Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Фармакогенетические аспекты антикоагулянтной терапии варфарином у пациентов после протезирования клапанов сердца в условиях полифармакотерапии

На правах рукописи

Арслаибекова Сермипаз Махмудовна

«Фармакогенетические аспекты аптикоагулянтиой терапии варфарином у пациентов после протезирования клапанов сердца в условиях полифармакотерапии»

14.01.05 - кардиология; 14.03.06 - фармакология, клиническая фармакология

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005549264

19 МП

Москва - 2014

005549264

Диссертационная работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» Российской академии медицинских наук.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор,

член-корреспондент РАМН Голухова Елена Зелнковна

доктор медицинских наук, профессор Сычев Дмитрий Алексеевич Официальные оппоненты:

Затейщиков Дмитрий Александрович — доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры терапии, кардиологии и функциональной диагностики с курсом нефрологии Федерального государственного бюджетного учреждения «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации.

Журавлева Марина Владимировна - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущее учреждение - Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «27» шоня_2014 года в «14.00» часов, на заседании Диссертационного Совета Д 001.015.01 по защите диссертаций при ФГБУ «Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» РАМН (121552, Москва, Рублевское шоссе, д. 135, конференц-зал № 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» РАМН (www.bakulev.ru).

Автореферат разослан «19» мая 2014 г. Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук Д-Ш. Газизова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Антикоагулянты непрямого действия (АКНД) введены в клиническую практику в середине XX века почти одновременно с эпохой становления хирургического лечения пороков сердца. Антагонисты витамина К и по сей день являются единственными и безальтернативными доступными оральными антикоагулянтами для постоянного лечения пациентов с имплантированными искусственными клапанами сердца (ИКС). Клинические испытания II и III фаз исследований новых прямых (независимых от антитромбина III, селективных) ингибиторов тромбина, которые могли бы претендовать на роль альтернативы АКНД в профилактике тромботических осложнений у пациентов после имплантации ИКС, не увенчались успехом [Van de Werf F., 2012]. В тоже время, существующее для антикоагулянтов терапевтическое окно достаточно узкое. Данный факт особо значим для пациентов с ИКС, поскольку с одной стороны его ограничивает риск развития тромбоэмболий, с другой - кровотечений, составляя до 75% всех послеоперационных осложнений [Koertke Н., 2007]. Согласно последним данным это можно объяснить не только поступлением в организм витамина К с пищей, заболеваниями органов ЖКТ, но и со-четанным применением лекарственных средств (ЛС) других групп и генетической предрасположенностью, а именно полиморфизмом гена CYP2C9 - кодирующего основной фермент биотрансформации АКНД [Шевела А.И., 2008]. Существует более 20 аллельных вариантов для данного гена, но самым распространенным из них является CYP2C9*], так называемый «дикий» тип. Терапевтический диапазон MHO у пациентов с генотипом CYP2C9*1 достигается при стандартном назначении доз антикоагулянтов. Достаточно часто встречаются

и аллельные варианты «медленного» типа CYP2C9*2 и CYP2C9*3, ассоциированные с высокой чувствительностью к варфарину. Имеются сообщения, что сочетание генотипирования по CYP2C9 с фенотипи-рованием (определение активности гена CYP2C9 с помощью лозарта-нового теста) может более точно прогнозировать терапевтическую дозу варфарина [Li Z., 2009]. При этом не исключают действие и такого генетического фактора как эпоксид редуктазы витамина К (VKORC1), который является молекулой мишени для варфарина и тоже влияет на чувствительность к нему [D'Andréa, 2005].

В связи с этим, в настоящее время актуальна разработка новых комплексных фармакогенетических подходов повышающих безопасность и эффективность терапии АКНД у пациентов после имплантации ИКС в условиях полифармакотерапии и учитывающих полиморфизм генов VKORC1 и CYP2C9, а также активность CYP2C9.

Цель исследования: оценить особенности влияния генетических факторов (полиморфизм генов CYP2C9 и VKORC1), активности фермента биотрансформации CYP2C9 и межлекарственного взаимодействия на антикоагулянтное действие варфарина у пациентов после имплантации искусственных клапанов сердца в раннем и позднем послеоперационном периоде.

Задачи исследования:

1. Определить частоту встречаемости генотипов по полиморфным маркерам генов CYP2C9 и VKORC1 (G3673A) и их сочетаний, участвующих в метаболизме варфарина, у пациентов кардиохирурги-ческого профиля.

2. Сопоставить подобранные дозы варфарина раннего и позднего послеоперационного периода с полиморфизмом генов CYP2C9 и VK0RC1(G3673A).

