Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Диагностика, лечение и мониторинг узловых форм заболеваний щитовидной железы

На правах рукописи

РГБ ОД

1 5 НДР 2002

Трошина Екатерина Анатольевна

«Диагностика, лечение и мониторинг узловых форм заболеваний щитовидной железы»

Специальность - 14.00.03 - эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации

на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2002

Работа выполнена в Эндокринологическом Научном Центре Российской Академии Медицинских Наук

(директор - академик РАМН, профессор И.И.Дедов)

Научный консультант: академик РАМН, профессор И.И.Дедов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор - А.С.Аметов доктор медицинских наук, профессор - П.С.Ветшев доктор медицинских наук, профессор — В.О.Ольшанский

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский институт имени М.Ф. Владимирского

Защита состоится «_»_2002г., в_часов.

на заседании Диссертационного совета Эндокринологического Научного Центра РАМН Д 001.013.01 по адресу: 117036, г. Москва, ул. Д.Ульянова,11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЭНЦ РАМН Автореферат разослан «_»_2002г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор мед. наук В.ЯЛгнатков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Вопросы диагностики, лечения и профилактики узлового коллоидного зоба и опухолей щитовидной железы представляют собой важную проблему современной клинической эндокринологии, актуальность которой обусловлена возрастанием количества пациентов с данными заболеваниями и отсутствием единых подходов к их лечению. Эта ситуация особенно значима для России в связи с имеющимся на ее территории природным дефицитом йода.

На сегодняшний день, частота узлового коллоидного зоба составляет 4060 % от всей тироидной патологии, аденом -5-25% и раков - от 1 до 10% [Агеев М. 1989г., Вапдина Е.А. 1997г.]. Большое практическое значение имеет проблема диагностики так называемых малых раков щитовидной железы, которые нередко выявляются па фоне многоузловых коллоидных зобов, причем только на этапе гистологического исследования; далеко неоднозначными остаются показания к оперативному или консервативному лечению при цитологически верифицированном узловом коллоидном зобе [Ольшанский В.О. 1997г., Мельниченко Г.А. 1998г., Дедов И.И. 2000г.,]. Продолжительность и эффективность консервативного лечения узлового коллоидного зоба, оптимальная дозировка препаратов тироксина и йода, используемых для терапии, а также тактика ведения пациентов, оперированных по поводу узловых форм заболеваний щитовидной железы, несомненно, нуждаются в уточнении.

Основными методами в обследовании больного с любым узловым образованием в щитовидной железе являются: клинический осмотр, исследование базального уровня тиротропного гормона, ультразвуковое исследование и тонкоигольная пункционная биопсия с последующим цитологическим исследованием пунктата. Однако, большое практическое значение приобретают иммуногистохимические методы исследования ткани

тироидных узловых образований, по результатам которых можно судить не только о патогенетических особенностях того или иного «узла» в щитовидной железе, но и о дальнейшем прогнозе для каждого пациента, что особенно важно для больных с «фолликулярной нсоплазией», выявленной цитологически [Пальцев М.А. 1997г.].

При формировании узлового коллоидного зоба и опухолей, в ткани щитовидной железы происходит целый ряд молекулярно-генетических нарушений. Характерны изменение активности генов-супрессоров роста опухоли, таких как р53 и Rb, активация мутаций онкогенов и протоонкогенов. например, Met, возрастание экспрессии протеогликанов CD44, mdm2 [Яное Ю. и соавт. 1999г., Farid N. 1994г.]. В литературе широко обсуждается вопрос с связи молекулярно-генетических нарушений, возникающих в ткани щитовидной железы при узловом коллоидном зобе, с потреблением йода, рассматривается возможность автономной регуляции клеточного роста при новообразованиях щитовидной железы [Ван Милдсворт 1992г., Dugrillon А. 2000г.]. Все вышеуказанное обосновывает актуальность исследований этиологии, патогенеза, клинического течения и лечения узловых образований щитовидной железы и будет иметь немаловажное практическое значение.

Дель работы:

Разработка единых критериев диагностики, лечения и мониторинге узловых форм заболеваний щитовидной железы с учетом их патогенетические особенностей.

Задачи:

• Проведение структурного анализа патологии щитовидной железы нг основе клинического, инструментального и лабораторного методо! исследования у больных с направительным диагнозом "узловой/многоузловой зоб" (впервые выявленный).

• Исследование процессов пролиферации в ткани узловых образовали! щитовидной железы с учетом их морфологических особенностей npi

помощи изучения экспрессии ядерного антигена клеточной пролиферации и ракового эмбрионального антигена.

• Выяснение терапевтической эффективности препаратов, содержащих йод (Калия Йодид) при консервативном лечении узлового коллоидного эутироидного зоба

• Конкретизация алгоритмов консервативного лечения/наблюдения больных с узловым коллоидным эутироидным зобом и разработка дифференцированных схем лечения этого заболевания препаратами тироидных гормонов.

• Изучение экспрессии онкогена семейства Met в ткани тироидных аденом и дифференцированных раков.

• Оценка отдаленных результатов лечения больных с опухолями щитовидной железы и повышенным риском развития у них метастатического процесса.

• Сопоставление выраженности экспрессии Met-oiiKorena с другими иммуногистохимическими характеристиками генов-супрессоров роста опухоли и онкогенов в ткани дифференцированных раков щитовидной железы у лиц из репюпов с различной экологической ситуацией.

• Разработка алгоритма диагностики, лечения и мониторинга узловых форм заболеваштй щитовидной железы с учетом их патогенетических особенностей.

Научпая новизна

Проведено детальное комплексное клинико-инструментальное обследование больных с первичным диагнозом "узловой/многоузловой зоб" па основе чего - сформулирован дифференциально-диагностический алгоритм и уточнены показания к тому или иному виду лечения/наблюдения пациентов с узловыми формами заболеваний щитовидной железы. Исследование маркеров скорости пролиферации в ткани коллоидных узлов позволило на самых ранних этапах обследования пациента сделать вывод о наиболее предпочтительном методе дальнейшего лечения. Проведение анализа адекватности и

целесообразности консервативного лечения узлового коллоидного эутироидного зоба препаратами тироидных гормонов и йода дало возможность сформулировать и обосновать как показания, так и противопоказания для такой терапии. Показано, что терапия тироксином не приводит к уменьшению размеров узлов, однако, стабилизирует их, и, что является особенно важным, предотвращает формирование зобных изменений и новых коллоидных узлов в окружающей тироидной ткани. Использование специфических кардиологических тестов позволило выявить адаптационную способность больных с узловым коллоидным эутироидным зобом к лечению тироксином и контролировать изменения его дозировки.

Клинические данные сопоставлены с результатами иммуногистохимических исследований молекулярно-генетических маркеров в ткани узлового коллоидного зоба, злокачественных и доброкачественных опухолей щитовидной железы. Это дало возможность сделать заключение о различии в регуляции роста того или иного морфологического типа узлового образования, и, что особенно важно, о его прогнозе. Впервые проведен анализ отдаленных результатов лечения лиц с узловыми новообразованиями щитовидной железы, у которых в ходе исследований, проведенных ранее, был определен неблагоприятный прогноз в плане развития рецидивов опухолей или метастазов (повышенная экспрессия р53, CD44, Rb, mdm2 в ткани опухолей, гиперэкспрессия ядерного антигена клеточной пролиферации и ракового эмбрионального антигена). Впервые исследована иммунореактивность онкогена Met в ткани узловых образований щитовидной железы и соотнесена с экспрессией других, ранее определенных генов-супрессоров роста опухоли.

Научно-практическая ценность

Полученные данные позволяют оптимизировать диагностику и лечение больных с узловыми формами заболеваний щитовидной железы. Разработаны и опубликованы рекомендации для практических врачей - эндокринологов по

лечению и мониторингу пациентов с данной патологией. Выявление пролиферативных и опухолевых маркеров, их характеристика - позволяют проводить диагностику опухолей щитовидной железы на ранних стадиях заболевания и прогнозировать отдаленные результаты оперативного лечения, а также снизить стоимость до- и послеоперационного обследования больного за счет разработки четких показаний к тому или иному виду диагностической процедуры. Доказана эффективность лечения узлового коллоидного эутироидного зоба преимущественно паренхиматозного тина строения препаратами тироидных гормонов и йода, которая реализуется не только в стабилизации размеров узлового образования, но и в предотвращении формирования новых узлов в щитовидной железе. Лечение узлового коллоидного эутироидного зоба препаратами тироксина и йода, проводимое под контролем кардиологических параметров, позволяет снизить возможные побочные эффекты от терапии, и, соответственно, улучшить качество жизни пациентов.

