Автореферат и диссертация по медицине (14.03.06) на тему:Этнические особенности применения варфарина у жителей Ставропольского края

На правах рукописи

Царукян Анна Акоповна

Этнические особенности применения варфарина у жителей Ставропольского края: клинические и фармакогенетические аспекты

14.03.06 - Фармакология, клиническая фармакология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 ФЕВ 2015

Волгоград — 2015

005558927

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном

учреждении высшего профессионального образования «Ставропольский

государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой клинической фармакологии, аллергологии и иммунологии с курсом ДПО ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» МЗ РФ

Батурин Владимир Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой клинической фармакологии ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко» МЗ РФ

Батищева Галина Александровна

доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической фармакологии и терапии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» МЗ РФ

Савельева Марина Ивановна

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «_» _20_ года в _ на заседании

Диссертационного Совета Д 208.008.02 при ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России (400131, Россия, г. Волгоград, пл. Павших борцов, д.1)

С диссертационной работой можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке и на сайте www.volgmed.ru ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ по адресу: 400131, Россия, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

Автореферат разослан «_»_20_г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор биологических наук Любовь Ивановна Бугаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Многочисленные исследования, проведенные, как за рубежом, так и в России, продемонстрировали гетерогенность фармакологического ответа в различных этнических группах. Эти работы представляют важный клинический интерес, поскольку они позволяют определять своеобразие эффектов лекарственных средств в отдельно взятых популяциях, населяющих различные регионы мира или отдельной страны. При рассмотрении вопросов этнической фармакологии у больных артериальной гипертонией афроамериканцев и европеоидов установлены различия антигипертензивного эффекта ингибиторов АПФ (Чазова И.Е., 2000; Вилкинсон Я. Б., 2005). Одними из первых работ по этнофармакологии в нашей стране, были исследования, посвященные изучению различий частот фенотипов скорости ацетилирования в этнических группах коренных народов Крайнего Севера и Дальнего Востока (Дьяченко В.Г., с соавт., 1997; Чижова Г.В., с соавт., 2001; Сулейманов С.Ш., с соавт., 2003). Широко известны исследования по изучению частот полиморфных аллелей и генотипов системы биотрансформации и транспортеров JIC (Кукес В.Г., 2007; Ляхович В.В., с соавт., 2004).

Одним из наиболее изученных препаратов с позиций фармакогенетики является непрямой антикоагулянт варфарин. Хорошо описана во многих работах этническая вариативность чувствительности к непрямым антикоагулянтам в различных популяциях (Scordo M.G., et al., 2001; Кукес В.Г., с соавт., 2005; 2007; Siguret V., et al., 2007; Limdi N.A., et al., 2008; Курбанов Р.Д., с соавт., 2012). Установлено, что индивидуальные особенности дозирования варфарина обусловлены полиморфизмом генов, контролирующих процессы фармакокинетики и фармакодинамики препарата, при этом клинически наиболее значимыми по влиянию на эффективность варфарина, являются полиморфизмы генов CYP2C9 и VKORC1 (Jeffrey J.W. et al., 2012).

Регион Северного Кавказа, и, в частности, Ставропольский край с позиций этнической фармакологии для исследователей представляет особый интерес, поскольку этносфера Ставрополья исторически сложилась как полиэтничная и мультикультурная (Шаповалов В.А., 2006). Важно отметить, что ранее были установлены этнические различия в действии антигипертензивных препаратов у жителей региона Кавказских Минеральных Вод (Батурин В.А., Яковлева Н.В., 2006). Выявлены различия

в скорости ацетилирования изониазида у армян, русских, карачаевцев, даргинцев, проживающих на территории Ставропольского края (Левченко В.И., 2003).

В контексте сказанного представляет научный интерес изучение этнических аспектов действия варфарина и оценка генетических особенностей полиморфизма ферментов биотрансформации (СУР2С9) у жителей Ставропольского края, относящихся к трем наиболее многочисленным этническим группам: славянской, армянской и карачаевской.

Степень разработанности

Одним из главных факторов, определяющих фармакологический эффект большинства ЛС, являются генетические особенности конкретного пациента. Наиболее существенные результаты были достигнуты в изучении клинического значения полиморфизма генов, контролирующих функцию ферментов метаболизма ЛС, при этом генетический полиморфизм установлен для многих изоферментов цитохрома Р450, в том числе для СУР2С9, ведущее значение которого определено для биотрансформации непрямых антикоагулянтов. Межэтнические различия генетического полиморфизма СУР2С9 были установлены во многих регионах мира. Продолжение исследований в этом направлении позволяет заблаговременно определить индивидуальные различия в результатах терапии, что сможет повысить ее эффективность и избежать развития нежелательных лекарственных реакций.

Цель исследования

Оптимизировать применение варфарина у представителей трех наиболее многочисленных этнических групп Ставропольского края: славянской (этнические русские и украинцы), армянской и карачаевской на основании изучения антикоагуляционной активности препарата и генотипирования СУР2С9.

Задачи исследования

1. Провести сравнительный анализ антикоагуляционной активности варфарина у больных трех наиболее многочисленных этнических групп жителей Ставропольского края (славян, армян, карачаевцев), получающих варфарин в комплексной терапии фибрилляции предсердий.

2. Провести генотипирование СУР2С9 для изучения распространенности «медленных» аллельных вариантов СУР2С9*2, СУР2С9 *3 и формируемых ими генотипов у здоровых представителей исследуемых этнических групп, проживающих в районах Ставропольского края.

3. Провести сравнительный анализ результатов генотипирования CYP2D6 и CYP2C9 путем дополнительного изучения распространенности «медленных» полиморфных маркеров CYP2D6*3 и CYP2D6*4 и формируемых ими генотипов у здоровых представителей исследуемых этносов.

4. Разработать рекомендации по повышению эффективности и безопасности терапии варфарином для пациентов, проживающих в Ставропольском крае.