3. Оценить влияние полиморфизма гена СУР2С9 на активность СУР2С9 по лозартановому тесту у пациентов до имплантации ИКС.

4. По результатам лозартанового теста оценить взаимосвязь между концентрацией активного метаболита Е-3174 и подобранной дозой варфарина в раннем и позднем послеоперационном периоде.

5. Изучить влияние межлекарственного взаимодействия на поддерживающую дозу варфарина в раннем послеоперационном периоде в зависимости от полиморфизма генов СУР2С9 и УКОРС! (С3673А),

Научная новизна диссертации.

Впервые в российской медицине оценено влияние полиморфизма генов СУР2С9 и УКСЖС! на особенности дозирования и антикоау-лянтное действие непрямого антикоагулянта варфарина у пациентов с ИКС в раннем и позднем послеоперационном периоде.

Впервые в мире у пациентов с ИКС, по результатам лозартанового теста, выявлена взаимосвязь между концентрацией активного метаболита лозартана в моче и подобранной дозой варфарина в позднем послеоперационном периоде.

Впервые в российской популяции оценено влияние межлекарственного взаимодействия на особенности режима дозирования варфарина в зависимости от генотипов по СУР2С9 и УК О К СI (С367ЗА) у пациентов с ИКС в раннем послеоперационном периоде.

Практическая значимость работы

Показана необходимость определения носительства генотипов СУР2С9 и УКОРС1 (С3673А) всем пациентам перед имплантацией ИКС, которым планируется назначение варфарина. Пациентам, планируемым назначение варфарина определение носительства генотипов СУР2С9 целесообразно дополнять определением активности СУР2С9 (по лозартановому тесту).

В раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических больных с генотипами CYP2C9*1/*1 и VKORCJ-G3673A(GG/GA) необходимо учитывать взаимодействие варфарина с антимикробными препаратами (антибиотиками, противогрибковыми средствами), амиодароном, преднизолоном и другими JIC, которые также могут оказывать влияние на процессы биотрансформации. После отмены сопутствующей терапии, влияющей на биотрансформацию варфарина, у этой категории больных целесообразно проводить более строгий контроль MHO с последующей коррекцией дозы АКНД.

Положения, выносимые на защиту

Режим дозирования варфарина у пациентов с ИКС зависит от генотипов по CYP2C9 и VKORCI (G3673A) только в позднем, но не в раннем послеоперационном периоде.

Низкая концентрация лозартана в моче (менее 2500 нг/мл по ло-зартановому тесту) до имплантации ИКС выявляет низкую активность СУР2С9*1/*1, что ассоциировано с подбором более низких доз варфарина в позднем послеоперационном периоде.

Массивная полифармакотерапия в раннем послеоперационном периоде влияет на режим дозирования варфарина у пациентов с генотипами CYP2C9*1/*1 и GG/GA по полиморфному маркеру G3673A гена VKORCI.

Реализация результатов работы

Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику и нашли применение в отделениях кардиохирургического профиля ФГБУ «НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» РАМН. Результаты, полученные при выполнении диссертационного исследования, можно рекомендовать в клиническую практику кардиохирургических и кардиологических стаци-

онаров, занимающихся лечением больных с ИКС. Полученные данные также могут быть использованы в клинико-фармакологических исследованиях для изучения фармакокинетического и фармакодина-мического взаимодействия варфарина с другими лекарственными препаратами.

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 5 статей в ведущих рецензируемых научных изданиях, определенных ВАК.

Апробация диссертационного материала

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на ежегодном XVII всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН (Москва, 2010, 2011 и 2013 гг). На международном конгрессе по персонализированной медицине в феврале 2012 г. (г. Флоренция, Италия). На второй конференции Европейской ассоциации предиктивной, профилактической и персонализированной медицины «фармакогеномика: от клетки к клинике» в сентябре 2013 г. (Лиссабон). На конгрессе европейской ассоциации прогнозирования, профилактики и индивидуализации медицины (Брюссель) в сентябре 2013 г. На первом заседании Балтийского общества физиологов (г. Каунас, Литва), май 2013 г.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 133 страницах машинописи. Состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных и методов исследования, результатов собственных исследований, главы, посвященной обсуждению результатов исследования и заключению, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 135 источник, в том числе 30 отече-

ственных и 105 зарубежных. Иллюстративный материал представлен 54 диаграммами, 4 схемами, 29 таблицами и 1 графиком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика пациентов и методы исследования.

