Комплекс методов диагностики клинико-функциональных характеристик органа зрения должен включать применение не только визометрии и изучение офтальмоскопической картины глазного дна, но и цветовую кампиметрию, электроретинографию, критическую частоту слияния мельканий, что определяет возможность ранней диагностики функциональных нарушений центральных отделов сетчатки и объективного контроля эффективности лечения даже при отсутствии видимых офтальмоскопических изменений.

Для динамического наблюдения и определения эффективности лечения больных с непролиферативной диабетической ретинопатией в клинической практике рационально применение офтальмобиомикроскопии бульбарной конъюнктивы и

лимба, оптимально отражающей состояние регионарного кровоснабжения глазного яблока.

Разработанный комплексный метод терапии для лечения и предупреждения прогрессирования ранних поражений сетчатки диабетического генеза является оптимальным, патогенетически направленным и обоснованным.

Предложенный метод позволяет избежать полипрагмазии и расширяет возможности лечения больных с непролиферативной диабетической ретинопатией благодаря взаимодополняющему влиянию его составляющих и коррегирующему воздействию их друг на друга.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение в лечении непролиферативной диабетической ретинопатии метода немедикаментозной коррекции гипоксии сетчатки (ГБО), применение лекарственного препарата инстенон с противоишемическим и антигипоксическим действием целесообразно в сочетании с сахаропонижающими препаратами.

2. Эффективность комплексной терапии при непролиферативной диабетической ретинопатии, включающей ГБО, инстенон в сочетании с сахаропонижающими препаратами, обоснована достигнутыми результатами улучшения зрительных функций, офтальмоскопических проявлений, регионарной микроциркуляции, компенсации углеводного обмена.

3. Применение комплекса, сочетающего лекарственные препараты и физический лечебный фактор, следует рассматривать как профилактический при прогрессировании диабетической ретинопатии.

4. На основе полученных результатов определены оптимальные сроки проведения поддерживающих курсов комплексной терапии.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследований внедрены в практику офтальмологического отделения МОНИКИ и в работу лечебно-профилактических учреждений Московской области (Воскресенский, Наро-Фоминский, Шатурский районы).

Материалы исследования включены в программу лекционных и практических занятий курса глазных болезней ФУВ МОНИКИ.

Апробация работы

Обсуждение работы состоялось на совместной научной конференции курса офтальмологии кафедры хирургии ФУВ МОНИКИ, сотрудников офтальмологического отделения и отделения гипербарической оксигенации 15.02.2002 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, 3 из них в центральной печати. Заявка на изобретение. Регистрационный № 2002107354. Приоритет от 25.03.2002 г.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов, списка литературы, содержащего 207 источников (120 отечественных работ и 87 зарубежных). Работа содержит 1 фоторисунок, 19 рисунков и 19 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал, методы исследования и лечения

В основу работы положены клинические исследования 123 пациентов в возрасте от 36 до 62 лет (40 мужчин и 83 женщины) с непролиферативной диабетической ретинопатией с СД И типа, находившихся на стационарном и амбулаторном лечении в офтальмологическом, эндокринологическом и неврологическом отделениях МОНИКИ в период с 1999 по 2002гг. Срок наблюдения составил от 3 месяцев до 3 лет.

Методы исследования:

1. Клинические методы включали визометрию, периметрию, тонометрию, биомикроскопию, биомикроскопию бульбарной конъюнктивы и лимба, офтальмоскопию в прямом и обратном виде.

2. Инструментальные офтальмологические методы были следующими: реоофтальмография с определением значения реографического коэффициента (РК), электрофизиологические методы исследования с определением общей и ритмической ЭРГ, цветовая компьютерная кампиметрия, определение временной контрастной чувствительности - критической частоты слияния мельканий (КЧСМ), фоторегистрация картины глазного дна.

3. Лабораторные методы включали общие анализы крови и мочи, исследование биохимических показателей крови (анализ гликемии натощак, определение гликозилированного гемоглобина, лилидного состава, электролитного баланса, гемокоагуляции).

4. Инструментальные методы: электрокардиография, УЗИ органов, рентгенография, консультации врачей смежных специальностей.

Методы лечения.

При проведении лечения больных с непролиферативной формой диабетической ретинопатии были выделены 4 группы согласно использованным методам лечения.

Больные получали лечение с применением ГБО в сочетании с сахаропонижающей терапией - 30 человек, инстенона в сочетании с сахаропонижающей терапией - 31 человек, ГБО в сочетании с инстеноном и сахаропонижающей терапией - 31 человек, контрольная группа с традиционными способами лечения - 31 человек.

Статистический анализ клинических и лабораторных данных проводился на 1ВМ РС с использованием пакета «Анализа данных» таблиц ЕХЕЬ 7.0. Вычисляли числовые характеристики распределения (среднее, среднее квадратическое отклонение, дисперсия); оценку силы парных связей изучаемых признаков; определение их достоверности по коэффициенту Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Инстенон использовали в лечении 31 пациента с непролиферативной диабетической ретинопатией и сопутствующей диабетической полинейропатией у 18 пациентов. Оценка результатов лечения проводилась по следующим критериям:

изменению центральной остроты зрения, показателям регионарной гемодинамики, наличию офтальмоскопических изменений глазного дна, повышению средних значений амплитудных показателей «в»-волны при электроретинографии; изменению показателей цветовой компьютерной кампиметрии, повышению среднестатистических значений КЧСМ; компенсации углеводного обмена.

Результаты исследований больных оценивались отдельно и по всей совокупности характеристик. При получении положительной динамики, а именно: повышение остроты зрения более чем на 0,1-0,2, активация коллатерального кровотока бульбарной конъюнктивы с увеличением количества действующих капилляров, с уменьшением «зон запустевания» капиллярного русла конъюнктивы, улучшение реологических свойств крови с уменьшением «сладж-феномена» эритроцитов, снижение общего конъюнктивального индекса на 2 и более баллов; увеличение реографического коэффициента, рассасывание интраретинальных точечных микрогеморрагий, исчезновение мелких единичных твердых экссудатов; повышение средних значений амплитудных показателей «в»-волны электроретинограммы до нормы; снижение порогов яркостной чувствительности -повышение яркостной чувствительности, уменьшение количества относительных и абсолютных скотом в центральном поле зрения при цветовой кампиметрии; повышение среднестатистических значений КЧСМ до нормы; снижение уровня гликозилированного гемоглобина - менее 9% - результаты терапии оценивались нами как хороший лечебный эффект при изменении более 70% показателей. При изменении от 50% до 70% показателей результат лечения оценивался как удовлетворительный. К незначительным отнесены результаты лечения при изменении менее 50% показателей.

По окончании курса лечения инстеноном хороший лечебный эффект получен у 14 из 31 (45,2%) больных. Средний возраст пациентов данной подгруппы составил 53,8±1,03 лет. Средняя продолжительность заболевания СД была 5,5+1,21 лет. Удовлетворительный лечебный эффект отмечен у 9 (29%) больных. Средний возраст пациентов составил 58,6±2,45 лет. Средняя продолжительность заболевания - 7,1±1,42 года.

Результаты лечения расценены как незначительные у 6 (19,4%) больных. Средний возраст пациентов составил 58,2±2,36 лет, продолжительность заболевания -8,3±1,56 лет.

Отсутствие регресса офтальмологической симптоматики отмечалось у 2 (6,5%) пациентов. Средний возраст больных составил 55,2±2,67 лет. Средняя продолжительность заболевания - 10,5±0,57 лет.

Исходя из полученных результатов, нами отмечено, что наибольшее влияние на конечный результат оказывает продолжительность заболевания сахарным диабетом (рис. №1).

15/

□ Хороший эффект □ Удовлетворительный эффект □ Незначительный эффект О Отсутствие эффекта

Й!

г-тинГ 5.5 • '• р-шт 7,1 8,3 10,5

Рисунок №1. Средняя продолжительность заболевания сахарным диабетом (число лет) в основной группе наблюдения с различным результатом лечения.

Наблюдалась зависимость регресса симптоматики от длительности заболевания: чем больше была продолжительность заболевания СД, тем был меньше эффект от лечения инстеноном.

В отдаленном периоде мы наблюдали 20 больных. Стабильный лечебный эффект сохранялся у 15 (75%) пациентов в течение 3 месяцев. После чего пациентам был проведен повторный курс лечения инстеноном с положительной динамикой в состоянии зрительных функций и регионарной гемодинамики.

При анализе изменений центральной остроты зрения без коррекции отмечено улучшение ее в процессе лечения с 0,76±0,02 до 0,85±0,02 (р<0,05).

При анализе данных офтальмобиомикроскопии бульбарной конъюнктивы после лечения инстеноном отмечена положительная динамика: снижение значения показателя общего конъюнктивального индекса с 12,01±0,67 до лечения до 10,12+0,61 после лечения (р<0,05).

После проведенного курса лечения инстеноном отмечено уменьшение частоты наблюдений (количество глаз в %%) с микрогеморрагиями с 9,1 до 8,7%, что взаимосвязано с улучшением кровоснабжения тканей, устранением явлений гипоксии, нормализацией проницаемости сосудистой стенки.

Наблюдалась активация коллатерального кровотока бульбарной конъюнктивы с увеличением количества действующих капилляров, что при биомикроскопии бульбарной конъюнктивы проявлялось уменьшением «зон запустевания»: частота выявления признака уменьшилась с 30 до 20% при единичных зонах поражения капилляров и с 33,3 до 26,7% при распространенных поражениях капиллярного русла конъюнктивы.

При анализе результатов офтальмоскопического исследования отмечено улучшение состояния глазного дна. Наблюдалось частичное рассасывание единичных точечных интраретинальных микрогеморрагий в 19 из 45 глаз (42%), исчезновение мелких единичных твердых экссудатов в 7 из 20 глаз (11,3%). Однако статистически достоверных различий результатов до и после лечения нами не отмечено.

Таких осложнений лечения, как увеличение количества кровоизлияний и появления признаков развития неоваскуляризации, нами не было отмечено ни в течение курса лечения, ни в отдаленные сроки наблюдения.

Под влиянием проведенного лечения инстеноном достоверно повысился реографический коэффициент у больных основной группы с 1,79±0,02 до 2,37+0,04 (р<0,001) в сравнении с контрольной группой (таблица №1).

Таблица №1

ДИНАМИКА ГЕОГРАФИЧЕСКОГО КОЭФФИЦИЕНТА У БОЛЬНЫХ В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ ИНСТЕНОНОМ

Лечение ннстеноном Лечение в контрольной группе

До лечения После лечения Р До лечения После лечения Р

1,79±0,02 2,37+0,04 <0,001 1,75±0,01 2,04±0,02 <0,05

При оценке результатов электроретинографии отмечено улучшение средних значений амплитуды «в» - волны: 177,21±1,17 мкВ перед лечением и 250,58±1,82

мкВ после лечения (р<0,05). Полученные результаты коррелируют с показателями цветовой компьютерной кампиметрии (коэффициенты корреляции т варьировали от 0,47 до 0,52).