Апробация работы

Результаты работы неоднократно докладывались на отечественных и зарубежных научных симпозиумах, в том числе в виде устных докладов: на конференции «Лечение и профилактика эутироидного зоба» (Москва, 1997г.), на пленарном заседании Симпозиума "Радиация и рак" (Кембридж, Великобритания, 1998г.), на Конгрессе "Актуальные проблемы современной эндокринологии» (Санкт-Петербург, 2001г.), на межотделепческой конференции ЭНЦ РАМН 18 октября 2001г.; в виде постерных докладов: на конгрессе «Радиологические последствия аварии на ЧАЭС» (Минск, 1996г.), симпозиуме "The Thyroid and Environment" (Будапешт, 2000г.), Конгрессе "Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранение" (Анталия, 2000г.).

По теме исследования опубликовано 52 печатные работы (из них статей -18, методических пособий - 2, монографий - 1.)

Объем и структура диссертации

Диссертация представлена рукописью, состоящей из 260 страниц машинописи, иллюстрированной 30 таблицами, 30 рисунками, 1 схемой. Включает 7 глав, в том числе обзор литературы, материалы и методы, 4 главы результатов собственных исследований, заключение, выводы и практические рекомендации, а также 8 клинических примеров. Список цитируемой литературы содержит 234 работы, из них 28 отечественных и 206 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Общая характеристика обследованных больных

1. Проспективное наблюдение. В исследование вошло 589 пациентов в возрасте от 17 до 72 лет (108 мужчин и 481 женщина), которые обратились в ЭНЦ РАМН с направительным диагнозом «узловой/многоузловой зоб».

2. Ретроспективное наблюдение В исследование вошло 354 морфологических образца ткани узловых образований щитовидной железы от больных, оперированных в ЭНЦ РАМН, в Тульской областной больнице, в Медицинском университете (г.Катания, Италия) и в Медицинском Центре г.Олбани (США).

Характеристика методов исследования

Клинический осмотр и ультразвуковое исследование щитовидной железы. В ходе клинического обследования пациентов, сотрудниками терапевтического отделения ЭНЦ РАМН (зав. отд. к.м.н. Г.Ф.Александрова) проводились: осмотр шеи, пальпация щитовидной железы и лимфатических узлов шеи в положении пациента стоя или лежа по традиционной методике. Ультразвуковое исследование щитовидной железы выполнялось в отделении функциональной диагностики ЭНЦ РАМН (зав. отделением - проф. Игнатков В.Я.) с использованием ультразвукового сканера Hewlett Packard Image Point HX, датчиком с переменной частотой 7,5-10 Мгц.

Определение уровня тиротропного гормона и тироидных гормонов. -Проводилось в лаборатории биохимии гормонов ЭНЦ РАМН (руководитель -проф. Гончаров Н.П.) методом усиленной люминесценции с использованием автоматического анализатора "Vitras" ("Johnson and Johnson"). Границы нормы для базального уровня ТТГ составляли 0,25 - 3,5 мЕд/л, св.'Г4 10,0-25,0 пмоль/л.

Кардиологические методы исследования. Кардиомониторинг выполнялся на базе кафедры внутренних болезней N1 лечебного факультета Московского медицинского стоматологического университета (зав. кафедрой - акад. РАМН А.И.Мартынов) и на базе отделения кардиологии Э1Щ РАМН (зав. проф.А.А.Александров). В работе были использованы следующие методики: общее кардиологическое клиническое обследование пациента; ЭХО- и допплер-кардиография; суточное ЭКГ и АД - мониторирование по Холтеру.

Морфологические методы исследования.

Биопсия узлов проводилась иглой для внутримышечных инъекций диаметром 0,7мм под контролем УЗИ. Исследования выполнялись в отделении морфологии ЭНЦ РАМН (зав. Проф. П.В.Юшков). Полученные мазки окрашивались по май-Грюнвальду-Гимзе. Микроскопическое исследование осуществлялось на аппарате «Leica» с увеличением 1x200, 1x400. Гистологическое исследование полученной в результате оперативного лечения ткани узловых образований щитовидной железы, проводилось по стандартной методике в лаборатории патоморфологии ЭНЦ РАМН. Затем тканевые образцы обрабатывались 10% раствором формалина в течение 24 часов и заключались в парафиновые блоки. Из блоков готовили срезы, которые окрашивали гематоксилином и эозином.

Иммуногистохимический метод определения экспрессии Met/HGF-R.

Для иммуногистохимического исследования использовались образцы ткани опухолей щитовидной железы, заключенные в парафин. Из каждого образца, подлежащего иммуногистохимическому исследованию, были

приготовлены стандартные гистологические препараты, окрашешше гематоксилином и эозином. Для исследования были использованы антитела класса scl61 (Santa Cruz Биотехнология, Santa Cruz) - иммуноглобулины кролика против синтетического белка, у которого 12 последних аминокислот соответствуют 12 последним аминокислотам человеческого Mct/HGF-R. Концентрация иммуноглобулина, примененная для иммуноокрашивания, составляла 0.5 г/мл, что достигалось последовательными разбавлениями. Заключенные в парафин срезы ткани щитовидной железы были депарафшшрованы 3 % раствором перекиси водорода, и обработаны при помощи биотин-стрептавидин-нероксидазного метода. Затем ткань была инкубирована с вышеописанными антителами при комнатной температуре 60 минут, и после этого соединена с вторичными антителами (биотинированный иммуноглобулин) и комплексом стрептавидин-биотина. Коптр-окрашивание выполнялось с гематоксилином Майера.

Имлтюгистохимический метод определения экспрессии генов-супрессоров роста опухоли р53, Rb. Иммуногистохимическое исследование для определения экспрессии генов-супрессоров роста опухоли р53 и Rb было выполнено на тканевых тироидных образцах при помощи авидин-биотин пероксвдазного комплексного метода с модификациями. Антиген-детсрминированные участки ткани выявлялись по микроволновому излучению в присутствии антител-содержащего раствора. Параллельно были

приготовлены негативные контрольные образцы без использования антител и позитивные контрольные образцы с известной иммунореактивностью. После инкубации с антителами, производилось окрашивание образцов пероксидазно-диаминобензидиновым методом, а затем - повторное окрашивание зеленым этилом.

Определение иммунореактивности mdm2, CD44. Ядерная

иммунореактивность mdm2 оценивалась при помощи использования «Системы Анализа Клетки, Ломбард, IL». Для каждого образца вычислялся процент от

общей ядерной области, характеризующий окраску, превышающую пороговое значение. Оценивалось по десять микроскопических областей для каждого образца. Для определения CD44 использовалась стандартная система CINNA'BIOTECX Лаборатории, Хьюстон. TX-CilBCO-BRL, Gaithersburg, MD.

Определение плоидии ДНК. Изучение плоидии ДНК выполнялось при помощи окрашивания срезов ткани раков щитовидной железы толщиной 5 микрон (окраска по методу Felgin). Индекс ДНК опухолевых клеток сопоставлялся с контрольными диплоидными клетками. ДНК-индекс более 1,08 был расценен как недиплоидный.

Экспрессия PCNA и СЕ А. Исследование проводилось на базе отделения морфологии ЭНЦ РАМН при помощи иммуногистохимического метода непрямой иммунопероксидазной реакции с моноклональными антителами к PCNA (фирма " Dako Corporation") и СБА (фирма "Sigma"). Морфометрический подсчет клеток осуществлялся с помощью сетки Г.Автандилова.

Статистическая обработка данных

Статистическую обработку данных проводили с помощью t-критерия Стьюдента и f-кригерия Фишера с учетом неоднородности дисперсий в исследуемых группах, а также при помощи многофакторного компьютерного анализа данных по оригинальной программе. Данные представлены в виде средней +/- ошибка средней. Применялись программы «Statistica» и «SPSS» для Windows. Результаты оценивались с уровнем значимости р<0,05. Прогностическое значение экспрессии Met/HGF-R, а также ряда клинических показателей, оценивалось методами единовариантного и многовариантпого анализа, согласно пропорциональной модели регрессии опасностей Коха. Также для статистического анализа использовалась BMDP-статистическая программа (Статистическое Программное обеспечение, Inc,. Лос-Анджелес, Калифорния) и GLIM-статистическая программа (Королевское Статистическое Общество. Лондон, Великобритания).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Результаты клипичсекого и лабораторного исследований

В ходе обследования пациентов с направительным диагнозом «узловой/многоузловой зоб» в Эндокринологическом научном центре РАМН было осмотрено 589 пациентов. Структура выявленной при УЗИ патологии представлена на рис. 1.

Рис.1.