В исследование вошло 76 пациентов с протезированием митрального и/или аортального клапанов сердца механическими протезами второго и третьего поколения (35 двухстворчатых и 41 дисковых протеза). Оперативное лечение проводилось с 2006 по 2011 год включительно. Сроки послеоперационного наблюдения за пациентами составили от 6 месяцев до 5 лет. Возраст больных колебался от 12 до 70 лет; средний возраст составил 45,5±13,8 лет. Клиническая характеристика групп пациентов в зависимости от полиморфизма генов СУР2С9 и УКСЖС1 представлена в таблице 1.

Таблица 1. Клиническая характеристика групп и характер выполненного хирургического вмешательства пациентов в зависимости от полиморфизма генов СУР2С9 и УКОЯС1

Возраст (годы)* Пол (муж/жен) б-ых Вес/кг* АГ б-ых/% ИБС б-ых/% ФП б-ых/% Врожденные пороки б-ых/% Приобретенные пороки б-ых/% Имплантация АК

б-ых/% Имплантация МК б-ых/% Имплантация АК+МК б-ых/%

28/24 76+14 12/25

5/9 16'30

20/38

32/61

21/40

25/48

6/9

12/12 76+11 6/25 3/12 9/37

14/58

10/41

11/41

12/45

1/4

45±14

32/31 75+13 14/22 6/9 21/33

29/46

33/52

26/39

32/49

6/8

8/5 79+14 3/23 2/15 4/30

5/38

*-среднее + среднее стандартное отклонение

Критерии включения пациентов для клинических исследований: жители Европейской части России; пациенты с приобретёнными и врождёнными пороками сердца до имплантации ИКС и в раннем по-

слеоперационном периоде; пациенты с имплантированными ИКС, по поводу приобретённых или врождённых пороков сердца, оперированные более б месяцев назад; пациенты, принимающие варфарин в течение всего периода после оперативного лечения.

Критерии исключения: непостоянный приём варфарина в течение всего периода после имплантации ИКС; ФВ левого желудочка мене 30%; сопутствующий сахарный диабет 1 и 2 типа; онкологические заболевания и алкоголизм в анамнезе; инфекционные осложнения (медиастинит, пневмония); отказ пациента от участия в исследовании; противопоказания к применению варфарина или лозартана согласно инструкции.

Для профилактики тромботических и тромбоэмболических осложнений, все пациенты на 2-4 сутки после имплантации ИКС получали варфарин, производитель - Никомед Дания АиС. Доза варфарина подбиралась по стандартной схеме, начиная с 5 мг/сутки, корректировалась в соответствии со значениями MHO. В раннем послеоперационном периоде, по показаниям, пациенты получали JIC необходимые для профилактики и лечения послеоперационных осложнений. Все пациенты получали антибактериальные препараты, ингибиторы протонового насоса, гепарины, диуретики, нестероидные противовоспалительные средства, противогрибковые препараты получали 41 (57,7%) пациентов, амиодарон, 33 (46,5%) пациента, преднизолон 15 (21%), дигоксин 14 (19,7%), аспирин и статины 8 (11%) пациентов. Также по показаниям все пациенты получали дополнительные J1C, такие как мезим, хилак форте, церукал и др.

В соответствии с Федеральным руководством по использованию JIC, препаратами, влияющими на биотрансформацию варфарина, в нашем исследовании, считались: амиодарон, преднизолон, флукона-

зол и антибактериальные препараты. Влияние антибактериальной терапии (антибиотики, флуконазол), амиодарона и преднизолона, на терапевтические дозы варфарина подобранные в раннем послеоперационном периоде, изучалось в условиях полифармакотерапии.

Нами было проведено как ретроспективное (43 больных), так и проспективное (33 больных) наблюдение за пациентами, принимающими варфарин после имплантации ИКС. Пациентам, вошедшим в проспективное исследование, дополнительно проводился лозартано-вый тест (рисунок 1). В данное исследование вошли пациенты от 19 до 70 лет, их средний возраст составил 46,7±14,8 лет.

'Международный индекс чувствительности тромбопластина

Рисунок 1. Дизайн исследования группы пациентов с проспективным

наблюдением

Генетический полиморфизм СУР2С9 и УКОЯС1 определялся методом полимеразной цепной реакции с анализом полиморфизма длин рестрикционных фрагментов (ПЦР-ПДРФ), предварительно выделив ДНК из лейкоцитов крови. Активность СУР2С9 оценивали по концентрации метаболита лозартана (Е-3174) в моче (собиралась в течение 8 часов) после однократного приема лозартана (Лозап ^епйуа, Словацкая Республика)) в дозе 50 мг. Концентрация Е-3174 определялась методом высокоэффективной жидкостной хроматографии.

