Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Оптимизация тактики ведения беременных с угрозой преждевременных родов
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.01
Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация тактики ведения беременных с угрозой преждевременных родов
На правах рукописи
СНАПКОВСКАЯ Лариса Геннадьевна
ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С УГРОЗОЙ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ
14.01.01 - Акушерство и гинекология
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук
2 9 НОЯ 2012
Москва — 2012
005055920
Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Серова Ольга Федоровна Официальные оппоненты:
Доброхотова Юлия Эдуардовна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии московского факультета Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития РФ;
Новикова Светлана Викторовна - доктор медицинских наук, руководитель обсервационного акушерского отделения Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области.
Ведущее учреждение: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения РФ.
Защита состоится «_»_2012 г., в_ч. на заседании диссертационного совета Д 208.048.01 при ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» (101000, Москва, ул. Покровка, д. 22а).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» (101000, Москва, ул. Покровка, д. 22а).
Автореферат разослан "_"_2012 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
Зайдиева Яна Зайдиевна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ Актуальность
В мире за последние десятилетия частота преждевременных родов остаётся стабильно высокой и имеет тенденцию к увеличению (с 10% до 11,5%). В России она составляет 7%. Однако переход на новые критерии живорождённости неизбежно повлечёт за собой увеличение частоты преждевременных родов, и, поэтому, ставит проблему профилактики этого серьезного гестационного осложнения в число наиболее важных.
Преждевременные роды, особенно очень ранние, являются лидирующей причиной неонатальной заболеваемости и смертности и, по данным Кулакова В.И., Сидельниковой В.М., Агаджановой A.A. (2003), несут прямую ответственность за 60-70% всех неонатальных потерь. Из выживших новорожденных с экстремально низкой и очень низкой массой тела практически у всех развивается респираторный дисстрес синдром (РДС), у 30—40% - бронхолегочная дисплазия, у 10-15% — тяжёлые ретинопатии, почти у каждого третьего - внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) 3-4 степени.
В генезе преждевременных родов велика роль фетоплацентарной недостаточности (ФПН), при которой снижается продукция плацентой различных белков и гормонов, в частности, прогестерона. Это приводит к стойкому гипертонусу миометрия, нарушению кровообращения в плаценте, усугубляя тем самым страдание плода и, в конечном итоге, к преждевременным родам (Подтетенев А.Д., Батрачникова Т.В., 2000; De Lignieres В., 2008). Несмотря на значительный опыт использования ß-адреномиметиков (гексопреналина сульфат, партусистен) для лечения угрозы преждевременных родов, частота неэффективности проведенного токолиза и сердечно-сосудистых осложнений остается высокой. По данным L.L. Su, М. Samuel, Y.S. Chong (2010), применение прогестерона снижает частоту преждевременных родов на 35%.
В настоящее время применение прогестерона для лечения угрозы преждевременных родов обосновано с позиций доказательной медицины и регламентировано новым клиническим протоколом, утвержденным приказом МЗ и СР РФ от 2011 года.
Цель исследования - улучшить исходы беременности у женщин с угрозой преждевременных родов, путём оптимизации тактики их ведения.
Для достижения цели исследования поставлены следующие задачи:
1. Провести ретроспективный анализ исходов беременностей, осложнившихся угрозой преждевременных родов в Одинцовском родильном доме за период 2006-2007 г.г.
2. Провести сравнительную оценку эффективности и переносимости токо-литической терапии р-миметиками и гестагенами при угрозе преждевременных родов.
3. Определить особенности гормональной функции ФПК при угрозе преждевременных родов до и на фоне различных методов терапии.
4. Выяснить особенности объёмного кровотока плаценты на фоне различных методов терапии угрозы преждевременных родов.
5. Оценить особенности течения родов у беременных, получавших различные виды токолитической терапии по поводу угрозы преждевременных родов.
6. Оценить состояние новорожденных и детей через 1 и 3 месяца после рождения от матерей, получавших различные виды терапии по поводу угрозы преждевременных родов.
Научная новизна исследования
Определена эффективность и целесообразность применения гестагенов для лечения угрозы преждевременных родов и их влияние на функцию ФПК в сравнении с применением р-миметиков.
Выявлены особенности гормональной функции ФПК и состояния объёмного кровотока (васкуляризации) плаценты при угрозе преждевременных родов и на фоне разных методов лечения.
Разработан дифференцированный подход к лечению угрозы преждевременных родов, определены показания и схемы применения гестагенов при угрозе преждевременных родов.
Оценены особенности течения родов, послеродового периода, состояния новорожденных и детей первых трёх месяцев жизни после применения беременными различных медикаментозных схем терапии угрозы преждевременных родов.
Практическая значимость
Разработан алгоритм ведения беременных с угрозой преждевременных родов, позволивший снизить частоту преждевременных родов в 1,3 раза и перинатальную смертность недоношенных детей в 1,5 раза.
Оценено влияние различных методов терапии на течение беременности родов, послеродового периода, состояние новорожденных и детей первого полугодия жизни.
Обосновано преимущество применения гестагенов по сравнению с Р-миметиками в плане улучшения состояния ФПК, а именно: гормонопро-дуцирующей функции плаценты и кровотока в плодово-плацентарном комплексе.
Показано, что применение микронизированного прогестерона во время беременности способствует уменьшению частоты осложнений в родах и послеродовом периоде.
Доказано позитивное влияние применения гестагенов для лечения угрозы преждевременных родов на состояние плода и новорожденного, в частности, уменьшение частоты синдрома задержки развития плода (СЗРП) и гипотрофии.
Определены показания и схемы применения микронизированного прогестерона для лечения угрозы преждевременных родов.
Положения, выносимые на защиту
1. Применение микронизированного прогестерона при угрозе преждевременных родов оказывает более позитивное влияние на гормональную функцию ФПК и плодово-маточное кровообращение, чем применение гексопреналина сульфата.
2. Применение микронизированного прогестерона для лечения угрозы преждевременных родов во II триместре способствует более значимому уменьшению осложнений гестации в III триместре, чем применение гексопреналина сульфата.
3. Применение микронизированного прогестерона для лечения угрозы преждевременных родов способствует уменьшению частоты осложнений в родах, послеродовом периоде, а также частоты нарушений адаптации новорождённых, по сравнению с применением гексопреналина сульфата.
Личный вклад автора в работу
Самостоятельно изучены и проанализированы 144 историй родов женщин, 49 из них - с преждевременными родами и 95 с угрозой преждевременных родов в сроки от 22 до 28 недели гестации. Проведены клинические наблюдения, комплексное обследование беременных: сбор анамнеза, анализ лабораторных данных, ультразвуковое исследование с допплерометрией оценка объёмного кровотока плаценты проведено лично автором более, чем у 50% пациенток. Проведена сравнительная характеристика течения III триместра беременности, родов, послеродового периода, анализ состояния новорождённых и детей первых трёх месяцев жизни после различных методов лечения угрозы преждевременных родов во II триместре.
Проведен статистический анализ результатов исследования, на основании которого сделаны выводы.
Внедрение результатов в практику
Полученные результаты исследования и основные рекомендации используются в практической работе женской консультации и отделения патологии беременных МУЗ «Одинцовский родильный дом», ГБУЗ МО «Московский областной перинатальный центр».
Апробация работы
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе в 2 по перечню ВАК РФ. Материалы диссертации опубликованы XII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя», г. Москва (2011), пленуме РОАГ, г. Ростов (2012), областных и окружных конференциях акушеров-гинекологов. Апробация работы состоялась на заседании Ученого совета ГБУЗ МО МОНИИАГ 10 апреля 2012 года.
Структура и объем диссертации
Структура диссертации традиционна, ее текст изложен на 148 страницах
машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, посвященных материалам и методам исследования, результатам собственных исследований, их обсуждению, а также выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 116 отечественных и 53 иностранных авторов. Текст диссертации иллюстрирован 44 таблицами, 11 рисунками и диаграммами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Для выполнения поставленных в работе задач проведен ретроспективный анализ анамнеза, течения беременности и родов 49 женщин с преждевременными родами после 22 недель гестации, наблюдавшихся в женской консультации г. Одинцово, которые составили II группу (сравнения), и проспективное обследование 95 пациенток (I основная группа) с угрозой преждевременных родов, которые в зависимости от метода лечения были разделены на две подгруппы: I-A - 47 беременных, получавших микронизированный прогестерон; 1-Б - 48 беременных, получавших р-миметики.
Микронизированный прогестерон принимался по схеме: в 1-е сутки - 200 мг - 3 раза в день, во 2-е - 200 мг - 2 раза в день, в 3-й - 100 мг утром и 200 мг вечером per os до купирования болевого синдрома или его существенного снижения 3^1 дня. Затем по 200 мг вагинально 10-12 дней.
Р-миметики (гексопреналина сульфат) назначались внутривенно капельно в дозе 1мл в 500 мл физиологического раствора. Для предотвращения побочного эффекта в виде тахикардии назначался блокатор кальциевых каналов (верапамил). Длительность терапии до купирования болевого синдрома или существенного его уменьшения составила в среднем 5 дней. Критерии включения: В I группу включены беременные с:
- клиническими (повышение тонуса матки, сопровождающиеся болями внизу живота и в пояснице; изменения шейки матки - размягчение, укорочение, сглаживание);
- ультразвуковыми (гипертонус миометрия; укорочение шейки матки; расширение цервикального канала) признаками угрозы преждевременных родов в 22-27 недель гестации.
Критерии исключения:
- наличие экстрагенитальных заболеваний в стадии декомпенсации;
- беременность, наступившая после применения ВТР;
- многоплодная беременность;
- излитие околоплодных вод.
Оценка состояния беременных проводилась с помощью общеклинических, иммуноферментных, бактериологических, иммунологических методов. Оценка состояния плода - с помощью УЗИ и КТГ. Оценка новорождённых проводилась по шкале Апгар, массо-ростовому показателю и клиническим данным.
Определение сывороточного содержания гормонов ФПК (плацентарного лактогена (ПЛГ), прогестерона, эстриола, кортизола, 17-оксипрогестерона, альфа-фетопротеина, ДГА-S, тестостерона) проводили иммуноферментным методом до и через 2 недели после начала терапии. Показатели прогестерона, ПЛГ, АФП и эст-радиола, оценивались в перцентильных (П) значениях следующим образом: высокие - более 75П, нормальные показатели - от 25П до 75П и низкие - менее 25П.
