Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Реабилитация больных сахарным диабетом в специализированном отделении санаторного типа

РГ6 од

ЛШИИрТБрСТ-Вр» ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 1 9 САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ - ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи

; БАБЯКИН

Александр Федорович

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДЙАБЕТСШ В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОМ ОТДЕЛЕНИИ САНАТОРНОГО ТИПА

14-00,03— Эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в 'Военно-медицинской ордена Ленина Краснознаменной академии имени С, М- Кирова, Ессентукском центральном военном санатории.

Научные руководители: доктор медицинских наук профессор В- И- Мазуров, доктор медицинских наук Г. М- Крашеница-

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Г- С. Степанов, доктор медицинских наук профессор В- В' Булавин.

Ведущее учреждение—Главный военный клинический госпиталь им, Н- Н- Бурденко

Защита диссертации состоится ..........................1993 года

в ..¿¿О.........часов на заседании специализированного совета Д 074 16.04 при

Санкт-Петербургском институте усовершенствования врачей (193015, Санкт-Петербург, ул. Салтыкова-Щедрина, дом 41)-

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии-

Автореферат разослан ......» .....1993 года

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук, профессор

'В Г. КУБАСЬ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Сахарный диабет является универсальной проблемой практического фавоохранения. По докладу научной группы по диабету Всемирной эганизации здравоохранения (1987), в мире насчитывается более 30 миллионов )льных сахарным диабетом и приблизительно . столько же людей с ^диагностированным, но возможным заболеванием. По медико-социальной тчимости сахарный диабет занимает третье место непосредственно после :рдечно-сосудистых и онкологических заболеваний, имеет большую 1спространенность (Ефимов А. С., Германюк Я. Л., 1983; Панков С. Г., азовецкий А. Г., 1987; Zimmer P., 1982, Furusho Т., Kawasumi I., Kafsume Т. et. [., 1984), тенденцию к увеличению числа больных (Мазовецкий А. Г., Беликов К., 1987; Ostve Т., Welbi Т., Praior I. А., М. 1988; Salmond С. Е„ Stokes I. М„ >86), наносит обществу большой экономический ущерб (Кадулина А. А., 1985). Общие затраты в США, связанные с организацией диабетологической помощи »льным с инсулиннезависимым диабетом, снижением их работоспособности, 1ертностью, составили 23,2 млрд. долларов. Из них 11,6 млрд. долларов пошло t оказание помощи больным; 6,8 млрд. долларов — на организацию [абетологической помощи; 4,8 млрд. долларов — на лечение сопутствующих болеваний и, в первую очередь, ишемической болезни сердца (Huse D. М., ster I., Killeen A. R., Lasey N. I., Coldit Z. Z. P., 1989). Реабилитации больных харным диабетом отводится одна из ведущих ролей в системе 1вершенствования медицинской помощи населению. Ее проведение в наторно-курортных условиях есть продолжение единого лечебного процесса I основе полной преемственности с поликлиническим (госпитальным) этапом :чения.

Курортное лечение больных сахарным диабетом приобретает все большее [ачение и становится одним из наиболее важных и эффективных методов :дицинской и трудовой реабилитации больных. Применение природных i; ¡¿формированных физических факторов в комплексе с другими рапевтическими средствами приводит к улучшению самочувствия, чезновению или значительному ослаблению основных клинически* юявлений диабета, стойкому снижению уровня сахара в крови и его держания в суточной моче, нормализации других видов обмена, шаторно-курортное лечение оказывает интегрированный, общеукрепляющий общетонизирующий эффект, нормализует деятельность центральной и гетативной нервной системы, гормонально-гуморальную регуляцию, агоприятно влияет на функции кровообращения, дыхания, пищеварения, стему гемокоагуляции, защитные силы организма и, по мнению ряда [иницистов, является основным резервом в терапии больных сахарным абетом (Короткова В. Д., Перелыгина А. А., Ионисянц В. П., Галицкая И. Е.. )итова А. И., 1985).

Известно, что понятие медицинской реабилитации включает все виды 1ешательства, направленные на восстановление функции органа или ганизма в целом, на профилактику и ликвидацию осложнений, рецидивов болевания и на предупреждение его прогрессирования (Николаева Л. Ф.. 89).

Среди немедикаментозных лечебных реабилитационных средств особого имания заслуживают природные (климатические, бальнеологические) и сформированные физические факторы, лечебная физическая культура, рренкур, спортивные игры. Особенность их состоит в том, что они оказывают югограннор действие на организм, которое реализуется на различных

регуляторных уровнях (Крашеяица Г. М., 1986; Щербак А. В;, 1990). На фо1 неспецифических (саногенных) сдвигов развертываются специфическ! реакции, связанные с влиянием на патогенетические механизмы заболевани Природные физические факторы являются естественными раздражителями д; организма человека, поэтому их использование с целью стимулящ жизнедеятельности организма и его тренировок являются биологичес! обоснованным лечебно-реабилитационным мероприятием.

