Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Отдаленные результаты лечения невынашивания беременности в первом триместре

На правах рукописи

Миронов Алексей Валентинович

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ В ПЕРВОМ ТРИМЕСТРЕ

Специальность 14 00 01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2008

003172725

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Научный руководитель -

доктор медицинских наук, профессор, зав кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» доктор медицинских наук, профессор кафедры семейной медицины с курсом экстрагенитальной патологии в акушерстве и гинекологии факультета постдипломного профессионального образования врачей ММА им И М Сеченова, главный специалист мед центра РАН К Г Серебренникова

Ведущая организация ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»

Защита состоится «_» _ 2008 г в _ час На

заседании Диссертационного Совета Д 212 203 01 при Российском университете дружбы народов (117333, г. Москва ул. Фотиевой, д 6)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г Москва ул. Миклухо-Маклая, д 6)

Автореферат разослан «_»_2008 г

В Е Радзинский

Р И Шалина

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

И М.Ордиянц

Актуальность исследования.

Прогнозирование исхода беременности, осложненной угрозой невынашивания, в силу высокой частоты неблагоприятных ближайших и отдаленных результатов для матери и, особенно, новорожденного, большой демографической и социальной значимости, относится к одной из актуальных проблем современного акушерства По данным Н И Тапильской (2005), ежегодно более 180 тысяч женщин теряют желанную беременность и около 16 тысяч детей рождаются глубоко недоношенными

Демографическую ситуацию в России большинство специалистов оценивают как критическую Это связано с отрицательным приростом населения, обусловленным низкой рождаемостью и высокой общей смертностью Наметившаяся в последние годы тенденция к снижению перинатальной смертности (10,17%о в 2005 г, 9,1%о в 2006 г), к сожалению, не способна внести существенный вклад в решение сложной демографической проблемы Российской Федерации, так как параллельно снижению перинатальной смертности происходит рост заболеваемости новорожденных (580,2%о в 2001 г, 608,5%о в 2006 г) Данная ситуация рассматривается как крайне негативная на фоне продолжающейся депопуляции и уменьшения доли детей в структуре населения (В Е Радзинский, 2007)

Неослабевающий интерес к проблеме невынашивания беременности определяется также и относительным постоянством частоты этой патологии (10-30%) практически во всех странах мира Несмотря на огромные усилия клиницистов, частота прерывания беременности в разные сроки, снизившись до определенного уровня, длительное время остается постоянной и не зависит от успехов фармакотерапии (Э К Айламазян и др, 2004) Кроме того, многие существенные аспекты данной проблемы остаются нерешенными Принципиальным вопросом, возникающим при угрозе прерывания беременности, является целесообразность ее сохранения в I триместре, в связи с возможными генетическими повреждениями эмбриона Недостаточно изучена вероятность появления плацентарной недостаточности, и, как следствие - возможность прогноза состояния новорожденного

Таким образом, одним из аспектов повышения рождаемости, а также улучшения показателей здоровья населения является анализ невынашивания в I триместре беременности Причем важно не только изучение тактики ведения беременных с самопроизвольными абортами на ранних сроках, но и определение отдаленных результатов лечения раннего невынашивания

Цель работы: улучшить течение и перинатальный исход беременности, осложненной в I триместре угрожающим или начавшимся самопроизвольным выкидышем

Исходя из поставленной цели, в работе решались следующие основные задачи

1 Провести анализ течения беременности, осложненной в I триместре угрожающим самопроизвольным выкидышем, установить вероятность развития возможных осложнений при ее дальнейшем течении

2 Проанализировать течение беременности, осложненной начавшимся самопроизвольным выкидышем в I триместре, выявить вероятность развития возможных осложнений при ее дальнейшем течении

3 Проанализировать состояние новорожденных и здоровье детей, рожденных матерями, перенесшими угрожающий самопроизвольный выкидыш в I триместре беременности

4 Проанализировать состояние новорожденных и здоровье детей, рожденных матерями, перенесшими начавшийся самопроизвольный выкидыш в I триместре беременности

5 Провести анализ течения беременности и родов, перинатальных и отдаленных исходов при приеме гестагенных препаратов в I и II триместрах беременности

6 Провести анализ течения беременности и родов, перинатальных и отдаленных исходов при применении глюкокортикоидных препаратов с I триместра при невынашивании беременности

Научная новизна. В работе приведено патогенетическое обоснование лечения угрожающего и начавшегося самопроизвольного выкидыша в I триместре беременности, представлены ближайшие и отдаленные результаты гормональной терапии раннего невынашивания

Практическая значимость. Исследование позволяет оценить и оптимизировать существующие подходы в лечении невынашивания в I триместре, а также прогнозирует возможные пути снижения перинатальной патологии и детской заболеваемости В работе разработан комплекс длительного ведения пациенток с угрожающим и начавшимся выкидышем, позволяющий снизить частоту репродуктивных потерь и перинатальной патологии

Положения, выносимые на защиту.

1 Угрожающий или начавшийся самопроизвольный выкидыш в I триместре являются факторами риска осложнений беременности во II и III триместрах

2 Угрожающий или начавшийся самопроизвольный выкидыш в I триместре беременности являются факторами риска перинатальной и детской заболеваемости

3 Гестагенные препараты в терапии невынашивания в I триместре беременности снижают частоту рецидива данной патологии, а также благоприятно влияют на развитие фето-плацентарного комплекса

4 Длительный прием глюкокортикоидных препаратов в терапии угрожающего и начавшегося выкидыша не влияет на частоту рецидивирования данной патологии при дальнейшем течении беременности

Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН 17 октября 2007 года Основные положения диссертации изложены в трех опубликованных работах в центральной печати

Структура и объем работы. Структура и объем работы Диссертация изложена на 133 страницах, иллюстрирована 24 таблицами и 2 графическими рисунками, состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения Указатель литературы содержит 169 источников, из них 89 на русском языке, 80 - на других языках

Материал и методы исследования.

Проведен ретроспективный анализ течения беременности у 284 женщин, исследовано течение своевременных родов у 264 из них, а также проанализированы перинатальные исходы этих беременностей, с целью чего, было изучено состояние 264 доношенных новорожденных детей, а также их заболеваемость на первом году жизни

Исследование проводилось ретроспективно с помощью стандартизированных карт, содержащих 105 пунктов, касающихся анамнеза, состояния здоровья беременных, течения беременности и родов, а также состояния здоровья новорожденных и детей в возрасте до одного года Карты заполнялись с помощью амбулаторных карт женской консультации №1 г Подольска, историй болезни гинекологических отделений и историй течения беременности и родов, историй новорожденных родильного дома Подольской ГКБ, а также амбулаторных карт детских поликлиник г Подольска и Подольского района за период с 2001 по 2004 годы

