Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Сравнительный анализ эффективности методовйодной профилактики у беременных женщин,проживающих в условиях зобной эндемии

2 5

2

На правах рукописи

ТУРОВИНИНА ЕЛЕНА ФАРИДОВНА

Сравнительный анализ эффективности методов йодной профилактики у беременных женщин, проживающих в условиях зобной эндемии

14.00.03 - эндокринология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара 2002

Работа выполнена в Тюменской государственной медицинской

академии (ректор - профессор Э.А. Кашуба)

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Л.А. Суплотова

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, Член-корр. АН РТ, профессор

В.В. Талантов

Кандидат медицинских наук, доцент

С.И. Кузнецов

Ведущее учреждение - Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

часов на заседании Диссертационного Совета К. 208.085.02. Самарского государственного медицинского университета по адресу: 443079, г. Самара, Московское шоссе, 2а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного университета по адресу: 443079, г. Самара, ул. Арцибу-шевская, 171.

Автореферат разослан 2002 г.

Защита диссертации состоится « ¿Г» 2002 г. в

Ученый секретарь Диссертационного совета Д.м.н., профессор

Н.О. Захарова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Заболевания, связанные с дефицитом йода, являются одной из важнейших проблем современного здравоохранения во всем мире в связи с широкой распространенностью. По данным F.Delange (1994 г.) полтора миллиарда людей (28.9% населения всего мира) проживает в регионах с недостаточным йодным потреблением. В России свыше 50% территорий являются йоддефицитными [Герасимов Г.А., 1997].

Исследования последних двух десятилетий показали, что проявления дефицита йода не ограничиваются эндемическим зобом [Хетцель Б.С., 1983]. Наиболее тяжелые последствия йодный дефицит оказывает на растущий мозг ребенка, формируя его необратимые нарушения. На фоне даже умеренного дефицита йода в среднем на 10% снижаются интеллектуальные способности всего населения, что представляет собой серьезную угрозу интеллектуальному и экономическому потенциалу всей нации [Ibbertson Н.К., 1979, Хетцель Б.С., 1983, Medeiros 1989, Olivieri-A 1999].

У женщин в эндемичных по зобу областях страдает репродуктивная функция - увеличивается число выкидышей и мертворождений, повышается перинатальная и детская смертность [Доманова Е.М. 1998, Мельниченко Г.А., 1999, Комаров Е.К., 2001]. В популяциях с недостаточным потреблением йода возрастает распространенность хронической соматической патологии у детей [Болотова Н.В., 1998, Щеплягина Л.А., 1998].

Настоящая работа является логическим продолжением выполнения программы «Контроль и профилактика йодцефицитных заболеваний в Тюменской области». Согласно данной программы в 1994-1996 годах в Тюменской области проведено эпидемиологическое исследование, в результате которого выявлено, что территория Западной Сибири, с учетом современных критериев (ICCIDD/UNISEF/WHO), является зоной йодного дефицита от легкой до тяжелой степени [Суплотова JI. А., 1997, Некрасова М.Р., 1998, Лузина И.Г., 1998, Шарафилова Н.В., 1999].

Известно, что новорожденные из регионов с природным йодным дефицитом могут иметь признаки тиреоидной недостаточности, которые проявляются транзиторным повышением уровня ТТГ в крови. Нарушение тиреоидной функции у новорожденных в виде повышенного уровня неонатального ТТГ отражает влияние йодной недостаточности на внутриутробный этап развития ребенка. Пренатальный дефицит йода определяет высокую частоту неонатальной гипертиреотропинемии и поэтому служит основанием для йодной профилактики у беременных [Касаткина Э.П., 2001]. Следовательно, мониторинг уровней ТТГ, вы-

полняемый в рамках программы скрининга врожденного гипотиреоза, введенного на территории Тюменской области с 1994 года, может быть использован в качестве косвенного показателя дефицита йода в популяции. В соответствии с рекомендациями ВОЗ территория является йод-насыщенной, если менее 3% новорожденных имеет показатель неона-тального ТТГ выше 5 мЕД/л [ШЮ,1994]. Во всех территориях Тюменской области, независимо от умеренного или легкого йодного дефицита, выявлена частота новорожденных с уровнем неонатального ТТГ выше 5 мЕД/л более 20%. В г. Тюмени частота неонатального ТТГ более 5 мЕД/л в 1998 г. составила 24,86% [Губина В.В., 1998]. Наличие достаточно высокого процента рождения детей с состоянием йодного дефицита обуславливает необходимость анализа эффективности различных методов йодной профилактики во время беременности.

Цель исследования Оценить эффективность различных методов йодной профилактики у беременных женщин, проживающих в условиях зобной эндемии.

Задачи исследования

1. Оценить степень тяжести йодного дефицита у беременных женщин, проживающих в условиях зобной эндемии (г. Тюмень).

2. Провести сравнительный анализ эффективности массовой и групповой йодной профилактики у беременных женщин, не имеющих патологии щитовидной железы, проживающих в зоне зобной эндемии.

3. Провести сравнительный анализ эффективности применения препарата «Калий йодид 200» и комбинированной терапии препаратами «Ь-тироксин» и «Калий йодид 200» у беременных женщин с диффузным эндемическим зобом.

