Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Влияние генетического полиморфизма CYP2C9 на фармакокинетику и фармакодинамику варфарина у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий

На правах рукописи

003466318

БУЛЫТОВА Юлия Михайловна

ВЛИЯНИЕ ГЕНЕТИЧЕСКОГО ПОЛИМОРФИЗМА СУР2С9 НА ФАРМАКОКИНЕТИКУ И ФАРМАКОДИНАМИКУ ВАРФАРИНА У БОЛЬНЫХ С ПОСТОЯННОЙ ФОРМОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

14.00.25 Фармакология, клиническая фармакология

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о 2/.и? 23

Москва 2009

003466318

Работа выполнена в филиале «Клиническая фармакология» ГУ Научный центр биомедицинских технологий РАМН.

Научный руководитель: Доктор медицинских наук

Сычев Дмитрий Алексеевич

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, Профессор

Яворский Александр Николаевич

Доктор медицинских наук, Профессор

Морозова Татьяна Евгеньевна

Ведущая организация: ГОУДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава.

заседании Диссертационного Совета Д 208.040.13 при ГОУВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова (119991, г.Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (117198, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49).

Автореферат разослан « »_2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

Доктор медицинских наук Владимир Владимирович Архипов

Защита состоится «_»

2009г. в

часов на

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Генетический полиморфизм характерен для ферментов цитохрома Р-450, в том числе CYP2C9, который является основным ферментом метаболизма многих ЛС (нестероидных противовоспалительных препаратов, антагонистов ангиотензиновых рецепторов, флувастатина, непрямых антикоагулянтов и др.). Генетические особенности пациентов могут определять 50% всех атипичных фармакологических ответов: неэффективность ЛС или нежелательные лекарственные реакции (НЛР) [Evans WE, 2003, Моисеев B.C., 2002, Кукес В.Г., 2004]. Благодаря разработке метода ПЦР стало возможным осуществлять фармакогенетическое тестирование, в результате чего можно прогнозировать фармакологический ответ на ЛС, а также повысить эффективность и безопасность применения ЛС. Основным показанием для назначения непрямых антикоагулянтов (варфарина) является профилактика тромбоэмболических осложнений у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий. Внедрение в 1983 году в широкую клиническую практику показателя MHO, как единственного корректного метода контроля за эффективностью и безопасностью терапии непрямыми антикоагулянтами, способствовало повышению ее безопасности. Несмотря на это, геморрагические осложнения остаются основной опасностью при применении непрямых антикоагулянтов. Частота кровотечений составляет до 26,5%, из них

4

больших (требующих переливания крови, хирургического вмешательства или повлекших за собой смерть больного) до 4,2% в год [Fihn S.D., 2001]. Актуальным представляется разработка новых подходов для повышения безопасности терапии непрямыми антикоагулянтами. Фармакокинетические свойства варфарина зависят от генетического полиморфизма изофермента цитохрома Р450 2С9 (CYP2C9). Выполнен ряд исследований посвященных изучению влияния носительства аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3 на фармакокинетику, фармакодинамику, клиническую эффективность и

безопасность непрямых антикоагулянтов, в том числе и варфарина, у здоровых добровольцев. В большинстве клинических исследований продемонстрировано, что при применении варфарина в стандартных дозах у носителей «медленных» аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3 риск кровотечений возрастает в 2-3 раза, а чрезмерной гипокоагуляции (MHO более 4) - в 3-4 раза. [Tassies D., 2002]. Существуют отечественные исследования, в которых обнаружено влияние генетического полиморфизма CYP2C9 на дозирование варфарина у больных с протезированными клапанами сердца [Сироткина О.В., 2005], антифосфолипидным синдромом [Кондратьева JT.B., 2006], внутрисердечными тромбами [Михеева Ю.А., 2008]. Однако во всех исследованиях не исключалось влияние другого генетического фактора, а именно генетического полиморфизма редуктазы эпоксида витамина К (VKORC1), который также влияет на чувствительность к варфарину [Михеева Ю.А., 2008]. В настоящее время отсутствуют данные о влиянии генетического полиморфизма CYP2C9 на фармакокинетику и фармакодинамику варфарина в другой категории пациентов, имеющих показания для применения данного ЛС у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий, развившейся на фоне ревматического поражения клапанов сердца. Таким образом, существует потребность в оптимизации применения варфарина с целью снижения частоты геморрагических осложнений при постоянной форме фибрилляции предсердий у больных с ревматическими поражениями клапанов, что можно осуществить путем индивидуализации выбора начальной дозы варфарина на основании результатов фармакогенетических исследований изофермента цитохрома Р-450 2С9 (CYP2C9).

Цель исследования. Оценить клиническое значение влияния генетического полиморфизма CYP2C9 на фармакокинетику и фармакодинамику варфарина у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий, развившейся на фоне ревматического поражения клапанов сердца. Задачи исследования.

1. Изучить влияние генетического полиморфизма СУР2С9 на клиренс варфарина у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий.

2. Сопоставить подобранные дозы варфарина у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий в зависимости от носительства аллельных вариантов СУР2С9*2 и СУР2С9*3.

3. Сопоставить частоты развития эпизодов чрезмерной гипокоагуляции при применении варфарина у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий в зависимости от носительства аллельных вариантов СУР2С9*2 и СУР2С9*3.

4. Сопоставить частоты кровотечений при применении варфарина у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий в зависимости от носительства аллельных вариантов СУР2С9*2 и СУР2С9*3.

5. Выбрать алгоритм дозирования варфарина на основании результатов фармакогенетических исследований СУР2С9 у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий.

Научная новизна.

• Впервые у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий, развившейся на фоне ревматического поражения клапанов сердца, установлена взаимосвязь между носительством аллельных вариантов СУР2С9*2, СУР2С9*3, изменением клиренса варфарина, развитием эпизодов чрезмерной гипокоагуляции и геморрагических осложнений при длительном его применении в начальной дозе 15 мг/сутки. Впервые при изучении данных ассоциации было исключено влияние генетического полиморфизма VK.OR.Cl.

• Впервые для этой категории больных были рассчитаны: чувствительность, специфичность, прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов выявления аллельных вариантов СУР2С9*2, СУР2С9*3 для прогнозирования возникновения геморрагических осложнений и чрезмерной гипокоагуляции при длительном применении варфарина в начальной дозе 5 мг/сутки.

• Впервые были сопоставлены подобранные дозы варфарина с расчетными прогнозируемыми дозами с учетом генетического полиморфизма СУР2С9. Практическая значимость.

• Разработаны критерии отбора пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий, развившейся на фоне ревматического поражения клапанов сердца, для проведения фармакогенетических исследований системы биотрансформации: фармакогенетическое исследование СУР2С9 рекомендовано проводить всем больным, которым планируется назначение непрямых антикоагулянтов.

