Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Фармакологическая коррекция невынашивания беременности новыми гестагенами прегнанового ряда в эксперименте и клинике

ТАПИЛЬСКАЯ Наталья Игоревна

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ НОВЫМИ ГЕСТАГЕНАМИ ПРЕГНАНОВОГО РЯДА В ЭКСПЕРИМЕНТЕ И КЛИНИКЕ

14.00.25 — фармакология, клиническая фармакология 14.00.01 — акушерство и гииекология

Автореферат диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

На правах рукописи

РГБ ОД

2 7 ДПР 2002

Санкт-Петербург, 2002

Работа выполнена в Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии

Научные консультанты:

доктор медицинских наук профессор В.В. Дорохов доктор медицинских наук профессор С.Н. Гайдуков

Официальные оппоненты:

академик РАМН, з.д.н. РФ, доктор медицинских наук профессор Ю.Д. Игнатов доктор медицинских наук профессор О.Д. Барнаулов доктор медицинских наук профессор Ю.В. Цвелев

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова

Защита диссертации состоится « 21 » мая 2002 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.07 в Военно-медицинской академии (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии.

Автореферат разослан « ^>> апреля 2001 года Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор Б.Н. Богомолов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Одним из приоритетных направлений в акушерстве продолжает оставаться проблема невынашивания беременности. По данным экспертов ВОЗ, 15% всех диагностированых беременностей заканчивается спон-ташгым абортом. Частота преждевременных родов составляет 5-10% от общего числа родов [Szabo I., Szilagyi А., 1996]. При беременности, осложненной угрозой прерывания, всегда развивается синдром хронической плацентарной недостаточности, который занимает одно из ведущих мест в структуре перинатальной смертности [Айламазян Э.Д. 1991;РадзипскийВ.Е. 1987;Мурашко JI.E. с соавт., 1996; Сиделыгакова В.М., 1999; Орджонекидзе Н.В с соавт., 1999].

В настоящее время выделяют шесть групп причин, приводящих к прерыванию беременности: эндокринные, генетические, инфекционные, анатомические, иммунные, идиопатические. Основное внимание уделяется изучению связи причины невынашивания беременности с патологической влагалищной флорой, антифосфолипидным синдромом, гиперсекрецией ЛГ и недостаточностью желтого тела, а также нарушениям иммунологической толерантности [Кулаков В.И., Серов В.Н., 1996; СиделышковаВ.М. 1996; Беспалова Т.П., 1999; Ма-кацария А.Д., 2001.; Joste N.E. et al., 1994; Rai R., Fedele L, 1995; Hay P.E. et al, 1994; Clifford К., et al., 1996].

Выкидыши в первом триместре составляют 75-80% всех случаев прерывания беременности. Инфицирование гешггального тракта хламидиями, микоп-лазмами, нарушение нормального микроциноза влагалища, приводящее к развитию бактериального вагшгоза, персистешщю бактериальной и вирусной инфекции большинство исследователей рассматривают как ведущие факторы прерывания беременности [Савичева A.M., 1991; Анкирская A.C., 1995; Фомичева E.H. с соавт., 1997; Козлова В.И. с соавт., 1995; Кира Е.Ф., Цвелев Ю.В. с соавт., 1999 и др.].

Патогенез невынашивания беременности сложен и окончательно неясен. Однако с учетом многочисленных исследований, проведенных в этом напраь-

- г -

лении, становится очевидной роль иммунной системы в механизме прерывания беременности. Исследования последнего десятилетия, посвященные иммунологической реактивности при физиологически протекающей беременности, постулируют иммуносупрессию, направленную на выживание аллогенного плода. В то же время при беременности, осложненной угрозой прерывания, имеет место активация иммунной системы. Накоплены многочисленные данные об усилении продукции цитокинов клетками трофобласта в ответ на стимуляцию бактериальными эндотоксинами. Высокие концентрации интерлей-кииов (ИЛ) — ИЛ-1, ИЛ-6 и ИЛ-8 обнаруживаются у беременных с преждевременными родами [Romero R. et al., 1989; Novak M et al., 1998; Reisenberger К., 1998; Hamai Y., 1998; Tedesco F., 1997; Wilcox B.D. et al., 2001 и др.].

Известно, что антифосфолипидные антитела стимулируют высвобождение фактора активации тромбоцитов (ФАТ) из эндотелиальных клеток. Кроме того, ФАТ высвобождаются из клеток при стимуляции бактериальными эндотоксинам. Высвобождение ФАТ у инфицированных беременных приводит к значительному повышению уровня простагландина Е2, интерлейкинов — ИЛ-1 и ИЛ-6 [Музя Г.И., 1996; Oshiro В.Т. et al., 1996; Yetman D.L. et al., 1996; Tulppala M. et al., 1997].

При заболеваниях щитовидной железы, сопровождающихся тиреотоксикозом и осложняющих течение беременности, имеет место активация синтеза про-воспалительных цитокинов. В частности, при диффузном токсическом зобе наблюдается усиление продукции ИЛ-1, ИЛ-6, при аутоиммунном тириоидите — ИЛ-1, ИЛ-6 и ИЛ-2 [Weetman А.Р., 1997; Mysliwiec J., 1999; Salvi M., 2000; Rasmussen A.R., 2000].

Существуют экспериментальные данные, показывающие, что гипофункция желтого тела яичника может способствовать активации иммунокомпетен-тиых клеток стромы эндометрия, направленных на плодное яйцо, чужеродное по своей антигенной сущности [Уткин В.М. с совт., 1989, Coulam C.B. et al, 1994].

Согласно современным представлениям, любое неблагополучное течение беременности трансформируется для плода прежде всего в гипоксию, формирующуюся при хронической плацентарной недостаточности. Перинатальная гипоксия изменяет у новорожденных стартовые показатели массы и роста, константы большинства органов и систем и отклоняет лостнатальпую генетическую программу развития, что определяет заболеваемость детей в последующие годы детства [Шабалов Н.П., 1995; Пальчик А.Б., 2001].

Отсутствие четких теоретических представлений о механизме прерывания беременности препятствует проведению эффективной патогенетической терапии невынашивания. В повседневной практике назначаемая симптоматическая терапия не дает желаемого результата. В качестве лекарственной терапии невынашивания беременности используются спазмолитические средства, эстро-генные препараты, витамин Е, сульфат магния. Из гестагенов используется лишь прогестерон и некоторые его производные (17-оксипрогестерона капронат) с относительно низкой гестагенной активностью, которые не обеспечивают вынашивания беременности. В доступной литературе вопросы терапии угрожающего и начавшегося аборта дискуссионны, более того, сведения о терапии невынашивания беременности препаратами прешанового ряда практически отсутствуют.

Цель исследования — разработать концепцию патогенеза прерывания беременности на основании экспериментальных и клинико-иммунологических исследований и дать обоснование фармакологической коррекции угрожающего и начавшегося абортов новыми гестагенами прегнанового ряда как средствами патогенетической терапии невынашивания беременности.

Задачи исследования:

1. Изучить патогенетические механизмы прерывания беременности с помощью экспериментальной модели на животных.

2. Изучить в эксперименте гестагенную, андрогенную, анаболическую и эс-трогенную активность нового препарата прегнанового ряда фенилпропионата АМОЛА, а также его способность пролонгировать беременность.

3. Изучить в эксперименте способность ацетомепрегенола, фенилпропио-ната АМОЛА и бутагеста пролонгировать беременность при угрожающем аборте, индуцированном раздельным введением липополисахарида, интерлейкина-1, простагландина Р2а.

4. Провести анализ продукции ИЛ-1, ИЛ-2 и ИЛ-8 мононуклеарами периферической крови у беременных с физиологическим течением беременности и с клиникой угрожающего аборта до и после лечения ацетомепрегенолом.

5. Изучить влияние антител к ИЛ-1р на ингибирование сывороткой реакции бластной трансформации лимфоцитов, полученной от женщин с клиникой угрожающего и начавшегося абортов.

6. Изучить содержание антагониста рецептора ИЛ-1 Р в мононуклеарах периферической крови с клиникой угрожающего аборта до и после лечения препаратом ацетомепрегенол.

7. Разработать схему лечения угрожающего аборта препаратами с гестаген-ной активностью (ацетомепрегенол).

8. Проследить исход беременности, оценить состояние новорожденных и развитие детей первого года жизни, рожденных от матерей, леченных ацетомепрегенолом.