Анализу подвергнуты следующие показатели возраст, социальное положение, профессиональные вредности и вредные привычки, экстрагенитальный и акушерско-гинекологический анамнез, соматическое состояние 284 беременных Изучено течение I, II и III триместров исследуемой беременности у этих женщин У 20 из них произошли преждевременные роды Учитывая высокие показатели перинатальной и детской заболеваемости недоношенных детей, с целью объективной оценки исследуемой патологии, из дальнейшего исследования были исключены беременности, окончившиеся преждевременно Таким образом, изучено течение своевременных родов у 264 женщин, проанализировано состояние их 264 новорожденных детей, а также исследована их заболеваемость на первом году жизни

Исследование проводилось в три этапа На I этапе анализировалось влияние угрожающего или начавшегося самопроизвольного выкидыша,

развившегося в I триместре, на дальнейшее течение беременности, а также течение родов и их исход Исследуемый контингент женщин был разделен на три группы по признаку наличия у них проявлений самопроизвольного выкидыша Основным критерием отбора в группы являлась клиническая картина угрожающего или начавшегося самопроизвольного выкидыша Первую группу составили 116 женщин, у которых I триместр протекал без признаков угрозы самопроизвольного выкидыша Во вторую группу вошли 92 женщины, перенесшие угрожающий самопроизвольный выкидыш в I триместре беременности Третью группу составили 76 женщин, перенесшие в I триместре начавшийся самопроизвольный выкидыш В контрольной группе своевременные роды произошли у 111 женщин, в группе с угрозой самопроизвольного выкидыша - 83 женщины, в группе с начавшимся выкидышем в 1 триместре - 70 женщин Изучено течение и исход своевременных родов в исследуемых группах, а также состояние здоровья доношенных детей в возрасте до одного года

На II этапе исследования было изучено влияние гестагенной терапии, применяемой с целью пролонгирования беременности в I и II триместрах беременности Беременные, страдающие угрозой или начавшимся выкидышем в I триместре беременности, были разделены на две группы в зависимости от приема с I триместра прогестинов Всего в исследование вошло 168 человек Основную группу составили 86 беременных, принимавших гестагены с I триместра беременности У 38 из них была диагностирована угроза самопроизвольного выкидыша (44,2%), у 48 -начавшийся самопроизвольный аборт (55,8%) Показанием для назначения гестагенов с I триместра беременности являлся угрожающий самопроизвольный выкидыш в сочетании с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, низким показателем концентрации в крови прогестерона, а также начавшийся самопроизвольный выкидыш Средний срок начала приема этих препаратов составил 7,3+2,1 недели Препараты применялись до 16-18 недель беременности Дозировка препаратов варьировала в зависимости от диагноза При угрозе самопроизвольного выкидыша назначался дюфастон в дозировке 10 мг 2-3 раза в сутки, или утрожестан в дозировке 100 мг 2-3 раза в сутки (интравагинально и рег об) При начавшемся выкидыше терапия прогестинами начиналась с дозировок дюфастона от 40 мг/сутки, или утрожестана - от 400 мг/сутки В дальнейшем, при положительном эффекте дозировка снижалась до 20 мг дюфастона или 200 мг утрожестана в сутки и продолжалась до 16-18 недель беременности Также всем беременным проводилась спазмолитическая, метаболическая, седативная, симптоматическая терапия 24 женщины (27,9%) в этой группе принимали по показаниям дексаметазон в дозировке 0,125-0,25 мг/сутки Своевременные роды произошли у 80 женщин в этой группе Таким образом, изучено течение и исход 80 своевременных родов, а также здоровье 80 доношенных детей, матери которых принимали

гестагенные препараты в I и II триместрах беременности Контрольную группу составили 82 беременные, страдавшие угрозой или начавшимся выкидышем в 1 триместре, и не получавшие препараты прогестерона Из них у 54 (65,9%) беременных проводилась по показаниям гемостатическая, спазмолитическая, седативная и метаболическая терапия, 11 (13,4%) из них принимали таблетированный дексаметазон в дозировке 0,125-0,25 мг/сутки 28 беременных не получали лечение в I триместре Начавшийся самопроизвольный выкидыш был у 28 беременных (34,1%) В этой группе у 73 женщин произошли своевременные роды, соответственно, изучено течение 73 своевременных родов и здоровье 73 доношенных детей в этой группе

На III этапе исследования изучался прогноз применения препаратов глюкокортикоидов при невынашивании беременности В исследование вошло 106 беременных, перенесших угрожающий или начавшийся самопроизвольный выкидыш в I триместре, которые были разделены на две группы в зависимости от приема с I триместра препаратов глюкокортикоидов В основную группу вошли 35 женщин, принимавших ГК во время беременности У большинства беременных применялся дексаметазон в таблетированной форме в дозе 0,125-0,25 мг/сут Из них страдали угрозой самопроизвольного выкидыша в I триместре 19 беременных (54,3%), а начавшийся выкидыш был у 16 человек (45,7%) Показанием для назначения дексаметазона было сочетание признаков угрожающего или начавшегося самопроизвольного выкидыша и повышение концентрации в крови 17-ОНП или ДГЭА-с при лабораторном исследовании Средний срок начала приема препарата составил 9,53+2,9 недель Препарат принимался до 28-35 недель беременности У 33 женщин из этой группе произошли своевременные роды Изучено течение 33 своевременных родов, их исход, а также здоровье 33 доношенных детей в этой группе Контрольную группу составили женщины, не принимавшие гормональных препаратов во время данной беременности и перенесшие угрожающий или начавшийся выкидыш в I триместре Всего в этой группе исследовано течение беременности у 71 женщины Начавшийся выкидыш диагностирован у 32 беременных (45,1%) В этой группе своевременные роды произошли у 64 женщин Изучено течение и исход 64 своевременных родов, а также здоровье 64 доношенных детей в этой группе

Статистическая обработка материала осуществлялась с помощью программ Excel и Statistica Математическая обработка, графики и анализ результатов исследования выполнены на IBM-совместимых компьютерах Определялись средняя арифметическая величина (М), ошибка средней арифметической (м), отклонение варианты (v) Вычислялся критерий Стьюдента (t), и определялась достоверность двух средних величин (р) В исследовании учитывались только достоверные корреляционные связи (р<0,05)

Результаты исследования и обсуждение.

I этап исследования Угрожающий и начавшийся самопроизвольный выкидыш в первом триместре и дальнейшее течение беременности, а также течение родов и их исход. Средний возраст женщин контрольной группы составил 26,0+5,2 лет, в группе с угрожающим самопроизвольным выкидышем - 28,6+5,1 лет, в группе с начавшимся выкидышем - 26,3+4,5 лет Социальное положение, вредные привычки и профессиональные вредности не имели статистически значимых различий в исследуемых группах

При изучении анамнеза исследуемых женщин выявлена высокая частота эндокринных нарушений и хронических воспалительных заболеваний органов малого таза в группах невынашивания, также выявлен более отягощенный акушерско-гинекологический анамнез во второй и третьей группах по сравнению с показателями контрольной группы (см табл 1)

Таблица 1

Некоторые показатели соматического и репродуктивного здоровья

женщин в исследуемых группах.