• Выбран алгоритм дозирования варфарина для больных с постоянной формой фибрилляцией предсердий, развившейся на фоне ревматического поражения клапанов сердца, с учетом генетического полиморфизма СУР2С9. Внедрение в практику. Результаты исследования используются в Филиале «Клиническая фармакология» ГУ научный центр биомедицинских технологий РАМН, Поликлинике Института клинической фармакологии ФГУ «НЦ ЭСМП» Росздравнадзора, Институте кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК, терапевтических отделениях ГКБ№23 им. «Медсантруд» г. Москвы и, также, в учебном процессе кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова.

Положения, выносимые па защиту.

1. Носительство аллелей СУР2С9*2 и СУР2С9*3 влияет на клиренс варфарина у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий, развившейся на фоне ревматического поражения клапанов сердца.

2. Носительство аллелей СУР2С9*2 и СУР2С9*3 влияет на режим дозирования варфарина, развития чрезмерной гипокоагуляции и геморрагических осложнений при его длительном применении у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий, развившейся на фоне ревматического поражения клапанов сердца.

3. Для выбора начальной дозы варфарина на основе результатов фармакогенетических исследований СУР2С9 у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий, развившейся на фоне ревматического поражения клапанов сердца, следует использовать алгоритм йа<^е.

Апробация работы. Основные результаты доложены и обсуждены на научной практической конференции филиала «Клиническая фармакология» ГУ научный центр биомедицинских технологий РАМН (май 2007г.), а также VI Международной конференции «Клинические исследования лекарственных средств» (Москва, ноябрь 2007г..), XIII и XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, апрель 2006г., апрель 2007г.), III Съезде фармакологов России (Санкт-Петербург, октябрь 2007г.). Связь задач исследований с проблемным планом. Диссертационная работа выполнена в соответствии с научным направлением филиала «Клиническая фармакология» ГУ научный центр биомедицинских технологий РАМН по открытому плану «Оптимизация фармакотерапии заболеваний внутренних органов посредствам разработки рациональных методов контроля клинически значимых параметров фармакокинетики лекарственных средств» (номер гос. регистрации 01.206.110468) на базе ГКБ№23 им. «Медсантруд» г. Москвы. Публикации по работе. По результатам выполнения исследований опубликовано 9 печатных работы из них 3 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований и их обсуждений, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Работа изложена на 100 страницах машинописного текста, содержит 12 таблиц, 18 рисунков. Список литературы включает 17 источников отечественной и 65 источников зарубежной литературы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Работа выполнена в филиале «Клиническая фармакология» ГУ научный центр биомедицинских технологий РАМН, на базе ГКБ№23 им. «Медсантруд». Клиническая характеристика участников и ход исследований. В

исследование вошли 82 пациента (47 мужчин и 35 женщин) с постоянной формой фибрилляции предсердий, развившейся на фоне ревматического поражения клапанов сердца, в возрасте от 30 до 80 лет, находившихся на лечении в терапевтическом и ревматологическом отделениях 23 ГКБ им. «Медсантруд» с 2003г по 2008г. Все пациенты принимали варфарин (Варфарин, Nycomed, Норвегия) в подобранной дозе от 1 месяца до 1 года. Начальная доза варфарина 5 мг/сутки назначалась в соответствии с Федеральным руководством по использованию лекарственных средств [Федеральное руководство по использованию лекарственных средств. Выпуск VIII. 2007. с.156-158]. Всем пациентам определяли носительство аллельных вариантов СУР2С9*2 и CYP2C9*3, в качестве биологического материала использовалась цельная кровь из кубитальной вены; проводили определение минимальной равновесной концентрации варфарина в плазме крови, взятой не менее чем через 2 недели постоянного приема варфарина в подобранной дозе. Дозу варфарина расценивали, как подобранную, если она обеспечивала стабильный терапевтический уровень гипокоагуляции (MHO 2-3), В исследование не включали пациентов: с активной фазой ревматизма, ХСН III и IV ФК, АГ 3 степени, с острыми нарушениями мозгового кровообращения и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет 1 и 2 типов), также пациентов принимавших ЛС, повышающих концентрацию варфарина в плазме крови. Для исключения влияния на фармакодинамику варфарина генетического полиморфизма VKORC1, перед включением пациентов в исследование всех больных генотипировали по VKORC1 и не включали пациентов с генотипом А А по полиморфному маркеру G3673A гена VKORC1. Методы исследования.

Определение носительства аллельных вариантов гена CYP2C9 и VKORC1 проводили методом ПЦР-ПДРФ (полимеразной цепной реакции с последующим изучением полиморфизма длин рестрикционных фрагментов), предварительно выделив ДНК из лейкоцитов крови.

Определение минимальной равновесной концентрации (Css^!ri варфарина в плазме крови проводили методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ).

Клиренс варфарина вычисляли по формуле: CI= (D/т)/ Cssmin. Где С1- клиренс варфарина в мл/мин; т- интервал между введением в мин; Cssrai„ -равновесная концентрация в мг/мл.

Международное нормализованное отношение (MHO) определяли с помощью тромбопластина фирмы «Технологический стандарт» (Россия) с индексом чувствительности (МИЧ) 1,3.

Статистическую обработку выполняли методами непараметрической статистики (метод Манна-Уитни, точный критерий Фишера) с помощью пакетов статистически программ Biostat, Statistica 6.0. Чувствительность, специфичность, прогностическую ценность положительного (PPV) и отрицательного (NPV) результатов рассчитывали по общепринятым формулам. Различия считали статистическая значимыми при р<0,05. Для сопоставления подобранных и расчетных доз варфарина использованы три методики расчета:

1. Формула Sconce ЕА и соавт.Г i

Начальная доза варфарина (мг/сутки)= [0.628 - 0.0135 х возраст (лет)- 0.24 х CYP2C9*2 - 0.37х CYP2C9*3 + 0.0162 хрост (см)]2

где: CYP2C9 в зависимости от генотипа равен 1 при гетерозиготном носительстве аллельных вариантов (генотипы CYP2C9*l/*2 или CYP2C9*l/*3), а при гомозиготном носительстве (генотипы CYP2C9*2/'*2 или CYP2C9*3/*3) равен 2, а показатель VKORC1 (1639 G>A) для ВВ -1, АВ - 2, и АА - 3.