Научная новизна исследования. Разработана оригинальная экспериментальная модель самопроизвольного прерывания беременности у животных разных видов (мыши, крысы, крольчихи), основанная на введении беременным животным препаратов, вызывающих аборт (липополисахарид, интерлейкин-1, простагландин Р2а). На модели изучены основные (значимые) звенья патогенеза самопроизвольного аборта.

В эксперименте и клинике доказано новое свойство препаратов прегнано-вого ряда - способность ингибировать синтез провоспалительных цитокинов. Показано, что в основе механизма прерывания беременности лежит активация продукции провоспалительных цитокинов. Активация продукции цитокинов имеет место при беременности, протекающей на фоне инфицирования гени-талыюго тракта, при недостаточности желтого тела, гиперандрогении, которые

являются ведущими этиологическими факторами прерывания беременности. На основании этих данных сформулирована концепция общности иммунологических механизмов патогенеза прерывания беременности вне зависимости от этиологических факторов, вызывающих данную патологию.

Выделен и изучен орипшальный препарат прешанового ряда фенипропио-нат АМОЛА, у которого в эксперименте оценена гестагашая, анаболическая и эстрогашая активность, атаюке его способность пролонгировать беременность. Значимость препарата определяется высокой гестагешюй активностью, относительная величина которой более чем в 28 раз превышает таковую прогестерона.

Впервые доказана высокая терапевтическая эффективность препаратов пре-гнанового ряда как метода патогенетической терапии при угрожающем и начавшемся аборте инфекционной этиологии, недостаточности "желтого тела, ги-перандрогении. В масштабных клинических исследованиях, включающих более 700 беременных, продемонстрировано свойство препарата ацетомепрегенола сохранять и способствовать вынашиванию беременности, не вызывая отклонений в развитии у детей первого года жизни.

Научно-практическая значимость. На основании теоретических представлений о механизме прерывания беременности разработана патогенетическая терапия угрожающего аборта и оценена ее эффективность в клинике. Разработаны и внедрены в клиническую практику схемы лечения беременных с симптомами угрожающего и начавшегося аборта. Прослежено течение и исход беременности у более чем 700 пациенток. Предложена терапия гормональной поддержки лютеиповой фазы и первой половины беременности с помощью ацетомепрогенола для программ вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпоральное оплодотворение, искусственная инсеминация и др.). Проведена оценка состояния новорожденных и детей первого года жизни, матери которых получали терапию ацетомепрегенолом.

Показано, что эффект сохраняющий терапии новыми гестагенами прегна-нового ряда зависит от степени гестагенной активности препарата. Эти исследования предполагают проведение клинических испытаний нового оригиналь-2.

ного гестагена фенилпропионата АМОЛА, оценку возможности его производства, а также поиск новых соединений, обладающих высокой гестагенной активностью и, в тоже время, безопасных для матери и плода.

Внедрение в практику терапии угрожающего аборта отечественных лекарственных препаратов, не уступающих или превосходящих по гестагенной активности зарубежные аналоги, является не только важным с точки зрения науки, но и крайне выгодным экономически. Относительная простота и дешевизна получения препарата, воспроизводимость схем лекарственного лечения и доступность выполнения процедур в амбулаторных условиях делают предложенный метод лечения невынашивания беременности высококонкурентным и практически значимым. Полученные клинические результаты, обеспечивающие вынашивание беременности, создают реальные предпосылки для снижения процента самопроизвольных выкидышей и, соответственно, обеспечивают профилактику преждевременных родов. Это, безусловно, приведет к снижению перинатальной смертности и, как результат, к повышению прироста населения в РФ, что является стратегически важной задачей медицинской науки.

Основные положения диссертации выносимые на защиту.

1. Главным патогенетическим механизмом прерывания беременности является инициация синтеза провосполительных цитокинов. Усиление синтеза провоспалительных цитокинов при угрожающем аборте не зависит от этиологических факторов вызывающих невынашивания беременности и наблюдается при угрозе прерывания беременности инфекционной этиологии, недостаточности желтого тела, гиперандрогении.

2. При угрожающем аборте инфекционной этиологии, недостаточности функции желтого тела и гиперандрогении имеет место снижение уровня прогестерона в сыворотке крови.

3. Новые гестагекы прегнанового ряда обладают иммуносупрессивным эффектом. В эксперименте продемонстрирован сохраняющий эффект ацетомеп-регенола, фенилпропионата АМОЛА и бутагеста при угрожающем аборте ин-

дуцированном липополисахаридом, интерлейкшгом-1, энзапростом Ф. Чем выше гестагенная активность препарата, тем более выражено сохраняющий эффект проводимой терапии.

4. Новый гестаген прегнанового ряда фенилпропионат АМОЛА обладает гестагенной активностью в эксперименте превышающей гестагенную активность прогестерона в 28 раз. Фенипропионат АМОЛА не обладает эстроген-ным, андрогенным и анаболическим эффектами, в тоже время, в эксперименте обнаруживает токолический эффект при воздействии на миометрий.

5. Новые гестагены прегнанового ряда являются средством патогенетической терапии, так как одним из фармакологических эффектов является активация синтеза антагониста рецептора ИЛ-1р.

Реализация результатов работы. Материалы исследований используются в лекционном курсе кафедр акушерства и гинекологии Санкт-Петербургской государственной периатрической медицинской академии МЗ РФ, Института медицинского образования Новгородского государственного университета (Великий Новгород). Разработанные на основании настоящего исследования методы лечения угрожающего и начавшегося аборта, схемы гормональной поддержки лютеиновой фазы и раннего срока беременности внедрены в работу гинекологических отделений городских больниц № 9, 29, 38 Санкт-Петербурга, Балтийского центра репродуктологии, г. Сестрорецк, консультативно-диагностическом центре СПбГПМА. Полученные данные используются для чтения лекции врачам женских консультаций Санкт-Петербурга. Работа выполнена в соответствии с плановой темой НИР №01200105155 Санкт-Петербургской государстветюй педиатрической медицинской академии МЗ РФ.

Апробация работы и внедрение результатов работы в практику. Материалы, вошедшие в диссертацию, доложены на международной конференции «От materia medica к современным медицинским технологиям» (Санкт-Петербург, 1998); на сателлитном симпозиуме 2-го Российского форума «Мать и дитя» (Москва, 2000); на Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической фармакологии»

(Санкт-Петербург), международной конференции «Интегральная психосоциальная реабилитация в обществе» (Барселона, Испаши, 2002), на научных заседаниях кафедры акушерства и гинекологии Санкт-Петербургской государственной педиатрической академии МЗ РФ (1998-2002), на научном заседании кафедры фармакологии Военно-медицинской академии МО РФ (2001).

Материалы диссертации опубликованы в виде монографии «Невынашивание беременности: патогенез, клиника, фармакологическая коррекция». СПб.: Грэм, 2002. 104 с. Получена приоритетная справка по заявке на патент РФ № 2001128063 «Вещество, обладающее гестагенной активностью и лекарственное средство на его основе». По теме диссертации опубликовано 35 научных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, 4 глав собственных результатов, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 206 страницах машинописного текста, иллюстрирована 35 таблицами и 28 рисунками. Библиографический указатель содержит 265 наименований, в том числе 46 отечественных и 219 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы Для решения поставленных задач были выполнены экспериментальные исследования на животных трех видов на базе лаборатории фармакологии НИИ-АГ им. Д.О. Отга РАМН. Всего в эксперименте было использовано 36 половозрелых и 98 инфантильных самок кроликов породы шиншилла, 114 белых мышей породы Ва1Ь и 48 половозрелых крыс породы Вистар.

В клинические исследования были включены 700 пациенток, поступивших на гинекологическое отделение больницы № 29 в период с 1998 по 2002 гг. с диагнозом угрожающий и начавшийся аборты, и 79 пациенток, получавших ацетомепрегенол в качестве гормональной поддержки лютей-новой фазы и раннего срока беременности в программах вспомогательных репродуктивных технологий, наблюдавшихся в Балтийском институте реп-родуктологии человека. Прослежен исход беременностей, особенности течения родов, а также состояние новорожденных и развитие детей первого года жизни, матери которых получали ацетомепрегенол во время беременности как средство сохраняющей терапии. Обследуемые были разделены на четыре основные группы.

