Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Влияние генетических факторов на развитие и результаты лечения диффузного эутироидного зоба у взрослых в условиях легкого йодного дефицита

На правах рукописи

Галкина Наталья Владимировна

ВЛИЯНИЕ ГЕНЕТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ НА РАЗВИТИЕ И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ДИФФУЗНОГО ЭУТИРЕОИДНОГО ЗОБА У ВЗРОСЛЫХ В УСЛОВИЯХ ЛЕГКОГО ЙОДНОГО ДЕФИЦИТА.

14 00 03 - эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008 г

ооз

003170842

Работа выполнена в ФГУ Эндокринологический Научный Центр Росмедтехнологий

(директор - член-корреспондент РАМН Галина Афанасьевна Мельниченко)

Научный руководитель

Доктор Медицинский наук, профессор Екатерина Анатольевна Трошина

Научный консультант

Доктор медицинских наук, профессор Нина Александровна Петунина

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор

Анатолий Николаевич Тюльпаков

ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий, отделение стационарзамещающих технологий

Доктор биологических наук, профессор Петр Андреевич Сломинский

Институт Молекулярной генетики РАН

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет Росздрава»

Защита состоится »_ ОС 2008 г в /У часов на заседании

диссертационного совета Д 208 126 01 в ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий по адресу 117036, Москва, ул Дм Ульянова, д 11

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий

Автореферат разослан «¿У» _2008 г

Ученый секретарь диссертационного Совета,

Доктор медицинских наук, профессор Е.А.Трошина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Диффузный эутиреоидный зоб - первая стадия формирования йододефицитных заболеваний ЩЖ человека (Фадеев В В, 2005) В подавляющем большинстве случаев причиной ДЭЗ является недостаточное поступление в организм человека йода (Мельниченко Г А, Трошина Е А, 2004) Однако ряд закономерностей позволяет предположить о влиянии генетических факторов на формирование зоба (Дедов И И, 2003) Так в одном и том же регионе при одном и том же йодном обеспечении зоб определяется не у всего населения, а лишь у части Важность генетических факторов подтверждена многими популяционными, семейными и близнецовыми исследованиями (Впх Т, 2000) Кроме того, непосредственной причиной ДЭЗ, например как варианта спорадического зоба, могут быть мутации таких генов, как ТРО, МБ, Ш, ТЯНЯ (Коб^ Б , Мариек А ега1, 1998, РаэсЬке Я й а1, 2004) В настоящее время основным подходом в изучении генетической предрасположенности к определенной патологии является методика использования полиморфных маркеров, сцепленных с различными генами-кандидатами Сущность подхода заключается в проверке гипотезы связано ли наличие маркера с развитием и/или быстрым прогрессированием заболевания (Шестакова МВ, Носиков В В, 1998) На сегодняшний день отсутствуют данные об ассоциации полиморфных маркеров генов-кандидатов тиреоидной патологии с йододефицитным зобом на популяционном уровне Проведенное нами исследование позволит ответить на вопрос, существуют ли в московской популяции, предрасполагающие или защитные генетические факторы (маркеры) для данной патологии и можно ли с их помощью прогнозировать развитие болезни и результат ее терапии Поскольку в патогенезе ДЭЗ важную роль играют ферментативные системы, обеспечивающие поступление йода в щитовидную железу и его внутриклеточные реакции, наибольший интерес представляет поиск генетических маркеров в генах, кодирующих основные компоненты этих

систем натрий-иодидного симпортера - NIS, тиреоидной пероксидазы - ТРО, системы генерации перекиси водорода - DUOX1, DUOX2, ТТГ-рецептора -TSHR

В настоящее время существуют три варианта лечения ДЭЗ монотерапия левотироксином, монотерапия препаратами йода и комбинированная терапия препаратами йода и тироксина (Braverman L et al, 1999) Последние два варианта, в силу своего этиотропного характера, - вероятно наиболее предпочтительны Однако в литературе имеются противоречивые данные по преимуществу одного метода лечения над другим, а так же по влиянию препаратов йода на развитие аутоиммунных процессов в ЩЖ (Kahaly G et al, 2001; Papanastasiou L et al, 2000) Скорее всего, данные разногласия обусловлены популяционными особенностями того или иного региона и используемыми дозами йода В этой связи сравнительная оценка эффективности и безопасности лечения ДЭЗ при помощи монотерапии препаратами йода в физиологической дозировке и комбинированной терапии препаратами йода и тироксина среди взрослых остается весьма актуальной Цель исследования:

Изучить влияние генетических факторов на развитие и результаты лечения диффузного эугареоидного зоба у взрослых в условиях легкого йодного дефицита

Задачи исследования:

1 Оценить структуру тиреоидной патологии и определить распространенность диффузного зоба по данным УЗИ в различных возрастных группах среди взрослого населения г Москвы

2 Изучить распределение аллелей и генотипов полиморфных маркеров генов TSHR 1rs 3783949, замена - А/С), NIS (rs 7250346, замена -C/G), DUOX1 (rs2467825, замена - A/G), DUOX2 (rs7171366, замена -G/T), ТРО (rs 17091737, замена - G/T) у больных ДЭЗ и лиц контрольной группы

3 Провести сравнительный анализ эффективности лечения ДЭЗ у взрослых двумя методами

• Монотерапия препаратами йода,

• Комбинированная терапия препаратами йода и левотироксина

4 Оценить влияние терапии препаратами йода на развитие аутоиммунных процессов в ЩЖ у больных с ДЭЗ

5 Определить возможность использования полиморфных маркеров изучаемых генов-кандидатов для прогнозирования риска развития и результатов лечения ДЭЗ у взрослых лиц в условиях легкого йодного дефицита

Научная иовизна работы

Изучена ассоциация полиморфных маркеров генов TSHR (rs 3783949. замена - А/С), NIS (rs 7250346. замена - C/G), DU0X1 (rs2467825. замена - A/G), DU0X2 (rs7171366. замена - G/T), TPO (rs 17091737. замена - G/T) с развитием ДЭЗ Показана ассоциация полиморфных маркеров генов NIS (rs 7250346. замена - C/G), £>£/OXf(rs2467825, замена - A/G), TPO (rs 17091737 замена - GIT) с развитием ДЭЗ