При проведении цветовой компьютерной кампиметрии отмечено снижение ПЯЧ (повышение яркостной чувствительности) в ЦПЗ до 21° от центра фиксации взора в среднем на 1,9+0,5 ЕЯМ (0,14±0,04 с<3/т2).

Кроме того, после проведенного лечения значительно уменьшилось число относительных и абсолютных скотом в среднем с 15,8 до 3,23 (р<0,01) и с 8,8 до 1,6 (р<0,01) соответственно в сравнении с контрольной группой (рис.№2).

О количество относительных скотом

□ количество абсолютных скотом

до 1 день 3 день 7 день 10 день ч/зЗ мес лечения

Рисунок №2. Динамика показателей цветовой кампиметрии (относительных и абсолютных скотом) при лечении инстеноном.

При лечении инстеноном улучшились показатели КЧСМ на красный и зеленый стимулы: на красный стимул до и после лечения соответственно составили - 36±0,37 Гц и 38,55+0,2 Гц (р<0,01); на зеленый стимул - 36,63±0,31 Гц и 38,98+0,25 Гц (р<0,01).

С целью определения влияния терапии инстеноном на уровень компенсации углеводного обмена при СД были проанализированы показатели гликозилированного гемоглобина до и после лечения. До лечения у 22 (70,9%) пациентов была отмечена хорошая компенсация заболевания; у 3 (9,7%) - удовлетворительная, плохая - у 6 (19,4%) пациентов. После лечения наблюдалось достоверное снижение уровня гликозилированного гемоглобина: у 25 (80,6%) пациентов была хорошая компенсация

углеводного обмена, что, очевидно, связано со свойством данного лекарственного препарата повышать утилизацию глюкозы и кислорода клетками организма.

Таким образом, при оценке эффективности лечения инстеноном больных с непролиферативной диабетической ретинопатией установлено, что положительный лечебный эффект отмечен у 74,2% пациентов. При этом обращала на себя внимание значительная эффективность инстенона у больных с непролиферативной. диабетической ретинопатией в сочетании с хронической ишемией головного мозга, диабетической полинейропатией.

В процессе лечения наблюдали прямую зависимость лечебного эффекта от стадии компенсации и длительности заболевания сахарным диабетом. Наилучшие результаты лечения по регрессу офтальмоскопической симптоматики отмечались у пациентов с длительностью заболевания сахарным диабетом II типа до 10 лет в возрасте от 36 до 58 лет.

Методику гипербарической оксигенации использовали в лечении 30 пациентов. Оценка результатов воздействия ГБО проводилась отдельно и по всей совокупности показателей вышеуказанных методов исследования. При получении положительной динамики всей совокупности показателей результат оценивался как хороший лечебный эффект. При отсутствии либо статистически недостоверных изменениях нескольких показателей, в частности показателей гликозилированного гемоглобина и офтальмоскопической картины глазного дна либо показателей КЧСМ и ЭРГ, результат лечения оценивался как удовлетворительный.

Результаты лечения отнесены к незначительным при статистически недостоверных изменениях показателей. После проведения курса лечения методом ГБО положительный лечебный эффект отмечен у 53,3% пациентов, средняя продолжительность заболевания которых составила 5,5±0,79 лет, незначительный - у 9 (30%) пациентов при средней продолжительности заболевания 7,1±1,12 лет.

Отсутствие регресса симптоматики отмечено у 5 (16,7%) пациентов при средней продолжительности заболевания 9,1±0,89 лет.

Таким образом, чем больше была продолжительность заболевания, тем менее был выражен эффект от проведения оксигенобаротерапии.

В отдаленном периоде мы наблюдали 29 пациентов. Продолжительность наблюдения составила от 3 до 6 месяцев. Учитывая данные катам неза, нами отмечено, что эффект от проведенного лечения сохранялся у пациентов в течение 1-2 месяцев. Кроме того, наблюдался феномен «последействия», то есть регресс офтальмоскопических изменений на глазном дне по окончании курса лечения на протяжении 3-4 недель без какого-либо дополнительного лечения. В последующие 3 года наблюдалось стабильное состояние зрительных функций и микроциркуляторной системы глазного яблока при условии проведения повторных курсов ГБО через каждые 6 месяцев по 8-10 сеансов на курс.

Центральная острота зрения без коррекции при динамическом наблюдении после проведенного курса лечения ГБО улучшилась в среднем с 0,75+0,01 до лечения до 0,81±0,02 после лечения (р<0,05).

Прирост показателя остроты зрения у больных с исходной величиной выше 0,6 составил 0,2-0,3 в 35 глазах (58,3%), а у больных с остротой зрения до 0,6 - не более 0,1 в 19 глазах (31,7%). Необходимо отметить, что у 10 пациентов в 16 (26,7%) глазах улучшения остроты зрения не достигнуто.

При анализе данных биомикроскопии бульбарной конъюнктивы после проведенного лечения отмечено снижете значения общего конъюнктивального индекса у больных с 12,53±0,83 до 11,73±0,71 после лечения (р<0,05).

Наиболее лабильными оказались показатели внутрисосудистых изменений (агрегации эритроцитов). Другие показатели биомикроскопии бульбарной конъюнктивы (периваскулярные изменения, изменение формы сосудов: неравномерность калибра, наличие ампулообразных расширений, «зон запустевания» в капиллярной сети) в процессе лечения ГБО были более стабильными и зависели от выраженности заболевания СД.

По данным офтальмоскопического исследования в процессе лечения больных с непролиферативной диабетической ретинопатией наблюдалось частичное рассасывание единичных интраретинальных точечных кровоизлияний после лечения ГБО в 12 из 42 глаз (20%) при р<0,01.

Отмечено рассасывание мелких единичных твердых экссудатов в 5 из 35 глаз

(8,3%) в сравнении с контрольной группой (р<0,01).

После курса оксигенобаротерапии зарегистрировано повышение реографического коэффициента у всех пациентов. Сравнительная динамика РК в основной и контрольной группах лечения больных с использованием ГБО представлена в таблице №2.

Таблица №2

ДИНАМИКА РЕОГРАФИЧЕСКОГО КОЭФФИЦИЕНТА У БОЛЬНЫХ В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ ГБО

Лечение ГБО Лечение в контрольной группе

До лечения После лечения Р До лечения После лечения Р

1,77±0,03 2,11±0,04 <0,01 1,75+0,01 2,04±0,02 <0,05

При анализе показателей электроретинографии (ЭРГ) до и в различные сроки после лечения, нами отмечено увеличение амплитуды «в» - волны в сторону нормализации от 182,65±1,14 мкВ до 236,37+1,52 мкВ (р<0,05). Можно предполагать, что исходные нарушения обменных процессов в наружных слоях и пигментном эпителии сетчатки после проведения лечения нормализовались. Амплитудные показатели Р-ЭРГ на частоту 30 Гц повысились: до лечения составляли 21,57±0,12 мкВ, после лечения 23,72±0,20 мкВ (р<0,05).

Полученные изменения коррелируют с результатами цветовой компьютерной кампиметрии (коэффициент корреляции г от 0,41 до 0,52). При проведении цветовой кампиметрии в ЦПЗ в диапазоне до 21° от центра выявлено повышение порогов яркостной чувствительности (ПЯЧ), что свидетельствует о снижении яркостной чувствительности: средние значения ПЯЧ по основной группе составили в единицах яркости монитора (ЕЯМ) 16,3+0,7 ЕЯМ (0,82+0,08 cd/m2), при этом наиболее выраженные изменения наблюдались в центральных (0-3°) и парацентральных (12 -21°) участках поля зрения.

После проведения лечения отмечалось снижение ПЯЧ (повышение яркостной чувствительности) в ЦПЗ в диапазоне до 21° от центра в среднем на 1,7+0,3 ЕЯМ (0,12+0,04 cd/m2) (р<0,05).

В процессе лечения также наблюдалось уменьшение числа как относительных, так и абсолютных скотом. Средние показатели выявления скотом до и после лечения составили: относительных - с 19,6 до 5,2 в среднем; абсолютных - с 12,9 до 3,2 в среднем соответственно, что подтверждает эффективность использования методики ГБО у больных с непролиферативной диабетической ретинопатией.

Таким образом, данные результаты, полученные при проведении цветовой компьютерной кампиметрии, свидетельствуют о том, что при непролиферативной диабетической ретинопатии имеют место изменения в макулярной и парамакулярной зоне. В результате лечения ГБО на фоне улучшения оксигенации сетчатки в этой области происходит восстановление функциональной активности зон нарушения яркостной чувствительности сетчатки.

При анализе результатов определения КЧСМ после проведенного лечения ГБО отмечено незначительное повышение амплитуды показателей на красный и зеленый стимулы: на красный стимул показатели повысились с 34,08±0,32 Гц до лечения до 37,23+0,24 Гц после лечения (р<0,05).; на зеленый стимул - с 35,12±0,26 Гц до лечения до 37,80±0,25 Гц соответственно после лечения (р<0,05). В сравнении с контрольной группой достоверных различий показателей КЧСМ не отмечено.

При анализе результатов лечения с применением ГБО оценивали компенсацию углеводного обмена по показателям гликозилированного гемоглобина (НЬА1с). До лечения у 8 (26,7%) больных основной группы отмечена хорошая компенсация СД, у 15 (50%) больных - удовлетворительная, 7 (23,3%) пациентов имели плохую компенсацию заболевания.

В результате проведенного лечения с ГБО хорошая компенсация СД имела место у 23 (53,3%) больных, у 7 (23,3%) - отмечена удовлетворительная компенсация углеводного обмена.

Установлено преимущество эффекта применения ГБО по сравнению с традиционными методами лечения, используемыми у лиц контрольной группы.

Однако у больных с длительностью заболевания СД II типа более 10 лет отмечалась минимальная динамика офтальмоскопических изменений, показателей гемодинамики глазного яблока и компенсации углеводного обмена. Поэтому

трименение гипербарической оксигенации в качестве терапии в сочетании с ;ахаропонижающими препаратами у пациентов с продолжительностью заболевания ГД II типа более 10 лет и при декомпенсации углеводного обмена, на наш взгляд, лало эффективно.