В первую группу вошли беременные с клиникой угрожающего и начавшегося абортов инфекционной этиологии — это, как правило, инфекции, передающиеся половым путем, смешанная бактериальная флора, высеваемая в титре > 10б-108, исключая вирусную инфекцию. Во вторую группу вошли пациентки с клиникой угрожающего аборта, причиной которого явилась диагностированная недостаточность функции желтого тела. К третьей группе были отнесены пациентки с клиникой угрожающего аборта, у которых беременность наступила на фоне гиперандрогешш. В четвертую группу вошли беременные, поступившие в стационар с клиникой угрожающего аборта и начавшегося аборта инфекционной этиологии и не получающие ацетомепрегенол с целью сохранения беременности. 3

При оценке исходов беременности была выделена пятая группа обследованных, получавших ацетомепрегенол в качестве гормональной поддержки лютей-новой фазы и раннего срока беременности, у которых беременность наступила в результате индукции суперовуляции. Новорожденные и дети первого года жизни, рожденные от матерей с физиологическим течением беременности, составили шестую группу.

В работе, наряду с широко распространенными в практике клиническими, лабораторными, функциональными методами исследования, использовались иммунологические методы: иммуноферментного анализа с применением аитител, полученных в ГОСНИИ ОЧБ [Симбирцев А.С. с соавт., 1991], с целью определения уровня продукции интерлейкинов ИЛ-1, ИЛ-8; проточной цитофлюоромет-рии для определения уровня продукции антагониста рецептора ИЛ-1; определения продукции ИЛ-2 в стандартном тесте поддержания пролиферации ИЛ-2 зависимой перевиваемой линии CTLL-2. Реакцию бластной трансформации лимфоцитов проводили по методике [Cason J., 1987]. Иммунологические исследования выполнены в ГОСНИИ ОЧБ и в лаборатории клеточного и гуморального иммунитета МЧС России. Определение антифосфолипидных антител в плазме проводилось с помощью стандартных наборов «Anticoagulant Sensitive АРТТ Reagent» фирмы «Diagnostica Stago» (Франция) в лаборатории свертывания крови Российского НИИ гематологии и трансфузиологии. Гестагенная активность новых производных препнанового ряда 17ос-ацетокси-ЗР-фенилпропионилокси-6-метилпрегна-4,6-диен-20-она (I) (фенилпрогаюната АМОЛА), мепрегенола диацетата (ацетомепрегенол), оценена в тестах Клауберга-Мак Фейла и Корнера-Аллена, андрогенная и анаболическая активности — в тесте Хершберга, эстро-генная активности по методу Дорфмана. Изучение сократительной активности проводили по методу, описанному В.В.Корховым (1987).

Все полученные результаты обрабатывали статистически с использованием t-критерия Стыодента на персональном компьютере с использованием стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа (Statistica for Statgraphics windows V.5.0; V.7.0.

- И -

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты проведенных экспериментальных и клинических исследований позволяют изложить новые теоретические представления о ключевых звеньях патогенеза прерывания беременности и дать обоснование предложешюй патогенетической терапии невынашивания беременности новыми гестагенами Пре-гнанового ряда.

Известно, что липополисахарид (ЛПС) мембраны клеточной стенки гра-мотрицательных бактерий является мощным индуктором ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8.

Увеличение продукции провоспалительных цитокинов — одно из звеньев в инициации самопроизвольного выкидыша. Поэтому для создания экспериментальной модели прерывания беременности на животных было предложено введение продигиозана (эндотоксина Bacterium prodigiosutn): беременным мышам на 14-15-й день гестации вводился ЛПС (продигиозан) 20 мкг/мышь, что в 100% случаев вызывало прерывание беременности.

Следующий этап исследования — введение внугрибрюшшшо в дозе 1 мкг/ мышь ИЛ-1 беременным животным в те же сроки гестации. Результаты опытов показали, что ИЛ-1 через 6-8 часов после введения вызывал у всех животных признаки угрожающего выкидыша. Беремешюсть сохранялась только у 25% мышей.

Третий этап эксперимента — введение беременным мышам в дозе 25 мкг/ мышь простагландина F2a (энзапроста Ф) с целью инициации выкидыша. В ответ на введение энзапроста Ф у всех животных имели место признаки угрожающего аборта, а у трех из 31 мыши беремешюсть закончилась выкидышем.

С учетом многолетних обширных исследовашш, посвященных роли прогестерона в обеспечении вынашивания беременности как средства патогенетической терапии, были выбраны и изучены новые гестагены прегнанового ряда — мепрегенола диацетат (ацетомепрегенол) и фенилпропиоиат АМОЛА.

При оценке гестагенной активности фенилпропионата АМОЛА в тесте Кла-уберга-Мак-Фейла оценивали влияние фенилпропионата АМОЛА на секреторную трансформацию эндометрия. Полученные результаты показали, что фенилпропиоиат АМОЛА, как и другие гестагены прегнанового ряда, вызывает дозо-3*

зависимое усиление секреторных процессов в эндометрии у инфантильных самок кроликов. В дозе 0,25 мг/кг фенилпрошкшат AMOJIA проявлял максимальную гестагенную активность (3,5 баллам). На рис. 1 представлен график зависимости индекса McPhail, отражающего гесгагашую активность препарата фенилпропионат AMOJIA от вводимой дозы. В дозе 0,25 мг/кг фенилпропи-онат AMOJIA проявлял наиболее высокую гестагенную активность (3,2 баллам) по шкале McPail. При четырехкратном снижении дозы сохранялся выраженный гестагенный эффект данного соединения (2,6 балла). В дозе менее 0,008 мг/кг активность препарата оценивали менее 1 балла.

Экспериментальные данные, обработанные методом регрессионного анализа, позволили вычислить коэффициенты регрессии, на основе которых была определена биологическая активность фенилпропионата AMOJIA. За единицу гестагенной активности была принята гестагенная активность прогестерона. Результаты вычисления показали, что гестагенная активность ацетомепрегено-ла превышала гестагенную активное!, прогестерона в 26 раз, а гестагенная активность фенилпропионата AMOJIA превышала гестагенную активность прогестерона в 28,1 раза (рис. 2).

Индекс McPhail, (баллы)

Рис. 1. Степень секреторной трансформации эндометрия инфантильных самок кроликов при энтеральном введении фенилпропионата АМОЛА

(О

к

25 ■

20

15

10 -

Прогестерон

-1----Г"

Туринал Ацетомепрегеноп

Фенилпропионат АМОЛа

Рис. 2. Сравнительная оценка гестагенной активности прогестерона, ацетомепрегенола и фегашпропионата в тесте Клауберга-Мак Фейла

На основании полученных данных можно заключить, что гестагенная активность в тесте Клауберга Мак Фейла в ряду изученных соединений выстраивается следующим образом: фенилпропионат АМОЛА > ацетомепрегенол > туринал > прогестерон. Таким образом, новое изученное соединение — фенилпропионат АМОЛА, синтезировашгое в ЦХЛС НИХФИ (Москва), является активным веществом и по гестагенной активности несколько превосходит ацетомепрегенол и в значительной степени — аллилэстренол (туринал) и прогестерон.

В тесте Корнера—Аллена показано, что фенилпропионат тоже обладает гестагенной активностью, так как вызывает сохранение беременности у части ова-риоэктомированных крольчих (табл. 1).

При обобщении полученных в тестах Клауберга-Мак Фейла и Корнера Аллена данных, можно заключит],, что фенилпропионат АМОЛА является активным гестагенным соединением, превосходящим по активности некоторые известные стероидные препараты.

Таблица 1

Определение гестагенной активности фенилпропионата AMOJIA в опытах на овариэктомированных кроликах в тестах Корнера-Аллена

Вводимый препарат Доза Отношение числа беременных к числу спаренных животных Количество проовулиро-вавших фолликулов Количество бласто-цист Процент сохраненных бласто-цист

Фенилпропио- 0,25 мг/кг 4/5 7,75 ± 2,25 2,5 ± 0,5 36,2

нат АМОЛА подкожно

Растительное 0,4 мл 0/5 9,3 ±0,5 0 0

масло подкожно

Известно, что андрогены и гестагенные препараты с потенциальной андро-генной активностью противопоказаны во время беременности из-за опасности вирилизации или феминизации плода.

Введение фенилпропионата АМОЛА инфантильным кастрированным самцам крыс не вызывало статистически достоверного увеличения массы семенных пузырьков и вентральной простаты по сравнению с контролем, что свидетельствует об отсутствии у испытуемого соединения андрогенного эффекта (рис. 3).

Вывод об отсутствии анаболического эффекта фенилпропионата АМОЛА был сделан на основании полученных данных о неизменности массы т. levator ani после его введения подопытным животным, в то время как тестостерона пропионат заметно увеличивал массу мышцы. Кроме того, фенилпропионат АМОЛА не вызывал изменений массы матки инфантильных самок крыс, что

л &

&

о о.