Эхографические и допплерометрические исследования проводились на аппаратах «LOGIQ 3 EXPERT» и «LOGIQ 5 EXPERT», с использованием абдоминального и трансвагинального датчиков частотой 3,5 и 6,5 МГц, на базе консультативного отделения и стационара МУЗ «Одинцовский родильный дом». Исследования проводились в сроки 7-9, 12-14, 22-24, 32-34 недели, а так же до и после применения различных методов лечения угрозы преждевременных родов.
Анализ кривых скоростей кровотока включал определение систоло- диасто-лического соотношения (С/Д), т.е. отношение максимальной систолической скорости кровотока (МССК) к конечной диастолической скорости кровотока (КДСК) и индекса резистентности (ИР) - отношении разницы МССК и КДСК к МССК. Учитывались показатели кровотока в спиральных артериях, артериях пуповины, аорте и средней мозговой артерии плода.
Исследование объемного кровотока в хорионе и плаценте проводилось на ультразвуковом аппарате Voluson-730 (Kretz-Tekhnik) оснащённого специализированным трёхмерным линейным датчиком (RSP 6-12р) на базе МОНИИАГ. Оценка кривых скоростей кровотока проводилась путём определения VI-индекса васкуляризации, который отражает процентное соотношение сосудистых элементов в интересующем объёме ткани плаценты и FI-индекса кровотока, показывающий количество клеток крови, транспортируемых в момент исследования, то есть интенсивность кровотока.
Кардиотокография в данной работе проводилась на аппарате Sonicaid Team Саге Oxford Instruments, который относится к разряду автоматических анализаторов. Наличие хронической гипоксии плода оценивали по показателю STV меньше 7. Полученные в ходе наблюдения и обследования каждой пациентки сведений заносились в специально разработанную компьютеризованную базу данных («Карту обследования пациентки с угрозой преждевременных родов») для последующего их анализа.
Статистическую обработку полученных результатов производили на персональном компьютере Intel® Соге 2 Duo CPU с применением стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа (GraphPad Instant, Statistica for Windows v.4.0, Microsoft Excel 2009 и др.). Проверку гипотез о равенстве двух средних проводили с помощью t-критерия Стьюдента. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение Пациентки I и II групп были сравнимы по возрасту, в них преобладали женщины от 20 до 30 лет и имели серьезно отягощенный общий и акушерский анамнез. Отмечалась высокая частота экстрагенитальных заболеваний в обеих группах. Частота репродуктивных потерь и абортов была высокой, что являлось серьёзным фактором риска осложнений при данной беременности. Кроме того, у каждой второй пациентки в анамнезе были выявлены урогенитальные инфекции (УГИ), а частота гормонально-зависимых заболеваний не превышала популяцион-ные данные (табл. 1).
Таблица 1.
Сравнительная характеристика пациенток исследуемых групп
Заболевания 1-А подгруппа (п=47) 1-Б подгруппа (п=48) II группа (п=49)
абс. % абс. % абс. %
Возраст от 20 до 30 лет 35 74,47 36 75,00 36 73,47
Экстрагенитальные заболевания 37 78,72 39 81,25 39 79,59
Нарушения менструального цикла (олигоменорея, ДМК) 8 17,02 9 18,72 12 24,49
Раннее или позднее менархе 5 10,64 9 18,75 9 16,32
Репродуктивные потери в анамнезе 31 65,96 23 47,92 26 53,06
Аборт перед первыми родами 10 21,28 12 25 14 28,57
Повторные неблагоприятные исходы беременности 10 21,28 9 18,75 9 18,37
Воспалительные и гормонально-зависимые заболевания 37 78,72 40 83,33 40 81,63
Примечание: отличия в показателях обследованных групп по возрасту, экстрагенитальным
заболеваниям и акушерско-гинекологическому анамнезу не достоверны (КО,05)
Оценка результатов ретроспективного анализа преждевременных родов позволила выявить наиболее частые осложнения течения беременности, такие как:
- длительно текущая угроза прерывания беременности 28 (57,14%);
- водянка и гестоз различной степени тяжести 25 (51,02%);
- инфекции (УГИ, кольпиты, вирусная инфекция) 23 (46,94%);
-анемия 15 (30,61%).
Кроме того, признаки внутриутробного страдания плода (СЗРП, ФПН) отмечались у 10 (20,41%), а косвенные признаки нарушения функции ФПК - у 19 (38,78%) пациенток.
Основными недостатками в ведении беременности у женщин с преждевременными родами, по данным ретроспективного анализа, были:
- поздняя постановка на диспансерный учёт (после 12 недель беременности) 20 (40,82%);
- недооценка анамнестических данных и факторов риска развития гестационных осложнений 36 (73,47%);
- неполное обследование (УЗИ, допплерометрия, а так же гормоны ФГЖ, УГИ, КТГ, гемостазиограмма у пациенток группы риска) 32 (65,31%);
- несвоевременное начало лечения угрозы прерывания беременности 23 (46,94%);
- недостаточная профилактика и лечение осложнений гестации, приводящих к ФПН (гестозов, УГИ, анемии) 25 (51,02%) .
Следствием вышеуказанных причин и явились преждевременные роды в разные периоды гестации и антенатальная гибель плода, которая составила 17,4% в 2006 г и 30,8% в 2007 г (рис. 1).
Рис. 1. Исходы беременности у пациенток с преждевременными родами (II группа).
Кроме того, у женщин с преждевременными родами была высокой перинатальная смертность за счёт новорождённых с экстремально низкой и очень низкой массой тела, которая при самопроизвольных родах составила 392,85%о, при кесаревом сечении - 285,71%о (рис. 2).
%
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Рис. 2. Перинатальная смертность и состояние детей менее 6 баллов по Ап-гар у пациенток II группы.
Проспективное исследование пациенток основной группы, показало, что течение II триместра по частоте осложнений в I-A и в I-Б подгруппах было сопоставимо. Помимо угрозы преждевременных родов, в обеих подгруппах, почти у каждой 2-й беременной отмечалась анемия, у каждой 3-й были выявлены УГИ.
Оценка гормональной функции плаценты во II триместре показала, что угроза преждевременных родов сопровождалась значительным снижением сывороточного содержания прогестерона и ПЛГ. Особенно выраженным было снижение уровня прогестерона у пациенток I—А подгруппы - ниже 5П у 5 (10,64%), до 10-20П - у 32 (68,09%) женщин. У остальных 10 (21,28%) пациенток его уровень составил в среднем ЗОП. В I-Б подгруппе снижение прогестерона было менее выражено: у 22 (45,83%) пациенток его уровень составил 15-25П, а у 26 (54,17%) — 35-45П. Сниженная концентрация ПЛГ была у 14,89% и 22,92% пациенток обеих подгрупп соответственно (табл. 2).
500-999 1000-1499 1500-2499
Таблица 2.
Перцентильные показатели гормонов и АФП у беременных с угрозой преждевременных родов I-A (п=47) и 1-Б (п=48) подгрупп до лечения
Гормоны и АФП Показатели в перцентилях
повышенные (> 75П) нормальные (25-75П) низкие (<25П)
ПЛГ I-A подгруппа 3 (6,38%)* 37 (78,72%)* 7 (14,89%)*
1-Б Подгруппа 6 (12,5%) 31 (64,58%) 11 (22,92%)
Прогестерон I-A подгруппа 0 (0%) 10(21,28%) 37 (78,72%)*
1-Б подгруппа 0 (0%) 26 (54,17%)** 22 (45,83%)
АФП I-A подгруппа 5 (10,64%) 39 (82,98%) 3 (6,38%)**
1-Б Подгруппа 6 (12,5%) 34 (70,83%) 8(16,67%)
Эстриол I-A подгруппа 7 (14,89%) 35 (74,47%)* 5 (10,64)*
I—Б подгруппа 8(16,67%) 31 (64,58%)* 9(18,75%)
Примечание: достоверность различия показателей гормонов и АФП до лечения Ю,05* и КО,005** у пациенток сравниваемых подгрупп.
Согласно исследованиям Пустотиной O.A. (2006), при угрозе преждевременных родов значимое снижение концентрации прогестерона (t<0,05) отмечается у 83% женщин.
После лечения наиболее значимые изменения концентрации прогестерона произошли у беременных I-A подгруппы, получавших микронизированный прогестерон. Из 32 (86,49%) пациенток со сниженным уровнем прогестерона ниже 25П у 25 (78,12%) его уровень повысился до (ЗО^ЮП), у 7 (21,88%) - до 45-55П. У 5 (13,51%) женщин его уровень повысился до 20-25П, тогда как у беременных 1-Б подгруппы, получавших гексопреналина сульфат, повышение сывороточного содержания прогестерона было незначительным. Уровень ПЛГ нормализовался у большего количества пациенток I-A подгруппы. Уровень АФП повысился до нормальных значений у 1 (3,57%) пациентки I-A подгруппы и у 1 (2,5%) 1-Б. Кроме того, снижение уровня АФП в I-A подгруппе встречалось в 3 раза реже, чем в 1-Б (табл. 3).
Таблица 3
Перцентильные показатели гормонов и АФП у беременных с угрозой преждевременных родов I-A (п=47) и I-Б (п=48) подгрупп после лечения
Гормоны и АФП
Показатели в перцентилях
повышенные (> 75П)
нормальные (25-75П)
низкие (<25П)
ПЛГ
I-A подгруппа
I-Б подгруппа
3 (6,38%)*
42 (89,36%)
6 (12,5%)
37 (77,08%)
2 (4,26%)*
5 (10,42%)
Прогестерон
I-A подгруппа
I-Б подгруппа
0 (0%)
42 (89,36)*
0 (0%)
32 (66,67)
5 (10,64%)
16 (33,33%)**
АФП
I-A подгруппа
I-Б подгруппа
5 (10,64%)
40 (85,11%)
i (12,5%)
35 (72,92%)
2 (4,25%)*
7 (14,58%)
Эстриол
I-A подгруппа
I-Б подгруппа
4(8,51%)
40 (85,11%)
7 (14,58%)
34 (70,84%)
3 (6,83%)*
7 (14,58%)
Примечание: достоверность различия показателей гормонов и АФП после лечения t<0,05* и t<0,005** у пациенток сравниваемых подгрупп.