Впервые проведена оценка влияния генотипа на результат лечения ДЭЗ, как при помощи монотерапии препаратами йода, так и комбинированной терапии препаратами йода и левотироксина Выявлена взаимосвязь между распределением генотипа полиморфного маркера гена TSHR (rs 3783949. замена - А/С) и исходом лечения с использованием монотерапии препаратами йода

Практическая значимость работы

Определена возможность прогнозирования риска развития ДЭЗ с помощью полиморфных маркеров генов NIS, DUOX1, ТРО выявлены маркеры повышенного риска развития ДЭЗ в условиях легкого йодного дефицита

Показана равная эффективность и безопасность использования физиологических доз йода как в виде монотералии, так и в виде комбинированной с левотироксином терапии для лечения взрослых с ДЭЗ

Выявлен генетический маркер, позволяющий формировать группу по резистентности (устойчивости) к монотералии препаратами йода

Разработаны практические рекомендации по тактике лечения больных с диффузным увеличением щитовидной железы в условиях легкого йодного дефицита

Апробация работы проведена 28 ноября 2007 года на межотделенческой научной конференции ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Реабилитация и санаторно-курортное лечение больных с заболеваниями эндокринной системы» (14-16 марта 2005 года, г Москва, РФ), VI международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке» (8-10 декабря 2005 года, г Москва, РФ), VIII Европейском конгрессе эндокринологов (5-11 апреля 2006 года, г Глазго, Великобритания), IV Всероссийском тиреоидологическом конгрессе (9-11 декабря 2007 года, г Москва, РФ)

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 2 - в зарубежной печати

Объем и структура диссертадии

Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, приложения и указателя литературы, включающего 27 отечественных и 80 зарубежных источников Работа иллюстрирована 20 таблицами и 15 диаграммами

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Дизайн исследования

1 Популяционное УЗ-исследование ЩЖ с целью активного выявления ДЗ среди взрослых лиц, жителей г Москвы

2 Генетическое одномоментное исследование по изучению распределения генотипов полиморфных маркеров генов ТБНЯ (ге 3783949, замена - А/С), Л7£ (ге 7250346, замена - СЮ), ИиОХ1 (п;2467825, замена - А/в), 0110X2 (ге7171366. замена - С/Т), ТРО (к 17091737. замена - О/Т)

3 Проспективное открытое рандомизированное исследование по сравнению эффективности лечения ДЭЗ у взрослых при помощи монотерапии препаратами йода и комбинированной терапии препаратами йода и тироксина

4 Оценка зависимости между полиморфизмом генов 75//Л, N18, Б и0X1, 0110X2, ТРО и результатом терапии ДЭЗ

Характеристика пациенток

С целью активного выявления пациентов с диффузным увеличением ЩЖ в г Москве за период 17 месяцев (сентябрь 2003 г - март 2004 г) при помощи портативного УЗ-аппарата было обследовано 1520 человек (из них 1403 женщин, 117-мужчин) Средний возраст составил 36,7 лет (+14,05), медиана 37 лет [17,80] Все лица являлись сотрудниками различных предприятий и учебных заведений г. Москвы, отобранных случайным образом Для выяснения ассоциированы ли изучаемые нами полиморфные генетические маркеры с развитием ДЭЗ у лиц московской популяции были сравнены между собой частоты встречаемости данных маркеров в группе лиц с наличием патологии (группа «ДЭЗ», п=100) и ее отсутствием (группа «Контроль», п=100) Группа больных с ДЭЗ была сформирована в результате первоначального отбора при УЗ-скрининге и дальнейшего клинического обследования, согласно следующим критериям:

1 Увеличение объема щитовидной железы по данным пальпации (критерии ВОЗ, 2001 г) и данным УЗИ (более 18 мл у женщин и более 25 мл у мужчин)

2 Отсутствие узловых образований и гипоэхогенности структуры ЩЖ по данным УЗИ

3 Антитела к ТПО не определяются

4 Уровень ТТГ в пределах нормальных значений

5 Отсутствие беременности

6 Отсутствие в анамнезе данных о патологии щитовидной железы и/или о получении препаратов йода, лития, а так же тиреоидных гормонов, оральных контрацептивов в течение последних 6 месяцев

Контрольную группу составили люди, отобранные случайным образом из

травматологических отделений московских больниц

Таблица 1. Характеристика параметров групп «ДЭЗ» и «Контроль»

Параметр

«ДЭЗ» (п=100)

«Контрольная» (п=100)

Р=

(критерий)

Пол

Мужчины Женщины

10% (п=10) 90% (п=90)

12% (п=12) 88% (п=88)

0,82(х2=0,05)

возраст

32,3±10,4

34,3±8,2

0,97 (Рм-у =0,03)

Больные с ДЭЗ были рандомизированы с применением открытой таблицы случайных чисел на две группы

1-я группа — «Монотерапия» (п=40) получали йодид калия в дозе 200 мкг в сутки (нормальная физиологическая суточная доза йода)

2-я группа - «Комбинированная терапия» (п=41) принимали левотироксин в дозе 1 мкг/кг массы тела в сутки (доказанная минимально эффективная и безопасная доза для лечения ДЭЗ) совместно с иодвдом калия в дозе 100 мкг в сутки (половинная доза относительно группы «Монотерапия»)

Лечение проводилось 8 месяцев, а срок наблюдения за каждым пациентом составил 12 месяцев

Каждая группа в зависимости от результата лечения была подразделена на 2 подгруппы

1 Подгруппа «Удовлетворительный результат» (п=30) лица, у которых на фоне лечения объем ЩЖ достиг пределов нормальных

значений и оставался на том же уровне спустя 4 месяца после отмены лечения

2 Подгруппа «Неудовлетворительный результат» (п=30) несмотря на проводимую терапию, объем ЩЖ не достигал пределов нормальных значений или имел тенденцию к дальнейшему увеличению на протяжении всего периода наблюдения Клиническое обследование в себя включало сбор анамнеза, пальпацию ЩЖ, определение объема и структуры щитовидной железы по данным УЗИ, исследование уровня ТТГ по данным гормонального анализа крови, определение AT к ТПО по данным иммуноферментного анализа Клинический мониторинг осуществлялся трижды исходно, через 8 месяцев от начала лечения, через 4 месяца после прекращения лечения