Научная новизна

Впервые проведена оценка антикоагуляционной активности варфарина у больных с фибрилляцией предсердий в трех этнических группах жителей Ставропольского края (славян, армян, карачаевцев). Впервые выявлены этнические особенности результативности терапии варфарином у армян, славян и карачаевцев. Показано, что представители армянского этноса нуждаются в более низкой суточной дозе варфарина, вместе с тем, они быстрее достигают целевых значений MHO (2 - 3). У армян гораздо чаще по сравнению с карачаевцами и славянами отмечались эпизоды увеличения MHO выше 3.

Впервые определены частоты аллелей и генотипов для генов CYP2C9 и CYP2D6 в трех этнических группах Ставропольского края (славяне, армяне, карачаевцы), выявлены этнические различия в их распространенности: установлена большая частота CYP2C9*2 у славян и армян по сравнению с карачаевцами, с преобладанием CYP2C9*3 у армян. Максимальная частота «медленного» аллельного варианта CYP2D6*4 установлена в группе карачаевцев.

Установлено, что наибольшее количество генотипов «медленных» окислителей CYP2C9 выявлено в группе армян и наименьшее среди изученных этнических групп - у карачаевцев. В то же время, частота носителей генотипов «медленных» окислителей CYP2D6 преобладала у карачаевцев, и была наименьшей у армян. Славяне и в первом, и во втором случае занимают промежуточное положение.

Практическая значимость

Представители армянской этнической группы имеют более высокий риск развития осложнений при терапии варфарином, чем славяне и карачаевцы, что необходимо учитывать при проведении антикоагулянтной терапии в медицинских организациях Ставропольского края.

Проведение фармакогенетического исследования CYP2C9 показано больным с высоким риском развития HJIP, а именно представителям армянской этнической группы для выбора индивидуального режима дозирования варфарина в рамках оценки эффективности и безопасности терапии.

Положения, выносимые на защиту

1. Больным с фибрилляцией предсердий, являющимся представителями армянской этнической группы, для достижения целевых значений MHO требуются меньшие дозы варфарина по сравнению со славянами и карачаевцами.

2. У больных, являющихся представителями армянского этноса, на фоне терапии варфарином чаще, чем у карачаевцев и славян определялись эпизоды увеличения MHO выше 3, что может быть сопряжено с высоким риском неконтролируемой коагулопатии у лиц армянской этнической группы.

3. Частота «медленного» полиморфного маркера CYP2C9*3, оказывающего влияние на манифестацию геморрагического синдрома, была наибольшей в этнической группе армян Ставропольского края (15,8%) по сравнению со славянами (6,3%) и карачаевцами (10%).

4. Распределение частот аллелей (CYP2D6*4') и генотипов CYP2D6 (CYP2D6*l/*4), ассоциирующихся с низкой активностью фермента, а, следовательно, и со сниженной скоростью биотрансформации JIC -субстратов CYP2D6, свидетельствует о возможности повышенной чувствительности представителей карачаевцев к ЛС-субстратам CYP2D6.

5. Всем больным, являющимся представителями армянской этнической группы, с целью снижения риска развития геморрагических осложнений перед назначением варфарина показано проведение генотипирования по CYP2C9, в связи с чем представляется необходимым включить исследование в перечень услуг в системе ОМС в Ставропольском крае.

Апробация материалов исследования

Основные положения диссертации доложены на I Съезде терапевтов СКФО (г.Ставрополь), май 2012 г.; IX Межрегиональной научно-практической конференции РНМОТ (г.Пятигорск), апрель, 2013; XX юбилейном Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», г.Москва, 2013 г. (I место в рамках конкурса научных работ молодых ученых); II Съезде терапевтов СКФО (г.Ставрополь), сентябрь 2014 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 4 статьи в ведущих рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем н структура диссертации

Диссертация изложена на 138 страницах и включает следующие разделы: введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, результаты собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы, включающий 39 отечественных и 168 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 5 рисунками и 51 таблицей.

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось в два этапа:

I этап - сравнительный анализ антикоагуляционной активности варфарина у пациентов с фибрилляцией предсердий - представителей трех этнических групп: славян, армян и карачаевцев, находившихся на лечении в СКККД - выполнен в дизайне проспективного клинико-лабораторного исследования;

II этап — исследование распространенности «медленных» аллельных вариантов генов CYP2C9 (CYP2C9*2, CYP2C9*3) и CYP2D6 (CYP2D6*3, CYP2D6*4, CYP2D6*5) среди населения Ставропольского края у здоровых лиц — представителей этнических групп: славян, армян, карачаевцев -выполнен в дизайне одномоментного описательного исследования.

Оба этапа работы предусматривали включение исследуемых из этнических групп славян, армян и карачаевцев, являющихся представителями коренного населения Ставропольского региона. Принадлежность к этническим группам верифицировалась анамнестически, путем собеседования с пациентом, подтвердившим принадлежность членов его семьи к данной национальности, при условии отсутствия смешанных межэтнических браков до третьего поколения предков. Лица, включенные в исследование, не состояли между собой в кровном родстве.

В сравнительное исследование антикоагуляционной активности варфарина у больных с фибрилляцией предсердий вошли 122 пациента с постоянной формой фибрилляции предсердий в возрасте от 43 до 70 лет с сопутствующими заболеваниями: ишемическая болезнь сердца (ИБС), гипертоническая болезнь (ГБ) 1 и 2 степени, хронической сердечная недостаточность I и II функционального класса (ФК). Всем пациентам

назначался Варфарин (Nycomed) по стандартной схеме в начальной дозе 5 мг в сутки (Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ, 2012). Доза корректировалась в соответствии со значениями MHO, целевые значения которого для больных с фибрилляцией предсердий находятся в диапазоне 2,0-3,0. Дозу варфарина расценивали как подобранную, если она обеспечивала терапевтический уровень гипокоагуляции (диапазон значений MHO 2-3) в течение 2-3 последовательных определений. Эпизодами чрезмерной гипокоагуляции считались все случаи превышения терапевтического диапазона.

