Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Ранние эмбриональные потеривозможные этиологические факторы

Ч'

1 | На правах рукописи

МАНДРЫКИНА ЖАННА АНАТОЛЬЕВНА

РАННИЕ ЭМБРИОНАЛЬНЫЕ ПОТЕРИ. ВОЗМОЖНЫЕ ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ.

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 ОКТ 2009

Москва - 2009

003479770

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному

развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Доброхотова Ю.Э.

Стрижова Н.В. Демидова Е.М.

Ведущее учреждение:

ГУЗ Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии Министерства здравоохранения Московской области

Защита диссертации состоится «_»_2009 г. в_часов

на заседании Диссертационного совета Д 208.072.12 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1)

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Хашукоева А.З.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Согласно данным литературы, невынашивание рассматривается не только как важнейшая составляющая и неотъемлемый элемент естественного отбора, но и как первое проявление серьёзных патологических изменений, которые в 30% наблюдений являются причиной последующего привычного невынашивания беременности (Сидельникова В.М., 2003). Чрезвычайно важным представляется тот факт, что 75-80% потерь происходит в сроки до 12 недель (Агаджанова A.A., 2003). При цитогенетическом исследовании абортусов в 50-65% случаев выявляются хромосомные аномалии, а ранние потери беременности можно считать своеобразным инструментом естественного отбора, направленным на устранение хромосомных мутаций (Грон Е.А., 2004). В последние годы одной из важных причин самопроизвольного прерывания беременности являются иммунологические факторы, которые в 40-50% случаев проявляются патологическими изменениями на различных уровнях иммунной системы (Агаджанова A.A., 2003, Газазян М.Г., 2003), в том числе сопровождающиеся выработкой аутоантител к гормонам. В то же время, в случаях выраженной сенсибилизации к гормонам (антитела к хорионическому гонадотропину человека (ХГЧ), прогестерону (ПГ)), которая выявляется в 10% случаях, согласно данным Сидельниковой В.М. (2007), использование натурального ПГ нецелесообразно. Полученные результаты требуют разработки дополнительных диагностических критериев для дифференцированного и патогенетически обоснованного подхода в выборе гестагенов, используемых как основное звено в коррекции осложнений течения беременности.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшение результатов ведения беременных с патологическим течением I триместра гестации с учётом аутоиммунных процессов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Оценить вклад хромосомных нарушений в формировании анэмбрионии, неразвивающейся беременности и самопроизвольного аборта в I триместре гестации.

2. Изучить влияние антител к прогестерону, хорионическому гонадотропину человека, тиреоидной пероксидазе и тиреоглобулину на течение I триместра беременности.

3. Оценить состояние щитовидной железы у беременных в I триместре с антителами к тиреоидной пероксидазе и тиреоглобулину.

4. Оценить влияние гестагенов на уровень прогестерона и аутоантител к прогестерону, а также клинические проявления угрозы прерывания беременности у пациенток с антипрогестероновыми аутоантителами при патологическом течении I триместра.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. В результате комплексного анализа уровней аутоантител в сыворотке крови к ПГ, ХГЧ, тиреоидной пероксидазе (ТПО) и тиреоглобулину (ТГ) получены новые данные, связанные с диагностикой этиологических факторов невынашивания беременности аутоиммунного генеза в I триместре гестации.

Впервые изучены и определены критические значения уровней аутоантител к ПГ и ХГЧ для пролонгирования беременности в I триместре гестации, а также проведена оценка возможности использования гестагенов у пациенток с антипрогестероновыми антителами в комплексе лечебных мероприятий, направленных на пролонгирование беременности.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Полученные данные о наличии содержания аутоантител к ПГ, ХГЧ, ТПО, ТГ в сыворотке крови у пациенток с патологическим течением I триместра гестации обуславливают необходимость определения антипрогестероновых антител, антител к ХГЧ,

ТПО, ТГ с целью профилактики возможных осложнений, связанных с антителами к данным гормонам.

Критические значения уровней аутоантител к ПГ и ХГЧ могут являться критериями для прогноза течения беременности и определять объём необходимых лечебных мероприятий, направленных на пролонгирование беременности.

Определение повышенного уровня антител к ТПО и ТГ при отсутствии клинико - инструментальных данных, свидетельствующих о заболевании щитовидной железы, является прогностическим критерием возможного самопроизвольного прерывания беременности на ранних сроках гестации.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования внедрены в работу гинекологического отделения городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова, родильного дома №5 г. Москвы, а так же используются для обучения студентов, интернов, ординаторов, аспирантов и слушателей ФУ В.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, отражающих её основное содержание, из них 2 в журналах рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У пациенток с самопроизвольным прерыванием беременности до 7-8 недель с клиническими вариантами - анэмбриония, неразвивающаяся беременность, самопроизвольный аборт диагностированы хромосомные нарушения эмбриона в 40% случаев, преимущественно количественные аберрации, без изменения кариотипа супружеской пары.

2. Для пациенток с самопроизвольным прерыванием беременности и нормальным хромосомным набором эмбриона, а также с угрозой прерывания беременности, в сыворотке крови характерно наличие и повышение антипрогестероновых антител, антител к хорионическому гонадотропину человека, тиреоидной пероксидазе, тиреоглобулину. В то же время, при наличии хромосомных аномалий, антител к исследуемым гормонам выявлено не было. Уровни аутоантител к прогестерону и хорионическому гонадотропину человека являются наиболее информативными в прогнозе пролонгирования беременности.

3. У пациенток с угрозой прерывания беременности и прервавшейся беременностью в I триместре с наличием аутоантител к тиреоидной пероксидазе, тиреоглобулину не обнаружено изменений структуры и функции щитовидной железы.

