Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Комплексное лечение инсулинзависимого сахарного диабета у детей с использованием ксеногенной трансплантации культур островковых клеток поджелудочной железы новорожденных кроликов

На правах рукописи

ГГо од

ВОЛКОВ Игорь Эдуардович £ 7 О КТ

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИНСУЛИНЗАВИСИМОГО САХАРНОГО ДИАБЕТА У ДЕТЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ

КСЕНОГЕННОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ КУЛЬТУР ОСТРОВКОВЫХ КЛЕТОК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НОВОРОЖДЕННЫХ КРОЛИКОВ

14.00.09 - педиатрия

14.00.41 - трансплантология и искусственные органы

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -1999

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете.

Научные руководители:

• Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.А. Таболин

• Доктор медицинских наук Н.Н.Скапецкий

Научный консультанст:

• Доктор медицинских наук А.Ю. Никаноров

Официальные оппоненты:

• Доктор медицинских наук, профессор В.М. Делягин

• Кандидат медицинских наук, доцент Е.А. Одуд

Ведущее учреждение: • Научный центр здоровья детей РАМН

Защита состоится 24 июня 1999 г в 14 часов на заседании диссертационного ученого совета Д.084.64.01 при НИИ детской гематологии МЗ РФ

(117513, Москва, Ленинский проспект, д. 117).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ детской гематологии МЗ РФ.

Автореферат диссертации разослан 24 мая 1999 года

Ученый секретарь диссертационного совета С.Г. Осипов

доктор медицинских наук

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы.

Актуальность настоящего исследования определяется возрастанием частоты заболевания детей инсулинзависимым сахарным диабетом, трудностью достижения стойкой компенсации в детском и подростковом периоде и широким распространением сосудистых осложнений. Современные подходы к тактике терапии таких больных не способны в полной мере решить проблему компенсации сахарного диабета и успешно бороться с его осложнениями. В связи с этим представляет интерес разработка принципиально нового метода лечения инсулинзависимого сахарного диабета - трансплантации культур островковых клеток поджелудочной железы.

В ряде клинических исследований (В.И.Шумаков и др., 1981-1995; Т.А.Словеснова, 1989; Н.И.Бойко, 1991) была показана способность трансплантаций культур островковых клеток поджелудочной железы благоприятно влиять на течение инсулинзависимого сахарного диабета и выраженность его вторичных осложнений, таких как нейропатия, ретинопатия, нефропатия.

Успешные результаты применения трансплантации культур островковых клеток, полученных из поджелудочной железы новорожденных кроликов, в комплексном лечении инсулинзависимого сахарного диабета у взрослых (Н.Н.Скалецкий и др., 1994; В.И.Шумаков, Н.Н.Скалецкий, 1995), дали основание использовать этот метод в детской диабетологической практике.

Настоящее исследование посвящено оценке эффективности ксенотрансплантации культур островковых клеток поджелудочной железы как способа повышения степени компенсации сахарного диабета и метода патогенетической терапии сосудистых осложнений в сравнении с традиционными способами лечения.

з

Цель исследования.

Целью настоящего диссертационного исследования является разработка метода ксеногенной трансплантации культур островковых клеток поджелудочной железы новорожденных кроликов детям с инсулинзависимым сахарным диабетом, определение его эффективности и значимости в комплексном лечении основного заболевания и его осложнений.

Задачи исследования.

1. Разработать метод и подготовить протокол проведения ксеногенной трансплантации культуры островковых клеток поджелудочной железы новорожденных кроликов детям с инсулинзависимым сахарным диабетом.

2. Определить влияние ксеногенной трансплантации культур островковых клеток на степень компенсации основного заболевания по динамике среднесуточной гликемии, гликированного гемоглобина, наклонности к кетозу.

3. Оценить эффективность лечения осложнений инсулинзависимого сахарного диабета методом ксеногенной трансплантации культур островковых клеток поджелудочной железы по изменению степени выраженности осложнений (нефропатия, ретинопатия, катаракта, задержка роста при синдроме Мориака).

4. Оценить динамику иммунологических показателей, характеризующих аутоиммунный процесс у больных с инсулинзависимым сахарным диабетом, после проведения ксеногенной трансплантации культур островковых клеток поджелудочной железы новорожденных кроликов.

5. На основании полученных данных определить показания, противопоказания к ксеногенной трансплантации культур островковых клеток и наиболее приемлемый способ их введения детям с инсулинзависимым сахарным диабетом.

Новизна исследования.

Впервые разработан метод терапии инсулинзависимого сахарного диабета и его осложнений у детей с помощью ксеногенной трансплантацией культур островковых клеток поджелудочной железы новорожденных кроликов , оценена его эффективность в отношении компенсации сахарного диабета и патогенетической терапии его осложнений, определены показания и противопоказания к трансплантации.

Практическая значимость.