Полученные данные подтвердили мнение Пустотиной O.A. (2006) о снижении гормональной функции плаценты при угрозе преждевременных родов и показали большую эффективность назначения микронизированного прогестерона для её коррекции. Так нормализация продукции прогестерона и ПЛГ после лечения произошла у достоверно большего количества пациенток принимавших прогестерон в 7,4 и 3,5 раза соответственно в отличие от пациенток, принимавших гексо-преналина сульфат - в 1,4 и 2,2 раза (рис. 3).
При допплерометрическом исследовании нарушение гемодинамики в сосудах ФПК было выявлено у 27,7% пациенток с угрозой преждевременных родов I-А подгруппы (у 84,62% - I-A степени, у 15,38% - I-Б степени) у 43,8% - I-Б подгруппы (у 76,19% - I-A степени, у 23,81% - I-Б степени) (табл. 4).
После лечения количество беременных с нарушением кровотока в плодово-плацентарном комплексе уменьшилось в обеих подгруппах 4,5 и 3,4 раза соответственно.
%
1-А до l-A после
1-Б до 1-Б после
Прогестерон
HvJ,UO
33,33
10,64
I-A до I-A после
l-Б до l-Б после
Рис. 3. Количество беременных 1-А и 1-Б подгрупп со сниженным (менее 25П) уровнем прогестерона и ПЛГ до и после лечения.
Таблица 4.
Состояние маточно-плацентарно-плодового кровотока у беременных срав-_ниваемых подгрупп до лечения_
Показатель С/Д 1-А подгруппа (п=47) 1-Б подгруппа (п=48)
норма, п=34 (72,34%) нарушение, п=13 (27,66%) норма, п=27 (58,25%) нарушение, п=21 (43,75%)
Маточные артерии на стороне плаценты (Ы 1,8-2,6) 2,0-2,2* 2,6-3,0 1,9-2,2* 2,6-2,9
Артерия пуповины (И 2,5— 3,5) 2,8-3,2 3,3-3,5 2,6-3,1* 3,2-3,5
Аорта плода (Ы 5,0-6,5) 5,1-5,8 5,0-5,8
Средняя мозговая артерия (Ы 3,5-6,0) 3,7-4,8 3,5-5,3
Примечание-, достоверность различия показателей с нормальной гемодинамикой и её нарушениями КО,05* у пациенток сравниваемых подгрупп.
Оценка объёмного кровотока позволила выявить нарушение васкуляризации (по типу гипер- или гиповаскуляризации) у 25,5% пациенток I-A подгруппы и у 42,7% - 1-Б, причём гиповаскуляризация (Vi - 3,76+0,09, Fi - 30,83+0,20) отмечалась у 5 (10,64%) пациенток I-A подгруппы и у 8 (16,67%) I-Б, а гиперваскуляри-зация (Vi - 13,44+0,16, Fi - 36,71+0,18) - у 7 (14,89%) и 12 (25%) пациенток соответственно.
После терапии угрозы преждевременных родов васкуляризация плаценты нормализовалась при гиповаскуляризации, а при гиперваскуляризации достаточного эффекта не наблюдалось. Таким образом, после лечения прогестероном количество беременных с этими изменениями уменьшилось в 2,1 раза, гексопрена-лина сульфатом - в 1,4 раза (табл. 5).
Таблица 5.
Типы васкуляризации плаценты у обследованных пациенток с угрозой преж-
девременных родов до и после лечения
Типы васкуляризации плаценты I-A подгруппа (п=47) 1-Б подгруппа (п=48)
до лечения после лечения до лечения после лечения
Гиповаскуляризация 5 (10,64%)* 0 (0%) 8 (16,67%) 2(4,17%)**
Нормальная васкуляризация 35 (74,47%) 41 (87,23%) 28 (58,33%) 35 (72,92)
Гиперваскуляризация 7 (14,89%)* 6 (12,77%)* 12 (25%) 11 (22,92%)
Примечание: достоверность различия показателей типов васкуляризации плаценты КО,05* у пациенток сравниваемых подгрупп до лечения и КО,05*, КО,005** - после лечения.
В III триместре частота угрозы преждевременных родов у пациенток I-A подгруппы отмечалась в 2,6 раза реже, чем у беременных 1-Б подгруппы (21,3% и 56,3% соответственно). Кроме того, у пациенток I-A подгруппы ультразвуковые признаки преждевременного созревания плаценты наблюдались в 1,5 раза реже, чем у пациенток 1-Б подгруппы (27,66% и 41,76% соответственно); нарушения гемодинамики в сосудах ФПК - в 2,3 раза реже (12,77% и 29,17%); СЗРГ1 - в 2 раза реже (8,51% и 16,67%); ВУГП (внутриутробной гипоксии плода) - в 1,7 раза реже (8,51% и 14,58% соответственно).
При оценке гормональной функции ФПК в III триместре концентрация прогестерона ниже 25%о отмечалась в 3,91 раз реже I-A подгруппе, чем в 1-Б (4,26% и 16,67% соответственно), низкая концентрация ПЛГ - в 2,61 раз реже (6,38% и 16,67% соответственно), снижение АФП - в 2,45 раз (8,51% и 20,83% соответственно) (рис. 4).
%
30 20 10
X
АФП
>о-яа
8,51
I-A
подгруппа
l-Б
подгруппа
Гплг I 1(
I-A
подгруппа
l-Б
подгруппа
%
20 15 10 5 0
"Г
Прогестерон
16.67
шШк
4,26
-А подгруппа
l-Б подгруппа
Рис. 4. Количество беременных I-A и l-Б подгрупп со сниженным (менее 25П) уровнем ПЛГ, АФП, прогестерона.
Исходя из особенностей течения III триместра беременности, следует отметить, что применение микронизированного прогестерона для лечения угрозы преждевременных родов во II триместре оказывает более позитивное влияние на гормональную функцию ФПК и плодово-маточное кровообращение, чем применение гексопеналина сульфата, что также способствует значительному уменьшению осложнений гестации в III триместре.
В данном исследовании беременность удалось пролонгировать до доношенного срока у 97,9% пациенток обеих подгрупп. То есть, прежде-временные роды произошли у 1 пациентки из каждой подгруппы, но в I-A - в сроке 35 недель, в 1-Б - в 32-33 недели. Кроме того, повторные курсы терапии в I-Б подгруппе потребовались 50% беременных, а в I-A - лишь 12,5%.
Внедрение тактики ведения беременных с угрозой преждевременных родов, включающей назначение гестагенов с учетом функции ФПК, в практику Одинцовского родильного дома способствовало снижению частоты преждевременных родов в 1,3 раза и перинатальной смертности недоношенных детей в 1,5 раза.
Так как исход беременности определяется течением всего периода гестации, выше вероятность возникновения осложнений родов и послеродового периода была у пациенток I-Б подгруппы, что подтвердилось в нашем исследовании.
Так у рожениц I-A подгруппы значительно реже отмечались нарушения регуляции родовой деятельности, чем в I-Б подгруппе (17,0% и 29,2% соответственно), почти в 2 раза реже наблюдалось несвоевременное излитие околоплодных вод (10,6% и 18,8%), а послеродовые осложнения (гипотония матки, лохиометра) встречались в 8 раз реже (рис. 5).
Частота кесарева сечения (КС) была сопоставима у пациенток обеих подгрупп (14,89% и 12,5%). Безусловно, у данных пациенток имело место расширение показаний к КС с учетом возраста беременных, отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза, состояния плода.
29,18
■ 1-А подгруппа
■ 1-Б подгруппа
20
10
0
1-Б подгруппа 1-А подгруппа
3
1 — Нарушения родовой деятельности
2 - Несвоевременное излитие околоплодных
3 - Послеродовые осложнения вод
Рис. 5. Осложнение родов и послеродового периода у пациенток обследуемых подгрупп.
Среди новорожденных, родившихся от матерей, получавших во время беременности прогестерон, отмечена меньшая частота асфиксии (10,64%) и гипотрофии (17,02%), чем у новорожденных, матери которых получали гексопренали-на сульфат (18,75% и 33,33%): в 1,8 и 2 раза соответственно.
Это обусловлено не только большей частотой осложнений во время беременности и родов, но и более выраженным нарушением функции плаценты в III триместре у пациенток 1-Б подгруппы. Полученные данные согласуются с мнением зарубежных авторов, в частности американской ассоциации акушеров-гинекологов, о том, что применение прогестерона уменьшает частоту дисстрес-синдрома новорожденных на 61% (2011).
Оценка физического развития детей проводилась через месяц по таблицам стандартного перцентильного типа. Дефицит веса для определения степени гипотрофии рассчитывался по отношению к 50-центильному коридору для данного роста. Основные параметры физического развития оценивались по таблицам (Мазурин A.B., Воронцов И.М., 2001) (табл. 6).
Таблица 6.
Оценка физического развития детей от матерей I-A и I-Б подгрупп.
Типы физического развития Подгруппы
I-A (п=47) I—Б (п=48)
абс. % абс. %
Низкое гармоничное 2 4,26 2 4,17
негармоничное за счет избытка массы тела - - - -
дефицита массы тела - - 2 4,17
Ниже среднего гармоничное 4 8,51 4 8,33
негармоничное за счет избытка массы тела - - - -
дефицита массы тела 2 4,26** 6 12,5
Среднее гармоничное 26 55,32 24 50
негармоничное за счет избытка массы тела - - - -
дефицита массы тела 4 8,51 5 10,42
Выше среднего гармоничное 7 14,89** 3 6,25
негармоничное за счет избытка массы тела - - - -
дефицита массы тела 1 2,13* 2 4,17
Высокое гармоничное 1 2,13 - -
негармоничное за счет избытка массы тела - - - -
дефицита массы тела - - - -
Примечание: достоверность различия показателей физического развития детей 1<0,05* и 1<0,005** от матерей сравниваемых подгрупп.
Таким образом, к месяцу жизни гипотрофия I степени (снижение веса на 10-20% по отношению к росту) отмечалась у новорождённых I-A подгруппы в 1,5 раза реже, чем в I-Б подгруппе (14,89% и 31,25% соответственно).
Определение психомоторного развития (ПМР) проводилось по методу количественной оценки двигательной, речевой и психических функций ребёнка на первом году жизни (Луковцева З.В. и соавт., 2002) (табл. 7).
Таким образом, психомоторное развитие детей соответствовало возрастной норме (27-30 баллов) у подавляющего большинства детей 89,4% и 85,4%
соответственно. К 3 месяцам существенных изменений в состоянии физического и ПМ развития не произошло (гипотрофия I у новорождённых I-A подгруппы отмечалась в 1,9 раза реже, чем в I-Б подгруппе (9,09% и 17,14% соответственно), ПМР соответствовало возрастной норме у 90,9% и 86,3% соответственно).