4. У пациенток с угрозой прерывания в I триместре беременности и антипрогестероновыми антителами в комплексе лечебных мероприятий возможно использование как дидрогестерона, так и микронизированного прогестерона, что не сопровождается изменением титра антипрогестероновых антител.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ состоялась на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии московского факультета ГОУ ВПО Российского Государственного Медицинского Университета с курсом ФУВ и сотрудников гинекологического отделения городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова 11 декабря 2008 г. Материалы диссертации доложены на VI Европейском Конгрессе по Репродуктивной Иммунологии (Москва, 30 июня - 3 июля 2008 г.).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Работа изложена на 132 листах машинописного текста, содержит 12 таблиц, 11 рисунков и 3 фотографии. Библиографический указатель включает 196 источников, из них 116 - на русском и 117 - на иностранных языках. Состоит из введения; 4 глав, посвященных обзору литературы, материалам и методам исследования, результатам, полученным в ходе выполнения работы, а также из обсуждения полученных результатов; выводов; практических рекомендаций и списка литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика обследованных и методы исследования

Проведено клинико-лабораторное обследование 90 пациенток с

патологическим течением I триместра гестации и 30 пациенток с

физиологическим течением гестационного процесса (контрольная группа,

средний возраст - 25,8±4,5 лет), обратившиеся в клинику по поводу

артифициального аборта. В исследуемые группы были включены пациентки

в возрасте 20 - 35 лет с учётом влияния возрастного фактора на овогенез

(Кулаков В.И., 2005, Сидельникова В.М., 2005).

На момент включения в исследуемые группы критериями отбора

явились:

1) Срок беременности от 4 до 8 недель, на основании данных литературы о роли гормональных и генетических изменений в данном сроке (Сидельникова В.М., 2007).

2) Патологическое течение I триместра беременности с клиническими вариантами:

• самопроизвольное прерывание беременности - неразвивающаяся беременность, анэмбриония, самопроизвольный аборт;

• угроза прерывания беременности и начавшийся выкидыш.

3) Физиологически протекающая беременность в I триместре гестации.

Из обследования исключались женщины с тяжелой соматической патологией, с пороками развития половых органов, беременные с

7

гиперандрогенией, миомой матки, эндометриозом, НЛФ, а также принимающие гормональную терапию (микронизированный прогестерон или дидрогестерон) до включения в исследование для пролонгирования беременности.

Все пациентки с патологическим течением I триместра беременности были распределены в две группы: 1-60 пациенток с прервавшейся беременностью в сроках до 7-8 недель (средний возраст 26,8±4,7 лет); II - 30 пациенток с угрозой прерывания беременности и начавшимся выкидышем (средний возраст-28,2±4,1 лет).

Все обследованные пациентки были сопоставимы между собой по возрасту, основным данным анамнеза, менструальной, репродуктивной функции и сопутствующей экстрагенитальной патологии.

Для изучения генетических факторов, как одной из возможных причин патологического течения I триместра беременности и оценки результатов цитогенетического метода исследования, на основании клинической картины в I группе выделены три подгруппы: 1а - 20 пациенток с анэмбрионией; 16-20 пациенток с неразвивающейся беременностью; 1в - 20 пациенток с самопроизвольным абортом.

Для оптимизации комплексного подхода и оценки эффективности проводимой терапии, направленной на пролонгирование беременности с использованием гестагенотерапии в программе лечебных мероприятий в I триместре гестации всех пациенток с угрозой прерывания беременности и начавшимся выкидышем, составивших вторую группу, распределили в две подгруппы:

Па - получающие микронизированный прогестерон - 15 беременных; Иб - получающие дидрогестерон - 15 беременных.

Для определения показаний к гестагенотерапии ориентировались на уровни антител к ПГ.

Методы исследования. Клинико - лабораторное обследование включало: сбор анамнестических данных, общий осмотр, гинекологическое исследование, ультразвуковое исследование.

Исследование гормонального профиля проводилось с определением следующих показателей: ß-ХГЧ тестостерона, прогестерона, эстрадиола, ТТГ, ТЗ, Т4, ДГА-С, 17-ОП на базе лаборатории ООО «Медсервис/Диагностика+» при ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова. Обследование на инфекции передаваемые половым путём и условно-патогенную флору включало: молекулярно-биологические методы исследования для выявления ДНК следующих вирусных и бактериальных агентов: вируса папилломы человека 16/18 типов (ВПЧ), вируса простого герпеса I и II типов (ВПГ), цитомегаловируса (ЦМВ), Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, Micoplasma hominis, методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) и микробиологическое исследование для выявления условно-патогенных микроорганизмов с одновременным определением их чувствительности к антибиотикам. Исследование системы гемостаза состояло из определения концентрации фибриногена, активированного времени рекальцификации (АВР), а также протромбинового индекса (ПТИ), агрегационной активности тромбоцитов на АДФ и растворимых комплексов фибрин-мономеров (РКМФ). Дополнительно исследовали волчаночный антикоагулянт (ВА) в качестве маркёра уровней антифосфолипидных (АФА) и антикардиолипиновых (AKJI) антител и влияние его на состояние гемостаза. Патоморфологическое исследование хориона проводилось на базе патологоанатомического отделения ГКБ №1 им Н.И. Пирогова заведующий отделением профессор, д.м.н. Ракша А.П. Ультразвуковое исследование всем пациенткам выполнялось двумя методами -трансабдоминально и трансвагинально на аппарате «LOGIQ-3» (General Electrics, США) с использованием трансвагинального датчика 4-8 мГц и трансабдоминального 2-5 мГц.

Специальные методы исследования: определение уровня антител классов IgG и IgM к р-ХГЧ и ПГ проводилось в лаборатории клинической иммунологии "ФГУ НЦ АГ и П им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий" (директор - академик РАМН, профессор, д.м.н. Сухих Г.Т.) методом иммуноферментного анализа (ИФА) согласно методическим указаниям, разработанным в данной лаборатории. Определение антител к тиреоглобулину и тиреоидной пероксидазе в сыворотке крови проводилось на базе лаборатории ООО «Медсервис/Диагностика+» при ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова по принципу непрямого, двухстадийного ИФА; цитогенетическая диагностика тканей хориона проводилась на базе клинико-диагностической лаборатории «ФертиЛаб».