4. Оценить значимость использования результатов неонатального ТТГ в качестве критерия эффективности различных методов йодной профилактики у беременных женщин.

Научная новизна исследования Впервые в соответствии с международными критериями диагностики йодной недостаточности доказано, что, несмотря на проведение массовой йодной профилактики, у беременных женщин, проживающих на территории легкой зобной эндемии, определяется состояние йодного дефицита от легкой до умеренной степени тяжести. Показано, что в условиях массовой йодной профилактики у беременных женщин по триместрам беременности нарастает тяжесть йодного дефицита. Впервые проведен сравнительный анализ эффективности групповой йодной профилактики препаратом калием йодидом у беременных женщин относительно массовой профилактики йодированной солью с использованием международных критериев диагностики (экскреция йода с мочой, УЗИ-

объем ЩЖ, определение неонатального ТТГ). Показано, что у новорожденных от матерей, не имеющих патологии ЩЖ, на фоне применения препаратов йода определяется снижение частоты неонатального ТТГ более 5мЕд/л, в сравнении с показателями на массовой йодной профилактике.

Сравнительный анализ эффективности применения препарата «Калий йодид 200» у беременных женщин с диффузным эндемическим зобом и комбинации «Калий йодид 200 + Ь-тироксин» показал, что по уровню воздействия на степень снижения частоты неонатального ТТГ более 5мЕд/л данные схемы не имеют достоверного преимущества. На фоне применения комбинированной терапии у беременных женщин с диффузным эндемическим зобом отмечается более быстрая динамика уменьшения объема ЩЖ по сравнению с индивидуальной йодной профилактикой.

Впервые проведенный корреляционный анализ доказывает высокую значимость неонатального скрининга ТТГ в качестве контроля эффективности йодной профилактики у беременных женщин.

Практическая значимость

Получены результаты, свидетельствующие о том, что, несмотря на массовую йодную профилактику, проводимую в г.Тюмени, у беременных женщин определяется йодный дефицит, усугубляющийся по триместрам беременности, что обосновывает необходимость консультации эндокринолога перед планированием беременности, в первый триместр беременности, а затем повторно ( во втором триместре в 18-20 недель, в третьем триместре в 30-32 недель).

В процессе сравнительного анализа эффективности различных методов йодной профилактики у беременных женщин, не имеющих патологии щитовидной железы, доказана необходимость проведения групповой йодной профилактики препаратом «Калий йодид 200» или другими йодсодержащими препаратами.

Проведенный анализ эффективности индивидуальной профилактики препаратом «Калий йодид 200» и комбинации «Калий йодид 200 + Ь-тироксин» у беременных женщин с эндемическим зобом показал целесообразность первоначального назначения профилактической дозы калия йодида, которая составляет 200 мкг в сутки. При отсутствии эффекта в течение беременности (УЗИ-контроль объема щитовидной железы) рекомендуется назначать комбинированную схему.

Проведенный корреляционный анализ оценочных критериев, применяемых для изучения эффективности методов групповой профилактики йоддефицитных состояний у беременных женщин, доказывает

наибольшую информативность использования результатов неонаталь-ного скрининга TTF.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Несмотря на массовую йодную профилактику, проводимую в г. Тюмени и направленную на ликвидацию йодной недостаточности, при изучении объективных критериев йодного дефицита у беременных женщин установлено наличие йодной ненасыщенности от легкой до средней степени тяжести, что свидетельствует о необходимости применения среди беременных дополнительного назначения йодсо-держащих препаратов, то есть групповой йодной профилактики.

2. В процессе проведения групповой йодной профилактики препаратом «Калий йодид 200» у беременных женщин, проживающих в условиях зобной эндемии, отмечается положительная динамика йоднасы-щенности по триместрам (повышение медианы экскреции йода с мочой, снижение частоты неонатального ТТГ более 5мЕд/л) сравнительно показателей массовой йодной профилактики.

3. Сравнительный анализ эффективности применения препарата «Калий йодид 200» у беременных женщин с диффузным эндемическим зобом и комбинации «Калий йодид 200 + L-тироксин» показал целесообразность первоначального назначения индивидуальной профилактики калием йодидом.

4. Показатель неонатального ТТГ является объективным критерием контроля эффективности методов йодной профилактики во время беременности.

Апробация и внедрение материалов диссертации Материалы настоящей диссертации доложены и одобрены на областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы эндокринологии», г. Тюмень, ноябрь 2000 г.; на Всероссийской научной конференции с международным участием «Север-человек: проблемы сохранения здоровья», г. Красноярск, октябрь 2001 г.; на второй окружной конференции молодых ученых и специалистов ХМАО «Наука и образование 21 века», г. Сургут, ноябрь 2001.

Результаты исследования внедрены в практическую работу поликлиники №10 г. Тюмень, женской консультации №3 г. Тюмень, родильного дома №3 г. Тюмень, используются в учебно-педагогической работе кафедры терапии с курсом эндокринологии ФПК и ППС Тюменской государственной медицинской академии и кафедры терапии Сургутского государственного университета.

