Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Особенности течения и лечения артериальной гипертензии в зависимости от функционального класса старения

УУ - л

1276

На правах рукописи

Бельдиев Сергей Николаевич

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В ЗАВИСИМОСТИ

ОТ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО КЛАССА СТАРЕНИЯ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тверь-2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Тверской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию на кафедре внутренних болезней с курсами кардиологии, эндокринологии и гериатрии факультета последипломного образования

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Леда Викторовна Шпак Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Николай Ильич Громнацкий доктор медицинских наук, доцент Сергей Васильевич Колбасников

Ведущая организация:

Институт клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГУ РКНПК Росмедтехнологий

Защита состоится 10 марта 2009 года в 1222 на заседании диссертационного совета (Д 208.099.01) ГОУ ВПО Тверской ГМА Росздрава (170100, г. Тверь, ул. Советская, 4)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тверской государственной медицинской академии и на сайте академии http://www.tvergma.ru

Автореферат разослан «

2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, к.м.н., доцент

/

В.В.Мурга

ни^ииньь>1 ГОСУДАРСТВЕННАЯ БМБЛПОТЕКА 2009

~ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В опубликованных в последние годы рекомендациях ведущих международных и национальных кардиологических сообществ (World Health Organization - International Society of Hypertension, 2003; European Society of Hypertension - European Society of Cardiology, 2007; Всероссийское научное общество кардиологов, 2008) артериальная гипертензия (АГ) у пожилых людей не рассматривается отдельно от первичной (эссен-циальной) гипертензии, а целью лечения большинства лиц старше 60 лет считается снижение АД как минимум до уровня <140/90 мм рт.сг. Однако целесообразность применения такого подхода у лиц преклонного (>75-80 лет) возраста, пожилых больных с множественной сопутствующей патологией и при исходно низком диастолическом АД остается предметом дискуссии (В.С.Моисеев, Ж.Д.Кобалава, 2002; Л.БЛазебник и др., 2003; И.Н.Дёнисов, Б.Л.Мовшович, 2005; З.А.Суслина и до., 2006; В.ПЛупанов, 2007; Л.ПРатова, И.Е.Чазова, 2007; N.C.Beckett et al., 2008). В этой связи особую актуальность приобретает оценка эффективности и безопасности гипотензивной терапии с учетом биологического возраста и темпа (функционального класса - ФК) старения пациента, которые, по мнению ряда исследователей (Л.М.Белозерова, 2002; АА.Кишкун, 2008), более точно, чем хронологический возраст, отражают влияние инволюционных и патологических процессов на структурно-функциональный износ организма.

Цель исследования состоит в расширении критериев диагностики и повышении эффективности лечения АГ у лиц старше 60 лет на основе комплексного изучения взаимосвязи темпа старения с показателями качества жизни, центральной и церебральной гемодинамики, вегетативной регуляции и психической адаптации.

Задачи исследования:

1) изучил, соотношение ФК старения и особенностей качества жизни больных АГ старше 60 лет, а также уточнить возможности использования параметров качества жизни для экспресс-оценки условий старения;

2) описать динамику показателей миокардаально-гемодинамического и психовегетативного гомеостаза соответственно ускорению темпа старения и выделить параметры, оптимальные для д иагностики ФК старения в повседневной клинической практике;

3) изучить изменения центральной и церебральной гемодинамики, вегетативной регуляции, психоэмоционального состояния и когниотвно-мнесгических функций в зависимости от темпа старения больных АГ и достигнутого в ходе лечения уровня АД;

4) сопоставить прогностические возможности определения ФК старения для планирования гипотензивной терапии в пожилом возрасте с традиционными критериями тяжести АГ: стадией, степенью повышения АД, расчетным риском развития сердечнососудистых осложнений.

Положения, выносимые на защиту:

1. Течение и эффективность лечения АГ в пожилом возрасте тесно связаны с темпом (функциональным классом) старения - интегральным показателем, отражающим выраженность инволюционных и патологических изменений организма.

2. Ускорение темпа старения сопряжено с разносторонним ухудшением качества жизни пожилого человека, что снижает приверженность к выполнению врачебных рекомендаций и должно учитываться при составлении лечебно-реабилитационных программ.

3. При АГ в пожилом возрасте от III (удовлетворительного) к IV (плохому) и V (наихудшему) ФК старения нарастают миокардиально-гемодинамические, нейроцир-куляторные, вегетативно-регуляторные и психоэмоциональные расстройства, выраженность которых усугубляется при стремлении достигнуть рекомендуемого целевого (<140/90 мм рт.ст.) уровня АД.

4. Дифференцированное назначение гипотензивной терапии с учетом ФК старения снижает риск побочных эффектов лечения и приводит к определенному регрессу соматопсихических нарушений у больных АГ пожилого возраста.

Научная новизна работы

Впервые установлено следующее:

- темп (ФК) старения является интегральным показателем патогенетических механизмов инволюции организма, в связи с чем он закономерно соотносится с уровнем АД и эффективностью гипотензивной терапии, что делает обязательным включение ФК старения в стандарт комплексной оценки АГ у геронтов;

- при обследовании больных АГ старше 60 лет использование специально разработанной «Анкеты для оценки качества жизни пожилых людей», отличающейся от традиционных опросников многоаспектностью информации, позволяет установить влияние всего биопсихосоциального паттерна на темп старения;

- при АГ дезадаптация системного кровообращения нарастает от III к V ФК старения, характеризуясь снижением общей артериальной податливости, концентрически-гипертрофическим ремоделированием миокарда, снижением его сократительной функции и сменой эукинетического варианта гемодинамики на гипокинетический, в результате гипотензивный эффект стандартных доз тиазидных диуретиков все в большей мере реализуется за счет уменьшения внутрисосудистого объема и сердечного выброса, т.е. наиболее неблагоприятным в гемодинамическом отношении путем;

- при АГ в пожилом возрасте ухудшение упруго-эласгаческих свойств экстра- и ин-тракраниальных артерий не только прогрессирует от III к V ФК старения, но все более усиливает зависимость церебрального кровотока от системного, что при ускоренном снижении АД приводит к уменьшению гемодинамических резервов мозга;

- не только при прогрессировании АГ от I к П1 стадии, но также при увеличении ФК старения от Ш (популяционного) к V (наихудшему) формируется универсальный характер изменения вариабельности сердечного ритма от ослабления вагусной к нарастанию симпатической активности и сдвиг этот усиливается при неадекватной скорости и величине гипотензивного эффекта;

- не только выраженность циркуляторных и вегетативно-регуляторных нарушений, но и психоэмоциональное состояние пожилых больных АГ зависит от темпа старения, в связи с чем избыточное снижение АД является дополнительным фактором усугубления тревожно-депрессивных и когнитивно-мнестических расстройств;

- использование системного анализа в клинической практике открывает дополнительные критерии оценки темпа старения (медико-социальные, миокардиально-гемодинамические, нейрососудистые, психовегешивные), на динамику которых необходимо ориентироваться для оптимизации гипотензивной терапии в преклонном возрасте.

Практическое значение

Темп (функциональный класс) старения объединяет патогенетические механизмы инволюции организма, в связи с чем включение его определения в стандарт обследования пожилых больных АГ позволяет врачу оценить функциональные возможности пациентов и прогнозировать риск развития осложнений гипотензивной терапии (низкий - при III, средний -при IV, высокий -при УФК). >

Обнаружение у пожилого пациента с устойчиво повышенным АД ускоренного темпа старения требует не только исключения вторичных форм АГ и анализа приверженности к соблюдению врачебных рекомендаций, но также углубленной оценки качества жизни для выявления биопсихосоциальных факторов, по возможности корригируемых в ходе лечебно-реабилитационных мероприятий.

Наличие у пожилого больного peo- и эхокардиографических признаков, указывающих на ускоренный темп старения и тяжелое течение АГ (выраженная концентрическая гипертрофия левого желудочка, гипокинетический вариант центральной гемодинамики, низкая артериальная податливость), свидетельствует о значительном снижении выносливости системы кровообращения и необходимости особенно осторожного повышения доз гипотензивных препаратов, в первую очередь диуретиков.

Нарастающее напряжение регуляторных систем в виде усиления центральных и симпатических влияний на сердечный ритм соотносится не только с увеличением ФК старения и тяжести АГ, но также с ускоренным снижением АД, в связи с чем указанная динамика вариабельности сердечного ритма может использоваться в качестве чувствительного критерия адекватности гипотензивной терапии.

Ускорение темпа старения, «регрессирование вегешивно-циркуляторных нарушений и неадекватный режим гипотензивной терапии сопровождаются нарастанием тревожно-депрессивных и когншивно-мнестических расстройств, что требует включения в программу обследования пожилых больных АГ показателей эмоционального состояния и умственной работоспособности.

Разработанные в настоящем исследовании дополнительные критерии оценки ФК старения могут использоваться в зависимости от загруженности врача и оснащенности лечебно-профилактического учреждения как в полном, так и в сокращенном объеме, что расширяет возможность их применения в повседневной практике.

Предложенный подход к снижению АД в первые недели лечения (на 20% от исходного уровня при III, на 15% - при IV, на 10% - при V ФК) и выбору стартовой дозы тиа-звдного диуретика (до 12,5 мг гидрохлортиазида в суп® при Ш, до 6,25 мг/сут - при IV-V ФК) облегчает принятие решения в конкретной клинической ситуации и должен способствовать уменьшению частоты побочных эффектов гипотензивной терапии в преклонном возрасте.

Реализация работы

Комплексный подход к оценке состояния пожилых больных АГ и планированию терапии с учетом темпа старения используется в работе отделения инвалидов войны областной клинической больницы, а также излагается в лекционном курсе и на семинарских занятиях при проведении циклов тематического усовершенствования для врачей-терапевтов.

Апробация работы

Научные положения, обоснованные в диссертационной работе, докладывались на заседаниях Тверского отделения Всероссийского научного общества терапевтов (2002; 2006; 2008), Научно-практической конференции неврологов и терапевтов г. Твери (2001), Международной конференции «Социальная интеграция пожилых людей в современное общество» (Тверь, 2005), а также представлены в материалах 9 конгрессов и конференций общероссийского и международного уровня.

Публикации

Результаты исследования изложены в 20 печатных работах, из которых 11 опубликованы в центральной печати, в том числе 4 - в журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 234 страницах машинописного текста, включает введение, обзор литературы, характеристику обследованных бальных и описание методов исследования, главу собственных наблюдений, заключение, выводы, библиографический указатель. В тексте имеется 49 таблиц и 21 рисунок. Список литературы занимает 37 страниц и содержит 334 отечественных и 163 иностранных источника.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

На базе гериатрического отделения областной клинической больницы обследовано 170 больных АГ старше 60 лет [мужчин - 91; возраст - 75(75-76)* лег], у которых особенности течения и лечения АГ впервые оценивались и анализировались соответственно функциональному классу старения. Определение последнего осуществлялось по методике В ИВойгенко и соавт., (1984), путем вычисления биологического возраста (БВ) и сопоставления полученных значений с популяционным стандартом - должным биологическим возрастом (ДБВ). Если БВ отстает от ДБВ на 15,0-9,0 лет - это I (наилучший) ФК или резко замедленный темп старения, если на 8,9-3,0 лет - это П (хороший) ФК или замедленный темп старения; совпадение БВ с ДБВ или отклонение на ±2,9 года - это III (удовлетворительный) ФК и популяционный темп старения; если БВ опережает ДБВ на 3,0-8,9 лег- это IV (плохой) ФК и ускоренный темп старения, если на 9,0-15,0 лет- это V (наихудший) ФК и резко ускоренный темп старения. В изученной выборке не было лиц с I и II ФК и все обследованные распределены на 3 группы: 1-ю - составили 37 больных с III ФК [мужчин - 17; возраст - 74(71-77) года], 2-ю - 70 больных с IV ФК [мужчин - 37; возраст - 75(74-76) лет], 3-ю - 63 больных с V ФК [мужчин - 37; возраст - 75(75-77) лет].