Таблица 7.
Оценка ПМР детей от матерей I-A и I-Б подгрупп.
Подгрупп ПМР, соответствующее возрастной норме (27-30 баллов) Группа риска по развитию патологии (23-26 баллов) Задержка ПМР (не выше 22 баллов)
I-A (п=47) 42 (89,36%) 5 (10,64%) 0 (0%)
I-Б (п=48) 41 (85,42%) 7 (14,58%) 0 (0%)
Примечание: достоверность отличий ПМР у детей обследованных подгрупп не обнаружена (г>0,05).
Таким образом, применение микронизированного прогестерона для лечения угрозы преждевременных родов способствует уменьшению осложнений в родах, послеродовом периоде и частоты нарушений адаптации новорождённых.
Исходя из результатов данного исследования, определены показания для назначения гестагенов в качестве токолитической терапии, а именно:
- снижение уровня прогестерона ниже 25 %о;
- изменение показателей кровотока в сосудах пуповины, аорте плода на 2530% от нормы;
- изменение внутриплацентарного кровотока по типу гипер- или гиповаску-ляризации плаценты во II триместре беременности;
- экстрагенитальные заболевания: сердечнососудистые заболевания, заболевания щитовидной железы, сахарный диабет, нарушения обмена;
- потери беременности в анамнезе, обусловленные гормональными нарушениями;
- УГИ и хронические воспалительные заболевания половых органов в анамнезе.
выводы
1. Эффективность токолитической терапии гестагенами и Р-миметиками при угрозе преждевременных родов сопоставима (98% у пациенток обеих подгрупп). Однако повторные эпизоды угрозы преждевременных родов отмечались в 4 раза реже у пациенток, принимавших микронизиованный прогестерон.
2. Угроза преждевременных родов сопровождалась снижением сывороточного содержания прогестерона ниже 25%о у 78,7% пациенток I-A и у 45,8% пациенток 1-Б подгрупп и ПЛГ у 12,8% и у 27,1% пациенток соответственно. На фоне терапии микронизированным прогестероном содержание этих гормонов нормализовалось у 86% и 50% женщин, после лечения гексопреналина сульфатом - у 27,3% и 38,5%.
3. Нарушение гемодинамики в сосудах ФПК во II триместре выявлено у 27,7% пациенток I-A подгруппы и у 43,8% - I-Б, нарушения объёмного кровотока - у 25,5% и 41,7% соответственно. Лечение микронизированным прогестероном позволяет в 4,5 раз улучшить показатели гемодинамики и в 2 раза показатели объёмного кровотока в отличие от пациенток, получавших гексопреналина сульфат - в 3,4 и в 1,5 раза соответственно.
4. При использовании микронизированного прогестерона частота дородового излития околоплодных вод отмечалась в 2 раза реже, аномалий родовой деятельности в 1,5 раза реже, чем после лечения гексопреналина сульфатом.
5. Среди новорождённых, родившихся от матерей, получавших во время беременности микронизированный прогестерон, отмечена меньшая частота асфиксии и гипотрофии, чем у новорождённых, матери которых получали гексопреналина сульфат: в 1,8 и 2 раза соответственно.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При ведении пациенток угрожаемых по невынашиванию, необходимо оценивать гормональную функцию ФПК (прогестерон, эстрадиол, ПЛГ, АФП), проводить УЗИ с допплерометрией и оценку объёмного кровотока плаценты.
2. При выявлении клинических и УЗ-признаков угрозы преждевременных родов и изменении гормональной функции ФПК (снижение уровня прогестерона ниже 25%о, изменение показателей кровотока в сосудах пуповины, аорте плода на
25-30% от нормы, изменение внутриплацентарного кровотока по типу гипер- или гиповаскуляризации плаценты во II триместре беременности), а также потерях беременностей в анамнезе, обусловленных гормональными нарушениями и у пациенток с экстрагенитальными заболеваниями (сердечнососудистыми, заболеваниями щитовидной железы, сахарном диабете, нарушениях обмена) в качестве токолитической терапии оправдано применение микронизированного прогестерона per os, так как его эффективность сопоставима с р-миметиками, а частота рецидивов угрозы преждевременных родов при этом в 4 раза ниже.
3. Для достижения токолитического эффекта при угрозе преждевременных родов во втором триместре микронизированный прогестерон следует принимать по схеме: в 1-е сутки - 200 мг - 3 раза в день, во 2-е - 200 мг - 2 раза в день, в 3-й - 100 мг утром и 200 мг на ночь до купирования болевого синдрома (3—4 дня). Далее доза снижается до поддерживающей, 200 мг в сутки, возможно вагинально (на 10+2 дней).
4. При ведении пациенток с угрозой преждевременных родов необходимо контролировать гормональную функцию ФПК, гемодинамику в сосудах ФПК и объёмный кровоток в плаценте. Разработанный алгоритм ведения беременных с угрозой преждевременных родов, позволяет снизить частоту преждевременных родов в 1,3 раза и перинатальную смертность недоношенных детей в 1,5 раза.
СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Серова О.Ф., Зароченцева Н.В., Снапковская Л.Г., Белоусова Т.Н. Роль инфекции в генезе невынашивания беременности // Материалы II регионального научного форума «Мать и дитя». - Сочи, 2008. - С. 83.
2. Краснопольский В.И., Серова О.Ф., Зароченцева Н.В., Снапковская Л.Г., Белоусова Т.Н. Роль инфекции в генезе невынашивания беременности // Материалы Международной научно-практической конференции «Профилактика рака шейки матки, взгляд в будущее». - М., 2008. - С. 77-79.
3. Серова О.Ф., Тамазян Г.В., Титченко Л.И., Капустина М.В., Снапков-ская Л.Г. Особенности фетоплацентарной системы у беременных после ЭКО // Материалы 5-го Всероссийского конгресса СПМ. -М., 2010. - С. 75.
4. Серова О.Ф., Снапковская Л.Г. Оптимизация тактики ведения беременных с угрозой преждевременных родов // Материалы 12-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - Москва, 2011. - С. 195-196.
5. Петрова A.C., Тамазян Г.В., Нароган М.В., Захарова Н.И., Серова О.Ф., Малютина Л.В., Перцева В.А., Снапковская Л.Г. Современные принципы реанимации и интенсивной терапии новорождённых с экстремально низкой и очень низкой массой тела // Вопросы практической педиатрии. - 2012. - Т 7. - № 1. - С. 17-21 (перечень ВАК РФ).
6. Серова О.Ф., Тамазян Г.В., Снапковская Л.Г., Рудакова Е.Б., Малютина Л.В., Ефимушкина O.A. Состояние фетоплацентарной системы при угрозе преждевременных родов // Доктор.РУ. - 2012. - № 1 (69). - С. 44—48 (перечень ВАК РФ).
Подписано в печать: 7.11.2012 Объем: 1 п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 1008-12 Отпечатано в типографии ООО «Ларк ЛТД» 123298, г. Москва, ул. Маршала Бирюзова, д.1, корп.1 +7(495) 363-56-14, +7 (495) 943-86-93
Оглавление диссертации Снапковская, Лариса Геннадьевна :: 2013 :: Москва
Введение.3
Глава I. Современные аспекты невынашивания беременности. 9
1.1. Структура основных причин невынашивания беременности. 9
1.2. Основные механизмы сократительной деятельности матки.15
1.3. Плацентарная недостаточность при угрозе преждевременных родов. Диагностика преждевременных родов и ФПН.20
1.4. Современные подходы к терапии угрозы преждевременных родов.29
Глава II. Материал и методы исследования.38
2.1. Клиническая характеристика пациенток с угрозой преждевременных родов.40^
2.2. Лабораторные и инструментальные методы обследования.47
Глава III. Результаты ретроспективного анализа течения беременности у женщин II группы с преждевременными родами 54-
Глава IV. Результаты сравнительной оценки эффективности различных методов лечения угрозы преждевременных родов. 70
4.1 .Особенности течения I триместра.70
4.2. Особенности течения II триместра.78
4.3. Особенности течения III триместра.89
Глава У. Сравнительный анализ исходов беременности у женщин, получавших гестагены и Р-миметики, для лечения угрозы преждевременных родов.98
5.1. Особенности течения родов у пациенток обеих групп.99
5.2. Состояние новорожденных от обследованных матерей.102
Глава VI. Обсуждение результатов исследования.108
Выводы.129
Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Снапковская, Лариса Геннадьевна, автореферат
Актуальность проблемы
В последние годы в России проблема невынашивания беременности особенно актуальна, а частота невынашивания составляет от 5% до 10% и не имеет тенденции к снижению. Это связано с ростом числа беременных женщин старшего репродуктивного возраста, увеличением числа беременностей с применением новых репродуктивных технологий, ранним началом половой жизни, высокой распространённостью урогенитальных инфекций [5, 22, 38, 83, 87]. Кроме того, преждевременные роды являются лидирующей причиной неонатальной заболеваемости и смертности и несут прямую ответственность за 60-70% всех неонатальных смертей, не связанных с врожденными уродствами [5, 43, 84, 86]. Из выживших новорожденных у 10-15% впоследствии отмечаются серьезные осложнения. Это и респираторный дисстрес-синдром, и интракраниальные кровоизлияния, и сепсис, и судорожный синдром. Частота детского церебрального паралича в 10 раз и умственной отсталости в 5 раз превышает таковую у доношенных новорожденных. А согласно данным приказа Минздрава соцразвития № 15^/4240-07 от 29.12.11 у недоношенных с экстримально низкой массой тела (до 1000 г.) частота гемодинамически значимого функционирующего артериального протока составляет 25-70%), внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) - 40%, перивентрикулярной лейомаляции (ПВЛ) - 4-15%, при этом кистозная форма ПВЛ приводит к ДЦП в 62-100% случаев. Частота ретинопатии недоношенных составляет 54—72% (при весе 751-1000 г.) и 90-100% (при весе менее 750 г.), а частота нарушений слуха (при преждевременных родах до 26 недель) - 1,7-3,8%. Поэтому, при отсутствии противопоказаний, необходимо пролонгировать внутриутробное развитие плода.
