Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Психические расстройства при сахарном диабете. Технология лечебно-диагностического процесса

Елфимова Елена Владимировна

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ. ТЕХНОЛОГИЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА

14.00 18 - ПСИХИАТРИЯ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Медицинском центре Банка России.

Научные консультанты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

заслуженный деятель науки РФ,

член-корресповденг РАН,

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

М.В. Коркина

Г.И. Назаренко

В.Н. Краснов Л. В. Ромасенко Б.Д. Цыганков

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится " й?/" 2005 г.

в _час. на заседании диссертационного совета Д.208.024.01

при Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского.

Адрес: 119992 ГСП-2, г.Москва, Кропоткинский пер., 23.

Автореферат разослан " & " 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

И.Н. Винникова

Лег3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Распространенность психических расстройств у пациентов, обращающихся за помощью в лечебно-профилактические учреждения соматического профиля, высока. По данным ВОЗ, более половины больных, страдающих соматическими заболеваниями средней и тяжелой степенями выраженности, имеют те или иные психические нарушения [Kisely S.R., Goldberg D.P., 1996]. Статистические исследования подтверждают отчетливую тенденцию к увеличению сочетанной соматической и психической патологии [Палеев Н.Р., Краснов В.Н., Подрезова Л.А. и др., 1998]. Только депрессивные, тревожные и соматизированные расстройства встречаются почти у 50% пациентов первичной медицинской сети [Kirmayer U., Robbins J.M., 1996]. Распространенность психических расстройств, диагностированных по нозологическому, синдромальному либо симптоматическому принципу, в соматических учреждениях Москвы составляет 64,9% (80% — в поликлинике и 57% — в соматическом стационаре) [Дробижев М.Ю., 2002]. По нашим данным, при отдельных нозолошях, в частности, у больных сахарным диабетом, находящихся на лечении в специализированном эндокринологическом стационаре, психическая патология достигает 92,7%.

Психические нарушения, возникающие у пациентов соматических лечебных учреждений, по степени инвалидизации не уступают психотическим расстройствам, увеличивают стоимость лечения в несколько раз [Wells К.В. et al., 1989]. В частности, расходы на лечение больных сахарным диабетом, страдающих депрессиями, увеличиваются в 4,5 раза по сравнению с теми больными диабетом, у которых нет психических расстройств [Egede L.E. et al., 2002]. Сочетание соматической патологии с депрессией является предиктором повышенной заболеваемости и смертности от соматических заболеваний [Smith G.C., 2003].

Психиатрическая помощь в соматической сети отличается от таковой в специализированных психиатрических лечебных учреждениях. До недавнего времени роль психиатра-консультанта сводилась к ургентным консультациям при развитии у больных острых психотических состояний или суицидальных тенденций. При

20f)/PK

рос. национальиv,i

БИБЛИО I г I- \ < [|С|*>рь\рг

этом без внимания оставалась психическая патология невротического уровня, которая неразрывно связана с клинической картиной соматических страданий. Она непосредственно влияет на течение заболевания, препятствует проведению диагностических и терапевтических мероприятий.

Несмотря на высокую распространенность психических нарушений при сахарном диабете, взгляды ученых на многие аспекты данной проблемы отличаются известной противоречивостью, отсутствует систематизация психических расстройств с учетом Международной классификации болезней МКБ-10, а в имеющихся исследованиях в недостаточной мере используются современные психодиагностические и инструментальные методы. Вопросы качества оказания психиатрической помощи данному контингенту больных остаются малоизученными и требуют целенаправленной разработки.

Необходима организация правильного междисциплинарного взаимодействия в процессе ведения больного, чтобы наиболее рациональным образом провести лечение и обеспечить достижение максимального соответствия научно прогнозируемых результатов реальным [Назаренко Г.И., Полубенцева Е.И. 2000; 2003]. В условиях нарастающей медицинской специализации важно сохранить целостную картину патологии человека в неразрывной взаимосвязи психических и соматических явлений [Цыганков Б.Д., Петухов О.И., Задионченко B.C. и др., 2002]. В разработке системы постоянного обеспечения качества, основанной на стандартизации медицинской помощи, в том числе психиатрической, на сегодняшний день получили официальную поддержку подходы, используемые в зарубежной практике (ISO). Они в недостаточной степени учитывают национальные особенности, национальный опыт и возможности (Дмитриева Т.Б., 2003].

Высокая распространенность, хроническое течение заболевания, мультифакторная этиология, многообразие соматических, неврологических и психических проявлений делают сахарный диабет оптимальной моделью для изучения и систематизации психических нарушений у пациентов соматического профиля и разработки технологии их диагностики и лечения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ — создать технологию ведения больных сахарным диабетом, страдающих психическими расстройствами, позволяющую улучшить качество лечения и обеспечить безопасность пациентов в условиях соматических лечебно-профилактических учреждений.

В связи с поставленной целью решались следующие задачи:

1. Оценить распространенность психических нарушений у больных сахарным диабетом и выявить реальную потребность в специализированной психиатрической помощи.

2. Выделить основные психические расстройства при сахарном диабете, проследить их особенности и динамику.

3. Разработать комплексную программу диагностики психических нарушений у больных сахарным диабетом.

4. Синтезировать совокупность критериев и оценить качество жизни, уровни внутренней картины болезни и взаимоотношения в системе "врач-больной" у больных сахарным диабетом различных типов.

5. Выявить информативные признаки для стратификации больных сахарным диабетом по риску развития психических нарушений.

6. Разработать комплексную лечебно-реабилитационную программу для больных диабетом, страдающих психическими расстройствами.

7. Создать методику проектирования медицинского технологического процесса на основе технологической карты.

8. Разработать технологическую карту и индикаторы качества ведения больных сахарным диабетом с учетом психического статуса в условиях многопрофильного соматического стационара, реабилитационного отделения и поликлиники.

9. Внедрить методику непрерывного улучшения качества лечебно-диагностического процесса и оценить ее эффективность.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. На модели оказания специализированной психиатрической помощи больным сахарным диабетом в условиях соматического лечебного учреждения впервые разработана концепция непрерывного повышения качества лечения пациентов сахарным диабетом с учетом психического статуса на основе реализации интегративного медицинского технологического процесса.

2. Впервые проведено комплексное клинико-психопатоло-гическое, клинико-катамнестическое и экспериментально-психологическое обследование репрезентативной выборки больных сахарным диабетом различных типов с использованием современных психодиагностических и

инструментальных методов, позволившее систематизировать психические нарушения при сахарном диабете с учетом Международной классификации болезней (МКБ-10).

3. Впервые представлена динамика психических расстройств, выделены варианты психосоматического развития личности и стадии психоорганического синдрома при сахарном диабете.

4. Впервые определена совокупность критериев и разработаны скрининговые методики, обеспечивающие оценку качества жизни, внутренней картины болезни и компла-энса.

5. Впервые создана методика проектирования медицинского технологического процесса на основе технологической карты.

6. Впервые разработана технологическая карта и индикаторы качества ведения больных сахарным диабетом с учетом психического статуса. Модель оказания психиатрической помощи представлена в виде замкнутого технологического процесса, основными преимуществами которого являются своевременность, доступность и преемственность на всех этапах. Весь лечебно-диагностический процесс представлен в виде этапов, определенных в пространстве и во времени, с указанием начала, конца и точным определением параметров входа и выхода.

7. Впервые разработана и научно обоснована лечебно-реабилитационная программа ведения изученного контингента больных.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Изучение психических расстройств при сахарном диабете в лонгитудинальном аспекте выявило их высокую распространенность и доказало необходимость участия психиатра в ведении пациентов соматического профиля на всех этапах лечения.

2. Впервые показана динамика психических нарушений при сахарном диабете на разных этапах заболевания, которая позволяет прогнозировать течение болезни. Предложены скрининговые методики для оценки психического статуса больного для использования их врачами соматического профиля.

3. Технологический подход к диагностике и лечению пациентов сахарным диабетом, страдающих психическими

расстройствами, позволил разработать научно обоснованные минимальные, но достаточные лечебно-диагностические мероприятия, способствующие достижению максимального клинического результата. Непрерывное управление качеством позволило на каждом этапе медицинского технологического процесса в контрольных точках оценивать его эффективность и при возникновении нежелательных отклонений оперативно их устранять, чтобы на выходе получить оптимальный результат лечения.

4. Применение современной технологии управления лечебно-диагностическим процессом, организация правильного междисциплинарного сотрудничества врачей разных специальностей в процессе ведения больного, максимальное использование ресурсов соматического лечебного учреждения при оказании специализированной психиатрической помощи пациентам, страдающим сахарным диабетом, а также осознанное участие больного в процессе лечения позволяют улучшить качество лечения и обеспечить безопасность пациентов.

5. Созданная служба психиатрической помощи в Медицинском центре Банка России доказала свою эффективность и может служить моделью психиатрической службы в любом многопрофильном соматическом лечебном учреждении.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Нарушения в психической сфере являются важной составной частью клинической картины сахарного диабета. У больных диабетом преобладают психические расстройства верхнерегистрального уровня: расстройства адаптации в связи с болезнью, неврозоподобные, аффективные нарушения, расстройства личности и органические расстройства вследствие сахарного диабета, которые претерпевают в процессе течения основного заболевания определенную динамику.

2. Психические и психологические факторы как прямо, так и опосредованно влияют на приверженность лечению и качество метаболического контроля у больных сахарным диабетом, что требует своевременной диагностики психических расстройств, оценки внутренней картины болезни и качества жизни с использованием комплексного

психодиагностического обследования, включающего скри-нинговые методики.

3. Лечение больных сахарным диабетом, страдающих психическими расстройствами, должно быть комплексным и сочетать как медикаментозные, так и немедикаментозные методы лечения при активном, осознанном участии самого пациента в процессе лечения.

4. Процесс управления качеством психиатрической помощи больным сахарным диабетом должен носить непрерывный и замкнутый характер от этапа создания проекта ведения больного, мониторинга соблюдения технологического процесса в ходе текущей и заключительной экспертизы до внесения изменений в разработанную технологическую карту на основе проведенного анализа технологических отклонений.

5. Современные высокотехнологичные методы комплексной диагностики, лечения и управления качеством ведения больных сахарным диабетом, страдающих психическими расстройствами, разработанные в настоящем исследовании, позволяют улучшить качество лечения и обеспечить безопасность пациентов в условиях соматического лечебно-профилактического учреждения.

6. Разработанная методика проектирования медицинского технологического процесса на основе технологической карты позволила создать универсальный инструмент, обеспечивающий правильное междисциплинарное взаимодействие в процессе ведения больного с установленным диагнозом в пределах имеющихся условий и ресурсов, который может быть использован в любом лечебном учреждении и при любой психической и соматической патологии.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Материал изложен на 431 странице, иллюстрирован 29 таблицами, 9 диаграммами и схемами, 2 технологическими картами ведения больных сахарным диабетом с учетом психического статуса. Список литературы включает 171 источник отечественных и 291 — зарубежных авторов.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты исследования внедрены в Медицинском центре Банка России (многопрофильном стационаре, поликлинике, загородном отделении

реабилитации), Городской клинической больнице №67 г.Москвы, Консультативно-диагностическом центре №52 Министерства Обороны РФ, включены в учебные планы кафедры психиатрии и медицинской психологии Российского университета дружбы народов.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы исследования доложены и обсуждены на: XII Съезде психиатров России, Москва, 1—4 ноября 1995 г.; Всероссийской научно-практической конференции по психотерапии и клинической психологии "Психотерапия в России: школы, научные исследования и практические достижения", Москва, 17—21 июня 2000 г.; V Всероссийской научно-практической конференции по психотерапии и клинической психологии "Душевное здоровье человека — духовное здоровье нации", Москва, 18—22 июня 2002 г.; XIII Московской международной гомеопатической конференции, Москва, 24—25 января 2003 г.; Российской конференции "Аффективные и шизоаффективные расстройства", Москва, 1—3 октября 2003 г.; Конференции Медицинского центра Банка России, Москва, 20 июня 2003 г.; VI Конгрессе с международным участием "Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении", Турция, 24—30 апреля 2004 г.; Объединенной конференции Российского университета дружбы народов и Медицинского центра Банка России, 18 ноября 2004 г.; заседании Проблемного совета Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, 23 декабря 2004 г.

По теме диссертации опубликовано 22 научных работы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Настоящее исследование выполнено в Медицинском центре Банка России (директор — заслуженный деятель науки РФ, член.-корр. РАН, д.м.н., профессор Назаренко Г.И.) за период 1998—2004 гг.

Медицинский центр Банка России представляет собой хорошо оснащенное, современное многопрофильное медицинское учреждение, которое осуществляет как стационарную, в том числе реабилитационную, так и амбулаторную медицинскую помощь. Психиатрическая помощь представлена консультативной службой в стационаре и поликлинике. Основной задачей своей работы Медицинский центр считает оказание высококвалифицированной ме-

дицинской помощи в соответствии с отраслевыми российскими и мировыми стандартами, основанной на доказательной медицине. Для реализации поставленной задачи Медицинский центр Банка России разрабатывает проблему качества оказания медицинской помощи. Настоящая работа, выполненная на стыке нескольких специальностей (психиатрии, эндокринологии, внутренних болезней), представляет собой новый и развивающийся в настоящее время i

во всем мире раздел психиатрии — интегративную психиатрию.

