Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Ксенотрансплантация культур островковых клеток поджелудочных желез в комплексной терапии сахарного диабета 1-го типа (СД 1) у детей

Актуальность настоящего исследования определяется стремительным ростом частоты заболевания детей сахарным диабетом 1 типа, трудностью достижения стойкой компенсации в детском и подростковом периоде и широкой распространенностью сосудистых осложнений (Дедов И.И., 2002). Современные подходы к тактике терапии таких больных не способны в полной мере решить проблему компенсации сахарного диабета и успешно бороться с его осложнениями. Несмотря на совершенствование протоколов традиционной терапии у 2 из 3 пациентов не удается добиться стойкой компенсации углеводного обмена. Как следствие этого - раннее появление и быстрая прогрессия сосудистых осложнений сахарного диабета 1 типа, которые и определяют тяжесть течения заболевания (Болотниковская Л.Л., 2003). Разработанные к настоящему времени способы терапии поздних сосудистых осложнений сахарного диабета 1 типа не являются патогенетическими и носят симптоматический характер, устраняя проявления осложнений, но не влияют на течение патологических процессов в системах и органах. В связи с этим, представляет интерес разработка принципиально нового метода терапии сахарного диабета 1 типа и его сосудистых осложнений у детей - трансплантации культур островковых клеток поджелудочной железы.

Наиболее близким по своей сути к разрабатываемому нами методу является аллогенная трансплантация выделенных островков, получаемых из трупных поджелудочных желез человека (Ricordi С., 1988). Именно этот метод наиболее широко используется во всем мире. Для проведения 1 трансплантации требуется от 2 до 4 поджелудочных желез (Shapiro A.M.J., 2000). Ограниченность источников для выделения островков делает этот метод терапии малодоступным, несмотря на его несомненную эффективность для достижения компенсации углеводного обмена и терапии сосудистых осложнений сахарного диабета 1 типа. Так с 1990 по 2000 гг. в мире проведено только 267 трансплантаций (Shapiro A.M.J., 2000). Неограниченность ксено-генных источников для получения культур островковых клеток поджелудочной железы, открывают перспективы для более широкого применения трансплантационных технологий в терапии сахарного диабета 1 типа и его осложнений, что делает разрабатываемый нами метод чрезвычайно актуальным и уникальным по своей сути.

В ряде клинических исследований (ШумаковВ.И. и соавторы., 19811995; СловесноваТ.А., 1989; БойкоН.И., 1991) была показана способность трансплантированных культур островковых клеток поджелудочной железы благоприятно влиять на течение сахарного диабета 1 типа у взрослых пациентов с сахарным диабетом 1 типа и выраженность его вторичных осложнений, таких как дистальная полинейропатия, ретинопатия, нефропатия.

Успешные результаты применения трансплантации культур островковых клеток, полученных из поджелудочной железы новорожденных кроликов, в комплексном лечении сахарного диабета 1 типа у взрослых, их безопасность при длительном катамнезе (более 10 лет) (Н.Н.Скалецкий и соавторы, 1994; В.И.Шумаков, Н.Н.Скалецкий, 1995), дали основание использовать этот метод в детской диабетологической практике.

Перед началом проведения данного исследования было получено разрешение комитета по этике. Работа проводилась совместно и при непосредственном руководстве НИИ Трансплантологии и искусственных органов РАМН (директор - академик РАМН Шумаков В.И.), НИИ Детской гематологии

МЗ РФ (директор - член корреспондент РАМН, профессор, Румянцев А.Г.) на базе отделения диабетологии и эндокринологии ГУ РДКБ РОСЗДРАВА.

Настоящее исследование посвящено оценке эффективности ксе-нотрансплантации культур островковых клеток поджелудочной железы как способа повышения степени компенсации сахарного диабета и метода патогенетической терапии сосудистых осложнений в сравнении с традиционными способами лечения, его безопасности, оптимизации способов и методов трансплантации.

Целью настоящего исследования является разработка и внедрение метода ксеногенной трансплантации культур островковых клеток поджелудочной железы новорожденных кроликов детям с сахарным диабетом 1 типа, определение его эффективности и значимости в комплексном лечении основного заболевания и его осложнений, безопасности применения и внедрение в клиническую практику.

