Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Влияние гипотензивной монотерапии на высшие психические функции и перфузию головного мозга у пожилых больных

На правах рукописи

УДК: 612.82-02:616.12-008.331.1-085.225.2

Баграмова Юлия Анатольевна

ВЛИЯНИЕ ГИПОТЕНЗИВНОЙ МОНОТЕРАПИИ НА ВЫСШИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ ФУНКЦИИ И ПЕРФУЗИЮ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ

14.00.06 -«Кардиология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗ РФ

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

Академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ: Кандидат психологических наук, доцент

Анатолий Иванович Мартынов

Наталья Константиновна Корсакова

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Борис Яковлевич Барт Керим Абдуллаевич Меметов

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ Московская Медицинская Академия им. ИМ. Сеченова

млз _ 2005 года в</>/ часов на заседаниидиссертационногосоветаД208.041.01 при ГОуВпО «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗ РФ (по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д20)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗ РФ (по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10 А)

оЛ

Автореферат разослан _ 2005 года

Ученый Секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор М.В. Балуда

•у

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АПФ - ангиотензин-превращающий фермент

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИСТ - изолированная систолическая гипертензия

КЖ-качество жизни

САД - систолическое артериальное давление

СМАД - суточное мониторирование артериального давления.

ОФЭКТ - однофотонная эмиссионная компьютерная томография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Артериальная гипертензия (АГ) -одно из наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы. По данным эпидемиологических исследований, проведенных за последние 20 лет, в России артериальная гипертензия выявлена у 39,2% мужчин и у 41,1% женщин (В. Тог^оп, 1996). Головной мозг является одним из основных органов-мишеней длительно текущей гипертонии, что проявляется не только развитием инсультов, но и разной степени нарушениями высших психических функций. У части пациентов эти нарушения могут доходить до клинически выраженной деменции. Однако, влияние длительной гипотензивной терапии на высшие психические функции изучено пока слабо и несистемно как со стороны психологического подхода, так и с точки зрения морфологии. Отсутствуют работы с оценкой сравнительного влияния терапии препаратами разных фармакологических групп на высшую нервную деятельность.

Длительно текущая АГ может приводить к развитию сосудистой деменции («подкорковая» деменция, субкортикальная

артериосклеротическая энцефалопатия). По своей распространенности сосудистая деменция занимает второе место после болезни Альцгеймера, а ее удельный вес - от 10 до 39 % всех случаев деменции, по данным зарубежных

авторов (Ь.Л. НегеИеу, 1986). В Российской Федерации на данный момент ее популяционная частота составляет 5,4 % (А.В. Медведев, 1998). Показатели летальности в течение 3 лет среди больных сосудистой деменцией в старческом возрасте составляет 66,7%, тогда как среди недементных пробандов - 23,2% (А.В. Медведев, 1998). С учетом того, что средняя продолжительность жизни в нашей стране значительно уменьшилась, а частота развития АГ с возрастом повысилась (у лиц старше 60 лет превышает 50%), в последнее время именно сосудистая деменция стала особенно актуальной медико-социальной проблемой (Д.В.Преображенский, Б.А. Сидоренко, 1999).

Цель исследования. Изучить влияние антигипертензивных препаратов разных групп на когнитивные функции и перфузию головного мозга у больных артериальной гипертензией пожилого возраста.

Задачи исследовании:

1. Оценить состояние высших психических функций и перфузии головного мозга у пожилых больных с эссенциальной АГ.

2. Исследовать влияние длительной гипотензивной монотерапии препаратами разных групп на высшие психические функции и перфузию головного мозга

3. Выявить возможную взаимосвязь нарушений когнитивных функций с изменениями перфузии.

Научная новизна.

Установлено, что наиболее эффективным при ИСТ является индапамид ретард и амлодипин, при систоло-диастолической АГ - индапамид ретард.

При изучении влияния гипотензивной терапии на показатели высших психических функций обнаружено, что у пожилых больных АГ 24-недельная гипотензивная монотерапия ингибитором ангиотензин-превращающего

фермента (АПФ) фозиноприлом и антагонистом кальция амлодипином, диуретиком индапамидом ретард, {5-блокатором метопрололом сукцинатом и моксонидином достоверно улучшила операциональную сторону мышления. Кроме того, монотерапия фозиноприлом достоверно повысила точность запоминания.

На фоне полугодовой антигипертензивной терапии выявлено достоверное улучшение перфузии головного мозга в лобных зонах и областях базальных ядер, что подтверждает данные нейропсихологического исследования.

Практическая значимость.

Отмечено, что для улучшения операционной стороны мышления пожилых больных с АГ 1-2 степени могут быть использованы все исследуемые гипотензивные препараты, а ингибитор АПФ фозиноприл и антагонист кальция амлодипин, кроме того, - для повышения точности запоминания.