В современной медицине имеются определенные достижения в лечеш больных сахарным диабетом (Панков Ю. А., Мазовецкий А. Г., 198 Крашеница Г. М., Ботвинева Л. А., Могила А. В., 1990). Однако они касают< изучения этиологии, патогенеза, инсулинотерапии, влияния курортных преформированных факторов на организм больного. В то же время недостаток! исследований о влиянии организационных форм на эффективность лечения практически отсутствуют работы по их совершенствованию. Опыт изучен! организационных форм лечения сахарного диабета в здравницах СР показывает, что больных с данной патологией лечат, в основном, в санаторш желудочно-кишечного профиля. Определяющим показанием для I направления порой служит не сахарный диабет, а его осложнения ш сопутствующие заболевания. За больными отсутствует должный лабораторнг контроль и медицинское наблюдение. Недостаточное штатное обеспечен« большая емкость отделений, их удаление от лечебно-диагностической баз отсутствие должной подготовки по сахарному диабету медицинского персона; снижают результаты санаторно-курортной терапии. Незавершенность ; последнего времени концептуальной программы санаторно-курортной помощ отвечающей требованиям специализации, противоречила осуществлени принципа рационального распределения больных по лечебным учреждения Сложившаяся общая специализация санаториев, сохранявшая принц! многопрофильное™ отделений, не позволяла формировать специализированш подразделения, обеспеченные высокопрофессиональным медицинск! персоналом, специальной аппаратурой и должным методическим руководство Отмеченные выше предпосылки к улучшению оказания медицинской помощи учетом современных достижений диабетологии послужили основанием д. организации клинического отделения для лечения этой категории больных.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ — разработать наиболее эффективную организационн> структуру реабилитации больных сахарным диабетом в условиях санатори МО России, позволяющую обеспечить оптимальный уровень восстановитель» терапии и преемственность в лечении данной категории больных.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Провести комплексное обследование больных сахарным диабетом условиях специализированного отделения санатория курорта Ессентуки определить возможный объем наиболее информативных методов, позволяющ] ¡декватно проводить реабилитацию больных диабетом.

2. Изучить эффективность восстановительного лечения больных диабетом санатории.

3. Изучить имеющиеся организационные формы лечения больных сахарш диабетом и предложить новую организационную структуру для их лечения.

4. Изучить отдаленные результаты лечения больных сахарным диабетом лиц, страдающих данным заболеванием при лечении на Ессентукском курорте,

5. Разработать штатную структуру отделения, автоматизацию рабочих ме как звена единой информационной сети санатория.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые разработана и обоснована в систе сайаториев МО России новая организационная форма реабилитации больн]

У

гхарным диабетом. Установлено, что использование ее в комплексе с альнеофизиотерапией, лечебной физической культурой и другими методами овышает эффективность лечения основного и сопутствующих заболеваний, а 1кже улучшает качество обслуживания больных.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Создана и внедрена наиболее оптимальная, соответствующая требованиям эвременного уровня медицины организационная форма реабилитации больных 1харным диабетом — специализированное отделение санаторного типа.

2. Получена высокая эффективность лечения, проводимого на базе лециализированного отделения с использованием комплексных реабилитаци-нных мероприятий. Выписано с улучшением и значительным улучшением 3,2% больных. Общее количество дней нетрудоспособности (через год после гчения) уменьшилось в 9,3 раза, а на одного больного — более чем в 4 раза.

3. Внедрены новые современные методы диагностики и лечения больных 1харным диабетом.

НАУЧНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Санаторный этап восстановительного лечения больных сахарным диабетом вляется составной частью реабилитационного процесса. .

2. Медицинская реабилитация больных сахарным диабетом средней степени ажести в состоянии субкомпенсации проводится в специализированном гделении санаторного типа.

3. Эффективность комплексных реабилитационных мероприятий в тециализированном отделении санаторного типа по данным непосредственных гзультатов выше, чем при лечении санаторно-курортными факторами в шаториях многопрофильного типа.

Апробация работы

Результаты исследований доложены на научно-практических конференциях: Санаторно-курортное лечение заболеваний органов пищеварения», г. ссентуки (1990); «Применение электронно-вычислительной техники в рактике работы лечебных учреждений», г. Москва, Архангельское (1989); Практические и методологические основы реабилитации больных после шелых заболеваний и травм», г. Москва, Архангельское (1991); на заседаниях 5щества эндокринологов г. Санкт-Петербурга (1992), курортологов и изиотерапевтов Ессентукского курорта с участием сотрудников клиники по ;чению заболеваний органов пищеварения и обмена веществ Пятигорского ИИКФ (1991); научно-методическом совете Ессентукского центрального зенного санатория (1991, 1992); на юбилейной научно-практической врачебной знференции, посвященной 70-летию военных санаториев Кавказских :инеральных Вод (1992).

Внедрение в практику

Признана изобретением с выдачей патента «Ванна» предложенной нами энструкции для приема бальнеопроцедур одного из методов лечения больных 1харным диабетом (заявка № 4917601/14/021016 от 7.03.1991г.). Учитывая, что энтероинсулярное влияние минеральных вод находится в эямой зависимости от концентрации в ней ионов бикарбонатов и натрия, нами »зработан и выполнен на уровне изобретения новый способ лечения для мьных сахарным диабетом (заявка №5020503 от 12.01.1992 г.).

Материалы и практические рекомендации диссертации внедрены в практик работы Пятигорского Центрального базового военного санаторш подросткового санатория «Юность», санатория «Авангард» и «Украина Ессентукского курорта. Основные научно-практические положени диссертации используются в педагогическом процессе обучения врачей военны санаториев на базе Ессентукского центрального базового военного санатория.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ в центральных местных ведомственных изданиях. Из них 2 информационных письма для враче военных здравниц МО России и врачей Ессентукского курорта.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на стр. 115 машинописи и состоит из введения, 5 гла) заключения, выводов и практических рекомендаций. Содержит 26 таблш указатель литературы, в том числе 84 на русском и 113 на иностранных языка: и приложения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1. Специализированное отделение санаторного типа — новая организационная форма медицинской реабилитации больных сахарным диабетом. Организация клинического отделения для лечения больных сахарны диабетом в санатории позволила создать новый этап в оказании помош больным указанного профиля, на котором удается наиболее полно реализоват потенциал курорта и который способствует дальнейшему совершенствован!! реабилитации больных.