с >3 о

X л

90 -80 -70 ■ 60 50 ■ 40 30 20 ■ 10 ■ О

Рис. 3. Влияние фенилпропионата АМОЛА на массу вентральной простаты

кастрированных инфантильных самцов крыс,/? > 0,05. I — фенилпропионат АМОЛА в дозе 1,5 мг/кг; 2 — тестостерона пропионат;

5 — растительное масло

демонстрирует отсутствие у испытуемого соединения эстрогешюго действия (рис. 4).

Следующий этап экспериментальных исследований — изучение возможности новых гестагенов прегнанового ряда предотвращать аборт, индуцированный ЛПС, интерлейкином-ф и простагландинами. Животным на 14-й день беременности предварительно, до введения ЛПС, вводился или ацето-мепрегенол, или фенилпропионат АМОЛА, или бутагест в дозах 0,25 мг/кг, что позволило сохранить беременности в 75% случаев при введении ацето-мепрегенола и 87,5% случаев при введении фенилпропионата АМОЛА, а при аборте, индуцированном ИЛ-1, — в 71,5 и 87,5% случаев соответственно. При введении Зр-бутилокси-17ос-ацетоокси-6-метилпрегна-4,6-диен-20-она (бутагеста), гестагенная активность которого превышала гестагенную активность прогестерона в 102,9 раза [Лесик Е.А., Корхов В.В.], беременность удалось сохранить в 100% случаев (рис. 5). Такой же эксперимент был поставлен при аборте, индуцированном простагландином Р2а (энзапростом Ф). 4*

50 п 45 40 35 ■ 30 25 20 ■ 15 ■ 10 5 ■ 0

Рис. 4. Влияние фенилпропионата АМОЛА на массу матки инфантильных самок крыс, р > 0,05:

- феншифОниснат А?ЛОЛА в дозе 1,5 мг/кг; 2 -

100 90 • 80 • 70 ■ 60 • 50 • 40 30 20 -10 • О

Рис. 5. Предупреждение гестагенными соединениями выкидыша у мышей, индуцированного введением ИЛ-1: 1 — ацетомепрегенол; 2 — фешшпропионат АМОЛА; 3 — бутагест

Проведенные экспериментальные исследования позволили сделать вывод, что процент сохраненных беременностей зависит от степени гестагенной активности соединений прегнанового ряда — чем выше гестагенная активность, тем больше процент сохраненных беременностей.

Нами доказано, что гестагены прегнанового ряда обладают токолитаческим эффектом. Исследовашгя показали, что внутрибрюшшшое введение фетшпро-пионата АМОЛА и ацетомепрегенола в дозе 0,25 мг/кг приводит к угнетению сократительной активности матки, регистрируемой по биоэлектрической активности. Уже через 15 минут после введения ацетомепрегенола и фенилпропиона-та отмечалось снижение величины амплитуды биопотенциалов миометрия на 23,3 и 22% соответствешю. Снижение амплитуды наблюдалось также через 20 и 30 минут после введения препарата (рис. 6).

Рис. 6. Влияние фенилпропионата АМОЛА (0,25 мг/кг, при внутрибрюшин-ном введиши) на биоэлектрическую активность миометрия беременных крыс

(срок беременности 14-15 дней): а — биоэлектрическая активность миометрия до введения препарата; б'—< биоэлектрическая активность миометрия после введения фенилпропионата АМОЛА

¿г

В схему симптоматической терапии угрожающего и начавшегося абортов на ранних сроках беременности входит назначение микрофоллина. При предварительном введении эстрогенов с целью сохранить беременность в случае угрожающего и начавшегося абортов, индуцированных энзапростом Ф, у 67,5% животных беременность закончилась выкидышем. Следовательно, назначение эстрогенов как средства сохраняющей терапии при угрожающем и начавшемся абортах не следует считать целесообразным.

Экспериментальная модель прерывания беременности позволила представить концепцию патогенеза прерывания беременности (рис. 7).

Проведенные клинико-иммунологические исследования у женщин с клиникой угрожающего и начавшегося абортов позволили аргументировать представленную концепцию патогенеза прерывания беременности и отчасти ответить на вопрос, какие иммунологические механизмы включаются в ответ на введение гестагенов, что обеспечивает терапевтический эффект, направленный на сохранение беременности.

В исследование были включены 480 (64%) первобеременных женщины и 270 (36%) повторнобеременных. Из состава обследованных были исключены беременные с привычным невынашиванием. Известно, что основной причиной привычного невынашивания беременности является длительно персисти-рующая бактериально-вирусная инфекция. При длительно персистирующей вирусной инфекции назначение гестагенов, обладающих иммуносупрессивным эффектом, вряд ли оправдано. Повторнобеременными были женщины, имевшие в анамнезе медицинские аборты или не более одного самопроизвольного аборта. Пациентки, имевшие в анамнезе самопроизвольный аборт, были включены в исследование при условии отрицательного результата на наличие анти-фосфолипидных антител.

Самой многочисленной оказалась группа пациенток с наличием смешанной бактериальной инфекции — 82,9% от всех пациенток, лечившихся по поводу угрожающего и начавшегося абортов в гинекологическом стационаре за период с 1998 по 2002 г. При обследовании пациенток данной группы, у 19,2%

Рис. 7. Патогенез прерывания беременности

обнаружилась хламидийная инфекция, у 16,8% — микоплазменная и уреаплаз-менная инфекция, когда степень об'семененности превышала 104кл/мл, у 36,6% — стрептококк группы В, у 45% — смешанная бактериальная флора. Более того, пациентки с диагностированной вирусной инфекцией были исключены из наблюдений.

Одной из причин невынашивания беременности считают недостаточность функции желтого тела. В наших наблюдениях или были 15,4% пациенток, получавших лечение в стационаре по поводу угрожающего и начавшегося абортов с 1998 по 2002 г..

К другим эндокринопатиям, являющимся причиной прерывания беременности, были отнесены гиперандрогения и тиреотоксикоз. В наших исследованиях к этой группе были отнесены 1,7% пациенток, поступивших в стационар с клиникой угрожающего аборта. Уровень прогестерона в сыворотке крови у данных пациенток оказался достоверно ниже, чем уровень прогестерона у женщин с физиологическим течением беременности в эти же сроки гестации, что подтвердило наличие недостаточности функции желтого тела при беременности, наступившей на фоне гиперандрогении.

Характерно, что уровень прогестерона в сыворотке крови пациенток первой группы с клиникой угрожающего аборта инфекционной этиологии достоверно снижен: в 4-6 недель беременности он составил 28,4 ± 4,8 нмоль/л по сравнению с 72,9 ± 2,1 нмоль/л, р < 0,05, у женщин с физиологическим течением беременности. Та же тенденция прослеживалась, когда исследование содержания прогестерона проводилось у беременных с клиникой угрожающего аборта инфекционной этиологии в сроках 9-10 недель — 41,1 ±3,1 нмоль/л по сравнению с показателями при физиологическом течении беременности — 81,6 ± 2,3 нмоль/л,/? < 0,05, и в сроках 15-16 недель — 65,0 ±2,2 нмоль/л и 102,4 ± 5,6 нмоль/л соответственно, р < 0,05. Кроме того, установлено, что у всех пациенток в обследуемых группах уровень прогестерона оказался достоверно ниже по сравнению с физиологическим течением беременности.

При изучении уровня продукции провоспалительного цитокина ИЛ-1 у беременных с клиникой угрожающего и начавшегося абортов бьшо выявлено достоверное увеличение как спонтанной, так и индуцированной продукции ИЛ-1 во всех обследуемых группах женщин. При физиологическом течении беременности уровень спонтанной продукции ИЛ-1 не определялся, индуцированная продукция составила 230 пг/мл по сравнению с тем, что уровень индуцированной продукции ИЛ-1Р в группах женщин с клиникой угрожающего аборта колебался от 7300 ± 500 пг/мл до 7900 ± 570 пг/мл, а спонтанной, а спонтанная продукция ИЛ-1Р составила 2400 ± 300 пг/мл. Усиление спонтанной продукции ИЛ-1р у беременных с клиникой угрожающего аборта, по-видимому, связано, во-первых, с недостаточным иммуносупрессивным эффектом прогестерона ввиду его низкой продукции не соответствующей сроку гестации, и, во-вторых, при угрожающем аборте инфекционной этиологии, с присутствием эндогенных медиаторов, стимулирующих продукцию провоспалительных цитокшюв. Более того, уровень спонтанной и индуцированной продукции зависел от степени выраженности клинических симптомов прерывания беремешгости. Так, у женщин с клиникой аборта в ходу уровень спонтанной продукции ИЛ-1Р составил 3400 ±310 пг/мл, индуцированной продукции ИЛ-1Р— 9750 ± 520 пг/мл.