2. Формула Takahashi Н. и соавт.:

Начальная доза варфарина (мг/сутки)-б.6-0.035 * возраст (годы)+0.031 х вес (кг)

Если больной является носителем аллельного варианта СУР2С9*2 (генотипы СУР2С9*1/*2 или СУР2С9*2/*2), от полученной дозы необходимо отнять 1,3 мг; если является носителем аллельного варианта СУР2С9*3 (генотипы СУР2С9*1/*3 или СУР2С9*3/*3) от полученной дозы необходимо отнять 2,9 мг. 3. Формула вас^е и соавт.:

, . / / , (0.385-0.0083 х возраст (кг) + 0.498 х

Начальная доза варфарина (мг/сутки) = ехр

1ТПТ- 0,208 хСУР2С9*2-0.350хСУР2С9*3-0.341 х(амиодарон) ■+ 0.378 х целевое МНО-0.125х (статин) - 0.113х (раса) -0.075х (женский пол)

ГТПТ вычисляется по специальным номограммам или формуле, исходя из веса и роста пациента: ППТ= вес (кг) °'425 х рост (см) 0 725 х 0.007184. Если пациент принимает амиодарон или статины (флувастатин или симвастатин) в формулу подставляется 1, если нет - 0. В случае если больной относится к европеоидной расе в формулу необходимо подставить 1, для представителей других рас- 0; если расчет дозы варфарина ведется для женщины необходимо подставить 1, для мужчины- 0.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ

По результатам генотипирования по СУР2С9 все пациенты были разделены на группы: гомозиготы по «дикому» аллелю СУР2С9*1 (СУР2С9*1/*1)- 55 пациентов, гетерозиготы по аллелыюму варианту СУР2С9*2 (СУР206*1/*2)-12 пациентов, Гетерозиготы по аллельному варианту СУР2С9*3 (СУР206*1/*3)- 10 пациентов. Выявлены пациенты, несущие и другие генотипы: гомозигота по аллельному варианту СУР2С9*2 (СУР2Б6*2/*2)- 1 пациент, гомозиготы по аллельному варианту СУР2С9*3 (СУР206*3/*3)- 2

пациента, гетерозиготы по аллельным вариантам СУР2С9*2 и СУР2С9*3 (СУР2Б6*2/*3)- 2 пациента.

Изучение влияния генетического полиморфизма СУР2С9 на клиренс варфарина у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий

Мы сравнили общий клиренс (С1) варфарина', рассчитанный исходя из его минимальной равновесной концентрации в плазме крови и дозы препарата по общепринятой формуле, у пациентов с различным генотипом по СУР2С9. Оказалось, что у пациентов с генотипом СУР2С9*1/*2 (п=12) и с генотипом СУР2С9*1/*3 (п=10) С1 варфарина был ниже по сравнению с пациентами с генотипом СУР2С9*1/*1 (п=55): 2,4±0,3 мл/мин ув 3,5±0,25 мл/мин, р=0,05 и 1,9±0,3 мл/мин уб 3,5±0,5 мл/мин, р.=0,02, соответственно (см. рис.1).

Рисунок 1.

Клиренс варфарина у пациентов с генотипами СУР2С9*1/*1, СУР2С9*1/*2, СУР2С9*2/*2, СУР2С9*2/*3 и СУР2С9*3/*3

Мы предположили, что подобные изменения фармакокинетики варфарина у носителей аллельных вариантов СУР2С9*2 и СУР2С9*3 должны отразиться и в

1 В связи с тем, что в плазме крови определяли минимальную равновесную концентрацию суммарно Б- и К-энантиомера, то и рассчитанный клиренс относится также суммарно к двум энантиомерам.

особенностях подобранных начальных доз препарата, и в его фармакодинамических эффектах.

Сопоставление подобранных доз варфарина у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий в зависимости от носительства аллельных вариантов СУР2С9*2 и СУР2С9*3

Мы проанализировали подобранные дозы Варфарина у пациентов с различным генотипом по СУР2С9 (см. таб. 1).

Таблица 1.

Распределение пациентов по генотипам по СУР2С9 в зависимости от подобранной дозы варфарина

Генотип Подобранная доза варфарина менее 5 мг/сутки, п=33 Подобранная доза варфарина 5 мг/сутки и более. п=49

СУР2С9*1/* 1,п=55 10 45

СУР2С9*1/*2,п=12 10 2

СУР2С9*1/*3,п=10 9 1

СУР2С9*2/*2, п—1 1 0

СУР2С9*2/*3,п=2 1 1

СУР2С9*3/*3, П=2 2 0

Мы видим, что у пациентов, являющихся носителями «медленных» аллельных вариантов (пациенты с генотипами СУР2С9*-1/*2, СУР2С9*1/*3, СУР2С9*2/*2, СУР2С9*2/*3, СУР2С9*3/*3) подобранная доза варфарина была ниже по сравнению с пациентами, не несущих данные аллельные варианты (с генотипом СУР2С9*1/*1). Из-за малочисленности пациентов с генотипами СУР2С9*2/*2 (1 пациент), СУР2С9*3/*3 (2 пациента) и СУР2С9*2/*3 (2 пациента) мы не сравнивали их подобранные дозы с подобранными дозами варфарина пациентов с другими генотипами. Мы объединили всех пациентов, несущих

аллельные варианты СУР2С9*2 и СУР2С9*3 (с генотипами СУР2С9*1/*2, СУР2С9* 1/*3, СУР2С9*2/*2, СУР2С9*2/*3, СУР2С9*3/*3), и рассчитали у них среднюю подобранную дозу варфарина, которая колебалась от 0,625 мг/сутки до 5,625 мг/сутки и в среднем составила 3,28±0,23 мг/сутки. У этой категории пациентов подобранная доза варфарина оказалась статистически значимо ниже по сравнению с подобранной дозой варфарина у пациентов, не несущих аллельные варианты СУР2С9*2 и СУР2С9*3 (генотип СУР2С9*1/*1): 3,28+0,23 мг/сутки уэ 5,91 ±0,29, р=0,001. В результате статистической обработки мы видим, что пациенты, несущие «медленные» аллельные варианты, чаще имели подобранную дозу варфарина менее 5 мг/сутки (р=0,0001) (см.рис.2).

Рисунок 2.