Критерии включения: ишемическая болезнь сердца (ИБС); гипертоническая болезнь (ГБ) 1 и 2 степени; хроническая сердечная недостаточность I и II ФК (NYHA); постоянная форма фибрилляции предсердий; наличие информированного согласия пациента на участие в исследовании; отсутствие смешанных межэтнических браков до третьего поколения предков.

Критерии исключения: ХСН, ФК III и IV (NYHA); ГБ 3 степени; пороки сердца (кроме относительной митральной и/или трикуспидальной недостаточности, но не более 2-й степени); острые нарушения мозгового кровообращения в анамнезе; тяжелое поражение печени и почек; системные и онкологические заболевания; сахарный диабет 1 и 2 типов; заболевания щитовидной железы; заболевания желудочно-кишечного тракта в стадии обострения (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистит, панкреатит, гастрит).

Демографическая, антропометрическая и клиническая характеристика включенных в исследование пациентов представлена в таблице 1.

Таблица 1. Характеристика больных с постоянной формой фибрилляции предсердий, включенных в исследование антикоагуляционной активности варфарина.

Показатель Значение

Славяне Армяне Карачаевцы

Количество больных 60 35 27

• мужчины 32 20 13

• женщины 28 15 14

Рост,м (М±т) 169±8,1 167±8,9 168±7,3

Вес,кг (М±т) 89±9,3 93±15,0 88±9,1

Возраст, годы 58±9 57±10 61±9

(М±т)

Мерцательная

аритмия постоянная 60 35 27

форма

ИБС 60 35 27

стенокардия

напряжения 60 35 27

• острый инфаркт

миокарда в анамнезе 10 7 4

Артериальная

гипертензия 60 35 27

• 1 степень 34 14 17

• 2 степень 26 21 10

Хроническая

сердечная 60 35 27

недостаточность

• I функционального

класса по NYHA 47 28 24

•II функционального

класса по NYHA 13 7 3

Сопутствующий

прием амиодарона 51 (85%) 30 (85,7%) 24 (88,9%)

Определение показателя MHO MHO определяли на коагулометре «CGL-2110» производства ЗАО «SOLAR» (Беларусь) с использованием набора реагентов «Ренампластин» (НПО «РЕНАМ», Россия) для определения протромбинового времени, аттестованного по международному индексу чувствительности (МИЧ).

В исследование распространенности аллельных вариантов гена CYP2C9 (CYP2C9*2, CYP2C9*3) были включены жители Ставропольского края (всего 136 человек), давшие согласие на участие в обследовании. При выборе участников исследования по этническому признаку было выделено 3 группы:

• 63 человека, являющиеся представителями этнической группы славян (этнические русские и украинцы);

9

• 38 человек, являющиеся представителями этнической группы армян;

• 35 человек, являющиеся представителями этнической группы карачаевцев.

В исследование частот аллельных вариантов гена CYP2D6 были включены жители Ставропольского края (всего 105 человек), давшие согласие на участие в обследовании. При выборе участников исследования по этническому признаку было выделено 3 группы с равным составом участников исследования - по 35 человек в каждой: группа славянского этноса (русские и украинцы), этническая группа армян и этническая группа карачаевцев.

С целью исключения ассоциации органической патологии с носительством полимофных аллельных вариантов СУР2С9 в исследование не вошли лица с органическими заболеваниями. Для этого все предполагаемые участники исследования были осмотрены терапевтом, а также прошли рутинное клиническое обследование: общий анализ крови, биохимический анализ крови, клинический анализ мочи, электрокардиографическое исследование (ЭКГ), эхокардиографическое исследование (ЭХО-КГ), ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и почек.

Различные этнические группы, представители которых вошли в исследование (славяне (русские и украинцы), армяне, карачаевцы), были уравнены по половому, возрастному и антропометрическому критериям.

Для проведения генотипирования, у всех добровольцев был осуществлен забор крови из кубитальной вены в количестве 2,5 мл в вакуумные пробирки с К2-ЭДТА (1,8 мг/мл).

Определение аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3

Аллельные варианты гена CYP2C9 выявляли методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с использованием диагностических наборов для выявления полиморфизмов в геноме человека «SNP - экспресс» производства НПФ «ЛИТЕХ», г. Москва. Материалом для выделения ДНК была цельная венозная кровь.

Определение аллельных вариантов CYP2D6*3, CYP2D6*4 проводили методом ПЦР. Все праймеры для определения генотипа по полиморфизму генов CYP2D6*3, CYP2D6*4 были синтезированы научно-производственной фирмой «ЛИТЕХ» в соответствии с нуклеотидными последовательностями, описанными М. Hersberger с соавторами (2000).

Аллели генотипов определяли в соответствии с наборами амплифицированных фрагментов ДНК (М. Hersberger et al., 2000).

Статистическая обработка данных выполнена с помощью пакета статистических программ SPSS 16.0 for Windows с применением методов параметрической и непараметрической статистики. В работе проводился описательный анализ всех пациентов, включенных в исследование. Качественные переменные описывались абсолютными и относительными (%) частотами, для количественных переменных определялись среднее значение, стандартное отклонение, стандартная ошибка среднего значения. При сравнении двух групп с нормальным характером распределения данных использовали t-тест для независимых группировок, а при характере распределения, отличном от нормального, применяли критерий Оценку достоверности различий по частотам аллелей между исследуемыми группами проводили по критерию Н Краскала-Уоллиса и ANOVA. Для сравнения фактических и ожидаемых частот в малых группах применяли критерий точной вероятности Фишера. Корреляционный анализ осуществляли с помощью коэффициента корреляции Пирсона или коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Для всех видов анализа статистически значимыми считали различия при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Этнические особенности антикоагуляционной активности варфарина у пациентов с фибрилляцией предсердий. По результатам проспективного анализа представителей исследуемых групп выявлено, что доза варфарина у пациентов армянского этноса находилась в пределах от

I,25 мг в сутки до 6,875 мг в сутки, и в среднем оказалась на уровне 3,9±1,5 мг/сутки. У представителей славян доза варфарина колебалась от 1,875 до

II,875 мг в сутки, и в среднем составила 5,2±2,1 мг/сутки. У пациентов карачаевского этноса доза варфарина колебалась от 2,5 до 10 мг, и в среднем составила 5,1±1,4 мг в сутки.

