Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Влияние гестагенных препаратов на исход беременности при невынашивании

ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА І ГІНЕКОЛОГІЇ АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

На правах рукопису

МОГІЛЕВСЬКА СВІТЛАНА ІВАНІВНА

ВПЛИВ ГЕСТАГЕННИХ ПРЕПАРАТІВ НА НАСЛІДКИ ВАГІТНОСТІ ПРИ НЕВИНОШУВАННІ

14.01.01. - Акушерство і гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Київ 1996

Дисертація є рукописом : Робота виконана в Інституті педіатрії, акушерства і гінекології Академії медичних наук України ' ' "

Наукові керівники: доктор медичних наук, професор Писарева Світлана Петрівна доктор біологічних наук, професор Травянко Тетяна Давидівна Офіційні опоненти:

1. Доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України Степанківська Галина Костянтинівна

2. Доктор медичних наук, професор Коханевич Євгенія Вікторівна

Провідна організація:

Харківський Державний медичний університет

Захист дисертації відбудеться "і&" $6 1996р. о /3 год на засіданні

спеціалізованої Вченої ради Д. 50.14.01 по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальностями "Педіатрія”, "Акушерство і гінекологія" при Інституті педіатрії, акушерства і гінекології АМН України (252050, м. Київ-50, вул. Мануїльського, 8).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту педіатрії, акушерства і гінекології АМН України (252050, м.Київ-50, вул.Мануїльського, 8).

Автореферат розісланий ■У?" 05- _ 1996 р.

Вчений секретар спеціалізованої Вченої ради кандидат медичних наук

Актуальність теми. Серед найважливіших проблем сучасного акушерства одне з перших місць посідає проблема невиношування вагітності. І хоча успіхи медицини у цій галузі досить значні, частість цієї патології коливається від 10 до 25 % до числа вагітностей і тенденції до зниження немає (С.П.Писарєва,1983; Г.М.Савельєва,1984; В.М.Сидельникова та співавт.,1988; П.П.Григоренко та співавт., 1995; У.Ргаикота та співавт.,1983; 0.,11_а1ег'1а,1986).

Актуальність проблеми невиношування вагітності визначається її соціальним значенням, впливом на рівень народжуваності, перінатальної та ранньої дитячої смертності, повноцінності потомства (Л.Д.Рыбалкина та співавт.,1986; В.М.Сидельникова,1986; И.В.Прошина,1986; Т.Д.Травянко, Я.П.Сольский, 1989; Е.П.Слонова та співавт., 1991; М.ЗорраІа,1987). На долю недоношених дітей підпадає до 50% випадків мертвонароджень, 60-70% ранньої неонатальної та 65-75% дитячої смертності (В.М.Сидельникова, Е.Л.Чернуха,1989; Н.М.Мамедалиева та співавт., 1991; ,и.Ьа1ег’Іа,1986).

Різноманітність причин невиношування вимагає здійснення комплексних лікувальних та профілактичних заходів, серед яких провідне місце поки що посідає гормонотерапія, бо незалежно від першопричини невиношування в більшості випадків загроза переривання вагітності супроводжується гормональною недостатністю (Т.П.Бархатова, М.М.1±Іехтман,1982; М.М.Ганич та співавт., 1986;

В.И.Бодяжина,1987; Н.М.Мамедалиева та співавт.,1988; В.Г.Анастасьева та співавт., 1990; иХепд,1982; РЫ.Шоге! аі.,1983; и.ХЬаІегІ5,1986; Р.Р.Р.М.КгиіІад/адеп еі аі.,1987; М.Магог еі аі,1994).

В сучасній медицині для лікування невиношування вагітності широко використовуються різноманітні гормональні препарати, зокрема гестагени (прогестерон, туринал). Розроблені схеми застосування цих препаратів і доведена їх ефективність. Є спроби призначення препаратів окремо, або у сполученні один з одним. Але ще не з’ясовано яка з існуючих схем лікування найбільш ефективна, а також оптимальний час початку терапії та її тривалість. Також невідомий

взаємозв’язок ускладнень вагітності та пологів із прийманням гестагенних препаратів і їх вплив на статус новонароджених.

Все це визначає актуальність та важливість вивчення гормонального балансу в динаміці вагітності у жінок з невиношуванням з метою дослідження шляхів найбільш оптимального застосування гормонів гестагенної дії, які широко використовуються при лікуванні невиношування вагітності. Розробка такої терапії повинна сприяти не тільки пролонгуванню вагітності до терміну родів, але й покращити її наслідки для матері і плода.