Регресс микроциркуляторных нарушений, компенсация углеводного обмена и 5 связи с этим коррекция гипоксии под влиянием лечения с использованием ГБО ;видетельствуют о том, что применение данного метода у больных с (епрояифератшшой диабетической ретинопатией является патогенетически обоснованным, поскольку при этом микрососудистая сеть претерпевает структурную 1ерестройку. Результаты проведенных исследований подтверждают положительный терапевтический эффект ГБО, положительное влияние данного вида лечения на адаптационно-компенсаторные системы организма. Вероятно, включение ГБО ;пособствовало устранению гипоксии и ацидоза, таким образом, компенсации углеводного обмена.

При анализе эффективности комплексного лечения, включающего трименение инстенона, ГБО, сахаропонижающих препаратов, положительный течебный эффект получен у 93,6% пациентов. Нами отмечено, что достигнутые положительные результаты лечения у 23 больных сохранялись в сроки от 3 до б иесяцев.

В дальнейшем были проведены повторные курсы комплексной терапии с интервалом 6 месяцев с целью поддержания лечебного эффекта. Во всех случаях сечение патологического процесса было стабильным и отмечен положительный эффект от проведенного лечения.

Таким образом, результаты катамнестического наблюдения свидетельствовали э выраженной стойкости эффекта после проведенного комплексного лечения.

По данным оценки центральной остроты зрения отмечена положительная шнамика в течение всего периода лечения: повышение центральной остроты зрения 5ез коррекции в среднем с 0,76±0,02 до лечения до 0,88±0,02 по окончании сомплексного лечения (р<0,05), причем в течение последующих б месяцев помечалась стабилизация полученного эффекта.

При анализе данных офтальмобиомикроскопии бульбарной конъюнктивы отмечено снижение общего коньюнктивального индекса с 11,97±0,89 до 8,79+0,76 после лечения (р<0,001).

Сосудистое русло становилось более равномерным, феномен «сладжа» эритроцитов в сосудах микроциркуляторного русла встречался у 55,3% пациентов (исходно у 97,4%), улучшалось коллатеральное кровообращение, исчезали «зоны запустевания» в капиллярном русле конъюнктивы, становилась богаче сосудистая сеть. Сократилась частота выявления мелких единичных геморрагии почти в 3 раза (с 14,9 до 4,2%).

Исследования коагуляционных свойств крови в данной группе наблюдения показали, что результатом воздействия комплексной терапии у больных с непролиферативной диабетической ретинопатией является увеличение фибринолитической активности крови и снижение уровня фибриногена с 218,21±2,98 (мин) до 179,56 +2,54 (мин.) (р<0,05) и с 3,98±0,15 (г/л) до 3,37+0,17 (г/л) (р<0,05) соответственно.

Эффективность влияния лечения на офтальмогемодинамику подтверждалась при реоофтальмографии более значительным увеличением реографического коэффициента при комплексном лечении в основной группе с 1,97+0,03%о до 2,58±0,02%о после лечения (р<0,001) по сравнению с данными в контрольной группе с 1,75±0,01%о до 2,04±0,02%о после лечения (р<0,05).

Под влиянием комплексной терапии при биомикроофтальмоскопии наблюдалось улучшение кровоснабжения тканей, устранение явлений гипоксии и, как следствие, обратное развитие - рассасывание множественных микрогеморрагий в 23 из 51 случаев (37,1%), исчезновение мелких единичных твердых экссудатов в 9 из 31 случаев (6,5%). Отмечено уменьшение частоты выявления ретинальных геморрагий в группе наблюдения после окончания терапии до 45,2% при исходной частоте 82,3%.

По данным электроретинографии (ЭРГ) отмечалось достоверное повышение амплитуды «в» - волны с 184,76+3,84 мкВ до 258,40±2,85 мкВ (р<0,05); при исследовании Р-ЭРГ с частотой 30 Гц - достоверное увеличение амплитуды (а+в) воли: до лечения 22,19±0,34 мкВ и после лечения 25,79±0,37 мкВ (р<0,05), что

одтверждается результатами цветовой кампиметрии, в результате проведения оторой после лечения наблюдалось более выраженное снижение ПЯЧ (повышение ркостной чувствительности) в ЦПЗ в радиусе 21° от точки фиксации взора в среднем а 2,2±0,6 ЕЯМ (0,19+0,05 cd/m2) (р<0,001). В результате проведенной комплексной ерапии отмечалось значительное сокращение дефектов центрального поля зрения -меныпение количества как относительных, так и абсолютных скотом: с 21,2 до 4,6 р<0,001) и с 14,6 до 2,1 (р<0,001) соответственно.

По данным КЧСМ в процессе комплексного лечения отмечалось более ыраженное повышение показателей временной контрастной чувствительности на расный стимул с 33,95+0,29 Гц до лечения до 38,98±0,23 Гц после лечения (р<0,05) и ia зеленый стимул с 34,85+0,21 Гц до 39,58±0,24 Гц после проведенного лечения р<0,05).

При использовании комплексной терапии значительно улучшились показатели тлеводного обмена. До лечения у 8 (25,8%) больных компенсация СД была хорошей, - 18 (58,1%) пациентов показатели гликозилированного гемоглобина HbAlc были довлетворительными, плохими - у 5 (16,1%) больных. После проведенного юмплексного лечения в данной группе больных хорошие результаты отмечались у 20 64,5%) пациентов, удовлетворительные только у 6 (19,4%), результаты татистически достоверны (р<0,001).

Таким образом, комплексное применение инстенона и гипербарической жсигенации в сочетании с сахаропонижающими препаратами было направлено на юшение общих задач и, учитывая их влияния на различные звенья патогенеза иабетической ретинопатии, способствовало достижению единой цели: оптимизации >егионарной гемодинамики и, как следствие, улучшению зрительных функций, юрмализации метаболических процессов в сетчатке, а также компенсации СД.

При сравнительной оценке эффективности различных методов лечения нами 1тмечено, что при применении инстенона и сахаропонижающих препаратов в гечении больных с непролиферативной диабетической ретинопатией отмечается 5олее выраженная, чем при ГБО, динамика зрительных функций центральной области етчатки. Центральная острота зрения без коррекции при лечении инстеноном в

сочетании с сахаропонижающими препаратами изменилась больше, чем при лечении ГБО и составила до и после лечения в среднем 0,76+0,02 и 0,85+0,02 (р<0,05) соответственно. Показатели регионарной гемодинамики также изменились более значительно при применении инстенона в сравнении с использованием ГБО. Увеличение реографического коэффициента произошло в среднем на 32,4% (при ГБО только на 19,2%). Более значительно снизился общий конъюнктивальный индекс с 12,0110,67 до 10,12±0,61 (р<0,05), что обусловлено более значимым уменьшением количества микрогеморрагий, активацией коллатерального кровотока бульварной конъюнктивы с увеличением количества действующих капилляров и уменьшением «зон запустевания» в капиллярном русле конъюнктивы.

Полученные результаты свидетельствуют о более выраженном влиянии инстенона на реологические свойства крови, регионарный кровоток и его регуляцию по сравнению с методом ГБО.

Однако при лечении методом ГБО отмечается более выраженная положительная динамика показателей цветовой, световой и контрастной чувствительности в сравнении с применением инстенона. Увеличиваются амплитудные показатели КЧСМ на зеленый и красный стимулы - 7,6 и 9,2% соответственно, что выше, чем при использовании инстенона. Очевидно, это связано с прямым и рефлекторным влиянием гипербарического кислорода на нормализацию нейродинамических процессов в коре, в структурах лимбико-ретикулярного комплекса, оптимизацией метаболических и репаративных процессов, мобилизацией адаптационно-компенсаторных механизмов.

Таким образом, воздействие на различные звенья патогенеза диабетической ретинопатии каждого отдельно взятого метода лечения обусловливает целесообразность и перспективность их сочетанного использования в едином комплексе лечебных мероприятий на ранних стадиях поражения сетчатки при сахарном диабете.

При сравнительном анализе различных методов терапии непролиферативной ДР наиболее выраженный лечебный эффект получен в группе больных с комплексным лечением. Изучение стойкости достигнутого лечебного эффекта в

отдаленном периоде наблюдения проведено по показателям остроты зрения и реографическому коэффициенту, наиболее полно представленным в динамике среди архивного материала. Анализ показал следующее (рис. №3).

комплексное лечение —О—печение инстеноном Л лечение ГБО ]

Рисунок №3. Динамика центральной остроты зрения без коррекции при различных методах лечения.

Как представлено на рис. №3 наибольший стабильный эффект по остроте ¡рения в течение 6 месяцев отмечен у пациентов, получавших комплексное лечение ю сравнению с другими группами больных.

Во всех группах лечения имелось достоверное повышение РК (с высокой ¡начимостью результатов при р<0,01 и р<0,001). Однако показатели повышения РК 5ыгш выше в группе с комплексным лечением больных с непролиферативной тиабетической ретинопатией.

Анализ эффективности различных методов лечения больных с юпролиферативной диабетической ретинопатией по уровню гликозилированного емоглобина показал, что наиболее выраженная компенсация углеводного обмена >тмечается в группе с комплексным лечением (до лечения хорошая компенсация тлеводного обмена отмечадась в 25,8% случаев, после - у 54,8% пациентов при ><0,001).

Таким образом, проведя сравнительный анализ результатов лечения в )азличных группах, можно констатировать, что комплексная терапия позволила более начительно повысить зрительные функции, улучшить состояние регионарной емодинамики, а также способствовала более выраженной компенсации углеводного

обмена благодаря взаимодополняющему влиянию на различные звенья патогенеза ДР каждого отдельно взятого лечебного метода.

ВЫВОДЫ

1. Разработана система методов обследования для диагностики и контроля эффективности лечения у больных с непролиферативной диабетической ретинопатией с целью выявления функциональных особенностей, нарушений регионарной гемодинамики данной офтальмопатологии.

2. Изучены функциональные показатели цветовой и световой чувствительности сетчатки при непролиферативной диабетической ретинопатии. Наиболее выраженные изменения выявлены в центральных (0-3°) и парацентральных (12-21°) участках поля зрения даже при отсутствии видимых офтальмоскопических изменений в центральной зоне сетчатки. Поэтому целесообразно использовать цветовую компьютерную кампиметрию в ранней диагностике и оценке эффективности лечения диабетической ретинопатии в стадиях диабетической ангиопатии и непролиферативной диабетической ретинопатии.

3. Применение препарата инстенон эффективно у больных с непролиферативной диабетической ретинопатией и сопутствующей диабетической полинейропатией. Разработанный метод лечения способствовал получению положительного лечебного эффекта у 74,2% больных по повышению функциональных показателей, улучшению регионарной офтальмогемодинамики, компенсации углеводного обмена. Эффект лечения оптимальный у пациентов при продолжительности СДII типа до 10 лет в возрасте от 36 до 58 лет.