Структура выявленных заболеваний щитовидной железы (по результатам УЗИ у 589 пациентов с направительным диагнозом «узловой/многоузловой зоб»)

нормальная ЩЖ

3%

фокальные изменения ЩЖ

5%

образования без капсулы 1%

диффузный зоб 13%

Результаты гормонального исследования

При проведении исследования уровня ТТГ, св.Т4, у пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы, средние уровни ТТГ и св.Т4 составили: при солитарных узлах - 1,8+/-0,9 мЕД/л и 14,0+/-0,5пмоль/л соответственно, при многоузловом зобе - 2,0+/-0,7 мЕД/л и 15,0+/-0,9пмоль/л соответственно (р=0,2). В целом, субклинический гипотнроз был выявлен в 4% случаев, субклинического гипертироза зарегистрировано не было, однако, в 9% случаев у пациентов с солитарными и многоузловыми зобами исходный уровень ТГГ находился па нижней границе физиологической нормы.

Результаты цитологического и гистологического исследований

Тонкоигольная пункционная биопсия узловых образований щитовидной железы была произведена у 380 человек, получено 369 результативных цитологических препарата. Данные проведенного цитологического исследования пунктатов представлены на рисунке 2.

Рис.2

Результаты цитологического исследования (380 пациентов с узловыми образованиями ЩЖ, выявленными при УЗИ)

Среди узловых заболеваний щитовидной железы превалировал узловой коллоидный зоб. Среди солитарных узловых зобов узловые образования преимущественно паренхиматозного типа строения выявлялись в 47% случаев, а узлы с выраженным (>50% от объема узла) кистозным компонентом — в 53%; среди многоузловых зобов - в 29% и 61% соответственно.

При проведении сравнения цитологических данных у пациентов, имеющих клинический диагноз солитарного или многоузлового зоба, были получены следующие результаты (таблица!):

Результаты цитологического исследования

ЦИТОЛОГИЧЕСКИИ ДИАГНОЗ Солитарный узел (164 больных) Многоузловой зоб (205 больных)

Узловой коллоидный зоб (%) 128 (78%) 176(86%)

Аденомы (%) 34(21%) 17(8,3%)

Раки (%) 2(1%) 1(0,5%)

Хронический аутоиммунный тироидит (%) 9(4,3%)

Нетироидные образования (%) - 2 (0,9%)

Показано, что при цитологическом исследовании наибольший процент среди всей выявленной патологии щитовидной железы как при солитарном, так и при многоузловом зобе, приходится на долю узлового коллоидного зоба (128(78%) и 176(86%) соответственно (N8)). Однако, на этапе цитологического исследования в группе больных с солитарными узлами, выявляется достоверно большее число опухолей щитовидной железы (как аденом, так и раков: 36 (22%) суммарно) по сравнению с группой с многоузловым зобом (18 (8,8%) суммарно) р<0,001.

Пациенты с выявленными на этапе цитологического исследования опухолями щитовидной железы были прооперированы в ЭНЦ РАМН. Диагнозы, как аденом, так и раков верифицированы гистологически. Причем, диагноз рака щитовидной железы впоследствии был подтвержден тремя независимыми морфологами.

Из 304 пациентов с диагнозом узловой/многоузловой коллоидный эутироидный зоб на оперативное лечение было направлено 117 (38,4%) больных. Из них с солитарным узлом в щитовидной железе было 56 пациентов, а с многоузловым зобом — 61 больной. После проведенного оперативного лечения, ткань удаленных узлов исследовалась гистологически. Результаты этого исследования суммированы в таблице 2.

Результаты гистологического исследования

МОРФОЛОГИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ Солитарный узел (56 больных) Многоузловой зоб (61 больной)

Узловой коллоидный зоб(%) 55(98%) 53(87%)

Аденомы(%) 1(2%) 7(11,4%)

Раки(%) - 1(1,6%)

Наибольший процент у лиц из обеих групп, составляют узловой коллоидный зоб (98% и 87% (N8) в 1 и 2 группах соответственно), и аденомы щитовидной железы (2% и 11,4% соответственно (р<0,002)). Обращает на себя внимание то, что в группе пациентов с многоузловым зобом, опухоли щитовидной железы в целом составили 13%, тогда как при солитарном узловом зобе только 2% (р<0,002). Это расходится с той картиной, которая была получена при цитологическом исследовании, проведенном у пациентов с клиническим диагнозом «узлового/многоузлового зоба» и объясняется тем, что на фоне коллоидного зоба (особенно многоузлового) нередко существуют опухоли, которые не диагностируются цитологически. Таким образом, при цитологическом и гистологическом исследованиях у 369 больных с клиническим диагнозом «узлового» зоба, опухоли (аденомы и раки) щитовидной железы выявлялись у 63 пациентов, что составило 15%.

Результаты катампестического исследования

Проведено катамнестическое исследование 354 больных с узловым зобом и опухолями щитовидной железы (аденомами и раками) из Москвы и Тульской области (173 пациента), США (85 пациентов) и Италии (96 пациентов). Все больные были оперированы на щитовидной железе в период 1992-2000гг.

Проводился анализ историй болезни пациентов, контрольное морфологическое исследование гистологических препаратов (парафиновые

блоки, содержащие ткани узловых образований щитовидной железы), а также клинический осмотр больных, оперированных ранее. Образцы ткани узловых образований щитовидной железы, полученные в результате оперативного лечения, были отобраны в целях дальнейшего сопоставления их молекулярно-гистохимических характеристик.

Узловые образования щитовидной железы были представлены: узловым коллоидным зобом - 50 больных, аденомами - 74 больных, и раками -230. Дифференцированных раков щитовидной железы было преобладающее количество - 215. Поскольку с момента операции по поводу узлового зоба и опухолей щитовидной железы в среднем прошло 5 лет, мы оценивали ряд клинических характеристик этих пациентов по истечении данного временного периода.

Среди пациентов, оперированных в 1995 году выездной бригадой хирургов ЭНЦ РАМН в Тульской области по поводу узлового коллоидного зоба (17 больных) у 6 человек (40%) вновь был выявлен узловой коллоидный зоб, двое больных (13%) имели показания к повторному оперативному лечению. Все пациенты в послеоперационный период получали терапию препаратами тироидных гормонов не регулярно, в неадекватных дозах, без контроля ТТГ крови. У всех 17 больных отмечались клинические и лабораторные признаки гипотироза.

Результаты клинического осмотра пациентов, оперированных по поводу раков щитовидной железы, суммированы в таблице 3. Большинство больных из США и Италии, оперированных по поводу рака, получали адекватную супрессивную терапию тироидными препаратами. Среди пациентов из Москвы и Тульской области в 9% случаев выявлялся декомпенсированный гипотироз.

Все морфологические образцы узловых образований щитовидной железы, полученные от пациентов после оперативного лечения, были использованы в дальнейшем исследовании иммуногистохимических маркеров тироидных опухолей.

Результаты клинического осмотра пациентов, оперированных по поводу раков щитовидной железы

Клиническая характеристика через 5+/-3,5года после операции 1 Москва (97 больных) 2 Катания (82 больных) 3 Олбани (36 больных) Р

Без осложнений 67 (69%) 53 (65%) 32 (89,2%) NS

Декомпенсированный гипотироз 9 (9,2%) 2 (2,4%) 1 (2,7%) Р 1,2=0,002 Р1,3=0,002

Узловой коллоидный зоб 8 (8,5%) 7 (8,5%) P1,2=NS PI,3=0,001 Р2,3=0,001

Аденома ЩЖ 4 (4,1%) 2 (2,4%) 1 (2,7%) NS

Метастазы 4 (4,1%) 6 (7,3%) 1 (2,7%) P1,3=NS Р2,3=0,05

Умерли от метастатического процесса 4(4,1%) 10(12%) - PI,2-0,002

Умерли от других причин -в том числе от рака других органов 1 (1%) 1 (рак pancreas) 2 (2,4%) 1 (2,7%) NS

Узловой зоб: экспрессия ядерного антигена клеточной пролиферации (PCNA) и раково-эмбрионалыюго антигена (СЕА)

В срезах с парафиновых блоков, содержащих ткань узловых образований щитовидной железы, определяли экспрессию ядерного антигена клеточной пролиферации (РСИА) и раково-эмбрионалыюго антигена (СЕА). В исследование вошел 51 пациент (6 -мужчин, 45-женщин), оперированный в ЭНЦ РАМН по поводу узлового/многоузлового эутироидного коллоидного зоба. Оперативному лечению предшествовала тонкоигольная пункционная биопсия с последующим цитологическим исследованием пунктатов. По результатам цитологического исследования в ткани узловых образований у 19 пациентов выявлялись признаки клеточной дисплазии. При последующем