Обследование включало: 1) «Анкету для оценки качества жизни пожилых людей» (Л.В.Шпак, 2001); 2) эхокардиографию в М-режиме; 3) тетраполярную грудную рео-графию (ТПРГ) с определением, помимо стандартных показателей, общей артериальной податливости (ОАП = ударный объем / пульсовое АД; Д.Морман, Л.Хеллер, 2000), коэффициента вазомиокардиальных соотношений центральной гемодинамики и интегрального индекса миокардиально-гемодинамических соотношений (ИИМГС; Л.В.Шпак, 2005); 4) исследование кровотока в общих сонных артериях методом ультразвуковой допплерографии (УЗДГ); 5) реоэнцефалографию (РЭГ) с записью и оценкой общепринятых показателей (Х.Х.Яруллин, 1983); 6) кардиоинтервапографию с математическим анализом вариабельности сердечного ритма по методу Р.МБаевского (1968). Для оценки психоэмоционального состояния использовались: 1) шкала депрессии (НИИ им. В.М.Бехтерева); 2) шкала проявления тревожности J.A.Taylor в модификации Н.Имедадзе (1975); 3) «Анкета для самооценки изменений соматического состояния, эмоционально-волевой сферы, работоспособности и черт характера» (СЭРХ; Л.ВШпак, 1999); 4) тесты для оценки внимания и темпа сенсомоторных реакций (таблицы Шульте и Ф.Д.Горбова, методика Мюнстерберга),

Всем больным, помимо сосудистых и ноотропных препаратов, назначалась комбинированная гипотензивная терапия эналаприлом и гидрохлортиазидом (ГХТ) с целью снижения систолического АД до уровня менее 140 мм рт.ст. Эффективность терапии оценивалась по изменению в процессе лечения жалоб, показателей гемодинамики, эмоционального состояния и умственной работоспособности.

Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью программ Biostat (СГланц, 1998) и Statistica 6.0 (StatSoft Inc., 2001) с вычислением (в зависимости от вида данных и их распределения) средней арифметической, медианы или доли, а также их 95%-ного доверительного интервала. Для межгрупповых сравнений использовались соответственно однофакгорный дисперсионный анализ, критерий Круска-ла-Уоллиса и критерий х2. Различия считались статистически значимыми при р<0,05 и отсутствии совпадающих значений доверительных интервалов хотя бы в двух из трех сравниваемых групп. Для оценки зависимостей применялся корреляционный анализ с расчетом коэффициента ранговой корреляции Спирмена (г), а также нелинейный регрес-

* здесь и далее в круглых скобках приводится величина 95%-ного доверительного интервала

4

сионный анализ с графической оценкой результатов. Эффективность разработанных методик определения ФК старения проверялась с помощью байесовского анализа.

Результаты исследований

Соотношение тяжести артериальной гипертеюии и качества жизни с функциональным классом старения лиц старше 60 лет

Клинико-инструментальная оценка традиционных критериев тяжести АГ показала, 11100 от 1-й ко 2-й и 3-й группе параллельно повышению уровня АД [154(153-156) / 91(89-92), 166(164-167) / 92(91-93) и 177(175-180) / 93(92-94) мм рг.ст.; р<0,001] отмечается существенное нарастание частоты основных факторов риска ССО: курения [3(0-8), 9(2-15) и 16(7-25)%, р =0,092], дислипидемии [16(4-28), 27(17-38) и 38(26-50)%; р=0,072], избыточной массы тела [70(56-85), 77(67-87) и 89(81-97)%; р=0,059], сахарного диабета [11(1-21), 16(7-24) и 21 (11-31)%; р=0,431], а также ассоциированных с АГ клинических состояний: стенокардии [11(1-21), 30(19-41) и 54(42-66)%; р<0,001], инфаркта миокарда [5(0-13), 11(4-19) и 22(13-32)%; р=0,045], инсульта [3(0-8), 9(2-15) и 19(9-22)%; р=0,029], атеросклероза артерий нижних конечностей [16(4-28), 37(26-49) и 57(45-69)%; р<0,001], почечной недостаточности [0(0-9), 3(0-7) и 17(9-26)%); р<0,001], что отражает тесную взаимосвязь темпа старения с выраженностью патологии сердечно-сосудистой системы.

Одновременно от 1-й к 3-й группе нарастает частота заболеваний бронхо-легочной системы [14(3-25), 34(23-45) и 54(42-66)%; р<0,001], желудочно-кишечного тракта [35(20-50), 49(37-60) и 62(50-74)%; р=0,032], мочевыделительной системы [22(8-35), 34(23-45) и 54(42-66)%; р = 0,004], опорно-двигательного аппарата [73(59-87), 80(71-88) и 94(88-100)%; р=0,016], а также органов зрения [54(37-69), 64(53-76) и 78(69-87)%; р=0,042] и слуха [19(6-32), 31(21-42) и 52(40-65)%; р=0,002], в результате чего среднее число заболеваний, приходящихся на одного человека, увеличивается от 5(4-6) при III ФК до 7(6-7) при IV ФК и 8(7-8) при V ФК старения (р<0,001), свидетельствуя о неразрывной связи инволюционных и патологических изменений организма с формированием по мере ускорения темпа старения все более выраженного синдрома взаимного отягощения.

На этом фоне от 1-й к 3-й группе развивается прогрессирующее ухудшение функционального состояния организма [11(1-21), 53(41-65) и 83(73-92)%] с ограничением способности к самообслуживанию [14(3-25), 34(23-45) и 54(42-66)%] и снижением физической активности [46(30-62), 64(53-76) и 83(73-92)%; все р<0,001]. Несмотря на нарастающую потребность в медико-социальной поддержке, ее интенсивность от III к V ФК старения ослабевает, что, в частности, находит отражение в уменьшении доступности периодических плановых госпитализаций [81(68-94), 53(41-65) и 37(25-48)%; р<0,001], санаторно-курортного лечения [35(20-51), 39(28-50) и 19(9-28)%; р=0,040] и консультаций узких специалистов [95(87-100), 73(62-83) и 62(50-74)%; р=0,002]5 а также в сокращении числа лиц, регулярно принимающих гипотензивные препараты [68(52-83), 31(21-42) и 14(6-23)%; р<0,001] и располагающих возможностью контроля уровня АД в домашних условиях [78(65-92), 60(49-71) и 40(28-52)%; р<0,001]. Эта данные отражают формирование порочного круга, когда прогрессирующая старческая немощь препятствует полноценному осуществлению лечебно-профилактических мероприятий, что в свою очередь способствует более быстрому развитию старения.

Обращает внимание нарастание от 1-й к 3-й группе числа больных с начальным или неполным средним образованием [22(8-35), 41(30-53) и 62(50-74)%; р<0,001], проживающих в сельской местности [5(0-13), 16(7-24) и 41(29-53)%; р<0,001] и имеющих низкий уровень дохода [3(0-8), 20(11-29) и 24(13-34)%; р=0,022] при отсутствии материальной поддержки из других источников [54(38-70), 67(56-78) и 75(64-85)%; р=0,108], что создает дополнительные субъективные и объективные препятствия к оказанию качественной медицинской помощи.

5

Ускорение темпа старения сочетается также с ухудшением микросоциальных условий в виде увеличения частоты вдовства [22(8-35), 43(31-54) и 51(38-63)%; р=0,016], плохого состояния здоровья супруга [14(3-25), 24(14-34) и 35(23-47)%; р=0,057], конфликтных взаимоотношений в семье [24(11-38), 37(26-48) и 59(47-71)%; р=0,002], что снижает вероятность адекватного выполнения врачебных рекомендаций. В еще бблыпей мере этому способствуют прогрессирующие от 1-й к 3-й группе когнитивные и эмоциональные нарушения: ухудшение памяти [65(49-80), 86(78-94) и 98(95-100)%], ослабление внимания [38(22-53), 60(49-71) и 84(75-93)%], плохое усвоение нового [32(17-48), 53(41-65) и 71(60-83)%], сужение круга интересов [22(8-35), 43(31-54) и 62(50-74)%], подавленность и безразличие [24(11-38), 46(34-57) и 65(53-77)%; все р<0,001].

Таким образом, в пожилом возрасте ускорение темпа старения сопряжено не только с нарастанием тяжести АГ и повышением риска ССО, но и с ухудшением всего паттерна биопсихосоциальных отношений. В этой связи в программу обследования пожилых больных АГ, наряду с оценкой традиционных критериев риска, целесообразно включать определение темпа (ФК) старения; при этом выявление ускоренного (IV ФК) и, тем более, резко ускоренного (V ФК) темпа требует углубленной оценки качества жизни пациента с целью обнаружения и коррекции факторов, препятствующих эффективному проведению лечебно-профилактаческих мероприятий.

Соотношение показателей миокардиалъно-гемодинамического гомеостаза с ФК старения у больных АГ в процессе лечения

Учитывая облигатное поражение при АГ сердца и сосудов головного мозга, особое внимание уделено анализу результатов их инструментального обследования. Оказалось, что по мере ускорения темпа старения параллельно нарастанию тяжести АГ происходит дезадаптивная перестройка системной гемодинамики, заключающаяся в уменьшении частоты эукинетаческого варианта [57(41-73)% при III ФК, 41(30-53)% при IV ФК и 21(11-31)% при V ФК старения; р<0,001] при одновременном увеличении частоты гипокинетического [43(27-59)%, 59(47-70)% и 79(69-89)%; р<0,001) и полном отсутствии компенсаторного гиперкинетического варианта. Заслуживает внимания тот факт (табл. 1), что снижение от 1-й к 3-й группе кинетических параметров гемодинамики (УИ, СИ) сопровождается диспропорциональным ухудшением резистивных показателей: если УПСС повышается от 1-й ко 2-й группе на 12% и к 3-й группе - на 26%, то ОАП уменьшается на 21% и 36% соответственно. Поскольку величина ОАП зависит от сопротивления всего сосудистого русла, а не только от его периферических отделов, обнаруженные изменения свидетельствуют о нарастании от III к V ФК старения жесткости артерий крупного и среднего калибра, что не может не отразиться на состоянии центральной гемодинамики. Действительно, уменьшение от 1-й к 3-й группе КВМСЦГ [5,83(4,35-6,49), 4,71(4,13-5,10) и 3,60(3,31-3,90)%; р<0,001] при одновременном значительном увеличении ИИМГС [25,6(20,0-30,9), 33,0(29,3-38,5) и 49,3 (43,0-57,1) ед.; р<0,001] указывает на истощение адаптационно-компенсаторных возможностей системы кровообращения на фоне нарастающей напряженности функционирования миокарда.