Штат отделения: — начальник (заведующий) отделением — 1 ед.

— врач-ординатор-эндокринолог — 3 ед.

— старшая медицинская сестра — 1 ед.

— младшая медицинская сестра — 9 ед.

— медицинские сестры — 6 ед.

— лаборант —1ед.

— оператор ЭВМ — 1 ед. В отделении развернуты следующие кабинеты:

— процедурный;

— инъекционный;

— лаборатория для выполнения экспресс-диагностики уровня гликемии глюкозурии;

— кабинет оператора ЭВМ (ведение историй болезни и накопления банка). Отделение решает следующие задачи:

— уточняющая диагностика у вновь поступивших больных;

— физиологическая адаптация к новым условиям;

— санаторно-курортное лечение с использованием природных и преформ! рованных факторов;

— медикаментозное лечение, фитотерапия;

— медицинская реабилитация больных;

— составление индивидуальных программ для лечения и наблюдения межсанаторный период;

— оказание консультативной помощи;

— проведение научной работы;

— организация и обучение методам самоконтроля в школе щабетологического больного.

2. Клинические наблюдения

Под наблюдением находилось 354 больных сахарным диабетом: из них мужчин —319 (90,11%), женщин —'35 (9,89%). Военнослужащие кадры составили 19% >т общего числа больных. Возраст обследуемых колебался от 14 до 60 лет [таблица 1).

Таблица 1

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДУЕМОГО КОНТИНГЕНТА

СД 1 типа СД II типа ВСЕГО

Основные показатели абсол. 7 /О абсол. • о/ /О абсол. 7 /о

Пол

мужчины 139 87,4 180 92,3 319 90,1

женщины 20 12,6 15 7,7 35 9,9

Зозраст:

— до 30 лет 36 22,6 30 15,4 66 18,6

— 31—40 лет 40 25,2 39 20,0 79 22,3

— 41—50 лет 43 27,1 72 36,9 115 32,5

— 51—60 лет 40 25,1 54 27,7 94 26,6

1родолжительность заболевания:

— до 1 года 6 3,8 17 8,7 23 6,5

— до 10 лет 54 34,0 95 48,7 149 42,0

— свыше 10 лет 99 62,2 83 42,5 182 51,5

Степени тяжести:

— легкая — — 32 16,4 32 9,0

— средняя 159 100,0 163 83,6 322 91,0

Продолжительность заболевания не превышала одного года у 23 (6,5%), у 149 42,1%) составляла от 1 до 10 лет и у 182 (51,4%) больных была свыше 10 лет. ¡нсулинзависимый сахарный диабет был диагностирован у 159 человек, нсулиннезависимый — у 195. У 9,04% больных сахарный диабет был легкой гепени, у 90,96% — средней степени тяжести в стадии субкомпенсации. У 2,3% больных выявлялась генетическая предрасположенность к сахарному иабету. Обращало внимание, что у 57% обследованных больных перед эзвитием диабета отмечались острые или хронические экстремальные эздействия. Увеличение удельного веса последних по сравнению с данными итературы, возможно, объясняется тем, что большинство обследованных лиц, о роду военной службы подвергалось значительным нервно-психическим грегрузкам (локальные боевые действия и др.).

В возрасте до 30 лет заболевание развивалось у 99 (27,9%), в 31—40 — у 117 33,1%) и после 40 лет — у 138 (39,0%) больных. У 59% обследованных при дательном сборе анамнеза удалось выявить сочетание ряда неблагоприятных акторов: психических травм, инфекций, алиментарных погрешностей, ;нетической предрасположенности.

В клинической картине больных преобладали жалобы на общую слабость >5,9%), повышенную жажду и сухость во рту (соответственно у 48,0% и ),6%), а также полиуршо (23,7%). Частота и выраженность данных симптомов

была выше у больных сахарным диабетом средней степени тяжести. Заметно] разницы в частоте этих клинических симптомов у больных инсулинзависимым i инсулиннезависимым сахарным диабетом установить не удалось. Следуе отметить, что у больных сахарным диабетом средней степени тяжести чащ выявлялись нарушения центральной нервной системы. Так, 159 больны: (44,9%) предъявляли жалобы на раздражительность, 89 человек (25,1%) — н ухудшение сна. У значительной части (259 человек — 73,2%) отмечалос снижение работоспособности. Обращало внимание то обстоятельство, что данной группе больных чаще встречались жалобы на боли в области сердца (17 чел,—49,2%), одышку (118 чел.—33,3%), тахикардию (29 больных — 8,2%). : 133 больных (37,5%) была диагностирована хроническая ишемическая болезн сердца, а у 78 человек (22%) — гипертоническая болезнь.

При обследовании больных гипергликемия натощак наблюдалась у 30 человек (87,3%). Уровень ее колебался от 5,7 до 14,0 ммоль/л. У остальных 4 (12,7%) базальный уровень сахара в крови находился в пределах нормы.

Глюкозурия была выявлена у 229 больных (64,7%), а у 125 она отсутствовалг Степень ее была различной и колебалась от 10 до 40 г/д. При легкой степен заболевания глюкозурия отмечалась у 9 (28,1%) из 32 больных, а при средне степени тяжести —у 115 (35,7%) из 322 больных.