Показатель Ожирение ю с К о с. ь о СПКЯ Нарушения менстр цикла Хр аднексит Хр эндометрит*** Выявление ИППП Бесплодие в анамнезе Привычное невынашивание

Контрольная группа, п=116 абс 19 8 2 16 34 2 12 14 3

% 16,3 6,9 1,7 13,8 29,3 1,7 10,3 12,1 2,6

Угрожающий выкидыш, п=92 абс 26 15 12 24 39 7 18 36 6

% 28,3 16,3 13 26,1* 42,4* 7,6* 19,6 39,1* 6,5

Начавшийся выкидыш, п=76 абс 8 1 4 21 34 7 31 15 8

% 10,5 1,3 5,3 27,6* 44,7* 9,2* 40,8** 19,7 10,5*

Примечание * - р<0,05, ** - р<0,001 (достоверность различий установлена по отношению к контрольной группе)

*** - при исследовании частоты хронического эндометрита учитывались лишь те случаи, когда диагноз был верифицирован гистологически до данной беременности

Так, ожирение диагностировано в группе с угрозой выкидыша с частотой 28,3%, что в 1,5 раза превысило аналогичный показатель контрольной группы - 16,3% (р<0,05,1=2,07)* [здесь и далее достоверность установлена по отношению к контропьной группе] Эутиреоидный зоб встречался в исследуемых группах с частотой 6,9% - в контрольной, 16,3% в

группе с угрозой самопроизвольного выкидыша (р<0,05, Х=2,21) и 1,3% - в группе с начавшимся выкидышем Синдром поликистозных яичников диагностировался у 1,7% женщин первой группы, 13% - второй (р<0,05, 1=2,9), и у 5,3% - в третьей группе Частота нар>шения менструального цикла в анамнезе составила 13,8% в контрольной группе, 26,1% - в группе с угрозой самопроизвольного выкидыша (р<0,05, 1=2,15), и 27,6% - в группе с начавшимся выкидышем (р<0,05, 1=2,3) Бесплодие в анамнезе диагностировалось во второй группе в 3 раза, а в третьей - в 1,5 раза чаще, чем в контрольной 12,1% в контрольной группе, 39,1% в группе с угрозой выкидыша (р<0,001, 1=4,15), и 19,7% - с начавшимся выкидышем Частота привычного невынашивания была выше в 3-4 раза во второй и третьей группах по сравнению с показателем контрольной группы 2,6% - в контрольной, 6,5% - с угрозой выкидыша и 10,5% - с начавшимся самопроизвольным выкидышем (р<0,05,1=2,36)

В литературе приведены аналогичные данные (Е Ю Запертова, 2005) в анамнезе женщин, страдающих невынашиванием, из гинекологических заболеваний преобладают вторичное бесплодие (17,6%), и дисфункция яичников (37,3%), воспалительные заболевания нижних отделов полового тракта выявляются у 62,7% женщин, перенесенный острый эндометрит - у 37,3%

Во многих исследованиях отмечено достоверное увеличение среди матерей, перенесших угрозу прерывания, хронических инфекционно-воспалительных заболеваний в стадии компенсации Частота данной патологии по разным источникам составляет от 32,7% до 80,6% (Н И Тапильская, 2005, М И Пелевина, 2005 и др )

В нашей работе инфекции, передаваемые половым путем, диагностированы у 10,3% беременных контрольной группы, у 19,6% - с угрозой невынашивания в первом триместре, и у 40,8% - с начавшимся самопроизвольным выкидышем (р<0,001, 1=4,93) Частота хронических воспалительных заболеваний органов малого таза была также достоверно выше у женщин второй и третей групп Так, частота хронического аднексита в группах с невынашиванием превышала аналогичный показатель контрольной группы в 1,5 раза данная патология встречалась с частотой 29,3% в контрольной группе, 42,4% - в группе с угрожающим (р<0,05, 1=1,95), и 44,7% - в группе с начавшимся выкидышем (р<0,05, 1=2,26) При исследовании частоты хронических эндометритов учитывались лишь те случаи, когда диагноз был верифицирован гистологически до данной беременности Частота хронических эндометритов различалась в 4-6 раз и составила 1,7% в контрольной группе, 7,6% - во второй группе (р<0,05, 1=2,35) и 9,2% - в третьей группе (р<0,05, 1=2,35) По данным В Е Радзинского (2006), именно хронический персистирующий эндометрит, сопровождающий каждую четвертую нормальную беременность, играет существенную роль в генезе невынашивания

При изучении течения I триместра следует отметить частоту кольпитов, которая в группе с начавшимся самопроизвольным выкидышем превысила аналогичный показатель контрольной группы в 1,5 раза контрольная группа - 16,4%, группа с угрожающим выкидышем - 14,1%, группа с начавшимся выкидышем - 28,9% (р<0,05, t=2,09) По остальным показателям достоверных различий выявлено не было

При изучении течения II и III триместров беременности в исследуемых группах получены следующие результаты (см табл 2) Кольпит во II и III триместрах выявлялся у 10,3% женщин первой группы, 35,9% - второй группы (р<0,001, t=4,54), и 23,7% - третьей исследуемой группы (р<0,05, t=2,48)

Таблица 2

Течение II и III триместров беременности в исследуемых группах

Показатель | Угроза выкидыша j во 11 трим Начавшийся выкидыш во II трим ИЦН Угроза преждевременных родов | Кольпит во 11 и III | триместрах ФПН Гестоз Преждевременные роды

Контрольная группа, п=116 абс 34 1 4 32 12 41 31 5

% 29,3 0,9 3,4 27,6 10,3 35,3 26,7 4,3

Угрожающий выкидыш, п=92 абс 43 2 17 25 33 42 26 9

% 46,7* 2,2 18,5** 27,2 35,9** 45,7 28,3 9,8

Начавшийся выкидыш, п=76 абс 67 8 13 35 18 53 32 6

% 88,2** 10,5* 17,1** 46,1* 23,7* 69,7** 42,1* 7,9

Примечание * - /;<0,05, ** - /><0,001 (достоверность различий установлена по отношению к контрольной группе)

Частота угрожающего выкидыша во II триместре превысила показатель контрольной группы в 1,5 и 3 раза в группах с невынашиванием в I триместре Угроза самопроизвольного выкидыша во II триместре встречалась с частотой 29,3% в контрольной группе, 46,7% - в группе с угрозой прерывания в первом триместре (р<0,05, 1=2,69), и 88,2% - в группе с начавшимся выкидышем (р<0,001,1=10,49) Начавшийся самопроизвольный выкидыш встречался в третьей группе в 10 раз чаще, чем в контрольной Частота данной патологии во II триместре составила в первой группе - 0,9%, во второй - 2,2%, в третьей - 10,5% (р<0,05,1=2,70) Истмико-цервикальная недостаточность выявлялась во второй и третьей группах с частотой, в 5 раз превышающей аналогичный показатель контрольной группы Диагноз ИЦН устанавливался клинически и по данным УЗИ и был диагностирован у 3,4% беременных контрольной группы, 18,5% - с угрозой выкидыша в первом

