Автореферат и диссертация по медицине (14.01.02) на тему:Клинико-функциональные особенности сахарного диабета 2 типа в сочетании с цереброваскулярными заболеваниями

На правах рукописи

005535730

ЯНКИНА СВЕТЛАНА ВИТАЛЬЕВНА

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА В СОЧЕТАНИИ С ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

14.01.02 - эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г 4 (ж и

Самара, 2013

005535730

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Дубинина Инесса Ивановна

Официальные оппоненты:

Вербовая Нелли Ильинична, доктор медицинских наук, профессор, директор центра «Диабет», г. Самара.

Новиков Владимир Иванович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Ведущее учреждение:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «*&?» ноября 2013 г. в часов на заседании диссертационного совета Д.208.085.05 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 «Б».

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 443079, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171.

Автореферат разослан </£>> сРАГ/Ц^Я 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинский наук, доцент

М.А. Качковский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Сахарный диабет (СД) во всем мире признан одним из наиболее важных неинфекционных заболеваний. Он занимает четвертое место среди лидирующих причин смертности в развитых странах (Маслова О.В. и соавт. 2011). Численность больных СД в мире за последние 30 лет выросла более чем в 2 раза и достигла к 2011 г. 366 млн. человек, в основном за счет больных СД 2 типа (Дедов И.И., Шестакова М.В., 2011). По последним данным Международной диабетической федерации - IDF (The International Diabetes Federation), число больных СД среди взрослого населения (20-79 лет) в мире к 2030 г. составит 552 млн (IDF Diabetes Atlas 2011). Несомненно, наряду с широкой распространенностью, СД является одним из ведущих факторов риска развития церебро-васкулярных заболеваний (ЦВЗ) с присоединением артериальной гинертензии и развитием в дальнейшем сосудистых мозговых катастроф. Вопрос о первичности СД или ЦВЗ остается открытым. До сих пор в научной литературе дискутируются проблемы наличия специфического поражения структур головного мозга при СД 2 типа (Messier С. et al., 2004). Наличие высокой инвалидизации и смертности от острых и хронических нарушений мозгового кровообращения при СД 2 типа предполагает рассматрение органические изменения в структурах головного мозга в рамках определенных стадий развития церебральных проявлений и осложнений диабета (Fuentes В. et al., 2009). Наиболее частой причиной ишемического инсульта (ИИ) является хроническая недостаточность мозгового кровообращения, развивающаяся в результате атеросклероза сосудов головного мозга. По данным статистических исследований последних лет, более 10% больных СД 2 типа погибают вследствие острого нарушения мозгового кровообращения (Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 2008). По данным Национального регистра инсульта, лишь около 20% выживших больных, перенесших инсульт, могут вернуться к прежней работе (Скворцова В.И., 2007). По про гнозам ВОЗ, к 2020 г. цереброваскулярные заболевания займут 4-ую позицию по сокращению полноценной жизни человека (Вагапова Г.Р., 2008). До сих пор еще не определены методы ранней диагностики и профилактики острых и хронических нарушений мозгового кровообращения у больных СД 2 типа. 1С тому же, в доступной научной литературе недостаточно сведений о нейропсихологи-ческих и вегетативных нарушениях у больных сочетанной патологией - сахарный диабет 2 типа и цереброваскулярные заболевания, что требует дальнейшего изучения.

Актуальность настоящего исследования обусловлена необходимостью проведения своевременной диагностики нарушений углеводного, липидногс обмена, атеросклеротического поражения церебральных сосудов, изменении вегетативного статуса и нейропсихических нарушений у больных сахарным

диабетом 2 типа в сочетании с цереброваскулярпыми забо;. .пшями для оказания эффективной медицинской помощи и профилактики сос\.. ., ,мх катастроф.

Цель исследок.1 ¡¡¡¡1 Установить взаимосвязи клинико-функциональных особенностей, качества жизни и психологических характеристик при сочетанном течении сахарного диабета 2 типа и цереброваскулярных заболеваний для улучшения диагностики комбинированной патологии и профилактики сосудистых катастроф.

Задачи исследования

1. Оценить особенности углеводного и липидного обмена у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с цереброваскулярпыми заболеваниями.

2. Выявить нарушения суточного профиля артериального давления у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с цереброваскулярными заболеваниями по данным суточного мониторирования артериального давления.

3. Изучить особенности поражения экстракраниальных артерий у больных сочетанной патологией - сахарный диабет 2 типа и цереброваскулярные заболевания.

4. Оценить вклад вегетативной дисфункции в развитие цереброваскулярных заболеваний у больных сахарным диабетом 2 тина.

5. Исследовать структуру качества жизни и выявить изменения психологическою статуса у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с цереброваскулярными забо л еван и я м и.

Научная новизна

У больных сочетанной патологией - сахарный диабет 2 типа и цереброваскулярные заболевания впервые выявлены изменения в суточном профиле АД -высокая степень снижения АД в ночное время и повышение величины утреннего подъема ДАД по сравнению с группой изолированного течения сахарного диабета. Впервые применена оценка показателей активности регуляторных систем, показан срыв адаптации как в покое, так и во время и после гипервентиляции у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с цереброваскулярными ■заболеваниями. Установлено преобладание симпатикотонии у больных комбинированной патологией, что может свидетельствовать о более частом вовлечении автономной нервной системы. У 14% пациентов сочетанной патологией выявлена ортостатическая гипотензия, ассоциированная с длительностью сахарного диабета, плохим гликемическим контролем. Определена распространенность и выраженность когнитивных, тревожных и депрессивных расстройств у больных сочетанной патологией - сахарный диабет 2 типа и цереброваскулярные заболевания, установлены факторы, влияющие на их развитие.

Практическая значимость Результаты, полученные в ходе исследования, расширяют сведения о взаимоотягощающем влиянии цереброваскулярной патологии и сахарного диа-

бета 2 типа, о взаимосвязи клинических, функциональных и психологических характеристик больных. Результаты исследований позволяют использовать в практической работе врачей эндокринологов показатели метаболизма, кардио-интервалометрии, электронейромиографии, УЗДГ брахиоцефальных сосудов, психодиагностических тестов для ранней диагностики сочетанной патологии, улучшения качества жизни и профилактики когнитивных нарушений у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с цереброваскулярными заболеваниями.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При комбинированной патологии - сахарный диабет 2 типа и цереброваску-лярные заболевания имеются достоверные повышения гликемии натощак, холестерина липопротеинов низкой плотности и фибриногена:

2. Снижение ночного уровня АД, преобладание симпатикотонии, наличие ор-тостатической гипотензии свидетельствуют о вегетативной дисфункции у больных сочетанной патологией, что является причиной более тяжелого течения комбинированной патологии.

