Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Влияние гипербарической оксигенации на соотношениелипидов сыворотки и липопротеидов высокой плотностиу больных ишемической болезнью сердцав условиях санаторного лечения

На правах рукописи

2 1\ НОР

Копылов Петр Денисович

Влияние гипербарической оксигеиации на соотношение липидов сыворотки и липопротеидов высокой плотности у больных ишемической болезнью сердца в условиях санаторного лечения

14.00.16. — патологическая физиология. 14.00.06. - кардиология.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 1997 г.

Работа выполнена на кафедре патологической физиологии Воронежской государственной медицинской академии им. Н. Н. Бурденко и в санатории "Загорские дали" МЦ УД Президента РФ.

Научный руководитель:

заслуженный деятель науки России, академик РАМТН, доктор медицинских наук, профессор А. Н. Леонов.

Научный консультант:

кандидат медицинских наук В. Н. Хлюстов.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Е. А. Демуров, доктор медицинских наук, профессор Г. В. Порядин.

Ведущая организация:

Московская медицинская Академия им. И. М. Сеченова.

Защита диссертации состоится "........" ........................... 199....г.

в ........ часов на заседании Диссертационного совета Д.084.14.06 при

Российском государственном медицинском университете по адресу 117869 г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан "........" ................ 1997 г.

Ученый секретарь Совета, кандидат медицинских наук, доцент

(Т. Е. Кузнецова)

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Результаты множества исследований по изучению эффективности применения гниербарической оксигенации (ГБО) в лечении ишемической болезни сердца (ИБС) в условиях клиники позволяют однозначно судить о ее положительном влиянии на течение заболевания у большинства больных. Но подтверждение целесообразности включения этого метода в лечение больных ИБС на санаторном этапе на сегодняшний день еще нуждается в дальнейшем обосновании с детальным раскрытием механизмов данного воздействия.

В патогенезе развития ИБС важное место отводится атеросклерозу, который, повреждая коронарные сосуды, приводит к снижению снабжения миокарда артериальной кровью и развитию кислородного голодания сердечной мышцы. Последнее явилось одной из причин включения гипербарического кислорода (ГБК) в терапию ИБС. Вместе с тем, последствия гипербарической кислородной терапии для организма определяются не столько дефицитом кислорода в клетках органов и тканей, сколько состоянием конкретных функционально-метаболических систем на момент оксигенации, их чувствительностью к ГБК как "эволюционному" адаптогену. С этих позиций представляет определенный интерес изучение влияния ГБО на патологические процессы, лежащие в основе коронарогенных механизмов ИБС.

Известно, что повышенный уровень липидов в плазме и нарушения в распределении холестерина (ХС) между фракциями липопроте-идов (Л II) различной плотности — это превалирующие факторы в патогенезе атеросклероза. Данные ранее проведенных работ по исследованию влияния ГБК на липид-транспортную систему крови неоднозначны. По мнению одних авторов, ГБК уменьшает степень ги-перхолестеринемии, не влияя на нормальные показатели липидов. Другие авторы пришли к выводу, что ГБО не обладает гиполипиде-мическим действием. Третьи, отметили возможную атерогенную направленность изменений показателе]!, выразившуюся в снижении ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) у пациентов с исходно высоким его уровнем. Работ по изучению динамики отдельных фракций липидов сыворотки и ЛП у больных ИБС иод воздействием ГБО в доступной нам литературе не найдено.

Принимая во внимание все изложенное, нам представилось актуальным провести исследование показателей липидного обмена у больных ИБС до и после курса ГБО в условиях санаторного лечения.

Целью настоящей работы явилось изучение влияния ГБО, проведенного в комплексе санаторного лечения, на взаимосоотношение

фракций лишщов сыворотки и липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) у больных ИБС. Кроме этого, мы считали необходимым исследовать динамику соотношения основных апопротеинов сыворотки (АПО) и показателей свертывающей системы крови, в результате воздействия ГБК, с проведением, по возможности, контроля за функциональным состоянием больных, что позволило дополнительно оценивать качество выявленных изменений липидного профиля.

Для достижения поставленной цели предполагалось решить следующие задачи:

1. Определение в сыворотке уровней общего ХС, ХС ЛПВП, триглицеридов (ТГ) с расчетом ХС липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), ХС липопротеидов низкой плотности (Л11НП) и коэффициента атерогенности (КА).

2. Количественное определение методом тонкослойной хроматографии (ТСХ) в сыворотке и в ЛПВП следующих показателей: свободного ХС, эфиров ХС и фосфолипидов (ФЛ) с расчетом их взаимосоотношений.

3. Исследование в сыворотке количеств основных АПО — АПО AI и АПО В и их соотношений.

4. Определение показателей тромбоэластограммы (ТЭГ).

5. Изучение показателей центральной гемодинамики (ЦГ) и функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы (ССС) посредством методов тетраполярнои грудной реографии (ТПГР) и вело-эргометрии (ВЭМ).

6. Выявление корреляционных связей между данными проведенных исследований.