При тиреотоксикозе беременность, как правило, не наступает либо сопровождается клиникой угрожающего аборта. Безусловно, вынашивание беременности при данной патологии считается противопоказанным. Однако, при изучении уровня продукции провоспалительных цитокинов преследовалась цель установить механизм прерывания беремешюсти и обнаружилось, что уровень содержания ИЛ-1 в сыворотке крови у пациенток, поступивших в стационар с клиникой угрожающего и начавшегося абортов, при беременности, наступившей на фоне тиреотоксикоза, оказался достоверно высоким и колебался в зависимости от степени выраженности клинических симптомов, знаменующих прерывание беременности в диапазоне от 157 до 530 пг/мл, тогда как при физиологическим течении беремешюсти уровень содержания ИЛ-1 в сыворотке крови не определялся.

Оригинальными оказались исследования уровня содержания ИЛ-1 в ам-ниотической жидкости у пациенток с физиологическим течением беременности и клиникой угрожающего аборта во втором триместре беременности. Уровень ИЛ-1 Р, определяемый в амниотической жидкости при угрожающем аборте, оказался в три раза выше, чем при физиологическом течении беременности.

Известно, что ИЛ-8 потенцирует ИЛ-1 -индуцированные маточные сокращения. При определении уровня продукции ИЛ-8 у беременных с клиникой угрожающего и начавшегося абортов отмечено достоверное увеличение уровня спонтанной и индуцированной продукции ИЛ-8 моионуклсарами периферической крови по сравнению с пациентками, имевшими физиологическое течение беременности. Причем увеличение уровня продукции ИЛ-8 имело место у всех пациенток с клиникой угрожающего к начавшегося абортов и не зависело от этиологических факторов, вызывающих прерывание беременности.

Усиление продукции ИЛ-2 приводит к гибели гшода. При определении уровня спонтанной и индуцированной продукции ИЛ-2 у беременных с клиникой угрожающего аборта не было обнаружено достоверных различий по сравнению с показателями, определяемыми у здоровых женщин. Ретроспективный анализ течения беременности у этих пациенток позволил сделать вывод, что отсутствие повышения продукции ИЛ-2 у беременных с клшшкой угрожающего аборта является благоприятным прогностическим признаком — все обследованные после купировагам симптомов угрожающего аборта были выписаны из стационара с прогрессирующей беременностью.

Кроме того, изучено ингбирующее влияние сыворотки крови, полученной от беременных с физиологическим течением беременности, с клиникой угрожающего аборта и с клиникой аборта в ходу на реакцию бластной трансформации лимфоцитов донора. У жешции с клинической картиной угрожающего аборта супрессивная активность сыворотки крови оказалась достоверно ниже по сравнению с показателями, полученными при физиологическом течении бере-

менности, а у беременных с клинической картиной аборта в ходу супрессивный эффект сыворотки крови практически отсутствовал. Более того, супрессивный эффект сыворотки крови, полученной от женщин с клинической картиной угрожающего аборта на митоген-индуцированную пролиферацию лимфоцитов, восстанавливался при постановке реакции бластной трансформации лимфоцитов в присутствии антител к ЙЛ-1.

Итак, независимо от этиологических факторов, вызывающих самопроизвольный аборт, за основу патогенеза прерывания беременности принят механизм усиления продукции провоспалительных цитокинов.

Полученные экспериментальные данные позволили провести клинические исследования возможности проведения сохраняющей терапии ацетомепреге-нолом у беременных, поступающих на стационарное лечение с клиникой угрожающего аборта, этиологическим фактором которого явились наличие смешанной бактериальной инфекции, недостаточность функции желтого тела и пше-рандрогения.

Пациентки поступали в стационар с клиникой начавшегося аборта. Во всех обследуемых группах уровень продукции ИЛ-1 и ИЛ-8, а также уровень прогестерона определяли до и после лечения ацетомепрегенолом.

Повторное исследование проводили с интервалом в 14 дней.

Установлено, что уровень спонтанной и индуцированной продукции ИЛ-1Р и ИЛ-8 моноиуклеарами периферической крови оказался достоверно ниже по сравнению с показателями, определяемыми до лечения. Полученные данные представлены на рис. 8, 9.

Не обнаружено достоверных различий между показателями уровня прогестерона, определяемого в сыворотке крови обследуемых до лечения и на 10-й день после лечения ацетомепрегенолом.

Для выяснения иммунологического механизма терапевтического эффекта ацетомепрегенола было изучено количество клеток с внутриклеточным синтезом белка антагониста рецептора ИЛ-1 Р до и после лечения препаратом ацето-мепрегенол. ,

2500 2000 1500 1000 500

/ 1

• м-

X -

Шдо лечения ЕЗ после лечения

1-я группа 2-я группа 3-я группа

Рис. 8. Уровень индуцированной продукции ИЛ-1 мононуклеарами периферической крови до и после лечения препаратом ацетомепрегенол (пг/мл), *р< 0,001

1-я группа 2-я группа 3-я группа

Рис. 9. Уровень спонтанной продукции ИЛ-1 мононуклеарами периферической крови до и после лечения препаратом ацетомепрегенол (пг/мл), * р < 0,001

Известно, что ИЛ- 1а, ИЛ-1Р и антагонист рецептора ИЛ-1а и ИЛ-1Р конкурируют за рецептор на клетках. Антагонист рецептора ИЛ-1Р купирует повышение продукции ИЛ-1.

По мере лечения количество клеток с внутриклеточным синтезом белка антагониста рецептора ИЛ-1Р увеличивалось, а количество клеток с внутриклеточным синтезом белка ИЛ-1Р уменьшалось. Так, до лечения у женщин с клиникой угрожающего аборта количество клеток с внутриклеточным содержанием ИЛ-1р составило 52,1 ± 1,2%, после лечения— 10,5 ± 1,4%. Тогда как количество клеток с внутриклеточным содержанием антагониста рецептора ИЛ-1р после лечения увеличилось с 12,5±2,3%до 26,4± 1,3%, р < 0,05. Полученные данные позволяют сделать вывод, что фармакологический эффект ацетомепрегенола во многом определяется повышением продукции антагониста рецептора ИЛ-1р. Антагонист рецептора ИЛ-1Р блокирует инициацию запуска каскада простагландинового синтеза, вызываемого ИЛ-ф, продукция которого повышена при угрожающем и начавшемся абортах (рис. 10-11).

Клиническая эффективность ацетомепрегенола в лечении угрожающего и начавшегося абортов была оценена у 700 беременных. Ацетомепрегенол был применен для лечения угрожающего и начавшегося абортов при сроках от 5 до 20 недель беременности. По данным В.В. Корхова (1990), у ацетомепрегенола продемонстрировано отсутствие репродуктивной токсичности, эстрогенного, андрогепного, минералокортикоидного и анаболического эффектов. Препарат лишен также аллергизирующей и мутагенной активности. Нами была подобрана адекватная доза, необходимая для купирования симптомов угрожающего и начавшегося абортов.

Критерием достижения клинического эффекта явилось купирование симптомов угрожающего аборта в течение 7-8 дней пребывания пациентки в стационаре, подтвержденное данными ультразвукового исследования. Оптимальными были выбраны дозы 3 мг сут у беременных с клинической картиной угрожающего аборта и 4 мг сут с клиникой начавшегося аборта. Беременные с клиникой угрожающего аборта получали поддерживающую дозу ацетомепрегенола в дозе

В1-ПТС

Рис. 10. Процент мононуклеаров периферической крови с внутриклеточным содержанием антагониста рецептора ИЛ-1 до лечения ацетомепрегенолом (нативная регистрация на проточном цитофлюориметре)

НТС

Рис. 11. Процент мононуклеаров периферической крови с внутриклеточным содержанием антагониста рецептора ИЛ-1 после лечения ацетомепрегенолом (нативная регистрация на проточном цитофлюориметре)

3 мг до 20 недель беременности; беременные с клиникой начавшегося аборта — ацетомепрегенол в дозе 4 мг в течение 10 дней и затем, при ликвидации клинических симптомов, доза препарата была снижена до 3 мг, прием препарата в этой дозе был продолжен до 20 недель беременности.

Исходя из теоретических представлений о механизме прерывания беременности и на основании данных, полученных при проведешш экспериментальных исследований, ацетомепрегенол назначался как средство патогенетической терапии при клинической картине угрожающего и начавшегося абортов вне зависимости от этиологических факторов, вызывающих прерывание беременности.