Последнее положение подтверждается данными ЭхоКГ, согласно которым от 1-й к 3-й группе, несмотря на увеличение толщины стенок [МЖП - 1,15(1,11-1,19), 1,25(1,22-1,28) и 1,36(1,32-1,39) см; ЗСЛЖ - 1,09(1,06-1,13), 1,18(1,15-1,21) и 1,26(1,23-1,30) см] и массы миокарда [136(132-141), 158(154-162) и 176(168-186) г/м2] левого желудочка, имеет место прогрессирующая дилатация его полости [КДО -[116(114-118), 122(119-125) и 126(124-129) мл; КСО - [45(41-48), 53(51-56) и 63(60-65) мл] и снижение глобальной сократимости [ФВ - 61(59-64), 57(55-58) и 51(49-52)%; все р<0,001]. При этом от 1-й к 3-й группе значительно увеличивается частота концентрической гипертрофии левого желудочка [40(25-56), 66(55-77) и 81(71-91)%;

р<0,001), которая является компенсаторной реакцией миокарда на возрастающее сосудистое сопротивление и одновременно рассматривается как дополнительный фактор риска ССО и смерти (И.Е.Чазова и др., 2002).

Таблица 1. Изменение показателей центральной гемодинамики до и после лечения соответственно ФК старения пожилых больных АГ"

Группа наблюдения Показатель

УИ, мл/мг СИ, л/мин/м2 УПСС, динхсхсм"5/мг ОАП, мл/мм рт.ст.

До лечения: 1-я (Ш ФК), nf=37 2-я (IV ФК), п=70 3-я (УФК), п=63 Р 37,6(33,4-42,8) 34,7(33,3-36,1) 30,6(29,3-32,0) <0,001 2,49(2,31-2,66) 2,29(2,18-2,40) 2,06(1,96-2,15) <0,001 1138(1089-1188) 1275 (1219-1332) 1440(1292-1535) <0,001 1,07(1,02-1,12) 0,85 (0,82-0,87) 0,68(0,64-0,71) <0,001

После лечения: 1-я (Ш ФК), п=37 2-я (IV ФК), п=70 3-я (УФК), п=63 Р 39,4(36,5-42,4) 34,8 (33,2-36,4) 29,9(28,5-31,3) <0,001 2,57(2,38-2,76) 2,35 (2,22-2,47) 2,08(1,98-2,17) <0,001 951 (915-988) 1058(1009-1107) 1211 (1090-1264) <0,001 1,30(1,23-1,37) 1,02(0,98-1,05) 0,79(0,75-0,83) <0,001

1-я (1ПФК), п=37 2-я (IV ФК), п=70 3-я (УФК), п=63 Р 3,8 (2,2-4,5) 0,2 (-1,1-1,0) -2,1 (-3,2--0,9) <0,001 3,2 (2,0-4,5) 2,3 (1,01-3,49) 0,9 (-0,4-2,1) 0,028 -16,2 (-17,4—15,0) -17,0 (-18,1—15,8) -16,7 (-17,9—15,8) 0,682 21,9(17,7-26,1) 19,9 (17,6-22,1) 16,8(14,3-17,6) 0,013

Описанным изменениям сердца и центральной гемодинамики соответствует ухудшение от III к V ФК старения показателей УЗДГ бассейна сонных артерий (табл. 2) в виде уменьшения средней ЛСК (М) с нарастанием асимметрии кровотока (КА) за счет повышения тонуса сосудистой стенки (RI), снижения ее эластичности (PWI) и прогрессировал™ атеросклеротического стенозирования (SB). По данным РЭГ (табл. 3), на уровне вышележащих отделов сосудистого русла отмечаются аналогичные сдвиги в виде уменьшения от 1-й к 3-й группе пульсового кровенаполнения сосудов головного мозга (РИ) с параллельным увеличением асимметрии кровотока (КА) на фоне снижения эластичности артерий (а) и повышения тонуса ар-териол (ДКИ), что свидетельствует о системном характере выявленных нарушений и отражает нарастающее по мере ускорения темпа старения разобщение центральной и церебральной гемодинамики.

Оказалось, что описанные соответственно темпу старения изменения кровообращения существенно влияли на результаты лечения. Так, в 1-й группе АД снижалось на 22(20-24) / 12(11-13) мм рт.ст. [целевой уровень достигнут у 100(91-100)%], во 2-й - на 26(25-27) / 14(13-15) мм рт.ст. [целевой уровень - у 47(35-59)%], в 3-й -на 28(27-29) / 14(13-15) мм рт.ст. [целевой уровень - у 10(2-17)%], из чего следует, что по мере ускорения темпа старения отмечается нарастание устойчивости АД к гипотензивной терапии. Обращает внимание, что практически одинаковое снижение УПСС во всех группах (на 16Д%, 17,0% и 16,7% от исходного уровня) сопровождается все менее выраженным повышением ОАП (на 21,9%, 19,9% и 16,8%), что свидетельствует о прогрессировании от III к V ФК старения необратимых структурных повреждений сосудистого русла и предопределяет нарастание резистентности АГ к монотерапии эналаприлом. В этих условиях для усиления гипотензивного эффекта требуется использование все более высоких доз ГХТ [2,7(1,0-4,4), 10,6(9,3-11,9) и

* Здесь и далее в таблицах величина р обозначает статистические различия между показателями 1-й, 2-й и 3-й групп, а буква Д - изменение показателя после лечения то отношению к исходному уровню

7

16,7(15,1-18,3) мг/сут; р<0,001], однако снижение АД достигается при этом наименее благоприятным в гемодинамическом отношении путем - за счет уменьшения объема циркулирующей крови и падения сердечного выброса, о чем свидетельствуют изменения УИ в группах после лечения: прирост - в 1-й, отсутствие положительной динамики - во 2-й и снижение - в 3-й.

Таблица 2. Изменение показателей УЗДГ общих сонных артерий до и после лечения соответственно ФК старения пожилых больных АГ

Группа наблюдения Показатель

М, см/с КА, % RI PWI SB

До лечения: 1-я (Ш ФК), п=37 2-я (IV ФК),п=70 3-я (УФК), п=63 Р 21.0 (20,2-21,7) 17.1 (16,5-17,8) 14,3 (13,7-14,9) <0,001 18,3 (14,8-21,8) 26,5 (24,5-28,5) 31,2 (29,6-33,3) <0,001 0,71 (0,70-0,72) 0,74(0,73-0,75) 0,79(0,78-0,79) <0,001 0,13 (0,12-0,13) 0,15 (0,14-0,15) 0,17(0,17-0,18) <0,001 0,50 (0,49-0,51) 0,54 (0,53-0,55) 0,59(0,58-0,60) <0,001

После лечения: 1-я (Щ ФК), п=37 2-я (TV ФК),п=70 3-я (V ФК), п=63 Р 22,7(21,8-23,5) 17,6(16,9-18,4) 14,2 (13,5-15,0) <0,001 16,9 (13,6-20,1) 26,5 (24,5-28,5) 31,5 (29,2-34,4) <0,001 0,68(0,68-0,70) 0,73 (0,72-0,74) 0,79(0,78-0,80) <0,001 0,12(0,11-0,13) 0,15 (0,14-0,15) 0,17(0,17-0,18) <0,001 0,48(0,47-49) 0,53 (0,52-0,55) 0,59 (0,58-0,60) <0,001

А,%: 1-я (П1 ФК), п=37 2-я (TV ФК),п=70 3-я (УФК), п=63 Р 7,9 (6,2-9,7) 2,8 (1,64,0) -1,0 (-2,9-0,8) <0,001 -7,7(^,4-6,0) -0,1 (-0,3-0,1) 0,6 (-1,0-3,0) <0,001 -42 (-4,9—3,8) -1,2 (-1,8—0,7) 0,6 (-0,2-1,3) <0,001 47 (-7,4-2,0) -1,2 (-2,3-0,1) 0,4 (-0,5-1,3) 0,004 4,1 (-4,9—3,8) —1,0(—1,9—0,8) 0,6 (-0,2-1,3) <0,001

Таблица 3. Изменение реоэнцефалографических показателей

до и после лечения соответственно ФК классу старения пожилых больных АГ

Группа наблюдепия Показатель

РИ, усл.ед. КА, % а, с дки,%

До лечения: 1-я (ШФК), п=37 2-я (IV ФК), п=70 3-я (V ФК), п=63 Р 1,44(1,36-1,52) 1,32 (1,25-1,37) 1,27(1,19-1,34) 0,010 14,5 (12,2-16,2) 17,3 (15,8-19,3) 25,3 (22,5-28,1) <0,001 0,217 (0,208-0,225) 0,228 (0,220-0,235) 0,237 (0,227-0,248) 0,022 70,4(68,4-72,5) 73,3 (71,5-76,2) 77,9 (74,3-80,2) <0,001

После лечения: 1-я(ШФК),п=37 2-я (IV ФК), п=70 3-я (V ФК), п=63 Р 1,57(1,50-1,65) 1,37(1,30-1,45). 1,28 (1,20-1,36) <0,001 12,3 (8,7-13,6) 15,4(14,1-18,4) 26,3 (22,6-29,7) <0,001 0,206 (0,198-0,214) 0,221 (0,214-0,229) 0,233 (0,221-0,244) 0,004 65,2 (62,4-67,2) 70,2(68,4-72,0) 76,7 (74,3-79,2) <0,001

А, %: 1-я (ШФК),п=37 2-я (TV ФК), п=70 3-я (V ФК), п=63 Р 7,7(3,5-12,0) 3,7(0,6-6,9) 0,4 (-1,6-2,4) 0,048 -14,5 (-24,5—9,3) -7,3 (-9,1-1,3) 2,8 (-6,5-7,4) <0,001 -4,9 (-5,8—4,0) -3,4 (-4,5--1,3) -2,3 (-3,2- 41,3) 0,003 -7,5 (-9,8—6Д) -4,3 (-5,5—3,0) -2,0 (-2,8—0,5) <0,001

Результаты корреляционного анализа подтверждают наличие тесной обратной зависимости изменений УИ в процессе лечения от суточной дозы ГХТ (г=~0,52; р<0,001), а данные регрессионного анализа (рис. 1) свидетельствуют, что обнаруженная зависимость имеет нелинейный характер: у больных с Ш ФК старения дозы ГХТ до 25 мг/сут включительно не вызывают падения УИ, хотя и отмечается тенденция к уменьшению его прироста при использовании препарата в дозе, превышающей 12,5 мг/сут. В то же время, от IV к V ФК старения оптимальная для системной гемодинамики доза ГХТ сокращается до 6,25 мг/сут и менее.

-\е>Г1ь

Рис. 1. Зависимость динамики ударного индекса от суточной дозы диуретика и ФК старения пожилых больных АГ*

Следовательно, неблагоприятные изменения УИ в ходе лечения, наблюдающиеся во 2-й и особенно в 3-й группе, связаны не только с увеличением дозы препарата, но и с нарастанием его побочных эффектов по мере ускорения темпа старения. Полученные результаты могут объясняться ухудшением от 1-й к 3-й группе выделительной функции почек [снижение скорости клубочковой фильтрации с 56,4 (51,3-57,9) до 48,4(45,2-51,2) и 43,0(39,4-45,6) мл/мин; р<0,001], при котором, как известно (И.С.Безверхая, 1990), элиминация ГХТ из организма замедляется, что способствует- кумуляции препарата и усилению его нежелательного влияния в виде снижения внутрисосу-дистого объема даже при использовании оптимальной, по мнению экспертов (ДАГ-1, 2000), дозы 12,5 мг/сут.