При проведении исследования мы поставили перед собой следующие задачи:

1. Разработать метод и подготовить протокол проведения ксеногенной трансплантации культур островковых клеток поджелудочной железы новорожденных кроликов детям с сахарным диабетом 1 типа с целью улучшения качества компенсации основного заболевания, профилактики развития и патогенетической терапии поздних сосудистых осложнений.

2. Определить влияние ксеногенной трансплантации культур островковых клеток на степень компенсации основного заболевания по динамике клинических проявлений, среднесуточной гликемии, гликированного гемоглобина у детей с сахарным диабетом 1 типа.

3. Оценить влияние ксенотрансплантации на потребность в инсулине в сравнении с группой сравнения, получавшей традиционную терапию.

4. Оценить эффективность профилактики и лечения осложнений сахарного диабета 1 типа у детей методом ксеногенной трансплантации культур островковых клеток поджелудочной железы по изменению степени выраженности осложнений (нефропатия, ретинопатия, задержка роста при синдроме Мориака).

5. Оценить динамику иммунологических показателей, характеризующих аутоиммунный процесс у детей с сахарным диабетом, 1 типа после проведения ксеногенной трансплантации культур островковых клеток поджелудочной железы новорожденных кроликов.

6. Оценить отдаленные результаты применения ксенотрансплантации культур островковых клеток в клинической практике у детей с сахарным диабетом 1 типа.

7. Оценить безопасность применения ксеногенной трансплантации культур островковых клеток детям с сахарным диабетом 1 типа.

8. Определить на основании полученных данных показания и противопоказания к ксеногенной трансплантации культур островковых клеток, наиболее приемлемый способ их введения детям с сахарным диабетом 1 типа.

9. Наметить пути дальнейшего совершенствования метода ксенотрансплантации культур островковых клеток поджелудочных желез детям с сахарным диабетом 1 типа с целью повышения его эффективности.

Доказанная эффективность трансплантационных методов терапии сахарного диабета вызывает огромный интерес к данному методу лечения. Ограниченность источников для выделения островков для трансплантации делает этот метод редким. Спрос явно превышает предложения. Поиски альтернативных источников для получения трансплантатов чрезвычайно актуальны. Неограниченность ксеногенных источников для получения культур островковых клеток поджелудочной железы открывают перспективы для более широкого применения трансплантационных технологий в терапии сахарного диабета 1 типа и его осложнений, что делает разрабатываемый нами метод чрезвычайно актуальным и уникальным по своей сути.

В 1979 году в НИИ ТиИН МЗ РФ успешно завершены клинические испытания культуры островковых клеток поджелудочных желез новорожденных кроликов, получено официальное разрешение министерства здравоохранения на клиническое применение данного вида терапии. В период с 1979 по 1993гг. в НИИ ТиИО МЗ РФ проведено более 1000 успешных трансплантаций пациентам с сахарным диабетом 1 типа во взрослой практике. Накоплен опыт, доказывающий высокую эффективность и безопасность данного метода терапии (Скалецкий H.H., 1979-93гг.), что позволило начать использование его нами в детской практике. Сообщений о проведении успешных клинических ксеногенных трансплантаций у детей с сахарным диабетом 1 типа нами не найдено.

Впервые в мировой практике нами разработан и внедрен метод терапии сахарного диабета 1 типа и его осложнений у детей с помощью ксено-генной трансплантацией культур островковых клеток поджелудочной железы новорожденных кроликов. К настоящему времени получен более чем 10летний опыт использования данного метода терапии. Нами проведено более 150 ксенотрансплантаций детям с сахарным диабетом 1 типа. На основании этого опыта мы получили возможность оценить его эффективность в отношении компенсации сахарного диабета 1 типа, изменения потребности в инсулине, влиянии трансплантаций на появление и прогрессию сосудистых осложнений, изучены отдаленные результаты ксенотрансплантаций (5-летний катамнез).

Нами впервые разработан протокол ксенотрансплантаций адаптированный к детской практике и имеющий существенные отличия от такового, применяемого у взрослых (Скалецкий H.H., НИИ ТиИО). Кроме того, в период с 2000 по 2005гг в первоначальный протокол внесены существенные изменения, направленные на качественно новое улучшение эффективности ксенотрансплантаций.