У беременных с клинической картиной угрожающего аборта уменьшение или полное исчезновение болей отмечалось уже в первые 3-4 дня от начала лечения ацетомепрегенолом. Кровянистые выделения, наблюдавшиеся у 644 (92%) беременных, прекратились на 6-7-й день с момента лечения. У 21 (3%) пациентки кровянистые выделения исчезли на 14-й день с момента начала лечения. У 27 пациенток (3,8%) беременность закончилась самопроизвольным абортом, и у 8 пациенток (1,1%) констатирован несостоявшийся аборт.

Под воздействием терапии ацетомепрегенолом отмечалось исчезновение эхографических признаков угрожающего выкидыша. Так, уменьшение или исчезновение локального утолщения эндометрия наблюдалось, начиная с шесто-го-восьмого дня после начала проведения терапии ацетомепрегенолом.

Все пациентки принимали ацетомепрегенол в дозе 1 мг три раза в день на протяжении первой половины беременности. Клинических проявлений угрожающего аборта при лечении ацетомепрегенолом не наблюдалось ни в одном случае из 665 (95,6%) беременностей у женщин, выписанных из стационара после купирования симптомов угрожающего и начавшегося абортов и курируемых до 20 недель беременности. При ретроспективном анализе причин прерывания беременности во всех 35 случаях при обследовании обнаружена смешанная хламидийная, микоплазменная, уреаплазменная и вирусная инфекция.

В исследованиях, проводимых в Балтийском институте репродуктологии человека, ацетомепрегенол был предложен в качестве гормональной поддержки лютеиновой фазы и первой половины беременности.

Адетомепрегенол применялся с 14-го дам цикла, в котором проводилась стимуляция суперовуляции, при наступлении беременности до 20 недель беременности. При сравнении течения и исходов беременностей у пациенток, получавших ацетомепрегенол только в качестве поддержки тотеиновой фазы и ранних сроков беременности, и пациенток, получавших ацетомепрегенол до 20 недель, выяснилось, что при назначении гестагена на протяжении первой половины беремешюс-ти число повторных госпитализаций по поводу угрожающего аборта во втором триместре и угрожающих преждевременных родов оказалось в 2,5 раза ниже. Следовательно, процент преждевременных родов в группе пациенток, получавших ацетомепрегенол до 20 недель беременности, был в три раза ниже по сравнению с пациентками, получавшими ацетомепрегенол только до 7-8 недель беремешюсти. Более того, при назначении ацетомепрегенола до 20 недель беремешюсти пациентка:.!, подвергшимся искусственной инсеминации спермой мужа, все беременности закончились родами в срок. Обоснованием для пролонгированной терапии аце-томепрегенолом является гестагенный и токолитический эффект препарата

При лечении эндокринного бесплодия с использованием схем стимуляции суперовуляции, ацетомепрегенол применялся с 14-го дня цикла и до 20 недель беременности с обязательным назначением курсов метаболической терапии, направленной на профилактику плацентарной недостаточности. Метаболическая терапия проводилась на протяжении всей беременности. Данная тактика ведения пациенток позволила избежать госпитализаций в стационар по поводу угрожающего аборта и тем более угрожающих преждевременных родов. Все беременности закончились срочными родами.

Исход беременностей у матерей, получавших сохраняющую терапию аце-томепрегенолом, представлен в табл. 2.

В группах женщин, получавших ацетомепрегенол с целью лечения угрожающего и начавшегося абортов, повторных госпитализаций в стационар в первом триместре не было. Тогда как в контрольной группе 41 (82%) беременная, получавшая с целью сохраняющей терапии микрофоллин в дозе 0,25 мг, мета-цин и витамин Е, была повторно госпитализирована с клиникой угрожающего

Таблица 2

Исход беременностей у женщин, получавших сохраняющую терапию препаратом ацетомепрегенол

Исход беременности Группы женщин (%)

I невынашивание инфекционного генеза II недостаточность функции желтого тела III гиперан-дрогения rv контрольная группа

Повторная госпитализа- - - - 41 (82%)

ция в первом триместре

Несостоявшийся аборт 7 (1,2%) 1 (1,2%) - 5 (10%)

Повторная госпитализа- 49 (8,4%) - - 47 (94%)

ция во втором триместре

Самопроизвольный аборт 28 (4,8%) - - 6 (12%)

Преждевременные роды 39 (6,7%) - - 8 (16%)

Срочные роды 506 (87,2%) 107 (99%) 2 (100%) 3L (62%)

аборта уже в первом триместре беременности, в том числе у 5 (10%) пациенток беременность закончилась несостоявшимся абортом, у 6 — самопроизвольным абортом, В (16%)— преждевременными родами у 47 (97%) имела место повторная госпитализация во втором триместре беременности по поводу угрожающего аборта.

В первой группе беременных женщин (580), у которых этиологическим фактором невынашивания беременности являлось инфицирование гениталыюго тракта, несостоявшийся аборт имел место у 7 (1,2%), самопроизвольный аборт — у 28 (4,8%), преждевременные роды составили 6,7%, и у 506 (87,2%) пациенток беременность закончилась срочными родами.

Кроме ацетомепрегенола беременные, как в основной, так и в контрольной группах, с диагностированной инфекцией генитального тракта получали эти-отропную терапию. Однако обследование с целью выявления возбудителя занимает много времени: в женской консультации такое обследование, длится около двух недель. В результате беременные с клиническими симптомами угрожающего аборта поступают в стационар без результатов обследования. Вместе с тем подавляющее большинство пациенток (90,4%) до момента поступления в стационар не состояли на учете в женской консультации, и обследование с целью выяснения причины прерывания беременности начиналось в стационаре. В результате этиотропная терапия, как правило, проводилась с запаздыванием и не всегда приводила к цели.

У 8 пациенток, с диагнозом «несостоявшийся аборт» и у 27 пациенток, беременность которых закончилась самопроизвольным абортом, имела место смешанная хламидийная и микоплазмепная инфекция. При преждевременных ро дах, составивших 5,6% пациенток первой группы, при обследовании в первом триметре была выявлена хламидийная инфекция. Все пациентки первой и контрольной группы при обнаружении хламидийной или смешанной бактериальной инфекции получали этиотропное лечение. Однако процент самопроизвольных абортов и преждевременных родов в группе обследованных, получавших ацетомепрегенол, оказался ниже по сравнению с контрольной группой и составил в первой группе 3 и 5,6% (в контрольной группе 12 и 16% соответственно). И следует отметить, что во второй группе пациенток с диагностированной недостаточностью функции желтого тела и в группе пациенток с гиперандроге-нией повторных госпитализаций не было ни в одном случае — как в первом, так и во втором триместре беременности. У 107 пациенток (99%) во второй группе и у 12 (100%) пациенток в трегьей группе беременность закончилась срочными родами.

При оценке течения второй половины беременности и особенностей течения родового акта у пациенток, получавших ацетомепрегенол в качестве сохраняющей терапии и поддержки лютешювой фазы и первой половины беремен-

поста, нами не получено достоверных различий в обследуемых группах по сравнению с контрольной.

При оценке состояния новорожденных принимались во внимание оценка по шкале Апгар и масса при рождении. При оценке развития ребенка первого года жизни учитывали соматический и неврологический статусы.

При оценке состояния новорожденных, от матерей получавших сохраняющую терапию ацетомепрегенолом, не обнаружено достоверных различий в показателях массы тела, оценке новорожденного по шкале Апгар по сравнению с контрольной группой. Важным критерием безопасности проведения сохраняющей терапии является отсутствие аномалии развития у новорожденных.

Как свидетельствуют данные приведенные в табл. 3 у детей, рожденных от матерей, получавших ацетомепрегенол, процент аномалии развития невелик, при чем в III и V группах пороки развития новрожденных не встречались.

При оценке состояния развития детей первого года было обращено особое внимание на неврологические синдромы: церебральная ишемия, гидроцефаль-ный синдром, гапертензиошшй синдром, пирамидарная недостаточность. Важнейшими критериями оценки соматического статуса явились: гипотрофия, па-ратрофия, анемия, рахит, аллергические заболевания. В качестве сравнения была взята группа детей первого года жизни рожденных от матерей, у которых беременность протекала физиологически. Развитие детей первого года жизни, отнесенных к первой группе матерей, удалось проследить у 208 детей.