Характеристика методов исследования

Ультразвуковое исследование щитовидной железы проводилось в отделении функциональной диагностики ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий с использованием ультразвукового сканера Hewlett Packard Image Point HX датчиком с переменной частотой 10 МГц, с полем зрения 3,5 см Определение уровня тиреотропного гормона в сыворотке крови проводилось в лаборатории биохимии ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий (руководитель Ильин А В) методом усиленной хемолюминесценции с использованием автоматического анализатора «Architect» («Abbott») Границы нормы для базального уровня ТТГ 0,25-3,5 мЕд/л Определение уровня антител к тиреопероксидазе в сыворотке крови проводилось в лаборатории биохимии ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий (руководитель Ильин А В) методом иммуноферментного анализа на диагностических наборах «Тироид ИФА-антитела ТПО» («Алкор-Био») Границы нормы для базального уровня антител к ТПО 0-40 Ед/л Генетические методы исследования

rs 3783949 (замена - А/С гена TSHR), rs 7250346 (замена - C/G гена NIS), rs 2467825 (замена - A/G гена DUOX1), rs 7171366 (замена - G/T гена DUOX2), rs 17091737. (замена - G/T гена ТРО) - представляют собой нумерацию нуклеотидов согласно базе данных SNP (Database of Single Nucleotide Polymorphisms, http //www nebí nlm nih gov/SNP/), где содержится конкретная информация о каждом нуклеотиде Анализ полиморфизма проводился методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в лаборатории молекулярной генетики ГП «Института молекулярной генетики РАН» (директор проф Костров С В )

Описание метода Геномную ДНК выделяли методом фенолхлороформной экстракции после инкубации образцов протеишсиназой К в 0,1% растворе додецилсульфата натрия ПЦР проводили на амплификаторе фирмы "ДНК-технология" (Россия) в пробирках "Eppendorf' по 0,5 мл Смесь для амплификации, объемом 20 мкл, содержала 2мкл ЮхПЦР-буфера (500 мМ трис-HCl, pH 8,8, 150мМ (NHOjSO,,, 50мМ MgCl2, 2мг/мл BSA, 0,1% tween, 0,1% желатин), 1мМ каждого dNTP (dATP, dCTP, dGTP, dTTP), 5-10пМ каждого праймера (количество которых варьировало в зависимости от исследуемого локуса), 0,25 ед термостабильной ДНК-полимеразы (Taq-полимераза, "Силекс", Москва), 0,1-0,2 мкг геномной ДНК и деионизированной воды до 20 мкл Для анализа фрагментов ДНК, получаемых в ходе ПЦР, проводили вертикальный электрофорез в 6% ПААГ, 0,5хТВЕ. Для обнаружения наличия сайта рестрикции проводили рестрикционный анализ, включающий амплификацию исследуемого локуса, инкубацию реакционной смеси в течение ночи при соответствующей температуре и электрофорез После окончания электрофореза гель выдерживали 5 мин в растворе бромистого этидия Анализ геля проводили под ультрафиолетовым светом

Статистическая обработка полученных данных была проведена с использованием пакета прикладных программ STATISTICA (StatSoft Inc США, версия 6 0), MEDCALC, программного обеспечения MS Excel 2000

(Microsoft) Количественные признаки, имеющие приближенно-нормальное распределение, описывали как M±SD Количественные признаки, не имеющие приближенно-нормального распределения, а так же количественные признаки выборок малых объемов описывали медианой и интерквартильным размахом Me (Хе 'Л, Хе %), качественные признаки описывали в виде процента и абсолютного значения Для оценки значимости различий изучаемых показателей использовали непараметрический критерий Манна-Уитни (Р м-у) Анализ повторных изменений проводили при помощи непараметрического дисперсионного анализа по методу Фридмена с дальнейшим последовательным сравнением групп по критерию Вилкоксона (Рв) Для сравнения относительных частот признаков в независимых выборках применялся тест %2 Корреляционный анализ проводили с использованием непараметрического критерия Спирмена Статистически значимыми считали различия при р < 0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты ультразвукового скрининга щитовидной железы среди лиц московской популяции

Распространенность УЗ-изменений ткани щитовидной железы у женщин составила 38% (543/1404), а у мужчин - 14,5 % (17/125) (р=0, х2=30,02), что подтверждает данные многих эпидемиологических исследований о большей распространенности тиреоидной патологии среди женщин Далее в связи с тем, что мужская когорта была представлена выборкой относительно малого объема, учитывались данные обследования только женщин

Диаграмма 1. Структура УЗ-изменений ткани щитовидной железы у жительниц г. Москвы

8,6 6,1 0 7

4

6,5

61,30

Ш норма ВУЗ

□ МУЗ □ ФЗ

В снижение эхогенности 0 ДЗ Ш операции на ЩЖ

В 38 % случаев (543/1403) были обнаружены УЗ-изменения структуры тиреоидной ткани. Наиболее распространенными из них явились фокальные зоны - 12,8%. С несколько меньшей частотой встречались узловые образования - 10,5 %: на долю узлового зоба (УЗ) приходилось - 6,5 %, а многоузлового зоба (МУЗ) - 4 %. Третья группа изменений представлена диффузным снижением эхогенности тиреоидной ткани - 8,6 %. Распространенность ДЗ (увеличение объема ЩЖ на фоне нормальной структуры и эхогенности ее ткани) составила 6,1 %.

Известно, что распространенность любых форм зоба в популяции существенно различается в зависимости от возраста. Считается, что ДЗ - как первая стадия йододефицитного заболевания, чаще встречается у молодых людей. Для подтверждения этого положения на территории Москвы - зоны легкого йодного дефицита - частоты встречаемости ДЗ в различных возрастных группах взрослого населения были сравнены между собой.