Причины преждевременных родов различны: эндокринные, генетические, иммунологические, инфекционные, анатомические. Более чем у половины пациенток их несколько. Одним из основных гормонов, продуцируемых во время беременности, является прогестерон. Он отвечает за децидуальную трансформацию эндометрия, рост и васкуляризацию миометрия, снижает его тонус и возбудимость. Однако, не только недостаточная его продукция в I триместре беременности, но и недостаточность рецепторного аппарата эндометрия приводит к нарушению формированию плаценты и развитию плацентарной недостаточности (ПН). При отсутствии своевременного лечения прогрессирование плацентарной недостаточности приводит к стойкому и в ряде случаев необратимому снижению концентрации прогестерона, что, по мнению ряда исследователей, является основной причиной прерывания беременности во второй половине [64, 128].
Первичным звеном в патогенезе плацентарной недостаточности является снижение маточно-плацентарного кровотока. В результате чрезмерной стимуляции компенсаторных механизмов происходит преждевременное созревание плаценты, срыв адаптационных реакций и угроз прерывания беременности.
Реальной возможностью снизить показатели перинатальной заболеваемости и смертности является усовершенствование методов диагностики и лечения угрозы преждевременных родов. Разработано много схем лечения угрозы преждевременных родов с применением как медикаментозных, так и не медикаментозных (физиотерапевтических) средств. Несмотря на значительный опыт использования ß-миметиков в терапии угрозы преждевременных родов, частота неэффективности проведенного токолиза и сердечно-сосудистых осложнений остается высокой. Поэтому требуется поиск эффективных схем лечения беременных, исходя из патогенетических механизмов формирования преждевременной сократительной деятельности миометрия. В связи с этим, совершенно оправданы методы лечения угрожающего прерывания беременности и невынашивания препаратами прогестерона. В работах Шалиной Р.И. (2006), Пустотиной O.A. (2005) имеются сведения об эффективности применения препаратов прогестерона в комплексе с |3-адреномиметиками [65, 66, 67, 112, 113]. А согласно мнению Тютюнник В.П. и соавторов (2011), прогестерон, хотя и не является токолитиком в прямом значении этого слова, всё шире применяется в протоколах токолитической терапии преждевременных родов. Так в приказе Минздрава соцразвития РФ № 15-4/4240-07 от 29.12.11 указано, что назначение прогестерона у женщин группы высокого риска преждевременных родов, позволяет снизить риск повторных преждевременных родов на 35%. А высокая частота побочных эффектов на фоне приёма (3-миметиков и наличие противопоказаний к ним обусловили необходимость настоящего исследования.
Цель исследования
Улучшить исходы беременности у женщин с угрозой преждевременных родов, путём оптимизации тактики их ведения.
Задачи исследования:
1. Провести ретроспективный анализ исходов беременностей, осложнившихся угрозой преждевременных родов в Одинцовском родильном доме за период 2006-2007 г.г.
2. Провести сравнительную оценку эффективности токолитической терапии (3-миметиками и гестагенами при угрозе преждевременных родов.
3. Определить особенности гормональной функции ФПК при угрозе преждевременных родов до и на фоне различных методов терапии.
4. Выяснить особенности объёмного кровотока на фоне различных методов терапии угрозы преждевременных родов.
5. Оценить особенности течения родов у беременных, получавших различные виды токолитической терапии по поводу угрозы преждевременных родов.
6. Оценить состояние новорожденных и детей через 1 и 3 месяца после рождения от матерей, получавших различные виды терапии по поводу угрозы преждевременных родов.
Научная новизна исследования
Определена эффективность и целесообразность применения гестагенов для лечения угрозы преждевременных родов и их влияние на функцию ФПК в сравнении с применением (3-миметиков.
Выявлены особенности объёмного кровотока (васкуляризации) плаценты при угрозе преждевременных родов и на фоне разных методов её лечения.
Разработан дифференциальный подход к лечению угрозы преждевременных родов, определены показания и схемы применения гестагенов при угрозе преждевременных родов.
Оценены особенности течения родов, послеродового периода, состояния новорожденных и детей первых трёх месяцев жизни после применения беременными различных медикаментозных схем терапии угрозы преждевременных родов.
Практическая значимость
Разработан алгоритм ведения беременных с угрозой преждевременных родов, позволивший снизить частоту преждевременных родов в 1,3 раза и пермнатальной смертности недоношенных детей в 1,5 раза.
Оценено влияние различных методов терапии на течение беременности и функцию ФПК. Обосновано преимущество применения гестагенов по сравнению с (3-миметиками в плане улучшения гормонопродуцирующей функции плаценты и кровотока в плодово-плацентарном комплексе.
Показано, что применение микронизированного прогестерона во время беременности способствует уменьшению частоты осложнений в родах и послеродовом периоде.
Доказано позитивное влияние применения гестагенов для лечения угрозы преждевременных родов на состояние плода и новорожденного, в частности, уменьшение частоты синдрома задержки развития плода (СЗРП) и гипотрофии.
Определены показания и схемы применения микронизированного прогестерона для лечения угрозы преждевременных родов.
Положения, выносимые на защиту
1. Применение микронизированного прогестерона при угрозе преждевременных родов оказывает более позитивное влияние на гормональную функцию ФПК и плодово-маточное кровообращение, чем применение гексопреналина сульфата.
2. Ведение беременных в соответствии с новым клиническим протоколом способствует уменьшению частоты преждевременных родов. Применение микронизированного прогестерона для лечения угрозы преждевременных родов во II триместре способствует более значительному уменьшению осложнений гестации в III триместре, чем применение гексопреналина сульфата.
3. Применение микронизированного прогестерона для лечения угрозы преждевременных родов способствует уменьшению осложнений в родах, послеродовом периоде и частоты нарушений адаптации новорождённых, чем применение гексопреналина сульфата.
Личный вклад автора в работу
Самостоятельно изучены и проанализированы 144 историй, 49 из них - с преждевременными родами и 95 с угрозой преждевременных родов с 22 по 28 недели гестации. Проведены клинические наблюдения, комплексное обследование беременных: сбор анамнеза, анализ лабораторных данных, ультразвуковое исследование с допплерометрией проведено лично автором более чем у 50% пациенток, оценка объёмного кровотока плаценты, отбор в исследуемые группы и назначение терапии. Проведена сравнительная характеристика течения III триместра беременности, родов, послеродового периода и анализ состояния детей первого полугодия жизни после различных методов лечения угрозы преждевременных родов во II триместре.
Проведен статистический анализ результатов исследования, на основании которого сделаны выводы.
Апробация работы
Апробация работы состоялась на заседании Ученого совета ГБУЗ МО МОНИИАГ 10 апреля 2012 года.
Внедрение результатов в практику
Полученные результаты исследования и основные рекомендации используются в практической работе женской консультации и отделения патологии беременных МУЗ «Одинцовский родильный дом», ГБУЗ МО «Московский областной перинатальный центр».
Публикации
По представленной работе опубликовано 6 научных работ, в том числе 2 в журнале, рекомендованном ВАК РФ. Материалы диссертации опубликованы XII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя», г. Москва (2011), пленуме РОАГ, г. Ростов (2012), областных и окружных конференциях акушеров-гинекологов.
Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация тактики ведения беременных с угрозой преждевременных родов"
ВЫВОДЫ
Эффективность токолитической терапии гестагенами и (3-миметиками при угрозе преждевременных родов сопоставима (98% у пациенток обеих подгрупп). Однако повторные эпизоды угрозы преждевременных родов встречались в 4 раза реже у пациенток I-A подгруппы. Угроза преждевременных родов сопровождалась снижением сывороточного содержания прогестерона ниже 25%о у 78,72% пациенток I-A и у 45,83% пациенток I-Б подгрупп и ПЛГ у 12,76% и у 27,08% пациенток соответственно. На фоне терапии микронизированным прогестероном содержание этих гормонов нормализовалось у 86% и 50% женщин, после лечения гексопреналина сульфатом - у 27,3% и 38,5% соответственно.
Нарушение гемодинамики в сосудах ФПК во II триместре выявлено у 27,66% пациенток I-A подгруппы и у 43,75% - I-Б, нарушения объёмного кровотока - у 25,5% и 41,7% соответственно. Лечение микронизированным прогестероном позволяет в 4,5 раз улучшить показатели гемодинамики и в 2 раза показатели объёмногокровотока в отличие от пациенток, получавших гексопреналина сульфат - в 3,4 и в 1,5 раза соответственно.
При использовании микронизированного прогестерона частота дородового излития околоплодных вод отмечалась в 2 раза реже аномалий родовой деятельности в 1,5 раза реже, чем после лечения гексопреналина сульфатом.
Среди новорождённых, родившихся от матерей, получавших во время беременности микронизированный прогестерон, отмечена меньшая частота асфиксии и гипотрофии, чем у новорождённых, матери которых получали гексопреналина сульфат: в 1,8 и 2 раза соответственно.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При ведении пациенток угрожаемых по невынашиванию, необходимо оценивать гормональную функцию ФПК (прогестерон, эстрадиол, ПЛГ, АФП), проводить УЗИ с допплерометрией и оценку объёмного кровотока плаценты.
2. При выявлении клинических и УЗ-признаков угрозы преждевременных родов и изменении гормональной функции ФПК (снижение уровня прогестерона ниже 25%о, изменение показателей кровотока в сосудах пуповины, аорте плода на 25-30% от нормы, изменение внутриплацентарного кровотока по типу гипер- или гиповаскуляризации плаценты во II триместре беременности), а также потерях беременностей в анамнезе, обусловленных гормональными нарушениями и у пациенток с экстрагенитальными заболеваниями (сердечнососудистыми, заболеваниями щитовидной железы, сахарном диабете, нарушениях обмена) в качестве токолитической терапии оправдано применение микронизированного прогестерона, так как его эффективность сопоставима с [3-миметиками, а частота рецидивов угрозы преждевременных родов при этом в 4 раза ниже.
3. Для достижения токолитического эффекта при угрозе преждевременных родов во втором триместре микронизированный прогестерон следует принимать по схеме: в 1-е сутки - 200 мг - 3 раза в день, во 2-е - 200 мг - 2 раза в день, в 3-й - 100 мг утром и 200 мг на ночь до купирования болевого синдрома или его существенного снижения {Ъ-А дня). Далее, доза снижается до поддерживающей, 200 мг в сутки, вагинально (на 10+2 дня).