У детей первого года жизни, рожденных от матерей, получавших сохраняющую терапию ацетомепрегенолом по поводу угрожающего и начавшегося абортов инфекционного генеза, церебральная ишемия имела место у 58 (26,9%) из 208 детей, отнесенных к первой группе. В группе детей, матери которых получали только симптоматическую терапию по поводу угрожающего и начавшегося абортов (IV группа), церебральная ишемия диагностирована в 32,2% случаев, в то же время у детей, рожденных от матерей с физиологическим течением беременности, данная патология не встречалась. Частота встречаемости гипер-тензивного и шдроцефального синдрома у детей, отнесенных к первой и чет-

Таблица 3

Аномалии развили у новорожденных, рожденных от матерей, получавших ацетомепрегенол во время беременности

Группы матерей

Пороки развития I невынашивание инфекционного генеза И недостаточность лютей-новой фазы III гипер-андро-гения IV контрольная группа V индукция суперовуляции VI физиологическое течение беременности

Синдром Дауна - - - - - -

Дисплазия тазобед- 1 1 - 1 - -

ренных суставов

Врожденный порок - - - 1 - -

сердца

Аномальная форма 2 - - -■ - -

ушных раковин

Всего 3 1 0 2 0 0

вертой группе, оказалась 1,4 (I группа) и 6,4% (IV группа) и 1,4 (I группа) и 3,2% (IV группа) соответственно и не встречалась у детей отнесенных к пятой и шестой группе. Пирамидарная недостаточность обнаружена у 10 (4,8%) детей первой группы и у 3 (9,6%) — четвертой группы. При оценке состояния развития детей первого года жизни, рожденных от беременности, во время которой пациентки получали метаболическую терапию, направленную на профилактику плацентарной недостаточности, церебральных нарушений у детей не наблюдалось. Полученные данные позволяют заключить, что важнейшей причиной неврологических нарушений у детей первого года жизни является утро-

за прерывания беременности, как правило, инфекционного генеза, причем синдромы, наблюдающиеся в восстановительном периоде, такие как гидроцефаль-ный, гипертензионный синдром и пирамидарная недостаточность, чаще встречаются у матерей, получавших во время беременности исключительно симптоматическую терапию угрожающего и начавшегося абортов. В то же время назначение препаратов с целью профилактики плацентарной недостаточности позволяет предотвратить развитие неврологических нарушений, диагностируемых у детей первого года жизни.

Достоверных различий в соматическом статусе детей первого года жизни, получавших сохраняющую терапию ацетомепрегенолом во время беременности, по сравнению с детьми, рожденными от физиологически протекающей беременности, не наблюдалось.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, экспериментально-клинические исследования показали, что в основе механизма прерывания беременно сти лежит активация продукции про-воспалительных цитокинов, главным образом ИЛ-1 и ИЛ-8. Реализация данного механизма невынашивания наблюдается при беременности, протекающей на фоне инфицирования генитального тракта, в случае лютеиновой недостаточности, при гипераидрогении, а также тиреотоксикозе. Масштабные клинические исследования позволили открыть новые свойства высоко активных гес-тагенов (активность более чем в 25 раз превышает таковую прогестерона), которым присущи иммуносупрессивные и токолитическне эффекты. Значимым фактом является доказательство повышения продукции антагониста рецептора ИЛ-1Р мононуклеарами периферической крови. Лечение невынашивания беременности препаратами прегнанового ряда не влияло на течение родового акта, состояние новорожденных и последующее развитие детей первого года жизни.

Исходя из вышеизложенного можно заключить, что изученные аспекты патогенеза невынашивания беременности, результаты экспериментальных и кли-

нических исследований, доказывающие эффективность проводимого лечения, позволяют отнести новые гестагены прегнанового ряда в арсенал высоко эффективных и безопасных для матери и плода средств патогенетической терапии угрожающего и начавшегося абортов.

ВЫВОДЫ

1. Главным патогенетическим механизмом, независящим от этиологических факторов, вызывающих прерывание беременности, является инициация синтеза про-воспалитепьных цитокинов. Повышение уровня продукции мононукпеарами периферической крови ИЛ-1 и ИЛ-8 имеет место при угрожающем аборте инфекционной этиологии, тиреотоксикозе, недостаточности желтого тела и гиперандрогешш.

2. При клинической картине угрожающего и начавшегося абортов уровень прогестерона в сыворотке крови снижается, как при недостаточности функции желтого тела, так и при гиперандрогении, а также при невынашивании инфекционного генеза.

3. Новые гестагены прегнанового ряда — ацетомепрегенол, фенилпропионат АМОЛА, бутагесг — проявляют в эксперименте на животных способность сохранять беременность в тесте Корнера-Аллена, атакже при моделированном угрожающем аборте, индуцированном липополисахаридом, интерлейк1шом-1 и энзапростом Ф.

4. Фенилпропионат АМОЛА обладает в эксперименте на инфантильных кроликах в тесте Клауберга-Мак Фейла гестагешюй активностью, в 28 раз превышающей активность прогестерона, и проявляет токолитические свойства, не обнаруживая эстрогенного, андрогеноого и анаболического эффектов.

5. В эксперименте на животных показано, что этннилэстрадиол при аборте, индуцированном энзапростом Ф, не обнаруживает способности сохранять беременность, что указывает на нецелесообразность терапии эстрогенами при угрожающем аборте.

6. Механизм терапевтического действия новых гестагенов прегнанового ряда объясняется их токолитическим и иммуносупрессивным эффектами, причем,

последний проявляется б усилении продукции антагониста рецептора ИЛ-1 р моно1гуклеарами периферической крови.

7. Снижение иммуносупрессивного эффекта сывороток крови при угрозе прерывания беременности обусловлено появлением в них ИЛ-1.

8. При лечении ацетомепрегенолом угрожающего и начавшегося абортов наблюдается снижение повышенного уровня продукции мононуклеарами периферической крови провоспалительных цитокинов ИЛ-1 и ИЛ-8.

9. Ацетомепрегенол проявляет высокий терапевтический эффект при клиническом использовании его в лечении угрожающего и начавшегося абортов. Ацетомепрегенол может быть рекомендован для лечения данной патологии, а также в качестве гормональной поддержки лютеиновой фазы и первой половины беременности в программах вспомогательных репродуктивных технологий.

10. Лечение угрожающего и начавшегося абортов гестагенами должно продолжаться до 20 недель беременности и целесообразно сочетать с назначением метаболической терапии, направленной на профилактику плацентарной недостаточности. Данная тактика позволяет свести к минимуму процент повторных госпитализаций по поводу угрожающего аборта, угрожающих преждевременных родов и добиться вынашивания беременности при угрожающем аборте инфекционной этиологии с обязательным проведением этиотропной терапии в 87% случаев и при угрожающем аборте, вызванном недостаточностью желтого тела и шперандрогенией, в 99% случаев.

11. Применение нового гестагена прегнанового ряда ацетомепрегенола с целью проведения сохраняющей терапии не увеличивает риск возникновения врожденных пороков у плода, не оказывает неблагоприятного влияния на плод и, как следствие, на течение раннего пеонатального периода и развитие детей первого года жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. При поступлении беременной в стационар и/или на догоспитальном этапе лечение угрожающего и начавшегося абортов целесообразно начинать с назна-

чения гестагенов вне зависимости от этиологичеких факторов, вызывающих прерывание беременности, тем более что обследование с целью выяснения причин, вызывающих данную патологию, как показывает практика, занимает 7-10 дней.

2. Терапию гестагенами следует считать патогенетически обоснованной не только при недостаточности функции желтого тела и гиперандрогении, но и при угрожающем аборте инфекционной этиологии, тем более что этиотропная терапия, как правило, проводится с запаздыванием и не всегда достигает цели при угрожающем аборте.

3. Укоренившаяся практика назначения микрофоллина при начавшемся аборте, по-видимому, нецелесообразна, так как, согласно нашим данным и существующим исследованиям, свидетельствующим об усилении продукции про-воспалитеных цитокинов под влиянием эстрогенов, назначение микрофсллипа может провоцировать несостоявшийся аборт.

4. Терапия гестагенами, в частности ацетомепрегенолом, при угрожающем аборте должна проводиться в дозе 3 мг/сутки, при начавшемся аборте —■ 4 мг/сутки до момента прекращения кровянистых выделений и должна быть продолжена до 20 недель беременности.

5. Ацетомепрегенол может быть рекомендован в качестве гормональной поддержки лютеиновой фазы и первой половины беременности, наступившей в результате индукции овуляции, при проведении искусственной инсеменации, или экстракорпорального оплодотворения в дозе 3 мг/сутки.