Диаграмма 2. Распространенность ДЗ в различных возрастных группах

4

< Р 1-2=0,9

Pl.Wfl.fll_ \Р2-^0,04

17-24 25-44 >45

возрастная группа (лет)

ДЗ достоверно чаще встречался в возрастных группах лиц моложе 45 лет Оценка ассоциации генетических маркеров генов ТЯНЯ, МБ, Р1ЮХ 1.2 ТРО с развитием диффузного эутиреоидного зоба

В настоящее время основным подходом в изучении генетической предрасположенности к определенной патологии является методика использования полиморфных маркеров, сцепленных с различными генами-кандидатами Полиморфизм гена - эволюционно закрепленная многовариантность одного и того же гена Экспериментально легко выявляются два варианта геномного полиморфизма количественные изменения в области локализации мини- и микросателлитных последовательностей ДНК и качественные замены отдельных нуклеотидов (однонуклеотидные полиморфизмы - ОНП), приводящие к появлению полиморфных сайтов рестрикции Для выяснения ассоциированы ли изучаемые нами полиморфные генетические маркеры с развитием ДЭЗ у лиц московской популяции были сравнены между собой частоты встречаемости данных маркеров в группах «ДЭЗ» и «Контроль» Данные о распределении частот встречаемости генетического маркера позволили рассчитать величину отношения шансов (ОЯ), отражающую относительный риск заболевания, который указывает на увеличение (предрасположенность) или уменьшение

(устойчивость) вероятности развития ДЭЗ у носителей определенных генотипов по сравнению со средней статистической Таблица 2. Частоты аллелей и генотипов полиморфного маркера г§ 3783949. замена - А/С гена ТЯНЯ в группах «Контроль» и «ДЭЗ»

Генетический маркер «Контроль» «ДЭЗ» X2 Р

Аллель А 0,530 0,495 0,49 0,48

Аллель С 0,470 0,505 0,49 0,48

Генотип АА 0,270 0,230 0,43 0,51

Генотип АС 0,520 0,530 0,02 0,89

Генотип СС 1 0,210 0,240 0,26 0,61

Различия частот аллелей и генотипов полиморс шого маркера А/С гена Т8НЯ

в сравниваемых группах отсутствуют

Таблица 3. Частоты аллелей и генотипов полиморфного маркера ге 7250346. замена - С/в гена АДО в группах «Контроль» и «ДЭЗ»

Генетический маркер «Контроль» «ДЭЗ» X2 Р

Аллель С 0,775 0,665 6,00 0,01

Аллель в 0,225 0,335 6,00 0,01

Генотип СС 0,610 0,430 6,49 0,01

Генотип Сй 0,330 0,470 4,08 0,04

Генотип вО 0,060 0,100 1,09 0,30

При сравнении двух групп между собой выявлено статистически значимое

увеличение доли аллеля в в 1,5 раза у лиц с ДЭЗ (33,5%) по сравнению с контрольной группой (22,5%), ведущее к увеличению как гомозиготного его носительства - генотипа ОС, так и гетерозиготного - генотипа СО Так, доля генотипа вв в группе «ДЭЗ» составила 10%, а в контрольной только 6% (различия отсутствуют), доля генотипа СО - 47% и 33% соответственно (различия статистически значимы) Доля же аллеля С и генотипа СС в группе «ДЭЗ» (66,5% и 43% соответственно) напротив, достоверно ниже, чем в контрольной группе (77,5% и 61% соответственно) Таким образом, основные различия между группами заключаются в уменьшении доли аллеля С и генотипа СС на фоне увеличения аллеля в и гетерозиготного генотипа Св в группе «ДЭЗ» Это послужило основанием объединения долей генотипов СО

и вй для сравнения с долей генотипа СС в обеих группах с целью расчета отношения шансов Носители генотипов вв и Св имеют повышенный риск развития ДЭЗ ((Ж= 2,07 95% С1 =1,18-3,64), носители генотипа СС имеют пониженный риск развития ДЭЗ (011= 0,48, 95% С1 =0,27-0,85) Таблица 4. Частоты аллелей и генотипов полиморфного маркера

rs2467825, замена - A/G гена DUOX1 в группах «Контроль» и «ДЭЗ»

Генетический маркер «Контроль» «ДЭЗ» X2 Р

Аллель А 0,305 0,340 0,56 0,45

Аллель 0 0,695 0,660 0,56 0,45

Генотип АА 0,100 0,020 5,67 0,02

Генотип Ав 0,410 0,640 10,61 <0,001

Генотип вО 0,490 0,340 4,63 0,03

При сравнительном анализе частот генотипов выявлено в группе «ДЭЗ»

достоверное увеличение носителей АО-генотипа 64%, в группе контроль максимальное накопление носителей йБ генотипа 49% В распределение аллелей наблюдается тенденция к увеличению содержания аллеля А в группе диффузного зоба (34%) относительно контрольной группы (30,5%) на фоне уменьшение содержания аллеля в в группе ДЭЗ (66%) относительно контрольной группы (69,6%) Данное распределение аллелей и генотипов объясняет способ объединения генотипов для расчета шансов АА+АО против вй На основании полученных данных можно сделать вывод о том, что носители генотипа вв имеют пониженный риск развития ДЭЗ (011=0,52, 95%С1=0,29-0,92), а носители генотипов Ай и АА - повышенный риск (011=1,92, 95%С1=1,08-3,39)

Таблица 5. Частоты аллелей и генотипов полиморфного маркера

ге7171366, замена - С/Т гена ВЦ ОХ 2 в группах «Контроль» и «ДЭЗ»

Генетический маркер «Контроль» «ДЭЗ» t Р

Аллель Т 0,865 0,885 0,37 0,55

Аллель С 0,135 0,115 0,37 0,55

Генотип ТТ 0,740 0,770 0,24 0,62

Генотип Тв 0,250 0,23 0,11 0,74

Генотип йв 0,100 0 1,01 0,32

Различия в распределении аллелей и генотипов полиморфного маркера ТЮ гена ОиОХ 2 не носят статистически достоверный характер, что свидетельствует об отсутствии ассоциации данного полиморфного маркера с развитием ДЭЗ у взрослых лиц московской популяции Таблица 6. Частоты аллелей и генотипов полиморфного маркера г§

17091737, замена - в/Т гена ТРО в группах «Контроль» и «ДЭЗ»