Распределение пациентов носителей аллельные варианты СУР2С9*2 и СУР2С9*3 и не несущих данных аллельных вариантов в зависимости от подобранной дозы варфарина

60 Колич«

50

ство б

40

30 20 ■ 10-

0 -4-

10

над

СУР2С9*1/*1

Носители аллельных Вариантов СУР2С9*2 и СУР2С9*3

Подобранная доза пл варфарина ^ 5мг/сутки и более

[1 Подобранная доза

варфарина менее 5мг/сутки

Мы изучили возможности выявления носительства аллельных вариантов СУР2С9*2 и СУР2С9*3 для прогнозирования «выхода» на малые дозы варфарина, т.е. менее 5 мг/сутки. Из 27 пациентов, несущих аллельные варианты СУР2С9*2 и СУР2С9*3 (пациенты с генотипами СУР2С9* 1/*2,

СУР2С9*1/*3, СУР2С9*2/*2, СУР2С9*2/*3, СУР2С9*3/*3), 23 имели подобранную дозу варфарина менее 5 мг/сугки, и только 4 имели подобранную дозу варфарина 5 мг/сутки и более. В тоже время, из 55 пациентов, не несущих аллельные варианты СУР2С9*2 и СУР2С9*3 (генотип СУР2С9*1/*1), только 10 имели подобранную дозу варфарина менее 5 мг/сутки, а остальные 45 пациентов - 5 мг/сутки и более. Различия оказались статистически значимыми: р=0,0001. Таким образом, выявление носительства аллельных вариантов СУР2С9*2 и СУР2С9*3 с чувствительностью 70% и специфичностью 92% прогнозирует «выход» на малые дозы варфарина - менее 5 мг/сутки, прогностическая ценность положительного (РРУ) результата составила- 85%, прогностическая ценность отрицательного (ЫРУ)- 82%, (Ж (95% Шсж)= 25,9 (7,3-91,6). Нами было показано, что подобранные дозы варфарина у пациентов, несущих аллельные варианты СУР2С9*2 и СУР2С9*3 были ниже по сравнению с подобранными дозами варфарина у пациентов, не несущих данные аллельные варианты. И, также, мы изучили ассоциацию между носительством аллельных вариантов СУР2С9*2 и СУР2С9*3 и «выходом» на малые дозы варфарина -менее 5 мг/сутки, т.е. дозы менее той, которая рекомендуется как начальная. На этом основании можно сделать вывод что пациенты, являющиеся носителями аллельных вариантов СУР2С9*2 и СУР2С9*3 должны иметь более низкую начальную дозу варфарина по сравнению с пациентами, не несущими данные аллельные варианты (генотип СУР2С9*1/*1). Можно предположить, что врачи подбирали более низкие дозы варфарина пациентам, несущим аллельные варианты СУР2С9*2 и СУР2С9*3 в связи с развитием эпизодов чрезмерной гипокоагуляции. Для подтверждения этого предположения мы изучили ассоциацию между носительством аллельных вариантов СУР2С9*2 и СУР2С9*3 и развитием эпизодов чрезмерной гипокоагуляции при применении варфарина.

Сопоставление частоты развития эпизодов чрезмерной гипокоагуляции при применении варфарина у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий в зависимости от носительства аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3

Распределение пациентов по генотипам по CYP2C9 в зависимости от развития эпизодов чрезмерной гипокоагуляции (увеличение MHO более 3) при применении варфарина представлено в таблице 2.

Таблица 2.

Распределение пациентов по генотипам по CYP2C9 в зависимости от развития эпизодов чрезмерной гипокоагуляции (увеличение MHO более 3) при применении варфарина

Генотип -■аззитие эпизодов увеличения vlHO более 3, n=45 Эпизоды увеличения MHO более 3 не отмечались. п=37

CYP2C9*l/*l,n=55 22 33

CYP2C9*l/*2, n=12 10 2

CYP2C9*l/*3. n=10 9 1

CYP2C9*2/*2, n=l 0 1

CYP2C9*2/*3, n-2 "> 0

СУР2С9*3/*3, n=2 2 0

Мы сравнили объединенную группу пациентов носителей «медленных»

I

аллельных вариантов генотипы СУР2С9*2, СУР2С9*3 (пациенты с генотипами СУР2С9*1/*2, СУР2С9*1/*3, СУР2С9*2/*2, СУР2С9*2/*3, СУР2С9*3/*3) и группу пациентов не несущих данные аллельные варианты (генотип СУР2С9*1/*1). В результате, у пациентов,, объединяющих всех лиц, несущих аллельные варианты СУР2С9*2 и СУР2С9*3 (пациенты с генотипами СУР2С9*1/*2, СУР2С9*1/*3, СУР2С9*2/*2, СУР2С9*2/*3, СУР2С9*3/*3) по сравнению с пациентами не несущими аллельные варианты СУР2С9*2 и

CYP2C9*3 (генотип CYP2C9*1/*1) статистически значимо чаще развивались эпизоды увеличения MHO более 3 (85% vs 40%, р=0,0001) (см. рис.3).

Рисунок 3.

Распределение пациентов носителей аллельные варианты CYP2C9*2 и CYP2C9*3 и не несущих данных аллельных вариантов в зависимости от развития эпизодов чрезмерной гипокоагуляции (увеличения MHO более 3) при применении варфарина

Мы изучили возможности выявления носительства аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3 для прогнозирования развития чрезмерной гипокоагуляции, т.е. увеличения MHO более 3 при применении варфарина. Из 27 пациентов, несущих аллельные варианты CYP2C9*2 и CYP2C9*3 (пациенты с генотипами CYP2C9*l/*2, CYP2C9*l/*3, CYP2C9*2/*2, CYP2C9*2/*3, CYP2C9*3/'*3) у 23 пациентов развивались эпизоды увеличения MHO более 3, и только у 4 пациентов подобные эпизоды ке развивались. В тоже время, из 55 пациентов, не несущих аллельные варианты CYP2C9*2 и CYP2C9*3 (генотип CYP2C9*1/*1) у 22 пациентов развивались эпизоды увеличения MHO более 3, а у остальных 33 пациентов подобные эпизоды не развивались. Таким образом, выявление носительства аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3 с чувствительностью 42% и специфичностью 89% прогнозирует развитие

чрезмерной гипокоагуляции (увеличение MHO более 3) при применении варфарина в начальной дозе 5 мг/сутки, прогностическая ценность положительного (PPV) результата составила- 85%, прогностическая ценность отрицательного (NPV)- 60%, OR (95% ID0R)= 8,6 (2,6-28,4). Из полученных данных видно, что носитедьство адлельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3 ассоциируется с развитием эпизодов чрезмерной гипокоагуляции при применении варфарина, чем и обусловлено подбор более низких доз варфарина по сравнению с подобранными дозами варфарина у пациентов, не несущих данные аллельные варианты (генотип CYP2C9*1/*1).

Сопоставление частоты геморрагических осложнений (кровотечения) при применении варфарина у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий в зависимости от носительства аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3

Риск кровотечений при применении варфарина значительно повышается при чрезмерной гипокоагуляции. Поэтому, мы проанализировали влияние носительства аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3 на развитие кровотечений как самого частого осложнения при применении варфарина. Мы изучили ассоциацию между носительством аллелышх вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3 и развитием кровотечений при длительном применении варфарина у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий. Распределение пациентов по генотипам по CYT"2C9 в зависимости от развития кровотечений при применении варфарина представлено в таблице 3.