Учитывая зависимость церебральной гемодинамики от объема сердечного выброса, неудивительно, что после лечения показатели экстра- и интракраниального кровотока в 1-й группе улучшаются, во 2-й - претерпевают менее заметную положительную динамику, в 3-й - имеют тенденцию к ухудшению (табл. 2 и 3). При этом чувствительность показателей церебральной гемодинамики к колебаниям сердечного выброса становится от 1-й к 3-й группе все более выраженной, о чем свидетельствует усиление корреляционной связи между изменением в процессе лечения средней ЛСК и динамикой УИ (1*1=0,76; г2=0,84 и г3=0,92; все р<0,001), что указывает на истощение по мере ускорения темпа старения механизмов ауторегуляции мозгового кровотока. Обращают также внимание результаты регрессионного анализа (рис. 2), согласно которым величина максимально допустимого снижения САД, при ко-

Рис. 2. Зависимость динамики средней ЛСК (АМ) в общих сонных артериях от степени снижения САД по отношению к исходному уровню и ФК старения

тором сохраняется прирост средней JICK, сокращается с 25% по отношению к исходному уровню у больных с III ФК старения до 10% у больных с V ФК, из чего следует, что по мере ускорения темпа старения само по себе активное снижение системного АД, независимо от сопутствующих изменений сердечного выброса, оказывает все более отчетливое отрицательное влияние на церебральную гемодинамику.

Данные корреляционного анализа свидетельствуют, что вероятность ухудшения в процессе лечения показателей центральной (УИ) и церебральной (ЛСК) гемодинамики напрямую зависит от стадии АГ (г=0,36 и 0,42 соответственно), степени повышения АД (г=0,37 и 0,40) и риска ССО (г=0,40 и 0,46; все р<0,001), Аналогичные результаты, хотя и менее значимые, получены в отношении хронологического возраста обследованных (г=0,21, р=0,002 и г=0,23, р=0,006). Однако наиболее тесно связанным с изменениями системного и регионарного кровотока в процессе лечения оказался ФК старения (г=0,54 и 0,60; р<0,001), что свидетельствует о приоритетности этого показателя в прогнозировании циркуляторных нарушений в ответ на снижение АД у лиц старше 60 лет.

Таким образом, у больных АГ пожилого возраста от III к V ФК старения отмечается перестройка системного кровообращения от переходного эукинетического к стойкому дезадаптивному гипокинетическому варианту, чему соответствует нарастание гипертрофии миокарда преимущественно концентрического типа, сочетающееся со снижением функциональных возможностей сердечной мышцы. Параллельное прогресси-рование гипертонически-атеросклеротических и инволютивных изменений сосудистой стенки на уровне экстракраниальных артерий головы и вышележащих отделов сосудистого русла сопровождается уменьшением гемодинамических резервов мозга и формированием все более тесной зависимости церебрального кровотока от системного. В этих условиях даже относительно умеренное снижение АД при назначении ингибиторов АПФ может приводить к усугублению имеющихся дис циркуляторных расстройств, а добавление к терапии стандартных доз диуретиков с целью достижения целевых значений АД почти неизбежно вызывает ухудшение регионарного кровообращения вследствие уменьшения внутрисосудистого объема и падения сердечного выброса. Тесная зависимость изменения гемодинамических параметров от ФК старения позволяет рекомендовать определение данного показателя при планировании гипотензивной терапии в пожилом и старческом возрасте; при этом в первые дни лечения у больных с IV (плохим) и особенно с V (наихудшим) ФК старения следует избегать снижения АД более чем на 10% от исходного уровня, а также использования в составе комбинированной терапии щпрохлортиазида в дозах, превышающих 6,25 мг/сут.

Соотношение показателей вегетативной регуляции с ФК старения у больных АГ в процессе лечения

Описанной выше перестройке миокардиально-гемодинамического гомеостаза соответствует изменение параметров КИГ (табл. 4) в виде увеличения от 1-й к 3-й группе АМо и ИН в сочетании с параллельным уменьшением Мо и ВР, что отражает усиление по мере ускорения темпа старения симпатического тонуса и централизации управления сердечным ритмом при одновременном ослаблении вагусных влияний и активности автономного контура регуляции.

Синдромологический анализ вегетативной направленности (по Р.М.Баевскому и др., 1984) показал, что преобладающим типом вегетативной рефляции у обследованных является умеренная симпатикотония, при этом ее распространенность от 1-й к 3-й группе практически не изменяется [46(30-62), 50(38-62) и 44(32-57)%; р=0,805], в то время как частота вегетативного равновесия уменьшается [40(25-56), 23(13-33) и 16(7-25)%; р=0,020], а выраженной симпатикотонии - увеличивается [11(1-21), 27(17-38) и 40(28-

Таблица 4. Изменение показателей кардиоинтервалографии до и после лечения соответственно ФК старения пожилых больных АГ

Группа наблюдения Показатель

АМо, % ИН, усл.ед. Мо, с ВР, с

До лечения: 1-я(ШФК),п=37 2-я (IV ФК), п=70 3-я (V ФК), п=63 Р 40,7 (38,6-41,5) 42.4 (40,6-45,3) 46.5 (42,9-48,8) <0,001 154(114-215) 246(180-346) 297(225-444) <0,001 0,94 (0,93-0,95) 0,91 (0,89-0,94) 0,90(0,87-0,93) 0,057 0,14(0,12-0,17) 0,11(0,08-0,12) 0,09(0,06-0,10) <0,001

После лечения: 1-я (III ФК), п=37 2-я ([УФК), п=70 3-я (УФК), п=бЗ Р 38.2 (36,3-39,2) 41,7 (39,9-43,5) 47.3 (44,949,8) <0,001 129(101-185) 238(170-334) 321 (226-542) <0,001 0,93 (0,92-0,95) 0,89 (0,87-0,92) 0,87(0,84-0,90) 0,031 0,16(0,12-0,18) 0,11 (0,08-0,12) 0,08(0,05-0,11) <0,001

Д,%: 1-я (ШФК), п=37 2-я (IV ФК), п=70 3-я (V ФК), п=63 Р -6,0 (-8,4—5,0) -1,0 (-3,7—0,1) 0,9 (-0,2-3,3) <0,001 -15,9 (-20,3—4,1) -2,1 (-8,7-6,5) 8,2 (-2,5-22,2) <0,001 -0,5 (-2,8-0,0) -2,2 (-3,3—1,6) -3,3 (-3,8—2,9) <0,001 12,5 (3,7-14,3) 2,2 (-8,4-7,8) -1,3 (-13,2-7,4) 0,069

52)%; р=0,008]. Следовательно, до начала лечения функциональное состояние регулятор-но-адаптационных систем организма у большинства больных характеризуется повышенным напряжением, уровень которого нарастает по мере ускорения темпа старения.

После проведенною лечения в 1-й группе АМо и ИН уменьшались, Мо достоверно не изменялась, а ВР увеличивался, что свидетельствует о снижении симпатической активности и восстановлении вегетативного равновесия. Во 2-й группе динамика АМо, ИН и Мо была незначительной, что в сочетании с отсутствием достоверных изменений ВР указывает на сохранение симпатической направленности вегетативного тонуса. В 3-й группе, в отличие от 2-й и тем более 1-й, отмечалась отчетливая тенденция к увеличению АМо, ИН и снижению ВР при одновременном достоверном (р<0,001) уменьшении Мо, что отражает дальнейшее, то сравнению с исходным уровнем, усиление симпатического доминирования.

Обращает внимание, что от 1-й к 3-й группе все более тесной становится зависимость прироста ИН в ходе лечения от степени снижения САД (^=0,20, р=0,224; г2=0,36, р=0,002; г3=0,53, р<0,001), УИ (л =0,29, р=0,076; г2=0,44, р<0,001; г3=0,51, р<0,001), средней ЛСК (г, =0,32, р=0,054; г2=0,40, р<0,001; г3=0,56, р<0,001), а также от дозы ГХТ (Г1=0,25, р=0,137; г2=0,33, р=0,005; г3=0,47, р<0,001). Следовательно, по мере ускорения темпа старения все более закономерным ответом организма на спровоцированное гипотензивной терапией, в первую очередь диуретиками, падение ударного объема и снижение мозгового кровотока становится компенсаторная активация симпатоадреналовой системы, которая, однако, в условиях прогрессировать инволюционно-патологических изменений организма и снижения его функциональных резервов обеспечивает все менее эффективную компенсацию развивающихся циркуляторных расстройств.

Результаты регрессионного анализа (рис.3) подтверждают тот факт, что по мере ускорения темпа старения прирост ИН по отношению к исходному уровню развивается при все менее выраженном снижении САД (на 20-25% при III ФК и на 10-15% при V ФК), что указывает на устойчивость регуляции по симпатическому типу и ее необходимость для адекватного функционирования системы кровообращения.

Таким образом, у больных АГ пожилого возраста от III к V ФК старения параллельно перестройке системного кровообращения от эукинетического к стойкому деза-даптивному гипокинетическому варианту происходит смещение вегетативного баланса от состояния равновесия ко все более выраженной симпатикотонии с одновременным

Рис. 3. Зависимость динамики индекса напряжения от ФК старения пожилых больных АГ и степени снижения САД по отношению к исходному уровню*

ослаблением автономного и усилением центрального контура регуляции сердечного ритма. В условиях прогрессирования от III к V ФК старения гипертонически-атеросклеротических изменений сосудистого русла и нарастающего разобщения центральной и церебральной гемодинамики даже относительно умеренное снижение АД сопровождается компенсаторным усилением симпатического доминирования, а попытка достижения «целевых» значений АД, особенно за счет увеличения доз диуретиков, приводит к перенапряжению регуляторных механизмов и срыву адаптации, что проявляется усугублением имеющихся циркуляторных нарушений. В этой связи у больных с плохим (IV) и особенно с наихудшим (V) ФК старения при снижении АД более чем на 10% от исходного уровня, а также при использовании в составе комбинированной гипотензивной терапии диуретиков в дозах, эквивалентных 6,25 мг гидрохлор-тиазида в сутки и более, целесообразно контролировать эффективность лечения по динамике иццекса напряжения, временно уменьшая дозы препаратов при его увеличении.

Соотношение психоэмоциональных и когнитивных расстройств сФК старения у больных АГ в процессе лечения Учитывая усугубление сосудисто-мозговой недостаточности и компенсаторное усиление симпатического доминирования, отмечавшееся у значительной части больных в процессе лечения, особое внимания следует уделять влиянию гипотензивной терапии на психоэмоциональное состояние и умственную работоспособность пожилых пациентов. Так, до начала лечения от III к V ФК старения отмечается нарастание выраженности тревоги и депрессии с параллельным снижением суммарного стениче-ского уровня (табл. 5) и ухудшением психической работоспособности в виде увеличения времени работы с таблицами Шульте, Горбова и уменьшения количества правильно выделенных слов по тесту Мюнстерберга (табл. 6). После проведенной терапии в 1-й группе наблюдалась отчетливая положительная динамика всех перечисленных показателей, во 2-й - благоприятные сдвиги менее выражены, а в 3-й - отмечено повышение уровня тревоги при отсутствии достоверных изменений остальных

' Здесь и на рис. 4 на каждой го диаграмм сплошной линией показана кривая регрессии (аппроксимирована полиномом 5-й степени), прерывистыми линиями - ей 95%-ная доверительная область

показателей, что свидетельствует о нарастании по мере ускорения темпа старения устойчивости нервно-психических нарушений к лечению.