Научная новизна исследования. Впервые выполнено исследование показателей липидного обмена с количественным определением отдельных фракций липидов сыворотки и ЛПВП методом тонкослойной хроматографии, а также основных АПО, с целью выявления возможных механизмов воздействия ГБК на систему ЛП. Кроме этого, исследование влияния ГБО на течение ИБС проводилось нами в условиях кардиологического санатория, у больных без клинических признаков заболевания, то есть на фоне клинической ремиссии, а подобное назначение ГБК на сегодняшний день еще требует детального всестороннего обоснования.

Практическая значимость работы. Намеченное обоснование целесообразности включения курсовой ГБО в комплексное санаторное лечение больных ИБС поможет дальнейшему более широкому использованию метода в условиях кардиологических санаториев и стационаров. Это, в свою очередь, обусловит более эффективную реабилитацию больных, с увеличением периода клинической ремиссии, улучшением качества жизни и прогноза заболевания.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы.

Структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, методической части, результатов исследований и их обсуждения, заключения, выводов и списка литературы, включающего 182 источника, в том числе 82 зарубежных авторов. Работа изложена на 122 страницах, включая 18 таблиц, 1 рисунок, 1 диаграмму, 2 схемы, 3 клинических примера.

Материалы и методы исследования

В ходе работы нами было обследовано 205 человек в возрасте от 40 до 80 лет, страдающих ИБС, находившихся на лечении в санатории. Из них 145 мужчин и 60 женщин. Контрольную группу — 70 человек- составили пациенты, получавшие традиционные методы санаторного лечения, включающие диетотерапию, лечебную физкультуру, физиопроцедуры, поддерживающую медикаментозную терапию. 135-и больным, вошедшим в основную группу, дополнительно к стандартным методам санаторного лечения был проведен курс ГБО. Курс состоял из 10 сеансов, проводимых ежедневно при давлении 1,5 ата с периодом изопрес-сии 40 мин. Сеансы проводились в одноместных кислородных барокамерах "Ока-МТ". У больных были исследованы показатели липидного обмена за день до начала курса ГБО и на следующий день после окончания курса. Пациентов группы контроля обследовали в том же временном промежутке. Между больными обеих групп не было существенных различий по возрасту, давности заболевания, клинико-анамнестическим данным, объему медикаментозной терапии. В обследование не включались больные ИБС с сопутствующими заболеваниями печени, почек, щитовидной железы и сахарным диабетом.

Общий ХС определялся энзиматическим и колориметрическим методами СНОД-РАР, наборы фирмы "КапсЬх" (Великобритания). ТГ определялись энзиматическим и колориметрическим методами ОК, без коррекции на глицерол, ОРО-РАР, наборы фирмы "КОМЕ" (Финляндия). Для определения использовался биохимический анализатор "Ультра-Коне" (Финляндия). Для исследования ХС ЛПВП был использован осадитель: фосфорновольфрамовая кислота, хлористый натрий, магний с последующим определением ХС наборами фирмы "11апс1ох", биохимический анализатор "ФП-9" (Финляндия). В качестве контрольного материала использовались контрольные сыворотки в области нормы и патологии фирмы "11апс1ох" и фирмы "Берингер Мангейм".

Расчет ХС ЛПНП проэеден по формуле, предложенной Фридвол-дом с соавторами:

ХС ЛПНП = общий ХС - ХС ЛПВП - ТГ/2,2.

При этом значение ТГ/2,2 соответствует количеству ХС ЛПОНП в ммоль/л.

Коэффициент атерогенности (КА) рассчитывался как соотношение суммарного ХС фракций ЛПОНП и ЛПНП к ХС ЛПВП:

общий ХС - ХС ЛПВП ХС ЛПВП

Определение фракций липидов сыворотки и ЛПВП методом ТСХ выполнено автором по стандартным методикам (Шталь, 1965; Кейтс, 1975; Бестужева, 1983).

Определение АПО А1 и АПО В проводилось с помощью иммунологического турбодиметрического теста на биохимической аналитической

установке "ФП-900 М" фирма "LABSYSTEMS" (Финляндия). Использовались диагностические наборы фирмы "KONE" (Финляндия).

Тромбоэластография (ТЭГ) выполнена на тромбоэластографе "Д" фирмы "Hellige" производство Германия.

Кровь для исследований у больных брали из локтевой вены утром натощак через 12-14 часов после ужина и последнего приема препаратов.

Центральная гемодинамика исследовалась посредством ТПГР в модификации Kubicek. Для исследования использовался реограф Р4-02 с регистрацией данных на полиграфе "Mingograf-7" фирмы "Siemens". При этом оценивали ударный объем (УО), ударный (УИ) и сердечный (СИ) индексы, общее периферическое сопротивление (ОПС), объемную скорость выброса (ОСВ) крови и мощность сердечных сокращений (М). Толерантность к физической нагрузке (Т) определялась методом ВЭМ по общепринятой методике со ступенчато-возрастающей физической нагрузкой 25 ВТ. При исследовании использовался вслоэргометр "Meditronic 40-3" фирмы "Hellige" с регистрацией данных на полиграфе "Mingograf-7" фирмы "Siemens". По данным ВЭМ проводилась оценка пороговой мощности нагрузки, ЧСС, АД и их производного "двойного произведения" (ДП), косвенно отражающего потребление миокардом кислорода. ДП рассчитывалось по формуле:

ДП = ЧСС * АД сист. / 100

Ведущим показателем ВЭМ мы считали индекс физической работоспособности (ИФР), предложенный Дубрейлем и арифметически преобразованном Быковым и Востриковым:

ИФР = Т2 * ДП1 / Т1 * ДП2,

где Т1 и Т2 - толерантность к физической нагрузке при первичной и повторной велоэргометрии, ДП1 и ДП2 - соответствующие величины "двойного произведения". ИФР отражает соотношение пороговых величин мощности нагрузок и ДП как непрямого индекса миокардиального потребления кислорода. Положительный результат при ИФР> 1, отрицательный при ИФР < 1. Чем больше этот показатель, тем лучше результаты физической реабилитации. Во всех проведенных ВЭМ исследованиях реакция на нагрузку расценена как физиологическая.