В исследовании обобщены данные изучения выборки 604 больных, страдающих сахарным диабетом 1 и 2 типов, а также других специфических типов. Настоящая выборка сформирована из пациентов, обследованных во время прохождения ими стационарного лечения (274 человека), а также из больных, наблюдавшихся амбулаторно (330 человек). В обследование включались пациенты, которые направлялись на обследование лечащими врачами, так и "активно" осматривались психиатром. Во всех случаях было получено согласие больных на консультацию психиатра. Диагноз сахарного диабета у всех больных был верифицирован эндокринологами и подтвержден соответствующими клиническими, лабораторными и инструментальными данными.

В работе использовалась Этиологическая классификация нарушений гликемии ВОЗ (1999) [Балаболкин М.И., 2000]; для оценки степеней тяжести, компенсации и осложнений сахарного диабета — клиническая классификация сахарного диабета Балабол-кина М.И. (1989) [Балаболкин М.И., 2000], а также современная Классификация психических нарушений и нарушений поведения МКБ-10 [Психические расстройства и расстройства поведения (F00—F99): (Класс V МКБ-10, адапт. для использования в Рос. Федерации)].

Первую группу обследованных пациентов составили 40 больных, страдающих сахарным диабетом типа 1. Средний возраст больных на момент начала обследования — 40,9±7,4 лет. Преобладали пациенты молодого возраста (26—44 лет), 55% составляли женщины. Средняя длительность заболевания к началу осмотра была 17,0+7,4 лет. Образовательный уровень мужчин и женщин был сопоставимым. Большинство пациентов (52,5%) имели высшее образование. Ученых степеней не имел никто. Одна треть больных состояла в браке. Среди пациентов обследованной группы очень высокой была доля лиц (37,5%) никогда не состоявших в браке, что свидетельствует о низкой семейной адаптации больных сахарным диабетом типа 1. Уровень профессиональной адаптации у пациентов данной группы был низким. Половина больных была неработающими инвалидами. Преобладали пациенты с сахарным диа-

бетом тяжелого течения - 32 человека (80%). У всех пациентов отмечались поздние осложнения диабета. Все больные получали инсулинотерапию. Гипогликемические комы в анамнезе имели 8 человек (20%).

Во вторую группу вошли пациенты, страдающие сахарным диабетом типа 2 (551 наблюдение), из них женщин было 65,3%. В количественном отношении сахарный диабет типа 2 составляет 85—90% от общего числа больных, страдающих этим заболеванием [Аметов A.C., 2002]. Таким образом, наша выборка соответствует распределению типов диабета в популяции в целом. Средний возраст больных составил 54,4+9,1 лет. Средняя длительность заболевания — 9,1±3,9 лет. Большинство больных заболевали в среднем возрасте и имели длительность болезни свыше 6 лет. Образовательный уровень мужчин и женщин был сопоставимым. Большинство пациентов (45,7%) имели высшее образование. Ученые степени имели 2,4%. Более половины больных были неработающими инвалидами по общему заболеванию и пенсионерами по возрасту. В 16,2% случаев пациенты не работали по другим причинам. Преобладали пациенты со средней степенью тяжести диабета. У 487 пациентов (88,4%) отмечались поздние осложнения диабета. У 100 (18,2%) больных наблюдались поражения других органов и систем, связанные с основным заболеванием, у 37 пациентов (6,7%) имелись острые осложнения лечения. Пациенты получали различные виды терапии: только диетотерапию - 23 (4,2%), пероральные сахароснижающие препараты - 404 (73,3%), инсулинотерапию — 124 (22,5%).

В третью группу вошли 13 больных диабетом других специфических типов (10 пациентов страдали диабетом в результате заболевания экзокринного аппарата поджелудочной железы вследствие хронического алкоголизма и развития алкогольного панкреатита и панкреанекроза; 3 больных — сахарным диабетом, индуцированным приемом глюкокортикоидов). Средний возраст больных составил 52,3+7,0 лет. Средняя длительность заболевания — 4,3+1,6 лет.

Контрольную группу сравнения составили 400 здоровых людей (200 женщин и 200 мужчин), средний возраст которых составил 42,3±9,1 года. Они представляли случайную выборку из 5000 обследованных лиц, которые проходили экспериментально-психологическое и соматическое обследование (включающее полную диспансеризацию) перед устройством на работу в Банк России.

С учетом достаточной репрезентативности основной выборки и контрольной группы сравнения нами получены обоснованные выводы, вытекающие из результатов исследования.

■ В работе применялись клинико-психопатологический, кли-нико-катамнестический, экспериментально-психологический, аналитический и статистический методы исследования.

Использовались следующие психологические тесты и опросники: СМОЛ (сокращенный многопрофильный опросник личности), компьютерные варианты теста Люшера, оценки качества жизни, госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS), шкала депрессии Гамильтона (HDRS), шкала депрессии Бека (BDI), шкала тревоги Спилбергера-Ханина, оригинальный тест оценки удовлетворенности жизнью, комплаэнса (осознанного информированного участия больного в процессе лечения), методика незаконченных предложений, разработанная специально для больных сахарным диабетом. Для оценки когнитивных функций применялись методика "запоминания 10 слов", тест ТМТ (trial making test), исключение предметов и понятий, трактовка пословиц и поговорок, пиктограмма. Всего проведено 5056 психологических тестов больным сахарным диабетом и 1455 — здоровым людям, составившим группу сравнения.

Результаты объективизированы с помощью нейрофизиологических (ЭЭГ, когнитивные вызванные потенциалы Р300), инструментальных (KT, MPT головного мозга, УЗДГ сосудов головного мозга) и лабораторных методов исследования. Все пациенты прошли соматическое обследование по технологической карте "Сахарный диабет" и картам динамического наблюдения за больными сахарным диабетом.

Результаты исследования подвергались статистической обработке, достоверность различий при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Детальный анализ данных, полученных в результате комплексного обследования 604 больных сахарным диабетом различных типов, позволил выделить психические расстройства различной степени выраженности на момент первичного осмотра у 503 (83,3%) пациентов: у 38 (95%) больных сахарным диабетом типа 1, у 452 (82%) пациентов, страдающих сахарным диабетом типа 2 и у всех пациентов, страдающих специфическими типами диабета.

Изучение психических расстройств у больных сахарным диабетом выявило, что психические нарушения у большинства больных имеют полисиндромальную структуру. Выраженность и качественные характеристики их клинических проявлений варьируют в широких пределах в зависимости не только от типа, но и от длительности и тяжести заболевания, возраста начала болезни, до-

полнительных психогений, преморбидных особенностей пациентов, степени их осведомленности о клиническом диагнозе и возможных осложнениях. В то же время практически всегда можно выявить преобладающий, доминирующий вид расстройства.

На момент первичного осмотра выделены следующие психические расстройства при сахарном диабете: 1) расстройства адаптации в связи с болезнью (26,1%); 2) неврозоподобные нарушения (33,4%); 3) депрессивные расстройства (35,4%); 4) расстройства личности и поведения вследствие болезни (49,5%); 5) органические психические расстройства (83,1%); 6) синдромы нарушенного сознания (4,2%).

Признаками стратификации риска развития психических расстройств у больных сахарным диабетом являются:

1) акцентуации личности;

2) психогенный дебют сахарного диабета;

3) неблагоприятная микросоциальная среда;

4) неудовлетворительная компенсация сахарного диабета (НвА1>8 ммоль/л);

5) длительность течения болезни более 10 лет;

6) наличие инвалидизирующих осложнений.

По мере прогрессирования основного заболевания психические расстройства подвергаются патоморфозу и могут сменять друг друга. Для начальных этапов болезни характерны неврозоподобные нарушения и расстройства адаптации, которые впоследствии сменяются патологическими развитиями личности, аффективными и органическими расстройствами.

Личностные реакции и расстройства адаптации в связи с болезнью

На адаптацию к заболеванию влияют сама болезнь, пре-морбидные особенности личности, личная ситуация, степень поражения того или иного органа. Начало тяжелого соматического заболевания запускает сложный механизм "сознания и чувства болезни, которые имеют огромное значение для поведения соматически больного, а, следовательно, и для течения болезни" [Крас-нушкин Е.К., 1960].

Можно выделить следующие механизмы влияния сахарного диабета на развитие психических нарушений:

1. Этиологический (причинный). При этом механизме психические расстройства развиваются у психически здоровых до соматического заболевания людей под непосредствен-

ным воздействием мощного стресса, которым является диагностика заболевания, развитие осложнений, назначение инсулинотерапии, изменение образа жизни в связи с болезнью.

2. Триггерный. Психическое заболевание развивается у пре-морбидно акцентуированных или невротических личностей, которые до соматического заболевания были полностью компенсированы. Выраженный стресс, связанный с началом болезни или ее прогрессированием, приводит к развитию психических расстройств невротического уров-ш.

3. Патопластический. Сахарный диабет дает новые симптомы, которые становятся "строительным материалом" для развития психической болезни. Характерен для личностей с истерическими, сенситивными и ипохондрическими чертами характера.

4. Сенсибилизирующий. Сахарный диабет снижает стрессо-устойчивость и подготавливает почву для развития психического расстройства при дополнительных психогенных воздействиях.

В то же время психогении как непосредственно, так и опосредованно влияют на течение диабета, оказывая патопластиче-ское влияние (привносящее новую симптоматику в соматическую болезнь), патокинетическое (неблагоприятно воздействующее на течение болезни) и декомпенсирующее (приводящее к срывам нового режима) воздействия.

Под прямым влиянием подразумевается непосредственная реакция организма на "психическую агрессию" Психическая нагрузка может приводить к перенапряжению корковых процессов, растормаживанию подкорковых гипоталамических центров и нарушению нервно-гуморальной регуляции. При непрямом воздействии сначала возникают некоторые нарушения в поведении (игнорирование диеты, несвоевременное введение инсулина), что приводит к обострению симптомов диабета.

У большинства больных сахарный диабет развивался на выраженном астеническом фоне, который впоследствии становился "стержневым" синдромом [Коркина М.В., 1988] на всех этапах заболевания, подвергался усложнению, обрастал новой симптоматикой. Роль личностных факторов в процессе развития болезни была различна Так, на начальных этапах заболевания они играли ведущую роль, формируя внутреннюю картину болезни. По мере прогрессирования диабета, развития на его фоне психоорганичес-

кого синдрома уменьшалась личностная специфичность, нарастали ригидность, эмоциональная уплощенность, апатия.

В развитии самого заболевания выделены четыре прогнозируемых психологических кризиса. Первый кризис связан с диагностикой диабета, второй — с развитием осложнений, третий — с назначением инсулинотерапии, четвертый — со стационарным лечением.

Личностные реакции на болезнь различались как в качественном отношении, так и по степени выраженности. Настоящее исследование включало как непосредственное наблюдение за больными в периоды психологических кризисов, так и изучение их состояния ретроспективно, путем тщательно собранного анамнеза и анализа медицинской документации. Выделены адекватные психологические реакции и патологические (невротические) реакции в связи с болезнью.

Личностные реакции на сахарный диабет:

I. Адекватные психологические реакции — 329 наблюдений:

1. Синтонные - 49 наблюдений;

2. Краевые — 280 наблюдений: с элементами анозогнозии (184), с элементами сверхценной ипохондрии (96).

II. Патологические (невротические) реакции - 275 наблюдений: реакции горя (26), депрессивные (25), тревожно-депрессивные (84), ипохондрические (44), фобоипохон-дрические (21), истерические (18), эксплозивные (17), соматоформные (16), анозогнозические (57), парадоксальные (25), особые виды невротических реакций, специфичные для сахарного диабета (46).

На момент первичного осмотра расстройства адаптации в связи с болезнью выявлены у 26,1% больных сахарным диабетом.

При синтонных реакциях больные разумно относились к заболеванию, правильно оценивали соответственно той информации, которой они располагали, свое состояние и перспективы, осознавали серьезность заболевания. Краевые реакции рассмотрены как адекватные, поскольку не нарушалось поведение больных и отсутствовала психопатологическая симптоматика.

При патологических реакциях на болезнь в периоды ее кризисов в клинической картине можно было выделить один или несколько доминирующих психопатологических синдромов.

Больные сахарным диабетом, близкие родственники или друзья которых страдали этим заболеванием с тяжелым течением и осложнениями, давали реакции, сходные с реакциями горя. Па-

циенты проходили стадии неверия, отрицания, как самого заболевания, так и необходимости его лечения, гнева, направленного на себя, свое ближайшее окружение, друзей и родственников, а также медперсонал.