триместре (р<0,001, t=3,65) и 17,1% - с начавшимся самопроизвольным выкидышем (р<0,001, t=3,05) Угроза преждевременных родов диагностировалась в третьей группе в 1,5 раза чаще, чем в контрольной Угроза преждевременных родов встречалась в контрольной группе с частотой 27,6%, в группе с угрозой выкидыша - 27,2%, в группе с начавшимся выкидышем - 46,1% (р<0,05, t=2,70),

Также выявлено достоверное влияние начавшегося выкидыша в I триместре на развитие фето-плацентарной системы Многие исследователи основным прогностическим критерием исхода беременности и родов при угрозе невынашивания считают функциональное состояние фето-плацентарного комплекса (Н В Машинец, 2004, Р И Шалина и соавт, 2004) По данным H И Тапильской (2005), у 60% женщин, страдающих невынашиванием беременности, выявляются расстройства ФПС В M Сидельникова (2005) настаивает на положении, что при длительно существующей угрозе прерывания беременности развитие синдрома хронической маточно-плацентарной недостаточности имеет место в 100% случаев В нашем исследовании частота ФПН в группе с начавшимся выкидышем превысила аналогичный показатель контрольной группы в 2 раза Диагноз фето-плацентарной недостаточности устанавливался по данным фето- и плацентометрии, а также ретроспективно по результатам осмотра или гистологического исследования последа Частота ФПН составила 35,3% в контрольной группе, 45,7% - в группе с угрожающим выкидышем и 69,7% - в группе с начавшимся самопроизвольным выкидышем (р<0,001, t=5,09)

По данным ряда авторов частота развития гестоза при невынашивании беременности достигает 23,5% (И А Амельхина, 2007) В нашем исследовании гестоз развивался в группе с начавшимся выкидышем в 1,5 раза чаще, чем в других группах Частота данной патологии составила 26,7% в первой группе, 28,3% - во второй, и 42,1% - в третьей группе (р<0,05, t=2,29)

Преждевременные роды в контрольной группе произошли у 5 женщин (4,3%), в группе с угрозой самопроизвольного выкидыша - у 9 (9,8%), в группе с начавшимся выкидышем в I триместре - у 6 женщин (7,9%) Частота преждевременных родов у данного контингента беременных составляет по разным источникам от 3,8% до 16% (Н И Тапильская, 2005, Р И Шалина, И В Амельхина, Е Б Херсонская, Е M Карачунская, 2004 и др ).

При исследовании течения и исхода своевременных родов в изучаемых группах получены следующие результаты Преждевременное излитие околоплодных вод диагностировано у 9,9% первой группы, 4,8% - второй, и у 15,7% - третьей группы Первичная слабость родовой деятельности встречались в группах с невынашиванием в 2 раза чаще, чем в контрольной 5,4% - в контрольной группе, 10,8% - в группе с угрозой выкидыша и 11,4%-в группе с начавшимся выкидышем в I триместре беременности Количество

оперативных родов во второй и третьей группах более чем в 2 раза превысило аналогичный показатель контрольной группы Частота кесарева сечения составила 13,5% в контрольной группе, 45,8% в группе с угрожающим выкидышем (р<0,001, 1=5,01), и 30% в группе с начавшимся выкидышем (р< 0,05, 1=2,5) При этом следует отметить, что во второй и третьей группах превалировали плановые операции (40% - в контрольной группе, 68,4% - в группе с угрожающим выкидышем, 61,9% - в группе с начавшимся выкидышем), что, вероятно, связано с более отягощенным соматическим и акушерско-гинекологическим анамнезом, а также с большей частотой патологии беременности во второй и третьей исследуемых группах. В литературе отмечена высокая частота оперативного родоразрешения, достигающая 35%, у женщин, перенесших угрозу невынашивания (Р И Шалина и соавт, 2004)

При изучении состояния доношенных новорожденных, были получены следующие результаты Средний вес детей составил 3585+488 г в первой группе, 3423+358 г во второй группе и 3382+615 г в третьей группе Средний рост новорожденных в исследуемых группах, соответственно 52,03+2,35 см, 51,05+2,28 см и 51,03+3,05 см Средняя оценка по шкале Апгар у доношенных новорожденных в контрольной группе составила на первой минуте 7,81 балла, на пятой минуте 8,4 балла В группе с угрожающим выкидышем в I триместре этот показатель составил 7,25 и 7,95 баллов В группе с начавшимся выкидышем 7,08 и 7,67 баллов При учете тех случаев, когда на пятой минуте оценка по Апгар была меньше восьми баллов, получены следующие результаты 2,7% в первой группе, 6% - во второй группе и 11,4% - в третьей группе (р< 0,05,1=2,27)

При исследовании здоровья доношенных детей в возрасте до одного года получены следующие результаты (см табл 3)

Внутриутробное инфицирование плода является одной из наиболее важных проблем акушерства и перинатологии Частота его колеблется от 6 до 53%, достигая 70% у недоношенных детей (В И Краснопольский, О Ф Серова, Л Н Липовенко, 2004) Частота внутриутробного инфицирования доношенных детей в нашем исследовании в группе с угрожающим выкидышем превысила показатель контрольной группы в 2,5 раза, в группе с начавшимся выкидышем - в 9 раз 0,9% в контрольной группе, 2,4% - в группе с угрожающим выкидышем, и 8,6% - в группе с начавшимся самопроизвольным выкидышем (р< 0,05, 1=2,25) Гипотрофия новорожденных диагностировалась в группах невынашивания в 3-4 раза чаще, чем в контроле 1,8% в первой группе, 6% во второй и 7,1% в третьей группе

Повреждения центральной нервной системы перинатального периода встречаются у 70-80% доношенных новорожденных и у 90% недоношенных (Г А Самсыгина, 2005) При этом угрозе прерывания беременности отводится значительная роль в формировании изменений со стороны нервной системы

у новорожденных в раннем неонатальном периоде в виде беспокойства, повышения сухожильных рефлексов, неустойчивости вегетативных реакций В раннем возрасте с данным осложнением беременности связывают отставание в становлении моторных и статических функций у 25% детей, тремор лицевых мышц и гипертензионный синдром - у 46%, появление невротических реакций и более тяжелые нарушения со стороны ЦНС (Г М Савельева, 2005)

Таблица 3

Состояние здоровья доношенных детей в исследуемых группах.