Методы лечения. Всем пациенткам с самопроизвольным прерыванием беременности (I группа - 60 обследованных) проводилось инструментальное удаление хориона и плодного яйца, выскабливание слизистой стенок полости матки, дополнительно назначались антимикотики, энзимы, дезагреганты, антибиотики. Назначение антибактериальной терапии осуществлялось препаратами широкого спектра действия с последующей коррекцией в индивидуальном порядке с учетом чувствительности к основным видам антибиотиков. В качестве дезагрегантов использовались по показаниям: перорально дипиридамол (курантил) в дозе 75 мг в сутки, ацетилсалициловая кислота (тромбо-асс) 75-125 мг в сутки. Антимикотики - флуконазол 150 мг однократно, энзимы — вобэнзим по 5 драже 3 раза в день в течение 14 дней.

В группе пациенток с угрозой прерывания беременности (II группа - 30 обследованных) использована комплексная терапия для пролонгирования беременности: фолиевая кислота по 5 мг в сутки, витамин Е 400 ME в сутки, йодомарин 200 мкг в сутки по показаниям: Магне-Вб по 1 таблетке 4 раза в день, метипред по 4 мг в сутки под контролем стероидного профиля и уровня выявленных антител к ПГ и ХГЧ; гестагенотерапия: микронизированным прогестероном (Па подгруппа - 15 (50%) беременных) по 400 - 600 мг в сутки и дидрогестероном (116 подгруппа - 15 (50%) обследованных), по 20 -

30 мг в сутки); а так же дезагреганты - дипиридамол (курантил) в дозе 75 мг в сутки.

СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА. Все анамнестические, клинические и лабораторные данные были подвергнуты анализу с использованием стандартных прикладных программ для статистической обработки «Microsoft Ехсе1-7,0» версия ХР, раздел «Анализ данных», подразделение «Описательная статистика» и пакета прикладных программ «Statistika for Windows» 6,0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проблемы ранней диагностики врождённой и наследственной патологии находятся на стыке специальностей. По данным ряда авторов считается, что причиной самопроизвольных выкидышей являются хромосомные нарушения плода, которые составляют на долю зарегистрированных беременностей до 50% случаев (Остроухова Н.В., 1997, Бочков Н.П., 2006). В результате проведённого цитогенетического исследования ворсин хориона, у пациенток с самопроизвольным прерыванием беременности до 7-8 недель нами в 40% случаев диагностированы количественные аберрации (рисунок 1), при этом, в кариотипе супружеских пар в 100% случаев не диагностировано нарушений хромосомного набора.

В патологии не выявлено

в триплондня

Ш тетраплоидия

анеуплоидня

Рисунок 1 Анализ количественных аберраций в исследуемом абортивном материале

У пациенток контрольной группы не обнаружено хромосомных изменений эмбриона ни в одном случае. Количественные аберрации в исследуемом абортивном материале преимущественно были представлены анеуплоидиями и тетраплоидиями и лишь в 5% - триплоидиями (рисунок 1).

Анализ сопоставления результатов цитогенетического исследования ворсин хориона с клиническими вариантами самопроизвольного прерывания беременности показал, что у пациенток с анэмбрионией и самопроизвольным абортом в большем проценте случаев диагностирована анеуплоидия - 30% и 15% соответственно, а тетраплоидия была выявлена преимущественно у пациенток с неразвивающейся беременностью в 35% случаев (таблица 1).

Таблица 1

Результаты цитогенетического исследования абортивного материала обследованных в I триместре гестации

числовые изменения хромосом

группы анеуплоидия 47 ХХ+16 триплоидия 69 ХХУ(Х) тетраплоидия 92 ХХХХ не изменён 46 XX 46 ХУ

анэмбриопия п = 20 абс. 6 1 3 10

% 30 5 15 50

неразвивающаяся беременность п = 20 абс. 2 1 7 10

% 10 5 35 50

самопроизвольный аборт п = 20 абс. 3 1 - 16

% 15 5 - 80

медицинский аборт п = 30 абс. - - - 30

% - - - 100

Врождённая патология эмбриона может развиваться и при нормальном его кариотипе. Таким образом, наряду с хромосомными изменениями имеют значение и другие этиологические факторы, что требует детального обследования данной категории беременных.

Согласно данным литературы, беременность вызывает обострение аутоиммунных заболеваний щитовидной железы (Варламова Т.М., 2001).

При этом установлено, что все пациентки (40%) с выявленными хромосомными аберрациями, антител к исследуемым гормонам не имели.

а/ткТГ

□ а/т к ТПО

И а/ткТГ

I группа

11 группа

контроль

* - р<0,05 по сравнению с I и II группами ** - р<0,05 по сравнению со II группой

Рисунок 2 Уровни аутоантител к ТПО и ТГ у пациенток исследуемых групп

Анализ содержания антител в сыворотке крови к ТПО и ТГ показал, достоверные различия у пациенток с физиологическим течением беременности - 20 МЕ/мл и 10,3 МЕ/мл, соответственно, по сравнению с группами с патологическим течением I триместра беременности. А также между группами пациенток с угрозой прерывания беременности соответственно 29,9 МЕ/мл, 16,3 МЕ/мл и прервавшейся беременностью уровень антител к ТПО в сыворотке крови составил 22,9 МЕ/мл, к ТГ - 15,7 МЕ/мл (рисунок 2).