Исследования проводилось в утренние часы, через 1,5 часа после завтрака, без предшествующих физических нагрузок.

Статистическая обработка полученных данных проведена на компьютере IBM PC АТ/386 с использованием статистического пакета SPSS/PC+ v3.1. При этом достоверность различий между выборочными средними оценивалась при помощи коэффициента Стыодента с доверительной вероятностью 95% (р<0,05).

Результаты и обсуждение

При исследовании показателей липидов у больных ИБС в результате санаторного лечения нами получены следующие результаты.

Таблица 1

Показатели липидного обмена у больных ИПС в условиях санаторного лечения, (ммоль/л) (М±ст)

показатели липидов группа ГБО N 135 контроль N 70

I II I II

общий ХС 5.96±0.<М 5.94+1.01 6.1011.11 6.0811.18

ТГ 1.77+0.80 1.83+0.79 1.72+0.82 1.6910.89

ХС лпвп 1.44+0.38 1.3810.39* 1.5710.44 1.5810.39

ХС ЛПОНП 0.8010.37 0.84+0.38 0.7710.38 0.7610.41

ХС ЛПНП 3.7110.91 3.7011.05 3.7710.95 3.7211.06

КА 3.411.3 3.711.5** 3.111.1 3.0+1.1

Примечания: * - различия достоверны (р<0.05) ** - различия достоверны (р<0.01).

У пациентов контрольной группы, получавших традиционные методы санаторного лечения без назначения ГБО, исследуемые показатели практически не изменились. У пациентов основной группы в результате воздействия ГБК определено увеличение КЛ на 8,8% за счет снижения уровня ХС ЛПВП на 4,2%, при этом остальные показатели -общий ХС, ХС ЛПОГШ, ХС ЛПНП и ТГ - без существенной динамики (таблица 1).

Анализируя полученные данные, мы разделили пациентов на подгруппы по признаку принадлежности к полу. Было выявлено, что динамика показателей липидов в общем'! группе, в результате проведенного курса ГБО, обусловлена изменениями в подгруппе мужчин. Наметившееся снижение общего ХС в этой подгруппе произошло за счет ХС ЛПВП на 7,5%, что привело к увеличению КА на 8,8%. Показатели ХС ЛПОНП И ХС ЛПНП остались при этом па прежнем уровне. В подгруппе женщин ХС ЛПВП и КА остаются примерно на исходном уровне, но регистрируется увеличение ТГ и ХС ЛПОНП на 12,5% и 14,7% соответственно. Особенности динамики показателей липидов у женщин можно, очевидно, объяснить стимулирующим воздействием ГБК на функцию яичников, приводящим к увеличению синтеза общих эстрогенов, оказывающих непосредственное влияние на метаболизм отдельных фракций липидов.

Разделив женщин на подгруппы по возрасту, мы определили, что изменения показателей липидов статистически достоверны в подгруппе женщин старшего возраста от 56 до 70 лет. В этой подгруппе происходит увеличение ТГ и ХС ЛПОНП на 19,7% и 23,8% соответственно, но, в связи с наметившимся приростом ХС ЛПВП, КЛ существенно не меняется. В подгруппе от 40 до 55 лет отмечается аналогичная направленность динамики показателей, но изменения ме-

нее выражены. Таким образом, во-первых, можно сделать вывод, что влияние ГБО на обмен липидов у женщин, в какой то мере, опосредовано воздействием ГБК на синтез эстрогенов, и что оно более выра-

О 1 о

жено при исходно сниженной функциональной активности яичников. Во-вторых, важно, что при выявленной динамике отдельных показателей липидов, атерогенные свойства сыворотки, па основании расчета КА, остаются примерно на прежнем уровне. Учитывая возможную недостоверность контроля эффективности воздействия проводимого лечения у женщин, в связи с нестабильностью показателей липидов, обусловленной цикличными физиологическими изменениями гормонального фона, мы в дальнейшем ограничили объем исследований изучением динамики показателей в группе мужчин.