Таблица 5. Изменение психоэмоционального состояния пожилых больных АГ

до и после лечения соответственно ФК старения

Группа наблюдения Суммарное количество баллов

шкала тревоги шкала депрессии ССУ

До лечения: 1-я (ГП ФК), п=37 2-я (IV ФК), н=70 3-я (УФК), п=63 Р 22,5 (21,0-24,0) 25,5(24,4-26,6) 28,6(27,5-29,7) <0,001 35,9(34,1-37,8) 38,7(37,6-39,8) 41,8(40,7-42,8) <0,001 -3,5 (-12,2-5,2) -21Д (-27,6—14,9) -31,1 (-38,4—23,9) <0,001

После лечения: 1-я (I II ФК), п=37 2-я (IV ФК), п-70 3-я (V ФК), п=63 Р 20,3 (18,5-22,1) 25,0(23,6-26,4) 29,3 (27,9-30,7) <0,001 34,4(32,3-36,5) 38,2(36,8-39,6) 42,1 (40,7-43,5) <0,001 6,0 (-1,4-13,5) -16,6 (-23,0—10,1) -29,1 (-36,6—21,7) <0,001

А: 1-я (ТП ФК), п=37 2-я (TV ФК), п=70 3-я (V ФК), п=63 Р -2,2 (-3,0—1,4) -0,5 (-1,0-0,0) 0,7 №2-1,1) <0,001 -1.5 (-2,1—0,9) -0,5 (-0,9—0,1) 0,3 (-0,2-0,8) <0,001 9,5(6,9-12,1) 4,7(3,9-5,4) 2,0(1,5-2,6) <0,001

Таблица б. Изменение умственной работоспособности пожилых больных АГ до и после лечения соответственно ФК старения

Группа наблюдения Среднее время работы, с Количество слов по тесту Мюнстерберга

таблицы Шульте таблицы Горбова

До лечения: 1-я (Ш ФК), п=37 2-я (IV ФК), п=70 3-я (V ФК), п=63 Р 70(64-76) 82(76-86) 93(84-95) <0,001 206(164-230) 244(213-264) 285 (236-296) <0,001 8,0(7,6-8,4) 7,2(7,0-7,5) 6,6(6,3-6,8) <0,001

После лечения: 1-я(ШФК),п=37 2-я (IV ФК), п=70 3-я (УФК), п=бЗ Р 66(56-72) 81(74-85) 92(83-95) <0,001 188(144-218) 238(198-258) 293 (240-302) <0,001 8,8(8,3-9,3) 7,5(7,1-7,9) 6,5(6,1-6,9) <0,001

А: 1-я (Ш ФК), п=37 2-я (IV ФК), п=70 3-я (V ФК), п=бЗ Р -5,8 (-10,2-1-2,3) -1,5 (-2,6—1,0) -0,9 (-2,1-0,8) 0,001 -8,9 (-11,3-1-6,5) -2,6 (-5,7-0,0) 2,6 (-1,7-4,6) <0,001 0,8(0,5-1,1) 0,3 (0,1-0,5) -0,1 (-0,3-0,1) <0,001

В ходе корреляционного анализа обнаружена отчетливая зависимость усугубления психоэмоциональных нарушений от степени снижения САД и спровоцированного гипотензивными препаратами ухудшения центральной и церебральной гемодинамики в сочетании с компенсаторной активацией симпатоадреналовой системы; при этом от III к V ФК старения данная зависимость становится все более выраженной (величина коэффициента ранговой корреляции г от 0,26 до 0,46 в 1-й фуппе, от 0,42 до 0,66 - во 2-й и от 0,48 до 0,75 - в 3-й), что отражает усиление по мере ускорения темпа старения многоуровневой дезадаптации в ответ на ятрогенную гипотензию.

По данным регрессионного анализа (рис. 4), наиболее чувствительным к гипотензивной терапии является уровень тревоги, нарастающий у больных с III ФК ста-

рения при снижении САД на 23% от исходного уровня, а у больных с IV и V ФК - на 18% и 13% соответственно, т.е. при тем менее выраженном снижении АД, чем выше темп старения. Прогрессироваиие остальных нервно-психических нарушений наблюдается при более значительном снижении АД, что, с одной стороны, отражает более тесную зависимость тревожных проявлений от симпатоадреналовой активации, а с другой - объясняется применением у большинства обследованных пираце-тама, психостимулирующие эффекты которого частично нивелируют неблагоприятное влияние гипотензивной терапии на выраженность астено-депрессивных и когни-тивно-мнестических расстройств.

Ш ФК IV ФК УФК

Д САД, %

Рис. 4. Зависимость динамики уровня тревоги от ФК старения пожилых больных АГ и степени снижения систолического АД от исходного уровня

Таким образом, у больных АГ пожилого возраста от III к V ФК старения отмечается нарастание уровня тревоги, депрессии, соматогенной астении и снижение умственной работоспособности, коррелирующие с прогрессированием миокардиально-гемодинамической и сосудисто-мозговой недостаточности в сочетании с компенсаторным усилением симпатической активности. Индивидуально подобранная гипотензивная терапия, учитывающая исходный уровень АД и биологический возраст пациента, сопровождается уменьшением выраженности циркуляторных и вегетативных нарушений и, как следствие, улучшением психоэмоционального состояния больного. Вместе с тем, стремление к обязательному достижению «целевых» значений АД может привести к обратным результатам, что наиболее вероятно при ускоренном и особенно при резко ускоренном темпе старения. Хотя нарастающие при этом астено-депрессивные и интеллеюуально-мнестические нарушения могут быть уменьшены за счет добавления к гипотензивной терапии ноотропных препаратов с психостимулирующим действием, например пирацетама, подобная тактика не является оправданной, так как маскирует неблагоприятные эффекты гипотензивной терапии и может способствовать дальнейшему усилению тревоги на фоне прогрессирующих при избыточном снижении АД циркуляторных и вегетативных расстройств, в связи с чем целесообразно избегать назначения данных средств в период подбора оптимальных доз гипотензивных препаратов.

Расширенные критерии диагностики ФК старения и стратификация риска сердечно-сосудистых осложнений у пожилых больных АГ

Учитывая продемонстрированную в ходе исследования важность определения ФК старения для планирования и проведения гипотензивной терапии, представлялось необходимым разработать на основе изученных показателей упрощенную методику оценки темпа старения, поскольку существующая методика относительно трудоемка и, кроме того, дает не вполне корректные результаты у лиц, принимающих гипотензивные препараты. Анализ данных «Анкеты для оценки качества жизни пожилых людей» позволил выделить 9 наиболее тесно сопряженных с ФК старения учетных признаков (начальное или неполное среднее образование, неудовлетворительные условия жизни, курение в настоящее время или в прошлом, подавленное настроение, ослабление внимания, плохое усвоение нового, неудовлетворительное функциональное состояние организма, недоступность периодических плановых госпитализаций, нерегулярный прием гипотензивных препаратов), составивших «Шкалу экспресс оценки темпа старения пожилых больных АГ», в которой наличие у пациента любого из перечисленных признаков оценивается в 1 балл, а суммарное количество баллов 0-3 соответствует популяционному (III ФК), 4-6 -ускоренному (IV ФК) и 7-9 - резко ускоренному'(V ФК) темпу старения.

Сопоставление результатов тестирования по шкале со стандартной методикой определения биологического возраста демонстрирует высокую надежность шкалы в диагностике III ФК старения (чувствительность - 70%, специфичность - 92%, отношение правдоподобия для результата в 0-3 балла - 9:1). При этом байесовский статистический анализ свидетельствует, что применение шкалы наиболее оправданно в условиях высоко ожидаемой распространенности популяционного темпа старения, например, у амбулаторных больных без тяжелой АГ и серьезной сопутствующей патологии. В этой ситуации оценка по шкале от 0 до 3 баллов с практически 100%-ной надежностью указывает на наличие у обследованных пациентов III ФК старения, что позволяет без проведения дополнительных расчетов БВ и ДБВ сформировать группу пожилых больных АГ, не нуждающихся в особо осторожном подходе к снижению АД, Однако в условиях стационара при соотношении больных с III, IV и V ФК, близком к тому, что наблюдалось в настоящем исследовании (20%: 40%: 40%), вероятность безошибочной диагностики темпа старения экспресс методом снижается до 69%, 56% и 66% соответственно, что требует введения дополнительных критериев его оценки.

С этой целью проанализированы все гемодинамические и психовегетативные показатели, зарегистрированные до начала лечения одновременно с определением БВ (табл. 7). Как следует из представленных данных, большинство из них столь же тесно коррелирует с ФК старения, как и стандартные параметры, используемые при вычислении БВ, что отражает многоуровневый характер сдвигов, развивающихся при ускорении темпа старения. Вместе с тем, результаты многофакторного регрессионного анализа свидетельствуют о том, что наибольшее практическое значение для диагностики ФК старения имеют четыре показателя, определяемые при ультразвуковом исследовании сердца и сосудов: общая артериальная податливость (ОАП, мл/мм рт.сг.), индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ, г/м2), индекс спектрального расширения (SB), средняя линейная скорость кровотока в сонных артериях (М, см/с). Обращает внимание, что все четыре показателя обладают достаточно узкими меж-квартильными интервалами, не имеющими совпадающих значений в соседних группах, что позволяет использовать границы данных интервалов в качестве референтных величин для диагностики ФК старения: III ФК - ОАП>0,94, ИММЛЖ<146, SB<0,52, М>19,3; IV ФК - ОАП от 0,94 до 0,76, ИММЛЖ от 146 до 167, SB от 0,52 до 0,57, М от 19,3 до 15,5; V ФК-ОАП<0,76, ИММЛЖМ67, SB>0,57, М<15,5.

Таблица 7. Взаимосвязь гемодинамических и психовегетативных показателей

с темпом (функциональным классом) старения поэюилых больных АГ

Показатели г Темп (ФК) старения

удовлетворительный (ШФК),п=37 ускоренный (IV ФК), п = 70 резко ускоренный (V ФК), п = 63

Стандартные

Пульсовое АД, мм рг.ст. САД, мм рт.ст. Задержка дыхания, с СБ, с СОЗ, баллы Масса тела, кг 0,84 0,77 -0,65 -0,42 0,34 0,24 64 (60-66) 154(150-158) 19(16-21) 5 (4-6) 20 (18-23) 75 (68-84) 74 (70-76) 166(160-170) 16(14-17) 4(3-6) 22 (19-24) 76 (69-82) 84 (80-88) 178(170-182) 12(10-14) 3(2-4) 23 (22-25) 78 (72-83)

Миокардиально-гемодинамические

ОАП, мл/мм рт.ст. ИММЛЖ, г/м2 ИИМГС, усл.ед. КВМСЦГ, % УПСС, динхсхсм"5/м2 УИ, мл/м2 СИ, л/мин/м2 -0,74 0,66 0,57 -0,47 0,42 -0,39 -0,37 1,07 (0,96-1,19) 136 (126-144) 25,6 (19,1-32,6) 5,83 (4,02-6,67) 1138(1047-1235) 37,6 (30,4-45,5) 2,49 (1,93-2,96) 0,85 (0,77-0,92) 158(148-170) 33,0 (27,1-47,9) 4,71 (3,29-5,32) 1275(1109-1426) 34,7 (29,2-38,9) 2,29 (1,88-2,59) 0,68(0,60-0,75) 176 (164-196) 49,3 (38,2-67,0) 3,60 (2,95-4,42) 1440(1173-1599) 30,6 (27,0-33,9) 2,06 (1,81-2,27)