Полученные данные позволят разработать дифференцированную тактику лечения гипотензивными препаратами больных пожилого возраста с эссенциальной АГ с учетом воздействия медикаментов на память и мышление пациентов, а также перфузию головного мозга.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Гипотензивная терапия препаратами разных групп (фозиноприл 10- 40 мг/сут, амлодипин 2,5-10 мг/сут, индапамид ретард - 1,5 - 3 мг/сут, метопролол сукцинат - 25 - 200 мг/сут, моксонидин - 01, - 0,4 мг/сут) у пожилых больных с АГ 1-2 степени приводит к достижению критериев эффективности у 2/3 пациентов, в основном с АГ 1 степени к концу периода наблюдения (24 недели). Наибольшее количество пациентов с достигнутыми критериями эффективности при изолированной систолической АГ выявлено при назначении

индапамида ретард, при систоло-диастолической АГ - при приеме индапамида ретард и амлодипина.

2. АГ у лиц пожилого возраста обусловливает наличие нейропсихологического синдрома, имеющего свои специфические особенности: снижение операциональной стороны мышления, памяти, внимания. Данные изменения преимущественно связаны со снижением качества работы лобных отделов головного мозга

3. Гипотензивная монотерапия препаратами: фозиноприл, амлодипин, индапамид ретард, метопролол сукцинат, моксонидин, характеризуется определенным набором как положительных, так и отрицательных эффектов в отношении различных параметров протекания высших психических процессов. К положительным эффектам относятся достоверное улучшение состояния операциональной стороны мышления, улучшение точности запоминания, улучшение праксиса. А к отрицательным - снижение ряда параметров мнестического процесса, ухудшение оптико-пространственной деятельности.

4. Гипотензивная монотерапия оказывает положительное влияние на состояние перфузии лобных отделов головного мозга и областей подкорковых ядер.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в практику работы терапевтических и кардиологических отделений №40 и ГУЛ «Медико-санитарная часть №47 (госпиталь Главмосстоя)».

Доклады и публикации

Материалы доложены на конгрессе «Кардиология, основанная на доказательствах» (2000г.), 5-й Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (2000г.), "Российском

л

национальном конгрессе кардиологов 2000", Первой Российской научно-практической конференции "В грядущем столетии к новому качеству жизни больных ишемической болезнью сердца" (2000г.) и на «Российском национальном конгрессе кардиологов» (2001г.).

По материалам диссертации опубликовано 10 работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация представлена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 34 таблицами, 1 рисунком и 2 клиническими примерами. Библиографический указатель содержит 127 ссылки на работы отечественных и иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных. Нами было обследовано 127 пациентов с нелеченной или неэффективно леченной эссенциальной артериальной гипертензией 1-2 степени. В основном в исследовании преобладали женщины. Возраст пациентов колебался от 60 до 74 лет. Средний возраст составил около . Средняя длительность АГ

составила 17,3±5,6 лет. У 2/3 пациентов была систоло-диастолическая артериальная гипертензия, а у 1/3 - изолированная систолическая (табл. 1).

Таблица 1

Характеристика обследованных больных

Характеристик* Сольных 1 группа (л=25) 2группа (№=25) Згруппа (ir=27) 4 группа (п=25) 5 группа (п=25) Всего (п=127)

Средний возраст, лет 67,б±6,1 66,5±5,6 65,2±5,9 63,4±4,9 65,4±4,4 65,6^5,4

Длительность АГ, лет 17,4±7,3 1б,2±8,4 18,9±5,6 15,8+6,3 18,5+9,4 17,3±5,б

Начало заболевания - в молодой возрасте (до 40 лег) - в среднем возрасте (40-59 лет) - в пожилом возрасте (60 лег и старше) 1 (4%) 2(8%) 2(7,4%) 2(8%) 1 (4%) 8(6,3%)

24 (96%) 22(88%) 23 (85,1%) 22(88%) 21 (84%) 112(88,2%)

1 (4%) 1 (3,7%) 2(8%) 3(12%) 7 (5,5%)

Среднесуточное САД(ммргст) 155,3±11,6 152,2±18,3 152,3*16,1 156,4±10,1 149,6±12,6 153,2*13,7

Пол М 7(28) 5(20) 3(11,5) 6(23) 4(16) 25(19,7)

Ж 18(72) 20(80) 23 (88,5) 20 (80) 21(84) 102 (80,3)

Среднесуточное ДАД(ммртст) 82,6*10,7 86,0i8,5 81,5±8,4 85,3±Ю,4 86,8±6,8 84,4±8,9

Сисголо-диастолическая АГ 1 степени АГ 2 степени 10(40%) 7 (28%) 3(12%) 11(44%) 8(32%) 3(12%) 4 (15,4%) 3(11,5%) 1 (3,8%) 8(32%) 7(28%) 1(4%) 11(44%) 7(28%) 4(16%) 45(35,4%) 32(25,2%) 13(10.2%)

ИСТ АГ I степени АГ 2 степени 15 (60%) 12(48%) 3(12%) 14(56%) 12(48%) 2(8%) 22 (81,4%) 19(70,3%) 3(11,1%) 17 (68%) 17(68%) 0(0%) 14(56%) 11(44%) 3(12%) 82(64,6%) 71 (55,9%) 11(8,7%)

После проведения первичного обследования пациенты были рандомизированы на 5 групп.