4. При ведении пациенток с угрозой преждевременных родов необходимо контролировать гормональную функцию ФПК, гемодинамику в сосудах ФПК и объёмный кровоток в плаценте. Разработанный алгоритм ведения беременных с угрозой преждевременных родов, позволяет снизить частоту преждевременных родов в 1,3 раза и перинатальную смертность недоношенных детей в 1,5 раза.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2013 года, Снапковская, Лариса Геннадьевна
1. Абрамченко В.В. Родовая деятельность и её регуляция. С.Петербург, 2006. - С.387.
2. Азарова О.Ю. Терапия бактериального вагиноза вне и во время беременности у женщин с невынашиванием беременности в анамнезе: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2002. - С. 24.
3. Айламазян Э.К., Аржанова О.Н., Кошелева Н.Г. Плацентарная недостаточность: диагностика и лечение. Учебное пособие. С.-Петербург, 2000.-С. 32.
4. Актуальные проблемы невынашивания беременности: Цикл клинических лекций под ред. д.м.н., профессора, заслуженного деятеля науки РФ Сидельниковой В.М. М., 2001. - С. 170.
5. Аржанова О.Н., Кошелева Н.Г. Этиопотогенез невынашивания беременнсти//Российский вестник акушера-гинеколога. 2004. - т. 13. № 1. - С. 37^1.
6. Бапаева Г.Б., Мамедалиева Н.М. Взаимосвязь между прогестероном и цитокинами при привычном невынашивании беременности//Академия Безен. 2010. - № 2(7) - С. 13-21.
7. Бутова Е.А. Обоснование комплексной терапии повторной угрозы прерывания беременности, ассоциированных с герпес-вирусной инфекцией// Акушерство и гинекология. 2008. - № 6. - С. 27-29.
8. Венцковский Б.М., Запорожан В.Н., Сенчук А.Я., Скачко Б.Г. Гестозы. Руководство для врачей // МИА, Москва 2005. - С. 310.
9. Володин H.H., Румянцев А.Г. Владимирская Е.Б. Цитокины и преждевременные роды //Педиатрия. 2001. - № 5. - С. 72-77.
10. Волощук И.Н. Морфологические основы и патогенез плацентарной недостаточности: Автореф. дис. док. мед. наук. М., 2002. - С. 43.
11. Воробей Л.И. Гормональный статус беременных с невынашиванием после перенесённых воспалительных заболеваний гениталий // Акушерство и гинекология. 2000. - №5. - С. 81-83.
12. Газазян М.Г., Пономарева H.A., Ангалева E.H. и др. Современные подходы к диагностике внутриутробного инфицирования//П Российский форум «Мать и дитя». Материалы форума. М., 2000. - С. 32-33.
13. Гасанова Р.П. Особенности гормональной функции плаценты у первородящих различных возрастных групп с угрозой прерывания беременности // Акушерство и гинекология. 2000. - Т6 - №3. - С. 46^8.
14. Гениевская М.Г., Макацария А.Д. Антитела к фосфолипидам и невынашивание // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. -2000.-№ 1.-С. 44.
15. Гладкова К.А. и др. Роль сенсибилизации к прогестерону в клинике привычного невынашивания беременности//Проблемы репродукции. 2007. -Т. 13.
16. Гогия Т.Э., Кинтрая Н.П. Задержка ВУР плода при пеждевременных poflax//Georg. Med. News. 2005. - № 12. - С. 30-33.
17. Горин B.C., Серов В.Н., Жабин С.Г. Пренатальная диагностика хромосомных заболеваний: новые направления и методы //Акушерство и гинекология. 2001. - № 1. - С. 5-8.
18. Грищенко В.И., Мерцалова О.В. Современные диагностические технологии в акушерстве (опыт использования магнитно-резонансной томографии для оценки состояния центральной нервной системы плода) //Акушерство и гинекология. 2001. - № 3. - С. 17-22.
19. Гусева О.И., Каткова Н.Ю., Качалина Т.И. и др. Клиника, диагностика и лечение TORCH-инфекции во время беременности//Учебно-методическое пособие. Н. Новгород: НГМА, 2002. - С. 46.
20. Демидов Б.С. Клиническое значение допплерометрии в диагностике и прогнозировании плацентарной недостаточности во втором и третьем триместрах беременности: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2000. -С. 23.
21. Доброхотова Ю.Э. Критерии выбора гестагенов в лечении невынашивания беременности//Академия Безен. 2010. - № 4(9). - С. 3-32.
22. Доброхотова Ю.Э., Чернышенко П.А., Аушева A.A. Реабилитация репродуктивной функции женщин с неразвивающейся беременностью в анамнезе // Акушерство и гинекология. 2006. - т.55 - № 1. - С. 91-94.
23. Доброхотова Ю.Э., Сухих Г.Т. Неразвивающаяся беременность: аспекты этиологии. Возможности цитокинотерапии в программе реабилитации в раннем постабортном периоде//Российский вестник акушерства и гинекологиии. 2006. - № 2. - С. 13-18.
24. Доброхотова Ю.Э., Ли А.Д., Джобава Э.М. Вопросы патогенеза и терапии тромбофилических состояний у беременных с тромботоческими осложнениями и невынашиванием беременности// Гинекология. 2006. - т.5 № З.-С. 16-23.
25. Доброхотова Ю.Э., Джобава Э.М., Степанян A.B. Применение натурального прогестерона (утрожестан) в комплексной терапии гестоза//Проблемы репродукции. 2007. - т. 13. - № 3. - С. 60-65.
26. Доброхотова Ю.Э., Сухих Г.Т. Генетические факторы тромбофилии и гипергомоцистеинемии при неразвивающейся беременности иначавшемся выкидыше//Росснйский медицинский журнал. 2008. - № 1. - С. 42-44.
27. Доброхотова Ю.Э., Джобава Э.М. Современные возможности терапии вагинальных дисбиозов во время беременности// Гинекология. 2009. -Т.П. - № 1.-С. 79-82.
28. Духина Т. А. Ультразвуковая допплерометрия в динамике I триместра беременности: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2001. - С. 23.
29. Ефремов С.Н., Майсурадзе Л.Г., Пуликов A.C., Данилов A.A. Состояние плаценты при цитомегаловирусной и герпетической инфекциях//Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. Красноярск, 2000. - Вып. 7. - С. 42-46.
30. Зайдиева Я.З., Прозорова В.В. Прогестероновая поддержка при планировании беременности у женщин с высоким инфекционным риском//Российский медицинский журнал. 2008. - № 5. - С. 33-38.
31. Кан Н.Е., Орджоникидзе Н.В. Особенности диагностики внутриутробной инфекции//Журнал Российского общества акушеров-гинекологов. 2002. - № 3. - С. 7-10.
32. Касабулатов Н.М. Плацентарная недостаточность//Мать и дитя. -2004.-№ 13-С. 808-811.
33. Клинические лекции по акушерству и гинекологии/Под ред. Стрижакова А.Н., Давыдова А.П., Белоцерковцевой Л.Д. М.: Медицина. -2000.-С. 379.
34. Кошелева Н.П. и др. Невынашивание беременности: этиопатогенез, диагностика, клиника и лечение: Учебное пособие//С-Пб: ООО «Издательство Н-Л». 2002. - С. 59.
35. Кравченко E.H., Башмакова Н.В. Значение интраперитонеальной охраны плода в улучшении перинатальных исходов в России//Российский вестник акушера-гинеколога. 2008. - № 2. - С. 25-29.
36. Кудашов Н.И. Повреждения нервной системы при герпес-вирусной инфекции у новорожденных: применение актовегина в терапии осложнений//Фарматека. 2004. - № 1. - С. 44-48.
37. Кулавский В.А., Сыртланов И. Оптимизация ведения женщин, перенёсших неразвивающуюся беременность//Академия Безен. 2009. - № 4. -С. 19-25.
38. Кулаков В.И., Сидельникова В.М. Агаджанова A.A. Профилактика, диагностика и лечение невынашивания беременности. Информационное письмо.-2003.-№2510-С. 8.
39. Кулаков В.И., Орджоникидзе Н.В., Тютюник В.Л. Плацентарная недостаточность и инфекция. М. - 2004. - С. 494.
40. Кулаков В.И., Серов В.Н., Гуртовой Б.Л., Орджоникидзе Н.В., Тютюнник В.Л., Зайдиева Я.З. Герпетическая инфекция в акушерстве. В помощь практическому врачу. М. - 2001. - С. 30.
41. Кулаков В.И., Гуртовой Б.Л., Орджоникидзе Н.В., Тютюнник В.Л. Цитомигаловирусная инфекция в акушерстве. В помощь практикующему врачу. М: ГЭОТАР-МЕД. - 2001. - С. 32.
42. Кулаков В.И., Демидов В.Н., Сигизбаева И.Н. Возможности антенатальной компьютерной кардиотокографии в оценке состояния плода в III триместре беременности //Акушерство и гинекология. 2001. - № 5. - С. 12-16.
43. Кунешко Н.Ф. Патогенетическое обоснование и осповные принципы противотромботической и противогеморрагической терапии беременных с отслойкой хориона. Автореф. дис. канд. мед. наук. М. - 2010. -С. 25.
44. Макаров О.В., Ганковская Л.В. и др. Профилактика и ведение невынашивания беременности и преждевременных родов//Акушерство и гинекология. 2008. - № 5. - С. 19-29.
45. Макаров О.В. То11-подобные рецепторы в генезе невынашивания беременности//Акушерство и гинекология. 2008. - № 2. - С. 22-28.
46. Макацария А.Д., Бицадзе В.О. Тромбофилические состояния в акушерской практике//Научное издание. М. - 2001. - С. 543.
47. Макацария А.Д., Бицадзе В.О. Антифосфолипидный синд-ром//Научное издание. М. - 2010. - С. 31.
48. Марченко Л. А. Желтое тело. Механизмы формирования и регресса// Гинекология. М., Media medica. - 2000. - Т. 2. - № 5 - С. 136.
49. Матвиенко H.A. Система мать-плацента-плод при высоком риске внутриутробного инфицирования: Автореф. дис. канд. мед. наук. М. - 2000. -С. 43.
50. Новикова Н.В., Стукалова О.М., Голота В.Я. Урогенитальная инфекция как основной фактор невынашивания беременности //Акушерство и гинекология, 2000.-№6.-С. 105-108.
51. Новикова H.B. Факторы формирования плацентарной недостаточности на доклинической стадии у беременных с хроническим пиелонефритом: Автореф. дис. канд. мед. наук. Хабаровск. - 2001. - С. 21.
52. Овсянникова Т.В. Невынашивание беременности// Академия Безен.- М. 2009. - №1. - С. 4-7.