Церсброваскулярные - УЗДГ сонных артерий

SB М, см/с D, см/с RI S/D PWI КА, % S, см/с 0,81 -0,69 -0,65 0,64 0,63 0,62 0,60 -0,50 0,50 (0,48-0,52) 21,0 (19,2-23,0) 11,4 (10,6-14,1) 0,71 (0,69-0,74) 3,56 (3,20-3,85) 0,13(0,11-0,14) 18,3 (12,4-21,4) 41,8 (39,4-44,0) 0,54 (0,52-0,57) 17,1 (15,4-19,4) 9,1 (7,9-11,5) 0,74 (0,71-0,78) 3,91 (3,42-4,57) 0,15 (0,13-0,16) 26,5 (20,8-29,4) 37,3 (33,6-40,9) 0,59 (0,58-0,61) 14,3 (13,0-15,6) 7,5 (6,1-8,7) 0,79 (0,77-0,81) 4,69(4,35-5,16) 0,17(0,15-0,19) 31,2(28,3-37,2) 34,8 (32,1-37,9)

Цереброваскулярные - РЭГ

ICA, % ДКИ,% а, с 0,44 0,38 0,34 14,5(11,5-17,3) 70,4 (69,1-73,0) 0,217(0,201-0,231) 17,3 (13,5-23,5) 73,3 (69,9-77,7) 0,228(0,214-0,244) 25,3 (17,6-31,7) 77,9 (72,2-84,2) 0,237(0,221-0,257)

Вегетативно-регуляторные

ИИ, усл.ед. АМо, % ВР, с 0,41 0,40 -0,38 154 (100-279) 40,7 (37,3-43,2) 0,14 (0,08-0,19) 246(151-424) 42,4 (39,0-46,8) 0,11 (0,06-0,14) 297 (168-592) 46,5 (40,8-52,8) 0,09 (0,05-0,13)

Психологические

Время по табл. Шульте, с ССУ в баллах Уровень депрессии в баллах Уровень тревоги в баллах Время по табл. Горбова, с Количество слов по тесту Мюнстерберга 0,44 -0,43 0,42 0,41 0,39 -0,36 70 (65-79) -4 (-21-+15) 36 (33-40) 22 (20-26) 206 (140-235) 8 (7-9) 82 (70-94) -21 (-42-0) 39 (35-42) 26 (22-28) 244(197-306) 7(7-8) 93 (79-102) -31 (-60--12) 42 (38-46) 29 (24-32) 285 (220-336) 7(6-7)

Примечание: г - коэффициент ранговой корреляции Спирмена; все показатели, кроме г, представлены в виде медианы и межквартилыюго интервала (в скобках)

Комплексный подход к оценке темпа старения по экспресс шкале и совокупности четырех гемодинамических показателей демонстрирует высокую чувствительность (76-83%) и специфичность (82-93%), а байесовский анализ показывает, что предложенный метод не уступает по точности стандартной методике и при динамическом

наблюдении даже имеет преимущество, так как его результаты практически не подвержены искажающему влиянию случайных колебаний АД.

Таким образом, между нарастанием темпа старения пожилых больных АГ и изменением ряда показателей качества жизни (жилищных условий, уровня образования, наличия вредных привычек, доступности медицинской помощи и приверженности к назначенному лечению, самооценки функционального состояния, настроения, памяти и внимания) и кардиально-церебральной гемодинамики (общей артериальной податливости, массы миокарда левого желудочка, скорости и турбулентности кровотока в магистральных артериях головы) отмечается особенно тесная взаимосвязь, отражающая глубинные патогенетические механизмы, лежащие в основе ускоренного формирования инволюционно-патологических изменений организма. Это позволяет использовать данные показатели для скрининговой оценки ФК старения и разделения пожилых больных АГ на три основные группы в зависимости от ожидаемого риска развития побочных эффектов гипотензивной терапии: группу низкого (Ш ФК), среднего (IV ФК) и высокого (V ФК) риска. По сравнению со стандартным методом определения биологического возраста, методики, основанные на оценке качества жизни и параметров кардиально-церебральной гемодинамики, менее трудоемки, что облегчает их применение в повседневной клинической практике и должно способствовать оптимизации лечения больных АГ старше 60 лет.

В заключение следует отметить, что согласно данным настоящего исследования, у больных АГ пожилого возраста традиционная оценка тяжести заболевания с расчетом абсолютного риска сердечно-сосудистых осложнений в значительной части случаев оказывается недостаточной для разработки и осуществления эффективной программы лечебно-реабилитационных мероприятий. В условиях старческой мультиморбидности и снижения адаптационно-компенсаторных резервов организма требуется более широкий подход, включающий уточнение темпа старения и многоаспектную оценку качества жизни, а также регулярное мониторирование в процессе подбора гипотензивной терапии ге-модинамических и психовегетативных показателей.

ВЫВОДЫ

1. При АГ в пожилом возрасте отмечается тесная взаимосвязь выраженности органных поражений с темпом (функциональным классом) старения; при этом замедленный темп (I и II ФК) практически не встречается, а нарастанию тяжести АГ от I к III стации, повышению АД от 1-й к 3-й степени и увеличению риска сердечно-сосудистых осложнений от среднего к очень высокому соответствует сдвиг от популяционного (III ФК) к ускоренному (IV ФК) и резко ускоренному (V ФК) темпу старения.

2. На ускорение темпа старения влияют не только нарастание тяжести АГ, но также неблагоприятные изменения практически всех параметров качества жизни, включая снижение социально-экономического уровня, ухудшение жилищно-бытовых условий, нарушение структуры семейных отношений, ослабление функциональных возможностей и усугубление психоэмоционального состояния, что в сочетании с низкой приверженностью к соблюдению врачебных рекомендаций препятствует осуществлению лечебно-профилактических мероприятий.

3. У больных АГ пожилого возраста ускорение темпа старения ассоциируется со значительным ухудшением артериальной податливости на уровне как центральных, так и периферических отделов сосудистого русла, что сопровождается перестройкой системного кровообращения с эу кинетического на дезадаптивный гипокинетический вариант и формированием все более выраженной концентрической гипертрофии миокарда с одновременным снижением его сократительной функции.

4. Нарушения миокардиально-гемодинамического гомеостаза в сочетании с нарастающим агеросклершическим стенозированием и ухудшением упруго-эластических свойств экстра- и интракраниальных артерий ведут к снижению объемно-скоростных показателей и увеличению асимметрии мозгового кровотока, выраженным тем больше, чем выше ФК старения.

5. Нарастающее при ускорении темпа старения и прогрессировании АГ разобщение центральной и церебральной гемодинамики сопровождается компенсаторными сдвигами вегетативного баланса в сторону усиления симпатического тонуса и централизации управления сердечным ритмом при одновременном ослаблении вшусных влияний и снижении активности автономного контура регуляции.

6. Ассоциированные с увеличением ФК старения и нарастанием тяжести АГ цирку-ляторные и вегегативно-регуляторные нарушения определяют у пожилых пациентов характер сомагогенно обусловленных изменений нервно-психической сферы в виде повышения уровня тревоги, усугубления астено-депрессивных расстройств и снижения умственной работоспособности.

7. При нарастающей от III к V ФК старения зависимости церебрального кровотока от системного закономерным ответом на интенсификацию гипотензивной терапии (особенно за счет увеличения доз тиазидных диуретиков) становится усугубление цирку ля-торных расстройств, которое не компенсируется усилением симпатического доминирования и приводит к ухудшению психоэмоционального состояния, что ограничивает возможность достижения целевого уровня АД.

8. В пожилом возрасте функциональный класс старения как интегральный показатель более тесно, чем традиционные критерии тяжести АГ (стадия, степень повышения АД, риск сердечно-сосудистых осложнений), коррелирует в процессе лечения с изменениями газодинамических, вегетативно-регуляторных и психоэмоциональных показателей, что позволяет рассматривать его как важный независимый предиктор эффективности и переносимости гипотензивной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В программу обследования пожилых больных АГ целесообразно включать многоаспектную оценку качества жизни, физического состояния и темпа (функционального класса) старения, суммарные показатели которых позволяют прогнозировать риск развития побочных эффектов гипотензивной терапии (обычно низкий -при III, средний - при IV, высокий - при V ФК) и рационально планировать лечение.

2. В клинической практике у пожилых больных неосложненной АГ для определения темпа старения может использоваться упрощенная методика, основанная на оценке девяти параметров качества жизни, а у пациентов с более тяжелой АГ - расширенная, включающая также оценку четырех показателей ультразвукового исследования сердца и каротидных артерий, что позволяет устранить характерное для стандартного метода искажение результатов вследствие случайных колебаний АД и тем самым повышает точность диагностики ФК старения.

3. У пожилых больных АГ снижение общей артериальной податливости и ремоде-лирование миокарда по концентрически-гипертрофическому типу со сменой эукинетиче-ского варианта гемодинамики на гипокинетический отражают нарастающую от III к V ФК старения необратимость структурных повреждений сосудов и сердца, что требует тщательного контроля за параметрами системного кровообращения при назначении стандартных доз гипотензивных препаратов, особенно диуретиков.

4. Допплеро- и реоэнцефалографические показатели, характеризующие ухудшение упруго-эластических свойств экстра- и интракраниальных артерий, а также сни-

жение объема, скорости и симметричности мозгового кровотока, тесно коррелируют с темпом старения, в связи с чем рекомендуются для уточнения последнего.

5. Суммарный эффект вегетативно-регуляторных влияний при прогрессирова-нии АГ и ускорении темпа старения выражается в усилении симпатического доминирования и централизации управления сердечным ритмом, снижение вариабельности которого в процессе лечения следует рассматривать как показатель избыточности гипотензивного эффекта.

6. Повышение функционального класса старения от III (удовлетворительного) к V (наихудшему) сопровождается нарастанием тревожно-депрессивных и когнитив-но-мнестических расстройств, которые неизбежно усугубляются при ускоренном достижении целевого уровня АД, в связи с чем должны учитываться при оценке адекватности гипотензивной терапии.

7. Оптимальным для поддержания перфузии жизненно важных органов и профилактики психовегешивных нарушений у пожилых больных АГ с III (удовлетворительным) ФК старения является снижение АД в первые недели лечения не более чем на 20% от исходного уровня и использование в составе комбинированной терапии тиазидных диуретиков в дозах, не превышающих 12,5 мг гвдрохлоргаазида в сутки; при IV (плохом) и V (наихудшем) ФК старения допустимая величина снижения АД сокращается до 15% и 10% от исходных значений соответственно, а доза гидрохлортиазида - до 6,25 мг/сут и менее.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Взаимосвязь показателей гемодинамики и психической работоспособности при лечении артериальной гипертензии в пожилом и старческом возрасте / Материалы VII Междуна родной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» // Клиническая геронтология. -2002. - Том 8, № 8. - С. 5.

2. Прогностическое значение изолированной систолической и систолодиастоли-ческой артериальной гипертензии в пожилом и старческом возрасте / Материалы IX Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» // Клиническая геронтология. - 2004. - № 9. - С. 33-34.

3. Клиническое значение оценки качества жизни и темпа старения пожилых больных артериальной гипертензией / Материалы X Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» // Клиническая геронтология. - 2005. - № 9. - С. 92-93.

4. Соотношение функционального класса старения с качеством жизни пожилых больных артериальной гипертензией / Материалы ХШ Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» // Клиническая геронтология. - 2008. - Том 14, №9. - С. 80 (соавт. Л.В.Шпак, В.Н.Давыдова).

5. Особенности экстракраниального кровообращения при стабильной стенокардии и артериальной гипертензии у больных пожилого и старческого возраста // Актуальные проблемы гериатрии: сб. науч. тр. - СПб.: СПбМАПО, 2001. - С. 246-248 (соавт. Л.В.Шпак, Г.С.Трусова).