3. Показатели толщины комплекса интима-медиа общих сонных артерий у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с цереброваскулярными заболеваниями отражают тяжесть поражения брахиоцефальных артерии и напрямую зависят от наличия ишемического инсульта в анамнезе.

Внедрение результатов исследования

На основании полученных данных дополнена схема обследования пациентов с сахарным диабетом 2 типа, которая используется в работе 8-го эндокринологического отделения ГБУ РО «Областная клиническая больница» Рязань. Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры фа культетской терапии с курсами эндокринологии, общей физиотерапии, клинической фармакологии, профессиональных болезней и военно-полевой терапии ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России при чтении лекций студентам, клиническим интернам и ординаторам, на практических занятиях, в составлении методических рекомендаций.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 10-ом юбилейном съезде кардиологов и терапевтов центрального федерального округ 1 России (Москва-Рязань, 2011), 6-ом Всероссийском конгрессе эндокринологоз (Москва, 27-31 мая 2012 года в виде постерного доклада), межкафедрапьном совещании кафедр факультетской терапии с курсами эндокринологии, общей физиотерапии, клинической фармакологии, профессиональных болезней и военно-полевой терапии, патологической анатомии с курсом судебной медицины, неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России, кафедры эндокринологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М

'.."еченова Минздрава России, отделения терапевтической эндокринологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского Минздрава России.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 работ, из них 3 статьи в рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК Министерства образования и науки РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав материалов и методов, собственных результатов, их обсуждения и заключения, выводов, практических рекомендаций I. списка литературы, включающего 95 отечественных и 123 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 13 рисунками и 23 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

На базе 8-го эндокринологического отделения ГБУ РО «Областная клиническая больница» г. Рязань с 2009 по 2012 года было обследовано 124 человека (29 мужчин и 95 женщин). Первую (основную) группу составили 64 пациента, страдающие СД 2 типа в сочетании с ЦВЗ (ХИМ II - III стадии, из них 30 больных имели ишемический инсульт в анамнезе), в возрасте от 49 до 75 лет (средний возраст - 58,5 ± 0,7 лет). Среди них 10 мужчин и 54 женщины. Длительность СД 2 типа - 12,3 ± 0,7 лет, длительность ЦВЗ - 8,0 ± 0,4 лет, ИМТ -32,6 ± 0,8 кг/м2. Во вторую группу (группа сравнения) был включен 21 пациент, страдающий СД 2 типа без сопутствующей цереброваскулярной патологии в возрасте от 46 до 68 лет (средний возраст - 56,0 ± 0,7 лет). Среди них 6 мужчин и 15 женщин. Длительность СД 2 типа - 8,2 ± 0,7 лет, ИМТ - 32,6±1,5 кг/м2. Третью группу (группа сравнения) составили 20 больных ЦВЗ (ХИМ II - III стадии, из них 10 больных имели ишемический инсульт в анамнезе) без сахарного диабета (возраст от 48 до 74 лет, средний - 57,4±1,2 лет). Среди них 6 мужчин и 14 женщин. Длительность ЦВЗ - 9,5 ± 0,7 лет, ИМТ - 32,1 ± 1,0 кг/м2.

В контрольную группу вошли 19 человек без цереброваскулярных забо-.геваний и нарушений углеводного обмена в возрасте от 47 до 69 лет (средний -56,2±0,7 лет), 7 мужчин и 12 женщин, ИМТ - 30,3±0,9 кг/м2. Пациенты основной, групп сравнения и контрольной группы были сопоставимы по полу, возрасту и ИМТ.

Среди сопутствующих заболеваний выявлялась ишемическая болезнь сердца в форме стабильной стенокардии напряжения 1-Н-Ш ФК - у 64 человек (100%) в основной обследуемой группе, у 11 (52,3%) пациентов с СД 2 типа, у 15 (75%) в группе больных ЦВЗ и у 3 (15,8%) человек группы контроля. Инфаркт миокарда в анамнезе имел место у больных ЦВЗ (в 30% случаев), у боль-

ных сочетанной патологией в 17,2% случаев, у больных СД 2 типа - 14,3%. У всех больных основной группы и групп сравнения была артериальная гипертен-зия (АГ) 1, 2 или 3 степени, в контрольной группе у 12 (63%) человек.

Постановка диагноза СД 2 типа проводилась в соответствии с критериями ВОЗ, 1999. Диагноз хронической ишемии мозга устанавливался неврологом согласно классификации Шмидта Е.В., 1985 г., адаптированной к МКБ X пересмотра. Наличие ЦВЗ подтверждалось характерной неврологической симптоматикой (общая слабость, эмоциональная лабильность, снижение памяти и внимания, головокружения, анизорефлексия, атаксия, симптомы орального автоматизма, астения), данных МРТ и КТ головного мозга, УЗДГ сосудов головы и шеи, исследования реологических свойств крови, нейропсихологического обследования.

Определение терапевтических целей при СД 2 типа основывалось на алгоритмах специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом с учетом индивидуального целевого уровня гликемического контроля (Дедов И.И., Шестакова М.В., 2011).

В лечении больных СД 2 типа в сочетании с ЦВЗ наряду с расчетом диеты 32,8% больных использовали пероральные сахароснижающие препараты -сульфанилмочевины в виде моно- и комбинированной терапии (в сочетании с бигуанидами, а также с инкретинами). Сахароснижающую терапию с использованием базального инсулина в комбинации с таблетироваиными средствами получали 25% больных. На инсулинотераиии в базал-болюсном режиме находились 42,2% пациентов.

Критериями включения больных в исследование были: возраст старше 45 лет, наличие СД 2 типа, наличие хронической ишемии мозга II или III стадии (в том числе больные с ишемическим инсультом в анамнезе, перенесенным более 6 месяцев назад от начала исследования).

Из исследования исключались пациенты, перенесшие инфаркт миокарда или ишемический инсульт в течение последних 6 месяцев, больные с травматическими, воспалительными, опухолевыми поражениями головного мозга, с тяжелыми нарушениями сердечного ритма, с геморрагическими инсультами в анамнезе, больные СД 1 типа, пациенты с психическими заболеваниями и с де-менцией средней и тяжелой степени (менее 18 баллов по шкале MMSE).