Больные 1-ой группы получали ингибитор АПФ фозиноприл в дозе 1040 мг/сут (моноприл, фирма "Bristol-Myers Squibb", США), 2-ой- принимали блокатор кальциевых каналов амлодипин 5-10 мг/сут (норваск, фирма "Pfizer",QIIA), 3-ей - получали диуретик индапамид ретард в дозе 1,5-3 мг/сут (арифон ретард, фирма " Servier", Франция). Пациенты 4-ой группы принимали Р-адреноблокатор метопролол сукцинат 25-200 мг/сут. (беталок ЗОК, фирма "Astra Zeneca", Швеция), 5-ой - агонист центральных имидозалиновых рецепторов моксонидин в дозе 0,2-0,4 мг/сут (физиотенз, "Solvay-pharma" Германия).

Группы были сопоставимы по возрасту, полу, длительности гипертонии и исходным параметрам суточного мониторирования АД.

План исследования: открытое рандомизированное исследование в параллельных группах с постепенным увеличением дозы препаратов (метод титрования) в режиме монотерапии. Протокол исследования включал проведение длительного лечения в течение 24 недель.

Методы исследования. Комплексное обследование включало в себя клиническое исследование, суточное мониторирование АД (СМАД), нейропсихологическое исследование по схеме А.Р. Лурия, однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОФЭКТ) с препаратом Церетек. СМАД проводили с использованием комплекса АВРМ - 04 фирмы «Меёйеск» (Венгрия) в течение 24-х часов с 15-минутными интервалами в дневное время и 20-ти минутными в ночные часы. Результаты расценивались как достоверные, если во время автоматической обработки было исключено не более 20% измерений (Л.И. Ольбинская, А.И. Мартынов, Б.А. Хапаев, 1998)

Нейропсихологаческое обследование по схеме А. Р. Лурия было выполнено совместно с сотрудниками кафедры нейро- и патопсихологии психологического факультета МГУ им М.В. Ломоносова и НЦПЗ РАН (к.псих.н., доцент Н.К. Корсакова, к.псих.н. Н.А. Варако). В схему обследования были включены задания на исследование слухо-речевой и зрительной памяти, различных сфер мышления, внимания, праксис и оптико-пространственную функцию.

ОФЭКТ была выполнена на базе лаборатории радиоизотопной диагностики Института кардиологии им. А.Л. Мясникова Российского Кардиологического научно-производственного комплекса министерства здравоохранения Российской федерации (РКНПК МЗ РФ) (зав. лабораторией - д. м. н., профессор В.Б. Сергеенко) Исследование проводилось двухдетекторной гамма-камерой "Е.Сат" с параллельным коллиматором высокого разрешения. В качестве радиофармпрепарата использовался

о

99тТс-эксаметазим - Церетек (НМ-РАО) с активностью 15 шС (555МБд), который вводился внутривенно за 20 минут до исследования. Распределение Церетека оценивалось по следующим 9-ти зонам: передне-лобная, задне-лобная, верхне-теменная, теменная, теменно-затылочная, височная, затылочная, а также базальные и таламические ядра.

Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета программ БТАТвКАРШСБ 3,0 и БТАТКТГСА 5.0 на компьютере ШМ РС/АТ-586. Рассчитывали средние величины, их средние стандартные ошибки и доверительный 95% интервал. Гипотезу о равенстве средних оценивали по Р-критерию (дисперсионный анализ) или по 1-критерию Стьюдента. Попарную взаимосвязь между двумя и более непрерывными признаками определяли методом корреляционного анализа Корреляционную связь между выборками данных оценивали с уровнем значимости 95%. Для изучения распределения дискретных признаков в различных группах применяли стандартный метод анализа таблиц сопряженности Х-квадрат по Пирсону и метод ранговых корреляций по Спирману. Для анализа малых выборок (до 30 наблюдений) применяли непараметрические методы статистической обработки данных. Вероятность того, что статистические выборки отличались друг от друга, существовала при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На окончательной дозе суммарно по всем группам полная нормализация АД достигнута примерно у половины пациентов, в основном с АГ 1-й ст. и около 1/3 - с АГ 2-й ст. 62% из них имели ИСГ, 21% - систоло-диастолическую АГ. При этом максимальную дозу препаратов получали 56% пациентов 1-ой группы, 72% - 2-ой группы, 50% - 3-ей группы, 35% пациентов 4-ой группы и 44% пациентов 5-ой группы. Чаще всего нормализация АД достигалась при лечении индапамидом ретард (70%), реже всего на фоне терапии фозиноприлом (36%) и моксонидином (36%).

1П

К 24-й неделе исследования достигли полной нормализации АД еще 6 пациентов (трое с ИСГ и трое с систоло-диастолической АГ) из всех групп, тогда как "ускользание гипотензивного эффекта" зарегистрировано у 14-ти человек (11 с ИСГ и трое с систоло-диастолической АГ) - 23,3% случаев. Частота "ускользания" и "усиления" гипотензивного эффекта была сопоставима в анализируемых группах.