При диагностике диабета и его осложнений, а также при назначении инсулинотерапии у больных отмечались соматоформ-ные невротические реакции, имитирующие основные проявления и осложнения диабета, гипогликемию. Такие расстройства были характерны для личностей с конверсионными, тревожными и ипохондрическими чертами характера. Сама же диагностика сомато-формных нарушений была крайне затруднена и требовала участия, как интернистов, так и психиатров. Телесные сенсации, манифестирующие в пределах соматоформных реакций, отличались от симптомов основного заболевания локализацией, длительностью, изменчивостью, обстоятельствами возникновения и прекращения.

У пациентов с эксплозивными невротическими реакциями в преморбиде имелись взрывчатые черты характера, которые они до болезни могли контролировать. В периоды стресса, связанные с основными кризисами диабета, наступала декомпенсация психического состояния.

К парадоксальным реакциям в связи с болезнью были отнесены реакции, которые мы назвали "реакции радости" и "условной приятности". Пациенты с тревожно-мнительными и ипохондрическими чертами характера испытывали радость и облегчение при диагностике сахарного диабета, т.к. предполагали наличие у себя, по их мнению, более тяжелого, "смертельного" заболевания.

12 пациентов с выраженными конверсионными чертами характера также испытали "представление об условной приятности и желательности всех симптомов" [Павлов И.П., 1951] при диагностике сахарного диабета типа 2, который во всех случаях имел легкое течение. Впоследствии эти больные использовали имеющееся заболевание для получения вторичной выгоды.

К специфическим патологическим реакциям были отнесены "медовый месяц" диабета и нарушения пищевого поведения.

"Медовый месяц" длился в течение 5—6 недель. Пациенты в этот период времени хорошо адаптировались к требованиям лечебного режима, а течение болезни за счет компенсаторных возможностей поджелудочной железы было благоприятным. Присутствовал элемент новизны, и поэтому обследование, введение инсулина и прием сахароснижающих препаратов не являлись тягостными. Впоследствии у 6 больных данной группы имелись грубые нарушения и срывы лечебного режима. Чем витальнее и острее

были последствия подобных срывов, тем выше была впоследствии степень соблюдения этими больными лечебного режима.

Нарушения пищевого поведения также были отнесены к специфическим для больных диабетом и представлены аноректичес-кими реакциями и булимией. Их особенностью являлось то, что они не отвечали всем критериям нервной анорексии и булимии I по МКБ-10 и развивались как ответная реакция на диагностику

диабета и необходимость соблюдать пищевой режим.

Так, аноректическое поведение отмечено у 8 больных. У 10 пациентов рекомендации соблюдать определенный режим питания привели к постоянной озабоченности едой и непреодолимой тяге к пище, они периодически не могли удержаться от переедания, а затем устраивали жесткие разгрузочные дни. У 20 больных имело место переедание, связанное с психологическими расстройствами, которое являлось реакцией на стресс, связанный с сахарным диабетом. Во всех случаях аппетит у больных был сохранен или повышен.

Гипонозогнозические реакции, приводящие к грубому игнорированию заболевания и его последствий, когда пациент продолжает "жить как раньше", в лучшем случае нерегулярно принимая пероральные сахароснижающие препараты, следует также отнести к патологическим. Такие реакции характерны для больных сахарным диабетом типа 2 с подострым началом заболевания, при выявлении диабета случайно в ходе обследования.

Выделены также депрессивные, тревожные, ипохондрические, тревожно-ипохондрические, фобоипохондрические, истеро-формные невротические реакции, в клинической картине которых доминировал соответствующий психопатологический синдром.

Характерно, что все невротические реакции отмечались на фоне психической астении: общей слабости, быстрой утомляемости при незначительном физическом или умственном переутомлении, ранимости, повышенной возбудимости, нарушений сна, вегето-сосудистой неустойчивости. Невротические реакции имели сложную психопатологическую структуру, как правило, состоящую из нескольких синдромов. Преобладали тревожно-депрессивные реакции.

Анализ распределения личностных реакций у больных разных типов диабета в периоды основных прогнозируемых кризисов показал, что между адекватными и патологическими (невротическими) реакциями нет четкой границы. Лонгитудинальное наблюдение за пациентами выявило, что динамика их психического состояния была различной. Она варьировала от полной успешной перестройки отношения личности к болезни, ее осложнени-

ям и лечению до грубой дезадаптации, проявившейся в развитии стойких невротических расстройств и патологических развитой личности. Иногда имели место переходные этапы, которые мы назвали этапами нестойкой (нестабильной) адаптации.

Неврозоподобиые расстройства вследствие сахарного диабета

В группу неврозоподобных расстройств отнесены психические нарушения, которые не только обнаруживали связь с основным заболеванием, но и по клиническим проявлениям отличались от неврозов более бедной симптоматикой, стереотипностью и известной стабильностью. Выделение группы неврозоподобных нарушений при сахарном диабете является достаточно сложным, так как в этиопатогенезе этого заболевания и возникающих на его фоне психических расстройств важная роль принадлежит не только соматогенному, но и психогенному фактору. Однако выделение группы неврозоподобных расстройств является правомерным, так как отмеченные у этих больных нарушения были обусловлены собственно течением сахарного диабета: так, у 16 больных неврозоподобные нарушения возникли на начальных этапах заболевания, в так называемый "додиагностический" период; у 13 пациентов — при наличии анозогнозии при уже обнаруженном заболевании, у 10 больных — при тяжелых состояниях, когда личностные реакции нивелировались вследствие резко выраженных явлений физической и психической астении.

Неврозоподобные расстройства обнаружены у 168 (33,4%) больных диабетом. При сахарном диабете типа 1 — в 28,9% случаев, при сахарном диабете типа 2 — в 34,1% случаев, при сахарном диабете других специфических типов — в 23,1%. Они с одинаковой частотой встречались у мужчин и женщин.

Клиническая картина неврозоподобных расстройств отличалась значительным полиморфизмом, при динамическом наблюдении отмечалась сменяемость одних синдромов другими. В зависимости от преобладающего вида расстройств представлялось возможным выделить следующие синдромы: астенический (41,7%), астенодепрессивный (25,6%), астеноипохондрический (11,9%), ис-тероформный (11,3%), обсессивнофобический (9,5%).

Расстройства личности и поведения вследствие сахарного диабета

У 249 (49,5%) больных отмечалось усиление прежних характерологических особенностей и появление новых, ранее не-

свойственных. Все это свидетельствовало о формировании патологического развития личности, не достигающего уровня психопатии.

Для патологического развития личности больных сахарным диабетом были характерны относительная стойкость психопато-подобных расстройств и их зависимость от преморбидного склада ' личности, психогенных воздействий, возраста начала заболевания,

а также типа сахарного диабета.

Выделены следующие варианты патологического развития ( личности при сахарном диабете: астенический (16,9%), экспло-

зивный (12,9%), истерический (10,8%), эпилептоидный (6%), об-сессивный (7,2%) и психосоматический (46,2%).

Астеническое патологическое развитие личности с одинаковой частотой встречалось у больных СД 1 и СД 2. Отдельные черты нерешительности, пассивности, неуверенности в себе, повышенной утомляемости имели в преморбиде более половины пациентов. Возникавшие на начальных этапах сахарного диабета (а нередко и в додиагностический период) астенические реакции со временем фиксировались, делались стойкими и становились основой для формирования новых качеств характера больных: обостренных робости, ранимости, стеснительности, пассивности, часто сосуществующих с субдепрессией. Астенический синдром со временем усложнялся отдельными фрагментарными обсессивными (навязчивые страхи, сомнения, нозофобии) и ипохондрическими переживаниями.

Истерическое патологическое развитие личности в 3 раза чаще встречалось у больных диабетом женщин, имевших до болезни отдельные истерические черты характера. В связи с пато-морфозом истерических расстройств наметилась отчетливая тенденция к соматизации истерических проявлений [Ромасенко Л.В., 1 1993]. При формировании истерического патологического разви-

тия личности у больных сахарным диабетом наиболее часто обнаруживались вегетативные истерические симптомы, а также сен, сомоторные расстройства. Они сопровождались значительными аффективными нарушениями, главным образом, в виде депрессии. Затем к вегетативным и сенсомоторным расстройствам присоединялись такие истерические симптомы, как капризность, театральность, стремление привлечь к себе внимание, эмоциональная логика, и в последующем именно они определяли все поведение и отношение больных к окружающему миру, к основному соматическому заболеванию и в значительной степени влияли на качество сотрудничества с врачом.

Эксплозивное патологическое развитие личности наблюдалось в 2 раза чаще у мужчин. У 10 человек в преморбиде встречались эпилептоидные черты характера. Появлению черт возбудимости у больных предшествовали колебания настроения. В дальнейшем колебания настроения становились более отчетливыми, окрашивались тоскливо-злобно-раздражительным тоном. Несмотря на полиморфизм клинической картины, общим для всех расстройств, характерных для эксплозивного патологического развития личности, было то, что все они отличались эмоциональной насыщенностью, пароксизмальностью и гиперергичностью. Раздражительность, наблюдаемая у всех больных, была именно раздражительностью (взрывчатостью), а не "раздражительной слабостью". Эксплозивное патологическое развитие личности при сахарном диабете встречалось в наших наблюдениях несколько чаще у больных сахарным диабетом типа 2 с неудовлетворительной компенсацией диабета (НвА1>8 ммоль/л). Однако у больных сахарным диабетом типа 1 возникали более стойкие изменения структуры личности.

При эпилептоидном развитии личности у больных в преморбиде отмечались отдельные эпилептоидные черты. Развитие тяжелого соматического заболевания, требовавшего высокой самоорганизации, четкости при выполнении медицинских рекомендаций легло на благодатную "почву" и привело к развитию патологической педантичности и аккуратности, сочетающейся с мелочностью и придирчивостью к окружающим по незначительным поводам, в первую очередь касающихся "нарушения порядка". У пациентов формировалась ипохондрическая фиксация на состоянии здоровья, протекающая со сверхценными идеями реформирования и "рационализации" терапии.

Обсессивное патологическое развитие личности с одинаковой частотой встречалось у больных сахарным диабетом 1 и 2 типов. Оно развивалось медленно, первый этап характеризовался симптомами невротической депрессии в рамках реакции на болезнь или обсессивными неврозоподобными расстройствами. При прогрессировали заболевания нарастала астения, которая сопровождалось выраженными мерами "самоограничения", обсессивная симптоматика проявлялась в нарастающих сомнениях, тревожности, опасениях перед утомлением, ухудшением соматического состояния. Фобические расстройства не всегда были очерчены и длительны, но их наличие имело диагностическое значение.

В процессе развития сахарного диабета сложное взаимодействие психогенных, соматогенных и личностных факторов приводило к развитию цикличности в проявлении психических и со-

матических составляющих. Выявлено, что психосоматическое развитие личности встречалось у 46,2% больных диабетом.

В зависимости от преобладающего компонента выделены следующие варианты психосоматического развития личности:

1. Преимущественно психогенный вариант — 45 наблюдений (18,1%).

1 1. Преимущественно соматогенный вариант — 29 наблюде-

ний (11,6%).

3. Психогенно-соматогенный вариант — 41 наблюдение (16,5%).

При всех вариантах отмечался психогенный дебют заболевания. Диагностика диабета при преимущественно психогенном варианте психосоматических циклов не являлась психотравмирую-щим фактором. Соматизация аффекта несколько облегчала психическое состояние. Однако в статусе продолжала доминировать психотравмирующая ситуация, которая значительно отягощала соматическое состояние, приводила к стойкой гипергликемии и раннему развитию осложнений. Тяжелое течение диабета в свою очередь являлось той "патологической почвой", на которой протекало психогенное заболевание. Оба процесса оказывали друг на друга патопластическое влияние, приводя к развитию атипичной симптоматики как соматического, так и психического расстройств. Этот вариант психосоматического развития был характерен для больных сахарным диабетом типа 2 с анозогнозическим типом отношения к болезни. Прогностически он являлся самым неблагоприятным и приводил к ранней инвалидизации пациентов по соматическому состоянию, а также раннему появлению психопати-зации в связи с формированием "измененной почвы" [Жислин С.Г., 1965].

При преимущественно соматогенном варианте психосомати-' ческих циклов в клинической картине доминировала соматичес-

кая патология. Диагностика диабета являлась для больного жизненной катастрофой. С этого момента его внимание целиком переключалось на заболевание, которое становилось основной пси-хотравмирующей ситуацией. Происходила переоценка жизненных ценностей, ранее патогенные факторы не играли уже своей роли в жизни больного. У пациентов отмечались реакции "ухода в болезнь". Жизнь была подчинена болезни, но строгое соблюдение режима и врачебных рекомендаций еще не гарантировало хороший диабетический контроль и отсутствие осложнений. Не более 5% пациентов удавалось удерживать нормальный уровень глики-рованного гемоглобина. Соблюдение режима носило сверхценный характер, появлялись страхи перед медицинскими осмотрами и

сдачей анализов, а негативные результаты анализов могли привести к тяжелым психическим срывам. Соматическое заболевание, являясь основной психотравмой и в то же время единственной целью и смыслом жизни больного, само играло негативную роль в поддержании высоких цифр гликемии, которая, в свою очередь, являлась очередной психотравмирующей ситуацией. При этом варианте психосоматических циклов в статусе больного доминировала психическая патология верхнерегистрального уровня, быстро нарастала психопатизация. Качество жизни страдало в значительной степени. При соматогенном варианте психосоматических циклов позже формировалась органическая "почва" и развивались соматические осложнения. Такой вариант психосоматического развития был характерен для пациентов, страдающих сахарным диабетом типа 1, эпилептоидных и ипохондрических личностей.

Собственно психогенно-соматогенный вариант психосоматических циклов имел много общего с психосоматическими циклами, описанными при психосоматозах желудочно-кишечного тракта [Марилов В.В., 1993]. Длительное сохранение депрессии и значительная напряженность депрессивного аффекта являлись пусковым фактором для развития первых клинических симптомов диабета, при этом выраженность депрессии несколько снижалась, и в клинической картине начинала доминировать соматическая патология. Впоследствии психогенное и соматогенное поочередно выступали то в форме причины, то в виде следствия, формируя психогенно-соматогенный, или психосоматический, цикл. Появление циклов свидетельствовало о снижении "психосоматического иммунитета", при этом значительно снижался порог реагирования на стресс, в результате чего формировалась высокая готовность к психогенному реагированию. Конечным этапом психосоматического процесса через несколько лет от начала заболевания являлась психопатизация пациентов, которая снижала их адаптацию как к соматическому заболеванию, так и психогенным воздействиям. Тем не менее, психогенно-соматогенный вариант являлся более благоприятным по сравнению с описанными выше, т.к. меньше страдало качество жизни, инвалидизирующие осложнения сахарного диабета и психопатизация больных развивались на 4—5 лет позже.

Депрессивные расстройства при сахарном диабете

В настоящее время существуют две основные гипотезы возникновения депрессий у больных диабетом: 1) депрессия развивается в результате биохимических изменений, свойственных основному заболеванию; 2) депрессия возникает под влиянием пси-

хосоциальных и психологических факторов, определяющих развитие диабета [Lustman P.J. et al., 1995; 1997].

Значительное число (64,6%) больных сахарным диабетом сообщали о наличии у них депрессивных расстройств за период болезни. На момент первичного осмотра депрессивная симптоматика была выявлена у 178 (35,4%) больных. Депрессией страдали 47,4% больных сахарным диабетом типа 1, 34,7% больных сахарным диабетом типа 2 и 23,1% пациентов, страдающих специфическими типами диабета. Диагноз депрессии выставлялся клинически, тяжесть депрессии оценивалась также с помощью рейтинговых шкал (HADS, BDI, HDRS).

Депрессивные расстройства при сахарном диабете имеют определенные особенности:

1. У больных сахарным диабетом широко представлены различные депрессивные расстройства, которые имеются почти постоянно и включены в структуру астенического синдрома;

2. Собственно депрессивный синдром развивается только на определенных этапах болезни, преимущественно в виде атипичной (за счет соматогенных воздействий) депрессии, которая имеет тенденцию к рекуррентному и хроническому течению, чаще при наличии характерологических сдвигов;

3. При сахарном диабете типа 1 ведущими в структуре депрессивных расстройств являются циклотимические депрессии (27,8%), которые на отдаленных стадиях болезни имеют безремиссионное течение по типу continua;

4. При сахарном диабете типа 2 чаще встречаются дисти-мии (28,7%), которые по. мере прогрессирования заболевания носят характер "двойных депрессий";

5. Выделение собственно соматогенной депрессии, т. е. син-дромологически очерченного депрессивного состояния, обусловленного только соматогенными факторами, при диабете является правомерным, о чем свидетельствует высокая их представленность у больных сахарным диабетом типа 2 (26,1%);

6. В условиях сложного переплетения соматогенных, психогенных и личностных факторов в генезе депрессивной симптоматики удельный вес каждого из них значительно колеблется на различных этапах развития болезни, большую роль при этом оказывают демографические и социально-психологические характеристики больных. Со-

матогенные факторы, как правило, обусловливают ати-пизм психогенных расстройств, однако на определенных этапах болезни играют значительную роль в генезе депрессивной симптоматики.

В группу динамического наблюдения, длительность которого составила 7 лет, вошли 130 пациентов с выявленной депрессией на момент первичного осмотра, 60 больных с депрессивными состояниями, отмечавшимися в анамнезе за время болезни сахарным диабетом, а также 70 пациентов без депрессивных расстройств. Только у 16,2% больных с выявленной депрессией на момент первичного осмотра за время лонгитудинального наблюдения не было выявлено депрессии, большинство из них (18 человек) проходили лечение у психиатра. У 81,7% больных диабетом с депрессией в анамнезе за период наблюдения была выявлена депрессивная симптоматика.

Таблица 1

Динамика депрессивных расстройств у больных сахарным диабетом за 7-летний период наблюдения

Состояние пациентов на момент первичного осмотра Количество больных, вошедших в группу наблюдения Характеристика состояния больных через 7 лег

Текущий депрессивный эпизод Дистимия Наличие депрессивных эпизодов за период наблюдения Отсутствие депрессивных эпизодов за период наблюдения

Обнаружены признаки текущей депрессии 130 85 (65,4%) 12 (9,2%) 12 (9,2%) 21 (16,2%)

Имелись депрессивные эпизоды в анамнезе 60 25 (41,7%) 12 (20%) 12 (20%) 11 (18,3%)

Депрессии не выявлено 70 6 (8,6%) 2 (2,8%) 62 88,6%

Значительное увеличение числа депрессивных расстройств у больных, страдавших депрессией, за 7 лет динамического наблюдения и "прирост" аффективной патологии, который составил 11,4% от числа пациентов "без депрессии" на момент первичного осмотра, выявил, что депрессивные расстройства при сахарном диабете имеют тенденцию к рекуррентному и хроническому течению.

Органические расстройства при сахарном диабете

Сахарный диабет приводит к изменениям в деятельности центральной нервной системы в результате острых и хронических сосудистых и метаболических нарушений [Biessels G.J. et al, 1994; McCall A.L., 1992]. Нарушения, развивающиеся в головном мозге исподволь и проявляющиеся когнитивным дефицитом, изучены мало, а их диагностика затруднена. В процессе старения мозга принимают участие те же патогенетические факторы, что и при развитии диабетических осложнений. Важнейшими из них являются: оксидантный стресс, сосудистая дисфункция, аккумуляция конечных продуктов гликолиза в различных тканях, включая мозговую [Biessels, G.J., Gispen W.H., 1996; Kimura T. et al., 1996; Smith G.C., 2003]. Больные сахарным диабетом типа 2, получающие ин-сулинотерапию, имеют высокий риск развития деменции [Ott А. et al., 1996], которая не просто отражает тяжесть диабета, но может быть и непосредственно связана с инсулинотерапией. Подчеркивается ведущая роль сопутствующей диабету артериальной гипертонии в развитии когнитивных нарушений у больных диабетом [Bruce D.G. et al., 2001].

Энцефалопатия при сахарном диабете характеризуется медленно прогрессирующим, клинически значимым когнитивным дефицитом. По мнению отдельных авторов, этот процесс у больных диабетом является неизбежным [Stewart R., Lioütsa D., 1999].

Признаки органического поражения головного мозга различной степени выраженности были выявлены у 418 (83,1%) больных обследованной группы. За исходный критерий разграничения стадий психоорганического синдрома при сахарном диабете была принята выраженность интеллектуально-мнестических и органических личностных расстройств, которую можно оценить клиническим и психопатологическими методами.

Выделено три стадии психоорганического синдрома у больных сахарным диабетом, которые отражают степень тяжести органического поражения головного мозга и отвечают современной классификации психических расстройств (МКБ-10): I стадия -неврозоподобных нарушений (органическое астеническое (эмоционально лабильное) расстройство (F06.6), органическое легкое когнитивное расстройство (F06.7) вследствие повреждения или дисфункции головного мозга) — 237 (56,7%); II стадия — органических личностных расстройств (F07.9) — 144 (34,4%), III стадия -деменции (FOI) — 37 (8,9%) наблюдений.

К I стадии психоорганического синдрома были отнесены те случаи, в которых интеллектуально-мнестические нарушения имели

минимальный характер, отражались большей частью в жалобах больных, при объективном исследовании нарушения оперативной памяти были незначительными, а ведущими являлись снижение концентрации внимания и истощаемость психических процессов. Ко всем имеющимся расстройствам сохранялась критика. Отличительной чертой от II стадии являлось отсутствие нарушений в личностной сфере больных.

Клинические проявления I и II стадий психоорганического синдрома при сахарном диабете имели общий перечень соматове-гетативных и психических расстройств. Но во II стадии количественная и качественная представленность большинства признаков была выше.

Одним из главных как в количественном (95,8% наблюдений), так и в качественном отношении признаков II стадии психоорганического синдрома являлось снижение памяти, подтвержденное при патопсихологическом исследовании.

Существенными признаками II стадии были нарушения мышления в виде заторможенности и обстоятельности. О переходе психоорганического синдрома во II стадию свидетельствовали личностные изменения по органическому типу. Они проявлялись в нарастающей психопатизации больных, заострении преморбид-ных и появлении новых, "органических" личностных черт. При проведении экспериметально-психологического обследования это проявлялось в повышении общего профиля СМОЛ в особенности по 4, 6, 8 шкалам, при снижении по 9-ой. У большинства больных результаты тестирования были достоверны.

Характерной особенностью больных сахарным диабетом являлось то, что появление личностных изменений предшествовало появлению клинически значимых мнестических нарушений.

В III стадии практически отсутствовали жалобы больных, относящиеся не только к психической, но и соматовегетативной сфере, проявлялись брутальность эмоциональных и волевых расстройств. У больных отмечались нарушения всех высших корковых функций головного мозга.

Пациенты, страдающие сахарным диабетом, по сравнению с больными дисциркуляторной энцефалопатией на начальных стадиях психоорганического синдрома имели лучшие показатели, особенно кратковременной памяти [Рухманов A.A., 1991]. Достоверных различий по функции "внимание" выявлено не было. Это подтверждает вывод [Stewart R., Liolitsa D., 1999], что кратковременная память у больных диабетом страдает в меньшей степени.

Обнаружено, что на развитие когнитивных нарушений по функциям "память" и "внимание" влияют степень компенсации

сахарного диабета и его длительность свыше 10 лет. Достоверных различий в степени выраженности нарушений памяти, внимания, процесса запоминания у больных сахарным диабетом различных типов выявлено не было.

Когнитивный дефицит проявлялся в большей степени у больных, имевших сосудистые осложнения и страдавших артериальной гипертонией.

Установленные по ряду клинических параметров отличия выделенных стадий психоорганического синдрома подтверждаются неврологическими и инструментальными (ЭЭГ, КТ, МРТ, когнитивные вызванные потенциалы Р 300) методами обследования.

Синдромы нарушенного сознания

Синдромы нарушенного сознания отмечены у 21 пациента (4,2%). У всех больных данной группы они носили невыраженный характер и не достигали типичной клинической картины. Они проявлялись в виде т.н. абортивного делирия или спутанности сознания и были обусловлены не столько влиянием сахарного диабета, сколько сопутствующими сосудистыми нарушениями (атеросклерозом сосудов головного мозга, гипертонической болезнью, перенесенным мозговым инсультом).

Синдромы нарушенного сознания являлись предвестниками ухудшения соматического состояния больных.

Все пациенты проходили лечение в условиях соматического стационара, где на этапе развития острого психотического состояния пациентам был обеспечен строгий надзор.

Качество жизни, комплаэнс и внутренняя картина болезни при сахарном диабете

Изучению качества жизни при сахарном диабете посвящено большое количество зарубежных исследований. Однако макросо-циальные условия в нашей стране (социально-экономические, культурные) в значительной степени отличаются, что делает необходимым исследование данной проблемы [Дмитриева Т.Б., По-ложий B.C., 2003].

Изучение качества жизни проведено у 233 пациентов. Выявлено значительное ухудшение качества жизни у 84,5% больных сахарным диабетом типа 1 и у 51,9% больных - сахарным диабетом типа 2.

Данные, полученные при изучении качества жизни у больных сахарным диабетом типа 1, значительно отличались от таковых при сахарном диабете типа 2. Так, значительно меньше пациентов сахарным диабетом типа 1 (33%) сообщали о влиянии

болезни хотя бы на одну из сфер проведения свободного времени по сравнению с пациентами, страдающими сахарным диабетом типа 2 (51%); в 2 раза больше пациентов сахарным диабетом типа 1 (46%) считали, что болезнь влияет на их карьерный рост. Это нашло отражение и в демографической характеристике данной группы больных — половина из них были неработающими инвалидами. Большинство больных сообщали о том, что вынуждены планировать свою жизнь в зависимости от режима введения инсулина.

Степень компенсации сахарного диабета типа 2 оказывала существенное влияние на качество жизни. Только 3% больных, у которых уровень глюкозы в крови натощак был ниже 7 ммоль/л, имели значительные проблемы в повседневной жизни по сравнению с теми (27%), кто имел более высокий уровень гликемии натощак.

Убедительных данных о влиянии степени компенсации сахарного диабета типа 1 на качество жизни не получено, за исключением сферы физической активности.

Систематическое изучение того, как пациенты следуют советам врача, началось сравнительно недавно, понятие "compliance" было включено в Index Medicus в 1974 г. и занесено в категорию "patient dropout" — пациентов, выбывших из испытания лекарственных препаратов. Процесс управления согласием состоит из трех компонентов - понимания необходимости применения лекарственных препаратов, контроля за исполнением рекомендаций врача и независимости пациента, учитывая при этом, что полная автономность больного является редко достижимым, но идеальным результатом [Аведисова A.C., 2003].

С помощью специально разработанного опросника, состоящего из 15 вопросов, изучались различные уровни compliance у больных диабетом.

Сотрудничество с врачом в ходе диабетического контроля у больных сахарным диабетом типа 1 составило 74,7% от максимально возможного, у пациентов, страдающих диабетом типа 2 — всего 50%. При этом пациенты первой группы проявили достоверно большую (р<0,05) приверженность лечению, врачебным рекомендациям и лучше, чем пациенты второй группы занимались самообразованием и самоконтролем. В обеих группах самым низким был показатель, касающийся самообразования и самоконтроля.

При изучении внутренней картины болезни мы основывались на разработанных в психологии представлениях о внутренней картине болезни как о сложном многоуровневом образовании, в структуре которого находят отражение болезненные ощу-

щения, испытываемые человеком (сенситивный уровень), его знание о болезни и ее последствиях (интеллектуальный уровень), эмоциональные реакции на болезнь и ее последствия (эмоциональный уровень) и изменения жизненной перспективы в связи с болезнью (мотивационный уровень).

Структура внутренней картины болезни у больных диабетом была различна и зависела от типа диабета: у больных сахарным диабетом типа 1 ведущее положение занимали мотивационный и интеллектуальный уровни, в то время как у больных сахарным диабетом типа 2 в структуре внутренней картины болезни на первый план выступали эмоциональный и сенситивный уровни.

Очень важно, чтобы качество жизни могли оценить не только психиатры и психотерапевты, но и врачи других специальностей. Предложенная шкала "удовлетворенности жизнью", состоящая из 5 пунктов, может быть использована как скрининговый тест при направлении пациента на консультацию психиатра (психотерапевта).

Лечение и реабилитация больных сахарным диабетом, страдающих психическими расстройствами

Высокая распространенность и разнообразие психических расстройств при сахарном диабете диктовали необходимость разработки комплексной лечебно-реабилитационной программы.

В комплексной лечебно-реабилитационной программе приняли участие 187 пациентов, завершили ее через 5 лет 134 человека.

Ядром реабилитационной программы явилась психотерапия, направленная на коррекцию психического статуса, формирование правильного отношения пациента к своему заболеванию и имеющимся психогенным факторам, специфическую перестройку поведения в связи с заболеванием, соблюдение лечебного режима.

Использовались рациональная психотерапия и аутогенная тренировка по Шульцу в модификации для больных диабетом. Основной задачей психотерапевтического воздействия являлось активное вовлечение пациента в процесс лечения, основанное на разумном осознании проблем. Если эффективность психотерапии при психических нарушениях непсихотического уровня хорошо известна [Рожнов В.Е., 1990], то разработка возможности её сочетания с другими методами восстановления собственных регуля-торных систем организма является малоизученной. В первую очередь, к ним необходимо отнести альфа-массаж и занятия в "сенсорной комнате", при которых проводится сочетанное воздейст-

вие на все сенсорные системы организма и формируется поток импульсации в ствол головного мозга, что приводит к активации различных участков коры и формированию устойчивых временных связей, вытесняющих ослабленные при утомлении условно-рефлекторные реакции. Сочетанное применение данных методик с аутогенной тренировкой значительно улучшало как дидактический, так и собственно психотерапевтический эффекты. Кроме указанных выше методик релаксации психотерапия активно сочеталась с другими физиотерапевтическими методами, направленными как на лечение диабета и его осложнений, так и на нормализацию психоэмоционального состояния.

Роль лечебных воздействий на определенных этапах заболевания (стационарном, реабилитационном, амбулаторном) была различной. В периоды прогнозируемых психологических кризисов, при развитии депрессивных расстройств, декомпенсациях расстройств личности, выраженных ипохондрических и фобических расстройствах важную роль в лечении больных играла психофармакотерапия.

В чистом виде транквилизаторы применялись: а) в острые периоды прогнозируемых кризисов короткими курсами; б) при расстройствах адаптации в связи с болезнью постоянно в течение 3-6 недель; в) эпизодически для профилактики чрезмерного эмоционального напряжения при кратковременных стрессовых ситуациях, в том числе и обусловленных болезнью.

При выраженных ипохондрическом, фобическом, депрессивном синдромах, патологическом развитии личности целесообразно сразу приступать к комбинированной терапии, сочетая транквилизаторы с нейролептиками и (или) антидепрессантами.

При выборе антидепрессантов следует отдать предпочтение селективным ингибиторам обратного захвата серотонина (СИОЗС) (пароксетину, сертралину, флуоксетину, циталопраму), а также селективному стимулятору обратного захвата серотонина — коак-силу (тианептину) как препаратам с меньшим количеством побочных эффектов. Они Проявили свою высокую эффективность при лечении депрессивных расстройств различных степеней выраженности.

Трициклические антидепрессанты (амитриптилин) назначались пациентам с депрессивными расстройствами средней и тяжелой степенями выраженности, с ажитацией, выраженными ипохондрическими и фобическими переживаниями. Они являлись препаратами выбора при циклотимических депрессиях с витальным компонентом. Амитриптилин показал свою эффективность при лечении болевого синдрома у 23 пациентов с диабетической поли-

нейропатией, резистентной к терапии другими препаратами. Максимальная суточная доза составила 75 мг. Препарат не назначался пациентам с метаболическим синдромом.

Лечение нейролептиками проводилось нами у 78 больных (у 58,2% больных, закончивших 5-летнюю лечебно-реабилитационную программу).

Анализ полученных данных свидетельствует о высокой эффективности нейролептиков при лечении психических нарушений у больных сахарным диабетом: положительные результаты получены у 73 из 78 больных, причем в 61 случае удалось добиться хорошего эффекта (значительного улучшения или нормализации психического состояния).

Наиболее часто использовались сонапакс (тиоридазин), трук-сал (хлорпротиксен), эглогил (сульпирид), этаперазин (перфена-зин), 0,2% раствор галоперидола и 4% раствор неулептила (пери-циазина) в каплях для перорального приема.

С целью лечения инсомнии широко использовались бензо-диазепиновые транквилизаторы. Показали свою высокую эффективность препараты имован (зопиклон) 7,5 мг н/н, ивадал (зол-пидем) 10 мг н/н, леривон (миансерин) 15-30 мг н/н, а у пожилых и ослабленных больных в половинных дозировках.

В целом, при применении психотропных препаратов значительного ухудшения соматического состояния больных выявлено не было, однако у 18 человек отмечено снижение уровня гликемии ниже целевых значений, при этом сами эффекты гипогликемии маскировались отсутствием вегетативных проявлений. Указанные наблюдения диктуют необходимость регулярно контролировать уровень гликемии при проведении психофармакотерапии.

Важная роль в разработанной комплексной программе лечения и реабилитации больных с психическими нарушениями при сахарном диабете принадлежит метаболической и сосудистой терапии, которая проводилась всем пациентам по назначению неврологов.

Большое значение в лечении больных диабетом имело использование антигомотоксических препаратов (церебрум компо-зитум, траумель С, нервохель, валерианахель) особенно при депрессивных, тревожно-депрессивных и астенических состояниях, развивающихся на органически неполноценной "почве".

В целом, по результатам исследования эффективность терапии оценена как "очень хорошая" — в 25% наблюдений; "хорошая" - в 58%; "удовлетворительная" - в 17%; "отсутствие действия" - 0%.

Организационно-методологические, технологические и правовые аспекты оказания психиатрической помощи в соматических лечебных учреждениях

Предлагаемая модель оказания психиатрической помощи в Медицинском центре Банка России, основываясь на принципах интегративной медицины, предполагает активное участие психиатра не только в оказании специализированной психиатрической помощи, но и в жизни медицинского учреждения.

Организационно-методические основы такого рода взаимодействия общемедицинской и специализированной психиатрической помощи разрабатываются в настоящее время и в научно-методическом центре пограничной психиатрии в Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского [Александровский Ю.А., 2002; 2004].

Обязательными условиями качественного оказания психиатрической помощи в соматическом лечебно-профилактическом учреждении являются своевременность, доступность и преемственность медицинской помощи на стационарном и амбулаторном этапах.

На базе консультативного отдела стационара организован амбулаторный прием пациентов всеми врачами службы (психиатром, психотерапевтом, медицинским психологом). Пациент, выписываясь из стационара, получает рекомендации для амбулатор-но-поликлинического лечения, рецепты на назначенные препараты, включая сильнодействующие. Впоследствии он может выбирать, продолжать ли ему лечиться у врача, который консультировал его в стационаре, или проходить лечение у психотерапевта поликлиники.

Особенностью психиатрической консультации в соматических лечебных учреждениях является то, что инициатива обращения к психиатру исходит непосредственно от пациента крайне редко (по нашим данным, менее чем в 7% случаев). Как правило, лечащий врач рекомендует консультацию психиатром, когда он имеет трудности в курации больного. С просьбой о психиатрической консультации могут обращаться родственники пациента. В 20% случаев за запросом о психиатрической консультации может стоять конфликт между пациентом и персоналом [НевдеуеМ М.\¥., 1983]. Задача психиатра-консультанта в соматическом стационаре заключается в своевременном выявлении психической патологии, а также определении дальнейшей тактики лечения. В частности, возможности проведения лечения в условиях соматического стационара, необходимости перевода больного в специализированный психи-

атрический стационар. Не более 5% больных [Дробижев М.Ю., 2002], а по нашим данным, менее 1% больных, находящихся на лечении в соматических стационарах, нуждаются в переводе в специализированные психиатрические стационары, остальным пациентам психиатрическая помощь может оказываться на месте.

Важным аспектом деятельности психиатра в соматическом лечебном учреждении является оформление медицинской документации. В связи с этим, доступная для врачей соматического профиля и медперсонала медицинская документация должна отличаться от той, которую обычно ведут психиатры в психиатрическом стационаре.

Оптимальным вариантом является электронное ведение истории болезни и амбулаторной карты с созданием единого, закрытого для врачей другого профиля информационного поля. Опыт электронного ведения истории болезни и амбулаторных карт в течение нескольких лет продемонстрировал свою эффективность. Ведение закрытой психиатрической документации не означает, что от пациента скрывается его психическое состояние, напротив, в доступной, корректной форме обсуждаются имеющиеся психические нарушения, методы лечебного воздействия, применение психотропных препаратов, возможные побочные эффекты.

Качество оказания психиатрической помощи пациентам в соматическом лечебном учреждении неразрывно связано с технологическим подходом к ее организации. Медицинский технологический процесс — это система взаимосвязанных минимально необходимых, но достаточных и научно обоснованных лечебно-диагностических мероприятий, выполнение которых позволяет наиболее рациональным образом провести лечение и обеспечить достижение максимального соответствия научно прогнозируемых результатов реальным [Назаренко Г.И., Полубенцева Е.И., 2003].

Созданная служба оказания психиатрической помощи в Медицинском центре Банка России за 7 лет своего существования доказала свою эффективность и может служить моделью психиатрической службы в многопрофильном соматическом лечебном учреждении.

Ее основными характеристиками являются:

1. Своевременность и доступность психиатрической помощи на различных этапах ее оказания (амбулаторный, стационарный, реабилитационный, на дому) и круглосуточно для больных стационара;

2. Преемственность стационарной и амбулаторной помощи, в результате чего достигается максимальная возможность

для пациента получить психиатрическую помощь, не меняя лечащего врача-психиатра;

3. Единое руководство службой;

4. Интегративный подход, обеспечивающий четкое взаимодействие психиатров и лечащих врачей, направленное на лечение больного;

5. Технологический подход к ее оказанию. Технологическая карта, адаптированная к условиям конкретного лечебного учреждения облегчает организацию правильного междисциплинарного взаимодействия в процессе ведения больного, а в ее разработке принимают участие клиницисты различных специальностей, включая психиатров.

Правовые аспекты клинической деятельности приобретают в нашей стране все большее значение. Юридические и этические аспекты оказания психиатрической помощи нашли свое глубокое отражение в работах Тихоненко В.А., Румянцевой Г.М. [1990, 1996]. Юридический базис оказания психиатрической помощи долгое время оставался в нашей стране не достаточно разработанным и не отвечал признанному в мире уровню правового регулирования именно в данной сфере правоотношений. Лишь в последнее десятилетие, с принятием Закона о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании (1993), правовая регламентация стала соответствовать международным стандартам. Закон о психиатрической помощи, который является федеральным законом прямого действия, хорошо знает и применяет на практике каждый психиатр. Однако отдельные стороны деятельности психиатра, работающего в соматическом лечебно-профилактическом учреждении, просто не нашли должного отражения в этом Законе.

Главным правовым документом в здравоохранении являются Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан, принятые 22.07.1993, по которым пациенту предоставляются большие права. При их реализации на практике одна из ведущих ролей отводится психиатру, который оценивает психический статус и делает заключение о возможности предоставления медицинской информации пациенту о состоянии его здоровья. Мнение психиатра может оказаться ведущим при решении вопроса о прекращении лечения по желанию больного или проведении жизненно необходимой терапии соматического заболевания на недобровольной основе.

Автоматизация медицинского технологического процесса

Главное условие повышения качества лечения заключается в своевременности и адекватности диагностических и лечебных

мероприятий, в снижении отклонений от выполнения медицинского технологического процесса. В этой ситуации становится обязательным привлечение средств вычислительной техники и обработки информации. Медицинская автоматизированная информационная система представляет собой совокупность программно-технических средств, баз данных и знаний, предназначенных для автоматизации различных процессов, протекающих в лечебном учреждении Система обеспечивает потребность медицинского и управляющего персонала в систематической информации по всем аспектам деятельности для принятия решений, способствующих достижению целевой функции — повышению качества оказания медицинской помощи. Создание единой медицинской информационной системы возможно только на основе применения метода клинических путей, тем более что этот метод, судя по литературным источникам, может быть весьма полезен как средство разработки интегрированных информационных структур при моделировании различных лечебно-диагностических процессов в рамках целостных медицинских информационных систем. В свою очередь, представляется, что приложения метода критического пути окажутся наиболее продуктивными при его включении в состав подсистем медицинских информационных систем.

Интегрированная медицинская информационная система способна:

1. Расширить диагностические возможности врачей из отдаленных регионов;

2. Обеспечить удаленный доступ к истории болезни;

3. Создать электронный архив данных о пациентах;

4. Обеспечить эффективный доступ к совокупности историй болезней и более полным данным о пациентах;

5. Обеспечить возможность комплексной поддержки клинических решений;

6. Улучшить качество медицинской помощи.

В Медицинском центре Банка России в рамках создания автоматизированной информационной системы лечебно-диагностического процесса созданы и на практике применяются электронная история болезни и электронная амбулаторная карта.

Особое положение занимают электронные заключения психиатров-консультантов и электронные записи психиатра (психотерапевта) в амбулаторных картах. Данные заключения доступны для просмотра в электронном варианте только для врачей этих специальностей. Преимуществом закрытой базы данных является то, что врач-психиатр (психотерапевт) имеет возможность получить максимальную реальную психиатрическую информацию о

пациенте во время его осмотра. Это особенно важно, учитывая то, что психотерапевт поликлиники, психиатр и психотерапевт стационара и реабилитационного отделения расположены на отдаленных территориальных базах. Кроме того, соблюдается конфиденциальность, предусмотренная Законом о психиатрической помощи. Психиатру также доступна вся соматическая информация о больном, включая результаты инструментальных и лабораторных методов обследования.

Очень важно, что автоматизированная система управления лечебно-диагностическим процессом, в разработке и внедрении ^

которой приняли активное участие врачи психиатрической службы, может быть использована практически в любом лечебно-профилактическом учреждении.

Обеспечение качества психиатрической помощи пациентам соматических лечебных учреждений на модели сахарного

диабета

Процесс обеспечения качества носит непрерывный циклический характер. Реализуя комплексные клинически обоснованные реабилитационные программы для конкретных больных, врач должен оптимизировать этот процесс, используя имеющиеся структурные подразделения службы, их ресурсное обеспечение, а также унифицированные подходы к технологическим процессам оказания помощи с целью возвращения больных в общество на максимально возможном социальном уровне с учетом клинических особенностей каждого [Дмитриева Т.Б., 2003]. Качество медицинской помощи — это принятие правильного решения о необходимости медицинской помощи и последующее оказание этой помощи наиболее эффективным способом.

Одним из основных компонентов системного управления лечебно-диагностическим процессом является метод критических ?

путей. На основе критических путей разрабатывается план лечения, с которым знакомятся все члены группы, принимающие участие в лечебно-диагностическом процессе, и которым располагает с пациент и члены его семьи.

Процесс реализации сложного проекта представляется содержательно взаимосвязанной совокупностью работ, которые необходимо проделать для завершения проекта. Работы характеризуются некоторой длительностью (временными оценками их выполнения) и причинно-следственными отношениями между отдельными работами, показывающими, что для начала выполнения какой-либо работы необходимо завершить выполнение некоторых других (предшествующих) работ. Момент и факт завершения этих

предшествующих работ с получением промежуточных результатов (исходов), необходимых для начала некоторой последующей работы, отображаются в рамках такой модели контрольной точкой, называемой событием. Для каждой работы, кроме ее длительности и наименования или описания ее содержания, могут быть указаны подразделения и (или) персонал, ее выполняющие, и стоимость. Иногда такую параметризацию работы называют моделью, где (выполняется работа), кто (выполняет работу), что (следует сделать), когда (необходимо приступить к выполнению работы и завершить ее), сколько (стоит эта работа). За событием (контрольной точкой) может быть закреплен руководитель, ответственный за выполнение всей "входящей" в него совокупности работ.

Адаптация фактического хода лечебно-диагностического процесса конкретного пациента к рекомендациям критического пути осуществляется по результатам анализа отклонений фактических исходов в контрольных точках от ожидавшихся в этих же контрольных точках критического пути. Для облегчения фиксации отклонений от критического пути и (или) факта необходимости перехода на другой путь разрабатываются и показываются в контрольных точках индикаторы отклонений от клинического пути.

Критический путь определяется как представленный в письменном виде, то есть документированный, план, выполняющий функции (технологической) карты и временного графика эффективного и точного предоставления медицинской помощи. Клинический путь — это протоколированный процесс, посредством которого выполняет свою работу по решению сложной лечебно-диагностической задачи группа опытных специалистов. Методическое новшество состоит здесь в явном формализованном описании этого процесса, определенной его стандартизации и очищении от всего излишнего как с точки зрения используемых процедур, так и расходуемых ресурсов и времени. Именно это делает метод эффективным инструментом клинической практики.

Весьма актуальна задача создания примеров разработки реальных критических путей для конкретной соматической патологии, которая сопровождается психическими нарушениями. Это особенно важно для медицинских учреждений, работающих в условиях российского здравоохранения.

Технологическая карта облегчает организацию правильного междисциплинарного взаимодействия в процессе ведения больного с установленным диагнозом в пределах имеющихся условий и ресурсов, что особенно важно при оказании психиатрической помощи в соматических лечебных учреждениях. Технологическая карта основывается на клинических руководствах, передовом кли-

ническом опыте, нормативных отраслевых документах, должна бьггь адаптирована к условиям лечебного учреждения и является методическим пособием (руководством) для врачей. Для ее разработки создается междисциплинарная рабочая группа из врачей данного лечебного учреждения. Создание технологической карты единого формата позволяет включить ее в единую информационную систему лечебного учреждения. Оказываемая медицинская помощь на основе разработанной технологической карты позволяет скоординировать действия всех участников оказания медицинской помощи.

Технология ведения больного сахарным диабетом, страдающего психической патологией, основывается на 2-х технологических документах. Первый — технологическая карта ведения больного сахарным диабетом, в которой оценка психического статуса является одной из задач лечебно-диагностического процесса. В его оценке по разработанному психиатром протоколу принимают участие как интернист, так и психиатр. После диагностики психического расстройства психиатрическая помощь больному сахарным диабетом, страдающему психическими нарушениями, оказывается по соответствующей психиатрической технологической карте с обязательным соблюдением технологии ведения больного по основной технологической карте. Это позволяет интегрировать действия врачей и медицинского персонала, провести в полном объеме лечебно-диагностические мероприятия, в лечении избежать нежелательного лекарственного взаимодействия и полипрагмазии, контролировать качество оказываемой помощи.

На сегодняшний день радикально повысить качество и обеспечить безопасность лечения можно путем внедрения концепции непрерывного управления качеством медицинской помощи (рис.1).

На основе информационно-аналитической базы знаний создается проект ведения больного и организуется его ведение по разработанной технологической карте. Выполнение медицинского технологического процесса мониторируется в ходе текущей и заключительной экспертизы, отслеживается полнота, своевременность и эффективность медицинской помощи, а также степень соблюдения технологической дисциплины и мнение пациента.

Текущую экспертизу эксперт выполняет во время нахождения пациента на стационарном лечении. После выписки пациента история болезни вместе с технологической картой передается специалисту для проведения окончательной экспертной оценки того, насколько лечебно-диагностический процесс конкретного пациента соответствовал разработанному в этом лечебном учреждении

Рис. 1. Схема управления качеством лечения

технологическому процессу, индикаторам качества для данной соматической нозологии с учетом имеющихся психических расстройств. Общая концепция теории непрерывного контроля качества лечения рассматривает больного как равноправного участника медицинского технологического процесса. Для формирования обратной связи с больными проводится анализ мнения пациентов о достигнутых результатах лечения, что является одним из важнейших заключительных этапов контроля качества лечебно-диагностического процесса. Мнение пациента выясняется путем обязательного анкетирования на завершающей стадии пребывания его в стационаре.

Заключительным этапом управления качеством является внесение изменений в технологическую карту на основе проведенного анализа технологических отклонений, совершенствование про-

цесса, его реинжиниринг. Таким образом, процесс управления качеством носит непрерывный и замкнутый характер.

Внедрение технологической карты ведения больных сахарным диабетом с учетом психического статуса и психиатрических технологических карт позволило сократить среднюю продолжительность срока временной нетрудоспособности по сахарному диабету на 20,9%.

Число госпитализированных больных сахарным диабетом в соматический стационар сократилось на 38,8%, что свидетельствует об улучшении оказания помощи на амбулаторном этапе.

Количество листков нетрудоспособности и госпитализаций в стационары психиатрического профиля после внедрения технологической карты сократилось более чем в 2 раза.

Число технологических отклонений при ведении больных сахарным диабетом уменьшилось в 3 раза.

При анализе результатов анкетирования пациентов выявлено, что у 71% пациентов достигнут желаемый результат лечения.

Об эффективности предложенной лечебно-реабилитационной программы для больных сахарным диабетом, страдающих психическими расстройствами, свидетельствует то, что в 83% случаев получены отличные и хорошие результаты лечения, оцененные клинико-психопатологическим, клинико-катамнестическим и экспериментально-психопатологическим методами. Отрицательных результатов не было.

выводы

1. Психические расстройства являются важной составной частью клинической картины сахарного диабета, у большинства больных имеют полисиндромальную структуру и отмечаются в 83,3% случаев. На момент первичного осмотра выделены следующие психические расстройства при сахарном диабете: 1) расстройства адаптации в связи с болезнью (26,1%); 2) неврозоподобные нарушения (33,4%); 3) депрессивные расстройства (35,4%); 4) расстройства личности и поведения вследствие болезни (49,5%); 5) органические психические расстройства (83,1%); 6) синдромы нарушенного сознания (4,2%).

2. Неврозоподобные расстройства при сахарном диабете представлены астеническим (41,7%), астенодепрессивным (25,6%), ас-теноипохондрическим (11,9%), истероформным (11,3%), обсессив-нофобическим (9,5%) синдромами. Они с одинаковой частотой встречаются у мужчин и женщин и чаще обнаруживаются при сахарном диабете типа 2.

3. Усиление имевшихся характерологических особенностей больных и появление новых, ранее несвойственных, на фоне длительного течения сахарного диабета свидетельствуют о формировании расстройства личности и поведения вследствие болезни. Выделены следующие варианты патологического развития личности при сахарном диабете: астенический (16,9%), эксплозивный (12,9%), истерический (10,8%) эпилептоидный (6%), обсессив-ный (7,2%) и психосоматический (46,2%). Последний вариант, в свою очередь, подразделяется на преимущественно психогенный, преимущественно соматогенный и собственно психогенно-сомато-генный, который является наиболее благоприятным.

4. Депрессивные расстройства при сахарном диабете имеют тенденцию к рекуррентному и хроническому течению. У больных сахарным диабетом типа 1 в структуре депрессивных расстройств ведущими являются циклотимические депрессии (27,8%), при сахарном диабете типа 2 - дистимии (28,7%) и соматогенные депрессии (26,1%).

5. Признаками стратификации риска развития психических расстройств у больных сахарным диабетом являются: акцентуации личности; психогенный дебют сахарного диабета; неблагоприятная микросоциальная среда; неудовлетворительная компенсация сахарного диабета (НвА1>8 ммоль/л); длительное течение болезни (более 10 лет); наличие инвалидизирующих осложнений.

6. За исходный критерий разграничения стадий формирования психоорганического синдрома при сахарном диабете может быть принята выраженность интеллектуально-мнестических и личностных расстройств. Выделены три стадии развития психоорганического синдрома при сахарном диабете: неврозоподобных нарушений (56,7%), органических личностных расстройств (34,4%), де-менции (8,9%).

7. На основании разработанных критериев оценки доказано, что внутренняя картина болезни, степень сотрудничества с врачом и качество жизни больных сахарным диабетом зависят от его типа. У больных сахарным диабетом типа 1 качество жизни страдает в большей степени, в структуре внутренней картины болезни преобладают мотивационный и интеллектуальный уровни, а степень сотрудничества с врачом выше, чем у пациентов, страдающих сахарным диабетом типа 2. При сахарном диабете типа 2 в структуре внутренней картины болезни на первый план выступают эмоциональный и сенситивный уровни, степень выраженности которых больше у пациентов с метаболическим синдромом.

8. Лечение больных сахарным диабетом, страдающих психическими расстройствами, должно быть комплексным и сочетать как медикаментозные, так и немедикаментозные методы. При проведении психофармакотерапии следует регулярно контролировать уровень гликемии, т.к. возможно его снижение ниже целевых значений. Для повышения степени участия больного в процессе лечения и улучшения дидактического и лечебного эффектов целесообразно сочетать рациональную психотерапию, аутогенную тренировку по специально разработанной программе для больных диабетом с занятиями в сенсорной комнате и альфа-массажем.

9. Для улучшения качества ведения больных сахарным диабетом, страдающих психическими расстройствами, необходимо проектировать медицинский технологический процесс методом клинических путей. Предложенная методика может быть использована в любом лечебном учреждении и при любой психической и соматической патологии.

10. Внедрение концепции непрерывного управления качеством психиатрической помощи больным сахарным диабетом позволяет уменьшить количество технологических отклонений в 3 раза, сократить сроки временной нетрудоспособности и количество госпитализаций по психическому и соматическому заболеваниям, достигнуть желаемого результата лечения у 71% больных.

Практические рекомендации

1. Высокая распространенность психических расстройств у больных сахарным диабетом диктует необходимость квалифицированной психиатрической и психотерапевтической помощи, которая должна быть своевременна и доступна на всех этапах оказания. Обязательными условиями ее четкого функционирования являются преемственность и интегративный подход, подразумевающий тесный контакт психиатров и врачей соматического профиля.

2. Психические расстройства, развивающиеся у больных сахарным диабетом, влияют на течение заболевания, препятствуют проведению диагностических и терапевтических мероприятий, увеличивают стоимость лечения в несколько раз, что требует своевременной адекватной оценки психического состояния больных врачами соматического профиля с помощью разработанной совместно с психиатрами технологической карты.

3. Соблюдение медицинской технологии, осуществление деятельности в соответствии с технологической картой ведения больного, разработанной ведущими специалистами учреждения и адаптированной к условиям данного лечебного учреждения, обеспечивают оптимальное междисциплинарное взаимодействие в процессе ведения больного с установленным диагнозом в пределах имеющихся условий и ресурсов. Внедрение методики проектирования технологической карты позволяет разработать критерии оценки качества работы, в том числе и психиатрической службы, сравнить деятельность различных лечебных учреждений, оказывающих одинаковые виды медицинских услуг.

4. Процесс управления качеством психиатрической помощи больным сахарным диабетом должен носить непрерывный и замкнутый характер от этапа создания проекта ведения больного, мониторинга соблюдения технологического процесса в ходе текущей и заключительной экспертизы до внесения изменений в разработанную технологическую карту на основе проведенного анализа технологических отклонений.

5. Создание института консультантов-психиатров в лечебно-профилактическом учреждении позволит максимально сократить необоснованное направление больных с соматическими заболеваниями в специализированные психиатрические учреждения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I. Елфимова Е.В. Пограничные психические нарушения при са- , харном диабете // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. -

1997. - №2. - С. 15-18 (в соавт. с Коркиной М.В., Мариловым В.В.).

2 Елфимова Е.В. Психодиагностика и психотерапия в комплексном лечении больных сахарным диабетом // Материалы Всерос. науч.- * практ. конф. по психотерапии и клин, психологии "Психотерапия в России: школы, научные исследования и практические достижения", Москва, 17-21 июня 2000 г. - М., 2000. - С.69.

3. Елфимова Е.В. Динамика депрессивных расстройств у больных сахарным диабетом // Материалы V Всерос. науч.-практ. конф. по психотерапии и клин, психологии "Душевное здоровье человека — духовное здоровье нации", Москва, 18-22 июня 2002 г. - М., 2002. - С.72.

4. Елфимова Е.В. Возможности гомеопатической терапии при лечении астенического синдрома у больных сахарным диабетом // Развитие гомеопатического метода в современной медицине: Тез. докл. XIII Московской междунар. гомеопат, конф. - М., 2003. — С.84-85.

5. Елфимова Е.В. К вопросу об эффективности антигомотокси-ческой терапии тревожно-депрессивных расстройств при сахарном диабете // Развитие гомеопатического метода в современной медицине: Тез. докл. Х1П Московской междунар. гомеопат, конф. - М., 2003. - С.85-87.

6. Елфимова Е.В. Альтернативная терапия депрессивных расстройств при сахарном диабете //Гомеопат, ежегодник. — М., 2003. — С.132-134.

7. Елфимова Е.В. Профилактика депрессивных расстройств при сахарном диабете // Материалы Рос. конф. "Аффективные и шизоаф-фективные расстройства", Москва, 1-3 окт. 2003 г. - М., 2003. - С.58-59. ,

8. Елфимова Е.В. Эффективность препарата коаксил при лечении депрессивных расстройств у больных сахарным диабетом // Материалы Рос. конф. "Аффективные и шизоаффективные расстройства", Москва, 1-3 окт. 2003 г. - М., 2003. - С. 136. *

9. Елфимова Е.В. Сахарный диабет и депрессия // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2003.- №12. — С.66-70.

10. Елфимова Е.В. Диабет и когнитивное старение // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2004. - №3. — С.80-84 (в соавт. с Коркиной М.В.).

II. Елфимова Е.В. Конституциональный подход к пониманию истерического расстройства личности у больных сахарным диабетом // Гомеопат, ежегодник. — М., 2004. — С.74-76.

12. Елфимова Е.В. Корреляция основных гомеопатических конституций и типов отношения к болезни у больных сахарным диабетом // Гомеопат, ежегодник. - М., 2004. - С.77-78.

13. Елфимова Е.В. Комплексный подход к реабилитации пациентов с психосоматическими расстройствами // Гомеопат, ежегодник. — М., 2004.-С. 124-128

14. Елфимова Е.В. О роли психиатрической службы в реабилитации пациентов, страдающих соматическими заболеваниями // Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении: Сб. науч. работ VI Конгр. с междунар. участием, 24—30 апр. 2004 г , Турция. — М., 2004. -С.79-80.

15. Елфимова Е.В. Роль психогенного фактора в этиологии и патогенезе сахарного диабета // Рос. психиатр, жури. — 2004. — №6. — С. 15-18.

16. Елфимова Е.В. Соматические маски психических расстройств у больных сахарным диабетом // Вестн. РУДН. - 2003. - №5 (24). -С.74-78.

17. Елфимова Е.В. Интегративный подход к лечению и реабилитации пациентов с некоторыми психосоматическими расстройствами // Вест. РУДН. - 2004. - №1 (25). - С.46-49.

18. Елфимова Е.В. Психогенно-соматогенные взаимоотношения при сахарном диабете // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2004 - № 11. - С.25-28 (в соавг. с Коркиной М.В.).

19. Елфимова Е.В. Методологические аспекты оказания психиатрической помощи больным многопрофильного соматического стационара и поликлиники // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2004. - №5. - С.53-57 (в соавт. с Назаренко Г.И., Коркиной М.В.).

20. Елфимова Е.В. Внутренняя картина болезни у больных сахарным диабетом // Вестн. РУДН. - 2004. - №3 (27). - С.49-52.

21. Елфимова Е.В. Возможности психодиагностического обследования в клинике внутренних болезней // Вестн. РУДН. — 2004. — №3 (27).- С.44-48.

22. Елфимова Е.В. Особенности внутренней картины болезни у больных сахарным диабетом 1 и 2 типов // Социальная психиатрия / Под ред. акад. РАМН Т.Б. Дмитриевой. - М.: ГНЦ ССП им. В.П. Сербскою, 2004. - Вып. 1. - С.104-110.

Сдано в набор 25.03.05 г. Подписано в печать 31.03.05 г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная №1. Печать офс. Усл. печ. л. 2,75. Тираж 100. Заказ 11.

Набрано и отпечатано в Редакционном отделе Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им.В.П.Сербского 119992 ГСП-2, Москва, Кропоткинский пер., 23.

РНБ Русский фонд

2005-4 42029

Распространенность психической патологии среди больных соматических лечебно-профилактических учреждений высока. По данным ВОЗ, более половины больных, страдающих соматическими заболеваниями средней и тяжелой степенями выраженности, имеют те или иные психические нарушения [295]. Только депрессивные, тревожные и соматизированные расстройства встречаются почти у 50% пациентов первичной медицинской сети [294]. Распространенность психических расстройств, диагностированных по нозологическому, синдромальному либо симптоматическому принципу, в соматических учреждениях Москвы составляет 64,9% (80% - в поликлинике и 57% - в соматическом стационаре) [43]. При отдельных нозологиях, в частности, у больных сахарным диабетом, находящихся на стационарном лечении в специализированном эндокринологическом стационаре, психическая патология достигает 92,7% [44].

Психические нарушения, возникающие у пациентов соматических лечебных учреждений, по степени инвалидизации не уступают психотическим расстройствам, в значительной степени увеличивают расходы на здравоохранение, а сочетание соматической патологии с депрессией является предиктором повышенной заболеваемости и смертности от соматических заболеваний [269, 405, 432].

Кроме того, наличие психических расстройств у соматических больных увеличивает стоимость лечения в несколько раз [439]. В частности, расходы на лечение больных сахарным диабетом, страдающих депрессиями, увеличиваются в 4,5 раза по сравнению с теми больными диабетом, у которых нет психических расстройств [231].

Психиатрическая помощь в соматической сети отличается от таковой в специализированных психиатрических лечебных учреждениях. До недавнего времени роль психиатра-консультанта сводилась к ургентным консультациям при развитии у больных острых психотических состояний или суицидальных тенденций. При этом без внимания оставалась психическая патология невротического уровня, которая неразрывно связана с клинической картиной соматических страданий. Она непосредственно влияет на течение заболевания, препятствует проведению диагностических и терапевтических мероприятий. Более того, прогресс медицинской науки в области диагностики и лечения соматической патологии привел к патоморфозу психических нарушений при соматических заболеваниях, и именно расстройства невротического уровня, наряду с органическими расстройствами, стали доминировать в структуре заболеваемости.

Сахарный диабет — наиболее распространенное эндокринное заболевание, которое обусловлено абсолютной или относительной недостаточностью инсулина и характеризуется целым комплексом соматических, неврологических и психических нарушений. По прогнозам Всемирной Организации Здравоохранения, к 2025 году ожидается увеличение числа больных СД до 300 миллионов человек [293]. При этом уже сегодня СД является четвертой по значимости причиной смертности и главной причиной слепоты во всех странах мира [338]. Несмотря на высокую распространенность психических нарушений при СД, взгляды ученых на многие аспекты данной проблемы отличаются известной противоречивостью, отсутствует систематизация психических расстройств с учетом Международной классификации болезней МКБ-10, а в имеющихся исследованиях в недостаточной мере используются современные психодиагностические и инструментальные методы. Вопросы качества оказания психиатрической помощи данному контингенту больных остаются малоизученными и требуют целенаправленной разработки.

Необходима организация правильного междисциплинарного взаимодействия в процессе ведения больного, чтобы наиболее рациональным образом провести лечение и обеспечить достижение максимального соответствия научно прогнозируемых результатов реальным [100, 101]. В условиях нарастающей медицинской специализации важно сохранить целостную картину патологии человека в неразрывной взаимосвязи психических и соматических явлений [162]. В разработке системы постоянного обеспечения качества, основанной на стандартизации медицинской помощи, в том числе психиатрической, на сегодняшний день получили официальную поддержку подходы, используемые в зарубежной практике (ISO). Они в недостаточной степени учитывают национальные особенности, национальный опыт и возможности [38].

Качество оказания психиатрической помощи неразрывно связано с технологическим подходом к ее организации. Главная задача на пути создания медицинского технологического процесса - объединение усилий врачей разных специализаций в создании единого клинического пути ведения больного с определенным диагнозом. Медицинский технологический процесс - это система взаимосвязанных минимально необходимых, но достаточных и научно обоснованных лечебно-диагностических мероприятий, выполнение которых позволяет наиболее рациональным образом провести лечение и обеспечить достижение максимального соответствия научно прогнозируемых результатов реальным [100, 101]. Необходимо создать модель, проект, позволяющий спланировать действия всех участников, определить место, время, объем и последовательность мероприятий, обеспечить инструментами, кадрами, ресурсами, определить контрольные точки, в которых предполагается измерять ожидаемые результаты [99].