Таблица 3.

Распределение пациентов по генотипам по СУР2С9 в зависимости от развития кровотечений при применении варфарина

Генотип Кровотечение развивалось, Кровотечение не

п=16 развивалось, п=66

СУР2С9*1/*1,п=55 8 47

СУР2С9*1/*2, п=12 1 11

СУР2С9*1/*3,п=10 5 5

СУР2С9*2/*2, п=1 0 1

СУР2С9*2/*3, п=2 0 2

СУР2С9*3/*3, п=2 2 0

У пациентов с генотипом СУР2С9*1/*2 по сравнению с пациентами с генотипом СУР2С9*1/*1 не было статистически значимых различий в частоте развития кровотечений при применении варфарина (р=1). Однако, у пациентов с генотипом СУР2С9*1/*3 по сравнению с пациентами с генотипом СУР2С9*1/*1 статистически значимо чаще развивались кровотечения при применении варфарина (р=0,022). Поэтому мы изучили возможности выявления носительства аллельных вариантов СУР2С9*3 для прогнозирования развития кровотечений при применении варфарина (рисунок 4). Из 14 пациентов, несущих аллельный вариант СУР2С9*3 (пациенты с генотипами СУР2С9*1/*3, СУР2С9*3/*3, СУР2С9*2/*3) у 7 развивались кровотечения при применении варфарина, и у 7- кровотечений не отмечалось. В тоже время, из 68 пациентов, не несущих аллельный вариант СУР2С9*3 (генотипы СУР2С9* 1/* 1, СУР2С9*1/*2, СУР2С9*2/*2) только у 9 пациентов развивались кровотечения при применении варфарина, а у остальных 59 пациентов указанных осложнений не наблюдалось. Различия оказались статистически значимыми: р=0,04. Таким образом, выявление носительства аллельного варианта СУР2С9*3 с чувствительностью 44% и специфичностью 89% прогнозирует развитие кровотечений при применении варфарина при его назначении в начальной дозе 5 мг/сутки, прогностическая ценность положительного (РРУ) результата составила- 50%, прогностическая ценность отрицательного (КРУ)- 87%, ОЯ (95% Юок)= 6,6 (1,9-23,2).

19 Рисунок 4.

Распределение пациентов носителей аллелыюго варианта СУР2С9*3 и не несущих данного аллелыюго варианта в зависимости от развития кровотечений при применении варфарина.

70

60

КОЛИ««ТЕ з больных

4030 2010 о

ей

I

не несущие аллельныи вариант СУР2С9'3

носители аллельмого варианта СУР2С9-3

О Кровотечение не

развивалось □ Кровотечение ' развивалось

Таким образом, носительство аллельных вариантов СУР2С9*2 и СУР2С9*3 влияет на величину подобранной дозы варфарина, а также эпизодов чрезмерной гипокоагуляции. Однако носительство только аллельного варианта СУР2С9*3 ассоциируется с развитием кровотечений при применении варфарина.

Сопоставление подобранных и расчетных доз варфарина у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий с учетом генетического полиморфизма СУР2С9

В исследование включили 63 пациента с постоянной формой фибрилляции предсердий, развившейся на фоне ревматического поражения клапанов сердца, у которых оказались доступны все данные, необходимые для расчетов. По результатам генотипирования: носителей генотипа СУР2С9*1/*1 оказалось 42 человека, СУР2С9*1*2 - 9 человек, СУР2С9*1*3 - 8 человек, СУР2С9*2*2 - 1

человек, CYP2C9*3*3 - 1 человек, CYP2C9*2*3 - 2 человека. Вне зависимости от подобранных «общепринятым» методом доз были произведены расчеты, по формулам, вышеупомянутых авторов. При расчете по формуле Sconce et al. расчетная доза варфарина составила 5,92±0,79 и статистически значимо различалась от подобранной дозы, которая составила 4,95±2,12, р =0,002. При расчете формуле Gadge расчетная доза варфарина составила 4,41±1,50 и статистически значимо не различалась от подобранной дозы варфарина, р =0,181. При расчете по формуле Takahashi расчетная доза варфарина составила 6,80±0,87, и также статистически значимо не различалась от подобранной дозы варфарин, р = 0,181. Следовательно, алгоритмы Gadge и Takahashi могут прогнозировать величину подобранной дозы варфарина. Для поиска наиболее точного из этих двух алгоритмов дозирования варфарина проведен корреляционный анализ по Пирсену. Продемонстрирована прямая корреляционная связь между реально подобранной дозой и расчетной дозой варфарина по формуле Gadge (г=0,52 , р=0,00008), а также между реально подобранной дозой и расчетной по формуле Takahashi (г=0,3, р=0,0001). Однако, «сила» корреляционной связи была больше в случае использования для расчетов алгоритма Gadge.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий с генотипами CYP2C9*l/*2 и CYP2C9*l/*3, клиренс варфарина ниже по сравнению с пациентами с генотипом CYP2C9*1/*1: 2,4±0,3 мл/мин vs 3,5±0,25 мл/мин, р=0,05 и 1,9±0,3 мл/мин vs 3,5±0,5 мл/мин, р.=0,02, соответственно.

2. У пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий, являющихся носителями аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3 (генотипы CYP2C9*l/*2, CYP2C9*l/*3, CYP2C9*2/*2, CYP2C9*2/*3 и CYP2C9*3/*3) подобранная доза варфарина ниже по сравнению с пациентами с генотипом CYP2C9.*1/*1: 3,28±0,23 мг/сутки vs 5,91±0,29, р=0,001. Выявление

носительства аллельных вариантов СУР2С9*2 и СУР2С9*3 с чувствительностью 70% и специфичностью 92% прогнозирует «выход» на малые дозы варфарина (менее 5 мг/сутки), РРУ составила- 85%, МРУ- 82%, СЖ (95% Ш0я)= 25,9 (7,3-91,6).

3. У пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий, являющихся носителями аллельных вариантов СУР2С9*2 и СУР2С9*3 (генотипы СУР2С9*1/*2, СУР2С9*1/*3, СУР2С9*2/*2, СУР2С9*2/*3 и СУР2С9*3/*3) по сравнению с пациентами с генотипом СУР2С9*1/*1 чаще развивались эпизоды чрезмерной гипокоагуляции: 85% Ув 40%, р=0,0001. Выявление носительства аллельных вариантов СУР2С9*2 и СУР2С9*3 с чувствительностью 42% и специфичностью 89% прогнозирует развитие чрезмерной гипокоагуляции при применении варфарина в начальной дозе 5 мг/сутки, РРУ составила- 85%, 60%, ОЯ (95% ток)= 8,6 (2,6-28,4).