Генетический маркер «Контроль» «ДЭЗ» X2 Р

Аллель Т 0,595 0,730 8,15 <0,001

Аллель в 0,405 0,270 8,15 <0,001

Генотип ТТ 0,350 0,530 6,57 0,01

Генотип ТО 0,490 0,400 1,64 0,20

Генотип вй 0,160 0,070 3,98 0,04

При сравнительном анализе частот выявлены изменения в виде накопления аллелей Т и генотипов ТТ на фоне уменьшения содержания аллелей в и генотипов вв в группе лиц с ДЭЗ относительно контрольной группы Так, в группе «ДЭЗ» относительно «Контроля» доля аллеля Т увеличилась в 1,7 раза (73% против 59,5%), а генотипа ТТ в 1,5 раза (53% против 35%) Доля же аллеля в, наоборот, уменьшилась в 1,5 раза (27% против 40,5%), а генотипа ОС в 2,3 раза (7% против 16%) Различия статистически значимы Частота носителей гетерозиготного генотипа Тв в группе с ДЭЗ (40%) ниже, чем в контрольной группе (49%), но различия статистически незначимы Для расчета отношения шансов сравнивались доли генотипа ТТ с объединенными долями генотипов Ю и СО Гомозиготное носительство аллеля Т - генотипа ТТ, способствует развитию ДЭЗ (011=2,09, 95%СГ=1,19-3,7), носительство генотипов Ов и Тв препятствует развитию изучаемой патологии (011=0,48,95%С1=0,27-0,83)

Сравнение эффективности лечения ДЭЗ двумя способами: при помощи монотерапии препаратами йода и комбинированной терапии препаратами йода и тироксина

С целью определения является ли терапия одними только препаратами йода такой же эффективной, как и совместное их назначение с препаратами

левотироксина в условиях легкого йодного дефицита среди московской популяции, было проведено настоящее исследование

На момент включения в исследование пациенты с ДЭЗ не отличались друг от друга по полу, возрасту и основным изучаемым показателям

Таблица 7. Исходная характеристика изучаемых показателей в группах «Монотерапия» и «Комбинированная терапия»____

Показатель «Монотерапия » (п=31) «Комбинированная терапия» (п=31) Крите рий Р

Средний возраст (лет) 28,0±8,1 28,4±8,6 Р м-у =0,03 0,97

Женщины Мужчины 94% (п=29) 6% (п=2) 94% (п=29) 6% (п=2) Х2=0,2б 0,7

V щ ж, мл 20,5[19,3,23,5] 20,4[19,7,21,3] Р м-у = -0,57 0,6

ТТГ, мЕд/л 1 [0,9, 1,48] 1,1 [0,97,1,27] Р м-у =1,26 0,2

АТ к ТПО, МЕ 0% 0%

Диффузное снижение эхогенности тиреоидной ткани 0% 0%

Курение 59%(п=17) 45%(п-15) Х2=0,07 0,8

Отягощенная наследственность 48% (п=15) 32%(п=10) Х2=1,07 0,3

Выбывание больных из исследования

Изначально в исследование включили 81 человек, на момент завершения количество больных составило 62 человека (76%) Способ лечения не оказывал существенного влияния на выбывание пациентов в группе «Монотерапия» выбыло 9 из 40 человек (22,5%), в группе «Комбинированная терапия» -10 из 41 человека (24,4 %) (х2=0,24, р=0,63) На момент завершения исследования количество больных в каждой группе стало равным и составило по 31 пациенту Основные причины выбывания больных из исследования нежелание принимать таблетированные препараты при отсутствии явных

жалоб и симптомов - 68% (п=13), переезд в другой город - 16% (п=3), беременность -11% (п=2), аллергические реакции - 5% (п=1)

Динамика основных показателей в группе «Монотерапия»

В целом по группе объем щитовидной железы уменьшился на 20% к моменту завершения лечения, что явилось статистически значимым (р 1-2<0,001), и продолжал удерживаться примерно на том же уровне спустя еще как минимум 4 месяца после его прекращения (р 2-з=0,31) Случаев изменения функции ЩЖ (развития гипер- и гипотиреоза) отмечено не было, колебания уровня ТТГ не выходили за пределы нормальных значений АТ к ТПО были обнаружены у одной пациентки на 8 и 12 месяцах наблюдения, что не сопровождалось диффузным снижением эхогенности тиреоидной ткани по данным УЗИ

Диаграмма 3. Динамика объема щитовидной железы в группе «Монотерапия» исходно, на 8 месяце и 12 месяце

28

26

24

р< 0,001

22

р =0,31

□

20

1 18 л

о

□

16

□

14

12

10

ИСХОДНО

12 месяцев

□ Средний I 125%-75% "Т~ Мш-тах

8 месяцев

Динамика основных показателей в группе «Комбинированная терапия»

В данной группе объем ЩЖ в среднем снизился на 20,6% через 8 месяцев на фоне лечения, что было значимо относительно начала лечения (р 1-2<0,001), и оставался на том же уровне через 4 месяца спустя после его отмены (р 2-з<0,77) Субклинический тиреотоксикоз был выявлен у одного пациента на 8 месяце наблюдения (ТТГ-0,01 мЕд/л, св Т4-19 пмоль/л) В целом по группе уровень ТТГ не выходил за пределы нормальных значений на протяжении всего периода наблюдения Аллергическая реакция была обнаружена у одной пациентки, что послужило причиной ее нежелания продолжать прием препаратов далее АТ к ТПО и диффузного снижения эхогенности тиреоидной ткани не было обнаружено ни у одного пациента

Диаграмма 4. Динамика объема щитовидной железы в группе «Комбинированная терапия» исходно, на 8 месяце и 12 месяце

26

24

22

20

18

16

14

12

10

исходно 12 месяцев

8 месяцев

□ Средний I 125%-75% I Мш-тах

Сравнение основных показателей между группами «Монотерапия» н «Комбинированная терапия»

При использовании анализа повторных изменений было показано, что как в группе «Монотерапия», так и в группе «Комбинированная терапия» объем ЩЖ уменьшился до нормы на фоне восьми месячного лечения и оставался примерно на том же уровне спустя 4 месяца после лечения Для оценки преимущества одного метода лечения над другим изучаемые параметры обеих групп были сравнены между собой.