Через 24 недели монотерапии у больных с систоло-диастолической АГ отмечалось достоверное (р<0,05) снижение САД и ДАД в дневное и ночное время в группе амлодипина (табл.2). В группах фозиноприла и метопролола сукцината установлено достоверное снижение САД и ДАД только в ночное время, а в группе индапамида ретард - дневного и ночного САД. В группе моксонидина имело место достоверное снижение САД как в дневное, так и в ночное время, а ДАД только в дневное время. Степень снижения САД и ДАД в дневное время была достоверно выше на фоне приёма амлодипина по сравнению с группой пациентов, которые принимали фозиноприл (табл. 2).

Таблица 2

Снижение АД (мм рт. ст.) в течение суток на фоне гипотензивной монотерапии у пожилых больных с систоло-диастолической АГЛУЦтп)

Показатели Группы ------- Среднее САД (день) Среднее ДАД (день) Среднее САД (ночь) Среднее ДАД (ночь)

1 группа (п=11) НО 163,5*2,6,# 97,2*2,3 158,2±2Д# 89,9*2,2

Н24 159.1±3,4,# 95,0*3,1 143,4*4,4,# 80,7*4,5

Д% -4,4*5,3 -2,2*2,7 -14,8±6Д* -9,1*2,9,*

2 группа(п=12) НО 174,9*6,1, # 99,2*2,0 153,5*6,9 81,2*3,1,л

Н24 146,9*4,3,Л 85,3*2,5," 131,8*3,9 72,4*1,8

Д% -28,0±5,3**,л -13,9±2,6**,л -21,7*5,6** -8,8*3,0*

3 группа(^=7) НО 151,8*4,4 91,5*2,8 135,5*5,8 77,1±4,3,А

Н24 135,2*7,6 81,4*4,6,А 124,5*6,2 72,0*4,9

Д% -16,6*5,8» -10,1*4,4 -10,9*3,8* -5,1*2,9

4 группа (п= 14) НО 167,8*5,6,« 98,1*3,5 152,1*3,9,# 83,0*2,7

Н24 155,4±6,0,# 89,9±3,2 138,1*7,1 74,5*3,9

Д% -12,4*8,5 -8,2*4,9 -14,0*5,6* •8,5*2,6*

5 группа (п=11) НО 166,3±7,6 96,4±4,5 149,5±4,9 83,7±3,3

Н24 143,6±5,3 87,4±3,2 132,8±4,8 74,4 ±4,9

Д% -22,7+8,1* -9,0±5,1* -16,7±5,7» -9,3±5,5

Примечания: *- различия достоверны (р<0,05) по сравнению с НО;

**- различия достоверны (р<0,001) по сравнению с НО; #- различия достоверны (р<0,05) по сравнению с 3-й группой; Л- различия достоверны (р<0,05) по сравнению с 1-й группой.

Через 24 недели монотерапии у больных с ИСГ отмечалось достоверное снижение САД в дневное время во всех группах, тогда как достоверное снижение САД в ночное время наблюдалось только в группах амлодипина и индапамида ретард (табл.3). При этом степень снижения дневного САД в группе индапамида ретард была достоверно больше по сравнению с группой пациентов, которые принимали метопролол сукцинат. ДАД в дневное время достоверно снижалось в группах фозиноприла, амлодипина, метопролола и индапамида, в ночное время в последних трех. Достоверных различий в степени снижения САД в ночное время между препаратами не выявлено (табл.3).

Таблица 3

Снижение АД (мм рт. ст.) в течение суток на фоне монотерапии АГ у пожилых больных с ИСГ(М±т)

--------- Показатели Группы ^^^ Среднее САД (день) Среднее ДАД (день) Среднее САД (ночь) Среднее ДАД (ночь)

1 группа (п=14) НО 153,1*4,3,# 77,5±1,7 138,3*4,7 66,2*2,2

Н24 139,8*4,6 70,5±2,3 133,0*5,5 63,9*2,6

Л% -13,3*3,2** -7,0*2,1" -5,3±3,5 -2,2*1,9

2 группа(п=13) НО 149,4*3,7 80,3*2,0 139,5*5,3 69,5*2,4

Н24 135,5*4,4 71,4±1,9 126,4*4,74 62,9*1,4

А% -13,9*2,7" -8,9*1,9" -13,2*3,8" -6,6*1,9"

3 группа(п=20) НО 152,2*2,9 81,1±1,6 129,6*7,4 69,8*1,6

Н24 134,7±2,5 74,8±1,6 121,1±3,2 63,1*1,4

Д% -17,4*3,0",# -6,3*1,4" -15,3*4,4" -6,6*2,1**

4 группа (п=12) 5 группа(п—14) НО 142,ЫЗ,0 80,6*1,7 129,8*3,2 70,1±1,6

Н24 133,3*3,1 74,3±1,9 122,9*4,5 64,6*2,1

Д% -9,4*2,4" -6,3*1,6" -6,8*4,3 -5,5*2,4*

НО 155,1±5,6 79,7±2,0 133,3+3,9 70,2±2,0

Н24 13 8,1 ±4,4 75,9±1,9 118,112,8 66,811,6

Д% -17±5,7" -3,8±2,1 -14,3±2,9* -3,4±2,3

Примечания: *- различия достоверны (р<0,05) по сравнению с НО;