Мета дослідження:

Вивчення впливу різних схем застосування туриналу та прогестерону, які призначаються для лікування загрози переривання вагітності, що розвинулася на різному гормональному фоні, на стан фето-плацентарного комплексу; розробка оптимальної схеми їх призначення із врахуванням отриманих результатів.

Основні завдання роботи:

1. Вивчити перебіг вагітності, пологів, післяпологового періоду та стан новонароджених від жінок, які отримували препарати гестагенної дії у зв’язку із загрозою переривання вагітності (прогестерон, туринал та їх поєднання).

2. Провести визначення стану жовтого тіла та фето-плацентарного комплексу у жінок із загрозою переривання вагітності для виявлення прогестеронової недостатності. Для цього проводити визначення вмісту прогестерону, естрадіолу та плацентарного лактогену в сироватці крові вагітної. Оцінити добову екскрецію естріолу та дані кольпоцитологічних досліджень у динаміці вагітності.

3. Визначити в динаміці методом кардіотокографії стан внутріутробного плода у жінок, котрі лікувалися у зв’язку з невиношуванням вагітності, в залежності від застосованих препаратів (прогестерон, туринал та їх поєднання).

4. На основі отриманих даних розробити раціональну схему лікування загрози переривання вагітності з використанням гестагенних препаратів.

Наукова новизна роботи .

Вперше на основі вивчення гормонального балансу та перебігу вагітності, пологів та: стану новонароджених у жінок з невиношуванням вагітності ендокринної етіології розроблена диференційована, оптимальна схема лікування загрози переривання вагітності з використанням різних гестагенних препаратів в залежності

від терміну вагітності, стану фето-плацентарного комплексу і вираженості симптомів загрози переривання вагітності.

Вперше встановлено, що найліпші результати спостерігаються при застосуванні в і триместрі вагітності прогестерону, у II триместрі вагітності комбінацій прогестерону з туриналом разом або по черзі, призначення тільки туриналу більш сприятливе в III триместрі.

Запропоновано використання співвідношення прогестерон/естрадіол як додаткового діагностичного тесту та показника ефективності проведеної гормональної терапії при загрозі переривання вагітності.

Практичне значення роботи.

Для впровадження в практику родопомічних закладів запропонована диференційована схема лікування загрози переривання вагітності у жінок з невиношуванням гормонального генезу з використанням препаратів прогестмвної дії (прогестерон, туринал та їх сполучення), що дозволяє зменшити частість передчасного переривання вагітності; впроваджено в практику коефіцієнт прогестерон/естрадіол як додатковий діагностичний тест та показник ефективності проведеної гормональної терапії.

Декларація конкретного особистого внеску дисертата в розробку наукових результатів.

1. Клініко-статистичний аналіз перебігу вагітності, пологів, післяпологового періоду та стану новонароджених у жнок, які отримували препарати гестагенної дії у зв’язку із загрозою переривання вагітності (258 історій хвороби вагітних жінок

з невиношуванням, 107 історій пологів у цих же жінок та 103 історії новонароджених за 1990-1994 p.p.).

2. Забезпечено визначення у вагітних (117) основної і контрольної (ЗО) груп стану жовтого тіла та фето-плацентарного комплексу за допомогою ендокринологічних методів обстеження вагітних жінок в I, II та III триместрах вагітності, а також під час пологів. Оцінювалася добова екскреція естріолу та дані кольпоцитологічних досліджень у динаміці вагітності.

3. Визначення в динаміці методом кардіотокографії стану внутріутробного плода у жінок, які лікувались з приводу невиношування вагітності в залежності від застосованих препаратів.

-ч-

4. Лікування вагітних з невиношуванням по запропонованій диференційованій схемі з використанням гестагенних препаратів при наявності загрози переривання вагітності (117 вагітних). *

Визначення ефективності проведеної гормонотерапії і розробка додаткового діагностичного тесту (коефіцієнт прогестерон/естрадіол), який є додатковим критерієм ефективності лікування.

5.Аналіз одержаних результатів та їх математична обробка.

Впровадження результатів роботи в практику.

Метод лікування невиношування вагітності ендокриннго генезу впроваджений в практику роботи пологових будинків N 1 та N 2 м. Київа, у Львівському перинатальному центрі, міському пологовому будинку м. Бердичів, центральній районній лікарні м. Зборова Тернопільської області, клінічному пологовому будинку N 1 м. Тернополя та пологового будинку N 1 м. Сум.

Апробація роботи .