4. У пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий, являющихся носителями аллельного варианта СУР2С9*3 (генотипы СУР2С9*1/*3, СУР2С9*2/*3 и СУР2С9*3/*3) по сравнению с пациентами, не несущими данный аллельный вариант (генотипы СУР2С9*1/*1, СУР2С9*1/*2 и СУР2С9*2/*2) чаще развивались кровотечения: 50% уб 13%, р=0,04. Выявление носительства аллельного варианта СУР2С9*3 с чувствительностью 44% и специфичностью 89% прогнозирует развитие кровотечений при применении варфарина в начальной дозе 5 мг/сутки, РРУ составила- 50%, К'РУ-87%, 011 (95% Ю{Ж)= 6,6 (1,9-23,2).

5. При расчете по алгоритму Оас^е расчетная доза варфарина статистически значимо не различалась от реально подобранной дозы варфарина: 4,41±1,50 У8 4,95±2,12, р=0,181. Продемонстрирована прямая корреляционная связь между реально подобранной дозой и расчетной дозой варфарина по алгоритму Оас^е: г=0,52, р=0,00008.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В кардиологической практике рекомендуется использовать следующие критерии отбора пациентов для фармакогенетических исследований CYP2C9: фармакогенетическое исследование CYP2C9 (определение носительства аллельных вариантов СУР2С9*2 и СУР2С9*3)- проводить всем больным с постоянной формой фибрилляции предсердий которым планируется назначение непрямых антикоагулянтов;

2. Рекомендуется использовать алгоритм Gadge для расчета начальных доз варфарина, в зависимости от результатов генотипирования пациентов по CYP2C9:

, , , . . (0.385-0.0083 х возраст (к?) + 0.498 х

Начальная доза варфарина (мг/сутки) =ехр

ППТ- 0.208 х СУР2С9*2 - 0.350х СУР2С9*3 - 0.341 х (аииодарои) + 0.378 х целевое МНО -

0.125.х (cmamwt )-0.113 х (раса) - 0.075 х (женский пол)

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Стасяк Е.В., Сычев Д.А., Игнатьев И.В., Булытова Ю.М., Раменская Г.В., Кукес В.Г. Частота полиморфного аллеля СУР2С9*3 у больных постоянной формой мерцательной аритмии, которым показа}! постоянный прием непрямых антикоагулянтов.// Приложение к журналу "Клинические исследования лекарственных средств в России". Материалы конференции "Клинические исследования лекарственных средств". М- 2004. -с.245-246.

2. Стасяк Е.В., Сычев Д.А., Игнатьев И.В., Булытова Ю.М., Раменская Г.В., Кукес В.Г. Распространенность "медленного" аллеля СУР2С9*3 у больных постоянной формой мерцательной аритмии. // XII российский национальный конгресс "Человек и лекарство". Тезисы докладов. М -2005. -с.250-251.

3. Сычев Д.А., Игнатьев И.В., Стасяк Е.В., Булытова Ю.М., Раменская Г.В., Кукес В.Г. Полиморфизм гена CYP2C9: клинико-фармакологические аспекты. // журнал Медицинская генетика. М -2005. -т.4. -№3. - с.98-102.

4. Сычев Д.А., Стасяк Е.В., Игнатьев И.В., Булытова Ю.М, Раменская Г.В., Кукес В.Г. Клиническая фармакогенетика изофермента цитохрома Р-450 2С9. //журнал Клиническая фармакология и терапия. -2005. -т.14. -№4. -с.60-63.

5. Сычев Д.А., Кропачева Е.С., Игнатьев И.В., Булытова Ю.М., Добровольский А.Б., Панченко А.П., Кукес В.Г. Фармакогенетика непрямых антикоагулянтов: значение генотипа в повышении эффективности и безопасности терапии // журнал Кардиология.- М-2006,- №7.- с. 72-78.

6. Mikheeva Yu. A, Ignatev I.V., Kropacheva E.S., Bylitova Yu.M., Sychev D.A., Dobrovolsky A.B, Panchenko E.P. The relathionship between bleeding on warfarin therapy and polymorphism in the cytochrome P450 CYP2C9 gene.// Pathophysiology of Haemostasis and Thrombosis. - 2006 - v. 35 (1-2).- p A 34.

7. Yu. Mikheeva, E.Kropacheva, I.Ignatev, Yu. Bylitova, D.Sychev, L.Patrushev, D. Ataullahanova, A. Dobrovolsky, E. Panchenko. THE GENETIC PREDICTORS OF LEFT ATRIUTHE GENETIC PREDICTORS OF LEFT ATRIUM APPENDAGE THROMBUS OUTCOMES AND BLEEDING COMPLICATIONS DURING WARFARIN THERAPY IN PATIENTS WITH ATRIAL FIBRILLATION. EurHeart J 2006,27 (Abstract Suppl), 382.

8. Булытова Ю.М., Сычев Д.А., Михеева Ю.А., Кропачева Е.С., Игнатьев И.В., Раменская Г.В., Панченко Е.П., Пауков С.В., Макарова J1.B., Балугян Р.Ш. Значение фармакогенетических исследований CYP2C9 для прогнозирования развития чрезмерной гипокоагуляции и кровотечений при длительном применении варфарина. // Современные проблемы медицины. Материалы научно-практической конференции, посвященной 140-летию Городской клинической больницы №23 им. Медсантруд. - Москва. -2006. -с. 83-86.

9. Михеева Ю.А., Кропачева Е.С., Игнатьев И.В., Булытова Ю.М., Сычев Д.А., Патрушев Л.И., Атталауханова Д.М., Добровольский А.Б., Панченко Е.П. Генетические предикторы исходов тромбоза ушка левого предсердия и геморрагический осложнений у больных мерцательной аритмией, получающих

варфарин. // Материалы Российского национального конгресса кардиологов.-М-2006,- с. 239.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ Css- равновесная концентрация CIqr- доверительный интервал CI- клиренс

CYP2C9- изофермент цитохрома Р-450 2С9

NPV- прогностическая ценность отрицательного результата

NYHA- Нью-йоркская ассоциация сердца

PPV- прогностическая ценность положительного результата

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АД ср.- среднее артериальное давление

ВЭЖХ - высокоэффективная жидкостная хроматография

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ЛС - лекарственное средство

MHO - международное нормализованное отношение

НЛР - нежелательные лекарственные реакции

ППТ - площадь поверхности тела

ПЦР - полимеразная цепная реакция

САД - систолическое артериальное давление

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭХО-КГ - Эхокардиография

Подписало в печать Объем

Заказ № ЯЧ

Отпечатано в ООО КПСФ «Спсистройссрвнс-92» Отдел оперативной полиграфии 101000, Москва, Млснкцкад,'35, стр.2

Формат 60 x 90 1/16 Тираж 100 5п.