Имеются сведения о роли антител к гормонам, как возможном факторе нарушения репродуктивной функции. В свою очередь тиреоидные гормоны влияют на половые железы, оказывая подавляющее воздействие на фолликулостимулирующую функцию и повышая лютеинизирующую функцию гипофиза, стимулируют функцию жёлтого тела (Абдулхабирова Ф.М., 2006). Согласно данным литературы, поддерживают жизнедеятельность жёлтого тела два основных гормона, имеющих гомологичную структуру - лютеинизирующий гормон и ХГЧ (Тихомиров А.Л., 2007). Однако в настоящее время имеется недостаточно сведений о

влиянии антителообразования на содержание и функцию стероидных гормонов, в том числе и на ПГ.

В связи с этим проведён анализ содержания уровня ПГ и антител к нему в сыворотке крови у пациенток, исследуемых групп. Нами установлено, что класс антител определялся в наибольшем проценте случаев в контрольной группе 8 (26,7%), что достоверно различалось по сравнению с уровнем антител к ПГ в группах пациенток с угрозой прерывания 4 (13,3%) и с прервавшейся беременностью 6 (10%), и, вероятно, объясняется паритетом пациенток, составивших контрольную группу (рисунок 3).

* - р<0,05 по сравнению с I и II группами

Рисунок 3 Содержание антител к прогестерону в сыворотке крови у пациенток исследуемых групп

Нами выявлено, что наибольшее количество сочетания классов ^М и антител, а также изолированно ^М антител диагностированы в группах пациенток с патологическим течением I триместра беременности: 13 (21,7%) и 4 (6,7%) соответственно в I группе; 12 (40%) и 2 (6,7%) соответственно во II группе, что достоверно различалось с контрольной группой 3 (10%) и 2 (6,7%) (р<0,05) (рисунок 3).

В результате проведённого исследования содержания различных классов антител в сыворотке крови к ХГЧ установлены некоторые различия в содержании антител в контрольной группе - 6,7% по сравнению с группами с патологическим течением беременности 1,7% и 3,3%,

14

соответственно в I и во II группах. Изолированно класс ^М антител определялся в наибольшем проценте случаев у пациенток с угрозой прерывания беременности - 13,3%, более низком проценте случаев в группе с прервавшейся беременностью 6,7%, что различалось с контрольной группой - 3,3%. Наибольшее количество сочетания классов 1§М и антител диагностировано у пациенток в группе с прервавшейся беременностью - 6,7% (рисунок 4).

Ш ^м и

I группа

II группа

контроль

: - р<0,05 по сравнению с I и II группами * - р<0,05 по сравнению со II группой и контролем

Рисунок 4 Содержание антител к ХГЧ в сыворотке крови у пациенток исследуемых групп

Наиболее высокие средние численные значения классов ^М и антител к ПГ диагностированы в группе с прервавшейся беременностью -38,3±1,8 Ед/мл; 38,7±1,2 Ед/мл соответственно, и достоверно ниже в группе с угрозой прерывания - 30,8±1,8 Ед/мл; 33,4±1,9 Ед/мл и физиологической беременностью - 25,8±1,3 Ед/мл; 23,2±1,8 Ед/мл, соответственно (рисунок 5). Таким образом, в нашем исследовании показано, что неблагоприятным для пролонгирования беременности, являются титры 1§М и 1§0 антител к ПГ, соответствующие более 30 Ед/мл, а критическими - 38,0 Ед/мл (рисунок 5).

70 Ед/мл

60 50 40 3020 10 0

- 1Й.М ш- 1ц(|

ПОЛОЖ| тельные ,

38,3** ' I 38,7** 30,8 | | 33,4

слабоп шожительные 1 125,8* | 123,2*

I группа

II группа

контроль

* - р<0,05 по сравнению с I и II группами ** - р<0,05 по сравнению со II группой

Рисунок 5 Содержание аутоантител ^ М и в к прогестерону у пациенток с патологическим и физиологическим течением I триместра

Наиболее высокие средние численные значения ^М и антител к ХГЧ диагностированы в группе с прервавшейся беременностью - 35,0±1,7 Ед/мл; 33,0±1,2 Ед/мл соответственно, и достоверно ниже в группе с угрозой прерывания - 26,0±1,4 Ед/мл; 29,0±1,0 Ед/мл и физиологической беременностью - 19,5±1,7 Ед/мл; 20,0±1,6 Ед/мл соответственно (рисунок 6).

70' 60 50 40 30 20 10 0

поло штельные

35** | \ 33**

слаб« положительн ле 1 >29

• 19,5* ; '20*

1

I группа

II группа

контроль

' - р<0,05 по сравнению с I и И группами '* - р<0,05 по сравнению со II группой

Рисунок 6 Уровни аутоантител М и ^ в к ХГЧ у пациенток с патологическим и физиологическим течением I триместра гестации

Таким образом, в нашем исследовании, неблагоприятным для пролонгирования беременности, являются титры антител к ХГЧ - более 20 Ед/мл, титры антител - более 25 Ед/мл, критическими являются титры М и в антител к ХГЧ соответствующие более 30 Ед/мл (рисунок 6).

Комплексная оценка частоты встречаемости антител к гормонам у пациенток исследуемых групп, показала, что наибольший процент выявленных антител — это антитела к ПГ. Однако у пациенток с угрозой прерывания беременности наряду с антителами к ПГ выявлено различное сочетание антител, что также характерно для пациенток с прервавшейся беременностью. В то же время в контрольной группе в небольшом проценте случаев - 13,3% выявлены антитела к ХГЧ, в наибольшем проценте - 43,3% антител к ПГ (рисунок 7).

□ антитела к п1х>гестерону ПО анпггела к ХГЧ ■ анпггела к ТПО

□ анпггела к ТГ

к / / .........7...............

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Рисунок 7 Комплексная оценка частоты встречаемости аутоантител к гормонам у пациенток, исследуемых групп

Анализ сочетания различных антител к гормонам у пациенток исследуемых групп показал, что у пациенток с физиологической беременностью обнаружено содержание антител только к ПГ и ХГЧ. В группе с угрозой прерывания беременности наряду с сочетанием антител к ПГ и ХГЧ диагностированы другие различные сочетания антител в равном проценте случаев - 3,3%. В группе с прервавшейся беременностью выявлено наибольшее разнообразие антител к исследуемым гормонам (рисунок 8).