Из 60 пациентов славянской этнической группы только у 13 (21,7%) подобранная доза варфарина была менее 5 мг в сутки, у 47 (78,3%) пациентов подобранная доза варфарина была 5 мг в сутки и выше. При этом из 35 пациентов армян у 19 (54,3%) подобранная доза варфарина была менее 5 мг в сутки, и у 16 - 5 мг в сутки и выше. Аналогичным образом, из 27 представителей карачаевцев 7 (25,9%) пациентов принимали варфарин в подобранной дозе менее 5 мг в сутки, и 20 пациентов - 5 мг/сутки и выше.

Кроме того, представители армянского этноса, по сравнению с пациентами славянами и карачаевцами статистически значимо чаще имели подобранную дозу варфарина менее 5 мг/сутки (таблица 2). Таблица 2. Распределение пациентов этнических групп в зависимости от величины подобранной дозы варфарина.

Подобранная доза Славяне Армяне Карачаевцы

варфарина п=60 п=35 п=27

<5 мг 13(21,7%)* 19 (54,3%)*'**» 7 (25,9%)**

> 5 мг 47 (78,3%)* 16 (45,7%)*<**) 20 (74,1%)**

*- р<0,05 при сравнении доз варфарина у армян и славян (критерий у?)

**- р<0,05 при сравнении доз варфарина у армян и карачаевцев (критерий х2)

При оценке риска развития осложнений в результате приема варфарина оказалось, что из 60 пациентов группы славян эпизоды увеличения MHO более 3 отмечались у 11 человек (18,3%). Среди карачаевцев у 3 пациентов (11,1%) были эпизоды увеличения MHO более 3. В группе представителей армянского этноса из 35 пациентов у 9 (25,7%) определены эпизоды увеличения MHO выше 3. При этом, у пациентов из группы армян по сравнению с пациентами карачаевцами эпизоды увеличения MHO более 3 развивались статистически значимо чаще (р<0,05) (таблица 3).

Среди пациентов, MHO которых достигло целевого значения (2 - 3), армян оказалось достоверно больше (р<0,05) - 20 человек (57%) по сравнению с группой славян - 19 пациентов (31,7% ) и группой карачаевцев -9 человек (33,3%). Значительная часть больных, принимавших варфарин, не достигала терапевтических значений MHO. В группе армян таких пациентов было достоверно меньше (р<0,05) - 6 человек (17,3%), по сравнению с представителями славян - 30 (50%) и карачаевцев - 15 человек (55,6%) (таблица 3).

Таблица 3. Распределение пациентов исследуемых этнических групп в зависимости от уровня MHO.

Этническая группа MHO

<2 2-3 >3

Славяне 30 (50%)* 19(31,7%)** 11 (18,3%)

Армяне 6 (17,3%)*'**' 20 (57%)*'**' 9 (25,7%)**

Карачаевцы 15(55,6%)** 9 (33,3%)** 3(11,1%)**

*- р<0,05 при сравнении значений MHO у армян и славян (критерий %2) **- р<0,05 при сравнении значений MHO у армян и карачаевцев (критерий

х2)

Таким образом, у армян среднее значение MHO было 2,3±0,7, у представителей славян и карачаевцев показатели MHO не отличались и оказались равны 2,0 в обеих группах (у славян - 2,0±0,9, у карачаевцев -2,0±0,64).

Для характеристики эффективности варфарина в исследуемых группах представлялось важным провести расчет средних доз антикоагулянта, обеспечивающих диапазон целевых значений MHO (2 - 3). С этой целый были исследованы только те пациенты, показатель MHO у которых был в пределах целевых значений: из представителей славян таких лиц было 19 (31,7%), армян - 20 (57%) и карачаевцев - 9 (33,3%). Было определено, что для достижения целевого уровня MHO у армян требовалась более низкая суточная доза варфарина - 3,8±1,5 мг, в то время, как у карачаевцев и славян она составила 5,1±1,5 мг и 5,2±2,0 мг, соответственно.

Таким образом, можно констатировать большую эффективность варфарина в армянской этнической группе. Полученные результаты дают основание для индивидуализированного подхода к выбору начальной дозы варфарина в зависимости от этнической принадлежности.

Этнические особенности генетического полиморфизма CYP2C9 в Ставропольском крае. Для изучения частот аллелей и генотипов вышеуказанных полиморфных маркеров были сформированы три этнические группы из здоровых добровольцев. Группа славян включала в себя 63 человека, группа армян - 38 человек, карачаевцев 35 человек. Полученные результаты частот аллелей и генотипов в изученных подгруппах представлены в таблицах 4 и 5.

Таблица 4. Частоты аллелей и генотипов полиморфного маркера Argl44Cys гена CYP2C9 в исследуемых этнических группах

Ставропольского к рая.

Аллель Славяне n=126 Армяне n=76 Карачаевцы n=70

144 Arg 107(0,8492) 67(0,8816) 68 (0,9714)

144Cys 19(0,1508) 9(0,1184) 2 (0,0286)

Генотип Славяне n=63 Армяне n=38 Карачаевцы n=35

144 Arg Arg 47 (0,746) 29 (0,7632) 33 (0,9429)

144ArgCys 13 (0,2064) 9 (0,2368) 2(0,0571)

144CysCys 3 (0,0476) 0 0

Таблица 5. Частоты аллелей и генотипов полиморфного маркера 11е359Ьеи гена СУР2С9 в исследуемых этнических группах Ставропольского края.