гистологическом исследовании в составе узлового/многоузлового зоба было выявлено 120 очагов с низкой пролиферацией тиреоцитов, 146 очагов с активной пролиферацией тиреоцитов, 194 очага с аденоматозом в ткани узлов, 187 очагов с клеточной дисплазисй. Пролиферация морфологически характеризовалась образованием сосочковых интрафолликулярных выростов и новообразованием фолликулов. Аденоматоз представлял собой очаг повышенной пролиферации тиреоцитов, состоящий из клеток,

морфологически имеющих некоторые признаки, характерные для аденомы. Дисплазия характеризовалась укрупнением клеток и ядер без нарушения ядерно-цитоплазматического соотношения, появлением мелких, круглых, одиночных нуклеол и повышением степени базофилии цитоплазмы, отмечалось большое количество клеточных элементов с признаками полиморфизма. При определении РСЫА в ткани узловых зобов были выявлены следующие пролиферативные индексы: 0% в очагах с низкой пролиферацией; 52 % в очагах с активной пролиферацией тиреоцитов; 64% в очагах с аденоматозом; 87% в очагах с дисплазией. В ткани узловых зобов было проведено и определение экспрессии СЕЛ. Были выявлены следующие % соотношения: 0%-в очагах с низкой пролиферацией; 13%-в очагах с активной пролиферацией; 31%-в очагах с аденоматозом; 69% -в очагах с дисплазией. Кроме того, исследование содержания РСИА и СБА выполнено в ткани 23 папиллярных раков щитовидной железы (113 очагов). Полученные данные приведены на рисунке 3.

Таким образом, экспрессия РСЫА и СЕА была наиболее выраженной как в ткани узловых коллоидных зобов с явлениями дисплазии, так и в ткани папиллярных раков щитовидной железы. Причем, достоверной разницы в уровнях экспрессии данных маркеров при этих заболеваниях щитовидной железы получено не было (р>0,2). Исходя из этого, выявление на цитологическом этапе признаков дисплазии в ткани узлового коллоидного зоба, должно служить основанием для оперативного лечения пациента, а назначение

консервативной терапии тироксином в подобных случаях является неэффективным.

Рис. 3

Экспрессия РСЗЧА и СЕА в ткани узлового коллоидного зоба и папиллярного рака ЩЖ (п=51)

(НП- низкая пролиферация, П- активная пролиферация, Л- аденоматоз, Д - днсплазия {при узловом коллоидном зобе}) (Рак - папиллярный рак, диагностированный на фоне мпогоузлопого

коллоидного зоба)

Консервативное лечение узлового коллоидного эутнроидного зоба

Лечение узлового коллоидного эутироидного зоба препаратами тироидных гормонов и йода.

В исследование вошло 239 пациентов с впервые выявленным узловым/многоузловым эутироидным коллоидным зобом преимущественно паренхиматозного типа строения. Больные были разделены на три группы. В

первой группе (п=50) проводилось только динамическое наблюдение, пациенты из второй группы (п=80) получали терапию Ь-тироксином в течение 1 года, после чего препарат был отменен, а пациенты из третьей группы (п=109) получали Калия йодид в дозе 200 мкг в сутки. Все больные обследовались исходно, через 4, 8 и 12 месяцев терапии или наблюдения. Средний исходный размер узла (или размер максимального узла при многоузловом зобе) составил 23,2+/-4,5см. Все больные исходно находились в состоянии эутироза, по данным цитологического исследования имели узловой коллоидный зоб. Терапия расценивалась как успешная в том случае, когда она вызвала уменьшение размера узла, по крайней мере в 2 раза чаще, чем в группе без терапии. Объем узловых образований рассчитывался по формуле: V = (Р1 х Р2 х РЗ) х 0,479, где Р1, Р2, РЗ - размеры узла в трех проекциях, 0,479 -коэффициент поправки на эллипсоидность. При многоузловом зобе рассчитывался суммарный объем узлов. Все учитываемые в исследовании усредненные характеристики были одинаковыми в 3 группах больных, включенных в исследование, и не имели статистических различий. 87,5% пациентов завершили исследование полностью. Критериями исключения из исследования стали - самостоятельное прекращение лечения, а также медикаментозный гипертиреоз, который имел место у 3 больных в группе, получающих тироксин, и развившийся на фоне приема 50 мкг тироксина в сутки, плохая переносимость препарата. У всех остальных пациентов, получающих тироксин, уровень ТТГ в сыворотке крови был = 0.3-0,5 мЕД/л, и св.Т4 - в нормальном диапазоне. Субъективная переносимость препарата была удовлетворительная. У больных, находящихся только под наблюдением, ТТГ и уровень св.Т4 не изменялись. Ни у одного из больных, завершивших исследование; в любой из групп не развился гипертиреоз или побочные эффекты от используемых препаратов. В конце 12-месячного периода, среднегеометрический объем максимального узла был уменьшен на 40 % от исходного объема (Р < 0.001) у пациентов, получающих тироксин (таблица 4) и

на 23 % (Р < 0.053) у пациентов, получающих Калия йодид (таблица 5). Напротив, средний объем максимального узла увеличился на 11 % (Р < 0.085) у больных из группы сравнения (таблица 6).

Таблица 4.

Характеристика пациентов, получавших Ь-тироксип в течение 1 года

Параметр Исходно 4 месяца 8 месяцев 12 месяцев

Объем узла -среднее геометрическое 0,5 0,3 0,2 0,3**

Максимальный диаметр узла (мм) 24.1 ±7.6 23.1 21.9 21.0

Св.Т4 (пмоль/л) 17.1 ±3.2 18.7 20.3 21.9**

ТТГ (мЕД/л) 1.0 ±0.5 0.46 0.48 0.43**

»»достоверное различие (р<0,001) Таблица 5

Характеристика больных, получавших Калия йодид

Параметр Исходно (М+/-т) 4 месяца 8 месяцев 12 месяцев

Объем узла -среднее геометрическое 0,2 0,1 0,1 0,09**

Максимальный диаметр узла (мм) 21.4 ±9.9 20.7 20.6 20.5

Св.Т4 (пмоль/л) 15.2 ±2.6 15.5 15.8 16.7

ТТГ (мЕД/л) 1.1 ±0.5 1,0 0.9 1.0

* »достоверное различие с исходной величиной (р<0,015)

Характеристика группы сравнения

Параметр Исходно (М+/-ш) Через 4 месяца Через 8 месяцев Через 12 • месяцев

Объем узла -среднее геометрическое 0,5 0,8 0,7 0,9**

Максимальный диаметр узла (мм) 24.2 ± 7.2 24.6 24.6 25.5

Св.Т4 (пмоль/л) 16.1 ±2.8 15.5 15.8 16.1

ТТГ (мЕД/л) 1.4 ±0.6 1,3 1.3 1.2

*нет достоверного различия с исходной величиной (р>0,2)

Наблюдалось клинически значимое уменьшение объема узла (более 50 %) в 39% случаев в группе пациентов, получающих левотироксин (в среднем объем узла уменьшился на 62 %; диапазон=от 50 % до 80 %), в 20 % в группе получающих Калия йодид (уменьшение объема у 5 пациентов в среднем на 75 %; диапазон= 60 % до 90 %). Ни у одного из 50 больных из группы сравнения данного эффекта не наблюдалось. Основное количество узлов, которые уменьшились в объеме, имели исходную величину 1 мл (средний максимальный диаметр узла - 17±2,1мм) или меньше. Клинически достоверное увеличение объема узлов не встречалось в группах 2 и 3 , но обнаруживалось в 13.6%) в группе сравнения (увеличение объема более чем на 50 %).

Средние объемы узлов измерялись как исходно, так и через 4, 8, и 12 месяцев. Выявлено, что объем узлов уменьшался в геометрической прогрессии и в группе цациентов, получающих тироксин (р < 0.001) и в группе получающих Калия йодид (р = 0.015), но не в группе сравнения (р> 0.2). Причем уменьшение объема узлов коррелировало с уровнем тиротропного гормона в группе пациентов, получающих тироксин (таблица 7).

Коэффициенты корреляций (г) между уровнем ТТГ, св.Т4, объемом узловых образований и максимальным диаметром узлов через 12 месяцев от начала приема Ь-Тироксина

Объем узлового образования Максимальный диаметр узла

ТТГ -0,48* 0,15

Св.Т4 0,19 -0,09

*р<0,01

Больные, которые лечились тироксином в течение года, были под наблюдением еще 12 месяцев после завершения терапии, причем им был назначен Калия йодид в дозе 200 мкг в день. Эти пациенты были включены в дальнейшее исследование.

Оценка эффективности использования препаратов йода у пациентов с узловым коллоидным зутироидным зобом после лечения препаратами тироидных гормонов.