6. Соотношение изменений мозгового кровотока и психоэмоционального состояния при артериальной гипертензии у лиц пожилого и старческого возраста // Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии. Материалы Всероссийской научно-практической конференции (Москва 5-6 июня 2001 г.).-М., 2001.-С. 201.

7. Психопатологический компонент в динамике лечения артериальной гипертензии в пожилом и старческом возрасте // Организационно-методические и лечебно-диагностические вопросы медицины: сб. науч. работ. - Тверь, 2001. - С. 20-22.

8. Показатели церебрального кровотока при ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии в пожилом возрасте // Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения. Материалы Российского национального конгресса кардиологов. -М., 2001. - С. 43 (соавт. Л.В .Шпак, Г.С.Трусова).

9. Динамика мозгового кровообращения в процессе лечения больных пожилого возраста с систолической артериальной гипертензией // Вопросы интеграции здравоохранения, клиники и теории медицины: сб. науч. работ. - Тверь: Фактор, 2002. - С. 48-50.

10. Негативные эффекты гипотензивной терапии в пожилом возрасте // Сборник тезисов Конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии» (Санкт-Петербург 18-20 сентября 2003 г.). - СПб., 2003. - С. 26.

11. Прогностическое значение исследования качества жизни при лечении пожилых больных артериальной гипертензией // Гуманитарные, клинические и морфологические аспекты медицины: ежегодн. сб. науч.-практ. работ. -Тверь: Фактор, 2003. -С. 157-159.

12. Особенности ремоделирования левого желудочка сердца в зависимости от формы артериальной гипертензии в пожилом и старческом возрасте // Итоги и перспективы лечебно-профилактической, научно-исследовательской и педагогической деятельности: сб. науч.-практ. работ.-Тверь: Фактор, 2004. - С. 119-121.

13. Соотношение тяжести артериальной гипертензии и качества жизни с темпом старения лиц старше 60 лет // Совершенствование структуры и содержание научной и практической медицины: сб. науч.-практ. работ. - Тверь: Фактор, 2005. - С. 205-207.

14. Изменение качества жизни пожилых больных артериальной гипертензией в соответствии с темпом старения // Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии: сб. науч. тр. - СПб.: СПбМАПО, 2006. - С. 70-72 (соавт. Л.В.Шпак, В.Н.Давыдова).

15. Динамика психоэмоционального состояния в процессе гипотензивной терапии у лиц пожилого возраста II Психосоматическая медицина - 2006. Сборник тезисов I Международного конгресса (8-9 июня 2006 г.). - СПб., 2006. - С. 34 (соавт. Л.ВЛ1пак).

16. Особенности ограничения жизнедеятельности при артериальной гипертензии в пожилом возрасте // Новые технологии в территориальном здравоохранении: сб. науч.-практ. работ к 70-летию ТГМА. - Тверь: Фактор, 2006. - С. 119-121 (соавт. Л.В.Шпак, В.Н.Давыдова).

17. Влияние гипотензивной терапии на состояние кровотока в общих сонных артериях в зависимости от темпа старения пожилых больных артериальной гипертензией // Новые технологии в территориальном здравоохранении: сб. науч.-практ. работ к 70-летию ТГМА - Тверь: Фактор, 2006. - С. 127-129.

18. Показатели психической работоспособности и темпа старения в оценке эффективности гипотензивной терапии // Сборник материалов ко 2-му Меяузународному конгрессу «Психосоматическая медицина - 2007». СПб.: [б.и.], 2007. - С. 36-37.

19. Соотношение выраженности когнитивных расстройств и функционального класса старения в динамике лечения пожилых больных артериальной гипертензией // Современные технологии диагностики и лечения в медицине. - Тверь: [б.и.] 2008. - С. 65-67 (соавт ЛВ.Шпак).

20. Влияние гипотензивной терапии на показатели вегетативной регуляции сердечного ритма в зависимости от темпа старения пожилых больных артериальной гипертензией // Фундаментальные и прикладные аспекты медицины: сб. науч.-практ. работ. - Тверь-Фактор, 2008.-С. 138-140.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ артериальная гипертензия АД артериальное давление АМо амплитуда моды БВ биологический возраст ВР вариационный размах ГХТ гвдрохлортиазид ДБВ должный биологический возраст ДИ доверительный интервал ДКИ дикротический индекс ЗСЛЖ задняя стенка левого желудочка ИММЛЖ индекс массы миокарда левого желудочка ИИМГС интегральный индекс миокардиально-гемодинамических соотношений ИН индекс напряжения КА коэффициент асимметрии КВМСЦГ коэффициент вазомиокардаапьных соотношений центральной гемодинамики КДО конечный диастолический объем левого желудочка КПВ коэффициент переключения внимания КСО конечный систолический объем левого желудочка ЛСК линейная скорость кровотока МЖП межжелудочковая перегородка Мо мода

МОК минутный объем кровообращения ОАП общая артериальная податливость ОПСС общее периферическое сосудистое сопротивление РИ реографический индекс РЭГ реоэнцефалография САД систолическое артериальное давление СБ статическая балансировка на одной ноге СИ сердечный индекс СОЗ субъективная оценка здоровья ССО сердечно-сосудистые осложнения СЭРХ анкета для самооценки изменений соматического состояния (С), эмоциональло-

волевой сферы (Э), работоспособности (Р) и черт характера (X) ТПРГ тетраполярная грудная реография УЗДГ ультразвуковая допплерография УИ ударный индекс УО ударный объем УПСС удельное периферическое сосудистое сопротивление ФВ фракция выброса ФК функциональный класс ЭКГ электрокардиография ЭхоКГ эхокардиография

а длительность анакроты D диастолическая ЛСК М средняя ЛСК PWI индекс подъема пульсовой волны RI индекс циркуляторного сопротивления

S систолическая ЛСК SB индекс спектрального расширения S/D систоло-диастолический индекс

Актуальность темы. Современная демографическая ситуация во всем мире и в России, в частности, характеризуется неуклонным старением населения (Р.Г.Оганов, Г.Я.Масленникова, 2005), в результате чего в период с 2000 по 2015 гг. прогнозируется увеличение доли лиц старше 60 лет с 18% до 25% общей численности населения страны (И.Н.Бондаренко и др., 2000). Если считать «старым» население, в котором доля лиц старше 60 лет составляет 12% всей популяции (ООН, 1980), то в Российской Федерации этот показатель выше в 1,5 раза, а в ряде областей страны, в том числе Тверской - почти в 2 раза (В.Ф.Виноградов и др., 1998), что уже сейчас превратило эти регионы в «зоны демографического бедствия» (Б.Н.Давыдов, Л.В.Шпак, 1998).

Сложившаяся ситуация резко обостряет проблемы медицинского обслуживания населения, так как заболеваемость в пожилом возрасте в 2 раза, а в старческом - в 6 раз выше, чем у лиц молодого возраста (А.С.Мелентьев и др., 1995). Присущая пожилым соматическая мультиморбидность выражается в том, что более 70% больных имеют 4-5 заболеваний (Д.Ф.Чеботарев и др., 1990), при этом ведущее место в структуре возрастной патологии занимают сердечно-сосудистые заболевания, в наибольшей мере лимитирующие продолжительность жизни и увеличивающие риск смерти индивидуума (В.И.Харченко и др., 2006).

Наиболее распространенной среди сердечно-сосудистых заболеваний является артериальная гипертензия (АГ), частота которой в популяции старше 60 лет достигает 60-70%, что почти вдвое выше, чем в среднем возрасте (В.И.Маколкин, В.И.Подзолков, 2000; Л.Б.Лазебник и др., 2003). В ряде крупных исследований продемонстрировано, что снижение повышенного артериального давления (АД) у пожилых сопровождается уменьшением риска развития инсульта, инфаркта миокарда, застойной сердечной недостаточности, сосудистой деменции, сердечно-сосудистой и общей смертности (SHEP Cooperative Research Group, 1991; J.A.Staessen et al., 1997; B.Dahlof et al., 2002; I.Skoog et al., 2005; N.C.Beckett et al., 2008).

Вместе с тем, несмотря на выявленное в этих работах благоприятное влияние гипотензивной терапии на частоту кардиоваскулярных осложнений, остаются дискуссионными вопросы о целевом уровне АД и оптимальных темпах его снижения в повседневной гериатрической практике (И.А.Комиссаренко, О.М.Михеева, 2004, Ж.Д.Кобалава, Ю.В.Котовская, 2006; З.А.Суслина и др., 2006; В.А.Люсов и др., 2008), тем более, что повышение АД рассматривается рядом исследователей как приспособительная реакция сердечно-сосудистой системы, позволяющая нормально функционировать пораженным органам-мишеням (Е.М.Евсиков и др., 2000; Ю.В.Постнов и др., 2008). Продолжает обсуждаться вопрос о тактике снижения АД при изолированной систолической АГ (М. С.Ку таковский, 2002; G.W.Somes et al., 1999), а также о целесообразности гипотензивной терапии у лиц старше 80 лет (F.Gueyffier et al., 1999; C.J.Bulpitt et al., 2003; J.B.Kostis, 2008). Недостаточно изучены и такие частные аспекты лечения АГ, как взаимовлияние изменений гемодинамики, вегетативной реактивности и нервно-психических расстройств у пожилых больных с множественной сопутствующей патологией, что может иметь принципиальное значение для понимания механизмов адаптации-дезадаптации и, тем самым, оптимизации лечения. В этой связи особую актуальность приобретает исследование эффективности гипотензивной терапии с учетом биологического возраста и определяемого на его основе темпа (функционального класса - ФК) старения, которые, по мнению ряда авторов (В.П.Войтенко и др., 1984; В.Н.Мещанинов, И.В.Гаврилова, 1995; Л.В.Шпак, В.Н.Давыдова, 2002; А.А.Кишкун, 2008), более точно, чем хронологический возраст, отражают инволютивно-патологические изменения организма, позволяя получить комплексное представление о его структурно-функциональном износе под влиянием экзо-и эндогенных факторов. t

Изложенные данные подтверждают медико-социальное значение АГ вообще и в пожилом возрасте в особенности, а необходимость разработки конкретных подходов к ее коррекции диктуется решением Коллегии МЗ РФ «О состоянии и развитии научных исследований в области геронтологии в Российской Федерации» (25.06.2002), а также подпрограммой «Артериальная гипертония» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями» (2006).

Цель исследования. Расширить критерии диагностики и эффективности лечения артериальной гипертензии у лиц старше 60 лет на основе комплексного изучения взаимосвязи темпа старения с показателями качества жизни, центральной и церебральной гемодинамики, вегетативной регуляции и психической адаптации.

Задачи исследования:

1) изучить соотношение ФК старения и особенностей качества жизни больных АГ старше 60 лет, а также уточнить возможности использования параметров качества жизни для экспресс-оценки условий старения;

2) описать динамику показателей миокардиально-гемодинамического и психовегетативного гомеостаза соответственно ускорению темпа старения и выделить параметры, оптимальные для диагностики ФК старения в повседневной клинической практике;

3) изучить изменения центральной и церебральной гемодинамики, вегетативной регуляции, психоэмоционального состояния и когнитивно-мнестических функций в зависимости от темпа старения больных АГ и достигнутого в ходе лечения уровня АД;

4) сопоставить прогностические возможности определения ФК старения для планирования гипотензивной терапии в пожилом возрасте с традиционными критериями тяжести АГ: стадией, степенью повышения АД, расчетным риском развития сердечно-сосудистых осложнений.