Матеріали дисертації доповідалися на засіданні акушерсько-гінекологічного відділу та наукових конференціях ІПАГАМН України (1989, 1990, 1991),на науковому семінарі молодих вчених “Акушерство та гінекологія” в українському Державному медичному університеті (Київ, 1993), доповідь відмічена Дипломом. По матеріалам дисертації опублівано 6 робіт.

Структура і обсяг дисертації.

Дисертація викладена на 145 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 18 таблицями, 5 малюнками. Складається із вступу, огляду літератури, 5 глав власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій. Покажчик літератури вміщує 215 джерел.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження.

Для вирішення поставлених задач нами було обстежено 117 жінок віком від 18 до 40 років, які страждали невиношуванням вагітності ендокриного генезу.

У всіх жінок визначали такі показники: вміст прогестерону, естрадіолу та плацентарного лаісгогену у сироватці крові, добову екскрецію естріолу з сечею для оприділення стану фето-плацентарного комплексу. Проводили кольпоцитологічні

-5- _ ^

дослідження мазків епітелію піхви всім вагітним жінкам у динаміці до, під час та

після лікування. Для оцінки стану внутріутробного плода проведені

кардіотокографічні дослідження в динаміці вагітності, до і після лікування на

кардіотокографГІ фірми “Віотесііса” (Італія).

Для визначення рівня в крові естрадіолу, прогестерону та плацентарного лактогену застосовували радіоімунологічний метод із використанням наборів фірми ХОПИБОХАН Білорусі. Вимірювання радіоактивності проводили на гама-лічильнику (мета 0 із5 ) виробництва фірми І_КВ (Швеція). Всі дослідження проводили відповідно інструкціям, що додаються до комерційних наборів.

Добову екскрецію естріолу визначали модіфікованим методом Н.ІНгісИ (1960).

Всі жінки з невиношуванням вагітності, що знаходилися під нашим наглядом, отримували комплексну терапію загрози перерирвання вагітності, яка включала охоронний режим, термінову терапію (спазмолітичні, кровоспинні та знеболюючи препарати), вітамінотерапію, профілактику утробної гіпоксії плода та диференційовану гормональну терапію.

Гормональну терапію проводили прогестероном та туриналом окремо або у поєднанні один з одним під контролем гормональних показників та клінічних данних. Дози препаратів, що призначались, визначалися ступенем гормональних порушень. Відбір вагітних на лікування проводили методом рондомізації.

В залежності від отриманих гормональних препаратів жінки розподілені на групи: 1 група - 35 жінок, які отримали прогестерон; 2 група - 34 жінки, які отримали туринал; 3 група - 27жінок, які отримали туринал та прогестерон разом;

4 група - 21 жінка, яка отримала туринал та прогестерон по черзі.

Групу порівняння склали ЗО здорових вагітних жінок з не ускладненим перебігом вагітності.

Отримані результати оброблені на персональному компьютері за допомогою стандартного пакету програм статистичної обробки з кореляційним аналізом, а також методами варіаційної статистики за допомогою мікрокалькулятора “Електроніка-МК-61" із застосуванням математичного забезпечення у вигляді пакету програм, вказаних в методичних рекомендаціях “Применение методов математической статистики при решении медико-биологических задач” (Київ, 1988).

Проведені дослідження показали, що із 117 обстежених пацієнток 99

(93,4 %) страждали звичним невиношуванням вагітності. У 17 (16,0 %) в анамнезі був один мимовільний аборт або передчасні пологи, у 60 (56,6 %) - 2 мимовільних викидня, у 22 (20,7 %) - 3 та більше. Всього у 99 жінок було 337 вагітностей. '

Теперішня вагітність у всіх жінок відбувалася з симптомами загрози переривання в різні терміни.

' Результати лабораторних досліджень вмісту прогестерону в крові свідчать про те, що у здорових жінок при фізіологічному перебігу вагітності рівень прогестерону в крові поступово зростає по мірі збільшення строку вагітності з 84,6 ± 8,9нмоль/лв першому триместрі до 283,76 ± 9,26 нмоль/л в 36-37тижнів.

У жінок, котрі страждали невиношуванням вагітності, рівень прогестерону в крові був вірогідно нижчий, ніж у здорових вагітних, але динаміка вмісту прогестерону зберігалася, навіть при наявності загрози переривання.

Під впливом патогенетичної терапії рівень прогестерону в крові достовірно підвищувався у жінок усіх груп, але у порівнянні з показниками у здорових жінок в кожній групі він був різний.