4. При проведении лечения методом ГБО стабилизация зрительных функций получена у 53,3% пациентов по повышению функциональных показателей, улучшению регионарной микроциркуляции, компенсации углеводного обмена. Лечение методом ГБО в сочетании с сахаропонижающими препаратами более эффективно в терапии пациентов с длительностью заболевания СД II типа до 10 лет и в стадии компенсации СД.

5. Проведение комплексной терапии существенно повышает эффективность [ечения у 93,6% пациентов по стойкости и продолжительности достигнутого >езультата от 3 до 6 месяцев по сравнению с отдельно взятым методом лечения 1екарственными препаратами и физическим фактором, что способствует удлинению териода ремиссии у больных с непролиферативной диабетической ретинопатией.

6. Разработана оптимальная схема комплексного лечения, включающего шстенон, ГБО, сахаропонижающие препараты, с применением повторных курсов крез 6 месяцев с целью поддержания достигнутого лечебного эффекта.

Практические рекомендации

1. При проведении ГБО больным с непролиферативной диабетической эетинопатией следует использовать режим изопрессии 1,3-1,6 ата; лечебное давление, экспозицию и продолжительность курса подбирать индивидуально в каждом конкретном случае.

2. Применение инстенона в сочетании с ГБО при проведении комплексной герапии показано при лечении больных с непролиферативной диабетической ретинопатией и с сопутствующей диабетической полинейропатией.

3. Рекомендовано начинать лечение инстеноном с внутривенного капельного введения по 2,0 мл на 200,0 мл физиологического раствора, ежедневно, №10, затем показан переход на пероральный прием препарата - по 1 таблетке 3 раза в сутки в течение 1 месяца.

4. Повторные курсы комплексного лечения целесообразно повторять каждые 6 месяцев.

5. Пациенты с непролиферативной диабетической ретинопатией нуждаются в проведении офтальмологического обследования не реже 1 раза в 6 месяцев, по показаниям чаще, с проведением повторных курсов комплексного лечения.

6. Пациентам с выявленным поражением органа зрения сахарньм диабетом необходимо рекомендовать обучите в школе диабета с целью повышения самоконтроля заболевания.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Комплексное лечение непролиферативной диабетической ретинопатии с использованием оксигенобаротерапии и инстенона // Гипербарическая физиология и медицина,- Москва, 2001,- №4. - С. 11-14. (Соавт. Рябцева A.A., Киселев С.О.)

2. Состояние микроциркуляции бульбарной конъюнктивы при комплексном лечении у больных с хронической ишемией головного мозга при сахарном диабете // Клиническая офтальмология,- Москва, 2001,- Т. 2.- №4,- С.156-158. (Соавт. Рябцева A.A., Неретин В.Я., Исакова Е.В.)

3. Эффективность применения гипербарической оксигенации в профилактике прогрессирования поражений органа зрения сахарным диабетом // Клиническая офтальмология,- Москва, 2002.- Т.З.- №1,- С.30-31. (Соавт. Рябцева A.A., Нестерюк Л.И.).

4. Биомикроскопия сосудов конъюнктивы при лечении больных с непролиферативной диабетической ретинопатией с применением гипербарической оксигенации // Клинические аспекты авиационной медицины: Тез докл. науч.-прак. конф., посвященной 60-летию 7 ЦВКАГ,- Москва, 2002.- С. 150-152.

5. Результативность комплексного лечения в профилактике зрительных нарушений при сахарном диабете // Здоровье и образование в XXI веке: Материалы Третьей международной научно-практической конференции.- Москва, 2002,- С.208-209. (Соавт. Рябцева A.A., Киселев С.О., Осиновская E.H., Нестерюк Л.И.).

По теме диссертации подана 1 заявка на изобретение.

«Способ исследоваюм поля зрения при заболеваниях сетчатки и зрительного нерва». Регистрационный № 2002107354. Приоритет от 25.03.2002 г.

Оглавление диссертации Исакова, Залина Жамботовна :: 2002 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Проблема диабетической ретинопатии. Эпидемиология.

1.2. Патогенетические аспекты диабетических микроангиопатий.

1.2.1. Морфо-функциональные факторы в патогенезе диабетической ретинопатии.

1.2.2. Иммунологические механизмы в патогенезе диабетической ретинопатии.

1.2.3. Гемореологические изменения при диабетической ретинопатии.

1.2.4. Факторы риска развития осложнений сахарного диабета.

1.3. Лечение диабетической ретинопатии.

1.3.1. Медикаментозное лечение.

1.3.2. Немедикаментозное лечение ДР.

1.3.3. Лазерное лечение.

1.3.4. Хирургическое лечение.

Глава 2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ, ОБЩАЯ

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА

2.1. Методы исследования.

2.2. Методы лечения.

2.3. Общая характеристика больных.

Глава 3. КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ НЕПРОЛИФЕРАТИВНОЙ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ

3.1. Особенности офтальмологического статуса.

3.2. Состояние цветовой и световой чувствительности в центральном поле зрения сетчатки.

3.3. Состояние регионарной гемодинамики.

3.4. Резюме.

Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИ ОБОСНОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕПРОЛИФЕРАТИВНОЙ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ

РЕТИНОПАТИИ.

4.1. Применение медикаментозной терапии с использованием инстенона.

4.2. Влияние гипербарической оксигенации (ГБО) на клиническое течение непролиферативной диабетической ретинопатии.

4.3. Эффективность комплексной терапии.

4.4. Сравнительная оценка эффективности различных методов лечения непролиферативной диабетической ретинопатии.

Введение диссертации по теме "Глазные болезни", Исакова, Залина Жамботовна, автореферат

Одной из актуальных проблем медицинской науки является проблема лечения и профилактики прогрессирующих осложнений сахарного диабета.

Среди наиболее частых осложнений сахарного диабета известны диабетические офтальмопатии [5,103]. Из них наиболее опасным является диабетическая ретинопатия, как одна из основных причин слепоты и слабовидения не только при инсулинозависимом сахарном диабете, но также и при инсулинонезависимом сахарном диабете. По данным литературы, слепота развивается в 25 раз чаще у больных сахарным диабетом, чем у пациентов без диабета, и около 5-10% больных с сахарным диабетом через 20 лет теряют зрение [31,103]. Развитие диабетической ретинопатии взаимосвязано с продолжительностью течения сахарного диабета. Ретинопатия прогрессирует от 5% до 8% в год, и у 50-90% больных сахарным диабетом возможно развитие диабетической ретинопатии за 20-летний период [171].

Наиболее изученными являются ДР в стадии пролиферации как поздние осложнения СД. В настоящее время проблемы разработки эффективных способов предупреждения развития и замедления темпов прогрессирования диабетической ретинопатии остаются нерешенными особенно на ранних стадиях ДР.

Сахарный диабет является наиболее распространенным заболеванием, часто приводящим к ограничению трудоспособности больных, а также к летальному исходу. Распространенность сахарного диабета среди населения экономически развитых стран составляет около 6%, в возрастной группе старше 60 лет - до 10%, а старше 65 лет - до 16% [54]. Изучение медицинских аспектов проблемы сахарного диабета постоянно остается в центре внимания исследователей.

Ввиду неполного знания многих звеньев и многокомпонентности патогенеза основного заболевания, причин развития его осложнений [45], появляется необходимость использования большого количества средств, влияющих на его различные звенья, что приводит к полипрагмазии, сопровождающейся часто осложнениями.

Известно, что большинство патологических процессов сопровождается гипоксией. В частности, при диабетической ретинопатии возникают зоны гипоксии, которые служат источниками факторов роста [124,186,194]. Накопление последних является причиной развития пролиферативных процессов с возникновением не только новообразованных сосудов, но и фиброглиальных тяжей и мембран, осложняющихся геморрагиями и тракционной отслойкой сетчатки, рубеозом радужки и неоваскулярной глаукомой.

Основным и обязательным принципом современных методов лечения осложнений сахарного диабета является максимальная компенсация нарушенных обменных процессов. Однако, применяемые в настоящее время методы лекарственной терапии не всегда могут обеспечить компенсацию нарушенного метаболизма [68]. Поэтому особую актуальность приобретают вспомогательные - физические лечебные факторы - методы коррекции обмена веществ, в частности, гипербарическая оксигенация (ГБО), обеспечивающая лечение гипоксических состояний целых органов или отдельных тканей [69,70,86].

В связи с этим, изучение эффективности применения ГБО для улучшения оксигенации тканей, как важнейшего патогенетически направленного мероприятия, является актуальным для оптимизации методов лечения. До настоящего времени нет обобщающих данных, основанных на убедительном клиническом материале по применению ГБО при такой патологии, как непролифератнвная диабетическая ретинопатия. Нет единой точки зрения на выбор режчмов ГБО и их действенности при патологии органа зрения сосудистого генеза. Также, не до конца изучены вопросы совместимости физических и лекарственных методов лечения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

3. Определить эффективность применения ГБО при непролиферативной диабетической ретинопатии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые изучены особенности цветовой и световой чувствительности сетчатки в центральном поле зрения методом цветовой кампиметрии у больных с непролиферативной диабетической ретинопатией. Разработаны критерии выявления патологических изменений в центральном поле зрения, что дает возможность ранней диагностики функциональных нарушений макулярной зоны сетчатки при отсутствии видимых офтальмоскопических изменений и объективного контроля эффективности лечения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Материалы исследования доложены на заседаниях Московской областной ассоциации терапевтов и эндокринологов в 2001г.; на региональной конференции специалистов по гипербарической оксигенации «Клинические проблемы гипербарической медицины» в 2001 г. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, 3 из них в центральной печати. Заявка на патент. Регистрационный № 2002107354. Приоритет от 25.03.2002г.

Материалы исследования включены в программу лекций и используются при проведении практических занятий на курсе офтальмологии кафедры хирургии ФУВ МОНИКИ.

Разработанные методики внедрены в клинике глазных болезней МОНИКИ и в лечебно-профилактических учреждениях Московской области (Воскресенский, Наро-Фоминский, Шатурский районы).

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 134 страницах и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, указателя литературы, содержащего 207 источников (120 отечественных работ и 87 зарубежных). Работа содержит 1 фоторисунок, 19 рисунков и 19 таблиц.

Заключение диссертационного исследования на тему "Комплексное лечение непролиферативной диабетической ретинопатии"

ВЫВОДЫ

2. Изучены функциональные показатели цветовой и световой чувствительности сетчатки при непролиферативной диабетической ретинопатии. Наиболее выраженные изменения выявлены в центральных (0-3°)и парацентральных (12-21°)участках поля зрения даже при отсутствии видимых офтальмоскопических изменений в центральной зоне сетчатки. Поэтому целесообразно использовать цветовую компьютерную кампиметрию в ранней диагностике и оценке эффективности лечения диабетической ретинопатии в стадиях диабетической ангиопатии и непролиферативной диабетической ретинопатии.