Научная новизна работы. Впервые установлено следующее:

- темп (функциональный класс) старения является интегральным показателем патогенетических механизмов инволюции организма, в связи с чем он закономерно соотносится с уровнем АД и эффективностью гипотензивной терапии, что делает обязательным включение ФК старения в стандарт комплексной оценки АГ у геронтов;

- при обследовании больных АГ старше 60 лет использование специально разработанной «Анкеты для оценки качества жизни пожилых людей», отличающейся от традиционных опросников многоаспектностью информации, позволяет установить влияние всего биопсихосоциального паттерна на темп старения;

- при АГ дезадаптация системного кровообращения нарастает от III к V ФК старения, характеризуясь снижением общей артериальной податливости, концентрически-гипертрофическим ремоделированием миокарда, снижением его сократительной функции и сменой эукинетического варианта гемодинамики на гипокинетический, в результате гипотензивный эффект стандартных доз тиазидных диуретиков все в большей мере реализуется за счет уменьшения внутрисосудистого объема и сердечного выброса, т.е. наиболее неблагоприятным в гемодинамическом отношении путем;

- при АГ в пожилом возрасте ухудшение упруго-эластических свойств экстра- и интракраниальных артерий не только прогрессирует от III к V ФК старения, но все более усиливает зависимость церебрального кровотока от системного, что при ускоренном снижении АД приводит к уменьшению гемодинамических резервов мозга;

- не только при прогрессировании АГ от I к III стадии, но также при увеличении ФК старения от III (популяционного) к V (наихудшему) формируется универсальный характер изменения вариабельности сердечного ритма от ослабления вагусной к нарастанию симпатической активности и сдвиг этот усиливается при неадекватной скорости и величине гипотензивного эффекта;

- не только выраженность циркуляторных и вегетативно-регуляторных нарушений, но и психоэмоциональное состояние пожилых больных АГ зависит от темпа старения, в связи с чем избыточное снижение АД является дополнительным фактором усугубления тревожно-депрессивных и когнитивно-мнестических расстройств;

- использование системного анализа в клинической практике открывает дополнительные критерии оценки темпа старения (медико-социальные, миокардиально-гемодинамические, нейрососудистые, психовегетативные), на динамику которых необходимо ориентироваться для оптимизации гипотензивной терапии в преклонном возрасте.

Практическое значение работы. Темп (функциональный класс) старения объединяет патогенетические механизмы инволюции организма, в связи с чем включение его определения в стандарт обследования пожилых больных АГ позволяет врачу оценить функциональные возможности пациентов и прогнозировать риск развития осложнений гипотензивной терапии (низкий - при III, средний - при IV, высокий - при V ФК).

Обнаружение у пожилого пациента с устойчиво повышенным АД ускоренного темпа старения требует не только исключения вторичных форм АГ и анализа приверженности к соблюдению врачебных рекомендаций, но также углубленной оценки качества жизни для выявления биопсихосоциальных факторов, по возможности корригируемых в ходе лечебно-реабилитационных мероприятий.

Наличие у пожилого больного рео- и эхокардиографических признаков, указывающих на ускоренный темп старения и тяжелое течение АГ (выраженная концентрическая гипертрофия левого желудочка, гипокинетический вариант центральной гемодинамики, низкая артериальная податливость), свидетельствует о значительном снижении выносливости системы кровообращения и необходимости особенно осторожного повышения доз гипотензивных препаратов, в первую очередь диуретиков.

Нарастающее напряжение регуляторных систем в виде усиления центральных и симпатических влияний на сердечный ритм соотносится не только с увеличением ФК старения и тяжести АГ, но также с ускоренным снижением АД, в связи, с чем указанная динамика вариабельности сердечного ритма может использоваться- в качестве чувствительного критерия адекватности гипотензивной терапии.

Ускорение темпа старения, прогрессирование вегетативно-циркуляторных нарушений и неадекватный режим гипотензивной терапии сопровождаются нарастанием тревожно-депрессивных и когнитивно-мнестических расстройств, что требует включения в программу обследования пожилых больных АГ показателей эмоционального состояния и умственной работоспособности.

Разработанные в настоящем исследовании дополнительные критерии оценки ФК старения могут использоваться в. зависимости, от загруженности врача и оснащенности лечебно-профилактического учреждения как в полном, такчи в сокращенном объеме, что расширяет возможность их применения в повседневной практике.

Предложенный подход к снижению-АД в первые недели лечения (на 20% от исходного уровня при III, на 15% - при IV, на 10% - при V ФК) и выбору стартовой дозы тиазидного диуретика (до 12,5 мг гидрохлоротиазида в сутки при IIL, до 6,25 мг/сут - при IV-V ФК) облегчает принятие решения в конкретной' клинической ситуации и должен способствовать уменьшению частоты побочных эффектов гипотензивной терапии в преклонном возрасте.

Реализация работы. Комплексный подход к оценке состояния пожилых больных АГ и планированию терапии с учетом темпа старения используется в работе отделения инвалидов войны областной клинической больницы, а также излагается в лекционном курсе и на семинарских занятиях при- проведении циклов тематического усовершенствования для врачей-терапевтов.

Апробация работы. Результаты исследования изложены в 20 печатных работах, из которых 11 опубликованы в центральной печати, в том числе 4 в журналах, рекомендованных ВАК. Научные положения, обоснованные в диссертационной работе, докладывались на заседаниях Тверского отделения Всероссийского научного общества терапевтов (2002; 2006; 2008), Научно-практической конференции неврологов и терапевтов г. Твери (2001), Международной конференции «Социальная интеграция пожилых людей в современное общество» (Тверь, 2005), а также представлены в материалах 9 конгрессов и конференций общероссийского и международного уровня.

Работа выполнена в клинике кафедры внутренних болезней с курсами кардиологии, эндокринологии и гериатрии (зав. - доктор медицинских наук, профессор Л.В.Шпак) факультета последипломного образования, повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГОУ ВПО Тверская ГМА Росздрава.

12

ВЫВОДЫ

1. При АГ в пожилом возрасте отмечается тесная взаимосвязь выраженности органных поражений с темпом (функциональным классом) старения; при этом замедленный темп (I и II ФК) практически не встречается, а нарастанию тяжести АГ от I к III стадии, повышению АД от 1-й к 3-й степени и увеличению риска сердечно-сосудистых осложнений от среднего к очень высокому соответствует сдвиг от популяционного (III ФК) к ускоренному (IV ФК) и резко ускоренному (V ФК) темпу старения.

2. На ускорение темпа старения влияют не только нарастание тяжести АГ, но также неблагоприятные изменения практически всех параметров качества жизни, включая снижение социально-экономического уровня, ухудшение жилищно-бытовых условий, нарушение структуры семейных отношений, ослабление функциональных возможностей и усугубление психоэмоционального состояния, что в сочетании с низкой приверженностью к соблюдению врачебных рекомендаций препятствует осуществлению лечебно-профилактических мероприятий.

3. У больных АГ пожилого возраста ускорение темпа старения ассоциируется со значительным ухудшением артериальной податливости на уровне как центральных, так и периферических отделов сосудистого русла, что сопровождается перестройкой системного кровообращения с эукинетического на дезадаптивный гипокинетический вариант и формированием все более выраженной концентрической гипертрофии миокарда с одновременным снижением его сократительной функции.

4. Нарушения миокардиально-гемодинамического гомеостаза в сочетании с нарастающим атеросклеротическим стенозированием и ухудшением упруго-эластических свойств экстра- и интракраниальных артерий ведут к снижению объемно-скоростных показателей и увеличению асимметрии мозгового кровотока, выраженным тем больше, чем выше ФК старения.

5. Нарастающее при ускорении темпа старения и прогрессировании АГ разобщение центральной и церебральной гемодинамики сопровождается компенсаторными сдвигами вегетативного баланса в сторону усиления симпатического тонуса и централизации управления сердечным ритмом при одновременном ослаблении вагусных влияний и снижении активности автономного контура регуляции.

6. Ассоциированные с увеличением ФК старения и нарастанием тяжести АГ циркуляторные и вегетативно-регуляторные нарушения определяют у пожилых пациентов характер соматогенно обусловленных изменений нервно-психической сферы в виде повышения уровня тревоги, усугубления астено-депрессивных расстройств и снижения умственной работоспособности.

7. При нарастающей от III к V ФК старения зависимости церебрального кровотока от системного закономерным ответом на интенсификацию гипотензивной терапии (особенно за счет увеличения доз тиазидных диуретиков) становится усугубление циркуляторных расстройств, которое не компенсируется усилением симпатического доминирования и приводит к ухудшению психоэмоционального состояния, что ограничивает возможность достижения целевого уровня АД.

8. В пожилом возрасте функциональный класс старения как интегральный показатель более тесно, чем традиционные критерии тяжести АГ (стадия, степень повышения АД, риск сердечно-сосудистых осложнений), коррелирует в процессе лечения с изменениями гемодинамических, вегетативно-регуляторных и психоэмоциональных показателей, что позволяет рассматривать его как важный независимый предиктор эффективности и переносимости гипотензивной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В программу обследования пожилых больных АГ целесообразно включать многоаспектную оценку качества жизни, физического состояния и темпа (функционального класса) старения, суммарные показатели которых позволяют прогнозировать риск развития побочных эффектов гипотензивной терапии (обычно низкий - при III, средний - при IV, высокий - при V ФК) и рационально планировать лечение.

2. В клинической практике у пожилых больных неосложненной АГ для определения темпа старения может использоваться упрощенная методика, основанная на оценке девяти параметров качества жизни, а у пациентов с более тяжелой АГ - расширенная, включающая также оценку четырех показателей ультразвукового исследования сердца и каротидных артерий, что позволяет устранить характерное для стандартного метода искажение результатов вследствие случайных колебаний АД и тем самым повышает точность диагностики ФК старения.

3. У пожилых больных АГ снижение общей артериальной податливости и ремоделирование миокарда по концентрически-гипертрофическому типу со сменой эукинетического варианта гемодинамики на гипокинетический отражают нарастающую от III к V ФК старения необратимость структурных повреждений сосудов и сердца, что требует тщательного контроля за параметрами системного кровообращения при назначении стандартных доз гипотензивных препаратов, особенно диуретиков.

4. Допплеро- и реоэнцефалографические показатели, характеризующие ухудшение упруго-эластических свойств экстра- и интракраниальных артерий, а также снижение объема, скорости и симметричности мозгового кровотока, тесно коррелируют с темпом старения, в связи с чем рекомендуются для уточнения последнего.

5. Суммарный эффект вегетативно-регуляторных влияний при прогрессировании АГ и ускорении темпа старения выражается в усилении симпатического доминирования и централизации управления сердечным ритмом, снижение вариабельности которого в процессе лечения следует рассматривать как показатель избыточности гипотензивного эффекта.

6. Повышение функционального класса старения от III (удовлетворительного) к V (наихудшему) сопровождается нарастанием тревожно-депрессивных и когнитивно-мнестических расстройств, которые неизбежно усугубляются при ускоренном достижении целевого уровня АД, в связи с чем должны учитываться при оценке адекватности гипотензивной терапии.

7. Оптимальным для поддержания перфузии жизненно важных органов и профилактики психовегетативных нарушений у пожилых больных АГ с III (удовлетворительным) ФК старения является снижение АД в первые недели лечения не более чем на 20% от исходного уровня и использование в составе комбинированной терапии тиазидных диуретиков в дозах, не превышающих 12,5 мг гидрохлоротиазида в сутки; при IV (плохом) и V (наихудшем) ФК старения допустимая величина снижения АД сокращается до 15% и 10% от исходных значений соответственно, а доза гидрохлоротиазида - до 6,25 мг/сут и менее.