Разработанный метод терапии инсулинзависимого сахарного диабета и его осложнений у детей имеет существенные преимущества перед традиционными методами лечения. Он позволяет значительно улучшить качество компенсации основного заболевания, повысить качество жизни пациентов, снизить потребность в инсулине, уменьшить выраженность и замедлить прогрессирование специфических осложнений, позволяет выйти на качественно новый уровень терапии таких осложнений, как диабетические ретинопатия, катаракта, нефропатия, нарушения роста при синдроме Мориака. Данное исследование определило место этого метода в комплексной терапии сахарного диабета и его осложнений, были разработаны показания, противопоказания, методика применения.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы диабетологических отделений (центров) в Российской детской клинической больнице МЗ РФ, Центральной бассейновой больницы Нижнего Новгорода, Оренбургской областной детской клинической больницы, Городской больницы № 3 г. Астрахани, Медико-санитарной части работников рыбного хозяйства г. Владивостока.

Апробация работы.

Работа апробирована на научно-практической конференции кафедры педиатрии №2 РГМУ (протокол №9 от 24 июня 1998 г.)

Основные положения диссертации изложены:

- на Первом симпозиуме по трансплантации фетальных тканей человека в декабре 1995 г.;

- на Обществе педиатров-эндокринологов города Москвы в декабре 1997 г.;

- на Втором национальном симпозиуме по трансплантации фетальных тканей и клеток человека" в апреле 1998 г.;

- на Первом Всероссийском съезде трансплантологов в октябре 1998 года,

- на Всероссийском совещании главных врачей республиканских, краевых и областных больниц Российской федерации в мае 1999 года.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на страницах машинописного текста, и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего отечественных и зарубежных источников. Работа иллюстрирована рисунками и таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Методом случайной выборки в исследование были отобраны 60 больных с инсулинзависимым сахарным диабетом. Наблюдаемые дети были разделены на две равные по структуре группы.

В основную группу наблюдения включено 30 детей с инсулинзависимым сахарным диабетом, которым с согласия родителей была выполнена ксеногенная трансплантация культур островковых клеток поджелудочных желез новорожденных кроликов. Реципиентами были 18 девочек (60%) и 12 мальчиков (40%). Возраст больных составил перед трансплантацией от 2 до 16 лет, в том числе от 2 до 5 лет - 2 детей (7%), от 6 до 10 лет - 8 (27%), от 11 до 15 лет -15 (50%), старше 15 лет - 5 (16%). Продолжительность заболевания сахарным диабетом

составила от 6 месяцев до 12 лет, в том числе менее 1 года у 4 детей (13%), от 1 года до 5 лет - 10 (33%), от 6 до 10 лет - 14 (47%), более 10 лет - 2 (7%).

При обследовании были выявлены осложнения сахарного диабета (изолированные и сочетанные) в виде диабетической нефропатии у 16 больных (53%), диабетической ретинопатии - у 12 (40%), синдрома Мориака - у 10 (33%), диабетической катаракты - 8 (27%). Показанием для проведения ксенотрансплантации культуры островковых клеток поджелудочной железы являлась высокая лабильность показателей углеводного обмена - 16 (53%) случаев, наклонность к кетозу - у 11 (37%), микроангиопатии диабетического генеза у 18 больных (60% случаев), отставание в половом и физическом развитии, обусловленные сахарным диабетом (синдром Мориака) - у 10 (33%).

Культуры островковых клеток получали из поджелудочных желез новорожденных кроликов по методу, разработанному H.H. Скалецким и соавторами (1990, 1994). Стандартную дозу составляли культуры, полученные из 40 поджелудочных желез 1- 2 дневных новорожденных кроликов.

Большинству больных проводилась трансплантация культуры островковых клеток поджелудочной железы под апоневроз мышц живота - 17 реципиентов (57%), у 7 (23%) пациентов культура ß-кпеток вводилась в пульпу селезенки, у 6 (20%) - в паренхиму печени. Двадцати трем реципиентам (77%) была введена 1 стандартная доза культуры островковых клеток поджелудочной железы, 5 (17%) - 1,5 стандартные дозы, 2 больным ( 7% от общего числа) - 2 стандартные дозы.

В состав контрольной группы наблюдения включено 30 детей с инсулинзависимым сахарным диабетом, наблюдавшихся в отделении диабетологии РДКБ в период с 1993 по 1997 годы: 17 мальчиков (57%) и 13 девочек (43%). Возраст больных на начало исследования был от 4 до 15 лет, в том числе менее 5 лет у 1 больного (3%), от 6 до 10 лет - у 9 (30%), от 11 до 15 лет - у 20 (67%). Продолжительность заболевания сахарным диабетом была от 6 месяцев до 12 лет, в том числе менее 1 года у 4 детей (13%), от 1 года до 5 лет - 13 (43%), от 6 до 10 лет - 11

(37%), более 10 лет - 2 (7%).

При обследовании выявлены различные сочетания осложнений сахарного диабета у больных контрольной группы наблюдения в виде диабетической нефропатии у 14 детей (47%), диабетической ретинопатии - у 16 (53%), диабетической катаракты - у 7 (23%), синдрома Мориака - у 16 (53%).