53. Оствовская О.В., Уласова М.А., Максимчук J1.B. Прогностическое значение маркёров герпетической инфекции у женщин с осложнённым течением беременности//Акушерство и гинекология. 2000. - № 2. - С. 52-54.
54. Панина О.Б., Сичинава Л.Г., Клименко П.А. и др. Особенности гемодинамики в системе мать-плацента-плод в ранние сроки беременности//Акушерство и гинекология. 2003. - № 2. - С. 14-17.
55. Пестрикова Т.Ю. Преждевременные роды. Патогенез, клиника, терапия: автореферат дис. д-ра. мед. наук. М. - 1998.
56. Плеханова Е.Р. Утрожестан и антиоксиданты в комплексной терапии угрозы преждевременных родов Вестник РГМУ 2006. №6.
57. Потапова Н.О., Шапошникова М.А. Современный взгляд на проблему преждевременных родов//Сибирский медицинский журнал. 2009. -№ 3. - С. 28-33.
58. Побединская Л.В., Кирилова Е.А. Роль медико-генетической консультации в акушерстве и гинекологии//Акушерство и гинекология. 2000.- № 4. С.- 52-55.
59. Подтетенев А.Д., Братчикова Т.В., Орлов E.H. Стероидные гормоны и их роль в течение беременности. М. - 2000. - С. 222.
60. Пустотина O.A. Обоснование к применению Утрожестана во второй половине беременности//Трудный пациент. 2005. - том 3. - № 9. -С. 12-16.
61. Пустотина O.A. Препараты прогестерона в комплексной терапии угрозы преждевременных родов//Эффективная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. 2006. - № 1. - С. 16-17.
62. Пустотина O.A. Плацентарная недостаточность и угроза прерывания беременности обоснование применения препаратов прогестерона//Российский вестник акушера-гинеколога. - 2006. - № 2. - С. 51.
63. Резников А.Г. Препараты прогестерона: фармакологические особенности, преимущества, клиническое применение // Практикующий врач.- 2004. -№3. С. 5.
64. Репина М.А. Преэклампсия и материнская смертность. С.-Пб. 6 МАПО. - 2005. - С. 208.
65. Саймон Д.А. Микронизпрованный прогестерон: вагинальное и пероральное применение // Академия Безен. 2010. - №1(6). - С. 3-9.
66. Савельева Г.М. Кесарево сечение и его роль в современном акушерстве//Акушерство и гинекология. 2008. - № 3. - С. 10-15.
67. Савельева Г.М. Достижения и перспективы перинатальной медицины//Акушерство и гинекология. 2003. - №2. - С. 3-6.
68. Савельева Г.М., Курцер М.А. Роль интранатальной охраны плода в улучшении перинатальных исходов//Акушерство и гинекология. 2000. - № 5.- С. 3-8.
69. Сазанов A.B., Циркин В.И., Дворянский С.А. Возможности участия тироксина в регуляции ß-адренореактивности миометрия//Акушерство и гинекология. -2001,- №1.- С. 45^7.
70. Саидова P.A., Семёнова Ю.И. Клинические аспекты применения утрожестана при лечении эндокринных форм невынашивания беременности//Практика врача. 2004. - №3. - С. 28-34.
71. Сенчук А.Я. Венцковский Б.М., Мельничук В.Д, и др. Оценка клинической и лпбороторной эффективности трансвагинального введения микронизированного прогестерона при угрозе самопроизвольного выкидыша // Практикующий врач. М. - 2004. - №3. - С.35.
72. Серов В.Н., Тютюнник B.JI., Зубков В.В., Зайдиева ЯЗ. Перинатальные исходы у беременных с инфекционными заболеваниями иплацентарной недостаточностью//Акушерство и гинекология. 2002. - № 3. -С. 16-21.
73. Серов В.Н. Гестоз: современная лечебная тактика//Фарматека. -2004. -№ 1.-С. 67-71.
74. Серова О.Ф. Предгравидарная подготовка женщин с невынашиванием беременности (патогенетическое обоснование, критерии эффективности): Автореф. дис. докт. мед. наук. М. - 2000. - С. 43.
75. Серова О.Ф., Краснопольский В.И., Титченко Л.И., Петрухин В.А., Туманова В.А. и др. Ведение беременности у женщин с невынашиванием в анамнезе. Пособие для врачей. М. - 2006. - С. 24.
76. Серова О.Ф., Милованов А.П. Основные патоморфологические причины неразвивающейся беременности и обоснование предгравидарной терапии женщин//Акушерство и гинекология. 2001. - № 1. - С. 19-23.
77. Серова О.Ф., Зароченцева С.Ю. и др. Особенности ведения I триместра беременности у женщин с невынашиванием в анамнезе//РМЖ. -2008. Т.14. - № 4. - С. 304-306.
78. Сидельникова В.М., Ходжаева З.С., Агаджанова А.А. и др. Актуальные проблемы невынашивания беременности. М. - 2001. - С. 167.
79. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. М. -Триада-Х. - 2002. - С. 304.
80. Сидельникова В.М. Эндокринология беременности в норме и при патологии. М. - «МЕДпресс-информ». - 2009. - С. 351.
81. Сидельникова В.М. Неполноценная лютеиновая фаза тактика ведения пациенток с привычной потерей беременности//Гинекология. - 2002. -Т. 4.- №4.-С. 154-155.
82. Сидельникова В.М., Сухих Г.Т. Иммунологические аспекты привычного невынашивания беременности. Иммунология и иммунопатология системы мать-плод-новорожденный. М. - 2001. - С. 104.
83. Сидельникова В.М., Антонов А.Г. Преждевременные роды.
84. Недоношенный ребёнок. М. - ГЭОТАР-Медиа. - 2006. - С. 447.
85. Сидельникова В.М. Профилактика и лечение угрожающих преждевременных родов//Акушерство и гинекология. 2008. - №3. - С. 43^7.
86. Сидорова И.С. Функциональное состояние плацентарной системы у беременных групп высокого риска по внутриутробному инфици-рованию//Акушерство и гинекология. 2001. - №4. - С. 15-19.
87. Сичинава Л.Г., Горюшина Н.Б., Устинова В. А. Течение беременности и родов при маловодии//Акушерство и гинекология. 2003. - № 2.-С. 25-28.
88. Соколова Т.М., Трунов А.Н., Усова A.B. Привычное ненвнашивание беременности: взаимосвязь между прогестероном и цитокинами//Академия Безен. 2010. - № 2(7). - С. 3-11.
89. Стрижаков А.Н., Тимохина Т.Ф., Баев О.Р. Фетоплацентарная недостаточность: патогенез, диагностика, лечение//Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2003. - № 2. - С. 53-63.
90. Сухих Г.Т., Ванько Л.В. Иммунология беременности. М. -Издательство РАМН. - 2003. - С. 400.
91. Тареева Т.Г. Перинатальные аспекты смешанной урогенитальной инфекции (патогенез, прогнозирование, профилактика): Автореф. дис. док. мед. наук. М. - 2000. - С. 41.
92. Татарова H.A. Клинико-морфологические аспекты вынашивания и невынашивания беременности: Автореф. дис. док. мед. наук. С.-Петербург. -2002.-С. 23.
93. Тетруашвили Н.К. Роль иммунных взаимодействий на ранних этапах физиологической беременности и при привычном выки-дыше//Иммунология. 2008. - Т.20. - № 2. - С. 124-129.
94. Тетруашвили H.K. Клинико-патогенетическое обоснование использования различных методов иммунотерапии при привычном выкидыше//Акушерство и гинекология. 2004. - № 4. - С. 33-37.
95. Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. Привычное невынашивание беременности: причины, диагностика и современные подходы к терапии. -Фарматека. 2008. - № 5. - С. 7-12.
96. Томазян Г.В. Помощь беременным и новорожденным в перинатальном центре МО//Актуальные вопросы охраны здоровья матери и ребёнка. 2007. - С. 459-462.
97. Туманова В.А. Медико-социальные аспекты профилактики антенатальных потерь: Автореф. дис. док. мед. наук. Москва. - 2004. - С. 43.
98. Тютюнник В.Л., Логинова Н.С. Влияние иммунокорригирующей терапии на течение и исход беременности у пациенток с вирусной инфекцией и плацентарной недостаточностью//Российский вестник акушера-гинеколога. -2001.-Т. 1,- №4.-С. 9-12.
99. Тютюнник В.Л., Зайдиева Я.З., Бурлев В.А. Особенности течения беременности и исход родов при хронической плацентарной недостаточности и инфекции//Проблемы репродукции. 2000. - Т.6. - № 4. - С. 41-45.
100. Тютюнник В.Л. Эффективность подготовки и планирования беременности у женщин с инфекцией//Акушерство и гинекология. 2004. - № 4.-С. 33-37.
101. Чайка В.К. Основы репродуктивной медицины: Практическое руководство. Донецк. - АЛЬМАТЕО. - 2001. - С. 608.
102. Чанчаракул Б. и др. Усиление токолитического эффекта ритодрина на изолированный миометрий беременной под действием прогестерона//Академия Безен. 2009. - №1. - С. 4-7.
103. Чижова Г.В. Диагностика и коррекция нарушений в фетоплацентарном комплексе у беременных с урогенитальной инфекцией: Автореф. дис. док. мед. наук. М. - 2000. - С. 43.
104. Шабалов Н.П., Цвелев Ю.В. Основы перинатологии. М. -Медпресс-информ. - 2002. - С. 576.
105. Шалина Р.И., Амельхина И.В., Херсонская Е.Б., Карачунская Е.М. Длительная угроза прерывания беременности. Перинатальные и отдаленные результаты развития детей//Акушерство и гинекология. 2004. - № 4 - С. 4144.
106. Шалина Р.И., Херсонская Е.Б., Карачунская Е.М. и др. Преждевременные роды и перинатальные исходы//Акушерство и гинекология. 2003.-№3.-С. 21-25.
107. Шалина Р.П., Плеханова Е.Р. Утрожестан в комплексной терапии угрозы преждевременных родов//Материалы XIII Российского конгресса «Человек и лекарство». Москва. - 2006. - С. 328.
108. Шалина Р.И., Плеханова Е.Р. Комплексная терапия беременных с угрозой преждевременных родов//Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2007. - Т. 6. - № 6. - С. 33^-0.