Так, у жінок 3-ої групи при вагітності строком до 12 тижнів вміст прогестерону в крові був найнижчий серед всіх груп і складав 64,5 ± 7,50 нмоль/л, тоді як у здорових жінок він досягав 84,6 ± 8,9 нмоль/л. В 1-й групі рівень прогестерону значно перевищував показник в контролі і був найвищим у порівнянні з даними в Інших групах. У жінок 2-ої та 4-ої груп вміст прогестерону в крові був в межах норми.

Таким чином, призначення жінкам з невиношуванням в ранніх термінах вагітності гормональної терапії, яка містить тільки прогестерон, є доцільним та найбільш оптимальним.

При вагітності терміном від 13 до 24 тижнів в усіх групах спостерігався рівень прогестерону вірогідно нижчий від контрольного. Після проведеного лікування він підвищувався до нормальних показників в усіх групах за винятком 2-ої. У цій групі середній показник вмісту прогестерону в крові під впливом гормонотерапії, яка включала туринал, вірогідно не змінився (до лікування - 87,6 + 5,65 нмоль/л, після лікування - 94,29 ± 7,36 нмоль/л; Р>0,05).

Найліпші результати спостерігалися при лікуванні жінок 1-ої та 4-ої груп

-7- \

(158,89 ±9,74 нмоль/л та 156,59 ± 12,83 нмоль/л відповідно).

При вагітності в термінах від 25 до 36 тижнів після проведеної терапії рівень прогестерону в крові підвищився майже до норми тільки у жінок 2-ої групи (238,85 ±12,38 нмоль/л), котрі отримували туринал. В інших групах цей показник складав у середньому 158,36 ±10,71 нмоль/л і був вірогідно нижчим від норми (283,76 ± 9,26 нмоль/л).

На момент пологів рівень прогестерону в крові у жінок всіх груп знаходився в межах нормальних показників і дорівнював в середньому 362,0 ± 31,44 нмоль/л, тобто суттєво не відрізнявся від контрольного.

Що стосується вмісту естрадіолу, то у здорових жінок перебіг вагітності проходив на фоні прогресивного зростання концентрації гормона в крові: від 22,2 ± 1,9 нмоль/л в термінах до 12 тижнів вагітності до 56,9 + 9,4 нмоль/л в 36-37 тижнів.

У жінок, котрі страждали невиношуванням вагітності, рівень естрадіолу також поступово підвищувався при збільшенні строку вагітності: так, у першому триместрі вагітності в усіх групах середній рівень естрадіолу в крові дорівнював 38,58 ± 2,6 нмоль/л, що вірогідно вище, ніж у контролі (Р<0,001). Під впливом проведеної патогенетичної терапії рівень естрадіолу в крові у жінок всіх груп вірогідно знижувався до 22,21 ± 2,29 нмоль/л.

У другому триместрі вагітності рівень естрадіолу в крові у жінок з невиношуванням в усіх групах наближався до показників у здорових вагітних (ЗО, 17 ± 2,86 нмоль/л, Р>0,05). Під впливом лікування вміст естрадіолу в усіх групах майже не змінився і складав в середньому 26,94 ± 2,09 нмоль/л , але у порівнянні із нормальними значеннями спостерігалося зниження його в усіх групах, крім 4-ої, в якій показник складав (29,27± 1,89 нмоль/л). В третьому триместрі вагітності вміст естрадіолу в крові у жінок усіх груп був достовірно нижчий за норму і складав 30,68 ± 3,24 нмоль/л (Р<0,01), а в 2-й групі він дорівнював 35,61 ± 3,94 нмоль/л (Р<0,05). Після проведеної терапії в усіх групах спостерігалося незначне підвищення рівня цього гормону в крові, який досягав в середньому 37,85 ± 3,12 нмоль/л. Тільки в 2-й та 3-й групах його показники були вище середнього значення (44,03± 2,84 нмоль/л та 39,12 ±3,01 нмоль/л відповідно) і досягали нормального рівня.

Під час пологів рівень естрадіолу в крові жінок всіх груп знаходився в межах норми і дорівнював в середньому 58,47 ± 4,65 нмоль/л.

Для благоприємного перебігу вагітності та родів важливий не тільки нормальний вміст статевих гормонів в крові, але й певне їх співвідношення. Так, за даними' М.Магог (1994) при передчасних пологах співвідношення прогестерону та естрадіолу вірогідно нижче, ніж при вчасних пологах. Нами виявлено, що це співвідношення відображує стан статевих гормонів при загрозі переривання вагітності вже в ранні строки (табл.). Так, якщо при нормальному перебігу вагітності цей показник складає 3,81± 0,23, то при загрозі переривання вагітності до 12 тижнів він значно знижений - до 1,52± 0,17.