Таблица 8. Сравнение основных показателей между группами «Монотерапия» и «Комбинированная терапия» через 8 месяцев от начала

лечения

Показатель «Монотерапия» «Комбинированная терапия». Р = (Критерий=)

Объем ЩЖ 16,4[13,0,20,5] 16,2[15,0,18,6] 0,98 (Рм-у = 0,01)

ТТГ 1 [0,8,1,2] 0,8[0,6,0,95] 0,98 (Рм-у =-0,03)

АТ к ТПО 3% 0% 1

Таблица 9. Сравнение основных показателей между группами

«Монотерапия» и «Комбинированная терапия» через 12 месяцев

Показатель «Монотерапия» «Комбинированная терапия». Р= (Критерий)

Объем ЩЖ 16,1[13,1,19,2] 16,1 [15,2,17,5] 0,83 (Рм-у=0,21)

ТТГ 0,9 [0,8,1,1] 1,2[1,1,48] 0,07 (Рм-у=0,92)

АТ к ТПО 3% 0% 1

При сравнении показателей между группами на 8 и 12 месяцах наблюдения статистически значимой разницы между уменьшением объема ЩЖ, уровнем ТТГ, АТ к ТПО не обнаружено Таким образом, и монотерапия препаратами калия иодида, и комбинированная терапия препаратами калия иодида и

левотироксина в равной степени эффективны и безопасны для лечения диффузного эутиреоидного зоба у жителей Москвы Влияние генетических факторов на результат лечения ДЭЗ В обеих сравниваемых группах имелись больные, которые оказались резистентными (устойчивыми) к проводимой терапии, т е имели неудовлетворительный результат Для выяснения, имеется ли ассоциация между изучаемыми генотипами и результатом лечения ДЭЗ, был проведен корреляционный анализ

Генотипы и результаты лечения в группе «Монотерапия»

В генетическом исследовании принимали участие 30 человек удовлетворительный результат был отмечен у 25 из 30 человек (83,4%), а неудовлетворительный - у 5 из 30 человек (16,6%) Лица обеих подгрупп изначально не отличались между собой по полу, возрасту, объему щитовидной железы, уровню ТТГ

Таблица 10. Анализ зависимостей результата лечения ДЭЗ от генотипа в группе «Монотерапия».

Ген Результат лечения (удовлетворительный (п=25)/неудовлетворительный(п=5))

г Р

ТБШ (АА+АС/СС) -0,39 0,03

МБ (ОСтЬСв/СС) -0,15 0,43

ОиОХ1(АС+АА]Оа) 0,0 1

БиОХ2 (ТТ/ТС+ОО) 0,22 0,23

ТРО 0,18 0,33

Имеется достоверная корреляционная связь между распределением генотипов полиморфного маркера гена ТБНК и результатом лечения ДЭЗ при помощи монотерапии препаратами калия иодида в группе с удовлетворительным результатом преобладают генотипы АА +АС, а в группе с неудовлетворительным результатом генотип СС (диаграмма 5)

Диаграмма 5. Распределение генотипов полиморфного маркера ге 3783949, замена - А/С гена ТЭНЯ у пациентов с удовлетворительным и неудовлетворительным результатом лечения ДЭЗ в группе «Монотерапия».

неудовлетворительным

удовлетворительный

Генотипы и результаты лечения в группе «Комбинированная терапия»

В генетическом исследовании принимали участие 30 человек: удовлетворительный результат отмечался у 26 из 30 человек (86,7%), а неудовлетворительный - у 4 из 30 человек (13,3%). Лица обеих групп изначально не отличались между собой по полу, возрасту, объему щитовидной железы, уровню ТТГ. Достоверной корреляционной связи между распределением генотипов изучаемых полиморфных маркеров и результатом лечения ДЭЗ при помощи комбинированной терапии выявлено не было.

ВЫВОДЫ:

1.Частота встречаемости диффузного зоба среди взрослого населения г. Москвы по данным УЗИ составляет 6 % с максимальной распространенностью в возрастных группах моложе 45 лет.

2 Развитие ДЭЗ ассоциировано с полиморфными маркерами генов NIS (rs 7250346, замена - C/G), DU0X1 (rs2467825. замена - A/G), ТРО (rs 17091737, замена - G/T) среди жителей г. Москвы (зоны легкого йодного дефицита)

- повышенный риск развития ДЭЗ имеют носители следующих генотипов GG и CG гена NIS, AG и АА гена DUOX1, ТТ гена ТРО

- пониженный риск развития ДЭЗ выявлен у носителей следующих генотипов СС гена NIS; GG гена DUOXI, GG и TG гена ТРО

3 Полиморфные маркеры генов TSHR (rs 3783949. замена - А/С), DUOX2 (rs7171366, замена - G/T) не ассоциированы с развитием ДЭЗ у лиц московской популяции

4 Монотерапия препаратами йода так же эффективна, как и комбинированная терапия препаратами йода и левотироксина, для лечения ДЭЗ у взрослых в условиях легкого йодного дефицита

5 Назначение профилактических доз йода не приводит к развитию аутоиммунных процессов в щитовидной железе у взрослых лиц с ДЭЗ

6 Результат лечения ДЭЗ с использованием монотерапии препаратами йода может зависеть от генетических факторов носители генотипов АА и АС полиморфного маркера rs 3783949 гена TSHR чаще имеют удовлетворительный результат лечения, носители генотипа СС -неудовлетворительный результат

7 Результат лечения ДЭЗ при помощи комбинированной терапии не зависит от распределения полиморфных маркеров генов TSHR (rs 3783949. замена -А/С), NIS (rs 7250346. замена - C/G), DUOXl(xs2467S25. замена - A/G) DU0X2 (rs7171366. замена - G/T), ТРО (rs 17091737. замена - G/T) у взрослых лиц московской популяции

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Основным средством предупреждения развития йододефицитного зоба является массовая и индивидуальная йодная профилактика, несмотря на наличие или отсутствие наследственной предрасположенности к его формированию

2 При выявлении ДЭЗ практическими врачами пациентам первоначально должно быть рекомендовано назначение препаратов йода в дозе 200 мкг в сутки длительностью не менее 6 месяцев

3 Выявленная резистентность ДЭЗ к терапии препаратами йода может иметь наследственную природу и диктует необходимость дополнительного назначения левотироксина в дозе 1 мкг на кг массы тела в сутки

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Структурные изменения щитовидной железы результаты скришнгового ультразвукового обследования населения Москвы // Проблемы эндокринологии, 2005, Т 51, №5, стр 36 - 39 / Соавт Трошина Е А, Мазурина Н В, Мартиросян И Т

2. Диффузный эутиреоидный зоб* эпидемиология, диагностика, лечение болезни щитовидной железы // Consilium medicum - 2005 - Т 7 - N 9 -С 769-773 / Соавт Трошина Е А, Мазурина Н В

3 Гены-кандидаты тиреоидной патологии // Клиническая и экспериментальная тиреодология - 2005 - № 1, с 10-14 / Соавт Трошина Е А, Мазурина Н В.

4 Диффузный эутиреоидный зоб (эпидемиология, этиология и патогенез, роль генетических факторов в развитии, лечение) // Проблемы эндокринологии, №4 2006 / Соавт Трошина Е А , Мазурина Н В

5. Диффузный эутиреоидный зоб диагностика и лечение II Лечащий врач — 2007 — N 2 — С 16-20 // Соавт Трошина Е А

6 Структура патологии щитовидной железы у взрослого населения Южного Административного Округа г Москвы // Материалы конференции «Реабилитация и санаторно-курортное лечение больных с заболеваниями эндокринной системы», 14-16 марта 2005 г с 21 / Соавт Трошина Е.А, Платонова Н М, Мазурина Н В , Мартиросян И Т, Абесадзе И А

7 Распространенность диффузного зоба и узловых образований в районе легкого йодного дефицита // Материалы VI международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке», г Москва, 8-10 декабря 2005 г

8 Генетическая предрасположенность к развитию диффузного эутиреоидного зоба среди популяции Москвы // Материалы IV Всероссийского Тиреодологического конгресса, г Москва, 7-11 декабря, 2007 г / Соавт Трошина Е А, Мазурина H В

9 The prevalence of thyroid nodules and infraclinical lesions of thyroid tissue in mild iodine deficiency region / Abstracts of the 30 Annual meeting of European Thyroid Association, Istanbul, Turkey, 2004, p 122 / Co-authors E A Troschma, N V Mazunna, IT Martirosyan

10 Ultrasound thyroid changes Moscow population screening results / Abstracts of 8th European Congress of Endocrinology, 2006, p 1044 / Co-authors E A Troschma, N V Mazunna, IT Martirosyan

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ии0Х- ген двойной оксидазы

К1 - иодид калия

Ь-Т4 - левотироксин

Ж? - ген натрий-иодидного симпортера

ТС - ген тиреоглобулина

ТРО - ген тиреоидной пероксидазы

ТБНЯ - ген рецептора ТТГ

АТ к ТПО - антитела к тиреоидной пероксидазе

ДЭЗ - диффузный эутиреоидный зоб

ТПО - тиреоидная пероксидаза

ТТГ - тиреотропный гормон

ЩЖ - щитовидная железа

Заказ № 318. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел 250-92-06 \vww.postator ги

Актуальность работы

Диффузный эутиреоидный зоб - первая стадия формирования • йододефицитных заболеваний ЩЖ человека (Фадеев В:В., 2005). В' подавляющем большинстве случаев причиной ДЭЗ является недостаточное поступление в организм человека йода (Мельниченко Г.А., Трошина Е.А., 2004). Однако ряд закономерностей позволяет предположить о влиянии генетических факторов на формирование зоба (Дедов И.И., 2003). Так в одном и том же регионе при одном и том же йодном обеспечении зоб определяется не у всего населения, а лишь у части. Важность генетических факторов подтверждена многими популяционными, семейными и близнецовыми исследованиями (Впх Т., 2000). Кроме того, непосредственной причиной-ДЭЗ^ • например как варианта спорадического зоба, могут быть мутации таких генов, как ТРО, ИШ, Ю, ТБНЯ (КоБ1^ 8., М^эисЗа А. е1 а1., 1998; РаэсЬке К ^ а1., 2004). В настоящее время основным подходом в изучении генетической предрасположенности к определенной патологии является методика использования полиморфных маркеров, сцепленных с различными генами-кандидатами. Сущность подхода заключается в проверке гипотезы: связано ли наличие маркера с развитием и/или быстрым прогрессированием заболевания (Шестакова М.В., Носиков В.В.Д998). На сегодняшний день отсутствуют данные об ассоциации полиморфных" --маркеров* генов-кандидатов - тиреоидной --патологии - - с йододефицитным зобом на популяционном уровне. Проведенное нами исследование позволит ответить на вопрос, существуют ли в московской популяции предрасполагающие или защитные генетические факторы (маркеры) для данной патологии и можно ли с их помощью прогнозировать развитие болезни и результат ее терапии. Поскольку в патогенезе ДЭЗ важную роль играют ферментативные системы, обеспечивающие поступление йода в щитовидную железу и его внутриклеточные реакции, наибольший интерес представляет поиск генетических маркеров в генах, кодирующих основные компоненты этих систем: натрий-иодидного симпортера - NIS, тиреоидной пероксидазы - ТРО, системы генерации перекиси водорода - DUOX1, DU ОХ2, ТТГ-рецептора - TSHR. В настоящее время существуют три варианта лечения ДЭЗ: монотерапия левотироксином, монотерапия препаратами йода и комбинированная терапия препаратами йода и тироксина (Braverman L. et al., 1999). Последние два варианта, в" силу своего этиотропного характера, - вероятно наиболее предпочтительны. Однако в литературе имеются* противоречивые данные по преимуществу одного метода лечения над другим, а так же по влиянию препаратов йода на развитие аутоиммунных процессов в ЩЖ (Kahaly G. et al., 2001; Papanastasiou L. et al., 2000). Скорее всего, данные разногласия обусловлены популяционными особенностями того или иного региона и используемыми дозами йода. В этой связи сравнительная оценка эффективности и безопасности лечения ДЭЗ при помощи монотерапии препаратами йода в физиологической дозировке и комбинированной терапии препаратами^ йода «и 'тироксина среди взрослых остается весьма актуальной.