Дети, входившие в состав основной и контрольной групп, исходно и на 3, 6, 12 месяцев наблюдения проходили стационарное обследование в условиях отделения диабетологии РДКБ, включавшее физикальное обследование, исследование биохимических показателей крови (белок, АпАТ, АсАТ, билирубин, амилаза, холестерин, триглицериды). Качество компенсации определялось по динамике гликемии в течение суток, наклонности к кетозу, уровню гликированного гемоглобина (НВА1с). Наличие и выраженность осложнений сахарного диабета оценивалось по данным офтальмоскопии с описанием клинической картины глазного дна, экскреции альбуминов с мочой, динамики роста с оценкой его по стандартной центильной шкале. Учитывалось изменение потребности в экзогенном инсулине. Выраженность аутоиммунного процесса оценивалась по динамике ICA (антитела к островковым клеткам). У части больных была определена динамика секреции собственного инсулина по базальной и стимулированной стандартным завтраком концентрации человеческого С-пептида в сыворотке крови.

Результаты собственных исследований

Динамическое наблюдение за больными из основной и контрольной групп позволило с помощью объективных критериев оценить различия в степени компенсации основного заболевания, потребности во вводимом инсулине и изменении выраженности осложнений сахарного диабета.

Степень компенсации определялась по динамике среднесуточной гликемии и уровню гликированного гемоглобина до трансплантации и через 3, 6, 12 месяцев после нее. Данные показатели сравнивались с таковыми в контрольной группе наблюдения.

1. Качество компенсации сахарного диабета у детей поме ксеногеипой трансплантации.

1.1. Динамика среднесуточной гликемии у больных после ксенотрансплантации.

Уровень среднесуточной гликемии отражает степень компенсации пациента с сахарным диабетом на протяжении дня наблюдения. Детям из основной и контрольных групп наблюдения проводилось определение гликемии в 8 точках в течение суток (7, 11, 13, 16, 18, 20, 24, 4 часа) с последующим усреднением показателей.

Исходное значение среднесуточной гликемии в основной группе наблюдения составило 10,78+0,55 ммоль/л. После ксеногенной трансплантации культуры островковых клеток поджелудочной железы происходит снижение этого показателя уже к 3-му месяцу наблюдения до 8,6±0,45 ммоль/л (на 21% от исходного). Сниженный уровень среднесуточной гликемии отмечался и спустя год после трансплантации (рис. 1).

0 3 мес. 6 мес. 12 мес.

Сроки катамнестического наблюдения Рис. 1. Динамика среднесуточной гликемии после ксенотрансплантации.

Исходное значение среднесуточной гликемии в контрольной группе наблюдения составил 10,65+0,79 ммоль/л, что близко по значению с таковым показателем в основной группе наблюдения (р>0,05). В катамнезе происходило снижение этого показателя максимально к 3-му месяцу - до 9,15+0,72 ммоль/л после коррекции

терапии (инсулинотерапия, диетотерапия) и обучения больных и их родителей в школе самоконтроля в отделении диабетологии РДКБ. К году наблюдения отмечено нарастание среднесуточной гликемии до 10,14+0,6 ммоль/л (рис. 1).

Статистический анализ методом сравнения вариационных рядов выявил достоверное различие динамики данного показателя в основной и контрольной группах наблюдения (р<0,001), что свидетельствует о лучшей степени компенсации больных основной группы.

1.2. Динамика гликированного гемоглобина после ксенотрансплантаиии..

Гликированный гемоглобин (НЬА1с) отражает степень компенсации у больного сахарным диабетом, показывая тенденции в углеводном обмене за последние 8 недель до исследования и поэтому используется как критерий компенсации. Уровень НВА1с оценивался в основной и контрольной группах наблюдения до трансплантации и через 3, 6 и 12 месяцев после нее.

В соответствии с международными критериями, больной сахарным диабетом считается удовлетворительно компенсированным, если уровень НЬА1с составляет менее 9% и хорошо компенсированным при содержании НВА1с менее 8%. В этой связи только два ребенка (7%) из основной группы наблюдения до трансплантации были компенсированы удовлетворительно (Рис.2). Через 3 месяца после ксеногенной трансплантации у 9 больных (30%) была достигнута удовлетворительная компенсация (содержание НВА1 с ниже 9%), причем 3 реципиента (10%) из них имели уровень гликированного гемоглобина ниже 8%. Через год после ксенотрансплантации 7 больных (23%) были компенсированы удовлетворительно (НВА1с<9%), а 4 (13%) из них -хорошо (НВА1с<8%). (Рис. 2)

О мес Змее 6 мес 12 мес Сроки после ксенотрансштантации

Рис. 2. Степень компенсации больных основной группы по уровню НЬА1с.

В контрольной группе наблюдения исходно ни один больной не имел уровень гликированного гемоглобина ниже 9%. Через 3 и 6 месяцев наблюдения в контрольной группе таких больных также не было выявлено. Через год в контрольной группе наблюдения уровень гликированного гемоглобина ниже 9% был лишь у 1 больного (3,3%).