Нами впервые доказано, что проведение ксенотрансплантаций детям с сахарным диабетом 1 типа в 50% случаев снижает потребность в инсулине в первый год после операции. Исследование динамики среднесуточной гликемии и гликированного гемоглобина доказывают, что качество компенсации углеводного обмена выше у пациентов после ксенотрансплантаций в сравнении с контрольной группой. Так уже через 3 мес. после проведения ксенотрансплантаций уровень среднесуточной гликемии снижается с 10,78±0,55 ммоль\л до 8,6±0,4 ммоль/л против 9,15+0,72 ммоль\л в группе сравнения (изначально 10,65±0,79 ммоль\л). Через год после трансплантации эти различия стали более значимыми: в основной группе наблюдения среднесуточная гликемия 8,5+0,39 ммоль\л против 10,14±0,6 ммоль\п в контрольной. Различия статистически значимы (р<0,001). Через 3, 6, 12 мес. после проведения ксенотрансплантации хорошее качество компенсации (НвА1с<8%) достигнуто соответственно 10, 12 и 13% детей из основной группы наблюдения, удовлетворительное (7,1<НвА1с<9%)) - 20, 7 и 10% соответственно. В группе сравнения исходно ни один пациент не имел гликированный гемоглобин менее 9%, через 3 и 6 мес. после первичного обследования улучшений данного показателя компенсации углеводного обмена не зафиксировано. Через год - гликированный гемоглобин ниже 9% имел лишь 1 ребенок. Достоверность различий подтверждена статистически (р-0.0001). При 5-летнем ка-тамнезе эти различия теряются. Однако, потребность в инсулине не отличается от таковой у пациентов группы сравнения.

Нами впервые доказано, что ксеногенная трансплантация значительно снижает выраженность проявлений таких сосудистых осложнений как диабетическая ретинопатия, нефропатия в первый год после проведения ксено-генной трансплантации и при 5-летнем катамнезе. После проведения ксенотрансплантации у пациентов зафиксировано снижение частоты диабетической ретинопатии с 25% до 11% к 1 г. наблюдения (в группе сравнения увеличение данного показателя с 23 до 25%). Различия между группами статистически значимы (р<0,001). После проведения ксенотрансплантации значительно снижается потеря альбуминов с мочой в среднем с 207,4 до 78,7 мг/сутки к 1 г. после операции, тогда, как в группе сравнения этот показатель нарастаете 120,67 до173,1 мг/сутки. Различия между группами статистически значимы (р=0,04). Как следствие этого прослеживается снижение частоты диабетической ретинопатии в группе после ксеногенной трансплантации с 43% до 22% к 1 г. после операции. К группе сравнения - нарастание с 47 до

50% в эти же сроки. Различия между группами статистически значимы (Р<0,001).

Особенностью диабетологии детского возраста является наличие таких осложнений как синдром Мориака, в структуру которого входит отставание в физическом развитии (низкорослость). Нами впервые изучены изменения темпов роста у детей после ксеногенной трансплантации в сравнении с контрольной группой наблюдения. Доказано, что после ксенотрансплантации темпы роста ускоряются, отставание в росте нивелируется уже в первый год наблюдения. При 5-летнем катамнезе данные тенденции сохраняются, и различия между основной и контрольной группой по данному признаку возрастают. Так после применения донного вида терапии доля пациентов, имеющих рост ниже 5 процентири (истинный нанизм) снизилась с 18 до 14% в течение года наблюдения. При 5-летнем катамнезе - пациентов ниже 5 процентили среди детей основной группы наблюдения выявлено не было. В группе сравнения доля низкорослых возросла с 20 до 22% за первый год наблюдения. При пятилетнем наблюдении доля пациентов ниже 5 процентили сократилась до 10%. Различия между группами статистически значимы (р=0,004).

Нами впервые изучено влияние ксенотрансплантаций на течение аутоиммунного инсулита. Доказано, что увеличение продукции аутоантител носит кратковременный (не более 3 недель после ксенотрансплантации) характер.

Нами впервые доказана безопасность данного вида терапии применительно к детской практике. Частота аллергических реакций не превышает 2%, умеренный субфебрилитет в первые сутки после операции не может быть отнесен к тяжелым осложнениям. При 5-летнем катамнезе заражения пациентами зоонозоми не зафиксировано.