Анализируя данные липидного обмена мужчин, при разделении их на возрастные подгруппы, нами выявлено, что в обеих подгруппах отмечается аналогичная динамика показателей, но в подгруппе мужчин более молодого возраста от 50 до 65 лет выявленные изменения статистически достоверны. Так, в этой подгруппе регистрируется увеличение КА на 8,6% потому, что уменьшение количества общего ХС сыворотки происходит за счет снижения уровня ХС ЛПВП на 10,3%, при этом показатели ХС ЛПОНП и ЛПНП остаются без изменений. Необходимо также отметить более благополучный в отношении атеро-генности липидный профиль мужчин старшей возрастной подгруппы. Так, в этой подгруппе средний исходный общий ХС и ХС ЛПОНП ниже, а ХС ЛПВП выше, чем в подгруппе более молодого возраста. Это, вероятно, может обуславливать различия в реакции на ГБК. Разделив мужчин основной группы на подгруппы по нозологическому признаку, мы пришли к заключению об одинаковой направленности наметившихся изменений в обеих подгруппах, но у мужчин, страдающих безболевой формой ИБС и ИБС, стабильной стенокардией, в отличие от мужчин больных ИБС, перенесших острый инфаркт миокарда, выявленная динамика достоверна. Она выражается в увеличении КА на 11,8% при уменьшении ХС ЛПВП на 9,6%. При разделении по этому признаку, исходные средние показатели общего ХС и ХС ЛПВП, а, соответственно, и КА в обеих подгруппах были примерно одинаковы. Проведенный анализ позволяет отметить, что выявленные изменения показателей липидного обмена в результате воздействия ГБК характерны для мужчин более молодого возраста, страдающих ИБС без осложнений в анамнезе и проявляются снижением уровня ХС ЛПВП, что приводит к увеличению КА. Объяснение полученного результата не однозначно. С одной стороны, можно говорить о том, что у мужчин более молодого возраста лабильность липидного профиля свидетельствует о более совершенном уровне механизмов адаптации к ГБК, и, что ценой таких изменений показателей липидов организм, в конечном счете, поддерживает постоянство своего липидного гомеостаза. И, напротив, полученный результат можно объяснить тем, что у больных ИБС старшего возраста, длительно страдающих ИБС с осложнениями, более совершенна система адаптации как к гипероксии, так и к постгипероксической гипоксии, и это обусловливает выявленную рефрактерность некоторых показателей

липидов на ГБО-воздействие. С другой стороны, кажется вероятным, что у мужчин, уже страдающих подтвержденной ИБС в более молодом возрасте, количественное соотношение фракций липидов и, соответственно, функциональное качество ЛП-частнц, возможно, более способствует прогрессированию атеросклероза и, не исключено, что выявленные изменения на уровне стандартных показателей в результате влияния ГБО, при последующем исследовании можно будет расценивать как антиатерогенные.

Таблица 2

Динамика показателей ХС ЛПВП у мужчин, больных ИБС, до и после курса ГБО в условиях санаторного лечения в зависимости от исходного уровня,

(ммоль/л) (М±<т)

менее 1.20 N 20 1.20-1.60 N 48 более 1.60 N 27

I II I II I II

1.05+0.11 1.08+0.31 1.38+0.12 1.34±0.28 1.92+0.30 1.58+0.41**

Примечания: ** - различия достоверны (р<0.01).

Таблица 3

Динамика коэффициента атерогенности у мужчин, больных ИБС, до и после курса ГБО в условиях санаторного лечения в зависимости от исходного уровня.

(ммоль/л) (М+ст)

менее 3.0 N 36 3.0-4.0 N 37 более 4.0 N 22

I II I II I II

2.3+0.5 3.1 + 1.2** 3.5±0.3 3.5+1.0 5.0±1.0 4.9+1.8

Примечания: ** - различия достоверны (р<0.01).

С целью дальнейшей характеристики качества выявленной динамики и определения возможных дополнительных корреляционных связей мужчины основной группы были разделены на подгруппы в зависимости от исходного уровня показателей ХС ЛПВП и КА. Было получено, что изменения показателей лнпидного обмена у мужчин основной группы в результате воздействия ГБК происходят за счет больных с исходно высоким уровнем ХС ЛПВП (средний показатель - 1,92 ммоль/л) и, соответственно, низким КА (среднее значение - 2,3). Именно в этой подгруппе отмечается снижение количества ХС ЛПВП на 17,7% с увеличением КА на 34,8%. В подгруппе мужчин с изначально низким уровнем ХС ЛПВП (средний показатель - 1,05 ммоль/л), напротив, отмечается тенденция к его увеличению (таблица 2,3).

Анализируя этот результат, следует предположить, что определяется подгруппа мужчин с благополучным соотношением фракций ЛП, то есть с низким КА за счет большого количества ХС ЛПВП, но уже страдающих подтвержденной ИБС. Это молсет указывать на ка-

чествеиную и функциональную несостоятельность класса ЛПВП у этих больных. Известно, что высокий уровень ХС ЛПВП в крови не всегда является физиологичным и может сопровождаться не только усилением, но и нарушением оттока ХС от тканей, при этом именно исследование липидного состава помогает разобраться в характере ги-перальфалипопротеидемии. Состояние гиперлипидемии с гиперальфа-липопротеидемией необходимо рассматривать как глубокое нарушение обмена ЛП. Такое предположение может подтверждать ранее высказанную мысль о том, что выявляемые изменения в результате курса ГБО у этой подгруппы мужчин, вероятно, носят антиатерогенный характер и данное воздействие ГБК на липидный обмен следует расценивать как положительно корригирующее.