3. Применение препарата инстенон эффективно у больных с непролиферативной диабетической ретинопатией и сопутствующей диабетической полинейропатией. Разработанный метод лечения способствовал получению положительного лечебного эффекта у 74,2% больных по повышению функциональных показателей, улучшению регионарной офтальмогемодинамики, компенсации углеводного обмена. Эффект лечения оптимальный у пациентов при продолжительности СД II типа до 10 лет в возрасте от 36 до 58 лет.

4. При проведении лечения методом ГБО стабилизация зрительных функций получена у 53,3% пациентов по повышению функциональных показателей, улучшению регионарной микроциркуляции, компенсации углеводного обмена. Лечение методом ГБО в сочетании с сахаропонижающими препаратами более эффективно в терапии пациентов с длительностью заболевания СД П типа до 10 лет и в стадии компенсации СД.

5. Проведение комплексной терапии существенно повышает эффективность лечения у 93,6% пациентов по стойкости и продолжительности достигнутого результата от 3 до 6 месяцев по сравнению с отдельно взятым методом лечения лекарственными препаратами и физическим фактором, что способствует удлинению периода ремиссии у больных с непролиферативной диабетической ретинопатией.

6. Разработана оптимальная схема комплексного лечения, включающего инстенон, ГБО, сахаропонижающие препараты с применением повторных курсов через 6 месяцев с целью поддержания достигнутого лечебного эффекта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении ГБО больным с непролиферативной диабетической ретинопатией следует использовать режим изопрессии 1,3-1,6 ата; лечебное давление, экспозицию и продолжительность курса подбирать индивидуально в каждом конкретном случае.

2. Применение инстенона в сочетании с ГБО при проведении комплексной терапии показано при лечении больных с непролиферативной диабетической ретинопатией и с сопутствующей диабетической полинейропатией.

3. Рекомендовано начинать лечение инстеноном с внутривенного капельного введения по 2,0 мл на 200,0 мл физиологического раствора, ежедневно, №10, затем показан переход на пероральный прием препарата -по 1 таблетке 3 раза в сутки в течение 1 месяца.

4. Повторные курсы комплексного лечения целесообразно повторять каждые 6 месяцев.

6. Пациентам с выявленным поражением органа зрения сахарным диабетом необходимо рекомендовать обучение в школе диабета с целью повышения самоконтроля заболевания.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2002 года, Исакова, Залина Жамботовна

1. Агаева Т.С. Исследование состояния регионарной гемодинамики глаза при диабетической ретинопатии: Автореф. дис. канд. мед. наук. Баку, 1989.- 17 с.

2. Агрегационное состояние эритроцитов у больных с диабетической ретинопатией: Метод, рекомендации; Сост.: В.А. Шестаков, И.Н. Беляева.- М., 1981.- 18с.

3. Аметов А.С., Грановская-Цветкова A.M., Казей Н.С. Илсулиннезависимый сахарный диабет: основы патогенеза и терапии.- М: Медицина, 1995.- 64с.

4. Байтерякова Л.С., Усова Л.А. Исследование сахара слезы при диспансеризации больных сахарным диабетом и предиабетом // Офтальмол. журн. 1987.-N 2. - С. 112-113.

5. Балаболкин М. И. Сахарный диабет,- М.: Медицина, 1994,384с.

6. Барышникова Г.А. Ацетилсалициловая кислота как антитромбоцитарный препарат // Кремлевская медицина- 1999,- № 2 С. 5962.

7. Бахритдинова Ф.А. Гемореологические нарушения у больных с диабетической ретинопатией // Вестн. офтальмологии 1996 - №2,- С.33-35.

8. Беглярова А.С. Значение компенсации сахарного диабета в генезе диабетической ретинопатии // Вестн. офтальмологии,- 1985,- №5 С. 25-26.

9. Бишеле Н.А., Евграфов В.Ю. Факторы риска диабетической ретинопатии и ее ранняя диагностика с помощью исследования зрительных функций // Клинич. вестник,- 1995,- №4,- С.36-37.

10. Богданович В.Л. Сахарный диабет,- Нижний Новгород, 1997,196с.

11. Борисова A.M., Хорошилова Н.В., Булгакова Г.И. Действие низкоинтенсивного лазерного излучения на иммунную систему // Терапевт, арх,- 1992,-№5. С. 111-114.

12. Бородай А.В. Танакан в комплексном лечении диабетическойретинопатии (клинико-биохимические аспекты): Автореф. дис.канд. мед.наук.- М., 2000.-21 с.

13. Браславская Г.М., Штейнгардт Ю.Н. Гипоксия тканей при сахарном диабете, ее патогенез и лечение // Терапевт, арх.- 1980. №8.- С.83-86.

14. Бунин А.Я., Кацнельсон JI.A., Яковлев А.А. Микроциркуляция глаза.- М.: Медицина, 1984.- 176с.

15. Влияние аллотрансплантации культур островковых клеток поджелудочной железы на клиническое течение пролиферативной диабетической ретинопатии / Т.А. Словеснова, С.В. Глуходед, С.Н. Игнотенко и др. // Пробл. эндокринологии.- 1989.- № 1. С. 25-28.

16. Влияние антиагрегантов на течение диабетической микроангиопатии / И.Н. Бокарев, В.К. Великое, Н.М. Зеленчук и др. // Терапевт, арх 1993,- №3.- С. 78-8!

17. Влияние витрэктомии с эндолазеркоагуляцией сетчатой оболочки при осложненных формах пролиферативной диабетической ретинопатии / Я.И. Глинчук, В.Я. Кишкина, А.С. Шамсиев и др. // Офтальмохирургия- 1991,- №2 С. 38-42.

18. Влияние панретинальной аргонлазерной коагуляции на микроциркуляцию радужки у больных с диабетической ретинопатией / В.Я. Кишкина, О.А. Плюхова, О.М. Яговкина, В.В. Романенко // VI Всесоюз. съезд офтальмол.: Тез. науч. докл.- М., 1985,- С. 88-89.

19. Гемореологические поражения при диабетической ретинопатии / А.И. Муха, Л.А. Кондэ, Н.Г. Давыдова и др. // Вестн. офтальмологии,-1988.-№ 2,- С. 47-50.

20. Гемосорбция при лечении аутоиммунных заболеваний глаз / М.М. Краснов, И.Ю. Разумова, Н.Г. Евсеев, Р.С. Полунин // Вестн. офтальмологии,- 1987 № 5. - С,- 48-49.

21. Гилинская Н.Ю. Магнитотерапия цереброваскулярных расстройств // Вестн. практ. неврологии,- 1995,- № 1.- С. 64.

22. Гинзбург Р.Л., Шапошников Ю.Г., Рудаков Б.Я. Экспериментальное и клиническое применение кислорода под повышенным давлением в барокамере.- М.:Медицина, 1975.- 112с.

23. Гипербарическая оксигенация в комплексном лечении сахарного диабета / С.О. Киселев, Н.М. Дибобас, Г.Ф. Ческидова и др. // Вопр. эндокринологии.- 1982,-№7,- С. 82-85.

24. Гипербарическая оксигенация и сахарный диабет: Информ. письмо; Сост.: А.В. Древаль М., 1994.- 15 с.

25. Гогина И.Ф. Аутоаллергичес кие и аутоиммунные аспекты патогенеза непролиферативной и пролиферативной диабетической ретинопатии // Офтальмол. журн- 1991,- №5,- С. 286-290.

26. Гогина И.Ф. Иммунные комплексы и иммуноглобулины сыворотки крови при диабетической ретинопатии // Проблемы патологии в эксперименте и клинике: Сб. тр. Львов, мед. института. Львов, 1990,- Т.12.-С. 92.

27. Гогина И.Ф., Плешаков Е.В., Кавалишин В.И. О патогенетических механизмах развития ангиоретинопатии при сахарном диабете // Вестн. офтальмологии,- 1987 № 5. - С. 51-55.

28. Гогина И.Ф., Плешаков Е.В., Павловская Г.Я. Иммунологические нарушения при диабетической ретинопатии и их коррекция // Офтальмол. журн. -1994 №3 - С. 149-153.

29. Государственный регистр сахарного диабета: эпидемиологическая характеристика инсулиннезависимого сахарного диабета / Ю.И. Сунцов, И.И. Дедов, С В. Кудрякова, С.Г. Рыжкова // Тез. докл. I Рос. Диабетологического конгресса М., 1998 - 303с.

30. Густов А.В. Танакан в неврологии: фармакология и клинические перспективы // Нижегородский мег. журн,- 1997 № 2. - С. 111.

31. Данилова А.И., Сакало Е.А. Тактивин и продигиозан в комплексном лечении больных с диабетической ретинопатией // Актуальные вопросы патологии заднего отдела глаза: Тез. докл. конф,- Одесса, 1989,- С. 126-127.

32. Дегтяренко 1.В. Современные подходы к иммунореабилитации больных с офтальмопатологией // Офтальмол. журн,- 1992,- №5-6,- С. 322325.

33. Дегтяренко Т.В., Кашинцева Л.Т., Байбара А.В. Особенности иммунного статуса организма при начальных диабетических изменениях глазного дна и их прогностическое значение // Офтальмол. журн- 1994.- № 3.- С. 145-148.

34. Дедов И. И. Осложнения сахарного диабета: (клиника, диагностика, лечение, профилактика).- М.:Медпрактика, 1995,- С. 4-9.

35. Дедов И.И., Древаль А.В. Оптимальная частота использования гипербарической оксигенации при инсулиннезависимом сахарном диабете: // Пробл. эндокринологии 1994. - №2,- С. 28-31.

36. Демуров Е.А., Шпектор В.А., Колчина Е.Я. Механизмы последействия гипербарической оксигенации (гипотетические варианты гипероксического генеза ) // Бюлл. гипербар. физиол. и мед.- 1995,- №4.- С. 29-36.

37. Древаль А.В., Дедов И.И. Эффективность повторных курсов гипербарической оксигенации в лечении инсулинзависимого сахарного диабета: // Пробл. эндокринологии. -1994. №2,- С. 25-28.

38. Дудникова Л.К., Балаболкин М.И. Классификация диабетической ретинопатии как основа научно-практической работы офтальмодиабетолога // Тез. докл. VI съезд офтальмологов России,- М., 1994 С. 364.

39. Евграфов В.Ю. Диабетическая ретинопатия: Патогенез, диагностика, лечение. М.:Б.и., 1996 - 47с.