**- различия достоверны (р<0,001) по сравнению с НО; «■различиядостоверны (р<0,05) по сравнению с 4-й группой.

Нейропсихологическое исследование прошли 124 человека из 127. 3 были исключены в связи с недостаточным для адекватной оценки уровнем образования. При исследовании мышления до лечения проблемы в этой сфере были выявлены у 85 пациентов, т.е. у двух третей больных. После полугодовой терапии количество пациентов с отклонениями в этой сфере

достоверно снизилось до 44%. При оценке состояния мышления до лечения видно, что количество пациентов с проблемами в сфере мышления составляет от 60 до 80% в разных группах. После лечения этот процент снизился до 29-60 %, с достоверным улучшением в группах индапамида ретард и моксонидина (табл. 4).

Таблица 4

Влияние гипотензивной монотерапии на мышление у пожилых больных АГ (количество пациентов, неправильно выполнивших задания (абс.,%)

Название препарата До лечения, абс., (%) После лечения, абс., (%)

Моноприл п = 25 20(80%) 15(60%)

Амлодипин п = 25 16(64%) 13(52%)

Индапамид ретард п = 27 16(59%) 6(29%)*

Метопролола сухцинат п = 25 15(60%) 11(44%)

Моксонидин п = 22 18(82%) 10(45%)*

Всего п-124 85(69%) 55(44%)*

Примечания: *- различия достоверны (р<0,05) по сравнению с НО.

При оценке состояния различных видов мышления было выявлено, что в большей степени страдает зрительно-логическое мышление: у 48% исследованной популяции, но именно этот вид мышления подвергся положительному влиянию антигипертензивной терапии: с достоверным снижением процента ошибавшихся больных до 31 % (табл.5). В меньшей степени страдало наглядно-образное мышление - у 25%. На фоне терапии также произошло достоверное улучшение этого показателя: количество пациентов, с ошибками выполнившими задания, снизилось до 15 %. Меньше всего было затронуто вербально-логическое мышление - только у 17 %, после лечения нарушения сохранялись у 11%. На фоне терапии разными группами препаратов было выявлено, что практически на все сферы мышления гипотензивная терапия оказывает положительное влияние вне зависимости от фармакологической группы (табл. 5).

Таблица 5

Влияние гипотензивной монотерапии разными группами препаратов на мышление у пожилых больных АГ (количество пациентов, неправильно выполнивших задания (абс,%).

Название препарата Наглядно-образное Зрительно- Вербально-

мышление логическое логическое

мышление мышленж

НО Н24 НО Н24 НО Н24

Фозиноприл п=25 6(24%) 3(12%) 15(60%) 14(56%) 6(24%) 2(8%)

Амлодипин 11=25 8(32%) 6(24%) 13(52%) 8(32%) 4(16%) 0(0%)*

Индапамид ретард п=27 5(19%) 3(11%) 10(37%) 3(11%)* 5(19%) 2(7%)

Метопролол сукяюмт п=25 4(16%) 2(8%) 12(48%) 9(36%) 5(20%) 7(28%)

Моксонидин п=22 8(36%) 5(23%) 9(40%) 5(23%) 1(5%) 3(14%)

Всего »=124 31(25%) 19(15%)* 59(48%) 39(31%)* 21(17%) 14(11%)

Примечания: *- различия достоверны (р<0,05) по сравнению с НО.

При оценке состояния мнестической функции до лечения было выявлено, что в разной степени память страдает у 85% исследуемых, а по группам колебание процента составило от 74% до 100% (табл.6). Проведенная терапия в целом и на фоне отдельных препаратов практически не отразилась на состоянии мнестической функции. Хотя отмечена недостоверная тенденция к ее ухудшению (табл. 6).

Таблица б

Влияние гипотензивной монотерапии разными группами препаратов на память у пожилых больных АГ (количество пациентов, неправильно выполнивших задания (абс.,%)

Название препарата До лечения, абс., (%) После лечения, абс., (%)

Моноприл п=25 25(100%) 24(96%)

Амлодипин п-25 20(80%) 24(96%)

Индапамид ретард п=27 20(74%) 21 (77%)

Мегопролола сушнют п=25 21 (84%) 23(92%)

Моксонидин п=22 20(91%) 19(86%)

Всего п=124 106(85%) 111(90%)

Однако, был выявлен показатель, по которому в процессе лечения в исследованной популяции была достигнута достоверная положительная

14

динамика. Это - парафазия - замена нужного слова другим, близким к нему либо по смыслу, либо по звучанию. Парафазия, в частности, характеризует точность запоминания (табл.7).