На основании приобретенного опыта нами впервые разработаны показания, противопоказания к проведению ксенотрансплантаций детям с сахарным диабетом 1 типа, даны практические рекомендации по их проведению.

Накопленный нами опыт и анализ работ других трансплантологов (Shapiro A.M.J., 2000-2005гг) позволили наметить пути дальнейшего совершенствования протокола ксенотрансплантации, что отражено в «протоколе №2». Акцент ставится на увеличении дозировки трансплантата до 5 - 10 млн. инсулинпродуцирующих клеток, модернизации путей введения. Целью модернизации является создание максимальной концентрации продуцируемого трансплантатом инсулина в области печени реципиента.

Разработанный метод терапии сахарного диабета 1 типа и его осложнений с использованием ксенотрансплантации у детей имеет существенные преимущества перед традиционными методами лечения. Он позволяет значительно улучшить качество компенсации основного заболевания, повысить качество жизни пациентов, снизить потребность в инсулине, уменьшить выраженность и замедлить прогрессирование специфических осложнений, позволяет выйти на качественно новый уровень терапии таких осложнений, как диабетические ретинопатия, нефропатия, нарушения роста при синдроме Мориака. Принципиальным отличием предлагаемого способа терапии является восстановление естественного механизма продукции инсулина и других полипептидов, в частности С-пептида, островковыми клетками трансплантата, что делает данный способ уникальным. Это уже не заместительная терапия, исповедуемая классической диабетологией, а патогенетическая терапия, как основного заболевания, так и его осложнений. Данное исследование определило место этого метода в комплексной терапии сахарного диабета 1 типа осложнений, были разработаны показания, противопоказания, методика применения, изучены отдаленные результаты, доказана его безопасность.

Ксенотрансплантация является альтернативой методу аллогенной трансплантации выделенных островков, получившим широкое распространение за рубежом. Ограниченность источников для получения островков существенно ограничивает его применение. Поиски альтернативных источников для получения материала для трансплантаций чрезвычайно актуальны. Разработанный нами метод практически решает данную проблему.

Результаты исследования внедрены в практику работы диабетологи-ческих отделений (центров) в ГУ Российской детской клинической больнице РОСЗДРАВА, Центральной бассейновой больницы г. Нижнего Новгорода, Оренбургской областной детской клинической больницы, Городской больницы № 3 г. Астрахани, Медико-санитарной части работников рыбного хозяйства г. Владивостока, Областной детской клинической больницы г. Курска.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на «Первом симпозиуме по трансплантации фетальных тканей человека» (декабрь 1995), «Обществе педиатров-эндокринологов города Москвы» (декабре 1997), «Втором национальном симпозиуме по трансплантации фетальных тканей и клеток человека» (апрель 1998), «Первом Всероссийском съезде трансплантологов» (октябрь 1998), «Всероссийском совещании главных врачей республиканских, краевых и областных больниц Российской Федерации» (май

1999), Международном конгрессе «Человек и лекарство» (апрель 2004-05), «Научно-практической конференции врачей РДКБ» ( июнь 2005).

По материалам диссертации опубликовано 44 научных работы в отечественной печати и за рубежом; 3 главы в руководствах по педиатрии.

Работа апробирована на совместной научно-практической конференции отдела управления НИР, отдела трансплантации гемапоэтических стволовых клеток, отдела педиатрии и реабилитации детей и подростков ФГУ НИИ ДГ РОСЗДРАВА и отделения диабетологии и эндокринологии, рентгено - хирургических методов терапии и консультативно-диагностической поликлиники ГУ РДКБ РОСЗДРАВА 29 июня 2005 г.

Выводы

1. Разработанный метод ксенотрансплантации культур островковых клеток детям с тяжелым течением сахарного диабета 1 типа является важным компонентом комплексной терапии основного заболевания и его осложнений.