40. Евграфов В.Ю., Алябьева Ж.Ю. Внутриглазные кровоизлияния диабетического генеза: современные представления о патогенезе и ферментотерапии // Вестник офтальмол 1995.-№4 - С. 35-37.

41. Евграфов В.Ю., Бишеле Н.А., Бордашевская J1.C. Применение метода внутрисосудистого облучения крови гелий-неоновым лазером при диабетической ретинопатии // Мед. помощь.- 1995,- №3 С. 38-40.

42. Елисеева Е.В., Шустеров Ю.А., Вахрушев Б.Н. Интраваскулярное лазерное облучение аутокрови в лечении некоторых глазных заболеваний // Вестн. офтальмологии,- 1994,- № 2. С. 23-24.

43. Ефимов А.С. Диабетические ангиопатии.- М.: Медицина, 1989,288с.

44. Жидкие перфторорганические соединения нового поколения в хирургическом лечении отечно-геморрагических форм диабетическойретинопатии / Я.И. Глинчук, З.К. Субанбаева, А.В. Киселев, К.Н. Макаров // Офтальмохирургия 1996,-№3,- С. 8-13.

45. Захаров В.В., Дамулин И.В., Орышич Н.А. Использование инстенона при дисциркуляторной энцефалопатии // Неврол. журн. -1999,- № 6.- С. 39-45.

46. Имплантация криоконсервированной ксеногенной ткани поджелудочной железы в комплексном лечении диабетической ретинопатии / С.Ф. Максименко, С.Н. Завгородняя, С.Н. Завгородний и др. // Офтальмол. журн.- 1993.- № 4.- С. 234-235.

47. Инстенон и его применение в клинической практике / А.Н. Михайлов, А.А. Пашков, Г.И. Гренков и др.// Здравоохранение.- 1996.- № 6. -С. 47-48.

48. К методике криоретинопексии при пролиферативной диабетической ретинопатии / П.А. Бездетко, И.А. Соболева, Т В. Тюрина, Е.А. Шкиль // Офтальмол. журн,- 1991- № 6. С. 344-347.

49. Казанцева Н.В. Механизмы лечебного действия гипербарии // Клинические проблемы гипербарической медицины: Материалы 2-ой Всерос. науч.-практ. конф.- М., 1996,- С. 11.

50. Калинин А.П., Можеренков В.П., Прокофьева Г.Л. Глаза-визитная карточка эндокринных заболеваний.- М.:Мед. газета, 1995 60с.

51. Калинин А.П., Можеренков В.П., Прокофьева ГЛ. Офтальмоэндокринология М.: Медицина, 1998 - 160с.

52. Кацнельсон Л.А. Клинические формы диабетической ретинопатии // Вестн. офтальмологии,- 1979,- № 6. С. 43-47.

53. Кацнельсон Л.А., Форофонова Т.И., Беглярова А.С. Состояние органа зрения при сахарном диабете I и II типа // Тез. докл. Ш-го Всесоюзн. съезда эндокринологов,- Ташкент, 1989,- С. 234.

54. Кацнельсон Л.А., Форофонова Т.И., Бунин А.Я. Сосудистые заболевания глаз М.: Медицина, 1990,- 272с.

55. Кашинцева Л.Т., Дегтяренко Т.В. Роль иммунопатологического и возрастного факторов в патогенезе диабетической ретинопатии // Офтальмол. журн.- 1982.- № 1. С. 17-22.

56. Кашинцева Л.Т., Дегтяренко Т.В. Эффективность иммунокоррегирующей терапии у больных диабетической ретинопатией //

57. Актуальные вопросы патологии заднего отдела глаза: Тез. докл. конф.-Одесса, 1989-С. 146-147.

58. Киселев С.О. Новая версия саногенеза оксигенобаротерапии // Гипербарическая физиология и медицина,- 1998,- №2.- С. 3-14.

59. Клиника, диагностика и лечение диабетической ретинопатии Метод, рекомендации / МОНИКИ; Сост.: Ченцова О.Б. и др.- М., 1988.- 15с.

60. Комплексное лечение диабетической макулопатии / Форофонова Т.И., Абас X., Оловянникова Л.И. и др. // Лазерные методы лечения заболеваний глаз: Сб. науч. трудов.- М., 1990.- С. 75-78.

61. Котов С.В., Калинин А.П., Рудакова И.Г. Диабетическая нейропатия.- М, Медицина,2000.-С. 14-16.

62. Крайссиг И., Хипп Э. Лечение стойкого гемофтальма у больных сахарным диабетом методом панкриопексии. Клиническое изучение отдаленных результатов // Офтальмол. журн. 1995.- № 3. - С. 163-166.

63. Краснов М.М., Марголис М.Г. О классификации изменений глазного дна при сахарном диабете // Вестн. офтальмологии,- 1966,- № 1. С. 42-45.

64. Кулешов В. И. Физиологические основы гипербарии // Клинические проблемы гипербарической медицины: Материалы 2-ой Всерос науч.-практ. конф М., 1996,- С. 3.

65. Лапотков В.А., Моисеев С И. Роль системы гемостаза в развитии сосудистых поражений при сахарном диабете // Терапевт, арх -1988,-№9. С. 31-35.

66. Лекишвили В.П., Скотт Д.Дж. Диабетическая ретинопатия.-М:Медицина, 1968 Юс.

67. Леонов А.Н. Гипербарическая оксигенация как метод интенсивной терапии // Анестезиол. и реаниматология,- 1996 № 5. - С. 1720.

68. Леонов А.Н. Гипероксия. Адаптационно- метаболическая концепция саногенеза. // Бюлл. гипербар. физиол. и мед.- 1993,- №1-4,- С. 65-78.

69. Леонов А.Н. Механизмы гипербарической оксигенации-Воронеж, 1986,-С. 126-133.

70. Леонов А.Н., Мальцева Л.Д. Гипербарическая оксигенация, патофизиологические механизмы: (дидактический материал по патофизиологии) // Бюлл. гипербар. физиол. и мед. 19%.- Т.4- №1-4. - С. 86-108.

71. Ли Л.С. Клинико-иммунологическая характеристика и прогнозирование диабетической ретинопатии,- М.:Б.и., 1990.- 20с.

72. Лукашина Т.В., Романовская Г.А. Диабетическая ретинопатия у больных с сахарным диабетом I и II типа // Тез. докл. респ. конф. эндокринологов, поев. 25-летию общества эндокринологов Литовской ССР.-Вильнюс, 1987,- С. 107.

73. Мазовецкий А.Г., Беликов В.К. Сахарный диабет.- М.: Медицина, 1987 288с.

74. Мартынов А.И., Сюнякова Е.В., Тверской К.А. Иммуномодулирующий эффект плазмофереза и прогнозирование отдаленного клинического эффекта лечения у больных ревматоидным артритом // Иммунология.- 1993,- № 2. С. 43-47.

75. Миленькая Г.М. Лечение больных с диабетической ретинопатией // Офтальмол. журн.- 1988,- Т.2.- С. 76-79.

76. Можеренков В.П., Калинин А.П., Прокофьева Г.Л. Поражение органа зрения при сахарном диабете // Сов. медицина.- 1989,- №7 С. 39-42.

77. Мошетова Л.К., Нудьга Л.И. Вклад кафедры офтальмологи РМАПО в проблему «диабет и глаз» // Актуальные вопросы офтальмологии: Сб. тр. науч.-прак. конф. посвященной 170-летию Московской офтальмол. клин, больницы,- М., 1996,- С. 216-217.

78. Нарушение показателей липидного обмена и антиокислительной активности крови как фактор риска диабетической ретинопатии / М.И. Винецкая, Л.К. Дудникова, Н.Б. Смирнова, Л.И. Ширяева // Тез. докл. VI съезд офтальмологов России,- М., 1994,- С. 130.

79. Нестеров А.П. Роль местных факторов в патогенезе диабетической ретинопатии // Вестн. офтальмологии,- 1994,- № 4. С. 7-9.

80. О роли простациклина и тромбоксана в патогенезе диабетической ретинопатии / И.Ф. Гогина, Е.В. Плешаков, М.П. Пространский, Г.Я. Павловская // Тез. докл. 8-го съезда офтальмологов Укр. ССР.- Одесса, 1990.- С. 405-406.

81. Особенности диабетической ретинопатии при близорукости высокой степени / М.Г. Марголис, Н.Б. Шульпина, Э.А. Лебединская, М.М. Асадулина // Вести, офтальмологии.-1971.- № 6. С. 63-64.

82. Патогенетические особенности простой и пролиферативной диабетической ретинопатии / Л.Т. Кашинцева, И.Р. Салдан, А.В. Артемов и др. // Офтальмол. журн 1988.- №4.- С. 193-195.

83. Первый опыт ретробульбарной ксенотрансплантации культуры островковых клеток поджелудочной железы больным с диабетической ретинопатией / Г.А. Шилкин, Н.Н. Скалецкий, С.Н. Игнатенко и др. // Офтальмохирургия- 1993.-№4.- С. 47-52.

84. Петровский Б.В., Ефуни С.Н. Основы гипербарической оксигенации,- М., Медицина, 1976,- С. 344.

85. Петруня A.M. Иммунные и микроциркуляторные нарушения у пациентов с диабетической ретинопатией и их коррекция // Вестн. офтальмологии,- 1996,- №1,- С. 43-46.

86. Пирогова Е.П. Ферментотерапия диабетической ретинопатии,-М :Медицина, 1989. 155с.

87. Плазмаферез в лечении диабетической ретинопатии / Г А. Шилкин, Н.С. Ярцева, Э.М. Миронова и др. // Офтальмохирургия,- 1993 С. 38-45.

88. Плешаков Е.В., Гогина И.Ф., Гордий П.Д. Базальная мембрана капилляров у больных с сахарным диабетом и диабетической микроангиопатией // Морфология: Респ. междувед.сб.-Киев, 1990,- Вып. 12. С. 65-69.

89. Полунин Г.С., Глуходед С.В., Пирогова Е.П. Лекозим в лечении витреоретинального тракционного синдрома при пролиферативной диабетической ретинопатии // Вестн. офтальмологии.- 1987 № 4. - С. 42-45.

90. Полунин Г.С., Симонова К.К., Пирогова Е.П. Результаты лечения диабетической ретинопатии ангиопротекторами // Вести, офтальмологии.- 1993.-№2.- С. 27-30.

91. Применение плазмафереза в комплексной терапии больных сахарным диабетом / Е.И. Соколов, С.В. Подачина, В.И. Заботнов, Е.Ю. Занина // Пробл. эндокринол 1994.-С. 13-15.

92. Распространенность сахарного диабета у населения Сибири и Дальнего Востока / Ю.Н. Никитин, Е.С. Малахина, Г.Р. Казека, Г.И. Симонова // Тез. докл. I Рос. Диабетологического конгр.- М., 1998,- 232с.