Таблица 7

Наличие парафазий у пациентов АГ до и после гипотензивной терапии

Название препарата До лечения, абс., (%) После лечения, абс., (%)

Моноприл п=25 14(56%) 8(32%)*

Амлодипин п-25 8(32%) 4(16%)

Индапамид ретард п=27 10(37%) 10(37%)

Метопролола суюшигт п = 25 13(52%) 10(40%)

Моксонидин п • 22 9(40%) 8(37%)

Всего п= 124 54(44%) 40(32%)*

Примечания: *• различия достоверны (р<0,05) по сравнению с НО.

В целом, нарушения памяти у пациентов с неосложненным течение АГ мало отличаются от состояния мнестического процесса при физиологическом старении. Длительная монотерапия антигипертензивными препаратами отрицательно влияет на энергетические показатели мнестического процесса, что говорит о поражении глубинных структур головного мозга. А уменьшение выявляемости числа парафазий у гипертоников можно трактовать как положительное влияние терапии на медиобазальные отделы лобных долей головного мозга.

При исследовании внимания его снижение выявлено у 41% пациентов. Состояние этой высшей психической функции не подверглось значительным изменениям на фоне терапии всеми препаратами: до лечения снижение внимания выявлялось у 51 пациента, после - у 54.

Исходно при проведении ОФЭКТ было выявлено, что у всех пациентов имеется гипоперфузия головного мозга разной степени выраженности с максимумом в теменной, лобной зонах и зоне подкорковых ядер. В гораздо

и

меньшей степени были затронуты височная и затылочная области. Все зоны были поражены, преимущественно, слева.

После проведенной полугодовой гипотензивной терапии достоверно снизилось количество пациентов с изменениями в лобной, заднелобной зонах и зоне базальных ядер. Помимо снижения частоты выявляемости имело место и достоверное повышение перфузии в этих же областях. А также снизилось среднее количество пораженных зон у одного пациента в среднем с 6,7 до 5,0. Недостоверное улучшение перфузии головного мозга было отмечено в большинстве исследуемых зон. Без изменений остались теменная, височная и теменно-затылочная зоны (табл. 8).

Частота выявления зон гипоперфузии до и после 6-ти месячного лечения

Количество пациентов с изменениями в данной зоне (абс.,(%) НО Количество пациентов с изменениями слева (абс., %)Н0 Количество пациентов с изменениями в данной зоне (абс.,(%)Н24 Количество пациентов с изменениями слева Н24 (абс, (%))

Теменная 15(100%) 14(93,3%) 14(93,3%) 14(93,3%)

Базальные ядра 14(93,3%) И (73,3%) 8 (53,3%)* 5(33,3%)*

Заднелобная 13(86,7%) 13(86,7%) 8(533%)* 8(53,3%)*

Таламические ядра 13(86,7%) 12 (80%) 10(66,7%) 8(53,3%)

Лобная 11(73,3%) 11(73,3%) 6(40%)* 6(40%)*

Верхнетеменная И (73,3%) 10(66,7%) 8(53,3%) 8(53,3%)

Височная 11(73,3%) 11(73,3%) 12(80%) 11(73,3%)

Теменно-затылочная 8(53,3%) 7 (46,7%) 6(40%) 5(33,3%)

Затылочная 4(26,7%) 4 (26,7%) 3(20%) 3(20%)

Примечания: *- различия достоверны (р<0,05) по сравнению с НО.

Результаты, полученные методом однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, имели четкие тенденции, в частности

1Л

подтверждающие данные, полученные методом нейропсихологического исследования. Так, улучшение мыслительной деятельности на фоне терапии, расцененное нами как улучшение функционирования лобных отделов головного мозга, косвенно доказывается достоверным улучшением перфузии лобных отделов (как префронтальных, так и премоторных зон). Подобную корреляцию можно провести и с ухудшением оптико-пространственной функции, выявленной на фоне антигипертензивной терапии, что говорит о патологии со стороны теменно-височно-затылочные областей. На сцинтиграммах динамики со стороны этих зон выявлено не было. Уменьшение числа парафазий можно соотнести с улучшением перфузии глубинных структур, в частности, достоверное улучшение кровоснабжения базальных ядер, что можно рассматривать как иллюстрацию улучшения кровоснабжения медиобазальных отделов мозга.

Таким образом, у пожилых больных АГ на фоне 24 недельной монотерапии достоверно снижается уровень САД и ДАД в течение суток, При ИСГ максимум эффективности выявлен при приеме индапамида ретард, а при систоло-диастолической при приеме амлодипином и индапамидом ретард.

При первичном исследовании пожилых больных с неосложненной АГуже выявляются признаки нарушения высших психических функций, а именно снижение памяти, затруднения в операциональной системе мышления, снижение внимания и оптико-пространственной деятельности и затруднения произвольных движений.

Проведенная гипотензивная терапия разными группами препаратов улучшает операциональную сторону мышления. На фоне терапии фозиноприлом и амлодипином повышается точность запоминания. Улучшение со стороны высших психических функций происходит за счет улучшения состояния префронтальных отделов

п

запоминания. Улучшение со стороны высших психических функций происходит за счет улучшения состояния префронтальных отделов головного мозга и экстрапирамидной системы, что в частности подтверждается полученными данными ОФЭКТ.