Клиническое обследование начиналось со сбора жалоб и анамнеза основного заболевания, выявления сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний. Физикалыюе обследование включало оценку антропометрических данных (рост, вес, индекс массы тела (ИМТ), соотношение окружности талин (ОТ) к окружности бедер), измерение АД. Все пациенты были осмотрены неврологом и офтальмологом (с офтальмоскопией глазного дна).

Лабораторные методы исследования: Определение уровня гликнрован-ного гемоглобина HhAlc: методом аффинной хроматографии на анализаторе Nyco Card Reader II (Норвегия). Исследование глюкозы капиллярной крови натощак и через 2 часа после еды - глюкозооксидазным методом. Изучение ли-пидного спектра крови проводилось энзиматическим методом с помощью биохимического анализатора "Olympus AU-400" (Япония): определяли показатели общего холестерина (ОХС), липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), липо-протеннов низкой плотности (ЛПНП), триглицеридов (ТГ), рассчитывали индекс атерогенности (ИА) по формуле: (ОХС - ХС ЛПВП)/ХС ЛПВП. Уровень фибриногена оценивали с помощью автоматического коагулометра СА-560 Sysmex (Япония).

Инструментальные исследования: Оценка состояния сонных артерий и измерение толщины интима - медиа (ТИМ) осуществлялись в отделении функциональной и ультразвуковой диагностики по стандартной ультразвуковой методике, проводившейся с помощью аппарата «SONOLINE G60S» (Siemens, 1 ермания). Ортостатическая проба: проводилось измерение АД и пульса у обследуемого, пребывавшего 10-15 минут в положении лежа, затем ему предлагалось встать и продолжалось измерение АД и пульса каждые 2 минуты стоя в течение 10 минут. Суточное мониторирование артериального давления осуществлялось с помощью монитора артериального давления ИАД-01-1 фирмы «Ва-лента» (Россия). Исследование проводили в стационаре в режиме умеренной психо-эмоциональной и физической нагрузки в течение суток. Кардиоинтерва-лометрия проводилась при помощи методики математического анализа сердечного ритма, разработанной профессором Баевским P.M. Обработка ЭКГ проводилась посредством программы «ИСКИМ», разработанной на кафедре нормальной физиологии РязГМУ и фирмой «Рамена». Определялись показатели активности регуляторных систем (ПАРС) и тип вегетативного тонуса. На протяжении одного исследования регистрировали показатели трижды - в исходном состоянии испытуемого, на высоте трехминутной гипокапнической гипервентиляции и через минуту после гипервентиляционной нагрузки. Стимуля-Iтонную электронейромиограФию проводили при использовании многофункционального комплекса «Нейро-МВП-микро» фирмы «Нейрософт» (Россия) с математической обработкой полученных данных с исследованием нервов нижних конечностей (большеберцовые и малоберцовые нервы справа и слева), при jtom оценивали параметры амплитуды М-ответа и скорости распространения возбуждения (СРВ) по нервам.

Качество жизни пациентов оценивалось с помощью опросника Short Form (SF-36), русская версия. Анкета SF - 36 включает 11 разделов, которые отражают 8 концепций (шкал): общее здоровье (03), физическое функциониро-иание (ФФ), влияние физического состояния на ролевое функционирование

(РФ), ролевое эмоциональное функционирование (РЭ), социальная активность (СЛ), восприятие боли (Б), жизнеспособность (ЖС), психическое здоровье (ПЗ).

Психодиагностическое тестирование. С целью выявления симптомов депрессии использовалась шкала депрессии Бека - Beck Depression Inventory (BDI). Для оценки ситуационной и личностной тревожности применялась шкала тревожности Спилберга-Ханина (Spielberger State and Trait Anxiety Scale). Нейропсихологическое тестирование включало краткую шкалу оценки психического статуса - Mini Mental State Examination - MMSE.

Статистическая обработка результатов проведена с применением программ Microsoft Excel, а также с использованием программного пакета SPSS 13.0. Оценка нормальности распределения количественных данных осуществлялась с применением теста Колмогорова-Смирнова и графическим методом. Распределение количественных данных для признаков с нормальным распределением представлялось в виде среднего арифметического значения (М) и средней ошибки средней арифметической (± m), для признаков с отличным от нормального распределения - медиана и [25 и 75 процеитили]. Качественные данные представлялись в форме абсолютного количества и относительной частоты (доли). Межгрупповые сравнения количественных переменных в группах проводились с использованием непараметрического критерия Крускалла-Уоллиса или однофакторного дисперсионного анализа (one-way ANOVA). Далее использовались методы попарного сравнения: критерий Стьюдента или критерий Манна-Уитни. Статистически значимыми считали различия при р<0,05. Для определения корреляции использовали тест для нормальных выборок и непараметрический тест ранговой корреляции Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико-лабораторные особенности сахарного диабета 2 типа в сочетании с цереброваскулярными заболеваниями

На момент поступления в стационар у всех больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с цереброваскулярными заболеваниями наблюдалось деком-пенсированное течение СД (с учетом целевых уровней Hb Ale, глюкозы натощак и постпрандиалыюй гликемии). Больные СД 2 типа в сочетании с ЦВЗ имели самые высокие показатели уровня гликемии натощак, ОХС, ХС ЛПНП, ИА по сравнению с больными групп сравнения и контрольной группы (табл.1).

Статистически значимыми отличия были у больных сочетанной патологией по сравнению с больными СД 2 типа по уровню гликемии натощак и ХС ЛПНП (р<0,05), от больных ЦВЗ по показателям углеводного обмена и уровню ХС ЛПВП (р<0,01), от контрольной группы по всем показателям углеводного и липидного обмена (р<0,01). Таким образом, сочетанное течение СД 2 типа и

ЦВЗ сопряжено с выраженными изменениями в углеводном и липидном обмене.