контроль

И группа

I группа

Я; пг+хгч 0 пг+тг 0 пг+тпо+тг ш пг+тпо+тг+хгч ЕЗ тпо+тг ■ тпо+тг+хгч

Рисунок 8. Анализ сочетания различных антител к гормонам у пациенток исследуемых групп

Согласно данным литературы (Сидельникова В.М., 2007), гормональные метаболические процессы, происходящие в организме с наступлением беременности, оказывают существенное влияние на функцию щитовидной железы.

Таблица 2

группы показате}н1\^ структуры II функции щитовидной железы \ I группа (п=60) II группа (п=30) контроль (п=30)

ТТГ 0,200 - 3,500 мкМЕд/мл 1,407±0,4 1,471 ±0,4 1,473±0,5

ТЗ св 2,11-4,20 пг/мл 2,65±0,3 2,63±0,2 2,58±0,2

Т4 св 0.7 - 2 нг/дл 1,47±0,1 1,43±0,1 1,47±0,1

ЭХО-признаки и нормативные значении объем М±ш 4,55 - 19,32см3 13.7±5,1 13,5±5,4 13,0±5,0

эхогенность средняя средняя средняя

структура однородная однородная однородная

контуры контуры ровные четкие контуры ровные четкие контуры ровные четкие

Дополнительное исследование структуры и функции щитовидной железы не выявило достоверных различий изменений объёма, структуры и эхогенности щитовидной железы, вне зависимости от наличия, или

отсутствия антител к ТГ и ТПО у всех обследованных по данным ультразвукового исследования. Показатели гормонов щитовидной железы в сыворотке крови соответствовали нормативным значениям и не различались в исследуемых группах (таблица 2).

Учитывая использование гестагенов, в составе комплексной терапии, направленной на пролонгирование беременности, а также выявленное снижение уровня ПГ и диагностированные антитела к этому гормону, целесообразным является изучение наиболее оптимальных схем применения этих препаратов. Пациенткам с низким титром антител к ПГ, с явлениями угрозы прерывания беременности и при отсутствии других показаний к гестагенотерапии назначались только спазмолитическая терапия (но-шпа 2 мл в/м 2 раза в день, свечи с папаверином - 1 свеча на ночь per rectum). Пациенткам с титром антител к ПГ 30,0 Ед\мл назначалось дополнение к спазмолитической терапии гестагены в средней терапевтической дозе (микронизированный прогестерон 300 мг в сутки, дидрогестерон 20 мг в сутки). Пациенткам с признаками угрозы прерывания беременности и высокими титрами антител к ПГ 38,0 Ед/мл назначались гестагены в максимальной терапевтической дозировке (микронизированный прогестерон 600 мг в сутки, дидрогестерон - 30 мг в сутки).

В связи с этим беременные с угрозой прерывания и выявленными антителами к ПГ, распределены на две подгруппы с учётом используемых препаратов. По содержанию IgM и IgG антител к ПГ и ХГЧ, а также ТПО и ТГ, у пациенток IIa и 116 подгрупп достоверных различий не было (таблица 3). Отмечен положительный эффект в клинической картине, который выражался в изменении характера кровяных выделений из половых путей до полного их прекращения у всех обследованных, использующих как микронизированный прогестерон, так и дидрогестерон в комплексом лечении угрозы прерывания беременности, а также в уменьшении болевого синдрома, до полного его прекращения к 7-14 дню от начала проводимого лечения (таблица 3).

Таблица 3

Клинические показатели у пациенток с угрозой прерывания беременности в __процессе гестагенотерапии_

подгруппы показатели^. На п=15 Нб п=15

до лечения через 14 дней до лечения Через 14 дней

абс. % абс. % абс. % абс. %

кровяные выделения из половых путей: - отсутствуют - скудные - умеренные - обильные 8 7 53,3 23,3 15 100 6 9 40 60 15 100

боли в нижних отделах живота: - отсутствуют - интенсивные - тянущие 6 9 40 60 15 100 6 9 40 60 15 100

Положительный эффект от проводимого лечения объективно был подтверждён данными инструментального обследования (таблица 4).

Таблица 4

Результаты ультразвукового исследования органов репродуктивной системы

у пациенток с угрозой прерывания беременности _в процессе гестагенотерапии_

подгруппы данные УЗИ На подгр! ^ппа п=15 Нб подгруппа п=15

до лечения через 14 дней до лечения через 14 дней

абс % абс % абс % абс %

РЕТРОХОРИАЛЬНАЯ ГЕМАТОМА - сокращение объёма 4 26,7 3 20 7 46,7 5 33,3

ГИПЕРТОНУС МИОМЕТРИЯ - отсутствие 10 5 66,7 33,3 1 14 6,7 93,3 12 3 80 20 1 14 6,7 93,3

РАЗМЕРЫ ЖЕЛТОГО ТЕЛА - отсутствие динамики - увеличение размера - уменьшение размера (до 10-1 Змм) - - 12 80 - - 13 86,7

КИСТА ЖЕЛТОГО ТЕЛА (более 40мм) -уменьшение размеров кисты 3 20 3 0 2 13,3 2 13,3

При ультразвуковом исследовании отмечалось сокращение объёма ранее диагностированной ретрохориапьной гематомы, отсутствие гипертонуса миометрия у большинства обследованных. В процессе гестагенотерапии диагностировано увеличение размеров жёлтого тела в яичниках и в случаях диагностированной кисты жёлтого тела до лечения, сокращение её объёмов (таблица 4).

Комплексная оценка лабораторных показателей выявила: возрастание средних значений ПГ как на фоне терапии микронизированным ПГ, так и при использовании дидрогестерона: 39,7±4,2 нмоль/л и 38,5±3,7нмоль/л соответственно. Однако не отмечено изменений показателей уровня антител к ПГ и ХГЧ в исследуемых подгруппах на фоне проводимого лечения (таблица 5).