В исследование по оценке эффективности лечения препаратами йода

после отмены препаратов тироидных гормонов был включен 141 пациент с диагнозом узловой эутироидный коллоидный зоб, подтвержденным данными клинического, цитологического и лабораторного исследований. Средний возраст больных составил 39,5+12,3 лет. У 50 % больных имелись солитарпые узловые образования, у 50 % - многоузловой зоб. Максимальный диаметр узловых образований не превышал 2,5 см. После первоначального обследования все пациенты были разделены на статистически однородные группы: получавшие в течение 12 месяцев Ь-тироксин с последующей отменой препарата на 6 месяцев (п=30); получавшие в течение 12 месяцев Ь-тироксин, а после отмены препарата в течение 6 месяцев - по 200 мкг Калия йодида ежедневно (п=80); группа на динамическом наблюдении (п=41). УЗИ щитовидной железы и определение уровня ТТГ в сыворотке крови проводилось

каждые 6 месяцев. Подбор дозы препаратов тироксина осуществлялся индивидуально под контролем уровня 111 в сыворотке крови. Средний уровень ТТГ у пациентов, получавших тироксин, составил 0,53 + 0.24 мЕд/л. Срок наблюдения за каждым из пациентов составил 18 месяцев. В груше пациентов, получавших тироксин в течение 12 месяцев, отмечалось уменьшение объема щитовидной железы в среднем на 2,49 + 1,83 мл (р<0,001). Лишь в 4,76 % случаях на фоне приема тироксина объем щитовидной железы увеличился более чем на 1 мл. Статистически значимого уменьшения объема узловых образований в этой группе больных не отмечалось. В 33,3 % случаях наблюдалось сокращение объема узловых образований более чем на 0,1 мл. Следует отметить, что сокращение объема щитовидной железы и узловых образований на фоне приема тироксина возникало уже через 6 месяцев от начала терапии, а в последующие 6 месяцев лечения сохранялось на достигнутом уровне. Контрольное обследование, проведенное через 6 месяцев после отмены тироксина, показало, что прекращение приема препарата сопровождается увеличением объема щитовидной железы и ростом узлов. Причем, отрицательная динамика в данной группе пациентов превосходила таковую в группе динамического наблюдения. В группе больных, не получающих йод после отмены тироксина, увеличение объема щитовидной железы в среднем составило 1,33 + 0,86 мл (р=0,002), а в 30 % случаев объем щитовидной железы через 6 месяцев после отмены тироксина был даже больше, чем до начала лечения. Наблюдался также рост объема узловых образований (в среднем на 0,41 + 0,12 мл, р=0,003). Помимо этого, в 40 % случаев появились новые фокальные изменения в ткани щитовидной железы. В группе больных, которые после отмены тироксина в течение 6 месяцев ежедневно принимали по 200 мкг Калия йодида, столь выраженный «синдром отмены» не наблюдался. Увеличение объема щитовидной железы до исходного уровня и более наблюдалось лишь в 13,6 %, а в остальных случаях объем щитовидной железы не изменился (рис.4).

Рис. 4 Общая динамика по группам на фоне лечения/наблюдения

(через 18 месяцев наблюдения)

[ . . 70% ! ' ео%

50%

; 40%

у .,' ... 30%

[:-У 20%

10% 0%

отмена тироксина, отмена тироксина, . _ -,

. , к . . наблюоенш

иод не получали назначен иод . ■ ,. ,<

■ увеличение объема ЩЖ_30%_14% '■ ' - • " ■■!%'--.

□ фокальные изменения ЩЖ 40% 12%■

Шрост узла 15% J - ■■

□ без отрицательной динамики 5% 70% „- • 61% : - ;

Таким образом, назначение тироксина, а затем профилактических доз йода при узловом коллоидном эутироидном зобе хотя и не приводит к достоверному уменьшению максимального диаметра узлов, однако препятствует их росту и. что самое важное, предотвращает возникновение новых узлов в ткани щитовидной железы. Отсутствие индивидуальной йодной профилактики у пациентов с узловым коллоидным эутироидным зобом, проживающих в регионах с умеренным йодным дефицитом, после отмены терапии тироксином напротив, приводит к увеличению объема, как узловых образований, так и самой щитовидной железы, в ткани которой формируются зобные изменения.

Лечение узлового коллоидного эутироидного зоба у пациентов старших возрастных групп.

Обследовано 108 пациентов с узловым зобом в возрасте 61+/-9,8 лет. Из них 41 пациент был с ИБС, 50 пациентов с факторами риска ИБС, 17 -без ИБС и факторов риска развития ИБС. Больные были разделены на основную группу,

получающих L-Тироксин (п=55), и группу сравнения, находящуюся только на динамическом наблюдении без лечения (п=53) (таблица 8). Критерием отбора пациентов в группу сравнения были абсолютные противопоказания к назначеншо L-Тироксина: ИБС с тяжелыми нарушениями ритма сердца (мерцательная аритмия, частая, политопная экстрасистолия), стенокардия напряжения Ш-IV функционального класса, нестабильная стенокардия, выраженная недостаточность кровообращения. Длительность наблюдений составила 12 месяцев. Через 6 месяцев наблюдения в груггпе пациентов, находящихся на динамическом наблюдении рост объема узлов на 50% и более наблюдался у 4 (7,5%) больных, причем, рост узлов сочетался у 2 пациентов с повышением уровня 111 от 0,4 (исходно) до 2,4 и 2,5 мЕД/л (через 6 месяцев). Появление новых узловых образований размерами от 5мм до 10мм наблюдалось у 3 (6%) больных. Фокальные изменения ткани щитовидной железы 0,5 и 0,6 см обнаруживались у 3 пациента (6%).

Таблица 8.

Исходные клинико-лабораторные данные больных

Параметры Группы больных (М+/-ш)

Группа сравнения L-тироксин

Пациенты Гп) 53 55

Мужчины/женщины 0/53 3/52

Срсдгшй возраст 62.2 ± 12.6 60.7 ± 10.5

Максимальный диаметр узла (мм) Объем узла (мл) 24.0 ±5.2 1,5+/-5,2 25.2 ±5.7 1,7+/-5,4

Св.Т4 15.2 ±2.1 14.4 ± 1.1

ТТГ 2.4 ±0.7 2.1 ±1.5

Уменьшение размера узлового образования более чем на 50% от исходного отмечалось у одного пациента (2,5%). Увеличение объема щитовидной железы, более чем на 50% от исходного, было выявлено у 3 больных (6%). Без динамики через полгода наблюдения УЗИ картина

оставалась у 36 (68%) больных. В группе больных, находящихся на лечении Ь-Тироксином, закончили первый этап исследования (25 мкг тироксина - 2 месяца и 50 мкг тироксина еще 4 месяца) все 55 больных. Повышение дозировки препарата происходило медленно, в связи с пожилым возрастом пациентов. Уменьшение объема узловых образований более чем на 50% от исходного было отмечено в 5 случаях (9%), у троих пациентов (5,4%) выявленные ранее узлы диаметром 0,4, 0,6 см и 0,8 см, через 6 месяцев от начала лечения эхографически не определялись. Уменьшение объема щитовидной железы произошло у 2-х больных (3,6%). Без динамики картина УЗИ оставалась у 43 (78%) пациентов. Отрицательная динамика отмечена в двух случаях (3,6%): в первом увеличился объем щитовидной железы на 5 мл, появилось новое узловое образование 1,6см и отмечалось развитие субюшническсго гипертиреоза (уровень ТТГ при исходном 1,0 мЕд/л снизился до 0,02. При контрольной пункционной биопсии и цитологическом исследовании выявлен узловой коллоидный зоб с признаками активной пролиферации тиреоцитов. Во втором случае наблюдалось увеличение объема ЩЖ на 3 мл, рост узла более чем на 50% от исходного объема, а при контрольной пункционной биопсии - цитологические признаки аденомы. У 8 больных (14,5%) было отмечено снижение уровня ТТГ уже через 6 месяцев лечения Ь-Тироксином в дозе 50 мкг в день, причем 2 исходно имели ТТГ 4,2 мЕД/л и 3,5 мЕД/л. Через 6 месяцев лечения [^-Тироксином в дозе 50 мкг/сут., был, достигнут уровень ТТГ 0,7 мЕД/л и 0,4 мЕД/л соответственно. Кардиологическое исследование в динамике до начала лечения и на фоне лечения было выполнено у всех больных, получающих Е-тироксин. При проведении корреляционного анализа между параметрами ТТГ, св.Т4 , Т 3 и показателями холтеровского мониторировапия ЭКГ через полгода на фоне лечения Ь-Тироксином была определена корреляция между ТТГ и изменением ЧСС. Зависимости между показателями тироидных гормонов и изменениями сегмента Б'Г не выявлепо (таблица 9).