Превышение массы тела при поступлении до +12% констатировано у 20 человек (58,5%), а ожирение I степени — у 32 (9,04%).

У большинства наблюдаемых лиц были диагностированы различны осложнения сахарного диабета. Наиболее часто встречались микро-макроангиопатии, полинейропатии, поражения печени и желчных путей сердечно-сосудистой системы и другие. У 39 больных (12,1%) выявлялс пародонтоз, а у 31 больного (8,7%) диагностировались поражения кожи в вид экземы, дерматозов, реже грибковых заболеваний.

3. Методы исследования

Обследование больных сахарным диабетом осуществлялось в соответствии методическими рекомендациями, утвержденными Министерством здравоохране ния Российской Федерации и начальником Главного военно-медицинског управления Вооруженных Сил. Исследования проводились при поступлении отделение, в периоды основного и заключительного лечения. Помим общепринятых клинико-лаборагорных методов (анализ крови, мочи, калг рентгеноскопия или флюорография грудной клетки), исследовалис показатели, характеризующие состояния углеводного, липидного, белковог обмена, сердечно-сосудистой системы, микроциркуляции, проводилис электрофизиологические (электрокардиография, велоэргометрия, реографи нижних конечностей, радиотермоскопия, биомикроскопия), иммунологически (определение титра лизоцима, R-белка, иммуноглобулинов (А, М, I циркулирующих иммунных комплексов, реакция торможения лейкоцитов).

Сахар в крови определяли с помощью анализатора «Эксан-Г», принц'и действия которого основан на электрохимическом, амперметрическо измерении продуктов ферментативной реакции окисления глюкоз! катализируемой клюкооксидазой. Качественная реакция на сахар выполнялас с реактивом Гайнеса.

Состояние липидного обмена оценивалось с учетом суммарного количеств липидов, -методом Илька-Иовановича, общего холестерина методом Ильк; беталипопротеидов методом Бурштейна и Самай в модификации Ледвина триглицеридов в крови с помощью унифицированного метода — набором фирм «Лахема».

Определялись белковые фракции сыворотки крови методом электрофореза на умаге. Содержание гликозилированного гемоглобина исследовалось с ¡омощью унифицированных наборов химических реактивов фирмы «Лахема».

Электрокардиограмма" регистрировалась в состоянии покоя на аппарате Биосет-3» по общепринятой методике в 12 отведениях.

Проводилась велоэргометрическая проба на толерантность к физической [агрузке, степень- которой предварительно определялась с учетом пола, озраста и массы тела пациента по таблицам Преварского Б. П. (1981). Пациент сходится в положении сидя. До начала исследования, в ходе его, а также на 1, 3, 5, 7, 10 и 15-й минутах восстановительного периода изучались частота [ульса, уровень артериального давления, самочувствие больного, характер лектрокардиограммы.

Состояние гемодинамики оценивалось методом реографии на реоанализаторе 'А-5-01. Регистрация осуществлялась после 10—20-минутного отдыха больного : положении лежа при задержке дыхания в фазе выдоха. С каждой обследуемой [асти тела записывалось не менее 5 циклов. Диагностические показания (ентральной и периферической гемодинамики определялись путем втоматической обработки реосигналов.

Радиотермография выполнялась с целью выявления ангиопатий >адиотермоскопом «Явор». Рабочая длина волны 8 см (частота 4 кгц), глубина [змерения температуры до 3—4 см, температурное разрешение О, ГС, время циничного измерения 5 секунд, интервал измеряемых температур 30—42°С. 1змерения проводились в точках на нижних конечностях: у основания первого гальца, на середине тыла стопы, в нижней, средней и верхней третях голеней и ¡едра и на коленном суставе.

Микроциркуляционное русло исследовалось методом биомикроскопии щсочного отдела конъюнктивы глазного яблока с помощью фотощелевой щмпы ЩЛ-53 по общепринятой методике с последующим расчетом .оньюнктивальных коэффициентов (КИ1, КИ2, КИЗ, КО).

4. Принципы и методы медицинской реабилитации

В специализированном отделении санаторного типа медицинская >еабилитация рассматривается как система последовательных, преемственных, шпрерывных мероприятий, предусматривающая применение санаторно-курорт-шх факторов, физиотерапевтических, психологических методов, диетического штания, физической нагрузки и медикаментозной терапии, дифференцируемых j соответствии со степенью тяжести заболевания, характером осложнений, шличием других патологий, оказывающих на организм выраженное негативное юздействие.

Основной принцип медицинской реабилитации больных диабетом — максимальная компенсация нарушенного обмена веществ. Этому во многом ;пособствует прием минеральных вод (Яременко М. С., Гела А. А., 1988; (рашеница Г. М., Ботвинева Л. А., 1989; Kirchner С., 1986). Углекислые -идрокарбонатно-хлоридные натриевые воды источников № 17и № 4 курорта Ессентуки в этом плане являются уникальными. Содержащаяся в них углекислота, ионы гидрокарбоната, хлора и других элементов оказывают голожительное воздействие на углеводный обмен, снижают гипергликемию, чпокозурию, улучшают гликогенообразовательную и другие функции печени, увеличивают количество лейкоцитов со средним содержанием гликогена (Осипов Ю. С., Кузнецов Т. Г., Фрольков В. К., 1981; Крашеница Г. М., Зотвинева Л. А., 1991). Под влиянием приема минеральной воды нормализуется шпидный, белковый, водный и электролитный обмен. Отмечается достоверное :нижение содержания холестерина, бета-липопротеидов, триглицеридов,

нормализуется соотношение фракций холестерина. Нарастает содержани альбуминов, увеличивается альбумино-глобулиновый коэффициент, снижаются глобулиновые фракции.