Выявленные различия в качестве компенсации сахарного диабета по уровню гликированного гемоглобина (НЬА1с) у больных из основной и контрольной групп наблюдения свидетельствуют о лучшей компенсации основного заболевания в группе детей после проведения ксеногенной трансплантации культуры островковых клеток поджелудочных желез, чем в контрольной группе наблюдения. Статистический анализ подтверждает достоверность различий (р=0,0001).

1.3. Динамика частоты декомпенсаций сахарного диабета и наклонности к кетозу у детей после ксенотрансплантациа.

Исходно в основной и контрольной группах наблюдения у большинства больных - 67% (20 больных) и 76,6% (23 ребенка) соответственно, имелись проблемы с компенсацией сахарного диабета, несмотря на применение человеческого генноинженерного инсулина и интенсивные схемы его введения (различия статистически не достоверны р=0,32) (Рис. 3).

80f] ¿щ

c< fs- s_

cj ™ ^-tt;; .1 ^A У

70 I

p<0,05

□ Основная группа

□ Контрольная группа

О мес. 3 мес. 6 мес. 12 мес. Сроки кагамиестнческого наблюдения

Л/с. 3 Динамика частоты декомпенсаций сахарного диабета у детей после ксенотрансплантации.

Уже через 3 месяца в основной группе наблюдения частота декомпенсаций сахарного диабета снизилась до 43% (13 больных), в контрольной группе - до 60% (18 детей), различия статистически достоверны: Che-square (dF=1) 0,93 р=0,05 (Рис.3).

Через 6 месяцев динамики показателя 8 группах не зафиксировано.

Через год только третья часть больных из основной группы имели проблемы с достижением компенсации, то есть количество декомпенсаций в группе снизилось в 2 раза. В контрольной группе через год катамнеза 21 ребенок (70%) не был компенсирован. Различия статистически достоверны Che-square (dF=1) 24,42 р=0,001(Рис. 3).

Наклонность к кетозу зафиксирована изначально у 18 реципиентов (60%) в основной группе и у 21 (70%) в контрольной (различия статистически недостоверны р=0,34) (Рис.4).

Через 3 месяца частота декомпенсаций сахарного диабета с кетозом в основной группе наблюдения снизилась более чем в два раза; в контрольной группе наблюдения оставалась высокой - 18 больных (60%). Различия можно признать статистически достоверными (р<0,001) (Рис. 4).

К б месяцу частота декомпенсаций сахарного диабета с кетозом в основной группе составила 20% (6 детей), в контрольной группе - 30% (9 детей). Различия статистически достоверны Che-square (dF=1) 18,92 р=0,001 (Рис. 4).

60

60

30

40

р<0,001

□ Основная группа

□ Контрольная группа

0 мес. 3 м ее. 6 мес. 12 мес. Сроки катамнестического наблюдения

Рис. 4. Динамика наклонности к кетозу я основной и контрольной группах.

К году наблюдения частота декомпенсаций сахарного диабета с кетозом в основной группе наблюдения составила 20% (6 реципиентов), в контрольной - 40% (12 детей). Различия статистически достоверны : Che-square (dF=1) 6,82 р=0,009 (Рис.4).

Сравнительный анализ показывает, что частота декомпенсаций с кетозом у детей в основной и контрольной группах наблюдения снижается. Однако выраженность изменений у больных основной группы статистически достоверно выше, чем в контрольной

2. Потребность в инсулине после ксенотрансплантации.

Культура островковых клеток поджелудочной железы после ксенотрансплантации продуцирует инсулин и С-пептид, что клинически может проявляется в снижении потребности в экзогенно вводимом инсулине или более стойкой компенсацией сахарного диабета без изменения потребности в инсулине. С-пептид кролика не выявляется стандартными наборами реактивов и не может выступать в качестве критерия функционирования трансплантата.

2.1. Динамика потребности в инсулине.

Структурный анализ показывает, что уже к 3-му месяцу после проведения трансплантации у 15 (50%) больных из основной группы наблюдения снижается потребность в вводимом инсулине, в то же время в контрольной группе снижения потребности не зафиксировано (Рис.5). Достоверность различий подтверждается статистически (Che-square (dF=1) 66,62 р=0,0001). При этом у 7 больных из этой группы снижение потребности в инсулине превышает 20% от первоначальной дозы; у 1 -находится в пределах от 10 до 20%, у 7 - менее 10%. Максимальное снижение потребности составляет 0,4 ед/кг - 50% от первоначальной дозы..

3 мес. 6 мес. 12 мое.

Сроки катамнестического иеблюдеиия

Рис. 5 Снижение потребности в инсулине у бальных после ксенотрансплантации.

К 6-му месяцу после проведения трансплантации у 13 (43%) больных из основной группы наблюдения сохраняется более низкая по сравнению с первоначальной потребность в вводимом инсулине, в то время как в контрольной группе эти тенденции прослеживаются у 9 (30%) больных (Рис.5). Достоверность различий подтверждается статистически (Che-square (dF=1) 3,65 р=0,04). При этом у 7 больных из основной группы наблюдения снижение потребности в инсулине превышает 30% от первоначальной дозы, у 3 - находится в пределах от 20 до 30%, у 2 - между 10 и 20%. Максимальное снижение потребности

в инсулине на данном сроке после трансплантации составляет 0,3 ед/кг -42% от первоначальной дозы.