Статистическая обработка данных выполнена на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ «GraphPad InStab).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ Значение полиморфизма генов CYP2C9 и VKORC1 (G3673A) для оптимизации антикоагулнтной терапии в условиях полифармакотерапии

Для достижения поставленных задач мы определили частоту встречаемости аллелей и генотипов по полиморфным маркерам генов CYP2C9 и VKORCl(G3 673A), и их сочетаний у пациентов кардиохи-рургического профиля. Частота генотипов CYP2C9*l/*2, CYP2C9*l/*3, CYP2C9*2/*3 и G3673A(AA) гена VKORC1, ассоциированных с высокой чувствительностью к варфарину, составила 21,1%, 9,2%, 1,3% и 17,1%, соответственно. Сочетание генотипов CYP2C9*l/*2 и G3673A(AA) встречалась в 23,1% случаев. Следующим этапом дозы варфарина подобранные в раннем послеоперационном периоде на фоне полифармакотерапии, мы сравнили с дозами варфарина подобранными в позднем послеоперационном периоде, после отмены ЛС, влияющих на метаболизм варфарина (п=59). Не зависимо от генетических особенностей у пациентов в раннем послеоперационном периоде терапевтические дозы варфарина были достоверно ниже, чем в позднем послеоперационном периоде (4,4±1,8 мг vs 5,6±2,1 мг, р=0,001) (рисунок 2).

Генетический анализ показал, что у пациентов с аллельными вариантами CYP2C9*l/*l и CYP2C9*I/*2 в раннем послеоперационном периоде терапевтические дозы варфарина были достоверно ниже по сравнению с поздним послеоперационным периодом (4,4±1,8 мг vs 5,5±2,1 мг, р=0,003), (4,4±1,7 мг vs 6,2±2,4 мг, р=0,05).

ранний п/о период

ПОЗДНИЙ П/О П9РИОЛ

Рисунок 2. Подобранные дозы варфарина у пациентов с ИКС не зависимо от генотипов СУР2С9 в раннем и в позднем послеоперационных

(п/о) периодах

У пациентов с аллельным вариантом СУР2С9*1/*3 терапевтические дозы варфарина подобранные в раннем и в позднем послеоперационном периоде достоверно не отличались (3,2±1,8 мг уя 3,6±1,2 мг, р=0,6).

Подбор более низких доз варфарина у пациентов с аллельными вариантами СУР2С9*1/*1 и СУР2С9*1/*2 в раннем послеоперационном периоде по сравнению с поздним послеоперационным периодом можно объяснить влиянием дополнительных ЛС на биотрансформацию варфарина через ингибирование активности СУР2С9. В тоже время, дополнительные ЛС обуславливают подбор более низких доз варфарина, в основном у пациентов с генотипом СУР2С9*1/*1 и в меньшей степени у пациентов с генотипом СУР2С9*1/*2, но не у пациентов-носителей генотипа СУР2С9*//*3, у которых изначально имеется генетически детерминированная и более низкая активность изофермента СУР2С9, которая видимо уже не способна снижаться под действием ингибиторов.

По полиморфному маркеру С3673А гена УКОКС у пациентов с генотипом АА, терапевтические дозы варфарина как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде были достоверно ниже по сравнению с терапевтическими дозами варфарина у объединенной группы

пациентов с генотипами GA-GG (3,1±1,4 мг vs 4,8±1,8 мг, р=0,002), (3,5±1,1 мг vs 6,0±2,0 мг, р<0,001) (рисунок За,б).

генотип

Рисунок 3. Терапевтическая доза варфарина подобранная у пациентов с генотипами О367ЗАМА) и С3673А(СС/ОА) а) ранний послеоперационный период б) поздний послеоперационный период У объединенной группы пациентов с генотипами СС и йА, доза

варфарина подобранная в раннем послеоперационном периоде была

достоверно ниже по сравнению с дозой варфарина подобранной в

позднем послеоперационном периоде (4,7±1,8 мг уэ 6,0±2,0 мг,

р<0,001) (рисунок 4). Данные различия, возможно, связаны с тем, что

некоторые ЛС вступают не только в фармакокинетическое, но и в

фармакодинамическое (на уровне молекулы-мишени) взаимодействие

с варфарином.