Показатель Гипотрофия новорожденных Внутриутробное инфицирование Поражение ЦНС до 1 года Поражение ЦНС после года С-м вегето-висцеральной дисфункции Гипоксически-ишемическая энцефалопатия Отставание психомоторного развития | Гипохромная анемия | ОРВИ >3 случаев в год | Бронхопневмония

Контрольная абс 2 1 23 2 10 11 16 2 15 12

группа, -

п=111 % 1,8 0,9 20,7 1,8 9 9,9 14,4 1,8 13,5 10,8

Угрожающий абс 5 2 20 3 6 10 19 9 37 И

выкидыш, п=83

% 6 2,4 24,1 3,6 7,2 12 22,9 10,8 44,6 13,3

* **

Начавшийся абс 5 6 29 5 17 16 24 6 24 6

выкидыш,

п=70 % 7,1 8,6* 41,4 * 7,1 24,3 * 22,9 * 34,3 ** 8,6 34,3 * 8,6

Примечание. *- р<0,05, ** - р<0,001 (доиоверность различий установлена по отношению к контрольной группе)

В нашей работе поражение ЦНС в возрасте до одного года диагностировалось в контрольной группе у 20,7% доношенных детей, в группе с угрозой выкидыша - у 24,1%, а в группе с начавшимся выкидышем - у 41,4% детей (р< 0,05, 1=3,0) Синдром вегето-висцеральной дисфункции диагностирован у 9% детей контрольной группы, 7,2% детей группы с угрозой выкидыша, и 24,3% детей в группе с начавшимся самопроизвольным выкидышем (р<0,05, 1=2,59) Частота гипоксически-ишемической энцефалопатии составила 9,9% - в контрольной группе, 12% - в группе с угрозой выкидыша, и 22,9% - в группе с начавшимся выкидышем (р<0,05, 1=2,45) Отставание психомоторного развития зафиксировано у 14,4% в контрольной группе, 22,9% - в группе с угрозой выкидыша, и 34,3% - в

группе с начавшимся выкидышем в I триместре беременности (р<0,001, t=3,05)

Также в группах с невынашиванием в I триместре в 1,5 раза чаще диагностировались инфекционно-воспалительные заболевания на первом году жизни, отмечена более высокая заболеваемость железодефицитной анемией Гипохромная анемия на первом году жизни диагностирована в контрольной группе у 1,8% детей, в группе с угрозой выкидыша этот показатель составил 10,8% (р<0,05, t=2,44), а в группе с начавшимся выкидышем - 8,6% Частота ОРВИ на первом году жизни составила в среднем 1,9 случай на ребенка в контрольной группе, 3,33 случая на ребенка в группе с угрозой выкидыша, и 2,76 случая на человека в группе с начавшимся выкидышем в первом триместре При этом дети, перенесшие 4 случая ОРВИ за год, составили 13,5% первой группы, 44,6% - второй (р<0,001, t=4,9), и 34,3% - третьей группы (р<0,005, t=3,09) Эти результаты совпадают с данными других исследований, в которых также отмечается повышенная заболеваемость инфекционными заболеваниями и анемией детей на первом году жизни у женщин с невынашиванием беременности (П М Крюков, 2005)

II этап исследования Применение гестагенов во время беременности При изучении экстрагенитальной патологии у женщин в исследуемых группах не было выявлено достоверных различий При исследовании акушерско-гинекологического анамнеза оказалось, что в основной группе достоверно чаще встречались хронические воспалительные заболевания придатков матки, а также нарушения менструального цикла, что объяснимо с точки зрения показаний для назначения препаратов прогестерона при невынашивании в I триместре беременности (см табл 4)

Таблица 4

Прием гестагенов, Акушерско-гинекологнческий анамнез женщин в

исследуемых группах.

Показатель Нарушения меистр цикла Хр аднексит Хр эндометрит**

Прием гестагенов, п=86 абе 28 45 8

% 32,6* 52,3* 9,3

Контрольная группа, п=82 абс 16 28 6

% 19,5 34,1 7,3

Примечание * - р<0,05 (достоверность различий установлена по отношению к контрольной группе)

** - при исследовании частоты хронического эндометрита учитывались лишь те случаи, когда диагноз был верифицирован гистологически до данной беременности

Нарушения менструального цикла диагностировались у 32,6% женщин основной группы, и у 19,5% - в контрольной (р<0,05, 1=2,1) Хронический аднексит встречался в группе приема гестагенов с частотой 52,3%, и с

частотой 34,1% - в контрольной группе (р<0,05, t=2,4) Частота хронического эндометрита, диагностированного гистологически до данной беременности, составила 9,3% в первой группе, и 7,3% - во второй По остальным анализируемым показателям исследуемые группы были сопоставимы

В I триместре по заболеваемости не было выявлено достоверных различий в исследуемых группах Следует отметить, что в группе приема прогестинов средняя длительность маточного кровотечения при начавшемся самопроизвольном выкидыше была меньше, чем в контрольной группе Длительность кровотечения составила 2,82+1,9 суток на фоне гестагенов, и 3,15+1,5 суток - без приема данных препаратов

При изучении течения II и III триместров в группе приема прогестинов с I триместра беременности отмечено снижение в 2 раза частоты рецидивирования угрозы самопроизвольного выкидыша во II триместре беременности По данным ряда авторов, применение препаратов прогестерона снижает частоту возникновения рецидивов угрозы прерывания на 20% (В М Афанасьева, 2007, А Н Кильдюшов и соавт, 2005) В нашем исследовании частота угрожающего самопроизвольного выкидыша во II триместре составила 44,2% в основной группе, и 87,8% - в контрольной (р<0,001, t=6,83) Начавшийся выкидыш диагностировался у 4,7% беременных группы приема гестагенов, и у 7,3% беременных - контрольной группы При этом следует отметить, что в основной группе в 1,5 раза чаще выявлялись в анамнезе хронические воспалительные заболевания органов малого таза По данным В Е Радзинского (2006), именно хронический аутоиммунный эндометрит остается причиной невынашивания в два раза более значимой, чем дефицит прогестерона, обнаруживаемый не более чем у 12% женщин с ранним невынашиванием Таким образом, прогестерон представляет собой мощный иммуносупрессор, который не только корригирует гипопрогестеронемию, но и путем опосредованного влияния на систему провоспапительных цитокинов блокирует воспалительный процесс (Е 10 Запертова, 2005)

Таблица 5

Прием гестагенов. Течение II и III триместров беременности.

Показатель Угроза выкидыша Начавшийся выкидыш ФПН Гестоз

Прием гестагенов, п-86 абс 38 4 37 20

% 44,2** 4,7 43** 23,3**

Контрольная группа, п=82 абс 72 6 58 38

% 87,8 7,3 70,7 46,3

Примечание. * - р<0,05, ** - р<0,001 (достоверность различий установлена по отношению к контрольной группе)

Также выявлены достоверные различия в частоте развития ФПН и гестоза в исследуемых группах Повышенное количество провоспалительных цитокинов, участвующих в механизмах невынашивания, приводит к активации протромбиназы, что обусловливает тромбозы, инфаркты трофобласта, и в конечном итоге, при сохранении беременности, формирует первичную плацентарную недостаточность (В Е Радзинский, 2006) По данным А М Кушановой (2007), при назначении дидрогестерона частота ФПН снижается на 24,4%, преэклампсии - на 11,2% В нашем исследовании частота ФПН в группе приема прогестинов была в 1,5 раза ниже, чем в контрольной, гестоз развивался в основной группе в 2 раза реже, чем в контрольной группе ФПН диагностирована у 43% беременных основной группы, и у 70,7% беременных - контрольной (р<0,001, t=3,82) Гестоз развился в первой группе у 23,3% женщин, и у 46,3% - второй (р<0,001, t=3,22)

При исследовании течения своевременных родов не было выявлено достоверных различий в исследуемых группах