Таблица 1

Данные углеводного, липидного обмена и уровня фибриногена

Группы П о казател11\^ 1 группа (СД2нЦВЗ) (п-64) 2 группа (СД 2) (п-21) 3 группа (ЦВЗ) (п-20) 4 группа (контроль) (п-19) р<0,05

НЬА1с, % 9,2 ± 0,3 9,5 ±0,6 - - -

Глюкоза натощак, ммоль/л 10,0 [8,5; 11,6] 8,7 [7,5; 10,4] 4,9 [4,1;5,3] 4,9 [4,2; 5,2] Р1-2, Р1-3 Р2-3, Р1-4 Рз^

Постпранди-альная гликемия, ммоль/л 11,3 ±0,4 10,7 ±0,7 6,7 ±0,1 6,8 ± 0,08 Р1-3. Р2-3 Р1-4.Р2-4 Ри.3-4

ОХС, ммоль/л 6,9 ±0,1 6,4 ± 0,3 6,8 ± 0,3 5,6 ±0,2 Ри.3-4

ТГ, ммоль/л 2,1 [1,6; 3,0] 1,9 [1,5; 2,8] 2,0 [1,6; 2,9] 0,8 [0,6; 1,1] Р1.2.3-4

ХС ЛПНП, ммоль/л 4,8 ±0,1 4,5 ±0,1 4,7 ± 0,2 3,9±0,2 Р1-2 Р 1.2.3-4

ХСЛПВП, ммоль/л 1,0 ±0,03 1,1 ±0,05 1,2 ±0,06 1,7 ±0,05 Р1-3 Р 1.2.3^1

ИА 4,8 ±0,1 4,4 ± 0,2 4,7 ± 0,3 3,1 ±0,2 Р1.2.3-4

Фибриноген, г/л 4,35 ± 0,2 3,47 ± 0,2 3,9 ±0,1 3,2 ±0,1 Р1-2. Р1-3 Р1-4. рз-4

У обследуемых больных выявлено повышение уровня фибриногена: в 1-ой группе у 39 (60,9%) пациентов, во 2-ой группе - у 5 (23,8%) больных, в 3-ей группе - у 11 (55%) пациентов. При сравнительном анализе уровня фибриногена между обследуемыми группами больных было выявлено статистически значимое превышение данного показателя у больных 1-ой группы по сравнению с этим же показателем у больных 2-ой (р<0,01), 3-й и контрольной групп (р<0,05).

Особенности суточного профиля артериального давления у пациентов с сахарным диабетом 2 типа в сочетании с цереброваскулярными 1аболеваниями

С целью изучения особенностей суточного профиля АД у пациентов с комбинированной патологией, суточное мониторирование артериального давления проведено больным СД 2 типа в сочетании с ЦВЗ и больным с изолированным течением СД 2 типа. Установлено, что у 76,5% больных сочетанной

патологией СД 2 типа и ЦВЗ имела место повышенная степень снижения АД в ночное время и повышение величины утреннего подъема ДАД. У 82,3% больных СД 2 типа выявлена недостаточная степень ночного снижения АД. Таким образом, больные сочетанной патологией являются over-dippers, а больные СД 2 типа - non-dippers. Статистически значимыми отличия между больными СД 2 типа в сочетании с ЦВЗ и больными с изолированным течением СД 2 типа были выявлены по средним ночным показателям САД (112,7±2,9 и 134,3±3,1 мм рт. ст., соответственно) и ДАД (69,1±1,7 и 78,0±2,1 мм рт. ст., соответственно), (р<0,01), степени ночного снижения САД (20,9±1,3% и 5,1±1,4%, соответственно) и ДАД (20,2±3,1% и 7,8±1,9%), (р<0,01) и величины утреннего подъема ДАД (48,0+2,7 и 39,4±3,2 мм рт. ст., соответственно), (р<0,05).

Возможно, выявленные особенности изменения суточного профиля АД у больных сочетанной патологией связаны с гипоперфузией мозга ночью и избыточным подъемом АД в утренние часы, что сопряжено с повышенным риском развития ишемии мозга.

Особенности поражения церебральных сосудов у больных сочетанной патологией - сахарный диабет 2 типа и цереброваскулярные заболевания

Проведенное ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий (БЦА) показало, что у больных сочетанной патологией и у больных с изолированным течением ЦВЗ наиболее часто отмечаются двусторонние гемодинами-чески незначимые поражения брахиоцефальных артерий (42,2% и 45%, соответственно), односторонние у 26,6% и 25%, соответственно. Гемодинамически значимые поражения, также чаще имели место у больных СД 2 типа в сочетании с ЦВЗ (23,4%) и у больных ЦВЗ (25%). Из этого следует, что у пациентов с цереброваскулярной патологией, независимо от наличия СД 2 типа степени стеноза сонных артерий и суммарного стеноза были практически одинаковыми.

Для анализа степени поражения экстракраниальных отделов БЦА и степени влияния этих изменений на головной мозг использовали показатель суммарного стеноза. Также отдельно оценивали средние значение степени стеноза каждой экстракраниальной артерии. Провели сравнение этих показателей между основной группой больных и группами сравнения (табл. 2).

Таким образом, между больными СД 2 типа в сочетании с ЦВЗ и боль ными с изолированным течением ЦВЗ статистически значимых различий при сравнении средних значений степени стеноза в сонных артериях и показателя суммарного стеноза выявлено не было. При сравнении значений степени стеноза общих сонных артерий (ОСА) и суммарного стеноза экстракраниальных отделов БЦА между больными сочетанной патологией СД 2 типа и ЦВЗ и больными СД 2 типа выявлены статистически значимые различия по всем вышепе-

речиелснным показателям (р<0,01), что подтверждает отсутствие цереброва-скулярной патологии у больных 2-ой группы сравнения.

Таблица 2

Показатели степени стеноза сонных артерий и величины суммарного стеноза

Группы Показатель 1 группа (СД 2 и ЦВЗ) (п-64) 2 группа (СД 2) (п-21) 3 группа (ЦВЗ) (п-20) р<0,01

Степень стеноза ОСА справа, % 33,8 ±2,7 6,6±0,9 32,1 ±3,4 Р1-2. Р2-3

Степень стеноза ОСА слева, % 32,9 ±2,5 6,2+0,7 33,0±3,1 Р1-2, Р2-Э

Степень стеноза ВСА справа, % 42,7±3,2 7,5±0,6 43,0+4,2 Р1-2. Р2-3

Степень стеноза ВСА слева, % 38,7+2,9 4,6±0,6 40,2+3,8 Р1-2. РЗ-з

Суммарный стеноз, % 16,5+1,2 5,6+0,8 16,3±1,1 Р1-2. Р2-3

Было выявлено наличие корреляций в группе больных СД 2 типа в сочетании с ЦВЗ между показателями стенозирования левой внутренней сонной артерии (ВСА) и возрастом (г=0,42; р=0,011), суммарным стенозом и уровнем САД (г=0,45; р=0,018), уровнем ОХС (г=0,59; р=0,001).