Публикации По теме опубликовано 10 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами, 19 рисунками. Библиография включает в себя 213 литературных источников, в том числе 117 отечественных и 96 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа проводилась в соответствии с «Рекомендациями по контролю за заболеваниями, вызванными дефицитом йода» (1992), рекомендациями ВОЗ 1994, Детского Фонда ООН (ЮНИСЕФ) и Международного Совета по Контролю за йодцефицитными заболеваниями (ГССПЯ), 1994).

Основной объем исследования выполнен на базе территориальной поликлиники № 10 г. Тюмени (главный врач Шутова И.А.). Всего за период XI.1999-VIII.2001 гг. обследовано 648 беременных женщин. При анализе сроков первичного обращения беременных на консультацию к эндокринологу выявлено, что на ранних сроках гестации консультируются только 35,5% женщин. В исследование включены беременные женщины, обратившиеся в ранние сроки беременности. Средний возраст включенных в исследование беременных составил 27,57± 2,5 лет ((ц ± о), где ц - среднее значение, о - стандартное отклонение).

Критерии исключения: поздний срок обращения - второй и третий триместры; наличие верифицированных (по результатам исследования титров антител к ЩЖ, ТТГ, СТ4, ТЗ, данных УЗИ и гистологических исследований) диагнозов - аутоиммунный тиреоидит, гестацион-ный транзиторный тиреотоксикоз, заболевания щитовидной железы с гипофункцией.

Для анализа эффективности применения различных методов йодной профилактики выделено 4 группы:

1-ая группа - женщины без патологии щитовидной железы, получающие массовую йодную профилактику, (контрольная группа). В настоящей работе численность контрольной группы составила 34 беременные женщины. Данная группа сформирована из женщин, которые, несмотря на проведенные беседы об отрицательном влиянии йодного дефицита на течение беременности и развитие плода, отказались от приема препаратов йода, однако согласились принимать массовую йодную профилактику, о чем, в соответствии с Хельсинской декларацией о проведении научных исследований, имеются записи в первичной медицинской документации.

2-ая группа — женщины без патологии щитовидной железы, получавшие на протяжении беременности групповую йодную профилактику препаратом фирмы Берлин-Хеми «Калия йодид 200» в дозе 200мкг в сутки — 54 беременные женщины.

3-я группа - беременные женщины с патологией щитовидной железы (диффузный эндемический зоб), получавшие в течение беременности индивидуальную йодную профилактику препаратом фирмы Берлин-Хеми «Калия йодид 200» 200мкг в сутки- ЗЗженщины.

4-я группа - беременные с патологией щитовидной железы (диффузный эндемический зоб), получавшие лечение препаратом фирмы Берлин-Хеми «L-Thiroxin 100» в индивидуальных дозах и индивидуальную йодную профилактику препаратом Берлин-Хеми «Калия йодид 200» 200мкг в сутки - 35 женщин.

Общее число беременных женщин, включенных в исследование, составило 156 человек.

Для выявления патологии щитовидной железы и последующего динамического наблюдения использовались следующие методы:

1. Пальпаторное исследование щитовидной железы с оценкой ее размеров по классификации ВОЗ;

2. Определение структуры и размеров щитовидной железы с помощью ультразвукового исследования, которое проводилось на аппарате производства Голландия «Интерскан-200» с датчиком 7,5 Мгц. Объем щитовидной железы рассчитывался по формуле [I.Braun,1981]:

Объем =[(W х D х Ь)справа + (W х D х Ь)слева]х 0.479, где

W,D,L - соответственно, ширина, толщина и длина щитовидной железы; 0.479 - коэффициент поправки на эллипсоидность. В качестве нормативных использованы показатели волюметрии щитовидной железы, предложенные F.Delanqe (1997).

3. Определение уровня экскреции йода с мочой проводилось це-рий-арсенитовым методом, разработанным O.Wawschinek в модификации лаборатории клинической биохимии ЭНЦ РАМН г. Москвы (руководитель - проф. Мищенко Б.П.). Использован проточный спектрофотометр с микропроцессором System 103 (Ciba Corning, Англия)

4. Оценка тиреоидного гормонального статуса проводилась на базе городского эндокринологического центра и лаборатории клиники ТюмГМА; Исследования проводились на аппарате для иммунофер-ментного анализа с использованием химических реактивов:

• Для определения ТТГ - набор «Алькор-Био», «Хемо». Норма 0,2-3,2 мЕ/л.

• Для определения СТ4 — набор «Иммуно-тест». Норма 1025 пмоль/л.

• Для определения титров антител к тиреоглобулину и тиреоци-там - набор «Алькор-Био», «Хемо».

Определение тиреоидных гормонов (ТТГ, СТ4), УЗИ исследование ЩЖ, забор проб мочи на экскрецию йода, проводилось: при первичном обращении, во втором триместре - 18-20 недель, в третьем триместре - 30-32 недели беременности, при отсутствии критериев исключения.

5. У всех новорожденных, родившихся от женщин, участвующих в исследовании, на 4-5 день жизни производился забор крови из пятки (6-8 капель), наносился на фильтровальную бумагу Schleicher and Schuell SgS 2992. Использован ТТГ - тест Delfia Neonatal hTSH kit, чувствительный двусторонний флюроиммунометрический тест. Определение неонатального ТТГ проводилось в специализированной лаборатории областного центра планирования семьи и репродукции (главный врач В.М. Жернаков).