Коэффициенты корреляций (г) между I'll', св.Т4 и св.ТЗ и изменениями ЧСС и сегмента ST у больных с УКЗ и ИБС через 6 месяцев от начала

приема L-Тирокснна

ЧСС Кол-во эпизодов депрессии ST Продолжительность эпизодов депрессии ST

ТТГ -0,59* 0,13 0,05

Св.Т4 0,18 -0,14 -0,08

ТЗ 0,28 -0,2 -0,24

*р<0,01

Наличие зависимости между изменениями ТТГ и ЧСС может еще раз подчеркивать усиление хронотропной функции миокарда при лечении препаратами тироидных гормонов. Отсутствие достоверной корреляции между показателями тироидных гормонов и изменениями сегмента БТ может доказывать ухудшение течение самой ИБС, не связанное с лечением Ь-Тироксином. Тем не менее, 14 пациентов с отрицательной кардиологической динамикой, связанной с особенностями течения ИБС, были исключены из исследования. Дальнейшее наблюдение проводилось за 41 больным. 11 больных имели ИБС, 14 - факторы риска ИБС и 16 не имели ни того и ни другого. Все пациенты до конца наблюдения получали 75 мкг Ь-тироксина (6 месяцев). На этом фоне средний уровень ТТГ составил 0,5+/-0,2 мЕД/л. 41 больной закончил 12-месячный прием Ь-тироксина с его итоговой дозировкой 75 мкг в день. Уменьшение объема узловых образований более чем на 50% от исходного было отмечено у 6 пациентов (15%) . Уменьшение объема щитовидной железы без уменьшения объема узла наблюдалось у 3 больных (7%) (таблица 10). Без динамики картина УЗИ оставалась у 31 (76%) пациентов. Отрицательная динамика прослеживалась у одного пациента (2%) и выражалась в формировании фокальных изменений ткани щитовидной железы.

Характеристика пациентов, получавших Ь-тирокснн в течение 1 года

Параметр Исходно (М+/-ш) Через 2 месяца Через 6 месяцев Через 12 месяцев

Объем узла -среднее геометрическое 0,2 о,з 0,1 0,06**

Объем щитовидной железы 16,04+/-5,62 - 15,38+/-5,66 14,6+/-4,6

Максимальный диаметр узла (мм) 25.1 ±6.6 24.9 22.8 21.0

Св.Т4 (пмоль/л) 14.2 ± 1.2 15.7 20.0 20.0**

ТТГ (мЕД/л) 2.2 ± 1.5 2.0 1.8 0.6**

♦»достоверное различие с исходной величиной (р<0,001)

Таким образом, наличие у больных с узловым коллоидным эутироидным зобом факторов риска ИБС, или нетяжелых форм ИБС (стенокардия напряжения 1-2 функционального класса, атеросклеротический кардиосклероз), не является противопоказанием для терапии тироксином, при условии тщательного кардиомониторинга в период лечения. Эффективность лечения узлового зоба в этой ситуации должна оцениваться в соответствии с теми же критериями, как и в других возрастных группах больных с данной патологией щитовидной железы (стабилизация размеров узла, отсутствие формирования новых узлов или фокальных зон в щитовидной железе).

Молекулярно-генетическне маркеры в алгоритме мониторинга пациентов, оперированных по поводу опухолей щитовидной железы

Экспрессия Ме1/гепато7{итарного рецептора фактора роста опухоли Исследование МеШвР-Я было проведено в 212 образцах ткани узловых образований щитовидной железы, заключенных в парафиновые блоки: 163 из

них были раками щитовидной железы фолликулярного происхождения (129 папиллярных, 21-фолликулярных и 13 анапластических), 49 -микрофолликулярными аденомами щитовидной железы и 50 представляли собой ткань узловых коллоидных зобов. Практически все, включенные в исследование, раки существовали на фоне многоузловых коллоидных зобов.

Экспрессия Ме1/НСР-11.

Высокая экспрессия МеЪТНЮР-П наблюдалась исключительно в папиллярных раках, и была отрицательной при других формах рака щитовидной железы, аденомах и узловых зобах. Кроме того, в папиллярных раках, отрицательная/низкая экспрессия Ме^вР-Я была наиболее эффективным показателем гематогенного метастазирования. 117 раков из 129 исследованных, демонстрировали Мс^ГОР-И. иммунореакпшность: 74 (57.4) % имели интенсивное и гомогенное окрашивание, у 43 (33.3) % определялось фокально-положительное окрашивание и у 12 (9.3) % был получен отрицательный вариант окрашивания. Из 129 пациентов с папиллярным раком щитовидной железы, 9 не явились на контрольное обследование и были исключены из дальнейшего анализа. Пять из них были в группе с отрицательным/низким окрашиванием М^/НОР-Я, и 4 были в группе с высоким Ме^ЮБ-Я окрашиванием. Ни один из них не имел отдаленных метастазов во время исходного обследования. Время наблюдения за остальными пациентами с дифференцированными раками щитовидной железы (120 папиллярных и 21 папиллярно-фолликулярный) составило 5,5 лет.

Все пациенты с папиллярным раком щитовидной железы были разделены на 2 подгруппы. Первая- с отрицательным / низким Ме^ЮР-Я (п=50) и вторая-с высоким выражением экспрессии МеШОР-Ы (п=70). Папиллярные раки в этих 2 группах не отличались по клиническим характеристикам, за исключением наличия сосудистой инвазии и отдаленных метастазов (таблица И).

Данные динамического наблюдения за больными с папиллярным раком щитовидной железы, с отрицательным/низким или высоким МсЬТЮР-К

Параметры Количество пациентов с негативным или низким Meb'llGF-R (п=50) Количество пациентов с высоким МеШвЕ-Я (п=70) Р

Метастазы в лимфатические узлы -исходно -появились за период наблюдения 30(60,0) 14(28,0) 31(44,3) 8(11,4) 0,1304 0,0948

-всего 44(88,0) 39(55,7) 0,0002

Отдаленные метастазы -исходно -появились за период паблюдепия -всего 5(10) 9(18) 14(28) 0 2(2,2) 2(2,2) 0,0251 0,0248 0,0002

Исход -больные без рецидива (условно здоровые) -больные с рецидивом -умерли от рака 32(64,0) 15(30,0) 3(6,0) 63(90) 6(8,6) 1(1,4) 0,0025

(Проценты даны в круглых скобках.)

Многовариантный анализ.

Получена пропорциональная модель опасности, в которой четыре параметра независимо друг от друга связаны с вероятностью развития отдаленного метастазирования опухоли: отрицательный/низкий МеЛЮР-К (Р=0.0036), экстратироидное распространение опухоли (Р - 0.0181), возраст (<45 и >45; Р=0.0099), и сосудистая инвазия (Р = 0.0358) (таблица 12).

Многовариаптный анализ данных при папиллярном раке щитовидной железы в соответствии с клиническими и патологическими параметрами и выражением экспрессии Ме1/НСР-1*

Отдаленное метастазирование

Критерий Коэффициент опасности Интервал 95% доверительности Р

Ме^НОР-Я Высокий Негативный/низкий 1,00 9,71 2,10-44,90 0,0036

Сосудистая инвазия -нет -да 1,00 3,19 1,08-9,46 0,0358

Экстратироидное распространение -нет -да 1,00 4,25 1,28-14,11 0,0181

Возраст </=45 >45 1,00 3,99 1,39-11,45 0,0099

Наиболее ценным в клинической практике представляется определение экспрессии МейТНЮР-К, для оценки прогноза у больных с папиллярным раком щитовидной железы, перенесшим перадикальнос оперативное лечение. Мы показали, что отрицательное/низкое выражение экспрессии Мсг/ГЮР-И является наиболее эффективным показателем гематогенного метастазирования. МеШОБ-К не связан с другими характеристикам опухоли, включая ее гистологический вариант, размер, экстратироидное распространение и метастазирование в лимфатические узлы.