По данным многочисленных исследований, толщина комплекса интима-медиа служит показателем наличия не только системного атеросклероза, но и коронарного, каротидного и периферического. Также ТИМ рассматривают как показатель риска развития различных сердечно-сосудистых и цереброваскуляр-ных осложнений. ТИМ ОСА у больных сочетанной патологией составила 1,1 ]±0,03 мм (от 0,8 до 1,4 мм). Статистически значимых различий при сравнении показателей ТИМ ОСА справа и слева выявлено не было. За норму принимали ТИМ ОСА меньшую или равную 1,0 мм. Независимо от наличия СД 2 типа значение ТИМ сонных артерий у пациентов с ЦВЗ было выше нормы. У 23,4% больных СД 2 в сочетании с ЦВЗ наблюдались нормальные показатели ГИМ ОСА, более чем у половины пациентов данный показатель был более 1,2 мм. У 30% больных ЦВЗ показатель ТИМ ОСА был в пределах нормы, у 60% -составил от 1,1 до 1,3 мм (среднее значение - 1,09±0,02 мм). В группе больных СД 2 типа в большинстве случаев (90,5%) показатели ТИМ ОСА были в пределах нормы (среднее значение - 0,87±0,02 мм), что статистически значимо различалось от показателей ТИМ ОСА у больных сочетанной патологией и больных ЦВЗ (р<0,01).

Приведенные данные свидетельствуют о том, что у больных комбинированной патологией СД 2 типа и ЦВЗ и у больных с изолированным течением ЦВЗ ТИМ ОСА достоверно больше, чем у больных СД 2 типа.

При сравнительном анализе выявлена корреляционная зависимость ТИМ ОСА в группе больных СД 2 типа в сочетании с ЦВЗ от уровня ДАД (г=0,46; р=0,003) и ИА (г=0,43; р=0,008); в группе больных СД 2 типа от длительности СД (г=0,59; р=0,004); в группе больных ЦВЗ от возраста (г=0,51; р=0,023). Не обнаружено корреляций между показателями углеводного обмена и ТИМ ОСА.

У больных сочетанной патологией и у больных ЦВЗ, перенесших ишеми-ческий инсульт, показатель ТИМ ОСА был выше, чем у пациентов не имеющих инсульта в анамнезе. При сравнительном анализе в группе больных СД 2 типа в сочетании с ЦВЗ ТИМ ОСА у пациентов с инсультом в анамнезе статистически значимо превышала данный показатель в сравнении с больными без ИИ в анамнезе (р<0,05) (табл. 3).

Таблица 3

Показатели ТИМ ОСА и суммарного стеноза у больных сочетанной пато-

логией и больных ЦВЗ в зависимости от наличия инсульта в анамнезе

Группы Показатели 1 группа (СД 2 и ЦВЗ) (п=64) 3 группа (ЦВЗ) (п=20)

ИИ в анамнезе (п=30) Без ИИ в анамнезе (п=34) ИИ в анамнезе (п=10) Без ИИ в анамнезе (п=10)

ТИМ ОСА, мм 1,16+0,02* 1,06±0,03 1,12+0,03 1,06±0,02

Суммарный стеноз, % 18,3±1,0* 14,7+1,4 17,9+1,1* 14,8+1,0

Примечание: *р<0,05 для больных с тиемичестш инсультом в анамнезе и больных без ишемического инсульта в анамнезе.

В группе больных ЦВЗ, наоборот, различия были статистически не значимыми (р>0,05). У больных сочетанной патологией СД 2 типа и ЦВЗ и у больных ЦВЗ, перенесших инсульт, суммарный стеноз был статистически значимо больше, чем у больных без инсульта в анамнезе (р<0,05).

Таким образом, наблюдается отчетливая взаимосвязь между наличием ишемического инсульта в анамнезе и степенью поражения БЦА (в данном случае показателем служил суммарный стеноз), ТИМ ОСА. У больных СД 2 типа в сочетании с ЦВЗ удалось обнаружить статистически значимое различие в показателях ТИМ ОСА в подгруппах больных, разделенных по признаку наличия инсульта в анамнезе, у больных ЦВЗ данные различия были статистически не значимыми. То есть, у больных ЦВЗ величина ТИМ ОСА не отражает тяжести поражения БЦА и не обнаруживает прямой зависимости от наличия инсульта в анамнезе.

Особенности поражения автономной нервной системы у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с цереброваскулярными заболеваниями

Показатели кардиоинтервалометрии. По исходному состоянию вегетативной нервной системы в покое были выделены следующие группы больных: с преобладанием тонуса парасимпатической нервной системы, с преобладанием тонуса симпатической нервной системы и с вегетативным равновесием. Полученные данные в сравнении между тремя обследуемыми группами больных и группой контроля представлены на рисунке 1.

0 вегетативное равновесие В симпатикотония □ парасимпатикотония

Рисунок 1. Вегетативный тонус в покое

У больных СД 2 типа в сочетании с ЦВЗ было отмечено следующее: в большинстве случаев зарегистрирована уравновешенность симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы (ВНС). Преобладание симпатического отдела ВНС наблюдалось чаще, чем в других исследуемых группах. Парасимпатическое преобладание у данной группы больных не выявлено.

Обнаружена зависимость преобладания тонуса симпатической нервной системы у больных сочетанной патологией СД 2 типа и ЦВЗ от ИМТ (г=0,65; р=0,001) и от длительности СД 2 типа (г=0,54; р=0,012) (табл. 4).

Исходя из вышеуказанных результатов определения состояния ВНС, можно сказать, что наличие СД 2 типа вызывает более выраженный дисбаланс симпатической и парасимпатической нервной системы. Повышение тонуса симпатической нервной системы связано с увеличением длительности сахарного диабета и степени ожирения, что требует постоянной коррекции лечения.

Таблица 4

Корреляционные связи симпатикотонии

Группы Показатель Коэффициент корреляции, г Р

1 группа (СД 2 и ЦВЗ) 2 группа (СД 2) 3 группа (ЦВЗ)

Длительность СД 2 типа 0,54 0,48 - р'=0,012 р2=0,028

ИМТ 0,65 0,45 - р'=0,001 р2=0,043

САД - - 0,59 р=0,001

При исследовании показателей активности регуляторных систем (ПАРС) в покое было выявлено, что состояние неудовлетворительной адаптации (перенапряжения) и функционального напряжения чаще встречалось у больных со-четанной патологией и больных с изолированным течением СД 2 типа, оптимальный уровень адаптации - у пациентов контрольной группы. При анализе значений ПАРС при гипервентиляционной нагрузке и после нее было отмечено значительное повышение ПАРС на нагрузку у больных СД 2 типа и в контрольной группе, что является нормальной реакцией организма и отсутствие значимой динамики у больных сочетанной патологией. Обращает на себя внимание и выраженное падение ПАРС после гипервентиляции у больных СД 2 типа в сочетании с ЦВЗ и особенно у больных СД 2 типа.