2. Ксеногенная трансплантация культур островковых клеток детям с сахарным диабетом 1 типа способствует лучшей компенсации основного заболевания, чем традиционные способы, о чем свидетельствует динамика среднесуточной гликемии, гликированного гемоглобина в послеоперационном периоде. Так уже через 3 мес. после проведения ксенотрансплантации уровень среднесуточной гликемии снижается с 10,78±0,55 ммоль/л до 8,6±0,4 ммоль/л против 9,15±0,72 ммоль/л в группе сравнения (изначально 10,65±0,79 ммоль/л). Через 1 год после ксенотрансплантации эти различия стали более значимыми: в группе наблюдения среднесуточная гликемия 8,5±0,39 ммоль/л против 10,14±0,6 ммоль/л - в контрольной. Различия статистически значимы (р<0,001). Через 3, 6, 12 мес. после проведения ксенотрансплантации хорошее качество компенсации (НвА1с<8%) достигнуто соответственно 10, 12 и 13% детей из группы наблюдения, удовлетворительное (7,1<НвА1с<9%)) - 20% и 10% соответственно. В группе сравнения исходно ни один пациент не имел гликирован-ный гемоглобин менее 9%, через 3 и 6 мес. после первичного обследования улучшений данного показателя компенсации углеводного обмена не зафиксировано. Через 1 год - гликированный гемоглобин ниже 9% имел лишь 1 ребенок. Достоверность различий статистически значима (р=0.0001).

3. Ксенотрансплантация культур островковых клеток положительным образом влияет на потребность в инсулине. Так у реципиентов потребность в инсулине сократилась по сравнению с исходной уже к 3 мес. после проведения трансплантации. К 1 г. - 43% имели меньшую потребность в инсулине. В группе сравнения данные тенденции не прослеживаются. Различия между группами статистически значимы (р=0,04).

4. Ксеногенная трансплантация культур островковых клеток улучшает течение диабетической ретинопатии, нефропатии, способствует ускорению темпов роста при его задержке у реципиентов в большей степени, чем традиционные способы терапии данных осложнений. После проведения ксенотрансплантации у пациентов зафиксировано снижение частоты диабетической ретинопатии с 25% до 11% к 1 г. наблюдения (в группе сравнения увеличение данного показателя с 23 до 25%). Различия между группами статистически значимы (р<0,001). После проведения ксенотрансплантации значительно снижается потеря альбуминов с мочой в среднем с 207,4 до 78,7 мг/сутки к 1 г. после операции, тогда, как в группе сравнения этот показатель нарастает с 120,67 до173,1 мг/сутки. Различия между группами статистически значимы (р=0,04). Как следствие этого прослеживается снижение частоты диабетической ретинопатии в группе после ксеногенной трансплантации с 43% до 22% к 1 г. после операции. В группе сравнения - нарастание с 47 до 50% в эти же сроки. Различия между группами статистически значимы (р<0,001). После применения данного вида терапии доля пациентов, имеющих рост ниже 5 процентили (истинный нанизм) снизилась с 18 до 14% в течение года наблюдения. При 5-летнем катамнезе - пациентов ниже 5 процентили среди детей основной группы наблюдения выявлено не было. В группе сравнения доля низкорослых детей возросла с 20 до 22% за первый год наблюдения. При пятилетнем наблюдении доля пациентов ниже 5 процентили сократилась до 10%. Различия между группами статистически значимы (р=0,004).

5. После ксеногенной трансплантации культур островковых клеток происходит кратковременное увеличения уровня аутоантител к поверхностным антигенам островковых клеток поджелудочной железы (через 3 нед. после операции) с последующим спонтанным снижением титра антител ниже исходного уровня.

6. Отдаленные результаты (5-летний катамнез) ксенотрансплантаций показывают их эффективность для замедления прогрессии диабетической нефропатии, ретинопатии, синдрома Мориака, не влияют на качество компенсации углеводного обмена, потребность в инсулине, прогрессию диабетической ретинопатии. Доля детей с диабетической ретинопатией в группе пациентов после проведения ксенотрансплантации составила 10% против 25% - в контрольной (р=0,009), нефропатией - 15 против 35% (р=0,002), низкорослостью 0 против 10% (р=0,004).

7. Незначительная частота (2%) аллергических реакций по типу крапивницы и отсутствие отдаленных побочных эффектов ксенотрансплантации в виде зоонозов подтверждает безопасность данного метода терапии.

8. Проведение ксенотрансплантаций показано для улучшения качества компенсации сахарного диабета 1 типа, профилактики и лечения сосудистых осложнений, таких как нефропатия, ретинопатия, отставания в росте у больных с синдромом Мориака. Наиболее простым и эффективным в достаточной мере следует признать внутримышечную трансплантацию для лечения осложнений сахарного диабета 1 типа. Для снижения потребности в инсулине и значимого улучшения качества компенсации углеводного обмена следует использовать трансплантацию ксеногенного материала в пульпу селезенки или паренхиму печени; дозы трансплантата требуют увеличения минимум до 5 млн. р-клеток.