При употреблении внутрь углекислые гидрокарбонат'но-хлоридные натриевьп воды обладают антикетогенным действием, способствуют накоплении щелочных резервов и тем самым устраняют ацидотический сдвиг в организме Доказано (Кузнецов Б. Г., 1981) стимулирующее воздействие ессентукско! минеральной воды на образование и секрецию инсулина чере. гастроэнтеропанкреатическую систему и, особенно, ее подсистему -«энтероинсулярную ось».

Благоприятное влияние на течение сахарного диабета оказывает и наружно! применение минеральных вод в виде ванн. Оно проявляется в воздействш минеральных вод на различные, тесно связанные между собой уровш регулирующих систем организма: -нервный, гуморальный, молекулярны) (Шварц В. Я., 1990), в положительной динамике углеводного и других видо: обмена, в том числе и межуточного, в улучшении гликогенообразовательно! функции печени, в изменении активности ферментных систем, в сдвиг* кислотно-щелочного равновесия в сторону алкалоза, нормализации коркового ] мозгового слоев надпочечников.

Диетотерапия обеспечивает физиологические нормы питания больных I нормальной массой тела. Использовались диете № 9 или 9а с включение» пищевых волокон. При избыточной массе тела в диету вносили коррективы направленные на его нормализацию.

Физиотерапевтические методы (СМТ, грязелечение, гипербарическа: оксигенация), лечебная физическая культура, терренкур, климатолеченга использовались с учетом медицинских показаний строго индивидуально.

Оценку эффективности санаторно-курортного лечения осуществляли н; завершающем этапе по критериям Центрального института курортологии I физиотерапии, модифицированными сотрудниками Ессентукской клиник! Пятигорского НИИ курортологии и физиотерапии. Они предусматриваю: следующие оценки: значительное улучшение и улучшение, без перемен ухудшение. В контрольную группу входили 60 больных сахарным диабетои средней тяжести в стадии компенсации, получавших лечение в санаториях им И. П. Павлова и «Советский шахтер» курорта Ессентуки, из них у 3( обследуемых диагностирован инсулиннезависимый тип сахарного диабета, \ 30— инсулинзависимый. Клинические и параклинические исследования I контрольной группе проводились в военной здравнице в объеме предусмотренном планом данной работы. Указанные лица получали сходное ( основными группами лечение.

Математическая обработка результатов исследований проводилась на ПЭВ\ типа ЕС-41 с использованием набора прикладных программ с применение?, критерия Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

В процессе санаторно-курортного лечения в специализированном отделенш отмечены позитивные изменения в характере жалоб и объективном статус< больных. Исчезновение слабости, повышенной жажды, сухости во рту полиурии, чувства голода, раздражительности установлено у 96,6—97,6% улучшение сна у 89,9% больных.

Благоприятные сдвиги выявлены в состоянии сердечно-сосудистой системы Боли в области сердца исчезли у 89%, уменьшились у 8,7%, у 1,2% больных н< было динамики. Одышка уменьшилась или исчезла у 86,5% больных тахикардия — у 97,2% наблюдаемых. Частота исчезновения болей в облаем

Фдца, одышки были примерно одинаковы у больных с легкой и средней епеныо тяжести диабета. Работоспособность восстановилась или повысилась 93,8% больных. Нормализация артериального давления достигнута у 78,2% ¡следуемых. Кожные проявления исчезли у 87,0%, уменьшились — у 9,7%

1ЛЬНЫХ.

Динамика массы тела имела тенденцию к нормализации. Несколько больше га была выражена у больных легкой степенью диабета по сравнению с >льными средней степени тяжести, а также у лиц с ожирением. Потеря массы ла среди различных возрастных групп, как и повышение ее, колебалась от 0,8 1,5 кг. В целом же у больных инсулинзавпсимым сахарным диабетом она талась на исходном уровне (71,04+0,71), а у больных инсулиннезависимым харным диабетом отмечено снижение с 77,66+0,95 до 76,86+0,96 кг. Улучшение клинической картины микро- и макроангиопатий наступило ответственно у 94,3 и 92,7% обследуемых. Показатели радиотермоскопии :жних конечностей у 73 больных до лечения были:

— левые стопа и голень 29,69°+0,11 и 30,55°±0,07 (Р<0,01);

— правые стопа и голень 29,61°+0,10 и 30,57°+0,07 (Р<0,01). После лечения эти показатели составили:

— левые стопа и голень 30,15"±0,12 и 31,35°+0,08 (Р<0,01);

— правые стопа и голень 30,11°±0,11 и 31,38°±0,08 (Р<0,01). Систолический реографический индекс голеней до лечения составил >8+0,01 слева и 0,51+0,01 справа, а стоп 0,61+0,01 и 0,63+0,01 соответственно. 1сле санаторно-курортного лечения на правой голени возрос до (0,87+0,02), вой голени до (0,91±0,03), правой стопы до (0,74+0,02), а левой стопы до ,81+0,02) (Р<0,01).