Гсны-супрессоры роста опухоли: прогностическое значение после оперативного лечения папиллярного рака щитовидной железы

Экспрессия р53 исследовалась в ткани 83 раков щитовидной железы (28 образца ткани папиллярного рака из России /Москва/, 27 из США / Олбани/ и 28 из Италии /Катания/). Позитивная иммунореактивность р53 была выявлена в 8 из 28 случаев папиллярных раках из России (30%), в 9 из 28 случаев из

Италии (32%) и в 2 из 27 (7%) из США (р1и2 с 3 < 0,03). Один высокодифференцированный папиллярный рак из России имел позитивное региональное окрашивание р53, остальные семь - фокальное окрашивание. Во всех случаях интерстициальные клетки, окружающие злокачественный фокус не окрашивались. Анализ плоидии ДНК показал, что в случаях из России наблюдалось 6 недиплоидных случаев (21%), из Италии - в 7случаях (25%), а из США - 9 (33%). Проведено сопоставление выраженности

иммунореактивности р53 с такими классическими факторами риска для опухолей с плохим прогнозом как возраст более 50 лет и снижение плоидии ДНК. Была исследована ткань щитовидной железы, полученная в результате оперативного лечения 28 больных с папиллярным раком щитовидной железы из России, 28 больных из Италии и 27 больных из США. Группу с

повышенным риском неблагоприятного прогноза составили пациенты старше 50 лет; пациенты, имеющие недиплоидный набор ДНК опухоли или пациенты с обоими факторами неблагоприятного прогноза опухоли (п=44). Ни в одном случае размер опухоли не превышал 4 см. Также ни в одном из этих случаев не было и отдаленных метастазов. Группа больных с низким

риском состояла из 48 лиц моложе 50 лет, имеющих диплоидный набор ДНК. При исследовании выраженности экспрессии р53, было обнаружено, что в группе с высоким риском 38% раков демонстрировали ядерную р53 иммунореактивность, тогда как в группе с низким риском она обнаруживалась только в 6% (р<0,015). Среди всех р53-позитивных случаев 6% не

сочетались ни с какими факторами риска, 31% сочетались с каким-либо одним фактором риска и 38% - с двумя факторами риска (р<0,021). Таким образом, группу риска в плане неблагоприятного прогноза могут составлять пациенты, оперированные по поводу папиллярного рака щитовидной железы в возрасте старше 50 лет, у которых при исследовании ткани щитовидной железы выявляется позитивная иммунореактивность р53 в сочетании с недиплоидной ДНК. Представляется любопытным тот факт, что низкая экспрессия Ме(:-

онкогена в 98% случаев сопутствовала высокой экспрессии р53 в ткани раков щитовидной железы (таблица 13).

Таблица 13

Иммунореактивность р53 и met в ткани папиллярного рака щитовидной железы у лиц с неблагоприятным и благоприятным прогнозом опухоли

Характеристика групп р53 - позитивная иммунореактивность (%) Met (%)

1. 44 человека

• Возраст >50 лет 14 человек 1 человек

• ДНК-плоидия - индекс >1,08 Размер опухоли <4 см 33% 2,2%

2. 48 человек 3 человека 29 человек

■ Возраст <50 лет 6% 60%

• ДНК-плоидия - индекс <1,08

• размер опухоли <4 см

]р 1,2 <0,015| |р1,2<0,001|

В ткани 11 образцов ткани папиллярных раков с позитивной иммунореактивностью р53 и 37 образцов рака щитовидной железы, не имеющих гиперэкспрессии р53 также исследовали выраженность экспрессии протеогликанов тс1т2 и СБ44. Положительное ядерное окрашивание, свидетельствующее об иммунореактивности т(1т2, было получено в 15 из 46 (33) % папиллярных раках. Причем, 5 папиллярных раков демонстрировали распространенный тип окрашивания (по крайней мере, 50 % ядер опухоли были окрашены), 7 раков имели региональный тип окрашивания (от 10 до 49 % окрашенных ядер) и 3 случая характеризовались центральным типом окрашивания ядер (от 5 до 9 % положительно окрашенных ядер). Окрашивание ядер обнаруживалось только в клетках папиллярных раков и не наблюдалось в ткани других узловых образований щитовидной железы (узловые коллоидные зобы, аденомы) (р = 0.001). Это свидетельствует в пользу того, что накопление тс1ш2 белка в ядре - явление, характерное только для раковых клеток щитовидной железы. Пять папиллярных раков, демонстрировали положительное окрашивание для пк1т2, но отрицательное для р53. Один

случай имел позитивную иммунореактивность для р53, но отрицательную для тс1т2. Десять случаев рака демонстрировали положительную иммунореактивность для обоих антигенов. Таким образом, гиперэксирессия тйт2 в пяти случаях существовала вне связи с р53, но практически при всех папиллярных раках, имеющих повышенную экспрессию р53 обнаруживалась и позитивная иммунореактивность пн1ш2 (р=0,001). Кроме того, в 10 из 15 случаев папиллярных раков, имеющих гиперэкспрессию тс1т2 (67%) была обнаружена и гиперэкспрессия СБ44, в том числе в виде изоформы СП44 - у6, что является маркером возможного лимфогенного метастазирования опухолей.

Таким образом, проведенные исследования позволяют представить процесс развития узлового коллоидного зоба и опухолей щитовидной железы как результат экзогенных и эндогенных взаимодействий, сделать определенные выводы и дать практические рекомендации по диагностике и лечению больных с данной патологией.

Выводы

1. Проведено комплексное исследование 943 пациентов с узловыми заболеваниями щитовидной железы с использованием клинических, лабораторно-инструментальных, морфологических и иммуногистохимических методов, которое позволяет: оптимизировать диагностику узловых форм заболеваний щитовидной железы, определять способы их лечения с учетом основных патогенетических и морфофункциональных характеристик и осуществлять динамический контроль за пациентами с данной тироидной патологией.

2. Наличие в ткани узлового эутироидного коллоидного зоба цитологических признаков клеточной дисплазии (большое количество клеточных элементов с признаками полиморфизма) является абсолютным показанием к оперативному лечению, что подтверждается выявлением в таких узлах гиперэкспрессии ядерного антигена клеточной

пролиферации и ракового эмбрионального антигена на этапе гистологического исследования.

3. Лечение больных узловым коллоидным эутироидным зобом тироксином в дозе, позволяющей поддерживать уровень ТТГ на нижней границе физиологической нормы (0,5-1,0 мЕд/л), эффективно при солитарном узловом зобе, преимущественно паренхиматозного типа строения, с исходным максимальным диаметром не более Зсм, не имеющем цитологических признаков клеточной дисплазии.

4. При впервые выявленном многоузловом эутироидном коллоидном зобе, не имеющем выраженного кистозного компонента в узлах, должно проводиться пробное консервативное лечение тироксином с условием обязательного контроля уровня ТТГ и проведением УЗИ щитовидной железы каждые три-четыре месяца.

Основным клиническим эффектом консервативного лечения узлового/многоузлового коллоидного зоба является стабилизация размеров узловых образований и отсутствие формирования новых узлов в ткани щитовидной железы. Длительность лечения должна зависеть от переносимости препарата пациентом и составлять не менее 12 месяцев.

5. Назначение препаратов йода в профилактической дозе (150-200 мкг в сутки) после лечения тироксином при узловом/многоузловом коллоидном эутироидном зобе предупреждает увеличение объема щитовидной железы и узловых образований, нередко возникающее после отмены тироксина, и оправдано у пациентов, проживающих в регионах с умеренным йодным дефицитом.

6. Наличие у больных с узловым коллоидным эутироидным зобом факторов риска ИБС, или определенных форм ИБС (стенокардия напряжения 1-2 функционального класса, атеросклеротический кардиосклероз), не является противопоказанием для терапии тироксином

в дозах 50-75 мкг в сутки, при условии индивидуального дозирования препарата и тщательного кардиомониторинга в период лечения.

7. Опухоли щитовидной железы выявляются в 9% на фоне многоузлового коллоидного эутироидного зоба при цитологическом исследовании, тогда как при гистологическом исследовании ткани многоузловых зобов микрофокусы аденом и раков диагностируются в 13%, что оправдывает более тщательный контроль за такими больными, а нередко и более радикальный подход к лечению многоузлового зоба.

8. Повышенная экспрессия онкогена Met, кодирующего рецептор фактора роста гепатоцитов (Met/HGF-R) при папиллярных раках щитовидной железы, диагностированных на фоне многоузловых коллоидных зобов, определяется в 70%. Снижение экспрессии Met/HGF-R в ткани папиллярного рака щитовидной железы является прогностическим признаком гематогенного метастазирования опухоли. Экспрессия Met/HGF-R не связана с такими характеристикам опухоли, как ее размер, экстратироидное распространение и метастазирование в лимфатические узлы.

9. Повышение иммунореактивности немутантного р53 в ткани папиллярного рака щитовидной железы выявляется наряду с такими классическими факторами неблагоприятного прогноза опухоли, как наличие недиплоидной ДНК, возраст старше 50 лет, повышение экспрессии CD44 и mdm2 и может служить маркером вероятного лимфогенного метастазирования опухоли.

Практические рекомендации

1. Обследование пациента с пальпируемым узловым образованием в щитовидной железе, в обязательном порядке должно включать ультразвуковое исследование ЩЖ, определение уровня 111 и тонкоигольную пункционную биопсию под контролем УЗИ.