93. Рафиков A.M. Некоторые перспективные виды физической терапии // Впервые в медицине.- 1995.- № 1. С. 51-52.

94. Рогозина Р.Д. Офтальмологические осложнения сахарного диабета (частота, вопросы лечения, профилактики, диспансеризации): Авторефер. дис. канд. мед. наук.- Одесса, 1979,- 18с.

95. Ромашенков Ф.А., Плюхова О.А, Панкова О.П. Аргонлазерная коагуляция при диабетической ретинопатии // Офтальмол. журн,- 1988.-№4,- С. 207.

96. Рябцева А.А., Вострикова И.Л., Котов С.В. Применение препарата «Трентал-400» для коррекции нарушений гемокоагуляции и микроциркуляции у больных цереброваскулярными заболеваниями // Вестн. практ. неврологии.- 1995 №1.- С. 83.

97. Салдан И. Р. Лазеркоагуляция при различных видах диабетической макулопатии // Возрастные и дистрофические изменения сетчатой оболочки глаза: Тез. областной и дорожной науч.-прак. конф -Ростов на Дону, 1992 - С. 37-39.

98. Салдан И. Р. Применение дезагрегантов в лечении диабетической ретинопатии // Офтальмол. журн.- 1984,- № 7- С. 45-47.

99. Салдан И.Р., Ваничкин А.А., Михельцева И.Н. Циркулирующие иммунные комплексы в крови больных сахарным диабетом с диабетическими ретинопатиями // Офтальмол. журн,- 1986 №1- С. 45-47.

100. Сахарный диабет: Доклад исследовательской группы ВОЗ.- М.: Медицина, 1987 126с.

101. Семенова Г.С. О патогенетических механизмах развития ангиоретинопатии при сахарном диабете // Вестн. офтальмологии.- 1987.-№5,- С. 51-55.

102. Семенова Т.Н. Отдаленные результаты лазерной терапии больных с диабетической ретинопатией // Актуальные вопросы патологии заднего отдела глаза: Тез. докл. конф.- Одесса, 1989,- С. 204.

103. Серяков В.В., Левчук С.М. Роль гипербарической оксигенации в комплексном лечении больных с атерогенными гиперлипидемиями // Бюлл. гипербар. физиол. и мед.- 1996.- № 1-4. С. 46-52.

104. Сомов Е.Е., Бржеский В.В., Пирогов Ю.И. Защитные факторы слезной жидкости здоровых и больных людей // Офтальмол. журн. 1991-№2.-С. 113-117.

105. Стукалов С.Е., Писаренко С.Л., Щепетиева М.А. Клинико-иммунологические и эпидемиологические исследования при некоторых видах сосудистой патологии глазного дна // Вопросы офтальмологии: Сб. науч.тр Омск, 1994 - С. 83-86.

106. Су Май Трюонг Тан. Танакан в неврологии. Фармакология и клинические перспективы // Мед. новости,- 1997,- № 1. С. 59.

107. Тирси Азиз, Симонова С.В. Лазеркоагуляцня в лечении диабетической ретинопатии // Актуальные вопросы офтальмологии: Сб. тр. науч.-прак. конф. посвященной 170-летию Московской офтальмол. клин, больницы,- М„ 1996,- С. 261-264.

108. Улащик B.C. Очерки по общей физиотерапии Минск, 1994.213с.

109. Файзи Н.А. Комбинированные хирургические методы лечения больных с различными формами диабетической ретинопатии и катарактой // Сб. науч. тр./ МНТК,- М„ 1993,- С. 23.

110. Фильпс М.Л., Чопяк Р.В. Лечебный плазмаферез при диабетических ангиопатиях // III Всесоюз. Съезд эндокринологов: Тез. доклад.- Ташкент, 1989,- С. 362.

111. Форофонова Т.Н. Комплексное лечение больных с различными формами диабетической ретинопатии и катарактой // Сб. науч. тр. / МНТК,-М., 1990,- С. 75-77.

112. Цветовая кампиметрия в диагностике заболеваний сетчатки и зрительного нерва: Методические рекомендации; Сост.: Шамшинова A.M. и др.- М., 1994.- Юс.

113. ЧенцоваО.Б., Гречаный М.П., Кильдюшевский А.В. Обменный плазмоферез в комплексном лечении тяжелых увеитов // Вести, офтальмологии.- 1989.-№ 1. С. 40-43.

114. Щербатова О.И. Топографическая электроретинография и ее клиническое значение: Автореф. дис. . д-ра. мед. наук.- М., 1989.- 35с.

115. Экгардт В.Ф. Клинико-иммунологические аспекты патогенеза, диагностики и лечения диабетической ретинопатии: Автореф. дис.д-ра мед. наук.- Челябинск, 1997,- 39с.

116. Эпидемиология инсулиннезависимого сахарного диабета / И.И. Дедов, Ю.И. Сунцов, С.В. Кудрякова, С.Г. Рыжкова // Пробл. эндокринологии.- 1998.- № 3.- С. 45-49.

117. Accomodative amplitudes in the Early Treatment with Diabetic Retinopathy Study. ETDRS Report Number 21 / Braun C.I., Benson W.E., Remaley N.A. et al. // Retina.-1995. Vol. 15. - № 4. - P. 275-281.

118. Acidic fibroblast growth factor distribution in normal human eye and possible implication in ocular pathogenesis / Bodouin Ch., Fredj-Reygrobellet D„ Caruelle J-P. et al. // Ophthalmic. Res.- 1990. Vol. - 22. - P. 73-81.

119. Agardh E., TorffVit J., Agardh C.D. Putative risk factors associated with retinopathy in patients with diabetes diagnosed at or after 30 years of age // Diabet Med 1989. - Vol. 6. - P. 724-727.

120. AGEs promote diabetic retinopathy by the production of vascular endotelial growth factor / Obayashi H., Nakano K., Shigata H. et al. // Diabetologia. 1997. - Vol.40. - № 6. - P. 492.

121. Amalric P. Ophthalmologics- Basel, 1976. Vol. 154. - P. 151.

122. American Diabetes Association: Clinical Practise recommendations Diabetes Care.- 1991,- Vol. 15,- P. 1-65.

123. Anxiolytic activity of ginkgolic acid conjugates from Indian Ginkgo biliba / Satyan K.S., Jaiswal A.K., Chosal S., Bhattacharya S.K. // Psychopharmacology- Berl. 1998. - Vol. 136 .-№ 2. - P. 148-152.

124. Aspirin use and cognitive function in the elderly / Sturmer Т., Glynn R.J., Field T.S. et al. // Am. J. Epidemiol. 1996. - Vol. 143 .-№7. - P. 683-691.

125. Baek S.H., Chung Н. Vitrectomy for severe proliferative diabetic retinopathy // Korean J. Ophthalmol.- 1994.- Vol. 8.- № 2 P. 49-52.

126. Batchelder Т., Barricks M. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy // Arch. Ophthalmol. 1995. - Vol. 113. - № 6 - P. 702-703.

127. Bischoff P. Augenarztliche Untersuchung bei diabetischer Retinopathie // Klin. Mol. Augenheiln. 1989. - Bd. 194. - № 5. - S. 393-395.

128. Blustein J.N. Diabetic retinopathy project // Wis. Med. J. 1997. -Vol. 96.-№ 1-P. 60-61.

129. Bovine factor VIII derivative in the treatment of non-proliferative diabetic retinopathy / Bandello F., Lattanzio R., Maestranzi G., Brancato R. // Ophthalmology. 1995. - Vol. 209. - № 3. - P. 149-154.

130. Browning D.J., Flynn H.W., Blankenship G.W. Asymmetric retinopathy in patients with diabetes mellitus // Amer. J. Ophthalmol. 1998. -Vol. 105. - №6. - P. 584-589.

131. Chandler T.Y., Ruiz R.S. Diabetic retinopathy diagnostic and treatment // Texas Med.- 1988. № 6. - P. 42-46.

132. Class II antigen expression in diabetic preritinal membranes / Bodouin Ch., Gordon W.C., Fredj-Reygrobellet D. et al. // Amer. J. Ophthalmol.-1990.- Vol. 109,- № 1- P. 70-74.

133. Cohen M., Cohen S. Cytokine function // Am. J. Clin. Pathol.-1996,- Vol. 105,- № 5,- P. 589-598.

134. Continuous wave Nd:YAG laser photocoagulation in proliferative diabetic retinopathy / Menchini U., Lanzetta P., Soldano F. et al. // Br. J. Ophthalmol 1995,- Vol. 79,- № 7,- P. 642-645.

135. Cytokines in vitreous of patients with proliferative diabetic retinopathy / Asrar A., Maimone D., Gregory S., Reder A. // Am. J. Ophthalmol. -1992. Vol. 114. - № 6. - P. 731-734.

136. Diabetic retinopathy diagnostic and treatment / Cordido M., Fernandes-Vigo J., Fandino J., Sanchez-Saborio M. // Retina. 1988. - Vol. 8.- № 2.-P. 96-101.

137. Diabetic retinopathy prevalence and importance / Davis M.D., Mac Connie A.J., Harris W.A. et al. // Acts XXII Concilium: New York, 1991. -132p.

138. Diener H.C. Antiplatelet drugs in secondary prevention of stroke // Int. J. Clin. Pract. 1998. - Vol. 52 .-№ 2. - P. 91-97.

139. Dumitrache M., Anitescu M., Carstocea B. Laser treatment in diabetic retinopathy // Oftalmologia. 1995. - Vol. 39. - № 2. - P. 159-169.

140. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoagulation for diabetic macular edema: ETDRS report number 1 // Ophthalmology. 1985. - Vol. 103. - P. 1796-1806.

141. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Early photocoagulation for diabetic retinopathy: ETDRS report number 9 // Ophthalmology. 1991. - Vol. 108. - P. 766-785.

142. Effect of near normoglycaemia for two years on progression of early diabetic retinopathy, nephropathy and neuropathy: The Oslo study / Dahl-Jorgensen K., Brinchmann-Hanssen O., Hanssen K.F. et al. // Brit. Med. J. 1988. Vol. 293.-№1-P. 1195-1199.

143. Encircling panretinal laser photocoagulation may prevent macular detachment after vitrectomy for proliferative diabetic retinopathy / Hudson H.L., Chong L P., Frambach D.A.et al. // Int. Ophthalmol. 1994 - Vol. 18,- № 2,- P. 101-104.

144. Enhanced anticoagulant response to activated protein С in patients with IDDM / Krugluger W., Корр H.P., Schemthaner G., Hopmeier P. // Diabetes.- 1995. Vol. 44. - № 9. - P. 1033-1037.