Также не было выявлено достоверных различий в состоянии новорожденных в исследуемых группах Оценка по шкале Апгар составила в группе приема гестагенов 7,19 баллов на первой минуте, и 8 баллов - на пятой В контрольной группе этот показатель составил 7,42 и 7,85 баллов Средний вес новорожденных составил, соответственно, 3386+488 г и 3426+380 г, а рост - 51,00+3,07 см и 51,09+2,04 см в исследуемых группах Пороки развития диагностированы у 3 (3,8%) доношенных новорожденных в группе приема прогестинов (порок сердца, дисплазия тазобедренных суставов и врожденная кривошея) и у 2 (2,7%) детей в контрольной группе (врожденная кривошея и порок сердца) Все выявленные пороки развития были совместимы с жизнью и не требовали экстренного оперативного лечения

При исследовании детской заболеваемости также не было выявлено достоверных различий в исследуемых группах (см табл 6) Однако при этом следует отметить следующую тенденцию По нервной патологии показатели контрольной группы были в 1,5-2 раза выше, чем в основной группе Ряд авторов также в своих исследованиях отмечали улучшение прогнозов развития неврологической патологии у новорожденных, матери которых принимали гестагены во время беременности (Н И Тапильская, 2005, А М Кушанова, 2007) В нашем исследовании частота поражения ЦНС у детей на первом году жизни составила 25% в группе приема гестагенов, и 39,7% - в контрольной группе После одного года такие изменения сохранялись с частотой 2,5% в первой группе, и 8,2% - во второй

Гипертензивно-гидроцефальный синдром у детей диагностировался, соответственно, с частотой 2,5% и 2,7%, синдром вегето-висцеральной дисфункции - 8,8% и 9,6%, синдром гипервозбудимости - 10% и 15,1% Гипоксически-ишемическая энцефалопатия на первом году жизни зафиксирована у 15% доношенных детей основной группы, и у 26,3% -контрольной группы Отставание психомоторного развития выявлялось с частотой 25% - в основной группе, и 31,5% - в контрольной

По развитию же анемии и инфекционно-воспалительных заболеваний выявлена обратная зависимость Частота железодефицитной анемии в основной группе была в 2,5 раза выше, чем в контрольной (13,8% и 5,5% -соответственно) ОРВИ диагностировалась у детей основной группы в 1,5 раза чаще, чем в контрольной группе По числу ОРВИ на первом году жизни получены следующие усредненные результаты 3,4 случая на ребенка в год -в основной группе, и 2,7 - в контрольной группе В группе приема прогестинов дети, перенесшие ОРВИ 4 раза в год, составили 43,7%, в контрольной - 35,6% Частота бронхопневмонии в основной группе превысила контрольный показатель в 2,5 раза. Бронхопневмония диагностирована на первом году жизни у 15% детей основной группы, и 6,8% детей контрольной группы

Таблица 6

Прием гестагенов. Состояние здоровья доношенных детей в __исследуемых группах.________

Показатель | Гипотрофия новорожденных Поражение ЦНС до 1 года Поражение ЦНС после 1 года С-м гипервозбуднмости Гипоксич -ишемич энцефалопатия Гипохромная анемия ОРВИ >3 случаев в год Бронхопневмония

Прием абс 4 20 2 8 12 11 35 12

гестагенов, п=80 % 5 25 2,5 10 15 13,8 43,7 15

Контроль, п=73 абс 6 29 6 11 14 4 26 5

% 8,2 39,7 8,2 15,1 26,3 5,5 35,6 6,8

Примечание, статистически достоверных разтичий в группах не выявлено

Таким образом, в группе приема прогестинов в I и II триместрах беременности достоверно снижалась в 2 раза частота рецидивирования угрожающего самопроизвольного выкидыша во II триместре. Также в основной группе отмечено уменьшение в 2 раза частоты развития ФПН и гестоза Это подтверждается более благоприятным прогнозом

неврологической заболеваемости у детей на первом году жизни, матери которых принимали гестагенные препараты во время беременности

Более высокая частота инфекционно-воспапительных заболеваний и гипохромной анемии у детей основной группы, вероятно, связана с тем, что в группе приема гестагенов было в 1,5 раза больше женщин, перенесших в I триместре начавшийся самопроизвольный выкидыш Кроме того, следует отметить, что в основной группе в 2 раза больше было женщин, принимавших во время беременности дексаметазон, являющийся иммуносупрессором Нельзя полностью исключить и влияние применяемых во время беременности гестагенов, также обладающих иммуносупрессивным действием (В Е Радзинский, 2006)

III этап исследования Прием глюкокортикоидных препаратов во время беременности. При изучении анамнеза и соматического состояния женщин в исследуемых группах выявлены следующие показатели (см табл 7) Ожирение выявлялось в основной группе в 2 раза чаще, чем в контрольной (соответственно, 34,3% и 16,9%) Гирсутизм выявлялся у 45,7% женщин в основной группе и у 16,5% - в контрольной (р<0,05, 1=3>,2) Гиперплазия коры надпочечников до данной беременности диагностирована у 5,7% женщин в группе приема дексаметазона Нарушение менструального цикла встречалось в группе приема дексаметазона с частотой 45,7%, а в контрольной группе - с частотой 16,9% (р<0,05,1=2,74) Бесплодие до данной беременности диагностировалось у 45,7% женщин основной группы, и у 26,8% - контрольной (р<0,05, 1=2,16) Неразвивающаяся беременность в анамнезе диагностирована у 22,6% женщин первой группы, и у 7,5% - во второй (р<0,05,1=2,15) По другим показателям группы были сопоставимы

Таблица 7

Прием глюкокортикоидов. Соматическое и репродуктивное _здоровье женщин в исследуемых группах.__

Показатель Ожирение Гирсутизм Гиперплазия коры надпочечников Нарушения менструальной функции Бесплодие в анамнезе Неразвивающаяся беременность

Прием ГК, п-35 абс 12 16 2 16 16 8

% 34,3 45,7* 5,7 45,7* 45,7* 22,6*

Контроль, п-71 абс 12 12 0 15 19 5

% 16,9 16,9 0 21,1 26,8 7

По течению 1 триместра следует выделить заболеваемость ОРВИ у исследуемых женщин, которая в основной группе была в 2,5 раза выше, чем в контрольной Частота ОРВИ в 1 триместре составила 11,4% в основной группе, и 4,2% - в контрольной Аналогичные результаты приводит в своей работе И В Амельхина (2007) По другой патологии в I триместре не было выявлено достоверных отличий в исследуемых группах Следует отметить более низкий показатель длительности маточного кровотечения при начавшемся выкидыше в группе приема дексаметазона Средняя продолжительность кровотечения при начавшемся самопроизвольном выкидыше в I триместре составила 2,5+1,77 суток в основной группе, и 3,0+1,31 суток - в контрольной группе