Улучшились показатели физической активности больных. Статистически :товерно повышался объем выполненной работы: 4965,10+349,69 и 83,60±472,00 кгм; мощность пороговой нагрузки 596,50±31,02 и 638,93±32,82 л/н\ хронотропный резерв 51,75+2,23 и 60,58±2,31 и двойное произведение 1,70+2,80 и 222,9+2,6 (Р<0,01). В контрольной группе также наблюдалась южительная динамика вышеуказанных показателей, но достоверно менялось лишь двойное произведение 234,00+3,2 и 215,5+2,3 (Р<0,01). 5 33,3% случаев отмечено улучшение процессов реполяризации в миокарде, еньшились проявления микро- и макроангиопатий у 94,3 и 92,'7% лечившихся пециализированном отделении и у 72,4 и 78,6% обследованных контрольной 'ппы. Это подтверждается данными радиотермометрических и шазографических исследований. Так, температура стоп и голеней больных ¡ысилась на 0,46—0,8Г, в контрольной группе — на 0,23—0,54°, величина »графического индекса — соответственно на 0,26—0,4 и на 0,11—0,26; у лиц в ¡тролъной группе — на 0,13—0,22 и 0,07—0,15°.

1од влиянием курортного лечения с применением курса иглорефлексотерапии 68% больных диабетической дистальной нейропатией отмечается дественное ослабление проявлений ирритивно-болевого синдрома, у 65 ,5%) больных не стало слабости, утомляемости мышц конечностей, >естезий, жжения и судорог. Достоверно увеличились средние значения ¡тельности ощущений вибрации на обеих конечностях: с 5,58±0,29 сек. до 3+0,36 сек. с правой и с 6,08±0,23 сек. до 8,18±0,37 сек. с левой конечности 0,01).

'б улучшении углеводного обмена в результате лечения в циализированном клиническом отделении санатория свидетельствует амика гликемии и глюкозурии. Снижение уровня гипергликемии отмечено у из 354 больных (90,1%). У больных диабетом I типа она уменьшилась в ом по группе с 9,77+0,19 до 7,91+1,17 ммоль/л. Наибольшая динамика ечена в возрастных группах 31—40 лег, 41—50 лет, у больных с

сопутствующим ожирением. У больных диабетом II типа гликемия снизилас! целом по группе с 8,06+0,14 до 6,41+0,12 ммоль/л (Р<0,01), в контрольн группе — с 8,27+0,18 до 7,44±0,17 ммоль/л. Указанная динамика наибол выражена у пациентов 31—40 лет, 41—50 и лиц с ожирением. У больн1 диабетом II типа легкой степени также отмечалось достоверное снижен уровня сахара в крови, он уменьшился с 5,63+0,34 до 4,57+0,22 ммоль (Р<0,01) (см. рис. 1,2).

{23456

Рис. 1.

Содержание сахара в крови (ммоль/л) у обследуемых с инсулиннезависим типом сахарного диабета средней и легкой степени тяжести в начале и ко( лечения в специализированном отделении.

1. Обследуемые до 30; 2—31—40; 3—41—50; 4—51—60 лет.

5. Больные с сопутствующим ожирением.

6. Больные с легкой степенью заболевания.

— уровень сахара в конце лечения.

н,о -

10,5 -Ш -

9.5 -0.0 -

I а з н з

щ

Рис. 2.

Уровень гликемии (ммоль/л) у больных инсулинзависимым диабетом до и еле лечения в специализированном отделении. I. Обследуемые до 30; 2—31—40; 3—41—50; 4—51—60 лет. >. Больные с сопутствующим ожирением.

— уровень гликемии в конце лечения.

В конце санаторно-курортного лечения в специализированном отделени глюкозурия исчезла у 52,4% обследованных и уменьшилась у 42,6%. контрольной группе исчезновение глюкозурии констатировано у 33,3' пациентов, уменьшение — у 51,5%; у 15,2% больных клюкозурия нескольк возросла.

Приведенные изменения в углеводном обмене у наблюдаемых нами больны наступали на фоне уменьшения (у 58,1%) или сохранения (у 37% больных) доз гипогликемических препаратов, а в контрольной группе это достигнуто у 15 63,3% пациентов. Доза инсулина уменьшилась на 6—24 единицы.

Положительная динамика в результате медицинской реабилитаци установлена и в липидном обмене, что выразилось в снижении уровь холестерина с 6,07±0,109 до 5,18±0,088 ммоль/л, (у 87,8%), Р<0,0, беталипопротеидов с 0,48±0,026 до 0,45+0,024 ед. (у 72,1%), триглицеридов 1,64±0,09 до 1,53+0,075 ммоль/л (у 89,5% обследованных). Более выраженным эти изменения были у больных со средней тяжестью заболевания и наличие выраженных сосудистых осложнений. В контрольной группе содержам холестерина снизилось у 63,3% больных, беталипопротеидов — у 58,3° триглицеридов — 65 %■

При изучении белкового обмена уровень общего белка сыворотки крови больных сахарным диабетом I типа в начале лечения колебался в предела 72,02—93,6 г/л и в среднем составлял 73,49+0,341 г/л. Он был достоверно бол< высоким (Р<0,01) у обследуемых 41—50 лет и у лиц, страдающих ожирением. I всех возрастных группах, кроме лиц молодого возраста, содержание обща белка к концу лечения оставалось на уровне нормы или несколько понижалось,

У больных диабетом II типа уровень общего белка в начале лечения колебал< от 72,66+0,95 до 77,88+0,65 г/л, составляя в среднем 75,36+0,43 г/л. Несколы ниже по сравнению с прочими группами было содержание общего белка сыворотке крови у лиц 41—50 лет. К концу санаторно-курортного лечения лиц, страдающих ожирением, отмечалось его снижение- с 77,88+0,65 ; 76,32+0,73 г/л (Р<0,01).