6. Результаты исследования обработаны статистически на IBMPentium II с применением программ медико-биологической статистики «Биостат», а также пакета программ статистического анализа Microsoft Excel, версия 5.0. Для проверки гипотезы о равенстве всех средних использован дисперсионный анализ. В качестве критерия значимости для параметров с правильным распределением выбран критерий Стьюдента, для параметров с неправильным распределением выбран критерий Ньюмена - Кейлса (q). Для изучения наличия зависимостей применен корреляционный анализ. В качестве коэффициента корреляции применен коэффициент корреляции Спирмена.

Оценка степени тяжести зобной эндемии проводилась по современным критериям, предложенным B03/ICCIDD (табл. 1).

Таблица 1

Критерии йоддефицитных состояний по ВОЗ, 1994 г.

Индикатор Референтная популяция Степень тяжести зобной эндемии

легкая умеренная тяжелая

Медиана йодурии, мкг/л дпв 50-99 20-49 <20

Зоб (увеличение щитовидной железы>0 степени), % ДПВ 5-19,9 20-29.9 >=30

Тиромегалия (УЗ-объем>97 перцентиля >2 БОБ), % ДПВ 5-19,9 20-29.9 >=30

Медиана тиреоглобулина сыворотки, мкг/л Д+В 10-19.9 20-39,9 >=40

ТТГ цельной крови>5 мЕД/л, % Новорожденные 3-19,9 20-39,9 >=40

Д - дети, П - подростки, В - взрослые.

Результаты исследования и их обсуждение Проведенное повторное эпидемиологическое исследование в 1999 г. йодного дефицита показало, что по данным УЗИ в г. Тюмени на фоне применения массовой йодной профилактики во всех возрастных группах школьников отмечается снижение частоты зоба с 38% до 4,1 (р<0,001). При сравнительном анализе медианы экскреции йода с мочой выявлено улучшение йодной насыщенности детей (табл. 2).

Таблица 2

Сопоставление критериев тяжести йодного дефицита у детей

на фоне массовой йодной профилактики в 1996 и 1999 гг., г. Тюмень.

Критерий 1996 г. 1999 г. Критерий значимости

Медиана йодурии, мкг/л 81,7 108 р<0,01

Иоднедостаточность, % 62,2 47,0 t= 7,2

В фуппах детей 9-10, 11-12 лет на фоне массовой йодной профилактики медиана превысила 100 мкг/л; а в группе 13-14 лет приблизилась к норме (р<0,01). Согласно критериям ВОЗ это означает, что в данной местности ситуация по йодному потреблению улучшилась.

Однако анализ результатов скрининга неонатального ТТГ показал сохранение достаточно высокого уровня неонатального ТТГ более 5мЕД/л, а именно, 18,7% в 1999 г., что обусловило актуальность изучения особенностей состояния йодного дефицита у беременных женщин г. Тюмени и внедрения дополнительных методов йодной профилактики (сравнительно, данный показатель в 1996 году составлял 38,6%).

При изучении критериев, определяющих тяжесть йодного дефицита у беременных женщин, проживающих в г. Тюмени, выявлено, что медиана экскреции йода с мочой у беременных женщин, обратившихся в ранние сроки гестации, составила 92,8мкг/л, в сравнении с данными общей популяции: в 1999 г. у детей допубертатного периода г. Тюмени уровень медианы экскреции йода с мочой составил 108 мкг/л.

При изучении частотного анализа экскреции йода с мочой у всей группы беременных выявлено, что йодурия менее 20мкг/л определяется y, 1,8%, 20-50мкг/л - 18%, 50-100мкг/л - 38,4%, более 100мкг/л - 41,8% беременных женщин (рис.1). Таким образом, выявлено, что, несмотря на массовую йодную профилактику, проводимую в г. Тюмени, общая йодная недостаточность у беременных женщин на ранних сроках составляет 58,2%.

38,4%

1.8%

1п<20мкг/л н20-50мкг/л 050-100м|т/л о>100мкг/л

Рис. 1. Частотное распределение экскреции йода с мочой у беременных женщин на ранних сроках беременности, г. Тюмень

По данным Б. вПпоег О. (1992, 1994) в регионе с легким и умеренным дефицитом йода у 20% всех беременных объем щитовидной железы составляет 23-35 мл (зоб у женщины диагностируется при увеличении объема щитовидной железы более 18 мл). В нашем исследовании при проведении УЗИ ЩЖ выявлено, что частота зоба у беременных всей группы при первичном обращении составила 17,84% случаев. Изучение динамики медианы УЗИ-объемов щитовидной железы у беременных женщин, без патологии ЩЖ, принимавших массовую и групповую йодную профилактику, показало, что на протяжении беременности в обеих группах прослеживается тенденция к увеличению объемов ЩЖ, не превышая физиологических нормативов (рис. 2).