II

й

■

щ

Рисунок 4. Терапевтические дозы варфарина подобранные у объединенной группы пациентов с генотипами СС и йА в раннем и в позднем послеоперационном периоде В результате исследования также было изучено влияние полифармакотерапии на подобранную дозу варфарина в раннем послеоперационном периоде у пациентов с полиморфизмом генов СУР2С9 и

УКОИС1 (йЗ673А). Пациенты после имплантации ИКС по показаниям получали от 6 до 15 наименований ЛС, этот показатель в среднем составил 11 ЛС. Рассчитав среднее количество ЛС, мы разделили пациентов на две группы: принимающие 10 и менее и 11 более ЛС. Как и следовало ожидать, у пациентов с аллельным вариантом СУР2С9*1/*1 при приеме 11 и более ЛС доза варфарина была достоверно ниже, чем у пациентов принимающих 10 и мене ЛС (р=0,04) (рисунок 5). В тоже время у объединенной группы пациентов с медленным метаболизмом варфарина (генотипы СУР2С9*2 и СУР2С9*3) количество ЛС не влияло на терапевтическую дозу варфарина.

10 н менее лг'с 11 и более я/с

Рисунок 5. Подобранные дозы варфарина у пациентов с аллельным вариантом СУР2С9*1/*1. принимающих 10 и менее и 11 и более ЛС в раннем послеоперационном периоде Методом расчета линейного коэффициента корреляции Пирсона

была получена слабая, но достоверная корреляция между подобранными дозами варфарина и количеством ЛС, у пациентов не зависимо от генетических особенностей (г=-0,2, р=0,04). После генетического анализа данная корреляция сохранялась только у пациентов-носителей генотипов СУР2С9*1/*1 (г=-0,3, р=0,02) и УКОЯС1-С3673А(СОЮА) (г=-0,2, р=0,04).

Некоторые ЛС могут изменять метаболизм варфарина за счет влияния на систему цитохрома Р450. В частности, к таким ЛС относятся ингибиторы СУР2С9 (антибактериальные ЛС и амиодарон) [Седов А.Н. и соавт., 2009]. Слабая, но достоверная корреляция была вы-

явлена между дозами варфарина подобранными в раннем послеоперационном периоде и длительностью антибактериальной терапии у пациентов с аллельным вариантом CYP2C9*!/*! в условиях полифармакотерапии (г=-0,3, р=0,03). Сравнительный анализ показал, что у пациентов с аллельным вариантом CYP2C9*I/*J подобранные дозы варфарина на фоне приема амиодарона достоверно ниже, чем у пациентов не принимавших амиодарон в раннем послеоперационном периоде (3,9±1,7 мг vs 5,5±1,7 мг, р<0,01) (рис. 7а). У пациентов с аллельным вариантом CYP2C9-ne*l/*l принимавших и не принимавших амиодарон достоверных различий между подобранными дозами варфарина не наблюдалось (4,4±1,8 vs 3,5±1,5 мг, р=0,1). Прием варфарина в сочетании с преднизолоном, у пациентов с аллельными вариантами CYP2C9*I/*1 в раннем послеоперационном периоде, приводил к подбору более низких доз варфарина по сравнению с дозами варфарина пациентов не принимавших преднизолон (3,6±1,5 мг vs 5,1±1,9 мг, р=0,02) (рисунок 76). Также у пациентов принимавших преднизолон в раннем послеоперационном периоде дозы варфарина были достоверно ниже, по сравнению с дозами варфарина подобранными в позднем послеоперационном периоде, после отмены предни-золона (3,6±1,5 мг vs 6,3±1,7 мг, р=0,001, п=11).

У объединенной группы пациентов с генотипами GG и GA на фоне приема амиодарона, преднизолона и флуконазола терапевтические дозы варфарина были достоверно ниже, чем после отмены данных препаратов (р=0,01, р=001 и р=0,004). Однако, нужно отметить, что у пациентов с аналогичными генотипами, не принимающих изолировано амиодарон или преднизолон, доза варфарина подобранная в раннем послеоперационном периоде также была достоверно ниже по сравнению с поздним послеоперационным периодом (р=0,02 и

р=0,02). Возможно, данные различия были связаны с приемом большого количества ЛС, взаимодействующих с варфарином на фармако-динамическом уровне.

Рисунок 7. Терапевтические дозы варфарина подобранные у пациентов с аллельным вариантом СУР2С9*1/*1 в раннем послеоперационном периоде: а) принимавших и не принимавших амиодарон: б) при-

нимавших и не принимавших преднизолон Изучение влияния полиморфизма гена СУР2С9 на активность СУР2С9 с помощью лозартанового теста

В последние годы для определения фенотипических особенностей пациентов проводятся лекарственные пробы, позволяющие определить активность того или иного механизма метаболизма конкретного ЛС. Так, с помощью лозартанового теста можно определить активность гена СУР2С9 участвующего в метаболизме варфарина.