При изучении течения II и III триместров получены следующие результаты Рецидив угрозы самопроизвольного выкидыша выявлялся у 48,6% беременных основной группы, и у 70,4% - контрольной (р<0,05, t=2,77) Однако при этом частота начавшегося выкидыша в основной группе была в 3 раза больше показателя контрольной группы (соответственно, 14,2% и 4,2%) Следует отметить, что беременных с истмико-цервикальной недостаточностью было 40% в группе приема дексаметазона, и 12,7% - в контрольной (р<0,05, t=2,98) По остальным показателям достоверных различий выявлено не было ФПН выявлялась с частотой 48,6% у беременных основной группы, и 59,2% - контрольной группы Гестоз развился у 42,9% беременных, принимавших дексаметазон, и у 32,4% - в контрольной группе

Таблица 8

Прием глюкокортнкоидов. Течение II и III триместров в исследуемых ___группах. ___

Показатель Угроза выкидыша Начавшийся выкидыш ИЦН ФПН Гестоз Преждевременные роды

Прием ГК, п-35 абс 17 5 14 17 15 2

% 48,6* 14,2 40* 48,6 42,9 5,7

Контроль, п=71 абс 50 3 9 42 23 7

% 70,4 4,2 12,7 59,2 32,4 9,9

При исследовании течения своевременных родов не было выявлено достоверных различий в исследуемых группах

При исследовании здоровья детей в рассматриваемых группах также не было выявлено достоверных различий (см табл 9) Вирилизации плода не выявлено ни в одном исследуемом случае Некоторые авторы отмечают увеличение частоты морфо-функциональной незрелости (до 31%) у детей, матери которых принимали во время беременности препараты глюкокортикоидов (Р И Шалина, И В Амельхина, Е Б Херсонская, Е М Карачунская, 2004) В нашем исследовании следует отметить частоту гипотрофии у доношенных новорожденных, которая диагностировалась в группе приема дексаметазона с частотой, в 1,5 раза превышающей показатель контрольной группы 9,1% и 4,7% - соответственно Средняя оценка по шкале Апгар в группе приема глюкокортикоидов составила 7,22 балла на первой минуте, и 7,8 баллов - на пятой В контрольной группе этот показатель составил 7,35 и 7,95 баллов Средний вес и рост при рождении составил 3286+403 г и 50,13+2,31 см в группе приема глюкокортикоидов, и 3436+507 г и 51,29+2,68 см - в контрольной группе Пороки развития не выявлены ни у одного доношенного ребенка в группе приема глюкокортикоидов, в контрольной группе зафиксировано 2 случая (3,1%) дисплазия тазобедренного сустава и врожденная кривошея Все выявленные пороки развития были совместимы с жизнью и не требовали экстренного оперативного лечения

Таблица 9

Прием глюкокортикоидов. Состояние здоровья доношенных детей __в исследуемых группах.___

Показатель Гипотрофия новорожденных Поражение ЦНС до 1 года Поражение ЦНС после 1 года Гипохромная анемия ОРВИ >3 случаев в год Бронхопневмония

Прием ГК, п=33 абс 3 12 2 5 17 6

% 9,1 36,4 6,1 15,2 51,5 18,1

Контроль, п=64 абс 3 20 3 5 24 7

% 4,7 31,3 4,7 7,8 36,7 10,9

Примечание* статистически достоверных различий в группах не выявлено

Большинство заболеваний встречалось с одинаковой частотой у детей в исследуемых группах Неврологические нарушения на первом году жизни

диагностировались у 36,4% доношенных детей первой группы, и 31,3% -контрольной После одного года эти изменения сохранялись у 6,1% детей первой группы, и 4,7% детей второй исследуемой группы Отставание психомоторного развития зафиксировано у 33,3% доношенных детей основной группы, и 26,6% - контрольной группы

Заболевания желудочно-кишечного тракта диагностировались у 12,1% детей основной группы, и у 14,1% - контрольной Частота атопического дерматита составила 9,1% в основной группе, и 10,9% - в контрольной Следует отметить более высокий показатель гипохромной анемии и инфекционно-воспалительных заболеваний на первом году жизни в группе приема дексаметазона В первой группе детей, перенесших ОРВИ 4 раза и более, было 51,5%, во второй - 36,7% Заболеваемость бронхопневмонией на первом году составила 18,1% в группе приема дексаметазона, и 10,9% - в контрольной Частота гипохромной анемии на первом году жизни составила 15,2% в первой группе, что превысило в 1,5 показатель контрольной группы -7,8%

Таким образом, прием глюкокортикоидных препаратов с первого триместра беременности с целью ее пролонгирования снижал в 1,5 раза частоту рецидивнрования угрозы самопроизвольного выкидыша во II триместре Однако при этом отмечено увеличение в 3 раза частоты начавшегося выкидыша основной группе По другим показателям не было выявлено достоверных различий в исследуемых группах Среди прочих показателей следует выделить тенденцию к увеличению частоты гипотрофии новорожденных в основной группе Также следует отметить высокую заболеваемость ОРВИ в группе беременных, принимавших глюкокортикоидные препараты, и более высокую частоту инфекционно-воспалительных заболеваний детей основной группы, что связано с иммуносупрессивным действием дексаметазона, принимаемого длительным курсом во время исследуемой беременности

Выводы.

1 Угрожающий самопроизвольный выкидыш в I триместре является фактором риска развития угрозы прерывания во II триместре беременности частота угрозы выкидыша во II триместре увеличивается по сравнению с показателем контрольной группы в 1,5 раза и составляет 47%, частота ИЦН составляет 19% и превышает показатель контрольной группы в 5 раз

2 Начавшийся самопроизвольный выкидыш является фактором риска развития патологии беременности во II и III триместрах частота угрозы

выкидыша во II триместре возрастает по сравнению с контрольной группой в 2,5 раза и составляет 89%, частота начавшегося самопроизвольного выкидыша во II триместре превышает контрольный показатель в 10 раз и составляет 11%, частота ИЦН увеличивается в 5 раз и достигает 17%, частота угрозы преждевременных родов увеличивается в 1,5 раза по сравнению с показателем контрольной группы и составляет 46%, частота ФПН при данной патологии превышает показатель контрольной группы более чем в 2 раза, и составляет 71%, гестоз развивается в 46% случаев, что в 2 раза превышает контрольный показатель, вероятность выявления ИППП у беременных этой группы возрастает по сравнению с контрольным показателем в 4 раза и составляет 40,8%, частота ВУИ в сравнительном анализе превышает контрольный показатель в 9 раз и составляет 8,6%

3 При угрожающем самопроизвольном выкидыше в I триместре беременности отмечается увеличение заболеваемости у доношенных детей на первом году жизни частота гипохромной анемии возрастает по сравнению с показателем контрольной группы в 5 раз и составляет 10,8%, возрастает частота инфекционно-воспалительных заболеваний за первый год перенесли 4 случая ОРВИ 44,6% доношенных детей этой группы, что в 3,5 раза превышает показатель контрольный показатель