переьй второй третий тржестр

трмстр 1рМС1р

Рис. 2. Динамика медианы объема щитовидной железы у беременных женщин

При сравнительном анализе тяжести йодного дефицита по критерию экскреции йода с мочой беременных женщин, принимавших групповую йодную профилактику, с показателями йодурии женщин на фоне массовой йодной профилактики, выявлена положительная динамика в течение гестационного периода в обеих группах (рис. 3). Так, на фоне групповой йодной профилактики медиана йодурии составила во втором триместре 147,5мкг/л, в третьем 262,4 мкг/л, сравнительно с уровнями медианы йодурии на фоне массовой йодной профилактики, которые составили во втором триместре - 100,7мкг/л, а в третьем 113,6мкг/л (рис. 3). Данные показатели выше параметров, определенных в г. Красноярске, где медиана йодурии в третьем триместре у беременных с диффузным эндемическим зобом на фоне массовой йодной профилактики составила 35мкг/л (Трифонова И.Ю., 2001).

зо<ь

м кг/л 150-

Й о ду р ия первый триместр

1одурия второй триместр

Иодурий третий три местр

□ Медиана йодурии контрольная группа -

Массовая йодная профилактика [¡¡Медиана йодурии, групповая проф илактика

Рис. 3. Динамика медианы экскреции йода с мочой по триместрам на фоне групповой и массовой йодной профилактики

Вместе с тем, если учесть, что беременность всегда сопровождается увеличением клиренса йода с мочой [Герасимов Г.А., Бурумкулова Ф.Ф., 1998, Мельниченко Г.А., 1999, ОПпоег О., 1997, Ое1ап§ 2000], можно предполагать, что общая йодная недостаточность имела на фоне массовой йодной профилактики еще более низкие значения. Действи-

тельно, анализ частотного распределения йодурии в динамике по триместрам показал, что общая йодная недостаточность у беременных без патологии ЩЖ на фоне групповой йодной профилактики во втором триместре составила 13%, против 42% на фоне массовой профилактики. В третьем триместре у беременных без патологии ЩЖ йодная недостаточность определялась только у 1% женщин, по сравнению с массовой профилактикой, где этот показатель составил 27,5%.

Таким образом, в группе беременных женщин, принимавших фупповую йодную профилактику, отмечена более выраженная компенсация йодного дефицита, чем в группе на массовой йодной профилактике, с достоверностью (р<0,05).

Частота неонатального ТТГ более 5 мЕд/л в группе новорожденных от матерей, получавших массовую йодную профилактику, составила 17,24%, в сравнении с частотой неонатального ТТГ более 5мЕ/л в группе новорожденных от матерей, без патологии щитовидной железы, принимавших во время беременности препараты йода, которая составила 9,1%, р<0,01 (рис. 4).

□ Общая популяция

В Беременные, массовая йоднгя профилактика

□ Беременные, групповая йодная профилактика

Рис. 4. Частота неонатального ТТГ более 5мЕ/л на фоне групповой и массовой йодной профилактики

Таким образом, при применении препаратов йода во время беременности у женщин, не имеющих патологии щитовидной железы, определяется улучшение показателя частоты неонатального ТТГ более

13

5мЕд/л, в сравнении с показателями новорожденных от беременных женщин, принимавших массовую йодную профилактику.

Поскольку результаты неонатального ТТГ относятся к непараметрическому методу исследования, статистический анализ данного показателя проводился с определением медианы и 95 пердентили распределения (Губина В.В., 1999). При этом выявлены более высокие уровни неонатального ТТГ новорожденных от беременных женщин на фоне применения массовой йодной профилактики, сравнительно с показателями детей от матерей на групповой профилактике препаратами йода (табл.3). Так медиана уровней неонатального ТТГ детей, родившихся от матерей, принимавших массовую йодную профилактику, равна 3,39мЕд/л, сравнительно в группе новорожденных от матерей без патологии ЩЖ, принимавших препараты йода, данный показатель составил 1,91 мЕд/л.

Таблица 3

Сравнительный анализ показателей неонатального ТТГ в группах детей от матерей без патологии щитовидной железы

на фоне применения массовой и групповой йодной профилактики

Группа Показатели неонатального ТТГ, мЕд/л

50% перцентиль-медиана 95% перцентиль

Беременные, без патологии ЩЖ, массовая йодная профилактика, п=34 3,39 7,92

Беременные, без патологии ЩЖ, групповая Йодная профилактика, п=54 1,91 5,86

Критерий Ньюмана - Кейлса Я=19,1 4=13,3

Достоверность Р<0,05 Р<0,05

В процессе как массовой, так и групповой йодной профилактики препаратом Калий йодид 200 во всех группах беременных женщин наблюдалось сохранение эутиреоидного состояния на протяжении беременности, что подтверждается дисперсионным анализом уровней ТТГ по триместрам.

Анализ эффективности йодной профилактики у беременных женщин с диффузным эндемическим зобом показал снижение медианы объема щитовидной железы по триместрам беременности как в группах, получавших индивидуальную йодную профилактику, так и в группах,

получавших комбинацию калия йодида с тироксином (рис. 5). Медиана объема ЩЖ у беременных женщин с эндемическим зобом на фоне применения препарата «Калий йодид 200» в течение гестационного периода составила: в первом триместре - 18,3мл, во втором триместре - 15,8мл, в третьем триместре - 15,3мл. Сравнительно на фоне комбинированной терапии медиана объема ЩЖ составила 18,8мл - первый триместр, 13,8мл во втором триместре и 13,4мл в третьем триместре (рис. 5).