На основі співставлення показника прогестерон/естрадіол з кліничним станом вагітних нами встановлено, що симптоми загрози переривання вагітності при проведенні лікування зберігаються, поки коефіцієнт прогестерон/естрадіол є меншим, ніж 3,5.1 навпаки, перед проведенням лікування симптоми загрози переривання вагітності з'являються в разі зменшення коефіцієнту до 3,5 і нижче.

Тому при призначенні терапії гестагенними препаратами ми використовували співвідношення прогестерон/естрадіол, як діагностичний тест. Зменшення цього співвідношення нижче 3,5 ми розцінювали як показання для проведення терапії.

Рівень плацентарного лактогену в крові у здорових жінок при фізіологічному перебігу вагітності поступово зростав по мірі збільшення строку вагітностіі від 70,4 ± 8,5 нмоль/л в першому триместрі до 164,9 + 15,86 нмоль/л в 36-37 тижнів.

У жінок з невиношуванням вагітності він був вірогідно нижчий, ніж у здорових вагітних, але динаміка вмісту гормону зберігалася протягом всієї вагітності.

В терміні до 12 тижнів при невиношуванні під впливом патогенетичної терапії у жінок всіх груп, крім 3-ої, спостерігалося підвищення рівня плацентарного лактогену. В 3-й групі, жінки якої отримували туринал та прогестерон разом, рівень плацентарного лактогену також піднімався, але нормальних показників не досягав (42,37 + 4,69 нмоль/л при нормі 70,4 ± 8,5 нмоль/л Р<0,01).

У другому триместрі вагітності рівень плацентарного лактогену в крові зростав у жінок всіх груп до нормальних показників. Але в 2-й групі вміст його в крові не досягав норми (60,59 + 5,10 нмоль/л проти норми 100,59 + 13,3 нмоль/л,

Співвідношення прогестерон / естрадіол в сироватці крові у обстежених жінок

Групи обслідуваних, кількість жінок Строк вагітності (тижнів)

До 12 13 - 24 25 - 36 Пологи

Здорові ( 30 ) 3,81 ±0,23 3,76 ± 0,39 4,99 ± 0,35 5,41 ± 0,48

1 гр. (35) До лікування 1,52 ± 0,19* 3,68 ± 0,68 5,47 ± 0,63

Після лікування 4,44 ± 0,35** 6,32 ± 0,5*** 4,7 ± 0,41 6,66 ± 0,72

2 гр. (34) До лікування 1,52 ± 0,17* 2,9 ± 0,3 4,61 ± 0,47

Після лікування 4,35 ± 0,48** 3,41 ±0,32 5,42 ± 0,53 6,07 ± 0,61

3 гр. (27) До лікування 1,3 ± 0,14* 3,16 ± 0,29 4,92 ± 0,51

Після лікування 3,16 ± 0,33** 4,69 ± 0,45** 3,98 ± 0,38 5,51 ± 0,54

4 гр. (21) До лікування 1,59 ± 0,16* 2,83 ± 0,29 5,1 ± 0,48

Після лікування 4,64 ± 0,47** 5,34 ± 0,57*** 4,63 ± 0,47 6,6 ± 0,65

Примітка: * - відмінність з показником здорових жінок статистично достовірна (Р< 0,05).

■ ** - відмінність показників між підгрупами ( до та після лікування) у досліджуваних

групах статистично достовірна ( Р< 0,05).

Р<0,01). Найкращі показники вмісту гормону спостерігалися в 4-й групі (лікування туриналом та прогестероном по черзі).

В третьому триместрі вагітності зниження вмісту плацентарного лактогену в крові відмічалося тільки у жінок 1-ої та 4-ої груп, а в 2-й та 3-й групах рівень його був у межах норми. Під впливом лікування рівень плацентарного лактогену піднявся до норми і в 1-й і в 4-й групах. Під час пологів показники гормону були в межах норми у роділь усіх груп.

Стан внутріутробного плода у 102 вагітнихжінок з невиношуванням оцінювали за допомогою кардіотокографічного дослідження, яке проводили в динаміці - у 24-25 тижнів вагітності, упродовж та після лікування.

Дані кардіотокографічного дослідження свідчать про внутріутробне страждання плода у жінок з невиношуванням вагітності.

Східні дані є і в літературі (Е.С.Готье та співавт.,1982; Р.Уап та співавт.,1987 та інші).