Через год после проведения трансплантации у 13 больных из основной группы наблюдения потребность вводимом инсулине ниже, чем до трансплантации (в контрольной группе у 7 (24%) (Рис.5). Достоверность различий подтверждается статистически (СМе^иаге (с)Р=1) 8,91 р=0,0028). При этом у 9 больных из этой группы снижение потребности в инсулине превышает 20% от первоначальной дозы, у 4 -находится в пределах от 10 до 20%. Максимальное снижение потребности составляет - 28% от первоначальной дозы.

Следует отметить, что при анализе выраженности снижения потребности в инсулине у больных, получивших 1,5 и 2 дозы культур островковых клеток не был выявлен отчетливый дозозависимый эффект. Не выявлена также достоверная связь с методом введения трансплантата.

2.4. Динамика уровня С-пептида после ксенотрапсплантации.

С-пептид - фрагмент белковой цепи, отщепляемый при активации проинсулина. Количество его эквимолярно количеству эндогенного инсулина продуцируемого Ь-клетками, поэтому определение С-пептида отражает секреторную способность пересаженных (при аллогенной трансплантации) и/или собственных Ь-клеток реципиентов. Структурно С-пептид кролика и человека отличаются по составу и последовательности аминокислот в цепочке. Определить уровень С-пептида кролика стандартными наборами не удается. Следовательно, исследование уровня С-пептида (базального и стимулированного) показывает лишь функциональную (инсулинпродуцирующую) способность Ь-кпеток реципиента.

Части больных (16 детей из основной группы наблюдения) проведено исследование базального и стимулированного стандартным завтраком уровня С-пептида до трансплантации и через 1, 3 недели, 3, 6 12 месяцев после. До трансплантации средний базапьный уровень С-пептида составил 0,38±0,035 пмоль/мл, после стимуляции - 0,42±0,07 пмоль/мл. Прирост уровня составил 11%.

Через неделю базальный уровень С-пептида незначительно снизился до - 0,33+0,03 пмоль/мл, прирост на фоне стимуляции составил 36% (до 0,45+0,076 пмоль/мл). Далее происходит снижение базального и стимулированного уровня С-пептида максимально к 6 месяцу наблюдения до 0,21±0,028, 0,23X0,03 пмоль/мл соответственно (Рис. 6).

0д. 7 д. 21д. Зм. бы. 12м.

Сроки катамнестического наблюдения

□ Базальный уровень

□ Стимулированный уровень

Рис. 6 Динамика базального и стимулированного уровней С-пептида после ксенотрансплантации.

Динамика базального и стимулированного уровней С-пептида, представленная в исследовании, может косвенно отражать картину прогрессирования аутоиммунного инсулита у пациентов. Отчетливого влияния клеток трансплантата на процессы пролиферации Ь- клеток в поджелудочной железе реципиентов не выявлено, что обусловлено тем, что только у 4 детей из обследованных давность заболевания сахарным диабетом была менее 6 лет.

3. Динамика выраженности осложнении сахарного диабета у больных после ксенотрансплантации.

3.1. Влияние ксеногенной трансплантации на течение диабетической ретинопатии.

При офтальмоскопии перед проведением ксенотрансплантации культур островковых клеток поджелудочных желез у 12 (40%)

реципиентов выявлялись изменения на глазном дне, расцениваемые офтальмологом как непролиферативная ретинопатия. После проведения ксенотрансплантации культуры островковых клеток поджелудочной железы происходило постепенное уменьшение числа больных с диабетической ретинопатией. (Рис.7).

= о а ч 1=

5 м =

р<0,001

□ Основная группа

□ Контрольная группа

О мес. 3 мес. 6 мес. 12 мес. Сроки катачнестшеского наблюдения

Рис. 7 Динамика частоты диабетической ретинопатии поае ксенотрансплантации.

В контрольной группе исходно частота ретинопатии недостоверно выше, чем в основной - 53% (16 детей) (р=0,6). В течение года катамнестического наблюдения отмечено нарастание частоты ретинопатии (Рис.8) несмотря на терапию ангиопротекторами (3 курса по 1 месяцу в течение года). Разнонаправленность тенденций в основной и контрольной группах подтверждают их достоверность (р<0,001).

У всех больных основной и контрольной групп наблюдения ретинопатия расценивалась как начальная (непролиферативная). После проведения ксенотрансплантации культур островковых клеток нарастания тяжести ее проявлений не зафиксировано. Прогрессирования выраженности ретинопатии в контрольной группе также не зафиксировано.

3.2. Влияние ксенотрансплантации на течение диабетической катаракты.