Практические рекомендации

1. Требования, предъявляемые к диабетологическим центрам для проведения ксеногенной трансплантации культур островковых клеток поджелудочных желез новорожденных кроликов:

• Диабетологический центр должен обладать необходимым оборудованием определения качества компенсации углеводного обмена и скрининга осложнений (анализатор для определения уровня глики-рованного гемоглобина фракция «С», иммуноферментный анализатор концентрации микроальбуминов в моче, электромиограф, фун-дус-камера, гормональная лаборатория с возможностью исследования уровней С-пептида, антител к а-глютаматдекарбоксилазе, антиостровковых антител).

• Стационар, при котором базируется данный диабетологический центр, должен располагать реанимационным отделением, специализированным для работы с детьми с сахарным диабетом, отделением антгено-хирургических методов диагностики и терапии, эндоскопической хирургии.

• Режим работы диабетологического центра должен позволять оказывать неотложную помощь больным после ксенотрансплантации круглосуточно.

• Стационар диабетологического цента должен иметь возможность для стационарного катамнеза после проведения ксеногенной трансплантации в сроки, указанные в протоколе, не менее года после проведения операции.

• Диабетологический центр должен исповедовать принцип «1 врач -1 больной».

• Педиатр-диабетолог несет персональную ответственность за состояние пациента после проведения ксеногенной трансплантации.

• Заведующий диабетологическим центром несет ответственность за обеспечение и соблюдение протокола ксеногенной трансплантации и катамнеза после нее.

2. Требования к транспортировке культур островковых клеток поджелудочных желез новорожденных кроликов

• Культуры островковых клеток поджелудочных желез новорожденных кроликов транспортируются непосредственно после завершения процесса культивирования в специальной герметичной, стерильной таре в термостате при комнатной температуре.

• Продолжительность периода транспортирования не должна превышать 10 часов с момента завершения процесса культивирования.

• Трансплантация должна производиться немедленно после доставки культур в диабетологический центр.

3. Условия, соблюдение которых необходимо для проведения ксеногенной трансплантации культур островковых клеток поджелудочных желез новорожденных кроликов детям с сахарным диабетом 1 типа

• Для снижения риска аллергических реакций перед проведением ксеногенной трансплантации за 30 минут проводится пермеди-кация антигистаминовыми препаратами в возрастных дозировках.

• Операция ксеногенной трансплантации проводится в стерильных условиях с соблюдением принципов асептики и антисептики для исключения риска послеоперационных гнойных осложнений.

• Для снижения риска гибели всего объема трансплантируемой культуры при выполнении процедуры весь объем равными частями вводится в 4 - 6 точек строго внутримышечно.

• Забор клеточной массы перед ксенотрансплантацией производится со дна транспортной пробирки толстым стерильным катетером.

• При использовании других способов трансплантации используются протоколы конкретных операций (смотри протокол)

4. Показаниями к проведению ксеногенной трансплантации культур ост-ровковых клеток поджелудочной железы новорожденных кроликов детям с сахарным диабетом 1 типа являются:

• Высокая лабильность показателей углеводного обмена у детей с сахарным диабетом 1 типа, неудовлетворительная степень компенсации (гликированный гемоглобин выше 9%, либо стойкая отрицательная динамика данного показателя) и невозможность стабилизировать их другими методами.

• Наклонность к кетозу при отсутствии возможности компенсации традиционными методами (интенсивная инсулинотерапия, рациональная диетотерапия, обучение и адекватный самоконтроль).

• Частые гипогликемические состояния без предвестников.

• Неудовлетворительная компенсация показателей углеводного обмена (среднесуточная гликемия выше 10 ммоль/л, НвА1с > 9%) при низких значениях фактора защиты от сосудистых осложнений (С-пептид ниже 0,2Пмоль/мл), как высокий риск развития осложнений сахарного диабета 1 типа у детей.

• Наличие осложнений сахарного диабета в виде непролифератив-ной ретинопатии, нефропатии на стадии микроальбуминурии (3 стадия по МадепБеп), отставании в росте, обусловленном сахарным диабетом (синдром Мориака).