При цьому у жінок усіх груп на кардіотокограмах реєструвалося підвищення тонусу матки як до, так і під час лікування. Особливо виражене підвищення тонусу відмічалося при загрозі переривання вагітності.

Найбільше зниження тонусу матки під час лікування і після нього спостерігалося у жінок 3-ої і 4-ої груп, що супроводжувалося покращенням клінічних симптомів (зменшувалися болі в животі та спині, відчуття тиску до низу, ставали більш активними рухи плода).

З 117 жінок наслідки пологів вдалося простежити у 107; 10 жінок родили в інших рододопомічних установах.

Вчасні роди відбулися у 82,27% жінок, передчасні - у 13,1%, у 3,7% жінок вагітність мимовільно перервалася в пізньому терміні, у 1 (0,93 %) жінки - завмерла у 5 тижнів.

Перебіг пологів без ускладнень відмічено у 57 (55,88%) жінок. Загальна кількість ускладнень під час пологів у всіх группах була подібною, незалежно від проведеного лікування під час вагітності. Ускладненнями, що найбільш часто зустрічались, були: несвоєчасний вилив навколоплодових вод, пошкодження м'яких тканин пологових шляхів, дефект плацентарної тканини.

Наші данні відносно ускладнень вагітності при застосуванні різних препаратів

гестагенноії дії погоджуються з данними Е.Т.Михайленко та співавт. (1981), С.Ф.Высоцкого (1981), які показали, що при вживанні прогестерону та туриналу кількість ускладнень у вагітних подібна.

Оперативні втручання в родах були здійснені у 72,55% випадків. Найменшу кількість оперативних втручань проведено у жінок, котрі приймали прогестерон в поєднанні з туриналом (62,2 %).

Найбільш частими втручаннями були: ручна та інструментальна ревізія матки і розтин промежини. Оперативне родорозрішення проведено у 12,74% вагітних: кесарів розтин - у 12 (11,76 %) жінок, акушерські щипці - у 1 (0,98 %) жінки з 1 -ої групи. Частість проведення кесарева розтину була найвищою у жінок 4-ої групи (28,57 %).

Кровотеча під час родів коливалася в межах від 150 до 1000 мл. Середня крововтрата була в межах фізіологічних показників.

У 102 жінок, які спостерігались, народилося 103 дітей /1 двійня/. Маса новонароджених коливалася від 1500 г до 4500 г.

Найбільша кількість дітей народилася з масою від 2501 г, до 4000 г (80,6 %).

Визначення стану новонароджених за шкапою Апгар показало, що основная маса дітей (53,4 %) народилася з оцінкою 7-8 балів.

З 103 новонароджених 39,8 % дітей мали різну патологію при народженні: асфіксію (18,5 %), гіпотрофію (1,9%), черепно-мозкову травму (2,9 %), порушення мозкового кровообігу (2,9%), недоношеність (13,6 %).

Найкращі показники стану новонароджених були у 1 -й групі, в якій патологія спостерігалася лише в 27,5% випадків, тоді як у 2-й групі патологічні стани у дітей спостерігалися у 48,3%.

У 3-й та 4-й групах ці показники були подібні і складали середній рівень між даними 1 -ої і 2-ої груп.

Призначення препаратів гестагенної дії при загрозі переривання вагітності ендокриної етіології має позитивний вплив на розвиток плода, нормалізує співвідношення естрогенів і прогестерону, підвищує рівень прогестерона в крові і це найбільш демонстративне при використанні в комплексі лікування прогестерону /особливо в 1 триместрі/, а також його комбінації із туриналом. При призначенні ж тільки туриналу таке підвищення рівня гормону в крові спостерігається

тільки в третьому триместрі.

Це можна пояснити тим, що туринал не тільки компенсує недостатність прогестерону, але ще й позитивно впливає на плаценту (Е.Т.Михайленко та співавт.,1988; В.В.Бойкова та співавт.,1989), тому у поєднанні з прогестероном спостерігається двобічний вплив цих препаратів, тобто і замісна дія, і стимулююча, що значно покращує ефект лікування вцілому.