Аллель Славяне Армяне Карачаевцы

n=126 п=76 п=70

35911е 118 (0,9365) 64(0,8421) 63 (0,900)

359Leu 8 (0,0635) 12(0,1579) 7(0,100)

Генотип Славяне Армяне Карачаевцы

n=63 п=38 п=35

35911е11е 55 (0,873) 27(0,7105) 28 (0,80)

359IleLeu 8(0,127) 10 (0,2632) 7 (0,20)

359LeuLeu 0 1 (0,0263) 0

Во всех исследованных выборках распределение частот генотипов полиморфных маркеров СУР2С9*2 и СУР2С9*3 соответствовало равновесию Харди-Вайнберга (таблица 6).

Таблица 6. Распределение генотипов СУР2С9 и соответствие их равновесию Харди-Вайнберга в изученных этнических группах.

Популяция (п) Генотип СУР2С9*2 Соответ Генотип СУР2С9*3 Соответ

144 144 144 ствие 359 359 359 ствие

Arg Arg Cys равнове Не Не Leu равнове

Arg Cys Cys сию Не Leu Leu сию

Харди- Харди-

Вайнбер Вайнбер

га(р) га(р)

Славяне (63) 47 13 3 >0,05 55 8 0 >0,05

Армяне (38) 29 9 0 >0,05 27 10 1 >0,05

Карачаевцы (35) 33 2 0 >0,05 28 7 0 >0,05

При сравнении распределения генотипов СУР2С9 у славян и армян по критерию Краскала-Уоллиса было обнаружено, что у армян по сравнению со славянами нет достоверных различий в распространенности генотипа СУР2С9*1/*2 (р=0,763) (таблица 7). Однако, генотипы СУР2С9*1/*1 (р=0,032) и СУР2С9*2/*2 (р=0,036) достоверно чаще встречались у славян по сравнению с армянами. Генотипы СУР2С9*1/*3 (р=0,041) и СУР2С9*3/*3 (р=0,035) достоверно чаще встречались у армян по сравнению со славянами (таблица 7).

Таблица 7. Сравнение распределения генотипов СУР2С9 у славян, армян и карачаевцев и достоверность различий.

Генотип Славяне % (п =63) Армяне % (п =38) Р Славяне % (п=63) Карачаев цы, % О» =35) Р Армяне, % (п =38) Карачаев цы, % (п =35) Р

СУР2С9*1/*1 61,9 (39) 47,4 (18)* 0,03 61,9 (39) 74,3 (26)* 0,04 47,4 (18)* 74,3 (26)* 0,03

СУР2С9*1/*2 20,6(13) 23,7 (9) 0,76 20,6 (13) 5,7 (2)** 0,002 23,7 (9) 5,7 (2)** 0,003

СУР2С9*1/*3 12,7 (8)* 26,3(10) 0,04 12,7 (8)* 20 (7)* 0,04 26,3 (10) 20 (7)* 0,82

СУР2С9 *2/*2 4,8 (3)* (0) 0,04 4,8 (3)* (0) 0,04 (0) (0) -

СУР2С9 *2/*3 (0) (0) - (0) (0) - (0) (0) -

СУР2С9 *3/*3 (0) 2,6(1)* 0,04 (0) (0) - 2,6(1)* (0) 0,04

При сравнении распределения генотипов СУР2С9 у славян и карачаевцев по критерию Краскала-Уоллиса было установлено, что у славян по сравнению с карачаевцами достоверно чаще встречались генотипы СУР2С9*1/*2 (р=0,002) и СУР2С9*2/*2 (р=0,039) (таблица 7). Генотипы СУР2С9*1/*1 (р=0,036) и СУР2С9*1/*3 (р=0,038) достоверно чаще встречались у карачаевцев по сравнению со славянами.

Было проведено сравнение распределения генотипов СУР2С9 у армян и карачаевцев с помощью критерия Краскала-Уоллиса. У армян по сравнению с карачаевцами нет достоверных различий в распространенности генотипа СУР2С9*1/*3 (р=0,821). Однако, генотип СУР2С9*1/*1 (р=0,029) достоверно чаще встречался у карачаевцев по сравнению с армянами (таблица 7). Генотипы СУР2С9*1/*2 (р=0,003) и СУР2С9*3/*3 (р=0,042) достоверно чаще встречались у армян по сравнению с карачаевцами.

Частоты аллельных вариантов СУР2С9*2 и СУР2С9*3 в трех этнических группах Ставропольского края представлены в таблице 8.

Таблица 8. Сравнение распределения аллельных вариантов СУР2С9*1, СУР2С9*2 и СУР2С9*3 у славян, армян и карачаевцев и достоверность различий.

Генотип Славяне, Армяне, Р Славяне, Карачаев Р Армяне, Карачаев Р

% % % цы, % % цы%

(п= 126) (п =76) (п=126) (п =70) (п =76) (п =70)

СУР2С9*! 78,6 72,4 0,752 78,6 87,1 0,698 72,4 87,1 0,482

СУР2С9 *2 15,1 11,8 0,873 15,1 2 9** 0,003 11,8 2 9** 0,006

СУР2С9*3 6,3* 15,8* 0,038 6,3* 10 0,598 15,8* 10 0,693

При сравнении распределения аллельных вариантов СУР2С9* I, СУР2С9*2 и СУР2С9*3 у славян и армян с помощью критерия Краскала-Уоллиса, обнаружено, что у армян по сравнению со славянами нет достоверных различий в распространенности аллельных вариантов СУР2С9*! (р=0,752) и СУР2С9*2 (р=0,873) (таблица 8). Однако, аллельный вариант СУР2С9*3 достоверно чаще встречался у армян по сравнению со славянами (р=0,038).

При сравнении распределения аллельных вариантов СУР2С9*!, СУР2С9*2 и СУР2С9*3 у славян и карачаевцев с помощью критерия Краскала-Уоллиса, оказалось, что у карачаевцев, по сравнению со славянами, нет достоверных различий в распространенности аллельных вариантов СУР2С9*1 (р=0,698) и СУР2С9*3 (р=0,598) (таблица 8). Однако, аллельный вариант СУР2С9*2 (р=0,003) у карачаевцев встречался достоверно реже по сравнению со славянами.