первый триместр второй триместр

□Диффузный зоб, калий йодид

□Диффузный зоб, тироксин + калий йодид

Рис. 5. Динамика медианы объема щитовидной железы у беременных женщин с диффузным эндемическим зобом на фоне индивидуальной йодной профилактики и комбинации «L-тироксин + Калий йодид 200»

При первичном обращении в группе беременных женщин с диффузным эндемическим зобом определялся йодный дефицит легкой степени тяжести (по критерию экскреции йода с мочой). Причем у беременных с диффузным эндемическим зобом, получавших в течение беременности калий йодид 200, медиана йодурии первичных проб составила 92,8мкг/л. В подфуппе беременных, получавших в течение бере-

менности комбинацию тироксина с калием йодидом, медиана йодурии при первичном обращении составила 91,1мкг/л.

У беременных женщин с диффузным эндемическим зобом отмечена положительная динамика медианы экскреции йода с мочой по триместрам беременности как на фоне применения индивидуальной йодной профилактики препаратом «Калий йодид200», так и на фоне комбинированной терапии. Медиана йодурии в группе беременных с диффузным эндемическим зобом, получавших калий йодид 200, во втором триместре составила 116,4 мкг/л, в третьем триместре - 135,9мкг/л. Медиана йодурии в группе беременных с диффузным эндемическим зобом, получавших комбинацию «Ь-тироксин + Калий йодид 200», во втором триместре составила 160 мкг/л, в третьем триместре -177,6 мкг/л (рис. 6).

первый триместр второй триместр третий триместр

Ш Беременные, эндемический зоб, калий йодид В Беременные, эндемический зоб, тироксин +калий йодид □ Контроль - массовая йодная профилактика

Рис. 6. Динамика медианы экскреции йода с мочой по триместрам у беременных женщин с диффузным эндемическим зобом, в сравнении с контрольной группой

При изучении частотного распределения экскреции йода с мочой выявлено, что общая йодная недостаточность у беременных женщин с эндемическим зобом, получавших «Калий йодид 200», во втором триместре определялась в 26% случаев, на фоне комбинированной схемы

этот показатель равен 27%. В третьем триместре общая йодная недостаточность у беременных с эндемическим зобом на индивидуальной йодной профилактике равна 4%, на комбинированной схеме 18%.

В исследовании частота неонатального ТТГ более 5 мЕд/л в группе новорожденных от матерей с диффузным эндемическим зобом, получавших калий йодид 200, составила 10,7%. В сравнении с частотой неонатального ТТГ более 5мЕ/л в группе новорожденных от матерей с диффузным эндемическим зобом, получавших комбинацию тироксин и калий йодид 200, которая составила 11,4%. Медиана неонатального ТТГ в группе детей, рожденных от женщин с диффузным зобом на йодиде калия, составила 1,2мЕд/л, 95% перцентиль -4,26мЕд/л; на комбинированной схеме медиана - 1,81мЕд/л, 95% перцентиь-5,12мЕ\л.

Поскольку процент случаев частоты неонатального ТТГ более 5 мЕд/л получен больше оптимального значения - 3% (ВОЗ, 1994), то проведение корреляционного анализа параметров, определяющих йодный дефицит у матери, позволяет предположительно сделать выводы о факторах, влияющих на конечный результат йодной профилактики -показатель скрининга неонатального ТТГ.

На основании полученных при корреляционном анализе данных выявлено, что между уровнями первичных проб йодурии и уровнем неонатального ТТГ детей во всех группах, независимо от метода йодной профилактики, выявляется обратная корреляционная связь.

Сила корреляционной связи между йодурией первичных проб мочи и результатами неонатального ТТГ нарастает прогрессивно от первой группы - массовая йодная профилактика, где коэффициент корреляции R=-0,155, статистически значимый р=0,03, затем во второй и третьей группах - беременные без патологии ЩЖ и с диффузным эндемическим зобом, на групповой йодной профилактики R= -0,365 и R= -0,445, статистически также значимая корреляция (во второй группе р= 0,008; в третьей группе р= 0,004). Наиболее тесная обратная корреляция определилась между йодурией первичных проб и результатами неонатального ТТГ в группе беременных женщин с диффузным эндемическим зобом R= -0,503, р= 0,001. То есть, чем ниже был показатель йодуриии при первичном обращении, тем выше определяется уровень неонатального ТТГ ребенка (табл. 4).