За даними літератури прогестерон застосовується вже більше 40 років для лікування загрози переривання вагітності гормональної етіології (В.И.Бодяжината співавт., 1973). Існує багато гіпотез, що пояснюють механізм дії цього гормону. Численними дослідженнями виявлено, що прогестеронотерапія сприяє нормалізації функції децидуальної оболонки в ранні терміни вагітності. Ці дані підтверджуються і в нашій роботі. Так, нами було виявлено, що найсуттєвіше підвищення рівня прогестерону в крові спостерігається в І та II триместрах вагітності при використанні в комплексі лікування тільки прогестерону або його комбінацій з туриналом по черзі. При застосуванні в цих термінах тільки туриналу вміст прогестерону в крові не підвищується взагалі, проте призначення цього препарату в III триместрі вагітності дає позитивний ефект, при якому спостерігається зростання рівня прогестерону в крові майже до норми.

При використанні в комплексі лікування гестагенних препаратів (прогестерон, туринал) відмічалося не тільки покращення гормонального статусу жінок з невиношуванням вагітності, але й поліпшувалися клінічні показники перебігу вагітності і стану плода. При цьому нами не було виявлено ніякої побічної дії та патологічного впливу на плід. Маса та інші показники стану новонароджених, матері яких отримували під час вагітності тільки туринал, були в межах норми і не відрізнялися від клінічних показників у дітей, матері яких лікувалися прогестероном окремо, або у поєднанні з туриналом.

Отримані результати дають підставу рекомендувати диференційовану терапію гестагеними препаратми самостійно або у поєднанні один з одним у вагітних з невиношуванням, в залежності від терміну вагітності.

ВИСНОВКИ

1. Загроза переривання вагітності, що має ендокринний генез, підтверджений лабораторними дослідженнями, потребує корекції з ранніх термінів.

-/З -

2. Препарати гестагенної дії, як натуральні (прогестерон), так і синтетичні (туринал) та комбінація їх зменшують збудливість матки та позитивно впливають на стан фето-плацентарного комплексу в усіх термінах вагітності.

3. Зміна співвідношення прогестерон/естрадіол у крові в і триместрі вагітності (нижче 3.50) відображує порушення гормонального балансу організму жінок і є показником для призначення гормональної терапті.

4. УІ триместрі вагітності найбільш ефективною виявилась терапія, яка включає тільки прогестерон. Таке лікування сприяє підвищенню рівня прогестерону і плацентарного лактогену у крові та пролонгуванню вагітності до терміну родів.

5. У II триместрі більш ефективним є призначення комбінації прогестерону з туриналом разом, або по черзі. В III триместрі найкращі результати дає терапія тільки туриналом.

6. Під впливом проведеної терапії на фоні зниження маткового тонусу відбувається нормалізація показників кардіотокограми, що свідчить про поліпшення стану плода, причому при призначенні комбінації прогестерону з туриналом покращення показників відмічається вже під час проведення лікування, при терапії тільки прогестероном або туриналом, ці зміни реєструються лише під кінець лікування. Покращення стану плода підтверджується також збільшенням концентрації плацентарного лактогену в крові.

7. Диференційоване призначення гестагенних препаратів залежно від терміну вагітності сприяє пролонгуванню вагітності (82,2 % вчасних родів), зменшенню ускладнень (45,12% випадків); оперативних втручань (34,44 %) під час родів та перинатальноі смертності (1,94 %).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦЇ

1. Жінки з загрозою переривання вагітності ендокринного генезу (зниження концентрації прогестерону в крові, зменшення співвідношення прогестерон/ естрадіол у крові, дані кольпоцитологічних досліджень) потребують проведення патогенетичної терапії препаратами прогестивної дії зранніх термінів'Вагітності.

2. Зміна співвідношення прогестерон/естрадіол у крові в І триместрі вагітності (нижче 3,5) відображує порушення гормонального балансу організма жінок і є

показником для призначення гормональної терапії. '

3. При лікуванні жінок із загрозою переривання вагітності у І триместрі доцільно призначити прогестерон 2,5 % внутрішньом’язово на протязі одного тижня та більше в залежності від гормональних показників. Таке лікування сприяє підвищенню рівня прогестерону, плацентарного лактогену у крові та пролонгуванню вагітності.

4. У II триместрі показано застосування комбінації прогестерону з туриналом разом, або по черзі. Дози препаратів і тривалість терапії призначались індивідуально в залежності від ступеня гормональних порушень. Така терапія є не тільки замісною, але й позитивно впливає на плаценту, що поліпшує стан плода.

5. У III триместрі рекомендується проведення терапії туриналом в дозах від 1 таблетки тричі на добу і до 2 таблеток тричі на добу на протязі 1-2 тижнів і більше в залежності від гормонального статусу жінки. В цей період призначення туриналу є найбільш ефективним.