Данные ортостатической пробы. С целью определения реактивности парасимпатической и симпатической нервной системы ортостатическая проба была проведена всем исследуемым больным. Ортостатическая гипотензия выявлена у 9 больных сочетанной патологией, у одного больного СД 2 типа, у больных ЦВЗ и в контрольной группе ортостатических нарушений не зарегистрировано. Проведенный корреляционный анализ в группе больных СД 2 типа в сочетании с ЦВЗ показал наличие прямой зависимости между наличием ортостатической гипотензии и длительностью СД 2 типа г=0,41 (р=0,012), длительностью АГ г=0,44 (р=0,005), уровнем НЬА1с г=0,45 (р=0,011), глюкозы натощак г=0,43 (р=0,008).

Показатели стимуляционной электронейромиографии. Исследование поражения периферической нервной системы посредством электронейромиографии выявило преобладание у больных сочетанной патологией и у больных с изолированным течением СД 2 типа аксонопатии. У пациентов с СД 2 типа в сочетании с ЦВЗ аксонопатия встречалась в 93,3% случаев (43,3% случаев выявлена только аксонопатия, в 50% случаев - аксонопатия в сочетании с демие-линизацией). У больных СД 2 типа аксональная дегенерация нервных волокон встречалась в 100% случаев, при этом в сочетании с демиелинизирующим по-

ражением в 28,6% случаев. Таким образом, можно предположить, что у больных СД 2 типа чаще поражаются немиелинизированные волокна периферических нервов, из которых и состоит вегетативная нервная система. У пациентов контрольной группы и больных ЦВЗ без сахарного диабета поражения периферической нервной системы выявлено не было (рис. 2,3).

СРВ по правому СРВ по пееому СРВ го Цй80«у СРбгспеюи» бониЕберцоеону бопивбедокшу валоберцовоиу «агобедоеоиу над нерву нерву "РЧ

аигтмгуда по аишмудапо аштудало ампмудаго грааону гевону правому певоиу

б/берфаоиу нерву 6,«ерц1воиу нерву иЛерцовому нерву иВерцовому нерву

□ СД 2 и ЦВЗ ЯСД 2 ОЦВЗ И фуппа контроля

Рисунок 2. Показатели СРВ

В СД 2 и ЦВЗ 1СД2 ОЦВЗ и фут контрив

Рисунок 3. Показатели амплитуды М-ответа

При сравнительном анализе выраженности поражения периферических нервных волокон было выявлено, что у больных сочетанной патологией, в отличие от пациентов групп сравнения, имелись наиболее низкие показатели СРВ и амплитуды М-ответа по большей части исследуемых нервов нижних конечностей, что свидетельствует о более тяжелой степени полинейропатии у больных комбинированной патологией.

Проведенный корреляционный анализ позволил нам сделать вывод о влиянии длительности СД 2 типа, наличия ишемического инсульта в анамнезе и ортостатической гипотензии на развитие аксонального поражения нервного волокна у больных СД 2 типа в сочетании с ЦВЗ.

Качество жизни, когнитивные, тревожные и депрессивные расстройства у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с цереброваскуляр-

ными заболеваниями

При оценке качества жизни по данным методики БР-Зб в группе больных СД 2 типа в сочетании с ЦВЗ отмечалось значительное снижение показателей по всем шкалам по сравнению с больными СД 2 типа, больными ЦВЗ и группой контроля, достоверность различий была выявлена по шкалам: физическое функционирование (34,1±2,3; 55,4±5,1; 51,0±5,5; 70,5±5,4; соответственно) (р<0,05), влияние физического состояния на ролевое функционирование (4,7+2,1; 13,1+5,9; 11,2±5,6; 53,9±8,8; соответственно) (р<0,05), ролевое эмо-

ционалыюе функционирование (10,0+3,0; 14,4±5,9; 23,5+7,7; 73,9±6,5; соответственно) (р<0,05), жизнеспособность (30,2±1,6; 37,8±4,2; 34,2+4,7; 41,6±4,8; соответственно) (р<0,05).

Установлены отрицательные связи в группе больных сочетанной патологией - СД 2 типа и ЦВЗ между шкалами качества жизни и клинико-функциональными показателями (табл. 5).

Таблица 5

Корреляционные связи между шкалами КЖ и клинико-функциональными

показателями в основной исследуемой группе

Показатели~~--\^ ОЗ ФФ РФ РЭ СА Б же ПЗ

Возраст -0,48 -0,46

Длительность СД -0,45

Длительность АГ -0,42 -0,47 -0,43

Длительность ЦВЗ -0,42

ИМТ -0,71 -0,44

от -0,46 -0,45

САД -0,62 -0,46 -0,43

ДАД -0,68 -0,44

охс -0,44 -0,41

ИА -0,41 -0,42 -0,41 -0,46

ТИМ ОСА -0,54 -0,44 -0,41 -0,41

Суммарный стеноз -0,42 -0,43 -0,46

Примечание: р<0,05 для всех показателей

Сравнительный анализ показателей теста ММСЕ показал, что у больных сочетанной патологией и у больных с изолированным течением ЦВЗ выявлены худшие показатели когнитивной деятельности. Суммарный балл теста ММБЕ в 1-ой группе составил - 27,8±0,2 балла, что статистически значимо ниже показателей во 2-ой группе - 28,9±0,2 балла (р<0,01), и в группе контроля - 29,3±0,2 балла (р<0,01). В 3-й группе суммарный балл теста ММБЕ был равен 27,6±0,5 балла, что достоверно отличалось от данного показателя во 2-ой и контрольной группе больных.

При сравнительном анализе теста ММБЕ между больными сочетанной патологией СД 2 типа и ЦВЗ и больными ЦВЗ в зависимости от наличия ИИ в анамнезе было выявлено, что пациенты, перенесшие ишемический инсульт, выполняли тест хуже в сравнении с больными ЦВЗ без инсульта в анамнезе. Эти отличия были статистически значимыми (суммарный балл теста у больных сочетанной патологией с ишемическим инсультом в анамнезе составил 26,7±0,2 балла, в группе больных ЦВЗ - 26,6±0,5 балла (р<0,01); у больных сочетанной

патологией без инсульта в анамнезе - 28,9±0,2 балла, у больных ЦВЗ - 28,6±0,5 балла (р<0,05)).