Таблица 4

Динамика корреляционных связей между показателями экскреции йода с мочой беременных _и результатами неонатального ТТГ_^_

Группа 1-ый триместр 2-ой триместр 3-ий триместр

Коэффициент корреляции Спирмена Достоверность Коэффициент корреляции Спирмена Достоверность Коэффициент корреляции Спирмена Достоверность

1. контрольная группа - массовая йодпрофи-лактика R =-0.155 Р=0.039 R =-0.255 P=0.015 R =-0.439 P = 0.013

2. беременные -без патологии ЩЖ -калий йодид 200 R=-0.365 Р=0.008 R=-0.165 P=0.242 R=-0.217 P=0.12

3. беременные - зоб - калий йодид 200 R=-0.445 Р=0.004 R=-0.33 P=0.03 R=-0.188 P=0.24

4. беременные - зоб - калий йодид 200 + L-тироксин R=-0.503 Р=0.001 R=-0.23 P=0.13 R =-0.046 P=0.76

То обстоятельство, что, несмотря на проводимую комбинированную схему ведения диффузного эндемического зоба во время беременности, сохраняется обратная корреляционная связь между йодурией первого триместра и неонатальным ТТГ, позволяет сделать вывод об отрицательном воздействии йодного дефицита именно в период эмбриологической закладки ЩЖ, который протекает в ранние сроки беременности (до 8-10 недель). Данная корреляционная связь определяет необходимость раннего введения групповой йодной профилактики, возможно, до наступления планируемой беременности.

Прогрессивное снижение силы корреляционных связей между . йодурией второго и третьего триместра и неонатальным ТТГ на фоне применения у беременных женщин с диффузным эндемическим зобом индивидуальной йодной профилактики и комбинированной схемы «L-тироксин + калий йодид 200» (на фоне препарата «Калий йодид200» во втором триместре R= -0,33, в третьем R= -0,188; на фоне комбинированной терапии — во втором триместре R= -0,23, в третьем R= -0,046), возможно, указывает на то, что в результате лечения отрицательное воздействие йодного дефицита на уровень неонатального ТТГ у данных пациенток уменьшается по триместрам.

Достоверной корреляции между параметрами гормонального статуса и уровнем неонатального ТТГ у беременных женщин без патологии ЩЖ, проживающих в условиях легкой зобной эндемии, на фоне применения массовой и групповой йодной профилактики не выявлено.

В процессе корреляционного анализа связей между уровнями ТТГ матери и неонатального ТТГ в группе беременных женщин с диффузным зобом, получавших калий йодид, отмечается нарастание положительной корреляции по триместрам. Так, если в первом триместре в данной группе корреляция между ТТГ матери и неонатальным ТТГ определяется с коэффициентом R= 0,32, затем уже во втором триместре - R= 0,292, а в третьем триместре - R= 0,36, статистически значимое различие р=0,02.

Положительная корреляция с R=0,44 определяется между размерами ЩЖ первого триместра и неонатальным ТТГ в контрольной группе, в группе без патологии ЩЖ, на фоне групповой йодной профилактики (R=0.4) и в группе беременных женщин с диффузным эндемическим зобом на калий йодиде. То есть, чем больше объем ЩЖ при первичном обращении, тем больше неонатальный ТТГ при рождении ребенка. Выявленная положительная корреляция между объемом ЩЖ матери в первом триместре и неонатальным ТТГ во всей группе беременных, возможно, также позволяет сделать вывод о необходимости более раннего назначения групповой йодной профилактики.

Сила корреляционной связи между объемом ЩЖ первичное обращение и неонатальным ТТГ убывает по группам с 1-ой до 4-ой, что может отражать тот факт, что в каждой группе на конечный результат -уровень неонатального ТТГ - было оказано различное профилактическое воздействие.

Положительная корреляция определяется между объемами ЩЖ первого триместра и неонатальным ТТГ у пациенток с зобом, получавших калий йодид, (Я= 0,375; р=0,016). Сравнительно в группе беременных с диффузным эндемическим зобом, получавших комбинированную схему «¿-тироксин + калий йодид200» коэффициент корреляции 11=0,103.

Резюмируя выше сказанное, можно предположить, что в процессе проведенного нами корреляционного анализа подтверждено наличие зависимостей между параметрами йодного дефицита матери, выявляемых на ранних сроках гестации и конечным результатом йодной профилактики во время беременности - показателем неонатального ТТГ.

ВЫВОДЫ:

1. Несмотря на массовую йодную профилактику йодированной солью, проводимую среди населения г. Тюмени, при изучении эпидемиологических критериев йодного дефицита у беременных женщин выявляется йодная недостаточность от легкой до средней степени тяжести. Это доказывает необходимость введения групповой профилактики йоддефицитных состояний с использованием препаратов йода.

2. В процессе групповой йодной профилактики у беременных женщин, не имеющих патологии щитовидной железы, отмечается более выраженная положительная динамика по триместрам (медиана йодурии: 96,9мкг/л - первый триместр, 143,6мкг/л - второй триместр, 262,4мкг/л - третий триместр) по сравнению с результатами на фоне массовой йодной профилактики (медиана йодурии составила: 92,6 мкг/л -первый триместр, 100,95мкг/л - второй триместр, 113,6мкг/л - третий триместр). Частота неонатального ТТГ более 5 мЕд/л в группе новорожденных от матерей без патологии щитовидной железы, получавших во время беременности групповую профилактику калием йодидом, составила 9,1%, что значительно меньше показателя на массовой йодной профилактике -17,24% (р<0,01).