У 8 (26,6%) реципиентов из основной группы наблюдения выявлены признаки начальной диабетической катаракты, против 7(23%) больных в контрольной группе. После проведения ксеногенной трансплантации культуры островковых клеток поджелудочной железы отмечено снижение частоты выявления диабетической катаракты с

26,6% (8 детей) до 20% (6 детей) к 6 месяцу после операции (Рис.8), к концу года она отмечалась у 7 больных (23%). Прогрессирования выраженности катаракты у больных данной группы не зафиксировано.

ЗбИ

30-

23

Щ.

253

30

0 мес. 3 мсс. 6 мес. 12 мес. Сроки катампестического наблюдения

р<0,001

□ Основная группа

□ Контрольная группа

Рис.8 Динамика частоты диабетической катаракты после ксенотрансплантащш.

У больных из контрольной группы наблюдения (Рис.8), отмечено постепенной увеличение числа больных с диабетической катарактой с 7 (23%) до 10 (33%) к году наблюдения, несмотря на проводимую терапию (3 курса по 1,5 - 2 месяца витаминными глазными каплями).

Разноналравленность тенденций в основной и контрольной группах подтверждают их достоверность (р<0,001).

3.3. Влияние ксепогенной трансплантации на течение диабетической нефропатии у детей.

В результате проведенного предоперационного обследования у 16 детей (53%) основной группы наблюдения выявлены признаки диабетической нефропатии той или иной степени выраженности. Диабетическая нефропатия выявлена у 14 пациентов (47%) из контрольной группы. Через 3, 6, 12 месяцев после ксенотрансплантации культур островковых клеток поджелудочной железы реципиентам из основной группы наблюдения происходило постепенное снижение частоты данного осложнения до 36,4% (11 больных), 33,3% (10 больных) и 30% (9 больных) соответственно (Рис.9). Максимальное снижение частоты диабетической нефропатии наступало к году после

трансплантации.

В контрольной группе, не смотря на терапию ингибиторами АПФ, отмечено незначительное нарастание частоты нефропатии до 15 больных (50%) к году катамнестического наблюдения (Рис.9). Имеющиеся различия в тенденциях к больных из основной и контрольной групп статистически достоверны (р<0,001).

М я

я зЯ

I г

30'

х 2

ч 20'

О д

___ ■А А Я

яз

50 50

47

_ У"

А зЗ.з А 'Г,.

А 30

А

А X V- ■ А А

р<0,001

□ Основная группа

□ Контрольная группа

Сроки катамнестического наблюдения Рис. 9 Динамика частоты диабетической нефропатии после ксенотрансплантации

О мес.

6 мес.

12 мес.

У всех больных с диабетической нефропатией диагностирована 3 стадия (по Модепзеп) повреждения, причем у 10 (33% от общего числа больных группы) из них она характеризовалась микроальбуминурией (потеря альбумина с мочой от 30 до 300 мг/сутки), у 6 (20%) -макроальбуминурией (потеря альбумина с мочой более 300 мг/сутки) (Рис.10).

60 50

^ Ю 2

I 30' с С

| 20'

1

у-

I 10

в

н

0

■Л

33

''к 27 у т?

30 23

20 •У ■А'

. 10 :" ¥

- 6 -

3

Одень

□ Микроальбуминурия

□ Макроальбуминурия

Сроки катамнестичсского наблюдения Рис.10 Структура тяжести диабетической нефропатш после ксенотрансюшнтации..

6 мес.

12мес.

Через 3 месяца после ксеногенной трансплантации культур островковых клеток количество больных с макроальбуминурий сократилось вдвое - с 6 до 3, что составило 10% от общего количества пациентов основной группы наблюдения. Детей с микроальбуминурией стало 8 (27%) (Рис.10).

Через 6 месяцев после операции ксеногенной трансплантации культур островковых клеток зафиксировано максимальное снижение частоты макроальбуминурии до 1 ребенка (3% от общего количества больных группы). У 9 детей (30%) выявлялись изменения в анализах мочи по типу микроальбуминурии (Рис.10).

К 12 месяцу после трансплантации соотношение больных с микро-и макроальбуминурией составило 4:1, а именно: микроальбуминурия у 7 реципиентов (23%), макроальбуминурия у 2 (6%)).

Максимальное снижение выраженности альбуминурии у больных с нефропатией после ксеногенной трансплантации наступает к 6 месяцу после операции. К окончанию года наблюдения прослеживается тенденция к ослаблению позитивного влияния трансплантации культур островковых клеток на выраженность диабетического поражения почек.

Исходный средний уровень альбуминурии у больных основной группы составил 207,43145,05 мг/сутки (Рис.11). К 3 месяцу после трансплантации динамики альбуминурии не выявлено: средний уровень

208,6±52,9 мг/сутки. К 6 месяцу произошло снижение уровня альбуминурии до 88,2+17,2 мг/сутки. К году после трансплантации уровень экскреции альбуминов с мочой стал еще ниже, составив 78,7+28,3 мг/сутки.

Таким образом, максимальное снижение экскреции альбуминов с мочой в 3 раза по сравнению с исходным уровнем наступало через год после трансплантации.

ПЕ

ря

ЕШ

Одень Змее. 6 мес. 12мес.