У армян по сравнению с карачаевцами нет достоверных различий в распространенности аллельных вариантов СУР2С9*] (р=0,482) и СУР2С9*3 (р=0,693). Однако, аллельный вариант СУР2С9*2 достоверно чаще встречался у армян по сравнению с карачаевцами (р=0,006).

Таким образом, были выявлены различия в частотах аллелей и генотипов по аллельным вариантам СУР2С9*2 и СУР2С9*3 у представителей этнических групп славян, армян и карачаевцев населения Ставропольского края. Причем, исходя из полученных данных, генетическую предрасположенность к повышенной чувствительности на ЛС, которые подвергаются метаболизму под действием СУР2С9, имеют представители армянской этнической группы Ставропольского региона, и, прежде всего, это относится к непрямым антикоагулянтам. В связи с этим можно ожидать, что в армянской этнической группе при использовании варфарина риск кровотечений может быть выше, чем у славян и карачаевцев.

Этнические особенности генетического полиморфизма СУР206 в Ставропольском крае. Для оценки распространенности дефектных аллельных вариантов и генотипов СУР206 в изучаемых группах с целью расширения представлений об этнических особенностях метаболизма и в

качестве сравнения с таковыми по СУР2С9 было проведено генотипирование исследуемых лиц по СУР20б. Было проведено определение аллелей и генотипов по аллельным вариантам СУР206*3 и СУР206*4 в трех этнических группах коренного населения Ставропольского края: славянской (этнические русские и украинцы), армянской и карачаевской. Всего обследовано 105 здоровых добровольцев - по 35 представителей каждой этнической группы. Выявленные частоты аллелей генотипов по аллелйшм вариантам СУР20б*3 и СУР2й6*4 и их численность в изученных группах представлены в таблицах 9 и 10.

Таблица 9. Частоты аллелей и генотипов полиморфного маркера 1846СА

Аллель Славяне Армяне Карачаевцы

п=70 п=70 п=70

1846в 62 (0,8857) 62 (0,8857) 56 (0,80)

1846А 8 (0,1143) 8(0,1143) 14 (0,20)

Генотип Славяне Армяне Карачаевцы

п=35 п=35 п=35

1846СС 27 27 21

1846СА 8 8 14

1846АА - - -

Таблица 10. Частоты аллелей и генотипов полиморфного маркера (1е12549А(*3) гена СУР2й6 в исследуемых этнических группах

Аллель Славяне Армяне Карачаевцы

п=70 п=70 п=70

*1 68(0,9714) 70 70

Ае)25Л9\(*3) 2 (0,0286) 0 0

Генотип Славяне Армяне Карачаевцы

п=35 п=35 п=35

*1/*1 33 35 35

*1/*3 2 0 0

*3/*3 0 0 0

Для подтверждения соответствия частот аллелей и генотипов наших выборок реальной популяции, проведено подтверждение выполнения закона Харди-Вайнберга (таблица! 1).

Таблица 11. Распределение генотипов СУР2й6 и соответствие их равновесию Харди-Вайнберга в изученных этнических группах._

Популяция (п) Генотип СУР2йб*3 Соответ Генотип СУР206*4 Соответ

*1/*1 *1/*3 *3/*3 ствие 1846 1846 1846 ствие

равнове вв вА АА равнове

сию сию

Харди- Харди-

Вайнбер Вайнбер

га(р) га(р)

Славяне (35) 33 2 0 >0,05 27 8 0 >0,05

Армяне (35) 35 0 0 >0,05 27 8 0 >0,05

Карачаевцы (35) 35 0 0 >0,05 21 14 0 >0,05

При сравнении распределения генотипов по аллельным вариантам СУР2Бб*3 и СУР2й6*4 у славян и армян по критерию Краскала-Уоллиса, достоверных различий в распространенности генотипов СУР2Б6*1/*1{р=0,853) и СУР2П6 *1/*4 (р=0,796) не обнаружено (таблица 12).

Генотип СУР206*1/*3 был выявлен только у 2 славян (5,7%) и не встречался у армян и карачаевцев, поэтому сравнение распределения этого генотипа в трех этнических группах не проводилось.

При сравнении распределения генотипов по аллельным вариантам СУР206*3 и СУР2Б6*4 у славян и карачаевцев с помощью критерия Краскала-Уоллиса, у славян, по сравнению с карачаевцами, достоверно чаще встречался генотип СУР2В6*1/*1 (71,4% против 60%, р=0,041). Генотип СУР2Б6*1/*4 достоверно чаще встречался у карачаевцев по сравнению со славянами (40% против 22,9%, р=0,003).

Было проведено сравнение распределения генотипов по аллельным вариантам СУР2Б6*3 и СУР2Бб*4 у армян и карачаевцев с помощью теста Краскала-Уоллиса. У армян, по сравнению с карачаевцами, чаще встречался генотип СУР2йб*1/*1 (77,1% против 60%, р=0,041). Генотип СУР2В6*1/*4 достоверно чаще встречался у карачаевцев по сравнению с армянами (40% против 22,9%, р=0,003).

Таблица 12. Сравнение распределения генотипов СУР2С9 у славян, армян и карачаевцев и достоверность различий._

Генотип Славяне Армяне Р Славяне Карача Р Армяне Карача Р

% % % евцы, % ,% евцы, %

(п =35) (п =35) (п =35) (п =35) (п =35) (п =35)

СУР2й6*1/*1 71,4 77,1 0,853 71,4 60 0,041 77,1 60 0,037

СУР2й6*1/*3 5,7 0 - 5,7 0 - 0 0 -

СУР2В6*1/*4 22,9 22,9 0,796 22,9 40 0,003 22,9 40 0,003

Сравнение распределения аллельных вариантов СУР2й6* 1, СУР2йб*3 и СУР2йб*4 у славян, армян и карачаевцев и достоверность различий в группах представлены в таблице 13.