У обследованных нами пациентов, страдающих неосложненной АГ 1-2 стадии, отклонения в нейропсихологическом статусе отмечались у подавляющего большинства пациентов. После проведенного лечения в течение 24 недель число больных с отклонениями в нейропсихологическом статусе осталось прежним. При исследовании мышления чаще всего имело место нарушение зрительно-логического мышления - почти у половины больных и наглядно0образного. На фоне терапии улучшились показатели описанных сфер мышления.

Внимание было снижено у 40% больных. Монотерапия различными группами препаратов не оказала существенного влияния на внимание.

В целом имело место снижение мнестической функции. У 44% пациентов отмечена сниженная точность запоминания в виде появления парафазий. После проведенной терапии количество пациентов, у которых выявлялись парафазии, достоверно уменьшилось.

После проведенной полугодовой гипотензивной терапии достоверно снизилось количество пациентов с изменениями в лобной, заднелобной зонах и зоне базальных ядер. Помимо снижения частоты выявляемости имело место достоверное повышение перфузии в этих же областях.

ВЫВОДЫ

1. У пожилых больных артериальной гипертензией выявлен комплекс некоторых особенностей состояния высших психических функций: снижение мнестической деятельности и операциональной стороны

мышления, нерезко выраженные нарушения праксиса, оптико-пространственной функции и внимания.

2. Длительная гипотензивная монотерапия 5-ю препаратами: фозиноприлом, амлодипином, индапамидом ретард, метопрололом сукцинат и моксонидином достоверно улучшает операциональную сторону мышления пожилых больных с артериальной гипертензией 1-2 степени. Точность запоминания достоверно улучшается на фоне гипотензивной монотерапии фозиноприлом.

3. Улучшение состояния высших психических функций на фоне терапии любым препаратом происходит за счет улучшения состояния префронтальных отделов головного мозга и экстрапирамидной системы.

4. Динамические данные однофотонной эмиссионной компьютерной томографии головного мозга показывают положительное влияние гипотензивной терапии на состояние лобных отделов и базальных ядер головного мозга и отсутствие влияния на теменно-затылочно-височные зоны, что коррелирует с результатами нейропсихологического исследования.

5. Монотерапия минимальными дозами гипотензивных препаратов приводит к достижению критериев эффективности примерно у половины больных всех пациентов, в окончательной дозе - у 2/3 больных, в основном с артериальной гипертензией 1 степени. Наибольшее количество пациентов к концу периода наблюдения (24 недели) с достигнутыми критериями эффективности при изолированной систолической артериальной гипертензии выявлено при назначении индапамида ретард и амлодипина, при систоло-диастолической артериальной гипертензии -при терапии амлодипином.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения операциональной стороны мышления и состояния памяти у пожилых больных с артериальной гипертензией 1-2 степени

19

возможно использование пролонгированных гипотензивных препаратов разных групп.

2. С целью динамического наблюдения за состоянием высших психических функций показано использование нейропсихологического метода исследования по схеме А.Р. Лурия.

3. Для определения состояния перфузии головного мозга и ее динамики на фоне гипотензивной терапией пожилым больным артериальной гипертензией показана однофотонная эмиссионная компьютерная томография.

4. Для коррекции повышенного артериального давления у пожилых больных артериальной гипертензией 1-2 степени при систоло-диастолической гипертензии следует использовать антагонист кальция амлодипин, при изолированной систолической артериальной гипертензии - диуретик индапамид ретард и амлодипин

ПУБЛИКАЦИИ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Улучшение мышления больных пожилого возраста с мягкой и умеренной эссенциальной артериальной гипертензией под влиянием длительной гипотензивной монотерапии индапамидом ретард. \\ Клиническая геронтология - 2000. - № 11-12.- С. 10-13. О.Д. Остроумова, А.И. Мартынов, Н.К. Корсакова, В.И. Мамаев, M.B. Нестерова, Н.А. Варако, ЮА Баграмова.

2. Улучшение когнитивных функций у пожилых больных с мягкой и умеренной эссенциальной артериальной гипертензией на фоне ионотерапии амлодипином. \\ Российский кардиологический журнал. -2000.- №5 .- С. 31-35. А.И. Мартынов, О.Д. Остроумова, Н.К. Корсакова, Ю.А. Баграмова, С.Ю. Гедгафова, Н.А. Варако.