По результатам корреляционного анализа было выявлено, что у пациентов в позднем послеоперационном периоде не зависимо от полиморфизма гена СУР2С9, уровень активного метаболита Е-3174 положительно коррелировал с подобранными дозами варфарина (г=0,4, р=0,03) (рисунок 9), тогда как в раннем послеоперационном периоде уровень активного метаболита Е-3174 не влиял на терапевтическую дозу варфарина. После распределения пациентов в зависимости от генотипов СУР2С9*1/*1 и СУР2С9-пе*1/*1 данная корреляция сохранялась только у пациентов с генотипом СУР2С9*1/*1 (г=0,4, р=0,05).

Рисунок 9. Корреляция между дозой варфарина в позднем послеоперационном (п/о) периоде и концентрацией активного метаболита (Е-3174) в моче у пациентов не зависимо от полиморфизма гена СУР2С9 В результате полученных данных можно предположить, что у пациентов в раннем послеоперационном периоде сочетание большого количества ЛС приводят к сложным фармакодинамическим и фарма-кокинетическим процессам, изменяющим данные процессы у варфарина. После отмены сопутствующей терапии естественные процессы биотрансформации варфарина восстанавливаются и у пациентов с более интенсивным выведением активного метаболита лозартана, наблюдается необходимость к повышению дозы варфарина.

Методом точного критерия Фишера мы сравнили дозы варфарина подобранные в раннем и в позднем послеоперационном периоде у пациентов в зависимости от концентрации активного метаболита Е-3174 в моче (менее и более 2500 нг/мл). В позднем послеоперационном периоде у пациентов с концентрацией метаболита Е-3174 менее 2500 нг/мл подобранная доза варфарина была достоверно ниже, чем у пациентов с концентрацией метаболита Е-3174 более 2500 нг/мл не зависимо от полиморфизма гена СУР2С9 (р=0,03) (рисунок 10).

В результате анализа непараметрическим методом Манна-Уитни в позднем послеоперационном периоде у всех пациентов не зависимо от генетического полиморфизма СУР2С9, доза варфарина при концентрации Е-3174 менее 2500 нг/мл была достоверно ниже, чем у паци-

ентов с концентрацией Е-3174 более 2500 нг/мл (4,55±2,0 уб 6,312±2,23 мг, р=0,05) (рисунок 11а). После генотипирования данное различие было свойственно только пациентам с аллельным вариантом С¥Р2С9*1/*1, но не пациентам с аллельными вариантами СУР2С9-не*1/*1 (4,54±1,5 мг уэ 6,281±1,4 мг, р=0,02) (рисунок 116).

дом клрфярии., >6 ыг лоза «дрфзрнна <5 мг

¿Г-317-4 > 2500 нг/мл

Рисунок 10. Распределение пациентов, не зависимо от генетических особенностей, по уровню концентрации метаболита (Е-3174), в зависимости от подобранной дозы варфарина в позднем послеоперационном периоде

«Л! !±1, <«■)..

1 «.ЯМ.?*' I

в

родг ч_

Е-31 'V ■< 2500 яс/ия

О ! - '/"! > 2500 иРли К-3174 - ООО Ш/М.1

Рисунок 11. Терапевтические дозы варфарина подобранные в позднем п/о периоде у пациентов в зависимости от концентрации метаболита Е-3174 в моче: а) все пациенты; б) с аллельным вариантом СУР2С9*1/*1

Концентрацию метаболита Е-3174 в моче мы сравнили у пациентов с низкими (менее 5 мг) и высокими (более 5 мг) дозами варфарина. Не зависимо от полиморфизма гена СУР2С9 в позднем послеоперационном периоде, концентрация метаболита Е-3174 была достоверно ниже у пациентов с дозами варфарина менее 5 мг (3341±1214 нг/мл ув 2205±981 нг/мл, р=0,02). К данным различиям также были предрасположены носители генотипа СУР2С9*1/*1 (р=0,08). Достоверных

различий между концентрацией активного метаболита Е-3174 в моче и подобранной дозой варфарина в раннем послеоперационном периоде у пациентов с генотипами СУР2С9*]/*] и С.УР2С9-пс*1/*1 получено не было (р=0,6 и р=0,3 соответственно).

Отсутствие взаимосвязи между концентрацией метаболита в моче и дозой варфарина в раннем послеоперационном периоде можно объяснить взаимодействием большого количества ЛС с варфарином не только на уровне биотрансформации (влияние на активность 2С9), но и по типу фармакокинетического взаимодействия на уровнях всасывания, связи с белками плазмы крови, выведения почками, а также по типу фармакодинамического взаимодействия. В позднем послеоперационном периоде количество ЛС сокращается, вероятность взаимодействия снижается, остается неизменным генетический фактор, поэтому корреляция между метаболитом лозартана и дозой варфарина становится достоверной.