2. Лечение тироксином в дозе, достаточной для поддержания уровня ТТГ на нижней границе нормы, рекомендовано больным с солитарным, функционально неактивным коллоидным узлом, преимущественно паренхиматозного типа строения с исходным размером 10-30мм. Лечение должно продолжаться не менее 12 месяцев и сопровождаться УЗИ щитовидной железы и определением уровня ТТГ. В том случае, если на фоне лечения отмечается дальнейший рост узла, терапия тироксином прекращается, проводится повторная пункционная биопсия и решается вопрос о хирургическом лечении.

3. При многоузловом эутироидном коллоидном зобе, лечение тироксином проводится у тех пациентов, у которых исходный базальный уровень ТТГ составляет не ниже 1,0 мЕд/л, а суммарный объем узлов - не более 3 мл. Если за 12 месяцев лечения происходит уменьшение размеров зоба или как минимум стабилизация его роста, то данная терапия должна быть продолжена, а контроль уровня ТТГ и УЗИ щитовидной железы — осуществляться ежегодно.

4. В случае отмены тироксина через 12 месяцев эффективной терапии, пациенту с узловым/многоузловым коллоидным эутироидным зобом, проживающему в регионе с умеренным йодным дефицитом, следует рекомендовать препараты йода в дозе 150-200 мкг в день (в виде медикаментозных средств или йодированной соли).

5. При узловом/многоузловом коллоидном зобе с цитологическими признаками выраженной дисплазии тироцитов и/или автономным гиперфункционированием узла, а также при исходном размере узла 3 см и более, - рекомендуется оперативное лечение в плановом порядке. После оперативного лечения следует назначать тироксин в дозе, поддерживающей уровень 111 на нижней границе нормы, ежегодно проводить УЗИ щитовидной железы и определять уровень ТТГ.

6. Абсолютными противопоказаниями для назначения тироксина при узловом/многоузловом коллоидном зобе являются:

Эндокринологические

• Исходный уровень ТТГ - ниже нормы;

• Признаки повышенной активности тироцитов при цитологическом исследовании пунктата из узла, «горячие» узлы на сканограмме.

Кардиологические

• ИБС с тяжелыми нарушениями ритма сердца

• мерцательная аритмия, политопная или частая экстрасистолия

• Стенокардия напряжения Ш-1У функциональных классов, нестабильная стенокардия

7. Ткань злокачественных новообразований щитовидной железы, особенно, полученная от пациентов старше 50 лет, и/или проживающих в радиационно-загрязненных регионах, должна быть исследована с использованием иммуногистохимических методов, что позволяет определить прогноз развития метастатического процесса для каждого конкретного больного.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Молекулярно-патогенетические аспекты диагностики рака щитовидной железы //Пробл. эндокринол. 1995. - Т.41, N6, С.42-47 (соавт. А.Герасимов, Г.Ф.Александрова)

2. р53 иммунореактивноеть при папиллярных раках щитовидной железы из России и США //Бюлл. эксперимент, биол. и медиц. - 1996. - N43, С.12-17 (соавт. И.И.Дедов, Г.А.Герасимов, Г.Ф.Александрова, М.И.Брошптейп, Дж.Фште)

3. Уровень стабильного иптратироидного йода при различных новообразованиях щитовидной железы //Пробл. эндокринол. 1996.-Т42. N3, С.6-8 (Соавт. Г.А.Герасимов, И.О.Томашевский)

4. Узловой эутироидный зоб с позиций онкологии //Сборник трудов конф. «Лечение и профилактика эутироидного зоба» 1997. С.40-47 (Соавт. - Л.Г. Кожанов)

5. Диагностика, лечение и профилактика узловых форм заболеваний щитовидной железы //Руководство для практ. врачей - 1998. (Соавт. И.И.Дедов, Г.Ф. Александрова)

6. Применение препаратов тироидных гормонов для лечения узлового зоба //Метод, и социальн. пробл. медип. и биолог. 2000,- N12, С.58-60. (Соавт. Ф.М.Абдулхабирова, Л.А.Панченкова, Т.Е.Юркова, М.О.Соловьева)

7. Молекулярно-генетические аспекты новообразований щитовидной железы //Пробл. эндокринол. 2000.- Т.46, № 2, С.22-30 (Соавт. Мазурина Н.В., Дедов И.И., Герасимов Г.А., Юшков П.В., Шаталова Л.Д., Александрова Г.Ф.).

8. Опухоли щитовидной железы //в руководстве по внутрешпш болезням под общей редакцией акад. Е.И.Чазова (раздел «Болезни органов эндокринной системы»), М., «Медицина»- 2000., С.302-311 (Соавт. Г.А.Герасимов)

9. Низкая экспрессия Met/гепатоцитарного рецептора фактора роста как показатель плохого протоза при опухолях щитовидной железы //Пробл. эндокринол. 2001.-Т.43, N3, С. 6-10 (Соавт. Мазурина Н.В., Дедов И.И., Belfiore А.).

10. Экспрессия ядерного антигена клеточной пролиферации (PCNA) и ракового эмбрионального антигена (CEA) при узловом зобе //Сборник "Актуалыг. пробл. совр. эндокринол.» - 2001.- С.422. (Соавт. Юшков П.В., Абдулхабирова Ф.М., Дедов И.И., ВелдановаМ.В.)

11. Диагностика заболевапий щитовидной железы //Атлас. Изд. дом «Видар» - М., 2001г.-С.70-115. (Соавт. И.И.Дедов, П.В.Юшков, Г.Ф.Александрова, А.И.Бухман, В.Я.Игнатков).

12. Диагностика и лечение узлового зоба //Методические рекомендации — 2001г. (Соавт. И.И.Дедов, П.В.Юппсов, Г.Ф. Александрова)

13. Preferential expression of the cell adhesion molecule CD44 in papillary thyroid carcinoma. //Exp. and Mol. Pathology. 1994. - Vol.61, N3, Р.203-2И. (J.Figge, A. del Roserio, G.Gerasimov, I.Dedov, M.Bronstein, G.Alexandrova, B.Kallakury, H.X.Bui, G.Bralslavsky, J.Ross)

14. Nuclear p53 immunoreactivity in papillary thyroid cancers is associated with two established indicators of poor prognosis // Exp. and Mol. Pathology. - 1995. - Vol.62, N1, P.52-62. ( G.Gerasimov, M.Bronstein, G.Alexandrova, I.Dedov, T.Jennings, B.Kallakury, Rlzquierdo, A.Boguniewicz, H.Figge, L.Robinson, K.Breese, J.Ross, J.Figge)

15. Nuclear accumulation of MDM2 protein in well-differentiated papillary thyroid carcinomas //Exp. and Mol. Pathol. 1995.- Vol.63, N4. P.117-119. ( Jennings Т., Bratslavsky G., Gcrasimov G., Bronstein M., Dedov I., Alexandrova G., Figge D.)

16. Deregulated alternative splicing of CD44 messenger RNA transcripts in neoplastic and nonneoplastic lesions of the human thyroid // Cancer Research. 1995. - Vol.55, N15, P.4594-4598. (G.Ermak, G.Gerasimov, TJennings, L.Robinson, J.Ross, J.Figge)

17. Differentiation between malignant and benign thyroid tumors by X-ray fluorescent analysis - comparison of cases from Russia and Albany, New York //The radiological consequences of the Chernobyl accident. Belarus. 1996. - T.l, P.817-820 (I.Tomashevsky, G.Gerasimov, G.Alexandrova, S.Serpukhovitin, M.Bronstein)

18. Intrathyroid iodine concentration in thyroid nodules III. of Endocrinol, invest. 1997.-Vol.20, Supl.to no.5, P.lll (G.Gerasimov, I.Tomashevsky, G.Alexandrova, M.Bronstein, V.Gerasimov)

19. Comparison of nuclear accumulation of MDM2 protein and p53 protein in well-differentiated papillary thyroid carcinomas //The Thyroid gland. 1997,- N4, P.23-27 (G.Gerasimov, TJennings, M.Bronstein, I.Dedov, G.Alexandrova, J.Figge)

20. Expression of the Mct/Hepatocyte Growth Factor in papillary thyroid carcinoma //Merck Europ. Thyroid symp. "The Thyroid and Environment".2000.- P.361 (Mazurina N., Belfiore A.).

21. Expression Met/HGF-R, Proliferating cell nuclear antigen (PCNA) and Carcinoembryonic antigen (CEA) in nodule goiter and thyroid tumors // Endocrinología (Bulgaria). 2001.- №3, P.63-64 (N.Mazourina, F.Abdoulkhaboirova, P.Yushkov)