Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Комплексное лечение возростной макулярной дегенерации с применением гипербарической оксигенации

Актуальность исследования. По данным Всемирной организации здравоохранения, во всем мире к 2050 году число людей старше 60 лет увеличится приблизительно втрое. Примерно треть населения в экономически развитых странах будет относиться к старшей возрастной группе [110]. Следовательно, ожидается значительное увеличение частоты заболеваний, связанных с возрастом. Среди заболеваний органа зрения инволюционное поражение сетчатки является одной из основных причин инвалидизации людей старше 65 лет. Из-за этого заболевания потеряли зрение более 30 млн. человек в мире, в том числе более 12 млн. европейцев [110]. В настоящее время продолжительность жизни увеличивается и, как следствие, проблема заболеваний, связанных с возрастом, становится серьезной как в медицинском, так и в экономическом плане.

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) - одно из самых распространенных заболеваний глаз, угрожающих значительным снижением зрения, слепотой и инвалидностью [40-42, 52, 81].

В настоящее время отмечается рост заболеваемости лиц среднего возраста [17, 19, 29, 41, 71]. Заболевание встречается в возрасте старше 40 лет в 25-40%, старше 50 лет - в 40-76%, старше 60 лет в - 58-100% случаев [71]. По данным эпидемиологического исследования населения США, Израиля, Польши, частота заболеваемости ВМД составляет 11,8-28% [19,71]. По данным В.Н. Красногорской [52], ВМД страдают около 17% населения развитых стран, начиная с 43 лет, 90% больных имеют сухую форму.

ВМД занимает третье место среди причин слепоты во второй половине жизни после глаукомы и диабетической ретинопатии [41-42, 71]. У лиц работоспособного возраста выход на инвалидность вследствие данного заболевания составляет 11%, среди лиц старше 60 лет — 28% случаев [41, 42]. При этом оба глаза оказываются пораженными в 60% случаев [52, 112]. В I

России заболеваемость ВМД составляет 15 случаев на 1000 населения [52, 110, 112].

Известно, что определенное значение в развитии ВМД имеют общие и местные нарушения гемодинамики [2, 40]. При ВМД нарушение гемодинамики может происходить в ретинальной и хориоидальной системах. Нарушение капиллярного кровообращения и микроциркуляции способствуют развитию дистрофического процесса в макуле, происходят дегенеративные изменения колбочкового аппарата сетчатки [2, 40, 112]. Имеется ряд сообщений об ухудшении кровотока в магистральных сосудах головы при ВМД и взаимосвязи изменений региональной и церебральной гемодинамики [2, 40].

Не менее важное место в патогенезе ВМД занимает «окислительный (оксидативный) стресс» или «фотоповреждение». Известно, что с возрастом происходит снижение общей антиокислительной и антирадикальной активности крови, что приводит к дисбалансу различных показателей прооксидантной и антиоксидантной систем [4, 8, 9].

При ВМД возникает чрезмерное накопление активных форм кислорода и1 их метаболитов [20, 22, 23, 26, 116]. Именно оксидативный стресс служит пусковым механизмом! для избыточной экспрессии патологических факторов роста сосудистого эндотелия, приводящих к неоваскуляризации [73, 99; 110, 160-162, 172, 174]. При воздействии свободных радикалов пигментные клетки подвергаются апоптозу, нарушая основной защитный механизм от окислительного стресса, и развитие ВМД заметно ускоряется.

Лечение ВМД остается трудной и до конца не решенной задачей. В лечении ВМД : выделяют три направления [112]: консервативную терапию, использование лазерной энергии и хирургические методы, применение которых зависит от формы и стадии заболевания;

Несмотря на то, что в настоящее время; нет достаточно эффективных средств, воздействия на данную патологию, в нашей стране на протяжении последних 20 лет для лечения ВМД используют курсы консервативной терапии, в основе которых лежит применение стероидов, диуретиков, ангиопротекторов, антиоксидантов, вазоактивных препаратов и витаминов [1, 20, 23, 26, 41, 42, 80, 116]. Прогноз функционального состояния глаз после данного вида лечения затруднен в связи с прогрессирующим течением заболевания и отсутствием единых критериев оценки эффективности лечения

41].

На основании изложенного, интерес представил поиск метода, позволяющего повысить эффективность лечения пациентов с ВМД.

Основным и обязательным принципом современного лечения ВМД является максимальная компенсация нарушенных обменных процессов [110, 112, 144, 145]. Однако (применяемые методы лекарственной терапии не всегда могут обеспечить компенсацию нарушенного метаболизма, поэтому особую актуальность приобретают вспомогательные физические лечебные факторы, в частности, гипербарическая оксигенация (ГБО) [86, 89].