ПЕРЕЛІК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦГ

1. Вплив гестагенних препаратів на наслідки вагітності при невиношуванні /Педіатрія, акушерство і гінекологія, 1996.-М 2.-С.53 - 54.

2. Клінічний перебіг неонатального періода у дітей, чиї матері приймали гормональні препарати під час вагітності //Український науково-медичний молодіжний журнал ,1994.-N1 .-С.45-46.

3. Влияние гестагенных препаратов на течение и исходы беременности при невынашивании //Материалы 3-й региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов “Экология промышленного региона Донбаса", Луганск, 1993.- С.85.

4. Роль біоценозу піхви та вмісту імуноглобулінів у цервікапьному слизу у розвитку невиношування в жінок із затримкою утробного розвитку плода /ЗУРП/ //Науково-практична конференція акушерів-гінекологів України “Функціональні методи дослідження в акушерстві та гінекології”, Донецьк, 19-20 травня 1994.0.163 /співавт.:С.П.Писарева, А.А.Живецька-Денисова, М.В.Шевнюк, Т.О.Лисяна, Т.В.Радиш/.

5. Гормональний статус жінок з невиношуванням вагітності, які мешкають у

м.Київі //Матеріали V конгресу Світової Федерації Українських лікарських товариств, Дніпропетровськ, 4-9 вересня 1994 с.39/співавт. С.П.Писарева/.

6. Стан новонароджених, чиї матері приймали гестагенні препарати при лікуванні загрози переривання вагітності // Науково-практична конференція “Актуальні проблеми невиношування, інтенсивного виходжування та лікування передчасно народжених дітей", Київ, 1995.-С.35-36.

АННОТАЦИЯ

С.И.Могилевская. Влияние гестагенных препаратов на исход беременности при невынашивании.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01. акушерство и гинекология.

Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины, Киев, 1996. Рукопись.

Работа посвящена разработке оптимальных схем применения гестагенных препаратов у женщин с угрозой прерывания беременности эндокринного генеза. Изучены гормональные показатели (содержание в сыворотке крови прогестерона, эстрадиола, плацентарного лактогена, экскреция эстриола, данные кольпоцитологических исследований); а также течение беременности, родов, послеродового периода и состояние плода и новорожденного у женщин, которые получали препараты гестагенного действия (прогестерон, туринал и их сочетание). Показана необходимость коррекции гормональной недостаточности с ранних сроков беременности. Установлено, что наилучшие результаты наблюдаются при применении в I триместре беременности прогестерона, во II триместре -прогестерона в комбинации с туриналом, а назначение только туринала более благоприятно в III триместре.

Предложено использование определения соотношения прогестерон/ естрадиол, как дополнительного диагностического теста нарушения гормонального баланса, а также показателя эффективности проведенной гормональной терапии при угрозе прерывания беременности. Разработана дифференцированная схема лечения угрозы прерывания беременности с использованием различных гестагенных препаратов в зависимости от срока беременности, состояние фето-

плацентарного комплекса и выраженности симптомов угрозы прерывания беременности.

Ключові слова: невиношування вагітності, гестагенні препарати, плід, новонароджений.

ANNOTATION

Mogilevskaya Svetlana I. Influence of gestagene medicines to pregnancy outcomes during threaten abortion.

Dissertation for obtaining the scientific degree of Phylosophy Doctor of Medicine (Ph.D) in the speciality 14.01.01. "Obstetrics, Gynecology".

Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology, Academy of Medical Sciences of Ukraine. Kiev. 1996. Ukraine. Manuscript.

The work is dedicated to the elaboration of optimum layout of gestagene medicines using in women with threaten abortion of endocrine genesis. It were studiet hormonal indexes (content of progesterone, estrdiol and placental laktogene In serum, estriol excretion, data of colpocytologic investigations): as well as current of pregnancy, deliveries, post-delivery period, fetus and newborn's state in women who were receiving medicines of gestagene action (progesterone, turinale and their combination). It was shown the need to correct hormonal insufficiency from the early terms of pregnancy. It was determined that the most efficiency of progesterone using is during first three months of pregnancy, progesterone in a combination with turinal during second three months, turinal - during last three months period.

It was suggested to determine the correlation of progesterone/estradiol as an additional test of hormonal disbalance and the efficiency of hormonal therapy in pregnant women with threaten abortion. It was elaborated a differential layout of threaten adortion treatment using different gestagene medicines depending on the term of pregnancy, state of feto-placental complex and the symptoms of threaten abortion.

Ключові слова: невиношування вагітності, гестагенні препарати, плід, новонароджений.