Выводы

1. У больных с имплантированными искусственными клапанами сердца частота генотипов СУР2С9*1/*2, СУР2С9*1/*3, СУР2С9*2/*3 и С3673А(АА) гена УКОЯС1, ассоциированных с высокой чувствительностью к варфарину, составляет 21,1%, 9,2%, 1,3% и 17,1% соответственно. Частота встречаемости генотипов СУР2С9*1/*2 и С3673А(АА) в сочетании составляет - 23,1%.

2. В раннем послеоперационном периоде величина средней терапевтической дозы варфарина достоверно ниже у пациентов с генотипом СУР2С9*1/*3 по сравнению с пациентами-носителями генотипа СУР2С9*1/*1 (р=0,05). В позднем послеоперационном периоде терапевтические дозы варфарина ниже у пациентов с генотипом

СУР2С9*1/*3 по сравнению с пациентами-носителями генотипов СУР2С9*1/*1 и СУР2С9*1/*2 (р=0,007 и р=0,01).

3. Пациентам с генотипом 03673А(АА) как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде требуются более низкие дозы варфарина, чем пациентам с генотипами йЗб73А(йА/йО) (р=0,002 и р<0,001).

4. Влияния полиморфизма гена СУР2С9 на активность СУР2С9, оцененную по концентрации лозартана и его метаболита Е-3174 в моче, при выполнении лозартанового теста у пациентов перед имплантацией искусственных клапанов сердца не выявлено.

5. Концентрация активного метаболита Е-3174 в моче менее 2500 нг/мл по результатам лозартанового теста у пациентов с генотипом СУР2С9*1/*1 с чувствительностью 87% и специфичностью 66% прогнозирует «выход» на низкие дозы варфарина (менее 5 мг/сутки) в позднем послеоперационном периоде [СЖ=14 ГО95% 1,135-172,75].

6. У пациентов с генотипом СУР2С9*1/*1 в раннем послеоперационном периоде, принимающих 11 и более лекарственных средств, терапевтическая доза варфарина достоверно ниже по сравнению с пациентами, получающими 10 и менее лекарственных средств (р=0,04). Длительная антибактериальная терапия у пациентов с имплантированными искусственными клапанами сердца в раннем послеоперационном периоде умеренно коррелирует с дозами варфарина (г=0,3, р=0,03).

7. У пациентов с генотипом СУР2С9*]/*] в раннем послеоперационном периоде на фоне приема амиодарона, флуконазола и преднизолона отмечаются достоверно низкие терапевтические дозы варфарина по сравнению с поздним послеоперационным периодом после отмены данных ЛС (р=0,02, р=0,04 и р=0,001, соответственно).

Практические рекомендации

1. Пациентам перед имплантацией искусственных клапанов сердца рекомендовано фармакогенетическое тестирование по СУР2С9, VKORC1 и определение активности СУР2С9 с помощью ло-зартанового теста для прогноза эффективного и безопасного режима дозирования варфарина в раннем и позднем послеоперационном периоде.

2. В раннем послеоперационном периоде у пациентов с генотипами СУР2С9*1/*1 и G3673A (GG и GA) необходимо учитывать взаимодействие варфарина с антимикробными препаратами (антибиотиками, противогрибковыми средствами), амиодароном, предни-золоном и другими Л С, которые также могут оказывать влияние на процессы биотрансформации варфарина. При назначении или отмене препаратов, влияющих на метаболизм варфарина, у этой категории больных целесообразно проводить более частый контроль MHO с последующей коррекцией дозы АКНД.

3. В клинической практике следует учитывать, что:

• генетически детерминированные аллельные варианты СУР2С9*3 и G3673A(AA), а также низкая активность СУР2С9 прогнозирует «выход» на низкие дозы варфарина у пациентов после имплантации искусственных клапанов сердца;

• аллельные варианты СУР2С9*1/*1, СУР2С9*1/*2, G3673A(GA) и G3673A(GG) в раннем послеоперационном периоде на фоне полифармакотерапии прогнозируют «выход» на низкие дозы варфарина по сравнению с поздним послеоперационным периодом.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ 1. Голухова Е.З. Оптимизация и факторы риска антикоагулянт-ной терапии у пациентов после протезирования клапанов

сердца. / Голухова Е.З., Сычёв Д.А., Арсланбекова С.М. XVII Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. №3, 2010. - с. 228

2. Sychev D.A. Relationship between maintenance warfarin dose and the number drugs used in conjunction with in patients after heart valve replacement: value of CYP2c9 genotype. / Sychev D.A., Arslanbekova S.M., Kazakov R.E., Dmitriev V.A., Polikar-pova O.A., Golukhova E.Z. // The EPMA Jornal - 2011. - Vol. 2 (1): p. 124.