Цель исследования:

Изучить влияние генетических факторов на развитие и результаты лечения диффузного эутиреоидного зоба у взрослых в условиях легкого йодного дефицита.

Задачи исследования:

1. Оценить структуру тиреоидной патологии и определить

• Ч /V- 1 irt »-«tl » <rt rvt rl llllliu 11 I ri I n\.,li . > •< «-и«- / 1 . i> > < v 1ч,,1 I I v I < < Il ' « « ik ' I » И. I < • •• » H ШПИИ распространенность диффузного зоба по данным УЗИ в различных возрастных группах среди взрослого населения г. Москвы.

2. Изучить распределение аллелей и генотипов полиморфных маркеров генов TSHR Crs 3783949, замена - А/С), NIS (rs 7250346, замена - C/G), DUОХ1 frs2467825, замена - A/G), DUOX2 frs7171366.

- ' "замена - G/T), ТРО (rs 17091737. замена - G/T) у больных ДЭЗ и лиц контрольной группы.

3. Провести сравнительный анализ эффективности лечения ДЭЗ у взрослых двумя методами:

• Монотерапш препаратами йода;

• Комбинированная терапия препаратами йода и левотироксина.

4. Оценить влияние терапии препаратами йода на развитие аутоиммунных процессов в ЩЖ у больных с ДЭЗ:' .

5. Определить возможность использования полиморфных маркеров изучаемых генов-кандидатов для прогнозирования риска развития и результатов лечения ДЭЗ у взрослых лиц в условиях легкого йодного дефицита.

Научная новизна работы

Изучена ассоциация полиморфных маркеров генов TSHR (rs 3783949. замена

- А/С), NIS (rs 7250346. замена - C/G), DUOX1 (rs2467825, замена - A/G), DUOX2 ifrs717136&,'' замена - G/T).' ' TPÔ' ïrs"17091737; замена - G/T) с развитием. ДЭЗ. Показана ассоциация полиморфных маркеров генов NIS (rs 7250346, замена - C/G), DUOXKrs2467825. замена - A/G), ТРО (rs 17091737, замена - G/T) с развитием ДЭЗ.

Впервые проведена оценка, влияния генотипа на результат лечения ДЭЗ, как при помощи монотерапии препаратами йода, так и комбинированной терапии препаратами йода и левотироксина. Выявлена взаимосвязь между распределением генотипа полиморфного маркера гена1 TSHR (rs 3783949. замена - А/С) и исходом лечения с использованием монотерапии препаратами йода.

Практическая значимость работы i > I I l^V/1

Определена возможность прогнозирования риска развития ДЭЗ с помощью полиморфных маркеров генов N18, В110Х1, ТРО: выявлены маркеры повышенного риска развития ДЭЗ в условиях легкого йодного дефицита.

Показана равная эффективность и безопасность использования физиологических доз йода как в виде монотерапии, так и в виде комбинированной с левотироксином терапии для лечения взрослых с ДЭЗ.

Выявлен генетический маркер, позволяющий формировать группу по резистентности (устойчивости) к монотерапии препаратами йода.

Разработаны практические рекомендации по тактике лечения больных с диффузным увеличением щитовидной железы в условиях легкого йодного дефицита.

ВЫВОДЫ:

1.Частота встречаемости диффузного зоба среди взрослого населения г. Москвы по данным УЗИ составляет 6 % с максимальной распространенностью в возрастных группах моложе 45 лет.

2. Развитие ДЭЗ ассоциировано с полиморфными маркерами генов NIS (rs 7250346, замена - C/G), DUOX1 (rs2467825, замена - A/G), ТРО (rs 17091737, замена - G/T) среди жителей г. Москвы (зоны легкого йодного дефицита):

- повышенный риск развития ДЭЗ имеют носители следующих генотипов: GG и CG гена NIS; AG и АА гена DU0X1; ТТ гена ТРО.

- пониженный риск развития ДЭЗ выявлен у носителей следующих генотипов: СС гена NIS; GG гена DU ОХР, GG и TG гена ТРО.

3. Полиморфные маркеры генов TSHR ("rs 3783949, замена - А/С), DU0X2 (rs7171366, замена - G/T) не ассоциированы с развитием диффузного эутиреоидного зоба у лиц московской популяции.

4. Монотерапия препаратами йода так же эффективна, как и комбинированная терапия препаратами йода и левотироксина, для лечения диффузного эутиреоидного зоба взрослых в условиях легкого йодного дефицита.

5. Назначение профилактических доз йода не приводит к развитию аутоиммунных процессов в щитовидной железе у взрослых лиц с ДЭЗ.

6. Результат лечения ДЭЗ с использованием монотерапии препаратами йода может зависеть от генетических факторов: носители генотипов АА и АС полиморфного " 'маркера rs 3783949 ' гена TSHR чаще имеют удовлетворительный результат лечения, носители генотипа СС -неудовлетворительный результат.

7. Результат лечения ДЭЗ при помощи комбинированной терапии не зависит от распределения полиморфных маркеров генов TSHR (rs 3783949, замена -А/С), NIS (rs 7250346, замена - C/G), DUOXKrs2467825, замена - A/G) DUOX2 (rs7171366, замена - G/T), ТРО (rs 17091737, замена - G/T) у взрослых лиц московской популяции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Основным средством предупреждения развития йо до дефицитного зоба является массовая и индивидуальная йодная профилактика, несмотря на наличие или отсутствие наследственной предрасположенности к его формированию.

2. При выявлении ДЭЗ практическими врачами пациентам первоначально должно быть рекомендовано назначение препаратов йода в дозе 200 мкг в сутки длительностью не менее 6 месяцев.

3. Выявленная резистентность ДЭЗ к терапии препаратами йода может иметь наследственную природу и диктует необходимость дополнительного назначения левотироксина в дозе 1 мкг на кг массы тела в сутки.