Обобщая проведенный анализ, можно сделать вывод, что намечаются некоторые прогностические признаки, позволяющие предположительно обсуждать вероятное влияние ГБК на обмен липндов, а, следовательно, может быть, и на течение атеросклероза. Так, у женщин старшего возраста к концу курса ГБО ожидаемо увеличение количества ТГ и ХС ЛПОНП. При этом ХС ЛПВП также имеет тенденцию к увеличению и КА существенно не меняется. Исходя из этого, можно говорить о рефрактерности атерогенных свойств системы ЛП у женщин на воздействие ГБК. У мужчин, страдающих ИБС в более молодом возрасте, с высоким исходным уровнем ХС ЛПВП возможно его снижение, приводящее к увеличению КА, но, не исключено, что такие изменения можно трактовать как антиатерогенные. Подтверждение полученных предварительных выводов требует дальнейшего накопления клинического материала с изучением отдаленных результатов, а также расширения объемов обследования с исследованием количественного соотношения отдельных фракций липидов в различных подклассах ЛП с целью определения качества их функционального состояния. Но выполненная работа уже позволяет аргументировано сказать о том, что воздействие ГБК на систему обмена липидов совсем не однозначно, и определяется не только режимами ГБО, но и исходным состоянием липидного профиля больных. Данное утверждение вполне объяснимо с точки зрения адаптационно-метаболической концепции саногенеза гипероксических и постгипероксических состояний.

Диаграмма 1

Распределение пациентов основной группы по признаку направленности изменения коэффициента атерогенности.

увеличение КА 35% (47 чел.)

В подгруппу "без изменений" включены пациенты с колебаниями КА в пределах 0,5.

КА без изменений

44% (59 чел.)

100% - 135 человек, (основная группа -с назначением ГБО)

21% (29 чел.) уменьшение КА

С целью иллюстрации полученного вывода мы разделили больных основной группы на подгруппы по признаку направленности изменения КА (диаграмма 1). При этом в подгруппу "без изменений" включены больные с колебаниями коэффициента до 0,5. Все пациенты на момент воздействия ГБК страдают ИБС в фазе клинической ремиссии без сопутствующих заболеваний и получили ГБО в одинаковой "дозе". Видно, что примерно у половины больных - 44%, выявляется стабильность липидного профиля по данному признаку, и есть подгруппы больных и с увеличением, и с уменьшением коэффициента - 35% и 21% соответственно.

Чтобы более детально изучить возможные механизмы воздействия ГБО на липидный обмен и оценить качество изменений, выявленных на уровне традиционных показателей липидов у мужчин основной группы, мы дополнительно выполнили количественное определение фракции свободного и этерифицированного ХС сыворотки и ЛПВП методом ТСХ с расчетом их соотношений и исследованием динамики соотношений суммарного ХС и ФЛ сыворотки и ЛПВП (таблица 4).

Таблица 4

Показатели свободного холестерина, эфиров холестерина и соотношение суммарного холестерина к фосфолнпидам сыворотки и ЛПВП у больных ИБС до и после курса ГБО в условиях санаторного лечения, (ммоль/л) (М+ст)

показатели липидов мужчины N 35

I II

сыворотка св.хс 1.471.034 1.4610.45

ЭФ.ХС 4.4610.82 4.3010.72 Коэффициент атерогенности

СВ/ЭФ 0.34+0.09 0.3410.10

ХС/ФЛ 8.10±2.89 7.9313.12 I 3.010.9

ЛПВП св.хс 0.3610.12 0.3410.10

ЭФ.ХС 1.1710.32 1.0310.30* 11 3.411.2

СВ/ЭФ 0.3210.08 0.3510.10

ХС/ФЛ 5.00+1.67 4.5011.67

Примечания: * - различия достоверны (р<0.05).

В результате проведенного исследования отмечается тенденция к уменьшению количества эфиров ХС сыворотки, обусловленная достоверным снижением их уровня в ЛПВП на 12%. И, несмотря, на наметившееся уменьшение свободного ХС ЛПВП, это определяет изменение показателя соотношения свободного ХС и эфиров ХС ЛПВП в пользу свободного ХС на 9,4%. Соотношение этих фракций в сыворотке остается неизменным. Такие изменения, с одной стороны, могут косвенно свидетельствовать о качественном или количественном снижении активности ЛХАТ с ннгибированием процесса этерифшеации и синтеза подкласса ЛПВГ1-2 в классе ЛПВП, что и обусловливает снижение уровня ХС ЛПВП. С другой стороны, выявленное уменьшение количества ХС ЛПВП может быть результатом избирательной активации катаболизма

ЛПВП в условиях гииероксии без изменения скорости их синтеза. Катаболизм ЛПВП происходит в основном за счет ЛПВП-2 и, соответственно, приводит к уменьшению уровня этерифицированного ХС ЛПВП и его соотношения к свободному ХС в ЛПВП. Это вероятные механизмы выявленного уменьшения количества ХС ЛПВП у мужчин основной группы, приводящего к увеличению КА. Кроме этого, в проведенном исследовании нами определено, что показатель соотношения суммарного ХС и ФЛ сыворотки практически не изменился, а в ЛПВП наблюдается выраженная тенденция к его изменению в пользу ФЛ. Это позволяет характеризовать данную динамику как положительную, снижающую атерогениый потенциал сыворотки, так как высокое содержание ФЛ в ЛПВП позволяет им служить эффективными акцепторами свободного ХС, в том числе и ХС клеточных мембран.