Таблица 5

Лабораторные показатели у пациенток с угрозой прерывания беременности в _ процессе гестагенотерапии_

подгруппы лабораторные^, показатели Па п=15 Иб п=15

до лечения через 14 дней до лечения через 14 дней

ПРОГЕСТЕРОН М±т (нмоль/л) 27,7±3,6 39,7±4,2* 25,8±5,1 38,5±3,7*

АНТИТЕЛА К ПРОГЕСТЕРОНУ IgM IgG 32,1±0,9 34,8±1,2 31,6±0,5 32,7±0,9 29,9±1,2 32,6±1,7 28,4±0,9 30,1±1,2

*- р<0,05 по сравнению с показателями до лечения

Таким образом, при оценке эффективности комплексной терапии направленной на пролонгирование беременности с использованием гестагенотерапии не выявлено достоверных различий в изменении уровня антипрогестероновых антител при использовании как дидрогестерона, так и микронизированного ПГ у пациенток с угрозой прерывания беременности.

выводы

1. У пациенток с прервавшейся беременностью до 7-8 недель в 40% случаев диагностировано изменение кариотипа эмбриона, в виде хромосомных аберраций; причём данные изменения выявлены у 50% обследованных с анэмбрионией, также у 50% с неразвивающейся беременностью, и у 20% при самопроизвольном аборте. Хотя изменений в кариотипе супружеской пары данных обследованных не выявлено.

2. У пациенток с самопроизвольным прерыванием беременности, диагностированы аутоантитела к ПГ у 38,3%, ХГЧ у 15%, ТПО у 6,7%, ТГ у 10%, а при угрозе прерывания беременности антитела к ПГ и ХГЧ определяются у 60% и 20% обследованных, к ТПО у 3,3%, к ТГ у 10%. Для пролонгирования беременности неблагоприятным являются титры ^М и антител к ПГ соответствующие более 30,0 Ед/мл, а критическими - 38,0 Ед/мл.

3. У пациенток в I триместре с наличием аутоантител к ТПО и ТГ изменений структуры и функции щитовидной железы не выявлено.

4. У пациенток с угрозой прерывания беременности в I триместре и антипрогестероновыми антителами использование микронизированного прогестерона или дидрогестерона в составе комплексной терапии, направленной на пролонгирование беременности, не оказывает влияние на титр аутоантител, контролируемый в I триместре беременности, повышая при этом уровень ПГ в сыворотке крови на 30,2% и 33,0% соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании пациенток с невынашиванием беременности и нормальным кариотипом супружеской пары необходимо проводить цитогенетическое обследование абортивного материала с целью диагностики патологических изменений эмбриона, для выяснения как одной из возможных причин самопроизвольного выкидыша.

2. У пациенток с явлениями угрозы прерывания беременности целесообразным является исследование антител к прогестерону, с целью оптимизации патогенетически обоснованной терапии, направленной на пролонгирование беременности в I триместре гестации. Определение повышенных значений аутоантител к ПГ у беременных с угрозой прерывания, является основанием для усиления комплекса лечебных мероприятий направленных, на пролонгирование беременности. Пациенткам с низким титром антител к ПГ (менее 30 Ед/мл), при отсутствии других показаний к гестагенотерапи, возможно назначение только спазмолитической терапии. Пациенткам с титром антител к ПГ 30 Ед/мл и выше целесообразно дополненить к спазмолитическую терапию гестагенами в средней терапевтической дозе (микронизированный прогестерон 300 мг в сутки, дидрогестерон 20 мг в сутки). Пациенткам с признаками угрозы прерывания беременности и высокими титрами антител к ПГ 38 Ед/мл и выше следует назначать гестагены в максимальной терапевтической дозировке (микронизированный прогестерон 600 мг в сутки, дидрогестерон 30 мг в сутки).

3. В комплексе лечебных мероприятий у беременных с выявленными аутоантителами, в качестве терапии гестагенами, возможно использование препаратов или микронизированого прогестерона или дидрогестерона.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Акушерство и гинекология: современность и традиции. Сборник научных статей под ред. Проф. Доброхотовой Ю.Э. //Генетические и иммунологические аспекты этиопатогенеза эмбриональных потерь в I триместре гестации. М. 2008. с. 195-200.

2. Доброхотова Ю.Э., Озерова Р.И, Мандрыкина Ж.А., Popa Л.С. Роль хромосомных аберраций в развитии осложнений I триместра гестации. //IX Всероссийский научный форум «МАТЬ И ДИТЯ», М. 2007.

3. Доброхотова Ю.Э., Озерова Р.И, Мандрыкина Ж.А., Popa Л.С. Роль хромосомных аберраций при спорадических самопроизвольных прерываниях беременности I триместра гестации. //3-й Международный Научный Конгресс «Новые технологии в акушерстве и гинекологии» С-Пб 2007.

4. Доброхотова Ю.Э., Озерова Р.И, Мандрыкина Ж.А., Popa Л.С. Частота хромосомных аберраций при спорадическом самопроизвольном прерывании беременности в сроке до 7 недель. //IV Съезд акушеров-гинекологов России М. 2008.

5. Доброхотова Ю.Э., Озерова Р.И., Мандрыкина Ж.A., Popa Л.С. Некоторые аспекты этиологии и патогенеза эмбриональных потерь в I триместре гестации. //Российский вестник Акушера-Гинеколога 2008, №5, с. 15-18.

6. Доброхотова Ю.Э., Озерова Р.И., Мандрыкина Ж.А., Popa Л.С. Генетические факторы в проблеме невынашивания беременности в I триместре гестации. //Вестник РУДН, сер. Медицина. 2008, №5 с. 113-119.