Проведенный корреляционный анализ баллов теста ММ8Е в группе больных СД 2 типа в сочетании с ЦВЗ и факторов сердечно-сосудистого риска показал наличие отрицательной связи с длительностью артериальной гипертен-зии (г=-0,42), сахарного диабета 2 типа (г=-0,47) и ЦВЗ (г=-0,42), ТИМ ОСА (г=-0,46), ИМТ (г=-0,46), ИА (г=-0,47). Следовательно, развитие когнитивных нарушений у больных сочетанной патологией сопряжено с длительностью артериальной гипертензии, СД 2 типа и ЦВЗ, ожирением, выраженностью эндо-телиальной дисфункции, нарушениями в липидном обмене (табл. 6).

Таблица 6

Корреляционные связи баллов теста ММ5Е _

Группы Показатели Коэффициент корреляции, г Р

1 группа (СД 2 и ЦВЗ) 2 группа (СД 2) 3 группа (ЦВЗ)

Длительность СД 2 -0,47 -0,47 р'=0,007 р2=0,005

Длительность АГ -0,42 -0,50 р'=0,005 рМ),001

Длительность ЦВЗ -0,42 -0,43 р'=0,009 р3=0,002

ИМТ -0,46 р=0,008

ОХС -0,43 р=0,005

ИА -0,47 р=0,003

ТИМ ОСА -0,46 -0,52 р'=0,001 рМЩН

САД -0,40 р=0,008

Фибриноген -0,44 р=0,005

Тестирование больных с применением шкалы депрессии Бека и шкалы тревожности Спилберга-Ханина показало, что у больных комбинированной патологией в 12,5% случаев отмечается наличие тяжелой депрессии, в 92,2% случаев - высокий уровень ситуативной тревожности и в 100% случаев - высокий уровень личностной тревожности.

Средний балл теста по шкале депрессии в группе больных сочетанной патологией СД 2 типа и ЦВЗ составил 18,9+1,0 балла, в группе больных СД 2 типа - 14,9+1,7 балла, в группе больных ЦВЗ - 11,7±1,2 балла и в контрольной группе - 6,0±0,8 балла. Отличия между больными сочетанной патологией и пациентами групп сравнения и контроля были статистически значимыми (р<0,05).

Средний балл теста по уровню ситуативной тревожности в 1-ой группе составил 54,9±1,0 балла, во 2-й группе - 47,2±2,4 балла, в 3-й группе - 41,7+1,1

балла и в группе контроля - 36,9±2,1 балла. Статистически значимыми различия были между всеми группами обследуемых пациентов (р<0,05). Суммарный балл теста по уровню личностной тревожности в 1-ой группе составил 56,4±0,7 балла, во 2-й группе - 52,7±1,4 балла, в 3-й группе - 47,8+2,3 балла и в группе контроля - 42,3±2,3 балла. Достоверными различия были между больными со-четанной патологией и пациентами групп сравнения и контроля (р<0,01).

По нашим данным, больные с ИИ в анамнезе выполняли тесты достоверно хуже, чем больные с хронической формой ЦВЗ, не имеющие инсульта в анамнезе, при этом показатели теста ухудшались в зависимости от наличия СД 2 типа. Суммарный балл теста на наличие симптомов депрессии у больных со-четанной патологией с ИИ в анамнезе составил 19,8±1,2 балла, у больных ЦВЗ - 14,8±1,3 балла (р<0,05); у больных сочетанной патологией без инсульта в анамнезе - 17,7±1,7 балла, у больных ЦВЗ - 9,2±1,6 балла (р<0,01). У больных СД в сочетании с ЦВЗ, перенесших ИИ, средний балл ситуативной и личностной тревожности составил 56,4±1,2 и 57,1 ±0,8 балла, соответственно, что статистически значимо отличалось от этих же показателей в группе больных ЦВЗ с ИИ в анамнезе (42,4±1,5 и 50,5+2,8 балла, соответственно) (р<0,05). У больных сочетанной патологией без ИИ в анамнезе также были выявлены статистически значимые различия показателей ситуативной и личностной тревожности по сравнению с больными ЦВЗ без ИИ (53,2±1,5 и 55,6±1,3 балла, соответственно) и (41,2±2,8 и 45,5±3,1 балла, соответственно) (р<0,01).

Корреляционный анализ показал, что у больных сочетанной патологией с повышением уровня ОХС возрастает тяжесть депрессии (г=0,48), с увеличением возраста снижается личностная тревога (г=-0,48), с тяжестью поражения экстракраниальных артерий ассоциирована ситуативная тревога (ТИМ ОСА г=0,47; суммарный стеноз г=0,48).

ВЫВОДЫ

1. У больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с цереброваскулярными заболеваниями получены более выраженные нарушения углеводного и липид-ного обмена в виде повышения глюкозы натощак и холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), чем в группах сравнения. Уровни гликирован-ного гемоглобина и глюкозы натощак положительно коррелируют с ортостати-ческой гипотензией, показатель ОХС влияет на степень суммарного стеноза БЦА и тяжесть депрессии.

2. При суточном мониторировании артериального давления у 76,5% больных сочетанной патологией - СД 2 типа и ЦВЗ установлена высокая степень ночного снижения АД (over-dippers). При СД 2 типа в 82,3% случаев наблюдались обратные показатели - недостаточная степень ночного снижения АД (non-dippers).

3. Показатели стеноза БЦА и ТИМ ОСА у больных сочетанной патологией достоверно не отличаются от данных показателей в группе больных с изолированным течением цереброваскулярных заболеваний, но ТИМ ОСА в группе больных комбинированной патологией напрямую зависит от наличия инсульта в анамнезе и отражает тяжесть поражения брахиоцефальных артерий.

4. У 44,8% больных СД 2 типа в сочетании с ЦВЗ выявлено преобладание тонуса симпатической нервной системы, имеющее зависимость от ИМТ (г=0,65) и длительности СД (г=0,54), при этом у 14% больных имелась ортостатическая гипотензия. Наличие СД 2 типа способствовало аксональной дегенерации нервных волокон, что может служить дополнительным фактором поражения автономной нервной системы.

5. Качество жизни больных значительно ухудшается при сочетанном течении СД 2 типа и ЦВЗ и зависит от уровня АД (г=-0,47) и ИМТ (г=-0,71). У 12,5% больных СД 2 типа в сочетании с ЦВЗ отмечается наличие симптомов тяжелой депрессии, у 92,2% больных - высокий уровень ситуативной тревожности и у 100% больных - высокий уровень личностной тревожности. У 50% пациентов выявлено снижение когнитивных функций, сопряженное с наличием ишемиче-ского инсульта в анамнезе, длительностью СД (г=-0,47), АГ (г=-0,42) и ЦВЗ (г=-0,42), ожирением (г=-0,46), ТИМ общих сонных артерий (г=-0,46) и ИА (г=-

0.47..