Содержание альбуминов у больных с инсулинзависимым сахарным диабете до начала реабилитации составляло "в среднем 56,5±0,197 г/л, а поа —58,15+0,265 г/л (Р<0,01). У пациентов с инсулиннезависимым типе сахарного диабета содержание альбуминов было 56,08+0,234 г/л до лечения 57,54+0,24 г/л (Р<0,01) после него. К концу санаторно-курортного лечеш отмечалось достоверное увеличение альбуминов во всех группах, кро» больных сахарным диабетом II типа 31—40 лет и 51—60 лет.

Содержание альфа-1 и альфа-2 фракций глобулинов у больных I и II типе диабета заметно не отличались от их величин в контрольной группе; среди значение гамма-глобулинов было выше у больных диабетом II типа, особенно группе лиц, страдающих ожирением (17,96+0,18 г/л). Под влиянием курортн( терапии их уровень у лечившихся в специализированном отделеш существенно снижался (особенно у пациентов старших возрастных групп).

Приведенные данные, характеризующие; липидный и белковый обме свидетельствуют о том, что санаторно-курортное лечение создает условия д. предотвращения прогрессировать и обратного развитая сосудист! поражений, что подтверждается данными реовазографии, радиотермометри электрокардиографии. Комплексное лечение оказывало нормализующ влияние на водный и электролитный обмен, благотворно влияло на процеа микроциркуляции. Так, у больных легкой формой сахарного диабе изменялись переваскулярный с 3,46+0,201 до 2,38+0,14 балла (Р<0,0 сосудистый с 5,77±0,274 до 4,18±0,209 балла (Р<0,01) и общ конъюнктивальный с 11,14+0,49 до 8,3+0,91 балла (Р<0,05) индексы, пациентов с диабетом средней тяжести изменялись сосудистый с 7,79+0,478

,29+0,328 балла и общий конъюнктивальный с 16,83+1,36 до 14,66+1,05 балла Р<0,01) индексы. В контрольной группе достоверных изменений выявить не далось.

Установлены положительные сдвиги в иммунологическом статусе больных, ¡олее, чем у половины больных (55%) наблюдалась нормализация игоцитарной активности лейкоцитов, у 33% — сывороточного лизоцима, у 6,8% — показателя бляшкообразования. Снижение повышенного уровня ммуноглобулинов I и А констатировано у 75% обследуемых, у 77% больных низилось повышенное содержание Я-белка. Существенных колебаний ктивности сывороточного комплемента и уровня циркулирующих иммунных омплексов не установлено.

Отдаленные результаты лечения в специализированном отделении анаторного типа изучены у 354 больных, из них у 249 — анкетным методом и у 05 — при поступлении на повторное лечение через 1 год. Положительные звиги сохранялись до 3 месяцев у 5,1% обследованных, до 4—6 месяцев — у 4,7%, до 1 года — у 60,2% больных. Число дней нетрудоспособности после 1наторно-курортного лечения в специализированном отделении уменьшилось 9,3 раза, случаи обострения основного заболевания — в 3,4 раза, ^пользование больничных листов по сопутствующим или интеркуррентным 1болеваниям — в 2,1 раза (у больных контрольной группы соответственно в 7; 1,8; 1,8 раза). Клинические симптомы заболевания отсутствовали, либо были гнее выраженными у 71—83% пациентов. Масса тела существенно не шенялась по сравнению с временем пребывания в специализированном "делении у 58,4% лиц; снизилась у 33,3% (преимущественно больных 1абетом II типа), увеличилась у 8,3% пациентов. У больных, поступивших на звторное лечение, ниже был уровень гликемии (5,88+0,24 против 7,99+0,17 моль/л), холестерина (5,01+0,14 против 5,81+0,17 ммоль/л) и ;та-липопротеидов 42±0,04 против 0,45+0,05 ед., триглицеридов 1,28+0,08 эотив 1,38±0,08 ммоль/л. Более стабильными были показатели белкового и мерального обмена.

ВЫВОДЫ

1. Специализированное отделение санаторного типа для реабилитации льных сахарным диабетом в здравнице МО России Ессентукского курорта — временная организационная форма, которая позволяет улучшить не только служивание и обследование больных, но и более целенаправленно и ционально использовать широкий спектр лечебных факторов курорта.

2. Разработана и внедрена наиболее оптимальная штатная структура ециализированного отделения. Создана единая информационная система наторця с автоматизацией рабочих мест.

3. Эффективность санаторно-курортного лечения, проводимого в ециализированном отделении с применением комплекса природных и сформированных физических факторов, диетотерапии, медикаментозных гдств выше, чем в многопрофильных здравницах. Это подтверждается намикой клинико-метаболических показателей, характеризующих состояние мпенсации, данных электрофизиологических методов исследования, вышением работоспособности больных.

I. У большинства больных сахарным диабетом непосредственные результаты азались довольно благоприятными, что проявлялось в улучшении янической картины заболевания, положительных сдвигах гликемии, пидемии, микроциркуляции, иммунологических показателей, характеризую-х состояние обмена и функции различных органов и систем, а также

снижении потребности в сахароснижающих средствах. Со значительны; улучшением и улучшением выписано 93,02% больных.