Совместно с исследованием количественной динамики липидных компонентов сыворотки и ЛПВП мы определяли уровень основных АПО — АПО А1, АПО В и их соотношение (таблица 5). В подгруппе женщин данные показатели под влиянием курса ГБО по сравнению с исходными практически не изменились. В подгруппе мужчин произошло достоверное снижение количества АПО А1 на 6,3%, при этом его соотношение с ХС ЛПВП осталось неизменным. Исследуя АПО В, можно отметить, что произошло снижение его количества на 12,5%, при этом соотношение с АПО А1 изменилось в пользу АПО А1. Учитывая, что изменения соотношения апопротепнов АПО А1 и АПО В отражают нарушения в транспорте ХС и являются самостоятельным информативным показателем атерогенности системы ЛП плазмы даже в тех случаях, когда по уровню липидов не обнаруживается количественных нарушений липидного профиля, выявленную динамику можно расценить как положительную, указывающую на снижение атерогенных свойств сыворотки.

Таблица 5

Показатели апопротепнов и их соотношений у больных ИБС

до и после курса ГБО в условиях санаторного лечения, (норма: АПО АН.15-1.5 г/л, АПО В - 0.8-1.2 г/л) (М±а)

исслед. показат. (г/л) общая группа N 60 мужчины N 38 женщины N 22

I II I II I II

АПО AI 1.2510.31 1.1810.28* 1.2810.33 1.20+0.30* 1.1910.26 1.1510.23

АПО AI ХС ЛПВП 1.0010.24 1.0110.25 1.0010.24 1.0410.27 1.02+0.25 0.96+0.21

АПО В 0.87+0.34 0.8010.25* 0.96+0.36 0.8410.25** 0.71+0.24 0.7210.22

AIIO AI АПО В 1.5310.51 1.56+0.52 1.4210.45 1.48+0.44 1.74+0.56 1.7110.62

Примечания: * - различия достоверны (р<0.05), ** - различия достоверны (р<0.01).

Таким образом, в результате анализа динамики показателей обмена липидов, можно обследованных мужчин основной группы разделить на несколько подгрупп по качеству изменений липидного профиля. У одних, к окончанию воздействия ГБО происходит снижение КА, обусловленное уменьшением изначально завышенного общего ХС за счет ХС ЛПОНП и ХС ЛПНП и увеличением уровня ХС ЛПВП. Такие изменения следует расценивать как антиатерогенные, вероятно, снижающие риск прогрессирования атеросклероза. В данном случае нами регистрируется проявление лечебного гнполипидемического эффекта ГБК, нормализующего липидный обмен, что, вполне возможно, оптимизирует прогноз ИБС у этих больных. Далее, определяется значительная подгруппа пациентов, у которых на фоне проведенного курсового лечения ГБО количество и соотношение отдельных фракций липидов практически не изменилось. Трактовать такой результат можно по-разному. С одной стороны, выявленную рефрактерность показателей обмена липидов можно рассматривать как один из вариантов реакций адаптации больного организма к действию гипербарн-ческой оксигенации, которые, как известно, весьма разнообразны в виду приспособительной изменчивости метаболических процессов. С другой стороны, теоретически нельзя исключать вероятность того, что "доза" ГБК примененного нами стандартного режима ГБО, у данных больных, была неадекватна уровню готовности их систем адаптационной защиты и не создала условий для проявления лечебного эффекта проведенного курса. Но в любом случае, выявленная стабильность показателей липидов, с нашей точки зрения, положительно характеризует качество липидного профиля, не способствует обострению ате-росклеротического процесса и создает благоприятные условия для проявления других механизмов лечебного эффекта указанных режимов ГБО при лечении больных ИБС. Еще одну подгруппу, составляют больные мужчины, у которых нами выявлено снижение общего ХС за счет изначально высокого уровня ХС ЛПВП, что приводит к возрастанию КА, при этом происходит увеличение показателя соотношения свободного ХС к эфирам ХС в ЛПВП. Анализ частных примеров, а также выявленная общая тенденция к изменению соотношений АПО А1 и АПО В в пользу АПО А1, а суммарного ХС и ФЛ ЛПВП в пользу ФЛ, дают нам основания характеризовать качество динамики липидных фракций, в данном случае, как, возможно, антиатероген-ное. Вероятно, что подобный исходный липидный профиль можно расценивать как ги перли п идем и го с гиперальфалипопротеидемией, представляющей глубокое нарушение обмена ЛП. Исходя из этого, выявленные изменения показателей липидов, можно рассматривать как проявление лечебного эффекта курса ГБО и воздействие ГБК расценивать как корригирующее метаболизм ЛПВП с изменением их структуры и функционального качества. Дальнейшее развитие липи-дологии с освоением доступных методов определения подклассов ЛП и уточнением их значимости для атерогенеза позволит в будущем детально разобраться в механизмах действия ГБО на систему ЛП и оценить его влияние на течение атеросклероза. На сегодняшний день, с современным восприятием функции ЛП, выполненная работа позво-

ляет обоснованно утверждать, что ГБК несомненно обладает воздействием на обмен липидов, непосредственно зависящим от исходного липидного профиля, а также дает основания гипотетически предполагать механизмы этого действия и их роль в развитии атеросклероза.