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Первичная профилактика ишемического инсульта у больных сахарным диабетом 2 типа должна включать воздействие на основные факторы риска развития инсульта: артериальную гипертензию, ожирение, дислипидемию, автономную нейропатию. Наличие некорригируемых факторов риска в виде пожилого возраста и длительности сахарного диабета является дополнительной мотивацией для коррекции других факторов риска.

2. В комплексном обследовании больных сочетанной патологией - сахарный диабет 2 типа и цереброваскулярные заболевания рекомендуется проведение ультразвуковуковой допплерографии сосудов головы и шеи, суточного мони-торирования артериального давления, исследование автономной нейропатии с использованием кардиоинтервалометрии, ортостатической пробы и электро-нейромиографии для своевременной диагностики макроангиопатии. У больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с цереброваскулярными заболеваниями необходимо учитывать индивидуальные целевые значения гликемического контроля с учетом ожидаемой продолжительности жизни по уровню гликиро-ванного гемоглобина, глюкозы натощак и постпрандиальной гликемии.

3. Полученные результаты доказывают необходимость ранней диагностики когнитивных, тревожных и депрессивных расстройств у больных комбинированной патологией - сахарный диабет 2 типа и цереброваскулярные заболева-

ния. Нейропсихологические скрининговые тесты просты в исполнении и могут

быть рекомендованы для выявления ранних когнитивных, тревожных и депрессивных расстройств в практике диабетолога.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Поражение экстракраниальных артерий при метаболическом синдроме / A.B. Соловьева [и др.] // Материалы V Всерос. диабетологического конгр. -M., 2010. - С. 120.- (Соавт.: И.И. Дубинина, Е.А. Гришунина, C.B. Янкина).

2. Кардиоинтервалометрия в оценке вегетативного статуса у больных сахарным диабетом 2 типа и церебровскулярной болезнью / C.B. Янкина [и др.] // От профилактики к высоким технологиям: материалы 10-го юбилейного съезда кардиологов и терапевтов центрального федерального округа России.

- Москва-Рязань, 2011. -С. 321 - 323,- (Соавт.: И.И. Дубинина, В.А. Жаднов, A.B. Соловьева, А.Ю. Кривцова).

3. Янкина C.B. Особенности течения сахарного диабета 2 типа в сочетании с цереброваскулярной болезнью / C.B. Янкина, A.B. Соловьева // Экстремальная и военная медицина: сб. науч. тр. - Рязань, 2011. - С. 165 - 166.

4. Янкина C.B. Поражение сонных артерий при сахарном диабете 2 типа в сочетании с цереброваскулярной болезнью / C.B. Янкина // Сочетанная патология в клинической практике: сб. науч. тр. - Рязань, 2011. - С. 163 - 165.

5. Клиническое значение и особенности поражения вегетативной и периферической нервной системы у больных с сахарным диабетом 2 типа и цереброваскулярной болезнью / В.А. Жаднов [и др.] // Вестник Ивановской медицинской академии,- 2012. - Т. 17, №3. - С 27-31. - (Соавт.: И.И. Дубинина, C.B. Янкина, В.А. Соловьева).

6. Симптомы депрессии и тревоги у больных сахарным диабетом 2 типа и цереброваскулярной болезнью / И.И. Дубинина [и др.] // Сахарный диабет. -2012,- №4. - С. 59-62. - (Соавт.: В.А. Жаднов, C.B. Янкина, В.А. Соловьева).

7. Факторы риска и особенности поражения церебральных сосудов при сахарном диабете 2 типа в сочетании с цереброваскулярной болезнью / И.И. Ду: бинина [и др.] // Рос. медико - биол. вести, им. акад. И.П. Павлова. - 2012.

- № 3. - С. 104 - 109. - (Соавт.: В.А. Жаднов, C.B. Янкина, В.А. Соловьева, Е.А. Гришунина).

8. Янкина C.B. Оценка качества жизни у больных с сахарным диабетом 2 типа и цереброваскулярной болезнью / C.B. Янкина // Материалы межрегион, науч. - практ. конф. молодых ученых «Аспирантские чтения 2012». - Рязань, 2012.-С. 105- 107.

9. Янкина C.B. Электронейромиография в оценке диабетической нейропатии у больных сахарным диабетом 2 типа и цереброваскулярной болезнью / C.B.

Янкина, В .А. Жаднов, И.И. Дубинина // Материалы VI Всерос. диабетологи-ческого конгр. - М., 2012. - С. 255.

10. Янкина C.B. Поражение экстракраниальных артерий у больных сахарным диабетом 2 типа и цереброваскулярной болезнью / C.B. Янкина, И.И. Дубинина, В.А. Жаднов // Материалы VI Всерос. конгр. эндокринологов - М„ 2013.-С. 158.

11. Янкина C.B. Когнитивные расстройства у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с цереброваскулярными заболеваниями / C.B. Янкина // Сочетанная патология в клинической практике: сб. науч. тр. - Рязань, 2013. -С. 138-141.

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление БЦА - брахиоцефальные артерии ВНС - вегетативная нервная система ВСА - внутренняя сонная артерия ДАД - диастолическое артериальное давление

ИА - индекс атерогенности ИИ - ишемический инсульт ИМТ - индекс массы тела ОСА - общая сонная артерия ОТ - окружность талии ОХС - общий холестерин ПАРС - показатель активности ре-гуляторных систем

САД - систалическое артериальное давление

СД - сахарный диабет

СРВ - скорость распространения

возбуждения

ТИМ - толщина интима-медиа ТГ - триглицериды ХИМ - хроническая ишемия мозга ХС ЛПВП - холестерин липопро-теидов высокой плотности ХС ЛПНП - холестерин липопротеи-дов низкой плотности ЦВЗ - цереброваскулярные заболевания

Автор выражает искреннюю благодарность доктору медицинских наук, заведующему кафедрой неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени И.П. Павлова» Минздрава России Жданову Владимиру Алексеевичу за постоянную консультативную помощь при выполнении настоящей диссертации.

Научное издание

Янкина Светлана Витальевна

КЛШШКО-ФУНКЦЫОНАЛЫШЕ ОСОБЕННОСТИ

САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА В СОЧЕТАНИИ С ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРИЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

14.01.02 - эндокринология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Печатается на коммерческой мнове за счет средств автора

Сдано в печать 02. 10.2013. Бумага писчая. Гарнитура Times. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,5. Тираж 100 экз.

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации 390026. г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9

Отпечатано в редакционно-издательском отделе ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России 390026, г. Рязань, ул. Т. Шевченко. 34