145. Expression pattern of acidic and basic fibroblast growth factor genes in adult rat eyes / Noji S.,Matsuo Т., Koyama E. et al. // Biochem. Biophys. Res. Commun. -1990. Vol. 168. - P. 343-349.

146. Feman S.S. The natural history of the first clinically visible features of diabetic retinopathy // Trans. Amer. Ophthalmol. Soc.- 1994. Vol. 92. - P. 745-773.

147. Forbes C.D. Secondary prevention of stroke-new trials // Scott. Med. J. 1998. - Vol.43 .-№ 1. - P. 5-6.

148. Frank R.N. On the pathogenesis of diabetic retinopathy // Ophthalmology. 1991. - Vol. 98. - P. 586-593.

149. Fukuda M. Clinical management of diabetic retinopathy // Acta Soc. Ophthalmol. Jap. 1989. - Vol. 93. - N 9. - P. 873-882.

150. Fukuda M. Classification and treatment of diabetic retinopathy // Diabetes Res. Clin. Pract. 1994. - Suppl. 24 - S. 171-176.

151. Full panretinal photocoagulation and vitrectomy improve prognosis of Florid Diabetic Retinopathy / Favard C., Guyot-Argenton C., Assolin M. et al.// Ophthalmology 1996. - Vol. 106. - № 4. - P. 561-575.

152. Funatsu H., Hori S., Ohashi Y. Risk factors for occurrence and progression of diabetic retinopathy // Nippon. Ganka. Gakkai Zasshi. 1993. -Vol. 97. - № 8. - P. 939-946.

153. Glycated haemoglobin, plasma glucose and diabetic retinopathy: cross-sectional and prospective analyses / Liu Q.Z., Pettitt D.J., Hanson R.L. et al. // Diabetologia. 1993,- Vol. 36. - № 5. - P. 428-432.

154. Grange J. -D. La retinopathic diabetique. Paris: Maisson, 1995.632p.

155. Growth factors binding heparin: FGF and VEGF. Physiological and physiopathological importance, therapeutic implications in diabetic retinopathy / Favard C., Patry V., Prats H. et al. // J. Annu. Diabetol. Hotel. Dieu. 1995. - P. 39-51.

156. Halliwell B. Free radicals and the design of antioxidants. Implications for the use of lipoic acid (thioctic acid) in diabetes treatment // Diabetes und Stoflwechsel. 1996. - Vol. 5. - Suppl. 3. - P. 85-89.

157. Hibi M., Nakajima R., Hurato T. 11-6 cytokine family and signal transduction: a model of the cytokine system // J. Mol. Med.- 1996. Vol. 74. - № 1. - P. 1-12.

158. IGF-I of serum and vitreous fluid in patients with diabetic proliferative retinopathy / Lee H.C., Lee K.W., Chung C.H. et al. // Diabetes Res. Clin. Pract. 1994. - Vol. 24. - № 2. - P. 85-88.

159. Jain I.S., Luthra C.L. Diabetic retinopathy. Its relationship with intraocular pressure // Arch. Ophthalmol.- 1967.- Vol. 78.- № 2 P. 198-200.

160. Jennings P.E., Barnett A.H. New approaches to the problem of diabetic microangiopathy // Diabetic Med 1988. - Vol. 5. - P. 111-117.

161. Kohner E.M. The effect of diabetic control on diabetic retinopathy // Eye. 1993. - Vol. 7. - № 2. - P. 309-311.

162. L'Esperanse F.A., James W.A. The problem of diabetic retinopathy / Ed. H. L. Little et al.- New York.:Academic Press, 1983. P. II- 20.

163. Macular microcirculation in cystoid maculopathy of diabetic patients / Arend 0., Remky A., Harris A et al. // Br. J. Ophthalmol. 1995,- Vol. 79,- №7,-P. 628-632.

164. Merimee T.J. Diabetic retinopathy // Engl. J. Med 1990. - № 322. - P. 978-983.

165. Moss S. E., Klein R., Klein В. E. K. Cigarette smoking and ten-year progression of diabetic retinopathy // Ophthalmology. 1996. - Vol. 103. - № 9. - P. 456-458.

166. Ocular hemodynamics after panretinal photocoagulation in diabetic retinopathy / Dayanir V., Akata D., Akman A. et al. // Retina-Vitreus. 1996. -Vol. 4. -№ 1. - P. 444-449.

167. Oxidative damages to ocular structures in diabetic patients are related to retinal free radical production / Grattaglian 1., Vendemiale G., Micelli-Ferrari T. et al. // Diabetologia.- 1997. Vol. 40. - № 6. - P. 493.

168. Padonu S. Diabetic retinopathy: preventive care accurance for high risk diabetics // ABNF. J. 1994. - Vol. 5. - № 3. - P. 86-89.

169. Pars plana vitrectomy in the Early Treatment Diabetic Retinopathy Study. ETDRS Report 17 / Flynn H.W. J., Chew E.Y., Simons B.D. et al. // Ophthalmology.- 1992. Vol. 99. № 12. - P. 1351-1357.

170. Pfeiffer A., Schatz H. Diabetic microvascular complications and growth factors // Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes. 1995. - Vol. 103. - № 1. - P. 714.

171. Qiao Q. The relationship between hemoglobin levels and diabetic retinopathy // J. Clin. Epidemiol. 1996. - Vol. 50. - № 2. - P. 153-158.

172. Rimmer Т., Fleming I., Kohner E.M. Hypoxic viscosity and diabetic retinopathy // Brit. J. Ophthalmol. 1990. - Vol. 74. - № 7. - P. 400-404.

173. Risk factors for the progression to proliferative retinopathy in Japanese N1DDM patients / Nakagami Т., Kavahara R., Hori S., Omori Y. // Diabetologia. 1997. - Vol. 40. - № 6. - P. 505.

174. Schmidt D., Kirste G., Schrader W. Progressive proliferative diabetic retinopathy after transplantation of the pancreas // Acta Ophthalmol. (Copenh). 1994. - Vol. 72. - № 6. - P. 743-751.

175. Seidlein I., Sittner-Herfurth S. Klinischer Bild, Diagnostik, Klassifikation und Epidemiologic der diabetischen Retinopathie // Augenoptik.1990.-Bd. 107. -№ l.-S. 7-8.

176. Serum levels of vascular growth factor are not increased in diabetic retinopathy / Simo R., Burgos R., Garcia M. et al. // Diabetologia. 1997. - Vol. 40. -№6. - P. 491.

177. Stefaniotou M., Kalogeropoulos C., Psilas K. Long-term visual results after laser photocoagulation for diabetic maculopathy // Ophthalmology. -1995. Vol. 209. - № 2. - P. 64-67.

178. Stitt A.W., Gardiner T.A., Archer D.B. Histological and ultrastructural investigation of retinal microaneurysm development in diabetic patients // Br. J. Ophthalmol. 1995. - Vol. 79. - № 4. - P. 362-367.

179. Summanen P. Vitrectomy for diabetic eye disease. The prognostic value of pre-operative electroretinography and visual evoked cortical potentials // Ophthalmology. 1989. - Vol. 199. - № 2-3. - P. 60-71.

180. Taylor H.B. Diabetic retinopathy a public health callenge (editirial) // Amer. J. Ophthalmol. 1997. - Vol. 12. - № 4. - P. 543-545.

181. The DAM AD Study Group. Effect of aspirin alone and asririn plus dipyridamone in early diabetic retinopathy. A multicenter rabdomized controlled clinical trial // Diabetes. 1989. - Vol. 38. - P. 491-498.

182. The extracellular matrix of reparative tissue in the vitreous: fibronectin production in proliferative diabetic retinopathy membranes / Hiscott P., Waller H.A., Grierson I. et al. // Eye. 1993. - Vol. 7. - № 2. - P. 288-292.

183. The medical managment of hyperglycemia over a 10- year period in people with diabetes / Klein R., Klein B.E.K., Moss S.E., Cruickshanks K.J. // Diabetes Care. 1996. - Vol. 19. - № 6. - P. 744-750.

184. The role of growth factors in proliferative diabetic retinopathy 1 Forrester J.V., Shafiee A., Schroder S. et al. // Eye. 1993. - Vol. 7. - № 2. - P. 276-287.

185. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy: II. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is less than 30 years / Klein R., Klein B.E.K., Moss S.E et al. // Arch Ophthalmol. 1984 - Vol. 102. - P. 520-526.

186. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy: III. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is 30 or more years / Klein R„ Klein B.E.K., Moss S.E et al. // Arch Ophthalmol. 1984. - Vol. 102. - P. 527-532.

187. Ulbig M.W., McHugh D.A., Hamilton A.M Diode laser photocoagulation for diabetic macular oedema // Br. J. Ophthalmol. 1995. - Vol. 79. -№4. - P. 318-321.

188. Van Dam P.S., Bravenboer B. Oxidative stress and antioxidant treatment in diabetic neuropathy // Neuroscience Research Communications. -1997. Vol. 21. -№ 1. - P. 41-48.

189. Van-Stokkum I.H., Lambrou G.N., Van-den-Berg T.J. Hemodynamic parameter estimation from ocular fluorescein angiograms // Graefes. Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 1995. - Vol. 233. - № 3. - P. 123-130.

190. Vascular endothelial growth factor plays a role in hyperpermeability of diabetic retinal vessels / Murata Т., Ishibashi Т., Khalil A. et al. // Ophthalmic. Res.- 1995. Vol. 27. - № l. - p. 48-52.

191. Vitrectomy for complications of proliferative diabetic retinopathy / Smiddy W„ Feuer W„ Irvine D. et al. // Ophthalmology. 1995. - Vol. 102. - № 11.-P. 1688-1695.

192. Vitrectomy for proliferative diabetic retinopathy with severe equatorial fibrovascular proliferation / Han D.P., Pulido J.S., Mieler W.F., Johnson M.W. // Am. J. Ophthalmol. 1995. - Vol. 119. - № 5. - P. 563-570.

193. Wang F., Javitt J. Eye care for elderly Americans with diabetes mellitus // Ophthalmology. 1996. - Vol. 103. - № 11. - P. 1789-1793.

194. Welbom T.A., Knuiman M., McCann V. et al. Clinical macrovascular disease in Caucasoid diabetic subjects: logistic regression analysis of risk variables // Diabetologia. 1984. - Vol.27. - P. 568-573.

195. Wolff S.P., Jiang Z.X., Hunt J.V. Protein glycation and oxidative stress in diabetes and aging // Free Radic. Biol. Med.- 1991. Vol. 10. - P. 339362.

196. Zander G., Zander E. Diabetes mellitus klinische Aspekte und das Betreungssystem // Augenoptik. - 1990. - Bd. - 107. - № 1. - S. 2-4.