7. Крюкова И.Г., Мандрыкина Ж.А., Озерова Р.И., Popa Л.С. Иммунологические аспекты невынашивания беременности. Клиническое значение аутосенсибилизации к прогестерону. //III Международная Пироговская студенческая научная медицинская конференция. М. 20 марта 2008 с. 159-160.

8. Мандрыкина Ж.А., Доброхотова Ю.Э., Озерова Р.И., Popa Л.С. Хромосомные аберрации и их частота при спорадических самопроизвольных

прерываниях беременности I триместра гестации. //III Международный конгресс по репродуктивной медицине, М. 2009. с. 98

9. Мандрыкина Ж.А., Менжинская И.В., Доброхотова Ю.Э., Сухих Г.Т., Озерова Р.И., Popa JI.C. Частота встречаемости антител к прогестерону у пациенток при спорадическом самопроизвольном прерывании беременности до 7 недель. //III Международный конгресс по репродуктивной медицине, М. 2009. с. 99

10. Сухих Г.Т., Доброхотова Ю.Э., Озерова Р.И., Мандрыкина Ж.A, Popa Л.С. Роль антител к прогестерону в I триместре гестации. //IX Всероссийский научный форум «МАТЬ И ДИТЯ», М, 2007.

11. Сухих Г.Т., Доброхотова Ю.Э., Озерова Р.И., Мандрыкина Ж.A, Popa JI.C. Частота встречаемости аутосенсибилизации к прогестерону в I триместре гестации. //3-й Международный Научный Конгресс «Новые технологии в акушерстве и гинекологии» С-Пб 2007.

12. Сухих Г.Т., Доброхотова Ю.Э., Озерова Р.И., Мандрыкина Ж.А, Popa JI.C. Антитела к прогестерону при спорадическом самопроизвольном прерывании беременности. //IV Съезд акушеров-гинекологов России М, 2008

13. Menzhinskaya I.V., Mandrykina G.A., Ozerova R.I., Rora L.S., Dobrokhotova U.E., Sukhikh G.T. Autoantibodies to progesterone in women with threatened and spontaneous abortion. //VI th European Congress of Reproductive Immunology. M, 2008, p. 58

Невынашивание беременности — самопроизвольное прерывание беременности в сроки от зачатия до 37 недель, считая с первого дня последней менструации. Прерывание беременности в сроки от зачатия до 22 недель - называют самопроизвольным абортом (выкидышем). Самопроизвольное прерывание беременности два и более раз подряд называют привычным невынашиванием беременности (ПНБ). С этой проблемой сталкивается 1% всех женщин [68]. Невынашивание беременности - одна из основных проблем современной репродуктологии. Несмотря на значительные успехи, достигнутые наукой в последнее время, частота самопроизвольного прерывания беременности составляет 15-25% и не имеет тенденции к снижению [90]. Прерывание беременности и последующее выскабливание слизистой полости матки являются причинами развития тяжелых воспалительных заболеваний гениталий, спаечного процесса, патологии матки и труб, сложных гормональных нарушений и бесплодия [5, 17]. Чрезвычайно важным представляется тот факт, что 75-80% потерь происходит в сроке до 12 недель [2, 16].

Согласно данным литературы, невынашивание рассматривается не только как важнейшая составляющая и неотъемлемый элемент естественного отбора, но и как первое проявление серьёзных патологических изменений, которые в 30% наблюдений являются причиной последующего привычного невынашивания беременности [93].

В I триместре основное значение в прерывании беременности имеют генетический, эндокринный, инфекционный и иммунологический факторы. В настоящее время одной из ведущих причин невынашивания беременности ранних сроков принято считать генетический фактор, под которым понимают спонтанное прерывание развития эмбриона с хромосомным дисбалансом [35, 96]. Особая роль в этиологии невынашивания беременности принадлежит хромосомным аберрациям. Основное число эмбрионов с аберрантным кариотипом гибнет в первые недели беременности. Так, в первые 6-7 недель беременности аномальный кариотип имеют 60-75% абортусов [98]. Кроме хромосомных аномалий зародыша встречаются анатомические изменения матки, эндокринные нарушения, инфекции. В последние годы одной из важных причин самопроизвольного прерывания беременности являются иммунологические факторы, которые в 40-50% случаев проявляются патологическими изменениями на различных уровнях иммунной системы [2, 17, 19]. Кроме того, существует большая группа случаев, причины, и патофизиологические механизмы которых установить не удаётся, названных необъяснимыми. Частота невынашивания беременности без установления основной причины может варьировать от 20 до 80%, в зависимости от диагностических возможностей медицинского учреждения, в то же время значимым в подборе и назначении комплексной терапии является тщательная диагностика этиологических факторов [100].

В связи с этим представляется интересным и перспективным предпринятое данное диссертационное исследование.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшение результатов ведения беременных с патологическим течением I триместра гестации с учётом аутоиммунных процессов.

Для выполнения этой цели были поставлены следующие ЗАДАЧИ:

1. Оценить вклад хромосомных нарушений в формировании анэмбрионии, неразвивающейся беременности и самопроизвольного аборта в I триместре гестации.

2. Изучить влияние антител к прогестерону, хорионическому гонадотропину человека, тиреоидной пероксидазе и тиреоглобулину на течение I триместра беременности.

3. Оценить влияние гестагенов на уровень прогестерона и аутоантител к прогестерону, а также клинические проявления угрозы прерывания беременности у пациенток с антипрогестероновыми аутоантителами при патологическом течении I триместра.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У пациенток с нормальным кариотипом супругов при самопроизвольном прерывании беременности до 7-8 недель с клиническими вариантами -анэмбриония, неразвивающаяся беременность — хромосомные нарушения эмбриона преимущественно количественные аберрации, выявлены в 50% случаев. При самопроизвольном аборте хромосомные нарушения эмбриона выявлены только у 20% обследованных.