Приведенные выше аспекты патогенеза позволили использовать гипербарическую оксигенацию в комплексном лечении ВМД, как метод, позволяющий компенсировать любую форму гипоксии, обеспечить метаболическую потребность, тканей, даже при циркуляторных нарушениях, создать определенный запас кислорода в организме, оптимизировать биологические процессы окисления и метаболизма в организме, усилить адаптационно-функциональные механизмы саногенеза [39, 87]. С положительным эффектом ГБО при патологии макулярной области применяли Н. П. Пурескин, 1989 [118]; А. А. Ватченко с соавт., 1992 [13]; 3. С. Попова, О.Д. Кузьминов, 1992 [55]; А.А. Рябцева, 2005 [88,89]; А.П. Тюляев, 2005 [102]; Ю.А. Шустеров; 2009 [80]. Но данные литературы о сочетании применения различных медикаментозных препаратов с проведением сеансов ГБО, режимах и времени изопрессии, об отдаленных результатах после баротерапии у пациентов с возрастной макулярной дегенерацией весьма разноречивы и недостаточны.

В результате проведенных современных исследований выявлено, что ГБО стимулирует процессы перекисного1 окисления липидов (ПОЛ). Необходимо учитывать, что терапевтическое действие ГБО реализуется посредством физиологических эффектов ПОЛ в тех случаях, если его активация адекватна компенсаторным возможностям антиоксидантной системы (АОС). В противном случае проявляется токсическое, повреждающее влияние ПОЛ на метаболические процессы, функциональное состояние клетки и ее структуру. Учитывая, что с возрастом происходит снижение эндогенной антирадикальной активности крови, а так же увеличивается содержание продуктов ПОЛ в камерной влаге у пациентов с дистрофическими заболеваниями глаз [55], нам представилось интересным применить сочетание ГБО и экзогенных антиоксидантов в лечении неэкссудативной формы ВМД.

Изучению влияния сеансов ГБО в сочетании с введением экзогенных антиоксидантов на динамику зрительных функций, гематологических и биохимических показателей крови, исходы комплексного лечения пациентов с различными стадиями ВМД, и как следствие, обоснование целесообразности использования ГБО при данной патологии посвящена наша работа.

Цель исследования — повышение эффективности лечения пациентов с возрастной макулярной дегенерацией.

Задачи исследования

1. Разработать вариант комплексного лечения пациентов с неэкссудативной формой ВМД, направленный на повышение и сохранение зрительных функций. f

2. Оценить результаты комплексного лечения неэкссудативной формы ВМД, включающего медикаментозную антиоксидантную терапию в сочетании с сеансами ГБО.

3. Изучить изменения гематологических и биохимических показателей крови пациентов с ВМД в процессе проведения комплексного лечения. V

4. Провести сравнительную оценку клинической эффективности комплексного лечения и традиционной терапии у пациентов с ВМД.

Материал и объем исследований

Основные исследования проводились на базе ФГУЗ КБ-42 ФМБА России г.Зеленогорска Красноярского края с 2006-2009 годы. Клинические исследования проведены у 132 пациентов (236 глаз) с неэкссудативной формой возрастной макулярной дегенерации. Все пациенты были поделены на основную (получающую медикаментозную терапию и ГБО) и сравнительную (получающую только медикаментозную терапию) группы.

В основную группу входили 74 (128 глаз) пациента в возрасте от 40 до 82 лет. Сравнительную группу составили 58 пациентов (108 глаз) в возрасте от 40 до 82 лет. Проанализировано 200 историй болезни, 132 амбулаторные карты,

• I

264 результата биохимических и клинико-гематологических анализов крови.

Материалы клинических исследований обработаны на IBM PC Pentium IV, с применение программы Statistica, версия 7; Microsoft Excel 2007; Microsoft Access 2007.

Научная новизна исследования

Разработан, теоретически обоснован и апробирован в клинике вариант комплексного лечения неэкссудативной формы ВМД с применением ГБО и экзогенных антиоксидантов, который приводит к улучшению и стабилизации зрительных функций, активации антиоксидантной системы, улучшению нарушенных метаболических процессов, местного и регионарного кровообращения.

Изучение отдаленных результатов подтвердило более высокую эффективность комплексного лечения по сравнению с традиционной

I, медикаментозной терапией.

Определена роль дислипидемии, как возможного фактора риска развития и прогрессирования ВМД, возраста пациента и стадии заболевания на результаты лечения и динамику заболевания. Доказана целесообразность применения предложенного варианта лечения на ранней стадии неэкссудативной формы ВМД.