Актуальность темы. Фармакокинетика и фармакодинамика лекарственных средств (JIC) отличается у разных людей. Это связано с различными процессами в организме: с питанием, возрастом, различными заболеваниями, генетической особенностью пациентов. Изменения в генах белков-транспортеров, ферментов, рецепторов и т.д. могут приводить к изменению фармакологического ответа. Такие изменения могут передаваться из поколения в поколение, распространяться в популяции. Генетический полиморфизм характерен для ферментов цитохрома Р-450, в том числе CYP2C9. CYP2C9 является основным ферментом метаболизма многих JIC (нестероидных противовоспалительных препаратов, антагонистов ангиотензиновых рецепторов, флувастатина, производных сульфанилмочевины, фенитоина непрямых антикоагулянтов).

В настоящее время стало очевидным, что генетические особенности пациентов могут определять 50% всех атипичных фармакологических ответов: неэффективность JIC или нежелательные лекарственные реакции (НЛР) [Evans WE, 2003, Моисеев B.C., 2002, Кукес В.Г., 2004, Середенин С.Б., 2004]. Последние годы благодаря разработке метода полимеразной цепной реакции (ПНР) стало возможным выявлять и диагностировать маркеры у пациентов, т.е. осуществлять фармакогенетическое тестирование. В результате существует возможность прогнозировать фармакологический ответ на JIC, а также повысить эффективность и безопасность применения ЛС.

Одним из основных показаний для назначения непрямых антикоагулянтов является профилактика тромбоэмболических осложнений (ишемического инсульта и системных эмболии) у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий. Мета-анализ 6 рандомизированных исследований [Hart R.G., 1999] показал, что назначение непрямых антикоагулянтов снижает риск всех инсультов на 61%. Внедрение в 1983 году в широкую клиническую практику показателя международного нормализованного отношения (MHO), как единственного корректного метода контроля за эффективностью и безопасностью терапии непрямыми антикоагулянтами, способствовало повышению ее безопасности. Несмотря на это, геморрагические осложнения остаются основной опасностью при применении непрямых антикоагулянтов. Частота кровотечений составляет до 26,5%, из них больших (требующих переливания крови, хирургического вмешательства или повлекших за собой смерть больного) до 4,2% в год [Fihn S.D., 2001]. С этих позиций, актуальным представляется разработка новых подходов для повышения безопасности терапии непрямыми антикоагулянтами. Одним из основных препаратов выбора для проведения терапии непрямыми антикоагулянтами, вышедшим в настоящее время на отечественный фармацевтический рынок, является варфарин. Фармакокинетические свойства варфарина зависят от генетического полиморфизма изофермента цитохрома Р450 2С9 (CYP2C9). За последние годы выполнен ряд исследований посвященных изучению влияния носительства аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3 на фармакокинетику, фармакодинамику, клиническую эффективность и безопасность непрямых антикоагулянтов, в том числе и варфарина. В фармакокинетических исследованиях, выполненных у здоровых добровольцев, показано, что носительство «медленных» аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3 ассоциируется с более высокими концентрациями S-варфарина, а также более низкими значениями клиренса, из-за замедления метаболизма этих препаратов [Scordo MG, 2002, Morin S, 2005, Сычев Д.А., 2006]. В большинстве клинических исследованиях продемонстрировано, что при применении варфарина в стандартных дозах у носителей «медленных» аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3 риск кровотечений возрастает в 2-3 раза, а чрезмерной гипокоагуляции (MHO более 4)- в 3-4 раза. [Tassies D., 2002, Schalekamp Т, 2002, Higashi МК, 2002]. Существуют и отечественные исследования, в которых обнаружено влияние генетического полиморфизма CYP2C9 на дозирование варфарина у больных с протезированными клапанами сердца [Сироткина О.В., 2005], антифосфолипидным синдромом [Кондратьева JI.B., 2006], системной красной волчанкой [Меграбян М.Ф., 2006], внутрисердечными тромбами [Михеева Ю.А., 2008]. Однако во всех этих исследованиях не исключалось влияние другого генетического фактора, а именно генетического полиморфизма редуктазы эпоксида витамина К (VKORC1), который также влияет на чувствительность к варфарину [Михеева Ю.А., 2008]. Кроме того, в настоящее время отсутствуют данные о влиянии генетического полиморфизма CYP2C9 на фармакокинетику и фармакодинамику варфарина в другой категории пациентов, имеющих показания для применения данного JIC- у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий, развившейся на фоне ревматического поражения клапанов сердца. Таким образом, существует потребность в оптимизации применения варфарина с целью снижения частоты геморрагических осложнений при постоянной формой фибрилляции предсердий у больных с ревматическими поражениями клапанов, что можно осуществить путем индивидуализации выбора начальной дозы варфарина на основании результатов фармакогенетических исследований изофермента цитохрома Р-450 2С9 (CYP2C9). Но, не смотря на то, что в зарубежной литературе опубликовано множество алгоритмов дозирования варфарина на основании результатов фармакогенетического тестирования, нет данных о том, как из этих алгоритмов оптимален для российской популяции больных.

Цель исследования: оценить клиническое значение влияния генетического полиморфизма CYP2C9 на фармакокинетику и фармакодинамику варфарина у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий, развившейся на фоне ревматического поражения клапанов сердца.

Задачи исследования: 1. Изучить влияние генетического полиморфизма CYP2C9 на клиренс варфарина у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий.

2. Сопоставить подобранные дозы варфарина у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий в зависимости от носительства аллельных вариантов CYP2C9?2 и CYP2C9*3.

3. Сопоставить частоты развития эпизодов чрезмерной гипокоагуляции при применении варфарина у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий в зависимости от носительства аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3.

4. Сопоставить частоты кровотечений при применении варфарина у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий в зависимости от носительства аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3.

5. Выбрать алгоритм дозирования варфарина на основании результатов фармакогенетических исследований CYP2C9 у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий.

Научная новизна.

• Впервые у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий, развившейся на фоне ревматического поражения клапанов сердца, установлена взаимосвязь между носительством аллельных вариантов CYP2C9*2, CYP2C9*3, изменением клиренса варфарина, развитием эпизодов чрезмерной гипокоагуляции и геморрагических осложнений при длительном его применении в начальной дозе 5 мг/сутки. Причем, впервые при изучении данных ассоциации было исключено влияние генетического полиморфизма VKORC1.