2. Для пациенток со спорадическим самопроизвольным прерыванием беременности и нормальным хромосомным набором эмбриона, при угрозе прерывания беременности, характерно наличие и повышение антипрогестероновых антител в сыворотке крови. Уровень антипрогестероновых антител являются наиболее информативным в прогнозе пролонгирования беременности.

3. У пациенток с угрозой прерывания в I триместре беременности и антипрогестероновыми антителами в комплексе лечебных мероприятий возможно использование как дидрогестерона, так и микронизированного прогестерона, что не сопровождается изменением титра антипрогестероновых антител.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. В результате комплексного анализа уровней аутоантител к ПГ, ХГЧ, тиреоидной пероксидазе (ТПО) и тиреоглобулину (ТГ) в сыворотке крови получены новые данные, связанные с диагностикой этиологических факторов невынашивания беременности аутоиммунного генеза в I триместре гестации.

Впервые изучены и определены критические значения уровней аутоантител к ПГ для прогноза пролонгирования беременности в I триместре гестации, а также проведена оценка возможности использования гестагенов у пациенток с антипрогестероновыми антителами в комплексе лечебных мероприятий, направленных на пролонгирование беременности.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Полученные данные о наличии содержания аутоантител к ПГ, ХГЧ, ТПО, ТГ в сыворотке крови у пациенток с патологическим течением I триместра гестации обуславливают необходимость определения антипрогестероновых антител, антител к ХГЧ, ТПО, ТГ с целью профилактики возможных осложнений, связанных с уровнем антител к данным гормонам.

Уточнены схемы и дозы гестагенов в зависимости от уровней антител к ПГ. Критические значения уровней аутоантител к ПГ могут являться критериями для прогноза течения беременности и определять объём необходимых лечебных мероприятий, направленных на пролонгирование беременности.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ. Результаты исследования внедрены в работу гинекологического отделения городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова, родильного дома №5 департамента г. Москвы, а так же используются для обучения студентов, интернов, ординаторов, аспирантов и слушателей ФУВ.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, отражающих её основное содержание, из них 4 в журналах рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА. Автором лично было проведено обследование и лечение 120 пациенток репродуктивного возраста с патологическим течением I триместра гестации и с физиологическим течением гестационного процесса, обратившиеся в клинику по поводу артифициального аборта.

Выбор методов исследования, планирование и проведение различных исследований, выполнение расчётов, статистическая обработка полученных клинико - инструментальных данных, обсуждение результатов, оформление диссертации и автореферата выполнены автором самостоятельно. Автором лично написано 17 печатных работ, в том числе 4 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ. Работа изложена на 135 листах машинописного текста, содержит 16 таблиц, 15 рисунков и 3 фотографии. Библиографический указатель включает 233 источника, из них 116 - на русском и 117 - на иностранных языках. Состоит из введения; 4 глав, посвященных обзору литературы, материалам и методам исследования, результатам, полученным в ходе выполнения работы, а также из обсуждения полученных результатов; выводов; практических рекомендаций и списка литературы.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ. Состоялась на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии московского факультета ГОУ ВПО «Российского Государственного Медицинского Университета» Росздрава и сотрудников гинекологического отделения городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова 19 мая 2009г.

Автор выражает огромную благодарность научному руководителю — профессору, доктору медицинских наук Доброхотовой Ю.Э.; академику РАМН, профессору, доктору медицинских наук Сухих Г.Т.; сотруднику лаборатории клинической иммунологии Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН - кандидату медицинских наук Менжинской И.В.

выводы

1. У пациенток с самопроизвольным абортом на ранних сроках хромосомные изменения эмбриона как причина невынашивания беременности выявлены только в 20% наблюдений, что требует более детального обследования данной категории пациенток для проведения своевременных лечебно — профилактических мероприятий. При других формах самопроизвольного прерывания беременности (неразвивающаяся беременность и анэмбриония) цитогенетические нарушения являются причиной невынашивания в 50% случаев.

2. У пациенток с самопроизвольным выкидышем в I триместре беременности, аутоантитела к ПГ выявлены в 38,4% случаев, а при угрозе прерывания беременности — у 60% обследованных. Для пролонгирования беременности неблагоприятным являются титры и 1^0 антител к ПГ превышающие 30,0 Ед/мл, а критическими — более 38,0 Ед/мл.

3. Результаты проведённого исследования позволяют предположить, что микронизированный прогестерон, так же как и дидрогестерон, в связи с их синтетическим происхождением, можно рекомендовать для использования в комплексной терапии направленной на пролонгирование беременности в том числе и у пациенток с наличием аутоантител к прогестерону.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При самопроизвольном прерывании беременности у пациенток с невынашиванием беременности в анамнезе и нормальным кариотипом супружеской пары необходимо проводить цитогенетическое обследование абортивного материала с целью диагностики патологических изменений эмбриона, как одной из возможных причин самопроизвольного выкидыша.

2. У пациенток с явлениями угрозы прерывания беременности целесообразным является исследование антител к прогестерону, с целью оптимизации патогенетически обоснованной терапии, направленной на пролонгирование беременности в I триместре гестации. Определение повышенных значений аутоантител к ПГ у беременных с угрозой прерывания, является основанием для увеличения доз гестагенов в комплексном лечении угрозы выкидыша. Пациенткам с титром антител к ПГ 30 Ед/мл и более в комплексе терапии целесообразно включить гестагены в средней терапевтической дозе (микронизированный прогестерон 300 мг в сутки, дидрогестерон 20 мг в сутки). Пациенткам с признаками угрозы прерывания беременности и высокими титрами антител к ПГ 38 Ед/мл и выше целесообразно назначение гестагенов в максимальной терапевтической дозировке (микронизированный прогестерон 600 мг в сутки, дидрогестерон 30 мг в сутки).

3. В комплексе лечебных мероприятий у беременных с выявленными аутоантителами, в качестве терапии гестагенами, возможно использование препаратов или микронизированого прогестерона или дидрогестерона.