6. Терапию угрожающего аборта гестагенами целесообразно сочетать с проведением метаболической терапии, направленной на профилактику плацентарной недостаточности.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Повышение продукции ИЛ-1 у женщин с осложнениями беременности инфекционной этиологии // Спид, рак и энтровирусы человека. Материалы II междунар, конгр. СПб., 1998. С. 18. (совместно с A.C. Симбирцевым, Н.В. Пи-гаревой, Н.М. Калининой).

2. Совремешше подходы к терапии невынашивания беременности// Фармация. 1998. С. 2-3. (совместно с В.В. Корховым).

3. Фармакологическая коррекция репродуктивной функции синтетическими и природными веществами в эксперименте //Актуальные проблемы экспериментальной и клинической фармакологии. Матер. Всерос. шнф. с междунар. участием. СПб., 1999. С. 106. (совместно с В.В. Корховым, М.А. Петросян, Е.А. Лесик).

4. Изыскание новых гестагенных препаратов прегнанового ряда с целью лечебного и контрацептивного применения // От materia medica к современным медицинским технологиям. Матер, междунар. науч. конф. СПб., 1998. С. 77. (совместно с В.В. Корховым, Е.А. Лесик).

5. Иммунокорригирующая терапия препаратом беталейкин в лечении гнойного сальпингоофорита// Rus. J. Immunol. 1999. № 2. С. 248. (совместно с A.C. Симбирцевым, Н.В Пигаревой, В.Г. Конусовой, С.А. Кетлинским).

6. Новый подход к фармакотерапии невынашивания беременности //Актуальные вопросы фармации. 1999. № 2. С. 12-13. (совместно с В.В. Корховым).

7. Терапевтическая активность новых производных 17-а оксипрогестерона при невынашивании беременности в эксперименте // Эксперим. и клин, фарма-кол. 2002. Т. 64. № 1. С. 44-45. (совместно с М.А. Петросян, Е.А. Лесик).

8. Синтез и биологическая активность новых гестагенов прегнанового ряда // Хим.-фарм. журн. 2000. №2. С. 15-16. (совместно с В.В. Корховым, Е.А. Лесик).

9. Уровень продукции ИЛ-1 мопонуклеарами периферической крови у беременных с клиникой угрожающего аборта инфекционной этиологии до и после лечения препаратом ацетомепрегенол // Роль инфекции в патологии репро-

дуктивной системы женщины, плода и новорожденного. М., 2000. С. 299. (совместно с С.Ю. Котовым).

10. Лечение угрожающего выкидыша препаратом ацетомепрегенол // Соматическое и репродуктивное здоровье подростков: Тез. науч.-практ. конф. СПб., 2000. С. 67. (совместно с В.В. Корховым).

11. Фармакологическая коррекция невынашивания беременности новыми препаратами прегнанового ряда в эксперименте // Соматическое и репродуктивное здоровье подростков: Тез. науч.-практ. кокф. СПб., 2000. С. 76.

12. Продукция ИЛ-2 мононуклеарами периферической крови у беременных с клиникой угрожающего аборта // Педиатрия на рубеже веков. Проблемы пути развития: Сб. материалов конф. СПб., 2000. Ч. 2. С. 214-215. (совместно с Н.В. Пигаревой).

13. Уровень продукции ИЛ-8 периферической крови у беременных с клиникой угрожающего аборта до и после лечения препаратом ацетомепрегенол // Мать и дитя: Матер. II Рос. форума. М., 2000. С. 148. (совместно с А.Ю. Котовым, А.С. Симбирцевым, С.А. Кетлинским).

14. Уровень прогестерона в сыворотке крови беременных с клиникой угрожающего аборта инфекционной этиологии // Мать и дитя: Матер. II Рос. форума. М., 2000. С. 148.

15. Частота выявлений мутаций V фактора у женщин российской популяции с привычным невынашиванием беременности // Мать и дитя: Матер. II Рос. форума. М., 2000. С. 435. (совместно с М.В. Ланцовой, О.В. Сироткипой, Е.И. Шварцем).

16. Сравнительный анализ прерывания беременности во втором триместре в зависимости от метода введения простагландинов и уровня ИЛ-1, определяемого в амниотической жидкости // Искусственное прерывание беременности. Саратов, 2001. С. 23-26. (совместно с С.Н. Гайдуковым).

17. Лечение угрожающего аборта инфекционной этиологии новыми геста-генами прегнанового ряда // Новое в дерматовенерологии, андрологии, акушер-

стве и гинекологии. Наука и практика: Тез. VI Междисцишпш. симп. М., 2001. С. 18-19.

18. Pharmacotherapy of premature pregnancy with new gestagens of pregnane group in the experiments and clinic // J. Psychopharmacol. Biol. Narcol. 2001. № 2. P. 171.

19. Самопроизвольный экспериментальный аборт у мышей, индуцированный продигиозаном, и его профилактика новыми синтетическими гестагенами // Психофармакол. и биол. наркол. 2002. Т. 2. N° 1-2. С. 289-290. (совместно с В.В. Корховым).

20. Оценка исхода беременностей и родов, состояния развития новорожденных у женщин, получавших лечение угрожающего аборта препаратом аце-томепрегенол // Форум «Охрана здоровья матери и ребенка-2001». Сб. тез. М., 2001. С. 178.

21. Содержать ИЛ-1 и антагониста рецептора ИЛ-1 в молонуклеарах периферической крови у беременных с клиникой угрожающего аборта до и послелечения препаратом ацетомепрегепол// Здоровье семьи —XXI век: Матер. УМеждунар. науч. конф. Мармарис, 2001. С. 130. (совместно с Н.М. Калишшой).

22. Фармакотерапия невынашивания беременности новыми гестагенами пре-гнанового ряда в эксперименте и клинике // Север-человек. Проблемы сохранения здоровья: Материалы Всерос. науч. конф. с междунар. участием. Красноярск, 2000. С. 430-431. (совместно с В.В. Корховым).

23. Экспериментальная и клиническая оценка эффективности микрофоли-на при лечении угрожающего аборта // Мать и дитя: Матер. III Рос. форума. М., 2001. С. 217.

24. Уровень прогестерона в сыворотке крови у беременных с клиникой угрожающего аборта до и после лечения препаратом ацетомепрегепол П Мать и дитя: Матер. III Рос. форума. М., 2001. С. 216.

25. Исход беременностей у женщин с гиперпродукцией ЛГ, наступившей в результате индукции овуляции // Мать и дитя: Материалы 111 Рос. форума. М., 2001. С. 216. (совместно с Н.В. Стажковым).

26. Применение ацетомепрегенола в качестве гормональной поддержки лю-теиновой фазы и раннего срока беременности в программах вспомогательных репродуктивных технологий // Роль новых перинатальных технологий в снижении репродуктивных потерь. Екатеринбург, 2001. С. 38—41.

27. Вещество, обладающее гестагенной активностью, и лекарственный препарат. на его основе // Патент РФ на изобретение № 2001128063 от 19 октября 2001 г. 12 с. (совместно с В.В. Корховым, Г.С. Гриненко).

28. Изучение влияния новых гестагенов прегнанового ряда фенилпропио-ната АМОЛА на сократительную активность матки // Психофармакол. и биол. наркол. 2002. Т. 2. № 1-2. С. 291-293.

29. Оценка клинической эффективности ацетомепрегенола в лечении угрожающего и начавшегося аборта // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. СПб., 2002. С. 29-31.

30. Изыскание новых гестагенных препаратов для акушерства и гинекологии // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. СПб., 2002. С. 31-33. (совместно с В.В. Корховым).

31. Оценка исходов беременностей, родов, состояния развития новорожденных у женщин, получавших лечение угрожающего аборта препаратом ацетомепрегенол //Мать и дитя: Матер. III Рос. форума. М., 2001. С. 226-227.

32. Spontaneous early premature pregnancy: new concept based on experimental and clinical data // Integral Psycbosoc. Rehabil. with the community. Barcelona. 2002. P. 192.

33. Невынашивание беременности: Патогенез, клиника, фармакологическая коррекция.СПб.: Грем, 2002. 103 с. (монография).

34. Роль иммунной системы в патогенезе невынашивания беременности // Психофармакол. и биол. наркол. 2002. Т. 2. № 3. С. 340-352.

35. Сравнительная характеристика клинической эффективности новых производных 17а-оксипрогестерона// Психофармакол. и биол. наркол. 2002. Т. 2. № 3. С. 437.

Подписано в печать и.оь.зоог. Формат 60х84/|(

Объем<? ^>п.л._Заказ № Ь92.

Типография ВМедА