3. Влияние длительной гипотензивной монотерапии индапамидом ретард на ремоделирование плечевой артерии у пожилых больных

эссенциальной гипертензией. \\ Российский национальный конгресс

20

кардиологов - 2000, Кардиология, основанная на доказательствах. Сборник научных трудов, Москва, 2000, С.20. В.И. Мамаев, О.Д. Остроумова, А.И. Мартынов, Н.Е. Шаркова, Т.Е. Рыбкина, Ю.А. Баграмова

4. Влияние длительной монотерапии гипотензивными препаратами разных групп на память и мышление пожилых больных с мягкой и умеренной эссенциальной артериальной гипертензией.\\ Российский национальный конгресс кардиологов - 2000, Кардиология, основанная на доказательствах. Сборник научных трудов, Москва, 2000, С. 14. О.Д. Остроумова, А.И. Мартынов, Н.К. Корсакова, Н.А. Варако, В.И. Мамаев, M.B. Нестерова, Ю.А. Баграмова

5. Улучшение памяти и мышления у пожилых больных мягкой и умеренной артериальной гипертензией под влиянием длительного лечения антагонистом кальция Амлодипином (Норваск).\\ Первая Российская научно-практическая конференция «В грядущем столетии к новому качеству жизни больных ишемической болезнью сердца». Сборник научных трудов, Москва, 2000, С. 33. А.И. Мартынов, О.Д. Остроумова, Н.К. Корсакова, Н.А. Варако, В.И. Мамаев, Ю.А. Баграмова, M.B. Нестерова

6. Влияние длительной монотерапии гипотензивными препаратами разных групп на мышление пожилых больных мягкой и умеренной эссенциальной гипертензией. \\ V международная научно-практическая конференция «Пожилой больной. Качество жизни». Сборник научных трудов, Москва, 2000. «Клиническая геронтология»-№ 7-8.- С.60. О.Д. Остроумова, А.И. Мартынов, ЕК. Корсакова, Н.А. Варако, В.И. Мамаев, М.В. Нестерова, ЮА. Баграмова

7. Влияние длительной гипотензивной монотерапии беталоком-Зок на когнитивную функцию пожилых больных с мягкой и умеренной эссенциальной гипертензией.\\ Российские медицинские вести - 2001.-

№2- С. 47- 49. А.И. Мартынов, О.Д. Остроумова, Н.К. Корсакова, В.И. Мамаев, M.B. Нестерова, Н.А. Варако, Ю.А. Баграмова.

8. Влияние длительной гипотензивной монотерапии фозиноприлом на мышление пожилых больных с мягкой и умеренной эссенциальной артериальной гипертензией.\\ Клиническая фармакология и фармакотерапия - 2001. - № 3.- С 24-27. А.И. Мартынов, О.Д. Остроумова, В.И. Мамаев, М.В. Нестерова, Ю.А. Баграмова.

9. Применение физиотенза у пожилых больных эссенциальной артериальной гипертензией.\\ Российский кардиологический журнал.-2001. - № 3 (29).- С.3842. О.Д. Остроумова, В.И. Мамаев, М.В. Нестерова, Ю.А. Баграмова. Т. Е. Рыбкина, С.Ю. Гедгафова, И.А. Кузьмичев.

10. Влияние длительной монотерапии гипотензивными препаратами разных групп на мышление пожилых больных с мягкой и умеренной эссенциальной артериальной гипертензией.\\ Российский национальный конгресс кардиологов - 2001, Кардиология, основанная на доказательствах. Сборник научных трудов, Москва, 2001, С.56. О.Д. Остроумова, А.И. Мартынов, Н.К Корсакова, Н.А. Варако, В.И. Мамаев, М.В. Нестерова, Ю.А. Баграмова

11. Улучшение когнитивных функций на фоне длительного лечения физиотензом у пожилых больных эссенциальной артериальной гипертензией.\\ Русский медицинский журнал. - 2002.- Т 10. - № 1(145). - С.7-10. А.И. Мартынов, О.Д. Остроумова, М.В. Нестерова, Н.А. Варако, Ю.А. Баграмова

12. Возможности улучшения памяти и мышления у пожилых больных с эссенциальной артериальной гипертензией.\\ Лечащий врач. - 2002. -№12.- С. 77-78. О .Д. Остроумова, Н.К. Корсакова, Н.А. Варако, Ю.А. Баграмова

13. Влияние препарата моксонидин (физиотенз) на состояние сердечнососудистой системы и головного мозга у пожилых больных с

22

артериальной гипертензией.\\ Российский кардиологический журнал. -2002.- №4 (36). - С 59 - 63. А.И. Мартынов, О.Д. Остроумова, Н.К. Корсакова, Ю. А. Баграмова, С Ю. Гедгафова, Н.А. Варако.

14. Влияние длительной монотерапии препаратом моксонидином (физиотензом) на нейропсихологический статус и перфузию головного мозга у пожилых больных артериальной гипертензией.\\ Журнал неврологии и психиатрии.- 2002.- №3. - С. 33-36. А.И. Мартынов, О.Д. Остроумова, Н.К. Корсакова, В.Б. Сергиенко, Н.А. Варако, Ю.А. Баграмова.

15. Возможности моксонидина (физиотенза) в лечении артериальной гипертензии у пожилых больных. \\ Артериальная гипертензия. -2002.- Т.8.- №4.- С.131-134. А.И. Мартынов, О.Д. Остроумова, В.И. Мамаев, М.В. Нестерова, С.Ю. Гедгафова. Ю.А. Баграмова.

Заказ №508. Объем 1 ал. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». Г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06

www.postator.ru

ТО^гав 24