5. Длительность сохранения достигнутого эффекта реабилитации специализированном отделении санаторного типа составила до 3 месяцев у 5,1 от 4—6 месяцев — у 34,7; до 1 года и более — у 60,2% больных. Количество дне] нетрудоспособности уменьшилось в 9,3 раза, на одного больного — в 4,1 раза Частота нормализации и улучшения показателей межуточного обмен; колебалась от 56 до 89%. Положительные сдвиги показателей свидетельствую о закреплении ранее достигнутых результатов, а нередко способствую дальнейшему нарастанию первоначального эффекта, особенно при повторно! лечении.

6. Обратиться в Главное военно-медицинское управление МО Российско: Федерации с предложением о целесообразности организации в ведомственны здравницах, расположенных на бальнеологических и питьевых курортах специализированных отделений для лечения больных сахарным диабетом..

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Организовать специализированные отделения санаторного типа дл реабилитации больных сахарным диабетом в здравницах МО Российско Федерации на бальнеологических и питьевых курортах.

2. Штатную структуру специализированного отделения санаторного тип Ессентукского курорта распространить на вновь организованные отделени аналогичного типа в следующем объеме: начальник (заведующиг отделением — 1 ед.; врач-ординатор-эндокринолог — 3 ед., старша медицинская сестра — 1 ед.; младшая медицинская сестра — 9 ед.; медицинска сестра — 6 ед.; лаборант — 1 ед.; оператор ЭВМ — 1 ед.

3. В лечебно-диагностическую работу специализированных отделени внедрить современную аппаратуру для контроля за уровнем сахара в кров (типа «Эксан-Г») и электронновычислительную технику класса ЕС 1841 < перспективе IBM-PC) с разработанным пакетом программ: «Диетическс питание», «Подготовка врача-эндокринолога», «Накопление банка данных «Автоматизированное рабочее место врача», «Статистика».

4. Внедрить в санаториях МО Российской Федерации «Ванну» предложение нами конструкции и способ лечения больных сахарным диабетом специализированном отделении санаторного типа.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение гипербарической оксигенации в комплексном лечеш диабетических ангиопатий нижних конечностей в Ессентукском центральнс военном санатории //«Санаторно-курортное лечение заболеваний орган! пищеварения и обмена веществ». Тез. докл. Региональной научно-практическ< конференции/, Ессентуки. — 1990. С. 90—91 (соавт. Ю. Н. Сорокин, Ю. Мозжерин, В. В.Волков).

2. Использование растительного сбора гипогликемического действ] «Арфазетина» для лечения сахарного диабета в санаторно-курортных услови: //там же. С. 93—94 (соавт. В. К. Никифоров, Ю. А. Мозжерин, 3. Боранукова).

3. Организация специализированной медицинской помощи в централью военных санаториях //ВМЖ,—1990, —№ 3. С. 37—39 (соавт. П. О. Вязицки О. И. Горшколепов, Ю. А. Мозжерин).

4. Опыт организации клинического диабетологического отделения в условиях 1ециализированного санатория //Организация санаторно-курортной помощи в 1стеме охраны здоровья населения, — Пятигорск, 1992.—С. 92—94.

5. Назначение дозированных физических нагрузок больным сахарным габетом в сочетании с ишемической болезнью сердца //Информационное 1Сьмо. — Ессентуки. — 1992, 1—5 с. (соавт. Н. Н. Кириченко, Ю. А. Мозжерин, Е. Руженков, Т. В. Смыкова при участии д. м. н. Г. М. Крашеницы).

6. Организация специализированного отделения для лечения больных харным диабетом //Информационное письмо, — Ессентуки. — 1992, 1—2 с. оавт. В. В. Волков, Ю. А. Мозжерин, В. Е. Руженков, при участии д. м. н. Г. М. рашеницы).

7. Динамика гликемии в процессе санаторно-курортного лечения больных харным диабетом второго типа //Актуальные проблемы санаторно-курортно-

лечения и реабилитации больных с заболеваниями внутренних органов, :рвной системы и опорно-двигательного аппарата. Тезисы докл. юбилейной :учно-практической врачебной конференции, посвященной 70-летию военных наториев Кавказских Минеральных Вод. Информационный сборник. — осква. — 1992, с. б—7 (соавт. В. И. Мазуров, Н. Н. Кириченко, В. Е. Руженков, М. Томшинская).

8. Эффективность лечения больных сахарным диабетом в условиях ециализированного отделения санатория //там же, с. 7—9 (соавт. В. И. азуров, В. Е. Руженков, Ю. А. Мозжерин, В. В. Волков),

9. Показатели глюкозы крови у больных сахарным диабетом первого типа при чении в специализированном отделении санатория //там же. С. 9—10 (соавт. И.Мазуров, Н. Н. Кириченко, В. Е.Руженков, Л. М. Томшинская).

10. Гипербарическая оксигенация в комплексной курортной терапии больных харным диабетом //там же. С. 26—27 (соавт. Г. П. Лысенко, Г. М. Крашеница, . А. Мозжерин).

11. Иммунокорригирующий эффект курортной терапии у больных сахарным абетом //там же. С. 40—41 (соавт. Л. М. Томшинская, Г. М. Крашеница, В. В. лков).

12. Диагностическое и прогностическое значение определения икозилированного гемоглобина при курортном лечении больных сахарным абетом //там же. С. 41—43 (соавт. Л. М. Томшинская, Г. М. Крашеница, Ю. А. )зжерин).

13. Ессентукский центральный военный санаторий. — Ессентуки, — 1992, 2 с. (соавт. В. В. Волков, В. Е. Руженков).