Высокая распространенность, хроническое течение заболевания, мультифакторная этиология, многообразие соматических, неврологических и психических проявлений делают СД оптимальной моделью для изучения и систематизации психических нарушений у пациентов соматического профиля и разработки технологии их диагностики и лечения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - создать технологию ведения больных сахарным диабетом, страдающих психическими расстройствами, позволяющую улучшить качество лечения и обеспечить безопасность пациентов в условиях соматических лечебно-профилактических учреждений.

В связи с поставленной целью решались следующие задачи:

1. Оценить распространенность психических нарушений у больных сахарным диабетом и выявить реальную потребность в специализированной психиатрической помощи.

2. Выделить основные психические расстройства при сахарном диабете, проследить их особенности и динамику.

3. Разработать комплексную программу диагностики психических нарушений у больных сахарным диабетом.

4. Синтезировать совокупность критериев и оценить качество ясизни, уровни внутренней картины болезни и взаимоотношения в системе «врач-больной» у больных сахарным диабетом различных типов.

5. Выявить информативные признаки для стратификации больных сахарным диабетом по риску развития психических нарушений.

6. Разработать комплексную лечебно-реабилитационную программу для больных диабетом, страдающих психическими расстройствами.

7. Создать методику проектирования медицинского технологического процесса на основе технологической карты.

8. Разработать технологическую карту и индикаторы качества ведения больных сахарным диабетом с учетом психического статуса в условиях многопрофильного соматического стационара, реабилитационного отделения и поликлиники.

9. Внедрить методику непрерывного улучшения качества лечебно-диагностического процесса и оценить ее эффективность.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. На модели оказания специализированной психиатрической помощи больным сахарным диабетом в условиях соматического лечебного учреждения впервые разработана концепция непрерывного повышения качества лечения пациентов сахарным диабетом с учетом психического статуса на основе реализации интегративного медицинского технологического процесса.

2. Впервые проведено комплексное клинико-психопатологическое, клинико-катамнестическое и экспериментально-психологическое обследование репрезентативной выборки больных сахарным диабетом различных типов с использованием современных психодиагностических и инструментальных методов, позволившее систематизировать психические нарушения при сахарном диабете с учетом Международной классификации болезней (МКБ- 10).

3. Впервые представлена динамика психических расстройств, выделены варианты психосоматического развития личности и стадии психоорганического синдрома при сахарном диабете.

4. Впервые определена совокупность критериев и разработаны скрининговые методики, обеспечивающие оценку качества жизни, внутренней картины болезни и комплаэнса.

5. Впервые создана методика проектирования медицинского технологического процесса на основе технологической карты.

6. Впервые разработана технологическая карта и индикаторы качества ведения больных сахарным диабетом с учетом психического статуса. Модель оказания психиатрической помощи представлена в виде замкнутого технологического процесса, основными преимуществами которого являются своевременность, доступность и преемственность на всех этапах. Весь лечебно-диагностический процесс представлен в виде этапов, определенных в пространстве и во времени, с указанием начала, конца и точным определением параметров входа и выхода.

7. Впервые разработана и научно обоснована лечебно-реабилитационная программа ведения изученного контингента больных.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Изучение психических расстройств при сахарном диабете в лонгитудинальном аспекте выявило их высокую распространенность и доказало необходимость участия психиатра в ведении пациентов соматического профиля на всех этапах лечения.

2. Впервые показана динамика психических нарушений при сахарном диабете на разных этапах заболевания, которая позволяет прогнозировать течение болезни. Предложены скрининговые методики для оценки психического статуса больного для использования их врачами соматического профиля.

3. Технологический подход к диагностике и лечению пациентов сахарным диабетом, страдающих психическими расстройствами, позволил разработать научно обоснованные минимальные, но достаточные лечебно-диагностические мероприятия, способствующие достижению максимального клинического результата. Непрерывное управление качеством позволило на каждом этапе медицинского технологического процесса в контрольных точках оценивать его эффективность и при возникновении нежелательных отклонений оперативно их устранять, чтобы на выходе получить оптимальный результат лечения.

4. Применение современной технологии управления лечебно-диагностическим процессом, организация правильного междисциплинарного сотрудничества врачей разных специальностей в процессе ведения больного, максимальное использование ресурсов соматического лечебного учреждения при оказании специализированной психиатрической помощи пациентам, страдающим сахарным диабетом, а также осознанное участие больного в процессе лечения позволяют улучшить качество лечения и обеспечить безопасность пациентов.

5. Созданная служба психиатрической помощи в Медицинском центре Банка России доказала свою эффективность и может служить моделью психиатрической службы в любом многопрофильном соматическом лечебном учреждении.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Нарушения в психической сфере являются важной составной частью клинической картины сахарного диабета. У больных диабетом преобладают психические расстройства верхнерегистрального уровня: расстройства адаптации в связи с болезнью, неврозоподобные, аффективные нарушения, расстройства личности и органические расстройства вследствие сахарного диабета, которые претерпевают в процессе течения основного заболевания определенную динамику.

2. Психические и психологические факторы как прямо, так и опосредованно влияют на приверженность лечению и качество метаболического контроля у больных сахарным диабетом, что требует своевременной диагностики психических расстройств, оценки внутренней картины болезни и качества жизни с использованием комплексного психодиагностического обследования, включающего скрининговые методики.

3. Лечение больных сахарным диабетом, страдающих психическими расстройствами? должно быть комплексным и сочетать как медикаментозные, так и немедикаментозные методы лечения при активном, осознанном участии самого пациента в процессе лечения.

4. Процесс управления качеством психиатрической помощи больным сахарным диабетом должен носить непрерывный и замкнутый характер от этапа создания проекта ведения больного, мониторинга соблюдения технологического процесса в ходе текущей и заключительной экспертизы до внесения изменений в разработанную технологическую карту на основе проведенного анализа технологических отклонений.

5. Современные высокотехнологичные методы комплексной диагностики, лечения и управления качеством ведения больных сахарным диабетом, страдающих психическими расстройствами, разработанные в настоящем исследовании, позволяют улучшить качество лечения и обеспечить безопасность пациентов в условиях соматического лечебно-профилактического учреждения.

6. Разработанная методика проектирования медицинского технологического процесса на основе технологической карты позволила создать универсальный инструмент, обеспечивающий правильное междисциплинарное взаимодействие в процессе ведения больного с установленным диагнозом в пределах имеющихся условий и ресурсов, который может быть использован в любом лечебном учреждении и при любой психической и соматической патологии.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, списка литературы. Материал изложен на 431 странице, иллюстрирован 29 таблицами, 9 диаграммами и схемами, 2 технологическими картами ведения больных сахарным диабетом с учетом психического статуса. Список литературы включает 171 источник отечественных и 291 - зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Психические расстройства являются важной составной частью клинической картины сахарного диабета, у большинства больных имеют полисиндромальную структуру и отмечаются в 83,3% случаев. На момент первичного осмотра выделены следующие психические расстройства при сахарном диабете: 1) расстройства адаптации в связи с болезнью (26,1%); 2) неврозоподобные нарушения (33,4%); 3) депрессивные расстройства (35,4%); 4) расстройства личности и поведения вследствие болезни (49,5%); 5) органические психические расстройства (83,1%); 6) синдромы нарушенного сознания (4,2%).

2. Неврозоподобные расстройства при сахарном диабете представлены астеническим (41,7%), астенодепрессивным (25,6%), астеноипохондрическим (11,9%), истероформным (11,3%), обсессивнофобическим (9,5%) синдромами. Они с одинаковой частотой встречаются у мужчин и женщин и чаще обнаруживаются при сахарном диабете типа 2.

3. Усиление имевшихся характерологических особенностей больных и появление новых, ранее несвойственных, на фоне длительного течения сахарного диабета свидетельствуют о формировании расстройства личности и поведения вследствие болезни. Выделены следующие варианты патологического развития личности при сахарном диабете: астенический (16,9%), эксплозивный (12,9%), истерический (10,8%) эпилептоидный (6%), обсессивный (7,2%) и психосоматический (46,2%). Последний вариант, в свою очередь, подразделяется на преимущественно психогенный, преимущественно соматогенный и собственно психогенно-соматогенный, который является наиболее благоприятным.

4. Депрессивные расстройства при сахарном диабете имеют тенденцию к рекуррентному и хроническому течению. У больных сахарным диабетом типа 1 в структуре депрессивных расстройств ведущими являются циклотимические депрессии (27,8%), при сахарном диабете типа 2 дистимии (28,7%) и соматогенные депрессии (26,1%).

5. Признаками стратификации риска развития психических расстройств у больных сахарным диабетом являются: акцентуации личности; психогенный дебют сахарного диабета; неблагоприятная микросоциальная среда; неудовлетворительная компенсация сахарного диабета (НвА1>8 ммоль/л); длительное течение болезни (более 10 лет); наличие инвалидизирующих осложнений.

6. За исходный критерий разграничения стадий формирования психоорганического синдрома при сахарном диабете может быть принята выраженность интеллектуально-мнестических и личностных расстройств. Выделены три стадии развития психоорганического синдрома при сахарном диабете: неврозоподобных нарушений (56,7%), органических личностных расстройств (34,4%), деменции (8,9%).

7. На основании разработанных критериев оценки доказано, что внутренняя картина болезни, степень сотрудничества с врачом и качество жизни больных сахарным диабетом зависят от его типа. У больных сахарным диабетом типа 1 качество жизни страдает в большей степени, в структуре внутренней картины болезни преобладают мотивационный и интеллектуальный уровни, а степень сотрудничества с врачом выше, чем у пациентов, страдающих сахарным диабетом типа 2. При сахарном диабете типа 2 в структуре внутренней картины болезни на первый план выступают эмоциональный и сенситивный уровни, степень выраженности которых больше у пациентов с метаболическим синдромом.

8. Лечение больных сахарным диабетом, страдающих психическими расстройствами, должно быть комплексным и сочетать как медикаментозные, так и немедикаментозные методы. При проведении психофармакотерапии следует регулярно контролировать уровень гликемии, т.к. возможно его снижение ниже целевых значений. Для повышения степени участия больного в процессе лечения и улучшения дидактического и лечебного эффектов целесообразно сочетать рациональную психотерапию, аутогенную тренировку по специально разработанной программе для больных диабетом с занятиями в сенсорной комнате и альфа-массажем.

9. Для улучшения качества ведения больных сахарным диабетом, страдающих психическими расстройствами, необходимо проектировать медицинский технологический процесс методом клинических путей. Предложенная методика может быть использована в любом лечебном учреждении и при любой психической и соматической патологии.

10.Внедрение концепции непрерывного управления качеством психиатрической помощи больным сахарным диабетом позволяет уменьшить количество технологических отклонений в 3 раза, сократить сроки временной нетрудоспособности и количество госпитализаций по психическому и соматическому заболеваниям, достигнуть желаемого результата лечения у 71 % больных.

Практические рекомендации

1. Высокая распространенность психических расстройств у больных сахарным диабетом диктует необходимость квалифицированной психиатрической и психотерапевтической помощи, которая должна быть своевременна и доступна на всех этапах оказания. Обязательными условиями ее четкого функционирования являются преемственность и интегративный подход, подразумевающий тесный контакт психиатров и врачей соматического профиля.

2. Психические расстройства, развивающиеся у больных сахарным диабетом, влияют на течение заболевания, препятствуют проведению диагностических и терапевтических мероприятий, увеличивают стоимость лечения в несколько раз, что требует своевременной адекватной оценки психического состояния больных врачами соматического профиля с помощью разработанной совместно с психиатрами технологической карты.

3. Соблюдение медицинской технологии, осуществление деятельности в соответствии с технологической картой ведения больного, разработанной ведущими специалистами учреждения и адаптированной к условиям данного лечебного учреждения, обеспечивают оптимальное междисциплинарное взаимодействие в процессе ведения больного с установленным диагнозом в пределах имеющихся условий и ресурсов. Внедрение методики проектирования технологической карты позволяет разработать критерии оценки качества работы, в том числе и психиатрической службы, сравнить деятельность различных лечебных учреждений, оказывающих одинаковые виды медицинских услуг.

4. Процесс управления качеством психиатрической помощи больным сахарным диабетом должен носить непрерывный и замкнутый характер от этапа создания проекта ведения больного, мониторинга соблюдения технологического процесса в ходе текущей и заключительной экспертизы до внесения изменений в разработанную технологическую карту на основе проведенного анализа технологических отклонений 5. Создание института консультантов-психиатров в лечебно-профилактическом учреждении позволит максимально сократить необоснованное направление больных с соматическими заболеваниями в специализированные психиатрические учреждения.