Обсуждая полученные результаты при исследовании ТЭГ, можно отметить, что в подгруппах мужчин статистически достоверной динамики показателей нами не отмечено. При этом исходный показатель Ы определен выше верхней границы нормы, что свидетельствует о наклонности к гипокоагуляции, за счет уменьшения скорости образования протромбшгазы и тромбина, а также начала превращения фибриногена в фибрин, то есть удлинения первой и второй фазы свертывания крови. Это объясняется, очевидно, постоянным приемом препаратов антитромботической терапии. Показатели К и Е были в пределах нормы.

Таблица 6

Показатели тромбоэластограммы у женщин, больных ИБС, в условиях санаторного лечения. (М+а)

показатели группа ГБО N 23 контроль N 28

I 11 I II

К, мин (4-0) 5.38±1.02 5.88±1.43 5.75+1.41 5.5611.39

К, мин (2-5) 2.50+0.71 2.8710.87 2.41+0.64 2.63+0.70

И+К, мин (6-11) 7.88±1.42 8.75+1.77 8.1611.92 8.1911.79

К, усл.ед. (100-150) 162±46.3 140+28.7* 167144.5 154135.3

Примечания: * - различия достоверны (р<0.05).

В отличие от мужчин, у женщин основной группы выявляется исходно завышенный показатель Е. В результате воздействия ГБК произошло его уменьшение на 13,6%. Этот показатель характеризует эластичность образования сгустка, зависит от количества и качества тромбоцитов и прямо пропорционален гсмостатическим свойствам тромба. Полученное уменьшение Е свидетельствует о тенденции к гипокоагуляции и, косвенно, о повышении фибринолитической активности. Также намечается повышение К и К, отражающие уменьшение скорости и замедление времени образования сгустка. То есть, в подгруппе женщин иод воздействием ГБО выявлена положительная динамика показателей ТЭГ, характеризующая улучшение реологических свойств крови (таблица 6).

Проанализировав исходные показатели ТПГР обследованной группы больных, можно отметить, что преимущественно регистрировались гиперкинетический - 54% и эукинетпчсский - 38% типы ЦГ. У 8% пациентов был выявлен гипокинетический тип. Нами не получено груп-

повых статистически достоверных изменений исследуемых показателей ЦГ в результате проведенного лечения у больных основной и контрольной групп. При изучении индивидуальных показателей определены разнонаправленные изменения типов ЦГ в обеих группах, без выявления корреляционных связей. Так, в основной группе у 47% пациентов с исходной гиперкинезией отмечен переход в эукинетический тип, у остальных 53% — данные ТПГР без существенной динамики. В группе контроля аналогичные изменения у 37% и 63% соответственно. У пациентов основной группы с исходным эукинетическим типом ЦГ у 50% без изменений, у 40% выявлен переход в гиперкпнетическнй и у 10% - в гипокинетический типы. В группе контроля эти подгруппы составили 60%, 30% и 10% соответственно. Можно сделать вывод, что изменения показателей зависят от исходного типа ЦГ, и влияние ГБО у исследованной группы больных не определяет каких-либо существенных тенденций в их динамике.

При анализе данных ВЭМ, отмечено, что в контрольной группе больных, получавших стандартные методы лечения, не выявлено достоверных различий групповых показателей функционального состояния. В основной группе пациентов, получивших дополнительно курс ГБО, отмечается прирост Т на 11,4%, но так как ДП также увеличилось на 7,5%, показатель ИФР составил 1,04. Это свидетельствует о том, что функциональные возможности, на основании средних групповых данных, остались примерно на прежнем уровне. Обсуждая индивидуальную динамику показателей, мы разделили пациентов на подгруппы по признаку направленности изменения Т и ИФР (таблица 7,8).

Таблица 7

Распределение пациентов на подгруппы по признаку направленности изменения показателя Т в результате проведенного лечения.

подгруппы увеличение 'Г 'Г без изменений уменьшение Т

основная 44.0% 56.0% -

контрольная 22.2% 72.2% 5.6%

Таблица 8

Распределение пациентов на подгруппы по признаку показателя ИФР в результате проведенного лечения

подгруппы ИФР менее 1.0 ИФР более 1.0

основная 38.9% 61.1%

контрольная 45.5% 54.5%

В группе больных с назначением ГБО увеличение Т выявляется у 44% больных против 22% группы контроля, и ИФР более 1,0 определен у 61% против 54% соответственно, что свидетельствует об эффективности метода и его положительном влиянии на функциональное состояние ССС.