3. Сравнительный анализ эффективности применения препарата «Калий йодид 200» у беременных с диффузным эндемическим эутиреоидным зобом и комбинации «Калий йодид 200 + Ь-тироксин» показал, что по уровню воздействия на степень снижения частоты неонатального ТТГ более 5мЕд/л данные схемы не имеют достоверного

20

ТТГ более 5мЕд/л данные схемы не имеют достоверного отличия (показатель в группе новорожденных от женщин, получавших «Калий йодид 200», составил 10,7%, комбинированную схему - 11,4%). Приведенные результаты обуславливают целесообразность первоначального назначения препаратов йода.

4. Динамика уменьшения объема щитовидной железы в группе беременных с диффузным эндемическим зобом, получавших комбинацию тироксина с калием йодидом, более выраженная, чем в группе женщин, принимавших калий йодид (медиана объема щитовидной железы на комбинированной схеме уменьшилась относительно первоначального размера во втором триместре на 27,6%, в третьем триместре на 28,73%; на фоне индивидуальной йодной профилактики уменьшение составило во втором триместре - 14,76%, в третьем - 16,4%). Следовательно, при отсутствии эффекта (УЗИ контроль объема щитовидной железы беременной женщины) применение «Калий йодид 200» должно дополняться препаратом «Ь-тироксин» в индивидуально подобранных дозах.

5. Показатель неонатального ТТГ является объективным критерием контроля эффективности различных методов йодной профилактики во время беременности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. В целях адекватного проведения йодной профилактики беременных женщин, проживающих в местности с йодным дефицитом, консультация эндокринолога необходима перед планированием беременности, в первый триместр, а в последующем во втором триместре в сроке 18-20 недель, в третьем триместре 30-32 недели.

2. Всем беременным женщинам показано проведение групповой йодной профилактики «Калием йодидом 200» или другими йодсодер-жащими препаратами.

3. При диффузном эндемическом эутиреоидном зобе, выявленном у беременных женщин на ранних сроках гестации, целесообразно первоначально назначать профилактические дозы «Калий йодид 200». При отсутствии эффекта (УЗИ-контроль, проводимый в сроки: второй триместр - 20-22 недели, третий триместр - 30-32 недели, показывает уменьшение размеров ЩЖ менее чем на 25%) рекомендуется назначать комбинацию препаратов «Калий йодид 200» и «Ь-тироксин».

4. Показатели неонатального ТТГ можно использовать для контроля и оценки эффективности йодной профилактики во время беременности.

Основные публикации по теме диссертации:

1. Состояние йодного дефицита у беременных женщин в условиях йодной эндемии // Материалы международного симпозиума «Медицина и охрана здоровья». Тюмень, 2000. С. 78. (Соавт.: Суплотова Л.А., Храмова Е.Б.)

2. Особенности развития детей с транзиторным гипотиреозом в условиях йодной эндемии // Тезисы докладов VIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва, 2001. С. 208. (Соавт.: Суплотова JI.A., Храмова Е.Б.)

3. Профилактика йодного дефицита у беременных женщин в условиях зобной эндемии // Тезисы докладов VIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва, 2001. С. 207. (Соавт.: Суплотова JI.A., Храмова Е.Б.)

4. Состояние йодного дефицита у беременных женщин, проживающих в зоне зобной эндемии // Тюменский медицинский журнал. №1. 2001. С. 16. (Соавт.: Суплотова Л.А., Храмова Е.Б.)

5. Сравнительный анализ эффективности применения различных методов йодной профилактики у беременных женщин, проживающих в условиях йодного дефицита // Материалы международного симпозиума «Медицина и охрана здоровья». Тюмень, 2001. С. 55. (Соавт.: Суплотова Л.А., Храмова Е.Б.)

6. Мониторинг ТТГ новорожденных г. Тюмени на фоне проведения йодной профилактики // Материалы международного симпозиума «Медицина и охрана здоровья». Тюмень, 2001. С. 55. (Соавт.: Суплотова Л.А., Храмова Е.Б.)

7. Профилактика йодного дефицита у беременных женщин, проживающих в зоне йодной недостаточности // Материалы IV Всероссийского конгресса эндокринологов. СПб., 2001. С. 389. (Соавт.: Суплотова Л. А., Храмова Е.Б.)

8. Изучение эпидемиологии йодного дефицита в г. Тюмени // Материалы Всероссийской научной конференции с международным участием. Красноярск, 2001. С. 124. (Соавт.: Суплотова Л.А., Храмова Е.Б., Осадченко Г.А.)

9. Эпидемиология йоддефицитных заболеваний в Западной Сибири // Материалы Всероссийской научной конференции с международным участием. Красноярск, 2001. С. 126. (Соавт.: Суплотова Л.А., Лузина И.Г., Некрасова М.Р).

10. Сравнительный анализ применения различных методов йодной профилактики у беременных женщин, проживающих в условиях йодного дефицита // Сборник тезисов второй окружной конференции молодых ученых ХМАО. Сургут, 2001. С. 201. (Соавт.: Суплотова Л.А., Храмова Е.Б.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ЙДЗ - йод-дефицитные заболевания

ЩЖ - щитовидная железа

УЗИ - ультразвуковое исследование

АИТ - аутоиммунный тиреоидит

ТТГ - тиреотропный гормон

ТЗ -трийодтиронин

Т4 - тироксин

СТ4 - свободный тироксин

Тг - тиреоглобулин