Сроки катамнестического наблюдения

р<0,001

□ Основная группа

□ Контрольная группа

Рис.11 Выраженность альбуминурии у больных после ксенотрапсплантации.

У больных из контрольной группы наблюдения отмечено постепенное нарастание выраженности альбуминурии с 120,67±45,05 мг/сутки до 173,1+44,45 мг/сутки (Рис.11).

Разнонаправленность тенденций в экскреции альбуминов с мочой у больных в основной и контрольной группах наблюдения подтверждает их достоверность (р<0,001).

3.4. Цииамика роста у больных с синдромом Мориака после ксепогенпой трансплантации.

У 10 больных (33%) основной группы зафиксирована задержка роста, как составляющая часть синдрома Мориака (рост ниже 25 перцентили). Больные данной группы специфической терапии по поводу отставания в физическом развитии не получали. Уже к 3 месяцу после

трансплантации культуры островковых клеток поджелудочных желез число низкорослых сократилось в два раза до - 5 больных (17%), к 6 месяцу число низкорослых в основной группе составило 13% (4 ребенка). К году у части больных произошло замедление темпов роста (Рис.12).

В контрольной группе число больных с задержками роста исходно составляло 53% - 16 детей. Все дети из этой группы получали терапию анаболическими стероидами в возрастных дозировках. К 3-му месяцу катамнестического наблюдения число низкорослых увеличилось незначительно до 17 (56%); к 6-му месяцу процент таких больных составлял 50% (15 детей), а через год возрос до 60% (18%).(Рис.12).

Рис. Л°12 Динамика низкорослости у больных с синдромом Мориака после ксенотрансплантщии..

Средняя прибавка в росте за год в основной группе наблюдения равна 6 см (в контрольной - 4,9 см). Максимальное увеличение в росте за год составило 16 см в основной группе и 10 см в контрольной.

Максимальное снижение числа низкорослых в основной группе составило 21%, в контрольной группе - 2%. Достоверность полученных различий подтверждается статистически : Che-square (dF=1) 17,74 р=0,0001.

' 1 □ Основная группа rt^TiTl, '1—□ Контрольная группа

р<0,001

Омес. Змее. бмес. 12 мес. Сроки катамнестического наблюдения

4. Иммунологический статус больных после ксенотрансплантацин.

У части детей из основной группы наблюдения (21 больной) была определена активность аутоиммунного процесса после проведения ксеногенной трансплантации культур островковых клеток поджелудочной железы новорожденных кроликов. Исходно титр антител к поверхностным антигенам b-клеток поджелудочной железы (титр ICA) составил в среднем 24,47±7,39 мед/л. Через неделю после ксенотрансплантацин существенной динамики титра не было (средний уровень 22,7518,68 мед/л) (Рис.13).

день день день мес. мес. мес Сроки катамнестического наблюдения

Рис.13. Динамика титра 1С А после ксенотрансплантацин.

Нарастание титра до 36,7+13,96 мед/л зафиксировано к 21-му дню после трансплантации с последующей нормализации титра к 3-му месяцу после операции (средний уровень 24,9±9,26 мед/л). К 6 и 12 месяцу отмечено снижение титра ICA ниже исходного уровня до 15,64±7,8 мед/л и 3,74±1,13 мед/л соответственно (Рис.13).

Таким образом, ксеногенная трансплантация культур островковых клеток поджелудочной железы новорожденных кроликов детям с тяжелым течением инсулинзависимого сахарного диабета является

простым, безопасным видом лечения, способным повысить качество компенсаций, снизить риск развития кетоза, уменьшить выраженность осложнений. Наиболее рациональным, безопасным и достаточно эффективным способом введения культуры следует считать трансплантацию в мышцу живота в количестве 1 стандартной дозы культуры островковых клеток поджелудочной железы новорожденных кроликов.

Выводы.

1.Разработанный метод ксеногенной трансплантации культур островковых клеток поджелудочной железы новорожденных кроликов детям с тяжелым течением инсулинзависимого сахарного диабета является важным компонентом в комплексной терапии основного заболевания и его осложнений.

2.Ксеногенная трансплантация культур островковых клеток детям с инсулинзависимым сахарным диабетом способствует лучшей компенсации основного заболевания, чем традиционные способы, о чем свидетельствует динамика среднесуточной гликемии, гликированного гемоглобина, снижение частоты декомпенсаций и кетоза в послеоперационном периоде.

3.Ксеногенная трансплантация культур островковых клеток поджелудочной железы новорожденных кроликов улучшает течение диабетической ретинопатии, катаракты, нефропатии, способствует ускорению темпов роста при его задержке у реципиентов в большей степени, чем традиционные способы терапии данных осложнений.

4.Наиболее рациональным способом введения культур следует считать их трансплантацию в мышцы живота. Введение 1 стандартной дозы культур островковых клеток достаточно для стабилизации течения сахарного диабета и положительной динамики осложнений.

5.После ксеногенной трансплантации культур островковых клеток поджелудочных желез новорожденных кроликов происходит кратковременное увеличение уровеня аутоантител к поверхностным

антигенам островковых клеток поджелудочной железы (через 3 недели после операции) с последующим спонтанным снижением титра антител ниже исходного уровня.