• Низкая потребность в инсулине при давности заболевания сахарным диабетом менее 1 года при желании добиться снижения потребности в инсулине или при попытке индукции управляемой ремиссии.

• Снижение эффективности предыдущей операции в случае повторных трансплантаций в виде: ухудшения качества компенсации углеводного обмена, нарастания потребности в инсулине, ухудшения качества жизни пациента, отрицательной динамики проявлений осложнений сахарного диабета 1 типа в виде ухудшения картины глазного дна при диабетической ретинопатии, нарастания экскреции альбуминов с мочой при нефропатии, замедления темпов роста при синдроме Мориака.

5. Противопоказаниями к проведению ксеногенной трансплантации культур островковых клеток детям с сахарным диабетом 1 типа являются:

• Наличие выраженного аллергического статуса изначально.

• Выраженные аллергические реакции при проведении предшествующих ксенотрансплантаций.

• Наличие интеркуррентных заболеваний: туберкулез, гнойная инфекция.

• Диабетическая нефропатия в стадии хронической почечной недостаточности и плохо купируемой артериальной гипертензией.

6. Относительными противопоказаниями к проведению ксеногенной трансплантации культур островковых клеток поджелудочных желез новорожденных кроликов детям с сахарным диабетом 1 типа является:

• Тяжелая декомпенсация сахарного диабета с кетоацидозом

• Высокие показатели гликированного гемоглобина (НвА1с >15%) при наличии диабетической ретинопатии в пролиферативной стадии из за опасности кровоизлияний

• Невозможность обеспечения пациента средствами самоконтроля в достаточной мере (глюкометр, тест-полоски к нему)

• Недостаточное обучение родителей методам самоконтроля и коррекции показателей углеводного обмена

• Невозможность доставки пациентов в отделение диабетологии в сроки, определенные протоколом для осуществления катамнестического наблюдения

• Отдаленный регион проживания при условии отсутствия регионального диабетологического центра и возможности экстренной госпитализации в отделение диабетологии РДКБ

• Негативная реакция реципиента или одного из его родителей к предполагаемой ксенотрансплантации

7. Критерии успеха ксенотрансплантации культур островковых клеток поджелудочных желез новорожденных кроликов детям с сахарным диабетом 1 типа

• Улучшение качества компенсации углеводного обмена по уровню гли-кированного гемоглобина.

• Улучшение качества компенсации углеводного обмена при прежней потребности в инсулине.

• Снижение потребности в инсулине, вводимом извне.

• Положительная динамика со стороны сосудистых осложнение сахарного диабета 1 типа (улучшение картины глазного дна, снижение экскреции альбуминов с мочой).

• Ускорение темпов роста при синдроме Мориака.

• Улучшение качества жизни пациента.

8. Практические замечания:

• Перед проведением ксеногенной трансплантации ребенок должен пройти полное стационарное обследование в отделении диабетоло-гии, родители - пройти курс обучения в школе самоконтроля по стандартной программе, приобрести средства самоконтроля. В ходе госпитализации определяются целесообразность проведения ксеногенной трансплантации, возможные риски, определяется количество трансплантата и наиболее рациональный способ его введения, проводится коррекция имеющихся метаболических нарушений. В случае наличия относительных противопоказаний целесообразно проведение отсроченной трансплантации после нивелирования имеющихся дефектов в амбулаторных условиях.

• При наличии пролиферативной ретинопатии в сочетании с высокими показателями гликированного гемоглобина (более 15%) целесообразно постепенное улучшение показателей углеводного обмена до трансплантации (скорость снижения гликированного гемоглобина не должна превышать 3 - 5 % в год). Проведение ксеногенной трансплантации возможно при снижении данного показателя до 12%.

• Для профилактики и лечения сосудистых осложнений сахарного диабета 1 типа следует избрать наиболее безопасный способ трансплантации - внутримышечно. В данной ситуации достаточно использовать 1 млн. островковых клеток.

• Для проведения ксенотрансплантации с целью снижения потребности инсулине следует использовать не менее 5 млн. островковых клеток. Метод трансплантации следует избрать тот, который обеспечит максимальную концентрацию инсулина в области портальной вены печени (в паренхиму печени, в пульпу селезенки, в портальную вену печени).