Практическая значимость работы

Использование ГБО в сочетании с экзогенными антиоксидантами в комплексном лечении ВМД приводит к улучшению и стабилизации зрительных функций, к активации антиоксидантной системы, улучшает нарушенные метаболические процессы, местное и регионарное кровообращение, что приводит к стабилизации патологического процесса в макулярной области. Предлагаемый способ лечения позволяет предупредить переход неэкссудативной формы ВМД в более тяжелую экссудативную форму в течение двух лет. Доказана целесообразность предложенного лечения у пациентов с ВМД на раннем этапе развития заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту I

1. Комплексное лечение возрастной макулярной дегенерации с применением ГБО обеспечивает стабилизацию зрительных функций у пациентов с неэкссудативной формой заболевания в течение двух лет.

2. Преимущество комплексного лечения неэкссудативной формы ВМД проявился «эффектом последействия» - положительной динамикой зрительных функций и сохранением их выше исходных данных в течение года, а также f I стабилизацией зрительных функций в течение двух лет.

Внедрение результатов исследований

Метод комплексного лечения дистрофических заболеваний сетчатки внедрен в практическую деятельность ФГУЗ КБ-42 ФМБА России г. Зеленогорска.

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 13 печатных работ, в том числе 2 - в журналах рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов исследования на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Разработаны и изданы методические рекомендации для- врачей-офтальмологов «Комплексное лечение атеросклеротической макулодистрофии* с использованием метода ГБО». Получено удостоверение на f I рационализаторское предложение «Способ комплексного лечения возрастной макулярной дегенерации» № 2483 от 20.01.10.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях кафедры глазных болезней КрасГМУ (2008-2010); на научно-практической конференции с международным участием «Российский общенациональный офтальмологический форум» (Москва, 2008); на пленарном заседании врачей-офтальмологов «Дедистрофичесая хирургия- и терапия глазных болезней: за и против» (Красноярск, 2008); на IV Всероссийской научной конференции молодых ученых "Актуальные проблемы офтальмологии" в рамках научно-практической конференции "Федоровские чтения-2009" (Москва, 2009); на научно-практической конференции врачей-офтальмологов ФМБА России «Актуальные вопросы офтальмологии» (Пермь, 2009); на симпозиуме «Актуальные вопросы офтальмофармакологии» (Красноярск, 2009). ■

Личный вклад автора

Работа является самостоятельным трудом соискателя. Автором проведены информационный поиск, клинические исследования, регистрация и анализ параметров обследования пациентов, статистическая обработка полученных данных и их интерпретация.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения и выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 205 источников, из которых 119 отечественных и 86 — зарубежных. Работа иллюстрирована 13 рисунками и содержит 24 таблицы.

выводы

1. Включение ГБО в сочетании с экзогенными антиоксидантами в комплекс лечения ВМД в 88,4% случаев повышает остроту зрения, приводит к регрессии количества и размеров абсолютных и относительных

• I центральных скотом, увеличивает показатели КЧСМ, стабилизирует зрительные функции в течение двух лет у 73 % пациентов.

2. Наиболее высокая эффективность комплексного лечения отмечена у пациентов с ранней стадией заболевания неэкссудативной формы ВМД. В возрастной группе больных моложе 60 лет такой вариант лечения обеспечивает улучшение зрительных функций в 75,3% случаев. В возрастной группе старше 60 лет метод эффективен в 68,2% случаев.

3. В пределах избранного лечебного режима (1,2 ата) ГБО, не вызывая существенных изменений морфологического состава крови и липидного t t спектра у пациентов с ВМД, способствует улучшению кислородтранспортной функции крови.

4. Сравнительный анализ эффективности комплексного лечения ВМД с применением ГБО и медикаментозной терапии выявил его преимущество, заключающееся в наличии «эффекта последействия» и стабилизации зрительных функций в 73% случаев в течение двух лет наблюдения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексное лечение возрастной макулярной дегенерации, включающее проведение курса гипербарической оксигенации с совместным применением экзогенных антиоксидантов показано пациентам в начальных стадиях заболевания при отсутствии неоваскуляризации и грубых, далекозашедших изменений в макулярной зоне. Данный метод лечения целесообразно осуществлять при остроте зрения выше 0,1.

2. Перед назначением курса гипербарической оксигенации необходимо провести консультацию терапевта для исключения общих противопоказаний к баротерапии.

3. Для проведения комплексного лечения необходимо: парабульбарное введение 0,5 мл 0,02% раствора гистохрома или 1% раствора эмоксипина в течение 10 дней; внутримышечное введение 2,0 мл мексидола в течение 10 дней; проведение курса гипербарической оксигенации в режиме 1,2 ата со временем изопрессии 45 — 60 мин., 8 сеансов на курс. Препараты вводятся перед сеансом ГБО.

4. Для достижения стойкого положительного эффекта и предотвращения прогрессирования патологического процесса рекомендуются регулярные повторные курсы баротерапии не менее одного раза в год.