Практические рекомендации.

1. Показаниями к проведению ксеногенной трансплантации культур островковых клеток поджелудочной железы новорожденных кроликов детям с инсулинзависимым сахарным диабетом являются:

• Лабильное течение сахарного диабета и невозможность стабилизировать его другими методами.

• Наклонность к кетозу при отсутствии возможности компенсации традиционными методами (интенсивная инсулинотерапия, рациональная диетотерапия, обучение и адекватный самоконтроль).

• Наличие осложнений сахарного диабета в виде ретинопатии, катаракты, нефропатии, отставании в росте, обусловленном сахарным диабетом (синдром Мориака).

» Подготовка к обширным хирургическим вмешательствам у больных сахарным диабетом.

2. Противопоказаниями к проведению ксеногенной трансплантации культур островковых клеток детям с инсулинзависимым сахарным диабетом являются:

• Наличие выраженного аллергического статуса.

• Наличие интеркуррентных заболеваний: туберкулез, гнойная инфекция.

• Тяжелая декомпенсация сахарного диабета.

• Тяжелая нефропатия с ХПН и плохо купируемой гипертензией.

3. Наиболее рациональным, безопасным и достаточно эффективным способом введения культуры следует считать трансплантацию в мышцу животы в количестве 1 стандартной дозы культур островковых клеток поджелудочной железы новорожденных кроликов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Опыт трансплантации островковых клеток поджелудочной железы при сахарном диабете 1 типа у детей в условиях РДКБII Материалы научно-практической конференции, посвященной 10-летию Республиканской детской клинической больницы, Москва, 1995 - С. 170-171. ( Соавт.: Бурков И.В., Гончаров М.Ю., Никаноров А.Ю.).

2. Нефропатия при инсулинзависимом сахарном диабете у детей // Там же. - С. 171. (Соавт.: Кузнецова Л.А., Стотикова О.В.).

3. Glycemic control and complications in paediatric type I diabetes mellitus patients in Russia II 35th Annual Meeting of the European Society for Pediatric Endocrinology Montpellier, France, 15-18 September 1996, Hormone research 46 S2 96. - ( Coauth.: Logachev M.F., Kuznetzova L.A., Stotikova O.V).

4. Опыт трансплантации островковых клеток поджелудочной железы у детей с сахарным диабетом 1 типа II Тезисы докладов на

3 Всероссийском съезде эндокринологов. - М., 4-7 июня 1996, -(Соавт.: Логачев М.Ф., Скалецкий H.H., Бурков И.В., Гончаров М.Ю.).

5. Значение мониторинга оксапурии при сахарном диабете у детей // Тезисы докладов на 3 Всероссийском съезде эндокринологов. -М., 4-7 июня 1996. - (Соавт.: Логачев М.Ф. , Стотикова О.В., Сагалович М.Б.).

6. Glycemic control and complications in paediatric type I diabetes mellitus patients in Russia.// Diabetologia.-June 1997. - P.2380.-(Coauth.: Logachev M.F., Kuznetzova L.A., Stotikova O.V., Cygancova S.A ).

7. Предварительные результаты ксеногенной трансплантации культуры островковых клеток поджелудочной железы кролика детям с инсулинзависимым сахарным диабетом // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - М.,1998. - Том 126,

С.105 - 108. (Соавт.: Скалецкий H.H., Щенев C.B.).

8. Ксеногенная трансплантации культуры островковых клеток поджелудочной железы кролика детям с инсулинзависимым сахарным диабетом //Трансплантология и искусственные органы. -1998.-№ 4,- С. 65 - 66. (Соавт.: Скалецкий H.H., Щенев C.B.).

9. Влияние ксеногенной трансплантации культуры островковых клеток поджелудочной железы на течение осложнений сахарного диабета у детей //Трансплантология и искусственные органы. - 1998,-№4. - С. 66 - 67. (Соавт.: Скалецкий H.H., Щенев C.B.).

10. Лечение сахарного диабета и его осложнений методом ксеногенной трансплантации культур островковых клеток поджелудочных желез II Тезисы 9-й конференции "Актуальные вопросы абдоминальной патологии у детей". - 1999. - (Соавт.: Скалецкий H.H., Шумаков

В.И., Таболин В.А., Никаноров А.Ю., Щенев C.B., Кузнецова Л.А., Стотикова О.В., Цыганкова С.А.).

11. An Audit of pediatric diabetes care in Russia and England; an experience in international collaboration // Hormone research - 1998. -50. 107-140. (Coauth.: Betts P., Logatchev M., Volkov I., et al.)

12. Ксеногенная трансплантация культур островковых клеток поджелудочных желез в комплексном лечении сахарного диабета и его осложнений у детей // Детский доктор. - 1999. - №2. - (Соавт.: Скалецкий H.H., Шумаков В.И., Таболин В.А., Никаноров А.Ю., Щенев C.B., Кузнецова Л.А., Стотикова О.В., Цыганкова С.А.).