109. Шалина Р.И., Курцер М.А., Плеханова Е.Р., и др. Несвоевременное излитие околоплодных вод: активноя и выжидательная тактика ведения преждевременных родов//Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. -2006.-Т. 5, № 1.-С. 27-32.
110. Шалина Р.И., Курцер М.А., Плеханова Е.Р., и др. Преждевременное излитие околоплодных вод при недоношенной беременности. Необходима ли антибактериальная терапия?//Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2007. - Т. 6. - № 4. - С. 14-18.
111. Яковлев С.В. Инфекции в акушерстве и гинекологии//Гинекология. 2003. - Т. 4. - № 6. - С. 246-249.
112. Abrams Е.Т., Milner D.A., Kwiek J., et al. Risk factors and mechanisms of preterm delivery in Malawi//AJRI: Amtr. J. Reprod. Immunol. -2004. Vol. 52. - №2. - P. 174.
113. Anotaynonth S., Subhedar N.V., Gazner V., at al. 3-mimetycs for inhibiting preterm labous//Cochrane Library. 2004. - 18. - (4). - CD 004352.
114. Apuzzio H. et al. Second trimester amniotic fluid interleukin-10 com predicts preterm delivery // J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2004. - Vol.15. - №5. -P. 313-317.
115. Beccary Y., Lucas J. et al. Tocolisys with nifediphine: its use in current practici // Gynecol. Obstet. Fertil. 2005. - Vol. 33. - P. 483-487.
116. Beer A.E., Kwak J. Reproductive medicine program Finch University of Health Science. Chicago Medical School. - 2000. - P. 96.
117. Berstein P. Autumn in New York Confronting Preterm Delivery in the 21st Century: From molecular intervention to community action.// Medscape Womens Health. -2000. Vol. 5. - N 6.
118. Challis J.R.G. et al. Prostaglandins and and mechanisms of preterm birth .//Reprod.-2002.-Vol. 124.-№ l.-P. 1-17.
119. Challis J.R.G. et al. Endocrine and paracrine regulation of birth at term and preterm.// Endocr. Rev. 2000. - Vol. 21. - № 5. - P. 514-550.
120. Daffos F. Means of diagnosing viral infections in the fetus//Arch. Pediatr. Vol.6. - № 2. - P. 409^110.
121. De Linier B. What shall we choose progesterone or synthetic progestine? //D. Endocrinol. Reprod. Med. 2008. - P. 251-255.
122. Devroey P., Bourgain C., Fatemi H.M., et al. Exhaustion ovaries's function is before time. Optimal influence.// Hum. Reproduction 2005. - Vol. 22. -№5.-P. 118-124.
123. DiRenzo G.C. It's the progesterone's role during the pregnancy. //Sum. 2009. - Sept. - Vol 12.
124. Dollner H., Vatten., Halgunset J. et al. Histologic choriomnionitis and umbilical serum levels of pro-inflammatory cytokines and cytokine inhibitors.//BJOG. 2002. - Vol. 109. - № 5. - P. 534-539.
125. Drakmann R., Drakmann M-A. Progesteron and immunology of pregnancy//! of Steroid Biochem. and Molec. Biolgy. 2009. - №4. - P 23-29.
126. Drife J. Mode of delivery in the early preterm infant (< 28 weeks) // BJOG. 2006. - Vol. 113. - № 3. - P. 81-85.
127. El-Sharly S., Makhseed M., et al. Increased expression of proimflammatory cytobines in placentas of women undergoing spontaneous preterm delivery or premature rupture of mtmbranes//AJRI: Amer. J.Reprod. Immunol. -2004. Vol. 52. - №1. - P. 45-52.
128. Erny R., Pigne C., Prouvost M. et al. The effect of oral administration of progesteron for preterm labor//Probl. Reprod. 2004. - №4. - P. 65.
129. Faccyinetti F., Paganelli S., at al. Mediatory biochimici delle modifecazioni cervicali nel parto pretervine // G. Ital. Obstet. Gynecol. 2006. -Vol. 28.-№ 1-2.-P. 11-15.
130. Ghidini A., Salafia C.M., Kirn V. et al. Biophysical profile in predicting acute ascending infection in preterm rupture of membranes before 32 weeks.//Obstet. Gynecol. 2000. - Vol. 96. - № 2. - P. 201-206.
131. Heine R.P., McGregor J.A., Goodwin T.M. et al. Serial salivary estriol to detect an increased risk of preterm birth// Am. J. Obstet. Gynecol. 2000. - Vol. 96.-P. 490-497.
132. Heleman B. Causer of premature birth sprobed//Chem. and Eng. News. 2001. - Vol. 79. - № 48. - P. 21-22.
133. He Shang-lin Клиническое изучение факторов преждевременных родов и факторов их предотвращения//СЫпа J. Mod. Med. 2006. - Vol. 16. - № 7.-P. 1096-1098.
134. Hillhouse E.W., Cramnatopaulas В. K. Role of stress peptides during human pregnancy and labour// Reproduction. 2002. - Vol.124. - № 34. - P. 323329.
135. JoAnn E. Manson Влияние половых стероидных гормрнов в пренатальном периоде на особенности поведения и когнитивную функцию// Metabolism. 2008 Oct. - 57 Supll 2. - Р 16-21.
136. Kayem G., Maillard F. Preterm premature rupture of membranes, fctive or expectant management? // Gynecol. Obstet. Fertil. 2009. - Vol. 37 (4). - P. 334341.
137. Khan N.A., Kazzi S.N., Yield and screening growth-retarded infants for TORCH-infections.//Am. J. Perinatol. 2000. - Vol. 17. - № 3. - P. 131-135.
138. Leitich H., Kaider A. Fetal fibronectin how usefus is it in the prediction of preterm birth? // BJOG: Brit. J. Obstet. Gynecol. - 2003. - Vol. 110. -P. 66-70.
139. Lowe M., et al. Prospective randomized controlled trail of fetal fibronectin on preterm labor management in a tertiary care center// Ibid. 2004. -Vol.190. - №2. - P.358-362.
140. Lu G.S., Goldenderg R.L., Cliver S.P. et al. Vaginal fetal fibronectin levels and spontaneous preterm birth in symptomatic women The molecular basis of labor and tocolysis// Obstet. Gynecol. 2001. - Vol. 97. - № 2. - P. 225-228.
141. Lumley J. Defining the problem: The epidemiology of preterm birth// BJOG: Brit. J. Obstet. Gynecol. 2003. - Vol. 110. - P. 3-7.
142. Manson JA.E Hormones and future behaviour // Metabolism. 2008. -Vol. 57,-№2.-P. 16-21.
143. MacLean F.B. Urinary tract infection in pregnancy. // Int. J. Antimicrob. Agents.-2001.-Vol. 17.-№4.-P. 273-277.
144. Macrekalski B. Seremak-Mrorikiewicz A., at al. Role of CRH in preterm labor// Pol. J. Pharmacol. 2004. - Vol. 56. - P. 163-164.
145. Manuck T.A., MacLean C.C., Silver R.M. et al. Preterm premature rupture of membranes; day the duration of latency influence perinatal outcome?// Am. J. Obstet. Gynecol. 2009. - Vol. 201. - P. 414. ei-6.
146. McGregor J. A. RecognitionSalivary estriol as a of preterm labor as a set of «complex diseases» increases efficacy of tocolytic treatment prospective trail // BJOG: Brit. J. Obstet. Gynecol. 2003. - Vol. 110. - P. 86-87.
147. Meis P. J., Klebanoff M., Thom E. et. al. Prevention of recurrent preterm delivery by 17-a-hydroxyprogesterone caproate // N. Engl. J. Med. 2003. - Vol. 348.-P. 2379-2385.
148. Menon R., Fortunate S.J. Fetal membrane inflammatory cytokines: Switching mechanism between the preterm premature rupture of the membranes and preterm labor pathways// J. Prenat. Med. 2004. - Vol. 32. - № 5. - P. 391-399.
149. Mladina N., Mehikic G., Pasik A. TORCH infections in mothers as a cause of neonatal morbidity// Med. Arh. 2000. - Vol. 54. - № 5-6. P. 273-276.
150. Muller P.F., Jong I.D. Emery s Elements of Medical Genetics.// Churchill, Livengstone. 2001. - P. 225-237.
151. Ngai S.W., Tang O.S., Ho P.S. /Prostaglandins for induction of second-trimester termination and intrauterine death.// Best. Pract. Res. Clin. Obstet. Gynecol. 2003 Oct. - 17(5):765. - 75.
152. Papiernik E. Women's acceptance of a preterm birth prevention program// Am. J. Obstet. Gynecol. 1986. - Vol. 155. - №5 - P. 939-946.
153. Reato G. et al. Immunomodulating effect of antimicrobial agents on cytokine production by human polymorphonuclear neutrophils// Int. J. Antimicrob. Agents. 2004. Vol. 23 №2. - P.150-154.
154. Reis F. et. al. Predictive value of hormone measurements and fetal complicftion of pregnancy// Endocr. Rev. 2002. Vol. 23 №2. - P.230-257.
155. Sakai M. et al. Elevated IL-8 in cervical mucus as an treatment to prevent premature birth and premature rupture of membranes: a proposal study// Am. J. Reprod. Immunol. 2004. - Vol. 51. - P. 220-225.
156. Sato T.A. et al. Critical paracrine interactions between TNF-a and IL-10 regulate lipopolysaccharide-stimulated Human choriodecidual cytokine and Prostaglandin E2 production // J. Immunol. 2003. - Vol. 170. - P. 158-166.
157. Skeie A., Froen JF., Vege A. Cause and risk of stillbirth in twin pregnancies: a retrospective audit.// Act. Obstet. Gynecol. Scand. 2003 Nov. -82(11).- 1010-6.
158. Swamy J.K., Simhan H.N., Gammil H.S. et al. Clinical untility of fetal fibronectin for predicting preterm birth// J. Reprod. Med. 2005. - Vol.50. - № 11.- P.851-856.
159. Tseng L., Mazella J. Endometrial cell specific gene activation during implantation and early pregnancy.// Front. Bioscience. 2002. - Vol.7- №1. - P.l-9.
160. Winkler M. Role of cytokines and other inflammatory mediators// Brit. J. Obstet. Gynecol. 2003. - Vol. 110. - P. 118-123.
161. Zhang C., Zhu D., Guo X. A study on of intrauterine infection of chlamydia trachomatis. // Zhonghua Fu. Chan. Ke. Za. Zhi. 2002. - Vol. 37. - № 3. -P. 149-151.