При сравнении распределения аллелей СУР206*1, СУР2В6*3 и СУР2Б6*4 у славян и армян с помощью критерия Краскала-Уоллиса, оказалось, что у славян, по сравнению с армянами, не было достоверных различий по частоте аллельного варианта СУР2В6*1 (85,7% против 88,6%, р=0,865), а по частоте аллеля СУР2й6*4 армяне и славяне оказались идентичны (11,4% в обеих группах). При этом, аллель СУР2й6*3 из трех групп встречался только у славян (2,9%) (таблица 13).

Таблица 13. Сравнение распределения аллельных вариантов СУР206*1, СУР206*3 и С¥Р2И6*4 у славян, армян и карачаевцев и достоверность различий.

Генотип Славяне Армяне Р Славяне Карачаев Р Армяне Карачаев Р

% % % цы, % % цы, %

(п = 70) (п =70) (п =70) (п =70) (п =70) (п =70)

СУР206*1 85,7 88,6 0,865 85,7 80 0,792 88,6 80 0,801

СУР206*3 2,9 0 - 2,9 0 - 0 0 -

СУР2В6*4 11,4 11,4 - 11,4 20 0,043 11,4 20 0,043

Сравнение распределения аллелей СУР206*1, СУР2й6*3 и СУР2Б6*4 у славян и карачаевцев с помощью теста Краскала-Уоллиса не выявило достоверных отличий по частоте аллеля СУР2Б6*1 у славян, по сравнению с карачаевцами (85,7 % против 80%, р=0.792). Аллель СУР2йб*4 достоверно чаще встречается у карачаевцев по сравнению со славянами (20% против 11,4%, р=0.043) (таблица 4).

Было проведено сравнение распределения аллелей СУР20б*1, СУР206*3 и СУР2Б6*4 у армян и карачаевцев с помощью теста Краскала-Уоллиса. У армян, по сравнению с карачаевцами, нет достоверных различий в распространенности аллеля СУР2Б6*1 (р=0,801). Аллель СУР2Б6*4 также достоверно чаще встречается у карачаевцев по сравнению с армянами (20% против 11,4%, р=0.043 ) (таблица 43).

Таким образом, аллель СУР20б*4 и генотип СУР2В6*1/*4, ассоциирующийся с низкой активностью СУР2Б6, а, следовательно, и со сниженной скоростью биотрансформации ЛС-субстратов СУР206, чаще встречается в этнической группе карачаевцев по сравнению с армянами и славянами. Эти данные позволяют предположить более высокую чувствительность карачаевцев к ЛС, которые метаболизируются СУР206.

Заключение

Фармакогенетические тесты в настоящее время еще не нашли широкого распространения в практике лечебно-профилактических учреждений России. Однако полученные в ходе исследований данные послужат фундаментом для получения картины распространенности полиморфных аллельных вариантов в той или иной популяции жителей Ставропольского края. Они также необходимы для построения алгоритмов персонализированной фармакотерапии.

В ходе исследования были установлены этнические различия в чувствительности к непрямым антикоагулянтам среди пациентов армянской, славянской и карачаевской национальностей. Представители армянского этноса нуждались в более низкой подобранной дозе варфарина, они же быстрее достигали целевых значений MHO. Кроме того, большинство эпизодов увеличения MHO выше 3 было зарегистрировано у армян.

По результатам генотипирования по аллельным вариантам CYP2C9*2 и CYP2C9*3 здоровых добровольцев - представителей изучаемых этносов, можно утверждать, что армяне, проживающие в Ставропольском крае, имеют генетическую предрасположенность к повышенной чувствительности на JIC, метаболизм которых осуществляется CYP2C9. Прежде всего, это касается непрямого антикоагулянта - варфарина.

Сравнение частот генотипов CYP2C9 и CYP2D6 в исследуемых группах позволило выявить преобладание носителей генотипов «медленного» метаболизма CYP2C9 в группе армян, но наименьшую их частоту в группе карачаевцев. Анализ генотипов CYP2D6 показал максимальную частоту CYP2D6*l/*3 и CYP2D6*l/*4 у карачаевцев, и минимальную - в группе армян. Славяне относительно этих явлений занимают промежуточное положение.

Следовательно, для обеспечения эффективной и безопасной терапии непрямыми антикоагулянтами в Ставропольском крае необходимо внедрение обязательного фармакогенетического тестирования при назначении варфарина, в первую очередь, при лечении представителей армянской этнической группы.

Выводы

1. Сравнительный клинический анализ обнаружил этнические различия антикоагуляционной активности варфарина у больных с фибрилляцией предсердий из групп славян, армян и карачаевцев: представителям армянского этноса для достижения целевых уровней MHO (2 — 3)

требовалась меньшая доза варфарина по сравнению со славянами и карачаевцами (в 1,3 и в 1,4 раза соответственно).

2. Среди всех пациентов, достигших целевых значений MHO, представителей армян оказалось достоверно больше (р<0,05) - 57% по сравнению с группой славян - 31,7% и группой карачаевцев - 33,3%. Кроме того, в группе пациентов армянского этноса чаще, чем у славян и карачаевцев, определялись эпизоды увеличения MHO выше 3. При этом, у пациентов из группы армян, по сравнению с пациентами карачаевцами, эпизоды увеличения MHO более 3 развивались статистически значимо чаще (р<0,05).

3. По результатам исследования частоты встречаемости «медленных» аллельных вариантов гена CYP2C9 (CYP2C9*2 и CYP2C9*3) установлена большая распространенность CYP2C9*2 у славян (15,1%) и армян (11,8%) по сравнению с карачаевцами (2,9%) (р<0,05). В то же время, частота CYP2C9*3 в армянской этнической группе оказалась выше по сравнению с представителями двух других исследуемых этносов (15,8% против 10% у карачаевцев и 6,3% у славян (р<0,05).

4. При оценке распространенности носительства генотипов CYP2C9, ассоциированных с высокой чувствительностью к варфарину, суммарная частота «медленных метаболизаторов» CYP2C9 в исследуемых группах оказалась наибольшей в группе армян (52,6%) и наименьшей в группе карачаевцев (25,7%).