Проведенные нами исследования по изучению влияния ГБО на обмен липидов позволяют объективизировать ее роль в комплексном

санаторном лечении больных ИБС. В результате обсуждения мы считаем правомочным вывод, что данный метод лечения положительно | влияет на антиатерогенные свойства системы ЛП и его использование в условиях санаторного лечения вполне обоснованно. Подтверждением этому являются полученные нами результаты контроля функционального состояния ССС. Однако, следует помнить, что наши данные характеризуют влияние ГБО только к моменту окончания курсового лечения и не отражают эффекта последействия ГБК. Поэтому не могут являться окончательным критерием эффективности воздействия метода на липидный обмен. Наши возможности ограничены сроками пребывания больных в санатории, а для подобных заключений необходимо проведение исследований с изучением отдаленных результатов. В то же время последние зависят не только от санаторного лечения, но и от большого числа других факторов, в том числе от естественного течения болезни. Также, необходимо подчеркнуть, что полученные результаты характерны для обследованной конкретной группы больных ИБС, которым ГБО-воздействие проводилось в фазе клинической ремиссии в условиях комплексного санаторного лечения. Не исключено, что для больных ИБС с прогрессированием стенокардии, то есть с нестабильностью атеросклеротического процесса, ответная реакция на ГБК со стороны системы обмена липидов будет иная.

Практические рекомендации

Результаты выполненных исследований, патогенетически обосновывая целесообразность применения гипербарической оксигенации больным ишемической болезнью сердца в фазе клинической ремиссии, являются основанием, чтобы рекомендовать метод для дальнейшего использования в комплексном санаторном лечении данной группы больных. Использованные в работе методики рекомендуются для контроля эффективности выполненного курса ГБО, что позволяет объективизировать результаты проведенного лечения.

Выводы

1. Гипербарическая оксигенация (ГБО - 1,5 ата, 40 мин., ежедневно, 10 сеансов) оказывает корригирующее действие на показатели метаболизма лииопротеидов плазмы крови у больных ИБС, влияя на регуляцию обмена ЛПВП с изменением количественного соотношения составных компонентов этого класса. Направленность и выраженность изменений метаболизма лигшдов при воздействии ГБО зависит от исходного липидного спектра крови, пола и возраста больных ИБС, что отражает патогенетический характер гипербарического кислородного воздействия на организм.

2. У мужчин, больных ИБС, с исходным высоким КА, обусловленным повышенным содержанием общего ХС и низким уровнем ХС ЛПВП под влиянием ГБО уменьшается содержание ХС Л ПИП и ХС

ЛПОНП и происходит прирост ХС ЛПВП, что обусловливает снижение КА. При этом коэффициент соотношения свободного ХС и его эфиров в ЛПВП уменьшается, что может свидетельствовать о сдвиге в сторону ЛПВП-2 в общей группе ЛПВП.

3. У мужчин, больных ИБС, с исходным высоким уровнем ХС ЛПВП под влиянием ГБО отмечается его снижение, приводящее к увеличению КА. Соотношение свободного ХС и его эфиров в ЛПВП изменяется в сторону повышения уровня свободного ХС. При этом происходит увеличение количества ФЛ по отношению к суммарному ХС в ЛПВП, а соотношение АПО А I и АПО В меняется в пользу АПО А I. Такое воздействие ГБК на липидный обмен у больных ИБС данной группы можно определить как возможный антиатерогенный феномен ГБО.

4. У женщин, больных ИБС, ХС ЛПВП, КА в последействии курса ГБО сохраняются в исходных величинах с незначительными колебаниями. Вместе с тем регистрируется увеличение содержания ТГ и ХС ЛПОНП. Количество основных АПО и их соотношение существенно не изменяется. В отличие от больных ИБС мужчин у женщин с ИБС под воздействием ГБО наблюдается положительная динамика показателей ТЭГ, свидетельствующая об улучшении реологических свойств крови (активация антикоагулянтной и фибринолитической активности системы крови).

5. ГБО, проведенная в комплексе санаторного лечения, положительно влияет на функциональное состояние больных ИБС, что характеризуется усилением антиатерогенных свойств системы ЛП и увеличением показателя толерантности к физической нагрузке (Т) у 44% больных против 22% в контрольной группе. Данное проявление эффекта ГБО можно рассматривать как отражение расширения диапазона адаптационных резервов сердца при возрастающей физической нагрузке. Включение ГБО в комплексное санаторное лечение больных ИБС обеспечивает более эффективную реабилитацию на санаторном этапе, направленную на стабилизацию клинической ремиссии, улучшение прогноза заболевания и качества жизни.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Копылов П. Д., Вавилов В. А., Хлюстов В, Н., Смирнова Л. М., Сау-нина Л. В., Ефимова И. Е. Влияние гипербарической оксигенацни на традиционные показатели липид-транспортной системы крови у больных ишемической болезнью сердца в условиях санаторного лечения.

Клинический вестник, МЦ УД Президента РФ, Москва - 1995, стр. 10-11.

2. Копылов П. Д., Хлюстов В. П., Смирнова Л. М., Сауннна Л. В., Ефимова И. Е., Обухов Е. А. Влияние гипербарической оксигенации на показатели обмена липндов у больных ишемической болезнью сердца в условиях санаторного лечения. Гипербарическая физиология и медицина, 4, Москва - 1996, стр. 8-9.

3. Копылов П. Д., Хлюстов В. Н., Смирнова Л. М., Ефимова И. Е., Сау-нииа Л. В., Алексеев С. А., Бездверный А. Н. Влияние гипербарической оксигенации на некоторые показатели обмена холестерина у больных ишемической болезнью сердца. Бюллетень гипербарической биологии и медицины том 4, 1-4, Воронеж, 1996, стр, 53-57.