• Впервые, для этой категории больных, были рассчитаны чувствительность, специфичность, прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов выявления аллельных вариантов CYP2C9*2, CYP2C9*3 для прогнозирования возникновения геморрагических осложнений и чрезмерной гипокоагуляции при длительном применении варфарина в начальной дозе 5 мг/сутки.

• Впервые были сопоставлены подобранные дозы варфарина с расчетными прогнозируемыми дозами с учетом генетического полиморфизма CYP2C9. Практическая значимость.

• Разработаны критерии отбора пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий, развившейся на фоне ревматического поражения клапанов сердца, для проведения фармакогенетических исследований системы биотрансформации: фармакогенетическое исследование CYP2C9 рекомендовано проводить всем больным, которым планируется назначение непрямых антикоагулянтов.

• Выбран алгоритм дозирования варфарина для больных с постоянной формой фибрилляцией предсердий, развившейся на фоне ревматического поражения клапанов сердца, с учетом генетического полиморфизма CYP2C9.

Внедрение в практику. Отбор пациентов для проведения фармакогенетических исследований CYP2C9, алгоритмы дозирования варфарина в зависимости от результатов фармакогенетических исследований CYP2C9 у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями используются в Филиале «Клиническая фармакология» ГУ Научном центре биомедицинских технологий РАМН, Поликлинике Института клинической фармакологии ФГУ «НЦ ЭСМП» Росздравнадзора, Институте кардиологии им. A.JI. Мясникова РКНПК, ГКБ№23 им. «Медсантруд» г. Москвы.

Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова.

Положения, выносимые на защиту. 1. Носительство аллелей CYP2C9*2 и CYP2C9*3 влияет на клиренс варфарина у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий, развившейся на фоне ревматического поражения клапанов сердца.

2. Носительство аллелей CYP2C9*2 и CYP2C9*3 влияет на режим дозирования варфарина, развития чрезмерной гипокоагуляции и геморрагических осложнений при его длительном применении у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий, развившейся на фоне ревматического поражения клапанов сердца.

3. Для выбора начальной дозы варфарина на основе результатов фармакогенетических исследований CYP2C9 у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий, развившейся на фоне ревматического поражения клапанов сердца, следует использовать алгоритм Gadge.

Апробация работы. Основные результаты доложены и обсуждены на научно практической конференции филиала «Клиническая фармакология» ГУ НЦ БМТ РАМН (май 2007г.), а также VI Международной конференции «Клинические исследования лекарственных средств» (Москва, ноябрь 2007 г.), XIII и XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, апрель 2006 г., апрель 2007 г.), III Съезде фармакологов России (Санкт-Петербург, октябрь 2007 г.).

Связь задач исследований с проблемным планом. Диссертационная работа выполнена в соответствии с научным направлением филиала «Клиническая фармакология» ГУ НЦ БМТ РАМН по открытому плану «Оптимизация фармакотерапии заболеваний внутренних органов посредствам разработки рациональных методов контроля клинически значимых параметров фармакокинетики лекарственных средств» (номер гос. регистрации 01.206.110468) на базе ГКБ№23 им. «Медсантруд» г. Москвы.

Публикации по работе. По результатам выполнения исследований опубликовано 9 печатных работы из них 3 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий с генотипами CYP2C9*l/*2 и CYP2C9*l/*3, клиренс варфарина ниже по сравнению с пациентами с генотипом CYP2C9*1/*1: 2,4±0,3 мл/мин vs 3,5±0,25 мл/мин, р=0,05 и 1,9±0,3 мл/мин vs 3,5±0,5 мл/мин, р.=0,02, соответственно.

2. У пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий, являющихся носителями аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3 (генотипы CYP2C9*l/*2, CYP2C9*l/*3, CYP2C9*2/*2, CYP2C9*2/*3 и CYP2C9*3/*3) подобранная доза варфарина ниже по сравнению с пациентами с генотипом CYP2C9*1/*1: 3,28±0,23 мг/сутки vs 5,91±0,29, р=0,001. Выявление носительства аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3 с чувствительностью 70% и специфичностью 92% прогнозирует «выход» на малые дозы варфарина (менее 5 мг/сутки), PPV составила- 85%, NPV- 82%, OR (95% ID0R)= 25,9 (7,391,6).

3. У пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий, являющихся носителями аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3 (генотипы CYP2C9*l/*2, CYP2C9*l/*3, CYP2C9*2/*2, CYP2C9*2/*3 и CYP2C9*3/*3) по сравнению с пациентами с генотипом CYP2C9*1/*1 чаще развивались эпизоды чрезмерной гипокоагуляции: 85% vs 40%, р=0,0001. Выявление носительства аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3 с чувствительностью 42% и специфичностью 89% прогнозирует развитие чрезмерной гипокоагуляции при применении варфарина в начальной дозе 5 мг/сутки, PPV составила- 85%, NPV-60%, OR (95% IDor)= 8,6 (2,6-28,4).

4. У пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий, являющихся носителями аллельного варианта CYP2C9*3. (генотипы CYP2C9*l/*3, CYP2C9*2/*3 и CYP2C9*3/*3) по сравнению с пациентами, не несущими данный аллельный вариант (генотипы

CYP2C9*1/*1, CYP2C9*l/*2 и CYP2C9*2/*2) чаще развивались кровотечения: 50% vs 13%, р=0,04. Выявление носительства аллельного варианта CYP2C9*3 с чувствительностью 44% и специфичностью 89% прогнозирует развитие кровотечений при применении варфарина в начальной дозе 5 мг/сутки, PPV составила-50%, NPV- 87%, OR (95% ID0R)= 6,6 (1,9-23,2).

5. При расчете по алгоритму Gadge расчетная доза варфарина статистически значимо не различалась от реально подобранной дозы варфарина: 4,41±1,50 vs 4,95±2,12, р=0,181. Продемонстрирована прямая корреляционная связь между реально подобранной дозой и расчетной дозой варфарина по алгоритму Gadge: г=0,52 , р=0,00008.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В кардиологической практике рекомендуется использовать следующие критерии отбора пациентов для фармакогенетических исследований CYP2C9: фармакогенетическое исследование CYP2C9 (определение носительства аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3)- проводить всем больным с постоянной формой фибрилляции предсердий которым планируется назначение непрямых антикоагулянтов;

2. Рекомендуется использовать алгоритм Gadge для расчета начальных доз варфарина, в зависимости от результатов генотипирования пациентов по CYP2C9: тт . л. // \ (0.385-0.0083 х возраст (кг) + 0.498 х ППТ

Начальная доза варфарина (мг/сутки) =ехр

0.208 х CYP2C9*2 - 0.350 х CYP2C9*3 - 0.341 х (амиодарон) + 0.378 х целевое MHO -0.125 х (статин)

- 0.113 х фаса) — 0.075 х (женский пол)