3. Голухова Е.З. Особенности дозирования варфарина в раннем послеоперационном периоде после протезирования клапанов сердца. XVII Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. / Голухова Е.З., Арсланбекова С.М., Казаков Р.С., Сычев Д.А. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. №6, 2011.-с. 244

4. Голухова Е.З. Фармакогенетические основы, определяющие нежелательные лекарственные реакции у кардиохирургиче-ских больных принимающих варфарин. / Голухова Е.З., Сычёв Д.А., Арсланбекова С.М. // «Креативная кардиология», 2011 №1,-с. 20-27.

5. Arslanbekova S. Evolution CYP2C9 Activity for Prediction Estimated Warfarin Dose at Heart Surgery Russian Patients. / Arslanbekova S., Kasakov R., Sychev D., Smirnov V., Ramanskaya G, Goluhova E. // Up Close and Personalized International Congress on Personalized Medicine. 2-5 February 2012, Florence, Italy, p. 102.

6. Голухова Е.З. Роль активности основного фермента метаболизма варфарина CYP2C9 в режиме дозирования варфарина у

пациентов после протезирования клапанов сердца. / Голухова Е.З., Арсланбекова С.М., Сычев Д.А., Смирнов В.В., Казаков Р.Е // XVII ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. №3, 2013.-c.91.

7. Арсланбекова С.М. Прогнозирование величины поддерживающей дозы варфарина у пациентов кардиохирургического профиля в позднем послеоперационном периоде с помощью «лозартанового теста». // XVII ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученных. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. №3,2013.-с. 615.

8. Сычев Д. Межлекарственные взаимодействия и полипрагма-зия в практике врача. / Сычев Д., Отделенов В., Данилина К., Аникин Г., Арсланбекова С. // «Врач», 2013 №5, с. 5-9.

9. Арсланбекова С.М. Оценка активности CYP2C9 с помощью «лозартанового теста» для оптимизации антикоагулянтной терапии варфарином у больных после протезирования клапанов сердца. / Арсланбекова С.М., Сычев Д.А., Голухов Е.З. // «Молекулярная медицина», 2013 №3, - с. 29-31.

10. Sychev D.A. Possibilities of warfarin metabolism enzyme CYP2C9 analysis for safe patients' anticoagulant therapy after the cardiac valve replacement. / Sychev D.A., Arslanbekova S.M., Kuznetsova E.V., Golukhova E.Z., Kazakov R.E. // Second ESPT Conference "Pharmacogenomics: From Cell to Clinic" Lisbon, September 26-28, 2013, p. 44.

И. Голухова Е.З. Особенности дозирования варфарина в условиях полифармакотерапиии у пациентов после имплантации ис-

кусственных клапанов сердца. / Голухова Е.З., Арсланбекова С.М., Сычев Д.А., Кузнецова Е.В. // «Креативная кардиология». - 2013, №1, - с. 58-65.

12. Арсланбекова С.М. Взаимосвязь особенностей дозирования варфарина с активностью CYP2C9, оцененной по содержанию лозартана и его метаболита Е3174 в моче, у пациентов с механическими протезами клапанов сердца. / Арсланбекова С.М. Сычев Д.А., Казаков Р.Е., Смирнов В.В., Кузнецова Е.В., Голухова Е.З. // «Кардиология». №12, 2013, - с. 34-37.

13. Arslanbekova S.M. Polymorphic DNA marker G3673A of gene VKORC1 and the maintenance dose of warfarin in conditions of polypharmacy for patients with mechanical cardiac valves in early postoperative period. / Arslanbekova S.M., Sychev D.A., Kazakov R.E., Kuznetsova E.V., Golukhova E.Z. // 1st meeting of the Baltic physio-logical so-cieties. Kaunas, Lithuania. May 10-11,2013, p. 6.

14. Арсланбекова С.М. Влияние генетических факторов на особенности режима дозирования варфарина и активности основного фермента его биотрансформации CYP2C9, оцененной по концентрации метаболита лозартана Е-3174 в моче, у пациентов после имплантации искусственного клапана сердца. / Арсланбекова С.М., Сычев Д.А., Смирнов В.В., Казаков Р.Е., Кузнецова Е.В., Голухова Е.З. // XIX Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. №6, 2013 г., - с. 244.

Подписано в печать:

16.05.2014

Заказ № 10022 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru