Автореферат и диссертация по медицине (14.00.41) на тему:Аллотрансплантация культур островковых клеток поджелудочной железы хирургическим больным сахарным диабетом

« 0 0 6 3.:'!

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ И ИСКУССТВЕННЫХ ОРГАНОВ

На правах рукописи

БОЙКО Нина Ивановна

УДК 616.379-008.64-089.843-032:611.37

АЛЛОТРАНСПЛАНТАЦИЯ КУЛЬТУР ОСТРОВКОВЫХ КЛЕТОК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ХИРУРГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

14.00.41 — трансплантология и искусственные органы

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА — 1991

Работа выполнена во Львовском ордена Друкбн народоЕ государственном медицинском институте

Научный консультант: доктор медицинских наук, заслуженный

работник высшей школы УССР, лауреат Государственной премии УССР, профессор К.П.ПШЮВСКИЙ

Официальные оппоненты: чл.-корр. АМН СССР, профессор

И.Д.КИРПАТОВСКИЙ

доктор медацинсккх наук, профессор В.Н.ЕЛШШ

'.'доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РСШСР, профессор .......Л.В.ПОГАШОВ

Ведущее учреждение - Всесоюэнкй научный центр хирургии

АМН СССР

Защита диссертации состоится " (/¿О*Я 1991 г.

в • часов на заседании специализированного совета

Д 074.34.01 в Научно-исследовательском.институте трансплантологии и искусственных органов МЗ СССР /123436, Москва, ул.Щукин-ская, I/.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ СССР.

Автореферат разослан " ^ " М сг Ы 1991 г.

Учень*й секретарь специализированного совета

доктор медицинских наук, профессор , . ,

А.А.ПИСАРЕВСШ

¿Wj

. • ' ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Сахарный диабет - серьезная медико-социальная проблема, распространенное заболевание эндокринной системы. Частота 'его достигает 60-70$ среди больных эндокринной патологией. Заболеваемость среди взрослого населения составляет до 4%, у детей - до По прогнозам экспертов ВОЗ /1987 г./, отмечается тенденция к рооту заболеваемости сахарным диабетом: число больных к 2000 г. возрастет в три раза по сравнению с 1985 г. Широкое распространение сахарного диабета, прогрессивный рост заболеваемости, тяжесть осложнений, ведущих к инвалидности и потере трудоспособности, делают эту проблему одной из центральных проблем здравоохранения /Б.Г.Баранов и соавт., 1985; А.С.Ефимов, 1988; Г.С.Зф1рова, 1986; Н.Т.Старкова, 1983; D.Sutherland, I96é/.

Общепринятыми традиционными методами лечения сахарного диабета являются инсулинотерапия, применение пероральных гипоглике-мизирующих препаратов, диетотерапия. Однако такими методами лечения, как правило, не удается предупредить развитие осложнений сахарного диабета. В последние годы разрабатываются новые способы лечения сахарного диабета и его осложнений, такие, как экстракорпоральная искусственная поджелудочная железа /П.С.Завадский и соавт., 1988; P.Brunetti st al. , 1986/, отведение венозной крови от поджелудочной железы с помощью сплено-кавального анастомоза /Э.И.Гальперин и соавт., 1986, 1987/, органная пересадка поджелудочной железы /В.Sutherland et al,, 1984) J.Duber-nard et al., 1979, 1983; B.Tuch et al.,1987) C.Groth et al.,1934/, пересадка изолированнее панкреатических островков, алло- и ксено-трансплантация культур островковых клеток поджелудочной железы /В.И.Шумаков и соавт,, 1981, 1983, 1985, 1986; В.Н.Блюмкин и соавт., 1984, 1990; В.П.Комиссаренко и соавт., 1983; Л.В.Поташов

и соавт., 1990; Р.Л, Розенталь и соввт., 1988; Н.Н.СкалецкиЙ и соавт., 1988; И.С.Турчин и соавт., 1987; *,1аг81асЗег е4 а1., 1979, 19001 и.Уа1е1ие а1., 1980» Р.Он^вп ег а1,, 1960 и др./.

Интерес к проблеме трансплантации культур островковых клеток поджелудочной келезы значителен как в наше? стране, так и за рубежом. Общими выводами, к которым пришли советские клиницисты-трансплантологи, является то, что аллотрансплннтация культур островковых клеток лодкелудочной железы оказьшает благоприятное влияние на больньтх с лабильными формами сахарного диабета, диабетической полиневропатией с болевым синдромом, с проявлениями ретинопатии, гломерулосклерозом, ангиопвтиями нижних конечностей. Эти благоприятные изменений развиваются на фоне выраженного в разной степени снижения дозы экзогенного инсулина. В настоящее время усилия клиницистов направлены на детальный анализ лечебного действия трансплантации островковых клеток /В.И.Шумаков и соавт., 1981-1990; Р.Л.Розенталь и соавт., 1989; Т.А.Ого-веснова, 1989; С.Н.Игнатенко, 1989/..

Заметная тенденция к увеличению число больнь-х, страдаюцих хирургическими заболеваниями, протекакздими на фоне сахарного диабета, трудность'коррекции углеводного обмена у таких больных, тяжелое течение послеоперационного периода, частое возникновение послеоперационных осложнений /перитонита, сепсисе, нагноения ран, декомпенсации диабета/, которые отягощают течение послеоперационного периода и омрачают исход опечациП, являются главными аспекташ проблемы "Хирургические заболовян'/я и сахарный диабет" /В.К.Гостицев и соавт., 1986; Д.М.Дэлгат, 198?.; Е.В.Кулешов, 1988; Б.И.Марфин и соавт., 1983; К.И.Ммпкгн и соавт., 1987/.

В этом плане новые возможности создает свободная клиническая трансплантация культур остроЕковых клеток- поджелудочной железы больным диабетом. В последние годы г>тому направлению в лечении диабета придается все большее значение.

- s -

Планируя диссертационную работу по этой проблеме, мы о достаточным основанием рассчитывали принести реальную пользу хирургическим больным, страдающим инсулиназавдсимым сахарным диабетом, так как антидиабетический эффект свободной трансплантации культур островковых клеток по многочисленным литературным данным /В.И.Шумаков, 1981, 1985; В.Н.Елшкин, 1984; А.И.Данилова, 1990; С.Н.Игнатенко и соавт., 1986; И.М.Ильинский и осавт., 1986; Р.Л.Розенталь и соавт., 1987; Б.И.Шальнев, 1987; И.В.Ко-миссаренко и соавт., 1988; Alejandro К. at al., 1966» R.Simon-aen et al., I986¡ F.Voas et al., 19В9/ особенно ярко проявляется на протяжении 3-6 месяцев после пересадки, т.е. в те сроки, когда больные диабетом, подвергающиеся хирургическим вмешательствам, требуют особенно тщательной коррекции углеводного и ли-пидного обменов.

Данная работа является первым специальным исследованием, посвященным вопросу о применении свободной аллотрансплантации культур островковых клеток поджелудочной железы для лечения больных сахарным диабетом, подвергающихся плановым или срочным хирургическим вмешательствам.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилось снижение числа и тяжести осложнений у больных сахарным диабетом, проведение коррекции нарушенных метаболических процессов и улучшение течения послеоперационного периода у больных с хирургической патологией на фоне сахарного диабета путем трансплантации культур островкоЕых клеток поджелудочной железы плодов человека.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

I. Изучить влияние аллотрансплантации культур островковых клеток плодной поджелудочной железы на состояние углеводного и липидного обмена у больных инсулино'эависимда сахарным диабетом и на основании полученных данных разработать рациональный метод

коррекции нарушенных метаболических процессов у хирургических больных.

2. Исследовать изменения кислородного режима тканей, нарушения микроциркуляции у больных инсулинозависимим сахарным диабетом до и после аллотрансплантации культур островковых клеток поджелудочной железы.

3. Изучить эффективность свободной интрапортальной аллотрансплантации культур островковых клеток поджелудочной железы хирургическим больным, подвергающимся различным оперативным вмешательствам.

4. Сравнить эффективность внутримышечного и интрапортально-го методов аллотрансплантации культур островковых клеток поджелудочной железы больным инсулинозависимым сахарным диабетом.

5. Изучить особенности течения острой гнойной хирургической инфекции до и после аллотрансплантации культур островковых клеток поджелудочной железы у больных сахарным диабетом.

6. Изучить некоторые особенности иммунологической реактивности у больных инсулинозависимым сахарным диабетом, подвергающихся аллотрансплантации культур островковых клеток поджелудочной железы.

7. Обосновать показания к противопоказания для отбора больных сахарным диабетом к аллотрансплантации культур островковых клеток поджелудочной железы.

Научная новизна.

I. Впервые предложена интрапортальная аллотрансплантация культур островковых клеток плодной поджелудочной -^елезь> больным инсулинозависимым сахарным диабетом во время выполнения абдоминальных операций, в связи с чем сокращены сроки лечения хирургических больных, предупреждено развитие послеоперационных осложнений /кетоза, кетоацидоза, диабетической комы, нагноения послеоперационных ран/, улучшены непосредственные и отделенные

результаты проведенных хирургических операций по сравнению с контрольной группой больных.

2. Показаны преимущества интрапортальной аллотрансплантации перед внутримыиечной аллотрансплантацией островковых клеток больным инсулинозависимым сахарным диабетом.

3. Выявлено благоприятное влияние аллотрансплантации культур островковых клеток поджелудочной железы на течение раневого процесса. Применяя раннее вскрытие гнойника, повысив качество хирургической обработки гнойных ран и осуществив аллотрансплан-тацию культур островковых клеток, удалось остановить прогрессировать гнойных процессов у больных сахарным диабетом, ускорить очищение гнойных ран от некротических тканей, сократить сроки лечения больных.

4. Показано благоприятное влияние свободной аллотрансплантации культур островковых клеток поджелудочной железы на течение перекисного окисления липидов, состояние кислородного режима тканей и микроциркуляцию.

5. Обоснованы противопоказания для отбора больных сахарным диабетом к аллотрансплантации культур островковых клеток поджелудочной железы.

Практическая ценность работы.

На основании полученных положительных результатов лечения больных сахарным диабетом с хирургической патологией, подвергшихся аллотрансплантации культур плодных островковых клеток, разработаны рекомендации целенаправленного ведения до- и послеоперационного периода, которые внедрены в практику в хирургических отделениях Львовской и Хмельницкой областей. Это дало возможность значительно улучшить хирургическую помощь больным с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и гнойно-воспалительными процессами в коже и подкокно-тшровой кле-

тчатке, протекающими на фоне сахарного диабета. Показан положительный клинический .эффект внутримьшечной и интрапортальной алло-трансплантации островковых клеток в комплексном лечении хирургических больных сахарным диабетом, что позволило улучшить ближайшие и отдаленные результаты операций у данной категории реципиентов. Этот эффект выражался стабилизацией уровня гликемии в послеоперационном периоде и значительным снижением числа послеоперационных осложнений. У больных с гнойными ранами в коже и подкожно-жировой клетчатке аллотрансплантация культур ОК ПН способствовала ускорению очищения гнойных ран от некротических тканей, в связи с чем были сокращены сроки лечения больных. На основании полученных результатов исследований перекисного окисления липидов разработаны показания для отбора больнта инсулинозависимым сахарным диабетом к аллотрансплангации культур ОК ПЖ.

Положения, выносимые на защиту.

1. Применение интрапортальной аллотрансплантация культур плодных островковых клеток поджелудочной железы в комплексном лечении хирургических больных на фоне сахарного диабета является эффективным методом коррекции нарушенных метаболических процессов.

2. Плановым хирургическим вмелательствам у больных сахарным диабетом должна предшествовать максимально возможная компенсация диабетического статуса. Б этих условиях в наибольшей мере проявляется благоприятное действие свободной аллотрансплантации культур островковых клеток поджелудочной железы на течение ближайшего и отдаленного послеоперационного периода.

3. Аллотрансплантация культур островковых клеток поджелудочной железы приводит к нормализации процессов перекисного окисления липидов, к уменьшению гипоксии тканей, что способствует нормализации функциональных изменений в системе микроциркуляции и

позволяет .рассматривать данный метод не только как средство воздействия на нарушенный углеводный обмен, но и как способ коррекции других нарушенных метаболических процессов,

4. В комплексном лечении гнойных ран у больных инсулинозави-симъм сахарньм диабетом свободная аллотрансплантация культур оо-тровковых клеток способствует ускорению очищения гнойных ран от некротических тканей и позволяет статистически достоверно сократить сроки лечения больных по сравнению о контрольной группой.

Внедрение в практику. Метод комплексного лечения больных инсулинозависимым сахарным диабетом /ИЗОД/ и хирургической патологией с применением аллотрансплвнтации культур островковых клеток поджелудочной железы внедрен в работу лечебно-профилактических учреждений г.Львова.

На основании полученных данных разработаны показания и противопоказания к трансплантации культур островковых клеток поджелудочной железы, которые изложены в информационном письме "Критерии отбора больных сахарным диабетом для трансплантации культур островковых клеток поджелудочной железы по показаниям пере-киеного окисления липидов и антиоксидантной активности" /утверждено Министерством здравоохранения УССР, издано в 1991 г/.

Получено положительное решение на изобретение № 4401751/14/ 48712/ по заявке "Способ оценки отторжения трансплантата культур островковых клеток поджелудочной железы" от 1ЛУ.88.

Подана 1.1У.91 заявка на изобретение "йтособ лечения инсу-линозависимого сахарного диабета".

Сделано 3 рационализаторских предложения:

I. № 428 "Способ лечения сахарного диабета методом интра-портального введения культур островковых клеток поджелудочной железы", - принято БШЗом Львовского областного отдела здравоохранения от 15.П. 87.

2. № 429 "Способ лечения сахарного диабета методом трансплантации культур оотровковых клеток поджелудочной железы плодов человека в прямую мышцу кивота", - принято БРИЗом Львовского областного отдела здравоохранения от 15.П.87,

3. № 1709 "Способ выявления антител против инсулина в сыворотке крови у больных сахарным диабетом", - принято патентным отделом Львовского медицинского института от 20.IX.90.

Материалы работы включены в методические разработки клинических занятий 1У-У1 курсов лечебного факультета, 1У-У курсов стоматологического факультета, 1У курса санитарно-гигиенического факультета, в руководство для интернов-хирургов, лекционный курс.

Апробация работы. Материалы диссертации бьии доложены и обсуждены: ;

- на Х1У Пленума правления научно-медицинского общества хирургоз УССР /Ялта, 1978/;

- на XX Пленуме правления Всесоюзного научного общества хирургов /Львов', 1985/;

- на 1У съезде эндокринологов УССР /Львов, 1987/;

- на заседании областного хирургического общества -протокол № 8 от 22.ХП.87;

- на заседании областного эндокринологического общества -протокол № 7 от 15.ХП.87;

- на обьединенном пленуме Республиканской проблемной комиссии "Эндокринология" и Правления Республиканского общества эндокринологов УССР /Луцк, 1988/;

- на выездной научной сессии отделения медико-биологических наук АМН СССР и отделения клинической медицины АМН СССР /Каунас,

' 1968/;

- на Всесоюзном симпозиуме по траксплантологическим методам лечения сахарного диабета /Рига, 1988/;

- на Пленуме Всесоюзной проблемкой кошссии и областной научно-практической конференции "Современные методы диагностики и лечения острой хирургической патологии органов брюшной полости" /Симферополь, 1988/;

- на эаоедании хирургического общества эндокринологов -протокол № 4 от 1.1У.88;

- на 3-м Всесоюзном сьеэде эндокринологов /Ташкент, 1989/;

- на ХХУ Чехословацком хирургическом конгрессе с международным участием /Брно, 1989/;

- на сетевом семинаре врачебио-санитарного управления ШС "Иммуно-аллергические заболевания и нелекарственные методы лечения" /Львов, 1989/;

- на юбилейной конференции Львовского областного научного общества хирургов, посвященной 90-летию со дня рождения Заслуженного деятеля кйуки УССР, профессора Г.Г.Караганова /Львов, 1989/;

- на XI Всесоюзной научной конференции по трансплантации органов /Львов, 1990/;

- на 2-ом Европейском конгрессе по эндокринологии /Любляна, Югославия, 1990/.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 45 печатных работ, издано информационное письмо, сделано 3 рационализаторских предложения, получено авторское свидетельство. Перечень работ приводится в конца автореферата.

Обьем и структура диссертации. Диссертация изложена на iff страницах машинописного текста; состоит из введения, обзора литературы, б глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 200 публикаций на русском языке и 334 - на иностранных языках. Работа иллюстрирована 3$ рисунками, .¿С таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы я методы исследования.

Клиническая характеристика обследованных больных:. Диссертационная работа основана на анализе результатов обследования и лечения 370 человек, иэ них здоровых "лиц 151 и 216 больных сахарным диабетом, а также на ретроспективном изучении 40 историй болезни и 75 амбулаторных карт.

В зависимости от применявшегося вида лечения, больные были разделены на группы, характеристика которых приведена в таблице I.

Таблица I Клиническая характеристика больных

Группы больных

Диагноз

. Место и : К-во

■ способ :боль-: трансп- :ных

:лантации :

Пол

_¡Степень тя-

му«. :*ен. :."ести СД .сред. :тяк.

Основные группы

1-я Сахарный диабет /Оа/ внутри- 50 мъшечно 23 27 17 33

2-я ОД и острый холецистит интрапор- 12 тально /в печень/ I II 7 5

3-я СД и другая хирургическая патология интрапор- 19 тально /в печень/ 14 5 13 6

4-я СД и острый гнойный процесс внутри- 45 мышечно 24 21 19 26

Контрольные группы

1-я "здоровые" люди 15-1 65 69 - -

2-я ^ах^рмый диабет 30 14 16 •8 22

3-я ОД и острый холеци стит 30 4 26 17 13

4-я ОД и гнойно- воспалительные процессы 30 21 9 4 26

ВСЕГО 370 лее № 1 Р5 131

Основную группу составили 126 больны* сахарным диабетом /мужчин - €£ человека, женщин - 64/, которым была произведена аллотрансплантация культур островковых клеток плодной поджелудочной железы /АТр OK ПЖ/. Большую часть соотавили лица в возрасте до 40 лет /93 человека/. Инсулин до аллотрансплантации вводили III больным. До 50 ЕД/сутки инсулин получали 48 человек, от 50 до 80 ЕД/сутки - 53 человека, свыше 80 ЕД/сутки -*Ю человек.

Первую контрольную группу составили 154 "здоровых" лиц, у которых изучали перекиснов окисление липидов, концентрацию гормонов в крови, а также проводили полярографические и иммунологические исследования. Полученные у этих людей показатели приняты за нормальные величины.

Втору« контрольную группу составили 30 больных инсулиноэа-висимым сахарным диабетом /ИЗОД/ в возрасте от 18 до 40 лет, с длительностью заболевания от 3 до 27 лет.

У 12 из 126 больных основной группы сахарный диабет протекал лабильно, с частыми гипогликемическими состояниями, о явлениями кетоза и кетоацидоза. Диабетическая полиневропатия диагностирована у 23 больных основной и 19 больных 2-й контрольной группы. Диабетическая ретинопатия диагностирована у 97 из 126 больных основной и у 77 из 90 больных 2-й контрольной группы.

Больным ИЗСД 2-й контрольной группы проводили инсулинотера-пию. Кроме того, больные принимали сосудорасширяющие препараты, биогенные стимуляторы, витамины В, РР, С, а также необходимую симптоматическую терапию в каждом: конкретном случае.

Место и способ аллотрансплантации культур плодных островковых клеток поджелудочной железы. Источником OK служила ПЖ трупов плодов человека. Срок внутриутробного развития плодов составлял 16-22 недели, масса тела - до 900 г. Трупы плодов получали из

родильных домов после спонтанных выкидышей или в результате прерывания беременности по медицинским показаниям. Всего было использовано 546 поджелудочных желез плодов человека. Культуры (Ж ПЖ готовили по методике, разработанной В.Н.Блюмкиным и соавт. /1985/. В крови женщин, плоды которых забирали для аллотрансплантации, определяли наличие австралийского антигена и вируса СПИДа. Перед аллотрансплантацией проводили бактериологический контроль куль-туральной среды.

Для трансплантации использовали 5-14-дневнне культуры ОК, полученные из 4-8 ПЖ плодов человека. Взвесь культур ОК вводили в прямую мышцу живота выше пупка или интрапортально, во время проведения абдоминальной операции. Инъекционной иглой пунктировали воротную или верхнюю брыжеечную вену и шприцем медленно вводили суспензированные в растворе Хенкса культуры островковых клеток, которые с кровотоком поступали в печень.

Метопы обследования больных. Для сравнительной оценки эффективности комплексного лечения больных с использованием аллотрансплантации культур и больных, которым не применялась АТр ОК ПК, регистрировали ряд показателей субъективного и объективного характера. У больных с гнойными ранами учитывали количество и характер гнойного отделяемого, состояние окружающих ткане«. О скорости заживления ран судили на основании определения микробной обсемененности ран, сроков очищения их от некротических тканей, времени появления грануляций и начала г>пит.елизпции. Обь-ективные параметры изучали с помощью общепринятых клинических, инструментальных и лабораторных методов исследования. Проводили общий анализ крови и мот; изучали .уровень гликемии натощчк я ее колебания в течение суток. Определяли суточную и парциальную глюкоэурию, ацетонурию.

Для более полной клинической характеристики оценивали ряд биохимических показателей: белковый спектр и ялектролитный сос-

тав плазмы, содержание в сыворотке крови мочевины, креатинина, холестерина, fi -липопротеидов, триглицеридов. Из инструментальных методов исследования проводили: рентгеноскопию органов грудной клетки, ЭКГ, ультрасонографию.

Состояние сосудов глазного дна изучали в клинике глазных

болезней ЛоДНГДО и Львовской областной консультативной поликли-

«

нике методом офтальмоскопии и биошкроскопии до и после аллотрансплантации ОК ПЖ.

Для оценки влияния аллотрансплантации культур ОК ПЖ на микроангиопатии применили капилляроскопию и полярографию. Эти методы дали возможность судить о состоянии микроциркуляции и кислородном режиме тканей, эффективности биологического окисления и скорости утилизации кислорода.

Для сценки течения кислород-зависимых реакций - оксидазных и оксигенаэных - .изучали интенсивность перекисного окисления ли-пидов /ПОЛ/, которую определяли по уровню малонового диальдегида /ВДА/. Антиоксидантнуго активность /АОА/ оценивали по активности каталаэы и пероксидазы. Так же определяли уровень насыщенных жирных кислот /НЭЖ/ и fi -липопротеидов в сыворотке крови.

Радиоиммунологическим методом определяли следующие гормоны в плазме крови: инсулин, С-пептид, глюкагон, соматостатин, со-матотропин, ренин, кортизол, альдостерон. В нультуральной среде определяли инсулин, С-пептид, глюкагон.

Применяли иммунологические методы исследования. Определяли количество Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов; супрессорные и хелперныя Т-лимфоциты; иммуноглобулины q , А, М; иммунные комплексы; титр антиинсулиновых антител.

Вшеперечислвшые исследования проводили до аллотрансплантации ОК ПИ, через 2-4 недели и каждый последующий месяц после аллотрансплантации.

Результаты исследований обрабатывали методом вариационной статистики на вычислительном устройстве "Электроника Д-3-28" по

специально разработанной программе на алгоритмическом языке БЕЙСИК. Определяли среднее арифметическое /х/, стандартную ошибку среднего арифметического А /, коэффициент корреляции /г Л среднеквадратичное отклонение /6 /, достоверность различия /Р/.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

I, Гистологическое строение и ультра структура культур ост-ровковых клеток, полученных из поджелудочной железы плодов человека.

Клинический эффект аллотрансплантации OK ПЖ во многом зависит от исходной функциональной активности В-клеток. Для оценки чистоты культуры, жизнеспособности В-клеток, их структуры и функции провели гистологические и электронномикроскопические исследования микрофрагментов ткани плодной ПЖ человека до культивирования и через 3, 5, 7, 9, 14, 17 и 21 суток после начала культивирования. Удалось идентифицировать все виды ОК, дифференцировать В-клетки на разных стадиях функциональной активности, выявить изменения, происходящие в них в процессе культивирования in vitro.

Гистологическое исследование показало, что флотирующие культуры характеризуются сферической формой, в значительной части случаей - наличием одного или двух слоев фибробластов на поверхности и псевдоацинарной или трубчатой структурой паренхимы. Полного развития такие культуры достигали на 4-5 сутки существования in vitro . При ртом значительная часть эпителиальных клеток, входящих в состав трубчатых и ацинарных образований, подвергались полной или частичной деструкции. В то ке время, часть эпителиальных клеток, входящих в состав канальцев и псевдоаци-нусов, сохранялась. Среди них изредка встречались клетки, делящиеся митозом. Что касается оседлых органотипических культур, то они характеризовались грибообразной формой и неполны?.! краем

обрастания,, Нередко у наружного края таких культур формировалась узкая однослойная зона роста. При подготовке материала для алло-трансплантации мы собирали как флотирующую, так и оседлую фракции органотилических культур.

Оценку ультраструктуры полученных культур провели с помощью трансмиссионного злектронного микроскопа.

В контрольных срезах, изготовленных из поджелудочной железы плодов человека, была выявлена нормальная ультраструктура, характерная для ПЖ плода человека, были идентифицированы эпителий протоков, ацинарные клетки и клетки эндокринного отдела, Среди эндокринных клеток преобладали B-клетки, находившиеся в разных фазах дифференцировки и секреторного цинла. Как правило, ядра клеток были крупными, они имели шарообразные контуры, зрелые В-гранулы состояли из центральной электронноплотной сердцевины, более эле-ктроннопрозрачной^периферической зоны. Наряду со зрелыми В-гра-нулами встречались гранулы на разных стадиях созревания. В отдельных клетках были обнаружены признаки выделения гранул в интра-целлплярное пространство путем эмиоцитоза. Экзокринные ацинарныа клетки характеризовались большими размерами, сильно развитым эн-доплазматическим ретикулумом и присутствием крупных гомогенных /зимогенных/ гранул.

По мере увеличения сроков культивирования в эндокринных клетках сохранялись ультраструктурныа особенности, характерные для B-клеток in aitu - наличие гранул различной степени зрелости, признаки накопления гранул в поверхностных частях клетки, признаки эмиоцитоза. На поздних сроках культивирования постепенно нарастало число эндокринных клеток, подвергавшихся деструкции.

Что касается ультраструктурньпс изменений экзокринных клеток, то уже в течение первых суток культивирования в них происходили деструктивные изменения не специфического характера -кариолизис, кариорексис, дезинтеграция и быстрое разрушение эн-цоплазматического ретикулума, комплекса Гольджи, дегенеративные

изменения митохондрий, разрушение плазматической мембраны.

На основании изученной ультраструктуры островновых клеток плодной поджелудочной железы до и после культивирования мы пришли к заключению, что оптимальными сроками культивирования для сбора трансплантационного материала являются 5-7-е сутки, хотя ОК можно культивировать и до 14 суток. После 21 суток начинается дезорганизация и деструкция эндокринных клеток.

2. Внутримышечная аллотрансплантация культур островкорых клеток поджелудочной железы больным инсулинозависимым сахарным диабетом /без хирургической патологии/.

Внутримышечная аллотрансплантация /в прямую, мшцу живота/ была произведена 50 больным ИЗСД /23 мужчин, 27 женщин/ в возрасте от 8 до 40 лет, без сопутствующей хирургической патологии. Со средней степенью тяжести сахарного диабета было 17 реципиентов, с тяжелой - 33, у 3 из 50 реципиентов диабет был впервые выявлен. Потребность в экзогенном инсулине составила 68,5*12,3 ЕД/сутки. Диагностированы следующие осложнения ИЗСД: диабетические микроангиопатии нижних конечностей - у 37 больных, ретинопатии - у 41, катаракта - у 3, полиневропатии - у 31, нефропа-тии - у 5, в состоянии кетоацидоза поступили 4 больных. Критериями эффективности аллотрансплантации ОК ПЖ считали: уменьшение суточной потребности инсулина на 2&?> и более по сравнению с предтрансплантационным периодом, повышение базального уровня С-пептида в сыворотке, регрессия или стабилизация осложнений сахарного диабета.

Перед аллотрансплантацией культур ОК ПЖ углеводной обмен у больных ИЗСД компенсировали инсулином, всю суточную дозу которого вводили перед завтраком в виде сочетания инсулина короткого и длительного действия. После аллотрансплантации ОК ПК гликемия начинала снижаться с 8-10-х суток. Снижение уровня глюкозы в крови сопровождалось гипогликемией, в связи с чем уменьшали дозу

экзогенно вводимого, инсулина. К концу 14 суток суточная доза вводимого инсулина была уменьшена на 16-22%,

Изучены отдаленные результаты АТр ОК ГШ у 47 больных в течение трех лет после пересадки. Отчетливый антидиабетический эффект аллотрансплантации ОК получен у 42 реципиентов. Он сохранялся от 2,5 до 20 месяцев. Суточная доза окзогенно вводимого инсулина уменьшена, в среднем, от 25 до 62°?. Потребность в экзогенном инсулине после внутримышечной аллотрансплантации культур ОК ПЙ приведена в таблице 2.

Таблица 2

Изменения дозы экзогенного инсулина у больных сахарным диабетом до и после аллотрансплантации культур плодных островковых клеток /а = 47/

Пподолжитель- :К-во : Доза экзогенного инсулина в ЕД/сутки

ность положите-:реци-льного эффекта :глен-после АТр ОК ПЖ.тов : до : после трансплантации, через: ■датами: 3 И9С- ! 6 мес- 1 9 М0С<; 1 Г°Д

До 3-х месяцев 5 28,6+6,1 22,2+7,4

4-6 месяцев 7 66,3+6,7 34,6+3,6 41,5+3,2 Р 4 0,05 Р4 0,05

7-П месяцев 14 89,3 42,4*6,7 60,8*5,9 73,1+4,9 Р 0,05 Р<0,05 Р< 0,05

12 месяцев 15 89,9+7,2 39,6+5,6 40,3+4,8 57,3+6,2 70,6+4,2 Р Л 0,05 Р<0,05 Р70.05 Р;?0,05

14-17 месяцев 4 79;1+6,8 42,%7,3 36,4+4,8 38,8+6,2 49,4+5,1

18 месяцев I 74 12 16 48 54

20 месяцев I 56 34 32 40 ■ 40

Примечание: значение Р даны в сравнении с показателями до АТр ОК.

Как видно из данных, приведенных- в таблице, аллотранспланта-ция культур ОК ГОК оказывает, как правило, выраженное и длительное лечебное действие на протяжении 6-12 мес у больных с высокой потребностью в экзогенно вводимом инсулине.

Изучено влияние внутримышечной аллотрансплантации культур плодных островковых клеток поджелудочной железы на диабетическую ретинопатию. Из 50 реципиентов, которым была сделана АТр 0К ШК, диабетическая ретинопатия .диагностирована у 41 больного. В течение первых трех месяцев после внутримышечной АТр ОК ПК у 12 реципиентов было отмечено значительное улучшение состояния глазного дна, наблюдалась определенная регрессия патологических изменений: уменьшалась экссудация, постепенно рассасывались пре-ретинальные кровоизлияния, уменьшались фиброзные пролифераты. Улучшение картины глазного дна сопровождалось значительным повышением остроты зрения, которая удерживалась в течение 1,5-3 лет. У 7 реципиентов после аллотрансплантации ОК ПК приостановилось прогрессирование ретинопатии /5-летнее наблюдение/.

Изучено влияние внутримышечной аллотрансплантации культур островковых клеток поджелудочной железы на диабетическую полинеВропатию, Из 50 больных ИЗСД полиневропатия была диагностирована у 31 больного /I степени - у 19 реципиентов, П степени -у 12/. Проявление диабетической периферической полиневропатии наблюдали как на ранних стадиях сахарного диабета, так и на поздних. Длительная компенсация сахарного диабета, достигаемая АТр ОК ПЖ, приводила к ргииссии диабетической полиневропатии. У больных уменьшалась выраженность болевого синдр''^ или он исчезал полностью через б месяцев у 72« реципиентов.

Таким образом, мы подтвердили данные литературы /В.И.Шумаков и соавт., 1985-1990; С.Н.Игнатенко, 1989; И.Б.Комиссаренко и соавт., 1988; Т.Д.Словеснова, 1989/,о благоприятном лечебном действии аллотрансплантации культур плодных островковых клеток поджелудочной железы на больных, страдающих лабильными формами ИЗОД с проявлениями диабетической полиневропатии и ретинопатии.

Изучено влияние внутримышечной аллотрансплантации ОК ГШ на базальный уровень гормонов в крови: иммунореактивного инсулина /ИШ/, С-пептида, иммунореактивного глюкагона /ИРГ/, со-

/МЕСЯЦ,/

Рис.1. Изменение уровня С-пептида в крови после аллотрансплантации ОК ПЖ у С-пептид-негативных больных.

матостатина, соматотропина, кортизола, ренина и альдостерона. Контрольную группу составили 20 практически здоровых людей без признаков сахарного диабета. Показатель достоверности /Р/ выделяли по сравнению с 2-й контрольной группой /больные саха-,'рным диабетом, не подвергшиеся. АТр культур ОК ГОК/.

Мы не обнаружили коррелятивной зависимости между уровнем ИРИ до и в разные сроки после аллотрансплантации ОК ПЖ. Поэтому для оценки состояния секреторной функции В-клеток определяли базальный уровень С-пептида.

Изучена динамика содержания С-пептида в крови больных сахарным диабетом до аллотрансплантации и на разных сроках после нее. Из 50 больных до АТр ОК ПЖ 9 человек были С-пептиднегати-

вными, у трех из этих 9 реципиентов С-пептид в крови после АТр (К ПЖ не появился. У 6 С-пептиднегативных реципиентов появление С-пептида в сыворотке крови наступало в разные сроки после пересадки плодных островковых клеток /рисЛ/. При ятом надо иметь ввиду, что благоприятный эффект аллотрансплантации может быть непосредственным отражением функции пересаженных В-клеток или, что то*е не исключено, результатом стимуляции собственных В-клеток, сохранившихся в поджелудочной железе реципиента /В.К.Шумаков, В.Н.Блюмкин, 1990/. Тем не менее, в обоих вариантах динамика изменения концентрации С-пептида имеет первостепенное значение при оценке успеха трансплантации. Повышение концентрации С-пептида после АТр ОК ПМ происходило как у С-пептиднегативньгх больных, так и у больных с исходно сниженным уровнем гормона в крови.

У 22 из 50 реципиентов пик концентрации С-пептида в крови достигал через три месяца после АТр ОК ПЖ, а затем начинал снижаться.

Динамика иммунореактивного глюкагона /ИРГ/ изучена у 46 больных. После АТр ОК ПЖ отмечалось как повышение концентрации ИРГ /8 больных/, так и снижение /12 больных/. По-видимому, снижение ИРГ может быть обусловлено повидением концентрации инсулина в крови после АТр ОК ПЖ, подавляющего секрецию ИРГ, а также стабилизацией углеводного обмена у больных с лабильным течением сахарного диабета.

Следует отметить, что нам не удалось выявить четкой прямой или обратной зависимости между количеством трансплантируемых культур островковых клеток поджелудочной ■«елезы и динамикой ИШ, С-пептида и ИРГ в крови реципиента.

Динамика содержания активности ренина, кортизола, альцосте-рона и соматостатина в плазме крови изучена у 30 больных ИЗСД до и после внутримышечной свободной аллотрансплантации культур плодньгх островковых клеток поджелудочной *елезы. АТр ОК ПЖ не

влияла на изменение активности этих гормонов в плазме крови больных ИЗСД. Но необходимо отметить, что у 12 реципиентов исходная активность ренина была сниженной /0,87+0,22 нг/мл при норме 1,99+0,25 нг/мл, РС0,05/.

3. Влияние аллотрансплантации культур островковых клеток подэделупочноМ железы на показатели липидного обмена у больных инсулинозависимым сахарным диабетом.

Проведенные исследования крови у 105 больных ИЗСД до аллотрансплантации культур ОК ПЖ позволили выявить три группы больных по исходному уровню перекисного окисления липидов /ПОЛ/ и антиоксидантной активности /АОА/. 1-я группа /а=63/ - больные с высокими показателями ПОЛ и АОА до трансплантации ОК ПЖ. Так, уровень МЛ А в'крови у них составил 169,9+8,4 мкЧ/ЗДА/мл сыв.; активность каталазы - 1,60+0,13 мк'Д Н^О^/ил сыв.час. Содержание молочной кислоты - 3,13+0,28 м!4/л.

2-я группа /п^=24/ - больные с компенсированндаи процессами липопереокисления. Уровень ЭДА до пересадки был в пределах нормы /113,9+3,3 мкМ ВДА/мл сыв./, активность каталазы - выше нормы и составляла 1,74+0,15 мкМ Н^О^/мл сыв.час.

3-я группа /а=18/ - больные со сниженным уровнем липопереокисления' на фоне сниженной каталазной активности. ВДА у них составил 88,7+4,1 мкМ МДА/мл сыв.; активность каталазы -0,59+0,14 мкМ Н^О^/мл сыв.час.

Результаты исследований показали, что у большинства больных сахарным диабетом до аллотрансплантации культур ОК ГШ наблюдалось усиление процессов ПОЛ, которое сочеталось с активам ей ферментов антиоксидантной защиты: повышалась активность каталазы и общей пероксидазы; нарушались гликолитические процессы: повышалось содержание молочной кислоты и отношение лактата к пирувату.

Мы сравнили показатели ПОЛ через 1,5 месяца после АТр ОК ПЖ с клиническими результатами. При анализе полученных данных осо-

бый интерес представила 1-я группа больных с резко нарушенными процессами липопереокислвния. У больных данной группы наблюдался отчетливый антидиабетический эффект пересадки. Все реципиенты отметили улучшение общего состояния /исчезли общая слабость, жажда, полиурия, никтурия/. Прошли или значительно уменьшились боли в нижних конечностях. Суточная доза экзогенно вводимого инсулина была снижена на 42-68?. Уровень ВДА уменьшился до 128+10,1 мнМ ЦЦА/ил сыв., нормализовалась активность каталазы - 1,1+0,18 мкМ Н^/мл сыв.час, снизилась активность пероксидазы до 229,3+ +5,5 1/1000 МБ, снизился уровень лактата и соотношения лактат/ пируват, что свидетельствует о значительном уменьшении количества продуктов гликолиза - молочной и пировиноградной кислот, и о наступлении компенсации диабета.

Во вторую группу вошли больные о компенсированными процессами перекисного окисления липидов - нормальный исходный уровень МЦА при повьшенной каталазной активности. Через 1,5 месяца после яллотрансплантации ОК ПЖ уровень ВДА практически не менялся, активность каталазы несколько снижалась. Клинические результаты в этой группе больных после аллотрансплантации культур ОК ПК были менее выражены, чем в первой группе.

У больных третьей группы с исходным сниженным уровнем ОДА и активностью каталазы клинический эффект аллотрансплантации ОК ПЖ был незначительным и непродолжительным.

Из сказанного следует, что больные с повышенной интенсивностью процессов перекисного окисления липидов являются перспективными реципиентами для пересадки им культур островковых клеток плодной поджелудочной железы.

4. Состояние кислородного режима тканей и микроциркуляции-у больных сахарным диабетом до и после аллотрансплантации культур островковых клеток поджелудочной железы.

Для оценки влияния аллотрансплантации ОК ПК на диабетические

микроангиопатии применили полярографию в условиях регионарной ишемии.

При анализе результатов полярографических исследований установили, что наиболее информативным является показатель времени использования запаса кислорода - "продолжительность дыхания" /ПДЛ Этим термином обозначается время от начала ишемир до момента, когда напряжение кислорода уже не снижается /то есть, кислород больше не поглощается тканями/ /Рис.2/. Методом полярографии было обследовано 60 больных ИЗСД. Тридцати из них произвели свободную аллотрансплантацию культур плодных островковых клеток. Контрольную группу составили 15 "здоровых" людей. До АТр ОК ПЖ "продолжительность дыхания" у 60 больных 'ИЗСД составляла 53+10 секунд и достоверно отличалась от ПД у 15 "здоровых" людей /151+9 секунд, Р< 0,001/. Через 2 недели после АТр ОК ПЖ "продолжительность дыхания" достигла 102+18 секунд, а к 1,5 месяцам приблизилась к нормально показателям - 127+13 секунд /?< 0,05/. Улучшение полярографических показателей отмечено у 23 из 30 реципиентов.

Поло*ительные изменения на полярограммах сочетались о улучшением клинических показателей: уменьшились или полностью исчезли боли и парестезии в ногах. После аллотрэнсплантации ОК ПЖ "продолжительность дыхания" у больных ИЗСД увеличивалась, как было сказано раньше, почти в два раза и удерживалась на достигнутом уровне до 6-8 месяцев. Причем, увеличение времени использования запаса кислорода происходило во многих случаях даже на фоне снижения исходного напряжения кислорода, а ято может служить доказательством того, что нормализация кислородного обмена происходит не только за счет повышения р0£ /парциального давления кислорода/ в тканях, но и за счет повышения эффективности использования кислорода в процессе дыхания.

Мы проверили, совпадают ли полярографические показатели с результатами интенсивности ПОЛ к активностью ферментов антиок-

Рис.2. Изменения "продолжительности дыхания" до и после АТр ОК ПК. До аллотрансплантации ПД = 80 с. 0

После АТ?) ОК ГОК через 14 суток ПД = 140 с. После АТр ОК ПЖ через 42 суток /1,5 мес./ ПД = 160 с.

сидантной защиты, с одной стороны, и вкладом кислородного и бескислородного путей в энергетический обмен тканей - о другой.

Полученные нами данные можно трактовать следующим образом: высокая концентрация молочной кислоты до АТр культур ОК ПЖ на фоне повышенного уровня липопереокисления является, очевидно, следствием нарушения аэробного процесса энергообразования. Поступающий в клетки кислород используется при этом, главным образом, в оксигенаэных реакциях, при которых накопление ЦЦА в тканях и сыворотке вызывает повышение ферментативной антиоксидант-ной активности клеток. После аллотрансплантации значительно нормализуется соотношение гликолитических и аэробных процессов энергетического обмена, на что указывает значительное снижение со-цер*ания лактата в сыворотке крови.

Исходя из сказанного; мо^но предположить, что сочетание увеличения "продолжительности:дыхания" тканей во время искусственной ишемии /регистрируемое полярографическим методом/ со снижением концентрации ЭДА и лактата могут бить обьяснением активации оксидазного пути энергетического обмена у реципиентов после свободной аллотрансплантации культур островковых клеток плодной поджелудочной железы.

Полученные нами результаты еще раз подтверждают мысль, что аллотрансплантация культур'ОК ПК эффективна при лечении осложнений диабета /мнкроангиопатий, полиневропатий, ретинопатий/.

5. Интрзпоптальная аллотрансплантация культур островковых клеток погрелудоччой железы больным сзхяпным диабетом и сопут-' ствующей хирургической патологией.

Предметом данной главы является описание течения хирургических заболеваний у больнт на фоне сахарного диабета средней степени тяжести и тяжело» формы. Подытожены наблюдения за боль-нычи, поцвергавгп)?г>-ся лишь консервативному лечению; за больными, которым проводилось соответствующее хирургическое вмешатель-

- ¿ь -

ство,. не сочетавшееся с аллотрансплантацией культур плодных ос-тровковых. клеток поджелудочной железы и, наконец, за группой-больных, у которых хирургическое вмешательство сочеталось о ин-трапортальной АТр ОК ГШ,

Интрапортальная аллотрансплантация ОК ПЖ сделана 31 больному в возрасте от 16 до 66 лет, длительностью заболевания сахарным диабетом, по анамнестическим данным, от 2 нед до 30 ле^.

Контрольную группу составили 30 больных сахарным диабетом и острым холециститом, которым-аллотрансплантация ОК ПЖ не проводилась. ИЗОД был у 24 иа 30 больных. Уровень гликемии в этой группе больных до операции составил 15,4+6,1 ммоль/л, рлкжоз-урии - 24+9 г/л, потребность в экзогенном инсулине - от 18 до 84 ВД/сутки.

Мы сравнили 2 группы больных острым холециститом, которым произведена холецистзктошя и сделана аллотрансплантация ОК ПЖ, и без выполнения АТр ОК ПК-/Рис.3/. У больных основной группы после аллотрансплантации ОК ПИ послеоперационный период протекал значительно легче. С третьих суток ослабевали клинические проявления диабета: уменьшалась общая слабость, жажда, полидипсия, полиурия, никтурия; уменьшались боли в нижних конечностях; снижался уровень.гипергликемии, К 7 суткам стабилизировалась кон-

i

центрация глюкозы в крови. У больных контрольной группы на 3-4 сутки после операции количество глюкозы в крови и моче возрастало, в связи о чем вводили дополнительные дозы инсулина. К 6-8 суткам потребность в инсулине, как-правило, возвращалась к до-операционному уровню, если не развивались послеоперационные осложнения.

Летальных исходов у больных основной группы после проведенной интрапортальной аллотрансплантации ОК ПЖ не было, В контрольной группе послеоперационная летальность составила 19%. Интра-портальная АТр ОК ПЖ позволила снизить у больных острым холециститом при сахарном диабете число послеоперационных осложнений с

61,9 до 33,3^, сократить сроки лечения больных по сравнению с контрольной группой с 32 до 16,8 суток.

Таблица 3

. Сведения о больных до интрапортальной АТр ОК ПЖ /п?=31/

0 п е р а ц и я

Показатель Холецист:Реэекция:Панкреа-яктомия :поджелу-:тодуоде-л = 12 :дочной :нольная : железы : резекция : л = 6 : (V = 3 Панкр еат: Рез ек1[ия: Други е пктомия (желудка :опера-а = I : п. = 4 :ции : п = 5

В крови

I. Глюкоза М70Ль/Л 16,2+3,8 7-12,4 Р< 0,05 10-13,2 4,8-6,0 10,6-20,3 8,7-11,9

2. Инсулин мкЩ1/нл 10,7+6,4 4,2-6,е Р7 0,05 0-4,6 6,55 3,2-2,6 ' 6,8-10,3

3. С-пептиц пг/мл 4,2+1,9 3,22-4,38 0-2,13 Р<0,05 2,41 1,1-1,19 1,22-1,45

4. Глюкагон пг/мл 32,8+10,8 87,3-Р70.05 112,3 36,6-135,2 197,5 97,3-387 36,3-51,2

5. Потреб- 43,3+12,5 36-48* ность в Р7 0.05 экзогенном инсулине/ЗД/ 40-48 '62-86 59,7+ +18,5

Глюкоза в моче г/л 23+8 5-12 Р<~0,05 18-30 32-64 0-34

Колнчест РО больных сахарныч дипбеточ 12 3* 3 -V 4 5

-у 3 Йольнк< клиники сахарного диабета до проведения хирургической операц/.и не было; Р - достоверность различий с величинами показателе'» контрольной группы.

Л°за инсулина /ЕД/

Рис.3. Изменения потребности в экзогенном инсулине после операции у больных острым холециститом и сахарным диабетом основной и контрольной групп.

----- _ Основная группа; •

- - контрольная группа.

Наиболее существенными результатами интрапортвльной алло-трансплантации культур ОК ГОК больным сахарным диабетом и острым холециститом было достижение временной полной инсулинонезависи-мости у 2 из 12 реципиентов или, по крайней мере, значительное снижение суточной дозы экзогенного инсулина /40-62^/ на протяжении длительного периода временя /от 4 до 7,5 мес./.

Интрапортальная аллотрансплантация культур ОК ПЖ больным ИЗСД и заболеваниями поджелудочной железы сделана 10 реципиентам. Данную группу составили: хронический калькулезный, псевдо-туморозный панкреатит - 5 больных, киста поджелудочной железы -3 больных, рак поджелудочной железы - 2 больных. Из них трем

больным выполнена панкреатодуоденальная резекция, шести - резекция поджелудочной железы, одному - расширенная панкреатзктймия с удалением селезенки. У трех больных до операции сахарного диабета не было. Семь реципиентов получали инсулин в дозе от 36 до 48 ВД/сутки. Инсулинонезависимыми /на протяжении 27 суток, 5 нед, 3,5 мес, 5 мес/ стали 4 из 10 реципиентов.

В связи с тем, что в литературе чет сообщений о достижении инсулинонезависимости у больных сахарным диабетом с хирургической патологией после аллотрансплантации культур плодных остров-ковых клеток, мы сочли возможным привести в автореферате пример достижения инсулинонезависимости на протяжении 5 месяцев после интрапортальной АТр культур ОК ПЖ.

Больной М., 48 лет, поступил в клинику 20.ХП.1989 г. с жалобами на боли и чувство тяжести в эпигастральной области, жажду, отрыжку, периодическую рвоту. Около годп тому назад перенес острый панкреатит, месяц лечился в стационаре. Там впервые обнаружена гипергликемия /8,7-11,5 ммоль/л/. Принимал инсулин /36 ЕД/сутки/. В марте 1989 г. начали беспокоить тупые нопгцие опоясывающие боли в г?пигастральной области, боли снимались спазмолитиками и аналгетиками. За время болезни потерял 24 кг массы тела. Из анамнеза известно, что больной злоупотреблял алкоголем.

При поступлении: билирубин - 17,6 мкмоль/л, глюкоза крови

- 8,4-13,2 ммоль/л. Базальный уровень гормонов в крови: инсулин

- 12,2 мкед/мл, С-пелтид - 0,52 пг/мл, глюкагон - 187,65 пг/мл, Ультрасоногряфия: в теле поджелудочной железы много мелких конкрементов, головка бугриста, тело и хвост поджелудочной железы занимает больших размеров зрелая псевдокиста. Желчный пузырь конкрементов не содержит. Диагноз: ИЗСД, средней степени тяжести, хронический калькулеэны?* псевдотумопозный панкреатит, псевдокиста тела и хвоста поджелудочной железы. 23,1.1990 г. - ла-пяротопт/,я. Головка по.ттатудочно? жрлезы уплотнена, из тела и

хвоста ее исходит большая многокамерная киста. Выполнена резекция хвоста и тела поджелудочной железы, спленэктомия, Вирсунгов проток в диаметре 6 ми, зонд в 2 мм через папиллу не проходит, в связи с чем наложен термино-латеральный панкреатикоеюноанасто-моз с выключенной по Ру петлей кишки. Культуры ОК из 7 ПЖ введены в воротную вену. Гистологическое исследование резецированной ПЖ: поджелудочная железа резко склерозирована, с атрофией паренхимы и лимфоцитарными очагами в строме. Отенка кисты представлена фиброзной тканью.

На протяжении 6 суток после операции удерживалась гипергликемия от 9,8 до 11,5 ммоль/л. Больной получал 32' ЕД инсулина в сутки. С 7-х суток гликемия снизилась до 5,5-8,6 ммоль/л, инсулин больному отменен. Рана зажила первичным натяжением. На 21 сутки выписан домой в удовлетворительном состоянии. Уровень глюкозы в крови - 4,В-6,7 ммоль/л, в моче глюкозы не обнаружено. Билирубин - 15,4 мкмоль/л, общий белок - 76 г, мочевина - 4,6 ммоль/л, трансаминазы: ACT - 0,34 ммоль/л, AJIT - 0,42 ммоль/л, щелочная фоофатаза - 60 ЕД. Инсулин в крови - 6,78 мкед/мл, С-Пептид - 3,14 пг/мл, глпкагон - 112,8 пг/мл. На протяжении 5 месяцев после операции больной чувствовал себя удовлетворительно, гипергликемии при систематическом контроле не было, инсулин не принимал. Затем появились жакда, полидипсия, полиурия. Начал терять в весе. В связи с гипергликемией /12-16,4 ммоль/л/ эндокринологом назначен маннинил. На протяжении 7 дней состояние больного не улучшалось, гликемия нарастала, и больной переведен на инсулинотерапию /40 НД/сутки/. Через 6 месяцев после операции потребность в экзогенном инсулине составила 48 ЕД /инсулрап -18 ЕД, илетин - 30 ЕД/сутки/, уровень глюкозы в крови - 6,8-8,77 ммоль/л, общее состояние больного удовлетворительное.

Таким образом, осуществив интрапортальную аллотранспланта-цию культур ОК ПЖ больным сахарным диабетом, подвергшимся хирургическому лечению, нам удалось:

- нормализовать нарушенные метаболические процессы;

- снизить или устранить гипергликемию;

- предупредить или устранить кетоэ или кетоацидоэ;

- снизить послеоперационную летальность;

. - стабилизировать течение лабильных форм диабета;

- сократить сроки лечения больных в стационаре.'

Поэтому интрапортальнуп аллотрансплантацию культур ОК ПЖ следует рассматривать как одну из мер, способствующих облегчению течения послеоперационного периода у больных сахарным диабетом, которые подвергаются хирургическим вмешательствам.

6. Клинические показатели течения раневого процесса у больных инсулинозврисимьм сахарным лиабетом до и после аллотрансплан-тации культур островковых клеток поджелудочной железы.

45 больным /24 мужчины и 21 женщина/ ИЗСД и гнойными ранами осуществили внутримышечную аллотрансплантацию культур ОК Ш. С диабетом средней степени тяжести было б человек, тяжелой степени - 39 человек в возрасте от 14 до 52 лет. Гнойные раны образовались после вскрытия абсцессов у 22 больных, флегмон - у 15, гангрены стопы - у 8 больных.

У 19 больных, подвергшихся внутримышечной АТр ОК ПЖ /1-я основная группа/ применили активный метод лечения гнойных ран; после вскрытия гнойника, иЬсечения некротических тканей раны дренировали трубкой, через которую в течение 3-5 суток рану промывали растворами антисептиков. Оперировали даже больных с высоким уровнем глюкозы в крови и моче, но старались обязательно ликвидировать кетоацидоэ, хотя не всегда это удавалось осуцествить. У 12 из 19 реципиентов раны эа»или першчн»ч натяжением.

Вторую контрольную группу составили 26 реципиентов, подвергшихся внутримышечной аллотрансплантации культур ОК ПК, у которых после вскрытия гнойника и удаления некротических тканей раны лечили под повязкой.

С 5-7-х суток у больных обеих групп уменьшались жажда, поли-урия, никтурия, отек и гиперемия мягких тканей вокруг раны. Гликемия и глюкозурия к 10 суткам стабилизировались у 27 из 45 больных} параллельно снижению гликемии снижался уровень глюкозурии. Потребность в экзогенном инсулине на 14 сутки уменьшилась на 40% у 32 больных обеих групп.

Контрольную группу составили 30 больных ИЗСД с аналогимной патологией, лечившихся традиционными методами, которым не проводилась аллотрансплантация ОК ПЖ.

Сроки очищения гнойных ран от некротических тканей у больных второй основной группы составили, в среднем, 16,8 суток, тогда как у больных контрольной группы они равнялись 21,5 суткам.

Таким образом, применив раннее вскрытие гнойника, повысив качество хирургической обработки гнойных ран и осуществив алло-трансплантацию культур плодных островковых клеток, нам удалось остановить прогрессирование гнойных процессов у больных сахарным диабетом, ускорить очищение гнойных ран от некротических тканей, раньше наложить вторичные швы на рану, а у больных с наложенными швами - добиться заживления ран первичным натяжением.

7. Состояние иммунного статуса у больных сахарным диабетом до и после аллотрансплантации культур островковых клеток поджелудочной железы.

Иммунологический статус изучили у 85 больных ИЗСД до алло-трансплантации культур Olí ПЖ и на разных сроках после трансплантации.

Было установлено, что до аллотрансплантации у 34 из 85 больных ИЗСД с компенсацией углеводного обмена иммунологические показатели находились в пределах нормальных величин. У больных сахарным диабетом, осложнившимся острыми гнойными процессами /21 больной/ снижалась активность Т-лимфоцитов по сравнению с контрольно« группой /"здоровые" люди/ /50,76+2,03^; Р< 0,05/ и количество Т-

супрессоров /8,4+0,7Й; Р< 0,05/. В то же время, количество В-лимфоцитов увеличивалось /19,1+1,Р< 0,05/, повивался уровень сылороточных иммуноглобулинов С , А, М. У 12 больных с обширньш флегмонами острый гнойный процесс приводил к снижению числа 1-лимфоцитов /53,21+1,37^/, В-лимфоцитов /13,42+1,ОЗУ и Т-супрес-соров /7,7+0,К/.

У 17 из 85 реципиентов в первые 3-7 дней пооле аллотрансплантации культур ОК Ш отмечено статистически достоверное /Р<0,05/ повмяение количества Г-лимфоцитов /Б-ГШ/ /72,14+2,08^/, которое происходило у 13 человек на фоне повышения гликемии. Данную иммунологическую картину можно объяснить тгм, что Т-лимфоциты в первую очередь реагируют на трансплантат как на источник антигена, стимулирующего реакцию Т-клеток, Если после трансплантации число Е-РОК увеличивалось и не имело тенденции к снижению /10 реципиентов/, то, по-видимому, происходило оттор*ение пересаженных островковых клеток, что проявлялось клинически в нарастании гликемии.

Ранним ответом на антиген было увеличение содержания ^ М в сыворотке реципиента. С третьих суток после АТр ОК ПК 1вМ повысился у 15 из 34 больных. Концентрация его на 9 сутки равнялась 2,15+0,46* /Р<0,05/. При благоприятном течении посттронс-плантационного периода концентрация 1в'Л начинала снижаться.

Следует отметить, что хоролиД клинический г>ффект АТр ОК ПЖ /уменьшение полидипсии, никтурик, снитение гликемии/ оо-

четался с улучшением «монологических показателей. Нарастало число Т-л«.фо1]итор-супрессоров и одновременно снижалась доля хелперных Т-клеток. В первый месят.! после АТр ОК ПК отторжение аллотрянсплантата наступило у 10 больных /у трех - на 6-7 сутки, у 4 - на 12 сутки, у остальных - к концу месяца/ и сопровождалось повышением в кропи Т-лкмфоцитов /Е-РОК/, Т-хелперов, и уменьшением количества Т-супрессорор.

Совокупность полученных клинических и иммунологических данных позволяет предположить, что у больных ИЗСЩ без сопутствующей хирургической патологии с компенсированным углеводным обменом Ус хорошо контролирует®! течением заболевания/ иммунологические показатели находятся на уровне нормальных величин. Иммунологическая реактивность организм? у больных ИЗСЩ снижается в зависимости от тяжести диабета и наличия острого дойного процесса.

При гладком посттрансплантационном течении количество Т-лии{юцитов /Е-РОК/ и Т-хелперов снижается, количество Т-супрес-соров увеличивается.

ВЫВОДЫ

1. Свободная интрапортальная аллотрансплантация культур островковых клеток поджелудочной железы больньм сахарным диабе^ том с острым холециститом является эффективным лечебным методом. Такая пересадке, не сопровождающаяся иммуносупрессией, благоприятно влияет на течение послеоперационного периода после холецистзктомии, обеспечивая поддержание приемлемого уровня гликемии и препятствуя возникновению декомпенсации сахарного диабета в послеоперационном периоде.

2. Интрапортальная свободная аллотрансплантация культур плодных островковых клеток поджелудочной железы благоприятно воздействует на течение послеоперационного периода у больных, подвергшихся резекции поджелудочной железы.

. 3. Интрапортальная аллотрансплантация культур островковых клеток поджелудочной железы, по сравнению с внутримышечной, позволяет достигнуть более быстрого и значительного снижения дозы экзогенно вводимого инсулина.

4. Ранняя госпитализация больных с острым холециститом и сахарным диабетом, активная антидиабетическая терапия, срочная

операция о радикальным удалением очага поражения в сочетании с интрапортальной аллотрансплантацией культур плодньпс островковых клеток уменьшили число ранних послеоперационных осложнений и снидили послеоперационную летальность.

5. Аллотрансплантация культур островковых клеток поджелудочной железы благоприятно действует на больных, страдающих лабильными формами сахарного диабета с проявлениями полиневропатии

и ретинопатии.

6. Данные полярографических исследований, свидетельствующие о кислородном режиме тканей, и результаты капилляроскопии, отображающие микроциркуляцию в периферических тканях, являются важными показателями при суждении об эффективности аллотрансплан-тации островковых-клеток поджелудочной железы, произведенной больным сахарным диабетом.

7. Аллотрансплантация культур островковых клеток поджелудочной железы больным инсулиноэависимым сахарным диабетом приводит к нормализации процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности, что позволяет рассматривать данный метод не только с точки зрения устранения гипергликемии, но и как средство коррекции нарушенных метаболических процессов.

8. Раннее вскрытие гнойника, повнзение качества хирургической обработки гнойных рагс, а также аллотрансплантация культур островковых клеток поджелудочной железы позволяют остановить прогрессирование гнойного процесса у больных сахарным диабетом, ускорить очищение гноСнкх ран от некротиэированных тканей, наложить ранние вторичные швы на рану, а у больны* с наложенными гагами - добиться заявления ран первичным натя*ением.

9. Изменение иммунного статуса после аллотрансплантации культур плодных островковых клеток поджелудочной железы лишь в

отдельных случаях сопровождается повшением содержания в крови Т-лии{>оцитов /Е-РОК/, Т-хелперов, иммуноглобулина М. В большинстве случаев после аллотрансплантации культур островковых клеток больным сахарным диабетом не наблюдается отрицательных сдвигов в иммунологическом статусе.

10. Правильный индивидуальный отбор реципиентов для алло-трансплантации культур островковых клеток поджелудочной жблезы является одним иа залогов успеха этой операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение аллотрансплантации культур островковых клеток поджелудочной железы в комплексном лечении больных инсули-нозависииым сахарньм диабетом наиболее эффективно при тяжелой форме сахарного диабета, выраженных нарушениях перекисного окисления липидов /высокие показатели малонового диальдегида

и высокая антиоксидантная активность сыворотки крови/, деком-пенсированной форме ИЗСД, лабильном течении ИЗСД с частыми гипогликемическими состояниями. •

2. Больным сахарным диабетом о сопутствующей хирургической патологией при выполнении хирургической операции культуры островковых клеток целесообразно вводить интрапортально.

3. Применение аллотрансплантации культур островковых.клеток поджелудочной железы малоэффективно при исходно сниженном уровне перекисного окисления липидов.

4. Аллотрансплангацию культур плодных островковых клеток больным ИЗСД не следует производить в начальной стадии заболевания.

•7 37 -

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Комплексное лечение хирургических осложнений диабетических ангиопатий нижних конечностей Ц Тезисы докладов XIУ Пленума правления научно-медицинского общества хирургов УССР,-Ялта, 1978. _ С.26-27 / Павловский М.П., Бойко Н.И., Баг-

лай В.П.

2. Опыт комплексного лечения хирургических осложнений диабетических ангиопатий нижних конечностей // Тезисы докладов XX Пленума правления Всесоюзного научного общества хирургов. - Львсв, 1985. - С.135-136 / Павловский М.П., Бойко Н.И., Баглай В.П. и др.

3. Основные клинические результаты лечения больных сахарным диабетом методом трансплантации культур островковых клеток поджелудочной железы плодов человека // Тезисы докладов 1У сьезда эндокринологов УССР. - Львов, 1987. - С.41-42./ Бойко Н.И., Павловский М.П.

4. Изменения перекисного окисления липицов у больных сахарник диабетом посла трансплантации культур островковых клеток поджелудочных желез плодов человека// Тезисы докладов 1У сьезца эндокринологов УССР. - Львов, 1967. - С.377-378 / Тка-ченко O.P., Бойко Н.Й., Тыяичко М.4., Макаренко Т.Н.

5. Кчинико-биологические аспекты аллотрансплантации культур островковых клеток поджелудочных желез// Тезисы докладов выездной научной сессии отделения медико-биологических наук АМН СССР и отделения клинической медицины АМН СССР по проблеме "Сахарны" диабет". - Каунас, 19Ь8. - С.24 / Павловский М.П., ЬоЯко H.IÎ., Макаренко Т.Н.

о. Интрапортальная аллотрансплантация культур островковых клеток поджелудочных чечез хирургическим больным, страдаю-

щим сахарным диабетом// Тезисы Всесоюзного симпозиума. - Рига, 198b. - С.54-57 / Бойко Н.И., Павловский М.П.

7. Показатели кислородного режима периферических тканей больных сахарным диабетом до и после трансплантации В-клеток// Тезисы Всесоюзного симпозиума. - Рига, 196b. _ С.84-86/ Павловский ¿¡.П., Мазур O.E., БоГ'ко Н.И.

Ь. Лечение инсулинозависимогс сахарного диабета методом аллотрансачантации островковых клеток поджелудочных желез // Актуальные вопросы клинической хирургии. - Львов, 1988. -С.83-84 / Пашговский М.П., Бс«ко Н.И.

9. Трансплантация энцокринно^ ткани поджелудочной железы больным сахарным диабетом с хирургическими заболеваниями. Дам ко. - С.64-65/ Бойко Н.И.

10. Перекиеное окисление лилидов как прогностический критерий при лечении больных сахарным диабетом с помоцью пересадки островковых клеток поджелудочной железы / Там же. - С,85-86/ Тимочко М.Ф., Макаренко Т.Н., Ткаченко O.P., Бойко Н.И.

11. Определение показателей кислородного режима периферических тканей больных сахарным диабетом для оценки эффективности трансплантации В-клеток / Актуальные вопросы клинической хирургии. - Львов, 1988. - С.86-87 / Ыазур O.E., БоЧко Н.И.

12. Изменение Т-клеточной чувствительности до и после., трансплантации культур островковых клеток поджелудочных желез больнык инсулинозависимым сахарным диабетом / Там не. -С.87-88 / Бойко Н.И,, Стефагеок А-.М., Лебедович А.И.

13. Гнойно-септические процессы у больных сахарным диабетом /Дам же. - С.91-92 / Боровец И.А., Бойко Н.И., Ней Л.В.

14; Иммунологические аспекты трансплантации эндокринной ткани поджелудочной железы / Тезисы 3-го Всесоюзного сьезда эвдощшнологов. - Ташкент, 1989. - С.159 / Бойко Н.И., Пав-

ловский М.П., Стефаник A.M., Лебедович А.И.

15. Полярографические показатели до и после трансплантации культур островковых клеток поджелудочной железы больным сахарным диабетом / Там же. - С.373 / Чеповский B.C., Бойко Н.И., Фомяк О.И.

16. Особенности перекионого окисления липвдов у больных сахарным диабетом до и после лечения методом трансплантации культур островковых клеток поджелудочных желез плодов человека// Проблем* эндокринологии. - 1989, Т.35 - » 3. _ С.26-29/ Павловский М.П., Бойко Н.И., Тцмочко М.Ф. и др.

17. Раннее выявление отторжения трансплантата // Проблемы патологии в эксперименте и клинике. - Львов, 1988. - С.51 / Бойко Н.И., Стефанюк A.M., Лебедович A.M.

18. Роль антител к экзогенному инсулину в возникновении диабетических микроангиопатий // Проблемы патологии в эксперименте и клинике. - Львов, 1988. - С.112 / Павловский М.П., Бойко Н.И., Стефанюк A.M.

19. Клиническое значение аллотрансплантации культур островковых клеток поджелудочной железы при сахарном диабете / Там же. - С.ИЗ / Бойко Н.И.

20. Лечениэ сахарного диабета методом трансплантации культур островкивых клеток под-тслуц очной железы у хирургических больных / Актуальные вопросы клинической хирургии. - Львов, 19Ь9. - С.I16-120 / Павловский И.П., Бойко Н.И., Наконечный

Б.А. и др.

21. Активность процессов птрекисного окисления липидов как критерий отбора групп повышенного риска при проведении хирургической коррекции./ Таг- же. - С. 153-155 / Бойко Н.И. Макаренко Т.Н., Терлецкая О.И. и др.

22. Резтаьтатн штрапертэльнз?* атлотранегглантации культур

островковых клеток поджелудочной железы больным сахарным диабетом // Проблемы эндокринологии, 1990. - № I. - С.11-13 / Бойко Н.И., Павловский П.М.

23. Перекисна окисления л1пхд1в х його корегадя при патологгх щитовиди01 залози I цукровому ¡цабет! "Медицина i фармацгя - цосягнення г перспективи" / Тез.докл.Львхв, 1990, _ С.99 / Пааловський М.П. Лукавецький О.В., Бойко НД. I 1НШ1.

24. Сахарный диабет при остром и хроническом холецистите// Труды Львовского медицинского института. Том XI, 1989. -С.109-110 / Бойко Н.И.

25. Трансплантация культур островковых клеток поджелудочной железы при сахарном диабете // Труды Львовского медицинского института, 1989. Том XI. С.ИО-Ш / Бойко Н.И., Фо-мюк О.И.

26. Актуальные вопросы аллотрансплантации культур островковых клеток поджелудочной железы // Трансплантация органов / Тез.докл.Всесоюзной научной конференции. Львов, 1990, -

С.42-43 / Бойко Н.И., Павловский М.П.

27. Коррекция гликемии при гнойной хирургической инфекции у больных сахарным диабетом методом трансплантации эндокринной ткани поджелудочной железы // Трансплантация органов / Тез. докл.Всесоюзной научной конференции / Львов, 1990. - С.88-89 / Макаренко Т.Н., Бойко Н.И,, Постранский М.П,

28. Комплексное лечение острых гнойных процессов у больных сахарным диабетом с применением аллотрансплантации культур островковых клеток поджелудочной железы // Актуальные вопросы практической медицины. Тез.докл.научно-практической конференции. Львов, 1990. - С.107-108.

29. Трансплантация энцсифинноЯ ткани поджелудочной железы в комплексном лечении хирургических больных сахарным диабетом // Актуальные вопросы практической медицины. Тез.докл. научно-практической конференции. Львов, 1990. - C.ICG-IQ9 / Бойко Н.И.

30. Клинические аспекты аллотрансплантации клеток панкреатических островков больным сахарным диабетом с острым и хроническим холециститом // Клин.хирургия - 1990,- № II. -С.2-4 / Павловский Ы.П., БоПко Н.И.

31. Интрапортальная аллотрансплантация культур остров-ковых клеток поджелудочной железы в комплексном лечении хирургических больных с сахарным диабетом // Вестн.хирургии. -

1990. _ » 10. - С.29-31 f Павловский Ы.П., Бойко Н.И., Пост-ранский М.П.

32. Отдаленные результаты аллотрансплантации культур ост-ровковых.клеток поджелудочной железы // Вестн.хирургии. -1990.» 12. - С.26-29 / Павловский М.П., Бойко Н.И.

33. Применение аллотрансплантации культур островкавих . клеток поджелудочной железы в комплексном лечении острых гнойных процессов у больных сахарным диабетом // Клин.хирургия. -

1991. - № 5. - С. / Павловский М.П., Бойко Н.И., Стефа-н'ок А.¡Л.

34. Аллотрансплантация культур островковых клеток поджелудочной железы в комплексном лечении сахарного диабета v хирургических больных // Эндокринология. - Киев, 199о. -20.с. /¡<1.П.Павловский, Н.П.Би^ко, Т,Н.Макаренко.

35. Clinical résulta of allotransplantation of pancreatic ialet cell culture / 2nd International "Symposium "Transplantation of endocrine pancreas".- Vrnjacka Banja, Yugoslavia, 1983.- P. 32 / Boyko H.I., Pavlovaky Ы.Р.

36. Changes of lipid peroxidation in diabetic patienta before and after allotransplantation of pancreatic islet cell culture / 2nd International Syispopiua "Transplantation of en-doorine pancreaa*.- Vrnjacka Ban;)a, Yugoslavia, 1988.- P. 33 I Boyko H.I. I PavlovskJ K.P., Uakarenko Т.Н. et al.

37. Klinioke aspekty alio transplantée« oatrovkovych b une le pancreatu / XXt Congress ohirurgioua cum participatione Internationale.- Brno, II-I3.X.1989 / Pavlovaky И.Р., Boyko N.I.

38. Immunological aapecta of Allotransplantation of Pancreatic Islet Cell Culture / 3nd International Symposium "Transplantation of endocrine pancreas''.- Vrnjacka Banja, Yugoslavia, 1989.- P. 18 / Pavlovaky K.P., Boyko H.I.

39. The Bole of Antiebodies to Exogenous Insulin in the Emergence of Diabetio Angiopathies / 3rd International Symposium "Transplantation of endocrine pancreas".- Vrnjacka Banja, Yugoslavia, 1989.- P. 34 / Boyko N.I., Pavlovaky W.P., Ste-phaniulc A.M., Lebedovich A.I.

40. Urgent problems of pancreatic islet cells allotransplantations / 2nd European Congrees of Endocrinology,- Yugoslavia, 1990 // J.Endocrin.Investing.- Vol.13.- Suppl.2.-

H 5.- P. 270 / Pavlovaky M.P., Boyko H.I.

(

41. Surgical approach to the treatment of diabetic microangiopathy / ZXIII Congress on thoracic, cardiac and vascular Surgery.- Poland, Warszawa, 1990,- P. 91 / Pavlovsky Ы.Р., Boyko H.I.

42. Preservation of functional islet cells before transplantation / 4th International Symposium "Transplantation of endocrine pancreas",» Belgrad, Yugoslavia, 1990.- P. 9 / Boyko H.I., Pavlovaky U.P.

43' Allotransplantation of islet cells in patienta with type I Diabetes I 4th International Symposium "Transplantation of endocrine pancreas".- Belgrad, Yugoslavia, 1990.- P.23 / Pavlovaky M., Boyko H., Wakarenko T,

44« 0 Utile al results of panoreatic islet oell culture allotransplantation / Ilth World Congress.- New Delhi, India, 1990 t Bojrko X.t ravlorakjr V.

45. Results of aliotransplantation of islet oell cultures Pancreas to diabetic patients / The 34th World Congress of 8ur-gery of the ISS/3IX and the 12th World Congress of CICD.-Stookholm, Sweden, 2991 / Boyko I., Parloysky M.

fâkuu.