4 При беременности, осложненной начавшимся самопроизвольным выкидышем в 1 триместре, отмечается достоверное снижение показателей оценки по шкале Апгар у новорожденных оценка на 5 минуте < 8 баллов отмечается у 11,4% доношенных детей этой группы, что более чем в 4 раза превышает показатель контрольной группы, также отмечается ухудшение показателей заболеваемости доношенных детей этой группы частота нервной патологии на первом году жизни возрастает в 2 раза по сравнению с контрольным показателем и составляет 41%, отмечается увеличение частоты инфекционно-воспалительных заболеваний число доношенных детей, перенесших за первый год 4 случая ОРВИ, в 2 раза превышает показатель контрольной группы и составляет 34,3%

5 Применение гестагенных препаратов, с целью лечения угрожающего и начавшегося выкидыша в I триместре беременности, улучшает прогноз дальнейшего течения беременности и исход родов частота рецидивирования угрозы прерывания во II триместре уменьшается в 2 раза по сравнению с контрольным показателем (44,2% и 87,8%, соответственно), частота развития ФПН снижается в 2 раза в сравнении с показателями контрольной группы (43% и 70,7%), гестоз развивается в основной группе в 2 раза реже, чем в контрольной (23,3% и 46,3%),

развитие нервной патологии у детей на первом году жизни снижается в 1,5 раза по сравнению с показателем контрольной группы (соответственно, 25% и 39,7%)

б Применение глюкокортикоидных препаратов с I триместра при угрозе невынашивания не влияет на частоту рецидивирования данной патологии при дальнейшем течении беременности во II триместре снижается в 1,5 раза частота угрожающего самопроизвольного выкидыша (48,6% в группе приема глюкокортикоидов и 69,9% - в контроле), однако при этом возрастает в 3 раза частота начавшегося выкидыша (соответственено, 14,2% и 4,2%) Следует отметить тенденцию к увеличению в группе приема ГК частоты развития гипотрофии новорожденных (соответственно, 9,1% и 4,7%), а также высокую частоту ОРВИ в группе беременных, принимавших глюкокортикоидные препараты, и более высокую частоту инфекционно-воспалительных заболеваний среди детей основной группы

Практические рекомендации.

1 Беременные, перенесшие угрожающий самопроизвольный выкидыш в I триместре беременности, должны выделяться в группу риска по развитию угрозы выкидыша во втором триместре, а также по развитию истмико-цервикальной недостаточности

2 Беременные, перенесшие начавшийся самопроизвольный выкидыш в I триместре беременности, должны выделяться в группу риска по развитию угрожающего и начавшегося выкидыша во II триместре, истмико-цервикальной недостаточности и угрозы преждевременных родов, а также по развитию фето-плацентарной недостаточности и гестоза

3 При лечении невынашивания в I триместре беременности целесообразно включать в терапию гестагенные препараты

4 Рекомендуется плановая госпитализация на сроке 14 недель беременных, перенесших начавшийся самопроизвольный выкидыш в I триместре беременности, с целью профилактики рецидива угрожающего выкидыша, ранней диагностики и коррекции ИЦН, профилактики развития ФПН и гестоза

5 Целесообразно проводить обследование на выявление ИППП у беременных, перенесших в I триместре угрожающий или начавшийся самопроизвольный выкидыш

6 Рекомендуется дородовая госпитализация беременных, перенесших начавшийся самопроизвольный выкидыш в I триместре, с целью профилактики декомпенсации ФПН в родах

7 Новорожденные, матери которых перенесли начавшийся самопроизвольный выкидыш в I триместре беременности, должны быть отнесены в группу риска по внутриутробному инфицированию и развитию нервной патологии

8 Дети, матери которых перенесли угрожающий или начавшийся самопроизвольный выкидыш в I триместре беременности, должны относиться в группу риска развития инфекционно-воспалительных заболеваний и гипохромной анемии на первом году жизни

Таблица 10

Рекомендации по ведению беременных с ранним невынашиванием.

Угрожающий самопроизвольный выкидыш в 1 триместре Начавшийся самопроизвольный выкидыш в I триместре

I триместр Спазмолитическая, метаболическая, седативная терапия При осложненном акушерско-гинекологическом анамнезе или выразкеинык симптомах угрозы прерывания терапия гестагенами и экстренная госпитализация Гестагены, спазмолитическая, метаболическая, седативная терапия Экстренная госпитализация

II триместр Метаболиче Терапия гестагенами до 1 Скрининговое обследование на ~,кая терапия 6-18 недель беременности ЧПППи лечение по показаниям Плановая госпитализация в 14 недель беременности с целью -профилакти кирецидива угрозы невынашивания -ранней диагностики и коррекции ИЦН -профилактики развития ФПН и гестоза

III триместр Метабочическая терапия | Дородовая плановая госпитализация Составление плана родов с учетом возможной декомпенсации ФПН

Роды Профилактика острой гипоксии плода

Неонатальный период Осмотр новорожденного невропатологом с целью ранней диагностики неврологической патологии Выделение детей в группу риска по развитию гипохромной анемии, инфекционно-воспалительных заболеваний

Список литературы, опубликованной по теме диссертации.

1 Миронов А В , Тарасова И В , Давыдова И Г. Угроза невынашивания на ранних сроках в аспекте дальнейшего течения беременности и ее исхода //Вестник Российского Университета дружбы народов - 2007 -№5 -С 132-140

2 Миронов А В , Давыдова И Г , Горгидзе А О Отдаленные прогнозы лечения невынашивания в первом триместре беременности гестагенными препаратами //Вестник Российского Университета дружбы народов - 2007 - №5 - С

3 Радзинский В Е , Миронов А В , Запертова Е Ю Прогнозы лечения невынашивания в I триместре беременности прогестагенами// Гинекология -2006 -№4 - Т 8 -С 15-19

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ НЕВЫНАШИВАНИЯ В ПЕРВОМ ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ

МИРОНОВ АЛЕКСЕЙ ВАЛЕНТИНОВИЧ (Россия)

В диссертации представлены прогнозы течения и исхода беременности, осложненной угрожающим или начавшимся самопроизвольным выкидышем в первом триместре Проведен подробный анализ ближайших и отдаленных результатов применения гестагенной и глюкокортикоидной терапии с первого триместра беременности

В работе разработан комплекс длительного ведения пациенток с угрожающим и начавшимся выкидышем, позволяющий снизить частоту развития патологии беременности, перинатальной и детской заболеваемости

LONG-TERM PROGNOSES OF THE MiSCARIAGE TREATMENT IN THE FIRST TRIMESTER OF PREGNANCY

MIRONOV ALEXEY VALENTINOVICH (Russia)

This thesis presents the prognoses of the course and termination of pregnancy complicated with the impending or incipient spontaneous miscarriage in the first trimester A detailed analysis of the immediate and remote results of applying the gestagemc and glucocorticoid therapy from the first trimester of pregnancy was performed

The work describes the developed complex of long-term care for female patients with spontaneous aborts, which provides for the reduction of the frequency of pregnancy pathology, perinatal and child disease incidence

Подписано в печать 25 03 2008 г Бумага "ЭуекэСору" Формат 60x90 1/32 Ризография Тираж 100 экз Заказ 2503 Отпечатано в типографии ООО КМП «Фирма ЭРА» 105484, Москва, Сиреневый б-р, д 72 Тел (495)464-1774