5. При дополнительном исследовании скорости окисления с участием CYP2D6 путем изучения распространенности «медленных» аллельных вариантов CYP2D6*3 и CYP2D6*4 была определена большая частота CYP2D6*4 в группе карачаевцев - 20% (у славян и армян 11,4%). При анализе распространенности генотипов «медленных» окислителей CYP2D6 выявлена максимальная частота CYP2D6*l/*3 и CYP2D6*l/*4 у карачаевцев (40%), и минимальная - в группе армян (22,9%).

Практические рекомендации

При назначении варфарина представителям армянской этнической группы, проживающим в Ставропольском крае, необходимо проводить фармакогенетическое тестирование для выявления полиморфных аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3, определяющих замедленный метаболизм антикоагулянта, и включить генотипирование по CYP2C9 в перечень услуг в системе ОМС. Целесообразность внесения данной медицинской

технологии в арсенал специализированных отделений лечебно-профилактических учреждений г.Ставрополя и Ставропольского края определяется тем, что пациенты из этнической группы армян имеют высокий риск гипокоагуляции при приеме варфарина. Больные - армяне достигают целевых значений МНО при дозах антикоагулянта меньших, чем у славян и карачаевцев. У армян чаще возникают эпизоды увеличения МНО выше 3.

Список опубликованных работ

1. Царукян, А. А. Эпидемиологическая оценка распространенности «медленных» аллельных вариантов гена СУР2С9 у жителей Ставропольского края / А. А. Царукян // Материалы научно-практической конференции «15-я ежегодная Неделя медицины Ставрополья». -Ставрополь.- 2011.-С. 79-80.

2. Царукян, А. А. Этнические аспекты антигипертензивной терапии в Ставропольском крае и КЧР / А. А. Царукян, Е. В. Колодийчук, А. И. Эльканова // Материалы научно-практической конференции «15-я ежегодная Неделя медицины Ставрополья». - Ставрополь. — 2011. - С. 145

- 146.

3. Батурин, В. А. Зависимость эффекта антигипертензивных препаратов от этнической принадлежности / В. А. Батурин, Н. В. Яковлева, А. А. Царукян // Материалы X Международного конгресса «Доказательная медицина — основа современного здравоохранения». — Хабаровск. — 2011.

— С.22 — 23.

4. Батурин, В. А. Изучение распространенности «медленных» аллельных вариантов гена СУР2й6 у жителей Ставропольского края / В. А. Батурин, А. А. Царукян // Материалы Всероссийской научно-практической конференция «Современные проблемы военной медицины, обитаемости и профессионального отбора». - Санкт-Петербург. - 2011. — С. 228 — 229.

5. Батурин, В. А. Генотипирование по медленным аллельным вариантам гена СУР2С9 у представителей некоторых этнических групп населения Ставропольского края / В. А. Батурин, А. А. Царукян // Материалы IV съезда фармакологов России «Инновации в современной фармакологии». -Казань, - 2012.-С. 18-19.

6. Батурин, В. А. Этнические особенности применения варфарина у жителей Ставропольского края / В. А. Батурин, А. А. Царукян // Материалы научно-практической конференции «16-я ежегодная Неделя медицины Ставрополья». — Ставрополь. - 2012. — С. 33 - 34

7. Царукян, А. А. Оценка результатов генотипирования по «медленным» аллельным вариантам гена СУР2С9 у жителей Ставропольского края / А. А. Царукян // Вестник молодого ученого. - 2012. - Т.1. - №1. - С. 23-25.

8. Батурин, В. А. Эпидемиологическая оценка распространенности «медленных» аллельных вариантов генов СУР2С9 и СУР206 у жителей Ставропольского края / В. А. Батурин, А. А. Царукян // XIX Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Сборник материалов. -Москва.-2012.-С. 469.

9. Царукян, А. А. Генетический полиморфизм изоферментов цитохрома СУР2С9 в этнических группах населения Ставропольского края / А.

A. Царукян, В. А. Батурин // Кубанский научный медицинский вестник. - 2012. - № 4. С. 181-183.

Ю.Батурин, В. А. Генетический полиморфизм изофермента цитохрома Р-450 СУР206 у жителей Ставропольского края / В. А. Батурин, А. А. Царукян // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2013. - Т. 8. -№ 1. С. 86-87.

П.Батурин, В. А. Изучение особенностей использования варфарина у жителей Ставропольского края / В. А. Батурин, А. А. Царукян // XX Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Сборник материалов. - Москва. - 2013. — С. 192.

12. Царукян, А. А. Значение генетических факторов для терапии непрямыми антикоагулянтами в этнических группах Ставрополья / А. А. Царукян, В. А. Батурин // Ученые записки Орловского государственного университета. — 2013. - Т.6. - №56. - С. 279 - 282.

13. Батурин, В. А. Исследование полиморфизма гена СУР2С9 в этнических группах населения Ставропольского края / В. А. Батурин, А. А. Царукян, Е.

B. Колодийчук // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2014. - Т. 9 -№ 1.-С. 45-48.

14. Царукян, А. А. Распространенность полиморфных вариантов СУР2С9*2 и СУР2С9*3 гена цитохрома СУР2С9 у жителей Ставропольского края / А. А. Царукян // Материалы II межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Медицинская наука: взгляд в будущее». - Ставрополь. - 2014. - С. 108 - 113.

15. Батурин, В. А. Результаты генотипирования по «медленным» аллельным вариантам гена СУР206 у представителей этнических групп населения Ставропольского края / В. А. Батурин, А. А. Царукян // XXI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Сборник материалов. -Москва. -2014.-С. 349.

ЦАРУКЯН Анна Акоповна

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 29.01.2015. Формат 60х 90 1/16. Бумага офсетная. Усл. печ. л 1,5. Заказ 42. Тираж 100. Ставропольский государственный медицинский университет, 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.